Підготовка до лекції №9
Ендоскопічні прилади
Ендоскопія – спосіб огляду деяких внутрішніх органів за допомогою ендоскопа. При ендоскопії ендоскопи вводяться в порожнини через природні шляхи, наприклад, в шлунок – через рот і стравохід, в бронхи і легкі – через гортань, в сечовий міхур – через сечовипускальний канал, а також шляхом проколів або операційних доступів (лапароскопія та ін)
Гнучкий ендоскоп
1. Історія ендоскопії
У своєму розвитку ендоскопія пройшла через кілька стадій, характеризувалися вдосконаленням оптичних приладів і появою нових методів діагностики та лікування. До певного часу огляд внутрішніх органів без хірургічного втручання був неможливий. Лікарям були доступні тільки такі неінвазивні методи дослідження внутрішніх органів, як пальпація, перкусія і аускультація.
Перші спроби застосування ендоскопії були зроблені вже наприкінці XVIII століття, але це були небезпечні і нездійсненні спроби. Тільки в 1806 Філіп Боззіні (Ph.Bozzini), що вважається в даний час винахідником ендоскопа, сконструював апарат для дослідження прямої кишки і порожнини матки. Апарат був жорстку трубку з системою лінз і дзеркал, а джерелом світла була свічка. Цей прилад, на жаль, жодного разу не був використаний для досліджень на людях, оскільки автор був покараний медичним факультетом Відня “за цікавість”.
У подальшому свічку в ендоскопії змінила спиртова лампа, а замість жорсткої трубки вводився гнучкий провідник. Однак, головними ускладненнями обстеження залишалися опіки, від яких медики частково позбулися тільки з винаходом мініатюрних електроламп, які зміцнювалася на кінці вводиться в порожнину апарату. У закриті порожнини, що не мають природного зв’язку із зовнішнім середовищем, апарат вводився через створюване отвір (прокол у стінці живота чи грудної клітини). Тим не менш, до появи волоконно-оптичних систем ендоскопічна діагностика не отримала широкого застосування.
Можливості ендоскопії істотно розширилися з 2-ої половини XX століття з появою скляних волоконних світловодів і на їх основі – приладів волоконної оптики. Огляду стали доступні майже всі органи, збільшилася освітленість досліджуваних органів, з’явилися умови для фотографування та кінозйомки (ендофотографія і ендокінематографія), з’явилася можливість запису на відеомагнітофон чорно-білого або кольорового зображення (використовуються модифікації стандартних фото-і кінокамер).
Документування результатів ендоскопічного дослідження допомагає об’єктивно вивчати динаміку патологічних процесів, що відбуваються в будь-якому органі.
2. Використання методів ендоскопії в медицині
В даний час ендоскопічні методи дослідження використовуються як для діагностики, так і для лікування різних захворювань. Сучасна ендоскопія відіграє особливу роль в розпізнаванні ранніх стадій багатьох захворювань, особливо – онкологічних захворювань (рак) різних органів ( шлунок, сечовий міхур, легкі).
Найчастіше ендоскопію поєднують з прицільною (під контролем зору) біопсією, лікувальними заходами (введення ліків), зондуванням.
3. Види ендоскопії
Бронхоскопія – огляд бронхів
Гастроскопія – огляд шлунку
Гістероскопія – огляд порожнини матки
Колоноскопія – слизової оболонки товстої кишки
Кольпоскопія – входу в піхві і вагінальних стінок
Лапароскопія – черевної порожнини
Отоскопія – зовнішнього слухового проходу і барабанної перетинки
Ректороманоскопія – прямої кишки і дистального відділу сигмовидної кишки
Уретероскопія – сечоводу
Холангіоскопія – жовчних проток
Цистоскопія – сечового міхура
Езофагогастродуоденоскопія – огляд стравоходу, порожнини шлунка та дванадцятипалої кишки
Фістулоскопія – дослідження внутрішніх та зовнішніх свищів
Торакоскопія – грудної порожнини
Кардіоскоп – порожнин (камер) серця
Ангіоскопія – судин
Артроскопія – суглобів
Вентрікулоскопія – шлуночків мозку
4. Ендоскопічна хірургія
Прогрес у розвитку ендоскопічної апаратури та створення мікроскопічного інструментарію привів до появи нового виду оперативної техніки – ендоскопічної хірургії. В порожнисті органи або в черевну порожнину під час такої операції через ендоскоп та гнучкі фіброаппарати вводяться спеціальні інструменти-маніпулятори, керовані хірургом, що спостерігає за своєю роботою на моніторі.
Ендоскопічна хірургія зараз дозволяє уникнути великих порожнинних операцій при хворобах жовчного міхура, апендициті, видаленні лімфовузлів, пухлин, при усуненні склеротичної патології в судинах, під час шунтування у випадку ішемічної хвороби серця при видаленні гриж міжхребцевих дисків. Зараз це найбільш щадна, малотравматична, безкровна хірургія, що дає мінімальний відсоток ускладнень у післяопераційний період. Можливо, ендоскопічна хірургія стане одним з основних хірургічних принципів в недалекому майбутньому.
Основні поняття
>Ларингоскопія — це метод безпосереднього огляду горлянки і входу в гортань і наступне виконання маніпуляцій. Пряму ларингоскопію проводять із допомогою ларингоскопа, непряму — у вигляді вигнутого дзеркала чи спеціального оптичного ларингоскопа.
>Бронхоскопія — це дослідження просвітку і слизуватої оболонки бронхів і трахеї з допомогою бронхоскопа, що дозволяє виконати ряд діагностичних і лікувальних маніпуляцій.
>Торакоскопія (>плевроскопия) є безпосередній огляд порожнини плеври, і навіть виконання хірургічних маніпулювання використанням ендоскопічного приладу —торакоскопа.
>Медіастиноскопия — це візуальне іпальпаторное дослідження органівсредостения з біопсією лімфатичних вузлів. Це дослідження здійснюється з допомогою оперативного доступу досредостению біля підніжжя шиї з наступним маніпулюванняммедиастиноскопом.
Хоча середостіння немає природною порожнини та її огляд виробляється через створений раневой канал, але з розвитком пульмонології медіастиноскопія сформувалася у новий, самостійний діагностичний метод, який належать до поділу ендоскопії.
>Медиастиноскопія використовують у особливо тяжких випадках при розпізнаванні медиастинальной кісти, пухлини перикарда, Вона полегшує вирішення питання про обсяг хірургічного втручання.
>Езофагоскопією називається метод дослідження слизової оболонки, та просвітку стравоходу з виконанням діагностичних і лікувальних маніпуляцій під медичним наглядом оптико-механічного приладу —езофагоскопа.
>Езофагоскопія доповнює рентгенологічне дослідження стравоходу. Вона надає можливість уточнити характері і локалізацію пухлини, форму рубцевого звуження після опіку, наявність стороннього тіла, дивертикула стравоходу та інших. Під контроле мезофагоскопії проводиться біопсія, вилучення сторонніх тіл і бужування рубцевих звужень стравоходу.
Візуальне дослідження порожнини шлунка та різні діагностичні і лікувальні маніпуляції, проведених під контролем оптико-механічного приладу —гастроскопа, називають гастроскопією.
>Гастроскопия призначається при підозрі на новоутворення шлунка, злоякісному переродженню виразки чиполипа, для уточнення діагнозу виразкової хвороби та ін. Останніми роками деякі вітчизняні й іноземні незалежні фахівці використовують гастроскопію волоконним гастроскопом для розпізнавання і зупинки гострихгастродуо-денальних кровотеч, діатермокоагуляції поліпів та інших.
Візуальне вивчення слизової оболонки шлунка та біопсія є суттєвим доповненням до рентгенологічного і лабораторного методів дослідження і сприяють поліпшенню діагностики захворювань.
>Дуоденоскопія — це візуальне дослідження порожнини дванадцятипалої кишки з виконанням діагностичних і лікувальних маніпуляцій з допомогою волоконного дуоденоскопа.
Створення скоєних ендоскопічних приладів дозволило проводити огляд дванадцятипалої кишки по всьому її протязі, досліджувати великийсосочекканю-лированием, виконуватирентгеноконтрастнуюхолангиопан-креатографию.Дуоденоскопия дає можливість уточнювати діагноз, виконувати лікувальні маніпуляції в порожнини дванадцятипалої кишки і здійснювати контролю над динамікою захворювання. Дуоденоскопія показано при механічної жовтяниці, підозрі на пухлина великогососочка дванадцятипалої кишки,структурі жовчних проток, при холецисто-панкреатиті, важко діагностовано дуоденальних виразках, дискінезії дванадцятипалої кишки та інших.
>Энтероскопія—це дослідження просвітку і слизуватої оболонки худої і клубової кишки з допомогою приладу з волоконної оптикою.
Ендоскопія кишок доповнює їх рентгенологічне і лабораторне дослідження і має здійснюватися за показниками після повного обстеження травного каналу. Ендоскопія тонкої кишки показано при підозрі на новоутворення, при кишковому кровотечі, причина якого встановлено, при підозрі не ідентичне хворобі Крона та інших.
>Энтероскопія дозволяє: зробити біопсію, і навіть знімок патологічного вогнища.
>Холедохоскопия (чи операційнахолангиоскопия) — це метод безпосереднього огляду просвітку і слизуватої оболонки загальних жовчного і печінкового проток, і навіть виконання хірургічних маніпуляцій під медичним наглядом приладу —холедохоскопа.
>Холедохоскопия показано за необхідності ревізії проток, і загального жовчного протока, під час операції. Застосовується за його розширенні, про наявність у ньому дрібних конкрементів, замазки,рубцово-стенотичних змін, перешкоди для ділянці великого сосочка дванадцятипалої кишки, при підозрі на новоутворення жовчовивідних колій та підшлункової залози, за наявності жовтяниці неясною етіології, жовчних свищів та інших.
>Холедохоскопія дає можливість під медичним наглядом зору видаляти каміння, не вдаючись до більш розширеному трансдуоденальному оперативного втручання, брати біопсійний матеріал для експрес-діагностики пухлин та інших.
Огляд органів черевної порожнини і діагностичні маніпуляції з допомогою ендоскопічного приладу —лапароскопа називають лапароскопією
>Лапароскопія показано особливо тяжких випадках, коли з допомогою фізичних, рентгенологічних і лабораторних методів дослідження вдасться провести диференціальний діагноз деяких захворювань:паренхиматозной жовтяниці з механічною, цирозу печінки з новотвором, ракового поразки сальника і очеревини з туберкульозним перитонітом, різних пухлин органів черевної порожнини з паразитарними захворюваннями, пухлинами матки і придатків та інших. Метод цінна для ранньої діагностики ушкоджень порожніх і паренхіматозних органів. Під контролемлапароскопа можна здійснити біопсію і пункцію печінки,спленопортографию та інших.
>Колоноскопия – це ендоскопический метод дослідження порожнини і слизуватої оболонки товстої кишки з допомогою колоноскопа.
Протягом багато часу розпізнавання захворювань товстої кишки проводилося переважно рентгенологічно. З допомогою жорсткого ректороманоскопа оглядали лише пряму кишку і дистальний відділ сигмоподібної. Колоноскопия доповнює дані рентгенологічного і лабораторного дослідження. Показана при повторних кишкових кровотечах, які пов’язані з захворюванням пряма кишка, при підозрі на пухлина товстої кишки, його присутність серед ній поліпів, хронічних виразок, неспецифічних запальних процесів.
>Цистоскопия — це метод безпосереднього огляду порожнини і слизуватої оболонки сечового міхура оптичним приладом —цистоскопом. Дослідження просвітку сечівника здійснюється з допомогоюуретроскопа. Велика заслуга для впровадження методу інструментального дослідження сечових шляхів в нас у країні належить З. П. Федорову.
>Цистоскопия показано при болю у процесі сечових шляхів, дизурії і патологічних змін у сечі (>гематурия,пиурия та інших.). З допомогою цього виявляютьсяконкременти, сторонні тіла, діагностуються пухлини, туберкульоз сечового міхура, пороки розвитку. Можна визначити прохідність верхніх сечових шляхів, досліджуватиекскреторную функцію нирок (>хромоцистоскопия), провестикатетеризацию сечоводів для роздільного паркана сечі, і навіть длярентгеноконтрастного дослідження сечових шляхів.
Поруч із великим діагностичним значеннямцистоскопии з допомогою спеціальних операційних приладів робити деякіендовезикальние лікувальні маніпуляції (>електрокоагуляцию поліпів, роздрібнення каменів сечового міхура, вилучення каміння з сечоводів та інших.).
>Артроскопия — це метод візуального дослідження порожнини колінного суглоба з допомогоюартроскопа.
>Артроскопия застосовується для уточнення діагнозу при підозрі на ушкодження внутрішніх зв’язок колінного суглоба (хрестоподібних,коллатеральних та інших.), на відрив медіального і латеральногоменисков, і навіть для диференціації банального і специфічного (зокрема і туберкульозного)синовиита,артроза, хвороби Кеніга та інших.
>Вентрикулоскопия (>енцефалоскопия) — це візуальне дослідження порожнини шлуночків мозку з допомогоюосветительно-оптического приладу —вентрикулоскопа. Застосовується передусім при підозрі на новоутворення у сфері шлуночків мозку.
2. З розвитку ендоскопічних методів дослідження
Ще давнину людина стоїть перед потраплянням сторонніх тіл в зовнішнє слуховий прохід, стравохід, дихальні шляху, застряганні конкрементів в сечовипускальному каналі, ні з розвитком різних патологічних процесів в порожніх органах. Думка про огляді зазначених порожнин через природні отвори давно хвилювала тих, хто займався лікуванням. А перші відомостей про вдалих спробах огляду окремих порожнин з допомогою різних примітивних пристосувань ставляться до початку ХІХ століття. Практичний лікар ФіліпБоццини (>Bozzini) в 1805 р. винайшов пристрій, що дозволяло оглядати порожнину сечового міхура. У 1808 р. він пристосував цей прилад й у огляду початкового відділу стравоходу. Суть винаходи в тому, що у досліджувану порожнину вводилася тонка оглядова металева трубка, у якому з допомогою дзеркала направлявся пучок світла від гасової лампи.
О 20-й – 30-х роках минулого століття французькі і англійські дослідники, використовуючи ідею Боццини, намагаються вдосконалити прилади для огляду порожніх органів. Великою популярністю користувався приладСегаласа (>Segalas, 1825), який дозволяв оглянути порожнини сечового міхура й стравоходу істотно більшому протязі.
У 1853 р. французький хірургДезорм (>Desormaux) демонстрував нову модель приладу, названого їм ендоскопом. На той час апарат мав високим досконалістю конструкції. Він складалася з освітлювача,зеркала-рефлектора і набору металевих трубок; призначався для огляду стравоходу, сечового міхура, сечівника, матки і пряма кишка. Куссмауль (>Kussmaul, 1868) вперше успішно використав цей прилад для огляду верхнього відділу шлунка.
Проте запропоновані часи ендоскопічні конструкції мало сукупний недолік: джерело світла розташовувавсяпроксимально, поза освітлюваної порожнини, а промені направлялися у ній через вузьку довгу трубку, значно обмежувало зору і дозволяло вводити в просвіток оглядовому трубки будь-якіманипуляционние інструменти.
Прилад цистоскоп, у якому джерело світла (електрична лампочка) було винесено в дистальний відділ оптичної трубки, створив Нітце (>Nitze) в 1877 р. Ця конструкція значно розширила зору і спростила техніку дослідження.
Віденський майстерЛейтер (>Leiter) в 1879 р. на зразок цистоскопа сконструював езофагоскоп.
У 1881 р. І.Микулич (>Mikulicz) реконструював цистоскоп Нітце і приладив його на дослідження шлунка. Для цього він він подовжив металеву трубку і зігнув вдистальном кінці з точки 150°; одночасно розробив й допоміжні інструменти. З допомогою зазначеного приладу І.Микулич детально оглянув порожнину шлунка хворого й впершеендоскопически діагностував в нього злоякісну пухлина. Отже було покладено початок новим методом дослідження – гастроскопії.
У 1892 р. Каспер (>Kasper) й у 1897 р.Альбарран (>А1barran) внесли істотне доповнення доцистоскопу Нітце. Вони сконструюваликатетеризационний цистоскоп, що вирізнявся наявністюпластинки-подъемника і механізму самонаведення запровадження отвір сечоводу тонкого катетера. Це пристосування дозволило виробляти дослідження ниркової балії.
Створення оглядового ікатетеризационногоцистоскопов поклало початок важливого методу дослідження сечових шляхів – висхіднійпиелографии, що було одній з передумов у розвиток урології. Велика роль становленні цього розділу хірургії нашій країні належить З. П. Федорову (1869—1936). Він також є й творця першої досконалої моделі приладу здистальним освітленням для огляду пряма кишка -ректороманоскопа, який одержав загальне визнання як ми країни, і там. Пропозиція З. П. Федорова сприяло розвиткуректороманоскопии, широко застосовується у зараз у проктологічної і гастроентерологічної практиці.
Принаймні вдосконалення методики огляду порожнини шлунка та стравоходу з допомогоюгастроскопа, розробленогоЙ.Микуличем, з’явилася практична необхідність дослідження дихальних шляхів, розташованих поруч ізпищеводом. Свідчення до контролю верхніх дихальних шляхів виникали, передусім, потрапляючи у яких сторонніх тіл. У разі під місцевої анестезією порожнини горлянки здійснювалися перші спроби огляду входу в гортань. І тому спочатку використовувалися примітивні дзеркала ішпатели, потім у 1895 р.Кирштейном (>Kjrschtein) було запропоновано спеціальний інструмент -ларингоскоп, який дозволяв зробити докладний огляд гортані. Зазначене пропозицію послугувало правовою підставоюКиллиану (>Кilliаn, 1896) сконструювати новий прилад -трахеобронхоскоп. Останній представляв подовжену металеву трубку зпроксимальним освітленням, яка вводилася через гортань в трахею під медичним наглядомларингоскопа і забезпечувала огляд її просвітку і біфуркації. Отже, було покладено початок розвиткубронхоскопического методу дослідження.
>Совершенствованием устроюбронхоскопа, поліпшенням методик дослідження, і навіть створенням комплексного приладу -бронхоезофагоскопа – нашій країні займалися До. М. Шмідт (1903), А. З.Деленс (1904), У. І. Воячек (1907), М. А. Шнейдер (1909), З. А. Тихомиров (1932), У. До.Трутнев (1952), М. П.Мезрин (1963) та інших. У світі цієї проблеми розробляли Джексон (>Jeckson, 1903),Брюнингс (>Brunings, 1908),Фридель (>Friedel, 1956) та інших.
У 1901 р. російський акушер-гінеколог Д. Про. Отт запропонував метод візуального дослідження органів малого таза з допомогою спеціальних дзеркал і освітлювача під часвлагалищнихчревосечений. Цей метод було названовентроскопией.
Пізніше вітчизняні й іноземні незалежні фахівці [Р. Б.Сережников, У. Л.Якобсон, 1907; А. М.Аминев, 1939; Т. А. Орлов, 1947;Орндоф (>Orndoff), 1920;Рудок (>Ruddock), 1958;Кальк (>Kalk), 1962, та інших.], розвиваючи ідею Д. Про.Отта, вдосконалили дослідження й використали її огляду органів всієї черевної порожнини. У зв’язку з цим метод одержує назвуперитонеоскопии, та був лапароскопії і їх отримує стала вельми поширеною в хірургічної практиці.
Нині більш щадитиме платників візуальне дослідження внутрішніх статевих органів жінки спеціальним ендоскопом, запровадженим в черевну порожнину через задній звід піхви, одержало назвукульдоскопии. Метод широко використовують як вітчизняними, і зарубіжними клініцистами [М. Д. Селезньова, 1961; І. М.Грязнова, 1965;Кели (>Kelly), 1956;Франгенхейм (>Frangen-heim), 1959, та інших.].
У 1911 р. шведський лікарЯкобеус (>Jacobeus) запропонував спосіб візуального дослідження плевральної порожнини з допомогою приладу здистальним освітленням типу цистоскопа Нітце. Надалі його отримав назвуторакоскопии (чиплевроскопии). Він широко застосовують у фтизіатрії для перепалювання плевральних спайок (М. Р. Стойко, 1934; А. М. Розанов,
Денді (Dandy, 1922) уперше вжив цистоскоп для огляду бічних шлуночків мозку під час операції, аМикстер (>Mixter, 1923) – для перфорації дна IIIжелудочка приокклюзионнойгидроцефалии. Обидваавтоpa назвали це дослідженняендоскопиейголовногомозга.
У 1934 р.Лотер іПутмен (>Loter,Putman) кілька видозмінили цистоскоп й використали їїелектрокоагуляции судинного сплетіння в порожнини шлуночків мозку.Видоизмененний інструмент було названовентрикулоскопом, а методисследования—вентрикулоскопией.
Першу спробу безпосереднього огляду просвітку загального жовчного протока під час операціїчревосечения зробивБекеш (>Bakes) 1923 р. Він розкрив проток і з допомогою інструмента,напоминавшеголарингоскопический тубус, оглянув йогоретродуоденальний відділ. Як джерела світла використали лобовий рефлектор.
1932-го р.Антонуцци (>Antonuzzi) й у 1941 р.Мак-Айвер(Mclver) створили спеціальні прилади для огляду порожнини загального жовчного протока, які мали оптичну, освітлювальну і зрошувальну системи. Проте запровадження вони отримали у зв’язку з громіздкістю конструкції, складністю стерилізації і низькимисветотехническими параметрами. У 1953 р.Вильдеганс (>Wildegans) демонстрував на Конгресі німецьких хірургів досконаліший прилад власної конструкції, готовий до ендоскопії жовчних шляхів. Він бувпортативнее приладуМак-Айвера (вертикальна частина майже двічі коротше), з кращого оптичної і освітлювальної системами. Автор удосконалив і допоміжний інструментарій. Прилад використовувався для огляду порожнини загального жовчного протока й виведення потім із нього каменів. Метод дослідження отримав назву ендоскопії жовчних шляхів, та бувхоледохоскопии.Вильдеганс як запропонував конструкцію приладу для безпосереднього огляду жовчних проток, а й широко пропагував цей спосіб дослідження.
Проте обстежити хворих на вузької нижньої апертурою грудної клітини, і збільшеною печінкою цим приладом було важко, оскільки кут нахилу робочої частинихоледохоскопа стосовно осі рукоятки, що становить 60°, бентежила огляд жовчних проток. Тому доводилося сильно відтягувати реберну дугу гачками. З огляду на зазначений недолік,Гриссман (>Griessman, 1959) кілька модифікувавхоледохоскоп, збільшивши у своїй моделі кут нахилу робочої частини приладу до 90°. Внесена зміна полегшувало техніку дослідження та попереджало зайве травмування печінки гачками під час операції.
