Home » Оперативне лікування гриж

Оперативне лікування гриж

11 Червня, 2024

Оперативне лікування гриж

Відомі сотні різних способів хірургічного лікування пахових гриж. Застосовувані сьогодні методики оперативного лікування пахових гриж відрізняються друг від друга технікою доступу до грижового мішка, варіантами відновлення пахового каналу (пластику передньої, задньої стінки, обох стінок пахового каналу). Застосовуються способи закриття пахового проміжку з використанням і різним розташуванням м’язових, апоневротических шарів. Використовуються методики, що ліквідують паховий канал і переміщають насінний канатик у різні шари черевної стінки. Деякі види операцій мають своєю метою механічне зміцнення пахового каналу, інші — відновлення його функції. Окреме місце в герниологии займають використання в пластику пахового каналу різних гомо-, гетеро- і аллопластических матеріалів. Оперативні втручання при пахових грижах виконують відкритим способом традиційними чи доступами з використанням видеоэндоскопических методик.

Серед доступів до грижового мішка виділяють передній (чи паховий) і задній внебрюшинные доступи, трансабдоминальный (внутрішньочеревний) доступ і ком-инированный доступи.

При передньому внебрюшинном (паховому) доступі, як правило, використовують шкірний розріз паралельно і на 2 див вище рівні пахової складки. Більш докладно доступ буде описаний у розділі, присвяченому пластику пахового каналу по Bassini.

З внутрішньочеревних доступів слід зазначити спосіб Т. Annandale (1877). черевну порожнину розкривають по серединній лінії, виділяють шейку грижового мішка, перев’язують її і перетинають. Краю м’яза в області глибокого пахового кільця зшивають. Грижової мішок залишається на місці. У 1891 р. L. Taid рекомендував серединну лапаротомию для лікування пупочных і пахових гриж. La Roque (1919) рекомендував трансабдоминальную м’язову пластику, виконувану шляхом розщеплення м’яза розрізом на 2,5 див. вище внутрішнього па-1: у го кільця.

У ряді клінік усе великим визнанням користаються внебрюшинные внепаховые доступи. З даної групи підходів до грижового мішка слід зазначити доступ запропонований Cheatle у 1920 р. Автор спочатку використовував нижне-срединный розріз, а потім віддав перевагу доступу, аналогічний доступу по Pfannenstiel.

Оригінальний внебрюшинный доступ розробив і активно пропагував А. Henry (1936). Однак, детальне топографо-анатомічне обґрунтування операції,її впровадження в широку практику зв’язано з ім’ям американського хірурга L.M. Nyhus. Задній внебрюшинный доступ буде докладно описаний у розділі, присвяченому операції Нихуса при лікуванні пахових гриж. До групи операцій, испольэующих задній внебрюшинный доступ, відносять також пластику пахового каналу по Stoppa.

До комбінованих доступів відносяться сполучення внутрішньочеревних і поза-очеревинних утручань, що чи проводять з окремих розрізів, чи гернио-лапаротомий. Черевну порожнину розкривають, виділяють шейку грижового мішка, перев’язують і відтинають його периферичну частину, що чи ушивають не ушивають. Далі розкривають паховий канал і зміцнюють його тим чи іншому способу. Комбіновані доступи більше показані при невправимых, що сковзають і інших складних формах пахових гриж. Прикладом комбінованого способу є так називаний польський спосіб (Венгловского-Славинского-Островского), при якому після лапаротомии виділяють, розкривають і відтинають грижової мішок, звужують глибоке пахове кільце. Далі черевна порожнина ушивається наглухо, виробляється другий розріз у паховій області, розкривається паховий канал, проводиться пластика пахового каналу дубликатурой апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.

Сучасні методики ненатяжний герниопластики без застосування видеоэндоскопии використовують як пахові доступи, так і задні внебрюшинные доступи.

Особливе місце займають варіанти доступів до грижового мішка при використанні видеоэндоскопии. У цьому випадку доступи до грижового мішка також підрозділяються на трансабдоминальные і преперитонеальные. Варіанти доступів будуть докладно викладені в розділі, присвяченому эндоскопическим герниопластикам.

НАТЯЖНІ СПОСОБИ ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛУ Пластику пахового каналу по Bassini

Операція була уперше виконана автором у 1884 році і вже в 1889 році Bassini доклав про менш чому 10 % рецидивів при одній смерті на 262 пластики. Для того часу це були нечувано гарні результати. Операція витримала іспит часом і навіть у даний час є стандартом, з яким порівнюють результати інших пластик. Слід зазначити, що широко використовувані дотепер пластики пахового каналу по Halsted, Postempsky, McVay є, по суті, модифікаціями способу Bassini. При цій операції використовується передній паховий внебрюшинный доступ до грижового мішка. Паралельно і на 2 див. вище пахової складки розсікається шкіра, підшкірна клітковина (мал. 3.1).

Виробляється поздовжній розріз апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота по ходу його волокон протягом 6 — 8 див (мал. 3.2). Виділяється пахове зв’язування на всьому її протязі аж до зовнішньої границі внутрішнього отвору пахового каналу і зверху передня поверхня внутрішньою косою і поперечної м’язів живота.

Виділення пахового зв’язування і препаровка подвздошно-пахового нерва. Захоплюється затисками і приділяється убік латеральний листок апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. Тупо розділяються пухкі зрощення між оболонкою насінного канатика і паховим зв’язуванням. Подвздошно-паховый і подвздошно-надчревный нерви ідентифікуються, мобілізуються і зміщаються в запобіганні їхньої випадкової травми. Пахове зв’язування оголюється протягом від глибокого пахового кільця до лонного горбка з виділенням її найбільш стовщеного, розташованого в глибині краю:

1 – внутрішній косий м’яз живота;

2 – подвздошно-паховый нерв;

3 – пахове зв’язування;

4 – насінний канатик;

5 – грижової мішок;

6 – подвздошно-надчревный нерв

Тупим шляхом обходиться і береться на держалку насінний канатик. Виділення канатика зручніше проводити максимально медиально, в області зовнішнього отвору пахового каналу. Насінний канатик приділяється догори і кнаружи. Роблячи тракцию канатика за держалку, чи ножицями электорокоагулятором перетинаються волокна m. cremaster до внутрішнього отвору пахового каналу .

Можливі наступні варіанти обробки грижового мішка.

Варіант 1. Після виділення грижового мішка на його шийку можна накласти кисетный шов шовним матеріалом, що нерозсмоктується, без розкриття грижового мішка. Після цей мішок занурюється в черевну порожнину. Кисетный шов затягують. Даний варіант обробки грижового мішка ми вважаємо кращим і використовуємо його практично при всіх операціях із приводу пахових гриж .

Варіант 2. Грижової мішок розкривається, уміст його вправляється в черевну порожнину, потім мішок прошивається в шийки шовним матеріалом, що нерозсмоктується, перев’язується, відтинається .

У випадку, коли виникає необхідне:: у розкритті грижового мішка, він розтягується між двома затисками, а стінка надсікається. Для того, щоб переконається у відсутності вмісту в мішку необхідно бачити, що бранши ножиців просвічують через його стінку

Варіант 4. У ряді випадків при невеликому грижовому мішку можливо просто зробити його інвагінацію в черевну порожнину без накладення яких-небудь швів на його шийку . Даний тип обробки грижового мішка як правило використовується при виконанні ненатяжних протезирующих пластик пахового каналу.

Варіант 5. При пахово-мошонкових грижах грижової мішок перетинається у верхній третині пахового каналу. Проксимальна кукса його виділяється до шийки, прошивається, перев’язується. Очеревина грижового мішка для попередження скупчення рідини в післяопераційному періоді розсікається уздовж протягом декількох сантиметрів (мал. 3.16).

Рис. 3.15. Інвагінація грижового мішка в черевну порожнину без попереднього накладення

швів

При використанні більшості пластиків пахового каналу на всьому протязі розсікається поперечна фасція .

Після обробки грижового мішка оболонки насінного канатика ушиваються безупинним швом ниткою, що розсмоктується

Після виділення грижового мішка задня стінка пахового каналу (поперечна фасція) розсікається на всім

Оболонки насінного канатика можуть зшиватися окремими чи безупинним швом, можливо не ушивати оболонки .

При використанні більшості пластиків пахового каналу на всьому протязі розсікається поперечна фасція .

При ковзних пахових грижах обробка грижового мішка проводиться по методу Zimmerman . Дана методика обробки грижового мішка застосовується в тому випадку, якщо за якимись причинами грижової мішок був розкритий. У випадку, якщо грижової мішок був виділений без розкриття, можна прошити його в шийки кисетным швом ниткою, що нерозсмоктується, і після занурення грижового мішка нитка зав’язати.

Деякі хірурги рекомендують кисетный шов, накладений при ковзній грижі, фіксувати до внутрішнього косого м’яза живота трансмускулярным швом .

Після обробки грижового мішка приступають до пластичного етапу операції. Першими 1~3 швами підшивають край прямого м’яза живота разом з її сухожильною піхвою і підлягаючим листком поперечної фасції до Куперо-вой зв’язуванню .

Щоб зменшити натяг в області швів при високому паховому проміжку виробляється розріз передньої стінки, що попускає, піхви прямого м’яза живота довжиною 4—6 див. Звичайно попускає розріз робиться після накладення і зав’язування швів, що формують задню стінку пахового каналу. Потім 5—6-ю швами, що нерозсмоктуються, накладеними на відстані 1—1,5 див друг від друга, фіксують потрійний шар (внутрішню косу, поперечну м’яза живота, поперечний фасцію) до пахового зв’язування .

При проведенні голки важливо добре визуализировать п. ilioinguinalis, n. iliohy-pogastricus, n. genitofemoralis для попередження захоплювання їх у шов. Вістря голки при проведенні її під зв’язуванням повинне бути видно через волокна зв’язування. Шви накладаються до формування внутрішнього отвору пахового каналу діаметром 0,6—1,0 див. Задня стінка відновлюється окремими чи швами безупинним швом. Зав’язування накладених швів починають з медіального кута рані . У випадках, якщо глибоке пахове кільце залишається неприкритим внутрішнім косим м’язом живота, накладається додатковий шов латеральнее насінного канатика.

Насінний канатик укладають на знову сформовану задню стінку пахового каналу, поверх його край у край зшивається апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, підшкірна клітковина і шкіра, окремими чи безупинними швами .

Після висічення фасції визначається дефект задньої стінки. Верхнім краєм дефекту є поперечний м’яз живота з її апоневрозом і фасцією, нижнім — зв’язування Купера медиально і фасція стегнових судин латерально. Виконується вертикальний розріз, що попускає, апоневротического піхви прямого м’яза живота довжиною 4—7 див. Пластику задньої стінки починають від лонного горбка і продовжують по Куперовой зв’язуванню шовним матеріалом, що нерозсмоктується, 2/0 (мал. 3.34). Шви (від 8 до 10) накладають на відстані 3 мм друг від друга. Останній шов накладається в декількох міліметрах від стегнової вени. У латеральний шов захоплюють поперечну фасцію, Куперову зв’язування, гребенчатую фасцію і глибокі шари Пупартовой зв’язування, ліквідуючи в такий спосіб стегновий канал. Після реконструкції задньої стінки пахового каналу насінний канатик укладається у своє звичайне положення й апоневроз зовнішнього косого м’яза зшивається над ним.

Пластику пахового каналу по Postempsky

Ідея пластики полягає в подвійному переміщенні насінного канатика і створенні нового пахового каналу з формуванням нового внутрішнього отвору пахового каналу. Апоневроз зовнішнього косого м’яза розсікають ближче до пахового зв’язування (мал. 3.35 а). Виділяють насінний канатик, беруть його на держалку, обробляють грижової мішок, потім розсікають внутрішню косу і поперечні м’язи в латеральну сторону від глибокого отвору пахового каналу для того, щоб насінний канатик перемістити у верхне — латеральний кут цього розрізу . Після цього м’яза зашивають.

Зверху захоплюють у шов 4 шаруючи: верхній шматок апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота разом із краєм внутрішньою косою і поперечним м’язом живота і поперечну фасцію і пришивають під насінним канатиком до пахового зв’язування разом з нижнім шматком апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота .

Власне пластичний етап операції полягає в тім, що виробляється переміщення насінного канатика з пахового каналу в підшкірну клітковину, а сам паховий канал ліквідується. В один шов захоплюються обидва листки розсіченого апоневрозу зовнішнього косого м’яза, внутрішній косий і поперечний м’язи, поперечна фасція й усі разом підшиваються до пахового зв’язування. Зверху укладається насінний канатик і рань ушивається

В даний час частіше використовують модифікацію Воскресенского і Горелика способу Postempsky. При цьому способі внутрішній косий і поперечний м’язи латеральнее від внутрішнього отвору пахового каналу не розсікаються. Місце виходу насінного канатика розташовують посередине лінії швів апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. Поверх верхнього шматка апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота за канатиком пришивають нижній шматок, надсікаючи його в місця виходу канатика .

Схематичне зображення модифікованого способу в сагиттальной площини (а):

1 – верхній шматок апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота; 2 — внутрішній косий м’яз живота; 3 — поперечний м’яз живота; 4 – нижній шматок апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота; 5 – пахове зв’язування; 6 — насінний канатик.

Внутрішній косий і поперечний м’язи не розсікаються. У латеральному (нижньому) листку апоневрозу зовнішнього косого м’яза робиться поперечний розріз. Верхній шматок апоневрозу разом із внутрішньою косою і поперечними м’язами підшивається до пахового зв’язування з захопленням у шов поперечно!

фасції (б).

Поверх, у виді дубликатуры, вузловими швами фіксується нижній шматок апоневрозу, а потім укладається насінний канатик. Вид рані після завершення пластики (в)

При високому паховому проміжку виробляється розріз передньої стінки, що попускає, піхви прямого м’яза живота. При даному типі пластики можливо також застосовувати шов Кимбаровского. Знову утворений паховий канал проходить зсередини кнаружи і позаду вперед. У перші два медіальних шви захоплюють край прямого м’яза і пришивають під насінним канатиком до пахового зв’язування разом з нижнім шматком апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. У медіальному куті рані доцільно використовувати не пахове зв’язування, а зв’язування Купера.

Над насінним канатиком, поміщеним у підшкірну клітковину, ушиваються підшкірна фасція і шкіра.

Пластику пахового каналу по Shouldice

Метод був розроблений у 1950-х роках канадським хірургом Е.Е. Shouldice і його співробітниками N. Obney і Е.А. Ryan. При цьому виді пластики особлива роль приділяється поперечної фасції. Принцип пластики полягає у використанні багатошарового шва поперечної фасції для формування задньої стінки пахового каналу. При виконанні пластики пахового каналу по Shouldice використовується передній паховий доступ. Проводиться ретельне виділення зовнішньої насінної артерії і вени, генитальной галузі генито-феморального нерва, кремастера. Потім висікається м’яз, що піднімає яєчко, перетинаються і лигируются зовнішні насінні артерія і вена. Перетинання зовнішніх насінних судин не приводить до розвитку ішемічного орхита, оскільки зовнішні насінні судини кровоснабжают кре-мастер і оболонки яєчка, але не саме яєчко. Далі виконують обробку грижового мішка по кожному з існуючих методів. Насінний канатик разом з генитальной галуззю генито-феморального нерва за держалку приділяються догори і кнаружи. Розсікається поперечна фасція на 1 див вище пахового зв’язування на всьому протязі задньої стінки пахового каналу від зовнішнього краю апоневротического піхви прямого м’яза живота до внутрішнього отвору пахового каналу .

Верхній і нижній листки розсіченої поперечної фасції відшаровують від підлягаючої жирової клітковини. Операційна рань перед початком виконання пластичного етапу операції представлена на мал. Перед початком виконання пластичного етапу операції необхідно переконатися у відсутності в пацієнта стегнової грижі. Пластичний етап операції виконується зшиванням верхнього і нижнього шматків поперечної фасції з утворенням її дубликатуры. Шов починають з медіальної сторони. Використовуються монофиламентную поліпропіленову нитку 2/0 на атравматической голці. Нижній листок розсіченої поперечної фасції безупинним швом підшивається до задньої поверхні верхнього листка поперечної фасції.

Часто буває необхідним взяти в шов задню стінку піхви прямого м’яза живота в лонного горбка. Шов накладають латерально доти, поки не буде сформоване внутрішнє пахове кільце (мал. 3.41). Далі нитку захльостують і підшивають верхній листок поперечної фасції до подвздошно-лонному тракту по напрямку від внутрішнього отвору пахового каналу до лонной кісти.

Розсікається шкіра, підшкірна клітковина, передня стінка апоневротического піхви прямого м’яза живота (мал. 3.50, 3.51). Прямий м’яз живота зміщається медиально в поперечному напрямку, розсікається задня стінка апоневротического піхви прямого м’яза живота і поперечна фасція. Автор рекомендує розкривати поперечну фасцію трохи чи вище нижче шкірного розрізу. Латеральнее від розрізу апоневротического піхви прямого м’яза живота в поперечному напрямку на всю товщу розсікається апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, внутрішня коса, поперечна м’яза живота.

Пластику по Nyhus (2).Розсікається шкіра, підшкірна клітковина, оголюється піхва прямого м’яза живота. Уведення пальця в зовнішнє пахове кільце допомагає ідентифікувати внутрішнє кільце і провести розсічення мы-шечно-апоневротических шарів негайно вище його. На цьому і наступному малюнках краніальний кінець розташований унизу

Пластику по Nyhus (3). Розсічення піхви прямого м’яза починається від його медіального краю

На всьому протязі рані розсікається поперечна фасція (мал. 3.52). Подальша робота відбувається в Предбрюшинном просторі. У ряді випадків після перев’язки перетинаються нижні надчревные судини. Грижової мішок виділяється тупим і гострим шляхом. При прямій паховій грижі грижовій мішок може бути занурений у черевну порожнину без чи обробки оброблений по кожній з існуючих методик (мал. 3.53). При невеликих косих пахових грижах грижової мішок можна занурити в черевну порожнину після накладення на його шийку кисетного шва.

Пластику по Nyhus (4). Зовнішній косий, внутрішній косий і поперечний м’язи частково розсікаються, частково расслаиваются уздовж волокон, після чого оголюється і розсікається поперечна фасція. Таким чином, розкривається Предбрюшинное простір, тобто той шар, у якому проводяться основні маніпуляції. Прямий м’яз гачком приділяється медиально:

1 – прямий м’яз живота;

2 – розсічені внутрішній косий і поперечний м’язи і поперечна фасція;

3 – Предбрюшинное простір

Пластику по Nyhus (5). Пряма грижа.

грижової мішок виводиться в рань і тупо відокремлюється від навколишніх тканин. Разволокненная поперечна фасція в області грижових воріт виглядає белесоватой лінією. Звичайно немає необхідності висікати

грижової мішок і він просто залишається вывернутум чи занурюється в кисетный шов

При великих пахово-мошонкових грижах рекомендується розкрити грижової мішок, виділити його, після занурення в черевну порожнину вмісту грижової мішок прошити в шийки, перев’язати і відітнути (мал. 3.54). У випадку якщо виникають труднощ при виділенні грижового мішка, він розкривається, циркулярно перетинається, дистальна його частина залишається в паховому каналі, проксимальна прошивається і перев’язується. Пластику пахового каналу виробляється окремими поліпропіленовими швами № 0. Накладається 5~6 швів між поперечною фасцією і подвздошно-лонным трактом.

Пластику по Nyhus (7). Верхній край грижових воріт (зрощені між собою поперечна фасція і сухожильний край поперечного м’яза) підшивається вузловими швами до подвздошно-лонному тракту, починаючи від медіального краю дефекту. Введення в латеральну частину грижових воріт вказівного пальця дозволяє чіткіше визначити ці структури

Пластику по Nyhus (8). Шви, що закривають грижової дефект, накладені. Як профілактичну міру латеральнее насінного канатика накладається шов на ніжки поперечної фасції, що звужує внутрішнє пахове кільце

При невеликих косих пахових грижах шви можуть бути накладені як медиально, так і латерально від насінного канатика (мал. 3.57). При великих косих пахових грижах, також як і при великих прямих пахових грижах внутрішній отвір пахового каналу формується на рівні стегнових судин. Латерально від нього накладається кілька швів між поперечною фасцією і подвздошно-лонным тяжем (мал. 3.58).

Пластику по Nyhus (9» У випадку невеликого грижового дефекту внутрішнє пахове коли цо може бути ушито 1-2 швами накладеними латерально від се менного канатика так, щоб HT зашкодити семявыносящих протока і супровідні його судини

Пластику по Nyhus (10). При ослабленні всієї задньої стінки пахового чи каналу при косій грижі великих розмірів виробляється медіальна пластика, як і при прямій грижі. Насінний канатик розташовується на рівні стегнових судин і створюється нове пахове кільце, накладенням 1-2 швів між поперечною фасцією і подвздошно-лонным трактом (передня і задня ніжки поперечної фасції)

Пупочное кільце є «слабким місцем» черевної стінки, тому пупочные грижі по частоті займають друге місце після пахових. При цьому варто виділити двох різновидів пупочных гриж.

Малі грижі

При цих грижах біла лінія живота не змінена, мається лише розширення пупочного кільця. Ці грижі відрізняються тим, що будь-які методи операцій дають гарні результати.

Великі грижі

При цих грижах крім дефекту в області пупочного кільця розвиваються зміни білої лінії живота. У зв’язку з цим, проблемою в лікуванні таких гриж є не тільки ушивання пупочного кільця, але і зміцнення білої лінії. Великі пупочные грижі досить часто сполучаються з діастазом прямих м’язів і грижами білої лінії живота. Саме тому операції, застосовувані при діастазі, розглядаються в цьому розділі.

В області пупка найбільш вигідні з косметичної точки зору поперечні розрізи. Тому ми рекомендуємо застосовувати саме їх. Поздовжні розрізи можуть бути рекомендовані тільки тоді, коли необхідно перебудовувати білу лінію живота на великому протязі. Але й у цьому випадку перевага варто віддавати поперечним розрізам (при наявності відповідного інструментарію). Крім того, вважається косметично невигідним висікати пупок. Пупок варто висікати в крайньому випадку, коли інакше операція представляє великих труднощів (чи коли грижа велика і супроводжується вираженими змінами шкіри в області пупка).

Операція Лексера

В даний час дана операція застосовується рідко і тільки при невеликих пупочных грижах. Ідея її полягає в тому, що при накладенні кисетного шва відбувається рівномірне зближення країв прямих м’язів живота. Після цього здійснюється зшивання країв прямих м’язів живота.

Операція починається з поперечного розрізу шкіри негайно нижче пупка (можна і вище пупка). Розсікається шкіра, підшкірна клітковина до апоневрозу. Гострим шляхом виділяється грижової мішок і відокремлюється від пупка. При цьому ми намагаємося грижової мішок не розкривати. По периметрі грижового отвору виділяється апоневроз і передні листки фасції, що покривають прямі м’язи живота. Виділення виробляється на 3—4 див навколо дефекту апоневрозу.

Розсічення шкіри при операції по Лексеру виробляється по нижньому півколу пупка (а). Грижової мішок відокремлюється від пупка, при цьому його намагаються не розкривати (б). Виробляється очищення апоневрозу на 3-4 див у сторони від грижових воріт

Мішок занурюється в черевну порожнину, потім по периметрі грижових воріт накладається кисетный шов поліпропіленовою ниткою (№ 0). Кисетный шов зав’язується, після цього накладаються додатково 3~4 шви, що зшивають краї прямих м’язів живота над спочатку накладеним швом. Потім пупок зсередини одним швом підшивається в апоневрозу, накладається безупинний косметичний шов на шкіру.

Грижової мішок занурюється в черевну порожнину. На область грижових воріт накладається кисетный шов (а). При його затягуванні грижові ворота ліквідуються. Додатково накладаються 3-4 шва, що зводять краї прямих м’язів живота (б)

Пластику без утворення дупликатуры

Одна з найбільш простих і застосовуваних пластик пупочного кільця. При цьому виді пластики після виділення і занурення грижового мішка на апоневроз накладають вузлові чи безупинний шов у поперечному напрямку, зводячи його краю без утворення дупликатуры . На цьому пластику вважається закінченою. Як і при пластику по Аексеру виробляється підшивання пупка до апоневрозу й ушивання шкіри.

Пластику по Мейо

Ідея пластики — створити дупликатуру з білої лінії живота швом, що накладають у поперечному напрямку. Доведено, що шов, накладений у поперечному напрямку, випробує менший натяг, чим подовжній.

Поперечним доступом розсікається шкіра, підшкірна клітковина. При цьому розріз проводиться так, щоб основна його частина розташовувалася в нижній частині пупка .Виділяється грижової мішок і відокремлюється від пупка. Такий розріз, з одного боку, дає достатній доступ до зони пупочного кільця, з іншого боку — малопомітний у віддалений термін після операції. Після цього виділяється шийка грижового мішка й апоневроз із краями прямих м’язів живота. Грижової мішок по можливості не розкривається. Апоневроз розсікається в поперечному напрямку до внутрішніх країв прямих м’язів живота.

При пластику по Мэйо розріз шкіри виробляється по нижньому півколу пупка, з розширенням його в обидва боки (а). Після мобілізації підшкірної клітковини розріз здобуває лінійну форму і розмір його стає достатнім для виконання операції (б). Пупок відокремлюється від грижового мішка по можливості без розкриття останнього (в)

по предорюшиннои клітковині зі збереженням цілісності очеревини. Грижової мішок занурюється в черевну порожнину . при необхідності можливе накладення швів нитками, що розсмоктуються, на очеревину.

З косметичних розумінь доцільно зберігати пупок при пупочных грижах. Однак деякі хірурги воліють видаляти пупок. При цьому двома розрізами, що облямовують, висікається ділянка шкіри, підшкірної клітковини разом з пупком.

При пластику по Мэйо можливе висічення пупка з використанням двох півовальних розрізів (а). Після висічення шкіри, підшкірної клітковини, виділяються грижові ворота (б)

Виділяється і розсікається шийка грижового мішка

Якщо в грижовому мішку фіксоване пасмо сальника — вона резецируется .Після перетинання шийки грижового мішка він віддаляється разом зі шкірою, на очеревину накладається шов .Після цей етап грыжесечения вважається закінченим.

Після висічення грижового мішка очеревина ушивається

Потім П~ образними вузловими чи П~ образним безупинним швом нижній край апоневрозу підшивається під верхній з утворенням дупликатури Ширина дупликатуры апоневрозу складає 2—3 див.

Грижової мішок занурений у черевну порожнину без розкриття. Апоневроз білої лінії живота відокремлюється від Предбрюшинной клітковини. Починається накладення безупинного шва на апоневроз з утворенням його дупли-катуры

Безупинний шов на апоневроз накладений, але ще не затягнуть

Пластичний етап операції. Апоневроз розсічений у поперечному напрямку до внутрішніх країв прямих м’язів живота. Листки апоневрозу відділені від Предбрюшинной клітковини. Нижній листок вузловими П-образ-ными швами підшивається до врехнему з утворенням дупликатуры протягом 2-3 див

Після накладення першого ряду швів, вузловими (чи безупинним) швами верхня частина апоневрозу підшивається до нижнього. Ми при застосуванні пластики по Мэйо віддаємо перевагу безупинним швам. При такій пластиці утвориться подвоєння апоневрозу, що повиннео приводити до утворення в цій зоні більш міцного рубця.

Після накладення першого ряду швів другим рядом вузлових шві: фиксруется дупликатура апоневрозу

Можливе застосування безупинного шва при підшиванні верх його листка апоневрозу до нижнього

Після цього одним швом пупок підшивається до апоневрозу , накладається шов на підшкірну клітковину , косметичний шов на шкіру . Як правило, залишкову порожнину можна не дренувати.

Після закінчення пластичного етапу операції пупок зсередини одним швом підшивається до апоневрозу

Рис. 5.16. При великій товщині підшкірної клітковини вона ушивається вузловими чи безупинним швом

У завершення накладається косметичний шов на шкіру

НЕНАТЯЖНА ПЛАСТИКА

Застосовується при рецидивних пупочных грижах, при пупочных грижах великих розмірів (якщо немає значного діастазу прямих м’язів живота). При цьому виділення грижового мішка і грижових воріт виробляється як і при пластику по Мэйо. Після остаточного виділення апоневрозу, що оточує грижові ворота, викроюється сітка, по розмірах перевищуюча грижові ворота на 2~3 див з кожної сторони. Грижової мішок занурюється в черевну порожнину, на грижові ворота укладається сітка і підшивається безупинним швом поліпропіленовою ниткою (використовується нитка діаметром № 0 чи 1) (мал. 5.18). При невеликих розмірах сітки порожнину, що залишилася, можна не дренувати, при розмірах більш 10 див доцільно установити один чи два дренажі по Редону з активною аспірацією. В даний час ця операція стає альтернативою пластики по Мэйо. Показання до обох видів пластики однакові і визначаються в більшому ступені перевагами хірурга.

Ненатяжна пластика при пупочных грижах. Грижової мішок занурюється в черевну порожнину. На апоневроз укладається сітка, що підшивається безупинним швом по периметрі грижових воріт

Діастаз прямих м’язів живота в сполученні з пупочной чи грижею грижами білої лінії

При цьому захворюванні перевага віддається малоинвазивной техніці операції. Розріз виробляється в області пупка, напівмісячний, таким чином, щоб у наступному рубець став краєм пупка, як при пластику по Мэйо (мал. 5.19).

Виробляється первинна мобілізація, при якій пупок відокремлюється від чи апоневрозу грижі, мобілізується в усі сторони підшкірна клітковина від апоневрозу білої лінії живота. При цьому створюється порожнина достатніх розмірів, а розріз розтягується і здобуває лінійну форму (мал. 5.20).

Операція з приводу сполучення пупочной грижі і діастаза прямих м’язів живота. Як правило, розріз проводиться вище пупка

Вид розрізу при операції з приводу діастазу прямих м’язів живота

Після цього виробляється мобілізація білої лінії живота і країв передніх стінок піхв прямих м’язів живота аж до мечоподібного відростка (мал. 5.21).

Для мобілізації використовують спеціальні, усі гачки, що подовжуються, що дозволяють усю мобілізацію провести з одного розрізу (мал. 5.22). ^обнее застосовувати спеціальні гачки з фіксатором для эндоскопа.

Вид операційної рані після створення «робочої» порожнини від області пупка до мечоподібного відростка

Із застосуванням спеціальних інструментів і ранорасширителей біла лінія живота виділяється до мечоподібного відростка

При відсутності гачків роблять другий поперечний розріз на 5~7 див нижче мечоподібного відростка (мал. 5.27). З цього розрізу продовжують мобілізацію. По завершенні мобілізації нагору до мечоподібного відростка, виробляється аналогічна мобілізація вниз — до лонной кісти. Як правило, у чоловіків при діастазі необхідно мобілізувати білу лінію живота на 5~7 див нижче пупка.

При діастазі нижнього відділу білої лінії в жінок після пологів, навпаки, мобілізація проводиться спочатку вниз (мал. 5.28) і продовжується до лона, а нагору — на 5—7 див вище пупка. Після закінчення мобілізації стає ясним, чи маються грижі білої лінії живота, яких вони розмірів, що являє собою біла лінія живота. У залежності від цього вибирається один з наступних видів пластики.

При великій довжині мобілізації возмог але виконання другого розрізу на 5-7 див нижче мечоподібно: відростка. Мобілізація з другого розрізу виробляється ка вниз, до області пупка, так і нагору, до мечоподібного відростка

При діастазі, розташованому нижче пупка, розріз виробляється по нижньому півколу пупка й апоневроз білої лінії живота виділяє ся до лона

Ушивання розширеної білої лінії живота

Ще наприкінці XIX століття Л. Шампионьер запропонував зшивати внутрішні краї прямих м’язів живота так називаним «складчастим» швом.

Застосовується ця операція в тих випадках, коли біла лінія живота досить щільна, розширення її невелике (4—6 див), мається одна пупочная чи грижа одна грижа білої лінії. У цьому випадку після мобілізації виробляється ушивання білої лінії безупинним швом поліпропіленовою ниткою № 1, 2, при цьому в шов захоплюються внутрішні краї піхв прямих м’язів живота по обидва боки (мал. 5.29 а). Шов, як правило, починається в мечоподібного відростка і продовжується нижче пупка. У випадку з розширенням нижньої частини білої лінії живота шов починається від лона і продовжується на 5—7 див вище пупка. При накладенні шва утвориться дупликатура білої лінії, що занурює грижової мішок. Надалі залишкова порожнину дренується одним дренажом з активною аспірацією відокремлюваного . пупок зсередини підшивається до апоневрозу, розріз шкіри ушивається.

Накладений безупинний шов на краї прямих м’язів живота, яким ліквідована розширена біла лінія (а). У порожнину, що залишилася, установлюється дренаж, підключений до активної аспірації (б)

Метод «пробки»

Метод застосовується вкрай рідко, коли грижа білої лінії (чи пупочная грижа) не супроводжується розширенням білої лінії. При цьому мобілізується біла лінія, виділяється грижової мішок без його розкриття. Після виділення грижової мішок разом із умістом занурюється в черевну порожнину. У дефект апоневрозу укладається спеціальна пробка, що робиться з поліпропіленової сітки розмірами 2×20 див, згорнутої у виді циліндра . Цей циліндр підшивається вузловими швами по периметрі до апоневрозу.

При одиночній грижі білої лінії без її розширення застосовується метод «пробки». Пробка формується з поліпропіленової сітки шириною 2 див і довжиною 20див. Пробка укладається в отвір грижових воріт і підшивається до навколишнього апоневрозу вузловими швами

Метод «пробки і сітки»

При множинних дефектах білої лінії, 2-3 з який мають діаметр не менш 3-4 див, застосовується сполучення пробки з накладенням сітки. Після мобілізації білої лінії в найбільші дефекти містяться пробки, що підшиваються вузловими швами до апоневрозу .

Сполучення пробки з застосуванням сітки. Спочатку в отвори грижових воріт укладаються «пробки» з поліпропіленової сітки, що підшиваються вузловими швами

Потім на апоневроз білої лінії живота міститься сітка (поліпропіленова чи политетрафторэтиленовая), що підшивається до передніх стінок піхв прямих м’язів живота безупинним швом .При великих розмірах сітки додатково накладається ще один ряд вузлових швів. Для шва використовується поліпропілен умовним діаметром № 0 чи 1 (див. операції з приводу післяопераційних гриж) .

На апоневроз поміщена политетрафтоэтиленовая сітка підшита безупинним поліпропіленовим швом

Потім на апоневроз укладається сітка, що підшивається по периметрі безупинним і окремими вузловими швами

Цю операцію можна робити і без використання «пробок», що значно простіше.

При ненатяжній пластиці гриж білої лінії живота можливо спочатку ушити грижові ворота вузловими чи безупинним швом без утворення дуп-ликатуры. Після цього на білу лінію і передні листки піхв прямих м’язів живота укладається сітка, що підшивається в апоневрозу двома рядами швів — один ряд безупинний шов, другий ряд — вузлові шви. Метод аналогічний операції, застосовуваної при післяопераційних грижах білої лінії живота.

Після закінчення пластики залишкову порожнину дренують двома дренажами по Редону і ушивають розріз шкіри.

Ненатяжна пластика при діастазі прямих м’язів живота. Після мобілізації на білу лінію живота і передні листки фасций прямих м’язів живота укладається сітка, що підшивається безупинним і вузловим швами по периметрі

Застосування сітки виправдане при «слабкому» апоневрозі білої лінії живота, коли волокна білої лінії представляють сітчасту структуру, через яку проходять множинні грижі і Предбрюшинные ліпоми. У ряді випадків сітка може застосовуватися для додаткового зміцнення безупинного шва апоневрозу. Після безупинного шва на апоневроз укладається сітка, що підшивається до передніх фасциям піхв прямих м’язів живота. Такі «комбіновані» методики більш докладно описані в розділі рубцевих гриж.

При діастазі прямих м’язів живота можливе застосування безупинного шва апоневрозу, з додатковими накладенням сітки поверх безупинного шва

Найбільш кращі малоинвазивные операції при первинних пупочных грижах, що сполучаються з грижами білої лінії живота, а також при великих пу–очных грижах і грижах, що виникають після лапароскопических операцій і сполучаються з діастазом прямих м’язів живота. На мал. 5.37 і мал. 5.38 ставши-‘ ены результати пластики по Шампионьеру і пластики з застосуванням сітки при виражених діастазах живота. Видний другий розріз у эпигастрии, що застосований для продовження мобілізації.

Відкриті операції в даних ситуаціях різко погіршують косметичний ефект утручання, практично не поліпшуючи якість операції. У зв’язку з цим откры-~ый доступ може застосовуватися обмежено.

Пластику по Сапежко описана у відповідному розділі при описі после-перационных гриж.

Вид раней через 3 місяці після операції по Шампио-Еъеру. Видний додатковий розріз у эпигастрии

ОПЕРАЦІЇ ПРИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ “ГРиЖАХ ЖИВОТА

Післяопераційні грижі завжди були однієї з найбільш складних глав гер~ ниологии. Зв’язано це з величезною розмаїтістю причин, розмірів, видів гриж і способів їхнього лікування. Більш 100 років ведеться розробка способів натяжної пластики (К.Сапежко, 1900; Piccoli, 1900), в основному, — подовжньої чи поперечної пластик черевної стінки. Однак, численні проблеми, зв’язані з «натягом» тканин, підвищенням внутрішньочеревного тиску, порушеннями утворення і дозрівання рубцевої тканини привели до того, що результати таких пластик не можна визнати задовільними — частота рецидивів досягає і в даний час 20—25%.

Переворот у герниологии зв’язаний з ім’ям User (1959 рік) і початком застосування поліпропіленової сітки. Сьогодні ненатяжна пластика безсумнівно займає лідируючі позиції в лікуванні післяопераційних гриж. У зв’язку з великою кількістю існуючих у даний час способів пластик ми приводимо їхню систематизацію.

КЛАСИФІКАЦІЯ СПОСОБІВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ГРИЖАХ

1. Натяжні способи пластики:

— без утворення дупликатуры;

— с утворенням дупликатуры.

2. Ненатяжні способи:

— накладення сітки на апоневроз без його ушивання (onlay);

— накладення сітки під апоневроз без його ушивання (inlay);

— накладення сіток на- і під апоневроз без його ушивання (inlay-onlay);

— накладення подвійної сітки без ушивання апоневрозу.

3. Комбіновані способи:

— зшивання апоневрозу з розташуванням сітки під ним;

— зшивання апоневрозу з розташуванням сітки над ним;