Ускладнення лапароскопічних операцій

Ускладнення лапароскопічних операцій

 

І.В.Федоров (1998) ділить ускладнення, що виникають при лапароскопічних втручаннях на дві групи: ускладнення, які зустрічаються як при лапароскопічних, так і при відкритих операціях (кровотеча із судин органів, які резекують, неспроможність анастомозів, пошкодження жовчних проток та ін) та специфічні ускладнення на грунті лапароскопічних втручань, пов’язані з введенням голки при створенні пневмоперитонеума, введенням троакара, інсуфляцією вуглекислого газу.

Серед специфічних ускладнень виділяють наступні:

1) екстраперітонеальна інсуфляція (підшкірна емфізема, пневмооментум, пневмо-медіастинум, пневмоторакс); 2) пошкодження судин передньої черевної стінки, внутрішніх органів, великих судин заочеревинного простору (аорта, нижня порожниста вена, клубові судини та ін) при введенні голки Вереша або троакарів в черевну порожнину; 3) утворення гриж у місці введення троакара. Частота виникнення підшкірної емфіземи при проведенні лапароскопічних операцій становить від 0,5 до 3% (R.Soderstrom, 1998). Найбільш часта причина – неправильне введення голки Вереша в тканини передньої черевної стінки. Газ при високому внутрішньочеревному тиску може потрапляти під шкіру через троакарні отвори. Підшкірна емфізема може досягати шиї та обличчя, можлива емфізема калитки. Як правило, підшкірна емфізема безпечна і самостійно проходить через 2-3 доби після операції. При вираженій підшкірній емфіземі газ можна евакуювати за допомогою товстих голок, введених в підшкірну основу. Пневмооментум – це введення газу в товщу клітковини великого сальника. Після введення лапароскопа чітко видно роздуті пасма сальника. Емфізема великого сальника проходить самостійно через 15 – 30 хв. Можливе пошкодження судин сальника з розвитком внутрішньочеревної кровотечі. При попаданні газу в середостіння виникає пневмомедіастінум. Частота цього ускладнення – 0,03 – 0,08% (RJLanzafarme, 1996). Нерідко пневмомедіастінум виникає при виконанні фундоплікаціі, ваготомії, кардіоміотоміі. При виникненні пневмомедіастінума можуть спостерігатися значні порушення серцевої діяльності та дихання. У важких випадках І.В.Федоров (1998) рекомендує підшкірне введення ін’єкційних голок або шкірні розрізи в ділянці яремної вирізки. При попаданні газу в плевральну порожнину виникає пневмоторакс. Напружений пневмоторакс може призвести до важких порушень дихальної та серцево-судинної діяльності і навіть до смерті. Для підтвердження діагнозу і ліквідації напруженого пневмотораксу пунктують, а при необхідності дренують плевральну порожнину, з якої під тиском виходить газ. Пошкодження судин передньої черевної стінки. Це ускладнення іноді призводить до масивної зовнішньої або внутрішньої кровотечі. Частота ушкоджень судин передньої черевної стінки, за даними літератури, складає від 0,05 до 2% (K.Zucker, 1993, R.Soderstrom, 1998). Частіше можна пошкодити нижню надчревную артерію або її гілки. Ризик пошкодження судин зростає при варикозному розширенні вен черевної стінки при цирозі печінки. Для попередження пошкодження великих судин при введенні троакара слід користуватися діафаноскопією: висвітлюючи лапароскопом передню черевну стінку зсередини, можна чітко бачити проекцію великих судин. Кровотечу з передньої черевної стінки може бути зупинено за допомогою коагуляції судини, яку проводять під контролем лапароскопа. Якщо це не вдається, прошивають і кровоточиву судину, використовуючи спеціальну голку, за допомогою якої проводять нитку всередину черевної порожнини, а потім захоплюють і виводять нитку на передню черевну стінку. Лігування прошитої артерії виявляється досить надійним і запобігає внутрішньочеревній кровотечі. Слід пам’ятати, що всі троакари в кінці операції необхідно витягувати під контролем зору, щоб уникнути кровотечі з ранового каналу.Частота ушкоджень великих заочеревинних судин складає соті частки відсотка, однак це досить серйозне ускладнення, яке може закінчитися смертю пацієнта. У літературі описані випадки пошкодження аорти, нижньої порожнистої вени, клубових судин, великих судин брижі кишки. Особливо підступні поранення великих судин голкою Вереша, оскільки вони призводять до розвитку великих заочеревинних гематом з мінімальною кількістю крові в черевній порожнині. Основним методом профілактики подібних ускладнень є скрупульозне дотримання техніки накладання пневмоперитонеума і обережне введення троакара під контролем лапароскопа. Кращий спосіб профілактики таких ускладнень – відкрита лапароскопія. При підозрі на поранення великої судини (з голки Вереша надходить червона кров), голку Вереша залишають у місці введення і терміново виконують лапаротомію для ревізії і ушивання пошкодженої судини. При будь-якій підозрі на поранення великої судини слід невідкладно провести лапаротомію. Така тактика значно знижує частоту серйозних ускладнень і дозволяє врятувати життя пацієнту. Рідкісне ускладнення при пораненні судин – газова емболія. Частота цього ускладнення, за даними літератури, становить від 0,002 до 0,016% (Thompson і співавтори, 1996, R.Soderstrom, 1998). При непоміченому пораненні великої судини голкою Вереша вуглекислий газ може потрапляти в венозний кровотік. Клінічно газова емболія проявляється раптовим падінням артеріального тиску, появою ціанозу, аритмії, набряку легені, галасливих, булькаючих серцевих шумів. При підозрі на розвиток такого ускладнення потрібна термінова десуффляція, розміщення пацієнта в положення Тределенбурга з поворотом на лівий бік, проведення гіпервентиляція легенів, лікування кардіопульмонального шоку. Частота ушкодження внутрішніх органів голкою Вереша при створенні пневмоперитонеума варіює від 0,05 до 0,5% (R.Soderstrоm, 1998). Найчастіше пошкоджуються петлі кишечника, печінка, шлунок, сечовий міхур. Частота ушкоджень внутрішніх органів різко зростає при наявності вираженого спайкового процесу в черевній порожнині, обумовленого раніше перенесеними операціями та запальними захворюваннями черевної порожнини. Профілактика пошкоджень внутрішніх органів полягає в строгому дотриманні правил накладення пневмоперитонеума. Необхідно пам’ятати про необхідність введення назогастрального зонда і сечового катетера до початку лапароскопічної операції. У хворих, які перенесли оперативні втручання, при наявності спайкового процесу доцільно використовувати відкритий спосіб накладення пневмоперитонеума.

Лапароліфтінг. Враховуючи, що пневмоперитонеум може призводити до серйозних ускладнень у хворих, що страждають захворюваннями серцево-судинної і дихальної систем, в даний час розроблений альтернативний метод – механічне підняття передньої черевної стінки за допомогою різних пристроїв – лапароліфтінг. Вперше механічне підняття черевної стінки для огляду внутрішніх органів застосував російських хірург Дмитро Отт в 1901 р. В даний час розроблені різні конструкції механічного лапароліфтінга. Перевага безгазової лапароскопії полягає у відсутності гемодинамічних, дихальних і метаболічних розладів, пов’язаних з пневмоперитонеумом і адсорбцією вуглекислого газу. Відсутні такі ускладнення пневмопери-тонеума, як газова емболія, пневмоторакс, пневмомедіастінум, підшкірна емфізема. Зникають проблеми, пов’язані з підтриманням герметичності черевної порожнини. Операції виконують без інсуфляції газу. Особливо широко лапароліфтінг застосовують при операціях на нижньому поверсі черевної порожнини, зокрема при гінекологічних операціях. Так, в клініках Японії лапароліфтінг вважається методом вибору при лапароскопічних гінекологічних втручаннях. Разом з тим, бесгазова лапароскопія має і ряд недоліків. Оперативний простір не завжди дозволяє виконувати складне оперативне втручання. Експозиція в гладких хворих значно ускладнена. Після операції хворі протягом тривалого часу скаржаться на виражений біль в передній стінці черевної порожнини. Тому ряд хірургів пропонують комбінувати лапароліфтінг з мінімальною подачею газу на рівні 5 мм рт.ст. Поєднання механічного підйомника черевної стінки з мінімальним внутрішньочеревним тиском дозволяє розправити діафрагму, оглянути бокові канали черевної порожнини і значно поліпшити огляд.

Принципи гемостазу при лапароскопічних операціях. Для контролю гемостазу при лапароскопічних втручаннях використовують такі ж прийоми, як і у відкритій хірургії: електрокоагуляцію судин, кліпування їх, прошивання і накладення вузлів, прошивання за допомогою зшивачів. При виконанні складних лапароскопічних втручань нерідко виникає кровотеча з невеликих судин, які не були ліговані і пересічені. Для зупинки таких кровотеч хорошим прийомом є притиснення судини, що кровоточить за допомогою марлевих кульок, введених через троакар, і осушення зони кровотечі. Така тимчасова зупинка кровотечі, евакуація крові дозволяє побачити досить чітко кровоточиву судину і накласти на неї кліпсу, лігатуру, або коагулювати її. Хірург повинен вміти маніпулювати як правою, так і лівою рукою. Лівою рукою роблять притиснення судини і тимчасову зупинку кровотечі, права рука звільняється для введення відсмоктувача та іригатора, осушення операційного поля і подальшого накладення кліпси або коагуляції. Для зупинки кровотечі з паренхіматозних органів, наприклад печінки, найчастіше застосовують електрокоагуляцію. Коагуляцію доцільніше проводити спеціальним електродом у вигляді лопатки. Своєчасно використовуючи аспіратор, необхідно домагатися, щоб операційне поле було постійно сухим, що підвищує ефективність монополярної коагуляції. Нерідко спостерігається ефект приварювання електроду до тканини печінки. При витяганні електрода коагуляційний струп відривається, що призводить до відновлення кровотечі. Щоб уникнути цього, можна використовувати два прийоми: по-перше, під час коагуляції невеликим струменем рідини змивають кров з поверхні печінки і електрод притискують до поверхні, що кровоточить без великого зусилля, струмінь води попереджає приварювання електроду до тканини печінки. Другий прийом полягає в наступному: у черевну порожнину вводять маленьку марлеву кульку, змочену фізіологічним розчином натрію хлориду, яким притискають поверхню, що кровоточить печінки; до кульки підводять монополярний діатермічним струм. Відбувається розігрівання і закипання рідини, що знаходиться в марлевій кульці, і дрібні судини печінки коагулюють, не прилипаючи до поверхні марлевої кульки і електрода. При операціях на печінці за допомогою монополярної діатермокоагуляції не завжди вдається надійно зупинити кровотечу. У таких випадках слід використовувати аргоновий коагулятор. Цей прилад створює в струмені аргону низькотемпературну плазму, яка надійно коагулює кровоточать судини. Нерідко доводиться використовувати для коагуляції судин неодимовий АІГ-лазер, або вуглекислотний лазер. Таким чином, при виконанні складних операцій на паренхіматозних органах лапароскопічна операційна повинна бути обладнана різноманітними інструментами та апаратами, що дозволяють домогтися швидкої зупинки кровотечі.

Принципи зупинки кровотечі з великих судин. Зупинка кровотечі з великих судин дещо інша, ніж з дрібних. При виконанні складних лапароскопічних втручань повинен дотримуватися принцип виділення великої судини на протязі, кліпування її, а потім пересічення. При загрозі зісковзування кліпси нерідко доводиться накладати додатково ендоскопічні вузли і перев’язувати судини. Якщо технічно накладення ендоскопічних вузлів досить складно, доцільно використовувати спеціальні зшиваючі апарати EndoGIA-30, EndoGIA-60 з білим картриджем, які дозволяють надійно прошити велику судина трьома лініями дужок. І все ж, незважаючи на всі передбачені заходи під час лапароскопічних втручань, можлива кровотеча з великих судин. Зупинка такої кровотечі вимагає хорошої техніки і холоднокровності хірургів. По-перше, ні в якому разі не можна намагатися зупинити кровотечу, наосліп накладаючи кліпси. Це може привести до пошкодження життєво важливих структур, проток і судин. Не допомагає в таких випадках і здавлення судини, що кровоточить за допомогою невеликих марлевих тампонів. Іноді вдається домогтися зупинки кровотечі за допомогою введеної в черевну порожнину невеликої марлевої серветки. Тим не менш, зупинка кровотечі з великих судин шляхом простої компресії найчастіше виявляється невдалою. Замість цього необхідно використовувати великі атравматичні затискачі, довгі граспери без зубців, за допомогою яких хірург захоплює кровоточиву судину з навколишніми тканинами. Обережне притиснення кровоточивих судин атравматичними затискачами не призводить до додаткових їх розривів. Після аспірації крові, відмивання операційного поля, вдається досить чітко побачити судину, що кровоточить і накласти на неї кліпсу або зкоагулювати її. Якщо судина з навколишніми тканинами була захоплена атравматичним затискачем досить вдало, немає необхідності витягати затискач і підводити до судини електрокоагулятор. Потрібно тільки доторкнутися електрокоагулятором до затискача, який накладено на кровоточиву судину, і виконати електрокоагуляцію судини. Судину не можна пересікати до тих пір, поки не будуть накладені кліпси на проксимальну і дистальну її частини. Електрокоагуляція кровоточивих судин може бути виконана за допомогою монополярної або біполярної діатермічної коагуляції. При використанні монополярної коагуляції завжди варто пам’ятати про небезпеку електричного пошкодження прилеглих органів – кишечника, судин, печінкових проток. Монополярну діатермокоагуляцію необхідно проводити таким чином, щоб коагулюючий електрод або затискач був повністю в полі зору і не торкався своєю неізольованою частиною до сусідніх органів. Це правило особливо важливо дотримувати при використанні ножиць з довгими лезами і неізольованих інструментів. Тим не менш, на думку більшості лапароскопічних хірургів, ризик електротравми при умілому поводженні з інструментами невеликий. Біполярні інструменти мають деякі переваги і більш безпечні в порівнянні з монополярними. У той же час біполярні інструменти мають і недоліки: при коагуляції утворюється більше диму, гемостаз досягається значно повільніше, ніж при використанні монополярний коагуляції. При виконанні складних лапароскопічних втручань необхідно мати набір біполярних інструментів (ножиць, затисків, коагуляторов), що дозволяє розширити можливості лапароскопічної хірургії. Значні переваги має розроблений біполярний затискач-коагулятор, що має додаткові ножиці. Коагуляція судинних структур за допомогою цього затискача дозволяє домогтися гемостазу в проксимальному та дистальному відділах судини і пересікти судину посередині. Останнім часом в лапароскопічної хірургії знайшли широке застосування ультразвукові ножиці. Бранші ультразвукових ножиць під дією електричного струму здійснюють мікроколивання з частотою 25 000 – 50 000 в 1 с, при цьому локально виділяється теплова енергія, що дозволяє коагулювати судинні просвіти. За допомогою ультразвукових ножиць можна коагулювати і пересікати судини діаметром до 5 мм.

 

Лапароскопічне лігування і техніка накладання лапароскопічного шва

 

При виконанні лапароскопічних втручань кровотечу зупиняють найчастіше за допомогою діатермокоагуляції, ультразвукового впливу, або накладення металевих кліпс.

У лапароскопічної хірургії широко застосовуються інструменти, за допомогою яких у важкодоступних місцях накладають танталові, титанові або розсмоктуючі синтетичні кліпси.

Спочатку кліпатори випускалися у вигляді однозарядних сталевих інструментів, що нагадують за формою затискачі. Останнім часом такі провідні фірми, такі, як “Ethicon“, “Auto Suture“, почали випускати одноразові кліпатори-автомати, в обойму яких входить до 20-25 кліпс, що істотно полегшує і прискорює їх накладення і значно розширило область їх застосування.

Форма і характер внутрішнього рельєфу кліпс (поперечні насічки і поздовжні смуги) істотно підвищили надійність фіксації їх у тканинах і якість гемостазу. Застосування розсмоктуючих через 1,5 – 3 міс. кліпс з синтетичного матеріалу «Полісорб» дозволило запобігти у ряду пацієнтів відторгнення кліпс у випадку алергічної реакції.

Застосування нового покоління кліпаторів зі змінними касетами значно здешевило виконання лапароскопічних операцій.

Застосування кліпаторів має деякі особливості в порівнянні із звичайним лігуванням. Для більшої надійності необхідно накладати не менше 2 кліпс на структури, які залишаються в черевній порожнині (судини, протоки міхура). Кліпси треба накладати паралельно одна одній і уникати накладення однієї на іншу. Переважно користуватися ножицями або скальпелем при розрізі судин або проток. При використанні електрокоагулятора для розсічення кліпованих структур можливе некротизування тканин в зоні накладання кліпси з наступним відторгненням і розвитком у віддалений період кровотечі або жовчотечі.

Тим не менш, розширення обсягу оперативних втручань вимагає застосування техніки накладання ендоскопічних лігатур, а також лапароскопічних швів. Техніка лапароскопічного лігування судин за допомогою лігатур була вперше описана в 1972 р. Clarke. Цікаво відзначити, що при розробці цієї техніки він використовував ідеї американського гінеколога Howard Kelly, який ще в 1898 р. запропонував техніку накладення лігатур за допомогою спеціального штовхача. В даний час різні фірми виробляють одноразові ендоскопічні лігатури (Ethicon, Auto Suture, Karl Storz Endoscopy і багато інших) схема яких представлена ​​на рис.27.

 

Ендоскопічну лігатуру вводять через троакар діаметром 5 мм (рис.28)

і затискачем захоплюють ділянку тканини, яку необхідно лігувати (рис.29).  

Ендоскопічну лігатуру опускають нижче місця кровотечі або відсікання органу і затягують за

допомогою штовхача (рис.30).  

 

Для накладення лапароскопічних швів використовують спеціальні голкотримачі, які розроблені професорами Szabo і Berci (1994). Ці голкотримачі поєднують переваги звичайних інструментів для накладання швів з конструктивними особливостями спеціальних мікрохірургічних інструментів для лапароскопічної хірургії. Основною особливістю цих інструментів є їх коаксіальна конструкція, тобто ручка, стрижень і вершина розташовані по одній осі. Круглими, обертовими ручками управляють поворотними рухами пальців і зап’ясткового суглоба, як викрутками або рукоятками налаштування. Зіви інструментів відкриваються і закриваються шляхом стиснення ручок (таким чином, можливо тонке регулювання зусилля захоплення). Ручки забезпечені фіксаторами.

Голкотримач з зівом у вигляді дзьоба папуги являє собою оптимальне направляюче пристосування для хірургічних голок. Його короткий, сильний зів тримає голку так міцно і надійно, що в більшості випадків голка швидше зігнеться, ніж випаде із зіву. Допоміжні затискачі для захоплення голки мають довгий зігнутий зів у вигляді “дзьоба фламінго”. Вони особливо ефективні при підйомі нитки, яку складно захопити. Вигнута форма зіву затискачів дозволяє збоку захоплювати краї тканини і забезпечувати необхідну стабільність при проколі захоплюваної тканини голкою. Як відзначають в проспектах до інструментів Сабо-Берсі, унікальна форма зіву сприяє двом важливим функціям: 1) злегка зігнуті ложкоподібні частини зіву тримають нитку під час формування петлі і в результаті цього зменшується ризик випадіння нитки; 2) кінці затискачів дозволяють захоплювати невеликі голки і з високою точністю знімати шовний матеріал.

Для накладення лапароскопічних швів використовують атравматичний шовний матеріал з різною конфігурацією голок: прямими, вигнутими, лижоподібними (мал.31).

 Шовний матеріал може бути як так им, щорозсмоктується, так і нерозсмоктуючим, різного діаметру (від 0 до 7 – 0).

Накладені шви можна зав’язувати як усередині черевної порожнини з формуванням інтракорпоральних вузлів, так і поза черевною порожниною з формуванням екстракорпоральних вузлів.

Інтракорпоральні вузли формують усередині черевної порожнини при накладенні співусть і в разі небезпеки прорізування тканин (наприклад, при ушиванні холедохотомічного отвору, накладення біліодигестивних анастомозів, ушивання перфорацій виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, та інших операціях).

Нитку захоплюють поруч з голкою і через троакар діаметром 10 – 11 мм вводять в черевну порожнину. Тканину прошивають (мал.32, 1-2) і

Рис.32. Етапи формування інтракорпоральних вузла

 

зав’язують 3 – 4 вузли, щоразу змінюючи провідну і відому нитки. За допомогою голкотримача навколо затискача роблять два оберти нитки (рис.32, 3-4), після чого затискачем захоплюють кінець нитки і затягують перший вузол (рис.33, 5). Після цього знову навколо затискача роблять два витки нитки (рис.33, 6), захоплюють кінець нитки і затягують другий вузол (рис.33, 7).

Рис.33. Етапи формування інтракорпорального вузла

 

До інтракорпоральних відноситься також Абердина вузол для накладення безперервних швів, що знайшов розповсюдження завдяки дослідженням A.Cushieri.

Спочатку формують першу з трьох петель. Для отримання петлі витягують нитку останнього стібка вгору (рис.34, 1). Довгий кінець захоплюють допоміжними щипцями, підводять і позиціонують на лівій половині (за петлею). З правого боку (спереду) в петлю протягують голкотримач і захоплюють ним утримувану за допомогою допоміжних щипців нитку (рис.34, 2). Одну частину нитки підтягують голкотримачем вниз направо, а іншу – допоміжними щипцями наліво (рис.34, 3). Затягнувши праву петлю, формують другу (рис.34, 4).

Рис.34. Етапи формування абердинієвого вузла

 

Другу петлю формують так само, як і першу (рис.35, 5). Третю ​​петлю формують аналогічним способом (рис.35, 6). При цьому всю нитку, разом з голкою просмикують через кінцеву петлю (рис.35, 7). Після цього затягують вузол (рис.35, 8).

Рис.35. Етапи формування абердинієвого вузла

 

До інтракорпоральних відноситься також морський петельний вузол для накладення окремих і безперервних швів. Його можна зав’язувати у вигляді міцного затягуючого вузла, починаючи з першого кроку (зав’язування першого плоского вузла), або у вигляді петельного (незатягуючого) вузла. При накладенні безперервного шва підтягують останню петлю вгору і далі діють описаним нижче для короткого кінця петлі способом.

Перший плоский вузол. Протягнувши голку через тканини, переводять голкотримач в протилежну сторону і захоплюють ним довгий кінець нитки (з голкою). Цей кінець потім просовують у вигляді S-подібної петлі під короткий кінець (при застосуванні мононитки в якості шовного матеріалу голкотримач обов’язково треба повертати ліворуч, проти годинникової стрілки, поки S-подібна петля не буде знаходитися у горизонтальній площині (мал.36, 1).

Над S-образної петлею розташовують допоміжний затискач і голкотримач роблять один оборот нитки навколо щипців (мал.36, 2). Після цього допоміжними щипцями захоплюють короткий кінець нитки (ця маніпуляція полегшується шляхом підведення обох інструментів до короткого кінця) – (мал.36, 3).

Для затягування першого вузла натягують кінці ниток двома інструментами паралельно проколу в протилежних напрямках. Утримуваний за допомогою допоміжного затискача кінець нитки відпускають, а голкотримач, все ще утримує інший кінець нитки, переводять на протилежну сторону і захоплюють цей кінець допоміжними щипцями (мал.36, 4).

Рис.36. Етапи формування морського (петельного вузла)

 

Другий протилежний плоский вузол формують таким чином. Спочатку формують перевернуту S-подібну петлю (при застосуванні мононитки допоміжні щипці з ниткою слід повертати праворуч, за годинниковою стрілкою, поки перевернута S-подібна петля не буде знаходитися у горизонтальній площині). Над цією петлею розташовують голкотримач (рис.37, 5) і обвивають довгий кінець петлі навколо нього один раз. Після цього голкотримач захоплюють короткий кінець (рис.37, 6). Кінці ниток двома інструментами натягують в протилежних напрямках для одержання міцного вузла (рис.37 ,7-8).

Рис.37. Етапи формування морського (петельного вузла)

 

Для перетворення міцного морського вузла в петельний вузол необхідно спочатку подумки розділити його на ліву і праву половини. На лівій стороні допоміжним затискачем захоплюють незатягнуту петлю шва, що знаходиться над вузлом (між вузлом і тканиною). На цій же стороні голкотримач захоплюють довгий кінець нитки (з голкою) під вузлом. Кінці нитки двома інструментами натягують вертикально в протилежних напрямках і не відпускають (мал.38, 9).

В той час коли нитка утримується за допомогою голкотримач, обережно розташовують допоміжні затискачі під вузлом, відтісняють ними вузол у напрямку до тканини і по досягненні бажаної позиції затягують. І тепер кінці нитки продовжують утримуватися за допомогою інструментів. Вузол може бути переміщений в середнє положення так, щоб він не лежав біля вихідного або вхідного проколу (мал.38, 10-11).

Для зворотного перетворення петельного вузла в міцний морський вузол допоміжними щипцями захоплюють нитку поблизу голкотримача і розташовують останній біля короткого кінця нитки (на правій стороні). Кінці нитки двома інструментами натягують горизонтально в протилежних напрямках. Вузол тепер знову туго затягнутий (мал.38, 12). Можна за бажанням додати третій протилежний плоский вузол, який зав’язують таким же чином, як і перший плоский вузол.

Мал.38. Етапи формування морського (петельного вузла)

 

При необхідності накладення міцних швів використовують методику екстракорпорального формування вузлів хірургічного шва з опусканням вузла всередину черевної порожнини за допомогою спеціального штовхача. Простий вузол формують таким чином. Після накладення шва (рис.39) голку з ниткою витягають через троакар назовні і поза черевної порожнини формують вузол, який за допомогою штовхача зводять в черевну порожнину (рис.40). Таким чином формують 3 – 4 вузли.

Рис.39. Накладення шва

 

 

 

Вузол Редера застосовують при екстракорпоральної методикою накладання швів. Голку з ниткою проводять в троакар так, щоб кінці нитки залишалися поза троакара. Голку проводять через тканину і потім через троакар виводять назад назовні. Екстракорпоральне формують вільну плоску вузлову петлю і кладуть палець зверху на троакар між двома гілками нитки (рис.41, 1). Кінець нитки без голки обвивають трьома з половиною витками навколо плоскою вузловий петлі у вигляді спрямованої вниз (у напрямку до троакар) спіралі. Тепер обидва кінці нитки знаходяться на одній і тій же правій стороні петлі (рис.41 ,2-3). Після цього той же кінець нитки просувають за останнім, найбільш низько розташованим витком і підтягують (рис.41, 4). Одночасно шляхом натягування іншого верхнього кінця нитки утворюють вузол (рис.42, 5).

 

Рис.40. Низведення вузла в черевну порожнину

Рис.41. Етапи формування вузла Редера

 

Верхній кінець нитки вдягають у вузлопереміщувач (порожнисту трубку з направленим до вузла конічним кінцем), а нижній кінець нитки відрізають (рис.42, 6). Потім вузол переміщають вниз. Для цього підтягують верхній кінець нитки вгору і одночасно просувають вузлопереміщувач через троакар вниз у напрямку до тканини до бажаної точки (рис.42, 7). Після затягування вузла обрізають нитку і виймають вузлопереміщувач з троакара (рис.42, 8).

Рис.42. Етапи формування вузла Редера

 

Затискуючий анкерний вузол також відноситься до напівекстракорпоральних хірургічних безперервних швав.

Екстракорпорально на задній частині нитки формують спіраль з двома з половиною витками і розташовують її так, щоб задній кінець нитки знаходився зверху, а передній, на якому закріплена голка лежав на поверхні тканини (рис.43, 1).

Задній кінець нитки переводять вперед перед спіраллю (поблизу голки) – (рис.43, 2), складають і потім проводять через спіраль назад (рис.43, 3). Після цього стягують спіраль на петлі і проводять весь шов через троакар (рис.43, 4). Прокол тканини голкою спочатку зовні, потім зсередини, протягують голку через петлю (рис.44, 5) допоміжними щипцями, захоплюють кінець нитки з голкою поблизу петлі (рис.44, 6). Двома інструментами підтягують кінці нитки паралельно проколу в протилежних напрямках, затягуючи вузол (рис.44, 7). Голку піднімають голкотримач для підготовки наступних стібків (рис.44, 8).

Рис.43. Етапи формування анкерного вузла

Рис.44. Етапи формування анкерного вузла

 

Крім методики лапароскопічного ручного накладання шва, останнім часом широко використовують удосконалену методику механічного шва, що дозволила значно спростити і прискорити накладення лапароскопічних швів на тканині.

Для здійснення цієї методики користуються інструментом EndoStitch, що випускається фірмою “Auto-Suture”. В основу роботи цього інструменту покладено принцип, закладений у роботі швейної машинки. Інструмент являє собою як би звичайний голкотримач, який відрізняється можливістю фіксації голки з ниткою поперемінно в одній і в іншій бранші.

Для роботи з даним інструментом необхідна спеціальна пряма обоюдогостра голка невеликих розмірів з щільно фіксованою ниткою по середині голки. Спеціальні набори голок з шовним матеріалом додаются до інструменту і можуть бути придбані окремо. Робоча частина інструмента має вигляд звичайного затискача, кожна бранша якого може утримувати голку. Перед початком роботи спеціальну голку з фіксованою по середині ниткою поміщають в одну з бранш і фіксують одним рухом важеля-покажчика.

Потім голкою проколюють зшивають тканини і бранші стискають. При цьому голку перехоплюють з однієї бранші в іншу за допомогою одного руху важеля, після чого бранші розтискають і голку протягують через тканину разом з ниткою. Потім захоплюють інший кінець нитки, затискачем інтракорпорально зав’язують в два рухи вузол, оскільки є можливість, перехопивши голку іншої бранші, попередньо поміняти кінці нитки.

За допомогою даного інструменту можна накладати як вузловий, так і непреривний шви, у тому числі з нахлестом. Нитка, фіксована в голці, випускається завдовжки 18 см для вузлових швів і 120 см – для безперервних.

Використання інструменту Endo–Stitch полегшує і прискорює лапароскопічне накладення швів при сероміотомії шлунка, накладення анастомозів, однак цим інструментом не завжди можна скористатися з огляду на те, що голка пряма і невеликих розмірів. Тому цей інструмент не може повністю замінити застосовувані для накладення лапароскопічних інтракорпоральних швів голкотримач (по раніше описаних методиках).

 

Пневмоторакс, пневмоперикардіум і пневмомедіастінум

 

Тиск газу під час створення пневмоперитонеума може призвести до підшкірної емфіземи, пневмомедіастінуму, одно-та двостороннього пневмотораксу та пневмоперикардіу-му. Потенційні канали сполучення між перитонеальною порожниною, плевральною і перикардіальною порожниною представляють із себе залишки ембріональних проток, які можуть відкриватися при підйомі внутрішньочеревного тиску. Дефекти в діафрагмі або слабкі місця в аортальному або стравохідному отворах можуть забезпечити проникнення газу з пневмоперитонеума в грудну порожнину. У разі пневмомедіастінума газ може дифундувати до головного кінця, створюючи підшкірну емфізему обличчя і шиї, особливо під час тривалих лапароскопічних втручань з піднятим головним кінцем (гастроінтестинальні лапароскопії).

Пневмоторакс може також розвинутися вдруге, після розривів легеневої тканини під час лапароскопічних процедур в ділянці гастроезофагального з’єднання (наприклад, при фундоплікації за Ніссеном). Більш того, нагнітання великої кількості газу в альвеоли при ШВЛ із збільшеною ХВЛ з метою нівелювати патофізіологічні ефекти можуть призвести до розриву існуючих раніше легеневих бул, і розвитку пневмотораксу.

Ці ускладнення потенційно небезпечні і можуть призвести до серйозних порушень дихання та гемодинаміки. Пневмоторакс може бути запідозрений при наявності ціанозу, зниженні респіраторної сатурації крові, підшкірної емфіземи і зростанні тиску на піку вдиху. Гемодинамічні зміни непостійні. Спостереження лапароскопістом парадоксальних рухів купола діафрагми також дозволяє встановить діагноз пневмотораксу. Спостереження лапароскопістами  різної рухливості діафрагми також може бути корисно для діагностики. Діагноз повинен бути підтверджений аускультативно і рентгенологічно. Слід зауважити, що підшкірна емфізема обличчя і шиї може розвинутися і без пневмотораксу.

Пневмоторакс під час лапароскопії відразу ставить кілька запитань і проблем. Інсуффляція СО2 в черевну порожнину може призвести до напруженого пневмотораксу з кардіореспіраторними порушеннями. Дренування пневмотораксу може дозволити продовження пневмоперитонеума і лапароскопії. У випадку пневмотораксу високодифундованими газами, такими як СО2 і N2O, без супутньої легеневої травми, можливим є  його спонтанне розрішення через 30-60 хв після ексуфляції.

 

1. Припинити подачу закису азоту.

2.Коррекція гіпоксемії  здопомогою адаптації вентиляції.

3.Використання режиму позитивного тиску в кінці видиху (ПДКВ)

4.Знизити інтраабдомінальний тиск наскільки можливо.

5.Постійно підтримувати тісний контакт з оперуюим хірургом.

6.При показах виконати торакоцентез і дренування плевреальной порожнини.

Корекція гіпоксемії досягається тимчасовим (на 10-20 хв) збільшенням вдихуваного О2 до 70-80% і використанням позитивного тиску в кінці видиху 5 см Н2О. Анестезіолог повинен бути поінформований про можливі ускладнення, які можуть відбутися і без травми легенів або плеври.

 

Газова емболія.

 

Газова емболія хоча й рідкісне, але найбільш грізне і, найчастіше, фатальне ускладнення лапароскопії та може зустрічатися частіше, якщо лапароскопія виконується спільно з гістероскопією. Інтраваскулярне потрапляння газу може бути обумовлено прямим попаданням голки або троакара в судину або виникнути при накладенні пневмоперитонеума, при випадковому нагнітанні газу в органи черевної порожнини. Раннє розпізнавання і лікування газової емболії веде до обмеження розмірів емболії і меншої ймовірності розвитку серйозних ускладнень. Газова емболія може відбутися і пізніше: як під час операції так і після, за умови затримки ембола в портальній системі печінки. СО2 найбільш часто використовується при лапароскопії, оскільки цей газ більш розчинний у крові, ніж О2, повітря і навіть N2O. Здатність до перенесення СО2 висока завдяки двокарбонатній буферній системі та здатності СО2 зв’язуватися з протеїнами плазми і гемоглобіном. Швидка елімінація вуглекислого газу також підвищує поріг безпеки в разі ненавмисного внутрішньовенного введення СО2 Всі ці характеристики пояснюють швидкий зворотний розвиток симптомів СО2-емболії при адекватному своєчасному лікуванні. Відповідно, летальна емболізіюча доза СО2 в 5 разів вище, ніж повітря. Доза, еквівалентна 1л СО2 у людини може бути введена внутрішньовенно собакам до того як у них з’являться виражені порушення серцевої діяльності (зменшення серцевого викиду). Тому, перитонеальна інсуфляція СО2 повинна починатися повільно, зі швидкістю не вище 1л/мін, з тим, щоб своєчасно діагностувати газову емболію.

Патофізіологія газової емболії залежить від розміру ембола і швидкості внутрішньовенного введення газу. Під час нейрохірургічних втручань повільне надходження бульбашок повітря може призвести до обструкції пульмональних артерій, у той час як при лапароскопії швидка інсуфляція газу під високим тиском може призвести до “газового блоку” порожнистої вени і правого передсердя. Це може призвести до зменшення венозного повернення, з падінням серцевого викиду і циркуляторних колапсом.

Наприклад, гостра правошлуночкова гіпертензія веде до відкриття овального вікна, яке існує в 5-10% випадків в популяції – ембол зможе потрапити в мозкові та коронарні судини. Парадоксальна емболія може відбутися і без функціонуючого овального вікна. Системна емболія СО2 може викликати гостре зниження периферичного судинного опору і привести до більш швидкого падіння артеріального тиску, ніж при емболії повітрям або О2. Порушуються вентиляційно-перфузійні співвідношення (VA / Q), що призводить до збільшення фізіологічного мертвого простору і гіпоксемії, СО2-емболія не викликає бронхоконстрикції і зміни легеневого комплайнса, які характерні для повітряної емболії. Однак, можливо і підвищення тиску в дихальних шляхах під час СО2-емболії. Діагностика газової емболії залежить від діагностики знаходження емболії в правих відділах серця або від розпізнавання патофізіологічних змін, нею викликаються. Ранні зміни, при величині емболії 0.5 мл вуглекислого газу на кілограм маси тіла і менше, спостерігається підвищення середнього тиску в легеневій артерії.

Коли розмір емболії збільшується до 2 мл СО2/кг маси тіла, і вище спостерігаються тахікардія, аритмія, гіпотензія, підвищення ЦВТ, зміна серцевих тонів, на ЕКГ – ознаки зміни у вигляді перевантаження правих відділів серця. Набряк легень також може служити ранньою ознакою газової емболії. Хоча стравохідний або прекардіальний Doppler-датчики і катетер, встановлений в легеневій артерії, є найбільш чутливими методами для визначення малих кількостей газу в судинах до появи фізіологічних ефектів емболії, висока вартість обладнання роблять цей метод моніторингу малодоступним (Nyarwaya JB, 1992). Якщо пульсоксиметрія корисна в розпізнаванні гіпоксемії, то капнометрія і капнографії більш цінні в забезпеченні ранньої діагностики газової емболії і встановленні ступеня її вираженості. У разі газової емболії РЕТСО2 зменшується внаслідок зниження серцевого викиду і збільшення фізіологічного мертвого простору.

D (aA) CO2 [arterial alveolar carbon dioxide difference – артеріально-альвеолярна різниця по СО2) буде істотно зростати. Однак час отримання даних при капнометріі дещо більше, ніж при ультразвукової допплерографії.

Цікаво, що емболія СО2 викликає двофазні зміни в РЕТСО2. Зменшенню РЕТСО2 спочатку передує підвищення РЕТСО2 у зв’язку з екскрецією легенями СО2, який був абсорбованим в кров.

Аспірація газу або пінистої ​​крові з центрального венозного русла буде достовірним підтвердженням діагнозу. Катетеризація центральної вени в передопераційному періоді не обов’язкова, проте, у разі емболії була б виправдана для виконання процедури евакуації пінистої ​​крові з центрального венозного русла. Отже, поява крові при аспірації з голки Вереша, неадекватні покази датчика тиску вуглекислого газу на інсуфляторі або відсутність здуття черевної стінки незважаючи на достатню кількість  перитонеального газу, повинні насторожити анестезіолога щодо потенційної газової емболії.

Лікування СО2 емболії полягає в негайному припиненні інсуфляціі СО2 в черевну порожнину і ліквідації пневмоперитонеуму. Хворий переводиться в положення глибоко опущеною вниз головою і з нахилом на лівий бік (положення Durant) – у хворого в цьому положенні кількість газу, що проходить через праве серце в легеневу циркуляцію, буде істотно менше, так як піна на поверхні буде зміщена латерально і донизу, в стороні від шляхів виходу з правого шлуночка.

Припинення подачі закису азоту через дихальний контур і вентиляція 100% О2 дозволить дещо скорирувати гіпоксемію, але не призведе до зменшення розміру СО2-емболії, як у випадку повітряної емболії, у зв’язку з тим, що СО2 і N2O мають подібні параметри розчинності крові.

Гіпервентиляція підвищує виділення СО2, що необхідно у зв’язку зі збільшенням фізіологічного мертвого простору. Якщо ці заходи не ефективні, необхідно вирішити питання про катетеризації центральної вени, або легеневого стовбура з наступною аспірацією газів, по необхідності – серцево – легеневої реанімації (СЛР). При наданні своєчасної кваліфікованої терапії можливим є зворотній розвиток клінічних ознак, завдяки високій розчинності СО2 в крові. Однак при емболії СО2 можливий летальний результат.

В інтенсивної терапії масивної СО2-емболії з успіхом може бути застосованим штучний кровообіг. При підтвердженні діагнозу церебральної газової емболії необхідно вирішити питання щодо гіпербаричної оксигенації.

 

Ризик аспірації шлункового вмісту

Хворих, що піддаються лапароскопії, слід розцінювати як групу ризику по можливому розвитку аспіраційного синдрому (синдрому Мендельсона)

 

Гемодинамічні проблеми під час лапароскопії

Гемодинамічні зміни є результатом поєднаного впливу пневмоперитонеума і положення хворого. Крім цих патофізіологічних змін можливе посилення тонусу вагуса і виникнення аритмій.

 

Гемодинамічні наслідки пневмоперитонеума.

Перитонеальна інтраабдомінальна інсуфляція газу з інтраабдомінальним тиском вище 10 мм рт. ст. веде до суттєвих змін у гемодинаміці. Ці порушення характеризуються зменшенням серцевого викиду, підвищенням артеріального тиску, збільшенням загального периферичного опору і легеневого судинного опору. Зменшення серцевого викиду пропорційно підвищенню внутрішньочеревного тиску. Зміни залежать від швидкості інсуфляціі СО2, швидкості зміни внутрішньочеревного тиску, ступеня нахилу операційного столу, тимчасових інтервалів між інсуффляцією і способу оцінки гемодинаміки. Однак, всі останні дослідження виявили зниження серцевого викиду на 25-35% під час перитонеальної інсуфляції в незалежності від того чи був хворий в положенні з опущеним головним кінцем, або з піднятим (Joris J., 1993). Ці побічні ефекти пневмоперитонеума були підтверджені дослідженнями з використанням трансезофагальной ехокардіографії. Комплексний вплив анестезії, положення хворого (10 ° підйому головного кінця столу) і підвищеного внутрішньочеревного тиску (14мм рт. Ст.) Може спричинити зниження серцевого викиду до 50% від вихідного передопераційного значення.

Незважаючи на хірургічну стимуляцію під час лапароскопії серцевий викид залишається значно нижчим (на 30-35%) ніж до початку наркозу. Механізм зниження серцевого викиду ймовірно обумовлений поєднанням декількох факторів (рис.4.1).

                                                 Підвищення внутрішньочеревного тиску

 

 

 

 

 

Венозне повернення                    внутрігрудний         судинний                       Венозний

                                                                тиск                      опір                                 опір             

                                                                                      черевної порожнини

 

 

 

 

 

 

                     Трансмуральний тиск правого передсердя

                          Вивільнення вазопресину

 

 

 

        Легеневий судинний опір                                             Загальний периферичний(судинний) опір

                                                                                     

 

 

 

        Серцевий викид                                                                             Артеріальний тиск 

Рис.4.1. Схема ланок патогенезу, що ведуть до зниження серцевого викиду, внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску під час лапароскопії.

 

 Підвищення внутрішньочеревного тиску призводить до виштовхування крові в нижні кінцівки і знижує кровотік по нижній порожнистій вені. Відповідно, зниження венозного повернення призводить до зниження серцевого викиду. Однак, тиск наповнення серця підвищується під час перитонеальній інсуфляціі. Хоча внутрішньогрудний тиск також підвищується під час пневмоперитонеума, трансмуральний тиск у правому серці (індикатор венозного повернення) зазвичай знижується. З практичної точки зору, ці зміни внутрішньогрудного тиску, найчастіше не вимірювані, ускладнюють інтерпретацію показників ЦВТ і тиску в легеневій артерії. Підвищення загального периферичного опору також вносить свій внесок у зменшенні серцевого викиду. Підвищення загального периферичного опору не є результатом тільки механічних чинників (зростає внутрішньочеревний тиск, і підвищений венозний опір), тому воно продовжується і після закінчення пневмоперитонеума (Richards WO, 1983). Цілком імовірно, має значення і вплив гуморальних факторів, які є медіаторами: катехоламіни, простогландин, ренінангіотензинова система, і особливо вазопресин. Підвищення загального периферичного опору так само пояснює підвищення артеріального тиску під час зниження серцевого викиду. Всі ці гемодинамічні зрушення відбуваються незалежно від того, який газ інсуфлюється N2O або СО2. Внутрішньочеревні органи є особливо чутливими до підвищення внутрішньочеревного тиску. Так при підвищенні внутрішньочеревного тиску до 20 мм рт.ст., опір ниркових артерій зростає більш, ніж на 500%, а нирковий кровотік, і гломерулярна фільтрація знижується на 25% від початкового. Тому, хоча і не було повідомлень про побічні ефекти пневмоперитонеума у ​​хворих з порушенням функції нирок, теоретично вони можливі.

Відомі чотири випадки ануричної ниркової недостатності, асоційованої з підвищенням внутрішньочеревного тиску. Причому розрішення гострої ниркової недостатності відбулося тільки після хірургічної декомпресії черевної порожнини. Підвищений внутрішньочеревний тиск значно знижує органний кровотік, у всіх органах черевної порожнини, крім надниркових залоз. Зміни органного кровотоку більш виражені, ніж зміни серцевого викиду, що припускає участь місцевих механізмів у зміні органного кровотоку. Внутрішньочеревний тиск 20 мм рт.ст. призводить до значного зниження мезентеріального кровотоку і кровотоку в слизовій кишечника. Ці гемодинамічні зміни звичайно добре переносяться і, мабуть, тому погано задокументовані. Joris і Lamy (1992) вивчали транспорт О2 під час лапароскопічних операцій у хворих з початковим статусом АSА I. Хоча зниження серцевого викиду зменшує доставку кисню (О2), споживання кисню також зменшено внаслідок зниження метаболізму, викликаного анестезією. Відповідно, венозна сатурація О2 (SvO2) і плазмова концентрація лактату залишається в межах нормальних значень і добре переноситься здоровими пацієнтами. Зниження переднавантаження і збільшення післянавантаження під час пневмоперитонеума можуть індукувати згубні ефекти у хворих з порушенням серцевої функції, анемією, гіповолемією. На жаль, дослідження з цього приводу ніколи не проводилися, але непрямі дані дають підстави припускати більш серйозні зміни гемодинамічних параметрів у хворих з порушенням функції серця. Так РаСО2 зростає у цих хворих більше, ніж у здорових пацієнтів і D (а • А) СО2 також підвищується значно у кардіологічних пацієнтів, відображаючи збільшення фізіологічного мертвого простору (збільшення легеневих одиниць з високим VА / Q). У підсумку стандартний, кардіоваскулярний моніторинг застосовуваний під час анестезії (АТ, ЧСС, капнографії, пульсоксиметр) не дає достатню інформацію про зміни загального периферичного опору і серцевого викиду.

Порушення серцевого ритму під час лапароскопії

На початку 70 – х років було повідомлено про високу частоту виникнення аритмій при галотанового наркозах при спонтанному диханні (Scott DB, Desmond J., 1970). Найбільш часто виникаючі порушення ритму включають в себе передчасне суправентрикулярне, передчасне вентрикулярне скорочення, порушення QRS провідності і синусову тахікардію. Увага була сфокусована на підвищенні парціального тиску СО2 під час пневмоперитонеума, що як відомо сприяє виникненню аритмій при галотанового анестезії. Тому було рекомендовано використання контрольованої гіпервентиляції. Lewis (1995), проте, оскаржував роль гіперкапнії у виникненні аритмій при лапароскопічних втручаннях. Дійсно, аритмії не корелювали з рівнем РаСО2 і виникали на початку інсуфляції, коли високий парціальний тиск СО2 не характерно. Енфлюран і ізофлюран менш аритмогенні, ніж галотан і в присутності збільшеної кількості катехоламінів можуть використовуватися з більшою безпекою. Рефлекс посилення вагусного тонусу може бути результатом натягу очеревини. Можуть розвинутися брадикардія, аритмія і навіть асистолія. Така вагусна стимуляція більш виражена, якщо рівень анестезії занадто поверхневий, або пацієнт приймав альфа-адреноблокатори. Електрокоагуляція на фаллопієвих трубах може призвести до вагусна реакції. Такі випадки зазвичай оборотні. Лікування полягає в перериванні інсуфляції, призначення атропіну і поглибленні анестезії після відновлення серцевого ритму. Порушення серцевого ритму найчастіше відбуваються на початку інсуфляції, коли порушення гемодинамічних параметрів найбільш виражени, аритмія може також відображати непереносимість гемодинамічних порушень у пацієнтів з відомою або латентною серцевою патологією. Крім того, газова емболія так само може призвести до порушень серцевого ритму.

 

Проблеми, що виникають у зв’язку з положенням пацієнта

Положення пацієнта залежить від характеру хірургічного втручання: положення з опущеним головним кінцем використовується в хірургії нижнього поверху черевної порожнини і тазу; а положення з піднятим головним кінцем використовується в хірургії верхнього поверху черевної порожнини. Крім того, хворий може бути і в літотомічному положенні. Ці положення можуть викликати розвиток патофізіологічних змін під час лапароскопії. Ступінь нахилу столу прямо впливає на вираженість цих змін і зазвичай залежить від досвіду хірурга.

 

Серцево-судинні ефекти.

У хворих з нормотензивних типом гемодинаміки положення з опущеним головним кінцем викликає підвищення ЦВТ і серцевого викиду. В дійсності, барорецепторний рефлекс відповідає на підвищення гідростатичного тиску, за допомогою системної вазодилатації і брадикардії і покликаний підтримувати стабільним стан серцево-судинної системи.

При 15-градусному нахилі головного кінця столу, об’єм крові надходить в центральні вени відносно малий і недостатній для того щоб викликати істотні гемодинамічні ефекти.

Хоча ці різні рефлекси можуть бути перекручені під час загальної анестезії, гемодинамічні зміни, що викликаються даною позицією (положенням) залишаються незначними. Однак, зміни центрального об’єму крові і артеріального тиску значно більш виражені у пацієнтів із захворюваннями коронарних артерій, особливо у хворих зі зниженою фракцією викиду, що веде до потенційно небезпечного підвищення споживання кисню міокардом.

Положення Тренделенбурга також може викликати негативні зміни в церебральному кровообігу, особливо при підвищенні внутрішньочерепного тиску, що в результаті призводить до підйому внутрішньоочного венозного тиску з загостренням глаукоми. При положенні з опущеним головним кінцем, у зв’язку з підвищенням внутрішньосудинного тиску у верхній частині тулуба і перерозподілом кровотоку у верхню його половину, незважаючи на зменшення трансмуррального тиску в тазових органах і відповідно зменшення величини крововтрати, значно зростає ризик газової емболії. При положенні з піднятим головним кінцем спостерігається зменшення серцевого викиду і середнього АТ, що розвивається вдруге у зв’язку з обмеженням венозного повернення. Це зменшення серцевого викиду посилює гемодинамічні порушення викликані пневмоперитонеумом. Чим більший кут нахилу, тим більше величина зменшення серцевого викиду. Положення з піднятим головним кінцем призводить до венозного застою в нижніх кінцівках, що посилюється при літотомічній позиції із зігнутими нижніми кінцівками.

Пневмоперитонеум ще більш підсилює депонування крові в нижніх кінцівках. Венозний стаз може призвести до венозного тромбозу та легеневої емболії, особливо при тривалих лапароскопічних операціях. Додаткові фактори, які можуть призвести до циркуляторної дисфункції і повинні бути по можливості усунені: значна компресія ніг хворого під час фіксації, тиск на ділянку підколінної ямки. Під час лапароскопії можливий розвиток гострої гіпотонії. У цьому випадку необхідно проводити диференціальну діагностику між аритмією, вагусним рефлексом, внутрішньочеревною кровотечею, газовою емболією і синдромом порожнистої вени, викликаним підвищенням внутрішньочеревного тиску. Прицільне спостереження за внутрішньочеревним тиском, адекватної вентиляцією і внутрішньосудинним об’ємом допоможе попередити це ускладнення. Лікування гострої гіпотонії включає швидку перевірку черевної порожнини на наявність гемоперітоніума, негайне видалення всіх інструментів і ліквідацію пневмоперітоніума, повернення пацієнта в горизонтальне положення і пошуку інших причин.

 

Респіраторні ефекти.

Положення з опущеним головним кінцем сприяє виникненню ателектазів. Позитивний тиск в кінці видиху 5см рт.ст. може зменшити ризик виникнення цього ускладнення. Виражений нахил головного кінця призводить до зниження функціональної залишкової ємності, загального легеневого об’єму, легеневого комплайнса. Слід зауважити, що ці зміни можуть бути значно більш виражені в гладких, літніх або ослаблених пацієнтів, що може бути для них критичним. У здорових пацієнтів значних змін не спостерігається. Під час опускання головного кінця ендотрахеальна трубка може пересунутися в правий головний бронх, тому манжетка ендотрахеальної трубки повинна розташовуватися відразу за зв’язками, і контроль положення трубки повинен здійснюватися після кожної зміни положення пацієнта. Положення з піднятим головним кінцем вважається більш сприятливим для дихання. Реальні ефекти впливу положення з піднятим головним кінцем на вентиляційно-перфузійні співвідношення (Va / Q), при механічній ШВЛ в умовах загальної анестезії досліджені не були.

 

Травматичні пошкодження нервових волокон.

Здавлення нервів – потенційне ускладнення положення з опущеним головним кінцем. Необхідно уникати перерозгинання верхньої кінцівки. Ремені для фіксації верхніх кінцівок повинні використовуватися з великою обережністю і не повинні накладатися на ділянку плечового сплетення. Насторожують повідомлення про нейропатії нижніх кінцівок після лапароскопічних втручань (нейропатія малогомілкового і стегнового нерва, meralgia paresthetica / хвороба Рота-Берігардта _ невралгія латерального шкірного нерва стегна /) (Johnson RV, 1992). Загальний малогомілковий нерв дуже вразливий і повинен бути надійно захищений, коли пацієнт укладається в літотомічну позицію. Тривале знаходження в літотомічній позиції, а це іноді потрібно при лапароскопічних втручаннях, може призвести до синдрому “відділення нижніх кінцівок” (Lower extremity compartment syndromе) (Montgomery CJ, 1991).

 

Ускладнення

Незважаючи на низьку захворюваність і смертність після лапароскопічних операцій, випадки серйозних і навіть смертельних ускладнень свідчать про те, що дане оперативне втручання не позбавлене ризику.

Найбільші огляди були приведені в 70-х роках і стосувалися гінекологічної лапароскопії. Відзначалося значне зниження смертності за це десятиліття. Так, якщо на початку 70 – х років вона становила від 1 до 2 випадків на 10 000, то до кінця десятиліття склала менше 1 випадку на 10 000 (Semm K., 1979). З усіх зареєстрованих випадків зупинок серцевої діяльності 25% призвели до смерті (Cognat M., 1976). Слід зауважити, що більшість із зупинок сталося під час індукції пневмоперитонеуму. Можливі причини цього грізного ускладнення (наприклад, газова емболія) були проаналізовані раніше. Поліпшення анестезіологічних методик, краще розуміння патофізіології пневмоперитонеуму і збільшення досвіду хірургів та анестезіологів пояснює зниження показника смертності. Mintz (1976) стверджує, що небезпечна не лапароскопія, а лапароскопісти. Це твердження, на жаль, підтверджується внутрімедичними повідомленнями про те, що 1/3 хірургів-лапароскопістов, залучених до судових розглядів з приводу серйозних або фатальних ускладнень, є некомпетентними і недосвідченими (Soutoul JH 1988). Лапароскопія – нове поле в гастроінтестинальній хірургії, і хірурги все ще набирають досвід. Однак, показники летальності (0.15-0.2%) після лапароскопічної і відкритої холецистектомії, а післяопераційна захворюваність нижче після лапароскопічної холецистектомії. Рівень серйозних ускладнень зазвичай становить від 1 до 2% у більшості досліджень, включаючи пошкодження судин, що становлять 1/3 цих ускладнень. Поранення великих судин (аорта, нижня порожниста вена, клубові судини) може призвести до критичної ситуації. Ретроперитонеальна гематома може розвинутися поволі, що призведе до великої крововтрати без явного масивного витікання крові, і викликає затримку встановлення діагнозу. Крім того, гематома передньої черевної стінки може бути наслідком поранення судини під час введення троакара.

Друге серйозне травматичне ускладнення це вісцеральна травма, найчастіше гастроінтестинальна перфорація, що вимагає переходу на відкриту лапаротомію. При гінекологічній лапароскопії ускладнення зустрічаються значно частіше під час введення троакара та створення пневмоперитонеума, в той час як при гастроінтестинальній хірургії ускладнення частіше пов’язані, власне, з оперативними маніпуляціями. Більший ризик спостерігається під час лапароскопічних діагностичних процедур, ніж при лапароскопічній стерилізації. Однак, недавні дослідження при гінекологічній лапароскопії, говорять про те, що частота ускладнень залежить від широти лапароскопічних хірургічних маніпуляцій (Chapron C., 1992). Поранення, спричинені голкою Вереша зазвичай менш грізні, ніж ті, які викликані троакаром. Нерозпізнане поранення шлунково – кишкового тракту і підпечінковий абсцес можуть викликати септичний процес і привести до смерті. Знову таки, багато хто з цих ускладнень були викликані браком досвіду (Nyarwaya JB, 1992). Інші ускладнення: пневмоторакс, пневмомедіастінум і підшкірна емфізема були висвітлені вище. Хоча ці ускладнення пов’язані з маніпуляціями хірурга, анестезіолог повинен бути добре обізнаний про їх виникнення та час від їх початку, і повинен бути готовий до повної та адекватної їх корекції.

 

Ускладнення лапароскопічної холецистектомії

 

Розробка та впровадження в широку клінічну практику малоінвазивних оперативних втручань є одним з видатних досягнень хірургії останніх двох десятиліть. Таких стрімких темпів розробки і впровадження не мав жоден з хірургічних методів.

Серед всіх малоінвазивних методик провідне місце по праву займає лапароскопічна холецистектомія, яка є методом вибору в хірургічному лікуванні жовчнокам’яної хвороби, а також безкам’яного холециститу, поліпозу, холестерозу жовчного міхура. Значення лапароскопічної холецистектомії обумовлено не тільки її клінічними перевагами перед традиційною “відкритою” холецистектомією, але й тим, що вона є базовою методикою, і накопичений досвід виконання цієї операції відкриває хірургу шлях до освоєння більш складних лапароскопічних втручань на органах черевної та грудної порожнин, заочеревинного простору, впливає на розвиток лапароскопічної хірургії в цілому.

В економічно розвинутих країнах питома вага лапароскопічної холецистектомії в загальній структурі холецистектомій становить 85-95%. У резолюції Європейського конгресу, що відбувся в 1997 році в Стамбулі, зазначено, що лапароскопічна методика холецистектомії є “золотим стандартом” в лікуванні хворих з жовчнокам’яною хворобою.

Разом з тим, широке впровадження її в повсякденний арсенал операцій хірургічних відділень, іноді недостатній рівень професійної підготовки лапароскопічних хірургів, технічні особливості її виконання, а саме обмежені можливості візуального і тактичного контролю в зоні проведення оперативного втручання, нерідко призводять до виникнення ускладнень, які можуть знизити цінність методики.

Як і в «традиційної» відкритої хірургії найбільш серйозним в плані корекції і важким за наслідками є випадкове інтраопераційне пошкодження магістральних позапечінкових жовчних проток. Якщо при відкритій холецистектомії це ускладнення спостерігається в 0,1 – 0,2% випадків, і залишається незмінним протягом останніх 20-30 років, то при лапароскопічній – від 0,4 до 1% (Балаликін А.С., 1996; Крігер А. Г., 1997; Федоров І. В. та співавт., 1998; McMahon et al., 1995; Richardson MC et al., 1996).

При лапароскопічній холецистектомії, особливо в період освоєння методики всі автори відзначають різкий підйом частоти ушкоджень, у декілька разів перевищує таку при відкритій холецистектомії і становить 0,5-3%. У таблиці представлені власні дані деяких авторів і результати сукупних статистичних досліджень про частоту ушкоджень жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії.

Хоча справжній рівень частоти пошкодження жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії, як і при відкритій підрахувати з багатьох причин важко, тим не менш в даний час він достовірно вище, ніж при відкритій холецистектомії, і в середньому становить 0,5%, тобто 1 випадок на 100-200 операцій. Є підстави вважати, що високі цифри пошкодження жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії частково є наслідком періоду освоєння методики т. н. «Крива навчання». За даними національного комітету по госпіталях США (Deziel DJ et al.) Рівень пошкодження жовчних проток склав 0,65% в інститутах, в яких було виконано менш ніж 100 лапароскопічних холецистектомій, і 0,42% у тих, де було вироблено більше 100 лапароскопічних холецистектомій. За даними Orlando R. et al. в штаті Коннектикут 8 з 15 пошкодження жовчних проток зустрілися при виконанні хірургами перших 10 операцій, 5 – при виконанні 11-50 операцій, і тільки 2 – після 50. У Нідерландах Go P. M. N. Y. H., Dirksen C. D. частота пошкодження загальної жовчної протоки при лапароскопічній холецистектомії була істотно вище в 1991 році (1%) в порівнянні з наступним 1992 роком (0,68%). Аналогічні дані наводять Richardson M. C. et al., які відзначають зменшення кількості пошкодження жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії з 0,8% до 0,4% протягом 1995-1998 рр. Однак, ці дані також потребують уточнення, оскільки наслідки пошкодження жовчних проток у вигляді рубцевих стриктур можуть виявлятися через кілька місяців після операції.

Вважається, що більшість з них виникає в результаті неправильного застосування діатермії, але іноді можуть бути наслідком часткової обструкції протоки в результаті помилкового кліпування.

За даними Rhight. D., страхова асоціація лікарів США у зв’язку з впровадженням лапароскопічної холецистектомії виявила 20-кратне збільшення частоти травм протоків печінки, а документується приблизно 150 випадків на рік. Летальність, пов’язана з пошкодження жовчних проток, становить 18% з високими цифрами ускладнень. Вердикт по виплачування компенсацій хворим складає на одного пацієнта від 10 000 до 1903500 доларів США. У таблиці 1. наведені частота ушкоджень жовчних проток за даними різних авторів.

Інтраопераційні пошкодження позапечінкових жовчних проток, як і інші ускладнення лапароскопічної холецистектомії, не носять неминучий характер. Дотримуючись техніку оперативного втручання, розуміючи механізми виникнення ускладнень, більшості з них можна уникнути. Це підтверджується зведеної статистикою багатьох клінік, що володіють досвідом виконання декількох тисяч лапароскопічних холецистектомій.

Складність патології, тактичні й технічні труднощі при виборі способу корекції ушкоджень, загроза розвитку рубцевих стриктур жовчних проток з розвитком хронічного холангіогепатіта і цирозу печінки диктують необхідність проведення комплексу профілактичних заходів, здійснюваних на доопераційному етапі й безпосередньо під час виконання лапароскопічної холецистектомії, спрямованих на запобігання пошкодження позапечінкових жовчних проток.

 

 

 

 

Таблиця 5.2. Частота ушкоджень жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії

 

Автори	Дата публікації	К-ть опер. хворих	К-ть пошк. жовч. протоків (абс. и %)
Raute M. et al.	1993	1022	0 (0)
Baird D. R. et al.	1992	800	0 (0)
Hичитайло М. Е. і співавт.	1999	4500	5 (0,1)
Litwin D. E. M. et al.	1992	2201	3 (0,14)
Soper N. J. et al.	1992	647	1 (0,2)
Berci Q. and Sackier J. M.	1991	418	1 (0,2)
Гіллінгер Ю. И. і співавт.	1996	1783	5 (0,2)
Larson G. M. et al.	1992	1983	5 (0,3)
Couschieri A. et al.	1991	1236	4 (0,3)
Peters J. H. et al.	1991	283	1 (0,3)
Wherry D. C. et al.	1996	9054	37 (0,41)
Грубник В. В. і співавт.	1996	1285	4 (0,3)
Jhasz M. et al.	1996	26440	148 (0,5)
Diziel D. J. et al.	1993	77604	365 (0,5)
Richardson M. C.	1996	5913	37 (0,5)
Shea J. A. et al.	1996	18168	115 (0,6)
Solheim K. and Baunes T.	1995	2612	16 (0,61)
Schmidt P. et al.	1995	2100	13 (0,8)
Go P. M. M. J. H. et al.	1993	6076	52 (0,86)
Wahab M. A. et al.	1996	550	5 (0,9)
Troidl H. et al.	1992	400	4 (1)
Huang S. M. et al.	1993	350	6 (1,7)
Всього:		166995	830 (0,5)

 

Таким чином інтерес до проблеми зумовлений багатьма чинниками – неухильним зростанням числа холецистектомій та переважанням лапароскопічного варіанту операції, труднощами та суперечностями при визначенні стратегії і тактики при виникненні ятрогенних ушкоджень повторної операції (визначенні терміну у випадках післяопераційної діагностики пошкодження операції, виду оптимального жовчовивідного співустя, способу накладення анастомозів, показів до застосування каркасних дренажів, відсутністю єдиних схем післяопераційної реабілітації хворих).

Проблема ятрогенних ушкоджень жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії має першорядне значення, а саме пошкодження є «ахіллесовою п’ятою» лапароскопічного методу ще й тому, що незважаючи на те, що хоча загальна летальність при лапароскопічній холецистектомії, ніж при відкритому варіанті цієї операції, більше половини смертей після лапароскопічної холецистектомії обумовлено самим методом, а при відкритому варіанті холецистектомії 80% летальних результатів пов’язані з супутніми захворюваннями серцево-судинної легеневої систем, в силу того, що «традиційним способом оперується основна частина хворих з ускладненнями жовчно-кам’яної хвороби (гострий дестуктивний холецистит, холедохолітіаз, гнійний холангіт, механічна жовтяниця).

 

 

 

Класифікація ушкоджень позапечінкових жовчних проток

Пошкодження позапечінкових жовчних проток різноманітні як за характером, так і за наслідками, і можуть проявлятися у вигляді різної інтенсивності підтікання жовчі, жовчної гіпертензії або їх поєднання, і призводити до розвитку жовчних нориць, перитоніту або обтураційної жовтяниці, а також стриктур жовчних проток. За ступенем порушення цілісності стінки протоки і їх наслідків розрізняють “великі” і “малі” пошкодження (Richardson MC et al., 1996). До “великих” відносять ушкодження більше 25% діаметра жовчного протоку, перетинання або висічення фрагменту загального печінкового або жовчної протоки, розвиток післяопераційної стриктури. До “малих” пошкоджень відносяться пошкодження менше 25% діаметра жовчного протоку, а також пошкодження в зоні злиття міхурового і загального печінкового протоків, неспроможність кукси протоки міхура, пошкодження дрібних додаткових жовчних протоків в ложі жовчного міхура, кліпування жовчної протоки без перетину. Siewert J.R. (1994) розрізняють також травми жовчних проток з додатковим пошкодженням магістральних судин і без них. Відповідно до класифікації Bismuth в залежності від рівня ушкодження розрізняють такі типи пошкоджень.

При виконанні лапароскопічної холецистектомії описано 5 варіантів класичних «великих» пошкоджень позапечінкових жовчних проток (рис.5.25).

 

Рис.5.25.Классіфікація ушкоджень жовчних проток.

 

1-й варіант ушкодження. Хірург помилково приймає загальний жовчний проток за міхурову протоку; кліпує і перетинає спочатку загальний жовчний проток, а потім загальний печінковий протік (рис.5.25.а). Одночасно може статися поранення правої печінкової артерії, розташованої в цій зоні.

 

Класифікація ушкоджень жовчних проток (по Bismuth)

       Тип            Локалізація ушкодження

          0 На рівні загальної жовчної протоки

          I Низьке (збережено понад 2 см ЗПП)

         II Середнє (збережено менше 2 см ЗПП)

        III Високе (із збереженням розгалуження протоків)

        IY Високе (з руйнуванням розгалуження протоків)

         Y Пошкодження правого печінкового протоку

         * ЗПП – загальний печінковий проток.

 

Такий механізм спостерігається в 20% “великих” ушкоджень позапечінкових жовчних проток.

2-й варіант ушкодження. Загальний жовчний протік приймають за проксимальну частину протоки міхура, мобілізують і кліпують. Дистальну частину протоки міхура ідентифікують правильно, кліпують і перетинають (рис.5.25.б). Такий механізм спостерігається у 10% пацієнтів з “великими” ушкодженнями позапечінкових жовчних проток і проявляється рясною жовчотечею або розвитком жовчного перитоніту в післяопераційному періоді.

3-й варіант ушкодження. Полягає в одночасному кліпуванні загального печінкового та загальної жовчної проток, складених в дублікатуру при надмірній латеральній тракції жовчного міхура (рис.5.25в). Це найбільш частий механізм повного перетину позапечінкових жовчних проток, спостережуваний в 50% випадків. Пошкодження проявляється наростаючою обтураційною жовтяницею.

4-й варіант ушкодження. Перетин правого печінкового протоку, помилково прийнятого за міхуровий протік (рис.5.25.г). Це важке пошкодження відбувається високо в воротах печінки. Спостерігають у 10% випадків.

5-й варіант ушкодження. Електрокоагуляційні і ішемічні ушкодження, небезпечні розвитком перфорації стінки протоки у ранньому післяопераційному періоді або стриктур жовчних проток (рис.5.25.д). Вони можуть спостерігатися при прямому впливі високочастотної електроенергії на стінку протоки і опосередковано через кліпси або інструменти, а також внаслідок деваскулярізаціі позапечінкових жовчних проток. Спостерігаються у 10% пацієнтів з “великими” ушкодженнями.

 

Крім “класичних” варіантів пошкодження, відзначаються інші: комбіновані, тобто поєднання механічної та електрокоагуляційної травм (рис.5.25.е), перетин протоки в поєднанні з мобілізацією його проксимальної частини (рис.5.25.ж), кліпування протоки при зупинці кровотечі (рис.5.25.з).

 

Фактори ризику пошкодження позапечінкових жовчних проток

Чітке знання анатомії жовчного міхура, позапечінкових жовчних проток і їх кровопостачання, варіантів впадання міхурової протоки, а також врахування особливостей топографо-анатомічних змін в області трикутника Кало та печінково-дванадцятипалої зв’язки в результаті склеротичних процесів при хронічному холециститі або запально-інфільтративних при гострому холециститі, суворе дотримання принципів виконання ендохірургічних втручань – необхідні умови безпечної лапароскопічної холецистектомії.

Згідно з твердженням Johnston GW (1986), існують три групи факторів ризику пошкодження жовчних проток при виконанні холецистектомії: небезпечна анатомія, небезпечна патологія і небезпечна хірургія.

Небезпечна анатомія. Це поняття включає наявність різних анатомічних варіантів будови жовчного міхура, позапечінкових жовчних проток і артерій, надлишкової жирової клітковини у воротах печінки та печінково-дванадцятипалої зв’язці. Частота нетипових варіантів будови позапечінкових жовчних проток і артерій досягає 35 – 47% (Arianoff AA et al., 1982).

Зазвичай загальний печінковий протік утворюється при злитті правого і лівого дольових проток поза печінки у вигляді біфуркації, розташованої на відстані 0,75 – 1,5 см від поверхні паренхіми печінки. Міхурова протока довжиною близько 1 см впадає в праву стінку загального печінкового протоку під гострим кутом на відстані 3-7 см від біфуркації.

Найбільш небезпечне поєднання короткого широкого протоку міхура з тонким (4-5 мм) мобільним загальним жовчним протоком. При цьому тонкий загальний жовчний протік може бути прийнятий за міхурцевий, кліпований і пересічений. Небезпечно низьке злиття дольових протоків, коли міхурова протока впадає практично в місці біфуркації. У цій ситуації можливий перетин правого печінкового протоку, що може бути прийнятий за міхурову протоку. Слід враховувати можливість впадання міхурової протоки в правий печінковий проток, наявності додаткового правого печінкового протоку, дренуючих або в жовчний міхур, або самостійно у загальний печінковий протік.

Важливе практичне значення, як фактор ризику пошкодження позапечінкових жовчних шляхів, мають варіанти будови судинної системи в ділянці жовчного міхура і воріт печінки. При незвичних варіантах кровопостачання підвищується ризик пошкодження судин і виникнення кровотеч, які в свою чергу можуть призвести до поранення протоки при здійсненні гемостазу.

 Слід пам’ятати, що рідкісні варіанти будови жовчних шляхів і кровопостачання жовчного міхура частіше спостерігається у чоловіків.

Крім перерахованих, важливою причиною анатомічної дезорієнтації хірурга і, як результат, можливих важких інтраопераційних ускладнень, можуть бути анатомічні варіанти форми і топографії жовчного міхура, серед яких найбільш практичне значення мають наступні:

1. Довгий вузький жовчний міхур без кишені Гартмана, який переходить в довгу вузьку або конусоподібну шийку. В умовах запального інфільтрату або склеротичних змін вона може інтимно спаювати з гепатикохоледоха, розташовуючись паралельно йому або огинаючи його. У таких випадках довга шийка міхура імітує міхурову протоку і може бути лігірованою і пересіченою. В її культі нерідко залишаються конкременти. Складена S-подібно чи в дублікатуру шийка може бути помилково прийнята за кишеню Гартмана, розташована поблизу печінково-дванадцятипалої зв’язки або інтимно з’єднана з нею. Спроба одразу вийти на міхурову протоку в таких умовах може призвести до висічення фрагмента гепатикохоледоха, прийнятого за міхуровопротока.

2. Грушоподібний овальний жовчний міхур без кишені Гартмана з дуже короткою шийкою або без неї. В умовах запального інфільтрату або склероатрофічних змін міхурової протоки стає ще коротше, зростається із задньою стінкою жовчного міхура і гепатікохоледоха (варіант синдрому Міріззі). Імовірність ушкодження позапечінкових жовчних проток у таких випадках надзвичайно висока. При цьому слід скрупульозно виділяти жовчний міхур безпосередньо по його стінці, спускаючись до протоки міхура, а не прагнучи відразу виявити і виділити його. У таких випадках на виділений міхуровий протокік проксимально доцільно накладати не кліпсу, а ендопетлю для забезпечення її герметичності.

3. Жовчний міхур з великою кишенею Гартмана, який в умовах запальної інфільтрації знаходиться в безпосередній близькості до печінково-дванадцятипалої зв’язки або навіть опускається нижче неї, утворюючи єдиний конгломерат. У таких умовах пошкодження жовчних проток обумовлені великими технічними труднощами препаровки жовчного міхура, складності орієнтації в анатомічних структурах в зоні виконання операції. При цьому слід спочатку обережно в “шару” розділити органи, залучені до конгломерат, а не прагнути в умовах інфільтрату виділяти міхурову протоку, що може стати причиною пошкодження жовчної протоки.

4. Жовчний міхур зі значними відкладеннями жирової клітковини в ділянці шийки, протоки міхура, кишені Гартмана, трикутника Кало. У таких умовах погано візуалізуються трубчасті структури. При цьому жирові відкладення істотно погіршують умови їх препаровки, ускладнюють анатомічну орієнтацію і створюють загрозу пошкодження позапечінкових жовчних шляхів.

5. Внутрішньопечінкове розташування жовчного міхура, яке значно ускладнює ідентифікацію елементів трикутника Кало та суттєво ускладнює виділення жовчного міхура з його ложа, створюючи реальну загрозу досить інтенсивної паренхіматозної кровотечі і підтікання жовчі. При неможливості виділення задньої стінки міхура виправдане виконання лапароскопічного варіанту операції Прібрама.

Можливі й інші, більш рідко зустрічаються анатомічні варіанти форми і топографії жовчного міхура, що слід обов’язково враховувати при виконанні лапароскопічної холецистектомії, прогнозуючи можливості та особливості її виконання в кожному конкретному випадку ще на етапі лапароскопічної діагностики.

Ретроспективний аналіз випадків пошкодження позапечінкових жовчних протоків при лапароскопічній холецистектомії показує, що атипові варіанти будови проток і судин послужили причиною пошкодження жовчних проток приблизно у 10% хворих (Федоров І. В. та співавт., 1998).

Ендоскопічну лігатуру вводять через троакар діаметром 5 мм (рис.28)

і затискачем захоплюють ділянку тканини, яку необхідно лігувати (рис.29).  

Ендоскопічну лігатуру опускають нижче місця кровотечі або відсікання органу і затягують за

допомогою штовхача (рис.30).  

 

Для накладення лапароскопічних швів використовують спеціальні голкотримачі, які розроблені професорами Szabo і Berci (1994). Ці голкотримачі поєднують переваги звичайних інструментів для накладання швів з конструктивними особливостями спеціальних мікрохірургічних інструментів для лапароскопічної хірургії. Основною особливістю цих інструментів є їх коаксіальна конструкція, тобто ручка, стрижень і вершина розташовані по одній осі. Круглими, обертовими ручками управляють поворотними рухами пальців і зап’ясткового суглоба, як викрутками або рукоятками налаштування. Зіви інструментів відкриваються і закриваються шляхом стиснення ручок (таким чином, можливо тонке регулювання зусилля захоплення). Ручки забезпечені фіксаторами.

Голкотримач з зівом у вигляді дзьоба папуги являє собою оптимальне направляюче пристосування для хірургічних голок. Його короткий, сильний зів тримає голку так міцно і надійно, що в більшості випадків голка швидше зігнеться, ніж випаде із зіву. Допоміжні затискачі для захоплення голки мають довгий зігнутий зів у вигляді “дзьоба фламінго”. Вони особливо ефективні при підйомі нитки, яку складно захопити. Вигнута форма зіву затискачів дозволяє збоку захоплювати краї тканини і забезпечувати необхідну стабільність при проколі захоплюваної тканини голкою. Як відзначають в проспектах до інструментів Сабо-Берсі, унікальна форма зіву сприяє двом важливим функціям: 1) злегка зігнуті ложкоподібні частини зіву тримають нитку під час формування петлі і в результаті цього зменшується ризик випадіння нитки; 2) кінці затискачів дозволяють захоплювати невеликі голки і з високою точністю знімати шовний матеріал.

Для накладення лапароскопічних швів використовують атравматичний шовний матеріал з різною конфігурацією голок: прямими, вигнутими, лижоподібними (мал.31).

 Шовний матеріал може бути як так им, щорозсмоктується, так і нерозсмоктуючим, різного діаметру (від 0 до 7 – 0).

Накладені шви можна зав’язувати як усередині черевної порожнини з формуванням інтракорпоральних вузлів, так і поза черевною порожниною з формуванням екстракорпоральних вузлів.

Інтракорпоральні вузли формують усередині черевної порожнини при накладенні співусть і в разі небезпеки прорізування тканин (наприклад, при ушиванні холедохотомічного отвору, накладення біліодигестивних анастомозів, ушивання перфорацій виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, та інших операціях).

Нитку захоплюють поруч з голкою і через троакар діаметром 10 – 11 мм вводять в черевну порожнину. Тканину прошивають (мал.32, 1-2) і

Рис.32. Етапи формування інтракорпоральних вузла

 

зав’язують 3 – 4 вузли, щоразу змінюючи провідну і відому нитки. За допомогою голкотримача навколо затискача роблять два оберти нитки (рис.32, 3-4), після чого затискачем захоплюють кінець нитки і затягують перший вузол (рис.33, 5). Після цього знову навколо затискача роблять два витки нитки (рис.33, 6), захоплюють кінець нитки і затягують другий вузол (рис.33, 7).

Рис.33. Етапи формування інтракорпорального вузла

 

До інтракорпоральних відноситься також Абердина вузол для накладення безперервних швів, що знайшов розповсюдження завдяки дослідженням A.Cushieri.

Спочатку формують першу з трьох петель. Для отримання петлі витягують нитку останнього стібка вгору (рис.34, 1). Довгий кінець захоплюють допоміжними щипцями, підводять і позиціонують на лівій половині (за петлею). З правого боку (спереду) в петлю протягують голкотримач і захоплюють ним утримувану за допомогою допоміжних щипців нитку (рис.34, 2). Одну частину нитки підтягують голкотримачем вниз направо, а іншу – допоміжними щипцями наліво (рис.34, 3). Затягнувши праву петлю, формують другу (рис.34, 4).

Рис.34. Етапи формування абердинієвого вузла

 

Другу петлю формують так само, як і першу (рис.35, 5). Третю ​​петлю формують аналогічним способом (рис.35, 6). При цьому всю нитку, разом з голкою просмикують через кінцеву петлю (рис.35, 7). Після цього затягують вузол (рис.35, 8).

Рис.35. Етапи формування абердинієвого вузла

 

До інтракорпоральних відноситься також морський петельний вузол для накладення окремих і безперервних швів. Його можна зав’язувати у вигляді міцного затягуючого вузла, починаючи з першого кроку (зав’язування першого плоского вузла), або у вигляді петельного (незатягуючого) вузла. При накладенні безперервного шва підтягують останню петлю вгору і далі діють описаним нижче для короткого кінця петлі способом.

Перший плоский вузол. Протягнувши голку через тканини, переводять голкотримач в протилежну сторону і захоплюють ним довгий кінець нитки (з голкою). Цей кінець потім просовують у вигляді S-подібної петлі під короткий кінець (при застосуванні мононитки в якості шовного матеріалу голкотримач обов’язково треба повертати ліворуч, проти годинникової стрілки, поки S-подібна петля не буде знаходитися у горизонтальній площині (мал.36, 1).

Над S-образної петлею розташовують допоміжний затискач і голкотримач роблять один оборот нитки навколо щипців (мал.36, 2). Після цього допоміжними щипцями захоплюють короткий кінець нитки (ця маніпуляція полегшується шляхом підведення обох інструментів до короткого кінця) – (мал.36, 3).

Для затягування першого вузла натягують кінці ниток двома інструментами паралельно проколу в протилежних напрямках. Утримуваний за допомогою допоміжного затискача кінець нитки відпускають, а голкотримач, все ще утримує інший кінець нитки, переводять на протилежну сторону і захоплюють цей кінець допоміжними щипцями (мал.36, 4).

Рис.36. Етапи формування морського (петельного вузла)

 

Другий протилежний плоский вузол формують таким чином. Спочатку формують перевернуту S-подібну петлю (при застосуванні мононитки допоміжні щипці з ниткою слід повертати праворуч, за годинниковою стрілкою, поки перевернута S-подібна петля не буде знаходитися у горизонтальній площині). Над цією петлею розташовують голкотримач (рис.37, 5) і обвивають довгий кінець петлі навколо нього один раз. Після цього голкотримач захоплюють короткий кінець (рис.37, 6). Кінці ниток двома інструментами натягують в протилежних напрямках для одержання міцного вузла (рис.37 ,7-8).

Рис.37. Етапи формування морського (петельного вузла)

 

Для перетворення міцного морського вузла в петельний вузол необхідно спочатку подумки розділити його на ліву і праву половини. На лівій стороні допоміжним затискачем захоплюють незатягнуту петлю шва, що знаходиться над вузлом (між вузлом і тканиною). На цій же стороні голкотримач захоплюють довгий кінець нитки (з голкою) під вузлом. Кінці нитки двома інструментами натягують вертикально в протилежних напрямках і не відпускають (мал.38, 9).

В той час коли нитка утримується за допомогою голкотримач, обережно розташовують допоміжні затискачі під вузлом, відтісняють ними вузол у напрямку до тканини і по досягненні бажаної позиції затягують. І тепер кінці нитки продовжують утримуватися за допомогою інструментів. Вузол може бути переміщений в середнє положення так, щоб він не лежав біля вихідного або вхідного проколу (мал.38, 10-11).

Для зворотного перетворення петельного вузла в міцний морський вузол допоміжними щипцями захоплюють нитку поблизу голкотримача і розташовують останній біля короткого кінця нитки (на правій стороні). Кінці нитки двома інструментами натягують горизонтально в протилежних напрямках. Вузол тепер знову туго затягнутий (мал.38, 12). Можна за бажанням додати третій протилежний плоский вузол, який зав’язують таким же чином, як і перший плоский вузол.

Мал.38. Етапи формування морського (петельного вузла)

 

При необхідності накладення міцних швів використовують методику екстракорпорального формування вузлів хірургічного шва з опусканням вузла всередину черевної порожнини за допомогою спеціального штовхача. Простий вузол формують таким чином. Після накладення шва (рис.39) голку з ниткою витягають через троакар назовні і поза черевної порожнини формують вузол, який за допомогою штовхача зводять в черевну порожнину (рис.40). Таким чином формують 3 – 4 вузли.

Рис.39. Накладення шва

 

 

 

Вузол Редера застосовують при екстракорпоральної методикою накладання швів. Голку з ниткою проводять в троакар так, щоб кінці нитки залишалися поза троакара. Голку проводять через тканину і потім через троакар виводять назад назовні. Екстракорпоральне формують вільну плоску вузлову петлю і кладуть палець зверху на троакар між двома гілками нитки (рис.41, 1). Кінець нитки без голки обвивають трьома з половиною витками навколо плоскою вузловий петлі у вигляді спрямованої вниз (у напрямку до троакар) спіралі. Тепер обидва кінці нитки знаходяться на одній і тій же правій стороні петлі (рис.41 ,2-3). Після цього той же кінець нитки просувають за останнім, найбільш низько розташованим витком і підтягують (рис.41, 4). Одночасно шляхом натягування іншого верхнього кінця нитки утворюють вузол (рис.42, 5).

 

Рис.40. Низведення вузла в черевну порожнину

Рис.41. Етапи формування вузла Редера

 

Верхній кінець нитки вдягають у вузлопереміщувач (порожнисту трубку з направленим до вузла конічним кінцем), а нижній кінець нитки відрізають (рис.42, 6). Потім вузол переміщають вниз. Для цього підтягують верхній кінець нитки вгору і одночасно просувають вузлопереміщувач через троакар вниз у напрямку до тканини до бажаної точки (рис.42, 7). Після затягування вузла обрізають нитку і виймають вузлопереміщувач з троакара (рис.42, 8).

Рис.42. Етапи формування вузла Редера

 

Затискуючий анкерний вузол також відноситься до напівекстракорпоральних хірургічних безперервних швав.

Екстракорпорально на задній частині нитки формують спіраль з двома з половиною витками і розташовують її так, щоб задній кінець нитки знаходився зверху, а передній, на якому закріплена голка лежав на поверхні тканини (рис.43, 1).

Задній кінець нитки переводять вперед перед спіраллю (поблизу голки) – (рис.43, 2), складають і потім проводять через спіраль назад (рис.43, 3). Після цього стягують спіраль на петлі і проводять весь шов через троакар (рис.43, 4). Прокол тканини голкою спочатку зовні, потім зсередини, протягують голку через петлю (рис.44, 5) допоміжними щипцями, захоплюють кінець нитки з голкою поблизу петлі (рис.44, 6). Двома інструментами підтягують кінці нитки паралельно проколу в протилежних напрямках, затягуючи вузол (рис.44, 7). Голку піднімають голкотримач для підготовки наступних стібків (рис.44, 8).

Рис.43. Етапи формування анкерного вузла

Рис.44. Етапи формування анкерного вузла

 

Крім методики лапароскопічного ручного накладання шва, останнім часом широко використовують удосконалену методику механічного шва, що дозволила значно спростити і прискорити накладення лапароскопічних швів на тканині.

Для здійснення цієї методики користуються інструментом EndoStitch, що випускається фірмою “Auto-Suture”. В основу роботи цього інструменту покладено принцип, закладений у роботі швейної машинки. Інструмент являє собою як би звичайний голкотримач, який відрізняється можливістю фіксації голки з ниткою поперемінно в одній і в іншій бранші.

Для роботи з даним інструментом необхідна спеціальна пряма обоюдогостра голка невеликих розмірів з щільно фіксованою ниткою по середині голки. Спеціальні набори голок з шовним матеріалом додаются до інструменту і можуть бути придбані окремо. Робоча частина інструмента має вигляд звичайного затискача, кожна бранша якого може утримувати голку. Перед початком роботи спеціальну голку з фіксованою по середині ниткою поміщають в одну з бранш і фіксують одним рухом важеля-покажчика.

Потім голкою проколюють зшивають тканини і бранші стискають. При цьому голку перехоплюють з однієї бранші в іншу за допомогою одного руху важеля, після чого бранші розтискають і голку протягують через тканину разом з ниткою. Потім захоплюють інший кінець нитки, затискачем інтракорпорально зав’язують в два рухи вузол, оскільки є можливість, перехопивши голку іншої бранші, попередньо поміняти кінці нитки.

За допомогою даного інструменту можна накладати як вузловий, так і непреривний шви, у тому числі з нахлестом. Нитка, фіксована в голці, випускається завдовжки 18 см для вузлових швів і 120 см – для безперервних.

Використання інструменту Endo–Stitch полегшує і прискорює лапароскопічне накладення швів при сероміотомії шлунка, накладення анастомозів, однак цим інструментом не завжди можна скористатися з огляду на те, що голка пряма і невеликих розмірів. Тому цей інструмент не може повністю замінити застосовувані для накладення лапароскопічних інтракорпоральних швів голкотримач (по раніше описаних методиках).

 

Пневмоторакс, пневмоперикардіум і пневмомедіастінум

 

Тиск газу під час створення пневмоперитонеума може призвести до підшкірної емфіземи, пневмомедіастінуму, одно-та двостороннього пневмотораксу та пневмоперикардіу-му. Потенційні канали сполучення між перитонеальною порожниною, плевральною і перикардіальною порожниною представляють із себе залишки ембріональних проток, які можуть відкриватися при підйомі внутрішньочеревного тиску. Дефекти в діафрагмі або слабкі місця в аортальному або стравохідному отворах можуть забезпечити проникнення газу з пневмоперитонеума в грудну порожнину. У разі пневмомедіастінума газ може дифундувати до головного кінця, створюючи підшкірну емфізему обличчя і шиї, особливо під час тривалих лапароскопічних втручань з піднятим головним кінцем (гастроінтестинальні лапароскопії).

Пневмоторакс може також розвинутися вдруге, після розривів легеневої тканини під час лапароскопічних процедур в ділянці гастроезофагального з’єднання (наприклад, при фундоплікації за Ніссеном). Більш того, нагнітання великої кількості газу в альвеоли при ШВЛ із збільшеною ХВЛ з метою нівелювати патофізіологічні ефекти можуть призвести до розриву існуючих раніше легеневих бул, і розвитку пневмотораксу.

Ці ускладнення потенційно небезпечні і можуть призвести до серйозних порушень дихання та гемодинаміки. Пневмоторакс може бути запідозрений при наявності ціанозу, зниженні респіраторної сатурації крові, підшкірної емфіземи і зростанні тиску на піку вдиху. Гемодинамічні зміни непостійні. Спостереження лапароскопістом парадоксальних рухів купола діафрагми також дозволяє встановить діагноз пневмотораксу. Спостереження лапароскопістами  різної рухливості діафрагми також може бути корисно для діагностики. Діагноз повинен бути підтверджений аускультативно і рентгенологічно. Слід зауважити, що підшкірна емфізема обличчя і шиї може розвинутися і без пневмотораксу.

Пневмоторакс під час лапароскопії відразу ставить кілька запитань і проблем. Інсуффляція СО2 в черевну порожнину може призвести до напруженого пневмотораксу з кардіореспіраторними порушеннями. Дренування пневмотораксу може дозволити продовження пневмоперитонеума і лапароскопії. У випадку пневмотораксу високодифундованими газами, такими як СО2 і N2O, без супутньої легеневої травми, можливим є  його спонтанне розрішення через 30-60 хв після ексуфляції.

 

1. Припинити подачу закису азоту.

2.Коррекція гіпоксемії  здопомогою адаптації вентиляції.

3.Використання режиму позитивного тиску в кінці видиху (ПДКВ)

4.Знизити інтраабдомінальний тиск наскільки можливо.

5.Постійно підтримувати тісний контакт з оперуюим хірургом.

6.При показах виконати торакоцентез і дренування плевреальной порожнини.

Корекція гіпоксемії досягається тимчасовим (на 10-20 хв) збільшенням вдихуваного О2 до 70-80% і використанням позитивного тиску в кінці видиху 5 см Н2О. Анестезіолог повинен бути поінформований про можливі ускладнення, які можуть відбутися і без травми легенів або плеври.

 

Газова емболія.

 

Газова емболія хоча й рідкісне, але найбільш грізне і, найчастіше, фатальне ускладнення лапароскопії та може зустрічатися частіше, якщо лапароскопія виконується спільно з гістероскопією. Інтраваскулярне потрапляння газу може бути обумовлено прямим попаданням голки або троакара в судину або виникнути при накладенні пневмоперитонеума, при випадковому нагнітанні газу в органи черевної порожнини. Раннє розпізнавання і лікування газової емболії веде до обмеження розмірів емболії і меншої ймовірності розвитку серйозних ускладнень. Газова емболія може відбутися і пізніше: як під час операції так і після, за умови затримки ембола в портальній системі печінки. СО2 найбільш часто використовується при лапароскопії, оскільки цей газ більш розчинний у крові, ніж О2, повітря і навіть N2O. Здатність до перенесення СО2 висока завдяки двокарбонатній буферній системі та здатності СО2 зв’язуватися з протеїнами плазми і гемоглобіном. Швидка елімінація вуглекислого газу також підвищує поріг безпеки в разі ненавмисного внутрішньовенного введення СО2 Всі ці характеристики пояснюють швидкий зворотний розвиток симптомів СО2-емболії при адекватному своєчасному лікуванні. Відповідно, летальна емболізіюча доза СО2 в 5 разів вище, ніж повітря. Доза, еквівалентна 1л СО2 у людини може бути введена внутрішньовенно собакам до того як у них з’являться виражені порушення серцевої діяльності (зменшення серцевого викиду). Тому, перитонеальна інсуфляція СО2 повинна починатися повільно, зі швидкістю не вище 1л/мін, з тим, щоб своєчасно діагностувати газову емболію.

Патофізіологія газової емболії залежить від розміру ембола і швидкості внутрішньовенного введення газу. Під час нейрохірургічних втручань повільне надходження бульбашок повітря може призвести до обструкції пульмональних артерій, у той час як при лапароскопії швидка інсуфляція газу під високим тиском може призвести до “газового блоку” порожнистої вени і правого передсердя. Це може призвести до зменшення венозного повернення, з падінням серцевого викиду і циркуляторних колапсом.

Наприклад, гостра правошлуночкова гіпертензія веде до відкриття овального вікна, яке існує в 5-10% випадків в популяції – ембол зможе потрапити в мозкові та коронарні судини. Парадоксальна емболія може відбутися і без функціонуючого овального вікна. Системна емболія СО2 може викликати гостре зниження периферичного судинного опору і привести до більш швидкого падіння артеріального тиску, ніж при емболії повітрям або О2. Порушуються вентиляційно-перфузійні співвідношення (VA / Q), що призводить до збільшення фізіологічного мертвого простору і гіпоксемії, СО2-емболія не викликає бронхоконстрикції і зміни легеневого комплайнса, які характерні для повітряної емболії. Однак, можливо і підвищення тиску в дихальних шляхах під час СО2-емболії. Діагностика газової емболії залежить від діагностики знаходження емболії в правих відділах серця або від розпізнавання патофізіологічних змін, нею викликаються. Ранні зміни, при величині емболії 0.5 мл вуглекислого газу на кілограм маси тіла і менше, спостерігається підвищення середнього тиску в легеневій артерії.

Коли розмір емболії збільшується до 2 мл СО2/кг маси тіла, і вище спостерігаються тахікардія, аритмія, гіпотензія, підвищення ЦВТ, зміна серцевих тонів, на ЕКГ – ознаки зміни у вигляді перевантаження правих відділів серця. Набряк легень також може служити ранньою ознакою газової емболії. Хоча стравохідний або прекардіальний Doppler-датчики і катетер, встановлений в легеневій артерії, є найбільш чутливими методами для визначення малих кількостей газу в судинах до появи фізіологічних ефектів емболії, висока вартість обладнання роблять цей метод моніторингу малодоступним (Nyarwaya JB, 1992). Якщо пульсоксиметрія корисна в розпізнаванні гіпоксемії, то капнометрія і капнографії більш цінні в забезпеченні ранньої діагностики газової емболії і встановленні ступеня її вираженості. У разі газової емболії РЕТСО2 зменшується внаслідок зниження серцевого викиду і збільшення фізіологічного мертвого простору.

D (aA) CO2 [arterial alveolar carbon dioxide difference – артеріально-альвеолярна різниця по СО2) буде істотно зростати. Однак час отримання даних при капнометріі дещо більше, ніж при ультразвукової допплерографії.

Цікаво, що емболія СО2 викликає двофазні зміни в РЕТСО2. Зменшенню РЕТСО2 спочатку передує підвищення РЕТСО2 у зв’язку з екскрецією легенями СО2, який був абсорбованим в кров.

Аспірація газу або пінистої ​​крові з центрального венозного русла буде достовірним підтвердженням діагнозу. Катетеризація центральної вени в передопераційному періоді не обов’язкова, проте, у разі емболії була б виправдана для виконання процедури евакуації пінистої ​​крові з центрального венозного русла. Отже, поява крові при аспірації з голки Вереша, неадекватні покази датчика тиску вуглекислого газу на інсуфляторі або відсутність здуття черевної стінки незважаючи на достатню кількість  перитонеального газу, повинні насторожити анестезіолога щодо потенційної газової емболії.

Лікування СО2 емболії полягає в негайному припиненні інсуфляціі СО2 в черевну порожнину і ліквідації пневмоперитонеуму. Хворий переводиться в положення глибоко опущеною вниз головою і з нахилом на лівий бік (положення Durant) – у хворого в цьому положенні кількість газу, що проходить через праве серце в легеневу циркуляцію, буде істотно менше, так як піна на поверхні буде зміщена латерально і донизу, в стороні від шляхів виходу з правого шлуночка.

Припинення подачі закису азоту через дихальний контур і вентиляція 100% О2 дозволить дещо скорирувати гіпоксемію, але не призведе до зменшення розміру СО2-емболії, як у випадку повітряної емболії, у зв’язку з тим, що СО2 і N2O мають подібні параметри розчинності крові.

Гіпервентиляція підвищує виділення СО2, що необхідно у зв’язку зі збільшенням фізіологічного мертвого простору. Якщо ці заходи не ефективні, необхідно вирішити питання про катетеризації центральної вени, або легеневого стовбура з наступною аспірацією газів, по необхідності – серцево – легеневої реанімації (СЛР). При наданні своєчасної кваліфікованої терапії можливим є зворотній розвиток клінічних ознак, завдяки високій розчинності СО2 в крові. Однак при емболії СО2 можливий летальний результат.

В інтенсивної терапії масивної СО2-емболії з успіхом може бути застосованим штучний кровообіг. При підтвердженні діагнозу церебральної газової емболії необхідно вирішити питання щодо гіпербаричної оксигенації.

 

Ризик аспірації шлункового вмісту

Хворих, що піддаються лапароскопії, слід розцінювати як групу ризику по можливому розвитку аспіраційного синдрому (синдрому Мендельсона)

 

Гемодинамічні проблеми під час лапароскопії

Гемодинамічні зміни є результатом поєднаного впливу пневмоперитонеума і положення хворого. Крім цих патофізіологічних змін можливе посилення тонусу вагуса і виникнення аритмій.

 

Гемодинамічні наслідки пневмоперитонеума.

Перитонеальна інтраабдомінальна інсуфляція газу з інтраабдомінальним тиском вище 10 мм рт. ст. веде до суттєвих змін у гемодинаміці. Ці порушення характеризуються зменшенням серцевого викиду, підвищенням артеріального тиску, збільшенням загального периферичного опору і легеневого судинного опору. Зменшення серцевого викиду пропорційно підвищенню внутрішньочеревного тиску. Зміни залежать від швидкості інсуфляціі СО2, швидкості зміни внутрішньочеревного тиску, ступеня нахилу операційного столу, тимчасових інтервалів між інсуффляцією і способу оцінки гемодинаміки. Однак, всі останні дослідження виявили зниження серцевого викиду на 25-35% під час перитонеальної інсуфляції в незалежності від того чи був хворий в положенні з опущеним головним кінцем, або з піднятим (Joris J., 1993). Ці побічні ефекти пневмоперитонеума були підтверджені дослідженнями з використанням трансезофагальной ехокардіографії. Комплексний вплив анестезії, положення хворого (10 ° підйому головного кінця столу) і підвищеного внутрішньочеревного тиску (14мм рт. Ст.) Може спричинити зниження серцевого викиду до 50% від вихідного передопераційного значення.

Незважаючи на хірургічну стимуляцію під час лапароскопії серцевий викид залишається значно нижчим (на 30-35%) ніж до початку наркозу. Механізм зниження серцевого викиду ймовірно обумовлений поєднанням декількох факторів (рис.4.1).

                                                 Підвищення внутрішньочеревного тиску

 

 

 

 

 

Венозне повернення                    внутрігрудний         судинний                       Венозний

                                                                тиск                      опір                                 опір             

                                                                                      черевної порожнини

 

 

 

 

 

 

                     Трансмуральний тиск правого передсердя

                          Вивільнення вазопресину

 

 

 

        Легеневий судинний опір                                             Загальний периферичний(судинний) опір

                                                                                     

 

 

 

        Серцевий викид                                                                             Артеріальний тиск 

Рис.4.1. Схема ланок патогенезу, що ведуть до зниження серцевого викиду, внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску під час лапароскопії.

 

 Підвищення внутрішньочеревного тиску призводить до виштовхування крові в нижні кінцівки і знижує кровотік по нижній порожнистій вені. Відповідно, зниження венозного повернення призводить до зниження серцевого викиду. Однак, тиск наповнення серця підвищується під час перитонеальній інсуфляціі. Хоча внутрішньогрудний тиск також підвищується під час пневмоперитонеума, трансмуральний тиск у правому серці (індикатор венозного повернення) зазвичай знижується. З практичної точки зору, ці зміни внутрішньогрудного тиску, найчастіше не вимірювані, ускладнюють інтерпретацію показників ЦВТ і тиску в легеневій артерії. Підвищення загального периферичного опору також вносить свій внесок у зменшенні серцевого викиду. Підвищення загального периферичного опору не є результатом тільки механічних чинників (зростає внутрішньочеревний тиск, і підвищений венозний опір), тому воно продовжується і після закінчення пневмоперитонеума (Richards WO, 1983). Цілком імовірно, має значення і вплив гуморальних факторів, які є медіаторами: катехоламіни, простогландин, ренінангіотензинова система, і особливо вазопресин. Підвищення загального периферичного опору так само пояснює підвищення артеріального тиску під час зниження серцевого викиду. Всі ці гемодинамічні зрушення відбуваються незалежно від того, який газ інсуфлюється N2O або СО2. Внутрішньочеревні органи є особливо чутливими до підвищення внутрішньочеревного тиску. Так при підвищенні внутрішньочеревного тиску до 20 мм рт.ст., опір ниркових артерій зростає більш, ніж на 500%, а нирковий кровотік, і гломерулярна фільтрація знижується на 25% від початкового. Тому, хоча і не було повідомлень про побічні ефекти пневмоперитонеума у ​​хворих з порушенням функції нирок, теоретично вони можливі.

Відомі чотири випадки ануричної ниркової недостатності, асоційованої з підвищенням внутрішньочеревного тиску. Причому розрішення гострої ниркової недостатності відбулося тільки після хірургічної декомпресії черевної порожнини. Підвищений внутрішньочеревний тиск значно знижує органний кровотік, у всіх органах черевної порожнини, крім надниркових залоз. Зміни органного кровотоку більш виражені, ніж зміни серцевого викиду, що припускає участь місцевих механізмів у зміні органного кровотоку. Внутрішньочеревний тиск 20 мм рт.ст. призводить до значного зниження мезентеріального кровотоку і кровотоку в слизовій кишечника. Ці гемодинамічні зміни звичайно добре переносяться і, мабуть, тому погано задокументовані. Joris і Lamy (1992) вивчали транспорт О2 під час лапароскопічних операцій у хворих з початковим статусом АSА I. Хоча зниження серцевого викиду зменшує доставку кисню (О2), споживання кисню також зменшено внаслідок зниження метаболізму, викликаного анестезією. Відповідно, венозна сатурація О2 (SvO2) і плазмова концентрація лактату залишається в межах нормальних значень і добре переноситься здоровими пацієнтами. Зниження переднавантаження і збільшення післянавантаження під час пневмоперитонеума можуть індукувати згубні ефекти у хворих з порушенням серцевої функції, анемією, гіповолемією. На жаль, дослідження з цього приводу ніколи не проводилися, але непрямі дані дають підстави припускати більш серйозні зміни гемодинамічних параметрів у хворих з порушенням функції серця. Так РаСО2 зростає у цих хворих більше, ніж у здорових пацієнтів і D (а • А) СО2 також підвищується значно у кардіологічних пацієнтів, відображаючи збільшення фізіологічного мертвого простору (збільшення легеневих одиниць з високим VА / Q). У підсумку стандартний, кардіоваскулярний моніторинг застосовуваний під час анестезії (АТ, ЧСС, капнографії, пульсоксиметр) не дає достатню інформацію про зміни загального периферичного опору і серцевого викиду.

Порушення серцевого ритму під час лапароскопії

На початку 70 – х років було повідомлено про високу частоту виникнення аритмій при галотанового наркозах при спонтанному диханні (Scott DB, Desmond J., 1970). Найбільш часто виникаючі порушення ритму включають в себе передчасне суправентрикулярне, передчасне вентрикулярне скорочення, порушення QRS провідності і синусову тахікардію. Увага була сфокусована на підвищенні парціального тиску СО2 під час пневмоперитонеума, що як відомо сприяє виникненню аритмій при галотанового анестезії. Тому було рекомендовано використання контрольованої гіпервентиляції. Lewis (1995), проте, оскаржував роль гіперкапнії у виникненні аритмій при лапароскопічних втручаннях. Дійсно, аритмії не корелювали з рівнем РаСО2 і виникали на початку інсуфляції, коли високий парціальний тиск СО2 не характерно. Енфлюран і ізофлюран менш аритмогенні, ніж галотан і в присутності збільшеної кількості катехоламінів можуть використовуватися з більшою безпекою. Рефлекс посилення вагусного тонусу може бути результатом натягу очеревини. Можуть розвинутися брадикардія, аритмія і навіть асистолія. Така вагусна стимуляція більш виражена, якщо рівень анестезії занадто поверхневий, або пацієнт приймав альфа-адреноблокатори. Електрокоагуляція на фаллопієвих трубах може призвести до вагусна реакції. Такі випадки зазвичай оборотні. Лікування полягає в перериванні інсуфляції, призначення атропіну і поглибленні анестезії після відновлення серцевого ритму. Порушення серцевого ритму найчастіше відбуваються на початку інсуфляції, коли порушення гемодинамічних параметрів найбільш виражени, аритмія може також відображати непереносимість гемодинамічних порушень у пацієнтів з відомою або латентною серцевою патологією. Крім того, газова емболія так само може призвести до порушень серцевого ритму.

 

Проблеми, що виникають у зв’язку з положенням пацієнта

Положення пацієнта залежить від характеру хірургічного втручання: положення з опущеним головним кінцем використовується в хірургії нижнього поверху черевної порожнини і тазу; а положення з піднятим головним кінцем використовується в хірургії верхнього поверху черевної порожнини. Крім того, хворий може бути і в літотомічному положенні. Ці положення можуть викликати розвиток патофізіологічних змін під час лапароскопії. Ступінь нахилу столу прямо впливає на вираженість цих змін і зазвичай залежить від досвіду хірурга.

 

Серцево-судинні ефекти.

У хворих з нормотензивних типом гемодинаміки положення з опущеним головним кінцем викликає підвищення ЦВТ і серцевого викиду. В дійсності, барорецепторний рефлекс відповідає на підвищення гідростатичного тиску, за допомогою системної вазодилатації і брадикардії і покликаний підтримувати стабільним стан серцево-судинної системи.

При 15-градусному нахилі головного кінця столу, об’єм крові надходить в центральні вени відносно малий і недостатній для того щоб викликати істотні гемодинамічні ефекти.

Хоча ці різні рефлекси можуть бути перекручені під час загальної анестезії, гемодинамічні зміни, що викликаються даною позицією (положенням) залишаються незначними. Однак, зміни центрального об’єму крові і артеріального тиску значно більш виражені у пацієнтів із захворюваннями коронарних артерій, особливо у хворих зі зниженою фракцією викиду, що веде до потенційно небезпечного підвищення споживання кисню міокардом.

Положення Тренделенбурга також може викликати негативні зміни в церебральному кровообігу, особливо при підвищенні внутрішньочерепного тиску, що в результаті призводить до підйому внутрішньоочного венозного тиску з загостренням глаукоми. При положенні з опущеним головним кінцем, у зв’язку з підвищенням внутрішньосудинного тиску у верхній частині тулуба і перерозподілом кровотоку у верхню його половину, незважаючи на зменшення трансмуррального тиску в тазових органах і відповідно зменшення величини крововтрати, значно зростає ризик газової емболії. При положенні з піднятим головним кінцем спостерігається зменшення серцевого викиду і середнього АТ, що розвивається вдруге у зв’язку з обмеженням венозного повернення. Це зменшення серцевого викиду посилює гемодинамічні порушення викликані пневмоперитонеумом. Чим більший кут нахилу, тим більше величина зменшення серцевого викиду. Положення з піднятим головним кінцем призводить до венозного застою в нижніх кінцівках, що посилюється при літотомічній позиції із зігнутими нижніми кінцівками.

Пневмоперитонеум ще більш підсилює депонування крові в нижніх кінцівках. Венозний стаз може призвести до венозного тромбозу та легеневої емболії, особливо при тривалих лапароскопічних операціях. Додаткові фактори, які можуть призвести до циркуляторної дисфункції і повинні бути по можливості усунені: значна компресія ніг хворого під час фіксації, тиск на ділянку підколінної ямки. Під час лапароскопії можливий розвиток гострої гіпотонії. У цьому випадку необхідно проводити диференціальну діагностику між аритмією, вагусним рефлексом, внутрішньочеревною кровотечею, газовою емболією і синдромом порожнистої вени, викликаним підвищенням внутрішньочеревного тиску. Прицільне спостереження за внутрішньочеревним тиском, адекватної вентиляцією і внутрішньосудинним об’ємом допоможе попередити це ускладнення. Лікування гострої гіпотонії включає швидку перевірку черевної порожнини на наявність гемоперітоніума, негайне видалення всіх інструментів і ліквідацію пневмоперітоніума, повернення пацієнта в горизонтальне положення і пошуку інших причин.

 

Респіраторні ефекти.

Положення з опущеним головним кінцем сприяє виникненню ателектазів. Позитивний тиск в кінці видиху 5см рт.ст. може зменшити ризик виникнення цього ускладнення. Виражений нахил головного кінця призводить до зниження функціональної залишкової ємності, загального легеневого об’єму, легеневого комплайнса. Слід зауважити, що ці зміни можуть бути значно більш виражені в гладких, літніх або ослаблених пацієнтів, що може бути для них критичним. У здорових пацієнтів значних змін не спостерігається. Під час опускання головного кінця ендотрахеальна трубка може пересунутися в правий головний бронх, тому манжетка ендотрахеальної трубки повинна розташовуватися відразу за зв’язками, і контроль положення трубки повинен здійснюватися після кожної зміни положення пацієнта. Положення з піднятим головним кінцем вважається більш сприятливим для дихання. Реальні ефекти впливу положення з піднятим головним кінцем на вентиляційно-перфузійні співвідношення (Va / Q), при механічній ШВЛ в умовах загальної анестезії досліджені не були.

 

Травматичні пошкодження нервових волокон.

Здавлення нервів – потенційне ускладнення положення з опущеним головним кінцем. Необхідно уникати перерозгинання верхньої кінцівки. Ремені для фіксації верхніх кінцівок повинні використовуватися з великою обережністю і не повинні накладатися на ділянку плечового сплетення. Насторожують повідомлення про нейропатії нижніх кінцівок після лапароскопічних втручань (нейропатія малогомілкового і стегнового нерва, meralgia paresthetica / хвороба Рота-Берігардта _ невралгія латерального шкірного нерва стегна /) (Johnson RV, 1992). Загальний малогомілковий нерв дуже вразливий і повинен бути надійно захищений, коли пацієнт укладається в літотомічну позицію. Тривале знаходження в літотомічній позиції, а це іноді потрібно при лапароскопічних втручаннях, може призвести до синдрому “відділення нижніх кінцівок” (Lower extremity compartment syndromе) (Montgomery CJ, 1991).

 

Ускладнення

Незважаючи на низьку захворюваність і смертність після лапароскопічних операцій, випадки серйозних і навіть смертельних ускладнень свідчать про те, що дане оперативне втручання не позбавлене ризику.

Найбільші огляди були приведені в 70-х роках і стосувалися гінекологічної лапароскопії. Відзначалося значне зниження смертності за це десятиліття. Так, якщо на початку 70 – х років вона становила від 1 до 2 випадків на 10 000, то до кінця десятиліття склала менше 1 випадку на 10 000 (Semm K., 1979). З усіх зареєстрованих випадків зупинок серцевої діяльності 25% призвели до смерті (Cognat M., 1976). Слід зауважити, що більшість із зупинок сталося під час індукції пневмоперитонеуму. Можливі причини цього грізного ускладнення (наприклад, газова емболія) були проаналізовані раніше. Поліпшення анестезіологічних методик, краще розуміння патофізіології пневмоперитонеуму і збільшення досвіду хірургів та анестезіологів пояснює зниження показника смертності. Mintz (1976) стверджує, що небезпечна не лапароскопія, а лапароскопісти. Це твердження, на жаль, підтверджується внутрімедичними повідомленнями про те, що 1/3 хірургів-лапароскопістов, залучених до судових розглядів з приводу серйозних або фатальних ускладнень, є некомпетентними і недосвідченими (Soutoul JH 1988). Лапароскопія – нове поле в гастроінтестинальній хірургії, і хірурги все ще набирають досвід. Однак, показники летальності (0.15-0.2%) після лапароскопічної і відкритої холецистектомії, а післяопераційна захворюваність нижче після лапароскопічної холецистектомії. Рівень серйозних ускладнень зазвичай становить від 1 до 2% у більшості досліджень, включаючи пошкодження судин, що становлять 1/3 цих ускладнень. Поранення великих судин (аорта, нижня порожниста вена, клубові судини) може призвести до критичної ситуації. Ретроперитонеальна гематома може розвинутися поволі, що призведе до великої крововтрати без явного масивного витікання крові, і викликає затримку встановлення діагнозу. Крім того, гематома передньої черевної стінки може бути наслідком поранення судини під час введення троакара.

Друге серйозне травматичне ускладнення це вісцеральна травма, найчастіше гастроінтестинальна перфорація, що вимагає переходу на відкриту лапаротомію. При гінекологічній лапароскопії ускладнення зустрічаються значно частіше під час введення троакара та створення пневмоперитонеума, в той час як при гастроінтестинальній хірургії ускладнення частіше пов’язані, власне, з оперативними маніпуляціями. Більший ризик спостерігається під час лапароскопічних діагностичних процедур, ніж при лапароскопічній стерилізації. Однак, недавні дослідження при гінекологічній лапароскопії, говорять про те, що частота ускладнень залежить від широти лапароскопічних хірургічних маніпуляцій (Chapron C., 1992). Поранення, спричинені голкою Вереша зазвичай менш грізні, ніж ті, які викликані троакаром. Нерозпізнане поранення шлунково – кишкового тракту і підпечінковий абсцес можуть викликати септичний процес і привести до смерті. Знову таки, багато хто з цих ускладнень були викликані браком досвіду (Nyarwaya JB, 1992). Інші ускладнення: пневмоторакс, пневмомедіастінум і підшкірна емфізема були висвітлені вище. Хоча ці ускладнення пов’язані з маніпуляціями хірурга, анестезіолог повинен бути добре обізнаний про їх виникнення та час від їх початку, і повинен бути готовий до повної та адекватної їх корекції.

 

Ускладнення лапароскопічної холецистектомії

 

Розробка та впровадження в широку клінічну практику малоінвазивних оперативних втручань є одним з видатних досягнень хірургії останніх двох десятиліть. Таких стрімких темпів розробки і впровадження не мав жоден з хірургічних методів.

Серед всіх малоінвазивних методик провідне місце по праву займає лапароскопічна холецистектомія, яка є методом вибору в хірургічному лікуванні жовчнокам’яної хвороби, а також безкам’яного холециститу, поліпозу, холестерозу жовчного міхура. Значення лапароскопічної холецистектомії обумовлено не тільки її клінічними перевагами перед традиційною “відкритою” холецистектомією, але й тим, що вона є базовою методикою, і накопичений досвід виконання цієї операції відкриває хірургу шлях до освоєння більш складних лапароскопічних втручань на органах черевної та грудної порожнин, заочеревинного простору, впливає на розвиток лапароскопічної хірургії в цілому.

В економічно розвинутих країнах питома вага лапароскопічної холецистектомії в загальній структурі холецистектомій становить 85-95%. У резолюції Європейського конгресу, що відбувся в 1997 році в Стамбулі, зазначено, що лапароскопічна методика холецистектомії є “золотим стандартом” в лікуванні хворих з жовчнокам’яною хворобою.

Разом з тим, широке впровадження її в повсякденний арсенал операцій хірургічних відділень, іноді недостатній рівень професійної підготовки лапароскопічних хірургів, технічні особливості її виконання, а саме обмежені можливості візуального і тактичного контролю в зоні проведення оперативного втручання, нерідко призводять до виникнення ускладнень, які можуть знизити цінність методики.

Як і в «традиційної» відкритої хірургії найбільш серйозним в плані корекції і важким за наслідками є випадкове інтраопераційне пошкодження магістральних позапечінкових жовчних проток. Якщо при відкритій холецистектомії це ускладнення спостерігається в 0,1 – 0,2% випадків, і залишається незмінним протягом останніх 20-30 років, то при лапароскопічній – від 0,4 до 1% (Балаликін А.С., 1996; Крігер А. Г., 1997; Федоров І. В. та співавт., 1998; McMahon et al., 1995; Richardson MC et al., 1996).

При лапароскопічній холецистектомії, особливо в період освоєння методики всі автори відзначають різкий підйом частоти ушкоджень, у декілька разів перевищує таку при відкритій холецистектомії і становить 0,5-3%. У таблиці представлені власні дані деяких авторів і результати сукупних статистичних досліджень про частоту ушкоджень жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії.

Хоча справжній рівень частоти пошкодження жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії, як і при відкритій підрахувати з багатьох причин важко, тим не менш в даний час він достовірно вище, ніж при відкритій холецистектомії, і в середньому становить 0,5%, тобто 1 випадок на 100-200 операцій. Є підстави вважати, що високі цифри пошкодження жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії частково є наслідком періоду освоєння методики т. н. «Крива навчання». За даними національного комітету по госпіталях США (Deziel DJ et al.) Рівень пошкодження жовчних проток склав 0,65% в інститутах, в яких було виконано менш ніж 100 лапароскопічних холецистектомій, і 0,42% у тих, де було вироблено більше 100 лапароскопічних холецистектомій. За даними Orlando R. et al. в штаті Коннектикут 8 з 15 пошкодження жовчних проток зустрілися при виконанні хірургами перших 10 операцій, 5 – при виконанні 11-50 операцій, і тільки 2 – після 50. У Нідерландах Go P. M. N. Y. H., Dirksen C. D. частота пошкодження загальної жовчної протоки при лапароскопічній холецистектомії була істотно вище в 1991 році (1%) в порівнянні з наступним 1992 роком (0,68%). Аналогічні дані наводять Richardson M. C. et al., які відзначають зменшення кількості пошкодження жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії з 0,8% до 0,4% протягом 1995-1998 рр. Однак, ці дані також потребують уточнення, оскільки наслідки пошкодження жовчних проток у вигляді рубцевих стриктур можуть виявлятися через кілька місяців після операції.

Вважається, що більшість з них виникає в результаті неправильного застосування діатермії, але іноді можуть бути наслідком часткової обструкції протоки в результаті помилкового кліпування.

За даними Rhight. D., страхова асоціація лікарів США у зв’язку з впровадженням лапароскопічної холецистектомії виявила 20-кратне збільшення частоти травм протоків печінки, а документується приблизно 150 випадків на рік. Летальність, пов’язана з пошкодження жовчних проток, становить 18% з високими цифрами ускладнень. Вердикт по виплачування компенсацій хворим складає на одного пацієнта від 10 000 до 1903500 доларів США. У таблиці 1. наведені частота ушкоджень жовчних проток за даними різних авторів.

Інтраопераційні пошкодження позапечінкових жовчних проток, як і інші ускладнення лапароскопічної холецистектомії, не носять неминучий характер. Дотримуючись техніку оперативного втручання, розуміючи механізми виникнення ускладнень, більшості з них можна уникнути. Це підтверджується зведеної статистикою багатьох клінік, що володіють досвідом виконання декількох тисяч лапароскопічних холецистектомій.

Складність патології, тактичні й технічні труднощі при виборі способу корекції ушкоджень, загроза розвитку рубцевих стриктур жовчних проток з розвитком хронічного холангіогепатіта і цирозу печінки диктують необхідність проведення комплексу профілактичних заходів, здійснюваних на доопераційному етапі й безпосередньо під час виконання лапароскопічної холецистектомії, спрямованих на запобігання пошкодження позапечінкових жовчних проток.

 

 

 

 

Таблиця 5.2. Частота ушкоджень жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії

 

Автори	Дата публікації	К-ть опер. хворих	К-ть пошк. жовч. протоків (абс. и %)
Raute M. et al.	1993	1022	0 (0)
Baird D. R. et al.	1992	800	0 (0)
Hичитайло М. Е. і співавт.	1999	4500	5 (0,1)
Litwin D. E. M. et al.	1992	2201	3 (0,14)
Soper N. J. et al.	1992	647	1 (0,2)
Berci Q. and Sackier J. M.	1991	418	1 (0,2)
Гіллінгер Ю. И. і співавт.	1996	1783	5 (0,2)
Larson G. M. et al.	1992	1983	5 (0,3)
Couschieri A. et al.	1991	1236	4 (0,3)
Peters J. H. et al.	1991	283	1 (0,3)
Wherry D. C. et al.	1996	9054	37 (0,41)
Грубник В. В. і співавт.	1996	1285	4 (0,3)
Jhasz M. et al.	1996	26440	148 (0,5)
Diziel D. J. et al.	1993	77604	365 (0,5)
Richardson M. C.	1996	5913	37 (0,5)
Shea J. A. et al.	1996	18168	115 (0,6)
Solheim K. and Baunes T.	1995	2612	16 (0,61)
Schmidt P. et al.	1995	2100	13 (0,8)
Go P. M. M. J. H. et al.	1993	6076	52 (0,86)
Wahab M. A. et al.	1996	550	5 (0,9)
Troidl H. et al.	1992	400	4 (1)
Huang S. M. et al.	1993	350	6 (1,7)
Всього:		166995	830 (0,5)

 

Таким чином інтерес до проблеми зумовлений багатьма чинниками – неухильним зростанням числа холецистектомій та переважанням лапароскопічного варіанту операції, труднощами та суперечностями при визначенні стратегії і тактики при виникненні ятрогенних ушкоджень повторної операції (визначенні терміну у випадках післяопераційної діагностики пошкодження операції, виду оптимального жовчовивідного співустя, способу накладення анастомозів, показів до застосування каркасних дренажів, відсутністю єдиних схем післяопераційної реабілітації хворих).

Проблема ятрогенних ушкоджень жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії має першорядне значення, а саме пошкодження є «ахіллесовою п’ятою» лапароскопічного методу ще й тому, що незважаючи на те, що хоча загальна летальність при лапароскопічній холецистектомії, ніж при відкритому варіанті цієї операції, більше половини смертей після лапароскопічної холецистектомії обумовлено самим методом, а при відкритому варіанті холецистектомії 80% летальних результатів пов’язані з супутніми захворюваннями серцево-судинної легеневої систем, в силу того, що «традиційним способом оперується основна частина хворих з ускладненнями жовчно-кам’яної хвороби (гострий дестуктивний холецистит, холедохолітіаз, гнійний холангіт, механічна жовтяниця).

 

 

 

Класифікація ушкоджень позапечінкових жовчних проток

Пошкодження позапечінкових жовчних проток різноманітні як за характером, так і за наслідками, і можуть проявлятися у вигляді різної інтенсивності підтікання жовчі, жовчної гіпертензії або їх поєднання, і призводити до розвитку жовчних нориць, перитоніту або обтураційної жовтяниці, а також стриктур жовчних проток. За ступенем порушення цілісності стінки протоки і їх наслідків розрізняють “великі” і “малі” пошкодження (Richardson MC et al., 1996). До “великих” відносять ушкодження більше 25% діаметра жовчного протоку, перетинання або висічення фрагменту загального печінкового або жовчної протоки, розвиток післяопераційної стриктури. До “малих” пошкоджень відносяться пошкодження менше 25% діаметра жовчного протоку, а також пошкодження в зоні злиття міхурового і загального печінкового протоків, неспроможність кукси протоки міхура, пошкодження дрібних додаткових жовчних протоків в ложі жовчного міхура, кліпування жовчної протоки без перетину. Siewert J.R. (1994) розрізняють також травми жовчних проток з додатковим пошкодженням магістральних судин і без них. Відповідно до класифікації Bismuth в залежності від рівня ушкодження розрізняють такі типи пошкоджень.

При виконанні лапароскопічної холецистектомії описано 5 варіантів класичних «великих» пошкоджень позапечінкових жовчних проток (рис.5.25).

 

Рис.5.25.Классіфікація ушкоджень жовчних проток.

 

1-й варіант ушкодження. Хірург помилково приймає загальний жовчний проток за міхурову протоку; кліпує і перетинає спочатку загальний жовчний проток, а потім загальний печінковий протік (рис.5.25.а). Одночасно може статися поранення правої печінкової артерії, розташованої в цій зоні.

 

Класифікація ушкоджень жовчних проток (по Bismuth)

       Тип            Локалізація ушкодження

          0 На рівні загальної жовчної протоки

          I Низьке (збережено понад 2 см ЗПП)

         II Середнє (збережено менше 2 см ЗПП)

        III Високе (із збереженням розгалуження протоків)

        IY Високе (з руйнуванням розгалуження протоків)

         Y Пошкодження правого печінкового протоку

         * ЗПП – загальний печінковий проток.

 

Такий механізм спостерігається в 20% “великих” ушкоджень позапечінкових жовчних проток.

2-й варіант ушкодження. Загальний жовчний протік приймають за проксимальну частину протоки міхура, мобілізують і кліпують. Дистальну частину протоки міхура ідентифікують правильно, кліпують і перетинають (рис.5.25.б). Такий механізм спостерігається у 10% пацієнтів з “великими” ушкодженнями позапечінкових жовчних проток і проявляється рясною жовчотечею або розвитком жовчного перитоніту в післяопераційному періоді.

3-й варіант ушкодження. Полягає в одночасному кліпуванні загального печінкового та загальної жовчної проток, складених в дублікатуру при надмірній латеральній тракції жовчного міхура (рис.5.25в). Це найбільш частий механізм повного перетину позапечінкових жовчних проток, спостережуваний в 50% випадків. Пошкодження проявляється наростаючою обтураційною жовтяницею.

4-й варіант ушкодження. Перетин правого печінкового протоку, помилково прийнятого за міхуровий протік (рис.5.25.г). Це важке пошкодження відбувається високо в воротах печінки. Спостерігають у 10% випадків.

5-й варіант ушкодження. Електрокоагуляційні і ішемічні ушкодження, небезпечні розвитком перфорації стінки протоки у ранньому післяопераційному періоді або стриктур жовчних проток (рис.5.25.д). Вони можуть спостерігатися при прямому впливі високочастотної електроенергії на стінку протоки і опосередковано через кліпси або інструменти, а також внаслідок деваскулярізаціі позапечінкових жовчних проток. Спостерігаються у 10% пацієнтів з “великими” ушкодженнями.

 

Крім “класичних” варіантів пошкодження, відзначаються інші: комбіновані, тобто поєднання механічної та електрокоагуляційної травм (рис.5.25.е), перетин протоки в поєднанні з мобілізацією його проксимальної частини (рис.5.25.ж), кліпування протоки при зупинці кровотечі (рис.5.25.з).

 

Фактори ризику пошкодження позапечінкових жовчних проток

Чітке знання анатомії жовчного міхура, позапечінкових жовчних проток і їх кровопостачання, варіантів впадання міхурової протоки, а також врахування особливостей топографо-анатомічних змін в області трикутника Кало та печінково-дванадцятипалої зв’язки в результаті склеротичних процесів при хронічному холециститі або запально-інфільтративних при гострому холециститі, суворе дотримання принципів виконання ендохірургічних втручань – необхідні умови безпечної лапароскопічної холецистектомії.

Згідно з твердженням Johnston GW (1986), існують три групи факторів ризику пошкодження жовчних проток при виконанні холецистектомії: небезпечна анатомія, небезпечна патологія і небезпечна хірургія.

Небезпечна анатомія. Це поняття включає наявність різних анатомічних варіантів будови жовчного міхура, позапечінкових жовчних проток і артерій, надлишкової жирової клітковини у воротах печінки та печінково-дванадцятипалої зв’язці. Частота нетипових варіантів будови позапечінкових жовчних проток і артерій досягає 35 – 47% (Arianoff AA et al., 1982).

Зазвичай загальний печінковий протік утворюється при злитті правого і лівого дольових проток поза печінки у вигляді біфуркації, розташованої на відстані 0,75 – 1,5 см від поверхні паренхіми печінки. Міхурова протока довжиною близько 1 см впадає в праву стінку загального печінкового протоку під гострим кутом на відстані 3-7 см від біфуркації.

Найбільш небезпечне поєднання короткого широкого протоку міхура з тонким (4-5 мм) мобільним загальним жовчним протоком. При цьому тонкий загальний жовчний протік може бути прийнятий за міхурцевий, кліпований і пересічений. Небезпечно низьке злиття дольових протоків, коли міхурова протока впадає практично в місці біфуркації. У цій ситуації можливий перетин правого печінкового протоку, що може бути прийнятий за міхурову протоку. Слід враховувати можливість впадання міхурової протоки в правий печінковий проток, наявності додаткового правого печінкового протоку, дренуючих або в жовчний міхур, або самостійно у загальний печінковий протік.

Важливе практичне значення, як фактор ризику пошкодження позапечінкових жовчних шляхів, мають варіанти будови судинної системи в ділянці жовчного міхура і воріт печінки. При незвичних варіантах кровопостачання підвищується ризик пошкодження судин і виникнення кровотеч, які в свою чергу можуть призвести до поранення протоки при здійсненні гемостазу.

 Слід пам’ятати, що рідкісні варіанти будови жовчних шляхів і кровопостачання жовчного міхура частіше спостерігається у чоловіків.

Крім перерахованих, важливою причиною анатомічної дезорієнтації хірурга і, як результат, можливих важких інтраопераційних ускладнень, можуть бути анатомічні варіанти форми і топографії жовчного міхура, серед яких найбільш практичне значення мають наступні:

1. Довгий вузький жовчний міхур без кишені Гартмана, який переходить в довгу вузьку або конусоподібну шийку. В умовах запального інфільтрату або склеротичних змін вона може інтимно спаювати з гепатикохоледоха, розташовуючись паралельно йому або огинаючи його. У таких випадках довга шийка міхура імітує міхурову протоку і може бути лігірованою і пересіченою. В її культі нерідко залишаються конкременти. Складена S-подібно чи в дублікатуру шийка може бути помилково прийнята за кишеню Гартмана, розташована поблизу печінково-дванадцятипалої зв’язки або інтимно з’єднана з нею. Спроба одразу вийти на міхурову протоку в таких умовах може призвести до висічення фрагмента гепатикохоледоха, прийнятого за міхуровопротока.

2. Грушоподібний овальний жовчний міхур без кишені Гартмана з дуже короткою шийкою або без неї. В умовах запального інфільтрату або склероатрофічних змін міхурової протоки стає ще коротше, зростається із задньою стінкою жовчного міхура і гепатікохоледоха (варіант синдрому Міріззі). Імовірність ушкодження позапечінкових жовчних проток у таких випадках надзвичайно висока. При цьому слід скрупульозно виділяти жовчний міхур безпосередньо по його стінці, спускаючись до протоки міхура, а не прагнучи відразу виявити і виділити його. У таких випадках на виділений міхуровий протокік проксимально доцільно накладати не кліпсу, а ендопетлю для забезпечення її герметичності.

3. Жовчний міхур з великою кишенею Гартмана, який в умовах запальної інфільтрації знаходиться в безпосередній близькості до печінково-дванадцятипалої зв’язки або навіть опускається нижче неї, утворюючи єдиний конгломерат. У таких умовах пошкодження жовчних проток обумовлені великими технічними труднощами препаровки жовчного міхура, складності орієнтації в анатомічних структурах в зоні виконання операції. При цьому слід спочатку обережно в “шару” розділити органи, залучені до конгломерат, а не прагнути в умовах інфільтрату виділяти міхурову протоку, що може стати причиною пошкодження жовчної протоки.

4. Жовчний міхур зі значними відкладеннями жирової клітковини в ділянці шийки, протоки міхура, кишені Гартмана, трикутника Кало. У таких умовах погано візуалізуються трубчасті структури. При цьому жирові відкладення істотно погіршують умови їх препаровки, ускладнюють анатомічну орієнтацію і створюють загрозу пошкодження позапечінкових жовчних шляхів.

5. Внутрішньопечінкове розташування жовчного міхура, яке значно ускладнює ідентифікацію елементів трикутника Кало та суттєво ускладнює виділення жовчного міхура з його ложа, створюючи реальну загрозу досить інтенсивної паренхіматозної кровотечі і підтікання жовчі. При неможливості виділення задньої стінки міхура виправдане виконання лапароскопічного варіанту операції Прібрама.

Можливі й інші, більш рідко зустрічаються анатомічні варіанти форми і топографії жовчного міхура, що слід обов’язково враховувати при виконанні лапароскопічної холецистектомії, прогнозуючи можливості та особливості її виконання в кожному конкретному випадку ще на етапі лапароскопічної діагностики.

Ретроспективний аналіз випадків пошкодження позапечінкових жовчних протоків при лапароскопічній холецистектомії показує, що атипові варіанти будови проток і судин послужили причиною пошкодження жовчних проток приблизно у 10% хворих (Федоров І. В. та співавт., 1998).

Небезпечна патологія. При гострому запаленні або внаслідок хронічних склеротичних процесів в жовчному міхурі відбувається зміна топографічних співвідношень трубчастих елементів в області трикутника Кало та печінково-дванадцятипалої зв’язки. Втрата чітких анатомічних орієнтирів сприяє невірній ідентифікації анатомічних структур трикутника Кало, печінково-дванадцятипалої зв’язки і воріт печінки. Особливо небезпечною є зона, розташована донизу, ззаду і медіально від шийки жовчного міхура і міхурової протоки. Внаслідок порушення топографо-анатомічних особливостей трубчастих структур при гострому або хронічному холециститі тут можуть розташовуватися міхурова, загальна печінкова або права печінкова артерії, правий, загальний печінковий і загальний жовчний протоки, ворітної вени. Тому маніпуляції в цій зоні слід виконувати вкрай обережно.

При патологічних змінах тканини втрачають свої звичайні властивості, стають грубими, щільними та важко піддаються роз’єднанню або, навпаки, набряклими, інфільтрованими, легко втрачають свою податливість при незначній тракції. Це призводить до підвищеної кровоточивості тканин, їх “розповзання”, неможливості відділення, що ускладнює проведення операції і підвищує ризик ненавмисного пошкодження жовчної протоки. Крім того, зміна електричної провідності і опору тканин, є причиною поширення електричного струму по непередбачуваних шляхах і можливої ​​електротермічної травми протоки.

Описані патологічні зміни спостерігаються при гострому холециститі, склероатрофічному жовчному міхурі, водянці і емпіємі жовчного міхура, синдромі Міріззі, біліодігестівних свищах, цирозі печінки, виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.

Факторами ризику при гострому холециститі є напруженість міхура, потовщення і ригідність його стінок, інфільтративні зміни в ділянці шийки, що підвищує кровоточивість тканин і ускладнює ідентифікацію протоки міхура і артерії. При тривалості гострого процесу більше 3 діб пухкий інфільтрат стає щільним, трикутник Кало згладжується, його препаровка стає небезпечною. Тому оптимальним терміном лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі є перших 72 години з моменту початку процесу. При стиханні нападу гострого холециститу лапароскопічну операцію переважніше відстрочити і виконати її в плановому порядку через 3-4 тижні.

При водянці жовчного міхура або емпіємі, крім перерахованих змін, нерідко виявляється вколоченим в шийці або протоці міхура конкремент, що утруднює захоплення міхура в цій зоні і кліпування протоки.

Технічні труднощі виконання лапароскопічної холецистектомії при склероатрофічному жовчному міхурі зумовлені ущільненням і ригідністю його стінок, заповненням його просвіту конкрементами, укороченням, зморщенням протоки міхура і всього трикутника Кало, можливим зрощенням медіальної стінки жовчного міхура із загальним печінковим протоком і правої печінкової артерією, міцним зрощенням міхура з його ложем.

При синдромі Міріззі можливо щільне прилягання стінки жовчного міхура до загального печінкового протоку, їх інтимне зрощення або формування холецистохоледохеального свища. Місце пенетрації конкременту в загальний печінковий проток може бути прийнято за кишеню Гартмана, а жовчний проток неправильно ідентифікований як міхуровий і пересічений.

При спонтанних біліодігестівних свищах є масивний злуковий процес в гепатодуоденальній зоні. Дезорієнтувати хірурга може підтікання жовчі при роз’єднанні вчасно нерозпізнаного свища. Супутня виразкова хвороба дванадцятипалої кишки часто супроводжується перифокальним запаленням, що поширюється на печінково-дванадцятипалу зв’язку. Пошкодження позапечінкових жовчних проток при цирозі печінки обумовлено підвищеною кровоточивістю тканин внаслідок варикозного розширення вен, яке ускладнює ідентифікацію трубчастих стриктур.

Всі перераховані вище фактори слід враховувати у зв’язку з тим, що з накопиченням досвіду покази до лапароскопічної холецистектомії розширюються і в даний час практично не відрізняються від таких при відкритій холецистектомії. А це в свою чергу веде до підвищення ризику пошкодження позапечінкових жовчних проток в патологічно несприятливих умовах.

Небезпечна хірургія. Небезпечна хірургія є причиною більшості ушкоджень жовчних проток і є наслідком недостатнього досвіду хірурга, неправильно обраного доступу та огляду, неадекватної оцінки анатомії, поганий асистенції і техніці оперування. Технічні помилки при виконанні лапароскопічної холецистектомії різноманітні і їх важко перерахувати і класифікувати: неправильний вибір оперативних доступів, виду оптики та інструментів, режимів електричного струму, неправильної експозиції, надмірна або недостатня тракція, що призводить до зміни анатомічної взаєморозташування органів і тканин, порушення принципів мобілізації жовчного міхура та здійснення гемостазу. Всі вони несуть потенційну небезпеку ускладнень.

Етап освоєння лапароскопічної холецистектомії – важливий фактор ризику пошкоджень позапечінкових жовчних проток. Найбільш небезпечні перші 10-20 операцій. Для зменшення небезпеки першого втручання необхідна системна програма навчання і проходження етапу освоєння лапароскопічної холецистектомії спільно з досвідченим ендохірургом – наставником. Для перших операцій повинні бути підібрані найбільш прості в технічному відношенні випадки.

Тверезе, холоднокровне порівнянняі власних технічних можливостей і всієї бригади, об’єктивна оцінка ступеня вираженості патологічних змін – важливі умови успішного завершення операції (лапароскопічним або відкритим методом). Перехід до лапаротомії не є поразкою хірурга, ознакою його слабкості і некомпетентності. Конверсія – відступ, як правило, що дозволяє попередити важкі, іноді фатальні ускладнення. Вона повинна бути виконана до того, як хірург витратить занадто багато сил і часу на лапароскопічну мобілізацію, коли конверсія стає емоційно неможливою.

Ендоскопічна хірургія – прекрасний метод в досвідчених руках. Однак виконання лапароскопічних операцій вимагає від лікаря хорошої підготовки в загальній хірургії, навичок прийняття та реалізації рішень у ході операції, в тому числі при виникненні ускладнень. Питання про те, хто повинен виконувати лапароскопічні холецистектомії, слід вирішувати однозначно: тільки кваліфікований хірург, який має великий досвід у біліарній хірургії, пройшов підготовку з ендоскопічної хірургії.

 

Передопераційна профілактика пошкоджень позапечінкових жовчних проток.

 

Передопераційна профілактика включає заходи, мета яких – виявити на доопераційному етапі можливі фактори ризику пошкоджень жовчних протоків і усунути або знизити до мінімуму їх вплив на хід операції.

Перш за все необхідно провести відбір пацієнтів з урахуванням показань і протипоказань до лапароскопічної холецистектомії. Підбір хворих для ендоскопічних операцій надзвичайно важливий, особливо в період освоєння лікарем нової технології. Показаннями до лапароскопічної холецистектомії є: хронічний і гострий калькульозний холецистит, поліпоз жовчного міхура, холестероз жовчного міхура.

Протипоказання до лапароскопічної холецистектомії, як і до інших оперативних втручань, поділяються на абсолютні та відносні.

До абсолютних відносяться:

– Загальні протипокази до проведення лапароскопічних втручань (інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу, коагулопатії, що не коригуються);

-Рак жовчного міхура (необхідне проведення відкритої операції за онкологічними принципами);

-Вагітність, особливо пізні терміни (збільшена матка утрудняє входження в черевну порожнину, обмежує робочий простір; найбільша небезпека в непередбаченому впливі напруженого пневмоперитонеума і високочастотного електричного струму на плід);

– Щільний інфільтрат в зоні шийки жовчного міхура і печінково-дванадцятипалої зв’язки (одна з основних причин пошкодження трубчастих структур і необхідності конверсії).

Відносні протипоказання залежать від рівня кваліфікації та досвіду хірурга, оснащеності операційній необхідною технікою. До них відносяться:

– Перенесені операції на органах верхнього поверху черевної порожнини (трудність входження в черевну порожнину і злуковий процес в підпечінковому просторі);

– Склероатрофічний жовчний міхур;

– Холедохолітіаз;

– Синдром Міріззі;

– Біліодігестівні свищі;

– Гострий холецистит у строки понад 72 годин від початку захворювання;

– Гострий біліарний панкреатит;

– Цироз печінки;

– Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.

У міру накопичення досвіду хірургом коло відносних протипоказань звужується. Наприклад, операції при гострому холециститі, як правило, починають виконувати після того, як виконано близько 100 лапароскопічних втручань при неускладненій жовчнокам’яній хворобі. Однак хірург повинен завжди критично оцінювати свої можливості, співвідносити їх з потенційною небезпекою для пацієнта і ризиком ускладнень.

При надходженні в стаціонар хворим з жовчнокам’яної хворобою необхідно провести їх обстеження, що включає загальноклінічні, біохімічні аналізи, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Скринінг-методом діагностики патології жовчного міхура є ультразвукове дослідження, яке необхідно виконати всім пацієнтам. Воно дозволяє не тільки поставити або підтвердити діагноз, але і отримати корисну інформацію про стан стінок жовчного міхура, його розміри, вміст, стан оточуючих тканин, діаметр загальної жовчної, загального печінкового, міхурової проток, наявність конкрементів у загальній жовчній протоці або непрямих ознак холедохолітіазу. Ультразвукове дослідження проводять після 12-годинного голодування, щоб виключити похибки, зумовлені можливим скороченням жовчного міхура. Товщину стінки міхура оцінюють в ділянці прилягання до печінки. При хронічному калькульозному холециститі вона досягає 3 мм. Товщина стінок понад 4 мм свідчить про “зморщування” жовчного міхура або його гостре запалення. При гострому холециститі виконання лапароскопічної холецистектомії можливо в стадії набряку, коли товщина стінок менше 10 мм. Більше збільшення товщини стінки говорить про давність процесу та можливі труднощі, обумовлені ригідністю тканини, при спробі захопити затискачем жовчний міхур для створення адекватної експозиції. Важливе про-гностичне значення має співвідношення дна жовчного міхура і краю печінки. Якщо дно міхура знаходиться на рівні краю печінки або дещо виступає за нього, то при операції труднощів зазвичай не виникає. При розташуванні дна жовчного міхура глибше краю печінки висока ймовірність злукового процесу і відповідно можливі технічні труднощі. Якщо при ультразвуковому дослідженні жовчний міхур не визначається (зморщений) або повністю заповнений конкрементами, операція буде важкою. Слід очікувати технічних труднощів при перерозтянутому або зменшеному жовчному міхурі. Оптимальний “безпечний” розмір міхура – 13 *4 *4 см.

Прогностична цінність ультразвукової діагностики у відношенні можливих технічних труднощів при лапароскопічній холецистектомії становить 60-80% (Федоров І. В., 1998). Роздільна здатність методу залежить не тільки від якості апаратури, а й від навичок і професійної майстерності лікаря ультразвукової діагностики.

Наявність в анамнезі або в момент надходження симптомів жовтухи і холангіту, гіпербілірубінемії та підвищення активності трансаміназ є показом до виконання ендоскопічної ретроградної панкреатикохолангіографіі, яка дозволяє встановити причину жовтяниці, наявність конкрементів у гепатикохоледоха, особливості анатомії жовчних проток, існування холецисто-холедохеального або біліодигестивних свищів та ін.

Обов’язковий метод доопераційного обстеження пацієнтів, які готуються до лапароскопічної холецистектомії – фіброезофагогастродуоденоскопія. Мета її – виключення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, яка нерідко супроводжується вираженим перифокальним запаленням, що поширюється на печінково-дванадцятипалу зв’язку, що може стати причиною технічних труднощів і, як наслідок, пошкодження жовчних проток. Тому, при супутній виразковій хворобі дванадцятипалої кишки планову операцію слід виконати через 2-3 місяці після повного загоєння виразкового дефекту та ліквідації запальних змін у зоні дванадцятипалої кишки.

Велике значення для успішного проведення лапароскопічних операцій має якість, функціональні можливості, надійність, справність, правильне зберігання, стерилізація і використання обладнання та інструментів (ендоскопічного комплексу). Вони повинні відповідати певним тактико-технічним вимогам.

Більшість хірургів стверджують, що краще використовувати лапароскоп з косою оптикою (напрямок осі зору 30 гр.), більш зручно при роботі в умовах двомірного зображення. Вони дозволяють оглянути об’єкт з різних сторін, не змінюючи точки введення інструменту, згладжуючи недоліки двомірного зображення. Для зручності роботи вхідний кут зору лапароскопа (кут, в межах якого лапароскоп передає вхідне зображення на відеокамеру) повинен бути в межах 80 гр.

Для забезпечення гарної якості зображення відеокамера обов’язково повинна бути автоматичною, забезпечена антибліковой системою. Чутливість відеокамери не повинна бути менше 3 люкс з роздільною здатністю не менше, ніж 500-600 телевізійних ліній.

Освітлювач – дуже важлива частина комплексу. Для оптимальних умов роботи він повинен бути автоматичним. Джерело світла в освітлювачі – лампа. Галогенні лампи мають у спектрі випромінювання потужну інфрачервону складову, здатну без застосування в освітлювачі спеціальних фільтрів викликати опік тканин, зокрема жовчних проток, при достатньо близькому контакті лапароскопа з ними. Більш перспективні освітлювачі – прилади з ксеноновим лампою, металогалогенові лампи. В запасі завжди повинна бути ще одна лампочка.

Відеомонітор повинен бути з роздільною здатністю не менше 500-600 телевізійних ліній. Оптимальний розмір екрану по діагоналі 52 см (21 дюйм). Освітлюваність в операційній надзвичайно важлива умова для успішного виконання операції. Пряме і навіть відбите сонячне світло суттєво погіршує якість зображення на моніторі і може звести до мінімуму придатність кожної, навіть самої досконалої відеосистеми. Тому вікна слід затемнити, використовуючи жалюзі або темну плівку. Чим більш якісне зображення, тим краще диференціювати тканини, тим менше травм. Ще один важливий момент: при оптимізованому зображенні пізніше настає втома хірурга.

Інсуфлятор – перш за все повинен бути автоматичним, підтримувати установлений тиск в черевній порожнині пацієнта, міняти швидкість подачі газу залежно від швидкості його потоку для постійного створення необхідного простору. Важливим технічним параметром є його потужність – не менше 9 л / хв, що особливо важливо при зміні інструментів, аспірації вмісту черевної порожнини, тобто в ситуаціях, коли є швидкий витік газу і потрібно його швидке поповнення.

Працювати необхідно тільки справною апаратурою та інструментами. Для цього треба перевіряти їх перед кожною операцією. В першу чергу слід ретельно перевірити цілісність ізоляції інструментів з метою виключення електротравми під час операції. При найменшій підозрі на порушення ізоляції електрод видаляють з операційної. Небезпека електрохірур-гічного ушкодження зростає при користуванні старих інструментів, ізоляційний покрив яких зносився. Ізоляційний шар повинен доходити безпосередньо до бранші інструменту. У протилежному випадку можлива електротравма протоки при випадковому дотику до нього не ізольованою поверхнею інструменту. Механічна очистка, дезінфекція та стерилізації електродів повинна проводиться обережно, пам’ятаючи про збереження діелектрічного покриття. Використовувати одноразові інструменти можна тільки один раз, оскільки ізоляція у них менш стійка і швидко зношується.

Недопустимо поєднання електрохірургічних інструментів з комбінованими троакарами або металевих троакарів з пластмасовими фіксаторами в черевній стінці. Існує поняття – ємнісний ефект або ефект конденсатора. Електрична енергія може передаватися від одного провідника до іншого без небезпосереднього контакту за рахунок електромагнітної індукції. Це особливо важливо в ендохірургії, де електричний струм в електроді, покритому ізоляцією, індукує обертання струму в металевому трубчастому троакарі. Разом вони являють ємність. Енергія, накопичена на конденсаторі, може виділитися на навколишні тканини (ємкісна проба). При використанні суцільнометалевих троакарів індукована в них ємкісна енергія (так само як і енергія прямого пробою) розсіюється через тканини черевної стінки. При цьому може бути тільки висушування тканин черевної стінки в зоні введення троакара. При використанні комбінованих троакарів або металевих троакарів з пластмасовими фіксаторами черевна стінка контактує тільки з діелектричними частинами інструменту і енергія концентрується на стінці троакара. Навіть індукований заряд може розряджатися на внутрішні органи (наприклад, жовчні протоки) при зіткненні з ними троакара або металевого інструменту, введеного в троакар (наприклад, електрода або аспіратора-іригатора), а також може створити електричну дугу з подальшими опіками.

Тому краще застосовувати багаторазові металеві троакари, які не тільки дешевші через тривалість застосування, але і безпечніші пластмасових. Для всіх металевих інструментів слід використовувати тільки металеві фіксатори. Перед операцією слід включити і перевірити справність електрохірургічного генератора. На генераторі встановлюють мінімальні цифри потужності, що підтримують необхідний вплив, виходячи з попереднього досвіду.

По можливості слід використовувати біполярну коагуляцію. Вона здатна знизити частоту ускладнень, що виникли через прямий пробій, ємнісний пробій і пошкодження ізоляції інструментів. Електричний вплив при ній більш локальний і обмежений ділянкою тканини, розташованої між двома браншамі електрода. Однак біполярними електродами можна працювати тільки в режимі коагуляції, але не різання.

Лазер при лапароскопічній холецистектомії застосовувати недоцільно. Як показав попередній досвід, його використання супроводжується великою частотою пошкоджень позапечінкових жовчних проток, аж до “випарювання” тканин проток.

Успіх виконання лапароскопічної операції багато в чому визначається складом операційної бригади. Її постійний склад дозволяє скоротити час операції і підвищити її безпеку. Лапароскопічну холецистектомію повинні виконувати висококваліфіковані хірурги з хорошими навичками в лапароскопії і великим досвідом роботи в біліарній хірургії.

 

 

Інтраопераційна профілактика пошкоджень позапечінкових жовчних проток

 

Інтраопераційна профілактика пошкоджень позапечінкових жовчних протоків – це комплекс заходів (технічних прийомів, діагностичних способів), які проводяться безпосередньо під час виконання лапароскопічної холецистектомії та спрямованих на запобігання пошкодження жовчних проток. Вона основується на суворому дотриманні принципів безпечної техніки виконання ендоскопічних втручань, правильної послідовності виконання етапів лапароскопічної холецистектомії з урахуванням особливостей анатомії оперованої зони і пато-логічних змін, розумінням механізмів розвитку ускладнень, їх причин та заходів профілактики.

Профілактика електротермічних пошкоджень. Більшість впливів на тканини під час лапароскопічних операцій (розсічення, гемостаз) виконується за допомогою електрохірургії. Без неї немислимо виконання лапароскопічної холецистектомії. Однак високочастотна електроенергія може бути джерелом ускладнень при неправильному її використанні. Електротравма позапечінкових жовчних проток може призвести до перфорації стінки протоки в найближчому післяопераційному періоді або виникнення пізніх післяопераційних стриктур.

Пошкодження жовчних проток при застосуванні високочастотної електрохірургіі може відбутися в двох зонах: зоні ендоскопічного огляду і поза нею. Пошкодження в зоні ендоскопічного огляду обумовлені помилками в хірургічній техніці. Це, по-перше, неправильне маніпулювання електродом, що знаходяться під напругою (розмахування електродом в черевній порожнині, виконання тракції електроду не всередину троакара, а в сторони). Друга причина – використання електрохірургічного впливу безпосередньо в зоні розташування проток. Зміна нормальної анатомії жовчних проток і судин збільшує ризик електрохірургічних пошкоджень.

Пошкодження поза зоною ендоскопічного огляду можуть відбуватися внаслідок трьох різноманітних причин: дефекту ізоляції електрода, ємнісного пробою електроенергії, прямого пробою електроенергії.

Якщо порушення ізоляції, навіть невелике, невидиме оком, знаходиться в безпосередній близькості від робочої частини L-подібного електрода, то при контакті до печінково-дванадцятипалої зв’язки цим місцем вся енергія може виокремитися на протік, викликаючи його опік. При порушенні цілісності ізоляції електрода в зоні, що знаходиться всередині металевого троакара, частина або вся енергія може скидатись на троакар і розсіюватися по черевній стінці. При цьому буде відзначатися зменшення ефективності коагуляції або різання, а на моніторі з’являється сніжна “заметіль”.

Ємнісний ефект створюється, коли електрична енергія передається (індукується) від активного електрода через неушкоджену ізоляцію в розташовані поруч завдяки електромагнітному полю. При використанні суцільнометалевих троакарів вона розсіюється по черевній стінці. При використанні комбінованих або металевих троакарів, але з пластмасовими фіксаторами в черевній стінці, електроенергія може накопичитися на них і розрядитися на внутрішні органи – ємнісний пробій.

Прямою пробою електроенергії виникає в ситуації, коли активний електрод, що знаходиться під напругою, стосується іншого металевого інструменту (наприклад, лапароскопа) в межах черевної порожнини. У цьому випадку може відбутися пряма передача електроенергії з електрода через інструмент на дотичні з останніми органи (наприклад, жовчні протоки) – прямою пробою електроенергії. При прямому пробої буде відзначатися поява “сніжної заметілі” на екрані монітора, або може виникнути посмикування мускулатури черевної стінки (електроударом).

Електричний удар – збудження тканин організму при проході через них струму низької частоти, що призводить до судомних скорочень м’язів (може бути і порушення функції життєво важливих органів). Струм низької частоти виникає через демодуляцію при зіткненні активного електрода з іншими металевими інструментами, а також при несправності електрохірургічного генератора. Скорочення м’язів призводить до зміщення тіла хворого і несподіваного зміни положення електрода хірурга. Працюючи в зоні печінково-дванадцятипалої зв’язки можна механічно поранити протоку або судину, а якщо електрод далі знаходиться під напругою – нанести електроопік. Якщо стався електроудар, слід вияснити його причину, і в разі несправності електрогенератора замінити його.

При роботі електрохірургічними інструментами необхідно суворе дотримання певних правил для попередження ускладнень.

На електрохірургічному генераторі встановлюють мінімальні цифри потужності, що забезпечує необхідний вплив. Введення електрода через троакар проводять обережно, щоб не пошкодити діелектричне покриття. Введення і витягнення електрода, маніпуляції ним в черевній порожнині повинні проводиться під візуальним контролем. Не припустимо розмахування електрохірургічний інструмен-том в черевній порожнині (типова помилка починаючого ендохірурга).

Перетинає тканину захоплюється малими порціями так, щоб через неї  візуалізувалась робоча частина L-подібного електрода (трубчасті структури – протоки і судини – просвічувати не будуть). По можливості піднімають її над навколишніми тканинами. Напрямок тракції повинно бути строго по осі електрода, всередину троакара. При русі електрода в сторону пошкодження поряд розташованих проток становится цілком імовірним. Подавати напругу на електрод можна тільки після створення замкнутого ланцюга, тобто після зіткнення електрода з перехрещуваною тканиною.

Відразу ж після закінчення дії подачу струму припиняють (педаль відпускають). У разі, якщо хірург забув відпустити педаль і продовжує подальші маніпопуляції, існує реальна загроза термотравми органів черевної порожнини, судин і інших утворень при зіткненні з ними електрода. Створення відкритого ланцюга під напругою (тобто коли включений електрод вільно знаходиться в черевній порожнині) в ендохірургіі неприпустимо. Знаходження робочої частини активованого інструменту поблизу протоки може привести до ємкісному пробою протока.

Електрод зберігає небезпечну температуру впродовж 2-х секунд після припинення впливу. Дотик в цей період його до протоку може призвести до термічного опіку. Тому після використання, кінець інструменту в поле зору лапароскопа слід охолодити. Про це слід пам’ятати при витяганні інструменту з черевної порожнини.

Інструмент, що вводиться в черевну порожнину, повинен бути сухим. Діелектрічне покриття електрода, змочене рідиною, стає провідником і може стати аномальним шляхом руху електричного струму. Енергія може виділяться на будь-який орган, якого стосується інструмент в черевній порожнині, в тому числі і жовчний протік.

Очищення робочої частини електрода небажано проводити скальпелем або іншими металевими інструментами, так як на гачку виникають подряпини, які призводять до швидкої появи нагару. При цьому, з одного боку, різко зростає опір в місці контакту тканин з інструментом, з іншого – збільшуюється площа їхнього зіткнення. Збільшення площі дотику веде до зменшення вивільнення у цьому місці енергії, що викликає необхідність збільшення експозиції для одержання необхідного ефекту. При цьому зростає зона термічного впливу на тканини. У неї може потрапити жовчний протік, на який за умови роботи чистим електродом не поширювалося б електрохірургічний вплив.

Температура, достатня для виникнення некрозу тканин може бути зареєстрована на відстані 2 см від точки коагуляції. З великою обережністю треба користуватися електрокоагуляцією або різанням поблизу проток як через небезпеку прямого пошкодження, так і через можливе “тунелювання” струму. Слід пам’ятати, що струм йде по шляху найменшого опору. Ним може виявитися шлях через жовчний проток. Якщо в якомусь місці протоки збільшиться щільність енергії, то може відбутися електротравма органу.

Не можна створювати електрохірургічний вплив ближче 5 мм від вже накладеної кліпси, оскільки передача енергії (розряду) на неї може привести або до опіку протоки або судини, або до прорізування кліпс з наступною розгерметизацією.

З великою обережністю слід застосовувати електрохірургію при роботі на дрібних тканинних структурах (спайки, судини менше 1 мм в діаметрі). По-перше, в момент коагуляції сполучна тканина зморщується, злуки коротшають. Це може призвести до мимовільного підтягуванню жовчної протоки під час коагуляції до електрода і прямим її опіком. По-друге, через швидко наступив некроз може блокуватися шлях руху електричного струму по злуці в бік від протоки, і струм може піти на протік, пошкоджуючи його (аномальний шлях).

При зменшенні потужності електровпливу не слід додавати її на панелі генератора. Необхідно завжди пам’ятати про можливий аномальний шлях руху струму.

 

Техніка лапароскопічної холецистектомії.

Мобілізацію жовчного міхура слід починати з розсічення очеревини L-подібним електродом по ходу перехідної складки з медіальної або латеральної поверхні жовчного міхура на рівні середньої третини органу у напрямку до міхурового протоку. Розсікати слід тільки на гачку L-подібного електрода підняту очеревину без підлеглої жирової клітковини. Неправильно вибраний рівень розсікання очеревини може стати першим елементом, який ініціює послідовність помилок, що приводять до пошкодження позапечінкових жовчних проток.

Далі необхідно тупо, за допомогою п’ятки L-подібного електрода, дисектора або тупфером розсічену очеревину разом із підляглою жировою клітковиною змістити проксимально, у напрямку до печінково-дванадцятипалої зв’язки. При цьому рух інструментів повинен бути строго паралельним ходу міхурової протоку, уздовж його стінок. Не можна заглиблюватися донизу, ззаду і медіально від шийки жовчного міхура (в “небезпечну зону”). Зона розтину і зміщення очеревини уздовж стінок жовчного міхура і вниз по медіальній поверхні протоки міхура з метою мобілізації є “безпечною” зоною.

Затискач для проведення латеральної тракції повинен бути накладений на стінку жовчного міхура в ділянці кишені Гартмана, а не шийки. Низьке накладення затискача призводить до препаровки не в ділянці переходу жовчного міхура в протоку міхура, а проксимальніше, ближче до загального печінкового протоку, збільшуючи ризик його пошкодження. Тракція повинна бути різноспрямованою і помірною. Мета її – виведення жовчного міхура у зручне для огляду і роботи положення і “відкриття” трикутника Кало.

            Препаровка трикутника Кало і виділення його елементів – самий відповідальний етап лапароскопічної холецистектомії. При роботі в зоні трикутника Кало забороняється застосування коагуляції через небезпеку термічного ураження гепатико-холедоха. Міхурова протоку і артерію, готуючи до кліпування і перетину очищають від жирової клітковини і злук тупо. При проходженні дисектором або L-подібним електродом під протоку міхура неприпустимо прикладання сили, так як це може призвести до пошкодження жовчних проток або судин. Якщо бічні поверхні в ділянці шийки міхура були попередньо десерозовані, то навіть при вираженій інфільтрації тканин інструмент проходить через них легко. При формуванні вікна позаду протоки міхура бранші дисектора слід розсовувати строго паралельно протоці міхура. Всі маніпуляції інструментами в зоні трикутника Кало повинні бути гранично точними і здійснюватися під контролем зору. Ні в якому разі не можна працювати «в сліпу», без орієнтації на анатомічні структури.

Не слід прагнути до значної мобілізації міхурової протоки і артерії, однак вона повинна бути достатньою для їх легкого кліпування і перетину. Після виконання мобілізації необхідно переконатися, що тільки два трубчастих про-разования – міхурова артерія і протока – підходять до жовчного міхура. До кліпування трубчастих структур можна приступати тільки в разі остаточної їхньої ідентифікації. Жоден трубчастий утвір, що йде до жовчного міхура, не повинен бути перетнутий до повного прояснення анатомії цієї зони.

З метою попередження травм жовчних проток можна виділити міхурову протоку до місця Т-подібного злиття з гепатико-холедоха. При цьому візуалізується не тільки протоки міхура, але і загальний печінковий і жовчний протоки. Прийом надійно попереджає пряме кліпування і перетин гепатико-холедоха. У разі довгого, що йде паралельно або спіралевидно по відношенню до гепатико-холедоху протоки міхура, його виділення до гирла пов’язане з технічними труднощами і можливою є ​​механічна або електротермічна травма загального печінкового протоку в результаті маніпуляцій в безпосередній близькості від останнього. Тому доцільніше чітко візуалізувати перехід шийки міхура в міхуровий проток і не виділяти місце злиття останньої з гепатико-холедоха.

 

 

Для запобігання пошкодження загального печінкового протоку і правої печінкової артерії, які при склеротичному або запальному процесі можуть проходити близько до медіальної стінки жовчного міхура або бути з нею інтимно спаяними, можна застосувати техніку “хобот слона”. Суть її полягає в тому, що медіальну стінку жовчного міхура виділяють по всьому колу в ділянці шийки і нижній третині тіла, не перетинаючи міхурової протоки.

При невстановленій анатомії в зоні трикутника Кало доцільно виконати інтраопераційну холангіографію, яка може допомогти в ідентифікації його елементів. Для цього накладають на міхурову протоку дистальну кліпсу; проксимальніше кліпси розкривають протік на 1/2 окружності і встановлюють в ньому катетер, проведений в черевну порожнину через один з троакара. Катетер фіксують затискачем. Виконують холангіографію. Техніка проведення дослідження повинна бути точною і обережною. Не рекомендується для зупинки кровотечі, що виникла з судин протоки міхура при його розтині, використовувати коагуляцію зважаючи на ризик термотравми і розвиток стриктури жовчної протоки. Грубе канюлювання протоки міхура може призвести до перфорації протилежної стінки загальної жовчної протоки. У цьому відношенні більш безпечна інтраопераційна холецисто-холангіографія. Для її виконання під контролем відеосистеми пунктують жовчний міхур, аспірують жовч і вводять контрастну речовину. Нездійснима холецисто-холангіографія у пацієнтів з відключеним жовчним міхурем і недоцільно при загрозі міграції дрібних конкрементів в жовчні протоки.

Кліпування і перетин протоки міхура і міхурової артерії можна робити тільки після того, як виділена шийка міхура і її перехід в міхуровий протік. Бажано спершу перетнути артерію, так як сильна тракція міхура може призвести до її відриву. Судини кліпують в проксимальній частині, залишаючи достатню куксу, а в дистальній частині коагулюють в 2-3 місцях на протязі і перетинають біля стінки міхура. Неприпустимо відмовлятися від кліпування кукси міхурової артерії з метою економії кліпс, обмежуючись коагуляцією на протязі. Це може призвести до виникнення сильної кровотечі як під час операції, так і в післеопераційному періоді.

У ендохірургіі будь-яку кровотечу простіше запобігти, ніж зупинити. Кровотеча виникла під час операції, може призвести до пошкоджень жовчних протоків при її зупинці. Геморагія, що виникла при лапароскопічній холецистектоміі, має свої особливості. По-перше, неможливо пальцеве перетискання печінково-дванадцятипалої зв’язки для точного гемостазу на сухому полі. По-друге, аспірація крові може призвести до різкого зниження внутрішньочеревного тиску, що погіршує експозицію і зменшує оперативний простір. По-третє, вилилася кров не тільки ускладнює візуалізацію структур печінково-дванадцятипалої зв’язки, але і забруднює лінзу лапароскопа.

У разі виникнення кровотечі в ділянці шийки міхура або печінково-дванадцятипалої зв’язки неприпустимо захоплення тканин затискачем і коагуляція або кліпування “наосліп“. Гемостаз можна проводити тільки при гарній візуалізації і після чіткої ідентифікації джерела кровотечі. Кровоточиву судину акуратно відводять від оточуючих структур і кліпують. При зупинці кровотечі зручно одночасно використовувати введені в черевну порожнину через різні точки кровозупинний затискач та аспіратор-іригатор. Для цього при необхідності установлюють додатковий п’ятий троакар. Якщо стався відрив міхурової артерії від основного стовбура, кліпування недопустимо. У цій ситуації, так само як і при неможливості здійснити безпечний гемостаз, оптимальним рішенням є швидкий перехід до відкритої операції, оскільки саме в критичних умовах, викликаних кровотечею, при недостатній візуалізації значно зростає ризик пошкодження позапечінкових жовчних проток.

Кліпування протоки міхура починають з накладання дистальної кліпси якомога ближче до шийки жовчного міхура. Потім накладають дві проксимальні кліпси, які після перетину повинні залишитися на культі протоки.

 

Для надійного і безпечного накладення кліпс необхідна мобілізація протоки на достатньому протязі по всьому колу. Розмір кліпси повинен відповідати діаметру кліпуємої протоки. Протока має бути розташована в середній частині просвіту кліпси, де компресія оптимальна. У момент кліпування в полі зору мають перебувати міхурова протока і обидві бранші кліпатора. Міхурову протоку перетинають ножицями, не використовуючи коагуляцію, попереджаючи цим можливість аномального поширення струму на гепатико-холедох. Звертають увагу на те, що пересічена проксимальна кукса має один просвіт.

Типовою помилкою, що призводить до пошкодження проток, є надмірна тракція жовчного міхура. При виконанні лапароскопічної холецистектомії за “американською” методикою при сильному відведенні міхура в краніальному напрямку і дещо латерально, міхурова протока стає в одну лінію з загальним жовчним протоком, будучи, якби його продовженням, внаслідок чого нівелюється місце їхнього злиття. При цьому загальний жовчний проток приймається за міхуровий протік, кліпується і перетинається. Під час виконання операції за “французькою” методикою при надмірному натязі жовчного міхура в латеральному напрямку відбувається зміщення гепатико-холедоха, його складання в дублікатуру. Це призводить до різних варіантів його пристінкового пошкодження, перетинання або висічення. Тому тракція під час мобілізації та кліпування повинна бути помірною.

При гострому холециститі міхур напружений, збільшений, стінки його ущільнені, потовщені, тканини ділянки шийки дифузно кровоточать що заважає накласти затискач. Тому лапароскопічну холецистектомію при гострому холециститі слід починати з пункції міхура і евакуації його вмісту через голку. Якщо жовчний міхур містить густу жовч, замазку, які не можна аспірувати через голку, слід розкрити його просвіт в ділянці дна на протязі 5-7 мм і евакуювати вміст за допомогою аспіратора-іригатора або перемістити конкременти і замазку в спеціально приготовлений контейнер. Отвір треба закрити накладенням кліпси, ендопетлі або затискача. При капілярній кровотечі з інфільтрованих тканин ділянки шийки використання коагуляції неприпустимо. У цій ситуації кровотечу можна зупинити притисненням тупфером.

У разі наявності “вколоченние” конкременту в шийці міхура (при водянці, емпіємі), виникає трудність накладення затискача на цю частину міхура. Тому після пункції слід спробувати змістити камінь в просвіт міхура, натиснувши на нього тупфером в напрямку від шийки до дна. Інший прийом створення тракції – накладення лігатури на стінку міхура в ділянці шийки.

При гострому обтураційнійному холециститі кишеня Гартмана може бути збільшена, розташована під печінково-дванадцятипалою зв’язкою і знаходитися в інфільтраті. При виділенні його з інфільтрату необхідна максимальна уважність, так як може бути підтягнутий до нього загальний печінковий проток. Застосування електрокоагуляції в цій зоні, так само як і будь-яке застосування її в безпосередній близькості від гепатико-холедоха, є грубою помилкою. Тканини повинні розділятися тільки тупфером або п’яточкою неактивного L-подібного електрода, суворо дотримуючись шару.

При склероатрофічний жовчному міхурі препаровку ділянки трикутника Кало краще починати з виділення і перетину міхурової артерії, що сприяє збільшенню проміжку між міхуровим і загальним печінковим протоком.

У випадках неясною анатомії в зоні трикутника Кало, неможливості ідентифікувати його елементи при виражених рубцево-склеротичних або інфільтративних змінах, при інтраопераційних ускладненнях, що не усуваються ендоскопічно (виникненні масивної кровотечі, яку не можна зупинити без ризику пошкодження елементів печінково-дванадцятипалої зв’язки), при виході з ладу будь-якої частини ендохірургічного комплексу показаний перехід до лапаротомії. Якщо при виникненні ускладнень або поломці лапароскопічної апаратури перехід здійснюють “по необхідності”, то в двох перших випадках перехід треба проводити “по розсудливості”. У технічно складних випадках лікар повинен об’єктивно оцінити свої професійні можливості, проаналізувати доцільність завершення операції лапароскопічно за всяку ціну без гарантії безпеки.

При виникненні масивної складної кровотечі або пошкодження гепатико-холедоха конверсія повинна бути негайною. Неприпустимо усунення бічних поранень гепатико-холедоха крайовим накладенням кліпс для герметизації, так як це призведе до виникнення стриктур. При значних технічних труднощах, якщо на протязі 30-40 хвилин не вдається диференціювати структури трикутника Кало – показана конверсія. Низький поріг переходу до відкритої операції – одна з умов запобігання поранень жовчних проток в технічно складних випадках.

 

 

 

Діагностика та хірургічна корекція пошкодження жовчних проток

 

Хірургічна тактика лікування ушкодження залежить від характеру пошкодження, його рівня, вихідного стану хворого, а також терміну встановлення діагнозу, досвіду хірурга в біліарній хірургії від того є в даній установі кваліфікована хірургічна бригада, здатна на момент діагностики пошкодження правильно вирішити тактичну і технічну задачу по вибору оптимального способу відновлення магістрального жовчовідтоку і технічне виконання операції.

Лише близько 20% ушкоджень жовчних проток виявляються в процесі виконання холецистектомії, а більша частина їх діагностується в різні терміни післяопераційного періоду при розвитку специфічних ускладнень – обтураційної жовтяниці, жовчного перитоніту, стійкого зовнішнього жовчного свища.

У силу того, що визначальне значення з точки зору результатів лікування пошкоджень жовчних проток має своєчасність їх виявлення, особливу увагу слід приділяти інтраопераційній діагностиці поранень. Інтраопераційними ознаками пошкодження можуть бути поява жовчі в операційному полі при неясному джерелі жовчетечі, поява додаткових трубчастих структур в зоні трикутника Кало, розширення в ході операції передбачуваної кукси протоки міхура. При будь-якій підозрі на наявність пошкодження необхідно виконання інтраопераційної холангіографії або конверсії. Кожен відалений препарат (жовчний міхур) повинен бути ретельно оглянутий на предмет наявності додаткових трубчастих утворень до завершення операції. У всіх випадках появи ознак ускладнень в післяопераційному періоді таких як жовтяниця, холангіт, жовчетеча по дренажу, або скупчення її в парагепатичному просторі потрібно негайно провести контрастування жовчних шляхів шляхом ретроградної ендоско-пічної холангіографії або фістулохолангіографіі, при чому, як правило, вдається діагностувати пошкодження 49%.

Як правило, при “малих” крайових пошкодженнях досить пластичного закриття протоки в місці пошкодження вузловими швами, що розсмоктуються – атравматичні нитки (Вікріл, полідіоксанон 4-0, 5-0) в поєднанні з зовнішнім дренуванням жовчних проток через куксу протоки міхура або найчастіше за допомогою Т-подібного дренажу. У разі дислокації кліпси і неспроможності кукси міхурової протоки при відсутності гіпертензії в біліарній системі і перешкод магістрального току жовчі, санацію черевної порожнини і рекліпування можна виконати при релапароскопіі. При повній впевненості у пристінковому або повному кліпуванні жовчної протоки без порушення цілісності її стінок також доцільна релапароскопія з видаленням кліпси і зовнішнім дренуванням жовчних шляхів через куксу протоки міхура.

При “великих” пошкодженнях проток на будь-якому рівні оптимальним способом корекції є виконання гепатикоеюностоміі при дотриманні наступних принципів:

1) формування високого широкого анастомозу за рахунок повздовжнього розсічення передньої стінки ЗПП, а також лівого та (або) обох дольових проток за схемою в залежності від рівня пошкодження; 2) мінімальна мобілізація стінки печінково -жовчної протоки щоб уникнути її деваскулярізаціі; 3) прецизійний однорядний вузловий хірургічний шов з використанням атравматичних голок і монофіламентних ниток (Вікрам, полідіоксанон – 4-0, 5-0); 4) виключення сегмента тонкої кишки за способом Ру (не менше 70 см). Дотримання цих правил дозволяє у всіх випадках отримати широкий (не менше 2 см), з добре адаптований-ними слизовими оболонками протоки і кишки, анастомоз, що не потребує у вре-менном або тривалому каркасному дренуванні зони анастомозу.

Принципи розсічення жовчних проток в залежності від рівня пошкодження. При низькому пошкодженні (тип 0-I по Bismuth) з метою збільшення просвіту анастомозу передня стінка кукси жовчної протоки розсікається в проксимальному напрямку на протязі 2 см. При середньому рівні ушкодження розріз подовжується у напрямку лівого пайової протоку. У випадках високих попошкоджень для доступу до лівого дольового протоку необхідно низведення і розсікти ворітну пластинку за методикою Hepp-Couinaud. При пошкодженнях III типу за Bismuth розріз з кукси ЗПП продовжується на лівий (не менше 2 см), а при необхід-мости – і на правий частковий протік. При пошкодженнях IY типу по Bismuth можливе використання двох варіантів операції: перший – формування співусть роздільно з кожним з до-льових протоків, другий – єдиний анастомоз зі сформованої шляхом зшивання прилеглих стінок доьових протоків розвилкою за методикою О. О. Шалімова. В обох випадках для збільшення просвіту анастомозу необхідно поздовжнє розсічення стінок обох дольових протоків.

 

Первинне відновлення протоки при його перетині, висічення або елек-тротравми тобто при великих пошкодженнях його фрагмента анастомозом кінець-в-кінець при будь-якому типі каркасного, дренування слід визнати недоцільним слідом-ствие практично 100%-вої ймовірності розвитку рубцевої стриктури протягом бли-жайшіх 6 місяців – 4 років. Формування анастомозу жовчної протоки з дванадцяти-палої кишкою призводить до розвитку рефлюкс-холангіту, хронічного холангіоге-патіта, стенозированию соустья, і, в кінцевому підсумку, необхідності повторної опера-ції.

           Тобто практично у всіх випадках при великих пошкодженнях методом вибору є гепатікоеюностоміі з петлею тонкої кишки, вимикання з травлення по Ру. При цьому технічно правильне виконання анастомозу виключає необхідність каркасного дренування зони анастомозу.

Складність, діагностики ушкоджень жовчних проток після лапароскопічної холецистектомії пов’язана зі стертістю клінічної картини і нетривалим перебуванням хворого в стаціонарі. Тому будь-яке відхилення від нормального перебігу післяопераційного періоду (поява болю і почуття розпирання в правому підребер’ї, нудоти, блювання, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, жовтяниці) повинні насторожувати хірурга і визначати послідовність трансформаційних змін діагностичних заходів (лабораторні дослідження, УЗД, фістулохо-лангіографія, ендоскопічна ретроградна або черезшкірна черезпечінкова холангіографія) для підтвердження або виключення діагнозу ушкодження.

Якщо пошкодження жовчної протоки діагностується в післяопераційному періоді по виділенню жовчі по дренажу (у разі його наявності) за відсутності перитоніту і механічної жовтяниці реконструктивну операцію можна відкласти до моменту формування зовнішнього жовчного свища і виконати її через 1-1,5 місяці після стабілізації стану хворого. Весь цей час повинна проводитися реінфузія жовчі одним з відомих способів.

При “малому” пошкодженні протоки, доведеному за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіографії, може бути виконана ендоскопічна папілосфінктеротомія з установкою внутріпротокового стента. У разі наявності внутрішньочеревного скупчення жовчі його доцільно ліквідувати за допомогою пункції або черезшкірного дренування під контролем ультразвукового дослідження.

При розвитку обтураційній жовтяниці в результаті перетину і кліпування верхніх відділів жовчних проток радикальна операція (гепатикоєюностомія) може бути виконана одномоментно протягом найближчих декількох діб післяопераційного періоду, тобто до розвитку жовчного перитоніту. При розвитку жовчного перитоніту в якості першого етапу операції необхідно виконувати зовнішнє дренування жовчних проток з подальшою (через 1-1,5 міс.) радикальною корекцією желчеоттока.

У тих випадках, коли немає необхідних умов для виконання реконструктивного втручання, або при відсутності хірурга, що оперує зазначеною методикою, операцію слід завершувати зовнішнім дренуванням жовчних проток з наступним направленням хворого до спеціалізова-ного закладу, що володіє достатнім досвідом реконструктивної хірургії на жовчних шляхах.

 

Ускладнення лапароскопічних втручань на печінці

 

Найбільш частим ускладненням є кровотеча. Невеликі кровотечі легко контролюються монополярною або біполярною коагуляцією за допомогою атравматичних затискачів або коагуляційної лопатки. При виникненні артеріальної кровотечі пульсуючим струменем необхідно атравматичним затискачем захватити кровоточиву судину, осушити операційне поле і накласти на судину кліпсу або лігатуру. Венозну кровотечу іноді буває досить важко контролювати через постійне підтікання крові. Для контролю венозних кровотеч використовують компресію кровоточивої зони печінки марлевою кулькою, до якої підводиться монополярний струм. При виникненні значної кровотечі з вен печінки або портальних вен хірург повинен без вагань переходити до відкритої операції. Контроль підтікання жовчі може бути здійснений шляхом накладення кліпс на жовчні протоки.

 

Одним з ускладнень є небезпека газової емболії. Для попередження цього ускладнення необхідне ретельне лігування всіх великих судин.

Успіх лапароскопічних втручань на печінці залежить від досвіду хірурга і правильного вибору хворих для лапароскопічних втручань.

 

Ускладнення лапароскопічних фундоплікацій

Під час операції може виникнути кровотеча, перфорація стравоходу, або пошкодження селезінки. Останні ускладнення нерідко траплялися при виконанні відкритих лапаротомних фундоплікацій. При лапарсокопічних операціях пошкодження селезінки є досить рідкісним ускладненням.

В післяопераційному періоді у хворих можуть розвинутися симптоми медіастиніту або піддіафрагмального абсцесу внаслідок відтермінованого некрозу і перфорації стравоходу. Крім цього можуть спостерігатися механічні ускладнення, пов’язані з порушенням техніки формування фундаплікаціойної манжетки: непрохідність стравоходу, дисфагія, ковзна манжетка.

 

 

Кровотеча під час операції

 

При виділенні стравоходу і формуванні ретроезовагеального тунеля завжди спостерігається невелика кровотеча. Представляється дуже небезпечним використовування електрокоагуляції для зупинки такої кровотечі, так як коагуляція вироконується наосліп позаду стравоходу. Більш доцільним є використання марлевих тупферів на інструментах, за допомогою яких здійснюють компресію кровоточивих судин. Кровотеча з дрібних вен, як правило, зупиняється після компресії.

Більш серйозним є кровотеча з коротких судин шлунка. При цьому може сформуватися обширна гематома в товщі шлунково-селезінкової зв’язки, що значно ускладнює подальше виділення шлункових судин. Щоб уникнути такого ускладнення необхідно відразу після виникнення кровотечі за допомогою атравматичного затискача затиснути судину, що кровоточить. Після іригації і осушення операційного поля ідентифікується кровоточива судина, на яку накладаєтся кліпса. Використання ультразвукових ножиць дозволяє уникнути кровотеч з коротких судин шлунка.

Кровотечі при пошкодженні селезінки досить важко контролювати. При невеликих кровотечах спочатку необхідно зупинити кровотечу з допомогою компресії марлевим тупфером. Через 1 – 2 хвилини кровотеча зменшується. До марлевого тупфера можна підвести монополярний електрод і провести електрокоагуляцію зони пошкодження. Якщо вдалося кровотечу призупинити, на зону пошкодження наноситься гемостатична губка або колагенова плівка. При значних кровотечах більш надійним є перехід до відкритих операціях. При необхідності виконується спленектомія.

 

Перфорація стравоходу

 

Перфорація стравоходу може статися при введенні широкого бужа. Для попередження перфорації буж повинен вводитися дуже повільно досвідченим анестезіологом під контролем хірурга. Слід уникати тракції стравоходу допереду і вверх, що створює перегин стравоходу і можливість його перфорації. Якщо перфорація виявлена ​​під час перфорації та кваліфікація хірурга дозволяє можна намагатися вшити її лапароскопічно і укрити місце перфорації фундоплікаційною манжеткою. При будь-яких технічних труднощах доцільно перейти до відкритої операції.

Підвищення температури в післяопераційному періоді і поява симптомів внутрішньочеревного абсцесу може свідчити про перфорацію стравоходу. Навіть невеликий випіт в плевральній порожнині є сигналом тривоги і може вказувати на перфорацію стравоходу. Це ускладнення є дуже серйозним і може призвести до летального результату. Для підтвердження даного ускладнення хворим необхідно провести термінове рентгеноконтрастне дослідження. Якщо перфорація стравоходу підтверджується і стан хворих стає септичним потрібна термінова лапаротомія з накладенням гастростоми і відключенням стравоходу. Така операція, хоча і є травматичною, проте дозволяє врятувати життя хворому. В подальшому може бути виконане реконструктивне втручання.

 

Механічні ускладнення

 

Проблеми механічного плану можуть бути обумовлені надто тугою і вузькою манжеткою, або накладанням дуже широкої манжетки, яка може зісковзувати, зміщуючись на тіло шлунка. При неадекватному накладення і зав’язуванні швів може спостерігатися їхнє розв’язування та порушення цілісності манжетки.

Накладення вузької тугої манжети може бути обумовлено поганою калібрівкою і використанням тонких зондів при формуванні фундоплікаціонной манжетки. Формування манжетки на широкому зонді діаметром 60 Fr (2 см) попереджає звуження зони фундоплікаціі. Погана прохідність стравохідно-шлункового співустя може спостерігатись при фундоплікаціі по методу Розетті через перетягування фундоплікаціонной манжетки латерально вліво. При накладенні надмірно широкої манжетки можливо зісковзування і переміщення донизу, що формує над манжеткою «маленький шлунок» і сприяє дисфагії. Всі ці ускладнення механічного плану можуть бути виявлені при рентгенівському обстеженні в ранньому післяопераційному періоді. При достатньому досвіді хірурга усунення механічних проблем може бути вироблено при повторній лапароскопічної операції.

Виконання антирефлюксних операцій виявляється досить складним при наявності короткого стравоходу. Діагноз короткого стравоходу може бути встановлений при ендоскопічному і рентгенологічному дослідженні. Якщо інтраабдоминальна частина стравоходу менше 4 см, то виконання антирефлюксних операцій являє більші труднощі. Наявність короткого стравоходу, як правило, поєднується з ахалазією і зі стравоходом Баррета. При дуже короткому стравоході лапароскопічні операції не показані. Більш доцільно виконання трансторакальних втручань з формуванням фундоплікаціі по Collis-Belsey.

У ряді випадків можливий лапароскопічний варіант гастропластіки по методу Collis. Техніка цієї операції наступна. У шлунок вводиться буж діаметром 48 Fr. Через лівий латеральний троакар в черевну порожнину вводиться круговий степлер діаметром 21-25 мм. Гостра головка циркулярного зшиваючого апарату проводиться через задню, а потім і передню стінку шлунка в точці на 4 см нижче кута Гіса. На гострий наконечник надівається знімна головка зшивающего апарату, яка з допомогою затискачів щільно фіксується на апараті. Потім за допомогою прошивання формурується отвір в передній і задній стінках шлунка. Лінійний зшиваючий аппа-рат Endo GIA-60 проводиться через сформований отвір до кута Гіса. Прошиванням цим апаратом подовжується стравохід. Для виявлення спроможності зони накладених кліпсових швів в шлунок вводиться метиленовая синька. При необхідності накладаються додаткові шви. Навколо подовженого стравоходу формується фундаплікаційна манжетка по Ніссеном.

 

Кровотеча з безіменних судин.

        

Зазвичай зупинка кровотечі з цих судин вдається досить легко. Для початку збільшують відстань від камери до судини, що кровоточить, щоб виключити забризкування камери кров’ю. Кровоточива судина затискається за допомогою атравматичного граспера з довгими браншами без зубців першим асистентом. Потім аспірується кров і, переконавшись у відсутності триваючої кровотечі, кліпують судину. У деяких випадках вдається провести гемостаз за допомогою електрокоагулятора. При профузній кровотечі накладення гемостатичної губки 2х2 см дає досить хороший позитивний ефект.

 

 

Кровотеча з великих судин

 

Ця ситуація має особливе значення. Кровотеча може бути з селезінкової артерії, вени або термінальних гілок основного стовбура. Так як тиск крові в цих судинах дуже високий, кровотеча значно погіршує можливість оглядуопераційного поля. При цьому рекомендується накладати великий атравматичний кишковий затискач на ворота селезінки. Якщо такий прийом не зупиняє кровотечу, то рекомендується переходити до відкритої операції.

 

Ускладнення інтраперитонеальної герніопластики

 

Інтраперитонеальноий спосіб герніопластики не є простою операцією і вимагає від хірурга хорошого знання анатомії і обережних маніпуляцій у зоні проходження судин і нервів.

Поранення клубових і нижніх надчеревних судин може виникнути при препаровці передочеревинної клітковини в ділянці «фатального» трикутника. Є ризик поранення судин дужками при фіксації сітки в цій зоні. Щоб уникнути цього грізного ускладнення від хірурга потрібне хороше знання анатомії і техніки препарування.

Пошкодження клубово-пахового і стегнового нервів виникає при накладенні дужок в ділянці трикутника «болю». Для профілактики цього ускладнення не слід накладати дужки і фіксувати нижню частину сітчастого протеза.

При виділенні грижового мішка слід пам’ятати про можливість пошкодження ня сім’яного канатика. Ретельний гемостаз під час операції попереджає винекнення гематом і сером в ділянці грижового мішка.

Серйозним ускладненням операції є зміщення сітки через ненадійну фіксацію її до пупартовії зв’язки і передньої стінки черевної порожнини, що призводить до рецидиву грижі. Для попередження цього ускладнення слід ретельно виділити Купферову зв’язку і виконувати фіксацію сітчастого алотрансплантату до Купферової зв’язки, а не до жирової клітковини, що покриває її.

Погана перитонізація сітчастого алотрансплантату може призвести до виникникнення злук, зрощень з петлями кишечника і викликати кишкову непрохідність. У зв’язку з цим ретельне ушивання очеревини над сіткою є важливим елементом операції.

 

Ускладнення торакоскопій та їх профілактика

 

Основною перевагою є їх мала травматичність і добра переносимість навіть важкими хворими, проте ускладнення цих операцій хоча й рідкі, але можуть бути досить серйозними і частіше виникають на етапі впровадження торакоскопічних втручань в торакоскопічну практику будь-якої установи.

Інтраопераційні кровотечі

 

Це ускладнення є найбільш грізним і часто вимагає негайного переходу і широкої торакотомії. Найбільш серйозним є кровотеча з лобарних, або сегментарних судин, що трапляється при їхньому ендоскопічному виділенні через наявність рубців, склерозованих змінених лімфовузлів, близького разташування пухлини. Наявність цих моментів вимагає переходу від торакоскопічної резекції до відкритого методу. У ряді випадків корисним є профілактичне накладення судинного затискача Сатінского на корінь частки, що вводиться через мініторакотомічний розріз. Пошкодження лобарних та сегментарних судин вимагає негайного виконання широкої торакотомії, спроба ендоскопічного контролю можуть призвести до зайвої втрати часу і тільки погіршать критичне становище.

При пухлинах і кістах середостіння попередня пункція дозволяє уникати пошкодження судин. Біопсія цих пухлин і початок їхнього виділення повинні здійснюватися в безсудинній ділянці. Зазвичай зупинка капілярної кровотечі з ложа пухлини або місця біопсії здійснюється досить легко за допомогою електро-лазерної або плазмової коагуляції.

Кровотеча з міжреберних судин або пошкодження торакопортом паренхіми легень дуже рідкісні і запобігають точним дотриманням правил торакоцентезу. Корисним може виявитися попередня пальцева ревізія зони введення першого торакопорта з відділенням пухких зрощень. Введення решти торакопортів повинно виконуватися тільки під візуальним контролем. Крім того, використання безпечних торакопортів з тупим кінцем повністю запобігає цим ускладненням.

Профілактикою післяопераційних кровотеч є ретельна ревізія в кінці операцій зони резекції легені і судин, місць торакоцентезу з проведенням додаткового гемостазу.

 

Недостатній аеростаз.

Є наступним ускладненням при резекції легені або булектоміі. Подібне ускладнення легко діагностується при проведенні після резекції водної проби з роздуванням легені. Просочування через ранову поверхню бульбашок повітря вимагає накладення додаткових швів, кліпс або електро-лазерної коагуляції. Використання сучасних зшивачів типу Endo GIA практично виключає це ускладнення.

Зміщення середостіння.

Може виникнути тільки при додатковій інсуфляціі вуглекислого газу під тиском, що перевищує 7-10 мм рт.ст. Діагностика цього ускладнення укладнюється порушеннями вентиляції здорової легені і розладами гемодинаміки. Багато авторів взагалі не рекомендують при проведенні торакоскопії інсуфляцію газу, віддаючи перевагу пасивному колапсу легені при виключенні її з вентиляції.

Непереносимість однолегеневої вентиляції.

Виражається в розладах вентиляції та розвитку гіпотонії. Причинами можуть бути неправильно вибрані покази до проведення торакоскопії. Усунення цього ускладнення досягається негайним включенням газообміну обох легеней і переходу до широкої торакотомії або відмови від операції взагалі, в ряді випадків невеликі за обсягом торакоскопічні операції або діагностику можна провести, не виключаючи легеню з дихання. Порушення газообміну можуть виникнути при користуванні однолегеневої трубки з бронхоблокатором. Неправильне введення і дислокація трубки або бронхоблокатора можуть призвести до порушення вентиляції. Профілактикою цього ускладнення є фібробронхоскопічний контроль за накладенням бронхо-блокатора.

Імплантаційне метастазування.

Подібні ускладнення навіть з летальним результатом описали (WA Fry і співавт., 1995). Профілактикою цього ускладнення є розміщення видаляємого препарату у пластиковому контейнері, що виключає контакт пухлини з ранової поверхнею. Помилковими є спроби вилучення великих резектованих ділянок легені, пухлин середостіння через торакопорт. Виконувана мініторакотомія дозволяє зробити це без додаткової загрози імплантації пухлинних клітин.

Міжреберна невралгія.

Виникає внаслідок неправильного торакоцентезу або грубих маніпуляцій з торако-портами. Ускладнення усувається застосуванням анальгетиків, парацетамолу, диклофенаку Na в післяопераційному періоді.

Нагноєння мініторакотомної і торакоцентезної ран.

Дуже рідкісні і виникають при ендоторакальних маніпуляціях і резекціях легені з приводу емпієми плеври, нагноєних бронхоектазів, при розпаді пухлин легені та середостіння, розкритті в плевральну порожнину абсцесів легень. Профілактикою є ретельна санація плевральної порожнини в кінці операції, її адекватне дренування. Обов’язковою вважається при проведенні торакоскопії профілактичне внутрішньовенне введення цефалоспорину. При нагнійних захворюваннях легень і плеври може бути рекомендовано профілактичне застосування метронідазолу.

Наявність залишкових порожнин.

Профілактикою є ретельне роздування легені в кінці операції, ретельний аеростаз і адекватне дренування плевральної порожнини з постійною активною аспірацією. Критеріями для видалення дренажів після операції є повне розправлення легені, підтверджене рентгенологічно, і відсутність скидання повітря по них. Профілактика і лікування залишкових порожнин не відрізняються від загальноприйнятих у грудної хірургії методів.

Такі ускладнення як порушення ритму серцевої діяльності, інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, пневмонія і обструкція трахеобронхіального дерева також можуть спостерігатися після торакоскопії, хоча частота їх трохи нижче в порівнянні з відкритими операціями (ME Allen, PC Pairolero, 1995), заходи профілактики та боротьби з ними не відрізняються від загальноприйнятих. На думку цих авторів, правильно вибрані покази до операції виключають цим багато проблем і ускладнень.

 

Ускладнення лапароскопічних операцій в гінекології

 

     Частота і структура лапароскопічних ускладнень безпосередньо пов’язана з кваліфікацією хірурга і складністю виконуваних оперативних втручань. Більшість гінекологів-ендоскопістів відзначають таку закономірність – найбільша кількість ускладнень відбувається при виконанні перших ста лапароскопічних операцій (Hulka G. et al., 1995; Phillips J. et al., 1996; Reich H., 1997).

Для правильної оцінки ускладнень лапароскопічних втручань Querleu D., Chapron C. (1995) запропонували розділити всі лапароскопічні операції по складнності на чотири групи:

1. Діагностична лапароскопія

2. Малі лапароскопічні операції (лапароскопічна стерилізація, біопсія яєчників, пункція і аспірація кіст яєчників, коагуляція ендометріоїдних вогнищ, адгезіолізіс при мінімально-вираженому злуковому процесі)

3. Великі лапароскопічні операції (лікування ендометріозу II – III ступеня, пластичні операції на маткових трубах з приводу безпліддя, тубектомія і сальпінготомія при позаматкової вагітності, цистектомія)

4. Лапароскопічні операції підвищеної складності

     (Міомектомія, лікування ендометріозу III – IY ступеня, гістеректомія, лімфаденектомія, лікування опущення статевих органів, радикальна гістеректомія)

За даними D. Querleu, С. Chapron (1995) частота переходу до лапаротомії при діагностичних і малих лапароскопічних втручаннях склали 1,1 на 1000, а при великих і складних – 4,8 на 1000 оперованих. За даними F. Jansen (1995) частота ускладнень при виконанні лапароскопічних операцій в Голландії становить 5,6 на 1000, перехід до лапаротомії – 3,3 на 1000 оперованих. Причому, при діагностичній лапароскопії частота конверсії склала 2,7 на 1000 операцій, при виконанні лапароскопічних операцій – 17,9.

Американська Асоціація гінекологів-ендоскопістів з’ясувала, що в 1993-1994 роках частота пошкоджень кишечника і сечовивідних шляхів при виконанні лапароскопічних гінекологічних операцій була 6,7 на 1000 операцій, кровотечі спостерігалися в 10,4 випадках з 1000. Летальність при лапароскопічних втручаннях становить 0,1 – 0,2 на 1000 втручань (Hulka G. et al., 1995).

Лапароскопічні ускладнення прийнято розділяти на пов’язані з методикою лапароскопії (введення голки Вереша, створення пневмоперитонеума, введення троакарів) і виникають безпосередньо в процесі гінекологічної операції. Ускладнення, пов’язані з методикою лапароскопії були докладно описані раніше в розділі 3.

Для лапароскопічних гінекологічних операцій характерні такі ускладнення, як поранення кровоносних судин (найчастіше надчеревних), кишечника, сечового міхура, сечоводів, кровотеча з маткових судин, перикультіти, грижі у місці проколів брющной стінки троакара 12 – 14 мм і більше при використанні макроморцелляторів і зшивачів (Савельєва Г. М. з співавт., 1997; Dequesne J. et al., 1993; Liu C., 1994; Riedel H. et al., 1995; Daniell JF, 1997 ).

Поранення органів сечової системи можливі при виконанні нескладних лапароскопічних процедур: стерилізації, розсічення злук, електрокоагуляції маткових зв’язок. Значно частіше ушкодження сечових шляхів виникає при лапароскопічній гістеректомії (Kadar N., 1994; Reich H., 1996). Порушення анатомічних співвідношень геніталій, що виникає при ендометріозі, великих міомах матки, злуковому процесі після запальних захворювань і операцій на органах черевної порожнини значно підвищує ризик поранення сечової системи. Лапароскопічні пошкодження сечового міхура і сечоводів можуть спостерігатися при використанні електрокоагуляції, лазерів, зшивачів, при накладенні кліпс. На думку багатьох авторів (Dequesne J. et al., 1993; Soderstrom R., 1994; Kadar N., 1994; Reich H., 1996), поранення сечоводів і сечового міхура часто пов’язані із застосуванням зшиваючих апаратів, в меншій мірі це відбувається при моно-та біполярної коагуляції.

Поранення сечового міхура, як правило, легко діагностується при лапароскопії. При підозрі на ушкодження сечового міхура діагностиці допомагає ретроградне введення метиленової сині, поява бульбашок газу в сечовому катетері, дані інтраопераційної цистоскопії. Лікування пошкоджень міхура залежить від локалізаціі і розмірів дефектів і полягає у відновленні цілісності сечового міхура, яке виконується, як правило, при лапаротомії. Однак деякі гіне-кологи-ендоскопісти (Font G. et al., 1993; Marret H. et al., 1997) рекомендують зашивати сечовий міхур, використовуючи техніку лапароскопічного шва. В післяопераційному періоді обов’язкова постійна катетеризація сечового міхура протягом 7 – 10 днів.

Діагностика ушкоджень сечоводів під час лапароскопії представляє значні труднощі. S. Albini et al. (1995) повідомили про можливість відстрочених (через 4 – 6 тижнів після операції) проявів травми сечоводів при їх коагуляції. На думку G. Font et al. (1993) при підозрі на поранення сечоводів необхідна їх термінова катетеризація. При діагностиці поранення сечоводів проводять лапаротомію і виконують операцію за участю урологів. Хоча деякі автори (Gomel V., James C., 1991; Nezhat C., 1994) повідомляють про можливість лапароскопічного втручання на сечоводах, виконання подібних лапароскопічних втручань надзвичайно складно і недоцільно.

Пошкодження кишечника при лапароскопії є одним з найбільш небезпечних ускладнень. R. Soderstrom (1994) проаналізував 66 випадків поранень кишечника при лапароскопічних втручаннях. Автор встановив, що в 6 випадках причиною травми кишечнику було електрохірургічний вплив. У 60 пацієнтів поранення кишечника сталися в результаті механічної травми голкою Вереша, троакара, ножицями. Найбільш часто поранення кишечника спостерігалися при лапароскопічній стерилізації, на другому місці стояв ендометріоз, на третьому – операції підвищеної складності. При механічних пошкодженнях кишечника симптоми подразнення очеревини з’явилися на 3-ю добу після втручання, в той же час при коагуляційних травмах симптоми подразнення очеревини відзначені тільки на 5 – 10 день. У першу добу після появи клінічних ознак перфорації кишечника прооперовано 30% хворих, 13 хворим лапаротомія проведена через 72 години від початку захворювання. Незважаючи на інтенсивні лікувальні заходи, три випадки поранення кишечника при лапароскопії закінчилися летально. Тому при найменших підозрах на поранення кишечнику доцільно виконувати лапаротомію з ретельною ревізією всього кишечника.

Внутрішньочеревні кровотечі можуть спостерігатися при пошкодженнях великих судин голкою Вереша або троакаром. Поранення аорти, нижньої порожнистої вени, клубових артерій і вен, а також судин брижі кишечника супроводжуються масивною кровотечею або утворенням ретроперитонеальної гематоми і вимагають негайної лапаротомії і допомоги бригади судинних хірургів (Gordon A., Taylor P., 1993; Daniell JF , 1997). На думку N. Gleeson et al. (1993), ризик поранення магістральних судин становить менше 1%.

Дані літератури про частоту ускладнень при лапароскопічних гістеректоміях досить суперечливі. Так, за даними G. Padial, J. Solotongo (1994), частота ускладнень при лапароскопічній гістеректомії склала всього 1,14%, в той же час R. O’Shea, O. Petrucco (1995) і M. Harris, D. Olive (1994) повідомили про ускладнення в 16 – 18% випадків.

Відповідно до думки провідних зарубіжних гінекологів-ендоскопістів (Nezhat C., 1994; Phipps J., 1995; Semm K., 1997), кількість інтраопераційних ускладнень при лапароскопічноій гістеректомії значно менше, ніж при абдомінальних.