ОПЕРАТИВНЕ АКУШЕРСТВО. ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ
Кесарський розтин
Під кесарським розтином розуміють народження плоду через розріз черевної стінки (лапаротомія) і матки (гістеротомія).
Покази до кесарського розтину діляться на абсолютні та відносні. До абсолютних показів до кесарського розтину відносять такі акушерські ситуації, які виникають тоді, коли немає можливості вилучити плід через природні пологові шляхи, навіть в зменшеному вигляді при інших оперативних втручаннях. По відносних показах пологи шляхом кесарського розтину більш сприятливі для матері і плоду, ніж інший спосіб пологорозрішення. Разом з тим поділ показів до кесарського розтину на абсолютні та відносні суто умовний.
Абсолютні покази:
– анатомічно вузький таз III–IV ступенів;
– рубцеві звуження;
– обструктивні пухлини малого тазу, які звужують піхву та шийку матки, рак шийки матки;
– передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти з вираженими симптомами кровотечі при непідготовлених пологових шляхах до швидкого пологорозрішення;
– клінічно вузький таз, невідповідність тазу жінки та голівки плоду;
– повне (центральне) передлежання плаценти;
– неповне передлежання плаценти і кровотеча, загрожуюча життю жінки при непідготовлених пологових шляхах;
– неповноцінний рубець на матці (кесарський розтин в анамнезі, міомектомія, ушивання матки після розриву, перфорації під час аборту та ін.);
– гестоз другої половини вагітності (важка нефропатія, прееклампсія, еклампсія) при непідготовлених пологових шляхах і безуспішності консервативного лікування;
– прилягання і випадіння пуповини при головному передлежанні і наявності стійкого серцебиття плоду, впевненості в отриманні живої дитини;
– деформація кісток тазу після переломів, кісткової пухлини тазу;
– виражене варикозне розширення вен в ділянці піхви і вульви;
– важкі екстрагенітальні захворювання матері (серцево-судинної системи в стадії декомпенсації, гіпертонічна хвороба з порушенням мозкового кровообігу, ускладнена міопія, відшарування сітківки);
– сечостатеві і кишково-статеві нориці в анамнезі;
– загрожуючі і починаючі розриви матки.
До відносних показань до кесарського розтину відносять такі клінічні ситуації, при яких вилучення плоду через природні пологові шляхи може бути виконано із значно великим ризиком для матері і плоду, ніж при операції кесарського розтину. До них відносяться:
– анатомічно вузький таз IІ та IIІ ступеню з істинною кон’югатою від 9 до
– гестози другої половини вагітності легкого та середнього ступеню важкості, які повільно піддаються лікуванню в стаціонарі;
– передлежання обличчя з додатково обтяженими моментами:
– аномалії пологової діяльності, що не піддаються консервативному лікуванню:
– міома матки з множинними вузлами;
– туберкульоз різних органів;
– екстрагенітальний рак;
– захворювання ЦНС;
– поперечне та косе положення плоду;
– високе пряме стояння голівки;
– сідничне передлежання плоду при його масі > 3600г і супутній акушерській патології;
– вади розвитку матки;
– дистрес плоду (в тому числі при передлежанні і випадінні пуповини);
– вік першородячої більше, ніж 30 років, у поєднанні з супутньою патологією, особливо на фоні тривалої неплідності; штучна інсемінація;
– переношування вагітності і супутні акушерські або інші ускладнення;
– багатоплідна вагітність при сідничному передлежанні першого плоду, гіпоксії плодів;
– активний генітальний герпес у матері.
Протипокази до черевностінного трансперітонеального кесарського розтину на сьогоднішній час майже не змінились, не дивлячись на наявність сильних антибіотиків і дезінтоксикаційних препаратів. До них відносяться:
– піогенні, інфекційні, запальні захворювання будь-якої локалізації;
– нежиттєздатність плоду (за виключенням життєвих показників з боку матері);
– безводний період більше 12 годин;
– внутрішньоутробна смерть, глибока недоношеність плоду;
– відсутність необхідного обладнання і навичок лікаря.
Ці протипокази мають значення тоді, коли операції проводяться по відносних показниках.
Умови для кесарського розтину.
Живий і життєздатний плід. Плідний міхур повинен бути цілим чи води відійшли не більше, як 6 год тому назад, досвідчений спеціаліст у відповідній обстановці.
Знечулення під час операції кесарського розтину: ендотрахеальний наркоз; епідуральна анестезія.
Методи кесарського розтину розподіляють на 2 групи: абдомінальний внутрішньоочеревенні методи, позаочеревенні методи та піхвинний.
До першої групи відносять: абдомінальний кесарський розтин в нижньому сегменті матки, класичний (корпоральний) кесарський розтин, кесарський розтин з наступною ампутацією матки (операція Порро-Рейна), кесарський розтин в нижньому сегменті з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.
Кесарський розтин в нижньому сегменті матки складається з 4 моментів:
1. Розтин передньої черевної стінки.
2. Розітнення матково- міхурової складки і відшарування сечового міхура вниз, матку розтинають в нижньому сегменті поперечно або повздовжньо.
3. Плід і послід вилучають рукою, перевіряють порожнину матки тупою кюреткою.
4. Стінку матки зашивають в 2 ряди. Шви повинні проходити через всю товщу міометрію. Вісцеральну очеревину зашивають безперервно кетгутовим швом (3 ряд). Краї черевної рани зашивають пошарово наглухо.
Класичний кесарський розтин.
Етапи:
1. Розтин передньої черевної стінки.
2. Вертикальний розтин тіла матки у нижній частині над pl.vesicouterina (розкривають порожнину матки скальпелем, потім розріз продовжують ножницями).
Після розриву оболонок плід і послід вилучають, стінку матки зашивають пошарово в 3 поверхи: м’язево-м’язевий, серозно-м’язевий, серозно-серозний.Черевну рану зашивають пошарово.
Порівнюючи методи кесарського розтину, потрібно вказати, що операцією вибору є кесарський розтин в нижньому сегменті. Його переваги: менша крововтрата, краще загоєння рани, краще досягається добра перитонізація, більша міцність рубця матки, рідше спостерігається зрощення з кишківником в ділянці рубця.
Акушерські щипці
Операція накладання акушерських щипців має на меті штучне виведення плоду за голівку, при терміновій необхідності закінчити другий період пологів. Вони були винайдені на початку XVII ст. Чемберленом, але він не опублікував своєї праці і честь відкриття щипців справедливо належить І. Пальфіну.
Умови для накладання щипців
1. Вічко повинно бути повністю відкрите.
2. Плідний міхур розірваний, оболонки плода відтягнуті за голівку. Якщо цього немає, треба розірвати міхур і випустити води.
3. Таз повинен мати нормальні розміри, якщо ж він вузький, голівка повинна вже пройти через вузьке місце.
4. Голівка повинна бути за розмірами не надмірно велика, але і не надмірно мала, а така, щоб щипці могли її належно обхопити.
5. Нарешті, голівка по змозі повинна бути готовою до накладання щипців, тобто повинна своїм великим розміром стояти вже в порожнині таза.
Показаннями для накладання щипців є всі ті ускладнення, які вимагають негайного закінчення пологів.
Показання з боку матері
1. Еклампсія.
2. Кровотеча під час пологів.
3. Розлади дихання або серцевої діяльності при захворюваннях легенів і серцево-судинної системи.
4. Захворювання нирок.
5. Підвищення температури під час пологів.
6. Вторинна слабкість пологової діяльності.
Показання з боку плода – асфіксія плода. Наркоз при накладанні щипців необхідний, і лише в рідких випадках щипці можна накласти без наркозу. Наркоз потрібний не лише для того, щоб усунути болючість, а й для розслаблення тканин, що дуже бажано при накладанні щипців.
ШТУЧНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ В РАННІ ТА ПІЗНІ СТРОКИ
Абортом, або викиднем, називають переривання вагітності протягом перших 28 тижнів. Розрізняють переривання вагітності в ранні (до 12 тижнів включно) і пізні строки (13—27 тижнів вагітності). Штучний аборт має проводитися тільки в спеціалізованому відділенні багатопрофільної аікарні або в пологовому будинку.
Показання до штучного аборту можуть бути соціальні або медичні.
Соціальні показання визначаються самою жінкою. Такий аборт звичайно здійснюється в ранні строки вагітності (перші 12 тижнів), коли операція є найбільш безпечною.
Медичні показання для штучного переривання вагітності виникають, коли вагітність і пологи загрожують здоров’ю і життю жінки. Це захворювання ЦНС, що супроводжуються психічними розладами, органічні захворювання серця і кровоносних судин, печінки, нирок, злоякісні новоутворення. відкриті форми tbc легенів, тиреотоксичний зоб, гестози, що не піддаються лікуванню тощо.
Згідно з цими показаннями штучне переривання вагітності може бути зроблено після 12 тижнів.
Штучний аборт в ранні строки проводиться шляхом розширення цервікального каналу з наступним видаленням плідного яйця і децидуальної тканини. Треба зазначити, що штучний аборт виконується без візуального контролю, що викликає певні труднощі при операції та ризик ускладнень.
Пологовий травматизм
Розрив матки є найважчим ускладненням вагітності та пологів, яке супроводжується високою материнською смертністю та інвалідністю і ще більш високою перинатальною смертністю. Причиною загибелі роділлі при розриві матки є кровотеча з розірваних судин матки, різке і швидке обезкровлення та шок. Чим крупніший калібр ушкоджених судин, тим сильніша кровотеча і тим швидше настає анемізація.
Додатковим джерелом кровотечі при розриві матки є судини плацентарної площадки, від котрої відшаровується плацента. Шок виникає на грунті надзвичайно сильного подразнення нервових елементів ушкодженої матки, особливо її очеревинного покриву, а також у результаті подразнення інших органів черевної порожнини вмістом матки, який потрапляє після її розриву в черевну порожнину.
Розрив називають повним (ruptura uteri completa), коли порушені всі шари (слизова оболонка, м’язовий шар, очеревина) і порожнина матки з’єднується з черевною порожниною. Повний розрив матки настає частіше в тих місцях, де очеревинний покрив щільно спаяний з прилягаючим міометрієм. Порушення цілості стінок матки (слизової і м’язової оболонок) при цілій очеревині називають неповним розривом (ruptura uteri іncompleta). Такий розрив частіше виникає в ділянці нижнього сегмента матки, де між очеревиною та міометрієм є прошарок пухкої сполучної тканини; кров, що виливається, накопичується в навколоматковій підочеревинній клітковині, утворюючи гематому різних розмірів, а також може виливатися назовні по пологовому каналу.
Існує ще одна форма пологового травматизму, яка клінічне протікає як розрив матки — відрив останньої від склепінь піхви (кольпопорексис). Цей відрив виникає поблизу шийки матки в передньому або задньому склепіннях, може бути повним, що проникає в черевну порожнину, і неповним. Розрізняють самовільний і насильницький розриви матки. Насильними вважають такі розриви, які утворилися у зв’язку із зовнішніми діями (найчастіше це буває наслідком неправильно застосованих акушерських втручань).
Тривалий час вважалося, що причинами самовільного розриву матки в пологах є клінічна невідповідність між розмірами передлежачої частини плоду і таза матері при вузькому тазі та неправильних передлежаннях (лобне,
задній вид лицьового) або встановленнях (патологічний асинклітизм) голівки, при крупному (велетенському) плоді, гідроцефалії, запущеному поперечному положенні плоду. Механізм такого розриву полягає в тому, що при наявності перешкоди до зігнання плоду розвивається бурхлива пологова діяльність, наслідком якої є перерозтягнення нижнього сегмента матки через переміщення (ретракцію) шарів м’язових волокон вгору, в тіло матки. Перерозтягнення нижнього сегмента досягає крайньої межі, і він розривається. Цю механічну теорію розриву матки у 1875 році висунув Бандль, у зв’язку з чим розрив матки, який виник внаслідок перерозтягнення нижнього сегмента, називають бандлевським розривом.
У подальшому завдяки вивченню патологічних змін стінки матки в ділянці розриву було доведено, що само-вільному розриву матки завжди передують зміни мюметрію, внаслідок чого і виникає ушкодження. Вперше думку про те, що основною причиною виникнення розриву матки є крихкість її патологічне змінених тканин, висловив на початку нашого століття російський акушер М.З. Іванов. Інший російський лікар Я.Ф. Вербов у 1911—1913 роках своїми дослідженнями довів, що здорова матка не розривається, тобто розрив настає на грунті патологічних змін у стінці матки, які спричинюють слабкість, неповноцінність міометрію. У подальшому в результаті численних досліджень доведено, що патоморфологічні зміни міометрію, які сприяють його неповноцінності під час вагітності, виникають при інфантилізмі, у багатородящих (особливо при невеликих інтервалах між вагітностями) при ускладненому перебігу перенесених абортів і пологів (запальні процеси, слабкість пологової діяльності, послідові та ранні післяпологові кровотечі), після операцій на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація під час аборту), при пороках розвитку матки (природжена функціональна слабкість міометрію), при обтяженому гінекологічному анамнезі (хронічні запальні процеси тіла і шийки матки). Патоморфологічні видозміни міометрію є супутніми факторами розриву матки в результаті клінічне вузького таза або форсованого пологорозрішення.
Порівняно часто бувають розриви матки після кесарева роз-тину. Неповноцінний рубець утворюється в результаті неправильної техніки зашивання стінки матки, інфікування ранової поверхні та загоювання вторинним натягненням. Рубець нерідко потоншується, зазнає гіалінозу і легко порушується під час пологів (1 навіть у період вагітності), особливо при інвазії хоріону в зону рубця.
Розрив матки, а тим більше насильний, свідчить про недоліки у кваліфікації лікарів, їх невміння правильно оцінити симптоматику та обрати раціональний метод пологорозрішення. Насильний фактор, крім того, нерідко свідчить про недоліки оперативної техніки при виконанні піхвових пологорозрішень, про ведення цих операцій без урахування наявних умов.
На особливу увагу заслуговує збільшення випадків розриву матки на фоні внутрішньовенного введення окситоцину або інших препаратів задньої частки гіпофіза, коли на призначення окситоцину були прямі протипоказання (клінічне вузький таз) або мало місце передозування препарату.
На сучасному етапі надається значення і гістопатичним змінам міометрію, і механічним факторам. У кожному випадку розрив зумовлений тими чи іншими обставинами в залежності від того, які з них більше виражені. На цьому базується наведена нижче класифікація розривів матки (за М.О. Репіною).
I — За патогенезом. 1. Самовільний розрив матки:
а) при морфологічних змінах міометрію; б) при механічній перешкоді народженню плоду; в) при поєднанні морфоло-гічних змін міометрію і механічної перешкоди народженню плоду. 2. Насильний розрив матки: а) чистий (під час пологорозрішень, при зовнішній травмі); б) змішаний (при різних поєднаннях насильного фактора, морфологічних змін міометрію, механічної перешкоди народженню плоду).
II — За клінічним перебігом. 1. Ризик розриву матки. 2. Загрожуючий
розрив матки. 3. Завершений розрив матки.
III — За характером ушкодження. 1. Неповний розрив матки. 2. Повний
розрив матки.
IV — За локалізацією. 1. Розрив у нижньому сегменті матки: а) розрив
передньої стінки; б) боковий розрив;
в) розрив задньої стінки; г) відрив матки від склепінь піхви. 2. Розрив у тілі матки: а) розрив передньої стінки; б) розрив задньої стінки. 3. Розрив у дні матки.
Слід зазначити, що розриви в ділянці дна і тіла матки мають, як правило, гістопатичний генез; розриви в ділянці нижнього сегмента залежать як від гістопатичних факторів, так і від механічних, насильних причин. Ушкодження матки по боковій стінці, в ділянці передньої та задньої стінок нижнього сегмента з переходом на бокову стінку в переважній більшості випадків є наслідком диспропорції між розмірами плоду і таза матері й (або) наслідком форсованого піхвового пологорозрішення на цьому фоні.
Клінічна картина загрози розриву матки дуже яскрава і її важко не помітити, коли має місце механічна перешкода до зігнання плоду, і менш виразна у разі патологічних змін у стінці матки.
Клінічна картина загрози розриву матки, який виникає у зв’язку з механічними перешкодами до зігнання плоду, характеризується такими симптомами:
1) надзвичайно інтенсивна або бурхлива пологова діяльність;
2) недостатнє розслаблення матки поза переймами (симптом стирається
при призначенні анальгезуючих і спазмолітичних засобів);
3) різко болючі перейми, неспокійна поведінка роділлі (при призначенні
анальгетиків, седативних симптоми можуть бути відсутні або слабо
виражені);
4) різка болючість при пальпації нижнього сегмента матки, який
перерозтягнутий і потоншений;
5) високе й косе розміщення контракційного кільця (матка нагадує форму
піщаного годинника);
6) напруга круглих маткових зв’язок;
7) непродуктивна потужна діяльність при повному або майже повному
відкритті маткового зіва, потуги при високо стоячій голівці плоду;
8) наявність крупного плоду, погана конфігурація голівки крупного
плоду; аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид
потиличного передлежання);
9) ускладнення пальпації передлежачої частини плоду внаслідок
напруження і болючості нижнього сегмента;
10) набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів при
фіксованій у малому тазі передлежачій частині;
11) позитивна ознака^Вастена;
12) ускладнене сечовипускання та поява крові в сечі за рахунок стиснення
сечового міхура;
13) гіпоксія плоду.
Появу кров’янистих виділень із пологових шляхів, кров У сечі, збуджений стан роділлі відносять до симптомів початку розриву. У випадках патологічних змін у стінці матки внаслідок неповноцінності, крихкості міометрію виникає немовби роз-повзання стінки матки в найбільш зміненій ділянці. Тому іноді рубцево-змінена стінка матки розповзається під час вагітності, не витримуючи навіть поступового її розтягнення внаслідок збільшення плоду. У даному випадку лікарям необхідно спиратися на фактори ризику неповноцінності матки та ряд інших симптомів:
• обтяжений акушерський анамнез: рубець на матці після кесарева
розтину, перфорації, розриву; ускладнені по-передні пологи (слабкість
пологової діяльності, кровотеча, народження крупного плоду, піхвові
операціі
пологорозрішення, інфекція в пологах та в післяпологовому періоді та ін.);
• обтяжений гінекологічний анамнез і гінекологічна патологія; стан
після консервативної міомектомії, тубектомії, операцій на шийці
матки, запальні захворювання;
• ускладнений перебіг вагітності: загроза переривання вагітності;
больовий синдром без чіткої локалізації; кровомазання в різні строки
вагітності;
• будь-яке ускладнення перебігу пологів; тривалий “прелімінарний”
період (у вигляді несильного, тупого і переймоподібного болю внизу
живота, у крижах — постійного характеру протягом кількох годин і
діб), який прикриває прогресуючу неповноцінність матки або може
перейти в слабкість пологової діяльності; слабкість пологових сил зі
стійкою незбудливістю, “небажанням” матки відповідати на
пологостимулюючі засоби;
• больовий синдром: виникнення постійного болю і локальна болючість поза переймами в ділянці рубця на матці, нижньому сегменті, постійний біль поза переймами, який віддає в крижі; передчасне і раннє відходження вод; збільшення безводного проміжку; клінічні вияви інфекції у пологах (хоріоамніоніт, метрит); інтранатальна гіпоксія, інтранатальна загибель плоду; інформація за додатковими діагностичними ознаками, методами і прийомами.
На сучасному етапі у зв’язку зі збільшенням випадків абдомінального пологорозрішення найчастіше спостерігаються розриви матки по рубцю
після перенесеного в минулому кесарева розтину. У плані їх діагностики важливе значення мають ознаки, які з достатнім ступенем вірогідності дають можливість судити про неповноцінність маткового рубця: 1) гарячковий перебіг післяопераційного періоду; 2) нагноювання післяопераційного шва на передній черевній стінці, заживлення його вторинним натягненням; 3) корпоральний кесарів розтин; 4) наявність при вагітності болю в животі; 5) дані гістерографії, а також УЗД, якщо вони проводилися.
Не слід забувати про фактори, які вказують на можливість розриву матки по рубцю: розташування плаценти по передній стінці матки, невеликий (до двох років) проміжок часу між перенесеним кесаревим розтином і даною вагітністю, поєднання рубця на матці з вузьким тазом, поперечними і косими положеннями плоду, неправильними вставленнями голівки.
Про виникнення загрози розриву матки по рубцю свідчать:
1) біль внизу живота, в ділянці рубця під час вагітності, в останньому її
триместрі, а на початку пологів — поза переймами;
2) болючі перейми, які спричиняють неспокійний стан роділлі при об’єктивно
слабких скороченнях матки;
3) слабка або дискоординова пологова діяльність, яка не піддається терапії;
4) ретельна обережна пальпація рубця на матці: підвищена болючість в одній
з його ділянок, потоншання, “симптом ніші”;
5) затримка просування плоду при повному відкритті, особливо в поєднанні з
болючими переймами.
Клінічна картина завершеного розриву матки в пологах у класичних випадках не викликає для його діагностики труднощів. Основними ознаками є: 1) надзвичайно гострий, ріжучий біль у животі в момент розриву; 2) апатія роділлі (повна тиша у пологовому приміщенні); 3) припинення пологової діяльності та поява кров’янистих виділень; 4) зміна загального стану у зв’язку з травматичним шоком та наростаючою втратою крові: блідість шкіри і видимих слизових оболонок, загострення рис обличчя, запаморочення, розширення зіниць, частий і малий пульс, падіння артеріального тиску, поверхневе та часте дихання, нерідко нудота і блювання;
5) пальпація частин плоду безпосередньо під черевною стінкою (при повному розриві); 6) поява рухомості передлежачої частини; 7) зниження серцебиття плоду; 8) симптоми подразнення очеревини, притуплення перкусії живота.
Однією із патогномонічних ознак неповного розриву матки є виникнення та наростання підочеревинної гематоми, її розмір залежить від локалізації та розмірів розриву і від того, які судини ушкоджені та наскільки інтенсивна кровотеча. При великій гематомі, що утворилася поміж листками широкої зв’язки, матка відхиляється убік, а поруч з маткою визначається м’яке та болюче утворення з нечіткими контурами. Роділля в таких випадках скаржиться на постійний біль унизу живота, іноді в ділянці крижів з іррадіацією в нижню кінцівку (стиснення гематомою попереково-крижового сплетіння). У де-яких випадках гематома поширюється далеко вгору до навколониркової ділянки.
Клініка завершеного розриву матки по рубцю під час вагітності і в пологах однотипна (симптомокомплекс Бандля, як правило, не відзначається). Вона характеризується більш або менш швидким наростанням болю в ділянці ушкодження стінки матки. При пальпації черевної стінки в ділянці рубця визначаються болючість і захисне напруження м’язів, з’являються кров’янисті виділення з піхви. У подальшому приєднується біль і відчуття важкості під грудьми, нудота. Іноді кроткочасне запаморочення, втрата’ свідомості, блювання, здуття кишечника; можуть з’являтися нечіткі ознаки подразнення очеревини. При розриві матки по рубцю нерідко виникає шоковий стан. Частота його виникнення пов’язана з особливостями ушкодження стінки матки в ділянці рубця. При повному розриві він зустрічається часто, при неповному – набагато рідше. У разі, коли розрив матки обмежується ділянкою старого рубця і не переходить на незмінену тканину матки, кровотеча з розриву може бути незначною. Якщо при цьому плід затримується у матці, у жінки може не бути явищ шоку і анемії. При розривах матки, які прикриті припаяними до ділянки рубця сальником, кишечником, високо зміщеним при перитонізації під час попередньої операції сечовим міхуром або парієтальною очеревиною, симптоматика може обмежуватися тільки незначним болем унизу живота.
Розрив матки по рубцю в нижньому матковому сегменті нерідко буває неповним. Як правило, він настає тільки під час пологів. При цьому пологова діяльність може продовжуватися і пологи можуть завершитися самостійно. У таких випадках, а також при акушерських операціях (екстракція плоду за тазовий кінець, акушерські щипці, вакуум-екстракція плоду) після пологорозрішення показане ручне обстеження порожнини матки, під час якого необхідно виключити розрив матки. Під наркозом слід ретельно обстежити як праву, так і ліву половини матки.
Основні принципи надання невідкладної допомоги при загрозі розриву матки такі: 1) припинення пологової діяльності; 2) негайне пологорозрішення.
Припинення пологової діяльності досягається застосуванням інгаляційного наркозу. Наркоз повинен бути достатньо глибоким, щоб наступні акушерські маніпуляції не призвели до скорочення перерозтягнутої матки і не спровокували її розриву. Слід пам’ятати, що введення жінкам із загрозою розриву матки морфіну, омнопону, промедолу при відсутності умов до негайного пологорозрішення надзвичайно небезпечне через відсутність у цих препаратів властивостей припиняти пологову діяльність та їх здатність ускладнювати діагностику завершеного розриву.
Після установлення діагнозу загрожуючого розриву матки за життєвими показаннями необхідне термінове пологорозрішення. При живому повноцінному плоді виконується кесарів розтин, в інших випадках — плодоруйнівні операції.
Коли є загроза розриву матки, протипоказані поворот плоду, накладання акушерських щипців, витягання плоду за тазовий кінець; ці операції і навіть спроби до застосування їх неминуче призводять до розриву матки.
При явищах загрози розриву матки по рубцю слід негайно вдаватися до кесарева розтину з висіченням рубця на матці. При косому і поперечному положеннях плоду незалежно від його стану за життєвими показаннями
необхідно провести операцію абдомінального кесарева розтину. Велика небезпека розриву матки виключає застосування ембріотомії (декапітації або спондилотомії) в даній ситуації. При головному передлежанні плоду і внутрішньоутробній його загибелі допускається виконання перфорації голівки з наступним ретельним ручним обстеженням матки для виключення розриву її по рубцю.
Завершений розрив матки підлягає тільки хірургічному лікуванню. Воно повинно починатися негайно, відразу ж після установлення діагнозу. Його метою є усунення джерела кровотечі, відновлення порушених травмою анатомічних співвідношень, а також ліквідація вхідних воріт для проникнення інфекції в черевну порожнину та позаочеревинний простір. При екстренній лапаротомії видаляють плід і послід з порожнини матки або з черевної порожнини і вирішують питання про обсяг хірургічного лікування самого розриву матки. Рішення про нього приймається суто індивідуально, з урахуванням тяжкості стану хворої, локалізації й обширності ушкодження, наявності інфекції.
Грубі ушкодження нижнього маткового сегмента, які пере-ходять на шийку або піхву, відрив матки від склепінь піхви потребують виконання екстирпації матки. При обширних гематомах, які дістають навколониркової ділянки, додатково Дренується позаочеревинний простір.
При атипічному розриві матки (по боковій стінці) з порушенням судинного пучка і наявністю параметральних гематом недоцільно шукати ушкоджені судини. У цих умовах для прискорення гемостазу слід виконати перев’язку внутрішньої клубової артерії (на стороні зіпсування маточних судин).
Наприкінці операції повинна бути проведена ревізія сечового міхура і кишечника.
Профілактика розриву матки повинна починатися в жіночій консультації з моменту постановки жінки на облік за вагітністю і продовжуватися аж до закінчення пологів. До цієї групи підвищеного ризику відносяться: вагітні з анатомічне вузьким тазом; жінки, які в минулому перенесли операції на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, зашивання рани матки після її перфорації); багатородящі з обтяженим акушерським анамнезом; вагітні з великим плодом, неправильним положенням плоду, з переношеною вагітністю; жінки, які в минулому перенесли післяпологові і післяабортні запальні захворювання. Усі вагітні з факторами ризику повинні бути профілактично госпіталізовані в пологовий будинок за 2—3 тижні до очікуваного терміну пологів.
Слід пам’ятати, що оптимальні строки госпіталізації жінок з рубцем на матці в ділянці тіла, дна матки, трубних кутів 28-З0 тижнів, в ділянці нижнього сегмента після неускладненої операції кесарева розтину — 35—36 тижнів. Завданням лікарів пологового відділення є вибір методу та строку пологорозрішення з максимальним шансом на успішне закінчення пологів для матері і плоду.
При неповноцінності рубця повторний кесарів розтин необхідно провести за 10—14 днів до очікуваного строку пологів. Якщо у жінки попередня операція була зроблена з приводу вузького таза, то повторна операція повинна бути виконана при доношеній вагітності в плановому порядку або на самому початку пологової діяльності. Використання під час пологів стимулюючих скорочувальну діяльність матки засобів протипоказане через небезпеку розриву матки по рубцю. Акушерські операції слід виконувати з ретельним дотриманням усіх правил, пам’ятаючи про можливі протипоказання. Після плодоруйнівних операцій і пологів з рубцем на матці в обов’язковому порядку необхідно виконувати ручне обстеження порожнини матки.
Для попередження формування в майбутньому неповноцінного рубця на матці кесарів розтин рекомендується виконувати в нижньому сегменті поперечним розрізом, у випадках інфекції — ширше впроваджувати екстраперитонеальний кесарів розтин.
Розриви промежини належать до найчастіших ускладнень пологів. Частота їх коливається від 10 до 15 %. Вони виникають у періоді зігнання плоду, найчастіше в первородящих, при прорізуванні голівки, рідше під час прорізування плечиків.
До виникнення розривів промежини (і піхви) призводять такі фактори:
1) висока або ригідна (особливо у літніх первородящих) промежина;
2) рубцеві зміни після вшитої або невшитої травми при попередніх
пологах або пластичній операції в зв’язку з випадінням піхви;
3) крупний плід;
4) швидкі або стрімкі пологи;
5) прорізування голівки несприятливим розміром (у разі розгинальних
передлежань);
6) вузький таз, особливо плоскорахітичний (швидке прорізування) та
інфантильний таз (вузький лобковий кут);
7) переношена вагітність (твердість кісток голівки і недостатня її
конфігурація);
8) тазові передлежання плоду (найбільш об’ємна частина плоду — голівка
народжується останньою і швидко);
9) оперативне пологорозрішення (акушерські щипці, витягання плоду за
тазовий кінець);
10) неправильне виконання акушерської допомоги по виведенню голівки і плечиків плоду.
Розрізняють мимовільні (виникають без зовнішнього впливу) та насильствені (при неправильному виконанні піхвових полого роз рішень або неправильному прийомі пологів) розриви промежини. За клінічним перебігом розпізнають загрозливий, початковий і завершений розрив промежини. Клінічними симптомами загрожуючого розриву промежини є спочатку ціанотичність і набряк тканин внаслідок венозного застою, в подальшому — ознаки анемізації (шкіра стає блідою і блискучою). Про початок розриву свідчить поява кров’янистих виділень із піхви.
За глибиною ушкоджень усі розриви промежини розподіляють на три ступені.
При розриві І ступеня порушується задня спайка, частина задньої стінки піхви і шкіра промежини (м’язи промежини залишаються неушкодженими).
При розривах II ступеня порушуються не тільки зазначені вище тканини, а й фасції та м’язи тазового дна.
При розривах III ступеня порушуються не тільки шкіра, фасції та зазначені вище м’язи, але й щільність жому задньопрохідного отвору та травмується пряма кишка. Розрізняють повний розрив III ступеня, коли ушкоджується зовнішній сфінктер прямої кишки та її стінка, і неповний, коли травмується тільки сфінктер.
Рідкісним видом травм є так званий центральний розрив промежини. Він характеризується тим, що ушкоджується центр промежини, а задня спайка і жом прямої кишки залишаються цілими, і пологи проходять через цей штучно утворений канал.
Лікування розривів промежини зводиться до негайного (безпосередньо після народження посліду) відновлення анатомічних співвідношень у тканинах шляхом накладання швів з дотриманням усіх правил асептики.
Особливо складним завданням є зашивання розриву III ступеня, яке повинен виконувати досвідчений лікар. Головна умова успішного оперування — це точна орієнтація в топографії розриву. Необхідно з’ясувати розмір розриву слизової оболонки кишки, а також початок та кінець його, знайти краї розірваного кишкового жому.
Післяопераційний догляд зводиться до утримання в чисто-ті поверхні швів (сухий туалет швів). Коли роблять туалет породіллі, ділянку швів не обмивають, а тільки обережно обсушують стерильним тампоном, після чого обробляють розчином перманганату калію або 3—5 % розчином йоду чи бриліантовим зеленим. Після сечовипускання і дефекації роблять додатковий туалет зовнішніх статевих органів і обсушують ділянку шва. Шви знімають на 5—6-й день. Після зашивання розриву III ступеня поряд зі старанним оглядом, у післяопераційному періоді призначають спеціальну дієту — рідку їжу (щоб затримати дефекацію). На 7-й день дають послаблюючі засоби. Як тільки виникає позив на низ, рекомендується зробити гліцеринову клізму, після чого знімають шви.
При зашиванні центрального розриву промежини попередньо розтинають ножицями тканини, що залишилися в ділянці задньої спайки, і таким чином спочатку перетворюють його в розрив промежини II ступеня, а потім рану зашивають звичайним способом.
