Фізіологія скоротливої функції матки
Пологи — фізіологічний процес, при якому відбувається вигнання з матки плода, плаценти з оболонками та навколоплідними водами. Фізіологічні пологи (partus maturus normalis) настають у середньому після 10 акушерських місяців (280 діб, або 40 тиж.) вагітності, коли плід стає зрілим і цілком здатним до позаутробного існування, тобто момент настання пологів деякою мірою запрограмований. Згідно з наказом №582 МОЗ України „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”, нормальні пологи – це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної групи низького ризику в терміні вагітності 37-42 тижні, у потиличному передлежанні плода, у задовільному стані матері та новонародженого після пологів.
Механізм ініціації пологів повністю не визначено. Важлива роль у розвитку пологової діяльності належить нейрогуморальним і гормональним системам вагітної, фетоплацентарного комплексу, біофізичним і морфологічним механізмам.
Наприкінці вагітності і на початку пологів у жінки переважають процеси гальмування в корі великого мозку і підвищення збудливості підкіркових структур (гіпоталамо-гіпофізарної системи, лімбічного комплексу), спинного мозку. У вагітних формується основа пологової домінанти, яка характеризується посиленням реакцій на інтероцептивні подразники з шийки матки й ослабленням або відсутністю реакцій на екстероцептивні подразники, що є необхідною умовою для неускладненого перебігу пологів.
Для розуміння патогенезу пологової діяльності важливим є знання іннервації матки. У процесі пологів має значення подразнення рецепторів матки і пологових шляхів. Із залученням у процес нових рецепторів змінюються сила і частота скорочень матки, а надалі приєднуються скорочення поперечно-смугастої мускулатури (потуги). Характер і ступінь виразності різноманітних рефлекторних реакцій багато в чому залежать від впливу на нервову систему гуморальних і гормональних чинників, а також від тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи.
Матка має симпатичну, або адренергічну (переважно тіло), і парасимпатичну, або холінергічну (переважно шийка), іннервацію. У тілі матки існують здебільшого a і b-адренорецептори, у нижньому сегменті — М-холіно- і D-серотонінорецептори, у шийці матки — хемо-, механо- і барорецептори. Активація a-адренорецепторів здійснюється за допомогою естрогенів, катехоламінів, а також простагландинів, окситоцину, серотоніну, гістаміну, кінінів та інших біологічно активних речовин тономоторної дії, рівень яких зростає в сироватці крові матері перед пологами. b-адренорецептори чинять протилежну дію на міометрій (зниження тонусу, збудливості та скоротливої діяльності матки) і підлягають впливу прогестерону.
Протягом останніх двох тижнів перед пологами підвищується рівень естрогенів і знижується рівень прогестерону в крові матері (усунення прогестеронової блокади міометрія). Зменшення продукції прогестерону призводить до активізації спонтанної маткової активності.
Тому особливої уваги слід приділяти студенту у вивченні фармакокінетики засобів, що впливають на процеси адренергічної передачі: адреноміметиків (адреналін, норадреналін, ефедрин, ритодрин, лізатон, алупент та ін.), адренолітиків або адреноблокаторів (фетоламін, індерал, обзидан та ін.).
Під час скорочень матка відчуває різко виражений вплив із боку холінергічної системи, а у всіх інших частинах організму виявляється чітко виражена симпатикотонія ( підвищення артеріального тиску, тахікардія, розширення зіниць, посилення потовиділення, посилення дермографізма та ін.).
При пологах, що фізіологічно проходять, під впливом визначеної кількості медіаторного ацетилхоліну настають скорочення маткової мускулатури, руйнація ацетилхоліна холінестеразою супроводжується поступовим падінням хвилі скорочення. Такі скорочення матки виникають тільки при наяві нової порції ацетилхоліну. Якщо порушується механізм своєчасної, ритмічної руйнації ацетилхоліну, то внаслідок затримки останнього в зіткненні з гангліозними клітинами дуже швидко ефект порушення нервово-м’язового апарату замінюється депресивним ефектом – скорочення матки слабшають або припиняються.
Існує три гіпотези початку пологів: 1) зниження рівня прогестерону; 2) окситоцинова теорія; 3) зміни плодово-материнського зв’язку.
Дослідженнями G. C. Liggins (1973), J. R. Challis і D. M. OJson (1988) доведено, що в овець початку пологів передує зростання концентрації кортизолу в плода і різке зниження рівня прогестерону; потім відзначається підвищення рівня естрадіолу – 17 Р. У людини і приматів не встановлене падіння прогестерону в материнській плазмі перед початком пологів. Його зниження спостерігається після народження плаценти і є сигналом для лактогенезу. Уведення АКТГ або кортизолу плодові людини не викликає пологів. Уведення дексаметазона вагітної призводить до значного уповільнення утворення естрогенів (інгібує утворення адреналового плодового С19-стероїду).
Роль проміжного модулятора в розвитку пологової діяльності відіграє інтерлейкін-1 (ІЛ-1). Цей можливий інтергормон-інтермодулятор у багатьох тканинах викликає посилений гідроліз гліцерофосфоліпідів, сприяє виділенню арахідонової кислоти й утворенню простагландинів- II.
Окситоцин є дуже сильним утеротоніком і в невеликих концентраціях викликає скорочення сенсибілізованої матки. Новітніми дослідженнями встановлено, що роль окситоцина у викликанні пологів зумовлена: 1) значним зростанням кількості рецепторів окситоцину в міометрії наприкінці вагітності і 2) впливом окситоцину на виділення простагландинів.
Нові дані у відношенні фізіології і біохімії окситоцину доказуть його роль у другому періоді пологів і після народження плоду, але не раніш. Немає доказів того, що оксітоцин відіграє роль у підготуванні матки до пологів. Інфузія оксітоцина ефективна для викликання пологів при доношеній вагітності і зрілій шейці матки, а також у першому періоді пологів.
Встановлено, що збільшення кількості рецепторів оксітоцина в міометрії або в децидуальній оболонці при пізніх термінах вагітності може бути настільки значним, що гормон може бути ефективним навіть при незмінному рівні в крові.
Інфузія окситоцину зі швидкістю 20 мг/хв звичайно викликають пологи в жінок (1 ME окситоцину = 2 нг). Вона ефективна, якщо його концентрація зростає в 3-7 разів.
Роль плода у викликанні пологів. Маса плода, генетична завершеність розвитку, імунні взаємовідносини плода і матері впливають на початок пологової діяльності і плин пологів. Сигнали, що надходять з організму зрілого плода, забезпечуть інформування материнських компетентних систем, ведуть до пригнічення синтезу імуносупресорів , а отже змінює реакцію організму матері до плода як алотрансплантата. У фето-плацентарному комплексі змінюється стероїдний баланс убік накопичення естрогенів, що збільшуть чутливість адренорецепторів до норадреналіну, окситоцину, простагландинів.
На скорочувальну функцію матки впливає внутрішньоматковий тиск, розмір плода, що опосередкується подразненням хемо- і барорецепторів.
Акт пологів проходить за навності сформованої пологової домінанти, що об’єднує в динамічну систему як вищі нервові центри, так і виконавчі органи. У формуванні пологової домінанти велике значення має вплив статевих гормонів на різноманітні утворення центральної і периферичної нервової системи. Центральна нервова система здійснює вищу і тонку регуляцію пологового акту. Значне зростання електричної активності головного мозку настає за 1-1,5 тиж. до настання пологів.
Велике значення для виникнення пологової діяльності і правильного її перебігу має підготовленість жіночого організму, готовність матки, а також чутливість міометрія до впливу контрактильних речовин.
Провісники і початок пологів
Про наближення пологів свідчать так звані провісники:
1. Наприкінці вагітності (звичайно за 2—3 тиж. до пологів) дно матки опускається.
2. Передлегла частина плода опускається. У першовагітних голівка щільно при-тискається до входу в таз або навіть виступає з нього малим сегментом. Напередодні пологів добре виражені ознаки зрілості шийки матки: вона лежить по oci таза, розм’якшена, трохи вкорочена, у жінок, що народжують повторно,— канал шийки матки пропускає палець. Наступне вкорочення i згладжування шийки матки (та розкриття зіва) настає під час пологів.
3. Перед пологами нерідко визначають виділення з піхви тягучого слизистого секрету залоз шийки матки.
4. Наприкінці вагітності багато жінок починають відчувати скорочення матки. Перед пологами вони набувають характеру тупого болю в ділянці крижів та нижній частині живота. Перейми, що є провісниками, відрізняються від пологових перейм: вони слабші, коротші, нерегулярні, не призводять до згладжування шийки матки, розкриття зіва.
5. Маса тіла вагітної дещо зменшується. Це пояснюється посиленим виведенням води з організму.
Найвиразливішими провісниками пологів є нерегулярні скорочення матки i виділення з піхви шийкового слизу (слизової пробки).
Про початок пологів свідчать: а) поява регулярних скорочень м’язів матки (перейми); із самого початку пологів перейми чергуються через 10—15 хв, згодом стають частішими i сильнішими; б) поступове згладжування шийки матки i розширення маткового зіва; в) відходження слизу.
3 моменту виникнення пологової діяльності i до закінчення пологів жінку називають роділлею (parturiens).
Пологи – фізіологичний процес, при якому відбувається зігнання з матки через родові шляхи життєздатного плоду, плаценти з оболонками і навколоплідними водами.
Фізіологічні пологи настають звичайно через десять акушерських місяців (280 діб, або 40 тижнів) вагітності, коли плід стає зрілим і здатним до позаутробного існування. Такі пологи називають своєчасними. Якщо вони настають у строки від 28-29 до 37-38 тижнів вагітності, їх називають передчасними, а пізніше 41-42 тижнів – запізнілими.
Перший період пологів.
Початком пологів вважають:
1. Появу регулярних скорочень м’язів матки – перейм, які на початку пологів бувають кожні 10-12 хвилин, потім стають дедалі частішими і сильнішими.
2. Зглажування шийки матки і розкриття маткового зіву.
3. Відходження слизу, дещо забарвленого кров’ю.
4. Утворення плідного міхура.
Період розкриття починається з першими регулярними переймами і закінчується повним розкриттям зовнішнього зіву шийки матки.
Перейми характеризуються:
1. Частотою.
2. Періодичністю.
3. Силою (тиск до
4. Болючістю.
Послідовий період починається з моменту народження дитини і завершується народженням посліду.
1. У першому періоді пологів відбувається поступове згладжування шийки і розкриття зовнішнього зіву шийкового каналу до ступеню, достатнього для зігнання плоду з порожнини матки. Згладжування шийки і розкриття зовнішнього зіву відбувається під впливом родових перейм. Під час перейм у мускулатурі тіла матки відбуваються такі процеси:
скорочення м’язових волокон – контракція;
зміщення м’язових волокон, що скорочуються, зміна взаємного розміщення їх – ретракція.
М’язові волокна, які лежать до перейм одне за одним по довжині, вкорочуються, всуваються в шар сусідніх волокон, лягають поряд одне з одним. У проміжках між переймами зміщення м’язових волокон зберігається. При наступних скороченнях матки ретракція м’язових волокон посилюється, що приводить до дедалі більшого потовщення стінок матки. Крім того, ретракція спричинює розтягнення нижнього сегменту матки, згладжування шийки і розкриття зовнішнього зіву шийкового каналу. Відбувається це тому, що поздовжні м’язові волокна тіла матки, які скорочуються, відтягають колову (циркулярну) мускулатуру шийки матки в боки і вгору (дистракція шийки); при цьому відбувається розширення каналу шийки матки, яке збільшується з кожними переймами.
Розкриттю шийки матки сприяє переміщення навколоплідних вод у бік каналу шийки матки. При кожних переймах мускулатура матки тисне на вміст плодового яйця, головним чином на навколоплідні води. Внаслідок рівномірного тиску з боку дна і стінок матки навколоплідні води спрямовуються в бік внутрішнього зіву каналу шийки матки, де опору немає. Під напором навколоплідних вод нижній полюс плодового яйця відшаровується від стінок матки і заглиблюється разом з навколопліною рідиною у внутрішній зів каналу шийки матки. Частину оболонок, яка заглиблюється разом з навколоплідною рідиною в канал шийки матки, називають плодовим міхуром.
Під час перейм плідний міхур напружується і дедалі глибше вклинюється в канал шийки матки, розширюючи його зсередини.
Таким чином, процес розкриття зіву здійснюється за рахунок:
– розтягування колової мускулатури шийки (дистракція), яке відбувається в зв’язку з скороченням поздовжніх м’язів тіла матки;
– заглиблення напруженого плодового міхура, який розширює зів, діючи подібно до гідравлічного клина.
Головне, що приводить до розкриття шийки матки, це скоротлива діяльність матки; перейми зумовлюють і дистракцію шийки, і підвищення внутрішньоматкового тиску, в результаті якого відбуваються напруження плідного міхура і вклинення його в зів.
Внаслідок ретракції і вкорочення поздовжніх м’язів матка ніби сповзає з плідного яйця, спрямовуючись угору. Проте це сповзання обмежується зв’язковим апаратом матки. Круглі, крижово-маткові і часково широкі зв’язки утримують матку, яка скорочується, від надмірного зміщення вгору. Напружені круглі зв’язки вдається промацати в породіллі через черевну стінку. У зв’язку з зазначеною дією зв’язкового аппарату сила скорочень матки використовується для просування плодового яйця донизу.
При ретракції матки розтягується не тільки шийка, а й нижній сегмент матки. Нижній сегмент, який складається з перешийка і найбільш нижнього відділу тіла матки, порівняно тонкостінний, м’язових елементів у ньому менше, ніж у верхньому сегменті матки. Розтягнення нижнього сегменту починається ще під час вагітності і посилюється під час пологів в зв’язку з ретракцією м’язів верхнього сегменту (порожнистого мускула).
Коли розвиваються сильні перейми, визначається межа між порожнистим мускулом, що скорочується (верхній сегмент), і нижнім сегментом матки, що розтягується. Цю межу називають контракційним кільцем.
Контракційне кільце звичайно утворюється після відходження навколоплідних вод, воно має вигляд поперечної борозни, яку можна промацати через черевну стінку.
Згладжування і розкриття каналу шийки матки відбувається так: зовнішній зів буває трохи відкритий уже наприкінці вагітності; він вільно пропускає кінець пальця. В періоді розкриття зовнішній зів розкривається після розкриття внутрішнього зіву і згладжуванням шийки матки.
Зів розкривається поступово. Спочатку від пропускає кінець одного пальця, потім у відкритому зіві вміщуються два пальці і більше. В міру розкриття, краї зіву все більше стончуються, на кінець періоду розкриття вони мають форму вузької, тонкої облямівки. Розкриття вважається повним, коли зів розширюється приблизно на 10-
Під час кожних перейм навколоплідні води йдуть до нижнього полюсу плідного яйця, плідний міхур напружується (наливається) і заглиблюється в зів. Після закінчення перейм води частково переміщуються догори, напруження міхура послабюється. Вільне переміщення навколоплідних вод у напрямку до нижнього полюсу плідного яйця і в зворотний бік відбувається доти, поки передлежача частина рухома над входом у таз. Коли голівка опускається, вона з усіх боків стикається з нижнім сегментом матки і притискує цю ділянку стінки матки до входу в таз. Місце охоплення голівки стінками нижнього сегмента називають поясом стикання. Пояс стикання поділяє навколоплідні води на передні і задні. Навколоплідні води, що містяться в плідоному міхурі нижче пояса стикання, називають передніми водами. Більшу частину навколоплідних вод, розміщених вище поясу стикання, називають задніми водами.
Під впливом перейм, які посилюються, плідний міхур, заповнений передніми водами, наливається все більше, і на кінець періоду розкриття напруження міхура не слабшає, і в паузах між переймами плідний міхур готовий до розриву.
У нормальних умовах плідний міхур розривається при повному, або майже повному, розкритті зіву, під час перейм (своєчасне відходження вод). Після розриву міхура відходять передні води. Задні води звичайно виливаються зразу ж після народження дитини. Рідше плідний міхур розривається при неповному розкритті зіву, іноді навіть до настання пологів.
Якщо плідний міхур розривається при неповному розкритті зіву, то говорять про раннє відходження вод, відходження вод до початку пологової діяльності називають передчасним. Раннє і передчасне відходження навколоплідних вод несприятливо впливають на перебіг пологів.
Якщо оболонки надто щільні, то плідний міхур розкривається пізніше настання повного розкриття зіву (запізнілий розрив плідного міхуру), іноді він зберігається до періоду зігнання і випинається з соромітливої щілини зпереду передлежачої частини.
Знечулення пологів.
У більшості жінок роди супроводжуються больовими відчуттями, ступінь яких варіює в широких межах. Багато породіль зазнає найсильнішого болю, особливо під час розкриття шийки і зіганяння плоду.
Медикаментозне знечулення.
Протягом останніх років для знечулення пологів запропоновано такі засоби: баралгін, но-шпа (2 мл), папаверина гідрохлорид, атропіна сульфат (1% 1 мл), апрофен. Баралгін діє заспокійливо і спазмолітично;
Rр.: SоІ. Вагаlgіnі 10 ml.
D.t.d. №10 рго іnjectionibus
S. Для внутрішньовенного застосування.
Атропіна сульфат розслаблює гладку мускулатуру матки і викликає місцеворозслаблюючу дію, застосовується у вигляді 0,1% розчину в ампулі 1 мл;
Rр.: Sоl. Аtropini sulfatis 0,1% 1 ml
D.t.d. №6 рго іnjectionibus
S. Для підшкірного введення.
Но-шпа та папаверину гідрохлорид відносяться до групи спазмолітиків, роззслаблюють гладкі м’язи. Позитивний результат щодо знечулення дає комбінація но-шпи з баралгіном. При внутрішньом’язевому введенні;
Rр.: Sol. No–spani 2% 2 ml
D.t.d. №6 рго іnjectionibus
S. Для внутрішньовенного та внутрішньом’язевого використання.
Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml
D.t.d. №6 рго іnjectionibus
S. Для внугрішиньом’язевого використання.
Rр.: Sol. Apropheni 1% 1 ml
D.t.d. №6 рго іnjectionibus
S. По 1 мл для внутрішньом’язового введення.
Вагітну жінку ознайомлюють з порядком та обстановкою у пологовому будинку, розповідають їй про можливі і обов’язкові маніпуляції під час пологів (зовнішнє і піхвове дослідження, внутрішньовенне введення глюкози, введення кисню та ін.), вагітній роз’яснюють про необхідність неухильно виконувати всі вказівки медичного персоналу і регулярно харчуватися під час пологів.
Якщо породілля не пройшла психопрофілактичну підготовку то її навчають усіх прийомів у пологовому будинку. При цьому також виявляють і усувають жахи та побоювання і підтримують упевненість у благополучному закінченні пологів. Ефект такої бесіди нижчий, ніж тривала психопрофілактична підготовка.
Завдання акушера по веденню першого періоду пологів.
1. Стежити за загальним станом породіллі:
а) звертаємо увагу на скарги;
б) регулярно проводимо вимірювання артеріального тиску на обох руках;
в) стежимо за характером пульсу (при нормальному перебігу пологів пульс може трошки прискоротись, але залишиться ритмічним і повним);
г) вимірюємо температуру породіллі 3-4 рази на день.
2. Слідкуємо за пологовою діяльністю:
а) стежимо за силою, інтенствністю, тривалістю, частотою та болісністю перейм;
б) стежимо за динамікою розкриття шийки матки по висоті стояння дна матки і контракційного кільця та за результатами піхвового обстеження.
3. Стежимо за станом плоду:
а) вислуховуємо серцебиття плоду через кожні 15-20 хвилин, а після відходження навколоплідних вод – через 5-10 хвилин. Прискорення серцебиття до 160 ударів за хвилину і більше і зниження до 110 ударів і менше свідчить про гіпоксію плоду,
4. Слідкувати за просування передлежачої частини (великим сегментом голівка не повинна знаходитись в одній площині більше двох годин; при не виконанні цієї умови на голівці плоду утворюються пролежні).
5. Слідкуємо за своєчасним злиттям навколоплідних вод, тому що при своєчасному їх відходженні незабаром виникають виганяючі перейми та потуги.
6. Стежити за функцією сечового міхура та кишок:
а) при надходженні в пологовий будинок породіллі ставлять очисну клізму, яку повторюють через 12 годин;
б) жінка повинна мочитись самостійно через кожні 2-3 години. Якщо породілля самостійно спорожнити сечовий міхур не може, то застосовують катетеризацію.
7. Слідкуємо за харчуванням породіллі. Призначаємо їжу, що легко засвоюється, невеликими порціями.
8. Проводимо знечулення пологів.
Показникі до піхвового дослідження.
1. Піхвове дослідження проводиться при прибутті у пологовий будинок;
2. Після відходження навколоплідних вод. При подальшому перебігові пологів піхвове дослідження проводять за показаннями:
а) затяжний період вигнання;
б)неясне положення і передлежання плоду;
в) кровотеча з родових шляхів;
г) гіпоксія плоду.
Щоденник 1 періоду пологів
|
08.10.98 р. 23:00 АT Dex 120/80 sin 120/80 Ps 86 уд./хв. |
Загальний стан задовільний, породілля веде себе спокійно, шкіра розового кольору, перейми середньої інтенсивності, тривають 25 – 30 сек., з інтервалом у 5 -7 хв., навколоплідні води не підтікають. Серцебиття плоду 136 уд./хв., тони звучні, ритмічні. Голівка плоду знаходиться малим сегментом у плоскості входу у малий таз. Зрачок звичайних розмірів. |
Рекомендовано глибоко та ритмічно дихати, під час переїм слідкувати за тим, щоб сечовипускання були кожні 2 години |
|
09.10.98 р. 01:00 АT Dex 120/80 sin 125/80 Ps 90 уд./хв |
Загальний стан задовільний, але породілля веде себе безпокійно, перейми болісні, тривають 45-50 сек., з інтервалом 4 – 5 хв., зіниці розширені, шкіра рожевого кольору, серцебиття плоду 140 уд./хв., тони звучні, ритмічні. Голівка плоду знаходиться великим сегментом у плоскості входу у малий таз. |
Проведена психопро-філактична бесіда, у якій було роз’яснено, як вірно дихати, навчено методам самознечулення. Доступно роз’яснено про механізм пологів. Призначено провести знечулення: Sol. No–spani 2% 4 ml, Sol. Аnalgini 50% 2 ml. Ввести внутрішньо– м’язево. |
|
09.10.98 р. 02:00 АТ dех 120/80 sіn 120/80 Ps 84 уд./хв |
Загальний стан задовільний, породілля дотримується рекомендацій, болісність зменшилась, зіниці звузились, шкіра рожевого кольору. Перейми тривають 50 сек., з інтервалом 4 – 5 хв., інтенсивні. Серцебиття плоду 138 уд./хв., тони ритмічні, звучні, навколоплідні води не підтікають. Голівка плоду знаходиться великим сегментом у плоскості входу у малий таз. |
Проводити самознечулення та рахувати перейми. Рекомендовано легкий обід. Виміряти температуру тіла |
|
09.10.98 р. 02:45 АТ dех 130/65 sin 135/85 Рs 90 уд./хв. |
Загальний стан задовільний, породілля веде себе спокійно, шкіра рожевого кольору, температура тіла 36,7Сº. Зіниці звичайного розміру, перейми інтенсивні, помірно болісні, тривають 85-90 с., з інтервалом 2-3 хв. Голівка плоду великим сегментом у плоскості широкої частини малого тазу. Серцебиття плоду 142 уд./хв., тони звучні, ритмічні. Відбувся розрив плодного міхура і відходження навколоплідних вод. |
Проведення піхвового дослідження. |
Піхвове дослідження. 09.10.98 р. 2:45.
Огляд піхвової частини матки і слизової оболонки піхви у дзеркалах. Складчатість слизової оболонки помірно розвинута. Шийка матки центрована, циліндричної форми, згладжена, повне відкриття (
Піхва жінки, що не народжувала. Складчатість слизової оболонки помірно розвинута. Шийка матки центрована, циліндричної форми, згладжена, повне відкриття (
Акушерський діагноз.
Перша вагітність 39 тижнів, мається один живий плід, в головному передлежанні, повздовжнє положення, перша позиція, передній вид, злиття навколоплідних вод. Кінець першого періоду.
Заключення.
Почався 2 період пологів. Пологи закінчити консервативно (Рег vias naturalis). Слідкувати за внутрішньоутробним станом плоду і активністю пологової діяльності
Другій період пологів.
Теоретична частина
Поступальні рухи плоду відбуваються по осі тазу, тобто по зігнутій лінії, яка сполучає центри всіх прямих розмірів тазу. Вісь тазу вигинається відповідно до увігнутої форми передньої поверхні крижів, у виході з тазу вона спрямовустся наперед, в бік симфізу.
Стінки тазу нерівні: симфіз значно коротший від крижів. Форма малого тазу в різних площинах неоднакова: вихід тазу має поперечно витягнуту форму, порожнина – круглу, вихід – вигляд овалу, витягнутого в передньо-задньому напрямку. Головка плоду має також неоднакові розміри в різних площинах.
У зв’язку з зазначеними особливостями форми тазу і голівки, вона не може пройти через родові шляхи по прямій лінії, не роблячи поворотів. Одночасно з поступальними рухами по осі тазу плід, особливо його голівка, робить ряд рухів. Голівка плоду робить додаткові до поступальних рухів повороти навколо повздовжньої осі і обертання навколо поперечної осі – згинання і розгинання.
Сукупність рухів, які робить плід при проходженні через малий таз і м’які тканини родових шляхів, називають біомеханізмом пологів.
До вчення про біомеханізм пологів великий внесок зробив А.Я.Красовський.
Найбільш типовим, нормальним є біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання, яке буває в 95% усіх пологів.
Біомеханізм пологів при передньому виді потилочного передлежання.
Розрізняють чотири моменти біомеханізму пологів.
Перший момент – згинання голівки (flехіо саріtіs). Голівка робить поворот навколо поперечної осі.
У періоді розкриття голівка вставляється ( або притискується) у вхід малого тазу, стріловидний шов розміщений у поперечному або в трохи косому розмірі тазу.
У періоді зігнання тиск матки передається згори на хребет плоду і з нього на голівку. Хребет з’єднується з голівкою не в центрі, а ближче до потилиці: у зв’язну з цим, утворюється ніби двоплечий важіль, на короткому кінці якого розміщена потилиця, на довгому – лоб. Сила внутрішньоматкового і внугрішньочеревного тиску передається через хребет насамперед на ділянку потилиці (коротке плече важеля). Потилиця опускається, підборіддя наближається до грудної клітини, мале тім’ячко розміщується нижче великого.
Згодом ділянка малого тім’ячка весь час просуваетья по провідній осі тазу і першою показується з соромітної щілини. Мале тім’ячко при передньому виді потиличного передлежання є провідною (ведучою) точкою.
Провідною називають ту точку, яка першою опускається у вхід тазу, йде попереду під час внутрішнього повороту і першою показується з соромітної щілини.
В результаті зігнання голівка входить у таз найменшим розміром, а саме малим косим (
Другий момент – внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna). Голівка робить поступальний рух вперед (опускається) і одночасно повертається навколо поздовжньої осі. При цьому потилиця (і мале тім’ячко) повертається наперед, а лоб (і велике тім’ячко) – назад. Стріловидний шов, що був розміщений у поперечному (або трохи косому) розмірі входу в таз, поступово змінює положення. Коли голівка опускається в порожнину тазу, стріловидний шов переходитьу косий розмір: при першій позиції в правий косий, при другій – в лівий. У виході тазу стріловидний шов встановлюється в прямому розмірі його. Встановленням стріловидного шву в прямому розмірі виходу тазу внутрішній поворот голівки закінчується; при цьому опущене мале тім’ячко обернене прямо до симфізу.
Голівка при просуванні через порожнину тазу (від входу до виходу) звичайно обертається по дузі в 90°. Якщо потилиця до внутрішнього повороту була злегка обернена наперед, то голівка повертається на 45°, якщо потилиця була обернена трохи назад – на 135°.
Таким чином, при внутрішньому повороті голівки стріловидний шов з поперечного розміру входу проходить у косий (у порожнині), а з косого – в прямий розмір виходу з тазу.
Внутрішний поворот голівки пояснюється різними причинами. Найпоширенішою є теорія пристосування голівки, що пристосовується до розмірів тазу: головка своїм найменшим обводом (обвід по малому косому розміру) проходить через найбільші розміри тазу. У вході найбільший розмір поперечний, у порожнині – косий, у виході – прямий; відповідно відбуваються обертання голівки з поперечного розміру в косий і далі в прямий. В.В.Сутугін вважав, що голівка обертається в зв’язку з поворотом плечиків. П.А.Бєлошапко і І.І.Яковлєв пов’язують її обертання із скороченням м’язів тазового дна.
Третій момент – розгинання голівки (extensio capitis). Коли дуже зігнута голівка досягає виходу тазу, вона натрапляє на опір м’язів тазового дна.
Скорочення матки і черевного пресу зганяють плід у напрямку до верхівки крижів і куприка. М’язи тазового дна чинять опір в просуванні голівки в даному напрямку і сприяють відхиленню її наперед, до соромітної щілини.
Під впливом цих двох сил голівка, що народжується, розинається. Розгинання відбувається після того, як ділянка підпотиличної ямки підійде під лонну дугу. Навколо цієї точки опори голівка розгинається; при розгинанні прорізуються лоб, личико і підборіддя, тобто народжується вся голівка. Голівка розгинається під час її врізування і прорізування. При передньому виді потиличного передлежання голівка прорізується через вульву площиною, яка проходить через малий косий розмір.
Точку опори, навколо якої при прорізуванні обертається голівка, називають точкою фіксації, або гіпомохліоном. При передньому виді потиличного поредлежання точкою фіксації є ділянка підпотиличної ямки.
Четвертий момент – зовнішній поворот голівки та внутрішній поворот плечиків (rotatio capitis externa at rotatio brachialis interna). Голівка після народження повертається личком до правого або лівого стегна (в залежності від позиції). Зовнішній поворот голівки залежить від внутрішнього повороту плечиків. Плечики вступають у таз у поперечному або трохи в косому розмірі; в порожнині тазу починається поворот плечиків, і вони переходять у косий розмір. На дні тазу внутрішній поворот плечиків закінчується поперечним розміром, вони встановлюються в прямому розмірі виходу тазу (одне плечико – до симфізу, друге – до крижів). Поворот плечиків передається голівці; коли плечики встановлюються у прямому розмірі виходу тазу, личико повертається до стегна матері.
Завдання акушера по веденню другого періоду пологів.
Стежити за зливом навколоплідних вод ( в нормі навколоплідні води мають зливатися в кінці першого періоду, при повному або майже повному розкритті шийки матки).
Слідкувати за загальним станом породіллі:
а) колір шкіри та слизових оболонок;
б) справляємось про самопочуття;
в) вимірюємо артеріальний тиск і пульс.
Стежимо за серцебиттям плоду після кожної потуги, вислуховуємо звучність, частоту і ритм серцевих скорочень.
Слідкуємо за пересуванням передлежачої частини плоду по родовому каналу (голівка плоду великим сегментом не повинна знаходитись в одній площині більше 2-х годин).
Стежимо за станем пологових шляхів:
а) звертаємо увагу на форму матки (в нормі – овальна);
б) звертаємо увагу на стан зовнішніх статевих шляхів і піхви (при ущемленні м’яких тканин голівкою плоду та кістками тазу – виникає набряк).
Слідкуємо за характером виділень із статевих шляхів (в нормі виділення слизові. Наявність кров’янистих виділень, виділень з неприємним запахом та домішками гною, та виділень навколоплідних вод з домішками меконію вказує на патологічний характер пологів).
Слідкуємо за характером пологової діяльності, регулюємо потугову діяльність. Стежимо, щоб не було псевдоперейм, які мимоволі виснажують породіллю.
Захист промежини.
Акушерське сприяння в II періоді пологів включає в себе ряд послідовних міроприємств і маніпуляцій, які проводить акушер в кінці II періоду пологів, якими він наслідує фізіологічність пологів і запобігає травматизму матері. Одним з прийомів акушерського сприяння є захист промежини. Суть цього прийому полягає в тому, щоб запобігати занадто стрімкому переміщенню голівки по родовим шляхам і по можливості, щоб голівка прорізувалась своїм найменьшим розміром (тобто при максимальному згинанні – малий косий розмір). Захист промежини заключасться в зменшенні сили, з якою голівка плоду давить на промежину і в регуляції правильного проходу голівки через статеву щілину.
Захист промежини починається з моменту прорізування голівки. Для того, щоб запобігти передчасному розгинанню голівки, акушер стає справа від породіллі і кладе долоню лівої руки на лонне зчленення так, щоб долонні поверхні щільно зімкнених між собою чотирьох пальців розміщувались плашмя на голівці, і, по можливості, покривали всю голівку. Таким чином ми запобігаємо передчасному розгинанню голівки та надмірно швидкому її проходженню по родовим шляхам. При цьому натискувати треба всією долонною поверхнею пальців, тоді як натискування тільки кінчиками пальців може призвести до травмування голівки.
Другий момент – виведення голівки із статевої щілини поза потугами. Суть цього моменту – у найбільш обережному виведенні голівки із статевої щілини. Здійснюється це за допомогою розтягування великим і вказіним пальцем бульбарного кільця над голівкою, як тільки закінчилася потуга.
Третій момент – зменшення напруги промежини. Мета – зробити промежину більш податливою до голівки за рахунок тканин, “позичених” із сусідніх ділянок, тобто зсув бокових тканин по можливості назад, в бік промежини.
Четвертий момент – регулювання потуг під час вставляння голівки тім’яними буграми. В цей час небезпека розриву промежини і надмірного здавлення досягає свого максимума. Перед акушером в цей момент стоїть завдання вміло регулювати потуги. Коли голівка зупинилась тім’яними буграми в статевій щілині, а підпотилична ямка – під лонним зчлененням, породіллі пропонують глибоко і часто дихати відкритим ротом. Тоді обома руками затримують просування голівки, поки потуга значно не послабшає. Права рука акушера здавлює поза потугою промежину над лицем плоду так, що вона зісковзує з лиця, ліва рука в цей час повільно припіднімає голівку плоду вверх і розгинає її.
П’ятий момент – звільнення плечового поясу і народження тулуба плоду. Після народження голівки породіллі пропонують тужитися. Голівку захватують обома руками так, щоб долоні обох рук плашмя прилягали до правої та лівої скронево-щічної ділянок плоду. При цьому голівку плоду підтягують вниз до тих пір, пори плечико не підійде під лонне зчленення. Потім лівою рукою захватують голівку (долоня знаходиться на нижній щоці плоду), припіднімаючи цією рукою голівку вверх, а правою ісуваючи промежину з заднього плечика. Останнє обережно виводять, щоб не порушити цілісність ключиць і промежини породіллі. Коли плечовий пояс звільнений, в підпахвові області плоду вводять спинки вказівних пальців рук і тулуб припіднімають вверх. Це сприяє швидкому і бережному його народженню.
В тих випадках, коли розрив промежини здається неминучим, проводять її розсічення – перинеотомію, з послідуючим зашиванням після народження дитини
План ведення пологів.
1. В данній акушерській ситуації виявлено, що вагітність протікала фізіологічно, ускладнень не було. При обстежені – пологова діяльність активна, розміри тазу матері і голівки плоду відповідають, таким чином, пологи вести консервативно через природні шляхи.
2. В пологах слідкувати за динамікою пологової діяльності, внутрішньоутробним станом плоду, за просуванням передлежачої голівки.
3. Проводити знечулення пологів у I періоді відповідно перебігу, провести бесіду про фізіологію пологів і призначити спазмолітики.
4. При ведені III періоду пологів слідкувати за ознаками відшаровування плаценти, та ознаками кровотечі; при необхідності ввести утеротонічні засоби для профілактики маткової кровотечі.
Первинна обробка новонародженного.
Дитину, що народилась, обтирають стерильною марлею. Кусочком стерильної вати очищають від слизу ніс і рот дитини, кладуть її між зігнутими і розведеними ногами матері на підігріту стерильну пелюшку. Пуповина не повинна бути натягнутою. Акушерка оглядає дитину і стежить за її поведінкою. Доношена здорова дитина відразу після народження починає дихати, голосно кричати, активно рухати кінцівками, нерідко незабаром мочиться.
Поклавши дитину, акушерка знову миє руки, витирає їх спиртом і приступає до обробки новонародженого.
Профілактику офтальмобленореї проводять обов’язково, бо не виключена можливість інфікування очей новонароджених при проходженні його через пологові шляхи. Зараження очей гонококами приводить до тяжких наслідків, включаючи сліпоту. Профілактику проводять 30% розчином альбуциду, який закапують у кон’юнктивальний мішок і соромітну щілину у дівчат.
Перев’язують пуповину після припинення пульсацпїї судин, що відбуваєтья звичайно за 2-3 хвилини після народження плоду. Протягом кількох хвилин пульсації пуповини у судинну систему плоду з плаценти надходить 60-100 мл крові. Після припинення пульсації пуповину перерізають в умовах суворої асептики.
Пуповину вититрають стерильною ватною кулькою, просоченою спиртом, і захоплюють двома затискачами Кохера. Один затискач накладають на віддалі 8 –
Дитячий кінець пуповини знову витирають спиртом і перев’язують стерильною шовковою ниткою на віддалі 1,5-
Сироподібне мастило з шкіри плоду не знімають, тільки з місць великого скупчення (пахові ділянки, пахвинні складки) надлишок мастила знімають стерильною ватою, просоченою стерильним вазеліновим мастилом, або риб’ячим жиром.
Закінчивши туалет, новонародженого зважують, вимірюють його зріст – від маківки до п’ят, розміри голівки та плечиків, на руки надягають браслети з білої стерильної клейонки. На браслетах попереду чорнилом записують прізвище, ім’я та по батькові матері, номер історії пологів, стать дитини, масу, зріст, дату народження. Потім на дитину надягають стерильну теплу сорочечку, загортають у стерильну пелюшку та ковдру і залишають на обігрівальному сповивальному столику 2 години. Через 2 години дитину відправляють у палату новонароджених.
Ознаки зрілості плоду.
Довжина тіла 47 –
Маса 2500 –
Груди опуклі.
Пупкове кільце розташоване посередині між мечеподібним відростком і лонним зчленуванням.
Шкіра блідо-рожева, добре розвинена підшкірно-жирова клітковина.
Пушок тільки на плечах і верхній частині спини.
Волосся можуть бути більше
Ногті заходять за краї ногтьових фаланг.
Вушні та носові хрящі пружні.
У хлопчиків яєчка знаходяться в порожнині мошонки, у дівчат – клітор і малі соромітні губи прикриті великими.
Активно рухається, кричить.
Очі відкриті.
Добре смокче грудь.
Діти, які народились у період від 38 до 42 тижнів – доношені.
Клінічна оцінка стану новонародженног за шкалою Апгар.
|
|
Оцінка, бали. |
||
|
Ознака |
0 |
1 |
2 |
|
Серцебиття |
Відсутнє |
Менш, як 100 /хв. |
Більш, як 100 – 140 /хв. |
|
Дихання |
Відсутнє |
Слабке, поверхневе |
Голосний крик |
|
Забарвлення шкіри |
Бліде |
Синюшне |
Рожеве |
|
М’язевий тонус |
Млявий
|
Дещо знижений |
Активні рухи |
|
Рефлекси |
Відсутні |
Слабко виражені (гримаса) |
Добре виражені (голосний крик) |
Стан новонародженого оцінюють за шкалою Апгар, яка включає 5 клінічних ознак, згідно з трьохбальною системою. Стан дитини, яка народилась, вважають задовільним, якщо сумарна оцінка становить 8 – 10 балів. Сумарна оцінка усіх ознак дає змогу виділити 3 групи дітей:
1. З легкою асфіксією (6-7 балів)
2. З асфіксією середньої тяжкості (4-5 балів)
3. З тяжкою асфіксією (1-3) бала.
Щоденник II періоду пологів
|
09.10.98 р. 03:00 АТ dех 135/85 sin 135/85 Рs 90 уд./хв.
|
Потуги по 1-й хв. через кожні 3 хвилини, інтенсивні помірно болісні. Загальний стан задовільний. Під час потуги обличчя породіллі червоніє, збільшується артеріальний тиск та пульс, поза потугою породілля відпочиває, намагаючись повністю розслабитись. Голівка плоду знаходиться великим сегментом у площині вузької частини малого тазу. Серцебиття плоду 142 уд./хв., тони звучні, ритмічні |
Роз’яснено, як потрібно пово дитись під час потуг. |
|
09.10.98 р. 03:10 АТ dех 135/85 sin 130/80 Рs 88 уд./хв. |
Потуги по 1–й хв. через кожні 3 хв., інтенсивні, помірно болісні. Загальний стан задовільний. Голівка плоду знаходиться на тазовому дні. Признаки Гентера та Піскачика позитивні. Серцебиття плоду138 уд./хв., тони звучні, ритмічні. |
Перевести до пологового залу. |
|
09.10.98 р. 03:20 АТ dех 135/85 sin 135/85 Ps 90 уд./хв. |
Народилась одна жива дитина жіночої статі, вага 1.Відсмоктано слиз стерильним балончиком із носу і роту. 2.Обробка пуповини I–а обробка пуповини: акушерка миє руки, надягає стерильні перчатки. Після того, як зникла пульсація пуповини на |
Катетерізація сечового міхура. |
Третій період пологів.
Теоретична частина.
Після народження плоду починається третій період пологів – послідовий. У цей період плацента й оболонки відокремлюються від стінок матки із пологових шляхів зганяється послід, який відшарувався.
У третьому періоді відбувається:
1. При послідових переймах скорочується вся мускулатура матки, включаючи ділянку прикріплення плаценти (цю ділянку називають плацентарною площадкою). Плацента не має здатності до скорочення, тому відбувається зміщення її від місця прикріплення, яке звужується. З кожними переймами плацентарна площадка зменшується, плацента утворює складки, які випинаються в порожнину матки, і, нарешті, відшаровується від стінки матки.
Порушення зв’язку між плацентою і стінками матки супроводиться розривом матково-плацентарних судин у відокремленій ділянці плаценти. Кров, яка вилилася із судин, скупчується між плацентою та стінкою матки і сприяє подальшому відокремленню матки від місця прикріплення.
2. Послідовий період характеризується виділенням крові з матково-плацентарних судин, які порушуються при відшаруванні плаценти. При нормальному перебігу послідового періоду крововтрата досягає 150-300 мл, у середньому 250 мл. Ця крововтрата є фізіологічною, вона не впливає негативно на організм жінки. Після зігнання посліду матка набуває стану тривалого скорочення. М’язові волокна та пучки, що скоротилися, стискують просвіт зіяючих судин, у зв’язку з чим кровотеча припиняється. Після зігнання посліду роди закінчуються і починається післяпологовий період.
3.Плацента відокремлюється від стінки матки двома способами: з центру або з краю її.
При першому способі (спосіб Шульца) спочатку відшаровується центральна частина плаценти. Між відокремленою ділянкою плаценти і стінкою матки утворюється скупчення крові – ретроплацентарна гематома. Зростаюча гематома сприяє подальшому відшаруванню плаценти і випинанню її в порожнину матки. Плацента, яка остаточно відокремилась, народжується з порожнини матки і тягне за собою оболонки. Плацента виходить з статевих шляхів плодовою поверхнею назовні: оболонки – навиворіт (водна оболонка міститься зовні, децидуальна – зсередини). Вивернуті оболонки розміщуються з боку материнської поверхні плаценти.
При другому способі (спосіб Дункана) відокремлення починається з периферії плаценти, звичайно з нижнього краю. Кров з порушених судин не утворює гематоми, вона стікає вниз між стінкою матки та оболонками. З кожними переймами відшаровуютьоя все нові ділянки плаценти. Після повного відокремлення плацента ковзає вниз і тягне за собою оболонки, які також відокремлюються від матки. Плацента виходить з статевих шляхів нижнім краєм уперед. Розміщення оболонок зберігається у такому ж вигляді, в якому вони були в матці. Другий спосіб відокремлення плаценти зустрічається рідше, ніж перший.
Ознаки відшарування плаценти.
Зміна форми і висоти стояння матки (ознаки Шредера). Безпосередньо після народження плоду форма матки округла, дно – на рівні пупка. Після відокремлення плаценти матка сплощується, стає вужчою; дно її піднімається вище пупка, матка нерідко відхиляється праворуч.
Здовження зовнішнього відрізка пуповини (ознака Альфельда). Відшарована плацента опускається а нижній сегмент або в піхву. У зв’язку з цим, лігатура, накладена на пуповину, опускається на 10-
Поява випинання над симфізом. Коли відокремлена плацента опускається в тонкостінний нижній сегмент матки, передня стінка цього сегмента разом з черевною стінкою трохи піднімається і утворюється випинання над симфізом.
Ознака Кюстнера-Чукалова. Якщо натиснути ребром кисті на надлобкову ділянку, при плаценті, яка не відокремилася, пуповина не втягується.
Ознака Мікулича – відокремлена плацента опускається в піхву і з’являється позив на перейму.
Про відокремлення плаценти звичайно роблять висновок не за однією, а за сукупністю ознак.
Способи відшарування плаценти.
Спосіб Абуладзе.
Після спорожнення, сечового міхура роблять обережний масаж матки, щоб вона скоротилася. Потім обома руками беруть черевну стінку в повздовжню складку і пропонують породіллі потужитись. Відокремлений послід звичайно народжується легко.
Спосіб Гентера.
Сечовий міхур спорожнюють, дно матки приводять до серединної лінії. Акушерка стає збоку від породіллі, обличчям до її ніг, кисті рук, стиснуті в кулак, кладе тильною поверхнею основних фаланг на дно матки (в ділянці трубних рогів) і поступово натискує в напрямку донизу і досередини; породілля при цьому не повинна тужитися.
Спосіб Креде-Лазаревича.
Цей спосіб менш бережний, ніж способи Абуладзе і Гентера, тому до нього вдаються після безуспішного застосування одного з описаних вище методів. Техніка цього методу така: а) спорожнюють сечовий міхур; б) приводять дно матки у серединне положення; в) легким массажем намагаються викликати скорочення матки; г) стають ліворуч від породіллі (обличчям до її ніг), дно матки обхоплюють правою рукою так, щоб великий палець був на передній стінці матки, долоня – на дні. а чотири пальці – на задній поверхні матки; д) проводять вижимання посліду: стискають матку у передньозадньому розмірі і одночасно натискують на її дно, в напрямку вниз і вперед вздовж осі тазу. Відокремлений послід при цьому легко виходить назовні.
Звичайно послід (плацента і оболонка) народжується відразу повністю; іноді після народження плаценти виявляється, що оболонки, з’єднані з дитячим місцем, затримуються у матці. В таких випадках плаценту, що народилася, беруть у долоні обох рук і повільно обертають у одному напрямку. При цьому оболонки скручуються, що сприяє поступовому відшаруванню їх від стінок матки і виведенню назовні без обриву.
Є другий способ виділення оболонок (Гентера). Після народження плаценти породіллі пропонують спертися на стопи і підняти таз; при цьому плацента звисає вниз і своєю массою сприяє відшаруванню оболонок,
Завдання акушера у третьому періоді пологів.
1. Випустити сечу з сечового міхура відразу після народження дитини.
2. Слідкувати за крововтратою.
3. Слідкувати за ознаками відшарування плаценти.
4. Слідкувати за загальним станом жінки (ознаками кровотечі).
Поняття про акушерську крововтрату.
У третій період пологів відбувається відділення плаценти і виділення посліду. Відшарування плаценти завжди супроводжується або зовнішньою кровотечею, або утворенням ретроплацентарної гематоми. Вважається, що кровотеча до 250 мл. у третьому періоді є фізіологічна, від 250 до 400 мл. – гранична, понад 400 мл. – патологічна. Крововтрату до 0.5% від маси тіла вагітної вважають фізіологічною.
Заходи, які направлені на профілактику маткової кровотечі у III періоді пологів.
1. Катетерізація сечового міхура.
2. Недопускати масажування матки.
3. Вводити утеротонічні препарати.
4. Виявлення групи ризику по кровотечі у третьому періоді, у цьому випадку пологи ведуть “з іглою у вені”, та заздалегідь заготовленною кров’ю.
5.Холод на низ черева.
Огляд плаценти.
Послід, що народився, старанно оглядають, щоб переконатися в цілості плаценти і оболонок.
Плаценту розкладають на маленькому підносі або на долонях материнською поверхнею вгору і уважно оглядають усю плаценту, одну частинку за одною. Треба дуже старанно оглянути краї плаценти; краї цілої плаценти маленькі і не мають обірваних судин, що відходять від них. Після огляду плаценти переходять до огляду оболонок. Для цього перевертають плаценту материнською стороною вниз. Краї розриву оболонок беруть пальцями і розправляють оболонки, намагаючись відновити яйцеву камеру, в якій містився плід разом з водами. При цьому звертають увагу на цілість водної та ворсистої оболонок і з’ясовують, чи немає між оболонками обірваних судин, які відходять від краю плаценти. Наявність таких судин свідчить про те, що була додаткова частинка плаценти, яка залишилась в порожнині матки. При огляді оболонок з’ясовують місце розриву її, що дає можливість до певної міри зробити висновок про місце прикріплення плаценти до стінки матки. Чим ближче від краю плаценти є місце розриву оболонки під час пологів, тим нижче була прикріплена плацента до стінки матки.
Встановлення цілості плаценти має дуже важливе значення. Затримка у матці частинок плаценти є грізним ускладненням пологів. Наслідком такого ускладнення буває кровотеча, яка настає незебаром після народження посліду або в пізніші строки післяродового періоду. Кровотеча може бути дуже сильною, загрозливою для життя породіллі.
Частинки плаценти, що затрималися, сприяють також розвиткові септичних післяпологових захворювань.
Тому частинки плаценти, що затрималися в матці, видавлюють рукою безпосередньо після встановлення дефекту в плаценті. Частинки оболонок, що затрималися, не потребують внутрішньоматкового втручання, вони виходять разом з виділеннями.
Щоденник III періоду пологів.
|
09.10.98 р. 03:30 АТ dex 130/80 sin 130/80 Ps 85 уд./хв. |
Загальний стан задовільний. Матка має форму піскового годинника, її дно відхілено вправо і досягає правої реберної дугі. Ознака Кюснера-Чукалова при натискуванні над лонним зчленуванням пуповина не втягується, що вказує на відшарування плаценти. Загальна крововтрата на цей час – 200 мл. |
Для профілактики маткової кровотечі ввести: Sol. Methylergometrini 0,02% 1 мл, Sol. Glucosi 40% 10 мл, внутрішньовенно, повільно. |
|
09.10.98 р. 03:35 АТ Dех130/80 sіn 130/80 Ps 85 уд./хв. |
Загальний стан задовільний. Відбулось виділення посліду. При огляді посліду (материнською поверхнею догори) плацента ціла, края плаценти гладкі, не мають обірваних судин, що відходять від них, оболонки цілі. Загальна крововтрата 250 мл. |
Лід на низ живота. |
|
09.10.98 р. 03:40 АТ Dех130/80 Sіn 130/80 Рs 85 уд./хв. |
Огляд статевих шляхів у дзеркалах: шийка матки та піхва цілі, розривів немає. До і після огляду піхва санована розчином фурациліну 1:5000 |
На протязі 2 годин породілля повинна знаходитись під наглядом лікаря та акушерки. |
Резюме пологів.
Пологи строкові, фізіологічні, народилась 09.10.98 р. у 03:20, дівчина.
I період пологів почався 08.10.98 р. біля 21 години вдома, проявлявся схваткоподібним болем внизу живота. З часом інтенсивність та тривалість перейм збільшувалась (з 10 – 15 сек до 80 – 85 сек), а інтервал між ними зменшувався (з 15хв до 2 – 3 хв). Поступила до пологового будинку у 22:05. Тривалість першого періоду пологів – 5 годин 45 хвилин.
II період пологів – перейми по 1-й хв. через кожні 3 хв. Тривалість II періоду 20 хв. 09.10.98 р. у 03:20 народилась одна жива дитина жіночої статі, голівкою, вага
III період пологів – тривалість 25 хв. Виділення посліду відбулось на 15 хвилині у 03:35, плацента та оболонки цілі. Загальна крововтрата під час пологів 250 мл., розривів шийки матки та піхви немає.
Знечулення пологів.
1.Психопрофілактична бесіда.
2.Медікаментозне знечулення: у I періоді:
Sol. No-spani 2% 4 ml,
Sol. Аnalgini 50% 2 ml.
Введено внутрішньом’язево.
Для профілактики маткових кровотеч: у III періоді:
Sol. Methylergometrini 0,02% 1 мл,
Sol. Glucosi 40% 10 мл,
Введено внутрішньовенно, повільно.
VI. Післяпологовий період.
Зміни в організмі жінки після пологів.
З моменту народження посліду починається післяпологовий (пуерперальний) період, тривалість якого становить приблизно 6 – 8 тижнів. Протягом цього часу в організмі породіллі відбуваються дуже важливі фізіологічні процеси: всі зміни, які виникають у зв’язку з вагітністю та пологами, зазнають зворотного розвитку (інволюції). Такі зміни відбуваються у статевих органах, ендокринній, нервовій, серцево-судинній та інших системах. Виняток становлять молочні залози, функція яких досягає максимального розвитку саме в післяпологовий період.
Темп інволюційних процесів максимально виражений в перші 8 – 12 днів.
Найближчі 2 год, після пологорозрішення, виділяють як ранній післяпологовий період.
Найбільш значні зміни в післяпологовий період відмічаються у статевій системі, особливо в матці. В перші години після пологів стінки матки стовщуються, вона набуває кульоподібної форми, дно її розташовується на рівні пупка, тобто в середньому на
Процес інволюції матки стрімкий. Внаслідок скорочень м’язів розміри її зменшуються. Про ступінь скорочення матки можно робити висновок за рівнем стояння її дна. Щодня цей рівень зменшується на 1.5-
На 6-7 добу післяпологового періоду зникає набряк зовнішніх статевих органів, загоюються розриви, відновлюються тонус м’язів і фасції тазового дна. У вихідне положення поступово повертаються маткові труби, яєчники, зв’язковий апарат.
В яєчниках закінчується регрес жовтого тіла і починається дозрівання фолікулів. У більшості матерів, які не годують груддю, на 6-8 тижні після пологів настає менструація. В годувальниць менструації відсутні протягом кількох місяців.
Перша менструація після пологів найчастіше відбувається без овуляції. Надалі процес овуляції поновлюється, і менструації відновлюються повністю.
Рубці вагітних бліднішають і залишаються назавжди.
Молочні залози. Під час вагітності в молочних залозах відбуваються зміни, які підготовлюють їх до секреції молока. Під час вагітності і протягом перших днів після пологів з них виділяється молозиво. Воно містить білки, солі, жири, ферменти, вуглеводи, антитіла, епітеліальні клітини залоз, молозивні тільця, які є клітинами з жировими включеннями.
На 3-4 добу після пологів молочні залози набрякають і з’являється молоко. Молоко містить приблизно 88% води, 1.5-2% білка, 3.5-4% жирів, 7% вуглеводів. Процес набухання молочних залоз може супроводжуватись підвищенням температури тіла, ознобом і болем у молочних залозах,
Протягом перших годин після пологів відзначають сонливість, втомлюваність, що пов’язгіно з психоемоціональним фізичним навантаженням під час пологів. Температура тіла у межах норми. Пульс задовільний, 70-74 за хвилину, частота дихання 14-16 за хвилину. Першої доби, після пологів, підвищується діурез. При пониженні тонусу м’язів передньої черевної стінки, набряку шийки сечового міхура при патологічному перебігу пологів, а також у разі тривалого перебування у ліжку у породіль можливе затримання сечі. Нерідко буває закреп внаслідок атонії кишківника.
Питання гігієни.
Велику увагу слід звертати на утримання в чистоті зовнішніх статевих органів. Необхідно проводити ретельний туалет зовнішніх статевих органів. Протягом перших трьох діб це роблять тричі на день, а далі – двічі. Для туалету використовують слабкі дезинфікуючі розчини: калію перманганат 1:4000, фураціліну 1:5000, 0.25% розчин хлораміну. Перед початком туалету породіллі пропонують помочитися і спорожнити кишківник.
Правила догляду за молочними залозами спрямовані на профілактику маститів.
Породіллі перед годуванням двічі миють грудні залози теплою водою з милом, осушують їх індівідуальними стерильними серветками. Спочатку обмивають смочки, а потім з милом, а потім всю залозу, пахвову ямку. Після кожного годування породілля зціджує молоко з тієї залози, до якої було прикладено новонародженого.
Для профілактики і лікування тріщин смочків, використовують такі дезинфікуючі засоби як: 0.5% спиртовий розчин нашатирного спирту, 0.5% спиртовий розчин борної кислоти, 1% розчин брильянтового зеленого, 0.2% розчин фураціліну, обліпихову олію, 2% танінову мазь. УФ-опромінення сосків, місцеву дарсонвалізацію.
Після годування протягом 10-15 хвилин корисно приймати повітряні ванни.
Щоденник раннього післяпологового періоду.
|
09.10.98 р. 05:10 АТ dех 120/80 sіn 120/80 Рs 70 уд./хв. |
Скарг немає, відчуває слабкість та сонливість. Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору. Матка знаходиться на |
Дозволено перевести поро діллю у післяпологове відділення |
Призначення.
Режим – загальний.
Стіл N 15.
Аналізи: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. аналіз виділень з піхви.
Медичні засоби не потрібні.
Туалет зовнішніх статевих органів розчином перманганату калія 1:10000 5 разів на добу.
Лікувальна фізкультура.
Щоденник пізднього післяпологового періоду.
|
10.10.98 р. АТ dех 120/80 sin 120/80 Рs 76 уд./хв. t У 36,6°С В Зб,7°С
|
Скарг немає. Загальний стан задовільний. Матка на |
Слідкувати за тим, щоб сечовипускання були регулярними 1 раз у 2 години. Обробка та масаж молочних залоз перед годуванням. |
|
12.10.98 р. АТ dех 120/80 sin 120/80 Рs 76 уд./хв t У 36,6°С В 36,6°С |
Скарг немає. Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору. Матка на |
Проводити профілактику маститу, зцежувати молоко. |
|
13.10.98 р. АТ dех 120/80 sin 120/80 Рs 74 уд./хв. T У 36,5°С В Зб,7°С |
Скарг немає. Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору. Дно матки на |
Проводити профілактику маститу, зцежувати молоко Загальний аналіз крові, аналіз виділень з піхви. |
Піхвове дослідження при виписці 13.10.98 р. 14:20.
Завнішні статеві органи розвинуті правильно, оволосіння за жіночим типом. Огляд піхвової частини матки та слизової оболонки піхви у дзеркалах: слизова оболонка піхви рожевого кольору. Складчастість виражена помірно, шийка матки циліндричної форми, без видимих патологічних змін, зовнішні вічко цервікального каналу щілеподібної форми.
При бімануальному дослідженні: піхва жінки, що народжувала: шийка матки циліндричної форми, м’яко-еластичної консистенції, сформована, відхилена до заду. Безболісна при зміщенні. Цервікальний канал пропускає пропускає один палець. Матка в anteflexio збільшена до 8 – 10 тижнів вагітности, еластична, рухома, безболісна при пальпації та зміщенні. Придатки з обох сторін не пальпуються. Склепіння глибоке, параметрій не інфільтрований. Лохії серозні, помірні. Піхва санована до і після дослідження р-ном фурациліну 1:5000.
Діагноз: Післяпологовий період 4 доба.
Заключення: породіллю дозволено випустити додому під нагляд дільничого лікаря жіночої консультації.
VII. Епікриз.
Пологи строкові, фізіологічні. Народилась 09.10.98 р. у 03:20, дівчинка, голівкою.
Перший період почався вдома, 08.10.98 біля 21 години, коли з’явився схваткоподібний біль внизу живота. З часом тривалість та інтенсивність перейм збільшувалась, з 10-15 секунд до 80-85 секунд, а інтервал між ними зменшувався від 15 хвилин до 2-3 хвилин. Поступила до пологового будинку у 22:05. При цьому відкриття шийки матки –
Другий період почался у 03:00. Повне відкриття –
Третій період. Тривалість – 25 хвилин. Виділення посліду відбулось у 03:35. Плацента та оболонки цілі. Загальна крововтрата під час пологів становить біля 250 мл. Розривів шийки матки та піхви немає.
Ранній післяпологовий період протікав нормально, у пізньому післяпологовому періоді при динамічному обстеженні патологій не виявлено.
13.10.98 р. виписана додому. Рекомендовано на протязі 2-х тижнів звернутися у жіночу консультацію до дільничого акушера-гінеколога.
Особливі стани новонароджених.
Фізіологічне зниження маси тіла.
У перші дні життя у новонароджених маса тіла знижується на 3 – 10% порівняно з масою, що була під час народження. Завдяки доброму догляду та раціональному вигодовуванню вдається запобігти значному зниженню маси тіла. Найбільш корисним є раннє прикладання (через 2 години після народження) дитини до грудей матері. Здорову доношену новонароджену дитину (яка не має протипоказань за станом здоров’я матері і резус-несумісності) можна прикладати до грудей відразу ж після народження і відшарування плаценти, безпосередньо у пологовому залі.
Родова пухлина.
Вона виникає на передлежачій частині плоду, яка першою проходить через пологові шляхи. Родова пухлина – це набряк тканин передлежачої частини, вона зникає протягом 2-3 діб після народження. Іноді виникає кефалогематома, яка є крововиливом під окістя однієї тім’яної кістки, рідше – обох кісток. На відміну від родової пухлини, що має розпливчасті межі, кефалогематома не переходить за лінії пограничних швів і тім’ячка.
Якщо родова пухлина велика, показаний холод (пузир зі льдом на відстані
Фізіологічна жовтяниця.
На друту-третю добу після народження у більшості новонароджених з’являється жовтушне забарвлення шкіри і склер. Фізіологічна жовтяниця пояснюється функціональною незрілістю печінки новонародженого і триває 1-2 тижні. У недоношених дітей жовтуха розвивається значно частіше і триває довше, ніж у доношених. При дуже вираженій жовтусі слід визначити, вміст білірубіну (прямого і непрямого) в сироватці крові.
Для лікування внутрішньовенне вводять 20% розчин глюкози і плазми, а також реополіглюкін (10 мл на
Статеві кризи новонародженних.
Можуть бути в дітей обох статей після народження, через зниження рівня материнських гормонів. Найчастіша форма статевих кризів – набухання молочних залоз протягом перших трьох – чотирьох діб життя, яке супроводиться виділенням секрету, що нагадує молозиво. З лікувальною метою застосовують комреси з оліею або камфорним маслом і як відволікаючий засіб – очисні клізми.
Іноді в дівчаток на 3-7 добу після народження з’являються помірні кров’янисті виділення з статевих шляхів, які тривають 1-2 доби і припиняються без лікування.
Токсична еритема.
На 4-5 добу після народження в новонароджених на шкірі з’являється висип з маленьких червонуватих плям і дрібних везікул, що не позначається на загальному стані дитини. Для лікування рекомендують дімедрол (по
VIII. Щоденник розвитку новонародженого.
|
09.10.98 р. Ps 146 уд./хв. маса
|
Первинний огляд новонародженого педіатром у пологовому залі. Оцінка по шкалі Апгар на першій хвилини 8 балів (22121), на п’ятій хвилині – 10 балів (22222), окружність голівки – |
|
|
10.10.98 р. Ps 146 уд./хв. Маса
|
Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору, залишок пуповини добре усихає, патологічних виділень з нього немає, сечовипускання 4 рази на добу, стул – меконій, дитина активна, смокче активно. Серце: тони звучні, ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. |
|
|
11.10.98 р. Ps 146 уд./хв. маса
|
Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору, залишок пуповини добре усихає, патологічних виділень з нього немає, сечовипускання 4 рази на добу, стул – меконій, дитина активна, смокче активно. Серце: тони звучні, ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. З’явилась фізіологічна жовтяниця. |
Призначення: ввести вакцини БЦЖ, 2ТЕ. |
|
13.10.98 р. Ps 144 уд./хв. Маса
|
Загальний стан задовільний, шкіра рожевого кольору, сечовипускання 8 разів на добу, стул меконій, дитина активна, смокче активно. Серце: тони звучні, ритмічні, шумів немає. Легені: ясне везикулярне дихання. Пуповина відпала. |
|
Заключення: Виписати додому під нагляд дільничого педіатра.
IX. Епікриз новонародженого.
09.10.98 р. в 03:20 народилась одна жива дитина жіночої статі, голівкою, вагою
Фізіологічна втрата ваги складає
Фізіологічна жовтяниця з’явилась на 3 добу життя дитини (11.10.98), на момент виписки вона майже зникла.
Залишок пуповини добре усихав, 13.10.98 – відпав.
11.10.98 введена вакцина БЦЖ, 2ТЕ.
13.10.98 виписана разом з матір’ю до дом
АНОМАЛІЇ РОДОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ
ЛЕКЦІЯ
І. Патологічні пологи.
1. Термінові, передчасні, запізнілі
2. В родах
а ) слабість родової діяльності
б) ДРД
в) роди стрімкі 1 роди
Повторні роди
2-4 год. до 2 год.
швидкі 4-6 2-4
№ тривалість 12-16 год. 8-10 год.
г) гіпоксія в/утробного плод
д) відшарування № розміщеної плаценти
ж) сідничне передлежання плоду
з) розгинальні передлежання плоду
неправильні вставлення голівки
передньопотиличне – велике тім»ячко
лобне – лоб – роди не можливі
лицеве – підборіддя вперед – роди можливі
(передній вид по підборіддю).
е) передній асинклітизм – роди можливі
(по тім’яній кісточці)
задній асинклітизм – роди не можливі
і) клінічно вузький таз і розрив матки
3) в ІІІ періоді родів та ранньому післяродовому періоді
n кровотечі
n 1) порушення відшарування плаценти
2) гіпотонічні кровотечі
3) емболія навколоплідними водами в І-ІІ періодах
ІІ. Оперативне родорозрішення
1) Акушерські щипці – покази, умови, види (вихідні, порожнинні)
2) Кесарський розтин
3) Плодоруйнівні операції – краніотомія
n ембріотомія
n клейдотомія
ІІІ. Догляд за породіллями
а) ранній післяродовий період – 2 години – в родзалі
б) п/родовий період в стаціонарі – до5-7-9 доби
в) п/родовий період в стаціонарі – обстеження
підготовка до лактації
інволюція матки
призначення
догляд при травмах
промежини
зняття швів
|
|
|
|
АНОМ \ЛҐІ ПО Я |
ОГОВОЇ .НЯІЬНОСТІ ^ |
|
|
|
|
Невдала спроба сти мулиції пологової дія ЛЬНОСТІ |
ІО61.0 061.1 ІО61.8 0 61.9 |
1.Госпіталізація у 37-38 тижнів вагітнш групи високого ризику. |
Обстеження! згідно рубрики Б КТГ |
11.Розродження шляхом кеса-і ревого розтину. 2.При загибелі плода плодо-рупнівна операція. |
Яародження живої дитини. Відсутність післяпологових ускладнень |
7±3 |
11.Згідно рубрики А 2.Диспансерне ди- і ] намічне спостере-Іження в умовах [жіночої консультації |
|
Первинна слабкість пологової діяльності Інші види порушення пологової діяльності І |
О 62.0 О 62.8 1 О 62.9 |
І.Госпіталізація у 37-38 тижнів вагітних групи високого ризику. !2. Початок пологів І ! |
Обстеження згідно рубрики в КТГ |
) Медикаментозний сон-відпочннок при цілому плідному міхурі з наступною ям-ніотомією та посиленням пологової діяльності внутрішньовенним крапельним введенням окситоцину або прос-тагляндн- |
Зародження живої дитини ЇІдсутність після-юлогових ускладнень |
7±3 |
І.Згідно рубрики А 2.Диспансерне динамічне СПОСІЄ )Є- жсмш! в умовах жіночої консультації і |
|
|
2 |
3 |
4 |
5 |
|
7 |
|
|
То рушення сили пологової діяльності «уточнені |
|
|
|
иів. 2.При вилиці навкол «плодових вод (до 6 годин безводного періоду) при відповідності тазу матері та голівки плода –посилення пологової діяльності протягом 6 годин, при відсутності ефекту або гіпоксії плода – кесарів розтин . 3. При безводному періоді 6 – 9 годин – посилення пологової діяльності протягом 3 годин, при відсутності ефекту або гіпоксії плода ~ кесарський ротгин. 4. При сідничному передлс-жіжні плода та ввлитті на-вколоилодових йол – кесарів розтин. 5. Профілактика діїстресу плода. |
|
|
|
|
пологової діяльності Інші види слабкості ПО Л «ІОН Гії ДІЯЛЬНОСТІ |
О 62.2 |
38 тижнів вагітних групи високого ризику. |
рнки В КТГ |
рннної слабкості пологової діяли ості 2. Тактика ведення – залежно від причини тя акушерської |
вої дитини Відсутність післяпологових ускладнень |
|
2. Диспансерне Динамічне спостереження !• умовах жіночої консульта- |
|
|
|
|
|
Ситуації: – при внлитті навколоплодо-внх воа (ло б годин безводного періоду) при відповідності тазу матері та голівки плода –посилення пологової діяльності протягом 6 годин, при відсутності ефекту або гіпоксії плода- кесарський розтин; – У другому періоді пологів –завершення пологів операцією накладання акушерських щипців, вякуум-кс і ракцию плода, екстракцією плодя за тазовий |
|
|
Ш1 |
|
1 |
|
|
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
кінець 3. При загибеллі плода- пло-дорунмівна операцій. |
|
|
|
|
Стрімкі пологи |
О 62.3 |
1,Госпіталізація у 37 38 тижнів вягігних групи високого ри-чику. 2. Початок пологів |
Обстеження згідно руб рнки В КТГ |
1.Положення на боці. 2.Седативна терапій. З.Меднкамєнтозний токоліз. 4.Спазмолітнкн. 5.Перндуральна аяееіеаія. б.Профілактнка дистресу |
Народження Живої дитини Відсутність акушерських ускладнень |
7+3 |
(.Згідно рубрики А 2.Диспансерне динамічне спостереження п умовах жіночої консуль га-ЦІЇ |
|
ІПертонІчні, некоординовані та затяжні короченнп матки |
0 62.4 |
1.Госпіталізація га 37-38 тижнях ваі іт-ннх із груші високого ризику 2. Початок пологів |
Обстеження згідно руб рикп Б КТГ |
При цілому навколоплодовс му міхурі: 1 .Медикаментозний токоліз 2.Медикамевтознпи сон-відпочинок з наступною амнІ огомігюта посиленням пологової діяльності. З.Перндуральна анестезія. 4.ПрофІлакГиквднсгресу плода 5.При ввлитті на в коло плодових вод – кесарський розтин. 6. При поєднанні здистресом плода – ксі-ирськиії розтин |
– Народжений живої дитини Відсутність акушерських ускладнень |
7±3 |
1 .Згідно рубрики А І.Диспансернс динамічне спостереження її умовах жіночої консультації |
|
Затяжні пологи Затяжний перший період Зятяжніш другий період їатяжні пологи не-уточнені |
О 63 0 63.0 О 63.1 О 63.9 |
І.Госпіталізацій н 37-38 тижнях вагіт них іі групи високо го ризику 2. Початок пології) |
і Обстеження згідно ру – брики в – КТГ в динаміці Визначенні! клінічно відповідності пярамет рів плодя і тазу маї ері |
І.ПрІІ ЦІЛОМу НПВК0Л0ПЛОА10- вому міхурі н 1 нерпіоді поло гів – медикаментозний гоко-ліз, медикаментозний сон-підпочіінок і ластуиноиі амні оюмісю та посиленням пологової діяльності. 2.ПІСЛ» виЛиттв навколо плодових вод при відповідності розмірів тазу матері тя голіп-ки плодя – посклених полого вої діяльності протягом 6 годин, при відсутності ефекту кбо гіпоксії плода – кесарський роз- |
Народження жн-вої дитини Відсутність післяпологових ускладнень |
7±3 дні |
1 .Згідно рубрики А І Диспансерне динамічне спостережений в умовах жіночої консультації __ |
|
|
2 |
3 |
4 |
|
й |
7 |
8 |
|
|
і |
|
|
тин. З.При безводному періоді б годин і більше тп безуспішній стимуляції протягом б годин -розродження шляхом кесаревого розтину. 4.При обтяженому акушерському анамнезі (беїПЛІДДЯ, ПС- ринатяііьк! втрати, тощо), розвитку гіпоксії плода, СЗРП, прееклампсії середнього і важкого ступенів – кесарський розтин. 5. У другому періоді по.-іогів тіри неефективній стимуляції — накладання акушерських щипців, вакуум екст ракцІп |
|
|
|
|
Затримка народжені» другого плоду із двійні, трійні, тощо |
0 63.2 |
1.Госпіталізація у 37-38 тижнів вагітності |
Обстежений згідна рубрики П УЗД ктг |
1. В/в ннркоз 2,АмнІогомін, поворот на ніжку іа екстракція плода. 3, Прн неможливості повороту та екстракції плода – кесарів розтин. |
Народження живих дітей Відсутність післяпологових ускладнень |
9±3дні |
[.Згідно рубрики А 2.Диспансєрне динамічне спостереження я умовах жіночої консультації |
|
Удавані перейми Несправжні перейми б строки до 37 повних тижнів вагітності |
О 47 О 47.0 |
Переймоподібні болі |
1 Згідно рубрики Ві 2.УЗД 3. КТГ 4.Біофізи<ший профіль плода 5. Контроль стану иінйки матки через 12 годин |
1. Медикаментозний токоліз 2. Седативна терапія З.Ошптомат!!Чна терапія (спазмаіітики, анальгетики) 4. Електросон 5. Профілактика дпетресу плода |
1. Доношу вання вагісності 2. Відсутність акушерських ускладнень та пе-ринатальних втрат |
Залежно від КЛІНІЧНОГО Т!ЄребІГ)’ І 6±3 після пологів |
1.Згідно рубрики А 2.ДДС |
|
Несправжні перейми в строки після 37 повних тижнів вагітное ті |
О 47.1 |
Переймоподібні болі |
1 .Згідно рубрики Ві 2.УЗД З.КТГ 4.Біофпичний профіль пл ода |
1. Седативна терапія 2. Медикаментозний сон 3. Симптоматична терапія (спазмолітики, анальгетики) |
1 .Доношування ватітносгі 2. Відсутність акушерськи\ та |
|
1 .Згідно рубрики А 2.ДДС |
|
1 |
2 |
|
4 |
1 ………. 5 |
6 |
7 |
1 8 |
|
Несправжні перейми, неуі очисні |
0 47.9 |
|
|
4. Електросон 5. Гірофітактпіса днетресу плода 6.Прн поєднанні патологічного прелімінарного періоду і іншої акушерської патолог» — розродження операцією кесарева розтину |
пери пат альнизі ускладнень |
|
|
|
Полігідрамніои |
О 41) |
Багатоводдя |
і.Згідно рубрики Ві І і її Ї.Г.тікеиічннй профілі 3. Визначення титру антнрезусних і групових антитіл у крові в динаміці 2.УЗД 3. КТГ 4.Біофізичний профіль плода 5.Контроль висоти сто яння дна матки і обводу жпвога щодснею б.АчнІоііемте’! і біохімі чне. (ійктеріолпгічпе, цитогенетичне досліджений «ашдалоплодо-вііхоод іа показаннями |
1. Антпбіот икотерапія за показаннями 2. Профілактика і лікування плацентарної недостатності 3.Профілактики дітстресу плода 4.ІІ]Ш гострому багаговошіі і діагност ішянна вадах розвитку плпаа, несуиісіш\ 3 жпттпм -перерипання вагігносгідо 27 тижнів за наявності поіріфор-моїіаної згоди ■ 5.Прн ріікому ргаросгангіі багатоводдя після 28 тижнів ваііт- пості – лікува_’іьнніі амніоцен-тез, програмкпані пологи з ам-ністочісю іа показаннями |
[.Доношування вагітності 2. Відсутність акушерських Ускладнень |
Залежно від КЛІНІЧНОГО перебігу і 7±3 після розродження і |
1.Згідно рубрики А 2.ЛЛС З.Пиніпрне обстеження на геніальні інфекції та Інфекції пер і [нагального періоду 4. МедиКО-генетичне консультування 1 |
Aномалії пологової діяльності
Аномалії родових сил є досить частим ускладненням пологового акту. До цих пір немає надійних і в той же час абсолютно нешкідливих способів профілактики і лікування різноманітних форм цієї патології. Наслідки аномалій скорочувальної діяльності матки в пологах можуть виявитися дуже небезпечними як для матері, так і для плода. Дані спеціальної літератури свідчать про те, що первинна слабкість пологової діяльності спостерігається у 2-10%, а вторинна – 2,5% породіль. Слабкість пологової діяльності у жінок старше 30 років зустрічається удвічі частіше, ніж у віці від 20 до 25 років.
Для виявлення тієї чи іншої аномалії родових сил велике значення має правильна оцінка тонусу і скоротливої діяльності матки. При неускладненому плині пологів спостерігають так званий ауксотоніческій ефект, тобто поступове наростання тонусу матки в міру прогресування пологового акту. Фізіологічні параметри скоротливої діяльності матки, властиві не ускладнена пологах, характеризуються наявністю феноменів потрійного спадного градієнта і домінанти дна. Їх суть полягає в наступному. Кожне чергове скорочення починається в області одного з трубних кутів, де розташовується водій ритму ( “Пейсмекер”). Надалі хвиля скорочення поширюється зверху вниз (перша градієнт), При цьому спостерігається зменшення сили і тривалості скорочення (другий і третій градієнти). Таким чином, найбільш сильні й тривалі скорочення спостерігають у ділянці дна матки (домінанта дна). Для фізіологічно розвивається родової діяльності характерна також реципрокного (взаємозв’язок) скорочувальної активності тіла матки і нижніх її відділів, а також координованість по вертикалі по горизонталі. Крім того, спостерігається чітко виражена різниця в тривалості окремих фаз маткового циклу скорочення: тривалість фази початку і наростання скорочення матки в кілька разів коротше фази розслаблення міометрія. В залежності від наявності конкретної клінічної форми аномалій пологової виявляють порушення перерахованих вище фізіологічних параметрів скорочувальної діяльності матки.
Останнім часом встановлено, що особливості розвитку родових сил багато в чому визначає готовність організму жінки до пологів. Фізіологічний перебіг пологів можливий лише за наявності сформованої пологової домінанти, яка приходить на зміну виснаженої домінанти вагітності і об’єднує в єдину динамічну систему як вищі, нервові центри, так і виконавчий орган. Клінічно готовність організму до пологів виробляється під час підготовчого періоду до пологів. У більшості вагітних цей період протікає без змін їх самопочуття. Разом з тим у деяких вагітних спостерігають клінічно виражений підготовчий період, під час якого відбуваються скорочення матки, що симулюють родові сутички. Від справжніх сутичок вони відрізняються тим, що не приводять до характерних структурних змін шийки матки. Клінічну діагностику готовності до пологів проводять шляхом вивчення характерних змін, що наступають в шийці матки. Поява ознак “зрілості” шийки матки обумовлено рядом морфологічних, біо-і гістохімічних перетворень, чітко виявляються в кінці вагітності.
Готовність організму до пологів можна визначити за допомогою вивчення тонусу, збудливості та скоротливої активності міометрія, використовуючи для цього спеціальну апаратуру, а також шляхом оцінки цитологічної картини піхвового мазка. У міру наближення терміну пологів в піхвових мазках – характерна “естрогенізація” у вигляді наростання числа поверхневих клітин та зменшення навікулярних базофільних клітин багатошарового плоского епітелію. Оцінюючи готовність до пологів, необхідно також враховувати стан плоду, його адаптаційні можливості по відношенню до внутрішньоутробним умов (ФКГ і ЕКГ). Таким чином, визначення ступеня готовності організму до пологів має велике практичне значення, тому що дозволяє в певній мірі прогнозувати особливості перебігу пологів, передбачити можливість настання аномалій пологової.
Етіологія і патогенез
Причини або стану, що сприяють виникненню аномалій родової діяльності, дуже різноманітні. Їх можна систематизувати в такі групи:
– Патологія материнського організму:
o соматичні та нейроендокринні захворювання;
o порушення регулюючого впливу центральної нервової системи і вегетативної системи;
o ускладнений перебіг вагітності;
o патологічне зміна міометрія;
o перерозтягання матки;
o генетична або вроджена патологія міоцитів, при якій різко знижена збудливість міометрія.
– Патологія плода і плаценти:
o вади розвитку нервової системи плоду;
o аплазія надниркових залоз плоду;
o передлежання плаценти і низьке розташування її;
o прискорене, запізніле її дозрівання.
– Механічні перешкоди для просування плода:
o вузький таз;
o пухлини малого тазу;
o неправильне положення плоду;
o неправильні вставляння головки;
o анатомічна ригідність шийки матки;
– Неодночасне (несинхронно) готовність організму матері і плода:
– Ятрогенний фактор.
Всі вище перераховані причини викликають наступні порушення:
o змінюють співвідношення синтезу прогестерону і естрогенів
o зменшують утворення специфічних? і?-адренорецепторів
o каскадний пригнічують синтез простагландинів і ритмічний викид окситоцину в матері і плода
o змінюють необхідне співвідношення (рівновага) між плодовими і материнськими простагландинами
o знижують в клітинах біохімічні процеси, синтез білків скорочувальних
o змінюють локалізацію водія ритму, який починає функціонувати в області тіла або навіть нижнього сегмента
o порушують нейроендокринної і енергетичне забезпечення міометрія.
КЛАСИФІКАЦІЯ аномалії пологової діяльності
Дана класифікація найбільше відповідає міжнародної статистичної класифікації хвороб. Вона поширена у ряді клінік:
– Гіпотонічна форми слабкості родової діяльності:
o первинна слабкість;
o вторинна слабкість;
o слабкість потуг.
– Гіпертонічні форми дисфункції скорочувальної діяльності матки:
o патологічний прелімінарного період;
o дискоординація родової діяльності (дістоція шийки, гіпертонус нижнього сегмента матки);
o стрімкі пологи;
o контракціонное кільце (сегментарна дістоція тіла матки);
o тетанус матки (гіпертонічна форма слабкості пологової діяльності).
Первинна (гіпотонічна) слабкість родової діяльності
Основним критерієм для оцінки інтенсивності пологової діяльності є оцінка впливу переймів і потуг на динаміку розкриття шийки матки, просування плода по родовому каналу.
При нормальному перебігу пологів від початку переймів до повного розкриття проходить до 10 годин, а від повного розкриття до народження дитини 1,5-2 годин. При слабкості пологової діяльності цей час подовжується до 14-20 годин. Для первинної слабкості характерні наступні клінічні ознаки:
o збудливість і тонус матки знижені;
o сутички (а потім і потуги) з самого початку залишаються рідкими, короткими, слабкими, частота не перевищує 1-2 за 10 хвилин, тривалість – 15-20 секунд, сила скорочення слабка (амплітуда нижче 30 мм рт. ст.); < p> o сутички носять регулярний характер, малоболезненние;
o через низький інтраміометрального і внутріамніотіческого тиску знижений сумарний ефект дії: уповільнено протікають структурні зміни шийки матки і розкриття маткового зіва; передлежачої частина плоду повільно просувається по родовому каналу, довго затримується в кожній площині малого тазу;
o порушена синхронність процесів розкриття шийки і просування плода по родовому каналу;
o плодовий міхур млявий, в сутичку наливається слабо;
o при піхвовому дослідженні під час сутички краю маточного зіву залишаються м’якими, легко розтяжними.
Тривалість пологів при первинній слабкості пологової діяльності різко збільшується, що призводить до стомлення породіль. Нерідко має місце несвоєчасне излитие навколоплідних вод, подовження безводного проміжку, інфікування статевих шляхів, гіпоксія і загибель плода. Тривале стояння голівки плоду в одній площині може викликати здавлення і некроз м‘яких тканин і, як наслідок, освіта сечостатевих і кишково-статевих нориць. Клінічний діагноз слабкості родової діяльності слід підтверджувати показниками об’єктивного спостереження (гістерографіческій контроль). Якщо за 4-5 годин регулярних сутичок не відбувається перехід латентної фази в активну фазу пологів, слід поставити діагноз однієї з форм аномалії родової діяльності.
Вторинна слабкість родової діяльності. Слабкість потуг
Вторинна слабкістю родових сил вважають таку аномалію пологової діяльності, при якій спочатку цілком нормальні і сильні сутички слабшають, стають все рідше, коротше і поступово можуть припинитися взагалі. Тонус і збудливість матки знижуються. Розкриття маткового зіва, досягнувши 5-
Клінічна картина вторинної слабкості повністю схожа з клінічними проявами первинної слабкості пологової діяльності, але подовження пологів відбувається найчастіше в кінці першого періоду або в періоді вигнання плоду. Передлежачої головка плода не опустилася в порожнину тазу і на тазове дно, знаходиться тільки великим сегментом у площині входу в малий таз, в широкій чи вузькій частині порожнини малого тазу. Породілля передчасно тужиться, намагаючись прискорити народження дитини. Слабкість потуг спостерігають при неповноцінності м’язів черевного преса у багато народжують, при дефекти передньої черевної стінки (розбіжність прямих м’язів живота, грижа білої лінії), а також при великих розмірах плода, задньому вигляді потиличного передлежання, переднетеменном асінклітіческом вставляння, розгинальних передлежання, низькому поперечному стоянні сагітального (стреловидной) шва, тазовому передлежанні та ін
Не рекомендують консервативне ведення пологів при поєднанні слабкості родової діяльності з факторами ризику. До них відносять великий плід, неправильне вставляння голівки, тазове передлежання, анатомічно узкий таз, гіпоксію плоду, рубець на матці, вік первісток 30 років і старше, обтяжений перинатальними втратами анамнез, пізній гестоз, важкі екстрагенітальні і нейроендокринні захворювання, переношенню вагітність та запізнілі пологи , передчасні пологи. У всіх цих випадках доцільно розширювати показання до кесаревого розтину. І тільки, при впевненості в успішному результаті пологів для матері і плоду, у здорових молодих або повторнородящих жінок пологи продовжують вести через природні родові шляхи.
ЛІКУВАННЯ
Головне – вчасно виявити ту чи іншу ступінь диспропорції розмірів голівки плоду і тазу матері, неспроможність стінки матки, незадовільний стан плода.
При цих видах патології будь-яка стимулює матку терапія протипоказана! У всіх цих випадках доцільно провести абдомінальне розродження.
Лікування при слабкості родової діяльності не можна зволікати, оскільки кожну годину тривалих пологів підвищує ризик розвитку перинатальних захворювань, смерті та інфікування матері та плоду. Тактика лікаря може бути різною в залежності від суто конкретної ситуації.
У разі багатоводдя або функціональної неповноцінності плодового міхура показана рання амніотомія, яка не тільки усуває перерозтягання матки при багатоводдя, ліквідує нефункціональний плодовий міхур, але й посилює родову діяльність. Перед амніотомія призначають 60000 МО естрогенів (фолликулина, естрадіолу, дипропіонат, Синестрол). Доцільно кожні 3-4 години вводити в/м по 2-4 мл розчину АТФ, всередину призначати галаскорбіновую кислоту по 1,0 м. Стимуляція є основним методом лікування при цій патології. Якщо пологи тривали понад 8-10 годин або пологах передував патологічний прелімінарного період (безсонна ніч), необхідно надати медикаментозний сон-відпочинок (ГОМК).
Нерідко досить надати породіллі відпочинок, щоб після пробудження відновилася родова діяльність. Якщо родова діяльність не відновилася, то через 1-2 години після пробудження починають родостімуляцію, ще раз оцінивши протипоказання до неї. Родостімуляція завжди повинна бути обережною, щоб не викликати гіпертонічної дисфункції матки. Необхідно підібрати мінімальну оптимальну дозу препарату, при якій за 10 хвилин відбувається 3-5 сутичок.
Внутрішньовенне введення окситоцину – одна з найвідоміших, поширених і випробуваних методів родостімуляціі. Має сильне утеротоніческое дію на гладкі м’язові клітини міометрія. Окситоцин є препаратом активної фази пологів і найбільш ефективний при розкритті маткового зіву на 5 см і більше. Окситоцин можна застосовувати тільки після розкриття плодового міхура.
Безпека та ефективність внутрішньовенного введення окситоцину багато в чому залежать від індивідуальної чутливості матки до окситоцину, від правильного дозування введеного препарату. Родостімуляцію необхідно починати з мінімальної дози, регулюючи кількість крапель за кількістю сутичок за десять хвилин і індивідуально підбираючи дозу.
Для внутрішньовенного крапельного введення 5 ОД окситоцину розводять у 500 мл 5% розчину глюкози. Внутрішньовенну інфузію починають з 1 мл за хвилину (10 крапель на хвилину). Через кожні 15 хвилин дозу збільшують на 10 крапель. Максимальна доза становить 40 крапель на хвилину. Нерідко для досягнення оптимальної родової діяльності достатньо швидкості введення окситоцину 25 крапель на хвилину. На тлі максимальної дозування родова діяльність повинна досягти свого оптимуму: 3-5 сутичок за 10 хв. Для медикаментозної захисту плода при будь-якому вигляді родостімуляціі вводять седуксен (10-20 мг).
Не рекомендується перевищувати максимальну дозу вводиться окситоцину, тому що зростає ризик розвитку гіпоксії плода або дискоординації родовоїдіяльності.
Правило для внутрішньовенного введення окситоцину – домогтися фізіологічного (але не більше того) темпу пологів.
Внутрішньовенне введення простагландинів Е2 (простенон). Цей вид родостімуляціі застосовують в основному в латентну фазу пологів, при недостатню зрілість шийки матки, при первинній слабкості родових сил. Він викликає більш м’яке скорочення матки без будь-якого спастичного компонента, усуває венозний застій у синусовим колекторах, що сприяє кращому артеріального кровопостачання матки, плаценти і опосередковано – плоду. Препарати ПГЕ2 менш ефективні при слабкості потуг, послаблення родової діяльності наприкінці періоду розкриття. Методика введення препаратів ПГЕ2 подібна з родостімуляціей окситоцином.
Введення родостімулірующіх коштів має бути продовжено в післяпологовому та ранньому післяпологовому періодах, зважаючи на небезпеку гіпотонічного кровотечі.
При слабкості потуг, відсутності ефекту від медикаментозної стимулюючої терапії вдаються до накладення типових (вихідних) акушер?? ких щипців, рідше вакуум-екстракції плода або перінеотоміі.
Надмірно сильна пологова діяльність
Надмірну родову діяльність з швидким або стрімким перебігом пологів зустрічають порівняно рідко. Вона полягає в настанні дуже енергійних і наступних частоодин за одним сутичок. При цьому спостерігають надзвичайно швидше прогресувати розкриття шийки матки і настільки ж швидке поступальний рух плоду по родових шляхах. До швидкого і стрімкого плину пологів схильні жінки, у яких вагітність і пологи ускладнені деякими видами акушерської або екстрагенітальної патології (важкий пізній гестоз, захворювання серцево-судинної системи, печінки нирок і т.д.), а також жінки, що народжують передчасно. У ряді випадків, внаслідок надмірної скорочувальної діяльності матки, пологи застигають жінку зненацька і наступають поза родосвпомогательного установи. Характерним для швидкого і стрімкого перебігу пологів є збуджений стан жінки, що виражається підвищеною руховою активністю, почастішанням пульсу і дихання, підйомом артеріального тиску.
При бурхливому розвитку родової діяльності через порушення матково-плацентарного кровообігу, як правило, настає гіпоксія плода. Внаслідок швидкого просування по родових шляхах у плода можуть виникати різні травми: кефалогематоми, відрив намету мозочка, крововиливи внутрішньочерепні, в спинний мозок, під капсулу печінки, в наднирники, переломи ключиці та ін
Швидке або стрімке протягом пологів є причиною серйозних травм у матері у вигляді великих розривів шийки матки, піхви, промежини (аж до 3 ступеня), розбіжності лонних кісток. Крім того, стрімке просування плода по родових шляхах, особливо при абсолютній або відносно короткого пуповини, може призвести до передчасної отслойке нормально розташованої плаценти з усіма несприятливими наслідками для матері та плоду. Результатом швидкого спорожнення матки може бути розвиток гіпотонії матки в послідовно і ранньому післяпологовому періодах, що приводить до кровотеч.
При надто сильним родової діяльності зі швидким або стрімким перебігом пологів акушера основні зусилля повинні бути спрямовані на зняття підвищеної активності матки.
Останнім часом з метою придушення скорочувальної активності матки стали широко застосовувати препарати, що володіють?-Адреноміметичну активністю (партусістен, ритодрин, алупент і т.д.). Ці кошти відносять до групи так званих токолітичну речовин. Вони призначені головним чином для придушення скорочувальної активності матки при передчасно почалися пологи або при загрозі передчасного переривання вагітності пізніх строків. Токолітичну препарати ефективні при призначенні їх на самому початку родового акта.
З метою регулювання (ослаблення) скорочувальної діяльності матки при швидкому і стрімкого перебігу пологів необхідно ввести в/м 10-15 мл 25% розчину магнію сульфату і одночасно під шкіру – 1 мл 2% розчину омнопон (пантопон) або 1 мл 2% розчину промедолу . Таке поєднане застосування сульфату магнію з одним із зазначених наркотиків викликає значне ослаблення скорочувальної активності матки.
дискоординована родова діяльність
Спостерігають відносно рідко. Клінічно ця патологія може проявитися по-різному, залежно від характеру і ступеня вираженості порушення узгодженості в скорочення різних відділів матки. У дуже рідкісних випадках виникає, так звана, тетанія матки, тобто повний спазм її мускулатури – надмірно тривале скорочення матки, що охоплює всі її відділи.
У ряді випадків шляхом багатоканальної гістерографіі вдається виявити порушення потрійного спадного градієнта і домінанти дна, тобто дискоординація скорочувальної діяльності по вертикалі. Хвиля скорочення починається не в верхніх відділах матки, а в нижній її сегменті і поширюється не зверху вниз, знизу вгору. При цьому у вигляді патологічного феномена виявляється так звана домінанта нижнього сегмента матки.
За даними багатоканальної гістерографіі вдається діагностувати дискоординація скорочувальної діяльності матки по горизонталі, тобто відсутність узгодженості в скорочення її першого і лівої половини.
Ще однією формою дискоординована діяльності шийки матки є дістоція шийки матки. Ця патологія розвивається переважно у жінок, які починають народжувати за відсутності оптимально вираженою “зрілості” шийки матки або при рубцевих зміни в цьому органі в результаті перенесених у минулому запальних захворювань, травм, хірургічних втручань.
При дискоординована родової діяльності звертає на себе увагу неспокійне поведінка породіллі, жалующейся на болючі перейми. Больові відчуття локалізуються переважно в області крижів, а не в низу живота, як при не ускладненому перебігу пологів. У зв’язку з неадекватною скорочувальної діяльністю матки нерідко настає порушення матково-плацентарного кровообігу, що є причиною розвитку гіпоксії плода.
Одним з провідних ознак дискоординована родової діяльності є повне або майже повна відсутність наростання ступеня розкриття шийки матки, не дивлячись на що здаються активні родові сутички, що з’являються на тлі підвищеного тонусу матки. Це явище особливо чітко виражено при тетанії матки, дискоординації її скорочувальної діяльності по вертикалі і при дістоціі шийки матки. Внутрішнє акушерське дослідження в подібних випадках дає можливість виявити зміни в шийці матки, характерні для початкових етапів першого періоду (вкорочення або згладжування шийки і розкриття її зіва в межах 2-
Відсутність прогресу в розкритті шийки при зовні активних скорочення матки дало підставу деяким акушерам називати цей різновид аномалій пологової спастичної слабкістю родової діяльності. Проте зазначене вираз не прищепилося в акушерській практиці, тому що воно не відображає суті справи, і найбільш вдалим до теперішнього часу вважають визначення “дискоординована родова діяльність”.
При дискоординована родової діяльності основні лікувальні заходи повинні бути спрямовані на впорядкування скорочувальної активності матки. Абсолютно неприпустимо призначати родостімулірующую терапію. Таке лікування не тільки не дає позитивного ефекту, а й посилює патологічний стан матки.
У разі діагностики повного спазму мускулатури матки необхідно дати породіллі короткочасний інгаляційний фторотановий наркоз або ввести ГОМК. Для лікування дістоціі шийки матки з успіхом можна використовувати баралгін (5 мл внутрішньовенно або внутрішньом’язово), що дає виражений спазмолітичний ефект. При дістоціі, обумовленої рубцевих змін, доцільно призначити в/м введення ферменту лідазу в кількості 0,1 г сухої речовини, розведеного в 5 мл 0,5% розчину новокаїну. До описаного комплексу можна додати 50 мл теплого 0.5% розчину новокаїну у вигляді мікроклізми.
Широкий арсенал засобів і методів терапії аномалій пологової діяльності, навіть при правильному застосуванні, не дає гарантії завершення пологів через природні родові шляхи. У цих випадках закономірно виникає питання про пологах шляхом операції кесаревого розтину.
Профілактика аномалій пологової діяльності – відбір жінок за ризиком розвитку даної патології, заняття з ФППП до пологів, допологова госпіталізація.
