Новонароджена та недоношена дитина, особливості адаптаційного періоду та догляд за нею.

 

Визначення: Період новонародженості починається від моменту перерізки пуповини (відділення плода від організму матері) до 28 дня життя (4 тижні).

Доношена новонароджена дитина – це дитина, яка народилася між 38 – м та 42 –м тижнями вагітності з довжиною тіла понад 45 см (в середньому 50 – 52 см) і масою понад 2500 г (в середньому 3200 – 3500 г).

 

 

 

     

 

Актуальність:

Період новонародженості (неонатальний) – один з найважливіших критичних періодів життя людини, протягом якого відбувається адаптація організму дитини до позаутробного життя.

• Швидкість перетворень різних функціональних систем організму в неонатальний період не має собі рівних на жодному з наступних вікових періодів.
• Це період завершення фізіологічних процесів адаптації до нових умов зовнішнього середовища.
• Це період найбільш високої захворюваності та смертності.
• Більше 2/3 випадків смерті дітей у віці до 1 – го року припадає на період новонародженості.
• Патологічні процеси періоду новонародженості залишають глибокий слід і впливають на наступні періоди дитячого віку.

 

 

 

Ознаки зрілості доношеної дитини:

• Голосний крик;

• Активне смоктання;

• Добре утримування тепла;

• Активні, але безладні, атетозоподібні рухи;

• Підвищений тонус м’язів згиначів;

• Наявність безумовних рефлексів: ссання, ковтання, долонно – ротового, хапального, повзання, ходьби, спинного хребта;

• Дія світла сприяє звуженню зіниць, заплющенню очей, відкиданню назад голови;

• Добре розвинений дотик, слух;

• Присутня реакція на неприємний смак і запах;

• Солона, гірка, кисла їжа викликає неспокій, посилене слиновиділення.

Морфологічна зрілість доношеної новонародженої дитини:

• Виражена закрученість всього ребра верхньої частини вушної раковини;

• Твердість верхньої частини вушної раковини (оцінюється за допомогою пальпації);

• Чітко видно грудний сосок, край ареоли піднімається над шкірою;

• Діаметр грудної залози більший 10 мм (оцінюється за допомогою пальпації великим і вказівним пальцями);

• Шкіра непрозора (оцінюється під час огляду із застосуванням легкого шкрябання), ледь помітні або зовсім непомітні кровоносні судини;

• Поперечні та поздовжні складки розташовані по всій стопі (оцінюються під час огляду максимально випрямленої стопи);

• Волосяний покрив покриває тільки плечі і пахвинні ділянки або повністю відсутній (оцінюється під час огляду спини в положенні “плавця”).

Функціональну зрілість доношеної новонародженої дитини визначають за:

• Здатністю підтримувати постійну температуру тіла;

• Наявністю смоктального і ковтального рефлексів;

• Нормальним м’язовим тонусом;

• Достатньою руховою активністю;

• Наявністю емоційних реакцій;

• Добре вираженими фізіологічними рефлексами;

• Відсутністю зригування;

• Відсутністю ціанозу;

• Відсутністю приступів асфіксії.                                                                                                                                                                                     

Особливості шкіри новонародженої дитини:

• Гладенька;

• Еластична;

• Бархатиста;

• В перші години після народження бліда, згодом набуває яскраво – червоного кольору;

• У ділянці плечового поясу, між лопатками може бути вкрита пушковим волоссям;

• Дещо набрякла;

• На кінчику і крилах носа, рідше на щоках, чолі, підборідді виявляються білі, в просяне зерно, утворення що виступають над поверхнею шкіри і являють собою закупорені вивідні протоки з сальних залоз (milia); зникають самостійно через 1-2 тижні після народження;

• У складках шкіри, рідше на всій її поверхні, є сироподібна змазка, в склад якої входять злущені епітеліальні клітини верхнього шару шкіри, холестерин, глікоген. Вона захищає шкіру від механічних подразнень, охолодження, має антибіотичні властивості, містить ретинол;

• Епідермальний шар тонкий і ніжний;

• Сполучна тканина розвинута слабо;

Особливості придатків шкіри:

а) волосся:

·        довжина волосся на голові сягає 2 см;

·        сповільнений ріст волосся в перші два роки життя;

·        відсутня серцевина;

б) нігті:

·        сягають дистальних країв останньої фаланги;

·        в перші дні життя настає тимчасова затримка росту нігтів, що проявляється появою на нігтьовій пластинці “фізіологічної” полоски;

в) сальні залози:

·        поширені по всій шкірі, крім долонь і підошв;

·        у новонароджених можуть перероджуватись у кисти (milia) в ділянці носа, на щоках;

г) потові залози:

·        недостатньо розвинені вивідні протоки потових залоз;

·        недосконалість потовиділення;

·        загальна кількість потових залоз така ж як у дорослих, а на одиницю поверхні шкіри – значно більша.

·        найшвидше завершується формування потових залоз на лобі і потилиці.

Підшкірна жирова основа:

• Відкладається протягом останніх двох місяців внутрішньоутробного розвитку, у доношених здорових новонароджених добре розвинута;

• Відносно великий вміст бурої жирової тканини, яка забезпечує більш високий рівень теплопродукції і дозволяє підтримувати постійну температуру тіла.

У новонароджених бура жирова тканина знаходиться в аксилярній ямці, між лопатками, в перикарді, біля стравоходу, нирок, наднирників, щитовидної та зобної залоз.

·        Хімічний склад близький до складу жирів жіночого молока: велика кількість твердих (пальмітинової і стеаринової) кислот і менше рідких (олеїнової);

·        Такий хімічний склад забезпечує кращий тургор тканин, схильність до утворення локальних ущільнень, набряку (склерема, склередема новонароджених);

·        В грудній, черевній порожнинах, заочеревинному просторі скупчення жирової клітковини майже відсутні, що пояснює легке зміщення внутрішніх органів.

М’язова система:

• Розвинена недостатньо;

• М’язові волокна у 5 разів тонші, ніж у дорослих;

• М’язові волокна короткі, бліді, мають недостатньо виражену поперечну смугастість;

• М’язові волокна мають менше скоротливих білків (міозину та актину), більш еластичні, сильніше розтягуються, збільшуються у 2 і більше разів при розтягуванні;

• Міститься більше води, мало неорганічних речовин і міоглобіну;

• Виражений гіпертонус м’язів – згиначів (переважання функціональної активності палідарної системи і недорозвиток стріарної).

Кісткова система.

• Переважання хрящової тканини над кістковою;

• Кістки містять більшу кількість води, менше мінеральних речовин;

• Значно еластичніші, м’які, менш ламкі;

• Травми можуть бути без переломів кісток;

• Переломи за типом “зеленої гілки” ;

• Кістки можуть легко деформуватися (дитина з народження повинна спати на твердій поверхні);

• Кістки черепа рухливі, так як відкриті стрілуватий, вінцевий і ламбдовидний шви;

• Бічні тім’ячка закриті;

• Заднє тім’ячко може бути відкритим (у 25 % новонароджених);

• Переднє (велике) тім’ячко завжди відкрите;

• Грудна клітка має бочкоподібну форму, ребра прикріплені під прямим кутом;

• Хребет прямолінійний, не має фізіологічних вигинів;

Нервова система.

• Головний мозок новонародженого має відносно більші розміри і масу;

• Мозкові звивини менш виражені, багато з них відсутні;

• Клітини кори головного мозку мають ембріональний характер будови (мають відносно більше ядро, не мають дендритів);

• Головний мозок має желатиноподібну консистенцію (містить більше води, менше білків і ліпідів);

• Відсутня або недостатня міелінізація черепних нервів і нервових клітин;

• Швидкість проведення збудження по нервах у новонароджених значно знижена;

• Висока проникливість гематоенцефалічного бар’єру;

• Рефлекторно – стереотипний та атетозоподібний характер рухів (переважає вплив таламопалідарної системи);

• Кількість спинномозкової рідини менша, ніж у дітей старшого віку (30 – 60 мл); тиск нижчий (не перевищує 80 мм вод.ст.), при спинномозковій пункції ліквор витікає краплями (до 20 – 40 за 1 хв); незначно ксантохромна або безбарвна; вміст білка становить 0,33 – 0,49 г/л (тому можлива позитивна реакція Панді); знижений рівень цукру (1,7 – 3,9 ммоль/л); в ній відсутні нейтрофіли та еритроцити; в 1 мл спинномозкової рідини може бути 10 – 15 лімфоцитів;

• Переважає функціональний вплив симпатичної нервової системи.

Органи чуття.

• Недостатньо розвинуті;

• До фізіологічних особливостей органу зору належить світлобоязнь (перші три тижні); косоокість (1 – 2 місяці); ністагм, відсутність розширення зіниці при сильних больових подразниках; низька гострота зору (0,02);

• Орган смаку функціонує уже при народженні, новонароджений розрізняє неприємні смаки;

• Орган нюху недостатньо розвинений, однак дитина розрізняє різкі запахи;

• Орган дотику, відчуття достатньо диференційований; подразнення шкіри викликає у дитини загальну реакцію у вигляді рухового неспокою і на больове відчуття дитина реагує як місцево (відштовхує руку) так і загальним неспокоєм; реакція на температурні подразники добре виражена (в теплі діти заспокоюються, при охолодженні – плачуть);

Органи дихання:

• Альвеоли плода не містять повітря, вони заповнені рідиною, яка продукується легенями;

• Після народження з першими дихальними рухами легені розправляються і заповнюються повітрям,  частина фетальної рідини виділяється через рот і ніс під час вагінальних пологів, а решта  рідини  поступово розсмоктується, легеневі артерії збільшують свій просвіт, покращується легенева циркуляція;

• Починає функціонувати мале коло кровообігу;

• Ніс у новонародженого малий, ходи звужені, хрящі м’які;

• Слизова оболонка ніжна, добре васкуляризована, дуже вразлива;

• Додаткові пазухи носа недорозвинуті;

• Слухова труба коротка і широка, розміщена горизонтально;

• Горло, гортань, трахея і бронхи відносно вузькі, з м’якими хрящами, слабо розвиненою еластичною тканиною;

• Грудна клітка діжкоподібна, ребра м’які, податливі, розміщені майже горизонтально, тому мала екскурсія легень;

• Дихання через рот майже неможливе, так як язик відтісняє надгортанник дозаду.

• У доношеної новонародженої дитини сурфактант (поверхнево – активна речовина) забезпечує повне розправлення легень.

Механізм першого вдиху:

·        Під час пологів в організмі дитини підвищується вміст вуглекислоти;

·        Одночасно зменшується концентрація кисню;

·        Ці зміни викликають розвиток метаболічного ацидозу;

·        Діють температурні, тактильні та інші зовнішні рефлекторні подразники;

·        Сукупність перерахованих факторів, впливаючи на дихальний центр, збуджують його;

·        Виникає перший вдих, з’являються нерегулярні поодинокі дихальні рухи, згодом налагоджується правильне, ритмічне дихання;

·        Механізм заповнення повітрям легень полягає у виникненні після першого вдиху негативного присисного тиску.

Серцево – судинна система.

·        Після перев’язки пуповини припиняється плацентарний кровообіг;

·        Починає працювати мале коло кровообігу;

·        З легень кров поступає у ліве передсердя;

·        Тиск в лівому передсерді зростає;

·        Закриваються і згодом заростають овальний отвір (у міжпередсердній перетинці) і артеріальна протока (боталова);

·        Кровообіг у новонародженого здійснюється вдвічі швидше, ніж у дорослих;

·        Розміри серця відносно грудної клітки значно більші, ніж у дорослих, розміщення його більш високе;

·        Пульс у перші дні життя складає 140 – 160 ударів за 1 хвилину;

·        Максимальний артеріальний тиск у новонароджених становить 70 – 74 мм рт. ст. (9,3 – 9,9 кПа), мінімальний – 35 – 50 мм рт. ст. (4,7 – 6,7 кПа).

Кров і органи кровотворення:

• Основним гемопоетичним органом у новонародженого є червоний кістковий мозок усіх кісток;
• Периферична кров у здорових новонароджених характеризується підвищеною кількістю еритроцитів і гемоглобіну: кількість еритроцитів при народженні становить 5 – 7 · 10 ¹²/_л,  рівень гемоглобіну – 180 – 210 ^г/_л;
• В крові наявна велика кількість фетального гемоглобіну НвF (70 %) (він має велику стійкість до лугів, легко зв’язує кисень, але дуже важко віддає його тканинам), що має велике значення в адаптації організму до нових умов життя;
• Еритроцити новонародженого мають більш високий вміст гемоглобіну, а тому у них вищий колірний показник (1,1), який вказує на гіперхромію;
• Для новонароджених дітей характерна наявність у периферичній крові еритроцитів різних розмірів (в межах 3 – 13 мкм) (анізоцитоз);  різної форми (пойкілоцитоз), різного забарвлення (поліхроматофілія), збільшена кількість молодих ядровмісних форм еритроцитів;
• Середня тривалість життя еритроцита 12 днів (в кінці першого року життя – близько 120 днів);
• Має місце фізіологічний лейкоцитоз (11 – 33 · 10⁹/_л). З переважанням нейтрофілів (60 – 65 %) над лімфоцитами (25 – 30 %); з 2 – го дня життя починає зменшуватись кількість нейтрофілів і збільшуватись кількість лімфоцитів;
• На 4 – 5-й день життя спостерігається перший перехрест в лейкоцитарній формулі, коли кількість нейтрофілів і лімфоцитів вирівнюється і в середньому дорівнює по 40 – 45 %, надалі кількість нейтрофілів зменшується, а лімфоцитів зростає;
• Кількість тромбоцитів в периферичній крові в середньому складає 220 · 10 ⁹/_л і є досить сталою величиною.

Система травлення:

• Ротова порожнина у новонароджених відносно мала, має ніжну, добре васкуляризовану слизову оболонку, яка є досить сухою, вразливою, легко травмується;
• Секреція слини недостатня, її реакція слабокисла, що сприяє інфікуванню ротової порожнини, розвитку молочниці;
• Стравохід відносно довший, розміщений вище, ніж у дорослих, що забезпечує майже одночасне ковтання і дихання;
• Шлунок розташований більш горизонтально, форма його змінюється в залежності від наповнення їжею;
• Анатомічна ємність шлунка новонародженого складає 35 мл, а фізіологічна – 5 –7 мл;
• М’язи кардіального відділу шлунка розвинені слабше, ніж м’язи воротаря, тому у новонароджених часто спостерігаються відригування і блювання;
• Недосконала інервація та нервова регуляція шлунка може призвести до явищ пілороспазму;
• Шлунковий сік у новонароджених характеризується зниженою кислотністю та ферментативною активністю, що зумовлює недостатню захисну функцію, його кількість невелика (складає 1/10 об’єму секреції дорослих);
• Тонка і товста кишки у новонароджених відносно довші, більш рухливі, добре виражені перистальтика і антиперистальтика, це сприяє виникненню інвагінації;
• Велика рухливість кишок сприяє зміщенню апендикса, а тому можливе його нетипове розташування;
• Слизова оболонка кишок має високу проникність для мікроорганізмів і токсинів, вона ніжна, вразлива, добре васкуляризована, має багато лімфатичних вузлів;
• Печінка у новонародженого є одним з найбільших внутрішніх органів, повнокровна, бідна на сполучну тканину, займає майже половину об’єму черевної порожнини, вона функціонально незріла, тому часто втягується у

      патологічний процес при інтоксикації та інфекції.

      Печінка новонародженого недостатньо продукує фермент глюкуронілтрансферазу, який бере участь у зв’язуванні вільного білірубіну, тому виникає фізіологічна жовтяниця.

Знижена здатність печінки до синтезу протромбіну та інших чинників згортання крові, що зумовлює схильність до геморагічного синдрому.

Низька глікогеносинтезуюча функція печінки.

• Відразу після народження вміст кишок стерильний, однак через кілька годин до них потрапляє сапрофітна мікрофлора (біфідумбактерії, непатогенна кишкова паличка, тощо), при природньому вигодовуванні переважають біфідум – бактерії, при штучному – кишкові палочки. Зразу після народження під час випорожнень відходить меконій, який є першородним калом і являє собою густу, в’язку масу, темного  кольору (дьогтеподібний), без запаху, пізніше перехідний кал, який згодом стає золотисто – жовтим;
• Частота випорожнень у новонароджених – до 3 разів за добу. При відсутності меконію у перші дні життя слід запідозрити зарощення (атрезію) прямої кишки або відхідника;

Органи сечовиділення:

• Нирки порівняно з масою тіла у новонароджених більші, їх можна про-  пальпувати;
• Мають знижену функціональну активність у першу добу життя, тому спостерігається олігурія (зменшене виділення сечі) або анурія (відсутність виділення сечі);
• З 3 – 4-го дня кількість сечовипускань збільшується до 20 – 25 разів на добу, за один раз виділяється 10 – 15 мл сечі;
• Відносна щільність сечі при народженні висока (1008 – 1013), з 5 – 6-го дня знижується (1002 – 1004);
• Реакція сечі в перші дні життя різко кисла (рН 5,4 – 5,9), згодом стає слабо кислою, а до кінця періоду новонародженості сягає 6,9 – 7,6.

 

Фізіологічні (транзиторні або перехідні) стани новонародженого.

 

Визначення: Зміни в організмі новонароджених дітей, які відображають процеси пристосування до нових умов життя називають перехідними (транзиторними) фізіологічними станами.

Причини виникнення:

• Перехід до позаутробних умов існування;

• Зміна барометричного тиску;

• Зміна вологості;

• Нестабільна температура;

• Різні тактильні подразники (маніпуляції медперсоналу, елементи догляду тощо);

• Мікробне оточення.

Фізіологічна втрата маси:

• Спостерігається майже у всіх дітей;

• Виникає у зв’язку з відносним голодуванням у перші години після народження;

• Втратою води з сечею, калом;

• В результаті дихання, випаровування через шкіру;

• Втрата маси починається з 2-го дня життя, сягаючи максимуму на 3 – 4-й день, рідше – на 5-й день;

• Чим швидше дитину прикладають до грудей, тим менше втрачається і швидше відновлюється її маса.

• Відновлення маси проходить в кінці першого, на початку другого тижня життя дитини;

• В середньому втрата маси складає 6 – 9 % від початкової.

• Зниження початкової маси тіла більше 10 % слід розцінювати як патологічну (захворювання, порушення догляду за дитиною);

• Якщо маса дитини не відновлюється до кінця третього тижня, такий стан розцінюється як патологія (захворювання, порушення догляду).

Транзиторні зміни шкірних покривів.

Фізіологічна еритема та лущення:

• Проявляються у (80 – 100 %) дітей;

• Проста еритема – це реактивне почервоніння шкіри з синюшним відтінком в основі якого лежить: парадоксальна реакція судин шкіри новонародженого на холодове подразнення (різниця температури в порожнині матки і в родзалі) – розширення; ціанотичний відтінок обумовлений кисневим голодуванням в період внутрішньоутробного розвитку;

• Фізіологічне лущення шкіри – великопластинчасте або висівкоподібне лущення, найбільш виражене на животі і грудях, особливо у переношених новонароджених.

• Родова пухлина – набряк передлеглої частини м’яких тканин новонародженого.

• Токсична еритема – дрібні, білого кольору, іноді везикулопапульозні висипання, оточені рожевим вінчиком  (як прояв алергічної реакції на білки молока). 

• Локалізуються на обличчі, тулубі, кінцівках, волосяній частині голови;

• Відсутні на долонях, стопах, слизових оболонках;

• Зустрічається у 25 – 50 % новонароджених;

• З’являється на 2 – 3-й день життя.

 

Еритема новонароджених

 

 

Транзиторна жовтяниця обумовлена:

 

·        посиленим розпадом еритроцитів (скорочена тривалість життя еритроцитів, виражений неефективний еритропоез);

• збільшенням утворення білірубіну з нееритроцитарних джерел гема (міоглобін, печінковий цитохром);

• недосконалістю функції печінки (недостатня продукція глюкуронілтрансферази, глюкуронової кислоти);

• низькою зв’язуючою здатністю альбумінів сироватки крові, що необхідно для зв’язування і транспортування білірубіну;

• підвищеним надходженням непрямого білірубіну з кишечника в кров.

• Спостерігається у 60 – 80 % новонароджених;

• Виникає на 2 – 3-у добу після народження;

• Триває в середньому 8 – 12 днів;

• Відсутні ахолічний стул, інтенсивне забарвлення сечі;

• Виникає при рівні непрямого (вільного) білірубіну 51 – 60 мкмоль/л;

• Послідовність появи жовтяниці наступна: спочатку на шкірі обличчя, згодом – на тулубі, кінцівках, кон’юнктивах і слизових оболонках;

• Стан дитини не порушується, вона активна, добре ссе груди;

• Відсутні зміни зі сторони внутрішніх органів;

• Лікування не потребує

 

Транзиторна або скороминуща гаряча – обумовлена недосконалістю процесів теплорегуляції та перегріванням новонародженого при недостатньому введенні йому рідини.

• Супроводжується підвищенням температури тіла до 39°С, рідше 40°С;

• З’являється на 3 – 4-й день життя і часто збігається з часом максимальної втрати маси;

• Триває 3 – 4 год;

• Супроводжується погіршенням загального стану, неспокоєм, відмовою дитини від грудей, тремором кінцівок і гіперемією шкіри.

Фізіологічна гіпотермія обумовлена:

• недосконалістю процесів теплорегуляції;

• більш низькою, ніж температура тіла, температурою оточуючого середовища.

• При народженні температура тіла дитини становить 38,2 – 38,5°С, відразу ж після народження вона поступово знижується, так як температура навколишнього середовища на 12 – 15°С нижча, протягом 6 – 12 год температура тіла новонародженого знижується на 1,5 – 2°С;

• Якщо температура тіла дитини зменшується протягом цього часу більше ніж на 2°С, це свідчить про патологію;

• Протягом наступних 6 год. температура тіла стабілізується, а згодом повільно зростає і до кінця 2 –го дня життя складає 36,6 – 37°С.

• Монометрія встановлюється з кінця 2 –го початку 3 –го дня життя дитини;

Статевий (гормональний) криз:

• Виникає в результаті дії гормонів, які надходять до організму дитини від матері в останні тижні вагітності та під час пологів;

• Спостерігається у 75 % новонароджених;

• Проявляється:

–         нагрубанням молочних залоз (фізіологічна мастопатія) до розмірів горошини або волоського горіха незалежно від статі дитини, яке виникає на 5 – 7-й день життя; з 2 – 3-го тижня залози починають зменшуватись, а до кінця місяця нагрубання зникає;

–         набряком зовнішніх статевих органів (калитки у хлопчиків, статевих губ у дівчаток);

–         у дівчаток кров’янисто – слизовими виділеннями з статевої щілини, які згодом припиняються.

Сечокислий інфаркт нирок:

• Виникає в результаті відкладання сечової кислоти у вигляді кристалів у порожнині збиральних трубочок нирок;

• Спостерігається у 50 – 100 % новонароджених;

• Виникає на 3 – 4-й день життя;

• Сеча каламутна, інтенсивно – жовтого або червонувато – цегельного кольору;

• На пелюшці залишається яскрава червона пляма;

• Загальний стан дитини не порушений;

• В загальному аналізі сечі виявляють гіалінові та зернисті циліндри, лейкоцити, епітелій.

Транзиторна олігурія

• Виникає в результаті недостатнього поступлення в організм рідини, особливостями геодинаміки.

• Спостерігається у всіх здорових новонароджених дітей.

• Проявляється у перші три дні життя.

• Добовий об’єм діурезу зменшений до 1/3 від вікової норми (менше 15 – 20 мл/кг на добу).

• Зникає на 4-у добу життя.

Транзиторна альбумінурія

• Виникає в результаті підвищеної проникливості епітелія клубочків, канальців, капілярів у поєднанні з змінами геодинаміки.

• Кількість білка в сечі зростає до 0,3 г/л.

• Виникає на першому тижні життя.

• Зникає до кінця першого тижня життя.

Транзиторний дисбактеріоз

• Виникає в результаті заселення стерильного організму новонародженого мікроорганізмами родових шляхів матері, рук медперсоналу, предметів догляду, материнського молока.

•  Виникає у всіх немовлят.

• На шкірі, слизових оболонках, у кишках осідають непатогенні та умовно патогенні бактерії (стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, різні штами протея та ін.).

 

 

Фізіологічні методи розродження і догляду за новонародженими.

 

                         Допомога в пологовому залі

Упродовж перших 2 год після народження здорова дитина повин-на перебувати разом з матір’ю в пологовому приміщенні у контакті «шкіра-до-шкіри» (див. нижче). Якщо контакт з матір’ю неможливо забезпечити внаслідок будь-якої причини, напр., кесарський розтин, важкий стан породіллі тощо, можна використати для цієї ролі іншого члена родини (батька дитини або ін.). Отже, кроки належної допомоги новонародженому в перші 2 год життя такі:

1) народження дитини у теплу, суху і чисту пелюшку в руках у акушерки;

2) негайне викладання на груди матері й обсушування (вити-

рання), під час якого акушерка і неонатолог або педіатр (якщо присут-ні на пологах) оцінюють стан дитини, визначаючи потребу додаткових заходів стабілізації стану або реанімації;

3) за відсутності показань до додаткових втручань (передчасні пологи < 34 тиж, забруднення навколоплідних вод меконієм, відсут-ність або порушення самостійного дихання [ґаспінґи], відсутній або значно знижений м’язовий тонус – див. тему «Асфіксія і реанімація новонародженого») – кінцеве висушування новонародженого із замі-ною вологих пелюшок на сухі на животі матері, накривання дитини сухою пелюшкою й обох – ковдрою; відсмоктування вмісту верхніх дихальних шляхів під час кінцевого висушування за допомогою гумо-вого балончика може здійснюватись лише за наявності показань – мат-кова кровотеча у матері, допологове відходження меконію, додаткові дихальні зусилля новонародженого тощо;

4) перетискання (2 затискачі) і перерізання пуповини стериль-ними ножицями після закінчення її пульсації, але не раніше 1 хв. після народження (здійснює акушерка, замінивши стерильні рукавички);

5) оцінка за шкалою Апґар на 1-й і 5-й хвилинах життя дитини; у разі потреби (результат оцінки на 5 хв. < 7 балів) – оцінку додатково проводять на 10, 15 і 20-й хвилинах;

6) перше прикладання до грудей матері за наявності ознак гото-вності у дитини (піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері тощо);

7) вимірювання температури тіла приблизно через 30 хв. після народження, не перериваючи шкірного контакту немовляти з матір’ю;

8) профілактика гонобленореї (закладання мазі з антибіотиком в очі або закапування антисептику) – здійснюється після встановлення візуального контакту між матір’ю та дитиною, але не пізніше 1 год після народження;

9) спостереження за станом життєвих функцій, не розкриваючи дитини без потреби (колір лиця, активність, наявність дихальних роз-ладів тощо), акушерка здійснює протягом усього часу перебування дитини в пологовому приміщенні;

10) купання дитини в пологовому приміщенні не проводять

11) лікар-педіатр або неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог перед переведенням дитини та матері в палату спі-льного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонаро-дженого і записує дані огляду в карту розвитку новонародженого;

 

 

                        • під час огляду дитину також зважують, проводять антропометричні вимірювання, на залишок пуповини на відстані 0,3-0,5 см від пупкового кільця накладають стерильну одноразову клему (у деяких стаціонарах таку клему накладають відразу після народження дитини);

                        • обробка культі пуповини антисептиками, антибіотиками за умови раннього контакту і наступного спільного перебування ма-тері і дитини недоцільна; пов’язку на залишок пуповини не накладають;

                        • за умови відсутності раннього контакту “шкіра-до-шкіри” матері і дитини та подальшого відокремлення від матері з метою профілактики колонізації госпітальною флорою рекомендується обробка залишку пуповини і пупкової ранки розчином антисептику;

 

Показники адаптації, які оцінюють під час первинного лікарського огляду

Ознаки	Нормальні межі
Частота серцебиття Частота дихання Колір шкіри Рухи М’язовий тонус Температура тіла	100-160 за хв. 30-60 за хв. Рожевий, відсутній центральний ціаноз Активні Задовільний 36,5-37,5 С

 

12) акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички; дозволяється використовувати чистий домашній одяг;

13) дитину разом з матір’ю накривають ковдрою і переводять у палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка (див. наступний пункт).

 

                        Тепловий захист

Підтримання нормальної температури тіла має принципово важ-ливе значення у виходжуванні і лікуванні новонароджених. Усі немов-лята прагнуть підтримувати постійну температуру тіла незалежно від температури зовнішнього середовища. Але через анатомо-фізіологічні особливості, такі, як насамперед, велика питома (відносно маси) поверхня тіла, відносно велика голова, тонкий підшкірно-жировий шар і незрілість інших захисних механізмів тощо, вони мають великий ризик підвищених втрат тепла. Цей ризик є найвищим відразу після наро-

дження (втрати тепла через випаровування рідини) й у найменших не-мовлят (найбільша питома поверхня і найвища інтенсивність випаро-вування одночасно з найменшими захисними можливостями).

Холодовий стрес і гіпотермія, які можуть бути наслідком неадек-ватного теплового захисту, є дуже шкідливою для новонароджених, підвищуючи ризик захворюваності і смерті. Новонароджена дитина не може регулювати температуру тіла так, як доросла людина і потребує захисту від переохолодження і від перегрівання.

Визначення. Нормальна аксилярна температура тіла дитини в пе-ршу добу життя коливається у межах 36,5-37,5°С. У наступні дні оп-тимальною вважається температура 36,8-37,2°С.

Холодовий стрес – охолодження новонародженої дитини до тем-ператури 36,0-36,4 ⁰C. Гіпотермія – охолодження новонародженої ди-тини до температури < 36,0 ⁰С. Розрізняють помірну (35,0-36,4 ⁰С) і важку (< 35,0 ⁰ C) гіпотермію.

Клінічне значення гіпотермії. У відповідь на гостре охолодження у новонароджених звужуються периферичні судини і погіршується кро-воплин, що спричинює метаболічний ацидоз. Наслідком цього може бути вазоконстрикція у легенях, що призводить до гіпоксемії і підси-лює ацидоз. Гіпоксемія ще більше порушує реакцію немовляти на охо-лодження. Зростає споживання кисню і розвивається гіпоглікемія.

Немовля з важкою гіпотермією може бути яскраво рожевим ( ди-соціація оксигемоглобіну), хоча часом можуть виявлятися блідість або ціаноз. М’які тканини часто набряклі, можуть бути ознаки склереми. Характерними є дихальні розлади (прискорене або сповільнене повер-хневе дихання, напади апное), брадикардія, артеріальна гіпотензія, олігурія, знижена рухова активність, гіпорефлексія, зригування, здуття живота. Зростає ризик інфекційних, геморагічних ускладнень й інших ускладнень, підвищуючи імовірність смерті.

«Тепловий ланцюжок» – комплекс профілактичних заходів, що за-безпечує підтримання нормальної температури тіла новонародженого:

                        1) тепла пологова кімната (операційна) – мінімум 25 ⁰С для до-ношеної дитини з нормальною масою (≥ 2500 г);

                        2) тепловий захист відразу після народження (обсушування або пластиковий мішок для екстремально недоношеної дитини);

                        3) забезпечення контакту «шкіра-до-шкіри» (немовлята у стабі-льному стані і терміном гестації понад 32-34 тиж);

                        4) грудне вигодовування на вимогу дитини (задовільний стан, ге-стаційний [скоригований] вік > 34 тиж, маса тіла ≥ 1750 г);

                        5) не зважувати і не купати в пологовому приміщенні;

                        6) одягнути у теплий одяг, уникати тугого сповивання (здоровий новонароджений) і/або використати інший засіб теплового захисту (інкубатор, реанімаційний стіл, матрац/ліжко з підігрівом, променевий обігрівач тощо – хворий новонароджений або немовля із групи ризику – насамперед, з малою масою);

                        7) цілодобове спільне перебування матері і дитини (стабільні життєві функції, гестаційний [скоригований] вік > 32-34 тиж);

                        8) транспортування у теплих умовах;

                        9) реанімація у теплих умовах;

                        10) систематичне навчання персоналу.

 

Дотримання вимог «теплового ланцюжка» на сьогодні є визнаним стандартом будь-якої неонатологічної допомоги, що забезпечує ефек-тивну профілактику охолодження немовлят і пов’язаних з цим ускладнень.

 

                        Допомога в палаті сумісного перебування

Щоденний туалет новонародженого, термометрію, переодягання немовляти, догляд за пупковим залишком, а також контроль сечовипу-скань і випорожнень здійснює мама дитини під керівництвом дитячої медсестри.

Пріоритети у догляді за новонародженим

 

Температуру тіла дитини вимірюють 2 рази на добу. Медична сестра протягом першої доби навчає термометрії матір, і далі мати сама

вимірює температуру тіла дитини. Догляд за шкірою i підмивання новонародженого під теплою проточною водою здійснює протягом пер-шої доби медична сестра, навчає матір, яка в подальшому також робить це самостійно.

У разі забруднення залишку пуповини (залишки сечі, випорожнень тощо) відразу промивають його теплою кип’яченою водою з ми-лом і ретельно обсушують чистою пелюшкою або серветкою. Підтримують залишок завжди сухим і чистим. Дитину можна виписувати додому із залишком пуповини, за відсутності ознак інфекції і за умови навчання матері медичним персоналом акушерського стаціонару. До загоєння пупкової ранки купають дитину у кип’яченій воді. Уважно стежать за появою ймовірних ознак інфекції.

                       

 

                        Стандартні профілактичні заходи

Профілактичні щеплення новонароджених

Загальні положення. Щеплення дитини здійснюється за інформованою згодою матері. Усі дані про проведені щеплення (дата, доза, серія, термін придатності вакцин, прізвище медичного працівника, який проводив вакцинацію) вносять у карту розвитку дитини (форма 112/у), виписку і карту профілактичних щеплень (форма 063/у). У медичних документах зазначають характер і час виникнення загальних і місцевих реакцій, якщо вони мали місце.

Перед випискою з пологового будинку інформують матір про необхідність подальшої імунізації дитини згідно з діючим календарем щеплень в Україні.

Щеплення здійснюють відповідно до інструкції щодо введення вакцини спеціально підготовленим медичним персоналом лікувально-профілактичних закладів.

Щеплення новонароджених проводять безпосередньо у палаті після огляду дитини лікарем з письмовим обґрунтуванням призначення вакцинації в історії розвитку новонародженого.

Вакцинацію БЦЖ проводять на 3-5 день життя після огляду дитини неонатологом, безпосередньо в палаті новонароджених. Вакцину вводять внутрішньошкірно в дозі 0,05 мг в об’ємі 0,1 мл. Лікар відзначає в історії розвитку новонародженого відсутність протипоказань до введення вакцини, дату вакцинації і серію вакцини. Показаннями до відтермінування вакцинації є гострий період захворювання, а також недоношеність.

Вакцинацію проти вірусного гепатиту В проводять в першу добу життя. Дітям, народженим від матерів з невизначеним або позитивним HBsAg статусом, щеплення здійснюють в перші 12 год життя. Вакцину вводять внутрішньом’язово, в передньобокову поверхню стегна (чоти-риглавий м’яз).

Вакцинують новонароджених в палаті, де перебуває дитина, за календарем щеплень згідно з наказом МОЗ України від 03.02.2006 № 48 “Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів”.

Скринінгові обстеження. Щоби своєчасно діагностувати деякі небезпечні природжені захворювання, які можуть не мати клінічних симптомів після народження, в акушерських установах і спеціалізованих відділеннях для новонароджених за інформованої згодою матерів здійснюються скринінгові обстеження немовлят.

Щонайменше після 24 год годування дитини грудним молоком або молочною сумішшю, але обов’язково до її виписки з лікарні, забирають кров для обстеження на фенілкетонурію, а після 2-го дня життя, до виписки із стаціонару, але не пізніше 4-го дня життя отримують кров для обстеження на природжений гіпотиреоз.

Профілактика геморагічної хвороби новонародженого. З метою профілактики геморагічної хвороби всім новонародженим в перший день життя призначають вітамін К (див. тему «Гемолітична і геморагічна хвороби новонароджених»). Профілактичне введення 1,0 мг здійснюють внутрішньом’язово. За наявності внутрішньої форми вітаміну К рекомендована доза 2 мг, яку вводять одноразово в першу та сьому доби життя.

                       

 

                        Вигодовування здорових новонароджених

Молоко матері є ідеальним продуктом харчування дитини ранньо-го віку, а тому забезпечення грудного вигодовування є важливим за-вданням медичних працівників. Ви знайомились з сучасними принци-пами грудного вигодовування у курсі пропедевтичної педіатрії.

Важливою умовою успішного встановлення лактації і подальшого грудного вигодовування є правильні перше прикладання до грудей і початок грудного вигодовування в акушерському стаціонарі. Медич-ний персонал акушерського стаціонару (насамперед, акушерки і мед-сестри) повинен не лише навчити матір правильної техніки грудного

годування, але і переконатись у тому, що породілля знає основні прин-ципи і переваги годування грудьми.

Перше прикладання до грудей і годування всіх здорових новона-роджених рекомендується в першу годину життя дитини (приблизно через 30 хв. після народження, індивідуально, лише за наявності ознак готовності і бажання у дитини).

Ознаки правильного прикладання дитини до грудей:

1) підборіддя дитини торкається груді матері;

2) рот дитини широко відкритий;

3) нижня губа дитини вивернута назовні;

4) немовля більше захоплює нижню частину ареоли.

Після виведення з пологового приміщення до моменту виписки з акушерського стаціонару немовлята перебувають разом з матерями у палатах спільного перебування, що сприяє годуванню на вимогу дити-ни, не менше 8-12 разів на добу. Будь-які питні розчини, а також сос-ки не слід використовувати.

Контроль кількості спожитого молока здійснюють, оцінюючи за-гальний стан дитини, кількість повністю мокрих підгузників (не менше 3-х у перші 3 дні і 4-6 – пізніше) і дефекацій (3-4) протягом доби. За відсутності додаткових показань зважують дитину лише двічі – після народження (перед виведенням з пологового приміщення) і в день ви-писки.

Якщо з будь-якої причини немовля не можна прикласти до гру-дей, використовують альтернативний метод (годування з чашки або ложки), одночасно уникаючи годування через соску. Розрахунок добового об’єму молока при цьому здійснюють за допомогою такої схеми:

День життя	1	2	3	4	5	6	7
Потрібний об’єм на кг/добу	60	80	100	120	140	150	160

 

                        Виписування новонароджених

                       

 

   

Виписують здорових новонароджених з акушерського стаціонару на 3-5 добу життя. У разі перебування новонародженого в акушерсь-кому стаціонарі більше 7 діб оформляють етапний епікриз, в якому відображають динаміку стану новонародженого, обсяг і результати проведених обстежень і лікування, обґрунтовують доцільність його подальшого перебування в акушерському стаціонарі.

 

Критерії виписки новонародженого з акушерського стаціонару:

• задовільний стан;

• здатність самостійно підтримувати нормальну температуру ті-ла у межах 36,6-37,1С;

• пуповинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запа-лення;

• наявний смоктальний рефлекс;

• проведені вакцинація проти туберкульозу і гепатиту В, скри-нінгові обстеження (фенілкетонурія і гіпотиреоз – кров забирають у віці 48-72 год);

• мати або члени родини мають навички догляду за дитиною;

• мати проінформована про профілактику синдрому раптової смерті і загрозливі симптоми у дитини:

                        1) дитина почала погано смоктати груди;

                        2) судоми;

                        3) порушення дихання (зупинка, часте або утруднене);

                        4) гіпо- або гіпертермія;

                        5) шкіра довкола пупка почервоніла і/або з’явились виділення;

                        6) гіпотонія, знижене рухова активність або підвищена збудли-вість дитини;

                        7) жовтяниця, блідість, ціаноз;

                        8) блювота і/або діарея.

 

У день виписки в акушерському стаціонарі дитину оглядає неона-толог або педіатр. Інформацію про дату виписки новонародженого телефоном надають дитячій поліклініці за місцем проживання дитини в день виписки.

Дані про новонародженого (чинники перинатального ризику, стать дитини, антропометричні дані при народженні та на момент ви-писки, характер вигодовування, характер перебігу раннього неоната-льного періоду, виявлені захворювання, обсяг проведеного обстеження і лікування) фіксують у довідці новонародженого (ф.113/о), яку вида-ють матері на руки для надання дільничному лікарю-педіатру дитячої поліклініки або сімейному лікарю.

У перші дві доби після виписки додому всі новонароджені огля-даються вдома дільничним педіатром (лікарем загальної практики – сімейним лікарем) з метою оцінки їх стану і наявності жовтяниці. Час проведення такого огляду визначається тривалістю госпіталізації в пологовому будинку. У випадку виписки дитини на 3-тю добу життя такий огляд рекомендується провести до досягнення немовлям віку 120 год (5 днів).

 

 

Вигодовування новонародженої дитини:

    

 

З метою відновлення природного вигодовування, а також переконання матерів та медичних працівників у його важливості для нормального розвитку дітей ВООЗ та ЮНІСЕФ сформулювали наступні десять принципів успішного грудного вигодовування, які необхідно втілювати у життя:

1. Мати чітко сформульовану програму з основними положеннями вимог щодо практики грудного вигодовування немовлят та регулярно доводити її до відома всього медичного персоналу.
2. Надати медичному персоналу, який має відношення до матері та новонароджених, необхідні навички для введення цієї програми в життя.
3. Інформувати всіх вагітних жінок про перевагу грудного вигодовування.
4. Допомагати матерям годувати свою дитину протягом перших 30 хв. після пологів. Саме це запускає гормональний механізм утворення молока, запобігає розвитку гіпогалактії.
5. Навчати та показувати матерям, як треба годувати дитину, а також як зберегти лактацію, якщо мати і дитина будуть відокремлені один від одного.
6. Не давати без медичних показань жодної іншої їжі або напоїв, окрім грудного молока.
7. Ввести в практику цілодобове сумісне перебування матері і дитини в одній палаті. Це дасть змогу підтримати психоемоційний контакт матері і дитини, годувати грудьми за потребою.
8. Заохочувати годування грудьми на вимогу немовляти, а не за розкладом.
9. Не давати новонародженим, які знаходяться на грудному годуванні, ніяких заспокійливих засобів та пристроїв, які імітують материнські груди.
10. Сприяти організації груп підтримки грудного вигодовування і направляти до них матерів після виписування з пологового будинку.

• Перше прикладання до грудей новонародженої дитини при відсутності проти показів слід проводити в пологовій залі, в першу годину після її народження;
• Вільний режим годування груддю, – це годування на вимогу новонародженого, включаючи нічне годування.
• Слід пам’ятати: годування дитини на її вимогу є найкращий стимул лактації.
• Здорова новонароджена дитина, при достатній лактації матері, потребує наступного годування через 2,5 – 3 год, тобто семи – або восьмиразового годування на добу.
• Тривалість ссання грудей – 15 – 20 хв, рідше 30 хв.
• Годувати матері слід з обох грудей.
• Якщо новонароджена дитина наїлася, але в грудній залозі ще залишилося молоко, то мати повинна зцідити його обережно до останньої краплини.
• Слід пам’ятати: скільки виділиться молока з грудної залози, стільки його до неї прибуде.
• Контролем достатньої лактації у матері, крім спокійної поведінки дитини, є збільшення маси на 30 – 40 г за добу, а тому дитину слід зважувати не менше 1 разу на добу.
• Найбільша відповідальність за правильне вигодовування грудних дітей лежить на медичному персоналі акушерського стаціонару.
• Після виписки матері і дитини з пологового будинку в дитячу поліклініку передається довідка про практичні навички, які набула матір по вигодовуванню своєї дитини, а також про стан її лактації.

 

Основні правила, яких повинна дотримуватись мати – годувальниця:

1.      Один раз на добу, краще перед першим годуванням, треба прийняти теплий душ, або вимити груди теплою водою з милом, вдягнути чисту білизну.

2. Перед кожним годуванням дитини треба ретельно мити руки з милом і щіткою.
3. Перші 2 – 3 дні після пологів, залежно від стану матері, можна годувати дитину в лежачому положенні: рукою, яка спирається на постіль, мати тримає дитину, а другою підтримує грудь так, щоб вона не закривала носові ходи дитини.
4. Через 2 – 3 дні після народження дитини її краще годувати сидячи:

• мати сидить на невисокому кріслі з підлокітниками;
• нога, яка підтримує тіло дитини, знаходиться на невисокому стільчику;
• голівка немовляти лежить на материнському передпліччі, а тулуб – на стегні матері;
• вільною рукою мати підтримує грудь.
• Треба слідкувати, щоб дитина захопила не тільки сосок, але і навколососкову ділянку, особливо нижню її частину, де знаходиться молочний синус.

Годувати дитину треба з обох грудей досита.

Після кожного годування треба зцідити груди до останньої краплини.

Після зціджування грудей слід обмити сосок та навколососкову ділянку кип’яченою водою і обсушити промокальними рухами стерильною бавовняною серветкою.

Під час годування грудьми не можна розважати дитину або відвертати свою увагу сторонніми справами, розмовляти.

Питний режим.

• Якщо новонароджена дитина, що знаходиться на природньому годуванні, не потребує пити, то її можна не поїти.

• Якщо дитина проявляє неспокій при достатній лактації матері через певний час після годування, то це свідчить про спрагу немовляти.

• Дитині слід давати кип’ячену воду або 5 % розчин глюкози тоді, коли вона хоче пити.

• Розрахунок необхідної кількості рідини для пиття до 7 – 8-го дня життя можна зробити за наступною формулою: 5 мл

•  m · n, де m – маса тіла новонародженого, n – день життя.

• З 8 – 10 дня дитина для пиття може отримувати близько 100 мл рідини.

Ця потреба виникає при підвищенні температури оточуючого середовища.

• Поїти дитину треба з стерильної ложечки.

9.      Ні в якому разі не використовувати будь – які імітатори материнських грудей !

Проблеми медсестри:

1)Догляд за новонародженим у родзалі.

2) Перев’язка пуповини.

3) Профілактика гонобленореї.

4)Зважування  новонародженої  дитини на чашкових терезах.

5) Зважування новонародженої дитини на електронних медичних терезах.

6) Вимірювання росту новонародженої дитини.

7) Вимірювання окружності голівки та грудної клітки новонародженого.

8) Оцінка переднього або великого тім’ячка (fonticulus) у новонародженого.

9) Сповивання новонародженого.

10) Щеплення проти туберкульозу.

 

1)Догляд за новонародженим у родзалі.

Матеріальне забезпечення:

1)      обігрітий стерильний лоток;

2)      тепла стерильна пелюшка;

3)      стерильна гумова груша об’ємом 50 см³;

4)      стерильний одноразовий катетер.

1.      Безпосередньо після народження при наявності чистих навколоплідних вод дитину з низьким ризиком слід покласти горизонтально, нижче рівня плаценти на обігрітий лоток, покритий стерильною пелюшкою.

2.      Не відокремлюючи її від матері, почати заходи, щодо забезпечення першого вдиху:

–         відсмоктати вміст ротоглотки і носоглотки стерильною грушею об’ємом 50 см³ або одноразовим катетером із стерильної упаковки з внутрішнім діаметром 5 мм і більше, приєднаним до відсмоктувача через трійник.

         Відсмоктування продовжувати не більше як 7 – 10 сек., створюючи при цьому розрідження в дихальних шляхах, яке не перевищує 80 – 100 см вод. ст., знаходячись під контролем манометра на відрегульованому приладі для відсмоктування;

Підготовчий етап:

1)      Вимити і просушити руки.

2)      Вдягнути стерильні гумові рукавиці, стерильний гумовий фартух.

Виконання маніпуляції:

–         катетер ввести на глибину, яка дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха;

–         недопустиме введення катетера на більшу глибину може спровокувати передчасні перші вдихи при непідготовлених дихальних шляхах;

–         недопустиме  видалення слизу з  ротоглотки марлевими серветками.

3.      Якщо до 30 – 40 сек. після народження дитина не почала дихати, їй проводять комплекс необхідних лікувальних заходів.

4.      В кінці першої і п’ятої хвилини стан дитини оцінити за шкалою Апгар.

5.      Після перших вдихів і регулярного крику дитину старанно обсушити теплою стерильною пелюшкою здійснюючи промокальні рухи, послідовно, обома руками, у напрямку від голови до ступні.

Подразнення рецепторів шкіри викликає:

– посилення крику;

–  гіпервентиляцію легень;

– формування функціональної залишкової ємності    легень.

– узгодження функцій кровообігу і дихання ще до відокремлення дитини від матері.

6.      Через 1 хвилину після народження при наявності голосного крику дитину відокремити від матері.

7.      Відділеного від матері новонародженого щільно завернути у суху стерильну теплу пелюшку.

8.      Загорнену дитину перенести на столик з підігрівом, під джерело променевого тепла для проведення первинного туалету:

1)      перев’язування пуповини;

2)      профілактики гонобленореї;

3)      антропометрії;

4)      паспортизації.

2) Перев’язка пуповини.

Матеріальне забезпечення:

1. флакон з 96 % етиловим спиртом;
2. флакон з 5 % розчином перманганату калію, виготовленого аптекою;
3. стерильні гумові рукавиці;
4. стерильний гумовий фартух;
5. стерильні марлеві серветки розміром 10 × 10 см;
6. стерильний затискач;
7. стерильні скоби Роговіна;
8. стерильний скальпель або стерильні ножниці;
9. стерильні ватні тампони;
10. стерильна шовкова лігатура або стерильна марлева смужка;
11. стерильні смужки або марлеві пруги шириною 0,5 см, довжиною 20 см.

Підготовчий етап:

1)      Перед перев’язкою пуповини слід вдруге помити руки, обробити їх стерильним розчином, одягнути стерильні рукавички, стерильний гумовий фартух.

Виконання маніпуляції:

2)      За допомогою стерильної марлевої серветки відтиснути пупковий залишок від основи до периферії і тричі протерти його тампоном з 96 % етиловим спиртом.

3)      Далі на пупковий залишок накласти розкритий затискач з попередньо вкладеними в нього скобами  Роговіна таким чином, щоб край скоб знаходився на відстані 3 мм від краю шкіри пупкового кільця.

4)      Затискач стиснути до повного защеплення,  знову трохи розтулити і зняти.

5)      Стерильним скальпелем або ножницями пуповину відсікти на відстані 5 мм від верхнього краю дужки.

6)      Поверхню зрізу, основу пуповини і шкіру навколо пупкового залишку обробити спиртом і 5 % розчином перманганату калію, виготовленого аптекою.

7)      Якщо краплі розчину перманганату калію потрапили на шкіру дитини, їх слід витерти ватним тампоном, змоченим у спирті.

·        Новонародженим з групи ризику, дітям з товстою пуповиною, а також  дітям, пуповини яких можуть знадобитися для проведення інфузійної або трансінфузійної терапії, скоби на пуповину не накладають.

У цьому випадку перев’язку здійснюють шовковою лігатурою або марлевою стерильною смужкою на відстані 3 – 4 см від пупкового кільця після обробки пуповини по А. І. Чистяковій.

–         При тугому зав’язуванні вузла треба слідкувати за тим, щоб не захопити шкіру біля пупкового кільця.

 

Метод обробки пуповини за А. І. Чистяковою:

             1) Пуповину тричі змастити 96 ° спиртом або 5 % йодною настойкою.

           2) Після цього перев’язати лігатурою на відстані 3 – 4 см від пупкового кільця.

             3) Місце зрізу між лігатурою і затискачем вдруге обробити спиртом і перерізати стерильними ножницями на 1 см вище лігатури.

4)  Місце зрізу обробити 96 ° спиртом, 5 % розчином марганцевокислого                        калію і накласти стерильну пов’язку (серветку, складену вчетверо).

            5) Весь пупковий залишок зі стерильною пов’язкою на зрізі накрити стерильною марлевою косинкою і зав’язати вузлом на межі між пупковим кільцем і пупковим залишком.

           6) Розмір стерильних серветок, які застосовують для цієї пов’язки, дорівнює 10 × 10 см.

       7) Стерильні смужки або марлеві круги для перев’язки пуповини повинні мати ширину 0,5 см, довжину 20 см.

Заключний етап:

           8)  Скинути фартух, рукавиці, помити і просушити руки.

3) Профілактика гонобленореї.

Матеріальне забезпечення:

1)      флакон з свіжо приготовленим 30 % розчином сульфату натрію(1% тетрациклінова мазь за протоколом)

2)      стерильні піпетки

3)      стерильні ватні кульки

4)      спирт

Підготовчий етап:

1.      Ретельно вимити руки двічі з милом, висушити, зігріти.

2.      Оброби кисті рук ватними кульками, змоченими в 96 ° спирті.

3.      Набрати стерильною піпеткою 30 % розчин  сульфацилу натрію.

Виконання маніпуляції.

4.      Лівою рукою з допомогою двох стерильних ватних кульок відкрити око дитини розсунувши повіки.

5.      У розкритий кон’юнктивальний мішок правою рукою випустити з стерильної піпетки одноразово по дві краплини розчину.

6.      Потім  поволі закрити повіки не протираючи і не натискаючи на них.

7.      Викинути використані ватні кульки і піпетку, взяти нові і процедуру повторити з другим оком.

8.      Дівчаткам цей самий розчин закапують у статеву щілину.

Для цього лівою рукою легко розсувають великі статеві губи, а правою  беруть окрему піпетку і 2 – 3 краплини розчину вводять у статеву щілину.

Заключний етап:

9.      Вимити і просушити руки.

·        Повторна профілактика гонобленореї проводиться через дві години після першої.

·        Якщо за тяжкістю стану дитина потрапляє до відділення інтенсивної терапії раніше, ніж мине дві години, то повторну профілактику гонобленореї проводить палатна медична сестра, реєструючи маніпуляцію в історії розвитку новонародженого.

 

Паспортизація новонародженого.

Матеріальне забезпечення: три бірочки (чотирикутники, вирізані з стерильної медичної клейонки) з зав’язками.

На кожній з цих бірок повинні бути вписані наступні дані:

1)      присвоєний номер дитини;

2)      дата та точний час народження;

3)      стать новонародженого;

4)      маса і довжина тіла дитини;

5)      прізвище, ім’я, по – батькові матері.

Підготовчий етап:

1.      Вимити ретельно руки і просушити.

2.      Перевірити написи на бірках і їх спів падання.

Виконання маніпуляції.

3.      Взяти бірку і легко, не стискаючи ручки, але так, щоб бірка не сповзала з руки, прив’язати її. Це ж повторити з другою ручкою новонародженого.

4.      Третю бірку, як браслет, прив’язати на руку матері.

Заключний етап.

5.      Вимити і просушити руки.

8)  Прийом дитини у відділення спільного перебування матері і дитини.

Загальні дані:

З пологової зали новонародженого забирає чергова медична сестра відділення новонароджених через 2 години після пологів. Вона звіряє текст браслета на руці матері з аналогічним на браслетках і в історії розвитку новонародженого (прізвище, ім’я, по – батькові матері, маса і стать дитини, дата і час народження, номер історії пологів). Час передачі медичній сестрі дитини характер крику, колір шкіри, стать та стан здоров’я (стан пуповидного залишку, відходження сечі, меконія) відзначаються на першій сторінці історії розвитку новонародженого і завіряються підписами акушерки та медичної сестри відділення новонароджених.

·        У випадку погіршення стану здоров’я дитини її негайно переводять у палату інтенсивної терапії новонароджених.

• Через дві години після народження, в палаті інтенсивної терапії проводиться вторинна профілактика гонобленореї.

 

Щеплення проти туберкульозу.

 

  

 

Підготовчий етап.

1.      Старанно вимити 2 рази руки з милом і висушити їх.

2.      Вдягнути рукавиці і фартух.

3.      Обробити дезинфікуючим розчином лоток, маніпуляцій ний столик.

4.      На верхню площадку столика покласти пінцет у посудині з дезинфікуючим розчином, флакон з 70 % спиртом, викласти стерильний матеріал, одноразові шприци і голки, світлозахисний конус, лоток для розкладання привив очного матеріалу, пилку.

5.      На нижній полиці розкласти посуд з дезинфікуючим розчином, пінцет для зняття використаних голок, лоток для використаного матеріалу.

6.      Витягнути з холодильника, знезаразити дезинфікуючим розчином і поставити на лоток холодовий елемент. Накрити холодовий елемент трьохшаровою марлевою серветкою.

7.      Перевірити наявність письмового дозволу на проведення щеплення в історії.

8.      Дістати з холодильника ампулу з вакциною і розчинником, перевірити наявність етикетки, термін придатності, цілісність ампул, зовнішній вигляд препарату і розчинника.

            Розчинник повинен бути прозорим і не мати домішок.

9.      Встановити ампулу з вакциною в ячейку холодового елементу.

10.  Ампулу з вакциною накрити світлозахисним конусом.

11.  Вимити і просушити руки.

12.  Надягнути маску.

Хід виконання маніпуляції.

13.  Взяти стерильним пінцетом дві стерильних ватних кульки, змочених у спирті.

14.  Обробити спиртом шийку ампули з вакциною, надпилити, повторно обробити другою кулькою, ретельно відтиснутий від спирту (спирт ін активує вакцину).

15.  Накрити стерильним марлевим ковпаком надпилений кінець ампули і відкрити її.

Верхівку ампули з марлевим ковпачком вкинути у посуд з 20 % розчином хлорного вапна (на 1 год) або в 5 % розчин хлораміну (експозиція 4 год). Відкриту ампулу вкласти у ячейку холодового елемента. Накрити іншим  марлевим ковпаком і світлозахисним конусом.

16.  Відкрити упаковку шприца (2 мл), зафіксувати голку на канюлі. Набрати в шприц 2 мл розчинника.

17.  Зняти з ампули з сухою вакциною світлозахисний конус і марлевий ковпачок, повільно ввести розчинник, ретельно змиваючи внутрішні стінки ампули. Поступовими рухами поршня вгору і вниз перемішати розчинену вакцину (або легенько збовтуючи до однорідної суміші).

     Якщо голка виступає над зрізом ампули і може бути герметично з’єднана з    туберкуліновим шприцом, її можна залишити в ампулі.

При застосуванні туберкулінового шприца з припаяною до конуса канюлею голку у вакцині не залишають.

18.  Накрити ампулу стерильним марлевим ковпаком і світлозахисним конусом.

19.  Шприц і голку промити у першій посудині з 5 % розчином хлораміну, пінцетом зняти голку, шприц і голку помістити у другу посудину з 5 % розчином хлораміну.

20.  Обробити руки спиртом.

21.  Розмішати вакцину рухами поршня у шприці (мікобактерії адсорбуються на стінках ампули), після цього в туберкуліновий або інсуліновий шприц набрати 0,2 мл вакцини (якщо канюла  голки припаяна – 0,12 мл).

22.  Витіснити з шприца повітря і надлишок вакцини до поділки 0,1 мл.

Для попередження розпилювання живої вакцини надіти на голку разовий ковпачок і видалити вакцину на ватну кульку, щільно прикладену до канюлі голки.

23.  Використану кульку і ковпачок помістити у посуд з 20 % розчином хлорного вапна або 5 % розчином хлораміну. Ампулу з вакциною закрити марлевою серветкою і світлозахисним конусом. Обробити руки спиртом за допомогою ватної кульки, вмоченої в розчині 70 % спирту.

24.  Верхню зовнішню третину плеча лівої руки дитини протерти двома ватними кульками, змоченими у спирті, обхопити цю ділянку плеча, натягнувши шкіру.

         Направити голку туберкулінового шприца зрізом вверх в поверхневий шар шкіри. Переконатись у внутрішньошкірному розташуванні голки і ввести 0,1 мл вакцини.

         На місці  введення утворюється інфільтрат білуватого кольору (“лимонна шкірочка”) діаметром біля 8 мм, який зникає через 15 – 20 хв.

УВАГА ! Місце уколу не можна обробляти спиртом, так як спирт  інактивує вакцину.

Заключний етап.

25.  Промити туберкуліновий шприц і голку в першій посудині з 5 % розчином хлораміну, пінцетом зняти голку, якщо вона знімається, і помістити шприц і голку у другий посуд з 5 % розчином хлораліну.

26.  Використану ампулу від розчинника покласти у лоток для використаного матеріалу. Ампулу з залишками вакцини, помістити у посуд з 20 % розчином хлорного вапна, або 5 % розчином хлораміну.

27.  Вимити і обробити антисептичним розчином руки в рукавицях, зняти рукавиці “вимити і просушити руки”.

28.  Зареєструвати щеплення: в пологовому будинку – в історії розвитку новонародженого (облікова форма №  ), в обмінній карті (облікова форма №  ).

Вказати дату проведення вакцинації, дозу, номер серії препарату, інститут – виробник.

29.  При виписуванні дитини з пологового будинку батьків або родичів дитини попереджають про місцеву специфічну реакцію, яка з’являється на місці щеплення через 4 – 6 тижнів після вакцинації у вигляді наступних стадій: червона пляма, папула, везикула (пустула), виразка (або без неї). Ці зміни поступово зникають через 3 – 4 місяці, а на їх місці залишається невеликий рубчик (до 10 мм у діаметрі).

Вважається, що розвиток типового інфільтрату та утворення рубчика в місці введення вакцини свідчить про наявність ефекту від щеплення.

 

       Анатомо – фізіологічні  особливості новонародженої недоношеної дитини  .Організація виходжування та вигодовування недоношених дітей.

Визначення “недоношені діти”

 

   

 

• Згідно термінології ВООЗ, терміном “недоношені” позначають живонароджених дітей, що народилися до 37-го тижня після 1-го дня останньої менструації, (258 днів і менше), тобто, вкорочений період гестації. Згідно визначення Американської академії педіатрії, недоношеними вважають новонароджених, гестаційний вік яких складає менше 38 тижнів.
• Роди раніше 24 тижнів вагітності вважаються викиднем, а новонароджений з масою при народженні менше 500 г  – плодом. Поняття “плід” зберігається до 7-го дня життя (по статистичному обліку – 6 днів 23 години  59 хвилин) після чого, незалежно від маси тіла новонароджений стає дитиною.

 

 

Актуальність:

• Частота передчасних пологів (тобто, до 37 тижнів) складає 7,1 – 17,9 %.
• Частота народжуваності дітей з масою тіла менше 2500г складає 6-16 %.
• В структурі перинатальної смертності недоношені діти складають 70 %, а ранньої неонатальної смертності – 20-40 %.

Фактори, що сприяють передчасним пологам і низькій масі тіла дитини при народженні (причини невиношування):

І. Соціально – економічні і демографічні:

• Харчування вагітної;
• Характер медичного обслуговування;
• Умови праці;
• Сімейний стан матері;
• Прибутки сім’ї;
• Професійні шкідливості;
• Шкідливі звички:  куріння, алкоголізм, наркоманія.

ІІ. Соціально – біологічні:

• Вік батьків;
• Інтервал між родами;
• Закінчення попередньої вагітності;
• Багатоплідна вагітність та ін.

 

 

     

 

Багатоплідна вагітність

 

ІІІ. Клінічні фактори:

• Інфекційні захворювання матері (частіше вірусна і мікоплазмова інфекція);
• Ускладнення, пов’язані з вагітністю (гестози, неправильне положення плода, аномалії прикріплення плаценти та ін.);
• Травматичні пошкодження матки (попередні аборти, рубці на матці після кесарського розтину, консервативної міомектомії);
• Імунологічна несумісність тканин матері і плоду (за антигенами форменних елементів крові, гістосумісності тканинної);
• Аномалії розвитку жіночих статевих органів,  головним чином матки;
• Патологічні зміни статевих органів жінки (ерозії шийки матки, кольпіти, цервіціти та ін.).
• Нейроендокринні захворювання матері (цукровий діабет, порушення функції яїчників і наднирників, вегетосудинні дистонії та ін);
• Неінфекційні захворювання матері (вади серця, хронічна пневмонія та ін);
• Хромосомні аномалії плода;
• радіаційне пошкодження;
• багатоплідна вагітність;
• аплазія підшлункової залози
• зі сторони плаценти: зменшення плідної поверхні плаценти,  запалення  ворсин, інфаркт плаценти, пухлини плаценти, відділення плаценти.

        Передчасне переривання вагітності нерідко зумовлене поєднанням ряду патогенних факторів в системі  “плід – плацента – мати”.

Значення:

         Знання причин дозволяє проводити профілактичні міроприємства, направлені на зниження частоти невиношування; визначати ступінь функціональної зрілості недоношеного плода і темпи його розвитку в постнатальному періоді.

Класифікація:

Серед недоношених згідно з морфологічною та функціональною зрілістю згідно рекомендацій ВООЗ виділяють:

а) “функціонально зрілих” – немовлят, які народилися в терміні гестації 36 – 33 тижнів і при відсутності порушень генетичної програми розвитку, наявності адекватної медичної допомоги в пологах і фізіологічного догляду пристосовуються до поза –  утробного середовища без формування патологічних станів, летального кінця і затримки психомоторного розвитку у майбутньому;

б) “функціонально незрілих” немовлят, які народилися між 32 – 28 тижнями гестації і при наявності адекватної медичної допомоги в пологах і фізіологічного догляду пристосовуються до поза утробного існування через різноманітні дезадаптаційні синдроми різного ступеня тяжкості з летальними та іншими несприятливими закінченнями;

в) “вкрай незрілих” немовлят, які народилися з терміном гестації менше як 28 тижнів, для адаптації яких до поза утробного життя потрібні умови, що наближаються до внутрішньо маткового середовища. Навіть імітація  внутрішньоутробних умов не запобігає у них високої захворюваності, інвалідності та смертності.

         Маса тіла недоношених при народженні коливається у великому діапазоні. Як правило, меншій масі відповідає більша ступінь недоношеності. Між дітьми з різним ступенем недоношеності є істотні відмінності, що стосуються процесу адаптації до поза утробного життя, психомоторного розвитку і прибавок маси тіла на перших місяцях життя. Різними будуть і методи виходжування.

      Для порівняльної характеристики виділяють ІV ступені недоношеності:

І ступінь                 2001 – 2500г                               35-37 тижнів

ІІ ступінь                1501 – 2000г                               32 – 34 тижні

ІІІ ступінь               10001 – 1500г                             29-31 тиждень

ІV ступінь                до 1000г                                     до 29 тижнів

 

 Термінологія

Як вже зазначалось, абсолютна більшість недоношених дітей ма-ють масу при народженні менше 2500 г, а тому належать до категорії немовлят з малою масою тіла. Крім передчасно народжених дітей малу масу також можуть мати немовлята, які народились замалими для свого терміну гестації (частина з них мають справжню затримку внутріш-ньоутробного розвитку).

Залежно від маси тіла при народженні розрізняють:

 немовлят з нормальною масою 2500-3999 г

 немовлят з малою масою < 2500 г

 немовлят з дуже малою масою < 1500 г

 немовлят з надзвичайно малою масою < 1000 г

 

Новонароджених з терміном гестації < 32 тиж уважають значно або «глибоконедоношеними», а з < 28 тиж – надзвичайно або екстре-мально недоношеними.

Класифікація недоношених новонароджених за ступенем недо-ношеності в сучасній неонатології не використовується.

Визначення недоношеності підкреслює надзвичайну важливість гестаційного віку дитини при народженні як інтегрального фактора, що дозволяє передбачити виникнення певних проблем і забезпечити надання належної медичної допомоги і вагітній, і новонародженому.

Гестаційний вік та методи його визначення

Розрізняють пренатальні (акушерські) та постнатальні (педіат-ричні) методи визначення гестаційного віку. Перші передбачають ви-користання даних анамнезу, результатів об`єктивного акушерського  обстеження і результатів ультразвукового обстеження.

• Найбільш точним уважається ультразвукове обстеження в першому триместрі вагітності.

• Аналізуючи дані анамнезу, слід пам`ятати про можливу нерегуляр-ність менструацій, невідповідність термінів овуляції та запліднення, наявність пізніх кровотеч, вплив таких суб’єктивних факторів як пам`ять і зловмисність.

• До постнатальних методів оцінки гестаційного віку відносять бальні системи, що використовують критерії зовнішньої і нервово-м`язової зрілості. До таких систем належать запропоновані у різний час шкали Dubowitz, Ballard, Parkin, Capurro тощо.

• Найсучаснішою і найбільш вживаною у даний час є нова шкала Ballard (J.L. Ballard, 1991; рис. 1), яка дозволяє визначити гестаційний вік дитини в інтервалі від 20 до 44 тиж, однак, найточнішою є для тер-міну гестації понад 28 тиж (похибка – () 2 тиж).

• Окрім гестаційного віку (ГВ) у недоношених немовлят часто оціню-ють скоригований вік (СВ), який визначають за сумою показників гестаційного і хронологічного віку (ХВ) у тижнях. Наприклад, дитина з ГВ 30 тиж, яка прожила 2 тиж (ХВ), має СВ 32 тиж.

 

 

 

Зовнішні особливості передчасно народженої дитини

Для передчасно народженої дитини характерні:

                        • малі розміри;

                        • непропорційна будова тіла, мозковий череп переважає над лице-вим;

                        • тім’ячка (переднє, заднє, нерідко соскоподібне і клиноподібне) відкриті, черепні шви розходяться; кістки черепа м’які, податливі, на-сунуті одна на одну;

                        • шкіра яскраво- або темно-червоного кольору, тонка, блискуча, іноді глянцева; на лобі, щоках, плечах, спині, стегнах вкрита пушком (лануґо).

                        • оскільки шкіра тонка, видно сітку підшкірних вен, а крізь черев-ну стінку можна побачити рух кишок;

                        • сировидне мастило вкриває не тільки ділянку фізіологічних складок, а і всю поверхню тулуба;

                        • підшкірно-жирова основа потоншена, спостерігається, так званий, симптом зайвої шкіри;

                        • грудні залози, хрящі носа і вушних раковин недорозвинені;

                        • пупкове кільце розташоване ближче до симфізу;

                        • калитка пуста, статева щілина відкрита;

                        • м`язовий тонус та рухова активність знижені; передчасно народжена дитина звичайно сонлива, млява, слабко кричить; рухи некоор-диновані, хаотичні;

                        • фізіологічні рефлекси відсутні або слабо виражені; у глибоконе-доношених дітей (термін гестації менше 32 тиж) відсутній смоктальний рефлекс.

 

Водночас, зовнішні ознаки, які найбільш об’єктивно корелюють зі зрілістю новонародженої дитини, включено до критеріїв фізичної зрілості у шкалі Баллард.

Новонароджені, замалі для терміну гестації

Визначення. Критерієм, що відрізняє новонароджених, зама-лих для терміну гестації, є маса тіла при народженні менше 10 перце-нтиля для терміну гестації (рис. 2). Однак, таке визначення включає і немовлят, які є конституційно маленькими, і дітей, які справді мають затримку внутрішньоутробну розвитку (ЗВУР). З іншого боку, дитина може мати масу тіла при народженні понад 2500 г, однак, не реалізувати свій генетичний потенціал росту. Для прикладу, щонайменше 70 % плодів з масою менше 10 перцентиля для гестаційного віку є просто маленькими через вплив конституційних факторів, таких, як стать або раса плода, порядковий номер вагітності, індекс маси тіла матері тощо. Саме тому під час вагітності надзвичайно важливо діагностувати спра-вжню затримку розвитку плода, оцінюючи відповідні антропометричні показники в динаміці за допомогою гравідограми і, якщо потрібно, ультразвукового дослідження.

Кожному гестаційному віку недоношеної дитини відповідає своя ступінь зрілості (гестаційна зрілість). При впливі на плід, що розвивається , різних пошкоджуючих  факторів (інфекційні і соматичні захворювання матері, гестози вагітної, кримінальні вмішування та ін.) зрілість дитини і в наступні дні може не відповідати віку. В таких випадках говорять про гестаційну незрілість.

       Для визначення гестаційного віку розроблені системи, в основі яких лежать дослідження дитини за спеціальними тестами, що оцінюються в балах. Сума балів відповідає певному гестаційному віку.

• Шкала Апгар – визначення стану дитини при народженні. Для розв’язання питання про ступінь асфіксії і об’єму реанімаційних міроприємств пропонується модифікація оцінки за шкалою Апгар по відношенню до недоношених дітей (м’язовий тонус, рефлекторна збудливість, забарвлення шкіри):

            В кінці 1-ї хвилини проводять підрахунок балів (це визначає об’єм реанімації); згодом оцінку повторюють через 10-15 хвилин, що співпадає з закінченням допомоги і вказує на ефективність останньої або відсутність її.

Третій раз стан дитини оцінюють через 2 год. Цю суму балів можна розглядати як прогностичну. Недоношена дитина з позитивною динамікою по шкалі Апгар підлягає переводу у відділ.

           Недоношена дитина з сумою балів в кінці 1-ї хвилини 7 і більше спеціальної допомоги не вимагає. При сумі 6 балів і менше в кінці 1-ї хвилини необхідно проводити реанімаційні міроприємства.

• Шкала Дубовича – шкала постнатальної оцінки гестаційного віку, базується на 10 неврологічних і 11 соматичних ознаках. Кожна х цих ознак оцінюється в балах від 0 до2 або від 0 до5, згальна сума балів може коливатись від 0 до70.

         Число тижнів вагітності, що відповідає сумі отриманих балів, визначається з допомогою таблиці.

• Шкала Сільвермана – Андерсена – дозволяє оцінити важкість дихальних розладів у новонароджених.

         Кожен симптом в графі “стадія І” оцінюється в 1 бал; “стадія 2” – 2 бали. Особливістю шкали є те, що в ній не враховуються такі ознаки дихальної недостатності як задишка і ціаноз, тому, що поява цих симптомів може бути зумовлена і не дихальними розладами. При сумарній оцінці 10 балів у новонародженого є важкий синдром дихальних розладів, 5 балів – розлади середньої важкості. Оцінка з застосуванням цієї шкали проводиться в динаміці кожні 6 годин, починаючи з моменту народження на протязі 1-2 днів.

• Найбільш поширеним методом визначення  гестаційного віку у новонароджених є оцінка за шкалою Боллард, яка є модифікацією шкали Дубовича.
• Точність визначення віку знаходиться у межах двох тижнів гестації.
• Висновок робиться на основі сумарного підрахунку показників нервово – м’язової та фізичної зрілості.
• Кожен показник, який входить у шкалу, оцінюється в балах, сума яких може складати від 0 до 50.
• За допомогою шкали Баллард можна визначити гестаційний вік у межах 26 – 44 тижні.

Оцінка гестаційного віку.

 

Особливості функцій органів і систем:

• Недоношені діти неспроможні підтримувати нормальну температуру тіла, схильні до гіпотермії.

         Значення: новонароджену недоношену дитину зразу ж після народження треба обсушити і зігріти. Дітям з масою менше 1800г необхідно забезпечити оптимальні умови з допомогою кувеза.

У здорових недоношених дітей часто спостерігається  періодичне часте дихання (тахіпное) внаслідок затримки фетальної рідини в легенях.

        У частини дітей (5-10 %), які народилися у терміні гестації 33-34 тижні, спостерігаються тривалі періоди апное.

Чим менший термін гестації, тим частіші апное.

• Незрілість серцево-судинної системи може призвести до відкриття артеріальної протоки при переважанні об’єму рідини.
• Часто виникає анемія, найнижчий рівень Нв відмічається у віці 4-6 тижнів.
• Часто виникає гіпербілірубінемія гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія.

АФО травної системи:

В цілому травна система недоношених дітей характеризується вираженою функціональною незрілістю.

• До моменту народження травний апарат здатний засвоїти тільки невелику кількість грудного молока.
• Недоношені діти схильні до частих зригувань. Найменші погрішності в дієті, приєднання парентеральної інфекції, перегрівання часто ведуть до дисфункцій кишечника.
• Шлунок недоношеної дитини має дуже малу місткість, тому на першому тижні кількість введеного молока повинна бути суворо обмежена: в 1-й день – 2 мл/кг; 2-й – 4 мл/кг; 7-й – 21 мл/кг;
• Звільнення шлунка від грудного молока у недоношених 2-го місяця життя наступає через 130-140 хвилин.
• Кишкова стінка має підвищену проникність. Мікроби і токсини з кишечника швидко всмоктуються в кров.
• Схильність до метеоризму, чому сприяє гіпотонія кишечника і передньої черевної стінки.
• Низька резистентність організму.

Особливості транзиторних станів у недоношених:

• Фізіологічна втрата маси складає 9-14 % від початкової, а відновлення триває 2-3 тижні.
• Транзиторна гіпербілірубінемія супроводжується більш високими цифрами білірубіну, наростає до кінця першого, початку другого тижня, триває три тижні і довше; може ускладнитись білірубінового енцефалопатією.
• Гормональний криз зустрічається рідко, вираженість його невелика.
• Проста еритема більш виражена, ніж у доношених дітей і триває довше (2-3 тижні);
• Токсична еритема, транзиторна гіпертермія, як правило, не спостерігаються.
• Гіпотермія виникає швидше, ніж у доношених внаслідок зменшеної кількості підшкірної жирової основи та великого співвідношення площі поверхні тіла до його маси.

 

Проблеми медсестри:

1.  Небезпека аспірації слизу під час народження недоношеної дитини.

2.  Народилася недоношена дитина.

3.Народилася дитина з недоношеністю IV ступеня або з масою тіла менше 1000 г.

4. Догляд за недоношеною дитиною у кувезі.

5. Догляд за недоношеною дитиною при відсутності кувеза.

6.    Попадання гастрального зонда у трахею.

 

1)  Небезпека аспірації слизу під час народження недоношеної дитини.

·        Для попередження аспірації всім недоношеним зразу ж після народження проводять відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів дітям, які народились в головному перед лежанні, цю процедуру проводити уже при вивільненні голівки.

·        З цією ж метою в перші години після народження проводити відсмоктування слизу з шлунка.

·        Крім профілактики аспіраційної пневмонії ця маніпуляція дає можливість раннього виявлення атрезії стравоходу, що має значення в результатах майбутньої операції.  

       Дітям, які народилися в стані гіпоксії, в вену пуповини ввести 10 % розчин глюкози (7-8 мл/кг); кокарбоксилазу (0,5 – 1 мл), віт С 5 % (0,5 – 1 мл);  10 % розчин кальцію глюконату  (1 мл).

• Дітям, що народилися в стані асфіксії  або вираженої гіпоксії, після відсмоктування вмісту з дихальних шляхів проводиться штучна вентиляція легень з допомогою маски або інтубаційним  методом.
• Одночасно в вену ввести перераховані  розчини і преднізолон (1 мг/кг), етімізол (1 мг/кг) або еуфілін (2,4 % – 0,1 – 0,15 мл).
• При відсутності ефекту дитину перевести в реанімаційний блок або на пост інтенсивної терапії.

1.  Народилася недоношена дитина.

Всі маніпуляції в родильному залі повинні проводитись в умовах, які не викликають охолодження дитини. Для цього застосовують сповивальні столики з підігрівом або реанімаційні ліжечка (“Бебітерм”, “Амітерм” або інші). Лоток, на який приймають дитину, повинен бути теплим.

Дії медсестри:

1)                            Зразу ж після народження, незалежно від ступеня недоношеності, провести відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів. Дітям, які народилися в головному перед лежанні, цю процедуру проводять уже при вивільнені голівки.

2)                            Негайно і обережно просушити дитину теплими пелюшками і зразу ж помістити в інкубатор або відкрите ліжечко з підігрівом променевим теплом.

3)                            Через 1 хвилину після народження, оцінити стан дитини за шкалою Апгар.

4)                            Якщо кількість балів складає 8-10, новонародженого оглянути для виключення патології дихальної, серцево-судинної систем:

·        оглянути голівку для виявлення слідів пологової травми, вад розвитку;

·        оглянути статеві органи;

·        обстежити кісткову систему;

·        провести поверхневу пальпацію живота;

·        спостерігати за спонтанним диханням.

5)                            Через 5 хвилин повторно оцінити стан дитини за шкалою Апгар

В першу годину після народження провести відсмоктування слизу з шлунка та аспірувати шприцом слиз. Крім профілактики аспіраційної пневмонії ця маніпуляція дає можливість раннього виявлення атрезії стравоходу.

6)                            Родову змазку видалити з допомогою тампона, змоченого в стерильній соняшниковій олії.

7)                            Зразу ж після народження, незалежно від ступеня недоношеності, провести відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів. Дітям, які народилися в головному перед лежанні, цю процедуру проводять уже при вивільнені голівки.

8)                            Провести профілактику гонобленореї: зразу ж після народження і через 2 години закрапати в очі 30 % розчин сульфацилу натрію, а дівчаткам додатково і у статеву щілину.

9)                            При оцінці за шкалою Апгар 8-10 балів перевести дитину у палату для новонароджених, у транспортному кувезі, а при його відсутності – у конверті з закладеними всередину грілками, температура яких не вища 60°С.

 

Проведення інфузійної терапії за допомогою «Лінеомат»

 

10)                        Всі недоношені діти доглядаються у кувезах:

·        при недоношеності І ступеня – протягом 2-4 днів;

·        при недоношеності ІІ ступеня – протягом 7-8 днів;

·        при недоношеності ІІІ ступеня – до двох тижнів;

·        при недоношеності Іvступеня – більше двох тижнів.

 

 

2.  Народилася дитина з недоношеністю IV ступеня або з масою тіла менше 1000 г.

• Діти з масою тіла менше 1000 г народжуються в обсерваційному відділенні.
• Кількість ліжок для новонароджених обсерваційного відділення повинна бути на 30 % більшою, ніж загальна кількість акушерських ліжок.
• Виходжування і лікування новонароджених з масою тіла менше 1000 г проводиться у відділенні (палаті) інтенсивної терапії акушерського стаціонару.
• При відсутності відділення (палати) інтенсивної терапії в акушерському стаціонарі новонароджені з масою тіла менше 1000 г після стабілізації основних показників гомеостазу, введення сурфактанту виїзною неонатологічною бригадою переводиться в регіональне (обласне, міське) відділення інтенсивної терапії новонароджених або перинатальний центр.
• Санітарна норма площі на 1 ліжко новонародженого обсерваційного відділення повинна складати 6 м².
• Переважним режимом обсерваційного відділення повинно бути сумісне перебування матері і дитини.
• Дозволяється перебування у палаті тільки однієї матері та дитини.
• Особливістю догляду за новонародженими в обсерваційному відділенні є створення умов для попередження нозокоміальних інфекцій.

Дітей найкраще розміщувати у боксах, але не більше 2 –х в одному боксі.

• Прибирання в палатах новонароджених обсерваційного відділення проводиться не менше 3 –х разів на добу: 1 раз – з застосуванням 0,5 % миючого засобу, 2 рази – з використанням дезинфікуючих розчинів і наступним бактерицидним опроміненням.
• Один раз у 7 днів проводиться обробка приміщень, усіх об’єктів і стін (на висоту 2 м) з використанням дезинфікуючих засобів.
• Після виписування породіллі проводиться заключна дезінфекція.
• Біля входу в обарваційне відділення знаходиться вішак з чистими халатами та позначкою “об”.
• Співробітникам обсерваційного відділення не дозволяється виходити за його межі в халатах та взутті, у яких вони працюють.
• Медперсоналу, який заходить у обсерваційне відділення, слід змінити халат, взуття (або вдягнути бахіли).
• Молоко породіль обсерваційного відділення не використовується як донорське, воно може бути використане тільки для власної дитини з дотриманням відповідних правил.

3.   Догляд за недоношеною дитиною у кувезі.

  Дії медсестри:

1)      Дезинфекцію кувеза проводити кожних 3-4 дні.

2)      Дитину на час дезинфекції перекласти у другий (продезинфікований) кувез, вимитий і протертий 0,5 % розчином хлораміну.

3)      Використаний кувез дезінфікувати 40 % розчином формаліну:

·        для цього в інкубатор покласти вату, змочену у 40 % розчині формаліну і включити  його на 6-8 годин;

·        після видалення вати кувез включити ще на 5-6 годин;

·        внутрішні стіни кувеза та підкладний матрац обробити 0,5 % розчином хлораміну.

4)      постійно слідкувати за показами термометра, гігрометра, дозиметра кисню.

5)      Оптимальна температура в кувезі залежить від маси тіла недоношеногоі:

·        при масі тіла 1000-1200г – 34-35°С;

·        при масі тіла 1201 – 1500г – 33 34°С;

·        при масі тіла більше 1500г – 32-33°С.

6)      Контроль температури тіла проводити через кожних 3-4 години.

7)      Вологість повітря у кувезі:

·        у перші 3-4 дні підтримується на рівні 85-90 %;

·        у наступні дні – 50-60 %.

8)      Концентрація кисню:

·        у перші дні перебування дитини у кувезі повинна бути 40 %; це забезпечується швидкістю подачі кисню – 8-10л/хв.;

·        у наступні дні вміст кисню у кувезі знизити до 28-25 %, швидкість подачі кисню 4л/хв.

4. Догляд за недоношеною дитиною при відсутності кувеза.

    Дії медсестри:

1)      При відсутності кувеза недоношену дитину зігрівати з допомогою грілок, які покласти поверх одіяла:

·        дві грілки кладуть вздовж тіла з кожної сторони (температура у грілці не вище 60°С)

·        одну –  під ноги дитини.

2)      Воду у грілці  міняти кожну годину.

3)      Уважно  стежити за температурою тіла дитини.

4)      При відмітці термометра 37°С залишити тільки грілку під ногами дитини, а інші забрати.

 

5.    Попадання гастрального зонда у трахею.

Дії медсестри:

1)      Негайно втягнути зонд;

2)      Дати дитині подихати киснем.

Розрахунки об’єму їжі для недоношених дітей.

1.      в перші 10 днів після народження добову кількість молока розраховують за формулою Роммеля: х  =   м__   (п+10); де х – добова кількість молока,                                                                                                  

                                                                     100

м – маса тіла, п – кількість днів життя дитини.

2.      Разову добову кількість молока для недоношеної дитини можна вирахувати і іншим способом:

·        У перші 3 дні дитині з масою тіла до 2000г дають 7-8 мл/кг;

·        З 4-го по 14-й день добова кількість молока розраховується наступним чином:  1% від маси тіла множать на день життя; 1 % м·п, де м – маса тіла, п – день життя.

·        Недоношеним дітям, у віці 9-10 днів додають добову кількість їжі, яка складає 1/7 від маси тіла (близько 100 ккал/кг);

·        У віці 12-14 днів  —1/6 маси тіла (120 ккал/кг);

·        У віці 3-4 тижні — 1/5 маси тіла (близько 140 ккал/кг)

3.      Орієнтовано для розрахунку харчування в перші10 днів життя у дітей з масою тіла від 900 до 2000 г можна використати формулу: 

                                                       V= n·15 + (10-20), де

                          V – об’єм молока на 1 кг маси тіла на добу,  n – день життя

Харчування недоношених дітей.

Загальні дані:                                                                                              

• Харчування повинно бути індивідуалізованим.
• В основі принципів вигодовування недоношених дітей лежить фізіологічний підхід (врахування можливостей розщеплення і всмоктування харчових речовин організмом дитини).

Особливості організму недоношеної дитини, які ускладнюють засвоєння необхідних нутрієнтів:

• Відсутність або погана координація смоктання і ковтання;
• Невеликий об’єм шлунку і різко знижений тонус езофагокардіального сфінктера сприяють зригуванню їжі, а також її аспірації;
• Сповільнене звільнення шлунка внаслідок низької перетравлюючої здатності шлункового соку  (в 2-3 рази менше у порівнянні з доношеними);
• Значно знижена, порівняно з доношеними, внутрішньопорожнинна перетравлюючи  функція кишківника і в меншій мірі – пристінкове (мембранне) травлення (гідроліз і всмоктування);
• Знижена секреція імуноглобулінів (імунологічна резистентність кишківника);
• Знижена регенеративна здатність слизової оболонки травної системи (за рахунок зниженої клітинної проліферації та міграції еритроцитів);
• Потрапляння їжі в шлунок викликає тахіпное, брадикардію іноді апное;
• Внутрішньоутробні запаси кальцію, фосфору, білків, вітамінів А, С, і Е, мікроелементів і заліза менші, ніж у доношених, що веде до їх дефіциту при рості дитини.

Час першого годування недоношеної дитини залежить від ступеня недоношеності і наявності ковтального та смоктального рефлексів:

При І ступені недоношеності – через 6-9 годин після народження;

При ІІ ступені недоношеності – через 9-12 годин після народження;

При ІІІ ступені недоношеності – через 12-18 годин після народження;

При ІV ступені недоношеності – через 24-36 годин після народження.

 

     

 

Годування дитини з чашки.           

 

     

 

 

      годування через разовий або постійний назогастральний зонд;

годування через разовий або постійний назодуоденальний зонд;

 

    Використовують наступні  способ введення зонда:

• Орогастральний  

• Назогастральний  в разі, якщо у дитини самостійне регулярне дихання та адекватне;

 

  Практичні аспекти годування через зонд

 

• парентеральне харчування:

через пупкову вену;

через периферичні вени;

через центральні вени.

Причини, що зумовлюють необхідність зондового харчування:

• відсутність смоктального рефлексу (у дітей, які народилися до 33 тижня вагітності);
• наявність перинатальної патології: постгіпоксичні, інфекційні, токсичні, травматичні ураження ЦНС, перехідні функціональні порушення ЦНС (при будь – якому ступені недоношеності).

Правила вигодовування недоношеної дитини:

• з метою збільшення виділення молока необхідно якнайшвидше його зціджувати;

• слід якомога більше зціджувати його перед кожним годуванням дитини, тобто через кожних 3 години, як вдень, так і вночі, тобто 8 разів на добу;

• не варто робити великих проміжків між зціджуванням;

• якщо мати зціджує груди всього 1-2 рази на день або вночі, робить між цим великі інтервали, утворення і виділення молока зменшується;

• дітей з масою менше 1600 г звичайно годують через назогастральний зонд, по якому молоко повинно стікати вниз під силою свого тяжіння, тобто його не слід нагнітати;

• якщо маса дитини більша 1600 г і збережений рефлекс ковтання, мати може годувати немовля зцідженим грудним молоком з маленького кухлика;

• якщо маса дитини уже досягла 1600 г, то варто у такому випадку прикладати дитя до грудей, це допомагає розвивати вміння смоктати, а також стимулює рефлекс виділення молока;

• слід допомогти дитині взяти груди в правильному положенні;

• спочатку недоношена дитина смокче з перервами, не слід забирати у неї груди під час такого перепочинку;

• після того, як дитина посмоктала груди стільки, скільки змогла, мати повинна зцідити молоко і дати дитині відміряну кількість молока з маленького кухлика;

• слід тримати дитину в теплі з метою зігрівання, так як організм дитини “спалює” молоко, отримане ним під час годування, внаслідок чого дитя не набирає масу;
• регулярно зважувати дитину, щоб переконатися, що вона набирає масу.

 

Для контролю за ефективністю харчування треба стежити за прибавкою у масі тіла недоношеної дитини і порівнювати її з середньомісячними прибавками у недоношених дітей (табл.)

 

Середньомісячна прибавка маси тіла

у недоношених дітей в залежності від маси при народженні (в г)

Таблиця

 

• потреба в рідині для недоношеної дитини складає 200 – 250 мл/кг
• 87 % цієї потреби складає грудне молоко;
• орієнтовно кількість додаткового пиття дорівнює об’єму одного годування.

У випадку відсутності материнського молока слід застосовувати спеціальні лікувальні суміші для недоношених дітей: Прегестаміл, Енфаміл для недоношених дітей, Alprem, Hipp – pre, Nenatal.

 

Проблеми медсестри:

  1) Переведення недоношеної дитини на штучне вигодовування.

Розв’язання проблеми:

1. При неможливості вигодовування недоношеної дитини грудним молоком слід використати для годування одну із спеціалізованих адаптованих сумішей для недоношених дітей.
2. В перші 2-3 дні кількість суміші складає 5-10 мл на одне годування, 1-3 разів на день.
3. За 3-5 днів кількість суміші в раціоні збільшити до повної заміни 1-2 годувань.
4. Через 7 днів об’єм введеної суміші повинен становити 50 % усього раціону.
5. Протягом наступного тижня може бути здійснено повне переведення недоношеної дитини на штучне вигодовування.

 

  2) Введення фізіологічних додатків недоношеній дитині.

• Фруктові або овочеві соки ввести недоношеній дитині у віці від 1 до 3 місяців в залежності від того, в якому терміні гестації народилася дитина, з якою масою тіла і наскільки добре малюк переносить немолочну їжу.
• Сік вводити поступово, починаючи з кількох крапель до необхідної кількості, яку вираховують перемноживши число місяців життя на 10.
• Давати соки слід після годування або у проміжку між прийомами їжі, як у чистому, так і в розбавленому виді.
• В якості основного соку слід рекомендувати яблучний, хоча можна давати і грушевий, вишневий, чорносмородинний.
• Морквяний сік слід починати давати не раніше досягнення дитиною 3-4 місячного віку і переважно у суміші з яблучним (співвідношення 1 : 1).
• Томатний, виноградний, соки цитрусових краще давати у другому півріччі життя.
• Не рекомендується давати протягом першого року життя недоношеним дітям полуничний, суничний і буряковий соки (можуть викликати алергію).
• Фруктові пюре (яблучне, бананове та ін.) починати давати через 2-3 тижні після введення соків, починаючи з половини чайної ложки і довівши до об’єму соків у щоденному раціоні харчування доношених дітей.
• Зварений накруто яєчний жовток (курячий) вводити з 3 – 3,5 місячного віку, попередньо розтерши в невеликій кількості грудного молока або суміші; починати з 1/8 поступово збільшивши до половини жовтка на день.
• При алергічних реакціях і ознаках непереносимості жовтка курячого яйця можна замінити перепелиним.
• З 4 місячного віку вводять сир; кількість його складає близько 10 г на протязі першого місяця після введення, через місяць зростає до 20 г, а згодом збільшується на 5 г кожен місяць, поки не досягне 50 г.

3) Введення фізіологічних прикормів недоношеній дитині.

• Перший прикорм ввести в 4 – 4,5 міс.

–         на відміну від доношених дітей, першим прикормом для недоношеної дитини є каша (рисова, вівсяна, гречана), яку слід готувати на овочевому відварі або на воді, добавляючи невелику кількість грудного молока або суміші;

–         слід суворо дотримуватись поступовості збільшення концентрації каш, які вводяться у раціон, починаючи з 5 % (5 г або 1 чайна ложка муки на 100 мл води);

згодом давати 7 – 8 % -ну кашу (1,5 чайних ложки на 100 мл води);

згодом дати 10 %-ну кашу (2 чайних ложки на 100 мл води).

В кашу добавляти спочатку олію (соняшникову або оливкову), а згодом через 2-3 тижні вершкове масло у кількості 3-4 г на порцію;

–         у розчинні каші фабричного виробництва додавати масла не потрібно.

·        Другий прикорм ввести у 5 місяців у вигляді овочевого пюре з додаванням рослинної олії.

–         м’ясне пюре, (з гов’яжого м’яса, нежирної свинини або печінки) можна вводити з 5–ти  місяців життя, у кількості не більше 10 г на добу і не частіше 2-3-х разів на тиждень (профілактика анемії).

–         З 7 місячного віку недоношена дитина повинна щоденно отримувати м’ясне пюре, кількість якого повинна зрости до 50 г на день до річного віку.

–         З 8 місяців  доцільно давати дитині хліб або несолодке печиво;

–         З цього ж віку ввести овочевий суп; а згодом – м’ясний бульйон (від 5 мл до 60 мл).

·        Третій прикорм у вигляді кефіру ввести у віці 8-9 місяців, замінивши грудне молоко або суміш. Як правило достатньо одного годування кефіром або молоком протягом дня.

 

4)  Дезинфекція клінічного інкубатора.

Загальні дані:

Під час тривалого перебування новонародженого у кувезі, мікроорганізми, що виділяються ним, в результаті сприятливих умов середовища можуть розмножуватися на поверхні інкубатора (в просторі під ковпаком, повітряному каналі, водному резервуарі та ін.), тому після закінчення лікування недоношеної дитини інкубатор слід ретельно продезинфікувати.

·        Якщо є кілька інкубаторів, доцільно дезинфекцію проводити кожних 12-14 днів, а на час дезинфекції поміщати дитину у другий, уже продезинфікований інкубатор.

·        Дезинфекція інкубатора і наступне провітрювання слід проводити в асептичних умовах, по можливості у спеціально для цієї мети призначеному місці або приміщенні, щоб внутрішні поверхні не забруднювалися мікроорганізмами з зовнішнього середовища.

Експлуатація інкубатора можлива тільки після безперервного провітрювання протягом 8-16 годин при температурі 37°С по закінченні дезинфекції.

Підготовчий етап:

1)      одягнути чистий халат, головний платок, маску для рота або хірургічний капішон,  гумові рукавиці.

2)      Дитину забрати з інкубатора, інкубатор відключити від електричної сітки і демонтувати згідно інструкції:

·        витягнути з апарата приладний ящик ложе, утримувач ложа;

·        забрати покривну пластину повітряного канала, відсмоктуючи горловину, датчик, водну трубку, диск – утримувач трубки;

·        витягнути з двох резервуарів пластини для запобігання утворення хвиль;

·        випорожнити резервуар для дистильованої води і резервуар для конденсованої води;

·        знову поставити пластини на місце.

3)      Промити розчином теплої води з миючим порошком зняті з апарата ложе, подушку для лежання, утримувач ложа, покривну пластинку повітряного канала, відсмоктуючи горло, трубку для підведення води, відсосну трубку, пластини для попередження утворення хвиль, повітряний канал інкубатора і внутрішню поверхню ковпака:

·        Демонтовані деталі, за виключенням подушки для лежання, помістити у велику посудину (ванну для купання дітей та інш.), в яку покласти таку кількість миючого порошку (наприклад “Ультра”), щоб можна було добре промити всі деталі;

·        При забрудненні видалення бруду використовувати спеціальні м’ягкі щіточки;

·        Після закінчення чистки вилити брудну воду з посудини і вичищені деталі ретельно промити у стічній воді;

·        Подушку для лежання протерти змоченою в теплому миючому водному розчині серветкою;

·        Поверхню ковпака (плексиглаз) промити теплою водою з додаванням миючого порошку (розчин готується в окремому посуді); чисту ганчірку вмокнути в приготовлений розчин і, починаючи з верхньої панелі відкритого ковпака, ретельно промити поверхні, закінчуючи боковими стінками;

·        Ретельно протерти ковпак з плексигласу чистою серветкою, змоченою у теплій чистій воді;

·        Повітряний канал, розміщений під демонтованою покривною пластинкою, миється таким же чином, як і у попередньому випадку;

·        Резервуари для дистильованої і конденсованої води, вичистити як і у попередніх випадках.

Годування дитини через шлунковий зонд. Виходжування дітей за методом «кенгуру»

 

Покази:

• відсутність смоктального і ковтального рефлексів;
• відсутність ковтального рефлексу і зупинка дихання під час годування з соски;
• тяжкий стан (асфіксія, пневмопатія);
• маса тіла менше 1200г.

Загальні дані.

Годування через зонд проводиться недоношеним дітям з терміном гестації при народженні.

Катетер вводиться через рот або носовий хід. Найбільш фізіологічним є введення через рот.

• Кратність годування залежить від стану дитини, маси тіла, ступеня функціональної зрілості.
• Найчастіше недоношену дитину годують 7-8 разів на добу.
• Глибоко і вкрай глибоко недоношених дітей годують 10 разів на добу.

Матеріальне забезпечення:

• флакон з молоком;
• посуд з теплою водою для підігрівання молока;
• водяний термометр;
• стерильний шлунковий катетер;
• шприц ємністю 20 мл;
• киснева маска з системою забезпечення подачі кисню.

Підготовчий етап:

1)      вимити і просушити руки;

2)      дати дитині кисень для попередження приступу асфіксії;

3)      поставити флакон з молоком у воду, підігріту до 40°С, контроль температури проводити з допомогою водяного термометра;

4)      дещо підняти головний кінець сповивального матраса, постелити на нього пелюшку;

5)      взяти фланелеву пелюшку і звернути її у вигляді валика.

Основний етап:

6)      покласти дитину на сповивальний столик з припіднятою голівкою і верхньою частиною тіла;

Глибоко і вкрай глибоко недоношених дітей годувати у кувезі;

7)      повернути дитину на бік і зафіксувати таке положення з допомогою валика.

8)      при необхідності відсмоктати слиз з носових ходів і порожнини рота;

9)      покласти на груди дитини стерильну пелюшку, щоб уникнути контакту з нестерильним одягом дитини;

10)   перевірити герметичність упаковки з катетером, термін його використання;

11)   відкрити упаковку з катетером;

12)   виміряти віддаль від перенісся дитини до мечоподібного відростка;

13)   захопити стерильним пінцетом марлеву серветку і поставити її на пальці лівої руки;

14)   пінцетом, що знаходиться у правій руці, витягнути катетер з упаковки і покласти кінець, який вводиться,  на марлеву серветку;

кінець катетера, який знаходиться у лівій руці, розташувати біля обличчя дитини, а пінцет з катетером – біля грудної клітки;

15)   перекласти марлеву серветку з кінцем катетера у праву руку;

16)   змочити кінець зонда, який вводиться у молоці;

17)   великим і третім пальцями лівої руки злегка натиснути на щоки дитини і привідкрити рот, вказівним пальцем привести підборіддя до грудей;

18)   ввести катетер у ротову порожнину, обережно і повільно, по спинці язика провести його у шлунок, до попередньо зробленої відмітки (під час введення уважно стежити за станом дитини:  відсутність кашлю, ціанозу):

·        якщо зонд знаходиться у шлунку – дитина спокійна, стан задовільний.

·        при попаданні зонда у трахею дитина синіє, кашляє;

19)  переконатись у правильності положення зонда:

·        приєднати шприц до вільного кінця катетера;

·        перевірити фіксацію;

·        відсмоктати вміст, якщо при цьому отримано мутну рідину з пластівцями, значить катетер введений правильно.

·        відсмоктаний вміст вилити в лоток.

·        у випадку відсутності рідини і відсмоктування повітря – виконати наступну пробу:

–         набрати у шприц 8-10 мл повітря, покласти долонну поверхню пальців до епігастральної ділянки і обережним тиском на поршень випустити повітря у зонд, при цьому рука відчуває перистальтику.

20)  Від’єднати шприц від катетера.

21)  Витягнути з шприца поршень.

22)   Сполучити вільний кінець катетера з канюлею шприца;

23)  Опустити шприц нижче рівня шлунка, злегка нахилити його і влити молоко по стінці у шприц;

24)  Плавним рухом підняти шприц, щоб молоко повільно потекло у шлунок:

–         якщо молоко не тече, то обережно перемістити катетер назад або вперед.

25)    Після того як шприц опустіє, від’єднати його від зонда, перекрити катетер і залишити його на 3-4 хвилини у шлунку, щоб не було зригування після витягнення катетера.

26)   Швидким рухом витягнути катетер і покласти його в лоток.

Заключний етап:

27)  Взяти дитину на руки і потримати у вертикальному положенні поки не пройде відрижка повітрям.

 

Недоношені діти, які доглядаються у кувезі, діти з пологовими травмами у вертикальне положення не беруться.

 

28)  Покласти дитину у ліжечко на бік з при піднятою верхньою частиною тіла.

29)  Повторно дати дитині кисень.

30)  Використані катетер, шприц, пінцет, фартух, рукавиці знезаразити у відповідних дезинфікуючих розчинах.

31)  Вимити і просушити руки.