ВСТУП ДО ДЕРМАТОЛОГІЇ. УКРАЇНСЬКА ДЕРМАТОЛОГІЧНА ШКОЛА. ДЕОНТОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ РОБОТИ ЛІКАРЯ. ПЕРВИННІ ТА ВТОРИННІ ЕЛЕМЕНТИ ВИСИПКИ. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБ ШКІРИ ТА ПСИХОКОРЕКЦІЇ ЇХНЬОЇ ПОВЕДІНКИ
Шкірні та венеричні хвороби, інакше ця спеціальність називається дермато-венерологія. Вона складається з 2-х частин. Перша – дерматологія (derma – шкіра, logos – слово, наука) – вчення про хвороби шкіри, а друга частина – венерологія – вчення про венеричні хвороби.
Шкірні та венеричні хвороби в клінічному плані многосімптомни. На різних стадіях захворювання вони можуть симулювати терапевтичні, нервові, урологічні, гінекологічні та ін хвороби. З практики відомо, що значна частина хворих спочатку звертається за медичною допомогою не до дерматовенеролога, а до лікарів інших спеціальностей. У таких випадках від своєчасної постановки правильного діагнозу і проведення в повному обсязі протиепідемічних заходів залежить запобігання подальшого розповсюдження заразних шкірних і венеричних захворювань.
Зі сказаного випливає, що знання основ дерматовенерології є обов’язковим для лікарів різних спеціальностей.
Українська дерматологічна школа
Першим дипломованим лікарем дерматологом і викладачем вищої медичної школи в Україні був доцент медичного факультету Київського Університету Св’ятого Володимира Л. К. Горецький (1826-1885), який заснував у 60-х роках 19століття першу спеціалізовану дерматологічну клініку в Києві та створив на ційбазі курс нашкірних хвороб (1864-1880). У 1862 році провів перший науково–практичний аналіз стану дерматологічної допомоги населенню країни тазапропонував профілактичні заходи проти розповсюдження грибкових захворювань шкіри. Вивчав історію дерматології.
Основоположником Української (Київської) школи дерматовенерологів став професор М. І. Стуковенков (1842-1897), який у 1884 році очолив створену на медичному факультеті кафедру дерматології та сифілідології. Вчений перший серед колег–співвітчизників діагностував і описавгрибковидний мікоз, риносклерому, саркому Капоші, стричкоподібну пузирчатку, першим у світі обгрунтував лікування смфілісу ртутними препаратами.Його учнями стали П.В.
Нікольський, А.А. Ліндстрем, В.К. Боровський, І.Ф. Зелен’єв. П.В. Нікольському належить приоритет в написанні рідкісних хвороб шкіри (природжений універсальний акантокератоліз, стригуча форма коловидної алопеції, ромбоподібна гіпертрофія шкіри шиї і т. ін. ). Його симптом при звичайній пузирчатці дістав світове визнання.
Професор С. П. Томашевський, який очолював кафедру дерматології в Києві (1898-1916), довів безглуздість видалення твердого шанкра в лікування сифілісу, створив Київське наукове товариство дерматовенерологів, був одним ізфундаторів медичного відділення при вищих жіночих курсах.З ініціативи проф. А. М. Тижненка (1874-1944), який очолював кафедрудерматології в Києві (1921-1941), у 1938 році було сформоване Українське наукове товариство дерматовенерологів, яке у 1999 році трансформоване в Українську Асоціацію лікарів дерматологів, венерологів і косметологів (УАЛДВК). Серед учнів професора особливе місце посідають проф. А.І.Картамишев, М.М.Кузнець та С.М.Богданович, які в різні роки очолювали кафедру в Києві. А.І.Картамишев вивчав пузирні дерматози, впроваджував гіпнотерапію, видав підручник. Особливе місце серед вітчизняних дерматовенерологів посідає проф. .І.Потоцький, який підготував більше 40 докторів і кандидатів наук. Його учні
очолювали і очолюють кафедри в Києві, Симферополі, Вінниці, Тернополі. Був
головою республіканського, Київського міського та обласного наукового товариства дермато-венерологів, вивчав газообмін в шкірі, створив нові методи і удосконалював лікування псоріазу, іхтіозу, сифілісу і ін. захворювань шкіри.
АНАТОМІЯ, ГІСТОЛОГІЯ, ФІЗІОЛОГІЯ ШКІРИ ЛЮДИНИ.
Шкіра – це зовнішній покрив людського тіла і має складну будову. Її загальна площа – 1,5-2 м2, вага – у середньому 4 кг, що становить 4-9 % від загальної маси тіла. Товщина шкіри різна на різних ділянках і коливається в межах 0,5-4 мм.
Шкіра виконує безліч різноманітних захисних та метаболічних функцій, стабілізуючих ваш організм. Всього 7 квадратних сантиметрів шкіри вміщають: 19 мільйонів клітин, 625 потових залоз, 90 жирових залоз, 65 волосків, 6 метрів кров’яних судин та 19 тисяч сенсорних клітин.
Під мікроскопом розрізняють три шари шкіри:
· епідерміс,
· дерму (власне шкіру)
· підшкірну жирову клітковину.
І . ЕПІДЕРМІС :
1. Роговий шар ( Stratum Corneous )
2. Блискучий шар ( Stratum Lucidum )
3. Зернистий шар ( Stratum Granulosum )
4. Шиповатий шар ( Stratum Spinosum )
5. Базальний шар ( Stratum Germinativum)
Епідерміс (надшкір’я) 0,07-2,5 мм – представлений багатошаровим плоским зроговілим епітелієм. Його глибокі шари складаються з клітин, які розмножуються і мають назву росткового епітелію.
Наближаючись до поверхні шкіри, клітини стають плоскими, зроговівають, злущуються і відпадають (зроговілий шар). Саме роговий шар захищає шкіру від механічних, хімічних пошкоджень, проникнення води і мікроорганізмів усередину тіла (мозолі – потовщений роговий шар), забезпечує регенерацію шкіри та очищення шкіри.
В ростковому шарі міститься пігмент меланін, який надає шкірі забарвлення й поглинає ультрафіолетові промені, захищаючи цим організм. Цей шар приймає участь у синтезі вітаміну D.
В епідермісі містяться чутливі нервові закінчення.
Час проходження клітин від базального шару до зернистого – 26-42 дні, через роговий шар – 14 днів, в цілому – 59-65 днів.
ІІ. ДЕРМА :
1. Сосочковий шар
2. Сітчастий шар
Дерма (власне шкіра) – щільна сполучна тканина товщиною 4 мм.
Сосочковий шар складається з пухкої сполучної тканини і утворює сосочки, які впинаються в епідерміс. Відповідно їм на поверхні шкіри утворюється рельєфний малюнок з ліній різної конфігурації. Їхня форма й розташування індивідуальні (дерматогліфіка). Цим широко користуються в криміналістиці та судово-медичній практиці (дактилоскопія).
Сполучна тканина цього шару крім клітин містить
· колагенові і
· еластичні волокна, які зумовлюють міцність і пружність шкіри.
Шар пронизаний кровоносними і лімфатичними судинами, нервовими волокнами і закінченнями. Тут розташовані клітини з пігментом, м’язові клітини. Вони беруть участь у підніманні волосся, у виділенні секретів шкірних залоз, підтримують пружність шкіри. Сосочковий шар здійснює живлення епідермісу, в якому немає кровоносних капілярів.
Сітчастий шар – еластичні і колагенові волокна, створюють переплетення. Завдяки своїй еластичності шкіра не перешкоджає рухам людини. У цьому шарі залягають сальні і потові залози, волосяні сумки, рецептори.
ІІІ. Гіподерма
Підшкірна жирова клітковина складається із волокнистої сполучної тканини, скупчення жирових клітин, кровоносних судин, нервових стовбурів та волокон, цибулин волосся і клубочків потових залоз. Розрізняють поверхневу судинну сітку в межах сосочкового шару дерми, і глибоку. У підшкірній жировій клітковині нерви утворюють глибоке сплетення, від якого нервові волокна простягаються в сосочковий шар дерми, утворюючи поверхневе сплетення, що іннервує судини та додатки шкіри. Тут є нервові шкірні рецептори, що сприймають відчуття дотику, болю, холоду і тепла.
Додатки шкіри: потові та сальні залози, волосся, нігті.
Потові залози знаходяться майже на всіх ділянках шкіри. Це прості трубчасті залози, які складаються з тіла у вигляді клубочка і вивідної протоки.
За способом секреції (виділення поту) розрізняють
· мерокринові потові залози, у яких секреція відбувається без втрати секреторних елементів, і
· апокринові, у яких під час секреції руйнується частина клітин. Останні знаходяться в шкірі статевих органів, мошонки, лобка, молочних залоз, ануса, пахвових складок і починають функціонувати в період статевої зрілості.
Сальні залози знаходяться на всіх ділянках тіла, крім долонь і підошов. Вивідні протоки одних відкриваються у волосяні фолікули, інших – просто на поверхні шкіри. Вони мають часточкову будову, клітини наповнюються крапельками жиру, руйнуються і виділяються на поверхню шкіри у вигляді шкірного сала, що змащує шкіру, запобігаючи її сухості.
Волосся є кількох видів:
· довге,
· щетинисте,
· пушкове.
Довге – на голові, бороді, у пахвових ямках; щетинисте – брови, повіки, у носі та вухах; пушкове на всій іншій поверхні шкіри. Немає волосся на долонях, підошвах, слизових оболонках.
Волосся складається із
· стрижня, що виступає над поверхнею шкіри, і
· кореня, що знаходиться в шкірі і
· закінчується потовщенням – волосяною цибулиною, з якої відбувається ріст волосся.
Стрижень волосини складається з
· мозкової і
· кіркової речовини.
Корінь волосини знаходиться у волосяному мішечку (фолікулі), який відкривається на поверхні шкіри вічком, біля якого також відкриваються протоки сальних залоз. Ріст волосся відбувається циклічно: стадія росту (у ній знаходиться 80-90 % волосся), перехідна стадія (5 %), стадія спокою (10-15 %).
Волосяні сумки – утворення, в яких знаходяться корені волосся. Сюди підходять кровоносні судини, нерви і м’язи. М’язи випрямляють волосся, рефлекторно скорочуючись при охолодженні тіла, з’являється „гусяча шкіра”.
Нігті складаються з тіла, кореня, вільного і двох бічних країв. Це рогові утворення, що захищають кінчики пальців від травмування. Нігтьова пластинка обмежена нігтьовим ложем, звідки і росте ніготь. Відновлення нігтів залежить від віку людини і відбувається впродовж 110-170 днів.
Сальні залози розміщені біля коренів волосся, виділяють жир, який змазує волосся і шкіру – попереджуючи тим самим від пересихання, надмірному випаровуванні води і мікроорганізмів. За добу виділяється до 20 гр шкірного сала. Багато сальних залоз є на шкірі обличчя, але тут вони не зв’язані з волосяними мішечками (2 млн).
Рецептори шкіри. Шкіра містить велику кількість рецепторів, що сприймають різні подразнення із зовнішнього середовища.
В залежності від характеру подразнень розрізняють
· больові,
· температурні (теплові, холодні) і
· тактильні шкірні рецептори.
В епітелії особливо чутливих ділянок шкіри є так звані чутливі диски (клітини Меркеля). Температурні рецептори – це кінцеві колби (колби Краузе), вони лежать в глибоких відділах дерми і підшкірному шарі.
Одна з найважливіших функцій шкіри – забезпечувати нам почуття дотику.
Дуже добре про це сказав Вернер Гітт:
«Найбільш важливою якістю нашої шкіри є те, що вона містить у собі наше почуття дотику. Це дотик дуже складно вивчити. Всі інші наші почуття мають окремий, певний і відповідальний за нього орган, який можна вивчити. Але шкіра людини розкинулася по всьому тілу і її не можна розмежувати або “відключити”. Вчені, спостерігаючи за сліпими людьми, можуть дізнатися багато про зір. Це також стосується і вивчення глухих людей для того, щоб більше дізнатися про слух. Але це просто неможливо зробити з почуттям дотику ». До рецепторів дотику відносять чутливі тільця (тільця Матеснара), залягають в сосочках шкіри, до рецепторів тиску – пластинчасті тільця (тільця Фатера – Пучіні)
ФУНКЦІЇ ШКІРИ:
1. Захисна: від впливу надмірного ультрафіолетового опромінення завдяки наявності в шкірі пігменту меланіну; від фізичних впливів внаслідок механічної міцності та еластичності шкіри; від впливу хімічних чинників завдяки наявності шкірного сала; від інфекційних агентів (мікробів) завдяки щільності рогового шару епідермісу.
Шкіра також допомагає захистити внутрішню частину нашого тіла. Якщо ви коли-небудь були в парку розваг, ви, напевно, бачили атракціон, в якому машинки при їзді вдаряються одна об одну. Зіткнення таких машин абсолютно безпечні, оскільки по всьому периметру вони мають гумові кільця. Наша шкіра дуже нагадує такі гумові кільця, виконуючи роль поглинача ударів і шоків, захищаючи, таким чином, наші внутрішні органи. Якщо б у нас не було цього “амортизатора”, ми навряд чи б змогли, роблячи будь-які фізичні вправи, не ушкоджуючи свої внутрішні органи.
2. Видільна (секреторна) – зумовлена наявністю в шкірі близько 2 млн. потових залоз, що впродовж доби виділяють 0,5-1,0 л поту, який на 99 % складається з води; функціонуванням сальних залоз, які виділяють щодоби до 20 г складного за хімічним складом напіврідкого шкірного сала, що має бактерицидні властивості.
Потові залози складаються з маленьких трубочок, основна частина яких знаходиться глибоко в дерміса. Ці трубочки простягаються вгору, досягаючи епідермісу. Крихітні отвори на поверхні нашого тіла – пори , і вони ледве видно неозброєним поглядом. Коли ви наполегливо працюєте або інтенсивно рухаєтеся, виробництво тепла збільшується, і тоді потові залози прискорюють виділення поту. Це також відбувається, коли температура висока. Швидкість виділення поту може перевищити швидкість випаровування, особливо якщо вологість повітря висока, тому що швидкість випаровування падає зі збільшенням вологості повітря. Потовиділення тоді буде накопичуватися на тілі у вигляді крапель ».
Температура визначає, як багато потових залоз має людина, так само як кількість сонця визначає, скільки меланіну у людини в шкірі. Люди, що живуть у жаркому вологому кліматі, схильні мати більше потових залоз, і у них потовиділення відбувається з меншою концентрацією солі, ніж у людей, які живуть в більш холодному і сухому кліматі.
3. Обмінна – зумовлена участю шкіри у водному, мінеральному, вітамінному, вуглеводному, жировому та інших видах обміну речовин.
Шкіра працює також як хімічний переробний завод для всього тіла. Коли ви перебуваєте на вулиці, шкіра вбирає в себе ультрафіолет, що виходить від сонячних променів, а потім використовує його для конвертації хімічних речовин в вітамін D. Цей вітамін дуже важливий для нашого тіла, тому що він допомагає стимулювати поглинання кальцію. Без кальцію наші кістки ростуть тонкими й тендітними, що, врешті-решт, призводить до таких хвороб, як рахіт і остіомеліт (хвороба скелета, яка послаблює кістки). На додаток, епідерміс містить спеціальний пігмент, званий меланіном, який відповідає за колір нашої шкіри. Він так само відповідає за захист від ультрафіолетового світла.
Меланін поглинає ультрафіолетове світло, не завдаючи собі ніякої шкоди, і служить захистом для розташованого під ним шару. Як і вітамін D, меланін формується під дією сонячного світла, тому люди в тропічних регіонах мають набагато більше меланіну для захисту від ультрафіолету, в той час як люди в північних регіонах фактично не мають меланіну. Але не всі люди здатні виробляти меланін. Іноді деякі люди взагалі народжуються без здатності виробляти меланін. Їх шкіра і волосяний покрив мають блідо-рожевий відтінок, а колір їхніх очей рожево-червоний, так як крихітні кров’яні судини видно в райдужної оболонки їх очей (де зазвичай і формується колір очей – синій, зелений, коричневий або коричневий). Людину, яка страждає такою хворобою, називають альбіносом, що означає відсутність пігментації. Така хвороба властива не тільки людям, але і деяких видах тварин (наприклад, білий щур, білий слон, білий тигр і т.д.).
4. Терморегуляторна – полягає в підтриманні сталої температури тіла шляхом тепловипромінювання, теплопровідності та випаровування води з поверхні шкіри.
Містер Гіллен писав: «Слово homeostatis походить від двох грецьких слів homeo (означає такий же або схожий) і statis (означає стоїть або залишається). Тому слово означає “залишається незмінним” ». Середня температура тіла людини становить 37 градусів за Цельсієм, але варто їй піднятися на 2-3 градуси і залишитися такою протягом якогось часу, людини тоді, швидше за все, очікує фатальний кінець. Яким же чином тоді наше тіло підтримує стабільну температуру? Це відбувається за допомогою методу охолодження, який відомий як перспірація (потовиділення). Головні джерела тепла в нашому тілі – робота внутрішніх органів, наприклад, серця і нирок, які постійно працюють.
Тепло, що породжується цими органами, несеться кров’ю і рівномірно розподіляється по всьому тілу. Це ефективний шлях повільного розсіювання тепла. Але що ж відбувається, коли нашому тілу треба швидко позбутися від тепла? Айзек Азімов далі пише:
«Ми оснащені маленькими залозами, розподіленими по всьому нашому тілу. Їх загальна кількість приблизно 2 мільйони і їхнє завдання полягає в тому, щоб виводити воду на поверхню нашого тіла. Потрапивши на поверхню, вода випаровується, і тепло, таким чином, залишає організм. Це потові залози, а вироблювана рідина – це піт або перспірація.
5. Резорбтивна (всмоктувальна) – полягає в тому, що через шкіру можуть всмоктуватись різні хімічні речовини та ліки, що може спричинити навіть отруєння (високі концентрації саліцилової кислоти 5-10 %). Зволоження шкіри може посилювати її всмоктувальну функцію у 10-100 разів.
6. Імунологічна – зумовлена участю шкіри в імунологічних реакціях.
7. Чутлива – забезпечується наявністю в шкірі нервових рецепторів, які зумовлюють три види шкірної чутливості: тактильну (дотикову), температурну, больову. Виявлення порушень цієї функції має діагностичне значення (лепра, сирингомієлія).
Рецептори (від латинського слова receptor -” записуючий пристрій “) розташовані в нервових закінченнях волокон і використовуються для уловлювання стимулів і перетворення їх у нервові імпульси , які надсилаються в мозок через периферійну і центральну нервові системи.
Рецептори також розташовані у внутрішніх органах, м’язах і скелетних суглобах; вони можуть сприймати таку інформацію, як температура чашки кави або грубість поверхні наждаку. Хоча ми “торкаємося” за допомогою нашого епідермісу, насправді все реєструється в дерміса і передається до центральної нервової системи.
Старіння шкіри.
Крім перерахованих вище функцій шкіри є ще одна важлива – естетична функція.
На що ми звертаємо увагу при першому погляді на людину? На його обличчя, точніше на шкіру. Зовнішній вигляд шкіри залежить від безлічі факторів: від харчування, впливу навколишнього середовища та догляду.
На жаль, людська шкіра схильна до старіння. Особливо цей факт засмучує жінок. Але при наявності своєчасного належного догляду можна надовго зберегти красу, свіжість і граціозність. Виглядати молодшим за свої роки допомагають якісна косметика, косметологічні процедури і, звичайно, ін’єкційна контурна пластика, уколи краси, мезотерапія, біоревіталізація, редермалізація.
Кілька цікавих фактів про нашу шкіру.
З віком клітини шкіри втрачають здатність швидко оновлюватися: регенерація стає повільною. У новонароджених клітини шкіри оновлюються кожні 72 години, а у людей від 16 до 35 років це відбувається вже тільки раз на 28-30 днів.
Якщо з’являються прищі на лобі – це провидіння проблем з травленням і шлунково-кишковим трактом. Вугрі на підборідді свідчать про гормональні збої. І взагалі: стежте за станом шкіри, вона здатна сигналізувати про тільки-тільки зароджуються проблеми.
Гладкість шкіри залежить від стану колагену. У молодому організмі його клітини скручені, від чого поверхня шкіри більш натягнута і гладка. З віком стан шкіри погіршується через нестачу харчування й поганої води. Тому кращий спосіб поліпшити тонус шкіри – пити не кип’ячену, а бутильовану воду і ретельно продумувати раціон.
На шкірі дорослого в середньому знаходиться від 30 до 100 родимок, а іноді їх число перевалює за 400. Кількість родимок пов’язано зі швидкістю старіння організму. Є думка, що люди з безліччю родимок менш схильні до вікових захворювань.
ПАТОМОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ В ШКІРІ ТА
СЛИЗОВИХ ОБОЛОНКАХ
Патоморфологічні зміни в шкірі та слизових оболонках розвиваються за законами загальної патології. Однак деякі відрізняються своєрідністю, що залежить від особливостей будови і функції шкіри як органу. Ці своєрідні зміни
виникають при різних захворюваннях шкіри. Різноманітні їх сполучення складають патоморфологічну основу, притаманну тому чи іншому захворюванню шкіри. Найбільш досконало ці зміни описані дерматологами за д
опомогою термінів, що застосовуються у загальній патології рідко.
Акантоз -збільшення числа рядів клітин остистого шару епідермісу. Розрізняють: простий акантоз-рівномірне і помірне збільшення числа рядів
клітин остистого шару над і між сосочками дерми (юнацькі бородавки); міжсосочковий акантоз-псоріаз; інфільтруючий акантоз-різко виражена проліферація остистих клітин, у результаті якої відростки епідермісу проникають у дерму на значну глибину (бородавчатий туберкульоз).
Акантоліз-порушення зв’язку між епідермальними клітинами внаслідок ушкодження їх десмосомальних контактів, що призводить до утворення інтраепідермальних порожнин. Розрізняють : глибокий супрабазальний акантоліз (звичайна і вегетуюча пухирчатка, хвороба Дар’є), високий акантоліз (себорейна і листовидна пухирчатка), дифузний акантоліз (хронічна сімейна доброякіснапухирчатка, вірусні дерматози).
Акантолітичні клітини-кератиноцити, що втратили між собою зв’язок у езультаті акантолізу, що супроводжується зміною форми, розмірів і будови цих клітин ( пухирчатка, вірусні дерматози).
Амілоїд -гомогенна скловидна щільна речовина, яка є результатом
порушеного метаболізму (амілоїд шкіри).
Анаплазія-характеризує атипізм і поліморфізм клітин злоякісних пухлин.
Балануюча дистрофія-поєднання спонгіозу, ретикулярної дистрофії і кантолізу, що приводить до утворення інтраепідермальної порожнини в якій знаходяться вільні епідермоцити або їх комплекси, а також клітини у стані некробіозу і некрозу ( вірусні дерматози).
Вакуолізація (внутрішньоклітинний набряк) утворення вакуолей у цитоплазмі епідермоцитів. Можлива поява дрібних інтраепідермальних порожнин із вакуолізованих клітин ( алергічний дерматит, плоскі бородавки).
Віллі-подовжені сосочки дерми, покриті шаром базальних епідермоцитів, що виступають в інтраепідермальну порожнину (бородавчата дискератома, папілярна гідраденома).
Гіалін-напівпрозора гомогенна еозинофільна речовина неоднорідного складу. Відкладення гіаліну у сполучнотканинних структурах шкіри визначається як гіаліноз.
Гіпергранульоз-потовщення зернистого шару. Може бути дифузним і вогнищевим (червоний плоский лишай).
Гіперкератоз-потовщення рогового шару, найчастіше як наслідок надлишкового утворення рогових клітин, іноді в результаті затримання лущення рогових лусочок ( іхтіоз).
Гранулематозне запалення(гранульома) -вогнищева хронічна запальна реакція на тканинне ураження. Характеризується накопиченням і проліферацією лімфоцитів та клітин системи фагоцитуючих мононуклеарів (гістіоцит, макрофаг та ін.).
Дискератоз-передчасне автономне зроговіння окремих кератиноцитів або їх комплексів (хвороба Дар’є, контагіозний молюск).
Лейкоцитоклазія-розпад ядер полінуклеарів.Одна з морфологічних ознак реакції гіперчутливості миттєвого типу (поверхневий поліморфний артеріоліт Руітера).
Мікроабсцеси -невеликі вогнищеві скопичення клітин в епідермісі або дермі. Розрізняють: нейтрофільні мікроабсцеси (глибокі мікози), нейтрофільно-озинофільні (герпетиформний дерматоз Дюринга), еозинофільні мікроабсцеси (вегетуюча пухирчатка), мікрпоабсцеси Потріє -скупчення в епідермісі незрілих
лімфоцитів при лімфомах шкіри.
Некробіоз-процес вмирання тканини або клітини від початку дії пошкоджуючого фактора і до кінцевої загибелі. Припевних умовах процес може бути зворотнім. Зустрічається при багатьох захворюваннях шкіри.
Папіломатоз-подовжені, нерідко розгалужені сосочки дерми, що нерівномірно підіймають над собою епідерміс.
Слизова дистрофія-накопичення у клітинах епідермісу або у сполучній тканині дерми головним чином кислих мукополісахаридів, що виявляється метахроматичним забарвленням (міксодермії).
Спонгіоз (внутрішньоклітинний набряк) -розширення міжклітинних просторів в епідермісі внаслідок збільшення міжклітинної рідини.
Методика обстеження дерматологічних хворих. Первинні і вторинні елементи висипки. Оформлення амбулаторної картки.
I. Паспортна частина історії хвороби,
як правило, заповнюється середнім медперсоналом. З навчальною метою і з деонтологічних міркувань студенти не запитують у хворого прізвище, де він проживає тощо, а тільки ім’я та по батькові для подальшого спілкування з ним.
II. Скарги.
У дерматологічних хворих переважно є дві основні скарги:
· наявність висипки
· суб’єктивні відчуття, якими вона супроводжується.
Найчастішим суб’єктивним відчуттям є
· свербіж шкіри (сверблячка). Вираженість його буває різною і залежить від хвороби та емоційного стану хворого. Наявність чи відсутність свербежу має діагностичне значення. Наприклад, виражений свербіж характерний для екземи, корости, простого хронічного лишаю та інших хвороб. Свербіж посилюється ввечері, коли хворі залишаються наодинці із хворобою, сильний свербіж увечері та вночі характерний для корости.
· печіння (дерматити, багатоформна еритема),
· біль (фурункул, карбункул, оперізувальний герпес),
· мокнення (екзема),
· сухість і відчуття стягування шкіри (іхтіоз, псоріатична еритродермія ),
· поколювання,
· відчуття повзання мурашок (патомімії).
Хворий також може скаржитись на порушення загального стану, нездужання, підвищення температури тіла, втрату маси тіла тощо, що необхідно теж враховувати.
III. Історія хвороби.
1. Можлива причина хвороби, на думку хворого:
· вплив фізичних,
· хімічних чинників,
· зараження,
· охолодження,
· емоційні стреси,
· ліки тощо.
2. Тривалість хвороби.
З’ясування цього питання має значення для визначення хвороби: гостра чи хронічна. У медицині вважають, якщо хвороба триває до 2 місяців, то вона гостра, більше 2 — хронічна. Звичайно ж, це відносно і з цього правила є винятки.
3. У хронічних і лікованих випадках з’ясовують (якщо це важливо в даний час для діагностики), як виглядали перші прояви хвороби.
4. Перебіг хвороби.
Що провокує рецидиви (охолодження, УФ-опромінення, харчові алергени, ліки, алкоголь тощо), чи спостерігають сезонність (багатоформна еритема, рожевий пітиріаз та інші).
5. Попереднє лікування та його ефект
також можуть мати діагностичне значення (неефективність кортикостероїдних мазей у випадках мікозів, імпетиго тощо). З’ясовують несприйняття окремих ліків організмом хворого, а також вирішують недоцільність застосування окремих груп ліків у разі їх попередньої неефективності тощо.
6. Наявність подібних хвороб у сім’ї може вказувати на контагіозність хвороби або її спадковий характер.
IV. Історія життя.
1. Перенесені раніше хвороби, особливо ті, на які хворий страждав напередодні розвитку хвороби шкіри, оскільки попередня патологія могла спровокувати розвиток дерматозу.
2. Наявні у даний час супровідні внутрішні хвороби,
3. Вплив на здоров’я хворого можливих професійних шкідливих чинників.
4. Сприйняття організмом хворого ліків, харчових продуктів (алергенів).
У сучасних умовах вельми поширені алергійні реакції, особливо на ліки, і з’ясування цих питань є дуже важливою справою з погляду діагностики та уникнення можливих ускладнень медикаментозної терапії. Необхідно пам’ятати про можливі перехресні алергійні реакції на ліки подібної хімічної будови.
5. Шкідливі звички. Зловживання алкоголем (загострює цілу низку дерматозів — екзему, псоріаз, атопічний дерматит та інші, посилює сверблячку), куріння.
V. Об’єктивний статус:
1. Загальний стан хворого: порушений чи ні, наявність гарячки.
2. Огляд шкіри неуражених ділянок. Огляд бажано проводити при доброму денному освітленні, при цьому з’ясовують колір шкіри (нормальний, блідий, землистий чи жовтяничний тощо) та слизових оболонок.
3. Пальпацією визначають еластичність, тургор, вологість шкіри, розвиток підшкірної клітковини, стан периферійних лімфовузлів (збільшені чи ні, щільність, болючість, рухомість тощо).
VI. Дерматологічний статус. З метою з’ясування дерматологічного статусу використовують такі методи дослідження: огляд, пальпацію, зішкрябування, діаскопію. При огляді визначають:
1. Рельєф шкіри, наявність вираженого (підкресленого) малюнка шкіри.
2. Колір висипки.
3. Поверхня висипки: рівна, нерівна, блискуча, часточкова тощо.
4. Ураження шкіри має локальний чи розповсюджений (дисемінований) характер, що має певне діагностичне значення.
У випадках обмежених (локальних) процесів визначають анатомічну ділянку.
Для окремих дерматозів характерна певна (вибіркова) локалізація (атопічний дерматит — ліктьові, підколінні складки; дискоїдний червоний, псоріаз — лікті, коліна тощо).
Характеризують вогнище ураження:
· величина,
· площа,
· контури,
· краї, (чіткі, нечіткі, рівні, фестончасті);
· форма (кругла, овальна, у вигляді смуг, дуг, неправильна тощо);
· схильність до периферійного росту і злиття;
· висипка симетрична чи ні (для псоріазу, червоного плоского лишаю, рожевого пітиріазу характерна симетричність висипки);
· згрупована (герпетиформне розміщення — простий герпес),
· розміщення за ходом нервів (оперізувальний герпес);
· блискуча чи ні (при боковому освітленні);
· малюнок шкіри (виражений, підкреслений (ліхеніфікація) чи ні).
У випадках дисемінованої висипки визначають її кількість (мало, багато, рясна), схильна до злиття чи ні, переважну її локалізацію.
Ураження може бути
· універсальним (висипка на всіх ділянках шкіри),
· тотальним (уражена вся або майже вся шкіра),
· еритродермія — запальне почервоніння всієї або майже всієї шкіри, часто супроводжується лущенням (наприклад, псоріатична еритродермія).
Пальпацією визначають
· болючість,
· консистенцію (м’яка, щільна, туго еластична),
· залишається ямка при натискуванні (запальний набряк, застій) чи ні (ангіоневротичний набряк),
· рухомість лімфовузлів, пухлин,
· спаяні між собою чи з навколишніми тканинами чи ні (сифілітичний склераденіт).
Зшкрябуванням предметним скельцем визначають
· наявність прихованого лущення (різнокольоровий пітиріаз, парапсоріаз),
· псоріатичних феноменів,
· симптом пурпури (парапсоріаз),
· лущення значне чи незначне тощо.
Діаскопія з’ясовує, запального характеру висипка чи ні.
Надалі визначають первинні і вторинні елементи висипки і дають їм повну характеристику.
Лабораторні методи обстеження в практиці дерматовенеролога.
1. Загальний аналіз крові, сечі, калу на яйця глистів.
2. Реакція Вассермана (виявлення прихованого сифілісу).
3. Аналіз крові на цукор (виявлення прихованого діабету).
Додатково при необхідності:
1. Аналіз крові на LE-клітини.
2. Біохімічний аналіз крові.
3. Аналіз лусочок, покришок везикул, пустул, волосся, нігтів на наявність грибків.
4. Мазки-відбитки за Тцанком з метою виявлення акантолітичних клітин та інші.
Додаткові дослідження:
1. Постановка шкірних алергологічних тестів
2. Імунологічні дослідження.
3. Реакція Манту.
4. Рентгенографія.
5. Біопсія та інші.
Діаскопія — метод дослідження, коли на елементи висипки натискують предметним склом і таким чином витискують кров із капілярів, з’ясовуючи справжній колір висипки. Якщо при проведенні діаскопії майже повністю тимчасово бліднуть плями чи папули, то вважають, що вони запального походження (виняток — бліднуть також телеангіектазії та поверхневі гемангіоми незапального походження). Не змінюють кольору при діаскопії крововиливи та різні пігментні утворення. Діаскопію також використовують для визначення феномену яблучного желе у хворих на туберкульозний вовчак: після витискування крові внаслідок діаскопії туберкульозні горбики набувають жовто-коричневого кольору, як яблучне желе.
2. Виконання йодної проби Бальзера
Йодну пробу Бальзера застосовують як додатковий клінічний тест з метою підтвердження діагнозу різнокольорового пітиріазу. Змащують спиртовим розчином йоду плями, захоплюючи і здорову шкіру. У хворих на різнокольоровий пітиріаз на поверхні плям завжди є висівкоподібне лущення, лусочки інтенсивно всмоктують йод, забарвлюючи плями у темно-коричневий колір, вони чітко контуруються і різко виділяються на тлі здорової шкіри (позитивна проба).
3. Визначення псоріатичних феноменів
Визначення псоріатичних феноменів проводять з метою додаткового клінічного підтвердження діагнозу псоріазу.
Проводять зішкрябування нелікованої поверхні псоріатичних папул предметним склом (обережно, щоб не пошкодити шкіру). Для псоріазу характерні три феномени:
Оскільки на поверхні псоріатичних папул є значне нашарування лусочок, то при зішкрябуванні вони розпушуються і на його місці залишається біла смуга, наче розтертий застиглий парафін (стеарин) — феномен стеаринової плями.
При подальшому зішкрябуванні знімають так звану термінальну плівку і оголюють блискучу поверхню (феномен термінальної плівки), а потім на цій поверхні з’являються окремі крапельки крові (руйнуються капіляри на верхівках сосочків дерми, які значно видовжені і розміщені на значній віддалі один від одного внаслідок міжсосочкового акантозу, що дозволяє неозброєним оком побачити саме окремі краплинки крові, які не зливаються) — феномен точкової кровотечі, або кров’яної роси.
4. Визначення дермографізму
Натискуючи тупим гладеньким предметом або пальцем, проводять по шкірі грудей або спини і спостерігають за реакцією судин.
1. Червоний дермографізм — на місці тиску виникає червона смуга — це нормальний дермографізм, інколи ця червона смуга дуже виражена і значно виходить за межі тиску — розлитий червоний дермографізм, який свідчить про тенденцію до розширення судин, трапляється у хворих на екзему, кропив’янку тощо.
2. Білий дермографізм — на місці тиску з’являється біла смуга як свідчення наявності у хворого схильності до спазму судин шкіри (у хворих на атопічний дерматит), в цих випадках до комплексної терапії доцільно додавати препарати, що розширюють судини шкіри (нікотинова кислота, ксантинолу нікотинат тощо).
3. Підвищений (уртикарний) дермографізм — на місці тиску виникає підвищена червона смуга, як опік кропивою. Цей дермографізм часто трапляється у хворих на кропив’янку, іноді може свідчити про наявність у хворого тиреотоксикозу.
В окремих хворих дермографізм може бути змішаним (біла і червона смуга) або не викликається.
5. Техніка застосування примочок
Примочки застосовують як протизапальний, в’яжучий і дезінфікувальний засіб залежно від їх складу. Вони проявляють виражений судинозвужувальний ефект внаслідок випаровування рідини і охолодження поверхні шкіри, тому рідина повинна бути кімнатної температури.
Спосіб застосування. Розчином змочують 3-5 шарів бинту чи марлі відповідного розміру, відтискають і накладають на уражені ділянки на 10-20 хв таким чином, щоб тканина торкалася уражених ділянок; таку процедуру повторюють впродовж 1,5-2 год, перерва 1 год. Проводять кілька таких сеансів на день впродовж 2-3 днів до усунення гострозапальних явищ.
Для примочок використовують 1-2 % водний розчин борної кислоти, 3-10 % розчин іхтіолу, 0,25 % розчин амідопірину. Якщо ж немає нагноєння, можна використати холодну водопровідну воду. З метою посилення протизапальної і в’яжучої дії застосовують відвари лікарських рослин (кора дуба, звіробій, шавлія тощо).
Показання. Вологі ділянки уряження, після проколювання бульозних елементів, виражений набряк і еритема. Хвороби: екзема в стадії мокнення, гострі дерматити тощо.
Протипоказання. Сухість шкіри, тріщини, ліхеніфікація.
6. Визначення симптому Нікольського
Симптом Нікольського можна визначати у двох варіантах:
1-й — пінцетом захоплюють клаптики зруйнованої покришки бульозних елементів і тягнуть у бік здорової шкіри. Симптом вважають позитивним, якщо епідерміс відшаровується у вигляді стрічки на кілька міліметрів, іноді до 0,5 см, за межами бульозного елемента.
2-й — поряд із бульозним елементом, інтенсивно натискуючи пальцем на шкіру, зсувають її шляхом тертя, в разі позитивного симптому епідерміс під пальцем зсувається, «сходить», оголюючи вологу блискучу ділянку. Симптом Нікольського виникає внаслідок акантолізису (розриву зв’язків між клітинами шипоподібного шару епідермісу) і позитивний у хворих на звичайний пемфігус, синдром Лайєлла, стафілококовий синдром обпеченої шкіри. Під впливом кортикостероїдної терапії цей симптом поступово стає негативним, що свідчить про ефективність застосовуваних доз кортикостероїдів і терапії взагалі.
7. Дослідження на виявлення акантолітичних клітин
Це дослідження проводять з метою підтвердження діагнозу пемфігусу шляхом виявлення так званих акантолітичних клітин, які формуються внаслідок акантолізу (розриву зв’язків між клітинами).
На свіжі ерозії накладають предметне скло і до нього прилипають акантолітичні клітини (мазок-відбиток). На слизових оболонках до ерозій прикладають стерильну гумку, а потім цю поверхню гумки — до предметного скла, переносячи таким чином на нього акантолітичні клітини. Забарвлюють за методом Романовського-Гімзи.
Морфологічні особливості акантолітичних клітин:
за величиною вони менші, ніж нормальні епідермоцити, але ядра більші, ніж у нормальних клітин;
ядра акантолітичних клітин забарвлюються інтенсивніше;
в ядрі завжди є 2-3 ядерця;
цитоплазма клітин різко базофільна, забарвлюється нерівномірно, навколо ядра світла голуба зона, а по периферії — інтенсивно синя облямівка;
акантолітичні клітини при пемфігусі часто мають кілька ядер.
Акантолітичні клітини можуть бути виявлені при синдромі Лайєлла, хворобі Дар’є, транзиторному акантолітичному дерматозі Гровера та інших. Ці клітини також слід диференціювати від ракових клітин.
8. Мікроскопія.
Діагностика лементів гриба при мікроскопічному дослідженні лусочок, оброблених 20-30 % розчином їдкого лугу (KOH або NaOH).
