Радіологічна діагностика захворювань органів середостіння
1. Вступ
1.1. Коротка анатомо-топографічна характеристика органів середостіння
Середостіння – це складний у анатомо-фізіологічному відношенні комплекс органів, оточений клітковиною з спільністю судин, нервів і лімфовідтоку.
Цей комплекс обмежений:
спереду – задньою поверхнею грудини і частково реберними хрящами;
ззаду – передньою поверхнею грудного відділу хребта;
з боків – медіастінальною плеврою;
знизу – діафрагмою;
зверху – через верхній грудний отвір середостіння з’єднується з органами шиї.
Середостіння поділяють на переднє і заднє. Умовною межею між ними є фронтальна площина, яка проходить по задній стінці трахеї на рівні її біфуркації.
В передньому середостінні розміщені:
1. Серце, оточене перикардом
2. Вилочкова залоза
3. Трахея і бронхи
4. Діафрагмальні і початкові відділи блукаючих нервів
5. Лімфатичні вузли
6. Висхідна частина і дуга аорти
У задньому середостінні знаходяться:
1. Низхідна частина аорти з судинами, що відходять від неї
2. Стравохід
3. Блукаючі нерви
4. Грудна лімфатична протока
5. Непарна і напівнепарна вени
6. Пограничний симпатичний стовбур
7. Черевні нерви і лімфатичні вузли
Анатомія грудної клітки. Розрізняють грудну клітку і грудну порожнину, розташовану в ній, В утворенні грудної клітки беруть участь грудний відділ хребта, 12 пар ребер, груднина, м’язи грудної клітки і суміжних ділянок тіла.
Стінка грудної клітки складається із трьох шарів: зовнішнього (шкіра і підшкірна жирова клітковина), середнього (м’язи) та глибокого (груднина, ребра, грудні хребці, зв’язки, межреброві м’язи, внутрішня фасція грудної клітки). Знизу грудна клітка відокремлена від органів черевної порожнини діафрагмою.
У грудній порожнині розташовані легені, які займають 4/5 її об’єму, і органи середостіння: трахея, серце і великі кровеносні судини, стравохід, лімфовузли та лімфатичні судини, загрудинна залоза, нервові стовбури, тощо.
Дихальна система складається з дихальних шляхів та легенів. Через дихальні шляхи (носову порожнину, гортань, трахею, бронхи) повітря проходить у легені.
Стінки дихальних шляхів побудовані з м’язової та хрящової тканини, завдяки чому вони не спа-даються і повітря вільно циркулює під час вдиху і видиху. Зсередини дихальні шляхи вистелені слизовою оболонкою, вкритою війчастим епітелієм; у ній розташовані дрібні слизові залози, які беруть участь в очищенні дихальних шляхів від пилу та мікроорганізмів.
Носова порожнина є початковим відділом дихальної системи. Вона обмежена кістками обличчя, розділена перегородкою носа на дві симетричні половини, які ззаду за допомогою хоан сполучаються з порожнинами глотки (горла), а спереду через зовнішній ніс за допомогою ніздрів — з навколишнім середовищем. Носова порожнина сполучається з приносовими пазухами, які пристосовані для вентиляції та зігрівання повітря.
Із носової порожнини вдихуване повітря через хоани потрапляє в носову, потім у ротову частини глотки і гортань. Носова порожнина і носова частина глотки називаються верхніми дихальними шляхами.
Гортань починається на рівні ТУ шийного хребця і закінчується на рівні VI шийного хребця. Вона розташована в передній ділянці шиї, нижче під’язикової кістки. З боків до гортані прилягають щитоподібна залоза, великі кровеносні судини шиї, ззаду — глотка. Скелет гортані формують хрящі (щито- і перснеподібний, черпакуваті, ріжкуваті та клиноподібні), які з’єднані між собою суглобами, зв’язками та м’язами. У верхньому відділі гортані розташований надгортанник, який закриває вхід до гортані і оберігає дихальні шляхи від потрапляння в них їжі під час ковтання.
Основними функціями гортані є проведення повітря у трахею і звукоутворення. У середньому відділі гортані на бічних стінках, слизова оболонка утворює дві парні складки: верхні — присінкові і нижні — голосові. У товщі останніх розташовані дві парні голосові зв’язки (права і ліва), які утворюють голосову щілину. Під час скорочення м’язів гортані голосова щілина звужується або розширюється, а голосові зв’язки відповідно натягуються або розслабляються. Нижче VI шийного хребця гортань переходить у трахею.
Трахея — це порожниста трубка завдовжки 10-
На рівні IV–V грудних хребців трахея розгалужується на два бронхи — правий і лівий. Місце розгалуження трахеї на бронхи називається біфуркацією.
Бронхи. Лівий та правий бронхи є головними. Вони входять у ворота відповідної легені, де розділяються на часткові бронхи.
Від часткових бронхів відходять дрібніші — сегментарні бронхи, які, у свою чергу, дихотомічне розділяються на бронхи аж до 13-го порядку. Часточкові бронхи (діаметр до
Легені — це парний дихальний орган, який займає майже всю грудну порожнину за винятком її середньої частини — середостіння. У кожній легені розрізняють основу, верхівку і три поверхні: діафрагмальну, реброву і середостінну. Основа легені спрямована донизу і своєю поверхнею прилягає до діафрагми (діафрагмальна поверхня).
Верхівка легені міститься на рівні шийки І ребра позаду і на З см вище з’єднання І ребра з грудниною спереду. Реброва поверхня легені опукла відповідно до опуклості ребер і має хребтову частину, що прилягає до хребта. Середостінна поверхня легені вігнута, має серцеве втиснення. На середостінній поверхні легені розташовані ворота, через які проходять головні бронхи, легеневі артерії, що несуть венозну кров, нерви, які іннервують легені та бронхи, лімфатичні судини і легеневі вени, які несуть до лівого передсердя артеріальну кров. УсіІ перераховані анатомічні утворення разом із навколишньою сполучною тканиною, жировою клітковиною, лімфовузлами складають корені легенів.
Кожна легеня борознами поділяється на частки. Права легеня складається з трьох часток (верхньої, середньої і нижньої), ліва — з двох (верхньої та нижньої); кожна з часток складається з бронхо-легеневих сегментів. У кожній легені нараховується по 10 бронхолегсневих сегментів.
Бронхолегеневий сегмент являє собою ділянку легені, що відповідає сегментарному бронху (III порядка) і сегментарній легеневій артерії, що супроводжує його. Від інших сегментів він відокремлений перегородками із сполучної тканини, в яких проходять сегментарні вени. Сегментарні бронхи, розгалужуючись за магістральним, розсипним або змішаним типом, зменьшуються у поперечному розрізі в напрямку до кортикального шару, утворюючи там кінцеві бронхіоли. Останні, дихотомічне розгалужуючись, дають початок дихальним бронхіолам, на стінках яких розташовані легеневі пухирці, або альвеоли. Від кожної дихальної бронхіоли відходять альвеолярні ходи, які закінчуються сліпими альвеолярними мішечками. Альвеолярні ходи та мішечки, що належать до однієї дихальної бронхіоли останнього порядку, утворюють ацинус. Загальна кількість ацинусів у легенях досягає ЗО тис. Ацинуси є основними структурно-функціональними одиницями легенів. У них відбувається обмін газів між альвеолярним повітрям і кров’ю, що міститься в капіляр ах. Дихальні бронхіоли та альвеолярні ходи з мішечками утворюють єдине альвеолярне дерево або дихальну паренхіму легенів. Із сукупності ацинусів складаються часточки, із часточок — сегменти, із сегментів — частки, а з часток — ціла легеня.
Плевра — це серозна оболонка легені. У ній розрізняють два листки: легеневий (вісцеральний) та пристінковий. Легенева плевра щільно вкриває легеню з усіх боків. Біля воріт легені вона переходить у пристінкову плевру, яка являє собою зовнішній листок серозного мішка легені. У пристінковій плеврі умовно розрізняють три частини: реброву, діафрагмальну і середостінну. Пристінкова плевра бере участь у формуванні синусів плеври: реброво-діафрагмального та реброво-середостінного. Синуси є запасним простором, куди легені входять під час глибокого вдиху.
Між легенями і пристінковим листком плеври утворюється замкнений простір — щілина плеври, який вміщує близько 20 мл серозної рідини, що зволожує поверхню плеври і таким чином зменьшує тертя під час дихальних рухів, Права та ліва щілини плеври між собою не сполучаються. Тиск у плевральній порожнині нижчий за атмосферний. Це сприяє збільшенню дихальної поверхні легенів під час вдиху, поверненню крові до серця і таким чином поліпшує кровообіг і лімфовідтік. Тиск у середині легенів дорівнює атмосферному, що забезпечує нормальну функцію легенів.
Діафрагма — м’язево-сухожилкове утворення, що відокремлює грудну порожнину від черевної.
Діафрагма бере активну участь у диханні, лімфоі кровообігу, функції шлунка, кишечника. (Див. розділ 6 “Діафрагма”),
Дихання — це сукупність процесів, що забазпечують споживання організмом кисню і виділення вуглекислого газу.
Середостіння поділяють на верхній і нижній поверхи. Лінія цього поділу представлена горизонтальною площиною, що з’єднує нижній край тіла 5 грудного хребця через біфуркацію трахеї із зчленуванням між ручкою і тілом грудини.
Значення методів променевої діагностики у загальному комплексі досліджень органів середостіння
Діагностика захворювань органів середостіння є складною, у зв’язку з особливостями анатомо-топографічного розміщення органів середостіння. Труднощі діагностики обумовлені як глибиною розміщення органів середостіння, так і знаходженням там життєво важливих органів, що обмежує можливості інструментальних методів дослідження. Простота виконання, неінвазивність методів променевого дослідження, і разом з тим, висока інформативність, забезпечують широке їх застосування для діагностики захворювань органів середостіння.
Основним методом променевого дослідження органів середостіння є рентгенівський. При диференціальній діагностиці захворювань органів середостіння іноді вирішальну роль відіграють інші методи променевої діагностики: радіонуклідний, магнітно-резонансний, ультразвуковий.
Магнітно-резонансна томографія може бути ефективнішою, ніж рентгенівська комп’ютерна томографія при патології кровоносних судин.
Радіонуклідна сцинтіграфія або ОФЕКТ застосовуються для диференціальної діагностики ектопічно розміщеної щитовидної залози та її новоутворів, функціональних захворювань органів, розміщених в середостінні, наприклад, стравоходу.
Черезстравохідна сонографія середостіння з використанням ендоезофагеальних датчиків дозволяє візуалізувати збільшені лімфовузли середостіння та уточнити їх взаємовідношення з оточуючими стуктурами.
Основна частина
Методики рентгенівського дослідження середостіння
|
1.Методики традиційного (конвенційного) рентгенівського дослідження
|
1. Методики загального призначення 1.1. Рентгенографія а) оглядова; б) телерентгенографія; 1.2. Рентгеноскопія а) звичайна; б) із застосуванням ПРЗ 1.3. Електрорентгенографія 1.4. Флюорографія а) звичайна; б) великокадрова 2. Додаткові рентгеноморфологічні та рентгенофункціональні методики 2.1. Томографія 2.2. Рентгенокімографія 2.3. Електрокімографія 3. Спеціальні методики з використанням рентгеноконтрастних речовин 3.1. Рентгеноскопія або рентгенографія з контрастуванням стравоходу 3.2. Пневмомедіастінографія 3.3. Пневмоперікард 3.4. Ангіографія 3.5. Лімфографія |
|
2. Методики рентгенівського дослідження на основі комп’ютерних технологій |
1. Дигітальна рентгеноскопія 2. Дигітальна рентгенографія 3. Рентгенівська комп’ютерна томографія |
|
3. Інтервенційні втручання у середостінні під контролем конвенційних або комп’ю-терних рентгенівських досліджень |
1. Пункційна біопсія 2. Ендоваскулярні втручання 3. Видалення сторонніх тіл |
З методик рентгенівського дослідження загального призначення на етапі первинної діагностики захворювань органів середостіння найчастіше застосовуються рентгенографія, рентгеноскопія та томографія.
Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях дає можливість досить точно встановити характер захворювання. Однак, рентгеноскопія має тут свої переваги.
Багатоосьове, поліпозиційне просвічування пацієнта за екраном дає можливість детально вивчити стан органів середостіння, отримати так би мовити, стереоскопічний ефект.
Томографія доповнює дані двох попередніх методик, дозволяє детально вивчити структуру патологічного процесу. При потребі, досить часто застосовується рентгенівське дослідження з контрастуванням стравоходу.
До інвазивних методик, таких як пневмомедіастінографія, ангіографія, вдаються рідко.
Високо інформативним методом дослідження середостіння є комп’ютерна томографія. В залежності від мети дослідження, лікар вибирає “ширину вікна” при томографії, тобто дає більшу або меншу жорсткість променів. Тим самим він робить акцент на вивчення паренхіми легень або органів середостіння.
Фоном медіастінальних органів є жирова клітковина середостіння. Її щільність коливається від мінус 70 до мінус 120 Н (одиниць Хаунсфільда). В ній можна побачити лімфатичні вузли. В нормі вони мають вид круглих або овальних тіней.
Для диференціальної діагностики захворювань органів середостіння, особливо при патології ектопічно розміщеної щитовидної залози, методом вибору є радіонуклідна візуалізація: сканування, сцинтіграфія або ОФЕКТ .
Рентгеноанатомія середостіння
На рентгенограмі органів грудної порожнини у передній прямій проекції в нормі середостіння дає тінь, яка називається серединною.
В основному її контури утворюють серце і великі судини. Решта органів середостіння не диференціюється.
Серединну тінь в нормі можна описати за алгоритмом Л.Д. Лінденбратена, за яким описують всяке інше затемнення, тобто: тінь займає серединне положення, має відповідну тіні серця форму і розміри, інтенсивна, гомогенної структури, (іноді у верхній частині серединної тіні видно ділянку просвітлення, обумовлену наявністю повітря у трахеї), контури серединної тіні опуклі, чіткі.
На рентгенограмі органів грудної порожнини у правій боковій проекції в нормі серединна тінь, утворена тінню серця і великих судин, має форму видовженого овалу, судинний компонент погано диференціюється.
На рентгенограмі органів грудної порожнини у лівій боковій проекції, серединна тінь має кулясту форму, повністю диференціюється дуга аорти і низхідна її частина, під дугою аорти видно просвітлення, обумовлене ділянкою легеневого поля. Це, так зване, “аортальне вікно”.
У рентгенодіагностиці захворювань органів середостіння користуються детальнішим його поділом за Твайнінгом.
Згідно з цим поділом, розрізняють три відділи середостіння: передній, середній і задній. Межа між переднім та середнім відділами середостіння представлена фронтальною площиною, яка проходить через грудинно-ключичний суглоб.
Межа між середнім та заднім відділами середостіння представлена фронтальною площиною, яка проходить по задній стінці трахеї.
У кожному відділі виділяють по три поверхи: верхній, середній та нижній.
Межа між верхнім та середнім поверхами представлена горизонтальною площиною, яка йде по нижньому краю 5 грудного хребця через біфуркацію трахеї до зчленування між ручкою і тілом грудини.
Межа між середнім та нижнім поверхами представлена горизонтальною площиною, яка проходить між тілами 8 і 9 грудних хребців.
Крім того, у задньому відділі середостіння ще виділяють так званий передній відділ заднього середостіння, або простір Гольцкнехта, розміщений між задньою стінкою трахеї та передньою поверхнею тіні хребта.
2.3. Рентгеносеміотика захворювань органів середостіння
1. Зміна положення (зміщення) серединної тіні
1.1. Статичне зміщення в сторону ураження
а) аплазія легені;
б) гіпоплазія легені;
в) обтурація великого бронха;
г) цироз легені;
д) післяопераційне зміщення;
1.2. Статичне зміщення в здорову сторону
а) плевральний випіт;
б) пневмоторакс;
в) пухлини плеври;
г) пухлини і кісти легень;
д) високе розміщення купола діафрагми;
е) діафрагмальні грижі;
1.3. Динамічне зміщення серединної тіні (парадоксальна рухомість)
а) частковий стеноз бронха;
б) вентильний стеноз бронха;
в) пневмоторакс:
– травматичний;
– спонтанний;
– відкритий;
– вентильний;
– закритий;
2. Деформація та розширення серединної тіні
2.1. Дифузне симетричне або асиметричне розширення
а) гострий медіастініт;
б) гемомедіастінум;
в) парамедіастінальний плеврит;
г) ексудативний перикардит;
д) медіастінальні ліпоми;
е) збільшення лімфовузлів;
є) дилятація стравоходу при ахалазії кардії;
2.2. Локальне симетричне або асиметричне розширення
а) пухлини та кісти переднього середостіння
– позагрудинний та внутрішньогрудний зоби;
– пухлини вилочкової залози (тімоми);
– дермоїдні кісти і тератоми;
б) пухлини та кісти заднього середостіння
– неврогенні пухлини;
– бронхогенні та ентерогенні кісти;
в) конгломерати лімфовузлів;
г) аневризми аорти;
д) праволежача аорта;
3. Зміна інтенсивності та структури серединної тіні
3.1. Інтенсивніші додаткові затемнення на фоні серединної тіні
а) тінь ущільненої пухлини або кісти;
б) склерозуючий медіастініт;
в) сторонні тіла;
г) звапнення: трахеї, бронхів, лімфовузлів, серця і магістр судини, пухлин і кіст;
3.2. Просвітлення на фоні серединної тіні
а) медіастінальні грижі;
б) емфізема середостіння (пневмомедіастінум);
в) гострий медістініт;
г) опорожнені кісти;
д) дилятація стравоходу;
е) діафрагмальні грижі;
є) дивертикул стравоходу;
3.3. Дольчаста або комірчаста структура
а) ліпоми;
4. Зміна контуру серединної тіні
4.1. Рівний
а) прямолінійний;
б) опуклий;
4.2. Нерівний
а) горбистий або поліциклічний, хвилястий:
–пухлиноподібна форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів;
–лімфогранульоматоз;
–саркоїдоз
б) кулісоподібний:
–збільшені лімфовузли
в) зубчастий:
–плевроперикардіальні зрощення
г)променистий або віялоподібний контур:
–інфільтративна форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів;
–центральний перибронхіальний рак
4.3. Чіткий
4.4. Нечіткий
Деформація та розширення серединної тіні є дуже важливим рентгенівським симптомом для діагностики пухлин і кіст середостіння. Пухлини та кісти середостіння спочатку виявляються лише на бокових рентгенограмах, а на рентгенограмах у прямій проекції їх не видно тому, що вони ховаються за інтенсивні структури серединної тіні.
При досягненні більших розмірів, пухлина, або кіста починає виходити за контур серединної тіні, деформує її та збільшує в розмірах. Її вже можна побачити на рентгенограмі у прямій проекції.
Серединна тінь деформується і розширюється в розмірах частіше локально, асиметрично або симетрично. Іноді це розширення виглядає, як додаткова кругла або овальна тінь, що прилягає до серединної по правому або лівому контурах.
Існує правило, якщо до серединної тіні прилягає додаткова кругла або овальна тінь, яка широкою основою обернена до неї, а її центр знаходиться в межах серединної тіні, то така тінь знаходиться в середостінні. Якщо ж центр тіні знаходиться в легеневому полі, то така тінь знаходиться у легені. Центр затемнення визначається на рентгенограмі органів грудної порожнини в прямій проекції шляхом уявного доповнення видимих контурів тіні до кола чи овалу. При локалізації центра затемнення в межах серединної тіні широка основа тіні зливається з серединною тінню і не відділяється від неї при дихальних рухах і багатоосьовому, поліпозиційному дослідженні. Аналогічне значення має локалізація найбільшого діаметру (довжини) затемнення.
Але з цього правила є виключення.
Виключення можуть давати невриноми, перикардіальні кісти, ліпоми серцево-діафрагмальних кутів, утвори середостіння з локалізацією в міждольових щілинах, центр і найбільший діаметр яких може знаходились поза серединною тінню.
А далі, вже на рентгенограмі у боковій проекції визначають, у якому відділі середостіння розміщене затемнення.
Як правило, пухлини і кісти середостіння займають більше однієї із дев’яти частин середостіння (згідно з поділом за Твайнінгом), однак центр, або переважна локалізація їх знаходиться у одній із цих частин. Визначення точної локалізації затемнення у середостінні має дуже важливе значення для діагностики захворювань органів середостіння.
Тут діє правило – скажи, де це є і я скажу що це.
У передньому відділі середостіння найчастіше зустрічаються:
Верхній поверх:
1. Загрудинний зоб
2. Тімоми
3. Патологія аорти та інших великих судин
4. Збільшення преваскулярних лімфовузлів
5. Шийно-грудні ліпоми
Середній поверх:
1. Дермоїдні кісти
2. Тератоми
3. Тімоми
4. Перикардіальні кісти
5. Ліпоми
Нижній поверх:
1. Перикардіальні кісти
2. Ліпоми
3. Грижі Ларрея
* Для перикардіальних кіст характерна локалізація в серцево-діафрагмальному куті, частіше правому.
У середньому відділі середостіння найчастіше зустрічаються:
Верхній поверх:
1. Збільшення паратрахеальних та трахеобронхіальних лімфовузлів:
а) лімфогранульоматоз;
б) лімфосаркома;
в) саркоїдоз;
г) лейкози;
д) метастази злоякісних пухлин;
е) лімфаденіт та ін.
2. Бронхоентерогенні кісти
3. Аневризми дуги аорти
Середній поверх:
1. Збільшення лімфовузлів різного генезу
2. Бронхогенні кісти
3. Аневризми дуги аорти
Нижній поверх:
1. Бронхоентерогенні кісти
У задньому відділі середостіння найчастіше зустрічаються:
Верхній поверх:
1. Неврогенні пухлини
2. Внутрішньогрудний зоб
Середній поверх:
1. Неврогенні пухлини
2. Бронхоентерогенні кісти
Нижній поверх:
1. Неврогенні пухлини
2. Гастроентерогенні кісти
* Неврогенні пухлини локалізуються у реберно-хребетному куті. При цьому тінь пухлини проектується на задній край тіл хребців і прилягає до задніх відрізків ребер, в той час, як бронхогенні кісти задньою поверхнею ребер не досягають. Додатковими симптомами неврином є деформація хребта (сколіоз) та розширення міжхребцевих отворів інтраспінальним фрагментом пухлини, що виявляється при томографії.
Заключна частина
3.1. Висновки
3.2. Джерела інформації:
1. Основы рентгенологической семиотики / Под ред. А.И.Позмогова.- К.: Здоров’я, 1978.- С.151-160.
2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии) .– М.: Медицина, 2000.- С.229-231.
3. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология.- М.: Медицина, 1993.- С.143-145.
4. Общее руководство по радиологии в 2 томах: Перевод с шведского/ Под ред. Н. Реttersson и Л.С. Розенштрауха.- Серия по медицинской визуализации, институт NICER, 1996,- Т.2.- С. 669-772.
5. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика зоболеваний органов дыхания и средостения: Руководство для врачей в 2-х томах.- Т1.- М.: Медицина, 1991.- С.- 229-363.
Підготував Жулкевич І.В.
