01. Анатомо – фізіологічні особливості доношеної новонародженої дитини та догляд за нею. Організація роботи відділення для новонароджених дітей.

Анатомо – фізіологічні особливості недоношеної новонародженої дитини та догляд за нею. Організація роботи у відділенні для виходжування недоношених  дітей.

Гострі розлади травлення у дітей раннього віку: клініка, покази до госпіталізації, догляд у стаціонарі, невідкладна допомога.

 

       Визначення: Період новонародженості починається від моменту перерізки пуповини (відділення плода від організму матері) до 28 дня життя (4 тижні).

Недоношена і доношена дитина

 

      Доношена новонароджена дитина – це дитина, яка народилася між 38 – м та 42 –м тижнями вагітності з довжиною тіла понад 45 см (в середньому 50 – 52 см) і масою понад 2500 г (в середньому 3200 – 3500 г).

Актуальність:

·        Період новонародженості (неонатальний) – один з найважливіших критичних періодів життя людини, протягом якого відбувається адаптація організму дитини до позаутробного життя.

·        Швидкість перетворень різних функціональних систем організму в неонатальний період не має собі рівних на жодному з наступних вікових періодів.

·        Це період завершення фізіологічних процесів адаптації до нових умов зовнішнього середовища.

·        Це період найбільш високої захворюваності та смертності.

·        Більше 2/3 випадків смерті дітей у віці до 1 – го року припадає на період новонародженості.

·        Патологічні процеси періоду новонародженості залишають глибокий слід і впливають на наступні періоди дитячого віку.

 

Ознаки зрілості доношеної дитини:

·        Голосний крик;

·        Активне смоктання;

·        Добре утримування тепла;

·        Активні, але безладні, атетозоподібні рухи;

·        Підвищений тонус м’язів згиначів;

·        Наявність безумовних рефлексів: ссання, ковтання, долонно – ротового, хапального, повзання, ходьби, спинного хребта;

·        Дія світла сприяє звуженню зіниць, заплющенню очей, відкиданню назад голови;

·        Добре розвинений дотик, слух;

·        Присутня реакція на неприємний смак і запах;

·        Солона, гірка, кисла їжа викликає неспокій, посилене слиновиділення.

Морфологічна зрілість доношеної новонародженої дитини:

·        Виражена закрученість всього ребра верхньої частини вушної раковини;

·        Твердість верхньої частини вушної раковини (оцінюється за допомогою пальпації);

·        Чітко видно грудний сосок, край ареоли піднімається над шкірою;

·        Діаметр грудної залози більший 10 мм (оцінюється за допомогою пальпації великим і вказівним пальцями);

·        Шкіра непрозора (оцінюється під час огляду із застосуванням легкого шкрябання), ледь помітні або зовсім непомітні кровоносні судини;

·        Поперечні та поздовжні складки розташовані по всій стопі (оцінюються під час огляду максимально випрямленої стопи);

·        Волосяний покрив покриває тільки плечі і пахвинні ділянки або повністю відсутній (оцінюється під час огляду спини в положенні “плавця”).

Функціональну зрілість доношеної новонародженої дитини визначають за:

·        Здатністю підтримувати постійну температуру тіла;

·        Наявністю смоктального і ковтального рефлексів;

·        Нормальним м’язовим тонусом;

·        Достатньою руховою активністю;

·        Наявністю емоційних реакцій;

·        Добре вираженими фізіологічними рефлексами;

·        Відсутністю зригування;

·        Відсутністю ціанозу;

·        Відсутністю приступів асфіксії.

                                                                                                                                                                                   

Особливості шкіри новонародженої дитини:

·        Гладенька;

·        Еластична;

·        Бархатиста;

·        В перші години після народження бліда, згодом набуває яскраво – червоного кольору;

·        У ділянці плечового поясу, між лопатками може бути вкрита пушковим волоссям;

·        Дещо набрякла;

·        На кінчику і крилах носа, рідше на щоках, чолі, підборідді виявляються білі, в просяне зерно, утворення що виступають над поверхнею шкіри і являють собою закупорені вивідні протоки з сальних залоз (milia); зникають самостійно через 1-2 тижні після народження;

·        У складках шкіри, рідше на всій її поверхні, є сироподібна змазка, в склад якої входять злущені епітеліальні клітини верхнього шару шкіри, холестерин, глікоген. Вона захищає шкіру від механічних подразнень, охолодження, має антибіотичні властивості, містить ретинол;

·        Епідермальний шар тонкий і ніжний;

·        Сполучна тканина розвинута слабо;

Особливості придатків шкіри:

а) волосся:

·        довжина волосся на голові сягає 2 см;

·        сповільнений ріст волосся в перші два роки життя;

·        відсутня серцевина;

б) нігті:

·        сягають дистальних країв останньої фаланги;

·        в перші дні життя настає тимчасова затримка росту нігтів, що проявляється появою на нігтьовій пластинці “фізіологічної” полоски;

в) сальні залози:

·        поширені по всій шкірі, крім долонь і підошв;

·        у новонароджених можуть перероджуватись у кисти (milia) в ділянці носа, на щоках;

г) потові залози:

·        недостатньо розвинені вивідні протоки потових залоз;

·        недосконалість потовиділення;

·        загальна кількість потових залоз така ж як у дорослих, а на одиницю поверхні шкіри – значно більша.

·        найшвидше завершується формування потових залоз на лобі і потилиці.

Підшкірна жирова основа:

·        Відкладається протягом останніх двох місяців внутрішньоутробного розвитку, у доношених здорових новонароджених добре розвинута;

·        Відносно великий вміст бурої жирової тканини, яка забезпечує більш високий рівень теплопродукції і дозволяє підтримувати постійну температуру тіла.

У новонароджених бура жирова тканина знаходиться в аксилярній ямці, між лопатками, в перикарді, біля стравоходу, нирок, наднирників, щитовидної та зобної залоз.

·        Хімічний склад близький до складу жирів жіночого молока: велика кількість твердих (пальмітинової і стеаринової) кислот і менше рідких (олеїнової);

·        Такий хімічний склад забезпечує кращий тургор тканин, схильність до утворення локальних ущільнень, набряку (склерема, склередема новонароджених);

·        В грудній, черевній порожнинах, заочеревинному просторі скупчення жирової клітковини майже відсутні, що пояснює легке зміщення внутрішніх органів.

М’язова система:

·        Розвинена недостатньо;

·        М’язові волокна у 5 разів тонші, ніж у дорослих;

·        М’язові волокна короткі, бліді, мають недостатньо виражену поперечну смугастість;

·        М’язові волокна мають менше скоротливих білків (міозину та актину), більш еластичні, сильніше розтягуються, збільшуються у 2 і більше разів при розтягуванні;

·        Міститься більше води, мало неорганічних речовин і міоглобіну;

·        Виражений гіпертонус м’язів – згиначів (переважання функціональної активності палідарної системи і недорозвиток стріарної).

Кісткова система.

·        Переважання хрящової тканини над кістковою;

·        Кістки містять більшу кількість води, менше мінеральних речовин;

·        Значно еластичніші, м’які, менш ламкі;

·        Травми можуть бути без переломів кісток;

·        Переломи за типом “зеленої гілки” ;

·        Кістки можуть легко деформуватися (дитина з народження повинна спати на твердій поверхні);

·        Кістки черепа рухливі, так як відкриті стрілуватий, вінцевий і ламбдовидний шви;

·        Бічні тім’ячка закриті;

·        Заднє тім’ячко може бути відкритим (у 25 % новонароджених);

·        Переднє (велике) тім’ячко завжди відкрите;

·        Грудна клітка має бочкоподібну форму, ребра прикріплені під прямим кутом;

·        Хребет прямолінійний, не має фізіологічних вигинів;

Нервова система.

·        Головний мозок новонародженого має відносно більші розміри і масу;

·        Мозкові звивини менш виражені, багато з них відсутні;

·        Клітини кори головного мозку мають ембріональний характер будови (мають відносно більше ядро, не мають дендритів);

·        Головний мозок має желатиноподібну консистенцію (містить більше води, менше білків і ліпідів);

·        Відсутня або недостатня міелінізація черепних нервів і нервових клітин;

·        Швидкість проведення збудження по нервах у новонароджених значно знижена;

·        Висока проникливість гематоенцефалічного бар’єру;

·        Рефлекторно – стереотипний та атетозоподібний характер рухів (переважає вплив таламопалідарної системи);

·        Кількість спинномозкової рідини менша, ніж у дітей старшого віку (30 – 60 мл); тиск нижчий (не перевищує 80 мм вод.ст.), при спинномозковій пункції ліквор витікає краплями (до 20 – 40 за 1 хв); незначно ксантохромна або безбарвна; вміст білка становить 0,33 – 0,49 г/л (тому можлива позитивна реакція Панді); знижений рівень цукру (1,7 – 3,9 ммоль/л); в ній відсутні нейтрофіли та еритроцити; в 1 мл спинномозкової рідини може бути 10 – 15 лімфоцитів;

·        Переважає функціональний вплив симпатичної нервової системи.

Органи чуття.

·        Недостатньо розвинуті;

·        До фізіологічних особливостей органу зору належить світлобоязнь (перші три тижні); косоокість (1 – 2 місяці); ністагм, відсутність розширення зіниці при сильних больових подразниках; низька гострота зору (0,02);

·        Орган смаку функціонує уже при народженні, новонароджений розрізняє неприємні смаки;

·        Орган нюху недостатньо розвинений, однак дитина розрізняє різкі запахи;

·        Орган дотику, відчуття достатньо диференційований; подразнення шкіри викликає у дитини загальну реакцію у вигляді рухового неспокою і на больове відчуття дитина реагує як місцево (відштовхує руку) так і загальним неспокоєм; реакція на температурні подразники добре виражена (в теплі діти заспокоюються, при охолодженні – плачуть);

Органи дихання:

·        Альвеоли плода не містять повітря, вони заповнені рідиною, яка продукується легенями;

·        Після народження з першими дихальними рухами легені розправляються і заповнюються повітрям,  частина фетальної рідини виділяється через рот і ніс під час вагінальних пологів, а решта  рідини  поступово розсмоктується, легеневі артерії збільшують свій просвіт, покращується легенева циркуляція;

·        Починає функціонувати мале коло кровообігу;

·        Ніс у новонародженого малий, ходи звужені, хрящі м’які;

·        Слизова оболонка ніжна, добре васкуляризована, дуже вразлива;

·        Додаткові пазухи носа недорозвинуті;

·        Слухова труба коротка і широка, розміщена горизонтально;

·        Горло, гортань, трахея і бронхи відносно вузькі, з м’якими хрящами, слабо розвиненою еластичною тканиною;

·        Грудна клітка діжкоподібна, ребра м’які, податливі, розміщені майже горизонтально, тому мала екскурсія легень;

·        Дихання через рот майже неможливе, так як язик відтісняє надгортанник дозаду.

·        У доношеної новонародженої дитини сурфактант (поверхнево – активна речовина) забезпечує повне розправлення легень.

Механізм першого вдиху:

·        Під час пологів в організмі дитини підвищується вміст вуглекислоти;

·        Одночасно зменшується концентрація кисню;

·        Ці зміни викликають розвиток метаболічного ацидозу;

·        Діють температурні, тактильні та інші зовнішні рефлекторні подразники;

·        Сукупність перерахованих факторів, впливаючи на дихальний центр, збуджують його;

·        Виникає перший вдих, з’являються нерегулярні поодинокі дихальні рухи, згодом налагоджується правильне, ритмічне дихання;

·        Механізм заповнення повітрям легень полягає у виникненні після першого вдиху негативного присисного тиску.

Серцево – судинна система.

·        Після перев’язки пуповини припиняється плацентарний кровообіг;

·        Починає працювати мале коло кровообігу;

·        З легень кров поступає у ліве передсердя;

·        Тиск в лівому передсерді зростає;

·        Закриваються і згодом заростають овальний отвір (у міжпередсердній перетинці) і артеріальна протока (боталова);

·        Кровообіг у новонародженого здійснюється вдвічі швидше, ніж у дорослих;

·        Розміри серця відносно грудної клітки значно більші, ніж у дорослих, розміщення його більш високе;

·        Пульс у перші дні життя складає 140 – 160 ударів за 1 хвилину;

·        Максимальний артеріальний тиск у новонароджених становить 70 – 74 мм рт. ст. (9,3 – 9,9 кПа), мінімальний – 35 – 50 мм рт. ст. (4,7 – 6,7 кПа).

Кров і органи кровотворення:

·        Основним гемопоетичним органом у новонародженого є червоний кістковий мозок усіх кісток;

·        Периферична кров у здорових новонароджених характеризується підвищеною кількістю еритроцитів і гемоглобіну: кількість еритроцитів при народженні становить 5 – 7 · 10 ¹²/_л,  рівень гемоглобіну – 180 – 210 ^г/_л;

·        В крові наявна велика кількість фетального гемоглобіну НвF (70 %) (він має велику стійкість до лугів, легко зв’язує кисень, але дуже важко віддає його тканинам), що має велике значення в адаптації організму до нових умов життя;

·        Еритроцити новонародженого мають більш високий вміст гемоглобіну, а тому у них вищий колірний показник (1,1), який вказує на гіперхромію;

·        Для новонароджених дітей характерна наявність у периферичній крові еритроцитів різних розмірів (в межах 3 – 13 мкм) (анізоцитоз);  різної форми (пойкілоцитоз), різного забарвлення (поліхроматофілія), збільшена кількість молодих ядровмісних форм еритроцитів;

·        Середня тривалість життя еритроцита 12 днів (в кінці першого року життя – близько 120 днів);

·        Має місце фізіологічний лейкоцитоз (11 – 33 · 10⁹/_л). З переважанням нейтрофілів (60 – 65 %) над лімфоцитами (25 – 30 %); з 2 – го дня життя починає зменшуватись кількість нейтрофілів і збільшуватись кількість лімфоцитів;

·        На 4 – 5-й день життя спостерігається перший перехрест в лейкоцитарній формулі, коли кількість нейтрофілів і лімфоцитів вирівнюється і в середньому дорівнює по 40 – 45 %, надалі кількість нейтрофілів зменшується, а лімфоцитів зростає;

·        Кількість тромбоцитів в периферичній крові в середньому складає 220 · 10 ⁹/_л і є досить сталою величиною.

Система травлення:

·        Ротова порожнина у новонароджених відносно мала, має ніжну, добре васкуляризовану слизову оболонку, яка є досить сухою, вразливою, легко травмується;

·        Секреція слини недостатня, її реакція слабокисла, що сприяє інфікуванню ротової порожнини, розвитку молочниці;

·        Стравохід відносно довший, розміщений вище, ніж у дорослих, що забезпечує майже одночасне ковтання і дихання;

·        Шлунок розташований більш горизонтально, форма його змінюється в залежності від наповнення їжею;

·        Анатомічна ємність шлунка новонародженого складає 35 мл, а фізіологічна – 5 –7 мл;

·        М’язи кардіального відділу шлунка розвинені слабше, ніж м’язи воротаря, тому у новонароджених часто спостерігаються відригування і блювання;

·        Недосконала інервація та нервова регуляція шлунка може призвести до явищ пілороспазму;

·        Шлунковий сік у новонароджених характеризується зниженою кислотністю та ферментативною активністю, що зумовлює недостатню захисну функцію, його кількість невелика (складає 1/10 об’єму секреції дорослих);

·        Тонка і товста кишки у новонароджених відносно довші, більш рухливі, добре виражені перистальтика і антиперистальтика, це сприяє виникненню інвагінації;

·        Велика рухливість кишок сприяє зміщенню апендикса, а тому можливе його нетипове розташування;

·        Слизова оболонка кишок має високу проникність для мікроорганізмів і токсинів, вона ніжна, вразлива, добре васкуляризована, має багато лімфатичних вузлів;

·        Печінка у новонародженого є одним з найбільших внутрішніх органів, повнокровна, бідна на сполучну тканину, займає майже половину об’єму черевної порожнини, вона функціонально незріла, тому часто втягується у

      патологічний процес при інтоксикації та інфекції.

      Печінка новонародженого недостатньо продукує фермент глюкуронілтрансферазу, який бере участь у зв’язуванні вільного білірубіну, тому виникає фізіологічна жовтяниця.

Знижена здатність печінки до синтезу протромбіну та інших чинників згортання крові, що зумовлює схильність до геморагічного синдрому.

Низька глікогеносинтезуюча функція печінки.

·        Відразу після народження вміст кишок стерильний, однак через кілька годин до них потрапляє сапрофітна мікрофлора (біфідумбактерії, непатогенна кишкова паличка, тощо), при природньому вигодовуванні переважають біфідум – бактерії, при штучному – кишкові палочки. Зразу після народження під час випорожнень відходить меконій, який є першородним калом і являє собою густу, в’язку масу, темного  кольору (дьогтеподібний), без запаху, пізніше перехідний кал, який згодом стає золотисто – жовтим;

·        Частота випорожнень у новонароджених – до 3 разів за добу. При відсутності меконію у перші дні життя слід запідозрити зарощення (атрезію) прямої кишки або відхідника;

Органи сечовиділення:

·        Нирки порівняно з масою тіла у новонароджених більші, їх можна про-  пальпувати;

·        Мають знижену функціональну активність у першу добу життя, тому спостерігається олігурія (зменшене виділення сечі) або анурія (відсутність виділення сечі);

·        З 3 – 4-го дня кількість сечовипускань збільшується до 20 – 25 разів на добу, за один раз виділяється 10 – 15 мл сечі;

·        Відносна щільність сечі при народженні висока (1008 – 1013), з 5 – 6-го дня знижується (1002 – 1004);

·        Реакція сечі в перші дні життя різко кисла (рН 5,4 – 5,9), згодом стає слабо кислою, а до кінця періоду новонародженості сягає 6,9 – 7,6.

 

Фізіологічні (транзиторні або перехідні) стани новонародженого

Визначення: Зміни в організмі новонароджених дітей, які відображають процеси пристосування до нових умов життя називають перехідними (транзиторними) фізіологічними станами.

Причини виникнення:

·        Перехід до позаутробних умов існування;

·        Зміна барометричного тиску;

·        Зміна вологості;

·        Нестабільна температура;

·        Різні тактильні подразники (маніпуляції медперсоналу, елементи догляду тощо);

·        Мікробне оточення.

Фізіологічна втрата маси:

·        Спостерігається майже у всіх дітей;

·        Виникає у зв’язку з відносним голодуванням у перші години після народження;

·        Втратою води з сечею, калом;

·        В результаті дихання, випаровування через шкіру;

·        Втрата маси починається з 2-го дня життя, сягаючи максимуму на 3 – 4-й день, рідше – на 5-й день;

·        Чим швидше дитину прикладають до грудей, тим менше втрачається і швидше відновлюється її маса.

·        Відновлення маси проходить в кінці першого, на початку другого тижня життя дитини;

·        В середньому втрата маси складає 6 – 9 % від початкової.

·        Зниження початкової маси тіла більше 10 % слід розцінювати як патологічну (захворювання, порушення догляду за дитиною);

·        Якщо маса дитини не відновлюється до кінця третього тижня, такий стан розцінюється як патологія (захворювання, порушення догляду).

Транзиторні зміни шкірних покривів.

Фізіологічна еритема та лущення:

·        Проявляються у (80 – 100 %) дітей;

·        Проста еритема – це реактивне почервоніння шкіри з синюшним відтінком в основі якого лежить: парадоксальна реакція судин шкіри новонародженого на холодове подразнення (різниця температури в порожнині матки і в родзалі) – розширення; ціанотичний відтінок обумовлений кисневим голодуванням в період внутрішньоутробного розвитку;

·        Фізіологічне лущення шкіри – великопластинчасте або висівкоподібне лущення, найбільш виражене на животі і грудях, особливо у переношених новонароджених.

·        Родова пухлина – набряк передлеглої частини м’яких тканин новонародженого.

·        Токсична еритема – дрібні, білого кольору, іноді везикулопапульозні висипання, оточені рожевим вінчиком  (як прояв алергічної реакції на білки молока). 

·        Локалізуються на обличчі, тулубі, кінцівках, волосяній частині голови;

·        Відсутні на долонях, стопах, слизових оболонках;

·        Зустрічається у 25 – 50 % новонароджених;

·        З’являється на 2 – 3-й день життя.

Транзиторна жовтяниця обумовлена:

·        посиленим розпадом еритроцитів (скорочена тривалість життя еритроцитів, виражений неефективний еритропоез);

·        збільшенням утворення білірубіну з нееритроцитарних джерел гема (міоглобін, печінковий цитохром);

·        недосконалістю функції печінки (недостатня продукція глюкуронілтрансферази, глюкуронової кислоти);

·        низькою зв’язуючою здатністю альбумінів сироватки крові, що необхідно для зв’язування і транспортування білірубіну;

·        підвищеним надходженням непрямого білірубіну з кишечника в кров.

·        Спостерігається у 60 – 80 % новонароджених;

·        Виникає на 2 – 3-у добу після народження;

·        Триває в середньому 8 – 12 днів;

·        Відсутні ахолічний стул, інтенсивне забарвлення сечі;

·        Виникає при рівні непрямого (вільного) білірубіну 51 – 60 мкмоль/л;

·        Послідовність появи жовтяниці наступна: спочатку на шкірі обличчя, згодом – на тулубі, кінцівках, кон’юнктивах і слизових оболонках;

·        Стан дитини не порушується, вона активна, добре ссе груди;

·        Відсутні зміни зі сторони внутрішніх органів;

·        Лікування не потребує

Фізіологічна гіпербілірубінемія:

·        Виникає у всіх новонароджених в перші дні життя;

·        При народженні вміст непрямого білірубіну в пуповинній крові становить 26 – 34 мкмоль/л;

·        Практично у всіх новонароджених в перші дні концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується з швидкістю 1,7 – 2,6 мкмоль/л за 1 год і на 3 – 4-й день становить в середньому 103 – 137 мкмоль/л;

·        При підвищенні рівня непрямого білірубіну до 250 – 340 мкмоль/л у доношених і до 171 – 200 мкмоль/л у недоношених дітей може виникнути білірубінова інтоксикація (ядерна жовтяниця), коли непрямий білірубін проходить через гематоенцефалічний бар’єр, проникає в сіру речовину мозку.

Транзиторна або скороминуща гаряча – обумовлена недосконалістю процесів теплорегуляції та перегріванням новонародженого при недостатньому введенні йому рідини.

·        Супроводжується підвищенням температури тіла до 39°С, рідше 40°С;

·        З’являється на 3 – 4-й день життя і часто збігається з часом максимальної втрати маси;

·        Триває 3 – 4 год;

·        Супроводжується погіршенням загального стану, неспокоєм, відмовою дитини від грудей, тремором кінцівок і гіперемією шкіри.

Фізіологічна гіпотермія обумовлена:

·        недосконалістю процесів теплорегуляції;

·        більш низькою, ніж температура тіла, температурою оточуючого середовища.

·        При народженні температура тіла дитини становить 38,2 – 38,5°С, відразу ж після народження вона поступово знижується, так як температура навколишнього середовища на 12 – 15°С нижча, протягом 6 – 12 год температура тіла новонародженого знижується на 1,5 – 2°С;

·        Якщо температура тіла дитини зменшується протягом цього часу більше ніж на 2°С, це свідчить про патологію;

·        Протягом наступних 6 год. температура тіла стабілізується, а згодом повільно зростає і до кінця 2 –го дня життя складає 36,6 – 37°С.

·        Монометрія встановлюється з кінця 2 –го початку 3 –го дня життя дитини;

Статевий (гормональний) криз:

·        Виникає в результаті дії гормонів, які надходять до організму дитини від матері в останні тижні вагітності та під час пологів;

·        Спостерігається у 75 % новонароджених;

·        Проявляється:

–         нагрубанням молочних залоз (фізіологічна мастопатія) до розмірів горошини або волоського горіха незалежно від статі дитини, яке виникає на 5 – 7-й день життя; з 2 – 3-го тижня залози починають зменшуватись, а до кінця місяця нагрубання зникає;

–         набряком зовнішніх статевих органів (калитки у хлопчиків, статевих губ у дівчаток);

–         у дівчаток кров’янисто – слизовими виділеннями з статевої щілини, які згодом припиняються.

Сечокислий інфаркт нирок:

·        Виникає в результаті відкладання сечової кислоти у вигляді кристалів у порожнині збиральних трубочок нирок;

·        Спостерігається у 50 – 100 % новонароджених;

·        Виникає на 3 – 4-й день життя;

·        Сеча каламутна, інтенсивно – жовтого або червонувато – цегельного кольору;

·        На пелюшці залишається яскрава червона пляма;

·        Загальний стан дитини не порушений;

·        В загальному аналізі сечі виявляють гіалінові та зернисті циліндри, лейкоцити, епітелій.

                   Транзиторна олігурія

·        Виникає в результаті недостатнього поступлення в організм рідини, особливостями геодинаміки.

·        Спостерігається у всіх здорових новонароджених дітей.

·        Проявляється у перші три дні життя.

·        Добовий об’єм діурезу зменшений до 1/3 від вікової норми (менше 15 – 20 мл/кг на добу).

·        Зникає на 4-у добу життя.

               Транзиторна альбумінурія

·        Виникає в результаті підвищеної проникливості епітелія клубочків, канальців, капілярів у поєднанні з змінами геодинаміки.

·        Кількість білка в сечі зростає до 0,3 г/л.

·        Виникає на першому тижні життя.

·        Зникає до кінця першого тижня життя.

               Транзиторний дисбактеріоз

·        Виникає в результаті заселення стерильного організму новонародженого мікроорганізмами родових шляхів матері, рук медперсоналу, предметів догляду, материнського молока.

·         Виникає у всіх немовлят.

·        На шкірі, слизових оболонках, у кишках осідають непатогенні та умовно патогенні бактерії (стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, різні штами протея та ін.).

 

Фізіологічні методи розродження і догляду за новонародженими.

       Фізіологічні методи розродження і догляду за новонародженим повинні відповідати наступним вимогам:

·        Підготовка і забезпечення адаптаційних і компенсаторних процесів плода до пологів;

·        Надання адекватної планової і невідкладної допомоги в пологах в залежності від зрілості плода;

·        Контроль за становленням легеневого газообміну і постнатальною адаптацією кровообігу;

·        Підтримання нормальної температури тіла;

·        Запобігання перинатальної інфекції;

·        Забезпечення заселення нормальною материнською мікрофлорою;

·        Послідовна допомога у вигодовуванні, адекватному зрілості дитини, підтримання водно – сольового обміну;

·        Полегшення екскреторних та детоксикаційних функцій;

·        Встановлення психоемоційного контакту між матір’ю і дитиною.

 Завдання первинного огляду новонародженого:

·        Виявлення патології;

·        Реєстрація основних медичних даних, необхідних для наступних спостережень;

·        Ступінь вгодованості (визначається за масою і довжиною тіла, розвитком підшкірної жирової основи, еластичністю шкіри).

Перелік елементів первинного туалету новонародженого у пологовій залі:

·        Відсмоктування вмісту верхніх дихальних шляхів.

·        Тактильна стимуляція за показами.

·        Перев’язка пуповини (накладання затискачів Кохера, шовкової лігатури).

·        Оцінка за шкалою Апгар.

·        Гігієнічна ванна за показами.

·        Обсушування дитини з допомогою сухих теплих стерильних пелюшок (промокаючими рухами).

·        Профілактика гонобленореї.

·        Прикладання до грудей матері.

Особливості догляду за новонародженим у палаті новонароджених:

·        Сумісне перебування в одній кімнаті матері і дитини в післяпологовому відділенні.

·        Щоденний туалет новонародженого.

·        Догляд за пупковим залишком.

·        Термометрія, антропометрія.

·        Сповивання новонародженого.

Вигодовування новонародженої дитини:

З метою відновлення природного вигодовування, а також переконання матерів та медичних працівників у його важливості для нормального розвитку дітей ВООЗ та ЮНІСЕФ сформулювали наступні десять принципів успішного грудного вигодовування, які необхідно втілювати у життя:

1.     Мати чітко сформульовану програму з основними положеннями вимог щодо практики грудного вигодовування немовлят та регулярно доводити її до відома всього медичного персоналу.

2.     Надати медичному персоналу, який має відношення до матері та новонароджених, необхідні навички для введення цієї програми в життя.

3.     Інформувати всіх вагітних жінок про перевагу грудного вигодовування.

4.     Допомагати матерям годувати свою дитину протягом перших 30 хв. після пологів. Саме це запускає гормональний механізм утворення молока, запобігає розвитку гіпогалактії.

5.     Навчати та показувати матерям, як треба годувати дитину, а також як зберегти лактацію, якщо мати і дитина будуть відокремлені один від одного.

6.     Не давати без медичних показань жодної іншої їжі або напоїв, окрім грудного молока.

7.     Ввести в практику цілодобове сумісне перебування матері і дитини в одній палаті. Це дасть змогу підтримати психоемоційний контакт матері і дитини, годувати грудьми за потребою.

8.     Заохочувати годування грудьми на вимогу немовляти, а не за розкладом.

9.     Не давати новонародженим, які знаходяться на грудному годуванні, ніяких заспокійливих засобів та пристроїв, які імітують материнські груди.

10.                       Сприяти організації груп підтримки грудного вигодовування і направляти до них матерів після виписування з пологового будинку.

·        Перше прикладання до грудей новонародженої дитини при відсутності проти показів слід проводити в пологовій залі, в першу годину після її народження;

·        Вільний режим годування груддю, – це годування на вимогу новонародженого, включаючи нічне годування.

·        Слід пам’ятати: годування дитини на її вимогу є найкращий стимул лактації.

·        Здорова новонароджена дитина, при достатній лактації матері, потребує наступного годування через 2,5 – 3 год, тобто семи – або восьмиразового годування на добу.

·        Тривалість ссання грудей – 15 – 20 хв, рідше 30 хв.

·        Годувати матері слід з обох грудей.

·        Якщо новонароджена дитина наїлася, але в грудній залозі ще залишилося молоко, то мати повинна зцідити його обережно до останньої краплини.

·        Слід пам’ятати: скільки виділиться молока з грудної залози, стільки його до неї прибуде.

·        Контролем достатньої лактації у матері, крім спокійної поведінки дитини, є збільшення маси на 30 – 40 г за добу, а тому дитину слід зважувати не менше 1 разу на добу.

·        Найбільша відповідальність за правильне вигодовування грудних дітей лежить на медичному персоналі акушерського стаціонару.

·        Після виписки матері і дитини з пологового будинку в дитячу поліклініку передається довідка про практичні навички, які набула матір по вигодовуванню своєї дитини, а також про стан її лактації.

·        Науково обґрунтованою є рекомендація про перше прикладання здорової новонародженої дитини до грудей здорової породіллі ще у пологовій залі після пологів. ·        Перше прикладання повинно здійснюватись після профілактики гонобленореї та обробки пуповини з накладанням стерильної пов’язки або затискача. ·        Раннє прикладання дитини до груді є великим стимулом хорошої лактації у жінки.

 

Основні правила, яких повинна дотримуватись мати – годувальниця:

1.     Один раз на добу, краще перед першим годуванням, треба прийняти теплий душ, або вимити груди теплою водою з милом, вдягнути чисту білизну.

2.     Перед кожним годуванням дитини треба ретельно мити руки з милом і щіткою.

3.     Перші 2 – 3 дні після пологів, залежно від стану матері, можна годувати дитину в лежачому положенні: рукою, яка спирається на постіль, мати тримає дитину, а другою підтримує грудь так, щоб вона не закривала носові ходи дитини.

4.     Через 2 – 3 дні після народження дитини її краще годувати сидячи:

·        мати сидить на невисокому кріслі з підлокітниками;

·        нога, яка підтримує тіло дитини, знаходиться на невисокому стільчику;

·        голівка немовляти лежить на материнському передпліччі, а тулуб – на стегні матері;

·        вільною рукою мати підтримує грудь.

·        Треба слідкувати, щоб дитина захопила не тільки сосок, але і навколососкову ділянку, особливо нижню її частину, де знаходиться молочний синус.

5.     Годувати дитину треба з обох грудей досита.

6.     Після кожного годування треба зцідити груди до останньої краплини.

7.     Після зціджування грудей слід обмити сосок та навколососкову ділянку кип’яченою водою і обсушити промокальними рухами стерильною бавовняною серветкою.

8.     Під час годування грудьми не можна розважати дитину або відвертати свою увагу сторонніми справами, розмовляти.

Питний режим.

·        Якщо новонароджена дитина, що знаходиться на природньому годуванні, не потребує пити, то її можна не поїти.

·        Якщо дитина проявляє неспокій при достатній лактації матері через певний час після годування, то це свідчить про спрагу немовляти.

·        Дитині слід давати кип’ячену воду або 5 % розчин глюкози тоді, коли вона хоче пити.

·        Розрахунок необхідної кількості рідини для пиття до 7 – 8-го дня життя можна зробити за наступною формулою: 5 мл

·         m · n, де m – маса тіла новонародженого, n – день життя.

·        З 8 – 10 дня дитина для пиття може отримувати близько 100 мл рідини.

Ця потреба виникає при підвищенні температури оточуючого середовища.

·        Поїти дитину треба з стерильної ложечки.

9.     Ні в якому разі не використовувати будь – які імітатори материнських грудей !

·        Проблеми медсестри:

1)Догляд за новонародженим у родзалі.

·        2) Перев’язка пуповини.

3) Профілактика гонобленореї.

4)Зважування  новонародженої  дитини на чашкових терезах.

·        5) Зважування новонародженої дитини на електронних медичних терезах.

6) Вимірювання росту новонародженої дитини.

7) Вимірювання окружності голівки та грудної клітки новонародженого.

8) Оцінка переднього або великого тім’ячка (fonticulus) у новонародженого.

9) Сповивання новонародженого.

10) Щеплення проти туберкульозу.

 

1)Догляд за новонародженим у родзалі.

Матеріальне забезпечення:

1)    обігрітий стерильний лоток;

2)    тепла стерильна пелюшка;

³⁾       стерильна гумова груша об’ємом 50 см³;

4)    стерильний одноразовий катетер.

1.     Безпосередньо після народження при наявності чистих навколоплідних вод дитину з низьким ризиком слід покласти горизонтально, нижче рівня плаценти на обігрітий лоток, покритий стерильною пелюшкою.

2.     Не відокремлюючи її від матері, почати заходи, щодо забезпечення першого вдиху:

–         відсмоктати вміст ротоглотки і носоглотки стерильною грушею об’ємом 50 см³ або одноразовим катетером із стерильної упаковки з внутрішнім діаметром 5 мм і більше, приєднаним до відсмоктувача через трійник.

         Відсмоктування продовжувати не більше як 7 – 10 сек., створюючи при цьому розрідження в дихальних шляхах, яке не перевищує 80 – 100 см вод. ст., знаходячись під контролем манометра на відрегульованому приладі для відсмоктування;

Підготовчий етап:

1)    Вимити і просушити руки.

2)    Вдягнути стерильні гумові рукавиці, стерильний гумовий фартух.

Виконання маніпуляції:

–         катетер ввести на глибину, яка дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха;

–         недопустиме введення катетера на більшу глибину може спровокувати передчасні перші вдихи при непідготовлених дихальних шляхах;

–         недопустиме  видалення слизу з  ротоглотки марлевими серветками.

3.     Якщо до 30 – 40 сек. після народження дитина не почала дихати, їй проводять комплекс необхідних лікувальних заходів.

4.     В кінці першої і п’ятої хвилини стан дитини оцінити за шкалою Апгар.

5.     Після перших вдихів і регулярного крику дитину старанно обсушити теплою стерильною пелюшкою здійснюючи промокальні рухи, послідовно, обома руками, у напрямку від голови до ступні.

Подразнення рецепторів шкіри викликає:

– посилення крику;

–  гіпервентиляцію легень;

– формування функціональної залишкової ємності    легень.

– узгодження функцій кровообігу і дихання ще до відокремлення дитини від матері.

6.     Через 1 хвилину після народження при наявності голосного крику дитину відокремити від матері.

7.     Відділеного від матері новонародженого щільно завернути у суху стерильну теплу пелюшку.

8.     Загорнену дитину перенести на столик з підігрівом, під джерело променевого тепла для проведення первинного туалету:

1)    перев’язування пуповини;

2)    профілактики гонобленореї;

3)    антропометрії;

4)    паспортизації.

2) Перев’язка пуповини.

Матеріальне забезпечення:

1.     флакон з 96 % етиловим спиртом;

2.     флакон з 5 % розчином перманганату калію, виготовленого аптекою;

3.     стерильні гумові рукавиці;

4.     стерильний гумовий фартух;

5.     стерильні марлеві серветки розміром 10 × 10 см;

6.     стерильний затискач;

7.     стерильні скоби Роговіна;

8.     стерильний скальпель або стерильні ножниці;

9.     стерильні ватні тампони;

10.                       стерильна шовкова лігатура або стерильна марлева смужка;

11.                       стерильні смужки або марлеві пруги шириною 0,5 см, довжиною 20 см.

Підготовчий етап:

1)    Перед перев’язкою пуповини слід вдруге помити руки, обробити їх стерильним розчином, одягнути стерильні рукавички, стерильний гумовий фартух.

Виконання маніпуляції:

2)    За допомогою стерильної марлевої серветки відтиснути пупковий залишок від основи до периферії і тричі протерти його тампоном з 96 % етиловим спиртом.

3)    Далі на пупковий залишок накласти розкритий затискач з попередньо вкладеними в нього скобами  Роговіна таким чином, щоб край скоб знаходився на відстані 3 мм від краю шкіри пупкового кільця.

4)    Затискач стиснути до повного защеплення,  знову трохи розтулити і зняти.

5)    Стерильним скальпелем або ножницями пуповину відсікти на відстані 5 мм від верхнього краю дужки.

6)    Поверхню зрізу, основу пуповини і шкіру навколо пупкового залишку обробити спиртом і 5 % розчином перманганату калію, виготовленого аптекою.

7)    Якщо краплі розчину перманганату калію потрапили на шкіру дитини, їх слід витерти ватним тампоном, змоченим у спирті.

·        Новонародженим з групи ризику, дітям з товстою пуповиною, а також  дітям, пуповини яких можуть знадобитися для проведення інфузійної або трансінфузійної терапії, скоби на пуповину не накладають.

У цьому випадку перев’язку здійснюють шовковою лігатурою або марлевою стерильною смужкою на відстані 3 – 4 см від пупкового кільця після обробки пуповини по А. І. Чистяковій.

–         При тугому зав’язуванні вузла треба слідкувати за тим, щоб не захопити шкіру біля пупкового кільця.

 

Метод обробки пуповини за А. І. Чистяковою:

             1) Пуповину тричі змастити 96 ° спиртом або 5 % йодною настойкою.

           2) Після цього перев’язати лігатурою на відстані 3 – 4 см від пупкового кільця.

             3) Місце зрізу між лігатурою і затискачем вдруге обробити спиртом і перерізати стерильними ножницями на 1 см вище лігатури.

4)  Місце зрізу обробити 96 ° спиртом, 5 % розчином марганцевокислого                        калію і накласти стерильну пов’язку (серветку, складену вчетверо).

            5) Весь пупковий залишок зі стерильною пов’язкою на зрізі накрити стерильною марлевою косинкою і зав’язати вузлом на межі між пупковим кільцем і пупковим залишком.

           6) Розмір стерильних серветок, які застосовують для цієї пов’язки, дорівнює 10 × 10 см.

       7) Стерильні смужки або марлеві круги для перев’язки пуповини повинні мати ширину 0,5 см, довжину 20 см.

Заключний етап:

           8)  Скинути фартух, рукавиці, помити і просушити руки.

3) Профілактика гонобленореї.

Матеріальне забезпечення:

1)    флакон з свіжо приготовленим 30 % розчином сульфату натрію(1% тетрациклінова мазь за протоколом)

2)    стерильні піпетки

3)    стерильні ватні кульки

4)    спирт

Підготовчий етап:

1.     Ретельно вимити руки двічі з милом, висушити, зігріти.

2.     Оброби кисті рук ватними кульками, змоченими в 96 ° спирті.

3.     Набрати стерильною піпеткою 30 % розчин  сульфацилу натрію.

Виконання маніпуляції.

4.     Лівою рукою з допомогою двох стерильних ватних кульок відкрити око дитини розсунувши повіки.

5.     У розкритий кон’юнктивальний мішок правою рукою випустити з стерильної піпетки одноразово по дві краплини розчину.

6.     Потім  поволі закрити повіки не протираючи і не натискаючи на них.

7.     Викинути використані ватні кульки і піпетку, взяти нові і процедуру повторити з другим оком.

8.     Дівчаткам цей самий розчин закапують у статеву щілину.

Для цього лівою рукою легко розсувають великі статеві губи, а правою  беруть окрему піпетку і 2 – 3 краплини розчину вводять у статеву щілину.

Заключний етап:

9.     Вимити і просушити руки.

·        Повторна профілактика гонобленореї проводиться через дві години після першої.

·        Якщо за тяжкістю стану дитина потрапляє до відділення інтенсивної терапії раніше, ніж мине дві години, то повторну профілактику гонобленореї проводить палатна медична сестра, реєструючи маніпуляцію в історії розвитку новонародженого.

 

                             Антропометрія

4)Зважування  новонародженої  дитини на чашкових терезах.

Загальні дані.

Маса дитини при народженні є одним із критеріїв не тільки фізичного розвитку, але і показником стану здоров’я новонародженого.     Новонароджених дітей та немовлят грудного віку зважують на спеціальних чашкових медичних терезах, які складаються з лотка, коромисла, що має дві шкали поділок (верхня – в грамах, нижня – в кілограмах). Точність вимірювання 10 г. З правого боку коромисло має противагу у вигляді шайб. Перед зважуванням терези відрегульовують з допомогою шайб.

Матеріальне забезпечення:

1)    терези чашкові медичні;

2)    пелюшка стерильна тепла;

3)    посуд з дезинфікуючим розчином для знезаражування поверхні (0,5 % розчин хлораміну);

4)    губка.

Підготовчий етап:

1.     Встановити терези на нерухомій поверхні (біля сповивального столика).

2.     Обробити лоткову частину ваги дезинфікуючим розчином.

3.     Помити і просушити руки.

4.     Урівноважити терези, попередньо пересунувши обидві гирі на нульові поділки. Якщо стрілоподібний відросток коромисла піднімається вгору, то противагу (шайби) повернути вправо; якщо вниз – вліво. При врівноваженні терез стріловидний рухомий відросток буде знаходитись на рівні з нерухомо закріпленим відростком на корпусі.

5.     Закрити затвор.

6.     Застелити лоток терез теплою, стерильною, в кілька разів складеною пелюшкою.

7.     Знову закрити затвор терез.

Виконання маніпуляції.

8.     Покласти дитину голівкою та плечима на широку частину лотка, ногами – на вузьку при закритому затворі терез.

9.     Відкрити затвор, пересунути гирю на нижній штанзі до моменту її падіння вниз. Після цього змістити гирю на одну поділку вліво.

10.                      Плавно пересувати гирю на верхній штанзі до положення рівноваги.

11.                      Результат зважування визначити на шкалі зліва від краю гирі, де є насічка.

12.                      Зафіксувати коромисло.

13.                      Зняти дитину з терезів.

14.                      Обидві гирі встановити на нульові поділки, змістивши їх максимально вліво.

15.                      Зважити пелюшки і від початкової маси відняти їх масу.

Заключний етап.

16.                      Знезаразити робочу поверхню терезів.

                  17.Вимити і просушити руки.

5) Зважування новонародженої дитини на електронних медичних терезах.

Матеріальне забезпечення:

1.     електронні медичні терези;

2.     стерильна тепла пелюшка;

3.     посуд з дезинфікуючим розчином для знезаражування поверхні;

Підготовчий етап

1.     Встановити терези на нерухомій поверхні.

2.     Включити вилку сіткового електричного проводу в розетку. При цьому на цифровому табло засвітиться рамка. Через 35 – 40 с на табло з’являться цифри (нулі). Залишити терези включеними на 10 хв.

3.     Перевірити роботу терез: з невеликим зусиллям натиснути рукою на центр лотка. При цьому на табло висвітяться покази, які відповідають зусиллю руки. Після відняття руки знову на індикаторі з’являться нулі.

4.     Обробити поверхю терезів дезинфікуючим розчином.

5.     Вимити і просушити руки.

6.     Покласти на платформу терез пелюшку.

При цьому на табло висвітиться її маса. Скинути масу пелюшки у пам’ять терез, натиснувши кнопку “Т” – при цьому на табло знову висвітяться нулі.

Виконання маніпуляції.

7.     Обережно покласти дитину в стерильній пелюшці на платформу спочатку сідничками, а потім плечиками і голівкою. Через деякий час на індикаторі висвітиться показник маси дитини, зліва від значення маси висвітиться цифра “О”, що вказує на закінчення зважування. Через 5 – 6 с можна скинути отриманий результат.

8.     Значення маси фіксуються протягом 35 – 40 с.

9.     Натиснути кнопку “Т” для автоматичного зкиду цифрового значення.

10.                       Зняти з терезів пелюшку. При цьому цифровий показник автоматично показує “О”.

11.                       Від отриманого результату відняти масу пелюшки, в якій було загорнуте новонароджене немовля.

Заключний етап.

12.                       Знезаразити робочу поверхню терезів.

13.                       Вимити і просушити руки.

6) Вимірювання росту новонародженої дитини.

Загальні дані: довжина тіла новонародженої дитини вимірюється за допомогою спеціального дерев’яного горизонтального ростоміра, довжиною 80 см і шириною 40 см, з одного боку якого є сантиметрова шкала і рухома горизонтальна планка.

Матеріальне забезпечення:

1)    дерев’яний горизонтальний ростомір;

2)    флакон з 0,5 % розчином хлораміну;

3)    губка;

4)    стерильна пелюшка;

Підготовчий етап.

1.     Покласти горизонтальний ростомір на стіл шкалою до себе.

2.     Обробити ростомір 0,5 % розчином хлораміну за допомогою губки.

3.     Вимити і просушити руки.

4.     Постелити на ростомір стерильну теплу пелюшку.

Виконання маніпуляції.

5.     Обережно покласти дитину на горизонтальну дошку ростоміра так, щоб голівка щільно дотикалася тім’яною ділянкою до нерухомої вертикальної планки, верхній край козелка вуха і нижня повіка знаходились в одній вертикальній площині.

6.     Ноги дитини випрямити легким натискуванням на коліна до дошки ростоміра.

7.     Правою рукою підсунути рухому планку ростоміра до стоп,  зігнутих під прямим кутом до гомілок.

8.     Відмітити відстань між нерухомою та рухомою планками ростоміра по сантиметровій лінійці.

Заключний етап:

9.     Забрати дитину з ростоміра.

10.                        Забрати пелюшку.

11.                       Знезаразити робочу поверхню ростоміра.

12.                       вимити і просушити руки.

7) Вимірювання окружності голівки та грудної клітки новонародженого.

Загальні дані: вимірювання окружностей голівки та грудної клітки проводиться за допомогою стерильної сантиметрової стрічки.

При вимірюванні окружностей голівки та грудної клітки напрям стрічки повинен бути ззаду наперед. У новонароджених окружність грудної клітки визначають у стані спокою.

Матеріальне забезпечення:

1)    стерильна сантиметрова стрічка або стерильна тасьма з медичної клейонки;

2)    мило;

3)    посуд з дезинфікуючим розчином для знезараження стрічки.

Підготовчий етап:

1.     Ретельно помити руки з милом двічі.

2.     Витерти і просушити руки.

3.     Дитину покласти на сповивальний столик горілиць.

Виконання маніпуляції.

4.     Накласти сантиметрову стрічку циркулярно навколо голови, ззаду на рівні потиличного горба, спереду на рівні надбрівних дуг.

5.     Визначити по сантиметровій стрічці окружність голови.

6.     Накласти сантиметрову стрічку циркулярно навкруг грудної клітки ззаду під кутом лопаток, а спереду – на рівні сосків.

7.     визначити по стрічці окружність грудної клітки, натягнувши стрічку і злегка притиснувши м’ягкі тканини.

Заключний етап.

8.     Знезаразити сантиметрову стрічку, промити під проточною водою з милом, просушити.

8) Оцінка переднього або великого тім’ячка (fonticulus) у новонародженого.

         Загальні дані: Велике тім’ячко має форму неправильного ромба. Воно утворене внутрішніми краями лобних і тім’яних кісток.

         Для оцінки великого тім’ячка визначають:

·        Його розміри

·        Пульсацію

·        Рівень відносно кісток черепа

·        Стан країв тім’ячка або країв кісток, які обмежують велике тім’ячко

Матеріальне забезпечення:

1)    Сантиметрова стрічка;

2)    Мило;

3)    Посуд з дезинфікуючим розчином для дезинфекції сантиметрової стрічки.

Підготовчий етап:

      1. Вимити двічі милом руки і висушити.

      2. Продезинфікувати сантиметрову стрічку.

Хід виконання:

3.     Пропальпувати 2 і 3 пальцями правої руки велике тім’ячко і знайти його краї.

4.     Відмітити середину протилежних сторін тім’ячка і виміряти відстань між  ними з допомогою сантиметрової стрічки.

У здорових новонароджених дітей вони складають 2,5 – 3 см. (2,5 x 2,5 см або 3,0 x 3,0 см)

5.     Визначити наявність пульсації.

6.     Дослідити рівень великого тім’ячка відносно кісток черепа.

В нормі велике тім’ячко знаходиться на рівні кісток черепа. При зневодненні воно западає, а при підвищеному внутрішньочерепному тиску вибухає.

7.     Визначити стан країв кісток, які обмежують велике тім’ячко.

У здорових новонароджених дітей вони податливі.

Заключний етап.

      8. Знезаразити сантиметрову стрічку, промити під проточною водою з милом і висушити.

 

·        Паспортизація новонародженого.

Матеріальне забезпечення: три бірочки (чотирикутники, вирізані з стерильної медичної клейонки) з зав’язками.

На кожній з цих бірок повинні бути вписані наступні дані:

1)    присвоєний номер дитини;

2)    дата та точний час народження;

3)    стать новонародженого;

4)    маса і довжина тіла дитини;

5)    прізвище, ім’я, по – батькові матері.

Підготовчий етап:

1.     Вимити ретельно руки і просушити.

2.     Перевірити написи на бірках і їх спів падання.

Виконання маніпуляції.

3.     Взяти бірку і легко, не стискаючи ручки, але так, щоб бірка не сповзала з руки, прив’язати її. Це ж повторити з другою ручкою новонародженого.

4.     Третю бірку, як браслет, прив’язати на руку матері.

Заключний етап.

5.     Вимити і просушити руки.

8)  Прийом дитини у відділення спільного перебування матері і дитини.

Загальні дані:

З пологової зали новонародженого забирає чергова медична сестра відділення новонароджених через 2 години після пологів. Вона звіряє текст браслета на руці матері з аналогічним на браслетках і в історії розвитку новонародженого (прізвище, ім’я, по – батькові матері, маса і стать дитини, дата і час народження, номер історії пологів). Час передачі медичній сестрі дитини характер крику, колір шкіри, стать та стан здоров’я (стан пуповидного залишку, відходження сечі, меконія) відзначаються на першій сторінці історії розвитку новонародженого і завіряються підписами акушерки та медичної сестри відділення новонароджених.

·        У випадку погіршення стану здоров’я дитини її негайно переводять у палату інтенсивної терапії новонароджених.

·        Через дві години після народження, в палаті інтенсивної терапії проводиться вторинна профілактика гонобленореї.

 

Сповивання новонародженого.

          Сповивання захищає новонародженого від переохолодження, забруднення постільної білизни від його випорожнень.

Сповивання здійснюється перед годуванням дитини.

Найбільш фізіологічним є широке сповивання, при якому стегна дитини розводяться в сторони.

            Сповивання дитини в перші дні життя.

Загальні дані: Дітей перших днів життя сповивають з руками. Голівку дитини покривають пелюшкою у вигляді косинки.

Матеріальне забезпечення:

                                                             i.      стерильні пелюшки і розпашонки.

                                                           ii.      клейончастий мішок і бак для використаної білизни.

Підготовчий етап:

1. Відкрити бак для використаної білизни.

2. Вимити руки з милом і просушити.

3. Обробити дезинфікуючим розчином сповивальний матрац.

4. Вдягнути стерильні гумові рукавиці.

5. Перевірити дату стерилізації пелюшок, відкрити стерильний мішок для сповивання.

6. Розстелити на сповивальному столику пелюшки у наступному порядку:

               перша – байкова;

               друга – ситцева, з якої роблять косинку;

               третя – ситцева;

               четверта – марлева.

Замість четвертої пелюшки, яку використовують для виготовлення підгузника, можна застосовувати підгузники “Памперс”, “Ліберо”, “Хаггіс” та ін. 

Основний етап.

7.Вимити, просушити і обробити руки антисептичним розчином.

8.Взяти дитину на руки, підмити її, підсушити сухою стерильною пелюшкою промокальними рухами і поставити дитину на сповивальний  стіл. Мокру пелюшку , брудні пелюшки  викинути у мішок для використаної білизни.

9.Вимити,  просушити і обробити руки антисептичним розчином.

10.На марлеву пелюшку (підгузник) складену у вигляді трикутника, повернутого вершиною до ніг дитини, покласти немовля так, щоб сідниці і поперек знаходились на її поверхні, а вільний кінець (вершину) провести між ногами, лівий кінець завернути направо, а правий  наліво на животі.

11.Верхнім краєм третьої ситцевої пелюшки накрити і зафіксувати праве плече, передню частину тулуба дитини навскіс до лівої під пахвинної ділянки.

Протилежним верхнім краєм пелюшки накрити і зафіксувати ліве плече і передню частину тулуба, нижнім краєм відділити стопи одна від одної.

Вільний залишок пелюшки рихло підвернути знизу і просунути між стопами дитини.

12.Вдягнути косинку, виготовлену з другої пелюшки.

13.Зафіксувати всі попередні шари і косинку виготовлену з другої пелюшки. Нижній вільний край загорнути вгору і обвести навкруг тіла дитини і зафіксувати, підвернути кут пелюшки за її туго натягнутий край.

Заключний етап виконання маніпуляції.

14.Обробити поверхню матраца дезинфікуючим розчином. Вимити і просушити руки.

15.Вкласти дитину в ліжечко.

16.Перенести мішок з брудними пелюшками в кімнату збору і зберігання брудної білизни, знезаразити її. Знезаразити бак для використаної білизни і вкласти в неї чистий прогумований мішок.

Щеплення проти туберкульозу.

Загальні дані

Згідно з наказом МОЗ України № 276 від 31. 10. 2000 р. щеплення проти туберкульозу вакциною БЦЖ проводять здоровим новонародженим дітям з масою тіла при народженні більше 2000 г на третьому дні життя у пологовому будинку.

         Вакцина БЦЖ (Bacillus Calmette – Yuerin) є суспензією живих атенуйованих мікобактерій штаму Mucobacterium boris у ліофілізованій формі.

 

        Одна ампула вакцини БЦЖ містить 20 доз по 0,05 мг.

Матеріальне забезпечення:

1)    ампула з сухою вакциною БЦЖ;

2)    ампула з розчинником;

3)    шприци туберкулінові (можуть бути інсулінові);

4)    голки для внутрішньо шкірної ін’єкції;

5)    пилка;

6)    пінцет у дезинфікуючому розчині;

7)    стерильні ватні кульки;

8)    світло – захисний конус для вакцини БЦЖ;

9)    спирт етиловий 70 % у флаконі з щільним корком;

10)                       лоток для ампул БЦЖ і розчинника на маніпуляційному столику;

11)                       лоток для використаного матеріалу;

12)                       одноразові гумові рукавиці;

13)                       водонепроникний продезинфікований фартух;

14)                       дві посудини з 5 % розчином хлораміну для знезаражування використаних шприців і голок;

15)                      посуд з 20 % розчином вапна або 5 % розчину хлораміну для знезаражування використаних ампул і ватних шариків з залишками вакцини БЦЖ.

Підготовчий етап.

1.     Старанно вимити 2 рази руки з милом і висушити їх.

2.     Вдягнути рукавиці і фартух.

3.     Обробити дезинфікуючим розчином лоток, маніпуляцій ний столик.

4.     На верхню площадку столика покласти пінцет у посудині з дезинфікуючим розчином, флакон з 70 % спиртом, викласти стерильний матеріал, одноразові шприци і голки, світлозахисний конус, лоток для розкладання привив очного матеріалу, пилку.

5.     На нижній полиці розкласти посуд з дезинфікуючим розчином, пінцет для зняття використаних голок, лоток для використаного матеріалу.

6.     Витягнути з холодильника, знезаразити дезинфікуючим розчином і поставити на лоток холодовий елемент. Накрити холодовий елемент трьохшаровою марлевою серветкою.

7.     Перевірити наявність письмового дозволу на проведення щеплення в історії.

8.     Дістати з холодильника ампулу з вакциною і розчинником, перевірити наявність етикетки, термін придатності, цілісність ампул, зовнішній вигляд препарату і розчинника.

            Розчинник повинен бути прозорим і не мати домішок.

9.     Встановити ампулу з вакциною в ячейку холодового елементу.

10.                      Ампулу з вакциною накрити світлозахисним конусом.

11.                      Вимити і просушити руки.

12.                      Надягнути маску.

Хід виконання маніпуляції.

13.                      Взяти стерильним пінцетом дві стерильних ватних кульки, змочених у спирті.

14.                      Обробити спиртом шийку ампули з вакциною, надпилити, повторно обробити другою кулькою, ретельно відтиснутий від спирту (спирт ін активує вакцину).

15.                      Накрити стерильним марлевим ковпаком надпилений кінець ампули і відкрити її.

Верхівку ампули з марлевим ковпачком вкинути у посуд з 20 % розчином хлорного вапна (на 1 год) або в 5 % розчин хлораміну (експозиція 4 год). Відкриту ампулу вкласти у ячейку холодового елемента. Накрити іншим  марлевим ковпаком і світлозахисним конусом.

16.                      Відкрити упаковку шприца (2 мл), зафіксувати голку на канюлі. Набрати в шприц 2 мл розчинника.

17.  Зняти з ампули з сухою вакциною світлозахисний конус і марлевий ковпачок, повільно ввести розчинник, ретельно змиваючи внутрішні стінки ампули. Поступовими рухами поршня вгору і вниз перемішати розчинену вакцину (або легенько збовтуючи до однорідної суміші).

     Якщо голка виступає над зрізом ампули і може бути герметично з’єднана з    туберкуліновим шприцом, її можна залишити в ампулі.

При застосуванні туберкулінового шприца з припаяною до конуса канюлею голку у вакцині не залишають.

18.                      Накрити ампулу стерильним марлевим ковпаком і світлозахисним конусом.

19.                      Шприц і голку промити у першій посудині з 5 % розчином хлораміну, пінцетом зняти голку, шприц і голку помістити у другу посудину з 5 % розчином хлораміну.

20.                      Обробити руки спиртом.

21.                      Розмішати вакцину рухами поршня у шприці (мікобактерії адсорбуються на стінках ампули), після цього в туберкуліновий або інсуліновий шприц набрати 0,2 мл вакцини (якщо канюла  голки припаяна – 0,12 мл).

22.                      Витіснити з шприца повітря і надлишок вакцини до поділки 0,1 мл.

Для попередження розпилювання живої вакцини надіти на голку разовий ковпачок і видалити вакцину на ватну кульку, щільно прикладену до канюлі голки.

23.                      Використану кульку і ковпачок помістити у посуд з 20 % розчином хлорного вапна або 5 % розчином хлораміну. Ампулу з вакциною закрити марлевою серветкою і світлозахисним конусом. Обробити руки спиртом за допомогою ватної кульки, вмоченої в розчині 70 % спирту.

24.                      Верхню зовнішню третину плеча лівої руки дитини протерти двома ватними кульками, змоченими у спирті, обхопити цю ділянку плеча, натягнувши шкіру.

         Направити голку туберкулінового шприца зрізом вверх в поверхневий шар шкіри. Переконатись у внутрішньошкірному розташуванні голки і ввести 0,1 мл вакцини.

         На місці  введення утворюється інфільтрат білуватого кольору (“лимонна шкірочка”) діаметром біля 8 мм, який зникає через 15 – 20 хв.

УВАГА ! Місце уколу не можна обробляти спиртом, так як спирт  інактивує вакцину.

Заключний етап.

25.                      Промити туберкуліновий шприц і голку в першій посудині з 5 % розчином хлораміну, пінцетом зняти голку, якщо вона знімається, і помістити шприц і голку у другий посуд з 5 % розчином хлораліну.

26.                      Використану ампулу від розчинника покласти у лоток для використаного матеріалу. Ампулу з залишками вакцини, помістити у посуд з 20 % розчином хлорного вапна, або 5 % розчином хлораміну.

27.                      Вимити і обробити антисептичним розчином руки в рукавицях, зняти рукавиці “вимити і просушити руки”.

28.                      Зареєструвати щеплення: в пологовому будинку – в історії розвитку новонародженого (облікова форма №  ), в обмінній карті (облікова форма №  ).

Вказати дату проведення вакцинації, дозу, номер серії препарату, інститут – виробник.

29.                      При виписуванні дитини з пологового будинку батьків або родичів дитини попереджають про місцеву специфічну реакцію, яка з’являється на місці щеплення через 4 – 6 тижнів після вакцинації у вигляді наступних стадій: червона пляма, папула, везикула (пустула), виразка (або без неї). Ці зміни поступово зникають через 3 – 4 місяці, а на їх місці залишається невеликий рубчик (до 10 мм у діаметрі).

Вважається, що розвиток типового інфільтрату та утворення рубчика в місці введення вакцини свідчить про наявність ефекту від щеплення.

 

Недоношена дитина

Серед новонароджених дітей особливе місце займають діти, які народилися передчасно, тобто недоношені. На передчасно народжених дітей припадає 70 % у структурі перинатальної і 20—40 % ранньої неонатальної смертності. До цього часу немає надійних засобів запобігання і ефективного лікування недоношування. У зв’язку з цим єдиним заходом зниження захворюваності і смертності недоношених дітей є вдосконалення методів виходжування їх, що ґрунтуються на глибокому вивченні особливостей цієї групи дітей.

 

Визначення недоношеності. Недоношеними називають дітей, які народилися між 28-м і 38-м тижнями внутрішньоутробного розвитку і які мають масу тіла менш ніж 2500 г, а довжину меншу за 45см. Пологи, які відбулися раніше 28 тижнів, називають викиднем, а новонародженого, в якого маса тіла становить менш ніж 1000 г, — плодом.

Зрілість недоношеної дитини залежить від гестаційного внутрішньоутробного віку і маси тіла при народженні. Виділяють 4 ступені недоношеності або зрілості дітей.

При недоношеності І ступеня маса тіла дитини становить 2001— 2500 г, II — 1501—2000 г, III — 1001—1500 г, IV — 1000 г і менше. Недоношених дітей III і IV ступеня називають глибоконедоношеними. Для виходжування їх потрібні особливі умови.

Причини недоношеності. В етіології недоношування велику роль відіграють дисфункція яєчників, попередні аборти, запалення матки і придатків тощо.

Велику питому вагу в недоношуванні мають захворювання вагітної жінки: інфекційні (грип, гострі респіраторні інфекції, інфекційний гепатит, туберкульоз, сифіліс), соматичні (гіпертонічна хвороба, порок сер ця, захворювання печінки, нирок), ендокринні (цукровий діабет, гіперфункція надниркових залоз).

      Частими причинами передчасного переривання вагітності є важкі пізні токсикози, особливо нефропатія, багатоплідність, аномалії положення плаценти і плода, кримінальні втручання.

До етіологічних факторів слід віднести неповноцінне харчування матері, зокрема нестачу в її харчуванні повноцінних білків, вітамінів (аскорбінової кислоти, ретинолу, токоферолу, піридоксину, рибофлавіну, тіаміну), деяких мікроелементів.

       Передчасному перериванню вагітності можуть сприяти психічні травми, зловживання алкоголем, куріння, професійні шкідливості, несумісність матері і плода за резус-фактором або групою крові, внутрішньоутробне інфікування.

      При наявності вищеперелічених факторів, а особливо при їхньому поєднанні, вагітних жінок виділяють у групу ризику за недоношуванням. Вони потребують диференційованого нагляду лікаря і патронажної акушерки, а іноді і стаціонарного лікування.

Отже, причини недоношування різноманітні і здебільшого можуть несприятливо впливати на плід у процесі його внутрішньоутробного розвитку, через це ступінь зрілості недоношеної дитини не завжди відповідає її гестаційному вікові та масі тіла.

Клінічна характеристика недоношених дітей

       Для недоношеної дитини характерна диспропорція окремих частин тіла — відносно великі щодо зросту голова і тулуб, коротка шия і ноги, низьке розміщення пупка. Мозковий череп переважає над лицевим. Тім’ячка (переднє, заднє, нерідко сосковидне і клиновидне) відкриті, черепні шви розходяться. Кістки черепа м’які, піддатливі, насунуті одна на одну. Вушні раковини недорозвинені, м’які. Хрящі носа також недорозвинені.

         Підшкірного шару немає. Шкіра тонка, зморщена, яскраво- або темно-червоного кольору, іноді глянцева, блискуча; на лобі, щоках, плечах, спині, стегнах вкрита пушком (лануго). Оскільки шкіра тонка, видно сітку підшкірних вен, а крізь черевну стінку можна побачити рух кишок. Сировидне мастило покриває не тільки ділянку фізіологічних складок, а й всю поверхню тулуба. Нігті на пальцях кінцівок розвинені слабко, не виходять за край нігтьового ложа.

 

      У дівчат у зв’язку з недостатнім розвитком великих статевих губ зяє статева щілина, добре видно клітор, у хлопчиків мошонка яскраво-червоного кольору, порожня, бо яєчка містяться в пахвинних каналах або навіть у черевній порожнині.

        Дитина сонлива, млява, слабко кричить. Рухи некоординовані, хаотичні. М’язовий тонус знижений. Фізіологічні рефлекси ослаблені. У глибоконедоношених дітей можуть бути відсутні ковтальний і смоктальний рефлекси.

      Крім зовнішніх ознак, для недоношених дітей характерною е функціональна незрілість центральної нервової системи, терморегуляції, органів дихання, травлення, кровообігу, кровотворення, імунної системи. Це пояснюється випадінням того строку вагітності, під час якого відбувається тренування цих систем, що забезпечує швидке пристосування дитини до нових для неї умов поза-утробного існування. В зв’язку з цим період новонародженості або період адаптації у передчасно народжених дітей триває до 6—8 тижнів.

         Недостатній розвиток у недоношених дітей кори великого мозку, недостатня диференціація коркових центрів, переважання підкірки сприяють швидкому виснаженню нервових процесів, уповільненому формуванню умовно-рефлекторних реакцій, недосконалості регуляторних функцій.

        З цим тісно пов’язана висока теплова лабільність недоношених дітей, їм не властива монотермія, величина теплоутворення не завжди відповідає швидкості тепловіддачі, що є причиною переохолодження та перегрівання недоношених дітей.

         Незакінченість розвитку центральної нервової системи позначається на функції органів дихання. Типові особливості дихання недоношених дітей такі: поверхневий характер, паузи різної тривалості, переважання фази видиху над вдихом, періодичне дихання типу Чейна—Стокса, Куссмауля, Біота. Кількість дихальних рухів становить 40—90 на хвилину. Під час крику, годування, у стані неспокою може спостерігатися зупинка дихання, іноді розвивається приступ вторинної асфіксії.

        Легені недоношеної дитини менше повітряні, у них мало еластичної тканини. Нестача антиателектатичного фактора (сурфактанту) зумовлює розвиток ателектазів, гіалінових мембран, гемодинамічні порушення у недоношених дітей, що клінічно проявляється синдром дихальних розладів.

        На відміну від дихальної, серцево-судинна система починає функціонувати на ранній стадії внутрішньоутробного розвитку плода, і тому на момент народження у недоношених дітей вона більш зріла, хоч і має деякі риси функціональної недостатності. Артеріальний тиск у них нижчий, ніж у доношених, і становить 6,7/2,6 кПа (50/20 мм рт. ст.). Сповільнена швидкість кровотоку призводить до гіпостазу, акроціанозу. Відмічаються підвищена проникність, ламкість кровоносних судин.

          Травна система також відрізняється функціональною незрілістю. Смоктальний і ковтальний рефлекси, особливо часто у глибоконедоношених дітей, слабко виражені або й взагалі відсутні. Слизова оболонка ротової порожнини суха, легковразлива. Слабко розвинені м’язи вхідної частини і стінок шлунка, тому часто спостерігаються аерофагія, зригування, здуття, сповільнена евакуація вмісту (130—140 хв). Об’єм шлунка малий, у першу добу 2—5 мл, на 10-й день — від 30 до 60 мл. Кислотність шлункового соку низька, сила ферментів слабка. Тонус кишок знижений і цим зумовлюється схильність до метеоризму. Проникність стінки кишок підвищена, тому мікроорганізми, токсичні речовини легко потрапляють з кишок у кров.

        Печінці недоношеної дитини властива знижена активність ферменту глюкуронілтрансферази, який переводить непрямий білірубін у прямий. Це сприяє розвиткові пролонгованої фізіологічної жовтяниці (триває понад 1 міс).

Ряд характерних особливостей мають органи кровотворення і процеси гемопоезу, що в них відбуваються. Недоношена дитина народжується в той момент, коли екстрамедулярне кровотворення інтенсивне, а медулярне функціонує ще недостатньо. Оскільки після народження екстрамедулярний гемопоез припиняється, у недоношеної дитини діє тільки незрілий кістковий мозок, що зумовлює розвиток ранньої анемії недоношених. Цьому сприяє також дефіцит ряду гемопоетичних факторів: мікроелементів (міді, заліза, кобальту, марганцю тощо), вітамінів, білків.

        Реактивність недоношених дітей знижена. У них нижчі, ніж у доношених дітей, показники неспецифічних факторів захисту (фагоцитарна активність лейкоцитів, титр комплементу, вміст лізоциму і рівень пропердину). Імунна система погано виробляє антитіла. До того ж ті з них, що утворилися, швидко руйнуються і виводяться з русла крові. У зв’язку з цим недоношені діти часто хворіють на гнійно-септичні і респіраторні вірусні захворювання, які мають стерту клінічну картину, слабку температурну реакцію, затяжний і рецидивуючий перебіг, часто супроводжуються різними ускладненнями.

Особливості фізичного і психомоторного розвитку недоношених дітей

   Фізіологічна втрата маси тіла у недоношених дітей коливається у межах від 4—5 % до 10—14 %, тобто вища, ніж у доношених дітей, і тому її правильніше називати максимальною втратою маси. Процес її зменшення триває до 4—5-го дня, потім маса тіла недоношеної дитини перебуває на тому самому рівні, і тільки до 2—3-тижневого віку вона досягає початкової маси. У зв’язку з цим збільшення маси тіла за перший місяць життя є мінімальним і становить 150—300 г.

На першому році життя для недоношених дітей характерні високі темпи фізичного розвитку. Маса тіла у них подвоюється у 2— 2,5 міс, потроюється — у 5—6 міс, зростаючи у 4—9 разів при досягненні дитиною одного року. Темпи збільшення маси інтенсивніші у дітей з найменшою масою тіла при народженні (табл.1). Діти з недоношеністю II—III ступеня досягають рівня фізичного розвитку доношених дітей у 2—3 роки, а з недоношеністю IV ступеня — у 6—7 років.

На ступінь фізичного розвитку недоношених дітей впливають причини, які зумовили передчасне народження, патологія внутрішньоутробного розвитку, стан і захворювання дитини після народження, характер вигодовування, правильність догляду.

Ці самі фактори, зокрема ступінь недоношеності, гіпоксія, пологова травма, істотно впливають на психомоторний розвиток недоношених дітей. Більшість передчасно народжених дітей, особливо з малою масою тіла при народженні, на першому році життя, а іноді і довше, відстають у розвитку від доношених дітей. Відставання психомоторного розвитку дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г порівняно з доношеними ровесниками становить 2—3 міс, з масою тіла 1501—2000 г — 0,5—1 міс. Діти з масою тіла при народженні понад 2000 г розвиваються майже так, само, як і доношені діти.

     Поліпшенню психомоторного розвитку недоношених дітей сприяють масаж, гімнастика, яскраві іграшки, ласкава розмова, спів, музика. Більшість недоношених дітей, досягаючи трьох років, не відрізняються вже за психомоторним розвитком від вчасно народжених дітей.

      Організація медичного обслуговування і принципи виходжування недоношених дітей

     В систему подання медичної допомоги недоношеним дітям входять такі заходи:

       1. Госпіталізація жінок з передчасними пологами в спеціалізовані пологові будинки.

2. Застосування методів бережного розродження.

3. Створення оптимальних умов для виходжування недоношеної дитини в пологовому будинку (І етап).

4. Створення оптимальних умов для виходжування здорових недоношених дітей (II етап) і лікування хворих недоношених дітей.

5. Диспансерний нагляд за недоношеними дітьми в умовах дитячої поліклініки.

 

У пологовому залі за жінкою з передчасними пологами потрібний найпильніший нагляд. Пологи ведуть звичайно природним шляхом, обережно, без захисту промежини, обов’язково лікар-акушер і неонатолог. Особливу увагу слід приділяти запобіганню, своєчасній діагностиці і лікуванню внутрішньоутробної гіпоксії, а також запобіганню охолодження дитини. Температура в пологовому залі повинна бути 22—24 °С. Треба обов’язково проводити профілактику асфіксії за Ніколаевим. Серцебиття плода в першому періоді вислуховують кожні 15 хв, в II періоді — кожні 5 хв. Щодо дітей, які народилися в асфіксії, проводиться комплекс реанімаційних заходів (відсмоктування слизу, штучна вентиляція легень, непрямий масаж серця, введення у вену пуповини 20 % розчину глюкози, 10 % розчину кальцію хлориду, кокарбоксилази, етимізолу, АТФ, аналептичної суміші, преднізолону). Маніпуляції, пов’язані з оживленням недоношеної дитини, перев’язуванням пуповини, профілактикою гонобленореї, первинним туалетом, здійснюють при обов’язковому додатковому обігріванні її тепловою лампою, на підігрітому сповивальному столі. Пелюшки, руки акушерки також повинні бути теплими. Після відновлення самостійного дихання дитину відразу передають у відділення новонароджених.

 

У палатах пологового будинку для виходжування недоношених дітей (І етап) температура має бути 23—26 °С. Функціонально незрілих дітей, маса яких менша за 1800 г, рекомендується помістити в закритий кувез типу «Інка», «Медікор», де є можливість підтримувати необхідну температуру, вологість (65—70 %) і у разі потреби дозовано подавати кисень. Дітей, маса яких при народженні менша за 1200 г, тримають у кувезі, температура в якому протягом першого тижня становить 36 °С, з 7-го до 12-го дня — 35 °С, з 12-го до 15-го дня — 34 °С, з 15-го до 20-го дня — 33 °С, після 20-го дня — 32 °С. Для дітей, маса яких становить 1200—1500 г, температура відповідно має бути 35°, 34, 33, 32 °С; для дітей, маса яких понад 1500 г, температура з перших днів не повинна перевищувати 33—34 °С. Тривалість перебування недоношеної дитини в кувезі визначається здатністю її пристосуватися до навколишніх умов і підтримувати постійну температуру тіла. В середньому діти, які мають масу понад 1200 г, перебувають у кувезі 3—14 днів, а при масі, що менша за 1200 г — від 14 до 30 днів. Дітей, маса яких понад 1800—2000 г, слід поміщати у відкриті кувези з додатковим обігріванням грілками (температура води в них 50—60 °С) протягом перших 5—6 днів.

 

Маніпуляції, сповивання, огляд недоношених дітей у палаті належить проводити при обов’язковому додатковому обігріванні їх з суворим дотриманням правил асептики й антисептики.

 

Велику увагу слід приділяти профілактиці приступів вторинної асфіксії і синдрому дихальних розладів. Тут значну роль відіграє правильне нетуге сповивання дитини, створення максимального спокою, призначення 2—3 рази на добу гірчичників на грудну клітку, застосування кисню в 40—50 % концентрації, етимізолу, інгаляції з речовинами, які стабілізують сурфактант (гліцерин — 1 мл, гепарин—50 ОД/кг маси, ізотонічний розчин натрію хлориду— 3 мл) 3—4 рази протягом доби.

 

Якщо у недоношених дітей виявлено захворювання, проводиться лікування їх на першому етапі і в спеціалізованих відділеннях.

 

На II етап виходжування переводять дітей, маса яких на 7-10-й день життя менша за 2000 г. Головні завдання цього етапу такі: 1) створення оптимальних умов навколишнього середовища; 2) раціональне вигодовування; 3) профілактика рахіту й анемії; 4) масаж, ЛФК; 5) лікування різних патологічних станів.

       Особлива увага приділяється дотриманню санітарно-гігієнічного режиму і доглядові за недоношеними дітьми.

        У палатах підтримують температуру 24—25 °С, роблять вологе прибирання, провітрювання, кварцування. Щодня вранці протирають шкіру в ділянці фізіологічних складок стерильною рослинною або вазеліновою олією, промивають очі, проводять туалет носових ходів, вушних раковин.

        Купають недоношених дітей у перевареній воді (температура 38—40 °С) протягом 5 хв. Після ванни дитину обтирають сухою пелюшкою, загортають у теплу чисту білизну і через 30-40 хв сповивають повторно.

        У кувезах глибоконедоношені діти перебувають доти, доки вони не набудуть здатності підтримувати постійну температуру тіла. Для зігрівання дітей у звичайних палатах використовуються грілки, температура води в них не повинна перевищувати 60 °С. Одну грілку кладуть під ковдру на ноги і дві грілки вздовж тіла дитини з обох боків зверху ковдри.

         Для профілактики рахіту з 8—10-го дня життя призначають ергокальциферол (вітамін D) в олійному або спиртовому розчині по 20 000 МО на добу протягом 25 днів (на курс 500 000 МО) і препарати кальцію. Замість застосування ергокальциферолу можна провести УФО (25 сеансів)

         Для профілактики анемії доцільно збагачувати харчовий раціон дитини з тритижневого віку мікроелементами. До грудного молока або суміші один раз на день додають міді сульфат (0,01 % розчин по 1 мл/кг маси) і кобальту сульфат (0,001 % розчин по 0,2 мл/кг маси) протягом 6—10 тижнів. Препарати заліза (гемостимулін, лактат заліза тощо) призначають з восьмитижневого віку протягом 3—5 міс.

        При виходжуванні недоношених дітей слід враховувати властивий їм дефіцит заліза, вітамінів. З перших днів життя їм необхідно призначати ретинол, токоферол, тіамін, рибофлавін, піридоксин, рутин, аскорбінову та нікотинову кислоти.

           Недоношених дітей виписують додому тоді, коли вони досягнуть маси тіла 2000—2500 г при задовільному загальному стані.

         Спостереження за недоношеними дітьми на дільниці повинно здійснюватися дільничним педіатром за допомогою патронажної сестри. Дітей, маса яких при народженні нижча зa 1700 г, медична сестра відвідує 4 рази на місяць до досягнення ними віку 7 міс, дітей з масою тіла понад 1700 г — двічі на місяць до 4-місячного віку, а далі — раз на місяць.

        Основні принципи диспансеризації недоношених дітей такі 1) динамічне спостереження за фізичним і психомоторним розвитком; 2) контроль за раціональним вигодовуванням; 3) профілактика, рання діагностика і лікування рахіту, анемії; 4) своєчасне виявлення і лікування неврологічних і ортопедичних порушень.

 

Вигодовування недоношених дітей

 

Вигодовувати недоношених дітей слід з урахуванням віку, маси тіла при народженні, ступеня зрілості, загального стану.

        Перше годування здоровим недоношеним дітям призначають через 6-12год, дітям з проявами синдрому дихальних розладів (ОДР)<-асфіксії, пологової травми — через 24 год після народження. У період голодування всередину через зонд або внутрішньовенно призначають 10 % розчин глюкози з розрахунку 30-50 мл/кг маси тіла.

        Техніка годування визначається наявністю смоктального і ковтального рефлексів і загальним станом дитини. Найслабших дітей слід .годувати через постійний поліетиленовий зонд фабричного виробництва з заокругленим гладеньким кінцем або через гумові катетери № 9 і № 10. Поліетиленовий зонд вводять через носові ходи, гумовий — тільки через рот. Ввівши зонд у шлунок, фіксують його над верхньою губою і на щоці лейкопластирем і залишають на 48—72 год, потім виймають, кип’ятять і у разі потреби вставляють знову. Молоко вводять у шлунок краплями, після введення всієї кількості зонд промивають 1—2 мл 10 % розчину глюкози. Цей метод годування застосовують на першому-другому тижні життя до появи смоктального рефлексу, потім комбінують одноразово введення зонда з годуванням з пляшечки, поступово переходячи на годування з пляшечки, а потім груддю.

Дітей з добре вираженими смоктальним і ковтальним рефлексами, маса тіла яких менша за 1700 г, годувати треба з пляшечки. Якщо дитина активно ссе, не зригує і не втомлюється при годуванні її можна прикладати до груді 1—2 рази на добу з поступовим переходом на годування груддю.

Здорових недоношених дітей., маса тіла яких понад 1700 г, слід якомога раніше прикладати до груді матері.

Годування груддю проводиться при обов’язковому контрольному зважуванні. Якщо висмоктується недостатня кількість молока, потрібне догодовування грудним зцідженим молоком.

Відсмоктувач молока

 

Найбільш раціонально годувати недоношену дитину через 3 години, спочатку 8 разів на добу (без нічного проміжку), а пізніше 7 разів на добу (з 6-годинною нічною перервою).

Добову кількість молока найкраще визначати за таким методом! на першу добу годування діти, що мають масу менш ніж 1500 г, повинні одержати 25-40 мл молока; діти, маса яких понад 1500 г — 50-80 мл. У наступні дні добову кількість молока дітям, маса яких менша ніж 1500 г, збільшують щодня на 15—30мл, а дітям з масою тіла понад 3500 г — на 40-60 мл. На 10-14-й день життя кількість молока, необхідна дитині на добу, повинна становити 1/5 маси її тіла.

     Жіноче молоко є ідеальною їжею для недоношеної дитини, проте воно не може покрити потреби в білку, а іноді і в жирі дітей, що народилися з масою тіла, меншою 2000 г. У цих випадках здійснюють корекцію харчування сиром, сумішами «Малютка», «Виталакт», кефіром, рослинною олією. Якщо немає грудного молока, недоношених дітей слід годувати адаптованими сумішами («Малюткаа, «Малыш», «Виталакт», «Детолакт»).

       У двотижневому віці недоношеним дітям призначають лимонний сік по 2—10 крапель, при досягненні 1 міс — фруктові, ягідні, овочеві соки, 2 міс — терте яблуко, з 3—3,5 міс до раціону вводять яєчний жовток.

         Підгодовування треба призначати на 1,5—2 міс раніше, ніж доношеним дітям, за такою схемою:

 

3—3,5 міс — овочеве пюре

 

4—4,5 міс — овочева каша або 5 % манна каша

 

5—5,5 міс — овочевий суп, протерта печінка

 

6—6,5 міс — 8 % гречава каша, м’ясний бульйон

 

7—7,5 міс — м’ясний фарш

 

Кожен новий вид підгодовування слід вводити за методом тренування, тобто обов’язково враховувати, як дитина переносить цей вид їжі.

Раціональне вигодовування з раннім уведенням соків, овочевих страв, печінки є одним з ефективних методів профілактики анемії недоношених. Харчовий раціон недоношених дітей в перші 3 міс життя доцільно збагачувати солями міді і кобальту в дозах, які відповідають добовій потребі.

Недоношеними вважаються діти, що народилися в результаті передчасних родів з вагою менше 2500 гр. і зростанням менше 45 см, ці критерії умовні, оскільки багато доношених дітей народжуються з масою менше 2500 гр., а деякі недоношені мають масу більше 2500 гр. Головними особливостями недоношених дітей є незрілість основних систем організму — дихательной, серцево-судинної і терморегулірующей. Недоношені діти вимагають спеціального відходу і лікарського спостереження. Новонароджені з малою масою тіла, народжені в строк, вважаються дітьми із затримкою внітріутробного розвитку.

      Згідно з визначенням ВООЗ, потенційно життєздатними вважаються діти, що народилися не раніше 22 тижні вагітності і з масою тіла більше 500 гр. Виходжування глибоко недоношених дітей можливо лише в спеціалізованих відділеннях лікарень або перинатальних центрах. Чим більше термін вагітності на момент настання передчасних родів, тим менше ризик для дитини; діти, народжені на терміні від 32 до 37 тижнів, мають значно менше проблем, ніж недоношені, такі, що з’явилися на світ в період між 22 і 32 тижнями вагітності. Лікар враховує вагу дитини, ухвалюючи рішення про необхідність помістити дитину в кувез, призначити фототерапію, при виборі типу вигодовування недоношеної дитини і в інших випадках.

      Як правило, голова у нього недоношеної дитини непропорційно велика в порівнянні з тулубом. Шкіра дуже тонка, іноді навіть напівпрозора, на дотик м’якше за звичайну, покрита пушком і мастилом. Підшкірно-жировий шар незначний або відсутній, шкіра зморщена. Мале і велике джерельця мають розмір більше за звичайне. Нігті дуже тонкі і часто не досягають кінчиків пальців. У хлопчиків яєчка можуть бути не опущені в мошонку, а у дівчаток недорозвинені статеві губи. Кінцівки тонші і довгі, вушні раковини м’які і притиснуті до черепа, пупок розташований низько.

      У недоношених дітей звичайно слабо виражені, а в деяких випадках відсутні основні рефлекси. М’язовий тонус понижений, система терморегуляції нерозвинена, тому новонароджений не може самостійно підтримувати постійну температуру тіла. Незрілими можуть бути і решта систем організму – дихательная, травна, серцево-судинна, зорова, нервова, кісткова. За відсутності життєво важливих рефлексів (дихання або ковтання) дитини поміщають у відділення реанімації або інтенсивної терапії.

        Кувез є апаратом з прозорими стінками, що дозволяють спостерігати за дитиною, і оптимальним штучним мікрокліматом (температура — 33–38 C, вологість — 85–100%, зміст кисню — 25–40%). Для догляду за дитиною, що знаходиться усередині кувеза, передбачено спеціальний отвір або особливі рукави. У кувез недоношених дітей поміщають для зігрівання і подальшого оберігання від охолоджування тіла, а також для поліпшення насичуваності крові киснем. Кисень у разі потреби можна подавати безперебійно. Слід пам’ятати про небезпеку токсичної дії кисню на сітківку ока, яке може привести до повної втрати зору, особливо у глибоко недоношених дітей при тривалому їх змісті в умовах кувеза з подачею кисню, при своєчасній діагностиці і лікуванні ця ситуація обратіма.

       Виходжування методом «кенгуру» – спосіб, який використовується в пологових будинках для виходжування недоношених: дитина знаходиться якийсь час на грудях у мами,

в контакті «шкіра до шкіри», в оптимальному для нього температурному середовищі, відчуває звичний запах. Дослідження показали, що «метод кенгуру» ефективний при виходжуванні дітей з низькою масою тіла.

        Для того, щоб підтримувати постійну нормальну температуру тіла, недоношеним дітям потрібна допомога. Знаходження в кувезе дозволяє дитині не витрачати час на терморегуляцію, швидше адаптуватися і набирати вагу, тривалість перебування дитини в “інкубаторі” залежить від ваги дитини при народженні і загальної динаміки його стану. Діти з малим ступенем недоношеності можуть знаходитися в кувезе від декількох годин до 4 днів, діти з вагою до 1750 гр. — близько тижня, а з вагою до 1500 гр. — від від тижня до двох. Звичайно, дитину виписують з пологового будинку або спеціалізованої дитячої лікарні, коли він стабільно набирає вагу, тримає постійну температуру тіла, у нього немає проблем з диханням, і його вага складає 2500гр. і вище.

         У недоношених дітей темпи фізичного розвитку прискорені, і чим менше була маса їх тіла при народженні, тим швидше вона збільшуватиметься. Нервово-психічний розвиток таких дітей йде дещо повільніше, ніж звичайно, недоношеним дітям потрібно більше уваги, спеціальних занять (масаж, гімнастика). Спочатку, при оцінці психомоторного розвитку недоношеної дитини необхідно орієнтуватися на той термін, в який він повинен був би народитися, і відлічувати всі віхи від цього моменту. Наприклад, якщо дитина народилася в 32 тижні, тобто на 2 місяці раніше терміну, слід чекати, що він почне повертатися не в 3,5-4 місяці після народження, а в 5,5-6. В середньому до полутора-двум років здорова недоношена дитина практично нічим не відрізняється від доношених однолітків.

      В середньому недоношені діти хворіють частіше за звичайних дітей, процес одужання триває довше. Недоношені діти більш схильні до хвороб дихальних шляхів (бронхіт, пневмонія). Жовтяниця, що часто зустрічається у новонароджених, для недоношених дітей може представляти серйозну небезпеку. Також у недоношених частіше виникають проблеми з розвитком центральної нервової системи, шлунково-кишкового тракту, і може страждати кісткова система і суглоби.

Догляд за недоношеною дитиною

      Недоношеними вважаються діти, народжені між 28-Й і 37-ій тижнями вагітності, з масою тіла від 1000 до 2500 г і зростанням 35-46 див. У ряді випадків і доношені новонароджені мають масу менше 2500 р. Це спостерігається у дітей з двоєн, при багатьох внутріутробних захворюваннях, при пороках розвитку, у народжених від тих, що палять і таких, що вживають алкоголь кремезній. У таких випадках йдеться про затримку внутріутробного розвитку (діти маленькі до терміну вагітності) .Дети, народжені з масою нижче за 2500 г і зростанням менше 46 см, незалежно від терміну вагітності, вважаються незрілими.

 Ознаки недоношеності

 Знижене живлення. У глибоко недоношених дітей підшкірний жировий шар повністю відсутній, массо-ростовий коефіцієнт складає 30-50, тоді як у доношених він рівний 60-80. Пропорції тіла: у недоношених короткі ноги, висота голови по відношенню до зростання складає %-& середина тіла вища за пупок (тоді як у доношеного на рівні пупка). Вушні раковини м’які, легко підвертаються всередину, щільно прилягають до черепа. У дівчаток малі статеві губи не прикриті великими статева щілина зяє, добре видно клітор. у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку. Наголошується рясне зростання пушкових волосся не тільки на спині і плечах, але і на інших частинах тіла (на щоках, лобі, стегнах).

 Переважання мозкового черепа над ліцевим, широко відкриті шви, великі розміри переднього джерельця, часто відкрито мале джерельце. Збільшення лобових і тім’яних горбів, що найвиразніше виявляється на 2-3-му місяці життя.

 Функціональні ознаки недоношеності

 Для недоношених дітей характерна незрілість всіх органів і систем, перш за все центральною нервовою рістеми; ступінь вираженості цієї незрілості залежить від терміну вагітності. У недоношених спостерігається аритмія дихання, можуть бути періоди зупинки дихання, аж до раптової смерті. У недоношених дітей части відрижки, блювота, здуття живота, болі в животі, затримка газів і стільця.Для недоношених немовлят властива недосконалість терморегуляції, тому вони швидко охолоджуються і так же швидко перегріваються.

 Особливості змісту і догляду за недоношеною дитиною

 Відразу після народження така дитина повинна обігріватися струменем теплого повітря або огрівальними лампами. Первинну обробку проводять на спеціальному огрівальному столі. Потім дитину завертають в зігріті, стерильні пелюшки, в ковдру з грілкою або поміщають в зігрітий переносною кювез і доставляють в палату для недоношених дітей. Інкубаторний (кювезний) з індивідуальним мікрокліматом метод виходжування є найбільш ефективним. Він характеризується створенням фізіологічних умов з перших хвилин внеутробного існування. У кювезе підтримується оптимальна температура і вологість.

 Це дозволяє зменшити енергетичні витрати дитини на збереження температури тіла, втрату рідини через шкіру і при диханні. Терміни перебування в кювезі залежать від маси тіла при народженні, зрілості і загального стану дитини. Діти с. малим ступенем недоношеності знаходяться в кювезе 2- 4 дні або декілька годинників, глибоко недоношені діти з масою тіла до 1500 г – 8-14 днів, а з масою до 1750 – 7-8 днів.

 Особливості патронажу недоношеної дитини

 Первинний патронаж до недоношеної дитини виконується дільничним педіатром і медичною сестрою в день виписки дитини з, пологові будинки.Недоношені діти повинні бути забезпечені вагами, а при зниженні лактації або відсутності молока у матері – донорським молоком.Частота спостереження дільничним педіатром і медичною сестрою встановлюється індивідуально, залежно від конкретних умов.Медсестра стежить за розвитком дитини і нагадує батькам, що для того, щоб дитина розвивалася нормально, з ним необхідно займатися копітко і систематично (масаж, гімнастика, показ іграшок, розмова і т. д.).

 Фізичний розвиток недоношених дітей

 Для здорових недоношених дітей характерні високі темпи фізичного розвитку. Найменша надбавка маси доводиться на перший місяць, найбільша – на третій-четвертий. Глибоко недоношені діти подвоюють свою первинну мас”у до второму-третьему місяця, а до року збільшують її в 6-8 разів. Діти, народжені з масою 1500-2000 г, подвоюють масу до трьом місяцям, а до року – збільшують в 4-6 разів. Зростання недоношених за перший рік збільшується на . 27-38 см; на другому році життя – на 2-3 см щомісячно. Середнє зростання недоношеної дитини до 1 року досягає 70-77 див. Щомісячне збільшення кола голови в першому півріччі складає 1-4 см, в другому ‘0,5-1,0 див.

 Коло голови за перший рік збільшується у недоношених на 15-19 см і в I рік складає 44,5-46,5 див.

 Психомоторний розвиток у недоношених з масою при народженні до 2000 г відстає в порівнянні з доношеними.Слід мати на увазі, що що тривало хворіють, а також ті недоношений ниє діти, які через різні обставини позбавлені індивідуального відходу, відстають в психомоторному розвитку більшою мірою.

 Спеціальні методи фізичного розвитку недоношених

 Викладання на живіт недоношеної дитини сприяє зміцненню м’язів потилиці, кінцівок, живота.

Таке викладання рекомендується починати з 3-тижневого віку – перед годуванням на 2-3 хвилини, спочатку 1-2 рази, потім 3-4 рази на день. Погладжуючий масаж сприяє розслабленню миші. Починають його з одного-полутора місяців життя. Поки у дитини зберігається м’язова слабкість, вирішуються тільки погладжування і рух рефлекторного характеру. Пізніше застосовують і інші прийоми масажу: легке розтирання, розминка, по-колачиванне і пасивні вправи з поступовим їх ускладненням.

 Ці прийоми масажу і гімнастики у дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г можна застосовувати тільки з шести місяців, а у дітей, народжених з масою більше 2000 г, – з двох-трьох місяців. Після семи-дев’яти місяців з дитиною проводять складніші вправи: поворот з живота на спину, повзання, вставання на карачки, присадка, вставання на ніжки. Прийомам масажу і гімнастики мати навчається в кабінеті по вихованню здорової дитини при дитячих поліклініках за допомогою спеціальної підготовленої медичної сестри, а за відсутності такої – патронажної медичної сестри.

         Очікування і народження дитини – це період радісних, але і хвилюючих подій. Звичайно ж, дуже хочеться, щоб вагітність протікала без проблем, а малюк народився доношеним і здоровим. Проте, з багатьох причин пологи можуть відбутися раніше покладеного терміну, і тоді малюк народжується недоношеним.

       Діти, що народилися до 38-го тижня вагітності, вважаються недоношеними. В більшості випадків недоношені діти мають масу менше 2500 г і довжину менше 45 див. В той же час, маленька маса дитини – не абсолютна ознака недоношеності, оскільки внутріутробна частина дітей з різних причин недостатньо додають у вазі, формуючи синдром затримки внутріутробного розвитку. Хоча, звичайно, домінуюча більшість (більше 70%) новонароджених, народжених з вагою менше 2500 г, є недоношеними.

     Пологи,  які почалися раніше передбачуваного часу на 14 днів або на 10-12 днів пізніше, вважаються пологами в строк. Про передчасні пологи можна говорити, якщо дитина з’явилася на світло раніше 37-го тижня вагітності. Таким малюкам важче адаптуватися до зовнішніх умов, оскільки їх внутрішні органи, і перш за все легені, ще не зовсім готові до виконання своїх функцій.

 Вага немовляти –  не головний показник його недоношеності. Важити менше 2,5 кг може і доношена дитина, яка народилася в строк. Малу вагу часто фіксують у цілком здорового малюка, батьки якого відрізняються крихкою статурою. Так вже розпорядилася природа. Проте причини, на жаль, бувають і іншими. Наприклад, якщо жінка так і не змогла відмовитися від звички палити, погано харчувалася під час вагітності або її переслідували хвороби: діабет, високий тиск, проблеми з нирками.

 Доношене немовля:  шкіра рожева, вени майже невидимі; первинний пушок залишився лише на ручках і ніжках; нігтики покривають всі кінчики пальчиків; вушні раковини м’які, але міцні; у хлопчиків обидва яєчка опустилися в мошонку, у дівчаток великі статеві губи закривають малі.

    Що ж загрожує нормальному розвитку недоношених і маловагих дітей? В першу чергу це проблеми з терморегуляцією, годуванням, диханням.

      Легені –  поверхня їх тканин зсередини недостатньо захищена тонкою плівкою, завдяки якій легені нагадують надуті кульки. Без такої підтримки кульки „опадают”. Повітря поступає в легені, але кисень не в змозі проникнути в кров. Від недоліку кисню страждає весь організм, але особливо мозок.

 Нервова система:  у дітей, що народилися до 34-го тижня, порушена координація між смоктальним і ковтальним рефлексами. Тому їх часто годують за допомогою зонда, вводячи їжу прямо в шлунок. Недорозвиненість дихального центру може викликати апное – паузи, під час яких дитина не дихає. Адже навіть короткочасний недолік кисню загрожує порушенням роботи серця. Слабкість же судин головного мозку може стати причиною крововиливу.

 Імунна система:  ризик зараження інфекційними захворюваннями у недоношеної дитини в чотири рази вище, ніж у звичайного новонародженого. Головна небезпека полягає в тому, що будь-яка інфекція, що потрапила в організм, швидко вражає життєво важливі органи. Наприклад, почервоніння пупкової ранки, якщо його не лікувати, може привести до серйозних ускладнень.

 Терморегуляція:  тонкий підшкірний жировий шар недоношеного немовляти і непропорційно велика (в порівнянні з вагою) площа шкірного покриву утрудняють нормальну терморегуляцію. Таким дітям необхідна постійна температура навколишнього середовища: нашкодити їм може як переохолодження, так і перегрівання. У деяких відділеннях інтенсивної терапії на головках немовлят, лежачих в інкубаторах, можна бачити капюшони, адже саме непокрита голова віддає більше всього тепла.

 Жовтяниця –  у недоношених дітей вона буває частішою і більш тривала, ніж у інших новонароджених (80% проти 50%). Кожна дитина народжується з великою кількістю червоних кров’яних кліток (еритроцитів). Частина з них в перші дні його життя руйнується, проводячи білірубін. Надлишок білірубіну в крові і офарблює тимчасово шкіру немовляти в жовтуватий колір. Печінка поки недостатньо розвинена, щоб переробити таку велику кількість білірубіну. Жовтяниця в легкій формі поступово проходить сама. Але можна і прискорити процес одужання за допомогою фототерапії. Жовтяниця може виникнути і в результаті руйнування еритроцитів малюка антитілами матері.

 Це відбувається із-за резуськонфлікта. Резус-фактор – це складний білок, який міститься в еритроцитах у 85% людей. У 15% людей він відсутній. Їх кров називають резус- негативною. Коли еритроцити плоду, що містять резус-фактор, потрапляють через плаценту в кров резус-отріцательной матері, то у неї утворюються антитіла (речовини, що руйнують еритроцити дитини). Вони гинуть, і в результаті наголошуються анемія і накопичення в крові білірубіну. При певних концентраціях в крові він може вражати мозок. Щоб попередити таке ускладнення, у жінки на самому початку вагітності і визначається резус-фактор.

 Турбота:  більшість недоношених дітей свій ранній старт в життя долають досить добре. У палатах інтенсивної терапії все підготовлено для виходжування і необхідного лікування найменших пацієнтів. Бувають моменти, коли час грає вирішальну роль: наприклад, доводиться вивести недоношеного з критичного стану, захистити його від інфекцій. За великим рахунком, тут йде боротьба за майбутнє. Раніше, коли не було апаратів штучного дихання, необхідних ліків і терапевтичних процедур, гіпоксія (недолік кисню) часто могла привести до порушень розумового розвитку дитину.

 Тепер у кожної з цих крихт є шанс вирости нормальною людиною.

 Про кисень.  Допомагати недоношеним треба з великою обережністю. Наприклад, склад повітря, яким дихає маленька людина, і той строго контролюється. Надмірна концентрація кисню може виявитися згубною для крихти вагою менше 1000 грамів, адже у нього ще не розвинені судини, що забезпечують кров’ю сітківку очей. З часом наступають зміни, які можуть привести до відшарування сітківки. Тому дитина, що отримувала таке лікування, винна надалі постійно спостерігатися у окуліста.

 Що ж сказати про нашого маленького знайомця? Кращими ліками для Олени і її крихти стала їх близькість. Нарешті вона могла доторкнутися і приголубити свій скарб. Молода жінка прагнула ні на хвилинку не відходити від синочка і була упевнена, що він вже дізнається свою маму. А найбільшим успіхом лікарі вважали те, що малюк почав смоктати: материнське молоко буквально додавало йому сил для життя. Олена ж раділа, що скоро їх випишуть, і майбутнє вже не здавалося їй таким похмурим.

 

Вигодовування недоношених дітей частина

    Збалансоване харчування недоношених дітей припускає відповідність хімічного складу пищи фізіологічним можливостям травної системи, а також забезпечення оптимальних потреб в енергетичному і пластичному матеріалі. Більш за решту всіх продуктів харчування цим вимогам відповідає материнське молоко.

 

ОСНОВНІ ПРОДУКТИ ДЛЯ ВИГОДОВУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ

 

 Амінокислотний спектр материнського молозива і молока максимально відповідає характеру білкового обміну недоношеної дитини. Жири грудного молока характеризуються легкою засвоюваністю. Лактоза є основним вуглеводом грудного молока, вона розщеплюється і всмоктується без значних витрат енергії. Крім того, вуглеводи жіночого молока роблять позитивний вплив на формування мікробного пейзажу і функціональний стан кишечника. Грудне молоко містить ряд захисних чинників, зокрема: імуноглобуліни, імунологічно активні лейкоцити, лізоцим, компоненти комплемента, антистафілококовий чинник, бифидус-чинник, лактоферин, простагландіни та інші.

 Все це, в сукупності із збалансованим вітамінним і мінеральним складом, пояснює унікальні властивості грудного молока, роблячи переваги природного вигодовування очевидними.

     Недоношеною дитиною вважається дитина , що народилася, раніше 37 – 38 тижнів  вагітності з масою тіла  менше 2,5 кг  . Якщо дитина народилася на терміні рівно в 38 тижнів і з масою тіла рівною 2,5 кг дитина вважається доношеною. Зазвичай маса тіла у дитини дуже залежить від терміну вагітності. Недоношена дитина за зовнішнім виглядом значного відрізняється від доношеної. Для недоношених малюків, окрім невеликої ваги і зростання характерна непропорційність статури, шкірні покриви у нього більш гипереміровани (червоні), кости м’які, може бути незарощення черепних швів.

 У дівчаток недорозвинені великі статеві губи (вони не прикривають малі статеві губи), а у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку.

 Якщо дитина народилася з масою тіла менше 1,5 кг, то він вважається глибоко недоношеним, а з масою тіла менше 1 кг дитина вважається плодом. Щоб визначити ступінь тяжкості недоношеності, окрім ваги і терміну вагітності враховуються і інші ознаки, такі як наявність патологічних станів, відповідність ступеню зрілості, наявність захворювань у матері і т.п. визначення ступеня зрілості є дуже важливою ознакою.

 Ступінь зрілості  визначається по реакції дитини, наявності рефлексів, стану м’язового тонусу, руховій активності, здатності утримувати тепло і т.д. Навіть недоношені діти з масою тіла близько 2 кг, якщо вони здорові, можуть бути досить активні, мати хороший тонус, рефлекси, уміти смоктати і т.д. Діти тіла, що народилися з масою, близько 1,5 кг можуть смоктати з ріжка вже до першого тижня життя.

        Ваша дитина народилася раніше покладеного терміну. Він виглядає набагато менше своїх однолітків, що з’явилися на світло вчасно. Ваше серце може стиснутися від страху, коли ви вперше побачите його. Як же поводитися з таким крихітним і беззахисним створенням?

 

     Акушери-гінекологи знають: акушерську допомогу недоношеним дітям слід надавати дуже дбайливо, щоб не травмувати їх і не чинити тиску на голову. Після відділення від матері їх переносять на наперед підготовлений зігрітий пеленальний стіл, під промені електричного рефлектора. Всі маніпуляції першого туалету проводять обережно, але швидко і чітко. Потім дитину завертають в теплі, стерильні пелюшки, в ковдру з грілкою або поміщають в зігрітий переносною кувез і доставляють в палату для недоношених дітей. З одягу таким крихтам відразу після народження особливо підходять м’які фланелеві кофтини з капюшоном і довгими рукавами.

 На голову і ніжки рекомендується відразу ж надіти шапочку і шкарпетки.

 

Гострі розлади травлення у дітей раннього віку

Гострі захворювання органів травлення за частотою і тяжкістю займають одне з перших місць у структурі захворюваності і дитячої смертності. Це зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями травного апарату, недосконалістю нейроендокринної регуляції, лабільністю обміну речовин, насамперед водно-сольового. Останнім часом гострі розлади травлення зустрічаються рідше і перебіг їх менш важкий у зв’язку з організацією раціонального вигодовування і догляду за дитиною, створенням нових продуктів дитячого харчування, удосконаленням методів діагностики і лікування цієї патології у дітей.

Термін «живлення» є фізіологічним поняттям, яке включає процеси підтримання основного обміну і побудови нових тканин, забезпечення росту і розвитку дитини. Розлад живлення може зумовлюватися порушенням приймання їжі, травлення, всмоктування в кишках, обміну в клітинах і тканинах.

Розрізняють гострі і хронічні розлади травлення і живлення.

В кінці XIX ст, віденський педіатр Віденгофер увів термін «диспепсія» для позначення захворювання дітей раннього віку у вигляді проносу і блювання, яке є функціональним порушенням травлення. Хронічні розлади живлення і травлення називають еіпотрофіями.

VIII Всесоюзний з’їзд дитячих лікарів (1962 р.) прийняв класифікацію гострих шлунково-кишкових захворювань дітей раннього віку.

Класифікація шлунково-кишкових захворювань дітей раннього віку

І. Захворювання функціонального походження

А. Диспепсія

1. Проста диспепсія

2. Токсична диспепсія

3. Парентеральна диспепсія (як самостійне захворювання його не реєструють)

Б.Дискінезії і дисфункції

1. Пілороспазм

2. Атонія різних відділів шлунка і кишок

3. Спастичний запор

4. Частковий ілеус

II. Захворювання інфекційного походження

1. Бактеріальна дизентерія

2. Амебна дизентерія (амебіаз)

3. Сальмонельоз

4. Кишкова інфекція (коліінфекція)

5. Кишкова форма стафілококової, ентерококової інфекції і інфекції, спричиненої грибами

6. Вірусна діарея

7. Кишкова інфекція нез’ясованої етіології

ІІІ. Вади розвитку травного каналу

1. Пілоростеноз, мегадуоденум, мегаколон

2. Атрезії стравоходу, відділів кишок, Януса

3. Дивертикули та інші вади розвитку

Класифікацію запропоновано школою академіка Г. Н. Сперанського. Вона є простою, доступною і дає підставу для правильної госпіталізації, ізоляції, профілактики, лікування і вжиття протиепідемічних заходів. У пояснювальних примітках уточнюється і деталізується обґрунтування цієї класифікації.

За визначенням Г. Н. Сперанського, «диспепсія у дітей — самостійне захворювання; порушення функції травлення, яке залежить від невідповідності між вимогами у кількості або складу їжі, що їх пред’являє організм, і можливістю перетравлювати цю їжу нормальною кількістю відповідних ферментів травного каналу».

Диспепсія розвивається переважно у дітей першого півріччя життя, які перебувають на штучному вигодовуванні. При грудному вигодовуванні дитини вона зустрічається значно рідше.

Розрізняють дві основні форми гострої диспепсії: просту, що характеризується блюванням І проносом без значних змін у загальному стані дитини, і токсичну — з переважанням різких порушень з боку нервової системи, розладу проміжного обміну та інших органів і систем.

Проста диспепсія

Проста диспепсія (розлад травлення) зумовлюється порушенням аліментарних факторів, режиму і догляду за дитиною. Π розвитку сприяють також конституціональні фактори (аномалії в будові органів і систем, дефекти обміну речовин, діатези). Певне значення має порушення нормальної мікрофлори кишок. Проста диспепсія розвивається при кількісному і якісному порушеннях харчування, коли дитина одержує надмірну або недостатню кількість грудного молока, адаптованих молочних сумішей або інших видів їжі, коли їжа не відповідає віку дитини (наприклад, незбиране коров’яче молоко в перші місяці життя). Додаткове харчування або введення прикорму без дотримання правил поступового збільшення його кількості, приймання не* доброякісної їжі, дефіцит білків, надмірна кількість вуглеводів, жирів, недостатній вміст вітамінів, недотримання водного режиму, особливо в жарку пору року, відсутність нічної перерви в годуванні, порушення режиму ί догляду (перегрівання) можуть призвести до розвитку диспепсії. Проста диспепсія найчастіше виникає у дітей з алергічним діатезом, рахітом (застій вмісту в зв’язку з атонією кишок), синдромом порушеного кишкового всмоктування, недоношеністю.

Безладне годування, раптовий перехід з грудного на штучне вигодовування, особливо влітку, можуть зумовити просту диспепсію. Клініка. Загальний стан дитини звичайно задовільний. Температура тіла нормальна, зрідка субфебрильна. Бувають зригування, іноді блювання 1—2 рази на початку захворювання, які є захисними реакціями і сприяють видаленню з шлунка невідповідної за складом або надмірної їжі. Блювотні маси складаються з неперетравленої їжі, мають кислу реакцію і своєрідний запах. При диспепсії змінюються секреторна і моторна функції шлунка, рухова функція кишок. Знижується продукція ферментів у тонких кишках, спостерігається просування частково перетравленої їжі, що сприяє підніманню мікроорганізмів з нижніх відділів кишок у верхні. Випорожнення частішають до 6— 8 і більше разів на добу, стають рідкими, неоднорідними. Серед жовтуватих або зеленуватих калових мас відмічаються білі грудочки (солі кальцію, жирні кислоти, бактерії) і прозорі скловидні нитки слизу. При диспепсії утворюється велика кількість газів, розвивається метеоризм. Живіт здутий, відходять гази з неприємним запахом. Дитина стає неспокійною, що пояснюється кишковою колькою. Апетит знижується. Язик сухий, _з білим нальотом. Дитина не збільшує свою масу, іноді втрачає її.

Захворювання триває не більше 5—7 днів, при правильному лікуванні закінчується видужанням. Перебіг простої диспепсії залежить від своєчасного лікування, усунення несприятливих умов середовища, що зумовили преморбідний стан дитини та зміну її реактивності.

Лікування. Призначається водно-чайна пауза на 6— 12 год, щоб забезпечити спокій травному каналу і запобігти бактеріальному розкладанню їжі у верхніх відділах кишок. Дають слабкий чай, 5 % рисовий відвар, переварену воду з 3 % цукру, 5 % розчин глюкози, настій шипшини, овочеві відвари, рідше — ізотонічний розчин натрію хлориду або розчин Рінгера. Добова кількість рідини становить 150—180 мл/кг маси тіла. Рідину кімнатної температури дають невеликими порціями. Після водно-чайної паузи здійснюють дозоване годування груддю (5-7 хв), грудним зцідженим молоком, а якщо його немає — адаптованим молочними сумішами «Малютка», «Малыш», «Виталакт», «Детолакт», які розводять концентрованим рисовим відваром у співвідношенні 2:1, кислими адаптованими сумішами, рідше В-кефіром, В-ацидофільним молоком. Режим годування дитини залишається таким самим, як і до захворювання. Кількість їжі в перші дні зменшують до 1/2—1/3 звичайного об’єму. Поступово до 5—7-го дня переходять на харчування, що відповідає віку. Кількість їжі, якої не вистачає, поповнюють рідиною. Після нормалізації випорожнень і апетиту поступово вводять прикорм. Призначення антибіотиків, сульфаніламідних та інших антибактеріальних препаратів при простій диспепсії не є показаним. При зниженому апетиті призначають соляну кислоту з пепсином (по 1 чайній ложці 3 рази на день) або натуральний шлунковий сік — по 1/2 чайної ложки (з 5—10 мл води) 3 рази на день за 10—15 хв. до приймання їжі. Показані тіамін, піридоксин, нікотинова й аскорбінова кислоти. Слід дотримуватися режиму харчування, правильно доглядати за дитиною.

Токсична диспепсія

Токсичну диспепсію відносять до функціональних захворювань травного апарату, які виникають гостро у дітей грудного віку. Однак нині її вважають синдромом токсикозу з ексикозом (зневодненням), що найчастіше зумовлюється інфекцією ентерального або парентерального походження, її причиною можуть також бути патогенні серотипи кишкової палички, сальмонела, дизентерійна паличка, протей, цитробактер, клебсієла, віруси, гриби та ін. Аліментарні порушення відіграють другорядну роль. Розвиткові токсичної диспепсії сприяють дефекти режиму і догляду за дитиною, аномалії конституції, синдром порушеного кишкового всмоктування. Токсична диспепсія може розвинутися з простої через огріхи у дієтотерапії, режимі і догляді.

Клініка. Звертає на себе увагу важкий загальний стан дитини. Спостерігається повторне блювання, яке не залежить від приймання їж!, рідини, нерідко нестримне. Випорожнення водянисті, з невеликою кількістю калових мас. Виражені симптоми токсикозу з ексикозом. Збудження в перші години захворювання в подальшому змінюється пригніченням, іноді розвитком сопору, коми. Дитина набуває пози «диригента» або «фехтувальника». Можуть спостерігатися стереотипні рухи язиком, кінцівками, обличчя маскоподібне, погляд спрямований удалину. Згасають кон’юнктивальний рефлекс, реакція зіниць на світло. Гіпорефлексія. Шкіра з сірувато-ціанотичним або землистим відтінком, мармуровим рисунком, суха. Риси обличчя загострені. Підшкірна основа стоншена, тургор тканин знижений. Втрата маси тіла перевищує 500—800 г. У ділянці стегон, сідниць може спостерігатися склерема (ущільнення підшкірної основи) або склередема (одночасно і набряк). Дихання стає глибоким, токсичним, іноді аритмічним, періодичним. Тони серця глухі, тахікардія. Через розширення порожнин серця і відносну недостатність клапанів виникає систолічний шум. Пульс частий, слабкого наповнення і напруження. Артеріальний тиск знижений. Живіт здутий, гази відходять погано. Може розвиватися парез кишок. Діурез різко зменшений, іноді спостерігається анурія. Температура тіла може бути високою (до 39 °С), нормальною або нижче 36 °С.

Виражені ознаки згущення крові: збільшення кількості еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів, загального білка сироватки. В сечі визначають альбумінурію, циліндрурію, рідше глікозурію. Залежно від переважання проносу або блювання розвиваються різні типи ексикозу: соледефіцитний (гіпотонічний), вододефіцитний (гіпертонічний), ізотонічний, які диференціюються на основі клінічної картини і вмісту натрію в сироватці крові. Розрізняють три ступені зневоднення залежно від кількості втраченої рідини: легкий — 5 % маси тіла; середньої тяжкості — до 10 %; тяжкий — понад 10 % маси тіла.

Перебіг токсичної диспепсії залежить від своєчасності госпіталізації та організації раціонального лікування, від преморбід-ного стану дитини. Тривалість токсикозу з ексикозом при правильному лікуванні становить 3—4 дні, повне видужання дитини настає на 3—4-му тижні.

Лікування. Дієтотерапія займає важливе місце в лікуванні кишкових токсикозів. Водно-чайна пауза становить у середньому 18—24 год, у дітей перших місяців життя і при гіпотрофії II—III ступеня вона скорочується до 12—9—6 год. Рідину (кімнатної температури) дають по 2—3 чайні ложки кожні 10— 15 хв. Призначають переварену воду або чай з 3 % цукру, 5 % розчин глюкози, рисовий відвар, ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, регідрон або ораліт. Добова кількість рідини залежить од віку і ступеня зневоднення дитини і становить 150—220 мл/кг маси, з них 50—80 % вводять внутрішньовенне краплинне. Склад інфузійних розчинів визначається типом ексикозу, показниками калію, хлору, активної реакції внутрішнього середовища (рН). Після закінчення водно-чайної паузи призначають годування за принципом максимального щадіння. Ре жим годування здебільшого зберігається таким самим, як і до захворювання (7—6—5 годувань на добу). Десятиразове годування з інтервалом у 2 год призначають рідко, тому що воно зриває харчовий стереотип і негативно впливає на функцію травних залоз.

Дитина повинна одержувати зціджене грудне молоко. Якщо його немає, допускається використання адаптованих молочних сумішей у розведенні 2: 1 концентрованим рисовим відваром, В-кефіру або інших кисломолочних сумішей. Кількість їжі на першу добу після паузи становить 100 мл ‘(по 15—20 мл 7-5 разів або по 20 мл кожні 2 год 10 разів на добу), далі щодня збільшується на 100 мл. З 5-6-го дня лікування у разі зникнення ознак токсикозу дієту поступово розширюють відповідно до віку за рахунок рисової, гречаної, потім манної каші. При десятиразовому годуванні кількість приймань їжі зменшується до 7-6-5 (залежно од віку дитини). Максимальний об’єм їжі на одне приймання при десятиразовому годуванні становить 50 мл. При задовільному загальному стані дитини і нормальних випорожненнях на другому тижні лікування вводять овочеві протерті супи і пюре, сир, м’ясне пюре, якщо дитина одержувала їх до захворювання.

Після закінчення водно-чайної паузи і до періоду нормалізації випорожнень призначають терті яблука, морквяний суп по 10—20 мл на прийом (100—200 мл на добу), який багатий на солі калію, луги, пектини.

У лікуванні токсичної диспепсії велику роль відіграє організація правильного режиму і догляду за дитиною, яка підлягає ізоляції до одержання результатів триразового бактеріологічного дослідження калу. Здійснюють інфузійну терапію, спрямовану на відновлення водно-сольового обміну, активної реакції внутрішнього середовища організму, гемодинаміки. Застосовують антибактеріальну терапію, тому що токсична диспепсія є синдром, що спричинюється не тільки аліментарним, а й інфекційним фактором. Показані препарати аміноглікозидів (гентаміцин, бруламіцин, канаміцин. амікацин, сизоміцин), пеніцилінового ряду (ампіцилін, ампіокс, карбеніцилін), цефалоспорини (це-фазолін, цефамезин, кефзол; клафоран), макроліди (еритроміцин, олеандоміцин), поліміксин М, фуразолідон, невіграмон, ін-тестопан, ентеросептол, сульфаніламіди (фталазол, бісептол), вибір яких зумовлюється характером збудника ї його чутливістю до антибактеріальних засобів. Вводять глікокортикоїди, вітаміни, стимулюючі (імуноглобулін, плазма, метилурацил та ін). і симптоматичні засоби.

Парентеральна диспепсія

Парентеральна диспепсія являє собою гострий розлад травлення, що виникає у дитини разом з основним захворюванням поза травним каналом. Зригування, блювання, пронос з’являються на початку, в розпалі, рідше в періоді видужування після гострої респіраторної вірусної інфекції або бактеріальної пневмонії, отиту, пієлонефриту, захворювань шкіри, підшкірної основи та ін. На відміну від дорослих, дитина раннього віку відповідає на підвищення температури тіла почастішанням випорожнень. Токсини бактеріального або вірусного походження виділяються слизовою оболонкою травного каналу. Знижується вироблення і сила перетравлювання травних ферментів, зменшується толерантність (витривалість) до їжі. Нормальна за кількістю і складом їжа дитини в таких умовах життя може виявитися надлишковою і стати причиною виникнення парентеральної диспепсії. Перебіг останньої може мати вигляд простої або токсичної диспепсії.

Лікування парентеральної диспепсії включає дієтичні заходи і ті, що спрямовані на лікування основного захворювання.

Профілактика диспепсії

У профілактиці гострих розладів травлення та живлення вирішальна роль належить раціональному вигодовуванню дитини.

Завдання медичних працівників полягає у пропаганді природного вигодовування, роз’ясненні кожній матері переваг годування груддю і його позитивного впливу на психоемоціональний розвиток дитини. Велике значення має боротьба з гіпогалактією. Якщо немає материнського молока і не можна забезпечити дитину донорським грудним молоком, застосовують адаптовані молочні суміші. Своєчасне введення ягідно-фруктових соків, овочевого прикорму забезпечує організм дитини вітамінами і мікроелементами. Треба дотримуватися режиму годування, який є основою утворення харчового стереотипу. Профілактика диспепсії включає забезпечення правильного догляду, режиму сну і неспання, загартовування, запобігання контактам з інфекційними хворими, боротьбу з рахітом, анемією.

Дискінезія травного каналу

У новонароджених і дітей першого року життя блювання спостерігається досить часто і зумовлюється захворюваннями травного каналу, мозкових оболонок, нирок, вух та інших органів і систем. Причиною зригування, рідше блювання, можуть бути аерофагія (заковтування повітря під час годування), ізольований спазм кардіальної частини шлунка. Звичне блювання у грудних дітей пояснюється морфологічною і функціональною незрілістю нервово-м’язових структур травного каналу.

Пілороспазм зумовлений сильнішим розвитком м’язів та іннервації пілоричної частини шлунка у дітей перших місяців життя. Він характеризується блюванням, що виникає з перших днів життя через 10—20 хв після годування. Блювання часте, але в невеликій кількості, що менша, ніж об’єм одного годування. Характерні світлі проміжки, коли блювання немає іноді протягом 1 — 2—3 днів. Спостерігаються періодичний неспокій дитини, запор, сплощення кривої маси тіла. Пілороспазм є функціональним стражданням, виліковується самостійно у віці 4—5 міс. Його . лікування полягає в суворому дотриманні режиму годування груддю, призначенні перед годуванням 1—2 чайних ложок 10 % манної каші на воді або грудному молоці, а дітям, які старші за 2 міс, молочного киселю. Густа їжа зменшує перистальтику шлунка, нормалізує його тонус. Показані збагачення дієти матері вітамінами групи В. Призначення дитині тіаміну всередину по 5 мг 2—3 рази на день або внутрішньом’язово (через день у вигляді 2,5 % розчину по 0,5—1 мл) слід чергувати з пірідоксином (0,3-0,5 мл 5 % розчину). Застосовують метоклопрамід (1 мг/кг-добу). Призначення аміназину всередину в дозі 1,5 мг/кг маси на добу за 3 прийоми має добрий терапевтичний ефект при пілороспазмі і дає змогу уникнути рентгенологічного обстеження з метою диференціації з иілоростенозом. Введення аміназину часто поєднують з ін’єкціями дроперидолу (0,1 мл 0,25 % розчину на 1 кг маси)’ і пїпольфену (по 0,5 мг/кг 2—3 рази на день).

Пілоростеноз є однією з найчастіших вад розвитку травного каналу на першому році життя, зустрічається переважно у хлопчиків. Через потовщення м’язового шару воротаря і звуження просвіту значно утруднюється проходження їжі з шлунка в кишки, їжа затримується в шлунку, змішується з тією, що надходить при другому годуванні. Блювотні маси викидаються фонтаном, кількість їх перевищує об’єм одноразового годування. Втрачаються рідина, соляна кислота, калій. Розвиваються зневоднення, виснаження.

Дитина з пілоростенозом: вибухання в епігастральній ділянці у вигляді «пісочного годинника»

 

Починається захворювання найчастіше на 3—4-му тижні життя. Повторне щоденне блювання призводить до зниження маси тіла. Шкіра стає блідою, сухою, зморшкуватою. Підшкірний шар зникає спочатку на тулубі, пізніше на кінцівках і обличчі.

 

Під час огляду живота спостерігається перистальтика шлунка (пісковий годинник). При пальпації можна промацати потовщений воротар.

Діагноз пілоростенозу підтверджується під час рентгеноскопії травного каналу затримкою зависі барію сульфату в шлунку протягом доби і більше.

Лікування пілоростенозу оперативне і передбачає поздовжнє розсікання серозно-м’язового шару воротаря.

 

Ознаки порушень сфінктерного апарату шлунка (халазія, ахалазія, пілороспазм, пілоростеноз).

 

Халазія — неповне закриття кардіального сфінктера шлунка, в оо нові якого лежить вроджена незрілість неврогенної регуляції цього відділу, що призводить до порушення фізіології механізму його ни криття, розвитку гастроезофагеального рефлюксу, що інколи усклпд нюється езофагітом.

Симптоми:

•  прояви хвороби з перших тижнів життя;

•  блювання частіше великим об’ємом звурдженого молока; вини кає через деякий час після їди, переважно коли дитина перебуває і горизонтальному положенні;

•  можливий кашель, особливо вночі (можливий розвиток аспіря ційної пневмонії);

•  кислий запах у приміщенні, де перебуває дитина;

•  при розвитку езофагіту можлива наявність крові в блювотних масах;

•  під час рентгенологічного дослідження визначається вільне проходження контрастної маси зі стравоходу в шлунок і з нього в разі Натискання на живіт;

•  під час ультразвукового дослідження органів черевної порожнини непрямою ознакою є більш тривала затримка шлункового вмісту, IIїж це буває в нормі;

•  остаточно діагноз підтверджується за даними гастродуодено-вкопії.

 

Лікування:

•  вертикальне положення дитини після їди до настання зригування Повітря, проковтнутого під час смоктання, напіввертикальне положення в ліжку;

•  годування меншими порціями, але частіше;

•  призначення препаратів, що стимулюють моторно-евакуаторну функцію шлунка (метоклопрамід, церукал, реглан, мотиліум, коор-днпакс, препульсид, цисаприд);

•  за необхідності призначають препарати, які зменшують шлун-Иову секрецію, антацидні, адсорбенти (ранітидин, фамотидин, маа-Нокс, альмагель, фосфолюгель, ремагель, гастал, смекта);

•  препарати, що протективно діють при рефлюкс-езофагіті (олія нбліпихова або шипшинова, маалокс, смекта).

 

Ахалазія (кардіоспазм, френоспазм) — органічна патологія (врод-Міший дефіцит нейронів у гангліях міжм’язового ауербахівського сплетення стравоходу), при якій порушується перехід харчових мас у шлунок через відсутність рефлекторного розслаблення кардіального відділу шлунка під час ковтання.

Симптоми:

•        прояви хвороби з перших тижнів життя;

‘ блювання непостійні, незміненим молоком; їм передує нудота; частіше спостерігаються при збудженні дитини, виникають під час гидування або відразу після нього;

•  характерна регургітація харчових мас;

•  під час рентгенологічного дослідження відзначається затримка контрастної маси над входом у шлунок;

•  під час ультразвукового дослідження непрямою ознакою може бути вменшений розмір шлунка;

•  остаточно діагноз підтверджується за даними фіброгастродуоденоскопії. ,;

 

Лікування:

•        спазмолітичні препарати (но-шпа, галідор, папаверин, спаз-

 малгін);

•   тіамін (вітамін Bj);

•   термальні процедури на пілоричний відділ шлунка;

•   за відсутності ефекту — хірургічне лікування.

 

Пілороспазм — функціональний розлад, що проявляється спазмом пілоричного сфінктера шлунка, має різноманітні причини виникне] і ня: розвивається внаслідок гіперсимпатикотонії, гіповітамінозу Вґ дисбалансу гастроінтестинальних гормонів. Розрізняють атонічний (вміст шлунка витікає поволі) і спастичний (вміст шлунка витікає різкими поштовхами), первинний (порушення функції незміненого воротаря) і вторинний (на фоні інших запальних захворювань) піло роспазм. Ізольований пілороспазм спостерігається в 4 % дітей, в інших випадках він поєднується з гастритом, рефлюкс-езофагітом, вторип ною халазією.

 Симптоми:

 

•        прояви хвороби частіше починаються з перших днів життя;

•  блювання виникає після перших годувань, через 20—ЗО хв післи приймання їжі; спостерігається різна кількість блювань невеликою кількістю незміненого або звурдженого молока об’ємом меншим, ніж дитина з’їла в останнє годування; відзначаються «світлі проміжки» протягом 1—2 днів;

•  дещо зменшена кількість сечі, сечовипускань (до 10 разів ш добу), випорожнення нормальні або схильні до закрепів;

•  дитина періодично неспокійна, поступово наростає блідість шкіри, маса тіла збільшується недостатньо і повільно;

•  під час ультразвукового дослідження органів черевної порожн 11 ни спостерігається затримка рідини в шлунку.

 

Лікування:

 

•  режим харчування залежить від тяжкості перебігу хвороби (від звичайного для віку дитини до 8—10 разів на добу при тяжких фор> мах);

•  призначають тіамін (вітамін Bj), спазмолітичні препарати; при неспокої — седативні (відвар кореня валеріани, кропиви собачої, 1 % розчин натрію броміду, фенобарбітал), нейроплегічні засоби (аміне зин, дипразин, піпольфен);

•  фізіотерапевтичні заходи лікування (тепло, гірчичники або ерИ1 темна доза кварцу на надчеревну ділянку).

 

Пілоростеноз — аномалія розвитку пілоричного сфінктера, що Хй” рактеризується вираженою гіпертрофією його м’язового шару. Симптоми:

•        блювання починається з 2—5-тижневого віку, спостерігається би»

 посередньо після годування, виникає без попередньої нудоти; спочйі’

ку після кожного годування невеликою кількістю блювотних мас (п»

 редатонічна стадія шлунка), потім рідше — не після кожного годування: об’ємне блювання («фонтаном») звурдженим молоком у кількості більшій, ніж дитина з’їла протягом останнього годування (атонічна стадія шлунка);

• дитина спочатку неспокійна через відчуття голоду, поступово стає млявою (згасає); відзначається різка блідість шкіри (сіро-землистий Колір), маса тіла зменшується порівняно з масою тіла на час народження; наявні перистальтичні хвилі за типом піщаного годинника; Пальпується збільшений, щільний воротар праворуч від пупка;

• типові закрепи, випорожнень майже немає або вони мають вигляд «голодних» випорожнень; олігурія, зменшується кількість сечовипускань (до 6 разів на добу і менше);

• внаслідок глибоких порушень обміну речовин розвивається кахексія та на її фоні супутні дефіцитні захворювання (дефіцитна анемія, рахіт, імунна недостатність);

• спостерігаються біохімічні зміни (гіпохлоремія, алкалоз);

• відсутність ефекту від призначення спазмолітичних препаратів Свідчить про більшу ймовірність пілоростенозу;

• під час ультразвукового дослідження надчеревної ділянки ви-іначається ущільнений воротар, затримка шлункового вмісту;

• діагноз підтверджується за даними фіброгастродуоденоскопії; Можливе рентгенологічне дослідження шлунка з 5 % суспензією барію Іульфату: частина барію залишається в шлунку більше як на 24 год.

 

Лікування: хірургічне.

Синдром мальабсорбцїї

Синдром мальабсорбції — симптомокомплекс, зумовлений порушенням перетравлення (мальдигестія) і власне всмоктування (маль-ібсорбція) в тонкій кишці однієї або кількох харчових речовин (здебільшого вуглеводів, білків, а також жирів, мінеральних речовин, ІІТямінів), що проявляється хронічним проносом; це призводить до Іижких розладів харчування та метаболічних змін. Комплекс змін f ривлення і всмоктування за міжнародною термінологією об’єднують Іірміном «мальасиміляція».

 

Класифікація синдрому мальабсорбції

1.Первинні вроджені (спадкові) ензимопатії, зумовлені генетич-ІИМ дефектом синтезу одного з ферментів (частіше дисахаридаз або ІНПептидаз); виникають на фоні морфологічно незміненої слизової оболонки середнього відділу тонкої кишки й характеризуються стійкою моносубстратною непереносимістю лактози, сахарози, ізо-ІШіьтози, глютену.

2.Первинні набуті ензимопатії, що супроводжують перебіг гострих кишкових інфекцій, алергічного ураження кишечнику і виникають ми фоні морфологічно зміненої слизової оболонки тонкої кишки.

В. Вторинний спадковий синдром мальабсорбції, що супроводжує основне захворювання (муковісцидоз, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), характеризується полісубстратною непереноси-містю і супроводжує основне захворювання.

4. Вторинний набутий синдром мальабсорбції з нестійкою полісуб стратною непереносимістю, що виникає на фоні різноманітних соматичних захворювань (гастродуоденіт, пневмонія, пієлонефрит тощо).

 

Залежно від локалізації порушення травлення розрізняють:

• порожнинну мальдигестію (порушення травлення в просвіті кишеч нику); причиною її може бути муковісцидоз, вроджена гіпоплазія підшлун кової залози, вроджена атрезія жовчних ходів, дефіцит ентерокінази;

• ентероцелюлярну мальдигестію-мальабсорбцію (порушення мем бранного травлення в щітковому шарі слизової оболонки або мембран ного транспортування внаслідок дефекту ентероцита);

• постцелюлярну мальабсорбцію — процес локалізується в підсли зовому шарі, призводить до посилення транссудації сироваткових білків у порожнину тонкої кишки (ексудативна ентеропатія), вини кає в дітей старшого віку.

 

Основні симптоми мальабсорбції: пронос, синдром токсикозу, який у подальшому супроводжується ексикозом, гемодинамічними розладами, дистрофією і супутніми дефіцитними захворюваннями (полігіповітаміноз, анемія, рахіт, імунодефіцит).

    Синдром мальабсорбції вуглеводів характеризується бродильною диспепсією: рН малооб’ємних пінистих випорожнень нижче ніж 6,0; запах кислий; під час мікроскопічного дослідження виявляють вели ку кількість крохмальних зерен, клітковини, бродильної флори (дріжджі, клостридії); під час біохімічного дослідження — багато вуг леводів, молочної кислоти.

    Синдром мальабсорбції білків характеризується диспепсією гнит тя: випорожнення мають неприємний запах, лужну реакцію (рН > 7,0), велику кількість неперетравлених м’язових волокон, сполучної тканини, підвищений вміст азоту.

Синдром мальабсорбції жирів характеризується стеатореєюі об’ємні випорожнення жирні, блискучі, тістоподібні, біло-сірі, погп но змиваються з пелюшок, містять багато нейтрального жиру, жирних кислот та їх солей.

 

Найчастішим видом синдрому мальабсорбції є дисахаридазна не достатність. Вона частіше буває вторинною, має транзиторний харак тер. За етіологією розрізняють лактазну, сахаразну, ізомальтазну не достатність або їх поєднання; вони виникають через недостатність відповідно р-галактозидази, сахарази, ізомальтази.

 

Лікування: елімінаційна дієта, панкреатичні ферменти (креон, пан креатин, панкреаль Кіршнера, ораза та ін.), пробіотики (див. нижче),

 

Аліментарна диспепсія

Аліментарна диспепсія — це гостре порушення травлення, що вивається в дітей 1-го року життя внаслідок невідповідності харчування (перегодовування, швидкий перехід на штучне вигодовування, Швидке введення підгодовування та коригуючих добавок, безладне годування) до травних можливостей дитини.

 

Залежно від якості харчів, що отримує дитина, розрізняють диспепсію бродильну (внаслідок транзиторної ензимопатії і недостатності Пинкреатичної амілази), диспепсію гниття (результат бактеріального розщеплення харчових речовин, насамперед білка) та стеаторею (внаслідок хімічних реакцій кислот з лужними і лужно-земельними метилами — кальцієм, магнієм, натрієм, калієм).

 

Основні симптоми: 1—2-разове блювання, зригування, неспокій Дитини, метеоризм (більш виражений при бродильній і диспепсії гнит-ffl), диспепсичні випорожнення 5—8 разів на добу (якість залежить від виду диспепсії).

 

Лікування:

 

• харчове розвантаження: зменшення об’єму харчів на 1/3—1/2 від Пікової норми дитини, після цього «омолодження» дієти (виключен-МЯ З раціону продуктів, що призвели до диспепсії); режим харчування не змінюється; дробне вживання напоїв — 5 % розчину глюкози, Несолодкого чаю, сольових розчинів («Регідрон», «Глюкосолан», іЦитроглюкосолан»), чаїв зі звіробоєм, фенхелем, ромашкою, золототисячником;

• ферментні препарати залежно від виду диспепсії (креон, ораза, Пйнцитрат, панкреатин, мезим форте, фестал тощо);

• ентеросорбенти (смекта, біла глина, активоване вугілля, ентерос-Ґвль, білігнін);

• препарати з пробіотичними властивостями (бактисубтил, біфідум-ІЙКтерин, лактобактерин та ін.) і кисломолочні продукти («Біфівіт», іВіфілайф», біокефір, ацидофільно-дріжджове молоко, йогурти з жи-ІИМИбактеріями, «Симбітер»);

• відвари трав, що мають в’яжучі (плоди черемшини, чорниці, ІІльхи, гранатові кірки, кора дуба), протизапальні (ромашка, звіробій, П’ята) та вітрогінні (кріп, фенхель, кмин) властивості.

 

Алергічне ураження травного тракту

 

Алергічне ураження травного тракту проявляється непереносимі-ІТЮ доброякісних харчових продуктів та пов’язане з розвитком імунологічних реакцій у травному тракті. При цьому спостерігають всі Патогенетичні фази, властиві алергічним реакціям: імунологічну, ча-ІТІше І і III типу (залежно від цього ознаки непереносимості виникають через 3—4 год або через добу), патохімічну і патофізіологічну.

 

Діагностика складна. Проводячи її, необхідно враховувати обтяжений алергологічний анамнез, повторні диспепсичні прояви при вживанні певних продуктів, звертаючи увагу на реакцію інших органів і систем, особливо шкіри. Найчастіше в дітей грудного та раннього віку спостерігають непереносимість білків коров’ячого молока, жовто-гарячих і червоних фруктів та ягід, риби, манної крупЛабораторна діагностика: збільшення кількості еозинофілів у крові та секретах; підвищення рівня IgG, IgG4″y РІФА, циркулюючих імунних комплексів у крові, позитивна реакція з використанням різних алергенів (реакція біохемілюмінесценції).

 

Лікування: елімінаційна дієта (виключення з раціону облігатних та індивідуальних алергенів); антигістамінні, мембраностабілізуючі (інтал, задитен, кетотифен), ферментні препарати, ентеросорбенти, пробіотики.

 

Дисбактеріоз кишечника

 

Порушення мікробної рівноваги в кишечнику (якісні та кількісні зміни мікрофлори з розширенням сфери її заселення) називається дисбактеріозом або дисбіозом кишечнику.

 

Виділяють чотири ступеня дисбактеріозу кишечнику: І ступінь — латентна фаза (компенсований дисбактеріоз)і клінічних проявів немає. Анаероби переважають над аеробами, відзнп чається зменшення кількості біфідобактерій і лактобактерій на 1— 2 порядки, а також повноцінних кишкових паличок до 80 %.

 

ІІ ступінь — початкова фаза (субкомпенсований дисбактеріоз), З’являються непостійні клінічні ознаки: у дитини знижений апетит, інколи нудота, мінливі функціональні розлади кишечнику (випорож нення зеленкуватого кольору з неприємним запахом, зсувом рН у луж ний бік, інколи закрепи). Кількість анаеробів дорівнює або дещо пв ревищує кількість аеробів; це проявляється вираженим дефіцитом біфідобактерій на фоні нормальної або зниженої кількості лактобяк терій, іноді зниженої їх кислотоутворювальної функції, збільшенням лактозонегативних або цитратасимілюючих кишкових паличок, рой множенням якогось одного виду умовно-патогенної мікрофлори (плив мокоагулюючого стафілокока, протею, грибів роду Candida).

 

IІІ ступінь — фаза агресії (поширений дисбактеріоз): у клінічній картині маніфестують дисфункції кишечнику з розладами моторики і секреції ферментів і всмоктування поживних речовин. Виявляють рідкі випорожнення, іноді зеленого кольору, зниження апетиту, по гіршення самопочуття; діти мляві, вередливі. Дані бактеріологічного дослідження: кількість аеробів переважає кількість анаеробів, знич но знижується число біфідо- і лактобактерій, спостерігається розміні ження умовно-патогенної мікрофлори в асоціаціях до десяткії мільйонів; визначається заміщення повноцінних ешерихій (50 % більше) бактеріями видів Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter та іні

 

IVступінь — фаза асоціативного дисбактеріозу (генералізовашій, декомпенсований дисбактеріоз). Клінічно фаза характеризується функціональними розладами травлення з порушенням нутритивного от* тусу дитини (гіпотрофія, блідість шкіри, зниження апетиту; часті ии порожнення з домішками слизу, інколи крові, зеленого кольору, в JiIokhm гнилісним або кислим запахом). Визначається глибоке разба-Явнсування кишкового мікробіоценозу, різке зменшення кількості (й перобів зі зміною їх антагоністичних властивостей, накопичення Метаболітів. Характерне розмноження ентеропатогенних серотипів і, сої, можливе розмноження клостридій.

 

Лікування проводять з урахуванням ступеня дисбактеріозу, особливостей клінічних проявів (пронос або закреп) і наявності супутньої Цитології.

 

1.Дієтотерапія — обов’язкове включення до раціону кисломолочних продуктів, збагачених біологічно активною флорою («Біфівіт», іШфілайф», біокефір, «Симбітер», ацидофільно-дріжджове молоко, йогурти з живими культурами тощо). Раціон обов’язково поповнюють продуктами, що містять харчові волокна (особливо при закрепі) f й олігоцукри. При бродильній диспепсії в раціоні обмежують вуглеводи, при гнитті — білкові продукти.

2.Вибіркове знищення небажаних мікроорганізмів проводять при дисбактеріозі III—IV ступеня. Призначають антибіотики з урахуванням чутливості до них виділеної умовно-патогенної мікрофлори за Даними антибіотикограми. Також використовують антибактеріальні препарати (фталазол, інтестопан, ентеросептол, мексаформ, невіграмон фуразолідон, ніфуроксазид, інтетрикс тощо) залежно від переважаючої мікрофлори; бактеріофаги (протейний, колі-протейний, антистафілококовий, синьогнійний та ін.).

3. Призначають препарати, дія яких направлена на відновлення нормального біоценозу кишечнику при всіх ступенях дисбактеріозу: пребіотики (дуфалак) та пробіотики. Дані про ці препарати наведено нижче.

 

4. Поліферментні препарати призначають для відновлення процесії»

 травлення та всмоктування (креон, ораза, мезим форте, панкреатині

 панкреаль Кіршнера, фестал, ензистал, панцитрат, панзинорм, cm

 лізим та ін.).

5. Препарати, що нормалізують моторну функцію кишечнику 1 пасаж кишкового вмісту (з урахуванням проносу або закрепу) із со і(І ційними властивостями (смекта, білігнін, холестирамін, поліфепнн, біла глина).

6. Терапія супутніх захворювань і дефіцитних станів.

7. Кишковий токсикоз, типи ексикозу, Особливості водного обміну в дітей раннього віку

8. Кишковий токсикоз — тяжка форма гострого розладу травлення, що Супроводжується інтоксикацією, зневодненням, порушенням гемодина-Міки, функцій центральної нервової системи, нирок, печінки. Кишковий токсикоз і ексикоз (зневоднення) спостерігають головним чином при Гострих кишкових інфекціях у дітей раннього віку, однак ризик їх роз-Штку є також у дітей грудного віку при порушенні харчування, перегріванні, ГРВІ, коли з’являється блювання і водянисті випорожнення; Це пов’язане з високою проникністю кишечнику для токсичних речовин і продуктів порушеного розщеплення харчових речовин, схильністю Організму до генералізованих реакцій при інтоксикації, напруженням чи недосконалістю регулювання водно електролітного обміну.

 

9. У нормі екскреція води та електролітів з травного тракту невели-Нй, тому що з каловими масами їх виділяється не більше ніж 5 % добового об’єму випорожнень. При розладах травлення ці втрати значно збільшуються. Функція нирок порушується досить швидко і не забезпечує достатньої реабсорбції води та солі в канальцях (навіть у Нормальних умовах їх чутливість до альдостерону недостатня), внаслідок чого нирки дитини «погано економлять воду». Чим менша дитина, тим більший у неї загальний вміст води у процентному відношенні до маси тіла (новонароджена — 80 % , дитина 5-річного віку — 92 %), у тому числі позаклітинної рідини (новонароджена — 40— 0 %, дитина 5-річного віку — 22 %). Позаклітинна рідина менш Щільно фіксована, що сприяє інтенсивному обміну речовин у здорової дитини, а при патології призводить до швидкої втрати рідини та •лектролітів з наступним розвитком ексикозу.

 

 

10.Основні принципи оральної регідратацїї

 

11.При захворюванні легкого і середнього ступеня регідратаційну їв рапію проводять шляхом перорального введення глюкозо-сольовні розчинів: «Глюкосолану», «Цитраглюкосолану», «Регідрону», «Оре літу». У разі відсутності перерахованих препаратів можна застосум ти цукрово-сольовий розчин (1 чайна ложка харчової солі, 8 чайяиі ложок цукру, 5 склянок питної води, можна додати 1 чайну ложнї питної соди).

 

Первинна регідратація (протягом 4—6 год) направлена на корекцію водно-сольового дефіциту, що мав місце до початку лікування; Проводиться дробними порціями, часто — по 2—4 чайні ложки розчину кожні 10—20 хв. Подальша регідратація направлена на підтримку та відновлення втрат води і солі, що тривають, забезпечення поточних потреб у рідині до припинення діарейного синдрому і відновлення водно-сольової рівноваги. Кожні 4—6 год дитині вводять скільки розчину, скільки вона втратила за цей час, з урахуванням об’єму їжі, яку дитина одержує в період обмеження харчування. За неможливості точного підрахунку після кожної дефекації вводять при-Ілизну кількість рідини: дітям віком до 2 років — 50—100 мл, після

 

I        років — 100—200 мл водно-сольового розчину. При бажанні дити

 ну можна поїти перевареною водою, чаєм, родзинковим відваром, ка-

 ратиновою сумішшю, відваром чорниці та ін. При проведенні ораль-

 І0Ї регідратації дітям перших 3 міс життя, що мають гіпотрофію, це

 Витво обов’язково вводять із сольовими розчинами (у співвідношенні

 

II       2) для профілактики гіпернатріємії.

 

Схема лікувальних заходів:

 

• очисна клізма (переварена вода, блідо-рожевий розчин калію перманганату, 1 % розчин соди);

 

• залежно від ступеня ексикозу почати введення сольових розчинів умредину (І—II ступінь — регідрон, ораліт тощо) та внутрішньовен-10 (III ступінь). Введення ізотонічного розчину натрію хлориду та 5 % ^овчину глюкози у співвідношенні 1:3 (дітям до 1 року), або 1:2 (дітям ЯІоля року). Починати терапію зневоднення необхідно з введення 3 % речовину натрію гідрокарбонату у дозі 5 мл на 1 кг маси тіла;

 

• у разі відсутності блювання — введення ентеросорбентів (смек-II, ентеросгель та ін.);

 

• антибактеріальна терапія при стійкому інтоксикаційному синдромі (ампіцилін, гентаміцин, цефтріаксон тощо);

 

• у подальшому — ферментні засоби, антиоксиданти, препарати, Ці покращують біоценоз кишечнику.