Заняття №9.
Тема 9. Геморагічні захворювання у дітей.
Геморагічні захворювання, основним симптомом яких є підвищена кровоточивість, широко поширені у дітей.
У 5-10% дітей кровоточивість зумовлена генетичним дефектом гемостазу, головним чином, судинно- тромбоцитарного типу. Кровотеча у цих дітей рецидивує під впливом факторів зовнішнього середовища (вірусно-мікробних захворювань, ліків, фізичних та хімічних впливів). Лікувати таких хворих важко, тимчасовий ефект дає лише замісна терапія.
Набуті коагулопатії зустрічаються значно частіше, ніж спадкові. Вони супроводжують більшість тяжких хвороб, мають складний патогенез, спричиняють багатофакторні порушення не тільки системи зсідання, але й інших ланок гемостазу, призводячи до тяжкого геморагічного синдрому (ДВЗ, ГУС), що визначає кінцевий результат хвороби.
ОСНОВНІ МЕХАНІЗМИ ГЕМОСТАЗУ
Біологічна система, яка забезпечує з одного боку зберігання рідкого стану крові, а з іншого – попередження та зупинення кровотечі шляхом підтримки структурної цілісності кровоносних судин і достить швидкого тромбування останніх при їх ушкодженні, визначається як система гемостазу. Ця система життезабезпечення перешкоджає виведенню крові з циркулярного русла та сприяє забезпеченню нормального кровопостачання органів, збереженню необхідного об’єму циркулюючої крові.
Гемостаз здійснюється трьома взаємодіючими між собою функціонально-структурними компонентами:
– стінками кровоносних судин;
– клітинами крові, в першу чергу, тромбоцитами;
– плазмовими ферментними (протеолітичними) системами – системою зсідання, плазміновою (фібринолітичною), калікреїн-кініновою і комплементу.
Першими у відповідь на ушкодження реагують кровоносні судини та клітини крові (тромбоцити і частково еритроцити). Саме цій реакції належить провідна роль у попередженні та зупиненні кровотечі з мікросудин. У зв’язку з цим судинно-тромбоцитарна реакція на ушкодження визначається як «первинний гемостаз», а процес зсідання крові як «вторинний», хоч обидва ці механізми взаємно індукують один одного і функціонують на великому відрізку часу сполучено.
Судинно-тромбоцитарний гемостаз.
При ушкодженні мікросудини відповідають спазмом, внаслідок чого капіляри та венули тимчасово запустівають і кровотеча з них в перші 20-30 сек. не виникає.
Участь тромбоцитів у гемостазі визначається такими їх функціями:
– ангіотрофічною, тобто здатністю підтримувати нормальну структуру та функцію стінок мікросудин;
– здатністю підтримувати спазм ушкоджених судин шляхом секреції вазоактивних речовин;
– здатністю утворювати в ушкоджених судинах тромбоцитарної пробки;
– участю тромбоцитарних факторів у процесі зсідання крові і в регуляції фібринолізу;
– стимуляцією процесу репарації в місцях ушкодження стінки судин;
– ростовим фактором, що виділяється тромбоцитами у процесі їх адгезії..
Зсідання крові має два механізми функціонування:
– Внутрішній, у якому спостерігається послідовна активація факторів XII, XI, IX+VIII, X+V и II;
– зовнішній, швидкий, який запускається постачанням у кров іззовні тканинного фактора (фактор III або TF) (табл. 1). До його складу входять апопротеїн III та фосфоліпід. TF+ фактор VIIa утворюють активний комплекс, під впливом якого активуються за наявності іонів кальцію та фосфоліпідних мембран X+V и II. Активований фактор X не тільки
переводить протромбін (фактор II) у тромбін (фактор IIa), але й ретроградно активує комплекс TF- фактор VIIa.
Обидва шляхи замикаються на факторі X, після чого вони змикаються аж до утворення фібрину і злиття у єдиний потік. Однак, зовнішній та внутрішній механізми початкового етапу системи зсідання крові не відокремлені повністю один від одного. Вони взаємодіють між собою шляхом взаємної активації факторів XII та VII, VII та IX.
Основні механізми тромбоцитарно-судинного гемостазу
(первинного гемостазу).
1. Спазм судин при ушкодженні стінки судин.
2. Адгезія тромбоцитів до субендотеліального шару судини.
3. Агрегація тромбоцитів у місці ураження.
4. Звільнення тромбоцитарних гемостатичних факторів.
5. Друга хвиля агрегації тромбоцитів під впливом тромбоцитарних та інших факторів.
6. Утворення первинного гемостатичного тромба.
7. Ретракція кров’яного тромбу.
Первинна тромбоцитарна пробка не може надійно зупинити кровотечу, особливо у великих судинах та судинах з досить високим тиском..
Порушення первинного гемостазу клінічно можуть проявлятись у такий спосіб:
– наявність геморагічного висипу на шкірі та на слизовій у вигляді таких элементів: пурпура, екхімози, петехії;
– кровотеча із слізових (носові, з ясен, маткові, з ШКТ);
– кровотеча під час або відразу після операції та маніпуляції;
– позитивний симптом джгута, (склад з шкарпетками, резинкою від трусиків, манжетки для вимірювання АТ).
Тести, що використовуються для оцінки первинного гемостазу.
– кількість тромбоцитів у периферійній крові (N=150-400 тис. в мкл);
– час кровотечі: за Дюком (N=2-5 хв), за Айві (не більш ніж 8 хв);
за Ваалером (N=10-12хв);
– оцінка тромбоцитарних функцій:
дослідження адгезії (N=30-40%),
дослідження агрегації (N=30-40%),
ретракція кров’яного згустку (N= більш ніж 80%);
– резистентність капилярів (кількість петехій за манжетною пробою не більше ніж 5);
– морфологні дослідження тромбоцитів (тромбоцитометрія).
Особливості гемостазу та його патологія у новонароджених
Патологія гемостазу зустрічається у 3% новонароджених дітей (Gobel. at al. 1972). Вона ускладнює перебіг септичних, гострих інфекційних, алергійних захворювань, уражень легень, ШКТ, печінки, нирок, супроводить усі форми шоку.
Набуті коагулопатії мають складний патогенез, призводять до ураження всіх трьох ланок гемостазу, однак можна виділити провідний ведучий коагулопатичний синдром, який проявляється зниженням К-вітамінзалежних факторів або зменшенням синтезу інших факторів системи зсідання крові, антитромбінів, протеїни-С, факторів фібринолізу або зумовлений появою патологічних антикоагулянтів, але частіше розвивається ДВЗ-синдром. Часте розгортання набутих коагулопатій у новонароджених і особливо у недоношених дітей пов’язано з патологією в пологах, асфіксією, внутрішньоутробними інфекціями, а можливо з незрілістю гемостазу у цьому періоді дитинства. Так, судинні ланцюги гемостазу характеризуються підвищеною ламкістю та проникливістю капілярів, зниженням скорочувальної функції прекапілярів. Плазмові ланцюги гемостазу характеризуються зниженням К-вітамінзалежних факторів, особливо на 3-ю добу життя, та факторів XI, XII.
Упродовж останнього десятиріччя стало можливим дослідження системи гемостазу новонароджених завдяки освоєнню мікротестів. Сформульовано єдину концепцію фізіологічних та патологічних порушень у системі гемостазу у новонароджених. У ранньому постнатальному періоді система гемостазу у новонароджених зазнає істотних порушень. На тлі різноманітних форм патології вказані порушення можуть легко ставати важливим патогенетичним ланцюгом геморагічних та тромботичних ускладнень.
Судинно-тромбоцитарний гемостаз.
Кількість тромбоцитів у доношених новонароджених становить 150-400·109/л і не відрізняється від такої у дорослих.
Резистентність капілярів у здорових новонароджених нормальна. Агрегаційна функція пластинок знижена з АДФ, колагеном, адреналіном. Біологічний чинник гіпофункції тромбоцитів у новонароджених, який супроводиться гіпокоагуляцією, ще не вивчений достатньо, але це слід враховувати у ряді наступних випадків, що згадуються нижче:
1. при кількості тромбоцитів 40-50·109/л можуть виникати тяжкі геморагії (внутрішньочерепні, ШКТ). У дітей старшого віку при такій кількості тромбоцитів при ІТП геморагічний синдром виражений слабко.;
2. при призначенні вітамін К-залежних факторів слід враховувати, що вони зменшують функціональну активність тромбоцитів.
Система зсідання крові новонародженого.
У зв’язку з дефіцитом ряду плазмових факторів у плазмі виявляється гіпокоагуляція. Водно час у цільній крові у тих самих дітей виявляється нормо- чи гіперкоагуляція. Це пов’язано з наявністю фізіологічного гемолізу еритроцитів у новонароджених. На систему гемостазу впливає рівень гематокрітного показника та гемоліз еритроцитів. При зменшенні гематокриту більш ніж до 0,35 виявляється несправжня гіперкоагуляція (у зв’язку із збільшенням кількості плазми).
Здатність еритроцитів активно впливати на процес зсідання крові пов’язана з наявністю в них тромбопластичного фактора з еритропоетину. Цей компонент є фосфоліпідом з групи кефалінів та діє аналогічно до тромбоцитарного фактора 3, отже, еритроцити здатні замінити тромбоцити на всіх етапах системи зсідання крові..
Стан пускового механізму системи зсідання крові.
При народженні у дитини рівень фактора XII становить 20-70% від норми і нормалізується на 9-14 місяці. Рівні прекалікреїну знижені до 20-50% від норми.
При цьому уповільнюється як зсідання крові, так і фібриноліз. Крім цього, у новонароджених відмічається зниження рівня фактора XI до 20-50% та відновлення до норми до 2-ох місяців життя.
Зовнішній механізм системи зсідання крові та вітамін К-залежні фактори
Найбільш вивчена та характерна для періоду новонародженості депресія К-вітамінзалежних факторів-II, VII, X, IX, які синтезуються клітинами печінки гепатоцитами. З цим пов’язано підвищення протромбінового часу, який відображає ступінь дефіциту факторів II, V, VII, X. Найбільш виражені ці порушення на 3-6 добу після народження (у 1,5-2 рази).
Концентрація фактору II у плазмі новонароджених не більше ніж 20-40% (Cross S.J. et all, 1977). У наступну 5-у добу життя концентрація цих факторів ще більше знижується з досягненням мінімума на 3-5-у добу. До 8-го дня життя вміст факторів протромбінового комплексу досягає рівня 1 дня і підвищується до нормальних показників до місячного віку. (Kaledewala C.K. 1980).
Це пояснюється низьким трансплацентарним транспортом вітаміну К, низьким вмістом у грудному молоці, а також відсутністю мікрофлори у кишечнику (Bonnas, 1978). Значний вплив на вміст у крові вітаміну К мають строки перев’язки пуповини та час першого прикладування дитини до грудей.
Рання перев’язка пуповини призводить до значного зниження рівня вітамін-К-залежних факторів. Але раннє прикладання новонародженого до груді матері (перші 2 години після народження) значно зменшує післяпологовий дефіцит факторів системи зсідання.
Фітальний фібриноген відрізняється від фібриногенезу дорослих, у зв’язку із чим підвищується протромбіновий час.
Антикоагуляційна активність крові.
У доношеного новонародженого рівень антитромбіну III в плазмі знижений до 55-60% та доходить до норми дорослого до 6 місяця життя (Bonnaciw etall, 1982). Також істотним зниження рівня протеїнів С та S (Mannucip, 1982).
У новонароджених підвищений рівень гепарину у перші 10 днів. Л.Н.Якуніна виявила підвищену антикоагуляційну активність новонароджених у першу добу.
Фібринолітична система.
Вміст плазміногену в періоді новонародженості знижено до 20-50% і відновлюється до рівня дорослих до 6-місячного віку.
Істотно знижений XIIа-калікреін-залежний лізис. У періоді новонародженості одним з механізмів, який підтримує кров у різкому стані є активація фібринолізу по зовнішньому шляху внаслідок взаємодії клітинних кіназ, у тому числі і вивільнених при гемолізі та цитолізі. Фібринолітична система крові у здорових новонароджених сбалансована, але якісно іншим шляхом, ніж у дорослих.
Стан гемостазу у недоношених новонароджених.
У недоношених дітей відмічена ще більша депресія системи зсідання крові. Рівень факторів протромбінового комплексу знижений до 36-40%. Найбільші коагуляційні порушення у недоношених реєструються у перший день життя, коли як у доношених новонароджених на 3-6 добу, що пояснююється зниженим синтезом факторів системи зсідання у печінці. У доношених більша депресія фізіологічних антикоагулянтів: рівень антитромбіну III становить 10-50%. А протеїну С від 20-60%. Більш виражено зниження фактора XII, а також компонентів фібринолітичної та калікреїн-кінінової систем (Monucci P., Vigalo S, 1982)
У сукупності ці зміни обумовлюють низьку резистентність системи гемостазу, більшу частоту розвитку як кровотечі, так і внутрішньосудинного зсідання крові у цій групі новонароджених. Практично патологія у новонароджених може ускладнюватись кровотечою або ДВЗ-синдромом.
Геморагичні діатези – це група захворювань, основним синдромом яких є кровоточивість. Будь яке ізольоване або комбіноване порушення в одній або декількох ланках гемостазу може призвести до розвитку геморагічного діатезу.
Визначають 3 групи геморагічних діатезів, в залежності від того, який фактор з тих, що приймають участь в процесі гемостазу, уражений:
1. Вазопатія – зумовлені ураженням судин.
2. Коагулопатія – зумовлені ураженням фаз зсідання крові.
3. Тромбоцитопатія – зумовлені порушенням якісного і кількісного складу тромбоцитів.
Типи кровоточивості (за Баркаганом).
1. Гематомний.
2. Петехіально-плямистий.
3. Мікроциркуляторно-гематомний.
4. Васкулітно-пурпурний.
5. Мікроангіоматозний.
Гематомний тип кровоточивості характерений для патології плазмової ланки гемостазу і проявляється болючими крововиливами в м’які тканини, суглоби, звичайно, після травм, ін’єкцій, тривала кровотеча з ран.
Петехіально-плямистий – характеризується наявністю несеметричних геморагічних висипів від петехій до екхімозів в різній ступіні зрілості, тривалоа кровотеча з ран.
Мікроциркуляторно-гемотомний – (петехіально-плямистий, або синцевий) характерений для патології тромбоцитарної ланки гемостазу. Характерні спонтанні, переважно нічні, несиметричні крововиливи у шкіру та слизові оболонки, періодично виникаючи носові кровотечі і мікрогематурія, що виникають періодично мелена, тривала кровотеча після малих хірургічних операцій.
Васкулітно-пурпурний тип спостерігається при інфекційних та алергійних васкулітах (частки симетричні, еритематозні або геморагічні висипи, які часто сполучаються з кишковою кровотечею.
Мікроангіоматозний – при телеангіоектазіях, ангіомах (тривалі, локалізовані і обумовлені локальною судинною патологією кровотечі).
Про порушення у коагуляційній фазі гемостазу свідчать такі клінічні симптоми:
– глибокі геморагії (крововиливи у суглоби, м’язи, міжфасціальний простір)
– підвищені екхімози
– відстрочені посттравматичні і посляопераційні кровотечі та крововиливи
ГЕМОФІЛІЯ
Хвороба була відома вже давно. Уперше про неї згадується в Талмуді, де говориться про те, що троє синів трьох сестер померли від обрізання.
У новій історії зацікавлює той факт, що гемофілію від королеви Вікторії успадкував царевич Олексій та інші представники царюючих родин в Європі.
Назва походить від двох слів: haima – кров і philia – схильність. Захворювання описано Шендейном у 1920 році, при цьому варто зазначити, що у 1864 році А.А. Шмідт (наш співвітчизник) виявив уповільнення зсідання крові при цьому захворюванні. Цей геморагічний діатез зумовлений генетичним дефіцитом або молекулярною аномалією прокоагулянта факторів VIII або IX.
Гемофілія являє собою класичний приклад пов’язаної зі статтю (або з X-хромосомою) рецесивної спадкової патології. Х-хромосомна спадковість означає: є велика вірогідність того, що будь-який із синів жінки-носія буде хворіти на гемофілію, і того, що її дочки будуть такими ж носіями, як і вона
сама.
У той же час чоловік, який хворіє на гемофілію, не може передати хворобу своїм синам, але його дочки будуть носіями.
Загальна схема гемостазу
Існує декілька типів хвороби (гемофілія А, В і С).
Гемофілія А — це поширеніший коагуляційний діатез, який належить до групи захворювань, зумовлених дефіцитом антигемофільного глобуліну (фактора УШ). Основними компонентами антигемофільного фактора є VIII та VIII-ФВ, який тісно пов’язаний з останнім основним антигенним маркером комплексу УШ-АГ.
Гемофілія В (хвороба Крістмаса) — спадковий геморагічний діатез, зумовлений дефіцитом фактора IX (плазмового компонента тромбопластину). Як і гемофілія А, хвороба успадковується за рецесивним, зчепленим із Х-хромосомою, типом. Диференціювання з гемофілією А проводять за допомогою корекційних тестів на базі аутокоагуляційного тесту (АКТ) або тесту генерації тромбопластину.
Важкість геморагічних явищ при гемофілії точно корелює зі ступенем дефіциту фактора VIII або IX у плазмі хворих. Тому залежно від рівня антигемо-фільних факторів можна виділити такі основні форми гемофіліі (З.С.Баркаган, 1980):
1) з рівнем фактора VIII і IX від 0 до 1 % — вкрай важка форма;
2) від 1 до 2 % — важка форма;
3) від 2 до 5 % — форма середньої важкості;
4) від 5 % І вище — легка форма.
Деякі іноземні вчені наводять інші співвідношення між рівнем факторів І важкістю гемофілії.
Гемофілія А і В характеризуються повторними тривалими кровотечами, особливо після травм. Спонтанні крововиливи спостерігаються тільки у найважчих хворих. Вони можуть бути наслідком травм м’язів і суглобів (мал. 63). Для гемофільної кровотечі, що її спостерігають, наприклад, після видалення зуба, більше характерна тривала повільна втрата крові, часто після тимчасового первісного гемостазу, ніж масивна знекровлююча кровотеча.
Ця картина протилежна тій, що її спостерігають при тромбоцитопенічній кровотечі, коли порушений тільки первісний гемостаз. Тому завдяки місцевому натискуванню часто досягають стійкого гемостазу при тромбоцитопенічній кровотечі і рідко — при гемофілії.
При гемофілії спостерігають чітку вікову еволюцію різних симптомів хвороби. У дітей, які народилися з важкими формами хвороби, можна спостерігати широкі кефало гематоми, підшкірні та внутрішньошкірні крововиливи, іноді пізні кровотечі з пупкового канатика. Однак у багатьох хворих на гемофілію відразу після народження та протягом першого року життя істотних геморагічних проявів немає і захворювання вперше розпізнають на 2—3-му році життя.
Іноді хворобу виявляють після першої внутрішньом’язової ін’єкції, що може стати причиною міжм’язової гематоми.
Прорізування зубів звичайно супроводжується не дуже сильною кровотечею з ясен.
У перші роки життя часто спостерігають кровотечі зі слизової оболонки ротової порожнини, пов’язані з травмуванням ЇЇ різними гострими предметами, наприклад, гострими краями іграшок.
У “повзунковий період” типовими є крововиливи у ділянці сідниць. Коли дитина вчиться ходити, падіння та удари часто супроводжуються багатьма гематомами. Потім на перший план виступають крововиливи у великі суглоби верхніх і нижніх кінцівок. Гострі гемартрози з’являються при важких формах у 2-~3-річному віці, при формах середньої важкості — в 4—6 років.
При гемартрозах кровотечі звичайно бувають внутрішньокапсулярними І починаються зі синовіального сплетення судин і м’якої альвеолярної тканини. Кожен напад кровотечі веде до гіпертрофії та посилення васкуляризації, що зумовлює нові кровотечі.
Найчастіше при гемофілії ушкоджуються колінні суглоби. За ними йдуть ліктьові та гомілковостопні, потім променезап’ясткові, плечові і кульшові.
Клінічно при гемофілії слід розрізняти три основні різновиди суглобових ушкоджень: гострі первинні гемартрози І рецидивні, хронічні геморагічні деструктивні остеопорози, “вторинний ревматоїдний синдром”. Остеоартрози розподіляють за стадіями на основі клініко-рентгенологічних даних.
У нас була прийнята класифікація Е.В.Новикової, за якою виділяють 4 стадії гемофільного ушкодження суглобів.
У першій, або ранній, стадії може бути збільшений об’єм суглоба за рахунок крововиливу. У “холодний період” функція суглоба не порушена, але рентгенологічно може виявлятися стовщення та ущільнення суглобової капсули.
У другій стадії рентгенологічно виявляють типові зміни в субхондральному відділі епіфізів — крайові узори, поодинокі овальної форми І дрібні ніздрюваті деструкції та кісти. Більше виражений остеопороз, суглобова щілина збережена або помірно зменшена. Усе це проявляється невеликим обмеженням амплітуди рухів у суглобі, порушенням ходи, гіпертрофією м’язів .
У третій стадії суглоб різко збільшений, дефігурований, часто нерівний І горбкуватий на дотик, контрастує з відділами кінцівок, які утворюють його, — в останніх спостерігають виражену гіпотрофію м’язів. Рухливість більшою чи меншою мірою обмежена, що пов’язано як з ушкодженням самого суглоба, так і зі змінами м’язів та сухожилків, які часто вкорочені.
У четвертій стадії функція суглоба майже повністю втрачена, суглобова щілина звужена, погано контурується на рентгенограмі, часто зарощена сполучною тканиною. Можливі патологічні внутрішньосуглобові переломи. Гострий гемартроз характеризується раптовою появою (часто після невеликої травми) різкого болю в суглобі.
Суглоб збільшений в об’ємі, шкіра над ним гіперемійована і гаряча на дотик.
При значних крововиливах спостерігають флюктуацію. Характерне швидке (протягом кількох годин) послаблення болю після першої ж достатньої трансфузії кріопреципітату або антигемофільної плазми і майже негайне — після евакуації крові із суглоба.
Гемартроз колінного суглоба
Гемартроз колінного суглоба
Гемофілічна артропатія колінного суглоба
Артропатія колінного суглоба
Гематома поперекової ділянки
“Вторинний ревматоїдний синдром” у хворих на гемофілію має імунокомплексну природу. З.С.Баркаган та Л.П.Єгорова (1971) описали його клінічні ознаки: хронічний запальний процес у дрібних суглобах кистей та стоп, які не уражувалися раніше крововиливами, вранішня скутість у суглобах, у тому числі в уражених гемартрозом, прогрес суглобових змін поза зв’язком із крововиливами.
Характерним ушкодженням при важкій гемофілії є глибокі внутрішньо-м’язові гематоми. Вони можуть бути спонтанними або виникати після незначного фізичного навантаження. Якщо внутрішньом’язові гематоми достатньо великі, вони можуть здавлювати кровоносні судини та нерви і призводити до гангрени або паралічу
Гемофілію можна запідозрити на підставі характеру кровотечі і сімейного анамнезу.
При даному захворюванні патологічні результати дають тести дослідження внутрішньої системи згортання, включаючи частковий тромбопластиновий час (ЧТТ), сортуючий тромбопластиновий тест (СТТ) і каоліновий час згортання. Тести зовнішньої системи згортання — тромботест, або одноетапний протромбіновий час, або титр фібриногену, — дають нормальні результати.
Відношенням між рівнем факторів і важкістю гемофілії та інших коагулопатій (дані справедливі для факторів УІІІ, ІХ, УІІ, Х, ІІ)
Рівень фактора (%) Клінічна стадія Клінічні прояви
Менше 2 Дуже важка Часті спонтанні кровотечі
2 – 5 Помірно важка Випадкові спонтанні кровотечі,
Кровотечі після незначних травм
5 – 15 Середньої важкості Кровотечі після травм та хірургічних втручань
15 – 35 Дуже легка Поява кровотечі тільки після значної травми чи великої операції
35 – 45 Перехідна Кровотеча може бути або її може не бути
Більше 45 норма Ніколи не буває анормальних кровотеч
Гематома мяких тканин черепа
Диференціальний діагноз між гемофілією А і В ставлять за допомогою тесту генерації тромбопластину, використовуючи суміші розведеної сироватки й адсорбованої цитратної плазми від здорової та хворої людини.
Гемофілія С — спадковий дефіцит XI фактора або плазмового попередника тромбопластину (Plasma Thromboplastin Antecedent — РТА). На відміну від гемофілії А І В РТА-недостатність не зчеплена з X-хромосомою, а є аутосомною. Тому на цей геморагічний діатез хворіють особи обох статей. Діагностика РТА-недостатності не завжди буває достатньо надійною. Спонтанні геморагії спостерігають лише в 30—40 % хворих, в інших геморагічні явища або взагалі відсутні, або їх виявляють при травмах чи хірургічних втручаннях. Частіше і стабільніше порушуються показники стандартизованого парціального тром-Гюпластинового тесту (каолінкефаліновий час згортання), тесту генерації тромбопластину (ТГТ) і особливо аутокоагуляційного тесту (АКТ).
Хвороба Віллєбранда — це своєрідний аутосомно-домінантно успадкований діатез, схожий як із тромбоцитопатією, так і з гемофілією. Спадкове захворювання зумовлене парезом синтезу основного аутосомного комплексу фактора Віллєбранда — фактора VIII.
Діагноз хвороби Віллєбранда встановлюють із сукупністю таких ознак: 1) аутосомно-домінантне успадкування захворю-нання; 2) мікроциркуляторний (при легких формах) або мікроциркуляторно-ісматомний тип кровотечі; 3) значне збільшення часу кровотечі за Дюком; 4) зниження ретенції тромбоцитів на склі; 5) зниження адгезії тромбоцитів до колагену або сполучної тканини; 6) зниження коагуляційної активності фактора, яка усувається трансфузією не тільки нормальної плазми, а й плазми хворих на гемофілію А.
Засіб Одиниці чистого фактора Фактор, умови зберігання Показання до застосування Кількість
Свіжа заморожена плазма 1 Присутні всі фактори Гемофілія А чи В
Максимальна доза для дорослих 1000 мл/12 год
Кріопреципітат 5-15
В одній дозі від одного донора міститься VIII, WF, фібриноген, ХІІІ фактор
Гемофілія А, хвороба Віллєбранда, афібриногенемія, дефіцит ХІІІ фактора
Зберігати в холодильнику
Концетрат фактора VІІІ 15-30
Зберігати при 4 С, висока чистота й ефективність
Гемофілія А, відносно важка форма хвороби Віллєбранда
1000-1500 донорів для партії. Ризик розвитку гепатиту
Концетрат фактора ІХ 15-30 Зберігати при 4 С, відносно висока чистота й ефективність Гемофілія В
1000-1500 донорів для партії. Ризик розвитку гепатиту. Можливі тромбози.
DDAVP (вазопресин) – –
Гемофілія А, хвороба Віллєбранда середньої важкості
Затримує воду, ефективний тільки в подвоєних дозах
Лікування. Основним принципом терапії при коагулопатіях є внутрішньовенне введення в організм хворого плазми та її препарати.
Лікування хворих на гемофілію здійснюють диференційовано, залежно від типу захворювання. При цьому замінну терапію при гемофілії А проводять в основному за рахунок застосування концентрованого препарату фактора VIII або ліофілізованого антигемофільного глобуліну, оскільки уведення антигемофільної плазми не може швидко створити достатню для гемостазу концентрацію АГГ. Кожна одиниця фактора VIII, уведена на
Доза (од.) = маса хворого (кг) х заданий рівень фактора VIII (%) / 1,3
З огляду на швидке руйнування фактора VIII у крові хворого рекомендується уводити кріопреципітат кожні 4-6 год. Препарат розчиняють безпосередньо перед уведенням і уводять із урахуванням групової (за системою АБО) належності внутрішньовенно або через укорочену систему (не крапельно!). Кріопреципітат не рекомендується поєднувати з іншими факторами і крони замінниками. Крім того, кріопреципітат є основним патогенетичним засобом терапії хвороби Віллєбранда. Доза визначається важкістю клінічних проявів і в основному відповідає такій при гемофілії А, однак препарат достатньо уводити 1—2 рази на добу.
При гемофілії В найефективнішим є концентрат факторів протромбінового комплексу (II, VII, IX, X) — препарат РРЗВ. Як і кріопреципітат, препарат розчиняють безпосередньо перед застосуванням ізотонічним розчином натрію хлориду і уводять внутрішньовенно струменево (або через укорочену систему) від 400 до 2400 од. (залежно від ступеня кровоточивості) двічі або тричі на добу. Гарний гемостатичний ефект справляє й альгостаткоконцентрат І, V, VII, VIII, IX факторів згортання крові. Спосіб застосування аналогічний такому РРЗВ.
Антигемофільну плазму (АГП) використовують в основному для лікування хворих на гемофілію А і В при легкій і помірній кровоточивості, а також у разі несприйняття концентрованих препаратів або за їх відсутності. При гемофілії А АГП уводять дітям віком до 7 років по 100-150 мл, після 7 років — по 200—300 мл кожні 6—8 год внутрішньовенно струменево до зупинення кровотечі (доза — 10-15 мл на
Замінні гемотрансфузії здійснюють у випадку вираженої втрати крові. З метою гемостазу у хворих на гемофілію за відсутності будь-яких антигемофільних препаратів у виняткових випадках (за життєвими показаннями) допустимі уведення свіжоцитратної крові або прямі переливання крові.
При значних кровотечах (найчастіше носових) дітям, хворим на гемофілію, необхідно застосовувати зрошення слизових оболонок і ранових ділянок шкіри тромбіном, тромбопластином, холодною амінокапроновою кислотою, гемостатичною губкою або пастою. Гемостатичну губку найчастіше використовують для передньої тампонади носа, зупинки кровотечі з ямки видаленого зуба. Марлеві тампонади, особливо задня тампонада носа у хворих на гемофілію, не рекомендуються, оскільки після видалення тампонів кровотеча відновлюється ще з більшою силою. Крім того, туге тампонування з гемостатичною губкою слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і порожнини рота призводить до виникнення нових гематом. Місцеву терапію кровотеч у хворих на гемофілію завжди слід поєднувати з парентеральним уведенням антигемофільних препаратів.
При гострих гемартрозах показана місцева тимчасова, не більше ніж на 1— 2 доби, іммобілізація ушкодженої кінцівки у фізіологічному положенні, зігрівання ушкодженого суглоба сухим теплом, компреси з ДМСО та ін. Холодні компреси на ділянку ушкодженого суглоба застосовувати забороняється. При напружених і дуже болісних гемартрозах показана пункційна аспірація крові із суглобової сумки в перші години від початку гемофільної кровотечі з наступним уведенням у суглобову сумку гідрокортизону (10—15 мг на
Ці антитіла утворюються внаслідок імунізуючого впливу трансфузій у хворих, для яких нормальні фактори VIII або IX являють собою чужорідні білки (інгібіторна форма гемофілії).У хворих часом (від 5 до 50 % випадків) реєсрується хронічний активний гепатит і в більшості хворих (50-100 % випадків) гострий гепатит. Алергічні реакції виявляють у 5-20 % випадків.
Після того, як зв’явився інгібітор, замінну терапію зводять до мінімум щоб залишити її на випадок важких гематом або кровотеч. З віком спостеріг; ють тенденцію до зменшення титру антитіл, але вони швидко з’являютьсясередньому через тиждень після уведення VIII фактора. Існують методи стримування утворення антитіл шляхом поєднання фактора VIII та імунодепресантів (циклофосфаміду, азатіоприну та ін.). Дані про вплив преднізолону і титр інгібітора суперечливі, але більшість авторів відзначають малу ефективність цього методу.
Ускладнення Частота, % Причина Лікування
Антитіладо фактора VІІ 5-15 Невідома
Високі дози людського чи свинячого фактора VІІ. Активація факторів ІХ комплексу
Антитіла до фактора ІХ 1 У 50% випадків генна делеція
Активація фактора ІХ
Гстрий гепатит 50-100 Гепатит В, С
Підтримувальна терапія
Хронічний активний гепатит 5-50 Персистенція вірусу
Інтерферон
СНІД 1-2 Ретровірус НТL,VІІ
Підтримувальна терапія
Алергічні реакції 5-20 Домішки
Антигістамінні препарати, стероїди, високоочищені концетрати
ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ
Геморагічний васкуліт (ГВ) — хвороба Шенлейна—Геноха) — системне запальне захворювання з переважним ураженням артеріол, венул, капілярів і розвитком мікротромбоваскуліту. Ступінь ураження і локалізація визначають особливості клінічних проявів захворювання. Зустрічаєтся у дітей усіх вікових груп, дещо частіше у хлопчиків.
Етіологія ГВ до кінця не визначена. Багато авторів визнають поліетіологічність захворювання. Відзначають зв’язок його початку з перенесеними респіраторними інфекціями вірусної та бактеріальної (часто стрептококової) природи, алергізуючим впливом деяких харчових, медикаментозних, сироваткових та інших антигенів. Можливо, багато з них є чинниками, що провокують розвиток хвороби.
Патогенез ГВ вивчений недостатньо. Немає сумніву, що в розвитку захворювання основна роль належить імунологічним порушенням. ГВ — імунокомплексне захворювання, для якого характерний чітко виявлений розвиток імунологічних реакцій третього типу за Gell і і Сооmbs — дія імунних комплексів (ІК) у поєднанні зі зв’язуванням комплементу. Окремі компоненти останнього (С3а, С5-С7) зумовлюють хемотаксис нейтрофілів і розвиток запальної реакції, що підтримується медіаторами запалення і лізосомальними ферментами (включаючи колагеназу, еластазу) нейтрофілів, які фагоцитують ІК.
Плацдармом розвитку імунного запалення є ендотелій судин мікроциркуляторного русла. На тлі підвищення проникності судинної стінки відзначають скупчення тромбоцитів, гранулоцитів під ураженим ендотелієм, у капілярній сітці — згустки, що містять агрего-вані тромбоцити, фібрин, ІК, розвиток запальних змін (мікротромбоваскуліт, ендотеліт, капілярит) з лімфогістіоцитарною реакцією. Характерним є синдром множинного мікротромбування судин, подібний до хронічного ДХСТ-синдрому. Від останнього він відрізняється, зокрема відсутністю II і III фаз, які проявляються генералізованою кровотечею. Геморагічні симптоми при ГВ зумовлені дезорганізацією і некротичними змінами судинної стінки, а не тромбоцитопенією і коагулопатією споживання, як при “класичному” ДХСТ-синдромі. У сироватці крові хворих виявляють підвищений вміст ІgА і ЦІК, які також мають ІgА в антигенному складі. Допускається, що під впливом етіологічного агента ІgА набуває властивостей аутоантигену, який індукує продукцію відповідних аутоантитіл і формування ІК.
Є дані про наявність аутоантитіл до цитоплазми нейтрофілів унаслідок їх ушкодження етіологічним чинником. Це ускладнює характер імунопатологічних порушень і ушкоджень тканин та органів.
На фоні наростання гіпоксії настає ускладнення метаболічних зрушень, ацидозу, що підтримує порушення реологічних властивостей крові та гемостазу зі зниженням активності протизгортальної системи. Найважчі зміни спостерігають при блискавичній формі ГВ, а також у хворих з гострим перебігом і високою активністю абдомінальної форми, коли розвивається ДВЗ-синдром.
Патологічна анатомія. Морфологічні зміни характеризуються наявністю деструктивних, деструктивно-продуктивних і продуктивних артеріолітів, капіляритів, венулітів. Відносно рідко уражуються артерії дрібного і середнього калібру, а в магістральних судинах імунне запалення відзначають в основному в vasa vasorum..
Патологічні зміни локалізуються переважно в мікросудинах шкіри, суглобів, травного тракту і нирок. При цьому виявляють послідовний розвиток процесів мукоїдного набряку, фібринозних змін, інфільтративно-проліферативних клітинних реакцій, склероз стінок судин зі звуженням їх діаметра. Підвищена судинна і тканинна проникність, порушення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові призводять до крововиливів аж до розвитку некрозу тканин. Мікроваскуліти шкіри можуть бути обмеженими, а у хворих з важкою формою ГВ характеризуються поширеним генералізованим характером.
Некротичні та виразкові ураження можуть ускладнюватися вторинною інфекцією. У суглобових сумках відзначають ураження термінальних судин, які за своїми характеристиками не відрізняються від васкуліту шкіри. Набряк і геморагії в основному обмежуються періартикуляр-ними тканинами: суглобові хрящі і кісткова тканина інтактні; синовіальна рідина прозора, але іноді буває невеликий домішок еритроцитів.
Унаслідок ураження кровоносних судин травного тракту на різних його ділянках (горло, стравохід, шлунок, тонка і товста кишки) відзначають геморагічні та виразково-некротичні зміни. Найбільше їх на початкових і кінцевих відділах тонкої кишки. Некротичні та виразкові зміни слизової оболонки можуть поширюватися на м’язовий шар і серозний покрив, що веде до розвитку фібринозно-гнійного перитоніту.
У печінці та підшлунковій залозі виявляють дрібні підкапсульні крововиливи. Наявні вогнищеві васкуліти, які знаходять при мікроскопії.
Ниркова патологія у хворих на ГВ нерідко є основним і найважчим клінічним проявом хвороби. Патоморфологічно при гострому гломерулонефриті виражені інтракапілярні зміни у вигляді вогнищевої або дифузної проліферації ендотелію судинних петель, клітин ме-зангію, фібриноїдний некроз і тромбоз капілярних петель. У разі підгострого (злоякісного) протікання гломерулонефриту знаходять поєднання штракапілярних змін з продуктивними екстракапілярними змінами у вигляді активної проліферації подоцитів капсули з формуванням півмісяців. У частині капілярів уражених гломерул розвивається тромбоз і некроз, спостерігають васкуліти в інтерстиції нирок, дистрофію канальців. При хронічному гломерулонефриті в клубочках нирок переважають проліферативні та фібррпластичні процеси.
Мікроваскуліти виявляють у різних відділах нервової системи. Вони частіше не спричинюють важких уражень унаслідок незначної вогнищевої поширеності.
Дифузне ураження мікросудин головного мозку є причиною численних крововиливів і вогнищ розм’якшення, різних за інтенсивністю та величиною. Подібні зміни виникають і в спинному мозку, їх клінічне визначають як судинний менінгоенцефаліт. У легенях частіше виникають капілярити міжальвеолярних перегородок. Вогнищеві мікроваскулі-ти в міокарді звичайно не призводять до значних ушкоджень і кардіаль-ної симптоматики. Але при геморагічному гіперергічному панартеріїті коронарних артерій відзначають значну ішемію. У тканинах селезінки і лімфатичних вузлів знаходять мікроваскуліти і мікроплазмоцитарну клітинну реакцію, що свідчить про імунний характер патології.
Клініка. У більшості дітей хвороба починається гостро, звичайно невдовзі після перенесених інфекційних захворювань (ГРВІ, ангіна), профілактичних щеплень, уведення лікувальних сироваток, приймання різних медикаментів, охолодження. На тлі порушення загального стану, нездужання, погіршення апетиту підвищується температура тіла до високої, субфебрильної або фебрильної при одночасній (або протягом 2—3 днів) з’яві характерного і патогаомонічного для ГВ шкірного синдрому, який є основою діагностики захворювання і відзначається у всіх хворих. У частини хворих дітей його розвиткові передує суставний і (або) абдомінальний синдром або їх ознаки з’являються в різних поєднаннях, одночасно або послідовно, в початковій стадії захворювання.
Геморагічні висипання на сідницях
Шкірний синдром характеризується поліморфізмом висипки. Спочатку звичайно з’являється макулопапульозна висипка зі швидким розвитком характерного для ГВ геморагічного компонента. Елементи висипки набувають багрово-червоного відтінку. У міру їх розсмоктування і згасання колір стає коричнево-бурим, жовтуватим з наступною пігментацією шкіри в ділянках висипки, що з часом зникає.
Геморагічні висипання
Геморагічні висипання
У частини хворих висипка відразу має характер геморагічної і не змінюється в подальшому. У інших дітей спочатку переважають елементи типу сверблячої кропив’янки, потім — геморагії. Можуть з’являтися набряки Квінке, а при важких формах захворювання — висипка бульозно-некротичного характеру з подальшим формуванням кірок. Звичайний розмір геморагічних висипань — від 1 до
Суглобовий синдром — другий за частотою прояв хвороби — спостерігають у 50—75 % хворих дітей у вигляді артралгій або розвитку артриту (олігоартриту), переважно в ділянці великих суглобів — колінних, голінковостопних, з набряком тканин навколо них. До процесу залучаються звичайно параартикулярні тканини, при супровідному набряку Квінке — параартикулярні, що змінює конфігурацію і порушує функцію суглоба. Відносно рідко спостерігають набряк і крововиливи в синовіальну оболонку з розвитком реактивного синовіту.
Шкірно-суглобова форма геморагічного васкуліту
У ділянці ангіоневротичних набряків можливі підшкірні крововиливи, про наявність яких свідчить поява синюшного кольору шкіри в міру розсмоктування набряку (А.А.Яковлева, 1987). З початком розвитку артриту виявляють місцеву гіперемію і гіпертермію шкіри над суглобом, болючість і обмеженість рухів. “Летючість” суглобових явищ нехарактерна, так само як і затяжний перебіг артриту. Розвиток артриту може передувати проявам шкірного і абдомінального синдромів приблизно у 20—25 % хворих, що
Плямисто-апульозна геморагічна висипка при ГВ
значно ускладнює розпізнавання захворювання. При цьому треба враховувати переважне залучення до процесу пері- і параартикулярних тканин
Абдомінальний синдром відзначають у 50 % хворих. Він розвивається на тлі проявів шкірного та суглобового синдромів, паралельно з ними чи випереджує їх. Клінічна семіотика зумовлена розвитком набряку і крововиливами в стінці кишки, брижі, очеревині, дискінетичними явищами, іноді виразково-некротичними змінами в травному тракті.
Поряд з болем різної локалізації та інтенсивності у частини хворих спостерігають блювання, шлунково-кишкову кровотечу (блювання і пронос з кров’ю — мелена). Періодично бувають напади болю, що нагадують кишкову кольку з локалізацією навколо пупка, в ділянці підребер’я, нерідко біль виникає в епігастральній, правій здухвинній ділянках. При інтенсивному болю стан хворих значно порушений, вони неспокійні, нерідко перебувають у вимушеному положенні на боку, з підтягнутими до живота ногами, зігнутими в колінних суглобах. Температура тіла підвищена, на обличчі відбивається страждання, риси його загострені, язик сухий, обкладений.
Під час пальпації живота відзначають болючість у різних зонах, за наявності ускладнень (кровотеча та перфорація в ділянці виразково-некротичних уражень, перитоніт) — напруження черевної стінки.
Обстеження живота часто спричинює посилення болю. Рентгенологічне дослідження виявляє порушення моторики кишок, ознаки деструктивних змін зі згладженістю контурів кишкових петель, іноді “симптом ніші”. Обов’язковою є консультація хірурга. При ендоскопічному обстеженні шлунково-дуоденальної зони у хворих з абдомінальним синдромом виявляють поширені ураження слизової оболонки — набряк, гіперемію, крововиливи, виразки. Незначне збільшення розмірів печінки відзначають у більшості хворих, селезінка буває збільшеною значно рідше.
Нирковий синдром, що має в основі переважне ураження клубочків нирок, є відображенням загальної важкості процесу і спостерігається (різного ступеня вираженості) у половини хворих.
Найчастіше зміни сечі виявляються на 2—3-му тижні захворювання і характеризуються мікроеритроцитурією, що згодом зникає. У деяких дітей стійкі зміни сечового осаду, геморенальних показників свідчать про розвиток гломерулонефриту, переважно гематуричної форми.
Важчі форми захворювання бувають у разі розвитку нефротичного синдрому. У більшості хворих ураження нирок закінчується сприятливо. При варіантах затяжного і рецидивуючого перебігу, особливо у хворих з нефротичним синдромом і екстраренальними проявами, нирковий процес може набути хронічного перебігу з різними темпами розвитку ниркової недостатності. Найважче ураження нирок спостерігають у дітей з раннім розвитком ниркової локалізації в поєднанні з абдомінальним синдромом.
Характер змін в інших системах і органах зумовлений загальною важкістю процесу. Зміни з боку серця характеризуються симптоматикою функціональних порушень. У частини хворих знаходять різного ступеня метаболічні зміни в міокарді. Розвиток хронічного нефриту ускладнюється гіпертрофією міокарда лівих відділів серця. Може розвинутися судинна пневмонія з легеневою кровотечею (кровохаркання). Вона може бути зумовлена геморагічною висипкою на слизовій оболонці гортані. Зміни центральної нервової системи зумовлені дисциркуляторними порушеннями, церебральним мікротромбо-васкулітом. При важкій формі ГВ часом спостерігають набряк і крововиливи в речовину мозку, менінгеальні симптоми.
Загальноприйнятої класифікації ГВ немає. В робочих класифікаціях ГВ, які запропоновані і використовуються в клінічній практиці, визначення клінічних форм базується на врахуванні комбінації клінічних симптомів, наявність яких відображена в назві клінічної форми (А.А.Ільїн, 1984, З.С.Баркаган, 1988), або на основі виділення провідного клінічного синдрому (шкірна, або проста, суглобова, абдомінальна, блискавична форми — А.С.Калиниченко, 1968; Е.В.Прохоров, І.Т.Самойленко, 1997), з підкресленням наявності шкірного варіанту при всіх формах.
Передбачається визначення ступеня активності, варіантів перебігу (гострий — до 1,5—2 міс, затяжний — до 6 міс, хронічний рецидивуючий — понад 6 міс і більше з періодами загострення ремісії).
Показники лабораторних досліджень. У периферійній гемограмі на висоті активності хвороби найчастіше відзначають нейтрофільний лейкоцитоз з незначним зрушенням вліво, особливо при абдомінальному синдромі, невелике підвищення ШОЕ, сіалопротеїнів, С-реактивного білка. При важких формах ГВ спостерігають гіпохромну анемію, диспротеїнемію зі збільшеною фракцією глобулінів. Зміни рівня сироваткових імуноглобулінів неоднорідні. Найчастіше виявляють підвищення вмісту ІgG. Розвиток нефротичного синдрому супроводжується підвищенням вмісту холестерину в крові
Зміни вмісту фактора Віллебранда в плазмі віддзеркалюють важкість процесу, зокрема, поширеність мікротромбоваскуліту (С.Л.Анмут, 1988). У гострий період спостерігають підвищення вмісту фібриногену при зниженні XII (фібринстабілізуючого) фактора зсідання крові. У міру затухання активності процесу наведені зрушення набувають оборотного характеру.
Перебіг, закінчення, прогноз. Переважає гострий перебіг з типовими для ГВ клінічними симптомами, інтенсивність яких зменшується паралельно з затуханням активності процесу. У більшості хворих одужання настає через 1,5—2 міс. Можлива малосиндромність проявів (переважає шкірний геморагічний синдром), однак спостерігають і поєднання синдромів.
Тяжкий геморагічний васкуліт у дитини
Важкість і прогноз захворювання визначаються інтенсивністю проявів абдомінального і ниркового синдромів та їх ускладнень (кровотеча, перфорація кишки, інвагінація, ниркова недостатність). Рецидивуючий і хронічний перебіг властиві варіантам ГВ з розвитком ниркової локалізації.
• Діагноз. Характерним для цієї хвороби є наявність симетричної дрібнокрапкової геморагічної висипки переважно на шкірі кінцівок, рідше на обличчі та тулубі, які з’являються на тлі підвищення температури тіла і у більшості хворих комбінуються з поліартритом або вираженими артралгіями, абдомінальним синдромом у вигляді нападопо-дібного болю в животі, часто з блюванням, нерідко з меленою.
Наведені прояви мають хвилеподібний характер. Рідше, в пізніші терміни, через 2—3 тиж, розвивається сечовий синдром з минущою мікропротеїнурією, мікрогематурією. У частини хворих виявляють гломерулонефрит різного ступеня важкості, аж до варіантів підгост-рого і хронічного перебігу з нирковою недостатністю.
Диференціальний діагноз. Шкірний геморагічний синдром ГВ слід диференціювати з висипкою геморагічного характеру у хворих на інфекційний ендокардит, у яких вона менш інтенсивна, не має вибіркової локалізації, повторних хвиль, як при ГВ; гарячка частіше інтермітуючого характеру з попереднім ознобом та інтенсивним виділенням поту при зниженні температури тіла. Характерні зміни в серці з появою і наростанням інтенсивності систолічного (над верхівкою) чи діастолічного (над аортою) шумів, артралгії мігруючого характеру, спленомегалія, зміни сечового осаду, наростаюча анемія. При ехокардіографії виявляють вегетації в ділянці клапанного і пристінкового ендокарда. Повторні дослідження часто виявляють наявність позитивних результатів посіву крові на мікрофлору.
Розвиток поліартриту, поява болю в животі вимагають виключення ревматизму. Але для нього характерними є симптоми кардиту з ураженням клапанного апарату (вальвуліт), абдомінальний синдром з початку захворювання, який випереджує або є супутнім поліартриту, швидко ліквідується і не рецидивує на тлі лікування, відсутність геморагічної висипки, високі титри протистрептококових антитіл.
За наявності ниркової локалізації ГВ важливо враховувати її поєднання з попередніми шкірним, суглобовим, абдомінальним синдромами (тріада ГВ що дає підставу для виключення гломерулонефриту іншої етіології.), Виключення системного захворювання крові за наявності значних зрушень показників периферійної гемограми передбачає обов’язкове дослідження кістковомозкового пунктату. У разі подібності симптоматики ГВ і СЧВ (геморагічна висипка, артралгії, сечовий синдром) враховують основні діагностичні критерії зазначеної патології (“метелик”, серозит, протеїнурія, лейкопенія, Lе-клітини при СЧВ).
Поява абдомінального синдрому вимагає виключення низки інфекційних та хірургічних захворювань, що пов’язано з необхідністю консультативних оглядів спеціалістів. Важливо враховувати при цьому наявність при ГВ характерного шкірного синдрому. Цей синдром поряд з артритом, абдомінальним синдромом є типовою тріадою ГВ і дозволяє відрізнити це захворювання від інших системних васкулітів (вузликового періартеріїту, синдрому Гудпасчера, аортоартеріїту).
Лікування. Необхідно суворо дотримуватися ліжкового режиму протягом усього періоду максимальної активності (залежно від важкості процесу 2—4 тиж) з поступовим переходом на півліжковий і щадний у міру затухання процесу. Слід уникати охолодження хворого.
Призначення лікувального харчування базується на принципах використання щадної і спеціальної дієти (в межах лікувальних столів 1, 5, 7, 10) з урахуванням локалізації процесу і важкості симптомів. З дієтичного раціону виключають алергізивні продукти (облігатні алергени — яйця, ягоди, цитрусові, какао, шоколад), а також ті з них, які індивідуально погано переносяться. Перші 2—3 дні корисно обмежити харчування слизовими відварами, протертими юшками, особ-лив9 у хворих із абдомінальною формою.
Імунокомплексний характер патології, яка перебігає з розвитком мікротромбоваскулітів, порушенням реологічних властивостей крові, гшеркоагуляцією, зумовлює необхідність комбінованого приймання медикаментозних препаратів патогенетичної терапії, які здатні подавляти активність імунозапальних реакцій і згортальної системи крові. Обгрунтовано необхідність включення до медикаментозного комплексу гепарину, який не лише є антикоагулянтом, а й дає протизапальний імуносупресивний ефект, має фібринолітичну і ліполітичну активність.
У разі призначення гепарину контролюють показники антикоагуляційного тесту, згортання крові, паракоагуляційні тести — етаноловий, протамінсульфатний, вміст фібриногену Б. Показанням до призначення гепарину є висока активність процесу з порушенням гемокоагуляції. Винятком є варіанти ГВ з обмеженим шкірним і суглобовим синдромом за відсутності гіперкоагуляції. Препарат вводять 4 рази на добу через рівні проміжки часу, кожні 5—6 год, підшкірно в клітковину передньої черевної стінки. У хворих із важкими формами 2 введення гепарину реалізують внутрішньовенне в складі інфузійної терапії, останні — підшкірне. Загальний курс лікування — 2—3 тиж. У разі розвитку гломерулонефриту термін уведення подовжують під контролем відповідних показників до 4—6 тиж
Добова доза гепарину залежить від стану згоргальної системи крові. При початковому рівні максимальної згортальної активності (МА) 100% і більше, зменшенні часових показників згортання добова доза гепарину в середньому складає 200—300 ОД на
При початковій МА у межах 80 % і менше добова доза гепарину складає 100—150 ОД на
За наявності дефіциту антитромбіну (80 % і вище) як його донатор використовують свіжозаморожену плазму, яка, крім того, містить плазміноген, X і VII фактори згортання крові, активатори фібринол-ітичної системи, інгібітори протеаз. Уведення донорської кріоплазми підвищує ефективність терапії. Необхідно враховувати, що гепарин знижує тромборезистентність судинної стінки і посилює агре-гаційні властивості тромбоцитів. Названі реакції коригуються призначенням дезагрегантів: дипіридамолу (курантилу) в дозах 3—5 мг на
Поліпшенню гемоциркуляції сприяють платифілін, еуфілін, но-шпа. Розвиток суглобового синдрому, наявність болю різної локалізації виправдовує застосування нестероїдних протизапальних препаратів, з яких при врахуванні переносності перевагу віддають вольтарену, ібупрофену, оскільки вони мають меншу побічну дію. Необхідно враховувати ульцерогенний (слизова оболонка травного тракту). нефротоксичний ефект цих препаратів і з обережністю призначати їх хворим з абдомінальним синдромом при обов’язковій комбінації з гастропротекторами. Важкі форми ГВ з поширеними локалізаціями, абдомінальним і нирковим синдромами є показаннями до призначення глюкокортикостероїдів (особливо за наявності нефротичного компонента).
Протягом 1-го тижня високої активності хвороби добову дозу преднізолону (3—4 мг на
Значне місце в лікуванні хворих відводять інфузійній терапії, яка справляє дезінтоксикаційний і регідратаційний вплив (розчини 5—10 % глюкози, Рінгера, реополіглюкіну, за наявності діареї — гемодез).
До комплексної терапії включають антиоксиданти і мембраностабілізуючі препарати. В інтенсивному лікуванні хворих з важкими формами ГВ використовують методики імуноелімінації, з яких перевагу віддають плазмаферезу, що сприяє дезагрегації, антикоагуляції, поліпшує мікроциркуляцію. Під час проведення дискретного плазмаферезу в один сеанс відводять 1/10—1/5 об’єму циркулюючої крові з заміщенням плазмозамінними рідинами (реополіглюкін, альбумін, свіжа заморожена плазма, ізотонічний розчин натрію хлориду). Проводять 2— 5 сеансів застосування полівалентних інгібіторів протеаз (контрикал по 300—500 ОД на
Хворим, у яких наявний розвиток ерозивного гастриту, дуоденіту, рекомендують включити до комплексного лікування Н,-блокато-ри рецепторів гістаміну—ранітидин, квамател (фамогідин). За останні роки із препаратів підтримувальної терапії у хворих з атопіч-ним діатезом використовують кетотифену флюмарат.
Профілактика загострень значною мірою залежить від організації етапного лікування хворих (стаціонар, місцевий ревматологічний санаторій, диспансерне спостереження педіатра, ревматолога, гематолога). Необхідно запобігти захворюваності дитини на інфекційну патологію, алергізації харчовими продуктами, лікарськими препаратами, іншими алергенами. Небезпечні охолодження та гіперінсоляція, протипоказана апаратна фізіотерапія, активні спортивні заняття. За відсутності загострень і ускладнень захворювання протягом 5-річної ремісії можна зняти дитину з диспансерного обліку.
Профілактичні щеплення проводять через 3—5 років від початку стійкої клініко-імунологічної ремісії.
У первинній профілактиці геморагічного васкуліту необхідно виключити сенсибілізацію різними екзогенними (харчові, медикаментозні, інфекційні) та ендогенними алергенами, особливо серед контингенту дітей з алергійним діатезом.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
12.10.2006 N 676
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим із васкулітом Шенлейн-Геноха (геморагічний васкуліт, пурпура Шенлейна-Геноха) (ВШГ)
Код МКХ 10: D69.0
Ознаки та критерії діагностики захворювання
ВШГ – це геморагічний васкуліт з IgA-імунними депозитами, що
уражає дрібні судини (капіляри, венули, артеріоли).
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Хворі на ВШГ, уперше виявлений чи в період загострення,
підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих
ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на
ВШГ в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної
терапії мають знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за
місцем проживання в районних поліклініках.
Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах
(спеціалізовані ревматологічні відділення) – 10-14 діб за умови
підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми,
поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.
Діагностика *
1. Геморагічна висипка, яка палькується.
Геморагічна висипка, яка пальпується і не пов’язана з
Тромбоцитопенією.
2. Початок хвороби у віці до 20 років.
3. Ішемія кишечника.
Дифузні болі в животі, що посилюються після їжі, діарея
геморагічного характеру.
4. Виявлення скупчень гранулоцитів у стінках артеріол та
венул.
При наявності двох з чотирьох вищеперерахованих критеріїв
можна поставити діагноз геморагічного васкуліта Шенлейн-Геноха.
Чутливість становить 87,1%, специфічність – 87,7%.
* відповідає рекомендаціям Американської Колегії Ревматологів
(ACR) 1990 року.
Лікування
1. Прямі антикоагулянти (у поєднанні з антиагрегантами
протягом 1-1,5 міс).
2. Антиагреганти (до півроку).
3. Переливання свіжозамороженої плазми.
4. Глюкокортикостероїди (при абдомінальному синдромі).
5. Імуносупресивні засоби (у поєднанні з антикоагулянтами й
антиагрегантами і ГКС при нефротичному або змішаному варіанті
гломерулонефрита).
6. НПЗП (при ураженні суглобів та шкіри).
7. Амінохінолонові препарати (при легких формах захворювання,
при шкірно-суглобовому синдромі, латентному гломерулонефриті з
помірною протеїнурією та гематурією).
8. Вітаміни та інші засоби, які зменшують проникність та
ламкість капілярів.
9. Антибіотики (при наявності прямих показань, а також для
санації хронічних вогнищ інфекції в період ремісії).
10. Екстракорпоральна терапія: плазмаферез.
11. Препарати системної ензимотерапії в комбінованих
програмах лікування.
Критерії ефективності та очікувані результати лікування
Нормалізація клінічних симптомів геморагічного васкуліту,
нормалізація або позитивна динаміка лабораторних показників (ШОЕ,
лейкоцитів, протеїнів).
Тромбоцитопенічна пурпура
У структурі дитячих гематологічних захворювань тромбоцитопенії (тромбоцитопенічні пурпури) займають друге місце після анемій.
Термін “пурпура” означає дрібні крововиливи в товщі шкіри, слизових оболонок (ригрига — дорогоцінна антична фарба темно-червоного кольору, яку добували з пурпурного равлика і використовували для фарбування тканин).
Це група захворювань, прияких основною ознакою хвороби є зниження кількості тромбоцитів до рівня нижчого за 100∙109/л. Зниження кількості тромбоцитів може бути обумовлене підвищенним використанням та утворенням у патогенезі тромбоцитопеній. Найчастіше діє механізм підвищенного руйнування тромбоцитів у результаті появи антитромбоцитарних антитіл.
Виокремлюють спадкові та набуті форми тромбоцитопеній.
Первинні тромбоцитопенічні пурпури.
I. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа):
а) аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура (хронічна форма хвороби Верльгофа);
б) гетероімунна тромбоцитопенічна пурпура (гостра форма хвороби Верльгофа);
II. Ізоімунні тромбоцитопенічні пурпури:
а) тромбоцитопенічна пурпура новонароджених як наслідок несумісності плоду та матері за тромбоцитарними антигенами;
б) тромбоцитопенічна пурпура після переливання крові та тромбоцитарної маси;
III. Трансімунна тромбоцитопенічна пурпура новонароджених, що народились від матерів, хворих на ІТП.
IV. Спадкові тромбоцитопенічні пурпури.
Вторинні (симптоматичні) тромбоцитопенічні пурпури.
I. Тромбоцитопенії, асоційовані з аутоімунними захворюваннями:
а) синдром Еванса-Фішера;
б) у хворих з неорганоспецифічними аутоімунними захворюваннями (системний червоний вовчанк, ревматоїдний артрит та ін.);
в) у хворих з органоспецифічними аутоімунними захворюваннями (тиреоїдит Хашимото, хронічний дифузний гломерулонефрит тощо).
II. Тромбоцитопенічні пурпури в період розпалу інфекційних захворювань (цитомегалія, краснуха, вітряна віспа, септичний ендокардит та ін.)
III. Коагулопатії використання:
а) гемолітико-уремічний синдром;
б)тромботична тромбоцитопенічна пурпура (синдром Мошковіца);
в) тяжкі форми геморагічного васкуліту тощо.
IV. Тромбоцитопенічні пурпури при захворюваннях системи крові:
а) гіпопластичні анемії;
б) фолієво- та вітамін В12-дефіцитні анемії;
в) пароксизмальна нічна гемоглобінурія;
г) лейкоз, лімфогранулематоз та інші гемобластози.
V. Токсичні тромбоцитопенічні пурпури:
а) глистна інвазія;
б) отруєння;
в) обмінні розлади при уремії, печінковій комі.
VI. Перерозподільні тромбоцитопенії при портальній гіпертензії та захворюваннях, що супроводжуються спленомегалією.
VII. Тромбоцитопенії, зумовлені механічною травматизацією кров’яних пластинок (при гемангіомах, ангіоматози тощо.)
VIII. Тромбоцитопенічна пурпура при променевій хворобі.
Як видно з класифікації, розвиток тромбоцитопенічної пурпури
обумовлений трьома основними механізмами: підвищене руйнування тромбоцитів, недостатнє їх утворення та підвищеним використанням.
Відзначимо, що підвищене руйнування – це механізм, що найчастіше зустрічається у патогенезі тромбоцитопеній (Л.І.Ідельсон, 1979).
За періодами хвороби виокремлюють:
1. Гостру кризу, яку за тяжкістю поділяють на легку, середню та тяжку;
2. Клінічну ремісію (відсутність кровоточивості за наявності тромбоцитопенії);
3. Клініко-гематологічну ремісію.
За перебігом хвороби відокремлюють:
– гострі (що тривають до 6 міс.)
– хронічні ІТП:
– з нечастими рецидивами;
– з частими рецидивами;
– безперервно рецидивуючі.
Характерними рисами пурпури є:
1. спонтанність виникнення (частіше ночами), неадекватність травмі;
2. поліморфність пурпури – петехії переважно дрібноточкові, шкірні та підшкірні крововиливи – екхімози, крововиливи в місцях ін’єкцій;
3. несиметричність крововиливів, але з більшою локализацією на шкірі нижніх кінцівок (гомілках), лобі, де шкіра розташована близько до кісток. Не спостерігаються крововиливи на шкірі долонь, підошов та у волосяних фолікулах;
4. поліхромність – виявляється на шкірі геморагії різного кольору від червонувато-синявого до зелених та жовтих;
Розміри екхімозів варіюють від 0,5 до
Кровотечі зі слизових оболонок – друга за частотою виявлення ознака ІТП. Найбільш частими є носові кровотечі, рідше кровотечі з ясен та рідко зустрічаються шлунково-кишкові кровотечі та гематурія. Шлунково-кишкові кровотечі не супроводжуються болем у животі; при гематурії, яка відмічалась в окремих випадках, не було ознак гломерулонефриту та кровотечі були короткочасними. Кровотечі при видаленні зубів виникають не завжди, починаються відразу після втручання та тривають декілько годин, рідко – днів.
Менорагії тривають 2-5 тижнів та купіруються повільно. Крововиливи у внутрішні органи у хворих діагностуються рідко. Описані крововиливи в сітківку, склоподібне тіло, підшлункову залозу, яєчники, внутрішнє вухо та інші органи.
Найважчим ускладненням ІТП є крововилив в головний мозок, який спостерігається у дітей за даними різних авторів від 1 до 3% .
Збільшення розмірів селезінки не характерне для ІТП. Лише в дітей раннього віку може пальпуватися селезінка на 1-
Температура тіла у хворих на ІТП за відсутності супутніх інфекцій нормальна. Субфебрильна температура може бути у розвитку постгеморагічної анемії.
Основні особливості перебігу ІТП у дітей грудного віку за Н.П.Шабаловим:
1. Ускладнений процес внутрішньоутробного періоду развитку у 51,9% дітей;
2. Поява перших ознак захворювання у 81,5% дітей після дії провокуючих факторів (вірусні інфекції, часті ГРВІ, вакцинації);
3. Переважання серед дітей, що захворіли протягом першого року життя, хлопчиків начастіше – на 2-3 місяці життя;
4. Як правило, бурхливий перебіг з генералізованим шкіряним геморагічним синдромом, крововиливи в слизувату кровоточивість слизових;
5. Збільшення селезінки (за рахунок анемії);
6. Позитивний ефект консервативної терапії.
За даними З.С.Баркагана, діагностика ІТП грунтується на:
1. Відсутності ознак хвороби в ранньому дитинстві;
2. Відсутності морфологічних та лабораторних ознак, характерних для спадкових тромбоцитопеній;
3. Відсутність клінічних та лабораторних ознак хвороби у кровних родичів;
4. Ефект від кортикостероїдної терапії, яка призначена в достатній дозі (з нерідкими рецидивами в період скасування);
5. Виявлення, якщо це можливо антитромбоцитарних антитіл.
За Н.П.Шабаловим, факторами ризику хронічного перебігу ІТП є:
1. Часто повторювана та стійка кровоточивість, яка спостерігалась більш ніж за півроку до розвитку кризу, за якою поставлений діагноз ІТП;
2. Безпричинна поява такого кризу;
3. Наявність у хворого хронічних осередків інфекції;
4. Лімфоцитарна реакція у кістковому мозку (число лімфоцитів більше ніж 13%);
5. Невелика кількість Е2-лімфоцитів-супресорів в периферійній крові до початку гормональної терапії;
6. Виражені та стійкі кровотечі у поєднанні з генералізованою пурпурою, незважаючи на терапію
7. Поява ІТП у дівчаток у пубертатному віці.
Діагностика.
Найхарактернішою ознакою ІТП є тромбоцитопенія, ступінь
зниження тромбоцитів визначає тяжкість перебігу хвороби. При легких кризах тромбоцитопенія становить 70-60·109/л, при тяжких кризах – меньше ніж 30·109/л та часто нижче ніж 10-15·109/л, іноді одиничні тромбоцити в мозку крові. Порушені функції тромбоцитів – агрегація, адгезія, реакція вивільнення.
У зв’язку з наявністю кровотеч кількість ретикулоцитів часто збільшується до 2-3%.
Для тромбоцитопенічних пурпур характерні позитивні ендотеліальні проби на резистентність стінки капілярів: проба джгута, щипка, баночна, уколочна.
У кістково-мозковому пунктаті збільшена, рідше – нормальна кількість мегакаріоцитів: багато молодих форм з круглими ядрами та синьою цитоплазмою, тромбоцити навколо молодих мегакаріоцитів не виявляються або виявляються рідко – через швидке надходження їх у кров, а не порушення їх відшнуровки. Постійно збільшена кількість еозинофілів та еозинофільних мієлоцитів у зв’язку з аутоімунною реакцією.
Тромбоцитопенія може спостерігатись як ускладнення перебігу дитячих інфекцій (кір, вітряна віспа, епідемічний паротит), але найчастіше вона є самостійним синдромом, що виникає переважно після вірусних інфекцій (гострі респіраторні інфекції, інфекційний гепатит), за наявності глистяної інвазії, токсоплазмозу. Вона може бути медикаментозного генезу, розвинутися внаслідок приймання сульфаніламідів, анальгетиків, напівсинтетичних антибіотиків, протиглистяних препаратів, бутадіону, бруфену, делагілу, метиндолу та деяких інших засобів.
У світлі сучасних даних тромбоцити являють собою високоспеціалізовані клітини, що функціонують за відсутності ядра, тобто вони звільнені від ДНК, багаті на ферменти, вміст АТФ і АДФ у них набагато перевищує вміст їх в інших клітинах крові.
Останнім часом надають великого значення підвищеному вмісту сіалових кислот у глікопротеїнах мембрани тромбоцитів як для процесів дозрівання тромбоцитів, так і для стимуляції мембранних реакцій, тобто для взаємодії пластин між собою та з клітинами ретикулоендотеліальної системи.
Участь тромбоцитів у гемостазі проявляється основними їх функціями. Вони підтримують спазм ушкоджених судин, забезпечують трофіку ендотеліальних клітин (ангіотрофічна функція), сприяють утворенню первинної гемостатичної пробки (адгезивно-агрегаційна функція), доставляють і концентрують плазмові фактори згортання крові в ділянці травми (транспортно-концентраційна функція), беруть участь у процесах згортання крові та справляють інгібуючий вплив на фібриноліз. Тривалість життя тромбоцитів у кровообігу близько 8—11 діб. П’ять відсотків тромбоцитів гине щодобово внаслідок старіння, ЗО % — витрачається в процесі згортання, що відбувається в організмі постійно.
Нормальні величини тромбоцитів у периферичній крові — в межах 150— 400 х Г/л, у середньому — 230Г/л.
Зниження кількості тромбоцитів може бути зумовлене посиленим їх руйнуванням і втрачанням та недостатнім утворенням. Процес посиленого руйнування відбувається найчастіше в патогенезі тромбоцитопеній.
Виділяють спадкові та набуті форми тромбоцитопеній. При багатьох спадкових тромбоцитопеніях спостерігають зміни різних функціональних властивостей тромбоцитів, що дає підстави відносити ці хвороби до групи тромбоцитопатій.
Набуті форми прийнято поділяти за генезом ушкодження мегакаріоцитар-ного апарату на імунні та зумовлені механічною травматизацією пластинок (при гемангіомах, спленомегалії), а також форми, пов’язані з пригніченням проліферації клітин кісткового мозку (при апластичній анемії, хімічному чи радіаційному ушкодженні кісткового мозку), заміщенням гемопоетичної тканини на пухлинну або соматичною мутацією (при лейкозах, лімфомах, хворобі Маркіафави—Мікелі) чи підвищеним витрачанням тромбоцитів (при тромбозах, ДВЗ-синдромі) і недостатністю ціанокобаламіну або фолієвої кислоти.
У свою чергу серед імунних тромбоцитопеній виділяють такі: а) ізоімунні, при яких руйнування тромбоцитів пов’язане з несумісністю за груповими антигенами крові: б) трансімунні, при яких антитіла матері з хворобою Верль-гофа проникають через плаценту і спричинюють тромбоцитопенію в дитини; в) гетероімунні, пов’язані з порушенням антигенної структури тромбоцитів під впливом вірусу або з появою нового антигену або гаптену; г) аутоімунні, при яких антитіла виробляються супроти власного незміненого антигену.
У дітей частіше спостерігають гетероімунні варіанти, а в дорослих — аутоімунні. Залежно від того, проти якого антигену спрямовані антитіла, тромбоцитопенія може бути зумовлена антитілами проти антигену тромбоцитів, проти антигену мегакаріоцитів або проти антигену спільного попередника тромбоцитів, лейкоцитів і еритроцитів. Кровотеча при тромбоцитарній недостатності має мікроциркуляторний характер.
Геморагічний синдром спостерігають дуже часто, однак у деяких хворих із помірною тромбоцитопенією — нижче від 150 Г/л — і навіть із вираженою тромбоцитопенією багато місяців і навіть років може не бути спонтанних кровотеч. Немає абсолютної залежності між кількістю тромбоцитів у периферичній крові і важкістю геморагічного синдрому. Клінічні спостереження свідчать, що в разі зниження кількості тромбоцитів до 80—100 Г/л спонтанні кровотечі спостерігають дуже рідко. Кровотеча може виникнути внаслідок травми. У разі зниження кількості тромбоцитів до 30-40 Г/л спонтанна кровотеча буває дуже часто, але вона не є неминучою. Якщо кількість тромбоцитів складає 10 Г/л і нижче, спонтанну кровотечу спостерігають дуже часто. Звичайно вона буває досить сильною і виснажливою. 35 Г/л — це критична цифра Франка, нижче від якої навіть тромбоцити, що функціонують нормально, можуть не справитися з основним завданням у гемостазі.
Особливу групу складають медикаментозні тромбоцитопенії. Вони є порівняно частою побічною реакцією на вживання багатьох ліків, природною для цитостатичних препаратів і несподіваною для інших медикаментозних засобів.
Основними методами діагностики тромбоцитопеній є такі: 1) кількісне визначення числа тромбоцитів у периферичній крові; 2) час кровотечі за Дюком або Борхгревинком—Валлєром; 3) ретракція кров’яного згустка; 4) тромбоцитограма; 5) виявлення антитромбоцитарних аутоантитіл; 6) дослідження плазмових факторів згортання крові; 7) аутокоагуляційний тест; 8) дослідження мегакаріоцитарного апарату в стернальному пунктаті кісткового мозку.
ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХ ФОРМ ТРОМБОЦИТОПЕНІЙ
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.
Етіологія та патогенез. Основним механізмом розвитку ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури (ІТП) вважають руйнування тромбоцитів антитілами проти антигенів, зв’язаних з ними. Останні з’являються внаслідок інфекції, впливу лікувальних препаратів, токсинів і є аутоантигенами. Це підтверджується тим, що інкубація лімфоцитів хворих на ІТП з аутологічними тромбоцитами призводить до бласттрансформації лімфоцитів. Відомо, що основним місцем синтезу аутоантитіл є селезінка. Одначе деяка частина їх синтезується в кістковому мозку і різних лімфоїдних тканинах. Комплекс тромбоцити—антитіла руйнується в макрофагах і ретикулоендотеліальних клітинах. Основним місцем руйнування тромбоцитів є селезінка.
Доведено, що у 88 % хворих на ІТП в патогенезі захворювання основне значення має спадкова схильність — якісна неповноцінність тромбоцитів, що передається за аутосомно-домінантним типом — тромбоцитопатія, як правило, дезагрегаційного типу. Виявлено наявність структурних змін тромбоцитів при ІТП у вигляді анізоцитозу, збільшення канальців, гіперплазії вакуолей, збільшення об’єму тромбоцитів (макротромбоцити). Нині доведено, що при ІТП кількість тромбоцитів, які утворюються за одиницю часу, значно зростає порівняно з нормою (з 2,1 до 6,5 разу), в поєднанні з різким скороченням — до кількох годин — тривалості їх життя.
Клініка. Дані цитохімічних досліджень підтверджують збільшення в крові всіх хворих на ІТП кількості молодих форм тромбоцитів, якісний функціональний дефект яких полягає в значному порушенні гідролітичних та окисно-відновних процесів у них.
Збільшення кількості мегакаріоцитів та гіперпродукція тромбоцитів пов’язані з підвищенням рівня тромбоцитопоетинів у відповідь на низький вміст тромбоцитів.
Вважають, що кількість діяльних мегакаріоцитів у хворих ІТП не зменшена, а збільшена. Велика кількість молодих мегакаріоцитів, швидке відшнурування тромбоцитів і швидкий їх вихід у циркуляцію створюють враження, що мегакаріоцити при ІТП недіяльні.
Хвороба може перебігати у гострій або хронічно рецидивуючій формі. У
дітей найчастіше зустрічається хронічна форма, хоча у віці до 8 років у 85 % випадків діагностують гостру форму ІТП. Вважають, що відсутність позитивних результатів лікування гострої форми ІТП протягом 6 міс свідчить про перехід захворювання в хронічну форму.
ІТП може виникнути в будь-яку пору року, але максимальну кількість захворювань реєструють навесні. У 80 % хворих дітей в анамнезі є дані про гостру респіраторну інфекцію, токсоплазмоз, інфекційний мононуклеоз, червону висипку, вітряну віспу, паротит і медикаментозні засоби, що їх застосовують для лікування цих захворювань.
Карпаткіним (1971) запропоновані п’ять критеріїв діагностики ІТП:
1. Підвищена деструкція тромбоцитів, яка може бути некомпенсованою і компенсованою. У першому випадку відзначають тромбоцитопенію, в другому — за нормальної кількості тромбоцитів спостерігають скорочення їх життя, про що може свідчити збільшення кількості мегакаріоцитів (МКЦ) до 40 % (норма 6-Ю %).
2. Підвищена кількість МКЦ у кістковому мозку; часто відзначають патологічну морфологію МКЦ (асинхронізм дозрівання, втрата гранул, вакуолізація та інші дегенеративні зміни), що пояснюється посиленим утворенням тромбоцитів у кістковому мозку.
3. Наявність антитромбоцитарних антитіл за відсутності повторних переливань крові та тромбомаси.
4. Відсутність іншої первинної патології (гіперспленізм, ДВЗ-синдром, лімфопроліферативні захворювання, СЧВ, інфекційна і лікувальна тромбоцитопенія).
5. Відсутність спленомегалії.
Плямисто-папульозний тип кровоточивості при ІТП.
Геморагічні висипання при ІТП
У тих випадках, коли кількість антитромбоцитарних антитіл дуже велика або коли антитіла спрямовані проти антигену мегакаріоцитів, відсутнього на поверхні тромбоцитів, можливе порушення вироблення магакаріоцитів.
Визначення антитромбоцитарних антитіл пов’язане з великими методичними труднощами. В основному визначають тромбаглютиніни сироватки. Однак антитіла при імунних тромбоцитопеніях найчастіше бувають неповними. Вони фіксуються на тромбоцитах, порушують їх функції, призводять до їх загибелі, але не викликають аглютинації. Метод тромбоаглютинації виявляє лише повні антитіла, що викликають аглютинацію при змішуванні сироватки хворого з тромбоцитами донора.
Для визначення антитромбоцитарних антитіл широко використовують тест Штеффена, що грунтується на визначенні споживання антиглобуліну. Проте він виявився не досить чутливим.
Для визначення антитромбоцитарних антитіл більш вірогідним є кількісне визначення антитромбоцитарних антитіл на поверхні тромбоцитів за методом Діксона та співавторів (1975). У нормі на поверхні тромбоцитів вміст імуноглобуліну класу не перевищує 14 • 10-15 Г/тромбоцит. При імунних тромбоцитопеніях кількість його зростає до 200-250 • 10-15 Г/тромбоцит, що зумовлює складність впровадження цього методу в широку практику.
Проводячи диференціальну діагностику ІТП, треба виключити тромбоцитопенічні синдроми іншого генезу, насамперед гемобластози, за яких тромбоцитопенію виявляють як синдром пригнічення мегакаріоцитарної ланки за рахунок проліферативного росту лейкемічної популяції, аплазію кровотворення, що супроводжується ураженням усіх трьох ланок кровотворення. У таких випадках стернальна пункція є вирішальним діагностичним засобом.
Хвороба Маркіафави—Мікелі в дитячому віці зустрічається вкрай рідко. Тромбоцитопенія зумовлена неповноцінністю мембрани як тромбоцитів, так і еритроцитів та лейкоцитів унаслідок соматичної мутації. Гемолітичний компонент, який призводить до анемізації різного ступеня, е провідним симптомом у патогенезі захворювання. Проби на гемоліз (із 10 % цукрозою), на дефіцит Г-6-ФД і дослідження гемосидерину в сечі — адекватні допоміжні діагностичні тести.
При дефіциті ціанокобаламіну та фолієвої кислоти тромбоцитопенія поєднується з макроцитарною гіперхромною анемією і розвивається внаслідок порушення процесів мітозу всіх гемопоетичних елементів.
Тромбоцитопенії споживання пов’язані з масовим вилученням із циркуляції тромбоцитів і фібриногену при тромбозах і дисемінованому внутрішньо-судинному згортанні. У цих випадках тромбоцитопенія носить симптоматичний характер, але діагностика порушень складна і включає в себе вивчення в динаміці усіх лабораторних показників системи згортання та антизгортання крові.
Лікування ІТП включає стероїдну терапію, спрямовану на запобігання руйнуванню тромбоцитів, навантажених антитілами, в селезінці. Крім того, стероїди сприяють зміцненню судинної стінки навіть без відповідного підвищення кількості тромбоцитів. Мета цієї терапії — підтримати кількість тромбоцитів на безпечному рівні (50 000).
Лікування стероїдними гормонами проводять у дозі 1—1,5 мг на
Добрий ефект у хворих із імунними формами тромбоцитопенії відзначено від внутрішньовенного уведення імуноглобуліну.
Спленектомія — другий етап лікування, її застосовують за відсутності лікувального ефекту від приймання преднізолону чи в разі рецидиву захворювання після припинення стероїдної терапії (звичайно через 4—6 міс від початку терапії). Проведення стероїдної терапії на тлі операції зменшує постопераційні геморагічні ускладнення. Підготовку хворого до операції здійснюють шляхом призначення збільшених у 2—4 рази порівняно з робочою доз преднізолону (короткий курс протягом 4-7 днів). З 3-4-го дня після операції дозу преднізолону швидко зменшують до середньої терапевтичної, а потім починають поступово протягом 1—2 міс відміняти препарат.
Іноді замість спленектомії проводять тромбоемболію судин селезінки.
У 80 % хворих з аутоімунною тромбоцитопенією спленектомія призводить до практичного одужання. Не можна забувати про те, що у частини хворих може бути віддалений ефект операції — повільне підвищення рівня тромбоцитів у наступні 5—6 міс і більше. Можливий рецидив захворювання за рахунок розвитку додаткової селезінки. Діагностують ектопічну тканину селезінки 51Сг чи “Те.
Описано особливо рідкісне ускладнення посттравматичного чи операційного шва — спленозис, яке полягає у збільшенні маси активної тканини селезінки з наступною тромбоцитопенією чи рецидивом ІТП.
Імунодепресивну терапію цитостатиками застосовують обмежено як третій етап лікування. Використовують вінкристин чи вінбластин (у дозі 0,05 і 0,1 мг на
При дуже важких формах і несприятливому перебігу захворювання, відсутності належного ефекту від застосування будь-якого одного цитостатика можливе їх поєднане застосування за схемами лікування злоякісних лімфом (преднізолон — циклофосфан, преднізолон—вінбластин—циклофосфан, преднізолон— 6-меркаптопурин—вінкристин).
Симптоматичне лікування геморагічного синдрому включає місцеві та загальні гемостатичні засоби. Показано призначення АКК (по
Переливання тромбоцитної маси при аутоімунних тромбоцитопеніях категорично протипоказані: чужорідні тромбоцити спричинюють виражене наростання титру антитромбоцитарних антитіл, що ускладнює подальший перебіг хвороби і особливо її лікування. Трансфузії тромбоцитної маси можна застосовувати тільки за ургентними показаннями (профузна кровотеча, хірургічне втручання), хоча підвищення рівня тромбоцитів при цьому не відзначають. Необхідний об’єм вливання — 5 • 1009 тромбоцитів на
Гемотрансфузії також знижують агрегаційні властивості пластинок, ускладнюючи прояви ІТП за рахунок споживання молодих пластинок у мікро-тромбах. Показанням до гемотрансфузій є глибока анемія. Переливати можна тільки відмиті еритроцити.
Ізоімунна неонатальна антигеноконфліктна тромбоцитопенія. Спостерігають у новонароджених у зв’язку з несумісністю за тромбоцитарними антигенами між матір’ю та дитиною. Зниження кількості тромбоцитів відзначають одразу після народження дитини. Кількість мегакаріоцитів звичайно залишається нормальною. У сироватці крові матері виявляють антитіла, що викликають аглютинацію тромбоцитів дитини і фіксують комплемент.
Клінічні ознаки синдрому виникають через кілька годин після народження дитини і проявляються у вигляді шкірних геморагій (рясні петехії, екхімози), підшкірних гематом, виливів у склери, кровотечі з травного каналу і органів сечостатевої системи. Можливі крововиливи у мозок.
Лікування симптоматичне, включаючи засоби, що поліпшують функціо-нальні властивості тромбоцитів. Вміст тромбоцитів у периферичній крові може знижуватися протягом 2-3 тиж. У важких випадках гормональна терапія виправдана, бо глюкокортикоїдні препарати дещо зменшують інтенсивність руйнування тромбоцитів.
Трансімунна неонатальна тромбоцитопенія пов’язана з проникненням материнських аутоантитіл. Синдром розвивається у новонароджених, які народилися від матерів з аутоімунними тромбоцитопеніями, внаслідок проникнення аутоантитіл через плаценту. Пурпура в дитини може з’явитися через кілька годин після народження, але найчастіше — через 2-3 дні.
Клінічна картина хвороби залежить від ступеня зниження кількості тромбоцитів.
Лікування симптоматичне, спрямоване на поліпшення функціональних властивостей тромбоцитів. Необхідно відлучити дитину від грудей матері. Клінічні прояви хвороби поступово зникають на 1—2-му місяці життя дитини.
Гетероімунні тромбоцитопенії, спричинені вірусною інфекцією. Це гаптенові зворотні тромбоцитопенії, спровоковані перенесеною вірусною інфекцією (через 2—3 тиж від початку захворювання) — червоною висипкою, кором, вітряною віспою, грипом, інфекційним мононуклеозом. Може відігравати роль не тільки інфекція, а й вакцинація.
У патогенезі синдрому — імунний механізм ушкодження тромбоцитів унаслідок фіксації вірусу на мембрані тромбоцитів з наступним руйнуванням пластинок під впливом антивірусних антитіл, а також унаслідок зміни антигенної структури тромбоцитів під впливом того самого вірусу.
Клініка. Ці форми характеризуються гострим початком. Ступінь зниження кількості тромбоцитів може широко варіювати, у зв’язку з чим корелюють і клінічні прояви синдрому. Тромбоцитопенії звичайно супроводжують лімфа-денопатія, еозинофілія, відносний лімфоцитоз, можливе збільшення селезінки. Кількість мегакаріоцитів збільшена. Захворювання триває 2,5—4 тиж.
Лікування. Кортикостероїдна терапія показана хворим зі значною тромбоцитопенією та вираженими клінічними проявами у вигляді профузної кровотечі (шлункової, ниркової).
Лікарські тромбоцитопенії. Виділяють токсичні та алергічні лікарські тромбоцитопенії залежно від механізмів розвитку синдромів, ступенів кістково-мозкової депресії та руйнування тромбоцитів.
Тромбоцитопенії, що виникають як побічний ефект цитостатичного лікування, є природною реакцією депресії всіх трьох ланок кровотворення, в тому числі й мегакаріоцитного. Існує висока варіабельність індивідуальної чутливості до кожного препарату. Залежно від інтенсивності хіміотерапії зменшується кількість мегакаріоцитів. Тривалість їх відновлення залежить від ступеня ураження кісткового мозку. Є лікарські агенти, що діють на циркулюючі тромбоцити, наприклад, аспірин, ристоцитин. Серед відомих препаратів, які спричинюють тромбоцитопенію, — пеніцилін, стрептоміцин, діуретики, антидіа-бетичні, седативні засоби (фенобарбітал, мепробамат, аміназин), анальгети-ки, саліцилати, дигітоксин, калію хлорид, тетрациклін, ПАСК, індометацин, амідопірин, метилдофа, естрогенні гормони, метали (золото, вісмут).
В основі розвитку тромбоцитопенії внаслідок посиленого руйнування тромбоцитів лежить імунний механізм, лікарсько-гаптенова хвороба.
Патогенез. Перший механізм — утворення імунних комплексів. Тромбоцити на своїй поверхні мають рецептори для С3, які містяться в сироватці крові. Комплекс “ліки—антитіло” може спричинювати тромбоцитопенії, агранулоцитоз або імунну гемолітичну анемію, про що свідчить специфічність реакції проти відповідного типу клітин. Доведено, що ІgG-антитіла зумовлюють тромбоцитопенію, а ІgМ-антитіла — анемію.
Другий механізм імунних лікарських тромбоцитопеній пов’язаний з пасивною аглютинацією. Лікарські речовини в даному випадку, включаючись в імунний комплекс, прямо приєднуються до тромбоцитів. У диференціальній діагностиці цього стану позитивні результати можуть дати 125І — проба Кумбса, 51Сг — літичний тест, реакція фіксації комплементу, виділення тромбоцитарного фактора III, реакції інгібування поглинення тромбоцитів і тест споживання анти-ІgG.
Третій механізм лікарської тромбоцитопенії — аутоімунний. Він грунтується на утворенні аутоантитіл у пацієнтів, які приймають лікарські препарати. Діагностика цих тромбоцитопеній утруднена через відсутність зручних методів виявлення тромбоцитарних аутоантитіл, які можна застосовувати у звичайній лабораторній практиці.
У клініці важливою прогностичною ознакою вважають мегакаріоцитоз кісткового мозку. При високому мегакаріоцитозі прогноз кращий. Мала кількість мегакаріоцитів свідчить про ушкодження кісткового мозку та про гірший прогноз.
Із препаратів, здатних продукувати гаптенову тромбоцитопенію, виділені такі: мепробамат, фенобарбітал, седормід, стрептоміцин, ПАСК, окситетра-циклін, сульфаніламіди, дигітоксин, естрогени, золото, вісмут, арсеній.
Клінічна картина медикаментозної тромбоцитопенії включає геморагії та кровотечі зі слизових оболонок, яка може бути блискавичною і загрозливою для життя. Початок може супроводжуватися лихоманкою та шоком. Картина крові і кісткового мозку така сама, як у хворих на ІТП.
Лікування. Терапія медикаментозних форм тромбоцитопенії передбачає насамперед на який негайну відміну препарату, падає підозра. Стероїдна терапія показана хворим із важкими формами гаптенової хвороби, її проводять коротким курсом (2-4 тиж) з розрахунку 1-2 мг преднізолону на
Вторинна тромбоцитопенія спричинена прийманням ліків матір’ю. Припускають, що аутоантитіла матері, утворені у відповідь на приймання ліків, спрямовані проти тромбоцитів дитини. Можлива трансплацентарна передача антитіл плода з розвитком тромбоцитопенічної пурпури у новонародженого. Антитіла можуть виділятися з молоком матері. Тромбоцитопенічний стан у новонароджених спостерігали у випадках, коли мати в допологовий період приймала хінін, седормід, хінідин та інші ліки, що зумовлюють гаптенову хворобу.
Звичайно буває ефективною симптоматична терапія. Тромбоцитопенія утримується протягом 1 — 1,5 міс.
Гіпергліцинемія, кетоз і тісно пов’язаний з цим розлад обміну метилмало-нової кислоти можуть викликати транзиторну тромбоцитопенію. Подібні розлади поєднуються з гіпоплазією кісткового мозку, що проявляється нейтропенією та тромбоцитопенією. Вони коригуються дієтою з низьким вмістом лейцину. Доцільно призначати засоби, що поліпшують функціональні властивості тромбоцитів.
Циклічна тромбоцитопенія. Це особлива форма тромбоцитопенії з загостреннями на 10—25 днів, яку спостерігають у дітей з “синіми” природженими вадами серця. Ускладнень у вигляді геморагічних проявів звичайно не буває.
