МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ
З ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ДЛЯ СТУДЕНТІВ 6-го КУРСУ
МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ
ЗАНЯТТЯ № 6 (практичне заняття – 6 год)
Теми: Менінгеальний синдром в клініці інфекційних хвороб. Диференційна діагностика менінгітів та менінгоенцефалітів. Особливості діагностики туберкульозного менінгоенцефаліту. Набряк-набухання головного мозку. Диференційна діагностика уражень рото- та носоглотки, слинних залоз (дифтерія, стрептококовий фарингіт, ангіна, фузоспірохетозний симбіоз, епідемічний паротит). Анафілактичний шок та сироваткова хвороба в клініці інфекційних хвороб.
Місце проведення: палати, навчальна кімната.
Мета: Ознайомити студентів з менінгеальним синдромом (вірусними менінгоенцефалітами, менінгококовою інфекцією) та захворюваннями, що супроводжуються ураженнями рото- й носоглотки, слинних залоз (дифтерією, стрептококовим фарингітом, ангіною, фузоспірохетозним симбіозом, епідемічним паротитом), загальною характеристикою цих захворювань, клініко-епідеміологічними особливостями, ранньою діагностикою. Навчити діагностувати гостру ниркову недостатність, синдром набряку-набухання головного мозку, проводити диференційну діагностику зазначених хвороб і невідкладних станів. Навчити принципам терапії вказаних хвороб і надання невідкладної допомоги хворим.
Професійна орієнтація студентів: Розповсюдження менінгококової інфекції, поліморфізм клінічних проявів, висока летальність при генералізованих формах складають серйозну проблему для практичної охорони здоров’я. Часто при тяжкому перебігу інфекційних захворювань виникає геморагічний синдром, що суттєво погіршує перебіг недуги і прогноз. Це вимагає від лікарів проведення невідкладних лікувальних заходів. У лікарів первинної ланки часто виникають труднощі в розпізнаванні цих захворювань.
Незважаючи на те, що дифтерія належить до так званих керованих інфекцій, для яких розроблені специфічні засоби профілактики, епідеміологічна ситуація щодо дифтерії залишається несприятливою. В останні роки, внаслідок різкого погіршання екологічної та епідеміологічної ситуації в Україні, набула широкого розповсюдження захворюваність на дифтерію. Хворіють переважно дорослі. Перебіг захворювання тяжкий, часто із серйозними наслідками. Своєчасна діагностика, адекватна терапія дозволяють запобігти виникненню тяжких ускладнень та інвалідності.
Практика свідчить, що в лікарів часто немає настороженості щодо цих особливо небезпечних хвороб і їх не розпізнають на ранніх етапах перебігу. Це призводить до того, що у хворих виникають тяжкі ускладнення, що призводять до смерті, виникають тяжкі епідемічні ускладнення. Одним з ускладнень, що є небезпечним для життя хворого, і не лише з особливо небезпечною інфекцією, а й з багатьма іншими, не екзотичними хворобами, є інфекційно-токсичний шок. При наданні невідкладної медичної допомоги хворим з інфекційно-токсичним шоком лікарі допускають помилки як на догоспітальному етапі, так і в стаціонарі. Для запобігання поширенню особливо небезпечних хвороб в осередку необхідно вміти проводити комплекс протиепідемічних заходів.
Базовий рівень знань та вміння: Уміти збирати скарги хворого, епідеміологічний анамнез, використовувати знання епідеміології захворювань (каф. інфекційних хвороб), проводити фізикальне обстеження хворого (каф. проп. терапії); визначити необхідний об’єм клінічних (каф. проп. терапії, каф. інфекційних хвороб), біохімічних, імунологічних (каф. біохімії, каф. мікробіології, каф. інфекційних хвороб), інструментальних (курс рентгенології, каф. інфекційних хвороб) і паразитологічних (каф. біології) обстежень; знати клінічні класифікації хвороб і критерії їх тяжкості (каф. інфекційних хвороб); використовувати препарати для етіотропної, патогенетичної і симптоматичної терапії з урахуванням тяжкості захворювання (каф. фармакології, каф. інфекційних хвороб).
3. Перелік основних питань, які розглядаються на занятті:
Менінгеальний синдром в клініці інфекційних хвороб. Диференційна діагностика менінгітів та менінгоенцефалітів. Особливості діагностики туберкульозного менінгоенцефаліту. Набряк-набухання головного мозку.
1. Етіологія, епідеміологія менінгококової інфекції.
2. Патогенетичні особливості менінгококової інфекції.
3. Класифікація, клінічні форми та їх прояви.
4. Діагностика менінгококової інфекції.
5. Диференційна діагностика менінгококової інфекції.
6. Диференційна діагностика менінгеального синдрому.
7. Патогенез синдрому набряку-набухання головного мозку.
8. Клінічні прояви синдрому набряку-набухання головного мозку.
9. Невідкладна допомога при синдромі набряку-набухання головного мозку.
10. Принципи лікування хворих на менінгококову інфекцію.
11. Правила виписування реконвалесцентів, диспансеризація.
Диференційна діагностика уражень рото- та носоглотки, слинних залоз (дифтерія, стрептококовий фарингіт, ангіна, фузоспірохетозний симбіоз, епідемічний паротит). Анафілактичний шок та сироваткова хвороба в клініці інфекційних хвороб.
1. Етіологія дифтерії.
2. Епідеміологічні особливості дифтерії.
3. Патогенез хвороби і патоморфологічні зміни в організмі.
4. Класифікація дифтерії.
5. Прояви клінічних форм хвороби.
6. Клініка невідкладних станів при дифтерії.
7. Ускладнення дифтерії, їх прояви, діагностика.
8. Лабораторна діагностика дифтерії.
9. Диференціальна діагностика дифтерії з ангіною, інфекційним мононуклеозом, ангіною Симановського-Плаута-Венсана, гострим тонзилітом при аденовірусній хворобі, черевному тифі, скарлатині, грибковим ураженням мигдаликів.
10. Специфічна терапія дифтерії (способи введення сироватки, дози).
11. Етіотропне, патогенетичне і симптоматичне лікування хворих на дифтерію.
12. Невідкладна допомога при крупі, гіпертоксичній і геморагічній формах дифтерії.
13. Диспансерний нагляд за реконвалесцентами.
14. Терапія ускладнень дифтерії.
15. Правила виписки хворого зі стаціонару.
16. Профілактика та протиепідемічні заходи в осередку.
17. Етіологія ангіни, епідеміологічні особливості.
18. Класифікація ангіни.
19. Прояви клінічних форм хвороби.
20. Ускладнення ангіни, їх прояви, діагностика.
21. Лабораторна діагностика ангіни.
22. Диференціальна діагностика ангіни з дифтерією, інфекційним мононуклеозом, ангіною Симановського-Плаута-Венсана.
23. Диференціальна діагностика ангіни з гострим тонзилітом при аденовірусній хворобі, черевному тифі, скарлатині, грибковим ураженням мигдаликів.
24. Диференціальна діагностика ангіни з хронічним тонзилітом, герпангіною, гострим тонзилітом лейкозі.
25. Етіотропне, патогенетичне і симптоматичне лікування хворих на ангіну.
26. Правила виписки хворого зі стаціонару. Диспансерний нагляд за реконвалесцентами.
27. Профілактика та протиепідемічні заходи в осередку.
Тема 1: Менінгококова інфекція. Диференційна діагностика при менінгеальному синдромі. Синдром набряку-набухання головного мозку, клінічні прояви, невідкладна допомога.
Робота 1. Провести клінічне обстеження хворого з гарячкою і висипаннями на шкірі.
При виконанні практичної роботи використовувати алгоритм комунікативних навичок:
1. Підготуватись до спілкування з хворим і проведення обстеження (маска, чисті теплі руки, обрізані нігті, при необхідності – рукавички, шпатель, необхідні інструменти).
2. Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції), отримати згоду пацієнта.
3. При отриманні згоди пацієнта встановити довірчі взаємовідносини (привітний вираз обличчя, повага і турбота, лагідна розмова у спілкуванні).
4. Зібрати скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, пояснити пацієнту причини з’ясування окремих питань (контакт з інфекційним хворим, домашніми і дикими тваринами, вживання недоброякісної їжі тощо).
5. Пояснити результати опитування.
6. Пояснити пацієнту, яке обстеження буде зроблено та його доцільність, отримати згоду.
7. Попередити про можливість виникнення неприємних відчуттів при обстеженні.
8. Провести обстеження пацієнта (оцінити загальний стан, стан свідомості, положення хворого в ліжку, стан шкірних покривів і слизових оболонок, фізикальні обстеження), демонструючи практичні навички.
9. Пояснити результати обстеження доступно для сприйняття хворого.
10. Завершити розмову, подякувати за спілкування, побажати сприятливого перебігу хвороби і швидкого одужання.
Робота 2. Провести диференційний діагноз менінгококового менінгіту з вірусним та туберкульозним менінгітами.
Робота 3. Інтерпретація результатів аналізів, складання плану обстеження і лікування курованого хворого.
І. Практична робота – 9.00-12.00 (3 год).
· Ілюстративний матеріал.
Копії історій хвороб хворих на менінгококову інфекцію, лептоспіроз, єрсиніози, компакт-диски («Інфекційні хвороби», «Епідеміологія»), відеофільми «Менінгококова інфекція»), вивчення стендів: Інфекційно-токсичний шок, Висипання на шкірі і слизових оболонках; проспекти етіотропних і патогенетичних засобів, що застосовують у лікуванні хворих з геморагічним синдромом.
· Методика виконання практичної роботи
Тема 1: Дифтерія: клініко-епідеміологічні особливості, класифікація, діагностика, принципи лікування, профілактика. Гостра дихальна недостатність, невідкладна допомога − 3 год.
Робота 1. Ознайомлення з медичною картою хворого на дифтерію. Провести клінічне обстеження хворого з ангіною, гострим тонзилітом при ГРВІ.
При виконанні практичної роботи використовувати алгоритм комунікативних навичок:
11. Підготуватись до спілкування з хворим і проведення обстеження (маска, чисті теплі руки, обрізані нігті, при необхідності – рукавички, шпатель, необхідні інструменти).
12. Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції), отримати згоду пацієнта.
13. При отриманні згоди пацієнта встановити довірчі взаємовідносини (привітний вираз обличчя, повага і турбота, лагідна розмова у спілкуванні).
14. Зібрати скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, пояснити пацієнту причини з’ясування окремих питань (контакт з інфекційним хворим, домашніми і дикими тваринами, вживання недоброякісної їжі тощо).
15. Пояснити результати опитування.
16. Пояснити пацієнту, яке обстеження буде зроблено та його доцільність, отримати згоду.
17. Попередити про можливість виникнення неприємних відчуттів при обстеженні.
18. Провести обстеження пацієнта (оцінити загальний стан, стан свідомості, положення хворого в ліжку, стан шкірних покривів і слизових оболонок, фізикальні обстеження), демонструючи практичні навички.
19. Пояснити результати обстеження доступно для сприйняття хворого.
20. Завершити розмову, подякувати за спілкування, побажати сприятливого перебігу хвороби і швидкого одужання.
Робота 2. Провести диференційний діагноз захворювання у хворого з дифтерією, інфекційним мононуклеозом, ангіною Симановського-Плаута-Венсана, гострим тонзилітом при аденовірусній хворобі, грибковим ураженням мигдаликів.
Робота 3. Інтерпретація результатів аналізів, складання плану обстеження і лікування курованого хворого.
Тема 2: Диференційна діагностика ангіни та інших уражень піднебінних мигдаликів (дифтерія, інфекційний мононуклеоз, скарлатина, псевдотуберкульоз, герпангіна, аденовірусна хвороба, грибкові ураження, хронічний тонзиліт, гострий лейкоз, агранулоцитоз, сифіліс). Лікування хворих амбулаторно. Диспансеризація перехворілих − 4 год.
Робота 4. Провести клінічне обстеження хворого з ангіною чи інфекційним мононуклеозом.
При виконанні практичної роботи використовувати алгоритм комунікативних навичок:
21. Підготуватись до спілкування з хворим і проведення обстеження (маска, чисті теплі руки, обрізані нігті, при необхідності – рукавички, шпатель, необхідні інструменти).
22. Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції), отримати згоду пацієнта.
23. При отриманні згоди пацієнта встановити довірчі взаємовідносини (привітний вираз обличчя, повага і турбота, лагідна розмова у спілкуванні).
24. Зібрати скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, пояснити пацієнту причини з’ясування окремих питань (контакт з інфекційним хворим, домашніми і дикими тваринами, вживання недоброякісної їжі тощо).
25. Пояснити результати опитування.
26. Пояснити пацієнту, яке обстеження буде зроблено та його доцільність, отримати згоду.
27. Попередити про можливість виникнення неприємних відчуттів при обстеженні.
28. Провести обстеження пацієнта (оцінити загальний стан, стан свідомості, положення хворого в ліжку, стан шкірних покривів і слизових оболонок, фізикальні обстеження), демонструючи практичні навички.
29. Пояснити результати обстеження доступно для сприйняття хворого.
30. Завершити розмову, подякувати за спілкування, побажати сприятливого перебігу хвороби і швидкого одужання.
Робота 5. Провести диференційний діагноз захворювання у хворого з дифтерією, інфекційний мононуклеоз, скарлатиною, герпангіною, аденовірусною хворобою, грибковим ураженням піднебінних мигдаликів, хронічним тонзилітом.
Робота 6. Інтерпретація результатів аналізів, складання плану обстеження і лікування курованого хворого.
· Практичні навики і вміння студентів:
1. Зібрати епідеміологічний анамнез, провести клінічне обстеження (особливості курації хворого – огляд ротоглотки, пальпація лімфатичних вузлів), призначити необхідний комплекс лабораторних досліджень, провести диференційний діагноз, визначити необхідність госпіталізації, обґрунтувати і поставити діагноз, призначити адекватну терапію.
2. Забір і посів матеріалу на живильні середовища.
3. Трактувати результати клінічних, біохімічних, вірусологічних, бактеріологічних, серологічних методів дослідження.
4. Надати невідкладну допомогу при справжньому крупі.
5. Ввести протидифтерійну антитоксичну сироватку за методом Безредки.
6. Призначити належне лікування хворому на дифтерію.
7. Призначити належне лікування хворому на ангіну.
8. Засвоїти профілактичні заходи: правила виписки хворих зі стаціонару; диспансерний нагляд після виписки зі стаціонару; спостереження за епідемічним осередком.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 12.30-14.00
Обговорення теоретичних питань.
ІІІ. Самопідготовка студентів – 14.15-15.00
Ситуаційні задачі
1. Хвора Н., 27 років, звернулася в інфекційну лікарню зі скаргами на незначний біль в горлі при ковтанні. Захворювання пов‘язує з переохолодженням. Температура тіла 37 °С. При огляді ротогорла – лівий мигдалик дещо гіперемований і набряклий, на його поверхні сірувато-білий наліт, дещо піднятий над поверхнею і легко знімається шпателем, відкриваючи кровоточиву виразку з гладким дном. Про яке захворювання необхідно думати?
2. Хворий Н., 23 років, доставлений машиною швидкої допомоги в стаціонар на третій день хвороби зі скаргами на біль голови, помірний біль у горлі, в’ялість, пітливість, підвищення температури тіла до 38,5 °С При огляді лікар констатував ангіну, пальпувались збільшені задньо шийні лімфатичні вузли, печінка та селезінка. У крові лейкоцитоз, лімфо моноцитоз. Попередній діагноз?
3. Хворий, мисливець, проживає на Уралі, приїхав в Україну 2 тижні тому. Захворів гостро. Температура підвищилась до 39º C, турбували сильний біль голови, болі в спині, м’язах, кінцівках. Були блювання, світлобоязнь. Зниження гостроти зору. Стан тяжкий, свідомість дещо потьмарена. Гіперемія обличчя, блідість носо-губного трикутника, ін’єкція судин склер. На бокових поверхнях тулуба і пахвових відділах петехіальні висипання у вигляді смужок. Пульс 110 за 1 хв. Тони серця ослаблені. Язик сухий, живіт здутий. Збільшена печінка. Різко позитивний симптом Пастернацького. Олігурія. У загальному аналізі сечі: протеінурія, гіалінові, фібринові циліндри, клітини ниркового епітелію. Про яке захворювання можна думати?
4. У хворого на менінгококовий назофарінгіт через 2 доби від початку хвороби підвищилася температура тіла до 41°С, з’явився головний біль, блювання, позитивні симптоми Керніга та Брудзинського. Цереброспінальна рідина: цитоз 15000 в 1 мкл, 90 % – нейтрофіли. Діагноз?
5. Типовим для омської геморагічної гарячки є:
6. У хворого після рибалки через 2 дні гостро піднялась температура до 39,5 °С, з’явились біль у м’язах, особливо литкових, жовтяниця, зменшився діурез. При огляді: рясна геморагічна висипка, крововиливи в місцях не навмисних ударів, гепатоспленомегалія, ригідність м’язів потилиці. Який найбільш імовірний діагноз?
7. У стаціонар на 2-й день хвороби доставлений хворий зі симптомами вираженого токсикозу. Об’єктивно: стан тяжкий , на шкірі неправильної форми різної величини геморагічна висипка, крововиливи в склери обох очей. Кінцівки холодні. АТ 60 і 20 мм рт.ст., пульс 120 за 1 хв. Попередній діагноз?
Еталони відповідей
1. Ангіна Симановського-Венсана-Плаута.
2. Інфекційний мононуклеоз.
3. Геморагічна гарячка з нирковим синдромом.
4. Менінгококовий менінгіт.
5. Ураження органів дихання.
6. Лептоспіроз.
7. Менінгококцемія. ІТШ.
Джерела інформації:
Основні:
1. матеріали для підготовки до практичних робіт№6
3. Возіанова Ж.І. Інфекційні та паразитарні хвороби / В 3-х т. – К.: Здоров’я, 2002.
4. Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. – 500 с.
5. Атлас інфекційних хвороб / [М.А. Андрейчин, В.С. Копча, С.О. Крамарєв та ін.] ; за ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль : ТДМУ, 2010. – 248 с.
Додаткові:
1. Возіанова Ж.І., Печінка А.М. Менінгококова інфекція на сучасному етапі. – 2012. – http://m–l.com.ua/?aid=368
2. Rosenstein N. E., Perkins B. A., Stephens D. S. et al. Medical Progress: Meningococcal Disease // N Engl J Med. – 2001. – V. 344. – Р. 1378-1388.
3. Laurenson I., Sangra M., Thompson C. et al. Meningococcal Disease// N Engl J Med. – 2001. – V. 345. – Р. 699-700.
4. Гострі інфекційні захворювання нервової системи – менінгіти, енцефаліти, мієліт. – 2012. – http://mediclab.com.ua/index.php?newsid=18836
5. Пипа Л.В., Свістільнік Т.В., Леньга В.Р. Діагностика та лікування менінгококового менінгіту і менінгококцемії у дітей згідно з принципами доказової медицини // Журнал «Здоровье ребенка». – 2012. – № 5, Т. 40. – С. 35-43.
6. Жмуров В.А. Большая энциклопедия по психиатрии, 2-е изд., 2012 г. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
7. Фадеева Т.Б. Психические и нервные болезни: справочник врача, 2012 г. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
8. Копча В.С., Іщук І.С., Голик Є.Ю., Надал Л.C., Герасименко О.А., Комар П.В., Сапищук Н.О. Коровий енцефаліт: дискусії та роздуми // Інфекційні хвороби. – 2012. – № 2(68). – С. 88-92.
9. Копча В.С., Ничик Н.А., Пиріг О.М. Сучасні можливості діагностики і лікування менінгококової інфекції // Поєднані інфекційні та паразитарні хвороби: Матер. Конгресу до 122-річчя від народження академіка Л.В. Громашевського (8-9 жовтня 2009 р.). – Чернівці, 2009. – С. 127-129.
Автор
проф., докт. мед. наук В.С. Копча
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
14.06.13 р. протокол № 10
Переглянуто і затверджено на засіданні кафедри
__________20 р. протокол № ___
