Матеріли підготовки до лекції на тему: Перитоніти. Захворювання, що симулюють «гострий живіт»
Перитоні́т (лат. peritoneum очеревина + лат. -itis суфікс, який вказує на запалення) —запалення очеревини; часто виникає як ускладнення запальних захворювань органів черевної порожнини та при травмі живота.
Впродовж багатьох віків перитоніт як правило закінчувався смертю.
Свідчення про перитоніт існують з давніх часів, однак до середини XIX ст. у
літературі наводилися лише описи клінічної картини перитоніту,
терапевтичного його лікування і дуже стриманої хірургічної тактики. Активна боротьба з перитонітом розпочалася наприкінці позаминулого століття. Одними з перших про успішне хірургічне лікування перитоніту заявили McDowell (на початку XIX ст.), Hancock (1848), Merten (1861), Keith (1861) і Buchanan (1871). А вже в останнє десятиріччя XIX ст. Mikulicz вважав, що лапаротомія показана всім пацієнтам з гнійним перитонітом. Запровадження оперативного втручання в якості ефективного лікувального засобу дозволило знизити летальність від гострого перитоніту в період 1890-1924рр. від 90% до 40% (Kirschner (1926)).
Тоді ж було визначено основні принципи операцій при перитоніті, які діють до тепер: раннє хірургічне втручання, усунення джерела інфекції, санація черевної порожнини. Було задекларовано основну роль оперативного втручання в лікуванні перитоніту.
Летальність при перитоніті зменшилася в період впровадження
антибіотиків (40-50-ті роки ХХ сторіччя), проте, протягом останніх десятиріч
утримується на рівні 20-30%, а при важких формах, зокрема післяопераційному перитоніті – сягає 40-50% і не має тенденції до зниження. Зменшення летальності від перитоніту, як і від усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, передовсім залежить від ранньої діагностики, своєчасної шпиталізації, адекватної операції та інтенсивного лікування хворих у післяопераційному періоді.
Все це зумовлює необхідність вивчення етіології, патогенезу,
діагностики, адекватного хірургічного та консервативного лікування
перитоніту. Впродовж багатьох віків перитоніт як правило закінчувався смертю.
Свідчення про перитоніт існують з давніх часів, однак до середини XIX ст. у
літературі наводилися лише описи клінічної картини перитоніту,
терапевтичного його лікування і дуже стриманої хірургічної тактики. Активна боротьба з перитонітом розпочалася наприкінці позаминулого століття. Одними з перших про успішне хірургічне лікування перитоніту заявили McDowell (на початку XIX ст.), Hancock (1848), Merten (1861), Keith (1861) і Buchanan (1871). А вже в останнє десятиріччя XIX ст. Mikulicz вважав, що лапаротомія показана всім пацієнтам з гнійним перитонітом. Запровадження оперативного втручання в якості ефективного лікувального засобу дозволило знизити летальність від гострого перитоніту в період 1890-1924рр. від 90% до 40% (Kirschner (1926)). Тоді ж було визначено основні принципи операцій при перитоніті, які діють до тепер: раннє хірургічне втручання, усунення джерела інфекції, санація черевної порожнини. Було задекларовано основну роль оперативного втручання в лікуванні перитоніту.
Летальність при перитоніті зменшилася в період впровадження
антибіотиків (40-50-ті роки ХХ сторіччя), проте, протягом останніх десятиріч
утримується на рівні 20-30%, а при важких формах, зокрема післяопераційному перитоніті – сягає 40-50% і не має тенденції до зниження. Зменшення летальності від перитоніту, як і від усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, передовсім залежить від ранньої діагностики, своєчасної шпиталізації, адекватної операції та інтенсивного лікування хворих у післяопераційному періоді. Все це зумовлює необхідність вивчення етіології, патогенезу, діагностики, адекватного хірургічного та консервативного лікування перитоніту
Етіологія:
Запалення очеревини розвивається при потраплянні до неї патогенних мікробів або деяких хімічних речовин. У більшості випадків мікроби переносяться до очеревини безпосередньо з якого небудь запаленого осередку (патологічне вогнище), розташованого у одному з органів черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, аднексит, заворот кишки і т. д.), а також при проникаючих пораненнях живота та при перфорації порожнистих органів черевної порожнини (перфорація шлунку та кишки, жовчного міхура і т. д.). Рідше інфекція заноситься гематогенним шляхом з віддаленого запаленого вогнища (ангіна, сепсис тощо).
Існує багато класифікацій перитоніту за різними його ознаками. За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний перитоніти. Останній переважно має специфічний характер: туберкульозний, грибковий, паразитарний, також зустрічається при канцероматозі очеревини, асциті. В клінічній практиці хірурги найчастіше зустрічаються з гострим перитонітом, грізним захворюванням, яке приводить до порушення функціонування всіх систем гомеостазу організму. Саме його мають на увазі, коли вживають термін перитоніт без будь-яких інших визначальних слів.
За походженням виділяють первинний, вторинний і третинний перитоніти. Первинні перитоніти зумовлені первинним ураженням очеревини мікроорганізмами, що проникнули гематогенним, лімфогенним шляхом або по слизовій оболонці маткових труб. В якості різновидностей первинного перитоніту виділяють спонтанний перитоніт у дітей, спонтанний перитоніт у дорослих (після дренування асциту, при тривалому використанні катетера для перитонеального діалізу, внаслідок транслокації бактерій з піхви через фолопієві труби) і туберкульозний перитоніт. Первинний перитоніт трапляється рідко, його частота не перевищує 1%.
Вторинний перитоніт зустрічається найчастіше (80-90% випадків). В
якості різновидностей вторинного перитоніту виділяють: – перитоніт викликаний перфорацією або деструктивними захворюваннями органів черевної порожнини (гострий аппендицит – 65%, перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки – 14%, гострий холецистит – 12%, гостра кишкова непрохідність – 3-5% та ін.); посттравматичний перитоніт внаслідок закритої травми чи проникаючих поранень черевної порожнини; післяопераційний перитоніт.
Особливу складність для діагностики і лікування складає третинний перитоніт. Цим терміном визначають запалення очеревини, яке має рецидивуючий характер. Раніше такий перитоніт називали «перитонітом без джерела інфекції», «млявоперебігаючий перитоніт». Зазвичай третинний перитоніт розвивається у важких, ослаблених хворих, які перенесли декілька операцій на органах черевної порожнини. Перебіг такого перитоніту не проявляється вираженою перитонеальною симптоматикою, відзначається стертою клінічною картиною, можливою поліорганною дисфункцією і проявами рефрактерного до терапії ендотоксикозу. Третинний перитоніт розвивається внаслідок важкого вторинного імунодефіциту. Головна відмінність вторинного перитоніту від третинного є в тому, що клінічна картина вторинного перитоніту зумовлена захисною реакцією організму в вигляді вивільнення великої кількості прозапальних цитокінів у відповідь на попадання інфекційного агенту і розвиток деструктивного процессу в одному з відділів черевної порожнини. В той час як третинний перитоніт розглядають як нездатність організму сформувати адекватну реакцію на системному і місцевому рівнях внаслідок переважання протизапальних цитокінів (як результат виснаження прозапального пулу цитокінів) у відповідь на розвиток інфекційного процессу в черевній порожнині. Під час операції джерело третинного перитоніту часто виявити не вдається.
Класифікація перитонітів за розповсюдженістю ураження поверхні очеревини.
1. Місцевий – при локалізації запального процесу в 1-2 ділянках черевної порожнини: а) відмежований (запальний інфільтрат, абсцес); б) не відмежований (обмежуючих зрощень немає, але процес локалізується тільки в одній з кишень очеревини).
2. Розповсюджений :
а) дифузний (процес виходить за межі вогнища запалення і поширюється
на прилеглі ділянки);
б) загальний (запальний процес поширюється на значну частину або ж
всю черевну порожнину).
Залежно від характеру випоту в черевній порожнині розрізняють:
– серозний перитоніт;
– серозно-фібринозний перитоніт;
– фібринозно-гнійний перитоніт;
– гнійний перитоніт;
– каловий перитоніт;
– жовчний перитоніт;
– геморагічний перитоніт;
– хімічний перитоніт.
В залежності від кількісного вмісту в ексудаті білку розрізняють:
– серозний ексудат (не більше 3% білку і невелика кількість клітин);
– фібринозний (містить значну кількість фібрину);
– гнійний (переважають нейтрофіли і білок);
– геморагічний (містить домішок еритроцитів); – змішаний.
Стадій перитоніту залежно від часу з моменту захворювання і патофізіологічних змін, які відбуваються в організмі:
1) реактивна (перші 24 год);
2) токсична (24-72 год);
3) термінальна (понад 72 год).
Клініка визначається джерелом перитоніту (первинним захворюванням),
часом, протягом якого розвивається процес, ступенем розповсюдженості
процесу, а також інтоксикацією, парезом кишок і наявністю поліорганних
розладів.
Постійні симптоми перитоніту:
• болі в животі;
• болючість при пальпації живота;
• симптом Щоткіна-Блюмберга;
• м’язове напруження передньої черевної стінки;
• тахікардія;
• зниження артеріального тиску;
• зміна характеру дихання (почастішання, реберний тип дихання,
відсутність дихальних рухів живота);
• підвищення температури, відставання температури від пульсу;
• сухий та обкладений язик, спрага;
• нудота, блювання;
• здуття живота (більш пізній симптом); • парез кишок, затримка газів і калу;
• болючість під час ректального дослідження;
• лейкоцитоз у крові, зсув лейкоцитарної формули вліво;
• анемія, збільшена ШОЕ;
• зміни сечі (білок, індикан, циліндри);
• обличчя Гіппократа (на пізніх стадіях хвороби).
Непостійні симптоми перитоніту:
• озноб;
• ексудат у черевній порожнині (виявляється не завжди);
• гикавка;
• газ у черевній порожнині;
• дизуричні явища;
• пронос (у 3% випадків) при септичних перитонітах.
Клінічні прояви перитоніту в залежності від стадії перитоніту,
У реактивній стадії (перші 24 год) провідними симптомами є різкі постійні болі, що посилюються при зміні положення тіла, кашлі, рухах. Хворий лежить звичайно на спині або хворому боці з приведеними до живота ногами, щадить живіт при диханні, кашлі, уникає зайвих рухів, тому що вони підсилюють біль. При локалізації запального процесу у верхньому поверсі черевної порожнини можлива іррадіація болю в спину, в ділянку надпліччя. Блювання, як правило, не часте, не приносить полегшення. Пульс прискорений (90-100 уд./хв.), артеріальний тиск нормальний або знижений. При деяких захворюваннях, що спричинюють перитоніт, можливий шок (перфорація порожнистих органів, поранення, странгуляційна непрохідність, гострий панкреонекроз та ін..). При локалізації вогнища запалення в малому тазу можливі дизуричні явища, несправжні позиви до дефекації, іррадіація болі в крижі, промежину. Іноді, при подразненні товстої кишки, можливі тенезми, рідкі випорожнення. При об’єктивному обстеженні живота визначається відсутність черевного дихання, захисне напруження м’язів, симптом Щоткіна-Блюмберга, іноді асиметрія живота, внаслідок локального парезу кишок. Дослідження крові виявляє лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, помірне підвищення глюкози й амілази, тенденція до зменшення альбумінів і збільшення глобулінів, ознаки гіперкоагуляції, що починається.
Для токсичної стадії перитоніту (24-72 год) характерні ті ж симптоми. Однак місцеві ознаки згладжуються, болі зменшуються, захисне напруження м’язів слабшає, сиптоми подразнення очеревини стають менш вираженими. Перистальтичні шуми кишок зникають, розвиваються виражене здуття живота, затримка дефекації та газів. У цей же час посилюються загальні прояви перитоніту в зв’язку з наростанням інтоксикації. Тахікардія більше 120 уд./хв., артеріальний тиск знижується, температура тіла гектична (38-39 оС). Дихання частішає, у легенях з’являються хрипи, розвивається олігурія, підвищується вміст креатиніну ісечовини в крові. У сечі виявляють білок, циліндри. Розвиваються вираженірозлади водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги. Лейкоцитоз і зсув у формулі зростають. У цей період клінічна картина перитоніту часто супроводжується септичним шоком.
У термінальній стадії перитоніту стан хворого ще більше погіршується, наростають як місцеві, так і загальні прояви перитоніту. Місцеві зміни проявляються значним здуттям живота, зменшенням його дихальної екскурсії, ригідності черевної стінки і розлитій болючості по всьому животі з наявністю вираженого симптому Щоткіна-Блюмберга. Під час перкусії поряд з тимпанітом виявляється тупість у пологих місцях живота за рахунок скупчення рідини. Перистальтика не вислуховується. При вагінальному та ректальному огляді можна визначити наявність болючого скупчення рідини в дугласовому просторі. У хворих наявна тахікардія 120-140 уд./хв., артеріальний тиск знижений. Через прогресування тканинного ацидозу розвивається респіраторна задишка до 30-40 подихів за 1 хв., при аускультації – дихання жорстке, наявні вологі хрипи, ослаблення дихання в нижніх відділах. У термінальній стадії перитоніту наростають явища печінково-ниркової недостатності (істеричність, загальмованість хворого, олігурія). У біохімічному аналізі крові виявляється підвищення рівня білірубіну, трансаміназ, сечовини, креатиніну, падіння рівня протромбіну, альбуміну. У загальному аналізі крові внаслідок інтоксикації спостерігається зниження гемоглобіну та еритроцитів. Кількість лейкоцитів часто нормальна або навіть знижена поряд зі значним лейкоцитарної формули та наявністю токсичної зернистостсвідчить про граничне напруження функції кісткового мозку і системи мононуклеарних фагоцитів. У сечі виявляється білок, еритроцити, циліндри, нирковий епітелій.
Додатковим лабораторним показником діагностики абдомінального сепсису і перитоніту вважається концентрація прокальцитоніну в плазмі крові, який є маркером в диференційній діагностиці синдрому системної запальної реакції септичного і абактеріального походження. Концентрацію прокальцитоніну в плазмі більшу 2 нг/мл можна вважати критерієм розвитку септичного процесу.
Інструментальні методи обстеження при перитоніті :
рентгенологічний;
ультразвукове дослідження;
ендоскопічне;
лапароцентез;
лапароскопія;
діагностична лапаротомія.
Хірургічна операція – центральна ланка лікувальної програми при всіх формах перитоніту. Вона повинна включати заходи, що визначаються особливостями реакції організму на запальний процес, а також наявністю супутніх захворювань. Правильний вибір тактичної схеми лікування поширеного перитоніту в чому визначає прогноз лікування при цій патології. Розробка хірургічних методів лікування не полегшує вирішення конкретних діагностичних і тактичних завдань біля ліжка хворого, в ході яких повинен визначатися вибір одного з наступних способів лікування поширеного перитоніту:
– напівзакритий спосіб – традиційний, найбільш часто використовуваний спосіб хірургічного лікування, що полягає в лапаротомії, усуненні джерела перитоніту, санації та дренуванні черевної порожнини;
– напіввідкритий спосіб – етапні санаційні релапаротомії. Метод застосовується при високій бактеріальної контамінації черевної порожнини, неможливості в ході однієї операції ліквідувати повністю джерело перитоніту або фактори його прогресування, при наявності синдрому поліорганної дисфункції;
– відкритий спосіб – лапаростомія, застосовується при обширних неудалімих деструктивних змінах в черевній порожнині, кишкових свищах, при інфікованих панкреонекрозу.
Вибір хірургічної тактики в практиці часто представляє значні труднощі. Основними критеріями вибору служать: характер ексудату (у тому числі кількісні та якісні бактеріологічні дані), час розвитку перитоніту, ступінь порушення функції основних систем органів. Очевидно, що термін до операції, як відображення людського фактора, важливий для всіх пацієнтів. Прогностична і сьогохвилинна оцінка тяжкості стану пацієнтів.
Оперативне втручання при поширеному перитоніті передбачає виконання таких основних завдань:
– усунення джерела перитоніту;
– интраоперационную санацію і раціональне дренування черевної порожнини;
– дренування кишечника, що у стані парезу, застосування всіх засобів ліквідації синдрому кишкової недостатності;
– завершення первинної операції, вибір подальшої тактики ведення хворого.
Хворий з перитонітом поміщається у відділення інтенсивної терапії та реанімації, де починається передопераційнапідготовка, паралельно з якою виконується необхідний обсяг досліджень для уточнення джерела перитоніту. Проводиться катетеризація центральної вени з вимірюванням центрального венозного тиску, катетеризація сечового міхура з вимірюванням погодинного діурезу, забезпечується моніторний контроль за параметрами серцево-судинної і дихальної систем, температурної реакцією. Об’єм інфузійної терапії коливається від 2,5 до
При всіх формах перитоніту, якого б походження вона не була, операція проводиться через широку серединну лапаротомію. Далі вирішується головне завдання операції – ліквідація джерела перитоніту. Санації черевної порожнини передує забір матеріалу для бактеріологічного дослідження. З усіх запропонованих варіантів санації на сьогодні найчастіше використовується гіпохлорит натрію в концентраціях від 0,02% до 0,08% розчинів в кількості не більше 600-800 мл з експозицією в 5-8 хвилин. Гіпохлорит одночасно антикоагулянт, активний фібрину-і некролітік, що дозволяє атравматично очищати черевну порожнину від нашарувань фібрину з товщиною 1-5 і більше мм. Встановлено додаткові властивості препарату: дезодоруючу дію і поліпшення лімфатичного дренажу тканин. Виключеннями для його використання вважаємо свіжосформованого анастомози (при післяопераційному перитоніті) і коагулопатії різного генезу. Потім застосовується 0,5% водний розчин гибитана, фурацилін з додаванням перекису водню (при калових анаеробних особливо) і (або) фізіологічний розчин хлориду натрію з разової (
Лікування хворих з гнійним перитонітом в післяопераційному періоді передбачає:
– санацію черевної порожнини;
– антибактеріальну терапію;
– дезінтоксикаційну терапію;
– орекцію обмінних порушень (ввідно-електролітного балансу, кислотно-основного стану, білкового складу крові, ОЦК);
– відновлення моторно-евакуаторної функції кишечника.Головна
Важливою в лікуванні гострого перитоніту є боротьба з паралітичною кишковою непрохідністю. її необхідно починати вже на операційному столі (декомпресія тонкої кишки, введення 0,5 % розчину новокаїну в брижу тонкої кишки тощо). У перші дні відновленню перистальтики сприяють регулярні промивання шлунка через зонд. Дію токсичного і запального факторів можна ліквідувати за допомогою адекватної дезінтоксикаційної та інфузійної терапії, введення інгібіторів ферментів (контрикалу), проведення форсованого діурезу, гемо- і лімфосорбції, ультрафіолетового опромінення автокрові, поповнення ОЦК та корекції водно-електролітного балансу.
Для відновлення моторики кишечника використовують прозерин, пітуїт-рин, 10 % розчин хлориду натрію, 4 % розчин хлориду калію та гіпертонічні клізми, перидуральну анестезію, електростимуляцію. У спеціальних лікувальних закладах застосовують гіпербаричну оксигенацію, здійснюють підключення ксенопечінки і ксеноселезінки.
Одним із найважливіших факторів у лікуванні гострого перитоніту є повноцінне відновлення дефіциту ОЦК, кислотно-лужного і водно-електролітного балансів. Це здійснюють шляхом введення колоїдів і кристалоїдів. За добу вводять 4-
Антибіотики широкого спектру дії застосовують внутрішньовенно в поєднанні з внутрішньочеревною введенням антибактеріальних препаратів через дренажі з урахуванням чутливості мікрофлори і дотриманням інших правил антибіотикотерапії.
В післяопераційному періоді до моменту відновлення функцій кишечника проводять повне парентеральне харчування, а в міру їх відновлення поступово переходять на ентеральне харчування.
При своєчасно проведеному оперативному лікуванні та радикальному видаленні осередку запалення вдається в значній кількості випадків досягти затихання запального процесу в черевній порожнині й стабілізації життєво важливих функцій організму. Але можуть виникнути ускладнення, які потребують подальшого лікування.
Література:
1. Ковалев М. М., Чепкий Л. П., Зарицкий Г. В. Комплексное лечение больных перитонитом. – К.: Здоров’я, 1981. – 199 с.
2. Кривицкий Д. И., Поляков Н.Г., Мамчич В.И. Послеоперационные абсцессы брюшной полости. – К.: Здоров’я, 1990. – 120 с.
3. Острый разлитой перитонит. Под ред А. И. Струкова, В. И. Петрова, В. С. Паукова. – М.: Медицина, 1987. – 299 с.
4. Острый гнойный перитонит / Ю. П. Спиженко, Б. О. Мильков, А. Е. Лагода и др. -Харьков: Прапор, 1997. – 190 с.
5. Попов В. А. Перитонит. – Л.: Медицина, 1985. – 232 с.
6. Савчук Б. Д. Гнойный перитонит. – М.: Медицина, 1979. – 192 с.
7. Чухриенко Д. П., Березницкий Я. С. Внутрибрюшные абсцессы и флегмоны. – К.: Здоров’я, 1977. – 136 с.
8. Шалимов А. А., Шапошников В. И., Пинчук М. П. Острый перитонит. – К.: Наукова думка, 1981. – 288 с.
9. Методичні рекомендації «Перитоніт» ЧУКЛІН С.М , ІВАНКІВ Т.М. – За редакцією завідувача кафедри академіка АМН України Павловського М.П. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Львів,2009. – 31 с.
10. Перитонит: Практическое руководство / Под ред. В.С.Савельева,
Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова – М.: Литтерра, 2006. – 208 с.
Діагностика деяких захворювань, які можуть симулювати “гострий живіт ”
У практиці лікаря нерідко зустрічається ситуація, коли у хворих із стенокардією, ІМ, плевропневмонією розвивається симптомокомплекс, що нагадує гостру патологію органів черевної порожнини. Різні захворювання серця, легенів і плеври в 8-9 % випадків супроводжуються болями в животі, нудотою, блювотою, порушенням випорожнення. Помилкова інтерпретація отриманних симптомів може привести до діагностичних і тактичних помилок, іноді з трагічними наслідками,так як для данної категорії хворих,усіляке оперативне втручання або неадекватне лікування не тільки протипоказано але і небезпечно для життя.
Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми). Діагностика захворювання
Захворювання органів грудної порожнини найчастіше симулюють гострий живіт, а гострі хірургічні захворювання живота рідше викликають кардіопульмональні симптоми. Це пояснюється тим, що збудження по нервових волокнах легше передається від центру до периферії, чим у зворотному напрямі. Крім того, має значення і тип іннервації : при розсіяному типі вірогідність вісцеро вісцералъних рефлексів значно вища, ніж при магістральному. Таким чином, з метою підвищення ефективності диференційованої діагностики гострої хірургічної патології і патології серця і органів дихання слід враховувати іннервацію і анатомо-фізіологічні особливості. При дифирінціальній діагностиці грудини і живота потрібно звертати увагу на такі моменти:
– при захворюваннях легких порушено дихання з елементами дихальної недостатності : задишка, ціаноз, утруднення дихання, “гра крил носа”. При фізікальному дослідженні визначаються відповідні зміни в легенях;
– існує різниця в характері м’язового захисту при істинному і неправдивому гострому животі: глибока пальпація при непровдивому гострому животі менш хвороблива, чим при істинному;
– обличчя у хворих пневмонією гіперемійоване, з ціанотичним відтінком, а при гострій патології органів черевної порожнини воно частіше бліде;
– при істинному гострому животі температура переважно нормальна або субфебрильна, а при плевропневмоніях завжди швидко підвищується і дуже часто супроводжується ознобом, задишкою, почастішанням дихання, болями у відповідній частині грудей при диханні;
-порожнинні рефлекси знижені при гострій патології живота, збережені або посилені при плевропневмоніях;
– зона помірної шкірної гіперстезії при хірургічних захворюваннях живота визначається відповідно до проекції хворого органу, при торакальному синдромі шкірна гіперестезія займає велику площу нижньої частини грудей і що відповідає іннервації міжреберним нервам частини живота;
– однією з диференціально-діагностичних ознак є порівняння ректальної температури в пахвовій западині. При хірургічній патології ректальна температура буде на 1,5-2°С вище, ніж в пахвовій області. При плевропневмоніях цей феномен відсутній;
– пульс при плевропневмоніях зазвичай йде за температурою, при гострій хірургічній патології спостерігається невідповідність температури частоті пульсу (“ножиці”), тобто при нормальній субфебрильній температурі тіла можлива тахікардія.
Необхідно пам’ятати, що в перші години при плевропневмонії аускультативні і рентгенологічні ознаки, що підтверджують це захворювання, можуть бути відсутніми.
Інфаркт міокарду – частіше усього труднощі виникають при так званій абдомінальній формі ІМ, внаслідок чого такі хворі прямують в хірургічні стаціонари з помилковим діагнозом – перфоративна виразка шлунку, гострий холецистит, панкреатит та ін.
При обстеженні хворих, тяжкість стану у яких не відповідає виявленим симптомам, треба звертати увагу на вік, раніше перенесені серцево-судинні захворювання і робити ЕКГ- дослідження. ІМ супроводжується порушеннями діяльності серцево-судинної системи – тахікардією, гіпотонією, а у важких випадках розвивається колаптоїдний стан. Хворі неспокійні, часто міняють положення, виражені задишка і ціаноз. В результаті наростаючої ССН можуть виникнути застійні явища в органах черевної порожнини, які супроводжуються гикавкою, відрижкою, блювотою, нагадуючи клінічну картину гострої кишкової непрохідності. При цьому напруга м’язів передньої черевної стінки не виражена, відсутні симптоми роздратування очеревини. На думку багатьох авторів, при ІМ можливий генералізований спазм судин, при цьому спазм судин одного з органів черевної порожнини може супроводжуватися болями в животі. Така атипова течія ІМ спостерігається у людей, хворіючих або таких, що перенесли яке-небудь захворювання органів черевної порожнини.
Строго ізольована гастралгічна форма ІМ зустрічається украй рідко. Тому необхідно шукати його стерті симптоми. Сидяче положення, яке займають хворі з ІМ, можливо і при перфоративній гастродуоденальній виразці, проте опитування показує, що болі локалізуються лише в епігастрії і мають тенденцію поширюватися не вниз, а вгору. Крім того, можуть мати місце неприємні відчуття в грудях, ділянки серця, лопаток і обох рук.
У хворих ІМ при пальпації живота хворобливість не збільшується, а м’язовий захист носить невизначений характер. Тривала глибока пальпація у таких хворих викликає втому м’язів передньої черевної стінки з подальшим їх розслабленням, завдяки чому вдається глибоко проникнути в черевну порожнину, – при істинному гострому животі ригідність м’язів і хворобливість наростатимуть. У сумнівних випадках слід робити ЕКГ, де будуть відповідні зміни. Занадто велика віра в ці ЕКГ може привести лікаря до помилки, оскільки зміни на ЕКГ у деяких хворих з’являються в період від 12 до 36г. Гастралгічні (абдомінальні) форми ІМ спостерігаються приблизно у 3-4 % хворих цієї групи переважно при ураженні задньої стінки серця.
Стенокардія – характеризується наявністю загрудинних болів, які іррадивують в ліву руку. При цьому частішає пульс, підвищується АТ з низьким пульсовим тиском. Виникає аритмія. Встановленню діагнозу допомагає правильно зібраний анамнез (наявність подібних нападів болів в минолому, передування болю переїданням – розтягнутий шлунок – створює механічні утруднення роботі серця, провокуючи стенокардію, стрес. Шийна вагосимпатична блокада при стенокардії зменшує напругу м’язів передньої черевної стінки і знімає больові відчуття в животі.
Аневризма аорти, що розшаровується, – клінічна картина проявляється жорстоким, несподівано виниклим болем в грудях, спині, області під грудьми. Хворий збуджений, кидається, іноді знаходиться в стані прострації. Виникає страх близької смерті. Обличчя покрите потом, виражений ціаноз, іноді спостерігаються блювота, спрага. Біль віддає в хребет, нижні кінцівки і поширюється в низ живота у міру розшаровування аорти. Біль настільки виражений, що не знімається введенням наркотиків. При цьому симптоми роздратування очеревини відсутні, метеоризм і м‘язова напруга виражені трохи. Живіт при пальпації м’який. Іноді вдається визначити нерухоме пульсуюче помірне хворобливе розташоване по ходу аорти утворення. Пульсація на стегнових артеріях ослаблена або зовсім не визначається. Перехід процесу розшаровування на судини шлунку і кишковика супроводжується кривавою блювотою або кривавим випорожненням, а при переході на ниркові судини можлива гематурія. При аускультації пальпованого в черевній порожнині утворення визначається систолічний шум. На якомусь етапі розшаровування аневризми аорти можливе тимчасове поліпшення загального стану хворого. Болі можуть залишатися в такій же інтенсивності, але пульс робиться повніше і рідше, явища колапсу зменшуються. Створюється враження, що хворий виходить з важкого стану. Після цього світлого проміжку через деякий час настає різке погіршення загального стану хворого в результаті розриву аневризми, і він помирає.
Вузликовий періартеріїт (хвороба Куссмауля-Майєру) – це загальне захворювання алергічної природи, що системно вражає дрібні артерії і артеріоли. Перебіг захворювання злоякісний зі швидко наростаючими ускладненнями і розвитком поліорганної недостатності. Помилково виконанні операції погіршують перебіг захворювання. Абдомінальний синдром при хворобі Куссмауля-Майєру пов’язаний з ураженням дрібних артерій органів черевної порожнини. В результаті порушення кровопостачання виникають крововиливи. Виразково-некротичні зміни в стінці кишок можуть ускладнюватися перфорацією в черевну порожнину або кровотечею в просвіт ШКТ. Захворювання починається гострими болями в животі з високою температурою, лейкоцитозом і може супроводжуватися головними болями, кропив’янкою, ангіоневротичними набряками. Діагноз ставиться на підставі наявності типових симптомів захворювання (лихоманка, виснаження, анемія та ін.). У початкових стадіях діагноз ускладненний і можливий тільки на підставі гістологічного дослідження ділянки артерії. Ревматичний перитоніт – ураження очеревини спостерігається приблизно у 11 % хворих ревматизмом. Переважно вражаються верхній відділ черевної порожнини, область печінки і селезінки. Абдомінальні прояви йдуть за полиартритической стадією, а вряде випадків можуть бути первинним проявом ревматизму. Чаші усього абдомінальний синдром спостерігається у дітей, рідше до дорослих.
Ревматичний перитоніт виникає, як правило, при суглобових атаках і проявляється переймоподібними болями в животі. Нерідко відзначаються повторна блювота, затримка випорожнення і газів. Живіт дещо роздутий, при пальпації відзначаються слабо виражена ригідність м’язів і помірна хворобливість. Відсутня різниця в ступені болів при глибокій і поверхневій пальпації живота. Напади болів в животі при ревматизмі тривають від декількох годин до декількох днів з періодичними ремісіями. При ревматичному перитоніті нерізко виражений симптом Щеткина, що у ряді випадків є джерелом помилок. Істотну роль в діагностиці грає ШОЕ, яка при ревматичному перитоніті буде значно прискорена, а при хірургічній патології зазвичай не змінюється. При диференціальній діагностиці необхідно враховувати дані анамнезу, має значення наявність напередодні простудного чинника, а у момент огляду – наявність гіперемії зіву. При ревматизмі пульс відповідає температурі, а в окремих випадках навіть уповільнений. Нехірургічні захворювання органів черевної порожнини і зачеревного простору. Супроводжуються болями в животі і функціональними порушеннями (гострий гастрит, гострий гастроентерит, харчова інтоксикація, специфічні і неспецифічні мезаденіти). Досить часто лікареві доводиться проводити диференціальну діагностику між гострим гастритом (гастроентеритом) і гострою хірургічною патологією, враховуючи наявність болів в животі, нудоти і блювоти. У диференціальній діагностиці необхідно враховувати наступні особливості:
– для симптомокомплексу гострого живота характерна поява спочатку болів в животі, а потім вже нудота і блювота, а при гострому гастриті біль йде за функціональними порушеннями;
– в анамнезі можливі погрішність в дієті, прийом алкоголю і його сурогатів;
– відсутність затримки газів і випорожнення, хоча треба враховувати можливість близького розташування запаленого червоподібного відростка до кореня брижі і тоді може бути часте рідке випорожнення;
– при гострому гастриті болі локалізуються в області під грудьми, проте впродовж перших 5-6г., іноді доби з початку захворювання виключити гострий апендицит не можна (симптом Волковича-Кохера);
– характерним для гастриту буде розлитий характер болів. Якщо при пальпації черевної стінки можлива розлита хворобливість, живіт буде м’яким – напруга м’язів відсутня. Необхідно пам’ятати, що при різко вираженому гострому гастроентериті можливий позитивний симптом Щеткина.
Харчова інтоксикація – виникає при прийомі з їжею різних мікробів, грибків, шкідливих хімічних сполук, отруйних рослин, їх плодів та ін. На відміну від гострих хірургічних захворювань харчові токсикоінфекції протікають з вираженою інтоксикацією організму і гострим гастроентеритом. Харчова інтоксикація має наступні ознаки:
– захворювання починається блювотою і сильними колікоподібними болями в животі, що супроводжуються проносом. Кал нагадує рисовий відвар, містить слиз і кров;
– при важкому токсикозі швидко розвиваються загальні функціональні порушення – різка загальна слабкість, головний біль, гіповолемія з падінням серцево-судинної діяльності. Шкірні покриви ціанотичні, можливі судоми, порушені функції нирок і печінки;
– захворювання протікає зазвичай з підвищенням температури;
– живіт м’який, симптоми роздратування очеревини відсутні.
Свинцеве отруєння – свинцеві коліки виробничого характеру нині зустрічаються рідко, проте про них треба пам’ятати, враховуючи характер роботи хворих (зв’язок на виробництві зі свинцем). Потрапляючи в організм, свинець відкладається в печінку, а потім депонується в кістках. Під впливом прийому алкоголю, харчової інтоксикації, загальних захворювань настає мобілізація свинцю з кісткової тканини і можуть спостерігатися нападоподібні болі в животі, свинцеві коліки, навіть опісля багаторічного контакту хворих зі свинцем. Свинцева коліка є одним із тяжких синдромів хронічного отруєння. В результаті прийому продуктів, що містять свинець, у хворих спочатку з’являються болі в животі ниючого характеру. Внаслідок накопичення свинцю вище певної межі захворювання свинцевою інтоксикацією проявляється у вигляді коліки:
– сильні переймоподібні болі в животі, що супроводжуються нерідко блювотою і нудотою, запорами і олігурією;
– живіт втягнутий, при пальпації визначається розлита хворобливість;
– при натисканні на живіт відзначається зменшення хворобливості;
– АТ підвищується до 200мм рт. ст. і вище, нерідко відзначається уповільнення пульсу;
– шкірні покриви землистого кольору, уздовж країв ясен і зубів – лілувато-сіра смужка – свинцева облямівка;
– температура тіла субфебрильна;
– при рентгеноскопічних дослідженнях під час нападу свинцевої коліки встановлюється наявність спазму, що чергується з атонією кишкових петель;
– в анамнезі крові визначаються анемія, ретикулоцитоз;
– в анамнезі сечі визначаються порфінурія і підвищена кількість
свинцю.
Дисменоррея у молодих дівчат у ряді випадків може бути причиною неправдивого гострого живота. Іноді перед черговою появою менструації несподівано розвиваються різкі болі в животі, головним чином в нижніх відділах, що віддають в праву клубову область. Нудоти і блювоти зазвичай не буває.
З появою менструації болі зазвичай проходять, що дозволяє встано-
вити істинну причину болів в животі. Поява в животі болів, співпадаючих за часом з предменструалъним, менструальним або постменструальним періодом, частіше усього залежить від загострення хронічних хвороб статевих органів. Такому загостренню сприяє гіперемія тазових органів, наявна у жінок в згадані періоди. При пальпації живота напруга черевної стінки зазвичай відсутня, відзначається розлита хворобливість в низу живота, симптоми роздратування очеревини не визначаються.
Гострий аднексит найчастіше симулює гострий апендицит. При аднекситі у стадії загострення підвищена температура тіла. При пальпації живіт хворобливий в нижніх відділах вище за пупартову зв’язку і над лоном. Напруга передньої черевної стінки не виражена або відсутня. Болі нерідко віддають в область заднього проходу. Симптом Промтова позитивний. Можливі гнійні виділення з цервикального каналу.
Гемоперитонеум, викликаний матково-трубним рефлюксом в період спорожнення порожнини матки в післяпологовому, післяабортному періоді і при менструації, супроводжується скаргами на болі в нижніх відділах живота, нагадуючи гострий апендицит. В деяких випадках живіт при пальпації хворобливий в нижніх відділах. Напруга м’язів передньої черевної стінки зазвичай відсутня. Можуть спостерігатися слабо виражені симптоми роздратування очеревини. Такі хворі підлягають госпіталізації в стаціонар для проведення диференціальної діагностики хірургом і гінекологом. Специфічні і неспецифічні мезаденіти – частіше усього симулюють гострий апендицит, рідше – іншу хірургічну патологію. За спостереженнями деяких авторів, видалення червоподібного відростка іноді призводить до лікування неспецифічного мезаденіту, проте у більшості випадків апендектомія неефективна. Появі різких болів в животі передують простудні захворювання. На відміну від гострого апендициту мезаденіт починається поступово. Це вдається з’ясувати при ретельному зборі анамнезу. Болі з’являються періодично, мають невизначений характер і локалізацію. Найчастіше страждають діти. Вони зазвичай в’ялі, апатичні, бліді, зниженого живлення, мучаться безсонням. Періодично скаржаться на нудоту, нестійке випорожнення. У дорослих також спостерігаються ці симптоми: наростаюча слабкість, головний біль, дратівливість, пітливість, швидка стомлюваність. Зазвичай є невідповідність скарги на сильний біль в животі і симптомів, що виявляються при обстеженні. При огляді хворого симптоми роздратування очеревини слабо виражені і непостійні, передня черевна стінка м’яка. Позитивний симптом Штернберга. У важких для діагностики випадках можна удатися до двосторонньої паранефральної блокади – при мезаденіті болі зазвичай стихають.
Гепатомегалія. Різке збільшення печінки з сильним розтягуванням глісонової капсули, яке спостерігається внаслідок гострих захворювань правого серця, при інфекційному гепатиті та ін., викликає появу відчуття важкості, а іноді і болі в правому підребер’ї. При гострій гепатомегалії внаслідок захворювання серця постановка діагнозу зазвичай не представляє труднощів (задишка, ціаноз, збільшення розмірів серця, набряки нижньої половини тулуба). Важкими для діагностики є безжовтяничні форми інфекційного гепатиту, які часто супроводжуються болями в животі, нудотою і блювотою. У зв’язку з цим такі хворі можуть поступати в хірургічні відділення з помилковими діагнозами гострого апендициту або холециститу. У цих випадках слід надавати значення наявності лихоманки, збільшенню печінки (при пальпації визначається збільшена печінка з найбільш вираженою хворобливістю уздовж краю) і селезінки, а також лабораторним дослідженням (підвищення активності глютамінопіровиноградної, глютаміноаспарагинової і глютаміноаланинової трансаміназ, альдолази, підвищені показники тимолової проби, підвищення змісту білірубіну в сироватці крові і уробіліну в сечі та ін.).
Забиття передньої черевної стінки нагадують клінічну картину ушкоджень внутрішніх органів. У разі травми живота показана госпіталізація в хірургічний стаціонар. Розрив судин передньої черевної стінки у осіб літнього віку, судин, що страждають склерозом, або при авітамінозі супроводжується больовим синдромом. Причиною цієї ситуації найчастіше є фізична напруга: підняття тяжкості, сильний кашель. При цьому відбувається розрив судин м’язів живота або розрив самих м’язів з утворенням гематоми. Якщо це відбувається під час сну, хворий прокидається від сильних болів в животі і пояснити причину їх виникнення не може. Інтенсивність болю в животі буває настільки виражена, що виникає припущення про важке захворювання внутрішніх органів черевної порожнини. Можливі блювота, рефлекторна затримка газів. Найчастіше рвуться судини прямих м’язів, тому гематоми розташовуються управо або ліворуч від середньої лінії, відповідно видний і пальпується інфільтрат. Для визначення місця розташування інфільтрату пальпацію живота роблять при напруженій черевній стінці і при її розслабленні: при цьому є крововилив в черевну стінку, під час напруги м’язів живота інфільтрат залишається таким же, почуття болю при пальпації зберігається і посилюється. Якщо ж інфільтрат знаходиться в черевній порожнині, то при напрузі м’язів промацати його не вдається і хворобливість в цій області стає меншою, а при розслабленому животі визначається чіткіше з посиленням болів.
Травматичні ретроперитонеальні гематоми зазвичай виникають при переломах хребта, кісток тазу, забиттях і ушкодженнях поперекових м’язів, розриві нирок і судинних сплетень. Об’єм крововтрати може бути значним, викликаючи геморагічний шок. Провідні симптоми – шок і явища гострого живота. Останні нерідко виступають на перший план – больовий синдром, блювота, напруга м’язів передньої черевної стінки. Усі ці ознаки можуть мати місце на тлі шоку. Зачеревні гематоми можуть поширюватися за типом повзучого інфільтрату по зачеревній клітковині, а потім заповнювати передчеревинний простір. Наявність м’язового захисту і болів в животі пов’язано з роздратуванням численних нервових сплетень зачеревного простору і передньої черевної стінки. Причиною шоку можуть бути травма і масивна кровотеча (у зачеревній гематомі може міститися до 3л крові і більше). Хворі скаржаться на постійні тупі болі в животі без чіткої локалізації. При пальпації напруга м’язів помірна, може бути позитивним симптом Щеткина. Вільна рідина в черевній порожнині відсутня. Через декілька годин після травми виражений парез кишковика. Для диференціальної діагностики рекомендується виробництво двосторонньої паранефральної блокади. У разі, якщо є зачеревна гематома, болі після блокади стихають, а за наявності супутнього ушкодження внутрішніх органів інтенсивність болю залишиться колишньою або трохи зменшиться. Тактика при зачеревній гематомі: госпіталізація, за ознаками шоку – інфузійна терапія з метою відшкодування ДЦК.
Оперізувальний лишай (герпес зостер) можна помилково трактувати як гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини при ураженні міжреберних і поперекових нервів, які іннервують передню черевну стінку. На відміну від істинного гострого живота при оперізувальному лишаї відзначаються болі по ходу міжреберних нервів, які колють і починаються від хребта і переходять на передню черевну стінку. Напруга м’язів виражена слабо або зовсім відсутня, симптоми роздратування очеревини не виявляються. Це гостро запальний інфекційний дерматоз, збудник – нейротропний вірус, що фільтрується. Характерним для нього є гостре висипання у вигляді груп (гнізд) на гіперемійованій і набряклій основі. Висипання зазвичай йдуть одне за іншим у вигляді спалахів, розташовуючись по ходу міжреберних нервів, і мають односторонню локалізацію. Болі носять характер невралгії. Найчастіше захворювання виникає навесні і осінню. Поява висипання на шкірі майже завжди вирішує питання про причину больового синдрому.
Алергічні захворювання. Досить часто гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини симулює хвороба Шенлейн-Геноха – алергічну пурпуру, геморагічний капіляротоксикоз, його абдомінальна форма. Це захворювання у дітей зазвичай симулює гострий апендицит, інвагінацію кишковика, прорив виразки. Необхідно пам’ятати, що це захворювання насправді може ускладнюватися кишковою інвагінацією, перфорацією кишки. Сильні болі в животі, що супроводжуються блювотою і проносом з кров’ю, обумовлені дрібними крововиливами в стінки ШКТ. Захворювання зустрічається у будь-якому віці, передусім у дітей. Спостерігається переважно навесні і частіше вражає хлопчиків. Зазвичай напередодні цього захворювання відзначається яке-небудь інфекційне або простудне захворювання. Діагноз не представляє утруднень, якщо захворювання супроводжується шкірними дрібноточковими яскраво-червоного кольору висипаннями на симетричних ділянках тіла – в ліктьових згинах, підколінних областях, на стегнах. Шкірні висипання виникають через декілька днів після абдомінального синдрому. Геморрагії в стінці ШКТ можуть носити різний характер – від дрібноточкових петехій до великих крововиливів. Великі гематоми можуть нагноюватися і некротизуватися, що може викликати перфорацію кишкової стінки. Часте рідке випорожнення з домішкою крові і слизу може спостерігатися через декілька годин після початку захворювання, рідше через декілька днів, кривава блювота буває рідкісна. Болі носять переймоподібний характер і можуть супроводжуватися тенезмами і рідким випорожненням із слизом і кров’ю. Іноді випорожнення дьогтеподібне. У разі розвитку і наростання ознак перитоніту і кровотечі в просвіт ШКТ показана госпіталізація в хірургічний стаціонар.
Неправдивий гострий живіт при інфекційних захворюваннях Болями в животі, функціональними розладами супроводжуються черевний і висипний тиф, ангіна, дизентерія, вітряна віспа, кір, скарлатина, грип. При більшості з перерахованих захворювань є значні висипання на слизових оболонках і серозних покривах внутрішніх органів, що і викликає порушення функції організму і больові відчуття. Ендотоксикоз порушує функцію ЦНС і посилює місцеві зміни з розвитком парезів або спазмів в різних відділах ШКТ.
Черевний тиф найчастіше симулює симтомокомплекс, що нагадує гострий апендицит, і такі хворі піддаються невиправданим операціям. Диференціально-діагностичні труднощі хірургічної патології і черевного тифу обумовлені тим, що больовий синдром при тифі супроводжується метеоризмом, запорами, рідше проносом. На відміну від гострої хірургічної патології при пальпації передньої черевної стінки хворобливість незначна, а симптоми роздратування очеревини зазвичай негативні. При цьому стан хворих важкий. Відзначаються виражений головний біль, гіпертермія при відносній брадикардії і інші ознаки загальної інтоксикації. На 5-6-й день хвороби збільшується в розмірах селезінка, що можна виявити, пальпуючи ліве підребер’я. Петехіальні висипання на шкірі з’являються у кінці першого тижня і пізніше. При лабораторних дослідженнях у хворих черевним тифом спостерігаються лейкопенія з відносним лімфоцитозом, еозинофілія і тромбоцитопенія. При диференціальній діагностиці слід звертати увагу на ту обставину, що при черевному тифі є невідповідність між загальним важким станом хворого і помірно вираженою симптоматикою з боку живота: болі без чіткої локалізації, симптоми роздратування очеревини відсутні або сумнівні. Крім того, немає розбіжності пульсу і температури, а в окремих випадках – брадикардія. Проте слід підкреслити, що ці інфекційні захворювання не так вже і рідко ускладнюються різними катастрофами в черевній порожнині, що вимагають екстреної хірургічної допомоги, – проривом черевнотифозних виразок, деструкцією виразково-некротичним процесом червоподібного відростка та ін.
Висипний тиф також може симулювати картину гострого живота. Мабуть, це пов‘язано з висипаннями в серозу кишковика, які спостерігаються при висипному тифі, загальною висипно-тифозною інтоксикацією і значним роздратуванням ЦНС.
Ангіна і грип – частіше усі ці два захворювання, особливо перше – тонзило-аппендикулярний синдром (загальна реакція лімфоїдної тканини на інфекцію), симулюють гострий апендицит. Захворювання такого роду розпочинаються гостро з болів в животі і підвищення температури до 38 °С і вище. Через декілька годин з’являються болі при ковтанні і виявляються значні катаральні зміни зіву. Пальпація живота хвороблива, особливо в ілеоцекальній області, проте напруга м’язів не виражена або відсутня, симптоми роздратування очеревини не виявляються. Такі хворі повинні знаходитися під наглядом хірурга до доби, оскільки якщо явища гострого живота обумовлені ангіною (грипом), то через декілька годин вони проходять і на перший план виступають явища ангіни.
Малярія також може симулювати гострий апендицит, холецистит або кишкову непрохідність. Проте на відміну від гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини малярійний напад протікає з ознобами, температурою 39-40 С (тахікардія відповідає підвищеній температурі). Для правильної діагностики мають значення знаходження в крові малярійних плазмодіїв, збільшена селезінка, облік анамнезу і ендемічності району. При дослідженні живота напруга м’язів і симптоми роздратування очеревини відсутні.
Ендокринні захворювання
Тиреотоксикоз – гострі болі в животі при цій патології нерідко зустрічаються при важких формах тиреотоксикозу (базедовичні або тиреотоксичні кризи). Гострий напад болів в черевній порожнині супроводжується блювотою і дуже часто проносом. Рідше із-за спастичного скорочення товстого кишковика зустрічаються запори. Шлунково-кишкові розлади при тиреотоксикозі носять функціональний характер і зазвичай проходять під впливом антитиреоїдної терапії.
Цукровий діабет – у хворих цукровим діабетом можуть зрідка з’являтися гострі болі в епігастральній області, які внаслідок роздратування сонячного сплетіння іррадують вгору. Вони можуть супроводжуватися нудотою, блювотою, хворобливістю при пальпації, напругою м’язів, прискоренням пульсу, підвищеним лейкоцитом. Клінічна картина може нагадувати гострий апендицит, кишкову непрохідність та ін. Зазвичай ці явища (болі в животі) у хворих діабетом розвиваються в передкоматозному стані при наступній черговості симптомів : нудота, часте сечовипускання, посилена спрага, які, як правило, випереджають біль. Поширення останньою на все більшу площу говорить на користь ацидозу. На наявність останнього вказують : виснаження, суха шкіра, зміна настрою останнім часом, запах ацетону з рота, сухість у роті, сильна спрага, відсутність апетиту, нудота, блювота, іноді прискорене глибоке дихання, почастішання серцебиття, падіння АТ, невпевнена хода, болі в грудній клітці і черевній порожнині. Діагноз підтверджується наявністю ацетону і цукру в сечі, гіперглікемії, присутністю ацетону в крові. Найбільш важким є положення лікаря, якщо він діагностував діабет, проте сильно виражені симптоми з боку черевної порожнини вказують на можливість одночасного існування захворювання черевної порожнини, що вимагає екстреної операції. Це цілком можливо, тим більше що нерідко гострі інфекційні захворювання провокують прояв діабету (так, уперше діабет може проявитися при захворюванні гострим деструктивним апендицитом). У сумнівних випадках хворі підлягають госпіталізації в хірургічний стаціонар, де діагностична і лікувальна тактика визначається хірургом спільно з ендокринологом.
“Періодична хвороба”, що симулює “гострий живіт“. Уперше ця патологія була описана в 1948 р. Рейманом. У подальшому цей симптомокомплекс називали сімейною лихоманкою, періодичною лихоманкою, доброякісним пароксизмалъним перитонітом, абдомінальною періодичною артралгією, циклічною нейропенією, поворотним полісерозитом, хронічною лихоманкою, що перемежується, середземноморською лихоманкою, вірменською хворобою. Етіологія і патогенез цього захворювання не з’ясовані і до теперішнього часу. Проте вважають, що ця патологія носить сімейний характер і розповсюджена серед вірмен, арабів, євреїв, рідше турок, італійців, що живуть на Близькому Сході, в Північній Африці і Південно-східній частині Європи. Хвороба нерідко розпочинається з перших років життя, після багаторічної течії може ускладнюватися амілоїдозом. Характеризується періодичними гостро виникаючими нападами жорстоких болів в животі (рідше в грудній клітці, суглобах). Зазвичай є продромальні симптоми: почуття внутрішньої тривоги, позіхання, слабкість, блідість шкірних покривів, відчуття печіння в животі. У подальшому ці явища змінюються різким ознобом і підйомом температури до 40 °С. Болі в животі поширюються, посилюються і стають нестерпними. Визначається напруга передньої черевної стінки і можуть виявлятися інші симптоми роздратування очеревини. У деяких хворих під час нападу збільшуються селезінка і печінка, відзначаються алергічні і нервово-вегетативні симптоми: точкові крововиливи і ангіоневротичні набряки. Температура знижується через 16-
