03. Артикуляція та оклюзія

Артикуляція та оклюзія. Біомеханіка рухів нижньої щелепи Методи дослідження ортопедичних хворих

АРТИКУЛЯЦІЯ ТА ОКЛЮЗІЯ

Визначення понять “артикуляція” та “оклюзія” зумовлює багато супереч­ливих поглядів і дискусій серед стоматологів-ортопедів протягом багатьох де­сятиліть. Термін “артикуляція” запозичено з нормальної анатомії, де він озна­чає «суглоб, з’єднання».

Щодо трактування цих понять, то одні визначають оклюзію як змикання, а артикуляцію — як з’єднання і вважають ці поняття ідентичними. Інші визнача­ють артикуляцію як взаємовідношення зубних рядів під час рухів нижньої щеле­пи, а оклюзію — як співвідношення зубних рядів у стані спокою.

Повне і правильне визначення артикуляції дає А.Я. Катц (1931). Під по­няттям •«артикуляція» він розуміє різні положення та переміщення нижньої щелепи по відношенню до верхньої, які здійснюються за допомогою жуваль­них м’язів та під контролем ЦНС.

Оклюзія — це змикання зубних рядів у цілому або окремих груп зубів про­тягом більшого або меншого відрізку часу. Таким чином, оклюзію можна роз­глядати як окремий випадок артикуляції, один із її моментів.

Умовно вважають, що динамічний стан нижньої щелепи характеризується переміщенням її у просторі, а статичний — змиканням зубних рядів у стані пе­редньої, двох бічних і центральної оклюзії.

На практиці доцільно визначати артикуляцію як ланку різних варіантів оклюзії, що змінюють одна одну. Отже, можна зробити висновок, що артику­ляція є узагальнювальним поняттям, а будь-яка оклюзія — частковим.

ВИДИ ОКЛЮЗІЇ

Розрізняють три види оклюзії: передню, бічну і центральну. Передньою оклюзією називають змикання зубних рядів під час висування уперед нижньої щелепи, бічною оклюзією — змикання зубних рядів під час зміщення нижньої щелепи убік. Щодо центральної оклюзії, то різні автори визначають її по-різно­му. Одні характеризують з точки зору положення суглобової головки в сугло­бовій ямці і називають центральною оклюзією таке змикання зубних рядів, за якого суглобова головка знаходиться у суглобовій ямці і прилягає до задньої поверхні суглобового горбка біля його основи. Інші виходять із стану жуваль­них м’язів і називають центральною оклюзією таке змикання зубних рядів, за якого спостерігається найбільше скорочення власне жувальних м’язів і передніх пучків скроневих м’язів. Так, Д.А. Ентін (1925) вважає, що звичне змикання щелеп (центральна оклюзія) супроводжується одночасним і рівномірним ско­роченням жувальних і скроневих м’язів з обох боків. Треті визначають цент­ральну оклюзію, виходячи з характеру взаємовідношення зубних рядів під час їх змикання. На їхню думку, центральна оклюзія характеризується множинни­ми контактами зубних рядів (Б.Н. Бинін, 1947).

Існує також визначення центральної оклюзії як початкового і кінцевого моменту артикуляції (М. Мюллер). Це визначення стане зрозумілим, якщо зга­дати, що Гізі в акті жування розрізняє 4 фази: перша фаза витікає із централь­ної оклюзії, а четверта закінчується переходом нижніх зубних рядів у вихідне положення, тобто в центральну оклюзію.

Однак названі ознаки не можуть бути використані у клініці ортопедичної стоматології для визначення центральної оклюзії, оскільки вимагають склад­них методів дослідження. Наприклад, для визначення положення суглобової головки в суглобовій ямці необхідна рентгенографія, для визначення множин­ного змикання необхідно виготовити гіпсові моделі зубних рядів тощо. Найдо­ступнішим і практично цінним способом визначення центральної оклюзії за наявності великої кількості пар зубів-антагоністів є використання ознак, які ми можемо бачити неозброєним оком. Тому пропонується визначати централь­ну оклюзію у разі ортогнатичного прикусу як змикання зубів, які характеризу­ються принаймні такими чотирма ознаками:

1.Кожний верхній або нижній зуб змикається з двома антагоністами: верхній — з нижніми зубами (однойменними і тими, що позаду), нижній — з верхніми зубами (однойменним і тими, що попереду). Винятком є верхні зуби мудрості і нижні центральні різці, які мають тільки по одному антагоністу.

2.Присередні лінії між верхніми і нижніми центральними зубами є продовженням одна одної і розташовані в одній сагітальній площині.

3.Верхні фронтальні зуби перекривають нижні майже на 1/3 довжини коронки зуба (1,5-3 мм).

4.Верхній перший моляр, змикаючись з двома нижніми молярами, перекриває приблизно 2/3 першого моляра і 1/3 другого. Щічно-медіальний горбок верхнього першого моляра потрапляє у змикальну щілину між щічним горбками нижнього першого моляра.

САГІТАЛЬНІ ТА ТРАНСВЕРЗАЛЬНІ ОКЛЮЗІЙНІ КРИВІ

Оклюзійною поверхнею змикання називається поверхня, яка проходить че­рез жувальні і різальні краї зубів. Ф.Шпеє (1890) уперше описав сагітальну ок-люзійну криву нижньої щелепи в ділянці жувальних зубів, на зубній дузі. За Шпеє, вона проявляється тим, що умовна лінія, проведена через жувальні по­верхні нижніх зубів, починається від дистальної контактної поверхні першого премоляра і закінчується на дистальному щічному горбку зуба мудрості.

Найглибшим місцем у цій кривій є жувальна поверхня першого нижнього моляра. Верхній зубний ряд у ділянці корінних зубів також являє собою сагі­тальну криву, але не ввігнуту, а випуклу, яка повторює нижню ввігнуту криву. Практично її встановлюють на рівні перекриття щічних горбків нижніх зубів верхніми .

Трансверзальною оклюзійною кривою називається поверхня, яка прохо­дить через жувальні поверхні молярів з правого і лівого боку в поперечному. Вивчаючи розміщення жувальних зубів, можна визначити, що щічні горбки з обох боків нижньої щелепи розміщені на вищому рівні порівняно з язиковими. Отже, поперечна лінія, проведена по жувальних поверхнях корін­них зубів нижньої щелепи, яка проходить справа наліво або у зворотному на­прямку, являє собою увігнуту трансверзальну криву.

САГІТАЛЬНІ, ВЕРТИКАЛЬНІ ТА ТРАНСВЕРЗАЛЬНІ РУХИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ І М’ЯЗИ, ЩО ЇХ ЗДІЙСНЮЮТЬ

Вертикальні рухи відповідають відкриваний) та закриванню рота і здійсню­ються завдяки почерговому розслабленню і скороченню м’язів, які опускають та піднїмають нижню щелепу. Опускання нижньої щелепи здійснюється під час активного скорочення щелепно-під’язикового, підборідно-під’язикового, двочеревцевого м’язів за умови фіксації під’язикової кістки м’язами, що знахо­дяться нижче від неї.

Під час відкривання рота одночасно з обертанням нижньої щелепи навколо осі, що проходить через головки нижньої щелепи у поперечному на­прямку, останні ковзають по скату суглобового горбка вниз і вперед. Під час максимального відкривання рота головки нижньої щелепи розташовуються на передньому краї суглобового горбка, у такому разі в різних відділах суглоба спостерігаються різні рухи.

Зубні ряди під час опускання нижньої щелепи розмикаються, а під час за­кривання рота, навпаки, змикаються. Відстань між верхнім і нижнім зубними рядами у дорослої людини під час максимального розмикання у середньому дорівнює 4,4 см. Неповне опускання нижньої щелепи (шепіт, тиха мова, пиття) може здійснюватися по типу шарнірного руху. У такому разі головки оберта­ються у диску навколо власної осі, яка проходить у фронтальній площині.

“Під час відкривання рота кожен зуб нижньої щелепи опускається вниз і, зміщуючись назад, описує концентричну криву із спільним центром у сугло­бовій головці. Оскільки нижня щелепа під час відкривання рота опускається донизу і зміщується дозаду, криві у просторі будуть зміщуватись, одночасно буде зміщуватись і вісь обертання головки нижньої щелепи. Якщо розділити шлях, який пройшла головка нижньої щелепи відносно скату суглобового гор­бка (суглобовий шлях) на окремих відрізках, то кожному відрізку буде відпо­відати своя крива. Таким чином, весь шлях, пройдений будь-якою точкою, роз­ташованою, наприклад, на підборідному виступі, опише не правильну криву, а ламану лінію, що складатиметься з багатьох кривих.

Гізі визначив центр обертання нижньої щелепи під час її вертикальних рухів. У різні фази її руху центр обертання відповідно зміщується.

Сагітальні рухи нижньої щелепи. Рухи нижньої щелепи вперед здійсню­ються двобічним скороченням бічних крилоподібних м’язів, фіксованих з од­ного боку в ямках крилоподібних відростків, з іншого — на передній поверхні головки нижньої щелепи суглобовим диском. Рух нижньої щелепи вперед може бути розділено на дві фази. У першій фазі диск разом з головкою нижньої ще; лепи ковзає по поверхні суглобового горбка. У другій фазі до ковзання головки приєднується шарнірний рух її навколо власної поперечної осі.

Зазначені рухи відбуваються одночасно справа і зліва. Відстань, яку може пройти головка вперед і вниз по суглобовому горбку, дорівнює 0,75-1 см. Під час жування ця відстань складає 2-3 см.

Відстань, яку проходить головка нижньої щелепи під час руху нижньої щелепи вперед, має назву сагітально­го суглобового шляху . Він характеризується виділеним кутом — кутом сагітального суглобового шля­ху. Цей кут утворюється шляхом перетинання лінії, що лежить на продов­женні сагітального суглобового шляху, з оклюзійною (протетичною)площиною.

                                                                                                                               Мал.. Сагітальний суглобовий шлях

Під останньою розуміється площина, яка проходить через різальні краї перших різців нижньої щелепи і дистально-щічні горбки зубів муд­рості, за їх відсутності — через подібні горбки інших молярів. Кут суглобово­го сагітального шляху, за даними Гізі, в середньому становить 33°. Насправді розміри цього кута індивідуальні, ос­кільки він визначається нахилом і сту­пенем розвитку суглобового горбка. Крім того, відбуваються його вікові зміни. Під час руху нижньої щелепи за наявності ортогнатичного прикусу фронтальні зуби можуть вийти вперед тільки за умови, що вони звільняються від перекриття їх верхніми зубами. Цей рух супроводжується ковзанням нижніх різців по піднебінній поверхні до моменту доторкування різальних країв (передня ок-люзія). Шлях, який здійснюється нижніми різцями під час висування нижньої щелепи вперед, називається сагітальним різцевим шляхом. У разі перетинання “лінії сагітального різцевого шляху з оклюзійною площиною утворюється кут, який називається кутом сагітального різцевого шляху. Величина його індиві­дуальна і залежить від характеру перекриття. За Гізі, він дорівнює в середньо­му 40-50° .

Трьохпунктний контакт за Бонвілем. За наявності передньої оклюзії мож­ливі контакти зубів у трьох точках; одна з них розташована на передніх зубах, а дві — на задніх горбках третіх молярів. У перше це було описано Бонвілем (1865) і отримало назву трьохпунктного контакту Бонвіля .

Трансверзальні рухи нижньої щелепи. Бічні рухи нижньої щелепи вини­кають у результаті скорочення крилоподібного м’яза з одного боку. Під час руху щелепи вліво скорочується правий бічний крилоподібний м’яз. У такому разі головка з одного боку обертається навколо своєї осі, яка йде майже вертикаль­но вниз через гілку нижньої щелепи. Одночасно головка з другого боку ра­зом з диском ковзає по поверхні суг­лобового горбка. Якщо нижня щеле­па рухається, наприклад, управо, то з лівого боку головка її рухається вниз і вперед а з правого обертається на­вколо вертикальної осі.

Кут трансверзального суглобо­вого шляху. Головка нижньої щеле­пи на боці, де скоротився м’яз, ру­хається вниз, вперед.

 

                                                                                                                                                Мал.  Трьохпунктний контакт Бонвіля

 

                                                                                                                       Сагітальний різцевий шлях

 

                                                                                                               Мал.. Кут Беннета

Трансверзальні рухи характеризуються певними змінами і оклюзійними контактами зубів. Оскільки нижня щелепа постійно зміщується то вправо, то вліво, зуби в цей час описують криві, які перетинаються під тупим кутом. Чим дальше від головки нижньої щелепи знаходиться зуб, тим кут більший. Кут, який утворюється у місці перетину різців, є найбільш тупим. Цей кут нази­вається кутом трансверзального різцевого шляху, або готичним кутом. Він виз­начає амплітуду бічних рухів різців і дорівнює 100-110° .

Великий інтерес викликають зміни взаємовідношення жувальних зубів під час бічних рухів щелепи. Під час бічних рухів щелепи розрізняють два боки: робочий і балансний. На робочому боці зуби стикаються однойменними горб­ками, а на балансному — різнойменними, тобто щічні нижні горбки стикаються з верхніми піднебінними.

Клінічні методи обстеження

СУБ’ЄКТИВНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Для надання високо кваліфікованої та ефективної ортопедичної допомоги населенню необхідно дотримуватися загальноприйнятих методів обстеження хворого у клініці. Обстеження хворого, якому необхідно надати ортопедичну допомогу, так само, як і інших хворих із соматичною патологією, складається із збору загальнореєстраційних даних, анамнезу та об’єктивного дослідження. Анамнез складається із скарг хворого, анамнезу даного захворювання (апатпеsis тоrbi) і анамнезу життя (апатпеsis vitae). Починати потрібно з вислуховуван­ня скарг. Скарги ортопедичних хворих звичайно зводяться на погане або не­можливе пережовування їжі, естетичний дискомфорт, який може бути пов’яза­ний з аномальним розміщенням зубів у фронтальній ділянці, зміни кольору коронкової частини. Хворі можуть акцентувати увагу на больових відчуттях під час накушування та болю у скронево-нижньощелепному суглобі. Скарги бувають різними і частково залежать від віку. Лікар-ортопед зобов’язаний уваж­но вислухати всі скарги, адже отримана інформація дає змогу визначити пси­хоемоційний стан хворого, тип нервової системи, отримати необхідну інфор­мацію. Анамнез певного захворювання складається із даних про терміни і мож­ливі причини втрати зубів, за який проміжок часу, частоту захворювань (сто­матити, пародонтоз, пародонтит, карієс) ротової порожнини, коли вперше про­водилося ортопедичне лікування і яким видом протезів. Особлива увага на­дається пацієнтам із знімними конструк-ціями протезів. Анамнез життя скла­дається із даних про місце народження та проживання, домашні умови прожи­вання, даних про місце роботи та її умови, характер харчування, перенесені за­хворювання у дитинстві, захворювання, на які хворіли або хворіють члени сім’ї. Важливість того чи іншого пункту анамнезу життя визначається клінічною кар­тиною захворювання. Знання даних про місце народження та проживання має значення у разі визначення крайової патології (зони гірська, передгірська, рівнинна). Обстеження хворого завжди необхідно починати з опитування та огляду, оскільки ці два методи переважно і визначають напрямок усіх наступ­них досліджень. На важливість цих методів указували знамениті клініцисти А.А.Остроумов, Г.А.Захар’їн. Останній, зокрема, писав: “Скільки б ви не вис­луховували і не вистукували, ви ніколи не зможете безпомилково визначити хворобу, якщо не прислухаєтесь до показань самого хворого, якщо не навчите­ся важкому мистецтву досліджувати душевний стан хворого”.

 

 

 

Клиновидний дефект

 

 

 

Гіперемія і набряк слизової оболонки

 

ОБ’ЄКТИВНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Наступним важливим етапом діагностичного процесу є об’єктивне обсте­ження органів та тканин ротової порожнини. До них належать зубні ряди, сли­зова оболонка ротової порожнини, кісткова основа, а саме коміркові відростки та частина тіла щелепних кісток і тверде піднебіння.

Зовнішній огляд хворого та обстеження лиця.

У всіх пацієнтів, які зверну­лися у клініку ортопедичної стоматології, необхідно провести зовнішній огляд лиця. Звичайно огляд проводять непомітно для хворого під час першого відвіду­вання ортопедичного кабінету та під час збирання анамнезу. Звертають увагу на симетричність половин лиця, висоту нижньої його третини, виступ підбо­ріддя, лінію змикання губ, вираженість підборідної та носогубних складок, по­ложення кутів рота. Усе це дозволяє скласти необхідний оптимум. Лице до­рослої людини прийнято ділити на 4 типи:

 

Типи обличчя (за Бауером): а – церебральний; б –респіраторний; в – дигестивний; г – м’язовий

 

1. Церебральний, що характеризується значним розвитком кісток мозко­вого черепа. Для нього характерним є високий і широкий лобовий відділ лиця, який значно переважає над іншими відділами, внаслідок чого воно нагадує фор­му піраміди з основою, спрямованою догори.

2.Дегестивний, що характеризується значним розвитком нижньої трети­ни лиця. Характерними ознаками його є надзвичайно великі розміри верхньоїі нижньої щелеп, значний розвиток жувальних м’язів. За відносної вузькості лобової частини воно нагадує форму трапеції.

3.Респіраторний — характеризується переважним розвитком середньої ча­стини лиця. Добре розвинуті верхньощелепні пазухи, виличні дуги рельєфновиступають допереду, внаслідок чого воно нагадує форму ромба.

4. М’язовий тип характеризується приблизно однаковими розмірами верх­нього та нижнього відділів лиця, межа волосся у ділянках чола звичайно пря­ма, що надає обличчю квадратної фор­ми.

Особливе значення для клініки ор­топедичної стоматології має поділ лиця на три частини: верхню, середню та нижню третини .

Верхня третина лиця розміщена між межею волосистої частини на чолі і лінією, що з’єднує брови. Середня тре­тина розміщена між лінією, яка з’єднує брови, і лінією, що проходить через основу носової перегородки, нижня третина розташована від основи носової перегородки до нижньої точки підборід­дя. Такий поділ є умовним, оскільки розміщення меж, за якими проводяться виміри, є індивідуальними для кожної окремо взятої людини і протягом життя вони постійно змінюються. Найбільших змін зазнає верхня частина лиця — за рахунок зміщення волосистої частини на чолі, а також нижня третина, зміни якої залежать від кількості втрачених зубів та характеру їх змикання. Найстабільнішою є середня третина лиця. Відновити чітку закономірність між части­нами лиця практично немає можливості, але у більшості людей вони мають відносну відповідність, що і забезпечує естетичний оптимум. Для клініки ор­топедичної стоматології важливо розрізняти дві висоти нижньої третини лиця. Першу вимірюють за умови зімкнутих зубних рядів і її називають оклюзійною. Другу визначають у стані фізіологічного спокою нижньої третини лиця, коли остання дещо опущена і між зубами виникає проміжок; це і є висота відносного спокою. Під час огляду лиця необхідно враховувати, що у людини воно є дис­пропорційне, асиметрія його половин зумовлена неоднаковим ступенем роз­витку симетрично розміщених анатомічних утворів. Виражена асиметрія спос­терігається у разі запальних процесів щелепно-лицевої ділянки, порушень іннервації жувальних та мімічних м’язів, а також як наслідок перенесених травм.

 

Поділ обличчя на три частини

ОБСТЕЖЕННЯ РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ

Обстеження рота починають із визначення ступеня його відкривання. Обмежене відкривання рота можуть зумовлювати як звуження самого отвору, так і утруднення рухів нижньої щелепи, що може бути пов’язано із м’язовою або суглобовою контрактурою. Утруднене відкривання рота свідчить про на­явність патології у даній ділянці, яка перешкоджає проведенню маніпуляцій, пов’язаних з ортопедичним лікуванням. Важливо визначити ступінь розмикан­ня зубних рядів під час відкривання рота. Водночас із вивченням стану відкри­вання рота звертають увагу на характер рухів нижньої щелепи, їх плавність, перервність, зміщення нижньої щелепи від присередньої лінії вправо або вліво. Потім вивчають стан слизової оболонки ротової порожнини, зокрема, стан ясен, перехідної складки, щік, язика, твердого і м’якого піднебіння, детально огляда­ють лімфатичне кільце Пирогова (лімфатичне кільце глотки).

Обстеження стану зубних рядів верхньої та нижньої щелеп проводять ок­ремо, визначаючи форму дуг, характер змикання (прикус). Огляд зубів здійсню­ють у визначеному порядку, починаючи із верхньої щелепи і послідовно огля­даючи кожен зуб — від зуба мудрості з одного боку до однойменного — з друго­го. Під час огляду кожного зуба звертають увагу на такі особливості:

         1) положення зуба в зубній дузі;

       2)його форму;

3)колір;

4)стан твердих тканин;

5)стійкість зуба;

6)співвідношення позакоміркової і внутрішньокоміркової частин;

7) положення зуба по відношенню до оклюзійної поверхні зубного ряду;

Обслідування присінка порожнини рота.

 

Зубні дуги верхньої і нижньої щелеп мають своєрідну форму та індиві­дуальні особливості, які визначають вид прикусу. Верхній зубний ряд нагадує за своєю формою напівеліпс, а нижній — параболу. Зубо-щелепна система, сфор­мована без патологічних змін, являє собою єдине ціле як у морфологічному, так і функціональному відношенні. Єдність зубного ряду забезпечується міжзубними контактами, комірковими відростком та частиною, пародонтом. У разі видалення зубів зубні ряди розпадаються на групи, що функціонують ок­ремо. Під час обстеження зубних рядів у фронтальному відділі необхідно звер­нути увагу на глибину перекриття. Звичайно визначення характеру змикання зубних рядів не зумовлює перешкод, за винятком змикання у разі патологіч­них станів, після переломів щелеп тощо. У разі діагностування дефектів зуб­них рядів важливе значення мають дані про продовженість і топографію де­фектів, наявність поряд з ними природних зубів. За продовженістю розрізня­ють: малі дефекти — відсутність не більше трьох зубів, середні — відсутність від чотирьох до шести зубів; великі дефекти — відсутність більше шести зубів. Крім того, дефекти поділяють за місцем розташування: розміщені у передньо­му, бічному або передньо-бічному відділах зубного ряду; за наявністю поруч розташованих зубів: обмежені зубами з обох боків (включені) чи лише з одного (кінцеві). Обстеження дозволяє отримати попередні дані про характер змикання зубних рядів (прикус), характер оклюзійних поверхонь і наявність дефектів та деформацій зубних рядів. Обстеження тканин пародонта можна проводити в комплексі з обстеженням рухомості зубів. Важливі дані для оцінки клінічної картини та планування ортопедичних заходів можна отримати за допомогою клінічних методів обстеження (огляд, пальпація, зондування) і параклінічних методів. Слід оцінити стан тканин маргінального пародонта, а саме наявність запалення, атрофії, гноєтечі, глибину кишень. Одночасно необхідно проводи­ти вивчення патологічної рухомості зубів у разі захворювань тканин пародон­та. Розрізняють фізіологічну та патологічну рухомість зубів. Фізіологічна ру­хомість є природною і непомітною для ока. Про те, що вона існує, свідчить на­явність контактних пунктів та утворення контактних площадок. Патологічна рухомість проявляється значним зміщенням зубів під час незначного силового впливу. Вона є дуже важливим і об’єктивним критерієм оцінки стану тканин пародонта. За наростанням рухомості можна судити про розвиток патологіч­ного процесу в тканинах пародонта, що допомагає правильно поставити діаг­ноз, спланувати ортопедичне лікування і зробити прогноз. Патологічну ру­хомість визначають як за умови відкритого рота, так і під час різних рухів ниж­ньої щелепи із одного оклюзійного положення в інше.

Огляд порожнини рота стрматологічним дзеркалом(наявні зубні відкладення)

Дефект коронки зуба

Патологічна стертість зубів верхньої та нижньої щелеп

 

 

Классифікація дефектів зубних рядів по кеннеді

А-перший клас, Б-другий клас, В-третій клас, Г-четвертий Кл.

 

 

За умови І ступеня рухомості зуб рухаєть­ся у присінковому напрямку, II ступеня — у присінково-ротовому та сагіталь­ному; якщо рухомість III ступеня, то крім названих зуб ще й рухається у верти­кальному напрямку. Рухомість III ступеня характеризує стан тканин пародон-та як дуже важкий і запущений з незворотніми процесами. Для визначення сту­пеня рухомості зубів, який виражають у міліметрах, запропоновано низку при­строїв. Одним з таких пристроїв є апарат Свракова та Атанасової. Даним апа­ратом можна визначити рухомість зубів у горизонтальному напрямку в межах однієї десятої міліметра. Нині розроблено та впроваджено нові сучасні апара­ти типу періотесту (мал. 2). Об’єктивні дані про стан тканин пародонта можно отримати за допомогою апарату “Періотест“. Патологічні зміни у тканинах пародонта реєструються з великою точністю, коли їх ще не можна побачити на рентгенограмі. Звичайно у разі патологічної рухомості визначають і глибину кишень, які є обов’язковим супутником запально-дистрофічних процесів у пародонті. Спеціальним зон­дом проводять виміри їх глибини, а також оцінюють стан ясенного (маргіналь­ного) краю та характер виділень з кишень. Метод використанням пінцета, який набув широкого застосування у клініці ортопедичної стоматології , має бага­то недоліків, зокрема, проведення діагностики на ранніх етапах, що знижує його діагностичну цінність. Зубні ряди можуть бути звужені або розширені. Часто спостерігаються й інші деформації зубних рядів, особливо у разі втрати пер­ших молярів у молодшому віці (феномен Попова- Годона). Феномен прояв­ляється зміщенням зубів-антагоністів у вертикальному напрямку та зміщен­ням зубів, які обмежують дефект. За В.А. Пономарьовою (1974), розрізняють дві форми вертикального зміщення зубів. Перша проявляється гіпертрофією коміркового відростка та частини у вертикальному напрямку, друга характе­ризується вертикальним зміщенням зуба з оголенням його шийки і кореня та спостерігається звичайно у людей старшого віку. Крім цих двох форм В.А. По-номарьова виділяє ще й третю форму, змішану, за якої наявні ознаки першої та другої форм.

Велике практичне значення під час обстеження тканин ротової порожнини має метод пальпації, особливо перед знімним протезуванням. Про­водячи пальпацію беззубих коміркових відростків та частин, виявляють гострі кісткові виступи й екзостози, які необхідно буде видаляти хірургічним шля­хом. Визначають щільність слизової оболонки та її податливість у різних ділян­ках твердого піднебіння, форму скатів коміркових відростка та частини. Шля­хом пальпації твердого піднебіння визначають наявність торусу та його межі. Детальне вивчення податливості слизової оболонки ротової порожнини має важливе значення для вибору методу отримання функціональних відбитків за повної відсутності зубів. Обов’язковому огляду підлягають складки слизової оболонки, які розташовані на вершині коміркового відростка або по його ска­тах. Тут же можуть бути тяжі, рубці слизової оболонки, утворені після травм, грубих операцій щодо видалення зуба, після опіків. За допомогою пальпації визначають рельєф коміркового відростка  — гладенький, горбкува­тий, стан слизового горбка на нижній щелепі, амплітуду зміщення гіпертрофо-ваної слизової оболонки (“півнячий гребінь”), що часто спостерігається на верхній і нижній щелепах у ділянці видалених фронтальних зубів.

 

 

 

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ТА АПАРАТНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Серед інструментальних методів обстеження ортопедичного хворого ши­роко використовують перкусію, зондування, не втратила свого значення і за­гальнодоступна методика пальпації органів ротової порожнини.

ПЕРКУСІЯ

Метод перкусії найчастіше застосовується під час діагностики гострих та хронічних періодонтитів. Найчастіше для перкусії використовують ручку зон­да, пінцета, дзеркала або іншого стоматологічного інструменту, якими легко постукують по обстежуваному зубу. Болючість під час перкусії у горизонталь­ному напрямку є ознакою ураження тканин приясенного (маргінального) па-родонта травматичного походження. Виражена болючість під час перкусії у вертикальному напрямку дає підстави говорити про наявність хронічного за­пального процесу в апікальній ділянці або його загострення.

За даними Неизег, у разі резорбції зубної комірки в апікальній ділянці під час перкусії відчувається легке тремтіння. У такому разі необхідно середній або вказівний палець лівої руки накласти на апікальну ділянку зуба, який об­стежується, а правою рукою проводити перкусію. Притуплений звук виникає у разі порушення кровообігу в періодонті, а набряклі тканини приглушують і притуплюють звук.

До сучасних методів обстеження відносять метод звукової перкусії за Неизег і РоЬІ. За якісною характеристикою звуку судять про стан тканин пародонта.

ЗОНДУВАННЯ

Метод клінічного дослідження широко застосовується у разі вивчення ста­ну тканин маргінального пародонта, а саме стану ясенної борозни або кишені.

Патологічні процеси, які відбуваються у тканинах маргінального пародон­та, спричиняють запалення, утворення періодонтальних кишень, ретракції ясен­ного краю. Наявність та глибину періодонтальних кишень вимірюють за допо­могою стоматологічного зонда, у якого обов’язково має бути затуплений кінець і на його поверхні мають бути нанесені насічки на віддалі 0,5-1 мм одна від одної.

Зонд без зусиль уводять у ясенну борозну почергово з чотирьох боків — присінкового, ротового та двох апроксимальних. За глибиною уведення зонда оцінюють стан тканин маргінального пародонта.

Експертами ВООЗ розроблено спеціальний пародонтологічний зонд, кон­структивними особливостями якого є: маркована частина на рівні 3,5-5,5 мм і маса 25 г. Зондування проводять без тиску, вводячи зонд до відчуття перешко­ди з боку дна кишені, пересуваючи його по периметру зуба .

Якщо маркована частина ввійшла під ясна, тоді глибина кишені понад 6 мм, і сек­стант отримує оцінку в 4 бали. Якщо марку­вання видно з-під ясен, глибина кишені 4-5 мм, це відповідає 3 балам. Якщо маркована частина видна вся, а також наявний над- та під’ясенний зубний камінь, оцінка 2 бали. Оцінка 1 бал означає: кровоточивість, глибо­ку кишеню — до 3 мм, яка визначається через 30-40 с. За відсутності названих ознак вис­тавляється 0 балів. Необхідно констатувати, що такі високоінформативні та доступні ме­тоди не знайшли широкого використання у клініці ортопедичної стоматології з різних причин. Якщо у клініці немає пародонтометра, вимірювання глибини кишені можна прове­сти звичайним стоматологічним зондом із затупленим кінцем, тупим кінцем голки Міллера тощо.Під час проведення обстеження за допомогою зонду необхідно звертати увагу на наявність крово- або гноєтечі після закінчення процесу зондування. Крім того, зондування дозволяє визначити наявність під’ясенного зубного каменю.Необхідна особлива увага під час роботи із зондами, особливо під час уве­дення та зондуванн.

Пальпація — простий доступний клінічний метод. Широко застосовуєть­ся у клініці ортопедичної стоматології переважно для уточнення діагнозу. Особ­ливо цінний метод пальпації під час обстеження лімфатичних вузлів, слинних залоз. Він дає можливість судити про їх щільність, болючість, рухомість і доз­воляє диференціювати запальні процеси від бластоматозних. Пальпуючи м’я­зи, можна визначити їх тонус і болючі точки. Пальпації підлягають м’язи: жу­вальний, скроневий, присередній крилоподібний, дна ротової порожнини та груднинно-ключично-соскоподібний.

 

Термометрія та електротермія. Для отримання точних даних про стан пуль­пи можна використати електродіагностику. У клініці використовують пристрій від універсальної стоматологічної установки або спеціальний апарат для визна­чення електрозбудливості зуба (в мікроамперах, за Л.Р.Рубіновим). Доведено, що зуб з живою пульпою реагує на електрострум у межах від 2 до 6 мкА.

Реакція пульпи на електрострум понад 6 мкА свідчить про патологічний процес у ній, а понад 50 мкА — про її некроз. Якщо під час обстеження опор­них зубів для незнімного протезування електродіагностика виявила знижен­ня порогу збудливості пульпи, тоді для уточнення діагнозу застосовують рент­генографію.

 

СПЕЦІАЛЬНІ (ДОДАТКОВІ) МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Спеціальні методи дослідження, які застосовуються в ортопедичній стомато­логії, різноманітні. Іноді їх називають додатковими, оскільки вони застосовуються не для всіх обстежуваних. Мета цих лабораторно-інструментальних досліджень – уста­новити точний діагноз і підтвердити його.

Для проведення спеціальних методів дослідження має бути обґрунтована їх не­обхідність: уточнення суб’єктивних і об’єктивних симптомів, у деяких випадках вони сприяють розумінню морфологічних і функціональних змін, які розвиваються внаслі­док хвороби. Вони також дозволяють підтвердити чи заперечити припущення (робочі гіпотези), які виникають у процесі обстеження пацієнта, розробити відповідний план лікування з урахуванням індивідуальних особливостей, простежити за змінами, які відбу­ваються під час ортопедичного лікування, а також оцінити його наслідки.

До спеціальних методів дослідження належать рентгенографія зубів і щелеп, гальванометрія, виготовлення діагностичних моделей, а також методи, які визнача­ють функціональний стан зубощелепної системи.

 

Електроодонтодіагностика

Електроодонтодіагностика (ЕОД) – метод дослідження реакції нервових елементів пульпи зуба на подразнення їх електричним струмом. Цей метод має важливе значен­ня при обстеженні стоматологічних хворих, тому що допомагає встановити наявність патологічного процесу в коронковій або кореневій пульпі та періодонті, що сприяє дифе­ренціальній діагностиці пульпіту, періодонтиту, невриту і невралгії трійчастого нерва. Електроодонтодіагностику проводять за допомогою спеціальних апаратів.

 

Рентгенографія

Рентгенівський знімок (рентгенограма) – зображення на спеціальній плівці, за­свіченій рентгенівськими променями після проходження їх через досліджуваний об’єкт.

Для правильної оцінки рентгенограм необхідні знання анатомії і рентген-анатомії зубів та щелеп, а також обізнаність з основними правилами методики і техніки їх отри­мання. Вивченню підлягають і мають діагностичне значення ідентичні, чіткі і проек­ційно не спотворені знімки, які отримують, користуючись правилом ізометрії: цент­ральний промінь проходить через верхівку кореня зуба, який знімається, перпендику­лярно до бісектриси кута, утвореного довгою віссю зуба і поверхнею плівки. Відступ від цього правила призводить до вкорочення або подовження об’єкта (зображення виходить довше або коротше, ніж самі зуби).

На рентгенівській плівці зображення виходить негативним: кісткова тканина має світлі відтінки, м’які тканини і повітряні простори – темні.

Тканини зубів і щелеп мають різну щільність і товщину, тому рентгенівські про­мені поглинаються неоднаковою мірою. Через це на рентгенограмі виходить зобра­ження, яке складається із різних тіней.

На нормальній рентгенограмі зубів видні тінь емалевого покриву коронки; тінь дентину коронки; просвітлення, відповідне коронковій порожнині; просвітлення, відпо­відне кореневому каналу; тінь кореня зуба, яка складається із тіні дентину і тіні цемен­ту, відповідних бічним відділам періодонтального простору; щільна смужка кортикаль­ного шару стінок альвеоли; зображення міжальвеолярної перегородки. Губчаста кістко­ва тканина альвеолярних відростків щелеп зображена на знімках густим переплетен­ням щільних кісткових трабекул, які перехрещуються у різних напрямках, і світлих порожнин, заповнених кістковомозковою речовиною. На рентгенограмі верхньої ще­лепи визначається дрібнопетлиста, а для нижньої щелепи характерна крупнопетлиста будова з переважно горизонтальним розташуванням кісткових балочок. Оцінюючи рен­тгенограми верхньої щелепи, необхідно враховувати її анатомічні особливості, зокре­ма наявність повітроносної пазухи.

У тканинах зуба міститься різна кількість мінералів, отже, промені через них проходять по-різному, тому на рентгенограмі емаль має світліший тон, ніж дентин і цемент (чітко помітна межа між емаллю і дентином). Каріозні порожнини, якщо вони грамі може видатися незапломбованою). Порожнина зуба і періодонтальна щілина мають вигляд рівномірної темної лінії різної конфігурації. Замикальна пластинка стінки альвеол, яка обмежує періодонтальну щілину, становить собою щільну кісткову речо­вину, тому вона має більш інтенсивний білий відтінок по всьому периметру лунки.

Внутрішньоротова рентгенограма дозволяє встановити каріозні порожнини на проксимальних поверхнях і під штучними коронками, а також наявність ретенованих зубів. За патологічної стертості – орієнтовно топографію пульпи, ступінь прохідності каналів, наявність дентиклів. Можна отримати важливі дані про якість пломбування каналів, стан приверхівкової тканини (розрідження кісткової тканини, гіперцементоз). З бічних поверхонь кореня зуба рентгенографічно можна визначити стан періодонтальної щілини (ширина), а також кісткової тканини альвеолярних відростків (стінок альвеол) разом із замикальною пластинки. Рентгенівский аппарат TIMEX 70 C призначений для отримання дентальних рентгенівських знімків з мінімальною радіаційною дією на організм оператора і пацієнта.

Рентгенівська трубка 70 кВ – 7,0 мA Це дозволяє використовувати апарат спільно з цифровими сенсорними датчиками, що забезпечує значне зменшення часу експозиції і променевого навантаження, а також дозволяє використовувати будь-яку загальновизнану рентгенівську плівку

Пульт дистанційного керування з цифровим таймером і дисплеєм дозволяє встановлювати час експозиції в сотих долях секунди. Він розташовується на відстані 5 м від самого апарату. Так як всі раніше створені моделі цифрових сенсорних датчиків (радіовізіографів) мають мінімальну дозу радіації і час експозиції менше 0,1 секунди, то новий TIMEX 70 C може працювати зі всіма типами датчиків, що представлені на сучасному стоматологічному ринку.

При рентгенографії зубів і білязубних тканин, окремих ділянок альвеолярних паростків, твердого піднебіння, а також для рентгенологічного виявлення каменів у протоці підщелепної слинної залози виконують внут- ріротові (інтраоральні) знімки. Методика їх така: плівку від 2 х З до 4 х 5 см, загорнену в чорний папір, вводять у порожнину рота, і хворий пальцями притискає її до внутрішньої поверхні ясен в ділянці зуба, що знімається (контактний знімок). Контактні знімки (плівка 2 х 3 см) провадяться для де­тального дослідження зубів і білязубних тканин. Для того щоб положення зуба, що зні­мається було правильним, цен­тральний промінь повинен про­ходити через верхівку його ко­реня і перпендикулярно бісект­рисі кута, що утворений довгою віссю зуба і поверхнею плівки. Для цього центратор трубки спочатку спрямовують перпен­дикулярно плівці (її положення в роті хворого видно безпосе­редньо), а потім трубку додат­ково трохи нахиляють убік ріжучих країв або жувальних поверхонь зубів. При рентгенографії зубів дуже важлива фіксація голови хворого у визначених стандартних положеннях. При знімках зубів вер­хньої щелепи в положенні хворого сидячи, вона повинна бути фіксована так, щоб лінія, що з’єднує зовнішній слуховий прохід із основою носа, проходила горизонтально, тобто паралельно до підлоги кабінету. При знімках зубів нижньої щелепи голову хворого тре­ба дещо відкинути дозаду, таким чином, щоби умовна лінія, яка з’єднує зовнішній слу­ховий прохід з нижньою губою була горизонтальною.

Для виявлення каменю в протоці привушної слинної залози плівку поміщають між зубами і щокою (фіксується пальцем хворого), а центральний промінь спрямовують перпендикулярно до щоки.

На контактних знімках чітко виявляються аномалійне положення зубів, скривлення коренів, каріозні порожнини, петрифікати та дентиклі в пульпі, зміни в біляверхівкових тканинах коренів зуба, їхні переломи, вивихи та інші зміни.

Внутріротові знімки в прикус застосовуються для отримання оглядових рентгено­грам ділянок альвеолярного відростка, дослідження твердого піднебіння, а також для виявлення каменю у вивідній протоці підщелепної слинної залози. При знімках у прикус напрямок центрального променя визначається тими ж правилами, що і при контактних рентгенограмах. Так, для одержання оглядових рентгенограм альвеолярного відрост­ка центральний промінь спрямовують прямо на поверхню зуба що знімається перпен­дикулярно бісектрисі кута між довгою віссю зуба та площиною плівки. При знімках твердого піднебіння напрямок центрального променя встановлюють через перенісся, перпендикулярно до плівки.

Структура зубів на знімках у прикус виявляється з меншою чіткістю, ніж при кон­тактній рентгенографії, але ці знімки дають достатнє уявлення про деструктивні зміни білязубних тканин на значно більшому протязі, особливо в ділянці кісток піднебіння.

Крім того, на знімках альвеолярного відростка верхньої щелепи і піднебіння добре виявляються вроджені щілини. Особливо цінним є виявлення прихова­них щілин твердого піднебіння.

Для виявлення каменю у вивідній протоці підщелепної слинної залози цен­тральний промінь спрямовують через середину дна порожнини рота перпен­дикулярно плівці. Проте при локалізації каменю в початковому відділі вивідної протоки його виявити не вдасться че­рез неможливість просунути плівку до-заду, що відповідає початку протоки. Для визначення каменю в передній тре­тині вивідної протоки, центральний про­мінь спрямовують через кут нижньої щелепи, перпендикулярно плівці, що роз­міщена між зубами.

Для рентгенологічного дослідження щелеп, прилеглих пазух носа, скронево-нижньо­щелепних суглобів і для виявлення каменів у підщелепній слинній залозі знімки викону­ють позаротовим (екстраоральним) способом.

Оглядовими знімками верхньої і нижньої щелеп є знімки лицевого черепа в передній і бічних проекціях.

Для одержання знімка в передній проекції хворого вкладають на живіт із витягнути­ми уздовж тулуба руками і притиснутим до грудей підборіддям. Голова чолом і носом прилягає до касети з плівкою 18 х 24 см. Центральний промінь спрямовують верти­кально вниз на ділянку перенісся . На цьому знімку можна помітити недороз­виток половини нижньої щелепи, дефекти і деформації гілок та тіла, а також їх деструк­тивні зміни різноманітної етіології, аномалійне положення зубів, кісти щелеп, сагітальні переломи верхньої і майже всі переломи нижньої щелепи.

При оглядовому знімку в бічний (профільній) проекції хворого вкладають на живіт. Якщо роблять знімки лівої половини лиця, то ліва верхня кінцівка лежить уздовж тулу­ба, а правим передпліччям хворий спирається об стіл. Голову хворого повертають вліво так, щоб її фронтальна площина була паралельна до площини столу, а лінія, що з’єднує зіниці, перпендикулярна до останньої. Підборіддя при цьому не торкається до столу і злегка притиснуте до грудей. Центральний промінь спрямовують над вилич­ною дугою на 1,5 см допереду від місця прикріплення вушної раковини і косо до сере­дини касети з плівкою 18 х 24 см. На цій рентгенограмі добре визначаються такі деформації щелеп, як прогнатія, відкритий прикус та ін., а також переломи суглоб­ного відростка нижньої щелепи та кісток носа. Природно, що при багатьох патологіч­них процесах не можна обмежитися тільки оглядовими рентгенограмами лицевого черепа. Необхідні знімки верхньої або нижньої щелеп, на яких можна було б одержати більш детальне зображення па­тологічних змін. При дослідженні нижньої щелепи, крім знімків у прямій проекції, роблять бічні знімки її задніх, середніх відділів і підборідної частини.

Для знімків задніх відділів нижньої ще­лепи у бічній проекції, хворого вкладають на бік, голову поміщають на касету з плівкою 18 х 24 см, що має нахил в бік го­ловного кінця столу на 25-30° (під край ка­сети, що знаходиться в ділянці шиї, підкла­дають мішечок із піском), так, щоб кут і гілка щелепи сторони що знімається щільно при­лягали до касети. Центральний промінь

спрямовують на нижній край кута щелепи з невеличким нахилом від ніг до голови (каудокраніально) під кутом до площини касети 65-70° . На знімках добре визначаються патологічні зміни, що локалізуються в ділянці кута і гілки щелепи. При переломах чітко видимі зсуви уламків у вертикальному напрямку.

При знімках середніх відділів нижньої щелепи у бічній проекції хворого також вклада­ють на бік. Касету з плівкою13 х 18 см розташовують на не­величкому мішечку паралельнодо поверхні столу. Голові хворо­го надають таке положення, щоб його вилична кістка і щоки при­лягали до касети. Центральний промінь спрямовують до нижньо­го краю здорової щелепи на рівні першого моляра з каудокраніальним нахилом і під кутом до пло­щини касети 65-70°. На цьому знімку, як і на попередньому,можна достатньо ясно роздиви­тися патологічні зміни в ділянці тіла щелепи, а також визначити наявність каменю в підщелепній слинній залозі

Знімок підборідного відділу ниж­ньої щелепи можна зробити таким чи­ном. Хворого вкладають на живіт ли­цем униз так, щоб кінчик його носа і підборіддя прилягали до касети з плівкою 18 х 18 см. Центральний промінь спрямовують через м’які тка­нини шиї від точки, що розташована дещо нижче соскоподібного відрост­ка до підборіддя.

З багатьох способів, запропонова­них для рентгенографії скронево-ниж­ньощелепного суглоба, найбільш про­стим і достатньо надійним у відно­шенні зображення є спосіб Майера. Хворого вкладають на спину. Голову повертають у досліджувану сторону під кутом 45°. Підборіддя висувають допереду. Центральний промінь спря­мовують таким чином, щоб він з’єднав соскоподібний паросток досліджуваної сторони з зовнішнім краєм орбіти.

При рентгенологічному дослідженні верхньої щелепи її найчастіше знімають в аксі­альній, напіваксіальній і прямій підборідно-носовій проекціях.

Для одержання знімка верхньої щелепи в аксіальній проекції хворого вкладають на живіт лицем униз із максимально висунутим уперед підборіддям, що спирається на розміщену горизонтально касе­ту з плівкою 18 х 24 см. Цент­ральний промінь спрямовують перпендикулярно до касети че­рез підборіддя . За ак­сіальним знімком можна визна­чити перелом верхньої щелепи й інших кісток середньої трети­ни лиця.

Для того щоб зробити знімок у напіваксіальній проекції, хворого також вкладають на живіт лицем вниз з упором підборіддя на горизонтально розташо вану касету з плівкою 18 х 24 см.                                    При цьому кінчик носа не торкається касети, а знаходиться над нею на відстані 1 см. Цен­тральний промінь спрямовують перпендикулярно до касети на місце переходу верхньої губи в перегородку носа . Зні­мок у цій проекції найбільш ча­сто використовується для виз­начення переломів виличних кісток і виявлення патологічних змін у верхньощелепних пазу­хах, тому що на ньому вони ви­димі дуже чітко. Добре видимі й орбіти.

Для одержання зображення прилеглих порожнин носа роб­лять спеціальні знімки в прямій проекції. Хворого вкладають на живіт лицем на касету з плівкою 18 х 24 см так, щоб підборіддям і кінчиком носа він торкався до касети. Центральний промінь спрямовують на потилицю перпендикулярно до касети.

При патологічних процесах у прилеглих пазухах на цьому знімку відзначається за­темнення.

 

Збільшена панорамна рентгенографія. Збільшена панорамна рентгенографія –метод рентгенологічного дослідження щелеп, який дозволяє одержати на панорамних знімках зображення багатьох деталей, що погано або зовсім не видимі на внутрірото-вих рентгенограмах (канали кровоносних судин, кортикальні пластинки в ділянці періо-донтальних щілин, дрібні осередки розрідження або ущільнення кісткової тканини).

Для одержання збільшених панорамних рентгенограм застосовується спеціальна рентгенівська трубка, фокус якої під час зйомки знаходиться в порожнині рота хворо­го, чим досягається макси­мальне наближення джерела випромінювання до досліджу­ваного об’єкта.

Рентгенівськуплівку 18 х 24 см, що закладена в еластичну пол­іетиленову касету з посилюю­чими екранами високої вирі­шальної спроможності, хворий під час зйомки фіксує руками навколо середньої або нижньої третини лиця (у залежності від щелепи, що знімається). У результаті того, що фокус рентге-

нівської трубки максимально наближений до досліджуваного об’єкта, а плівка знахо­диться від зубів і щелеп на відстані товщини м’яких тканин, зображення на панорам­них рентгенограмах утворюється збільшеним приблизно в два рази.

Панорамні рентгенограми робляться для кожної щелепи окремо. На них утворюється зображення всієї щелепи з зубним рядом. На знімку верхньої щелепи, крім цього, видимі верхньощелепні пазухи, порожнина носа, горби верхньої щелепи і виличні кістки.

Томографія. Томографія – метод рентгенологічного обстеження, що дає можливість на визначеній глибині одержати знімок потрібного прошарку досліджуваної структури того або іншого анатомічного утворення. Томографія провадиться за допомогою спеці­ального апарата томографа або томографічної приставки до універсального рентгенів­ського апарата.

Принцип роботи томографа заснований на переміщенні під час зйомки будь-яких двох із трьох компонентів що беруть участь у ній: рентгенівської трубки, касети з плівкою, досліджуваного об’єкта. Практичне застосування одержали томографи, у яких нерухомим є об’єкт дослідження, а рентгенівська трубка і касета з плівкою узгоджено переміщаються в протилежних напрямках. Ці переміщення відбуваються таким чи­ном, що в будь-якій їхній фазі всі промені в площині зрізу падають на ті самі місця плівки, завдяки чому на ній виникає чітке зображення одного прошарку досліджуваної структури, отриманого з заданої глибини, товщиною від декількох міліметрів до 1 см. Зображення анатомічних деталей, розташованих вище і нижче цього прошарку, ніби розмазуються і на томограмі не виявляються.

При томографії верхньої щелепи в прямій проекції відстань між зрізами звичайно складає 1 см. Перший зріз роблять на рівні передніх стінок пазух (щоб одержати їхнє зображення), а останній – за їхніми межами. Томографія верхньої щелепи в бічній про­екції здійснюється за такою ж методикою.

При томографічному дослідженні скронево-нижньощелепних суглобів знімають обидва суглоби в бічній проекції на глибині зрізу 2-2,5 см.

 

Ортопантомографія. Ортопантомографія (панорамна томографія) – метод рент­генологічного дослідження, що дозволяє одержати зображення об’ємних вигнутих по­верхонь обох щелеп на плоскій рентгенівській плівці.

Це дослідження проводять на ортопантомографі, що побудований за таким же прин­ципом, як і томограф, тільки тут рентгенівська трубка і касетотримач, що має форму напівциліндра (розташовані на протилежних кінцях однієї осі один проти одного), повер­таючись, описують ексцентричний неповний круг навколо голови хворого, що фіксується у визначеному положенні.

Касетотримач із плівкою, роблячи рух навколо голови хворого по ексцентричному напівколу, одночасно концентрично обертається навколо своєї вертикальної осі. При цьому рентгенівські промені, проходячи через різноманітні відділи щелеп, увесь час потрапляють на різноманітні ділянки плівки .

Трубка має три осі обертання: одну для передніх відділів нижньої щелепи і дві для бічних. У результаті цього забезпечується перпендикулярний прямок променів до ділянок нижньої щелепи, що знімають­ся. Такий складний рух труб­ки виконується спеціальними механізмами.

Панорамна томографія не тільки дозволяє старанно вив­чити ті відділи черепа, що у силу особливостей геометрич­ної форми не можуть бути зняті в різноманітних проекціях, але і дає можливість одержати од-номоментне зображення всієї зубощелепної системи як єди­ного функціонального комплек­су. Хибою методу є нечіткість зображення структури кістко­вої тканини, головним чином у передніх відділах щелеп.

Під електрорентгенографією розуміють спосіб одержання на звичайному папері рентгенівського зображення дослід­жуваного об’єкта в спеціальній приставці до рентгенівського апарата.

Методика електрорентгенографії полягає в наступному. Селенову пластинку, що має визначений потенціал (заряд), поміщають під об’єкт (замість касети з плівкою), що знімається і роблять знімок, як звичайно. Рентгенівські промені, проходячи через об’єкт що знімається, падають на селенову пластинку й у силу різноманітної щільності струк­тури досліджуваного об’єкта в тому або іншому ступені руйнують заряд різноманіт­них ділянок цієї пластинки. У результаті цього на пластинці виникає приховане зобра­ження структури досліджуваного об’єкта. Для перекладу прихованого зображення у видиме, селенову пластинку запилюють проявляючим порошком в спеціальному відсіку приладу. Потім в іншому відсіку зображення із селенової пластинки переносять на ли­сток будь-якого білого паперу.

Таким способом швидко (за 2-3 с.) з мінімальними витратами отримують дуже контрастні рентгенівські знімки, а для їхнього опрацювання не потрібна звичайна фото­лабораторія. Метод особливо цінний для виявлення ушкоджень кісток і суглобів, но­воутворень м’яких тканин.

Штучне контрастування. Штучне контрастування – це введення контрастних речовин у різноманітні органи і тканини з метою зробити їх доступними для рентгено­логічного дослідження. У  стоматології штучне контрастування широко за­стосовується при дослідженні слинних залоз, (сіалографія), верхньощелепних пазух (гай-морографія), кістозних порожнин (кістографія) та норицевих ходів (фістулографія).

У якості контрастних речовин частіше використовуються масляні препарати органіч­них сполук йоду (ЗО % розчин йодоліполу, 40 % розчин йодипина та ін.). Водні розчини неорганічних і органічних сполук йоду (70 % розчин кардіотраста, 76 % розчин верографіну, 60 % розчин уротраста) застосовуються головним чином для дослідження судинної си­стеми. Методика контрастування залежить від об’єкта дослідження. Контрастування слинних залоз при сіалографії проводять безпосередньо в рентгенівському кабінеті.

Перед уведенням контрастної речовини хворого саджають у крісло і спочатку для видалення вмісту проток злегка масують залозу. Якщо передбачається введення кон­трасту в привушну слинну залозу, то голову хворого відкидають дещо назад, зубо­лікарським дзеркалом або тупим гачком відтягають кут рота допереду і назовні. При введенні контрастної речовини в проток підщелепної слинної залози голову хворого на­хиляють трохи допереду. В устя протоки для її розширення і визначення ходу останнього спочатку вводять зонд, а потім уже спеціальну канюлю або затуплену голку. Перед введенням препарату, в порожнину рота закладають декілька марлевих тампонів. Підігрітий до температури тіла йодоліпол повільно вводять за допомогою 5-грамового шприца. Приблизну кількість контрастної речовини, що необхідна для введення, можна визначити таким чином: при введенні 1 мл йодоліполу заповнюються лише протоки І, II, III порядку; якщо ж необхідно одержати на рентгенограмі тінь паренхіми, вводять 2 мл і більше (до 6 мл) у залежності від патологічних змін залози. Взагалі ж орієнту­ються на суб’єктивні відчуття. Так, поява почуття розпирання в залозі відповідає за­повненню проток І, II, III порядку, а при подальшому введенні виникнення легкої болі­сності визначає можливість одержання на рентгенограмі контурів паренхіми. Безпосе­редньо перед знімками в порожнині рота замінюють тампони.

Для попередження витікання контрасту з проток І. Ф. Ромачова запропонувала спеці­альні пробки. Вони мають форму конуса з двома або трьома поперечними нарізками, довжину 8 мм, максимальний діаметр 2 мм. Для утримання пробки на її товстому, дещо розплющеному кінці є отвір, у який протягають шовкову нитку. Пробку тонким кінцем вводять в устя і просувають усередину доти, поки однією з поперечних нарізок вона не закріпиться в усті.

Сіалографія дозволяє одержати дані про стан залози і її проток (морфологічні зміни паренхіми – появу в ній порожнин, пухлиноподібних утворень, розширень або звужень проток та ін.), а за швидкістю виведення контрасту – судити про функціональну ак­тивність залози.

Для більш детального дослідження підщелепної слинної залози запропонований ме­тод так званого подвійного контрастування. Суть його полягає в одночасному вве­денні в протоки підщелепної слинної залози йодоліполу, а в оточуючі тканини підщелеп­ної ділянки – кисню. Метод подвійного контрастування дає можливість виявити пато­логічні зміни, як у самій залозі, так і в навколишніх її тканинах.

Контрастування верхньощелепної пазухи здійснюють введенням в неї контрастної речовини через свищ або інтраназальний (із попередньою анестезією слизової оболон­ки 3 % розчином дикаїну) прокол медіальної стінки. Якщо в пазусі виявляють рідину. то її відсмоктують, пазуху промивають ізотонічним розчином хлориду натрію і заповню­ють контрастом. Знімки роблять у прямій та бічний проекціях, а іноді й в аксіальній.

Контрастування кістозних утворень також роблять шляхом проколу їхніх стінок із попередньою аспірацією вмісту. Для попередження попадання при цьому в порожнину кісти повітря, стінку кісти доцільно пунктувати голкою з надягнутою на неї гумовою трубочкою, яку після аспірації вмісту кісти щільно затискають будь-яким затискачем. Приєднавши до гумової трубочки шприц із контрастною речовиною, повністю заповню­ють нею порожнину кісти. Знімки роблять у двох взаємно перпендикулярних проекціях.

Контрастування норицевих ходів досягається заповненням їх контрастною речови­ною, через норицевий отвір.

Ангіографія. Ангіографія – метод рентгенологічного дослідження кровоносних судин за допомогою контрастних речовин, що вводяться у їхній просвіт. Суть методу полягає в одержанні послідовної серії рентгенівських знімків досліджуваної ділянки, зображення якої виявляється при одночасному введенні в магістральну судину таких нешкідливих контрастних речовин, як кардіотраст, діодон, трийотраст, урокон, урог-рафін та ін. Серія рентгенограм може бути отримана на спеціальному або звичайному рентгенівському апараті, обладнаному спеціальною приставкою (серіограф), що доз­воляє швидко змінювати касети.

У практиці  ангіографія має важливе значення при діагнос­тиці деяких захворювань щелепно-лицевої ділянки і шиї. Ангіографія показана при су­динних пухлинах (гемангіоми), пухлинах, що локалізуються в ділянці біфуркації загаль­ної сонної артерії (хемодектоми), аневризмах судин системи сонної артерії, артеріове­нозних свищах, підозрі на тромбоз сонної артерії.

Протипоказанням до ангіографії є індивідуальна непереносимість хворим контраст­них речовин, що визначають пробою із відповідним препаратом (введення у вену 1-1,5 мл препарату і спостереження за хворим протягом 24 год.).

Комп’ютерна томографія – неінвазивний метод діагностики, що дозволяє візуалі-зувати взаємовідносини окремих органів і тканин у нормі та при різноманітних патоло­гічних станах. Він заснований на використанні принципу математичного моделювання рентгенівського зображення з наступною побудовою за допомогою ЕОМ, на підставі отриманих даних, зображення горизонтальних “зрізів” частин людського тіла на екрані дисплею. Даний метод дає можливість одержати кількісну інформацію про розміри і щільність патологічного осередку в площині досліджуваного прошарку, а також оціни­ти взаємовідносини патологічного процесу з навколишніми тканинами.

Комп’ютерна томографія (Computerized Tomography) має синоніми: Computerized Transverses Tomography (CTT), Computerized Axial Tomography (CAT), Computerized Transverses Axial Tomography (CTAT).

У даний час використовуються комп’ютерні томографи четвертого покоління, що оснащені потужною ЕОМ, час для одержання одного “зрізу” складає 2-10 секунд. Діагностика за допомогою комп’ютерного томографа заснована на виявленні прямих рентгенологічних симптомів, тобто визначається локалізація, форма і розміри патоло­гічного осередку. Мають значення і непрямі ознаки, що обумовлені проростанням пух­лини в навколишні м’які тканини, лімфовузли, значні судини. Для уточнення вирішаль­ної здатності методу, використовується ефект “посилення” щільності шляхом контрас­тування. З цією ціллю внутрівенно вводитися рентгеноконтрастна речовина і потім про­водять повторні дослідження. Перевагою комп’ютерної томографії є її нешкідливість, безпека, швидкість одер­жання інформації, відсутність протипоказань.

Комп’ютерна томографія знайшла застосування, зокре­ма при захворюваннях привушних залоз, використовується поєднання даного методу з сіалографією – комп’ютерна томосіалографія. її застосування дозволяє судити про розміри, глибину поширення та структуру патологічного утворення, і дало можливість проводити диференціальну діагностику злоякісних і доброякісних новоутворень, кіст та запальних захворювань слинної залози. Ця методика обстеження знайшла широке за­стосування у діагностиці злоякісних та доброякісних пухлин верхньої щелепи, порож­нини носа.

Гальванометрія – це метод визначення електричного струму невеликої сили або напруги, яке здійснюється за допомогою гальванометра.

У порожнині рота гальванічні струми можуть виникати при використанні зубних протезів і пломб, виготовлених із комбінації металів, які мають різний електролітичний потенціал (золоті сплави – нержавіюча сталь – амальгама). Іноді вони утворюються при застосуванні тільки нержавіючої сталі у випадку різної структури сплавів, наяв­ності припою, що і зумовлює виникнення гальванічних струмів.

Ротова рідина – складний електроліт, склад якого залежить від складу слини як основного компанента ротової рідини, від загального стану здоров’я пацієнта, стану порожнини рота, наявності зубних протезів. Порожнина рота перебуває у стані безпе­рервної аерації під час кожного вдиху (надлишок кисню) і карбонатної насиченості під час кожного видиху (надлишок вуглекислого газу). Вона становить собою електрохі­мічну систему, в якій роль електроліту виконує ротова рідина (рідка фаза), насичена киснем і вуглекислим газом, а роль електродів – зуби, слизова оболонка, зубні протези (тверда фаза). На межі твердої і рідкої фаз виникає різниця потенціалів або потенціал електрод-систсми, величина якого залежить від електропровідності твердої фази (зуб­них протезів) і концентрації потенціаловизначальних часток у рідкій фазі (ротова рідина). Найбільшу електропровідність мають метали, тому потенціал різко збільшуєть­ся, якщо у порожнині рота є різнометалеві включення (нержавіюча сталь, припій, амаль­гама, хромокобальтовий сплав та інші включення). При цьому в порожнині рота утво­рюються короткозамкнуті системи з різними величинами електродних потенціалів.

Визначення мікрострумів обов’язкове для осіб, які користуються протезами з металу, за наявності амальгамових пломб і при встановленні хвороб слизової оболон­ки, зокрема хронічних, таких як лейкоплакія, лейкокератоз, червоний плескатий ли­шай. Обстеженню підлягають і особи, які скаржаться на відчуття печіння у слизовій оболонці рота і металевий присмак у роті.

 

Діагностичні моделі

Діагностична модель – позитивне відображення зубного ряду і щелепи, тканин про­тезного ложа та слизової оболонки, відтворених у гіпсі або пластмасі за відбитком. Діагностичні моделі отримують для уточнення характеру змикання зубних рядів; для антропометричних вимірювань (величина зубів, протяжність зубних рядів, форма зуб­них дуг, ширина зубних рядів на різних ділянках і т.д.); виявлення симетрії чи асиметрії положення зубів; для визначення осей нахилу коронок зубів, клінічного екватора зуба і загальної екваторної лінії зубного ряду; для уточнення конструктивних особливостей зубних протезів і лікувальних апаратів.

 

 

Модель щелепи — це точна репродукція поверхні твердих і м’яких тканин, розташованих на протезному ложі і його межах.

Терміном протезне ложе об’єднуються органи і тканини, що знаходяться в безпосередньому контакті з протезом.

Дані про зімкнення зубів можна отримати безпосередньо при огляді зубних рядів в порожнині рота. В той же час цей спосіб має недоліки, оскільки не дозволяє бачити змикання піднебінних і язикових горбиків. Для цього, а також для кращого огляду, зручні діагностичні моделі щелеп, які отримують з високоміцного гіпсу по відбитках верхньої і нижньої щелепи.

 

Цоколь моделей оформляють за допомогою спеціальних апаратів, гумових форм. Можна закріпити моделі в апарат (рис.5.5), відтворюючий рухи нижньої щелепи (окклюдатор, артикулятор). У них вивчаються переміщення нижньої щелепи, які іноді важко виявити в порожнині рота, а також визначаються особливості оклюзійних взаємин, передчасні оклюзійні контакти і блокуючі моменти.

На моделях відзначають номер історії хвороби, прізвище, ім’я, по батькові хворого, а також дату отримання відбитка. Такі моделі є одночасно діагностичними і контрольними. Вони полегшують постановку діагнозу, розробку плану лікування і допомагають судити про його результати.

На діагностичних моделях можна вивчити форму зубних рядів, деформацію їх, порівняти однойменні зуби правої і лівої половин щелепи, оклюзійні контакти піднебінних і язикових горбиків, ступінь перекриття нижніх передніх зубів верхніми, характер оклюзійної кривої, деформацію оклюзійної поверхні зубних рядів і так далі Можна також вивчити положення зубів, що обмежують дефект, їх зсув, нахил.

За допомогою діагностичних моделей вдається уточнити рельєф поверхні альвеолярної частини (гладкий, горбистий), ступінь атрофії (помірна, середня, виражена) і характер її (рівномірна, нерівномірна), гіпертрофію, деформацію після втрати зубів або травми.

 

 

        Діагностичні моделі дозволяють також уявити положення беззубої альвеолярної частини по відношенню до аналогічної, розміщеної на протилежній щелепі, або природних зубів. Таким чином, по своїй суті огляд диагностичних моделей є продовженням клінічного обстеження пацієнта.

На діагностичних моделях щелеп можна провести вимірювання і спеціальними приладами накреслити профіль поперечного перетину альвеолярного гребеня в різних відділах.

Окремо на моделях верхньої і нижньої щелеп визначають трансверзальні, сагітальні і вертикальні відхилення, відповідно трьом взаємно перпендикулярним площинам (рис.5.6):

– сагітальна площина, що йде по середині піднебінного шва. Окремі зуби або групи зубів можуть бути розташовані дуже близько до цієї площини або відокремлені від неї. По відношенню до сагітальної площини встановлюють трансверзальні відхилення, зокрема одностороннє звуження зубних дуг;

– оклюзійна площина, яка перпендикулярна сагітальній площині і стосується мезіально-щічних горбиків перших молярів і щічних горбиків других премолярів. Ця уявна площина служить для визначення вертикальних відхилень:

– туберальна площина, перпендикулярна двом згаданим вище площинам і яка проходить позаду найбільш вираженого альвеолярного горба верхньої щелепи. З її допомогою встановлюють зрушення зубів або їх груп в сагітальному напрямі.

Вимірювання на моделях проводять за допомогою циркулів різних конструкцій, симетроскопів, симетрографів і інших приладів.

У основі трансверзальних вимірювань лежить передумова, що сума ширини чотирьох різців відповідає певній ширині зубної дуги. На основі цього антропометричного принципу побудований індекс Пона. Автор, вивчаючи нормальні зубні ряди, встановив наявність пропорційності між шириною зубної дуги в області перших премолярів і перших молярів і сумою поперечних розмірів верхніх чотирьох різців. На основі цієї закономірності він обчислив індекси: премолярний — 72—82 (в середньому 80) і молярний — 60—65 (в середньому 64). Іншими словами, сума ширини різців складає 80% відстаней між першими премолярами або 64% відстанями між першими молярами.

Вимірювальними точками по Пону на верхній щелепі є середина поздовжніх фісур перших премолярів і передня точка перехрещення поздовжніх і поперечних фісур перших молярів. На нижній щелепі — точка між премолярами і серединною точкою на вестибулярній поверхні першого моляра.

У тих випадках, коли не всі верхні різці прорізалися (або відсутні), розміри ширини зубної дуги можна визначити по сумі поперечних розмірів нижніх різців (відношення ширини чотирьох верхніх різців до нижніх різців рівне 1: 0,74 по Тонну або 4: 3 по Екелю).

Вимірювання, що проводяться по методу Пона, інформативні при звуженні зубних дуг. Проте дані, отримані при визначенні їх ширини, є лише орієнтовними, а не абсолютними показниками аномалії. Тому індекс необхідно індивідуалізувати

залежно від статевих, расових і конституційних особливостей.

Сагітальні відхилення передніх зубів встановлюють, користуючись середніми величинами, які показують залежність між шириною і довжиною зубної дуги. Початковим пунктом для цих цілей є площина, паралельна туберальній. Вона проходить через вимірювальні точки по Пону в області перших премолярів і перетинає сагітальну площину. Від губних поверхонь між верхніми центральними різцями до вказаної площини проводять лінію, яка визначає довжину переднього відрізку верхньої дуги.

Коркгауз встановив певний зв’язок між сумою поперечних розмірів верхніх чотирьох різців і довжиною переднього відрізку верхньої дуги.

Ці цифри, зменшені на 2—3 мм відповідно товщині верхніх різців, можуть бути використані для встановлення довжини переднього відрізку нижньої зубної дуги. Користуватися цифрами без поправки можна тільки при прямому прикусі.

Вимірювання по Коркгаузу корисні при вивченні аномалій, пов’язаних з недорозвиненням або надмірним розвитком передньої ділянки щелеп, з вестибулярним відхиленням або піднебінним нахилом передніх зубів.

Після вивчення окремих моделей щелеп останні складають в центральній оклюзії і на них визначають сагітальні, трансверзальні і вертикальні відхилення, відповідно трьом згаданим раніше площинам.

Сагітальні відхилення визначають по співвідношенню передніх зубів (величина розбіжності між верхнім і нижнім зубними рядами в передній ділянці) і бічних, зокрема перших молярів обох щелеп (нейтральний, дистальний, мезіальний прикус).

Сагітальні відхилення в області бічних зубів встановлюють, виходячи з симетричного розташування їх по відношенню до туберальної площини. Проводять лінії, паралельні цій площині, через вимірювальні крапки по Пону в області перших премолярів і перших молярів і визначають положення однойменних бічних зубів правої і лівої сторони в сагітальній площині.

Трансверзальні відхилення в передній ділянці визначають, виходячи із збігу або неспівпадання серединної лінії між центральними різцями верхньої або нижньої щелепи Трансверзальні відхилення в бічних ділянках визначають, виходячи з трансверзального співвідношення зубних рядів верхньої і нижньої щелеп. При цьому може бути правильне співвідношення, коли щічні горбки верхніх зубів перекривають нижні бічні зуби, і зворотньо, коли щічні горбки верхніх зубів лягають в повздовжні міжгорбкові борозенки нижніх бічних зубів (вестибулооклюзія). При надмірно широкій верхній щелепі або різко звуженій нижній, верхні бічні зуби частково або повністю прослизають повз нижні з однієї або з обох боків (лінгвооклюзія).

Вертикальні відхилення в передньому відділі встановлюють по глибині різцевого перекриття (глибоке різцеве перекриття, глибокий відкритий прикус); у бічних ділянках, – виходячи з положення верхньої і нижньої зубної дуги по відношенню до окклюзійної площині (бічний відкритий прикус, зубоальвеолярне подовження). 

Вертикальні відхилення визначають по відношенню до оклюзійної площини. Моделі тримають перед собою на рівні очей так, щоб ця уявна оклюзійна площина була розташована горизонтально.

Таким чином, можна встановити які зуби розміщені вище або нижче цієї площини.При цьому, якщо ріжучий край,жувальні горбки верхніх або нижніх зубів розташовуються вище за оклюзійну площину (рис. 5.7), таке положення зубів називається супраоклюзією. При знаходженні вказаних частин зубів нижче за оклюзійну площину, їх положення називається інфраоклюзією.

На моделях верхньої щелепи вимірюють піднебінне зведення в сагітальному і трансверзальному напрямі. По Коркгаузу, висота піднебіння визначається тривимірним циркулем по прямій лінії, що сполучає середини фісур перших молярів до піднебінного шва, перпендикулярно оклюзійній площині. 

 

Висоту піднебіння визначають по відношенню до довжини або ширини зубної дуги по наступних формулах:

– висота піднебіння х 100/довжина зубної дуги = індекс висоти піднебіння;

– висота піднебіння х 100/ширина зубної дуги = індекс висоти піднебіння.

Криву піднебіння можна зобразити графічно (за допомогою спеціальних приладів — пантографів або шляхом стереофотограметрії моделей), а також вивчити на телерентгенограмі висоту його зведення по відношенню до оклюзійної площини.

На моделях визначають також довжину і ширину апікального базису (базальної дуги). При вимірюванні його ширини на моделі верхньої щелепи ніжки циркуля встановлюють в поглиблення, що є на рівні верхівок коріння іклів і перших премолярів з обох боків, на моделях нижньої щелепи вимірювання проводять між цими зубами, відступивши від рівня ясенного краю приблизно на 8 мм.

З великою точністю ширину апікального базису можна встановити на поперечних розрізах моделей (розріз проходить за іклами по мезіальній поверхні перших премолярів). Довжину апікального базису вимірюють по середній лінії щелеп від крапок, розташованих між центральними різцями до точки перетину середньої лінії з перпендикулярами, що проводяться від дистального краю перших молярів.

Довжину апікального базису вивчають також на моделі, що подовжньо розрізана (розріз проходить по середній лінії між центральними різцями і піднебінними ямками). Визначення величини апікального базису має значення для діагностики багатьох форм аномалій і вибору раціонального методу лікування.

Описані вище вимірювання проводять як на діагностичних моделях щелеп, отриманих до лікування, так і на подальших контрольних моделях, отриманих в процесі лікування, після нього і в періоді спостереження за віддаленими результатами. Точніші вимірювання можна отримати, використовуючи гнатостатичні моделі щелеп.

        Гнатостатичні моделі щелеп. Для досягнення естетично задовільних результатів лікування необхідно вивчати просторово орієнтовані моделі так, як ін­дивідуально орієнтовані щелепи в черепі данного конкрет­ного обстежуваного.

Симон сконструював апарат — гнатостат, що складається з лицьової дуги, сполучений з відбитковою ложкою і такий, що має чотири стрижні, що переміщаються, встановлюються на вушних і нижньоочноямкових крапках.

За допомогою гнатостата Симон формував цоколі моделей відповідно до трьох площин: сагітальної, вухо-очної (франкфуртська горизонтальна), що проходить через нижньоочноямкові і вушні точки, і орбітальною, такою, що проходить через нижньоочноямкові точки, перпендикулярно-сагітальній і франкфуртській горизонтальній площині. Іншими словами, гнатостатичні моделі імітують просторову орієнтацію зубних рядів конкретного пацієнта і дозволяють наочно представити розташування щелеп в черепі.

У подальші роки методика Симона багато разів модифікувалася (Коркгауз, М. 3. Міргазізов, В. Н. Тризубов, Е. Н. Жульов). Можна використовувати також спеціально пристосовані для цієї мети лицеві дуги сучасних артикуляторів.

Методика гнатостатичних моделей щелеп полягає в наступному. Відбиток з верхньої щелепи знімається за допомогою гнатостата. Потім формуються цоколі гіпсових моделей щелеп. Гнатостатичні моделі створюють стандартні ідентичні умови, роблячи коректними порівняння антропометричних вимірювань одного і того ж хворого, отримані в різний час.

 

Апаратурні засоби визначення ступеня рухомості зубів. Для визначення ступеня рухомості зубів, вираженої в міліметрах, болгарські вчені Савраков і Атанасова запропонували спеціальні прилади. До корпуса мікрометра припаяні два опорні крила, за допомогою яких прилад фіксується на сусідніх зубах, а до стрижня мікрометра, що рухається, припаяна тонка кругла пластинка для упору на досліджуваному зубі. Поворо­том гвинта мікрометра тиснуть на зуб до легкого больового відчуття. Цим приладом визначають рухомість зубів у горизонтальному напрямку в межах до однієї десятої міліметра. Вимірюванням за допомогою цього приладу було встановлено три ступені рухомості зуба: 1 ступінь – до 1 мм, 2 ступінь – до 2 мм, 3 ступінь – до 3 мм і більше. Патологічна рухомість – це симптом низки хвороб: гострого періодонтиту, па-родонтиту, гострої і хронічної травми. Дані про рухомість зуба (ступеня і напрямку) заносять в одонтопародонтограму. З науковою метою застосовують спеціальні прила­ди – пародонтометри, що дозволяють визначити рухомість із точністю до сотих мілімет­ра (апарати типу “Періотест“).

 

Методи визначення жувальної ефективності

Одним із показників стану зубощелепного апарата є жувальна ефективність, тобто ступінь подрібнення певного об’єму їжі за визначений час.

Методи визначення жувальної ефективності розділяються на статичні, ди­намічні (функціональні) та графічні.

Статичні методи базуються на визначенні для кожного зуба коефіцієнта його участі у процесі жування. Використовуються під час безпосереднього огляду порож­нини рота; при цьому оцінюють стан кожного зуба і всіх наявних зубів і заносять отри­мані дані в спеціальну таблицю, в якій частка участі кожного зуба у функції жування виражена відповідним коефіцієнтом. Такі таблиці запропоновані багатьма авторами, але в нашій країні частіше користуються методами Н. І. Агапова та І. М. Оксмана.

Відповідно до методу Н. І. Агапова за одиницю функціональної потужності прийнятий бічний різець верхньої щелепи. У сумі функціональна цінність зубних рядів складає 100 %. Втрата одного зуба на одній щелепі прирівнюється до втрати двох однойменних зубів за рахунок порушення функції його антагоніста. У таблиці Н. І. Ага­пова не враховуються зуби мудрості та функціональний стан наявних зубів.

I. M. Оксман запропонував таблицю для визначення жувальної ефективності, в якій коефіцієнти враховують анатомо-фізіологічні дані: площі оклюзійних поверхонь зубів, кількість горбків, коренів і їхні розміри, ступінь атрофії альвеоли і витривалості зубів до вертикального тиску, стан пародонта і резервних сил зубів, що не функціонують. У цій таблиці бічні різці також приймаються за одиницю жувальної потужності, зуби муд­рості верхньої щелепи (тригорбкові) оцінюються як 3 одиниці, нижні зуби мудрості (чотиригорбкові) – як 4 одиниці. У сумі утворюється 100 % (таблиця 2).

З урахуванням функціональної ефективності жувального апарату для встанов­лення діагнозу лікареві необхідно вносити поправку залежно від стану пародонта. При хворобах пародонта і рухомості зубів 1-го ступеня їхня функціональна цінність зни­жується на 25 %, за 2-го ступеня рухомості – на 50 %, за 3-го ступеня – на 100 %. У хворих із хронічним періодонтитом (гострим або загостреним) функціональна цінність зубів знижується наполовину або дорівнює нулю.

Графічні методи реєстрації рухів нижньої щелепи і функціонального стану м’язів

Найбільш фундаментальні дослідження біомеханіки жувального апарата були проведені за допомогою мастикаціографіїта електроміографії.

Мастикаціографія – графічний метод реєстрації рефлекторних рухів нижньої щелепи. Для використання цього методу були сконструйовані апарати, які складалися з реєструвальних, записувальних частин і датчиків. Запис проводився на кімографі або осцилографічних і тензометричних установках. У 1954 р. І. С. Рубінов запропонував порівняно простий прилад – мастикаціограф –і розробив методику реєстрації на кімо­графі рухів нижньої щелепи під час жування, яку назвав мастикаціографією.

Жувальний стереотип залежить від дуже багатьох умов: характеру артикуляції, прикусу, протяжності і топографії дефекту зубних рядів, наявності або відсутності фіксо­ваної міжальвеолярної висоти, конституціональних і психологічних особливостей пацієн­та. Мастикаціографія дозволяє графічно реєструвати динаміку жувальних і нежуваль-них рухів нижньої щелепи і є об’єктивним методом вивчення цього стереотипу.

Запис жувальних рухів нижньої щелепи – це ряд пов’язаних одна з одною хви­леподібних кривих. Увесь комплекс рухів, пов’язаний із жуванням їжі, від моменту введення її в порожнину рота до моменту проковтування характеризується як жуваль­ний період.

Аналіз мастикаціограми дозволяє встановити, що вона складається з наступних один за одним різноманітних кривих, умовно названих жувальними хвилями. У жувальній хвилі розрізняють висхідне (АБ) і низхідне (ЄС) коліна. Перше відображає опускання нижньої щелепи, друге, — її підйом. Нижні петлі між окремими хвилями називаються хвилями зімкнення. Кожна хвиля характеризується по висоті, кутом між висхідним і низхідним колінами, характером вершини.

Петля зімкнення (оклюзійний майданчик) також характерна. Вона може бути рівною лінією, а може мати і додаткову хвилю (0101), що указує на бічне зрушення нижньої щелепи.

У кожному періоді жування слід розрізняти п’ять фаз.

Перша із них — фаза спокою — відповідає положенню нижньої щелепи в стані спокою, на кілограмі вона регіструється як пряма лінія (I).

Друга фаза — введення їжі в рот. На кімограмі їй відповідає перше висхідне коліно (II), співпадаюче з відкриттям рота при введенні туди їжі.

Третя фаза — початок жування. На кімограмі вона починається від висхідного коліна (IV), відповідного відкриттю рота при введенні їжі. Залежно від консистенції їжі запис видозмінюється. При необхідності пристосуватися до руйнування шматка їжі і подолати його опір кривою, що характеризує рухи нижньої щелепи, з’являється ряд додаткових хвилеподібних підйомів.

Як тільки для розжовування їжі буде вибрана відповідна позиція і опір її подолано, відмічається зниження кривизни, а потім слідує основна фаза жувальна  (четверта). Для неї при зубах, що збереглися, і їх правильному зімкненні характерні ритмічність хвиль і однаковий їх розмах.

П’ята фаза — формування харчової грудки і його проковтування. Разом із записом жувальних рухів нижньої щелепи на стрічці кімографа (осцилографа) ведеться відлік часу. Це дає можливість завжди визначити час будь-якої фази жування.

Після проковтування харчової грудки знову встановлюється стан спокою жу­вальних м’язів, що на мастикаціограмі має вигляд горизонтальної лінії.

Характер жувальних хвиль, петель зімкнення, характеристика окремих фаз залежать від розмірів і консистенції їжі, виду прикусу, оклюзійних співвідношень зубів, що збереглися, ступеня фіксації протезів, стану жувальних м’язів, скронево-нижньощелепного суглоба і ін.

 

В даний час перевага віддається методу безконтактної реєстрації динамічних характеристик жувального апарату на основі автоматизованої системи обробки зображень. При цьому на шкірі особи, а саме на підборідді або проекції головки нижньої щелепи, встановлюються мітки (маркери), переміщення яких проводиться реєструючим і перетворюючим пристроями (камерою або фотоелементом) в комп’ютер. Можуть застосовуватися нашкірні інфрачервоні електронні датчики і імпульси, що сприймають його, сенсорні рефлектори на лицьовій дузі. При цьому проводяться розмовна  або жувальні проби, що є комплексом функціональних рухів нижньої щелепи. Можна задавати потрібні лікареві рухи, їх напрям і амплітуду, визначати рівень морфологічної і функціональної висоти лиця.

 

Абсолютна сила жувальних м’язів і стійкість пародонта до навантаження

Напруження, що розвивається максимальним скороченням м’яза, називається абсолютною м’язовою силою. її розмір обчислюється шляхом множення площі фізіо­логічного поперечного перетину м’яза на коефіцієнт Вебера. За Вебером, м’яз із по­перечним перетином 1 см2 може розвивати при своєму скороченні силу в 10 кг.

Поперечний перетин скроневого м’яза дорівнює 8 см2, власне жувального м’я­за – 7,5 см2, медіального крилоподібного м’яза – 4 см2. Відповідно до цього скроневий м’яз може розвивати зусилля, яке дорівнює 80 кг, власне жувальний м’яз – 75 кг, медіальний крилоподібний м’яз – 40 кг, отже, абсолютна сила на одному боці дорів­нює 195 кг, а на двох – 390 кг. Але проявлятися абсолютна сила жувальних м’язів може тільки в екстремальних ситуаціях, за сильного емоційного збудження.

Точність проведеного розрахунку неодноразово піддавалася сумніву, тому що в складі жувальних м’язів пучки волокон можуть розташовуватися під кутом один до одного. При скороченні таких волокон загальна сила дорівнює не арифметичній сумі, а рівнодіючій.

Виміряти абсолютну силу жувальної мускулатури пробував Бореллі ще в XVIII сторіччі. Через 100 років те ж саме спробував зробити Зауср. За Бореллі, вели­чина абсолютної сили м’язів, які піднімають нижню щелепу, виявилася рівною 100 кг, а за Заусром – лише 20 кг.

Блек перший звернув увагу на те, що отримане ним середнє цифрове вираження жувального тиску для молярів 77,7 кг не є показником усієї м’язової сили, а є межею того, що може витримати періодонт зуба. Шредер провів досліди з вимиканням чут­ливості пародонта за допомогою анестезії й одержав такі результати: у чоловіка 21 року нормальний тиск у ділянці 6 зубів дорівнював 35 кг, а після анестезії підвищився до 60 кг. При продовженні скорочення виникли біль і небезпека руйнування коронок зубів.

Тому для ортопедичної стоматології обчислення абсолютної сили м’язів, що піднімають нижню щелепу, мають не стільки прикладне, скільки теоретичне значення.

Стійкість пародонта до функціоналного навантаження визначається станом його судин і сполучнотканинних структур,   що є природженими.

Для здійснення акту жування, відкушування й утримання в зубах важких предметів використовується лише частина абсолютної сили жувальної мускулатури, яка називається жувальним тиском. За Дюбуа – Раймондом, жувальним тиском називається сила, що розвивається м’язами, які піднімають нижню щелепу і діють на визначену площину.

Абсолютна сила м’язів для даного суб’єкта характеризується визначеним розміром. Жувальний тиск за того самого зусилля м’язів, що піднімають нижню щелепу, буде різним на кутніх і фронтальних зубах. Це пояснюється тим, що нижня щелепа становить собою важіль другого роду з центром обертання у скронево-нижньощелепному суглобі.

Серед дослідників жувального тиску потрібно згадати Блека. Він створив два   апарати: один для визначення тиску в порожнині рота (гнатодинамометр) і другий – для   визначення сили, необхідної для роздавлювання окремих видів їжі поза порожниною рота,

Перший апарат Блека, названий гнатодинамометром, схожий на звичайний роторозширювач, щічки якого розсунуті пружиною.

Гнатодинамометр має шкалу    покажчиком, який від тиску щічок зубами пересувається, вказуючи силу тиску у    визначених одиницях. Цей апарат послужив прототипом для багатьох інших подібних    приладів. Були запропоновані більш складні гнатодинамометри, сприймальна частина    яких має електронні датчики (І. С. Рубінов, Л. М. Перзашкевич, Д. П. Конюшко).

За Еккерманом, на різцях жінок жувальний тиск дорівнює 20-30 кг, на зубах мудрості – 40-60 кг, у чоловіків на різцях – 25-40 кг, на зубах мудрості – 50-80 кг.

З наведених даних видно, що жувальний тиск на різних ділянках зубної дуги розподіляється неоднаково і нерівномірно. Пояснюється це, по-перше, характером діяльності нижньої щелепи як важеля другого роду; по-друге, жувальний тиск, що роз­вивається м’язом на якій-небудь ділянці, не вичерпує всю силу м’язів, а означає межу витривалості, віку і тренованості пародонта. Тому дані про жувальний тиск використо­вують для характеристики функціональної спроможності пародонта.

У практичній діяльності важливо знати, яке зусилля розвивають м’язи для подрібнен­ня тієї чи іншої їжі. Ці зусилля залежать від місця, де подрібнюється їжа, та її консистенції. Регуляція м’язових зусиль здійснюється рефлекторно, барорецепторами пародонта.

Витривалість пародонта залежить від дуже багатьох чинників, таких, наприк­лад, як співвідношення внутрішньо- і позаальвеолярної частини зуба, стану пародонта, стану периапікальних тканин.

Показники гнатодинамометричних досліджень можуть значно коливатися навіть у того самого пацієнта залежно від загального стану пацієнта, його психологічного настрою, часу доби. Дані гнатодинамометрії дозволили визначити середні цифри жу­вального тиску, які, незважаючи на їхню відносність, були покладені в основу статич­них вимірювань витривалості пародонта до навантаження під час жування. Якщо про­аналізувати витривалість зубів, що визначалася різними вченими (Д. П. Конюшко, Вleсk, Gaber) як у чоловіків, так і у жінок, то найменша витривалість пародонта до верти­кального тиску виявлена у латерального різця, тому у всіх таблицях для врахування жувальної ефективності він приймається за одиницю.

Дослідження Д. Е. Калантарова показали, що найбільші зусилля під час жуван­ня виникають у перший момент подрібнення їжі, а їх ступінь залежить від твердості їжі та розмірів її часток. Так, на роздавлювання шкуринки житнього хліба жувальними зубами витрачається зусилля в 10,6 кг, копченої ковбаси – 80,6 кг, цукру-рафінаду – 28,6 кг, зерна мигдалю – 10,6 кг, сирої моркви – 16,6 кг. При цьому велике значення має наявність ротової рідини, що змінює фізичні властивості харчових продуктів.

Треба зазначити, що сумарні показники витривалості пародонта зубних рядів, які становлять у чоловіків 1408 кг, а у жінок – 936 кг, практично ніколи не реалізуються, тому що це набагато перевищує максимальну силу скорочення жувальних м’язів (390 кг).

 

Електроміографічне дослідження жувальних і мімічних м’язів

Електроміографія – метод функціонального дослідження м’язової системи, що дозволяє графічно реєструвати біопотенціали м’язів. Біопотенціал -різниця потенці­алів, яка виникає між двома точками живої тканини і відображає її біоелектричну ак­тивність. Реєстрація біопотенціалів дозволяє визначити стан і функціональні можли­вості м’язової системи. З цією метою використовують багатоканальний електроміо­граф і спеціальні датчики – електроди.

Розрізняють три основні види електроміографії: 1) інтерференційну – при якій біопотенціали реєструють нашкірними електродами; 2) локальну- при якій реєструється активність окремих м’язових волокон після введення голкових електродів; 3) стиму­ляційну – реєстрація електричної активності м’яза здійснюється після стимуляції нер­ва, що його іннервує.

Функціональна активність м’язів, які беруть участь у жуванні, змінюється черг втрату зубів, аномалії прикусу, шкідливі звички, ротове дихання, порушення мовленні

Електроміографію проводять при м’язовій дисфункції скронево-нижньощелес-ного суглоба, хворобах суглоба, патологічній стертості зубів. Активність парних м’язи реєструється в спокої, при напруженні та під час різних рухів нижньої щелепи.Електроміомастикаціографія. З метою уточнення показників електричної ак­тивності жувальних м’язів відповідно до окремих фаз жувального періоду метод елект­роміографії був використаний у поєднанні з мастикаціографією. За допомогою мастика-ціографа реєструють рухи нижньої щелепи, а за допомогою відповідних електродів – біопотенціали жувальних м’язів. За допомогою цього методу можна виявити недо­статність біопотенціалів жувальних м’язів на окремих ділянках мастикаціограми. Цей метод може бути використаний для оцінки ефективності ортопедичного лікування.

Мастикаціодинамометрія. Сили, що розвиваються жувальною мускулату­рою під час стискання зубних рядів, визначаються за допомогою гнатодинамометра. Метод визначення сили жування (І. С. Рубінов, 1957) ґрунтується на застосуванні природних харчових речовин з одночасною графічною реєстрацією жувальних рухів нижньої щелепи.

Міотонометрія. Міотонометром вимірюється тонус жувальних і мімічних м’язів. За різних відхилень від норми тонус м’язів змінюється. Методом міотонометрії можна визначити показники тонусу жувальної мускулатури в стані фізіологічного спокою, при стисканні зубних рядів. Тонус м’язів залежить від висоти прикусу і змінюється відпові­дно до розміру роз’єднання прикусу від декількох годин до декількох тижнів.

За допомогою міотонометрії встановлений взаємозв’язок між тонусом власне жувальних м’язів і силою стискання зубних рядів.

Реографія – метод дослідження пульсових коливань за вивченням кровонаповнення судин різних органів і тканин, що полягає у графічній реєстрації зміни повного електричного опору тканин. У стоматології розроблені методи дослідження кровообігу в зубі – реодентографія, навколосуглобної ділянки -реоартрографія, в пародонті – реопародонтографія.

Реографію застосовують для ранньої диференційної діагностики й оцінки ефек­тивності лікування різних хвороб. Дослідження проводять за допомогою реографів -апаратів, які дозволяють реєструвати зміни повного електричного опору тканин (імпе­дансу) із використанням спеціальних датчиків та подальшою реєстрацією і розшифрову­ванням отриманих результатів. Крім якісної оцінки реограми, можна провести визначен­ня об’ємного кровоплину. Для цього необхідно зробити запис електрокардіограми в дру­гому стандартному відведенні і диференційну реограму першого порядку. Розшифрову­вання реограми проводиться автоматично з використанням комп’ютерних програм.

У реограмі розрізняють висхідну частину – анакроту, низхідну частину – катакроту, інцизуру і дикротичну зону. Якісна оцінка реограми складається з опису її основних еле­ментів і ознак: ^характеристика висхідної частини (крута, полога, горбоподібна); 2) фор­ма вершини (гостра, загострена, плоска, аркоподібна, двогорба, куполоподібна, у вигляді півнячого гребеня); 3) характер спадної частини (плоска, крута); 4) наявність і виразність дикротичної хвилі (відсутня, згладжена, чітко виражена, розташована по середині спадної частини, у верхній третині, близька до основи кривої); 5) наявність і розташування додат­кових хвиль на спадній частині (кількість, розташування нижче або вище дикротичної хвилі).

Для типової конфігурації реограми характерні крута висхідна частина, гостра вершина, плавна спадна частина з дикротичною хвилею посередині та чітко вираже­ною інцизурою.

Полярографія – це фізико-хімічний метод, що характеризує загальний ст; транскапілярного обміну на основі визначення напруги кисню в тканинах порожню рота. Напруга кисню в тканині – це своєрідний інтегральний показник, що характер зує загальний стан обмінних процесів, трофіку і відповідно їхній функціональний ста Спеціальні апарати – полярографи -дозволяють проводити дослідження безпосере: ньо в тканинах живого організму.

Полярографія дозволяє проводити диференційну діагностику, оцінювати ефа тивність лікувальних заходів, найближчі та віддалені результати лікування хворобш родонта і слизової оболонки порожнини рота. Цей метод дозволяє проводити динамік не спостереження за функціональним станом зубощелепного апарата й оцінювач ступінь реабілітації після проведеного лікування.

Мікроструми в порожнині рота. Застосування різних металів і сплавів дії пломбування зубів і особливо протезування створює умови для виникнення мікроа румів у порожнині рота. Через виникнення різниці потенціалів між металами, метала-ми і слизовою оболонкою порожнини рота на її поверхні утворюються гальванічні струм силою від 0,5 до 75 мкА. Гальванічні струми можуть виникати не тільки між різноріл ними металами, але навіть коли протези виготовлені з одного сплаву внаслідок йоп неоднорідності, пов’язаної з технологією виготовлення. На силу струму впливакт різні чинники: розмір протеза, наявність пайок між його частинами, склад і структурі сплаву, механічна і термічна обробка протеза, якість полірування. Для встановленні максимальної різниці потенціалів і вимірювання сили гальванічного струму в порож нині рота застосовуються спеціальні прилади – гальванометри. Дані гальванометрії можуть бути використані для діагностики гальванічних проявів і диференційної діагно­стики при хворобах слизової оболонки порожнини рота і пародонта.

Конструкційні матеріали, які можуть призводити до виникнення алер­гічної хвороби в порожнині рота. Найчастіше виникнення алергії в порожнині рота спостерігається через використання акрилових пластмас і хромонікелевих сплавів. хоча нині виявлений розвиток алергічних хвороб практично на всі дентальні конст­рукційні матеріали. У цьому разі згадані матеріали частіше виступають у ролі гаптена (неповного антигена), а наявність мікрофлори в порожнині рота (як патогенної, такі непатогенної) призводить до утворення повних антигенів і розвитку відповідної імунної реакції в порожнині рота. Клінічні прояви залежать від резистентності та реактивності організму, стану імунної системи порожнини рота й організму.

Гістологічний та ізотопний методи дослідження. Ці методи мають вели­ке значення для диференційної діагностики хвороб порожнини рота, вивчення обміну речовин у зубних і навколозубних тканинах, мікроструктури м’яких і твердих тканин зубів, слизової оболонки порожнини рота і щелеп.

 

Повна відсутність зубів на щелепах зумовлена тими ж причинами, що й часткова втрата їх. Це ускладнення каріозної хвороби, захворювання тканин пародонта, специфічні запальні процеси, функціональне перевантаження зубів тощо.

Повна втрата зубів призводить до топографічних змін співвідношень органів та тканин ротової порожнини. Тому обстеження ротової порожнини, де втрачені всі зуби, має специфічний характер, адже беззубий рот значно відрізняється від ротової порожнини, де зуби збережені. Вивченню особливостей клінічної карти­ни беззубої ротової порожнини необхідно приділити особливу увагу, що забез­печить успіх ортопедичного лікування. Детальному обстеженню підлягають сли­зова оболонка ротової порожнини, кісткова основа, а саме коміркові відростки та частини, тіло щелеп і тверде піднебіння.

Обстеження хворого починають з опитування, під час якого виясняють: 1) скарги; 2) дані про умови праці, перенесені захворювання, шкідливі звички; 3) час та причини втрати зубів; 4) чи користувався раніше знімними протезами.

Особлива увага під час розмови приділяється виясненню питання, чи ко­ристувався хворий знімними протезами раніше, протягом якого часу, як зви­кав до них; бажано також оглянути протези.

Після опитування переходять до огляду хворого. Обстеження лиця необ­хідно проводити непомітно для хворого, під час розмови, звертаючи увагу на симетрію, наявність рубців, ступінь зниження нижньої третини, характер зми­кання губ, стан червоної окрайки губ, вираженість носогубних та підборідних складок, стан слизової оболонки і шкіри в кутах рота.

Обстеження ротової порожнини починають з визначення ступеня відкри­вання рота, звертають увагу на те, утруднене відкривання чи вільне, після чого визначають характер співвідношень беззубих верхньої та нижньої щелеп. Під час огляду коміркових відростків та частин оцінюють характер їх атрофії, про­водять пальпацію для виявлення екзостозів, невидалених коренів зубів. Метод пальпації обов’язково використовують під час обстеження ділянки піднебін­ного з’єднання. Вивчають стан слизової оболонки ротової порожнини, яка покриває коміркові відростки та частини, тверде піднебіння, а також топографію перехідних складок.

Крім огляду та пальпації органів і тканин ротової порожнини, якщо необ­хідно, проводять інші види дослідження (рентгенографію коміркових відростків і частин, суглобів, графічні записи рухів нижньої щелепи, записи різцевого та суглобового шляхів).

 

 

КЛІНІКА ПОВНОЇ ВІДСУТНОСТІ ЗУБІВ

Клінічна картина ротової порожнини з повною відсутністю зубів характе­ризується основними симптомами, серед яких виділяють старечу прогенію, атрофію коміркових відростків і частин, стан слизової оболонки, яка покриває їх і тверде піднебіння, втрату фіксованої міжкоміркової висоти, зміну зовніш­нього вигляду хворого, порушення функції жування та мови.

Клініку повної відсутності зубів важко уявити без старечої прогенії — це таке співвідношення беззубих верхньої та нижньої щелеп, що першим впадає у вічі під час обстеження. Для розуміння поняття “стареча прогенія” необхідно пригадати анатомічну будову верхньої та нижньої щелеп, просторове розмі­щення у них зубів у разі ортогнатичного прикусу.

Фронтальна ділянка зубів верхньої щелепи разом з комірковим відрост­ком нахилені допереду. Жувальна група зубів своїми коронками нахилена до-зовні, а коренями досередини. Якщо умовно провести лінію по шийках зубів, утвориться коміркова дуга, а умовна лінія, проведена через різальні і жувальні поверхні зубів, утворить зубну дугу, яка буде більшою, ніж коміркова.

Дещо по-іншому складаються взаємовідношення між комірковою та зуб­ною дугами на нижній щелепі. У разі ортогнатичного прикусу група різців своїми різальними краями нахилена в язиковий бік, бічна група зубів своїми коронками також нахилена в зиковий бік, а коренями дозовні. У результаті

умовні дуги, які утворюються, маютьтаке співвідношення. Зубна дуга ниж­ньої щелепи є вужчою, ніж коміркова. Пригадавши анатомічну будову верх­ ньої та нижньої щелеп, приходимо до висновку, що верхня щелепа звужуєть­ ся доверху, а нижня розширюється донизу (мал).

У разі повної втрати зубів ці особливості відразу ж проявляються проге-нічним співвідношенням щелеп.

Ускладнює клінічну картину повної відсутності зубів на щелепах характер атрофічних процесів у коміркових відростку та частині. Так, комірковий відросток верхньої щелепи атрофу­ються зі щічного боку, на нижній щелепі коміркова частина атрофуються з язикового боку. Характер атрофії допомагає глибше зрозуміти механізм виник­нення старечої прогенії.

Змінюються співвідношення беззубих щелеп і в трансверзальному напрям­ку, у такому разі нижня щелепа стає ніби ширшою.

Сприятливішим моментом для ортопедичного лікування є прогнатичне співвідношення верхньої та нижньої беззубих щелеп. Після повної втрати зубів на щелепах розвиток старечої прогенії із зрозумілих причин має не такий вира­жений характер.

Клінічне розуміння механізму виникнення старечої прогенії, правильне трактування отриманих даних, дотримання норм деонтології (адже не завжди повна втрата зубів спостерігається тільки у людей похилого віку) дозволяє ліка­рю стоматологу-ортопеду правильно вибрати тактику лікування і визначити раціональну конструкцію повного знімного зубного протеза.

 

 

КЛАСИФІКАЦІЯ АТРОФІЇ ЩЕЛЕП

Після видалення зубів на щелепах комірковий гребінь значно змінюється. На жаль, процеси утворення нової кістки, яка заповнює дно комірки, дуже швид­ко проходять і настає другий етап, який характеризується постійною атрофією кісткової тканини. Швидкість прогресування атрофії залежить від загального стану організму, наявності у хворого до повної втрати зубів захворювань тка­нин пародонта тощо. Тому виникає необхідність класифікації беззубих щелеп для полегшення діагностичного та лікувального процесу. За допомогою класи­фікації лікар зможе відповідно до стану кісткової основи щелеп визначити не­обхідні для ефективного протезування матеріали.

Шредер у своїй класифікації виділив три типи беззубих верхніх щелеп.

Перший тип характеризується добре збереженими комірковими відрост­ками, добре збереженими верхньощелепними горбами, високим склепінням твердого піднебіння. Перехідна складка, місця прикріплення м’язів, складок слизової оболонки розміщені відносно високо.

Другий тип характеризується атрофією коміркового відростка середнього ступеня, збереженим склепінням твердого піднебіння та верхньощелепних горбів. Перехідна складка розміщена ближче до вершини коміркового відрост­ка порівняно з першим типом.

Третій тип беззубої верхньої щелепи характеризується різкою атрофією коміркових відростків. Верхньощелепні горби відсутні, склепіння твердого піднебіння плоске, перехідна складка розміщена в одній горизонтальній пло­щині з твердим піднебінням.

Для протезування найсприятливіший перший тип, оскільки є добре збере­жені всі анатомічні утворення, які забезпечують хорошу анатомічну ретенцію.

Протезування беззубої верхньої щелепи за наявності третього типу є дуже серйозною перепоною для лікаря-ортопеда. Відсутність коміркових відростків, верхньощелепних горбів, дуже низьке склепіння твердого піднебіння призводять до можли­ вості зміщення базису протеза як у передньому, так і в бічному напрям­ ках, низьке прикріплення вуздечок та перехідної складки сприяє ски­данню протеза з протезного ложа.

Келлер виділив чотири типи   беззубих нижніх щелеп (мал.).

Перший тип характеризується незначною рівномірною атрофією коміркових частин. Заокруглена коміркова частина є хорошою основою для базису протеза. Місця прикріплення м’язів та складок слизової оболонки розміщені біля основи коміркової частини. Перший тип спостерігається у разі майже одночасного видалення усіх зубів, тоді атро­фія відбувається рівномірно, але таких випадків у клініці буває дуже мало.

Другий тип характеризується різко вираженою, але рівномірною атрофією коміркової частини, місця прикріплення м’язів розміщені на рівні його розта­шування.

Третій тип характеризується вираженою атрофією коміркової частини у бічних відділах за наявності відносно збереженої у фронтальному. Такий тип беззубої щелепи формується у разі раннього видалення зубів у бічному відділі. Тип відносно сприятливий для протезування, базис протеза не зміщується у передньо-задньому напрямку.

У разі четвертого типу беззубої щелепи атрофія різко виражена у фрон­тальній ділянці коміркової частини. Така клінічна картина можлива за умови раннього видалення зубів у фронтальній ділянці. Тип несприятливий для про­тезування, існує загроза зміщення протеза допереду.

І.М.Оксман запропонував єдину класифікацію для верхньої і нижньої ще­леп, ураховуючи ступінь атрофії та конфігурацію коміркових відростків і час­тин (мал.).

За наявності першого типу є високий комірковий відросток і частина та високі горби верхньої щелепи, глибоке склепіння твердого піднебіння, високе прикріплення рухомої слизової оболонки ротової порожнини.

Другий тип характеризується середньою рівномірною атрофією коміркових відростка і частини та верхньощелепних горбів; склепіння твердого піднебіння виражене меншою мірою, прикріплення рухомої слизової оболонки середнє.

Третій тип характеризується різкою рівномірною атрофією коміркових відростка і частини та верхньощелепних горбів, склепіння твердого піднебіння стає плоским і розміщується на рівні коміркового відростка, рухома слизова оболонка прикріплена також на рівні останнього.

 

 

ОЦІНКА СТАНУ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА

Знання клінічних особливостей тканин ротової порожнини після видален­ня зубів має виключне значення для діагностики, лікування та прогнозування наслідків після лікування. Адже після видалення зубів настає не тільки атро­фія кісткової основи, але й значно змінюється слизова оболонка, яка покриває коміркові відросток і частину, тверде піднебіння і з якою безпосередньо кон­тактує базис знімного протеза.

Суплє виділяє 4 класи стану слизової оболонки ротової порожнини.

Перший клас характеризується добре вираженими комірковим відростком — на верхній і комірковою частиною — на нижній щелепах, які покриті трохи
рухомою слизовою оболонкою. Тверде піднебіня покрите рівномірним шаром
слизової оболонки, яка помірно рухома в її задній третині. Анатомічні складки
слизової оболонки на обох щелепах знаходяться далеко від вершин комірково­го відростка і частини. За наявності слизової оболонки першого класу в ро­товій порожнині створюються сприятливі умови для ортопедичного лікуван­ня у разі повної відсутності зубів.

Другий клас характеризується атрофованою слизовою оболонкою, яка тон­ким натягнутим шаром покриває коміркові відросток і частину, тверде підне­біння. Місця прикріплення складок розміщені дещо ближче до вершини комі­ркового відростка.

Третій клас характеризується тим, що коміркові відросток і частина та зад­ня третина твердого піднебіння покриті розрихленою слизовою оболонкою. Такий стан слизової оболонки часто спосте­рігається у разі атрофованих коміркових відростка та частини.

У разі четвертого класу коміркові відросток та частина покриті рухомими тяжами слизової оболонки, що розміщені повздовжньо і можуть легко змішуватися під час незначних навантаженнь. Тяжі можно спостерігати частіше на нижній ще­лепі за повної атрофії коміркової частини. Необхідно зазначити, що тяжі можуть за-щемлюватися і тоді користування проте­зами стає неможливим.

Запропонована Суплє класифікація стану слизової оболонки ротової порожнини має важливе практичне значення для клініки ортопедичної стоматології.

Ураховуючи різний ступінь податливості, Люнд ділить нерухому або ма­лорухому слизову оболонку верхньої щелепи на чотири зони (мал.).

Слизова оболонка першої зони дуже тонка — через неї просвічуються су­дини, розміщена в ділянці піднебінного сагітального шва, не має підслизового шару, прикріплена безпосередньо до періоста і характеризується мінімальною податливістю. Люнд цю зону назвав медіанною фіброзною зоною.

Друга зона розміщена на комірковому відростку і прилеглих до нього ділян­ках. Ця зона покрита туго натягнутою слизовою оболонкою, яка майже не має підслизового шару і називається периферійною фіброзною зоною.

Третя зона покрита слизовою оболонкою, яка прикріплена до періоста за допомогою шару, що складається переважно із жирової тканини. Ця зона має середню податливість і називається жировою.

Четверта зона — задня третина твердого піднебіння — має підслизовий шар, багатий на слизові залози, який включає небагато жирової тканини; цей шар м’який, пружинить у разі вертикального навантаження, має найбільшу по­датливість і називається залозистою зоною.

За даними Шпренга, податливість слизової оболонки ротової порожнини у різних ділянках неоднакова і коливається в межах 0,3-4 мм. Знання ступеня податливості необхідне у разі визначення меж базису протеза та виготовлення знімного зубного протеза.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ (АМБУЛАТОРНА КАРТА)

Медична карта стоматологічного хворого

(форма № 043/о)

 

Історія хвороби, або амбулаторна карта, є обов’язковим документом лікарського поліклінічного прийому, що включає паспортні дані про пацієнта, анамнестичні відомості, стоматологічний статус і інші результати обстеження пацієнта, діагноз, план лікування і щоденник лікування. Останній відображає динаміку розвитку і інволюції хвороби, методу використаного лікування і його результат.

Карта повинна достатньо повно, акуратно і правильно заповнюватися лікарем, щоб будь-хто, що читає її, міг зрозуміти зміст записів.

Молодому лікареві слід пам’ятати, що цей документ, відображаючи динаміку розвитку хвороби, методи лікування і його результати, свідчить про рівень клінічної зрілості лікаря.

Історія хвороби, крім того, є юридичний документ, що розглядається в різних конфліктних ситуаціях, зокрема в судових інстанціях.

На підставі кодування інформації, що міститься у відповідній документації, можливе створення автоматизованої системи збору, зберігання і обробки даних.

Такі системи повинні мати набір мовних програмних і організаційних засобів, що дозволяють накопичувати основний інформаційний запис на машинних носіях. Вони дозволяють вводити в пам’ять комп’ютера відомості про хворого, поповнювати накопичені відомості, змінювати внутрішню структуру основного запису, досить просто здійснювати пошук відомостей. Крім того, вони забезпечують математико-статистичну обробку накопиченого матеріалу, видають результати обробки у вигляді документів, зручних для подальшого аналізу.

 

“Медична карта стоматологічного хворого” (форма № 043/о) заповнюється при первинному зверненні пацієнта в поліклініку.

Паспортні дані: прізвище, ім’я, по батькові, стать, адреса, рік народження хворого заповнюється медичною сестрою або реєстратором.

Діагноз і всі наступні розділи карти заповнюються безпосередньо лікуючим лікарем. Залежно від скарг та первинного клінічного діагнозу лікар повинен направити хворого на лабораторне дослідження, рентгенографію, отримання висновків фахівців відповідного профілю, в тому числі загальносоматичних, із поданням виписки із карти стоматологічного хворого, аналізів та іншої медичної документації. Згадану документацію вписують або вклеюють в медичну карту в розділ “Дані рентгенологічних та лабораторних досліджень”.

Припускається наступне уточнення діагнозу, розширення або навіть заміна з обов’язковою вказівкою дати. Діагноз повинен бути розгорнутим, описувати слід тільки стоматологічні захворювання.

Рядок “Скарги” записують зі слів пацієнта або родичів. Вписуються скарги, які найбільш точно відбивають стоматологічний стан пацієнта.

У рядок “Перенесені та супутні захворювання” вносяться дані як зі слів хворого (на що необхідно послатися), а також дані, підтверджені фахівцями інших лікувальних закладів. Необхідно обов’язково вказати, чи перебуває хворий під диспансерним наглядом та з приводу якого захворювання.

У рядку “Розвиток теперішнього захворювання” зазначається час появи перших симптомів цього захворювання, з чим хворий їх пов’язує, характер перебігу хвороби та раніше проведене лікування і його ефективність.

У рядку “Дані об’єктивного дослідження, зовнішній огляд та стан зубів” проводиться опис даних зовнішнього огляду, який включає стан шкірних покровів, кісткового скелету обличчя, червоної кайми губів тощо. Тут же необхідно вказати результати пальпації скронево-нижньощелепного суглоба, підщелепних, привушних слинних залоз. Запис даних огляду ротової порожнини розпочинають із визначення стану твердих тканин зубів та тканини пародонту. Перший ряд над розташованими схематично зубами і під ними відведений для внесення стану коронкової частини зуба з умовними позначеннями, включаючи наявність різних конструкцій зубних протезів.

У чисельнику – стан на час огляду, в знаменнику – стан після проведеного лікування. Над другим рядом схематично зображених зубів і під ним вносять дані об’єктивного дослідження стану пародонту, його норму (N), ступінь атрофії – 1/4, 1/2, 3/4 та ступінь рухомості зубів – І, ІІ, ІІІ.

Під таблицею схематично розташованих зубів в письмовому вигляді відображають додаткові дані відносно зубів, кісткових тканин альвеолярних відростків (зміна їх форми, положення тощо).

У рядку “Прикус” відмічають тип взаємовідношення зубних рядів в нормі, при аномаліях, патологічному стані, а також характер взаємовідношення альвеолярних відростків щелеп при відсутності антагонуючих зубів або їх повній відсутності, орієнтуючись на їх співвідношення в стані відносного спокою.

У рядку “Дата навчання навичкам гігієни ротової порожнини” необхідно зазначити дату, коли проведена бесіда відповідно правильної чистки зубів, інших навиків гігієни порожнини рота.

У рядку “Дата контролю гігієни ротової порожнини” проставляється дата після оцінки гігієнічного стану ротової порожнини за методикою, що описана Ю.А. Федоровим та В.В. Володкіною (1970).

У рядку “Стан гігієни порожнини рота, стан слизової оболонки ротової порожнини, ясен, альвеолярних відростків піднебіння” проводиться опис стану слизової оболонки ротової порожнини за даними візуального обстеження, гігієнічного індексу (ГІ), а також визначається папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА), який служить показником для оцінки проявів гінгівіту та пародонтальний індекс (РІ), спрямований на виявлення розвинутих форм патології.

У рядку “Колір за шкалою Віта” зазначають відповідність кольорової гами застосованого матеріалу кольору коронок зубів пацієнта.

Спеціальний розділ карти відводиться для складання плану обстеження, плану лікування даного хворого з відмітками про проведені в необхідних випадках консультації суміжними фахівцями. Для запису наступних звернень пацієнта з даним захворюванням, а також у випадку звернення з новими захворюваннями служить розділ карти, який називається “Щоденник”, де вписуються відповідні дані. Завершує його епікриз – стислий опис результатів лікування та рекомендовані лікарем практичні заходи. Після лікування ставиться підпис лікаря, який провів лікування та завідуючого відділенням, а після закінчення окремих етапів лікування ставиться підпис лікаря, який безпосередньо лікує хворого.

В стоматологічній поліклініці, відділенні, або кабінеті на хворого заводять одну медичну карту стоматологічного хворого.

При наступних зверненнях до фахівців любого профілю може виникнути необхідність додатку (титульного листа медичної карти, який повинен мати той же номер, що карта і прикріплюватись до раніше заповненої карти, де має відображатись весь стоматологічний статус пацієнта).

Медична карта стоматологічного хворого, як юридичний документ, зберігається в реєстратурі протягом 5 років, після чого здається в архів.