Предмет та завдання психіатрії та наркології

Предмет та завдання психіатрії та наркології, історія розвитку. Організація допомоги хворим із психічними порушеннями. Особливості структури психіатричної лікарні й диспансеру. Принципи догляду за хворими. Методи психіатричного дослідження. Класифікація психічних розладів, поняття психопатологічного симптому. Синдрому та захворювання, регістри психічних розладів. Загальні принципи лікування, реабілітації та експертизи психічних захворювань та розладів. Порушення відчуття та сприймання. Порушення пам’яті.

 

Предмет та завдання психіатрії та наркології

Скільки часу існує людство, стільки існують і хвороби людини. Прийнято розрізняти хвороби соми тіла і хвороби психіки. Потрібно зауважити, що організм це одне ціле. Тому патологічні процеси, які уражають тіло – обов’язково, в тій чи іншій мірі, (викликають реакцію) зі сторони психіки і, навпаки, психічні хвороби мають сомато-неврологічні розлади, які проявляються в різних пропорціях. Наприклад, приблизно 30 % хворих переносять після грипу короткочасний астеноневротичний синдром. Кожна третя жінка після пологів має період післяпологової депресії тривалістю до одного тижня. Від 30 до 50 % хворих, які тривало лікуються у лікарів соматоневрологічного профілю, в дійсності страждають так званими функціональними психосоматичними розладами, які при неправильній діагностиці і лікуванні переходять в органічну патологію, або набувають хронічного перебігу, що часто стає причиною довготривалої втрати працездатності або інвалідності.

 

За даними ВООЗ, на початку 90-х років ХХ століття тою чи іншою формою розладу психіки страждало приблизно 400 млн людей (тобто кожен 13-й). Згідно прогнозу це число буде збільшуватись головним чином за рахунок продовження життя. Відділ психічного здоров’я ВООЗ вважає, що одночасно з ростом субпопуляції молодих людей збільшиться число хворих шизофренією. А поряд з подальшим зростанням тривалості життя будуть зростати інволюційні і старечі психози. В зв’язку з ростом травматизму, в першу чергу як результат автодорожних пригод обов’язково збільшиться число хворих з посттравматичними порушеннями психіки. Відмічається бурхливий ріст неврозів і нейротизації населення, спричинений урбанізацією, технізацією, ускладненням життя із-за високої комунікабельності, потреб оперативного вирішення важливих завдань, та інше. Нарешті, потрібно бути готовим до появи зовсім нових соматогенних і інфекційних психозів, зумовлених появою нових хвороб типу ВІЛ-інфекції чи професійних захворювань, пов’язаних з тривалим перебуванням в стані невагомості чи з причини катастрофічного погіршення екологічного стану, в тому числі радіаційної обстановки. Технічний прогрес неодмінно призведе до появи нових класів наркотиків і токсичних речовин, в тому числі і психотропної зброї, що в принципі викличе нові види наркоманій і токсикоманій а, при певних обставинах, і масових психозів внаслідок застосування бойових отруйних речовин з психотропною дією.

Згідно офіційних даних в Україні за 9 років (з 1986 по 1994 рр) число психічних розладів зросли на 86,9 %, розумова відсталість – на 66,5; зареєстрованих наркоманів збільшилася у 2,5 раза.

Відомо, що в США близько 50 млн людей мають різні захворювання мозку, які завдають суспільству збитків на 305 млрд. доларів щорічно. Не випадково 101 сесією Конгресу США 13 липня 1989 р. прийнятий Закон 101-58 про оголошення 1990-1999 років “Десятиріччям мозку”.

Згідно стандартів цивілізованого світу так звані сімейні лікарі і медичні сестри здебільшого виконують також роль “духівників для сім”ї”.

Завданням психіатрії – однієї з галузей клінічної медицини – є вивчення походження і сутності психічних хвороб, їх клінічних проявів, лікування і профілактики. В сферу завдань психіатрії входить також проведення трудової, військової та судово-психіатричної експертиз, а також організація психіатричної та наркологічної допомоги населенню.

 

Еволюція психічної діяльності

З точки зору матеріалізму і еволюційного підходу до розвитку всіх систем, які визначають життєздатність і поведінкові реакції живих істот вважається, що у ході розвитку життя психіка виникла не випадково, а необхідно. В принципі, істотним для життя є обмін речовин між організмом і середовищем. Організм може жити лише засвоюючи потрібні йому речовини з навколишньої природи. Необхідною ж умовою обміну речовин є взаємодія тваринного організму з середовищем і пристосування до нього. Отже потреби пристосування і привели до зародження і розвитку у тварин здатності відображати зміни середовища.

Першим живим істотам властива була лише подразливість, що є необхідною умовою для обміну між організмом і середовищем. На основі подразливості виникла далі чутливість, тобто здатність відчувати в її перших елементарних проявах. Сучасні наукові дані дають підстави вважати, що психіка зародилась у тварин у формі недиференційованої здатності відчувати вже на перших етапах їх біологічної еволюції.

Подразливість властива найпростішим одноклітинним тваринам, у яких немає нервової системи і спеціалізованих органів чуття. На різні подразнення (хімічні, світлові, електричні) вони відповідають загальними реакціями всього організму.

Пізніше з’явились багатоклітинні організми з диференційованими органами і системами. У зв’язку з розвитком органів руху у них з’явились органи чуття. Сприймання і чуття небезпеки вимагали активної дії, що призвело до появи примітивних органів руху. Щоб точніше відповідати руховими реакціями еволюція відповідала розвитком кінестетичних органів чуття, а потім у більш досконалих організмів органів зору, слуху і т.п. Щоб інтегрувати системи чуття і руху еволюційно з’явились нервові елементи і нервова система. Щодо психічних проявів нижчих тварин таких як гідри, медузи, тощо, з їх дифузною нервовою системою, то пристосування їх до середовища здійснювалось через прості безумовні рефлекси. У безхребетних з складнішою (ланцюжковою) нервовою системою спостерігається раціональна, в плані виживання і продовження роду, складна безумовнорефлекторна, або інстинктивна діяльність. Кожен вид такої діяльності є ланцюг рефлексів, в якому закінчення попереднього є збудником для наступного рефлексу.

Уже у безхребетних з’являються зачатки пам’яті, основною яких є закріплення тимчасових нервових зв’язків. Загальновизнано, що краще розвинена здатність виробляти індивідуальні форми поведінки, властива савцям з їх розвиненими півкулями головного мозку. Матеріальним субстратом цих індивідуальних форм поведінки є кора великих півкуль головного мозку і утворювані в ній тимчасові нервові зв’язки.

Кожна реакція, а тим більш навичка є результатом аналітико-синтетичної роботи мозку тварин. Отже навичка утворюється не випадково, а закономірно на основі вироблення умовних рефлексів і осмислювання ситуації принаймні на конкретно-образному рівні.

Поведінка хребетних як і безхребетних тварин включає в себе, як вроджені видові, так і індивідуально набуті компоненти. Але співвідношення між ними змінюється у хребетних тварин в напрямі зростання питомої ваги індивідуальних компонентів у їх поведінці. Ця зміна співвідношення між вродженим і набутим у пристосувальній діяльності особливо помітно виступає у савців, зокрема у собак, вища нервова діяльність яких, як показали дослідження І.П.Павлова, має чимало спільних рис з вищою нервовою діяльністю людини.

Все це говорить про дальший розвиток у цих тварин їх здатності відображати об’єктивну дійсність. Незаперечні факти вказують передусім на високий розвиток у них різних видів відчуттів (зорових, слухових, рухових, дотикових, нюхлвих тощо). Відчуття ці по-різному у різних хребетних тварин залежно від умов існування, до яких вони пристосовані.

Більш розвинені хребетні тварини відображають не лише окремі властивості предметів зовнішнього світу, а й деякі предмети в цілому. Отже відбувається перехід від відчуттів до сприймань предметів. Доказом цього є утворення умовних рефлексів і навичок.

Розвиток здатності впізнавати в своїй діяльності об’єктів чи феноменів сприймання, призводить до виникнення у них емоційної
образної пам’яті. Відомо, що свійські тварини знаходять дорогу додому, впізнають двір, де вони живуть, господаря і т.д. Собака знаходить їжу, заховану у певному місці, коли йому наперед показати, де її ховають, впізнає людей, з якими він зустрічається, пам’ятає, як ці люди до нього відносились.

Вище розвинені хребетні тварини відображають в своїй пристосовній діяльності не лише окремі предмети зовнішнього світу, а й деякі відношення між ними. Характеризуючи це аналізування і синтезування тваринами (собаками) подразнень, що йдуть з середовища. І.П.Павлов зазначае, що його можна і слід назвати елементарним, конкретним мисленням.

Багатьом хребетним тваринам, особливо птахам, кішкам, собакам тощо властиві і диференційовані емоції. Згідно з канонами класичної загальної психології вони породжуються задоволенням або незадоволенням їх біологічних потреб і нерідко набувають великої сили. Докладні описи проявів різних емоцій у тварин починаються з Ч.Дарвіна.

В сучасному природознавстві ведучою є теорія нейропсихізму, згідно з якою психіка є тільки в тварин, що мають нервову систему. Еволюція хребетних тварин йшла по шляху ускладнення будови і функціонування в них головного мозку. Збільшення відносної ваги мозку на окремих ступенях розвитку демонструється з допомогою індексу Я.Я.Рочинського (відношення квадрата ваги мозку до ваги тіла): у напівмавп він складав 0,13-1,37; у нижчих мавп – 0,56-2,22; у людиноподібних мавп – 2,03-7,35; у дельфінів – 6,72; у слона – 9,62; у людини – 32,0. Ці цифри показують, наскільки велике місце займає мозок людини в системі його тіла, а значить і в організації психіки.

Важливо відзначити, що збільшення об’єму і ваги мозку зв’язано не з ростом найбільш старих, стволових відділів, а з розвитком великих півкуль. У людини найбільшого розвитку отримує кора півкуль, при цьому найбільш інтенсивно формувались нові ділянки кори (неокортекс), які у нижчих хребетних лише появились. Древні відділи кори у людини складають лише незначну частину кори.

Таким чином, якщо співставити більшість фактів і інтерпретувати їх з позицій матеріального субстрату забезпечення елементарних психічних функцій, то стає очевидним, що хребетні тварини досконаліше відображають об’єктивну діяльність ніж безхребетні. Не викликає сумнівів встановлена психологами закономірність, що розвиток здатності відобарження є продуктом дальшого розвитку всієї життєдіяльності цих тварин і їх нервової системи, особливо у людини.

 

 

Історія розвитку психіатрії у світі та в Україні

В історії становлення психіатрії як науки і організації практичної допомоги населенню найбільш рельєфно відзеркалюється динаміка розвитку всієї медицини. Ось чому поглиблене знайомство з основними етапами розвитку психіатрії є доцільною для формування широти кругозору майбутнього медика.

Донауковий період продовжувався від стародавніх часів до появи елінської медицини. Медична допомога психічно хворим в той час не надавалась або була примітивною. Вважалось, що в агресивних і небезпечних хворих вселився злий дух, тихі і спокійні нерідко користувались повагою як любимці богів; перших гнали і били, за другими доглядали.

В пригодах відомих нам з “Одісеї” уже в ті часи існували примітивні зачатки психіатричної експертизи, достеменно психічно хворих не брали до війська. Наприклад, коли Одісей не хотів іти воювати, він прикинувся безумцем, почав орати волами землю і “сіяв” зорану землю сіллю. Щоправда така примітивна симуляція йому не вдалась і йому таки прийшлось приймати участь у Троянській війні і інших ”.

 

Друга епоха обіймає древню греко-римську медицину, коли вперше з’явились спроби надати медичну допомогу душевно-хворим, безумство яких почали розглядати як хворобливе явище.

В античні часи поступово вкорінилась думка про те, що психіка як здорової, так і хворої людини, знаходиться в межах тіла, що розум пов’язаний з роботою головного мозку. Алкмеон відкрив головні нерви органів відчуттів і визначив їх початок на периферії, а закінчення в головному мозку. А Гіпократ остаточно визначився: мозок – це орган пізнання і пристосування людини до середовища. Це підтверджується його словами: “Потрібно знати, що, з одного боку, насолоди, радощі, сміх, ігри, а з іншого – прикрість, сум, незадоволеність і скарги – походять від мозку… Від нього ми стаємо безумними, маячними, нас охоплює тривога і страхи, або вночі, або з настанням дня”. Так вперше було сформульовано на віки, що психічні захворювання, як і всі інші хвороби мають свою анатомічну локалізацію. Непересічний вклад Гіпократа в різні галузі медицини в тому числі в психологію і психіатрію полягає в розробці класифікації темпераменту, запропонував церебрально-гуморальній теорії психозів. Розвитку ідеї Піфагора про можливість передавання хвороб по спадковості в тому числі і епілепсії. Він ввів початкові елементи психіатричної термінології: меланхолія, манія, френіт, паранойя, епілепсія, розробив елементарну диференційну діагностику епілепсії, а також станів манії і меланхолії.

 

 

Цельс розрізняв три види психічних розладів:

1) гостре захворювання – френіт;

2) більш тривалу – меланхолію;

3) найбільш тривалі хвороби: а) розлади сприйняття; б) розлади мислення. Він рекомендував диференційований підхід до утримання і лікування хворих.

Третій період – період середньовіччя з поверненням людської думки на стадію донаукового світогляду в цілому і медицини також. Наступили віки з їх містикою і ехоластикою, які душили всі зародки в науках крім богослів’я.

В VII столітті арабські вчені почали широко використовувати досягнення греко-римської науки. Почався трьохсторічний період розквіту мусульманської культури (732-1096 рр). І в той час коли в Середній Європі панує матеріальне і духовне зубожіння, сіється просвіта повсюду куди проникає іслам.

Заснувались госпіталі, які обслуговували хворих в тому числі з порушеннями психіки. При цих госпіталях функціонувала школа лікарів-прообраз сучасних медичних вузів, де читались лекції. В 854 році в Каїрі була відкрита лікарня з відділенням для душевно хворих..

В Европі в той час церква зосередила в своїх руках великі земельні володіння, але саме духовенство було єдино грамотна частина населення і обидва ці фактори разом взяті – матеріальне забезпечення і освіта – привели до того, що медицина, як в античні часи відірвалась від релігії, нову вступила в союз з церквою. До монастирів приходили паломники, а самі монастирі виконували роль фортець, Люди хворіли і їм потрібно було надавати медичну допомогу. Ось чому при монастирях один за одним стали виникати притулки на чолі яких ставився начитаний в древніх рукописах монах напів-лікар, напів-знахар, до 14 століття душевно-хворих ефективно не лікували, бо не сягла відповідного рівня медицина.

Пізніше, коли економічний розвиток зумовив розростання міст в них, окрім ремісників, вояків, духовентсва і купців почали скупчуватись і психічно-хворі, які поширювали пошесті, вчинювали небезпечні дії, особливо пожежі, які були бичем тогочасних міст, перетворювались у соціальну проблему. Суспільство вимушене було охороняти себе від людей з порушеною психікою. Магістрати розпочали вимушено займатись “психіатричною” справою.

Проте в часи великих хрестових походів і масових індукованих психозів офіційні органи не могли дати ради зі значною кількістю душевних хворих і в країнах де лютували суди святійшої інквизиції знову запалили вогнища на яких спалювались люди запідозрені в стосунках з нечистою силою в том числі і основна маса психічно хворих.

В країнах де інквізиція не мала значного впливу для ізоляції і утримання душевнохворих будувались спеціальні приміщення, так звані “ящики для буйно помішаних” і “будинки для дурних” як правило при тюрмах або при монастирях. Так в Лондоні знаменитий Бедлам при Віфліємському монастирі був започаткований в 1247 р. а перші психічно хворі почали поступати в 1400 р. В Гамбурзі в 1376 р. в одній із веж міської стіни була влаштована камера під назвою “карцер для безумних або карцер для дурнів”. В стінах подібних приміщень були прорубані маленькі щілини, через які за невелику плату могли спостерігати за поведінкою хворих прихожі люди. Вони мали право їх дражнити, що часто робили підлітки. Виручені за показ гроші йшли на їх утримання.

 

На зміну Середньовіччя прийшла епоха Відродження і Просвітительства. В європейській психіатрії наступила епоха Пінеля і Коннолі в 1792 р. Пінель мав мужність заявити урядові, що пацієнти закладів для ізоляції душевнохворих такіж громадяни, як і інші, лише хворі. Він під свою особисту відповідальність добився зняття з душевнохворих ланцюгів, які дуже часто доводили психічно хворих до стану оскаженіння. Послідовники Пінеля і Коннолі почали приділяти увагу клініки і перебігу психічних хвороб, їх систематизації і лікуванню.

На Русі споконвіку було правилом гуманне відношення до знедолених, калік і хворих в тому числі і душевнохворих).

Церковним уставом київського князя Володимира 996 р. церкву зобов”язували організовувати для цієї категорії притулки з узаконеної десятини князівських доходів. В житті Феодосія згадується, що в притулках були не тільки убогі і каліки, але й “біснуваті”.

В судний закон Володимира було внесено ряд законів про психічно хворих. В главі “Про заповіт” узаконювалось, щоб людина, яка заповідає майно була при здоровому розумі і твердій пам’яті, впорядковулась оплата опікунства, робота громадських рад старших, якщо батьки малолітніх психічно хворі. Психічно хворі не мали права свідчити на суді. В церковному статусі Ярослава говориться про недопущення розлучення, якщо дружина чи чоловік захворіють психічним захворюванням.

Відношення до психічно хворих в Московській державі в XVI-XVII ст. було досить диференційованим: одних рахували святими провидцями, других тримали в помістях для забави, третіх для “порозуміння” посилати в монастирі, деяких соціально-небезпечних тримали в тюрмах або зрідка за кошунство і антидержавні слова каралис на смерть (для цього потрібна була віза найвищих державних органів).

В 1721 р. Петро І видав постанову про влаштування при маігстратах, присмирювальних домів для гультяїв і психічнохворих, які можуть працювати і організувати для них посильну трудову діяльність.

Після заснування Земств (1864) були створені в губерніях колонії для утримування психічно хворих. Це були своєрідні упорядковані селища, де забезпечувався належний порядок. Колоніям передавались наділи земель і вони були забезпечені достатньою кількістю тяглової сили, сільськогосподарським реманентом та іншими знаряддями праці. Психічно хворі, які не потребували лікування, переводились у ці колонії, де вони жили у відносно вільних умовах і, в основному, забезпечували своє життя своєю працею.

З 1835 року почалось викладання психіатрії на кафедрах внутрішніх хвороб медичних вузів. З 1857 р. в Петербургській медико-хірургічній академії була організована перша кафедра психіатрії під керівництвом У.М.Балінського. Пізніше кафедри психіатрії були створені при всіх медичних вузах царської Росії.

Вітчизняні психіатри ще в минулому столітті стали приділяти велику увагу роботі серденього медичного персоналу. Тривалий час в психіатричних лікарнях існувала посада наглядача. На них покладались основні обов”язки по організації догляду і нагляду за хворими.

В 1899 р. А.Л.Мендельсон створив спеціальне керівництво для навчання персоналу психіатричних лікарень. В 1901 р. вийшов у світ відомий посібник М.С.Добротворського “Читання по догляду за душевнохворими для слухачів курсів при Общині св. Евгенія для наглядачів (наглядачок) і фельдшерів (фельдшериць)”. На зміну наглядачам прийшли добре підготовлені медичні сестри і фельдшери – прямі помічники лікаря. Спеціально підготовлений середній медичний персонал працював у психіатричних лікарнях і у колоніях для психічно хворих пацієнтів.

В 20-30 х роках двадцятого століття розпочалась розвиватись психіатрія в Україні. Визнаним психіатричним центром стала харківська психіатрична школа. В Харкові функціонувала найбільша на той час психоневрологічна академія з великою кількістю спеціалізованих лабораторій.

В практиці вітчизняної психіатрії (вперше в світі) була запроваджена обгрунтована ефективна система допомоги психічно і наркологічно хворим, яка включала психіатричні стаціонари, систему напівстаціонарів, заклади амбулаторної психіатричної допомоги та інтернати для утримання психічно хворих з вираженими дефектами психіки, котрі не потребують активного лікування.

З розширенням психіатричної служби і впровадженням в психіатричну практику нейролептиків значно виросла роль середніх медичних працівників у наданні психіатричної і наркологічної допомоги населенню. Медсестри в психіатричних відділеннях приймають безпосередньо участь в організації і проведенні трудотерапії і культтерапії, що вимагає спеціальних знань, умінь і навичок.

Підготовлені належним чином середні медичні працівники забезпечують основну частку медичної допомоги в будинках-інтернатах для хворих з дефектами психіки, які не потребують активного лікування.

Запровадження в практику сучасних методів активного лікування психічно хворих і підтримуючої протирецидивної терапії за допомогою нейролептиків пролонгованої дії.

Узв’язку з цим збільшилась питома вага позастаціонарної психіатричної допомоги, а відтак, виросла роль середніх медичних працівників у її забезпечені. З‘’явився штат дільничних медсестер психіатричної і наркологічної служб, медсестер соціальної психіатричної допомоги, удосконалилась служба патронажних медичних сестер. Медичні сестри допомагають лікарям психіатрам і наркологам вести амбулаторний прийом хворих, таким чином в усіх ланках комплексу психіатричної служби постійно зростає роль значення діяльності лікаря.

В теперішній час проходить активна перебудова суспільного життя, в тому числі медицини, а зокрема психіатрі. Впроваджується в практику захист прав психічно хворих, удосконалюється законодавство, що стосується психіатрії, а сама психіатрична служба стає більш цивілізованою, демократичною, гуманною і відкритою для суспільства.

Організація допомоги хворим з психічними порушеннями

Серед клінічних дисциплін психіатрія займає особливе місце. Завдяки інтеграційним властивостям та надзвичайній чутливості до змін історичної епохи вона вивчає одночасно і тіло, і душу, й соціальне середовище, яке так чи так впливає на психіку і нерідко призводить до психічних розладів.

Але перш ніж досягти сучасного рівня, психіатрія пройшла довгий і складний шлях. Прийнято виділяти теологічний, метафізичний і матеріалістичний періоди історії становлення психіатрії, які певною мірою характеризують рівень соціально-економічного розвитку суспільства, його культуру та ідеологію. Відповідно до поглядів і уявлень про природу психічних захворювань у той чи той період застосовували різні методи лікування.

Але науково обґрунтували новітні методи лікування лише в останні ЗО років, коли почали широко застосовувати психофар-макотерапію та соціальні підходи в психіатричній практиці.

Сучасні тенденції розвитку психіатрії в цивілізованому світі характеризуються гуманним ставленням і толерантністю до психічно хворих, дотриманням їхніх законних прав з боку держави. Організація психіатричної служби передбачає максимальне наближення допомоги за місцем проживання хворих, мінімальну ізоляцію їх від сім’ї, партнерство пацієнта і лікаря. Важливо також поєднати зусилля в наданні медико-соціальної допомоги державних органів і громадських організацій.

Особлива роль у діагностиці і лікуванні хворих належить амбулаторним службам психічного здоров’я. Зазвичай більша частина хворих починає і закінчує лікування амбулаторно і лише незначна частина їх — до 10 % — потребує стаціонарного лікування. До психіатричної клініки госпіталізують, головним чином, хворих з тяжкими психічними розладами.

До основних принципів організації психіатричної допомоги в сучасних умовах належать:

• розвиток переважно амбулаторної психіатричної мережі;

• інтеграція психіатричних і загальносоматичних служб охорони здоров’я;

• максимальне наближення допомоги до пацієнта;

• інтенсифікація лікування за допомогою сучасних медикаментозно-біологічних методів та психофармпрепаратів;

• підвищення ролі особистісно орієнтованих лікувально-діагностичних підходів;

• мінімальна ізоляція психічно хворих від соціального оточення та пом’якшення медико-соціальних наслідків психічних недуг;

• спадкоємність у діяльності загальнолікарняної й психіатричної мереж, а також усіх інших установ і організацій, що беруть участь в охороні психічного здоров’я населення;

• широке впровадження в психіатричну практику соціальних форм і методів лікування хворих, сприяння відновленню їхнього соціального і особистого статусу;

• забезпечення прав та свобод осіб з психічними розладами;

• вжиття психогігієнічних та профілактичних заходів.

Дотримання цих принципів дає змогу створити цілісну систему заходів, які стосуються головних вимог психіатричної допомоги.

 

Особливості структури психіатричної лікарні та диспансеру

Психіатричну допомогу хворим забезпечують стаціонарні, амбулаторні та напівстаціонарні, або проміжні, психіатричні заклади. Це єдиний комплекс різних за профілем, призначенням і змістом роботи психіатричних установ. До них належать: психіатричні лікарні, диспансери (обласні, міські та районні), спеціалізовані центри (республіканські, обласні, міські й районні), психоневрологічні і психосоматичні відділення та кабінети у складі широкопрофільних міських і районних лікарень та поліклінік; денні стаціонари і лікувально-виробничі майстерні при психіатричних лікарнях, центрах, диспансерах, які є проміжною ланкою в лікувально-діагностичному і реабілітаційному процесі між стаціонарними і амбулаторними психіатричними закладами. Крім того, питання психіатричної служби розробляють у науково-дослідних інститутах, на психіатричних кафедрах вищих навчальних медичних закладів.

Психіатричні стаціонари

Стаціонарну допомогу психічно хворим надають у психіатричних лікарнях, центрах, стаціонарних відділеннях диспансерів, психоневрологічних і психосоматичних стаціонарних відділеннях при обласних, міських і районних лікарнях, а також у психоневрологічних інтернатах системи Міністерства соціального захисту населення та деяких інших відомств.

Кожна психіатрична лікарня закріплена за окремою територією, має відповідний радіус обслуговування і розрахована на певну кількість хворих. Оптимальний розмір сучасної лікарні сягає 800±300 ліжок. Як і в лікарнях загального профілю, до структури психіатричної клініки входять приймальне і різноманітні лікувально-діагностичні відділення та допоміжні підрозділи. Залежно від віку і статі хворих, перебігу і стадійності психічних захворювань, нозологічної специфічності психічних розладів та конкретних завдань і функцій, які визначають органи охорони здоров’я, лікувальні відділення розподіляють на загальнопсихіатричні й спеціалізовані,. В свою чергу, до їхнього складЗ^ходяітІГзаклади для дорослих і дітей, чоловіків і жінок, а до складу вузькоспеціалізованих — геронтопсихіат-ричні, соматопсихіатричні, епілептологічні, для судово-психіатричної експертизи, примусового лікування, інфекційні, туберкульозні, госпітальні, реабілітаційні, психосоматичні та ін. Крім того, профіль відділення може визначатися на підставі того, яким методам надають там перевагу — медикаментозно-біологічним чи соціальним. Зазвичай у відділенні перебувають хворі однієї статі. Проте в деяких клініках у одному відділенні перебувають і чоловіки, і жінки. Спеціалізація відділень буває й такою: відділення лікувально-діагностичні (для первинних хворих); відділення активної терапії (для повторних хворих із загостренням недуги, які потребують активного лікування, переважно медикаментозно-біологічними методами); відділення соціальної терапії (для хворих з хронічними рецидивними психозами, котрі потребують підтримки і, насамперед, соціально-психологічної реабілітації). Крім того, є також інші спеціалізовані відділення. У складі психіатричних лікарень можуть відкривати також наркологічні диспансери зі стаціонарами чи наркологічні клініки або ж відповідні відділення. Всім хворим, що перебувають на лікуванні в стаціонарі, залежно від їхнього психічного і соматичного стану поряд із медикаментозно-біологічним лікуванням призначають відповідний режим, а саме: обмежувальний; диференційованого спостереження; відкритий; напівстаціонарний (денний стаціонар) або часткової госпіталізації.

Режим призначає лікар-психіатр ще в приймальному відділенні. Його розпорядження обов’язково фіксують у медичній документації. Від режиму, який періодично переглядають з урахуванням стану хворого, залежать подальші лікарські призначення. В межах відділення розташовують хворих у палатах диференційовано. Пересування їх без крайньої потреби не обмежується. Це дає змогу запобігти можливим ексцесам під час психомоторного збудження хворих або в разі намагання заподіяти собі чи сусідам якусь шкоду (суїцид, агресія, гомоцид і т. ін.).

Сучасна психіатрична лікарня повинна мати не лише міцну лікувально-діагностичну базу, нову медичну техніку і апаратуру, а й належні побутово-житлові умови, аби хворі почувалися зручно. Традиційних донедавна психіатричних атрибутів у вигляді спеціальних пристроїв, ґрат, замків тощо слід уникати. Внутрішнє планування приміщень, у тому числі палат і лікувально-діагностичних кабінетів, їх меблювання не повинні відрізнятися від оснащення звичайних лікарень. Крім того, було б добре, аби кожна психіатрична клініка мала клуб, спортивні зали, майданчики, тенісні корти, дендропарк, культові споруди, комплекс магазинів і кафе, службу побутового сервісу і т. ін. Правила внутрішнього розпорядку для хворих і відвідувачів мають ґрунтуватися на принципах партнерства, взаємодопомоги, дотримання прав і свобод людини.

В останні десятиріччя спостерігається тенденція до так званої деінституціалізації (максимальне виведення пацієнтів за межі лікарні), доведення розмірів психіатричних лікарень до 300—500 ліжок. Ліквідують засоби штучного обмеження свободи пацієнтів. Клініки розглядають як місце не ізоляції хворого, а тимчасового перебування на час лікування. Палати розраховані не більш як на 1—3 особи, з усіма комунальними службами, а стаціонарні відділення планують не більш як на 20—ЗО ліжок, з денними стаціонарами, кімнатами відпочинку, спеціальними приміщеннями для розваг і дозвілля.

Неодмінною складовою заходів щодо відновлення соціального статусу хворих у психіатричній лікарні повинні бути засоби психотерапевтичного впливу та юридичні послуги. Слід прагнути, аби тривалість перебування хворих у стаціонарі в середньому обмежувалася двома тижнями. Потім їх виписують додому для підтримувальної терапії в амбулаторних умовах чи напівстаціонарного лікування в центрі психічного здоров’я або денних стаціонарах за місцем проживання. Лише деякі хворі потребують особливої уваги та спостереження за їхньою поведінкою, аби своєчасно купірувати загострення недуги. Пацієнтам з гострою психотичною симптоматикою призначають, головним чином, обмежувальний режим і медикаментозне лікування. Вони перебувають в окремих палатах під наглядом медичного персоналу.

 

Методи психіатричного дослідження

Розпізнають психічні хвороби на підставі клінічного мислення лікаря, теоретичних знань з психіатрії та результатів всебічного психіатричного обстеження недужого.

Психічне обстеження проводять за загальноприйнятим у медицині принципом, який передбачає поєднання головного клінічного (психопатологічного) методу з низкою параклінічних (експериментально-психологічних, нейрофізіологічних, нейро-рентгенологічних та ін.).

Крім того, психіатрія тісно пов’язана з соматичною медициною і широко користується знаннями та методами дослідження суміжних клінічних дисциплін, передусім терапії та неврології.

Клінічне обстеження

Виявлення симптомів психічних розладів і розпізнавання захворювання вимагають від лікаря насамперед глибоких теоретичних знань їхньої клініки. Не менш важливо помітити ці розлади і правильно інтерпретувати дані клінічного обстеження хворого.

Головними методами клінічного (психопатологічного) обстеження в психіатрії вважають одночасне спостереження за хворим і його опитування. Дуже важливо постійно порівнювати почуте й побачене, дані опитування і спостереження, мімічне, пантомімічне реагування на запитання, навіть тоді, коли пацієнт відмовляється відповідати на них.

Спостерігаючи за хворим, лікар звертає увагу на його зовнішній вигляд, цілеспрямування, безглуздість чи стереотипність рухів, викрики, міміку, реакцію на оточення, особливості мови і т. ін. За поведінкою хворого в стаціонарі стежить також середній медичний персонал і ведуть спеціальні щоденники спостережень. Лікар використовує ці дані для оцінки психічного стану пацієнта.

Деякі симптоми психічних розладів (галюцинації, коли хворий до чогось прислухається, придивляється, закриває ніс; маячні думки про переслідування) можна помітити чи запідозрити за напруженим і переляканим виглядом, на підставі уважного спостереження за хворим. Проте більшість психопатологічних симптомів виявляють тільки під час опитування хворого (нав’язливі думки, деперсоналізаційні і дереалізацій-ні порушення, маячні ідеї, симптоми психічного автоматизму та ін.).

Значення для діагностики недуги отриманих під час розмови з хворим даних залежить від знання лікарем симптоматології психічних захворювань, уміння його вибрати та інтерпретувати діагностично цінну інформацію, а також критично оцінити здатність пацієнта, його близьких, рідних до адекватного відтворення психічних порушень. Об’єм і якість виявлених під час опитування повідомлень про психічний стан хворого залежать від ступеня довіри його до лікаря, вміння останнього знайти індивідуальний підхід, встановити контакт, спрямувати у потрібному напрямку розмову. Слід одночасно слухати і спостерігати, відчувати ситуацію, щоб підібрати і своєчасно задати слушні запитання. Важливою умовою встановлення контакту між душевнохворим і лікарем є дотримання в процесі обстеження правил деонтології. У жодному разі не слід приховувати від хворого свою спеціальність, рано чи пізно обман усе одно розкриється і зникне довіра до лікаря. Розмовляти краще наодинці, оскільки присутність родичів чи сторонніх осіб ускладнює контакт.

Ніколи не можна поводитися з хворим грубо, навіть тоді, коли психічні порушення і неадекватна поведінка добре помітні. Лікареві слід бути тактовним, доброзичливим, співчутливим і уважним. Не іронізувати навіть над особливо абсурдними висловлюваннями. Проте завжди доцільно зберігати дистанцію, не допускати фамільярності. Під час опитування лікар має бути стриманим, не дорікати, не повчати, не виявляти ставлення (невдоволення або погодження) до хворобливих думок. Ліпше займати нейтральну позицію.

Клінічне обстеження психічно хворих має проводитися за загальноприйнятою схемою історії хвороби. Проте в щоденній практиці майже ніколи не вдається досягти повної послідовності, отож: свої дії слід постійно коригувати, пристосовуватися до особливостей психічного стану хворого, його ставлення до розмови.

Загальна стратегія опитування на підставі вміння знайти індивідуальний підхід до кожного хворого повинна сприяти створенню дружньої, ділової атмосфери, а не допиту.

Краще починати розмову з- фактичних даних, від нейтрального і простого переходити до складного й неприємного. Спочатку знайомляться з хворим, запитують про його вік, освіту, місце проживання і праці чи навчання.

Увійшовши в контакт з хворим, з’ясовують причину звертання до психіатра чи в психіатричну клініку. Потім запитують, чи скаржиться він на стан здоров’я. Відповідь може бути різна: від повного заперечення будь-яких скарг до виявлення психічних порушень (безсоння, нав’язливі думки, страх, галюцинації, маячні ідеї та ін.). Тому інформацію слід уточнити за допомогою додаткових запитань. Уважно вислухавши пацієнта, одночасно спостерігаючи за його мімікою, рухами, намагаються виявити специфічні симптоми. Коли у хворого є якісь ознаки психічного порушення, то спрямовують розмову в певному напрямку, розкривають характер і особливості психопатології. Якщо пацієнт відмовляється відповідати на запитання, можна перейти до обстеження соматичного стану. Часто в процесі такого спілкування контакт з лікарем відновлюється.

Переходячи до збирання анамнезу, слід пам’ятати, що в психіатрії більше, ніж у будь-якій іншій клінічній дисципліні (можливо, за винятком лише педіатрії, коли малюк не може нічого розповісти), лікар має справу з двома складовими анамнезу життя й хвороби — суб’єктивною (відомості від самого хворого) і об’єктивною (інформація рідних, близьких та тих, хто добре знає хворого, а також дані медичних документів).

З хворим, що перебуває в психотичному стані, краще розмовляти після того, як отримаєш про нього об’єктивні відомості. При непсихотичних (суміжних) розладах доцільніше розпитати хворого першим, що посилить довіру його до лікаря.

Збираючи суб’єктивні й об’єктивні дані анамнезу життя, насамперед уточнюють інформацію про батьків і близьких родичів. Звертають увагу на стосунки між.членами сім’ї, ставлення до дітей, наявність випадків самогубства, осіб з важким характером, дивацтвами, а також таких, хто зловживає алкоголем чи іншими дурманливими речовинами.

Потім уточнюють: етапи фізичного і розумового розвитку хворого (стан при народженні; як розвивався до року, від 1 до З років, від 4 до 16); особливості його характеру; вольову активність; вік вступу до школи, здібності, інтереси, ставлення до навчання, поведінку в школі, зміни характеру, поведінки та їх причини; особливості статевого дозрівання; навчання після школи; відомості про службу в армії, трудову діяльність, сімейний стан і взаємини в сім’ї на початку розвитку захворювання й на час обстеження; побутові умови, перенесені захворювання протягом життя; оперативні втручання; фізичні й психічні травми; шкідливі звички.

Анамнез хвороби збирають також зі слів хворого і родичів. Звертають увагу на чинники, які могли передувати початку недуги або її рецидиву (різні життєві події, психічні й фізичні травми, інфекції, інтоксикація, пологи та ін.), особливості розвитку патології (гострий, підгострий, поступовий) і її прояви (зміни характеру, поведінки, дивні вчинки, порушення інтелекту, зміни в емоційній сфері, галюцинаторні розлади, маячні думки та ін.), лікування (амбулаторне чи стаціонарне) і його ефективність, причини госпіталізації і ким було доставлено в клініку.

У процесі збирання суб’єктивного і об’єктивного анамнезу за однією схемою порівнюють і оцінюють усі відомості, доповнюючи та уточнюючи їх. Родичі можуть не все знати про хворого. Тому важливо запитати у нього самого про те, чи задоволений він своїм сімейним і трудовим статусом, які проблеми у нього виникають, з’ясувати важливі події особистого життя і як він їх переживав? Чи не було суїцидальних думок і спроб? Розпитати про шкідливі звички, перенесені черепно-мозкові травми, венеричні захворювання, схильність до алергічних реакцій та ін. Проте не завжди треба повністю довіряти інформації хворого, бо він може не знати, приховувати деякі відхилення від норми, соромитися або не розуміти їхнього значення.

Об’єктивний анамнез не слід збирати в присутності хворого, оскільки родичі не можуть при ньому все розповісти. Батьків доцільно детальніше розпитати про особливості розвитку хворого в дитинстві, умови виховання в сім’ї, характерологічні особливості. Лікар має керувати розмовою і переривати спроби нав’язати йому свою думку. Іноді обмежуються відомостями, почутими від однієї особи, в деяких випадках доводиться звертатися до кількох людей. Слід пам’ятати: отриманих від родичів і хворого даних не завжди достатньо для діагностування колись перенесених психічних розладів. Тому, збираю чи об’єктивний анамнез, важливо ознайомитися з довідками з лікувальних установ, виписками з історії хвороби, актами експертиз та іншими медичними документами, а інколи характеристиками з місця роботи чи навчання. Це дає змогу ретроспективно оцінити початок і клінічні особливості психічного захворювання.

Психічний стан хворого починають досліджувати з моменту зустрічі його з куратором, у процесі встановлення контакту, збирання скарг і відомостей. Особливості зовнішнього вигляду, скарги, деякі висловлювання або окремі моменти, взяті з анамнезу, можна використати для початку цілеспрямованої розмови і виявити сукупність психічних розладів. При цьому слід уміло і обережно користуватися об’єктивною інформацією про психічні розлади у хворого, щоб не ускладнити стосунки з близькими та рідними. Лікар-психіатр зі стажем спирається на досвід проведення розмови з хворими в спосіб, який дає змогу виявити всі наявні зміни психіки, початківець же не знає, з чого почати розмову і в якому напрямку її вести. Отож під час дослідження психічного стану слід дотримувати певної схеми, з урахуванням того, що конче потрібно вивчити всі сфери психічної діяльності.

Якщо хворий надто збуджений, у нього порушена свідомість, ступор, опитують його після того, як поліпшиться психічний стан. Але не можна вступати з пацієнтом у контакт мовчання. Психомоторне збудження під час обстеження вже само собою є симптомом психічних розладів (потьмарення свідомості, ступор тощо).

Про стан свідомості свідчить здатність хворого орієнтуватися на місці, у часові й власній особі. Тому задають певні запитання. Наприклад: “Ваше прізвище, ім’я, по батькові?” “Де Ви зараз перебуваєте?” “Який сьогодні день, місяць, рік?” і т. ін.

Про розлади сприйняття судять на підставі даних спостереження за поведінкою хворого, його мімікою і рухами (закриває вуха, ніс, прислухається або придивляється, виймає щось з рота або струшує з тіла і т. ін.). Важливо пам’ятати, що на пряме запитання хворий не завжди дає очікувану відповідь, тому під час розмови слід ніби між іншим поцікавитися, чи не помічає він якихось незвичних відчуттів, не чує голосів, а коли чує, то коли і якого змісту, тощо.

Розлади пам’яті на теперішні й на минулі події перевіряють вже під час збирання паспортних і анамнестичних даних. Тут можна виявити нездатність хворого запам’ятати ім’я і по батькові лікаря, відтворити події сьогодення і минулого.

Для висновку про інтелект і його відповідність освіті, життєвому досвіду перевіряють запас знань, особливо професійних. Про стан інтелекту і мислення свідчить здатність хворого реагувати адекватно на жарти, гумор, розуміти значення прислів’їв, приказок, метафор.

У попередній розмові звертають увагу на характер розладів мислення (за темпом, формою, змістом). Виявляючи маячні ідеї в процесі контакту або вивчення листів, заяв чи інших творів хворого, треба враховувати їхній різноманітний зміст (ставлення, впливу, переслідування, самоприниження, манія величності і т. ін.). Без цього їх не можна розпізнати.

Рекомендують, наприклад, запитати хворого, чи не змінилося до нього ставлення людей, чи не стежать за ним, не підсипають отруту або чи не діють різними апаратами, променями і т. ін. Просять пояснити висловлювання, що викликають підозру стосовно психічних розладів.

Під час дослідження емоційної сфери насамперед слід звернути увагу на зовнішній вигляд хворого, вираз обличчя, одяг. Оцінюють його настрій і ступінь адекватності емоцій.

Досліджуючи мотиваційно-вольову сферу, головну увагу звертають на поведінку, здатність до самостійної цілеспрямованої діяльності. У хворих з рухово-вольовими розладами спонтанна активність різко порушена (не може себе обслуговувати, виявляє негативізм і т. ін.). Слід з’ясувати у хворого, а також у оточення, чи немає в нього патологічних потягів і дій, зумовлених інстинктами (статевим, харчовим і самозбереження). Неодмінно треба розпитати про суїцидальні думки і дії не тільки тепер, але і в минулому.

Для вивчення психічного стану проводять також експериментально-психологічне дослідження з допомогою відповідних методик.

Важливо також з’ясувати ставлення недужого до виявлених у нього хворобливих переживань і особливостей поведінки. Це можуть бути часткова, нестійка або достатня критика чи її відсутність.

Слід враховувати, що хворий підсвідомо чи свідомо, керуючись різними мотивами, може не розкривати або перекручено відтворювати прояви своєї недуги, займати негативістську або конформістську позицію, заперечувати все або згоджуватися з лікарем, коли той його розпитує. Тому під час обстеження хворого важливо адекватно оцінити його стан (симуляція, агравація чи дисимуляція психічних розладів). Агравація, як і симуляція, спостерігається частіше при судово-психіатричній, військовій і трудовій експертизах і проявляється в перебільшенні хворим власних відхилень. Оскільки правдоподібно імітувати клінічну картину психічного захворювання практично неможливо, цю симуляцію спеціаліст розпізнає легко.

Найчастіше психіатри стикаються з дисимуляцією, коли хворий намагається приховати психічні порушення (маячні ідеї, суїцидальні думки та ін.) й вигадує пояснення своїх дій і висловлювань. Такі пацієнти, якщо їх достроково виписати зі стаціонару, можуть бути небезпечними для оточення або для себе. У цьому разі, як і для розпізнавання симуляції та агравації, треба порівняти висловлювання хворого з його поведінкою в стаціонарі (динамічне спостереження).

У діагностиці психічних захворювань велику роль відіграє дослідження соматичного і неврологічного стану. Виявлені соматичні, неврологічні симптоми, змінені показники лабораторних досліджень можуть мати вирішальне значення в розпізнаванні причини психічних розладів (пухлина головного мозку, нейросифіліс, СНІД і т. ін.). В інших випадках сомато-невро-логічні розлади (тахікардія, гіпертензія, анорексія) — один із проявів психічного захворювання (неврозу, маніакально-депресивного психозу та ін.),

Стосовно дослідження соматичного і неврологічного стану, то тут діють ті самі схеми, що і в клініках терапії та неврології.

Соматичні зміни психічно хворих мають певні особливості. На тілі недужого можна помітити сліди від пошкодження (крововиливи, садна, рубці від опіків, порізів, ін’єкцій, странгуляційні борозни на шиї та ін.). їх треба детально описати в історії хвороби. Якщо в стаціонар приймають невідому особу, без документів, то описують її головні прикмети: зріст, будову тіла, колір очей і волосся, приблизний вік, родимі плями, татуювання, рубці на тілі, фізичні вади. Особливо ретельно слід обстежити хворих, які нездатні висловити будь-які скарги.

Під час дослідження неврологічного статусу важливо помітити так звану мікросимптоматику (асиметрію лицевої іннервації, сухожилкових рефлексів тощо), яка може бути наслідком резидуального органічного (посттравматичного та ін.) ураження головного мозку.

Якщо через надмірне збудження або опір обстежити хворого не вдається, про це треба вказати в історії хвороби.

 

Експерементально-психологічне дослідження

У процесі клінічного обстеження психічно хворих можуть виникати труднощі з діагностикою ініціальних, маловира-жених розладів психіки і оцінкою збережених рис особистості, навичок, умінь і т. ін. Мета психологічного дослідження, яке проводить медичний (клінічний) психолог або лікар, що має спеціальну підготовку в галузі медичної психології, в тому числі лікар-психолог,— виявити порушення психічних процесів (сприйняття, пам’яті, уваги, мислення, інтелекту та ін.) і загалом особистості. Скеровуючи хворого на психологічне дослідження, треба підготувати запитання, відповіді на які насамперед цікавлять лікаря (з’ясовують рівень інтелекту хворого; чи є порушення пам’яті й уваги, характерні для органічного ураження мозку, розлади мислення, властиві для шизофренії; особисті характеристики при неврозах і т. ін.).

Рівень інтелекту найчастіше оцінюють за допомогою тесту Векслера. Вираховують коефіцієнт інтелектуальності, офіційно прийнятий Всесвітньою організацією охорони здоров’я. За середню норму прийнято коефіцієнт 100, та в розвинених країнах у більшості людей він вищий. Показник від 90 до 70 вважають низьким, але у межах норми (“низька норма”), проте не розглядають як свідчення недоумства. Величини від 70 до 50 характерні для дебільності, до 50 — імбецильності.

Розлади уваги можна виявити за допомогою коректурних проб. У спеціальному бланку пацієнт має закреслити дві названі літери. Обраховують кількість помилок, швидкість виконання завдання (у хвилинах), з метою діагностики розладів уваги використовують метод відшукування чисел за таблицями Шульте. Хворому пропонують послідовно на кожній з п’яти таблиць з наведеними безладно числами від 1 до 25 позначити всі числа по порядку. Беруть до уваги час, витрачений на кожну таблицю (норма становить ЗО—50 с). Є ще метод рахування за Крепеліним. На спеціальному бланку із завданнями хворий повинен додавати два числа й записувати суму. Причому підраховують кількість виконаних за 15 с дій і помилок у кожному рядку, Ці проби використовують також для виявлення коливання, перемикання уваги, стомлюваності й ставлення до завдання.

Дослідження пам’яті. Розлади пам’яті можна оцінити за допомогою таких простих прийомів, як запам’ятовування 10 слів, не зв’язаних за суттю. Здатність їх відтворити перевіряють відразу (короткочасна пам’ять) і через 1—2 год (тривала пам’ять). Іншими прийомами досліджують, чи може хворий “відтворити оповідання”. Після прочитаного або прослуханого він повинен усно чи письмово переказати зміст. Таким чином одночасно перевіряють стан пам’яті, стійкість уваги і логічність мислення (забування і грубі помилки спостерігаються при органічних ураженнях мозку, спотворення і зісковзування з однієї думки на іншу — при шизофренії і т. ін.).

Дослідження мислення. Для виявлення патології мислення використовують цілу низку психологічних методів. Наприклад, хворого просять розповісти, що зображено на сюжетній картинці. Методика дозволяє оцінити кмітливість хворого, уміння виокремити головне і оцінити емоційну реакцію.

“Встановлення послідовності подій”. За серією картинок (З—6) із зображенням якої-небудь події хворий повинен скласти оповідання.

“Асоціативний експеримент”. Хворому показують одне за одним слова з набору (20—25 слів). Він повинен відповідати узагальненим словом. При цьому фіксують латентний період (у нормі 2—3 с) і відповідь (методика дає змогу оцінити легкість або утруднене виникнення асоціацій, їх змістовність).

Методикою класифікації об’єктів (Протопопова—Рушкевича) користуються для дослідження стану абстрактного мислення. За наданими картками із зображенням різних предметів треба виконати низку завдань. А саме:

1) назвати зображені предмети;

2) узагальнити до одного поняття;

3) пояснити поняття;

4) утворити умовний рефлекс на поняття “живе — неживе”;

5) виділити й об’єднати в 4 групи 16 предметів;

6) ще виділити й об’єднати в 4 групи 16 слів;

7) утворити групу зображень з вилученням того, яке не входить у дане поняття;

8) визначити зв’язок між поняттями і підібрати аналогічні групи;

9) розподілити слова на групи залежно від певних ознак;

10) пояснити прислів’я і узагальнити їх за змістом;

11) зробити висновки;

12) утворити повне поняття.

Результати проведеного дослідження реєструють у спеціальному бланку, за ними оцінюють стан не тільки мислення, але й уваги, пам’яті, емоційної сфери хворого.

Методика дослідження емоційної сфери. Дати самооцінку пропонують так. На прямій лінії, яка символізує певну властивість усіх людей (здоров’я, розум, характер, щастя і т. ін.), треба крапочкою вказати своє місце й пояснити мотив такої оцінки. Позначити також особливості емоційних реакцій.

Різними прийомами можна виявити приховану депресію. Поширений кольоровий тест Люшера (Іліспег). Орієнтовно ВИСНОВКИ про емоційний стан роблять за послідовністю відбирання карток того чи того кольору. У деяких запитальниках (Спілбергера, Гамільтона та ін.) є спеціальні шкали депресії.

Методики дослідження рухової сфери. їх є кілька: складання лабіринтоподібної “хаотичної” ламаної лінії з сірників; складання кольорової мозаїки з кубиків; дослідження конструктивно-пальцевих дій; серіальна динамометрія; проба багатоточко-вості; дослідження зоровомоторної координації та ін.

Для діагностики, прогнозу та психотерапії дуже важливо виявити психотравмівні чинники, хворобливі переживання, їх недужий часто приховує. Для цього застосовують проективні методи. Найвідоміша методика незакінчених речень. Пацієнтові пропонують закінчити фрази на зразок: Подружнє життя здається мені…”; “Справжній товариш той, хто…” і т. ін. Використовують також тематичний аперцепційний тест (ТАТ), запропонований М. Мурреєм і Г. Морганом (1935). Хворий повинен прокоментувати 29 малюнків із зображенням різних ситуацій, скласти невелику розповідь (наприклад, про пішохода, якого облила брудом машина). За гіпотезою авторів, пацієнт розповідатиме про себе або наділятиме вигаданих ним осіб своїми знаннями, почуттями і переживаннями.

Характерологічні особливості оцінюють найчастіше за методом, розробленим у США і адаптованим у нас, Міннесотсь-ким багатопрофільним особистісним запитальником (ММРІ; Міппезош МиШрпазіс РегзопаШу Іпуепіогу). Так можна ВИЯВИТИ СХИЛЬНІСТЬ до іпохондрії, депресії, істеричні, психастенічні та інші риси. Для діагностики типів акцентуйованих особистостей у дорослих та дітей призначено запитальник Шмішека, підлітків — патохарактерологічний діагностичний запитальник (ПДО) М. Я. Іванова, А. Е. Личко.

 

 

Нейрофізіологічне дослідження

Для обстеження психічно хворих найчастіше використовують електроенцефалографію (ЕЕГ), рідше — реоенцефалогра-фію (РЕГ) і ехо-енцефалографію (Ехо ЕЕГ). Чутлива апаратура з комп’ютерним аналізом даних допомагає швидко одержати точні, об’єктивні дані, а математичний аналіз — виявити певні закономірності функціонування мозку.

ЕЕГ (запис біострумів клітин мозку) відображає процеси метаболізму, що відбуваються в мозку. Біоструми дуже слабкі (100—150 мкВ, 10—15 мкВ), і для їхньої реєстрації використовують підсилювачі. Це найважливіше для діагностики епілепсії і епілептичних психозів дослідження: помітні гострі хвилі, “піки”, комплекси “пік-хвиля” та інші прояви судомної активності. Така активність може бути зареєстрована і в осіб, у яких епілептичних нападів ніколи не було, але ризик щодо їх виникнення дуже високий (“прихована епілепсія”). Навпаки, у деяких хворих на епілепсію між нападами ознак судомної готовності на ЕЕГ немає. Ппервентиляція (глибокі вдихи й видихи протягом 1—2 хв) сприяє їх виявленню, оскільки вони провокуються зниженням рівня вуглекислого газу в крові. Про-тисудомні засоби й деякі психотропні препарати пригнічують судомну активність.

ЕЕГ також допомагає розпізнати органічні ураження головного мозку. При психічних розладах зазвичай частіше відбуваються дифузні зміни біоелектричної активності мозку. Іноді вони більшою мірою виражені в скронево-тім’яних, лобних або потиличних ділянках обох чи однієї півкулі.

Для ендогенних депресій характерні зміни ЕЕГ під час сну (скорочується фаза повільних дельта-хвиль). Але для їхнього виявлення потрібна багатогодинна нічна реєстрація. При інших психічних розладах специфічних змін ЕЕГ не виявлено.

РЕГ — реєстрація особливостей кровопостачання мозку шляхом вимірювання коливань електричного опору тканин голови. Крива РЕГ синхронна з пульсом. Дослідження дає змогу розпізнати пошкодження судин головного мозку. При церебральному атеросклерозі вершини хвиль стають згладженими, а не гострими та аркоподібними.

Ехо ЕЕГ — дослідження мозку з допомогою ультразвуку, яке ґрунтується на принципі ехолокації. Використовують за підозри, що психічний розлад пов’язаний з осередковим ураженням головного мозку, наприклад, з пухлиною, гематомою тощо. Виявляють латеральне зміщення серединних структур мозку в здоровий бік. Якщо атрофічний осередок великий, зміщення може бути в бік його розташування.

 

 

Нейрорентгенологічне дослідження

Краніографія — рентгенографія кісток черепа. Вона дає змогу за непрямими ознаками зробити висновок про наявність органічного ураження мозку. Так, посилення пальцеподібних втиснень є ознакою тривалого підвищення внутрішньочерепного тиску. Ділянки надмірного звапнення виникають після черепномозкових травм.

Пневмоєнцефалографія (ПЕГ). Рентгенографію мозку виконують після того, як частину спинномозкової рідини випускають і замість неї вводять повітря або кисень, які заповнюють шлуночки мозку та субарахноїдальний простір. Таким чином вдається виявити спайки в мозкових оболонках, деякі пухлини, атрофічні зміни. З появою комп’ютерної томографії голови даний метод вважається застарілим.

Ангіографія судинної системи мозку. Через сонну артерію вводять контрастні або радіоактивні речовини і виконують рентгенографію. Таким чином можна виявити пошкодження мозкових судин, а також локальні ушкодження мозку (пухлини та ін.).

Комп’ютерна томографія голови — автоматизоване пошарове рентгенологічне дослідження тканин мозку з аналізом показників на ЕОМ і побудовою об’ємного зображення на спеціальному екрані. Можна встановити локалізацію осередків ураження в головному мозку. Призначають з метою діагностики мозкових пухлин, атрофічних процесів, абсцесів тощо.

Позитронно-емісійна томографія ґрунтується на різниці розщеплення радіонуклідів, якими мітять під час уведення глюкозу, нейромедіатори або інші препарати. Дозволяє судити про локальні зміни метаболізму мозку, нейрорецепторів, кровопостачання і т. ін. Показники синтезуються на ЕОМ. Один із найперспективніших діагностичних методів, можливості якого ще не розкриті.

 

Лабораторні дослідження

Діагностичні лабораторні дослідження в психіатрії призначають для оцінки соматичного стану хворого на різних етапах лікувально-діагностичного процесу, а також з метою виявлення соматичних недуг, зумовлених психозами, або тих, що їх супроводжують.

Об’єкти дослідження (кров, сеча, спинномозкова рідина та ін.), а також більшість методів є ті самі, що і в інших галузях медицини.

Загальні аналізи крові та сечі проводять передусім для того, аби не пропустити інфекційне чи інше захворювання. Це особливо важливо, бо психічно хворі рідше скаржаться на погіршення загального стану.

Слід враховувати, що для гострої шизофренії (фебрильна форма) характерні, крім підвищення відносної щільності сечі, лейкоцитоз і підвищена ШОЕ, токсична зернистість нейтрофілів, тоді як при хронічних шизофренічних процесах частіше буває лімфоцитоз. У хворих на епілепсію відразу після нападу можна виявити лейкоцитозну реакцію крові, а в сечі — білок і глюкозу.

Під час лікування психотропними засобами бувають, хоча й рідко, ускладнення з боку органів кровотворення і нирок. Так, описано випадки, коли під час лікування аміназином та іншими похідними фенотазину, а також лепонексом (клоза-піном, азалептином) і меліпраміном розвивався агранулоцитоз, тобто різко зменшувалася кількість нейтрофілів у крові (аж до повного їх зникнення) за відносного лімфоцитозу. Тривале лікування галоперидолом може спричинити лімфо-моноцитоз.

КЛІНІЧНІ аналізи сечі вкрай потрібні для того, щоб своєчасно виявити ураження нирок зі стертим перебігом. Така патологія може стати протипоказанням до лікування психотропними засобами та інсуліном.

Біохімічні зміни в крові і сечі спостерігаються при різних психічних недугах. Психомоторне збудження супроводжується гіперглікемією, підвищенням вмісту кортикостероїдів і кате-холамінів та ін.

Вміст глюкози в крові визначають не тільки за підозри на цукровий діабет або для виявлення інтоксикації гашишем (гіпоглікемія), але й під час інсулінокоматозної терапії з приводу психозів.

Якщо лікування аміназином триває довго, слід визначити протромбіновий індекс (є небезпека розвитку тромбоемболіч-ної хвороби).

Для психіатричної клініки характерним є дослідження вмісту літію в крові у процесі лікування цим препаратом афективних розладів. Тут треба регулярно (раз на місяць, а потім — раз на 2—3 міс) визначати його концентрацію в крові. У нормі вона становить від 0,6 до 1,2 мекв / л. Інші психотропні препарати вивчають у психічно хворих рідко, частіше тільки в наукових дослідженнях.

Аналіз спинномозкової рідини призначають за підозри на органічну патологію мозку (сифілітичного, пухлинного, запального генезу або з іншої причини). Люмбальну пункцію проводять лише за згодою хворого, а якщо він не може це зробити через порушення свідомості або тяжкий психічний розлад,— за згодою рідних чи близьких. Поперековий прокол (люмбаль-на пункція) робить лікар спеціальною голкою (з мандреном). її вводять у кінцеву цистерну спинного мозку між III і IV або IV і V поперековими хребцями (у дітей — між V поперековим і І крижовим) в положенні сидячи або лежачи. Після проколу, вийнявши мандрен, беруть для аналізу 4—8 мл спинномозкової рідини. Виділення ліквору дуже частими краплями, а тим паче витікання його струменем свідчить про підвищений внутрішньочерепний тиск. При арахноїдальних і мозкових крововиливах ліквор має вигляд “м’ясних помий”. Свіжа кров може потрапити в ліквор з пошкоджених під час проколу дрібних судин. Після пункції пацієнт протягом 2—3 год повинен лежати, не піднімаючи голови. Постільного режиму слід дотримувати протягом доби. Цитоз (у нормі 3—5 клітин в 1 мкл рідини) різко наростає при гострому гнійному менінгіті (від 150 до кількох тисяч клітин в 1 мкл; у нормі 0—5 клітин, переважно лімфоцитів), меншою мірою — при енцефаліті й пухлинах мозку. Показник цей дуже збільшується при гострих гнійних процесах, тоді як при хронічних (арахноїдит, нейросифіліс) спостерігається помірна лімфоцитарна реакція (10—100 клітин в 1 мкл).

Вміст білка (в нормі 0,15—0,3 г/л) збільшується при запальних процесах і пухлинах. Але для пухлин, що утруднюють венозний відплив від мозку, особливо характерна “білково-клітинна дисоціація”. Рівень його зростає в десятки разів, а цитоз збільшується незначно. При церебральній органічній патології позитивними також стають осадові білкові реакції: Нонне — Апельта з використанням сульфата амонію, Панді — з карболовою кислотою, Вейхбродта — із сулемою.

Реакція Ланге із використанням колоїдного золота особливо важлива для розпізнавання сифілітичного ураження головного мозку. В нормі після додавання спинномозкової рідини в різних розведеннях не змінюється пурпурово-червоне забарвлення розчину в усіх 16 пробірках, тоді як при патології колір може змінюватися на фіолетовий, синій з червонуватим відтінком, синій, блакитний або вміст пробірки навіть знебарвлюється. При цьому для сифілісу мозку характерні помірні зміни кольору в 2—5-й пробірках (“сифілітичний зубець”), а при прогресивному паралічі рідина різко змінює колір (аж до повного знебарвлення) тільки в перших 5—7 пробірках (“паралітична крива”). Результати реакції можна зобразити графічно або з використанням цифрового умовного позначення відповідно до кольору в кожній з 16 пробірок. Наприклад, нормальний тип реакції матиме такий вигляд: 1211111111111111, а паралітичний — 7777764321111111.

Серологічні реакції з ліквором ставлять для розпізнавання сифілітичного ураження мозку (реакції Вассермана, Кана, Занса — Вітебського, іммобілізації трепонем — РІТ, імуно-флюоресценції — РІФ та ін.), а також для діагностики цисти-церкозу (з антигеном цистицерк).

Імунологічні дослідження. На сучасному етапі розвитку психіатрії інтенсивно досліджують механізми взаємодії нервової та імунної систем. Завдання клінічної імунології пов’язані з імунодіагностикою і лікуванням психічних захворювань. Статус хворого оцінюють за результатами комплексного імунологічного дослідження з урахуванням чинників неспецифічної реактивності організму (гетерофільні гемолізини, гемаглютиніни, система комплементу, рівень неспецифічних імуногло-булінів), виявлених у крові хворих аутоантигенів і аутоантитіл до мозкових антигенів, показників нейроалергічних реакцій. Нещодавно встановлено, що в мозку людини можуть тривалий час персистувати латентні віруси. А це може свідчити про участь вірусу в патогенезі деяких психічних захворювань, зокрема, в механізмах розвитку аутоімунного процесу. Розлади функціонування імунної системи при психічних захворюваннях вказують на доцільність патогенетично обґрунтованої психоімунореабілітації хворих.

 

 

 

Загальні принципи лiкування психiчних захворювань

 

Психофармакотропнi засоби

Серед усiх методiв лiкування психiчно хворих на першому мiсцi є застосування психотропних засобiв. До цих середникiв вiдносяться препарати мiнерального, рослинного i синтетичного походження, що впливають на психiчну дiяльнiсть людини i тварин.

В залежностi вiд переважаючої клiнiчної дiї видiляють такi групи психотропних середникiв:

1. Нейролептики.

2. Транквiлiзатори.

3. Антидепресанти.

4. Психостимулятори.

 

Нейролептики

Це група речовин, що здатнi на фонi формально збереженої свiдомостi викликати своєрiдне пригнiчення емоцiйно-вольової i психiчної активностi. У хворого виникає вiдчуття спокою, ослаблення внутрiшньої напруги, зменшення чи зникнення психомоторного збудження, наступає загальмування iз своєрiдною байдужiстю до навколишнього i своєї психопатологiчної симптоматики. Саме останнє – вплив на продуктивну психосимптоматику (галюцинацiї, маячнi переживання, психосенсорнi порушення i iн.) – є вiдмiнною ознакою нейролептикiв (на вiдмiну вiд iнших груп психотропних засобiв).

Серед препаратiв цiєї групи в клiнiцi широко використовується ряд препаратiв.

Амiназiн: володiє вираженою седативною дiєю, зменшує рухову активнiсть, розслаблюе скелетну мускулатуру, понижує артерiальний тиск, має антигiстамiнну дiю, зменшує проникливiсть капiлярiв (протизапальна дiя), потенцiює (посилює) дiю наркотичних, снотворних, аналгезуючих, мiсцевоанестезуючих i протисудомних засобiв. Це один з найсильнiших седативних засобiв для зняття психомоторного збудження. Антипсихотична дiя, тобто вплив на галюцинацiї, маячнi iдеї, несильно виражена.

Покази до застосування: рiзнi види психомоторного збудження (при шизофренiї, хронiчних параноїдних i галюц инаторно-параноїдних станах), страх, тривога, безсоння при психозах.

Побiчнi дiї i ускладнення: колапс (в першi двi години пiсля прийому), сухiсть в ротi,важкiсть в епiгастральнiй дiлянцi (краще приймати пiсля їди), екстрапiрамiднi порушення (паркiнсонiзм, дискiнезiї), тромбофлебiти, нейролептична депресiя.

Середня добова доза (СДД): 600-800 мг. Форма випуску (ФВ): драже по 0,025; 0,05; 0,1; ампули по 1,2 i 5 мл 2,5% розчину.

Тизерцiн: дуже близький по фармакодинамiцi до амiназину.

Його особливостi: по здатностi потенцiювати дiю наркотичних i аналгезуючих засобiв i по гiпотензивнiй дiї в 3-4 рази перевищує амiназiн.Депресогенна дiя мiнiмальна. Це один з найменш токсичних нейролептикiв, краще переноситься, нiж амiназiн.

Покази: див “Амiназiн”

СДД: 600-900 мг. ФВ: драже по 0,025; ампули по 1 мл 2,5% розчину.

Неулептiл: психотропна дiя близька до амiназіну i характеризується чiтким гальмiвним впливом без стимулюючого компоненту i слабким антипсихотичним впливом. В лiтературi вiдомий як “коректор поведiнки”, оскiльки добре знiмає дратiвливiсть, озлобленiсть, напруженiсть, вибуховiсть. Ця дiя переважає над iншими сторонами психотропної активостi.

Покази: перш за все рiзнi психопатичнi i психопатоподiбнi стани, порушення поведiнки, незалежно вiд їх нозологiчної природи.

СДД: 10-30-40 мг. ФВ: капсули по 0,01; 4% розчин для прийому всередину, 1 крапля мiстить 1 мг препарату.

Лепонекс (клозепiн, азалептiн): один з останнiх нейролептикiв iз вираженою седативною дiєю, втiлених в практику.

Покази такi, як i в амiназіну, тiзерціну, тобто всi види психомоторного збудження. Цiнна особливiсть цього препарату – практична повна вiдсутнiсть екстрапiрамiдних явищ. Це особливо важливо у випадках цереброорганiчної недостатностi, коли нейролептична терапiя лiмiтована побiчними дiями (перш за все екстрапiрамiдними розладами).

СДД: 200-600 мг. ФВ: таблетки по 0,025 i 0,1; ампули по 2 мл 2,5% розчину.

Перерахованi препарати мають переважно седативну дiю i слабо виражену антипсихотичну дiю. Наступнi препарати володiють бiльш вираженою антипсихотичною дiєю.

Трифтазiн – найбiльш типовий представник цiєї пiдгрупи. Його психотропнi властивостi включають: сильний загальний антипсихотичний вплив, вибiркова антипсихотична дiя щодо продуктивної психосимптоматики (маячення, галюцинацiї, синдром психiчного автоматизму), помiрний стимулюючий ефект.

Антипсихотична дiя трифтазіну перевищує таку в амiназіну у 10 разiв.

Покази: галюцинаторний, галюцинаторно-параноїдний синдроми, синдром психiчного автоматизму в рамках рiзних нозологiчних форм.

СДД: 20-60 мг. ФВ: таблетки по 0,005; ампули по 1 мл. 0,2% розчину.

Етаперазин: по антипсихотичнiй дiї поступається трифтазiну, але має виражену протиблювотну дiю (в 10 разiв сильнiшу вiд амiназiну) – входить в аптечку вiйськовослужбовця. Має вибiркову дiю на галюцинаторно-маячнi розлади i, особливо, вербальний галюциноз, володiє i стимулюючою дiєю, тому показаний при ступорозних, апато-абулiчних станах, аутизмi, в”ялостi, холодностi.

СДД: 30-80 мг. ФВ: таблетки по 0,004; 0,006 i 0,01.

Галоперидол: один з найактивнiших антипсихотичних нейролептикiв. По фармакодинамiцi близький до трифтазiну, але активнiший. Разом з тим i частiше викликає побiчнi, зокрема, екстрапiрамiднi розлади.

Його вибiркова дiя – на галюцинацiї, маячнi iдеї незалежно вiд нозологiчної приналежностi.

ФВ: таблетки по 0,0015; 0,003 i 0,005; ампули по 1 мл 0,5% розчину; у виглядi 0,2% розчину всередину (10 крапель містять 1 мг активної речовини).

Враховуючи, що душевно хворi часто потребують тривалого пiдтримуючого лiкування, зручними в користуваннi стали нейролептики пролонгованої дiї. Широко використовуються:

 

Модiтен-депо: по фармакодинамiцi близький до трифтазiну.

ФВ: ампули по 2 мл 2,5% суспензiї, вводиться по 1-2 мл внутрiшньом”язево один раз в 2-3 недiлi.

Флушпiрiлен (IМАП – iнтрамускулярний антипсихотик). Близький по дiї до галоперидолу. Вводиться внутрішньомязово.

ФВ: ампули по 2 мл 0,2пр суспензiї, вводиться по 1-3 мл внутрiшньом”язево один раз на тиждень.

Пiмозiд (ОРАП – оральний антипсихотик). По фармакодинамiцi близький до галоперидолу i флушпiрiлену.

ФВ: таблетки по 0,001; 0,004 i 0,005, приймають по 4-5 мг один раз на добу.

Семап: тривалiсть дiї до 7 днiв. Психотропний ефект складається iз слабкої антипсихотичної, помiрної стимулюючої i легкої седативної дiї.

ФВ: таблетки по 0,02 i 0,1; призначають 40-60 мг один раз в 7 днiв.

Галоперидола деканоат: це форма галоперидолу пролонгованої дiї.

ФВ: ампули по 1 мл (70,52 мг препарату вiдповiдає 50 мг звичайного галоперидолу), вводиться внутрiшньом’язево один раз на мiсяць.

 

Транквiлiзатори

Iз сучасних психотропних засобiв найширше використовуються транквiлiзатори.

Назва “транквiляре” означає робити спокiйним, незворушним. А ще поширенi синонiми антифобiчнi, анксiолiтичнi, атарактики, малi транквiлiзатори i iн.

На вiдмiну вiд нейролептикiв, не мають антипсихотичних властивостей, тобто не дiють на галюцинацiї, маячнi iдеї, лише послаблюють страх, напруженiсть, тривогу, нав’язливостi i iншу невротичну симптоматику, не викликають екстрапiрамідних розладiв.

 

Мепротан (андаксiн, мепробамат): перший препарат iз цiєї групи (синтезований в 1954 р.) має заспокiйливу, антифобiчну дiю, понижує тонус м’язiв, пiдвищує сонливiсть, порушує координацiю рухiв, сповiльнює реакцiю на зовнiшнi впливи (тому протипоказаний водiям транспортних засобiв).

Показаний при рiзних невротичних станах.

ФВ: таблетки по 0,2 i 0,4.

Зараз найширше використовуються похiднi бензодiазепiнiв:

Еленiум (хлордiазепоксiд): перший представник бензодiазепiнового ряду. Дiє переважно на емоцiйну сферу, знiмає психiчне напруження, страх, невпевненiсть, має добру протисудомну активнiсть.

Покази: всi варiанти гiперстенiчного типу невротичних i психопатичних порушень iз пiдвищеною збудливiстю, дратiвливiстю, страхом, iпохондрiєю.

СДД: 20-50 мг. ФВ: драже по 0,005; ампули по 0,1 з розчинником (10 мл) для парентерального примiнення.

Нiтразепам (еуноктiн, радедорм): вiдносно слабкий седативний засiб, але має цiнну властивiсть – сильну снотворну дiю, при чому сон близький до фiзiологiчного, не порушує формули сну.

ФВ: таблетки по 0,005 i 0,01, за 25-40 хвилин перед сном.

Феназепам: один з найсильнiших транквiлiзаторiв. Виявляє сильну дiю на нав’язливостi, фобiї, iпохондрiї, має снотворну, протисудомну, вегетостабiлiзуючу дiї. Покази як i в еленiуму.

СДД: 3-5 мг. ФВ: таблетки по 0,0005; 0,001; 0,0025.

Дiазепам (седуксен, реланiум): в ньому добре поєднуються гальмiвнi i стимулюючi впливи. Гальмiвна дiя проявляється лише в першi днi, а потiм змiнюється вiдчуттям бадьоростi, деяким пiдвищенням настрою, активнiстю. У дiазепаму добре виражена протисудомна дiя (в 10 разiв сильнiша, нiж в еленiуму).

Покази: рiзнi гiпостенiчнi прояви при неврозах, невiдкладна допомога при істеричному стані, епiлептичному статусі, бiлiй гарячцi, алкогольнiй абстиненцiї i iн.

Можлива психiчна залежнiсть.

СДД: 15-45 мг. ФВ: таблетки по 0,005; ампули по 2 мл. 0,5% розчину. Серед iнших транквiлiзаторiв в клiнiцi використовуються амiзiл, оксазепам, медазепам i iн.

 

Антидепресанти

До цiєї групи вiдносяться засоби, що усувають симптоми емоцiйного пригнiчення, депресiї. Використовуються вони широко в клiнiцi при лiкуваннi депресивних станiв в рамках рiзних нозоологiчних форм.

В дiї антидепресантiв видiляють щонайменше три компоненти: антидепресивна дiя – це основний антипсихотичний ефект i додаткова дiя: седативна або стимулююча.

В залежностi вiд того, що переважає – седативна чи стимулююча дiя – видiляють двi пiдгрупи антидепресантiв:

·        антидепресанти iз седативною

·        антидепресанти iз стимулюючою дiєю.

До першої пiдгрупи вiдносяться:

Амiтриптiлiн (триптiзол): один з найбiльш сильних антидепресантiв. Покращення настрою поєднується iз седативним ефектом.

Покази: депресивнi стани, особливо iз тривогою, пiдвищеною помисловiстю.

Побiчна дiя: виражена холiнолiтична (атропiноподiбна) дiя, тому протипоказаний цей засiб при супутнiй глаукомi, гiпертрофiї простати, атонiї сечового мiхура. Нерiдко спостерiгається сухiсть в ротi, порушення акомодацiї, головокружiння, тремтiння рук.

СДД: 150-250 мг. ФВ: таблетки по 0,025 i ампули по 2 мл. 1% розчину. Подiбну дiю мають фторацизiн, пiразiдол, азафен.Останнiй вигiдно вiдрiзняється тим, що не має холiнолiтичної дiї, а у пiрозiдола вона незначна.

 

Iз антидепресантiв iз стимулюючою дiєю широко використовуються:

Iмiзiн (мелiпрамiн). По антидепресивнiй дiї не поступається амiтриптiлiну, але одночасно виявляє стимулюючий ефект.

Показаний при загальмованiй депресiї. Якщо депресiя супроводжується тривогою, напруженням, то можливе загострення цiєї симптоматики. Як i амiтриптiлiн має холiнолiтичну дiю.

СДД: 150-200 мг. ФВ: таблетки по 0,025 i ампули по 2 мл 1,25% розчину.

До цiєї пiдгрупи вiдноситься петiлiл, нуредал, трансамiн i iншi. Всi вони призначаються в першiй половинi дня (можливе порушення сну).

 

Психостимулятори

Пiдвищують розумову дiяльнiсть, фiзичну працездатнiсть, знiмають вiдчуття втоми, сонливiсть, прискорюють процеси мислення. Цi препарати можуть спричиняти порушення засинання, а також порушення апетиту. Тому призначаються лише в першiй половинi дня.

Покази: невротичнi та неврозоподiбнi розлади iз млявiстю, загальмованiстю, астенiєю, апатiєю, зниженням працездатностi, iпохондричнiстю.

 

Сiднокарб: один з найбiльш ефективних i безпечних психостимуляторiв. Викликає стимулюючий ефект, що сприймається хворим як природнє вiдчуття бадьоростi, приплив енергiї, пiдвищення працездатностi, може загострити пси—хотичну симптоматику.

СДД: 20-30 мг. ФВ: таблетки по 0,005; 0,01 i 0,025.

Сiднофен: близький по хiмiчнiй структурi до сiднокарбу, але психостимулююча дiя виражена слабiше, активiзацiя бiльш м’яка, не викликає загострення психотичної симптоматики, дратiвливостi, покращує настрiй.

Покази: астенiчнi, астено-депресивнi, депресивно-iпохондричнi, апатичнi i iншi невротичнi i неврозоподiбнi стани.

СДД: 20-30 мг. ФВ: таблетки по 0,005.

Подiбну дiю мають сапарал, пантокрин, препарати лимонника, жень-шеня, заманiхи, аралiї, елеутерококку, стеркулiї i iн.

 

Ноотропи

Препарати метаболiчної дiї (ноотропи) мають спiльну властивiсть – нормалiзуючий вплив на процеси тканинного метаболiзму в центральнiй нервовiй системi.

Цi засоби широко використовуються в терапiї астенiчних станiв рiзного генезу, порушеннях пам’ятi (судинного, травматичного, iнфекцiйного походження), постiнсультних станах, комах рiзного генезу, iнтоксикацiях, розумовiй вiдсталостi.

 

Амiналон (гаммалон).

СДД: 0,5-1,5. ФВ: таблетки по 0,25.

Пiрiдiтол (енцефабол).

СДД: 0,2-0,6. ФВ: таблетки по 0,05; 0,1 i 0,2.

Пантогам. Крiм метаболiчної, має i протисудомну дiю, зменшує моторну збудливiсть.

СДД: 1,5-3,0. ФВ: таблетки по 0,25 i 0,5.

Пiрацетам (ноотропiл).

СДД: 2,0-3,0. ФВ: капсули по 0,4; таблетки по 0,2; ампули по 5 мл. 20% розчину.

 

Антипароксизмальнi препарати

Вибiр протипароксизмальних засобiв залежить вiд типу розладiв. В лiкуваннi генералiзованих судомних нападiв найбiльш ефективними є натрiя вальпроат (депакiн, депакiн-хроно), карбамазепiн (фiнлепсiн, карбасан), етосуксимiд (суксилеп), гексамiдин, фенобарбiтал (люмiнал).

Для лiкування малих нападiв застосовують натрiю вальпроат (депакiн,конвулекс), клоназепам (рiвотрiл, антелепсiн); також можлива комбiнацiя цих препаратiв з транквiлiзаторами. При полiморфних безсудомних пароксизмах (моторних, психомоторних, сенсорних, вегетативних та iн.) показано бензонал, карбамазепiн (фiнлепсiн), клоназепам (рiвотрiл). Також комбiнацiя цих препаратiв з транквiлiзаторами.

 

Фенобарбiтал. СДД: 150-200 мг. ФВ: таблетки по 0,05.

Бензонал. СДД: 400-800 мг. ФВ: таблетки по 0,05 i 0,1.

Гексамiдин: СДД: 0,5-1,5. ФВ: таблетки по 0,125 i 0,25.

Карбамазепiн (фiнлепсiн, стазепiн, зептол). СДД: 80-120 мг. ФВ: таблетки по 0,2.

Клоназепам (антелепсiн, рiвотрiл). СДД: 3-8 мг. ФВ: таблетки по 0,001; 0,002 i 0,0005.

Етосуксимiд (суксилеп). СДД: 1,0-1,5. ФВ: капсули по 0,25.

Депакiн (конвулекс, апiлепсiн). СДД: 900-1200 мг. ФВ: таблетки по 0,15; 0,2; 0,3; 0,5; капсули по 0,15 i 0,3.

 

Реабілітація психічно хворих

За сучасними тенденціями лікування психічно хворих орієнтоване на відновлення їхнього індивідуального і соціального статусу за допомогою реабілітаційних заходів. Реабілітація спрямована на раннє та ефективне лікування хворих, профілактику їх інвалідизації, своєчасне і ефективне повернення недужих та інвалідів у суспільство, до трудової діяльності. Велике значення має відновлення соціальних зв’язків, втрачених під час хвороби. Це можливе на підставі використання чинного законодавства, проведення комплексних заходів медичного, соціально-економічного, психологічного, педагогічного, юридичного характеру.

Форми і методи реабілітації різноманітні. Це диференційовані лікувальні режими, праце- та психотерапія, лікувальна фізкультура, культ- та мистецтвотерапія (арттерапія), спеціальні методи соціальної активізації хворих (самоорганізація, самообслуговування), профорієнтація, індивідуальні й колективні форми патронажу та ін.

У міжнародній практиці виділяють три етапи реабілітації: медичний, професійний, соціальний. Чіткої межі між; ними немає, але на кожному етапі мають вирішуватися конкретні завдання з кінцевою метою — відновлення особистості та усунення соціальної дезадаптації. На медичному етапі реабілітації намагаються ліквідувати продуктивні психопатологічні симптоми та запобігти розвитку госпіталізму (так званого лікарняного недоумства), інвалідизації і соціальній недостатності. Професійний етап передбачає закріплення досягнутого терапевтичного ефекту і відновлення працездатності та соціальних зв’язків. Метод соціального етапу реабілітації спрямований на максимальне відновлення суспільного становища хворого і забезпечення соціальної адаптації й працевлаштування.

Вирішити ці завдання неможливо без чіткої індивідуальної комплексної програми психіатричної реабілітації, прийнятої для психіатричного закладу, міста, району, області. У програмі слід врахувати контингент хворих, соціально-економічні й демографічні чинники, структуру і функції установ психіатричного спрямування, зайнятість населення, відповідні законодавчі акти, можливості місцевих органів влади щодо працевлаштування.

Для виконання такої програми при психіатричних закладах і органах управління створюють спеціальні підрозділи, які мають забезпечувати аналіз інформації, координацію і контроль за реалізацією програми.

У проведенні реабілітації основна роль належить лікареві, отож під час розробки ним програми реабілітації слід брати до уваги індивідуальність, професію та інтереси хворого, особливості перебігу хвороби, клінічний і соціально-трудовий прогноз тощо.

Ефективність реабілітації оцінюють за клініко-психологічни-ми, соціально-трудовими і соціально-економічними критеріями. Важливо охопити показники відновлення працездатності, структуру інвалідності, показання для регоспіталізації, ефективність використання ліжкового фонду, працевлаштування хворих і т. ін.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Відчуття і сприймання

 

Психічні процеси – це відчуття, сприймання, увага, пам’ять, уявлення, уява, мислення, емоції, воля та свідомість. В процесі вивчення психології психічні процеси вивчаються кожен окремо і в певній логічній послідовності. Проте, в дійсності, психічні процеси окремо друг від друга не існують. Всі вони є взаємопов’язаними, а особливості протікання психічних процесів залежить від властивостей особистості конкретної людини. Іншими словами – всі психічні процеси є взазаємопов’язані, а характер їх протікання визначаються особистістю і відбуваються в єдності з особистістю. Вивчаючи окремі психічні процеси потрібно завжди пам’ятати про цілісність психічної діяльності.

В основі психічної діяльності лежить процес відчуття.

Відчуття – це процес відображення окремих властивостей предмета і явищ об’єктивної реальності при їх безпосередній дії на аналізатор. Аналізатор складається з рецептора, провідника та представництва центральної нервової системи і системи зворотного зв’язку.

Сприймання – це психічний процес, що полягає в цілісному відображенні предметів і явищ об’єктивної реальності як результат синтезу інформації, що поступило від подразнень аналізаторів.

 

Класифікація рецепторів

І – Екстерорецепти (зовнішні)

1. Дистанційні:

А) орган зору – око

Б) орган слуху – завнішнє і середнє вухо і улитка (закрутка)

в) орган нюху – ніс

2. Контактні:

А) рецептори дотику і тиснення

Б) рецептори тепла

В)рецептори холоду

Г) рецептори болю.

 

ІІ. Пропріорецептори

А) рецептори положення і рівноваги – вестибулярний аппарат

Б) рецептори кінестетичних функцій (рецептори в м’язах, сухожилках, суглобах і на поверхні фаланг).

 

Ш. Інтерорецептори (вісцерорецептори)

1. Рецептори харчотравної системи:

А) рецептори нюху – носоглотка

Б) рецептори смаку – язик і глотка

В) сенсорні клітини спраги – слизова глотки

Г) сенсорні клітини голоду – шлунок

Д) сенсорні клітини нудоти – шлунок

2. Рецептори системи кровообігу

3. Рецептори дихальної системи

4. Рецептори системи розмноження

5. Рецептори болю всіх внутрішніх органів.

 

 

З точки зору нейрофізіології відчуття розглядається як аналізаторна, рефлекторна діяльність.

В той же час відчуття, і, особливо, сприйняття людини є складними

психічними процесами, в яких відображені основні ступені розвитку людини, вся біопсихосоціальна особистість в даний момент розвитку і стану організму (як фізичного та і психічного). Найближче до “первинного” сприйняття і відчуття як нейрофізіологічного і психічного акту стоїть новонароджений, тому що він не володіє власним досвідом. Новонароджений не диференціює і не усвідомлює ті безліч подразників, як це є у дорослої людини. Новонароджений відчуває і неподільно з ним сприймає лише категорії “приємне” і “неприємне”. (на рівні емоцій) і “безпечне” та “небезпечне” (на рівні інстинктів). Коли він ситий, сухий і теплий – йому приємно і він спить, або спокійно відпочиває. Коли ж навпаки – йому неприємно і він своїм криком сигналізує про своє незадоволення. Значно пізніше дитина починає відчувати більш тонко і усвідомлено, на основі добутого досвіду. (Цей колір зелений, а цей червоний, це прохолодне, а це тепле, цей поразник приємно лоскоче, а внаслідок цього з’являється біль і т.д.) І уже тоді, на рівні сприймання ці елементарні пізнавальні процеси проявляються як невід’ємна складова нероздільної психіки. Щоб сприйняти жовтий колір, треба знати значення слова “жовте”. Отже потрібно мати розвинену другу сигнальну систему. А це вимагає осмислення (тобто відчуття має зв’язок з мисленням), пам’яті (мама сотні разів сказала що це “жовте”). Кольори діють на емоції. Зелений і голубий колір заспокоюють, червоний – збуджує. Засвічення червоного світлофору спонукає водія автомобіля рефлекторно натиснути на гальма – тут ми бачимо наглядний взаємозв’язок між відчуттям кольору з однієї сторони і вольовим актом з іншої.

Розглянемо найважливіші загальні закономірності відчуття. Якщо сила подразнення, що діє на рецептор є дуже малою, то відчуття не виникне. Необхідно щоб ця сила досягла певної величини. Найменша сила подразника, що викликає усвідомлене відчуття називається абсолютним порогом відчуття. Крім абсолютного є ще поріг різниці відчуття. Так збільшення ваги предметів, що лежить на руці ми відмічаємо лише тоді, коли ця різниця буде більшою 6 %.

Ці пороги відчуття не є раз і назавжди даними. У новонароджених відчуття порівняно мало розвинуті і на протязі життя удосконалюються до певної межі. В похилому віці чутливість більшості аналізаторів знижується.

Функціональний стан клітин кори може змінюватись при втомі і особливо при захворюваннях (при органічних і функціональних порушеннях тієї чи іншої частини аналізатора). Чутливість підвищується при дії деяких фармакологічних речовин. Алкоголь і певні наркотичні речовини знижують чутливість. Токсичні речовини, які з’являються при хворобах також можуть змінювати чутливість, котра при цьому в деяких випадках знижується, а в інших підвищується.

Медичним працівникам важливо виявити у хворих зміни чутливості при спостереженні за ними, щоб відповідним чином організувати догляд. При зниженні слуху у хворих потрібно розмовляти з ними голосніше, при підвищенні світлової чутливості – затемнити палату. Потрібно враховувати, що необгрунтовані скарги хворого на смак їжі можуть бути обумовленими змінами сприймання смаку, а скарги на неприємний запах – загостренням нюху.

До загальних закономірностей відчуття відносять поняття адаптації, габітуації і сенсибілізації. Адаптація приводить до змін чутливості внаслідок тривало діючого подразника. Наприклад ви заходите в ясного сонячного дня знадвору у затемнену кімнату. Спочатку ви нічого не бачите, а потім зоровий аналізатор адаптується і ви починаєте бачити все.

Габітуація – це звикання, коли певні подразники стають настільки звичними, що перестають впливати на активність вищих відділів мозку. Наприклад, міський житель не помічає шуму від транспорту і запаху вихлопних газів. Медики не “помічають” специфічного запаху, що є в лікарнях, не реагують на хлорний режим, А хворим потрібно кілька днів, щоб звикнути до цих запахів.

Сенсибілізація – це різко підвищена чутливість до певного подразника. Наприклад в палату, де знаходиться лежачий хворий залетіла муха або комар, Специфічний звук який викликає при їх польоті через певний час стає нестерпним для хворого, буквально виводить його їз стану рівноваги.

У астенізованих хворих поріг відчуття знижується, розвивається схильність до сенсибілізації. Стукіт каблуків взуття медичної сестри чи запах парфюм негативним чином впливають на психічний стан хворого.

Відчуття лежить в основі всієї психічної діяльності, Особливо тісно вони зв’язані з емоціями. Всім відомо, як впливає на настрій відчуття болю. Емоції можуть залежати також і від підпорогових, неусвідомлених відчуттів. Передусім це відноситься до відчуттів від внутрішніх органів. Дуже часто першим проявом хвороби є зміна настрою.

Чутливість аналізаторів може змінюватись. Так, при органічному пошкодженні якогось аналізатора, чутливість інших аналізаторів зростає наприклад у сліпих різко загострюється слух, відчуття дотику і навіть нюх. У глухих загострюється зір. Про це потрібно пам’ятати медичним сестрам, які обслуговують подібні категорії хворих.

Центральні відділи нюхових рецепторів безпосередньо зв’язані з тими підкорковими відділами мозку, де знаходяться “центри інстинктів і емоцій”. Сигнали нюхових рецепторів значною мірою впливають на ретикулярну інформацію, яка підвищує збудливість кори мозку. Відомо, що вдихання парів нашатирного спирту допомагає вивести із стану непритомності. Неприємні для людини запахи, які довго на неї діють, погіршують протікання захворювань. Чутливість до запахів залежить від гормонів і від стану нервової системи. Вона підвищується ранком і вечором, причому у багатьох хворих нюх загострюється. Це обов’язково потрібно враховувати при догляді за ними.

Значення шкірних відчуттів в пізнанні зовнішнього світу є дуже великим, особливо у немовлят і сліпих. Шкірні відчуття сильно впливають на емоційний стан людини. Кращий спосіб заспокоїти дитину – це погладити її, обняти її, притиснути до себе. Якщо сутністю відчуття є в основному процес аналізу, то в основі сприйняття лежить, здебільшого, синтез. Сприймання не є простою сумою відчуттів, це складний психічний процес, до якого разом з відчуттям залучається і попередній досвід у вигляді знань, уявлень, конкретизації і узагальнень, суджень і умовиводів. У зв’язку з тим, що сприймання залежить від попереднього досвіду і знань, воно має в значній мірі суб’єктивний характер.

 

 

Основні властивості сприймання:

Цілісність сприймання. Ми завжди сприймаємо об’єкт або явище в цілому. Слухаючи музику ми сприймаємо не окремі ноти, а мелодію в цілому. Коли ми бачимо достатню частину об’єкта, яка необхідна нам для отримання цілісного поняття про нього, ми сприймаємо об’єкт в цілому. Наприклад, за деревами ми бачимо дах будинку і сприймаємо, що там є будівля.

Осмисленість сприймання. Сприймання зрілої людини завжди осмислене. Ми знаємо, як називається той предмет чи явище, що ми сприймаємо. Якщо ми не знаємо, ми цікавимося у інших, або досліджуємо властивості цього об’єкта чи явища. Осмисленість сприймання найбільше зв’язане з мисленням і інтелектом.

Константність (сталість). Наше сприйняття зберігає сталу інформацію про розміри і колір предмета незалежно від впливу деяких чинників. Якщо, наприклад, ми дивимось на свої руки, причому ліва знаходиться на 20 см. від обличчя, а права витягнута далеко вперед, то ми сприймаємо їх однакового розміру. Проте, якщо розмістити їх друг за другом на одній прямій лінії, то відразу виявляється різниця у величину відповідних зображень на сітківці. Аперцепція залежить від попереднього досвіду, це психічне явище базується, в основному, на підсвідомих процесах. Отже константність найбільше зв’язана з пам’яттю і підсвідомими процесами.

Вибірковість сприймання. Ця закономірність виявляється в наданні переваги одним об’єктом, явищем або їх властивостями перед іншими. Ми не можемо активно утримувати в зоні своєї уваги всі подразники, які діють на нас. Активна увага обмежена постійним відбором, що проводить наш мозок. Наприклад, в дружній компанії спочатку ми чуємо лише загальний шум голосів людей, які на оточують. Проте достатньо, щоб один із наших знайомих раптом звернувся до нас, щоб ми перестали звертати увагу на шум і почали сприймати те, що він говорить. Це явище називається ефектом “вечеринки”, або ефектом Черрі.

На направленість і вибірковість сприймання великий вплив має попередній досвід. Бегбі в 1957 р. продемонстрував значення минулого досвіду в експериментах з дітьми із Мексики і США. Він попередньо підібрав пару картинок, кожна з яких включала дві найбільш поширені спортивні видовища серед жителів цих країн (змагання тореадорів з биком і гру в бейсбол). Потім він показував їх дітям з допомогою стереоскопа, який давав можливість проекувати протягом короткого відрізку часу на сітківці обох очей різні картинки. Таким чином, мозок отримав одночасно складні сигнали двох типів, які він не міг об’єднати. Завдяки феномену вибірковості мозок приймав лише один із сигналів. Було встановлено, що мексіканські діти сприймали лише картинки кориди, а діти з північної Америки бейсбол. Мозок кожного уловлював найбільш звичний образ.

Перебуваючи в лікарні або іншому лікувальному закладі хворі вибірково сприймають інформацію пов’язану з діагностично-лікувальним процесом. Вони насторожено прислуховуються до медичного персоналу, інших хворих та родичів і відвідувачів про умови і ефективність лікуванння. Хворі загострено сприймають неуважність або прояви антисанітарії. Підсвідомо відбувається вибіркова сенсибілізація сприймання і відчуттів.

Установка сприймання. Ця закономірність найбільш інтимно зв’язана з особистістю, світоглядом, характером, минулим досвідом, вибірковістю і очікуваним результатом. Поняття установки увів радянський психолог Узнадзе, але більше її вивчають західні школи. Установка це не зовсім обгрунтоване відношення до певного суб’єкта, явище або події. Людина ще не має повної інформації, не може об’єктивно оцінити наслідки події, але у неї уже є сформований стереотип очікуваного результата. При першій зустрічі до однієї людини виникає симпатія, а до другої антипатія, результати однієї події ми чекаємо з невиправданим оптимізмом, іншу відразу ж оцінюємо: “Нічого доброго з цього не вийде”. Негативна установка хворого на лікування шкодить ефективності діагностично-лікувального процесу. Установка медика що “цей хворий – неприємний тип”, “невротик”, “агравант”, “симулянт” і т.п. обов’язково призведе до погіршення взаємовідносин з ним. Установочне захоплення новим “модним” методом лікування, що не пройшов належної об’єктивної оцінки, може призвести до погіршення і здоров’я і фінансового стану хворого. У процесі спілкування з хворим медик повинен опиратись не на установку, а на об’єктивні факти.

Спостережливість і спостерження. Спостережливість є дуже важливою якістю для представника любої професії, а особливо для медичних працівників. Чергова медична сестра більш часу безпосередньо контактує з хворим і спостерігає його. Спостережлива медична сестра надає велику допомогу лікареві в плані об’єктивної оцінки його стану. Найбільш глибоко спостережливість зв’язані з процесами уваги і осмисленості. Без належної уваги не може бути якісного спостереження за хворим. Без глибокого всестороннього осмислення сприйнятої інформації не можна зробити адекватного висновку про його стан. Спостережливість є однією з головних складових професіограми лікаря.

 

Серед складних форм сприймання виділяють сприймання часу, простору і руху.

 

Розглянемо більш детально психологічні особливості сприймання часу, щоб зрозуміти як тісно, тонко і в той же час рельєфно сприймання часу пов’язане з багатьма психологічними процесами і в яких феноменах це знаходить своє вираження.

Так психологам відомий “закон свідомого заповнення часу” який в залежності від фактору тривалості проявляється у двох формах. У відносно короткі періоди часу ті часові
проміжки, які були заповнені великою кількістю вражень, сприймаються, як правило, більш тривалими. Але при тривалому інтервалі часу згадуються більш тривалими ті інтервали часу, котрі були “пустими” і, навпаки, періоди часу “заповнені” сприймаються більш короткими. Вирішальну роль тут грає особиста участь (емоційна зацікавленість, інтенсивність зацікавленості, спрямованість, інтереси, їх задоволення). Ось чому дитинство і молодість в період дитинства і молодості здаються відносно більш тривалим, інколи нескінченими періодами життя, а пізніше згадується, що дитинство і молодість пройшла дуже швидко.

Беззмістовний період часу ми сприймаємо як дуже тривалу нудьгу. І, навпаки, об’єктивно короткий час, заповнений страшною небезпекою, загрозою для життя або болем ми переживаємо як безкінечно довгий.

Одним з феноменів психології виявляється у тому, що “чеканння неприємності, як правило, сприймається і переживається важче, ніж сама неприємність”.

З такими суб’єктивними переживаннями часу необхідно обов’язково рахуватись стосовно психології хворого. Тут є важливим активна зацікавленість хворого з однієї сторони і заспокоєння його, з іншої сторони. В лікарняному режимі доцільно чергувати насичені інтервали часу з відпочинком і спокоєм.

Всі живі істоти постійно відраховують час. В експериментах встановлено,що собака, котра отримує їжу через кожні 30 хвилини, завжди виділяє слину через кожні 29,5 хвилини. Такий точний відрахунок часу, але в більш складній формі спостерігається і у людини. Прикладом може служити пробудження від сну в запланований час. Перед сном Ви заводите будильник і встановлюєте його на певний час і хвилину. В певний час Ви прокидаєтесь, хоч, звичайно, ви в цей час звикли спокійно і міцно спати. А коли ви подивитесь на будильник, то здебільшого побачите, що стрілка наближається до встановленого часу. Багатьом людям при цьому здається, що десь всередині їх організму є якийсь внутрішній годинник.

Отже цей приклад наглядно показує зв’язок відчуття з сферою підсвідомих процесів, котрі, як відомо, відбуваються як в стані неспання так і під час сну.

В дослідах зі сном було доказано, що в період повного спокою у

тварин покращується суб‘єктивний відлік часу. Щодо людей, то приклад повсякденного життя вказують, що в стані неспання ми робимо більше помилок у відрахунку часу ніж тоді коли перебуваємо у стані фізіологічного сну. Це є виявом психологічної ілюзії “розтягнутості часу”.

Сприймання часу тісно зв’язане з емоціями. Під час цікавої роботи, яка

приносить душевне задоволення і захоплює, час біжить так швидко, що можна пропустити час запланованої зустрічі з іншою людиною, або телепередачі. І, навпаки, у хворих з депресивним пригніченим станом час минає дуже повільно. Це потрібно знати медикам. Хворі з важким душевним станом нерідко скаржаться на стійке безсоння і домагаються снотворних. Проте дані тактовно налагодженого нагляді свідчать, що такий хворий не спить скажімо з 2-ї до 3-ї години ночі. До і після цього періоду він міцно спить, але ця година тимчасового безсоння суб’єктивно сприймається і переноситься як виснажливе безсоння упродовж усієї ночі. Постійне примінення снодійних може призвести до розвитку лекоманії. Токсикоманії і інших негативних наслідків. В цих випадках потрібно розуміти, що такий хворий не симулює свій стан, що йому дійсно важко, і йому потрібно адекватно допомогти, але саме адекватно, наприклад, провести курс психотерапії.

Таким чином процеси відчуття і сприймання базуються на двох основних компонентах-нейрофізіологічного і психічного. Чим вищий еволюційний рівень тварин, чим зріліша людина тим більша питома вага психічного компонента. В якості ілюстрації приведем основні складові сприймання смаку.

1. В сприйманні смаку значну роль відіграють смакові рецептори язика і глотки. Але вони дають людині інформацію лише про ступінь соленості, солодкості, гіркоти і кислотності страви.

2. Роль зорового аналізатора. Гарно сервований стіл, вид страви і гарніру, стан обруска значною мірою впливає на апетит і смак страви.

3. Роль нюхового рецептора. Смачний запах свіжоприготовленої їжі посилює апетит і робить страву смачнішою. Неприємний запах викликає відразу.

4. Роль слухового аналізатора. Хрумкіт картоплі фрі або малосольного огірка підвищує апетит.

5. Роль температурного аналізатора. Гарячі страви посилюють апетит, охололи сприймаються несмачними.

6. Роль культуральних традицій харчування. Українець залюбки їсть свинячу відбивну чи ковбасу. У іудея чи мусульманина ці страви викликають огиду. Французи ласують жаб’ячими лапками і молюсками, а китайці – тухлими яйцями.

7. Роль сімейної традиції. Те що приготувала мати здебільшого найсмачніше.

8. Роль емоційного і фізичного станів. Коли людина здорова і весела – у неї гарний апетит, у ослабленої, знервованої, та у стані депресії чи тривоги апетит погіршується.

9. Роль навколишньої обстановки. Одна справа спокійно пообідати в ресторані, інша похапцем перекусити на перерві.

10. Роль голоду. Голодна людина зі смаком з’їдає і скоринку хліба, а сита перебирає харчами.

Для медиків особливо важливим є питання пов’язані із сприйманням болю. Тут є ще багато неясного. До цих пір невиясненим є навіть питання наявності особливих больових рецепторів. Більшість дослідники дійшли висновку, що є спеціальні рецептори болю і провідники больової чутливості. Про це свідчать і клінічні спостереження. Є хвороби, при яких зберігається відчуття дотику, але зникає відчуття болю. Проте не слід вважати таких людей щасливими. Біль – це сигнал про небезпеку. Відсутність цього сигналу призводить до того, що у таких хворих можуть виникнути опіки і важкі поранення. Прикладаючи до тіла такого хворого грілку, потрібно прийняти всі належні заходи спрямовані на профілактику опіків.

Не всякий біль є необхідним. Сильний біль може викликати шок. Хронічний біль ослаблює захисні реакції. Звідси зрозуміла необхідність знеболювання.

Потрібно відмітити, що сприймання болю відзначається особливою суб’єктивністю. При сильному емоційному збудженні біль притупляється. Поранений солдат іде в атаку не помічаючи болю. В той же час очікування болю посилює больове сприйняття.

Потрібно чутливо реагувати на скарги хворого і в той же час старатись відволікати його увагу від болю, зайняти його важливою для нього діяльністю, навіяти більш спокійне відношення до болю.

Нейрофізіологам і психологам відомий феномен “специфічної енергії органів відчуттів”. Мається на увазі загальновідомий факт, що кожен орган відчуття і на неадекватний подразник дає специфічну для цього аналізатора відповідь. Наприклад, орган зору – око самою природою задетермінований на сприйняття світла і кольору, а не болю. Проте, нанесений удар по очах, як правило, викликає світлове або кольорове сприйняття: “Від удару посипались іскри з очей”. І, навпаки, надмірний адекватний органу відчуття подразник викликає універсальне відчуття болю. Наприклад – спостерігання за роботою електрозварки без захисних окулярів, або надмірна сила звуку (вибух бомби чи постріл гармати поруч).

У більшості астенізованих хворих (без ознак виключення свідомості) пороги відчуття і сприймання знижуються і більшість звичайних по силі подразників вони переносять погано. В повоєнні роки у багатьох лікувальних закладах був упроваджений так званий “лікувально-охоронний режим” з включенням ряду заходів спрямованих на продовження сну хворих. Але потім вияснилось, що таке штучне усунення природних подразників погано впливає на психіку і фізичний стан пацієнтів. У зв’язку з розвитком космонавтики вчені почали досліджувати вплив сенсорної ізоляції на психіку людини. Виявилось, що повна сенсорна ізоляція шкідливо впливає на психіку і може викликати експериментальний психоз.

Згідно закону Йеркса-Додсона організм прагне підтримати оптимальний рівень активації, котрий дозволяє йому функціонувати найбільш ефективно. Цей рівень залежить від фізіологічного стану конкретної людини в конкретний час. Таким чином, певні люди потребують більш сильного притоку стимулів ніж інші, котрі здатні переносити їх лише в обмеженій кількості. Ця потреба в стимулах змінюється також в залежності від психічного стану людини. Оптимальний рівень активності під час сну чи задумливості суттєво відрізняється від рівня, котра знаходиться у запалі творчості.

Захворювання знижує рівень активності хворих і вимагає певних обмежень подразників, але надмірне виключення їх негативно вплине на психічний і фізичний стан хворого. У зв’язку з цим склались традиції “золотої середини”. Неприємних подразників повинно бути якнайменше. Бажана дія позитивних подразників незначної інтенсивності (тиха музика, читання “відволікаючої” літератури, посильна культтерапія тощо). Лікар повинен усвідомити що надокучати хворому надто частими відвідуваннями шкідливо як і залишити його на тривалий час одного (“щоб він спокійно відпочив”). У першому випадку у хворого може розвинутись тривожна думка, що він дуже хворий, а йому про це не говорять, а у другому, що на нього “всі махнули рукою” у зв’язку з безнадійністю стану.

 

Взаємозв’язок між відчуттям і сприйняттям.

Взаємодія між відчуттями дуже складні. Наприклад, якщо одночасно з якимось подразником діє і інший сильний подразник, чутливість наших органів чуття значно знижується – новий подразник своєю силою зменшує інтенсивність попереднього подразника. Це давно відомий факт з практики. Дитину, яка плаче можна заспокоїти, якщо відволікти її увагу за допомогою більш сильного подразника. І, навпаки, при дії більш слабого подразника чутливість інших аналізаторів підвищується. Існують особи, які під час роботи включають радіо, але яке грає неголосно. Щоб навчити читати людей з поганим зором використовують неголосне цокання годинника, або метронома.

До взаємодій сприйняття відносяться і так звані симультантні і наступні контрасти. Після тривалого розглядання зеленого квадрата, заплющивши очі ми суб’єктивно сприймаємо червоний колір на протязі певного часу, Після солодкого, інші менш солодкі речовини здаються більш кислими (наприклад яблука), більш тепла вода сприймається не набагато теплішою, сіра поверхня на білому фоні сприймається темнішими, а на чорному – світлішими.

Вплив одного сприймання на інше досить виразно видно на прикладі так званих сенсорних ілюзій. Якщо, наприклад, намалювати три паралельні лінії і пересікти їх рядом коротких ліній так, що верхню лінію будемо пересікати косими лініями зліва направо, середню справа наліво, нижню знову направо, то середня лінія буде сприйматись нами не паралельною, а ніби такою, що відхиляється вправо вгору. На малюнку, на котрому зображений коридор, що перспективно звужується, з двох фігур, однакових по висоті, більш віддалена від нас фігура буде здаватись більшою, тому що наш минулий досвід перспективи психологічно зменшує сприйняття. Це є сенсорна ілюзія.

Часткова деформація дійсності іншими, не лише сенсорними компонентами, носить назву психологічних ілюзій. Наприклад, зайшовши в темний коридор, дитина лякається фігури в кутку, але потім сміється, коли усвідомить, що його налякали пальто і капелюх котрі висять на вішаку.

Ілюзії – не є патологічним явищем, якщо вони являють собою процеси у здорової особистості і є лише виразом емоційної напруги (чекання, страх і т.п.). Їх ще називають псевдоілюзіями. Патологічними є так звані істині ілюзій, тому що вони з’являються лише при патології психіки і хвора людина сприймає їх некритично і вважає реальними.

Наші уявлення про дійсність не є лише відображенням об’єктивної реальності, а навпаки, дійсність існує у нашому сприйнятті як відображення стану нашого настрою і почуттів.

В цьому плані правильним буде вважати, що ми бачимо не лише сам світ, а його через себе в ньому. Говорячи по іншому, люба об’єктивність сприймається з тією чи іншою мірою суб’єктивності.

Приклади суб’єктивності ілюзорного сприймання:

– Порада, отримана від видної людини, має більшу вагу ніж та ж порада, що виходить від людини з нижчим соціальним статусом;

– Відважний схильний зменшувати небезпеку;

– Лінивому найменша перешкода здається непереборною;

– Приємні емоції схиляють нас на користь своїх об’єктів, а неприємні не менш сильно настроюють проти них. Так в очах закоханого кохана стає досконалістю, тоді коли суперниці вона бачиться незграбною і непривабливою. Нерідко після того як згасне любовний потяг, зникає краса його об’єкта;

– Фанатику кожний член його секти здається святим, тоді як найбільш праведні члени іншої секти сприймаються уособленням диявола;

– Людина, яку торкнулась дурна звістка, здебільшого дає переконати себе доказами, котрі не здаються переконливими нікому з його оточення;

– Натовп жадібно вірить в чудеса і задовольняється доказами, котрих було б мало навіть для подій найбільш звичних, або коли б ця людина сприймала ці докази не в умовах натовпу, а ізольовано;

– Для закоханих час розлуки тягнеться нескінченно; кожна хвилина як година, а кожен день як рік. Те ж саме відчуваємо і ми, коли ми чогось з нетерпінням чекаємо;

– Для школяра канікули проходять дуже швидко;

– В пустинній і безлюдній місцевості дорога завжди здається більш довгою, а шлях проведений з приємним попутником – значно меншим і по часу і по віддалі;

– Багату людину вважають ще багатшою, ніж вона є насправді;

– Земельна ділянка здається більш ширшою, коли її обнести огорожею, і ще більшою, коли на ній є сад, поділений на кілька частин;

– Кімната середніх розмірів здається більшою, коли вона обставлена. Але якщо обставити дуже велике приміщення, воно, здебільшого, буде здаватись меншим;

– Кімната середніх розмірів сприймається меншою, якщо стеля її нижче звичайної. Але та ж низька стеля в дуже великому приміщенні спонукає сприймати приміщення більшим, ніж у дійсності.

– Відчуття нещастя посилюється при співставленні з втраченим щастям;

– Людина високого рангу навіює навколишнім невпевненість, аж до того, що повністю знищує їх у власних очах;

– Ми по різному сприймаємо і оцінюємо людей, з котрими бачимось часто і людей, котрих зустрічаємо вкрай рідко;

– Людина, яка носить окуляри сприймається більш інтелігентною, працелюбною, надійною і в той же час в меншому ступеню наділеною почуттям гумору, ніж вона ж, але без окулярів;

– Більшість людей зовсім не дивуються, коли довговолосий юнець з перснями на пальцях і сережками у вухах провалює якусь справу, і в той же час не прощають ці ж промахи вишукано одягнутій молодій людині. Наведені приклади свідчать, що відчуття і сприймання є не лише

нейрофізіологічним актом, а значною мірою обумовлені різноманітними психологічними процесами і станами, котрі нероздільно пов’язані одне з одним і невіддільно органічно зв’язані з особистістю в цілому.

 

Практичні рекомендації

1. У астенізованих хворих пороги відчуттів знижені. Тому необхідно створити усі належні умови щодо попередження дії надсильних для хворої людини подразників (шум, голосна мова, різкі запахи, тривалі візити відвідувачів тощо).

2. При догляді за хворим необхідно враховувати процеси адаптації, габітуації та сенсибілізації. Так процес адаптації до стаціонарних умов триває здебільшого три-чотири дні. Тривала габітуація більш характерна для хворих з сільської місцевості, а сенсибілізація для жителів міста.

3. При догляді за хворими і спілкуванні з ними необхідно враховувати чутливість аналізаторів: голосніше звертатись до хворих з пониженим слухом, уважно слідкувати за дією грілки на ділянки тіла уражені паралічами або парезами, затемнити палату де знаходяться хворі, котрим медикаментозно розширили зіниці тощо.

4. Необхідно враховувати вплив кольорів на стан психіки хворого: зелений і голубий колір заспокоює хворих, а червоний і оранжевий – збуджують нервову систему.

5. Хвороба посилює вибірковість сприймання.

 

Порушення сприймання

При психiчних захворювання вiдмiчаються кiлькiснi i якiснi порушення сприймання.

 

Кiлькiснi порушення сприймання – це є розлади сили сприймання природних подразникiв. Ця група розладiв прявляється у виглядi гiперстезiї, гiпестезiї і анестезiї.

Гiперстезiя – це є пiдвищення чутливостi до звичайної сили подразникiв, що дiють на органи чуття. Вона спостерiгається при неврастенiї, астенiчних i затяжних реактивних станах, при вживаннi наркотикiв стимулюючої i галюциногенної дiї, травматичних, судинних та iнфекцiйних ураженнях головного мозку. При гiперестезiї цокiт каблучкiв, голосна мова, яскраве свiтло, робота телевiзора, навiть часте вiдвiдування є для хворого надсильними подразниками. Тому медична сестра повинна забезпечити таким пацiєнтам лiкувально-охоронний режим.

Гiпестезiя – це зниження чутливостi до подразникiв. Спостерiгається при станi оглушеної свiдомостi викликаної рiзними причинами (наприклад, алкогольною, наркотичною або iншою iнтоксикацiєю), психоорганiчному синдромi.

Анестезiя – це повна втрата чутливостi до подразникiв при вiдсутностi органiчних змiн в рецепторах, провiдних шляхах i корковому центрi аналiзатора. Цей вид анестезiї є характерним для iстерiї, кататонiчного ступору та органiчного ураження нервової системи.

 

Основими видами якiсного порушення сприймання є галюцинацiї, iлюзiї, сенестопатiї, i психосенсорнi розлади.

Галюцинацiї це чуттєво – суб’єктивне переживання сприймання образiв, предметiв i явищ без їх реального iснування. Галюцинацiї дiляться по аналiзаторах: зоровi – вiд елементарних у виглядi iскор, спалахiв, кiлець до яскравих образiв тварин, людей, цiлих сцен.Вони найчастiше зустрiчаються при гострих захворюваннях, якi супроводжуються порушенням свiдомостi (бiла гарячка, iнтоксикацiйнi та iнфекцiйнi психози, онейроїднi стани).

Найчастiше зустрiчаються слуховi галюцинацiї. Вони також рiзноманiтнi – вiд елементарних в виглядi трiску, писку, свисту, шуму, стуку до голосiв, якi звертаються до хворих або говорять про нього. Найбiльш небезпечними є так, якi наказують званi iмперативнi галюцинацiї здiйснювати рiзнi, часто небезпечнi для хворого або оточуючих вчинки або, навпаки, забороняють розмовляти, дiяти, приймати їжу. При наявностi iмперативних галюцинацiй хворий пiдлягає госпiталiзацiї в психiатричну лiкарню згiдно невiдкладних показань. Слуховi галюцинацiї найбiльш характернi для шизофренiї та алкогольних психозiв.

Нюховi галюцинацiї проявляються у виглядi рiзноманiтних запахiв, найчастiше неприємних (бензину, ацетону, екскрементiв, протухлих яєць, трупiв), якi сприймаються ззовнi або з власного тiла (особливо часто з рота або носа). Нюховi галюцинацiї найбiльш характернi для шизофренiї або ураження скроневих дiлянок головного мозку.

Смаковi галюцинацiї носять дуже неприємний характер: смак гнилого, протухлого. Вони часто поєднуються з нюховими галюцинацiями i характернi для шизофренiї.

Тактильнi галюцинацiї досить рiзноманiтнi, частiше всього проявляються у виглядi вiдчуття повзання комах по тiлу, волосся або ниток в ротовiй порожнинi, палiння i незвичайних вiдчуттiв в рiзних частинах тiла. Тактильнi галюцинацiї зустрiчаються при iнтоксикацiях, шизофренiї, iнволюцiйних психозах, на тлi атеросклерозу судин головного мозку.

Вiдчуття ниток, волосся або дротинок у ротi є характерним симптомом для делiрiїв, викликаних отруєнням тетраетилсвинцем або алкогольними сурогатами. При кокаїнiзмi нерiдко зустрiчається феномен Маньяна – вiдчуття повзання мурашок на шкiрi i пiд нею. В останньому випадку хворий вiдчуває нестерпне свербiння i до кровi роздирає, а iнколи i зрiзає шкiру, щоб видалити неiснуючi iстоти. (мал. Зорові істинні зоогалюцинації)

 

Iз галюцинацiй окремо видiляють псевдогалюцинацiї, (мал. Хворий бачить око в голові) коли галюцинаторнi переживання сприймаються нечiтко та неприродньо, причому “голоси” звучать в головi, або iнших частинах тiла, а не в навколишньому просторi. Псевдогалюцинацiї входять до складу синдрому Кандiнського-Клерамбо, що є безперечною ознакою параноїдної форми шизофренiї.

Синдром Кандiнського-Клерамбо включає в себе окрiм псевдогалюцинацiй (мал.хворого з зоровими псевдогалюцинаціями) також ментизм i психiчний автоматизм. Ментизм – це мимовiльний, некерований хворим плин думок на рiзну тематику, який вимучує хворого. Психiчний автоматизм – це суб’єктивне вiдчуття хворим штучностi, зробленостi, насильство. Розрізняють три види психiчного автоматизму, якi проявляються як окремо, так i комбiновано.

1. Iдеаторний автоматизм. Хворий вiдчуває стороннiй вплив на його мислення (хтось повторює його думки вголос, викладає їх, насильно вкладує рiзнi iдеї, не дає самостiйно думати, робить думки хворого вiдомими всiм, тощо).

2. Сенсорний автоматизм. Хворий сприймає рiзнi вiдчуття (печiї, болiв у рiзних органiв, недомагання, страху, злостi, холоду, тощо) з твердою впевненiстю що це хтось йому робить насильно. Вiн фiзично вiдчуває цей штучний вплив.

3. Моторний автоматизм. У хворого вiдчуття i впевненiсть, що його рухи, дiї i поступки нав’язанi йому штучно якоюсь силою. Єднiсть хворого при цьому розщеплюється. Одне “Я” хворого автоматично робить якiсь дiї (навiть небезпечнi для нього самого чи оточуючих), а друге “Я” з жахом спостерiгає i не може нiчого протидiяти тiй силi, яка керує хворим як автоматом. Явища психiчного автоматизму супроводжуються маячними iдеями переслiдування i стороннього впливу. Хворi з синдромом Кандiнського-Клерамбо повиннi знаходитись на режимi «А» (в наглядовiй палатi).

 

У деяких випадках наявнiсть галюцинацiй можна запiдозрити по поведiнцi хворих: вони до чогось насторожено або з острахом чи здивуванням приглядаються або прислухаються, принюхуються, стараються щось з себе зняти. У бiльшостi випадкiв галюцинацiї можна виявити шляхом активного розпитування хворого, або згiдно показань осiб, яким хворий довiряє. Для об’єктивного виявлення галюцинацiй ряд проб. Проба Ашафенбурга – хворому з пiдозрою на слуховi галюцинацiї дають можливiсть “поговорити” з близьким чи знайомим по вiдключеному телефону. Якщо у хворого є наплив слухових галюцинацiй, вiн може говорити з неiснуючим спiврозмовником.

Проба Рейгардта – хворий з зоровими галюцинацiями “бачить” на чистому листку паперу картини або читає з нього неiснуючий текст.

Проба Лiппмана – зоровi галюцинацiї можна спровокувати, натискуючи кiлька секунд на очнi яблука через закритi повiки.

Пiд впливом страхiтливих галюцинацiй може розвинутись галюцинаторне психомоторне зубдження з раптовим переходом вiд спроб втечi або самооборони до нападу на навколишнiх. В таких випадках хворий пiдлягає госпiталiзацiї в психiатричну лiкарню згiдно невiдкладних показань або органiзацiї iндивiдуального посту у випадках, коли галюцинаторне збудження розвинулось у соматичному або iнфекцiйному вiддiлах, а стан хворого потребує обов’язкового лiкування у згаданих вiддiлах.

 

Iлюзiя – це хибне сприймання реальних речей, об’єктiв чи явищ iз спотворенням їх справжнього змiсту. Психiчними iлюзiями називають такi, якi виникають у зв’язку з переважаючими у свiдомостi думками, уявленнями, коли вони супроводжуються сильними емоцiями, особливо на тлi порушеної свiдомостi. В основному спостерiгаються зоровi iлюзiї. При бiлiй гарячцi хворий санiтара чи лiкаря може сприймати за бандита, одяг на вiшаку за повторне чудовисько. Хворий зi слуховими галюцинцiями в постукуваннi колес вагону (“тук-тук”) вчуває загрозливе “уб”ю ! уб”ю!”. При сильних змiнах емоцiйного стану спостерiгаються афективні ілюзії (у станi важкої депресiї всi навколишнi люди сприймаються сумними).

Близькi до iлюзiй парейдолiї. При парейдолiях у рiзних узорах, фiгурах (орнаменти шпалер, складки фiранки, плями на стiнi, хмари i т.д.) хворi з психiчними розладами вбачають образи людей, тварин, чудовиськ. Парейдолiї можуть спостерiгатись i у здорових дiтей i людей художнього типу, але це є лише “гра уяви” i вони це усвiдомлюють.

При психозах критичного ставлення до парейдолiї немає. Парейдолiї є характерними для бiлої гарячки i iнтоксикацiї наркотиками та токсикоманчними середниками галюциногенної дiї.

Сенестопатiї – стан, при якому хворий вiдчуває невизначенi, важкi, дуже неприємнi i нестерпнi вiдчуття (стягування, натягування, переливання, палiння, лоскотання i т.п.) в рiзних дiлянках тiла: головного мозку, внутрiшнiх органах, кiнцiвках, до того ж нерiдко звертає на себе увагу незвичнiсть, часто химернiсть цих вiдчуттiв. При старанному обстеженнi хворих сучасними методами не вдається виявити захворювання цього або iншого органу, якi б зумовлювали виникнення цих рiзноманiтних i незвичних вiдчуттiв. Якщо описанi хворобливi вiдчуття мають вiдтiнок зробленостi, iншими словами, якщо їх виникнення пов’язується з дiєю сторонньої сили (гiпноз, електричний струм, чарiвництво i т.п.), тодi це є сенсорний варiант психiчного автоматизму.

Сенестопатiї можуть спостерiгатись у хворих на неврози, при астенiзацiї, викликанiй соматичними чи iнфекцiйними хворобами, як прояв так званого дiєнцефального синдрому, при судинних ураженнях головного мозку та шизофренiї.

Психосенсорнi розлади – це змiнене зорове сприймання реально iснуючих предметiв об’єктiв, явищ або суб’єктiв iз збереженням їх впiзнавання i значення. Цим вони вiдрiзняються вiд iлюзiй, бо при останнiх усвiдомлення значення предметiв чи об’єктiв змiнене. Психосенсорнi роздлади, якi стосуються навколишнього реального свiту, називаються дереалiзацiєю.

Дереалiзацiя – стан, при якому навколишнє середовище, оточення сприймається хворим нечiтко, неясно, як щось безбарвне, декоративне,нереальне. Хворi втрачають чуттєве сприймання предметiв, людей, якi видаються їм абстрактними, позбавленими чуттєвого компоненту. До дереалiзацiї вiдносяться явища баченого (вже почутого, вже випробуваного, вже пережитого) i нiколи не баченого (не чутого, не випробуваного, не пережитого). У першому випадку у незнайомiй обстановцi виникає вiдчуття, що ця ситуацiя знайома, вiдома, що хворий в нiй знаходився ранiше, у другому – добре вiдома обстановка видається чужою, побаченою вперше. Порушується сприймання часу: вiн протiкає повiльно або надзвичайно стрiмко.

Дереалiзацiя може проявлятись макропсiями, коли предмети здаються збiльшеними; мiкропсiями, коли вони сприймаються зменьшеними; порропсiями, коли вiдстань до них здається дуже далекою; може мiнятись колiр i освiтленiсть об’єкта.

Психосенсорнi розлади, якi стосуються сприймання хворих самого себе називаються деперсоналiзацiєю.

Деперсоналiзацiя – це порушення самосвiдомостi, вiдчуття змiни, втрати, вiдчуження або роздвоєння свого “Я”. В порiвняно легких випадках деперсоналiзацiя проявляється тим, що хворi вiдчувають внутрiшню змiненiсть, яка торкається їх почуттiв i думок, що не подiбнi на попереднi. Можлива втрата почуттiв: хворi стверджують, що вони не вiдчувають радостi, горя, суму, каяття, часто зникає почуття сну. У тяжких випадках деперсоналiзацiя проявляється вiдчуженням почуттiв, думок, дiй, iншими словами змiнами внутрiшнього стану власного “Я”, але без змiни усвiдомлення себе собою.

Iнколи деперсоналiзацiя проявляється розладами схеми тiла. У хворого, як правило, при закритих очах з’являється вiдчуття, що все тiло або його частини змiнили свою форму або величину (голова, шия, тулуб, кiнцiвки стали великими, малими або деформованими).

 

Узагальнення та практичнi поради:

1. Бiльшiсть захворювань призводять до астенiзацiї хворих i зниження порогу сприймання. Звичайнi подразники, на якi здорова людина не звертає увагу, для хворих нерiдко стають надсильними, неприємними або непереносимими.

2. Якщо хворий слабо реагує, чи не реагує зовсiм на звичайнi подразники, це свiдчить про погiршення його стану.

3. Галюцинацiї зустрiчаються лише при психозах. Розвиток галюцинаторної поведiнки свiдчить про те, що у хворого розвинувся психоз. Бiля такого хворого необхiдно встановити iндивiдуальний пост.

4. Обмеження кількості подразників сприяє правильності сприймання (бажаний низький рівень шуму, невелика кількість людей, проста обстановка в палаті тощо).

5. Спостерігаючи за поведінкою хворого, звертайте увагу на ймовірні об’єктивні ознаки галюцинування (“прислуховуюча поза”, приглядання, затуляння вух і очей, принюхування, неадекватний сміх, розмова з самим собою, зупинка на середині розмови тощо).

6. Переключення уваги хворого зменшує інтенсивність галюцинування. Постарайтесь відволікати увагу від галюцинацій. Підтримуйте і підбадьоруйте хворого. Не смійтесь над його переживаннями і поведінкою.

7. Найбiльш небезпечними для хворого i оточуючих є iмперативнi галюцинацiї. Хворого з iмперативними галюцинацiями необхiдно негайно госпiталiзувати в психiатричну лiкарню, або встановити бiля нього iндивiдуальний цілодобовий пост.

 

 

Пам’ять

Пам’ять це здатність до фіксування, зберігання, відтворення й забування різноманітного досвіду та інформації.

В кожному виді психічної діяльності приймають участь не усі психічні процеси, наприклад, безпосереднє сприймання може бути відсутнім під час мислення. Але немає жодного виду психічної діяльності (свідомої або несвідомої), котра не опиралась би на пам’ять. Пам’ять є центральним стержнем психіки. В довготривалій пам’яті зберігається весь наш досвід, всі набуті знання і здібності. По суті пам’ять це єдине справжнє базове багатство, яке здобула людина, це ядро її особистості.

Нейрофізіологічною основою процесів пам’яті є здатність мозку закріплювати, зберігати та відновлювати сліди минулих вражень. Так, запам’ятання і зберігання грунтується на закріпленні утворюваних тимчасових нервових зв’язків, забування – на їх гальмуванні, згасанні, відтворення – на їх відновленні.

Асоціації та їх види. Запам’ятовування образів, думок та інших відображень дійсності завжди грунтується на утворенні й закріпленні певних зв’язків між ними. Ці зв’язки називаються асоціаціями. Звичайно розрізняють такі їх види: асоціації за суміжністю, за схожістю і за контрастом. У асоціаціях за суміжністю пов’язуються образи об’єктів, які сприймалися одночасно або послідовно, суміжно в просторі й часі. У асоціаціях за схожістю і за контрастом пов’язуються образи предметів, які схожі або контрастні між собою в якому-небудь відношенні. Відтворення здійснюється також через ці асоціації. Наприклад, сприймання або уявлення про знайому людину викликає у нас образ іншої людини тому, що ми бачили її в одному місці й одночасно з цією, нам знайомою людиною або ж тому, що ця людина схожа або протилежна знайомій людині за якими-небудь зовнішніми ознаками чи рисами характеру.

 

Основні види пам’яті за тривалістю.

 

За тривалістю утримання інформації і можливості її відтворення розрізняють два основних види пам’яті – короткотривалу і довготривалу пам’ять.

Вважаються, що при короткотривалій пам’яті сліди сприйнятого зберігаються у вигляді кільцевого потоку хвиль збудження, котрий зв’язує відповідні нейрони. Цей потік збудження може самопідтримуватись певний час (звичайно до чергового сну, під час якого самозбудження кільцевих структур припиняється і інформація забувається).

Різновидом короткотривалої пам’яті є так звана “оперативна пам’ять”. Всяка розумова діяльність складається з ряду етапів. Наприклад, потрібно помножити 17 на 13. Спочатку помножуємо в умі 17 на 10, отримуємо 170 і цей результат запам’ятовуємо. Потім множимо 17 на 3, отримуємо 51 і цей результат також запам’ятовуємо. Потім додаємо 170 і 51. Зрозуміло, що проміжні цифри нам потрібно було запам’ятати лише до тих пір, доки не був отриманий кінцевий результат. При обдумуванні якоїсь проблеми ми також отримуємо певні проміжні висновки, але забуваємо про них, коли отримуємо кінцеве рішення. Для цих проміжних операцій і потрібна оперативна пам’ять.

Тривале зберігання інформації зв’язане із змінами в нуклеїнових кислота (РНК і ДНК) нервових клітин. Препарати РНК уже з успіхом застосовують для лікування хворих з ослабленою пам’яттю.

Не існує спеціального відділу мозку де зберігається пам’ять. У збереженні її приймає участь уся кора великих півкуль і підкоркові відділи. У відтворенні довготривалої інформації основна роль належить висковим долям кори великих півкуль головного мозку.

 

Види пам’яті за її змістом.

Залежно від того, що запам’ятовується і відтворюється розрізняють чотири види пам’яті за її змістом: рухову, емоційну, образну і асоціативну (словесно-логічну).

Найстарішою у філогенетичному аспекті є рухова (або дійова) пам’ять. Ось чому саме дійова пам’ять є найбільш довготривалою. Людина, яка навчилась ходити ще немовлям буде ходити до глибокої старості. Це саме стосується уміння користуватись ложкою, вилкою, писати, їздити на велосипеді, плавати, і т.п. Усе життя людини базується на використанні практичних навичок, більшість яких доведена до автоматизму. Научаючись певній спеціальності людина засвоює виконання необхідних навичок саме завдяки руховій (дійовій) пам’яті. Лікар з часом забуде деталі теоретичних знань, але необхідні практичні навички доведені до автоматизму повинні постійно підтримуватись, інакше втрачається автоматичне їх виконання, хоча знання сутності навички і уміння виконати складові етапи навички зберігаються практично упродовж усього життя.

Якщо хворий довго знаходиться у лікарні, яка ніби то стала його другим домом він розучується практичним навичкам самостійного існування поза лікарнею. В принципі він розуміє, що має робити, уміє себе вести дома і в суспільстві, проте навички повноцінного життя поза лікарнею значно знижені . Такий стан людини називається “госпіталізмом”. Лікар повинен про це пам’ятати і осмислено планувати та виконувати всі належні заходи спрямовані на профілактику госпіталізму і реабілітацію хворих.

Емоційна пам’ять полягає з запам’ятовуванні і відтворенні людиною своїх емоцій і почуттів. Як і рухова, емоційна пам’ять також дуже стійка. Думка, предмет, подія, які емоційно потрясли людину можуть з першого ж разу надовго залишитись в пам’яті. Емоційна пам’ять особливо розвинена у дітей. Погано пригадуючи події учорашнього дня, дитина дає на них сильну емоційну реакцію. Якщо хвору дитину, яка починає вередувати лякати на шталт: “Веди себе чемно, бо прийде лікар чи медсестра і зробить тобі укол!” у такої дитини здебільшого розвинеться негативна установка на медиків. Лікар повинен оберігати психічний стан і емоції хворих. Якщо є необхідність зробити неприємну для споглядання маніпуляцію, а тим більше, коли у загальній палаті знаходиться важкий або агонізуючий хворий його потрібно перевести у окрему палату, або бодай-би відгородити переносною ширмою. Споглядання деяких ситуацій, які для лікаря є звичайною буденною справою, для багатьох хворих є душевною тортурою, стресовою ситуацією. А емоційна пам’ять дуже міцна і важко (здебільшого лише формально) корегується логікою. Емоційне забарвлення сприймання сильно впливає на їх запам’ятовування. Ми краще запам’ятовуємо те, що нам приємне, а неприємне здебільшого забуваємо. Ось чому минуле у спогадах людини часто буває для людини забарвленим у “рожевий колір”. Позитивні емоції полегшують любе запам’ятовування і дуже важливим є відношення до матеріалу, який потрібно вивчити. Майбутній доктор повинен любити свою майбутню спеціальність і з задоволенням вивчати передбачені навчальною програмою дисципліни. Лише в цьому випадку навчання буде ефективним.

Образна пам’ять виявляється в запам’ятовуванні образів, уявлень конкретних предметів, явищ, їх властивостей і наочних зв’язків та відношень між ними.

Залежно від того, якими аналізаторами сприймаються об’єкти для запам’ятовування, образна пам’ять буває зоровою, дотиковою, нюховою тощо. Так ми запам’ятовуємо і відтворюємо образи знайомих людей, яких ми бачили, мелодії пісень, що ми їх чули, особливості поверхні предметів, які ми обмацували, запахи квітів, які нюхали.

У дошкільні роки запаси пам’яті швидко збільшуються. Особливо збагачується рухова і зорова пам’ять. Зорові образи, які згадує дитина настільки яскраві і детальні, що майже не відрізняються від безпосереднього сприймання. Але у дітей ще мало розвинена друга сигнальна система. Запам’ятовування і згадування у них є здебільшого мимовільними. Майже немає ще словесно-логічної пам’яті. Ось чому дитина швидко забуває те, що запам’ятала, якщо не повторює це постійно. Про ці особливості пам’яті дітей потрібно пам’ятати медперсоналу дитячих закладів і лікарень.

Мовні асоціації за суміжністю, схожістю, контрастом і за причинніст, які є формою існування понять, суджень і умовиводів, називаються смисловими, або логічними, зв’язками. Вони є особливо продуктивними в пам’яті людини.

Змістом словесно-логічної пам’яті є наші думки, поняття, судження, умовисновки, що відображають предмети і явища у їх загальних властивостях, істотних зв’язках і відношеннях. Думки не існують без мови, тому пам’ять на них і називають не просто логічною, а словесно-логічною пам’яттю.

Словесно-логічна пам’ять є специфічно людською пам’яттю, на відміну від рухової, емоціональної і образної, які в в своїх простіших формах властиві і тваринам. Спираючись на розвиток інших видів пам’яті, вона стає провідною по відношенню до них. Від її розвитку залежить розвиток рухової, емоційної і образної пам’яті. Словесно-логічній пам’яті належить провідна роль у засвоєнні знань учнями в процесі навчання.

Смислове і механічне запам’ятовування. Крім поділу запам’ятовування на мимовільне і довільне, розрізняють ще смислове (логічне) і механічне запам’ятовування.

Смислове запам’ятовування зв’язане з розумінням матеріалу, що запам’ятовується.

Механічне запам’ятовування наявне у всіх тих випадках, коли не забезпечується осмислювання, розуміння запам’ятовуваного матеріалу. Воно може бути як при мимовільному, так і при довільному запам’ятовуванні, причому на усіх ступенях розвитку запам’ятовування. Механічне запам’ятовування зумовлюється надмірною трудністю запам’ятовуваного матеріалу. Воно може виникати і при доступності матеріалу, коли розуміння його підмінюється простим повторенням. У школярів механічне запам’ятовування найчастіше буває зумовлене недоліками педагогічної роботи, в якій не забезпечується чітке пояснення матеріалу.

Якщо людині потрібно вивчити нескладний для розуміння матеріал спрацьовує здебільшого система осмисленої пам’яті. Якщо ж людина заучує складний для розуміння матеріал з новою для неї термінологією (наприклад анатомію людини) вона вимушена опиратись на механічну пам’ять, або “зазубрити” інформацію. Це пояснюється тим, що всі фізіологічні процеси, в тому числі і пам’ять протікають згідно закону найменшого опору. В першому випадку матеріал простий для розуміння, і необхідності у “зазубрюванні” немає, тому що так усе ясно. У другому випадку людина мусить витрачати більше часу і зусиль для засвоєння необхідної інформації.

Найважливішою умовою ефективного міцного запам’ятовування є бажання, яке випливає з потреби. Бажання є одним із найважливіших проявів волі людини, воно є могутнішим організатором психічних процесів.

Велику роль в запам’ятовуванні відіграє установка на час, до котрого повинно бути виконане завдання, або утримуватись інформації. Серед умов продуктивності довільного запам’ятовування центральне місце посідає застосування раціональних логічних його прийомів. Знання, якими людина оволодіває в процесі навчання, здебільшого складаються з певної системи фактів, понять, суджень. Для їх запам’ятовування необхідно вичленовувати смислові одиниці, встановлювати зв’язки між ними, застосовувати логічні прийоми запам’ятовування. Розуміння є необхідною умовою логічного, осмисленого запам’ятовування. Зрозуміле запам’ятовується швидше і міцніше тому, що змістовно асоціюється з уже засвоєними раніше знаннями, з минулим досвідом людини. Навпаки, незрозуміле або погано зрозуміле завжди виступає у свідомості людини як щось окреме, змістовно не пов’язане з її минулим досвідом. Незрозумілий матеріал, звичайно, не викликає належного інтересу.

Велике значення має порівняння як прийом логічного запам’ятовування. Воно являє собою асоціювання за схожістю і контрастом. Порівняння одного матеріалу з іншим, зокрема з раніше виученим, допомагає його розумінню. Встановлювані при цьому риси схожості і різниці порівнюваних об’єктів відіграють роль своєрідних опорних пунктів для пам’яті.

Одним із важливих засобів запам’ятовування є довільне відтворення, яке виступає у формі переказу самому собі змісту інформації. Проте до цього засобу треба звертатися лише після попереднього осмислення, усвідомлення матеріалу, особливо у тих випадках, коли матеріал складний, важкий для розуміння. Відтворення з метою запам’ятовування поліпшує розуміння матеріалу, особливо тоді переказується зміст “своїми словами”. Сама можливість переказати своїми словами свідчить про те, що ми розуміємо зміст матеріалу. Погано зрозумілий матеріал звичайно пов’язаний набором зазубрених фраз, добре ж зрозумілий – легко “перекладається” на “свою мову”.

Міцне засвоєння знань неможливе без повторень. Міцність нервових зв’язків у мозку зумовлена все більшим второвуванням нервових шляхів в результаті повторення інформації.

Види відтворення. Розрізняють такі види відтворення: впізнавання і згадування. Впізнавання – це відтворення якого-небудь об’єкта за умови повторного його сприймання. Так, сприймаючи повторно які-небудь предмети, читаючи вдруге певну книжку тощо, ми відтворюємо образи цих предметів, думки прочитаної книжки, що збереглись від попередніх сприймань, і тому сприймаємо їх не як нові для нас, а як уже знайомі нам.

Згадування відрізняється від впізнання тим, що воно відбувається без повторного сприймання того об’єкта, образ якого відтворюється. Так, ми відтворюємо образ раніше сприйнятої місцевості, думки прочитаної книжки або прослуханої лекції за умови, коли ми їх зараз не сприймаємо. Згадування є складнішим процесом ніж впізнавання, бо впізнаванню допомагає повторне сприйняття предметів. У розвитку пам’яті впізнавання виникає раніше ніж згадування.

Відтворення у обох названих його видах за характером свого перебігу буває мимовільним (ненавмисним) і довільним (навмисним). При мимовільному відтворенні не ставиться спеціальної мети. Воно подібне до мимовільного запам’ятовування, не є спеціальною дією, і не має мети відтворення.

Довільне відтворення спрямоване на згадування необхідної інформації. Тому довільне відтворення подібне до довільного запам’ятовування, є специфічною розумовою, дією як за своєю метою, так і за засобами досягнення мети.

Успіх пригадування і згадування залежить від того, які використовуються прийомом пригадування.

1. Одним із важливих прийомів є складання написаного або мисленого плану того матеріалу, що пригадується.

2. Необхідно у процесі пригадування активно викликати у себе образи об’єктів, що стосується змісту репродуктивного завдання.

3. Як прийом що допомагає пригадуванню, може бути використання навмисне викликаних опосередкованих асоціацій, які приводять до відтворення того, що потрібно. Наприклад, пригадуючи прізвище, ми уявляємо образ людини, повторюємо початкову букву або перший склад, з якого нам здається, починається це прізвище, вимовляємо слова схожі з цим прізвищем.

 

 

Забування, його причини і боротьба з ним.

Багато з того що ми запам’ятовуємо через деякий час у більшій або меншій мірі забувається. Забування проявляється в тому, що втрачається чіткість закріпленого в пам’яті матеріалу, зменшується його обсяг, виникають помилки при відтворенні, стає неможливим відтворення і нарешті неможливість і впізнання.

Фізіологічною основою забування є гальмування тимчасових нервових зв’язків.

Забування залежить від часу. Це вперше експериментально встановив Еббінгауз, котрий доказав, що забування особливо інтенсивно проходить відразу після заучування, а далі воно відбувається повільніше. На протязі першого дня забувається майже половина отриманої інформації. Через шість місяців приблизно 80 %. Забування потрібно попереджувати. Для боротьби з забуванням того, що повинно бути збережене і зміцнене у нашій пам’яті необхідно систематично здійснювати повторення.

Індивідуальні особливості в пам’яті.

Індивідуальні особливості в пам’яті людей виявляються як у особливості її процесів, тобто у тому, як здійснюється запам’ятовування і відтворення у різних людей, так і у особливостях змісту пам’яті, тобто у тому , що запам’ятовується. Ці двоякі зміни з різних сторін характеризують продуктивність пам’яті кожної людини.

Індивідуальні особливості в процесах пам’яті виявляються у швидкості, точності, міцності запам’ятовування і готовності до відтворення.

1. Швидкість запам’ятовування визначається кількістю повторень, необхідних тій чи іншій людині для запам’ятовування певної інформації.

2. Точність запам’ятовування характеризується кількістю помилок, зроблених при відтворенні цієї інформації.

3. Міцність виявляється в часі збереження заученого матеріалу, або у швидкості його забування.

4. Нарешті готовність пам’яті проявляється в тому, наскільки людина може легко і швидко пригадати в потрібний момент те, що їй потрібно.

 

Ці відміни в певній мірі пов’язані з особливостями типів вищої нервової діяльності. Так холерик запам’ятовує легко, але швидше забуває, ніж флегматик, якому потрібно кілька разів повторити матеріал, але зате він запам’ятовує надовго.

 

Основні закономірності пов’язані з пам’яттю.

Практичні рекомендації.

 

1. Закон Еббінгауза. Якщо матеріал, який потрібно заучати, розділити на кілька частин і учити по частинах, то сумарна затрата часу буде меншою ніж вивчення усього інформаційного блоку.

2. Феномен Міллера. Матеріал, який вивчається бажано ділити не більше ніж на 7 частин. Надто велике подрібнення матеріалу погіршує процес запам’ятовування. Хвора людина запам’ятовує менший об’єм інформації ніж здорова. Лікар не повинна давати хворому кілька інструкцій одночасно, типу: “Ви повинні до 11 години відвідати такі-то кабінети функціонального дослідження, а по дорозі у відділення купити такі-то ліки”. У цьому випадку хворий повинен запам’ятати номера і назви цих кабінетів, порядок і час їх відвідувань, що там йому повинні зробити і т.п. Навіть здорова людина здебільшого запам’ятовує 7 повідомлень, а тут перед нами хворий, у якого нервово-психічні процеси ослаблені. Якщо дійсно необхідно дати одночасно багато інформації потрібно записати її розбірливим для хворого почерком і дати йому вказівки у вигляді записки.

3. Фактор “краю”. Краще запам’ятовується перше, а найкраще – останнє повідомлення. Інформація, яка міститься у середині повідомлення запам’ятовується гірше. Отже найважливіші для хворого чи молодшого медперсоналу повідомлення потрібно давати на початку і в кінці розмови. Необхідно перевірити, чи правильно зрозумів вас співрозмовник.

4. Фактор сну. Перехід основної маси інформації з короткотривалої пам’яті у довгострокову здебільшого проходить під час сну. Ось чому найбільш важливий матеріал бажано вивчати або повторювати безпосередньо перед сном, а ранком після пробудження перевірити себе, що з вивченого можна згадати. Те, що забулось потрібно повторити. Перед екзаменом і заліком необхідно виспатись.

5. Феномен Фрейда. Неприємна інформація у істероїдних осіб психогенно запам’ятовується гірше і забувається швидше. Частина інформації, яку отримує хворий є для нього неприємною і він витісняє її у сферу підсвідомого. Про це потрібно завжди пам’ятати медсестрі (наприклад запрошувати хворого на неприємну маніпуляцію саме перед її проведенням, щоб хворий не “забув” про неї через деякий час).

6. Феномен “абсолютної новизни”. Абсолютна новизна збентежує людину і нерідко викликає стан тривоги. Людина погано сприймає невідому і незрозумілу їй інформацію і не може запамя’тати її. Деяка інформація є для хворого абсолютно новою. Лікар повинен у дохідливій формі пояснити хворому сутність незрозумілого йому питання, чим значною мірою зменшується тривожний настрій.

7. Фактор занотовування інформації. Встановлено, що інформацію, яка знаходиться у блоці короткотривалої пам’яті і носить оперативний характер можна за допомогою вольових зусиль утримувати в зоні усвідомленої уваги. Але відволікання уваги на утримання цієї інформації негативно впливає на іншу діяльність. Її потрібно записувати і при необхідності звертатись до записаного (розпорядження і доручення лікарів поточного характеру, номера телефонів, імена і по батькові нових хворих і т.д.). Цим звільняться короткотривала пам’ять і увага для іншої необхідної діяльності. Психологами встановлено, що те що записано швидше забувається. Отже матеріал лекцій потрібно повторювати.

8. Феномен Еббінгауза. З плином часу кількість зафіксованої у пам’яті інформації суттєво зменшується. Особливо багато забувається деталей у перші години (до доби). Необхідну інформацію (наприклад лекцію) необхідно записувати відразу по ходу сприймання. Еббінгауз встановив, що через рік після заучування у пам’яті залишається приблизно 15 відсотків інформації незалежно від об’єму вивченого матеріалу. Отже, чим більше інформації засвоюють студенти під час навчання, тим більше необхідних знань і умінь зберігатиметься у довготривалій пам’яті.

9. Феномен “ілюзії пам’яті”. Через певний час людина точно згадує головну сутність події, а деталі її забуває і “згадує” не такими, якими вони були в дійсності. Останні обидва феномени мають велике значення у роботі чергової медичної сестри. Якщо з хворим щось трапилось вночі, то під час ранкової передачі зміни чергова медсестра забуде деякі деталі, а деякі “згадує” не такими якими вони були в дійсності. А саме “деталі” нерідко є важливими для ефективного втручання лікаря. Інколи, особливо неприємні події медична сестра може забути згідно феномена Фрейда. Ось чому зміну стану хворого необхідно відразу детально описати у журналі спостережень.

10. Феномен “незакінченої дії”. Людина краще і довше пам’ятає незавершену нею справу, ніж роботу, яка виконана до кінця. Але незавершена дія не дає якісно зосередитись на виконанні послідуючої роботи, відволікає увагу від неї. Про це також повинна пам’ятати медична сестра, котрій необхідно обслужити багатьох хворих. Найкращим виходом з подібної ситуації є адекватне планування ходу виконання своєї роботи таким чином, щоб у першу чергу завершити термінові складні і відповідальні маніпуляції, а потім перейти до одночасного виконання більш простих і нетермінових.

11. Двоїста роль установки. Позитивна установка на вивчення матеріалу допомагає сконцентрувати на ньому увагу і покращує якість запам’ятовування. Негативна установка затруднює хід основних психічних процесів у тому числі і запам’ятовування. Так буває, коли у довготривалій пам’яті залишаються неприємні спогади про образ і дії тієї або іншої людини, а тому засвоєння наступної інформації котра пов’язана з цією людиною утруднюється. Інколи характер хворих і деякі їх поступки викликають у оточуючих почуття антипатії. Проте медик повинен завжди пам’ятати, що перед ним, передусім, хвора людина і “витісняти” почуття антипатії або огиди з зони активної уваги.

12. Фактор мотивації. Людина завжди краще запам’ятовує те, що хоче виучити, ніж інформацію, яка їй не є цікавою. Зацікавлення впливає з потреб, які необхідно у себе розвивати. Якщо студент не має внутрішньої потреби стати медиком. навчання буде неефективним.

13. Принцип специфічності кодування. Інформація, котра зберігається у пам’яті, завжди тісно зв’язана з ситуацією у якій вона запам’яталась. Наприклад, студент розгублюється відповідаючи на практичному занятті або на заліку, хоч знає матеріал. Це значною мірою обумовлено тим, що підготовка до практичного заняття або заліку, проходить у спокійних умовах, а відповідь викладачу на тлі дії інших факторів різні рівні адреналіну, тонусу кори і підкірки, симпатичної і парасимпатичної нервової системи, стану психічної напруженості, втомленості, рівня тривожності і т.п.). Психологами встановлено, що відтворення матеріалу проходить краще за тих умов, у яких він вивчався, а у даному випадку зовнішні і внутрішні умови різні. Саме це стосується і деяких хворих з тривожними рисами характеру. Збираючись відвідати медичний заклад, хворий в умі детально “програє сценарій” розмови. А під час безпосереднього контакту з медиком може розгубитись і йому важко толково розповісти про свій стан. Лікар повинен відрізняти розгубленість від безтолковості і вміти створити належний психологічний клімат спілкування.

14. Принцип “заглиблення у предмет заучування”. Матеріал запам’ятовується тим краще, чим більше він зв’язаний з іншими фактами і вивчається у різних контекстах і під різними кутами зору. У цьому полягає смисл різних прикладів, які приводяться у лекціях так і у підручниках. Особливо цінними є приклади, які створює сама людина. Чим більше ми вивчаємо предмет, тим більше ми його розуміємо і пізнаємо, чим глибше розуміємо тим він стає більш цікавим. Хворий стає тим ближчим для медика, чим більше він цікавиться ним у різних аспектах.

15. Роль контексту у запам”ятовуванні і осмисленні. Контекст, у якому засвоюється матеріал або проходить та чи інша подія інколи є більш важливим ніж сама подія або інформація. Вивчаючи матеріал, потрібно мати чітку уяву про його місце у загальному контексті, який визначається кінцевою метою і обставинами. Любу свою роботу медична сестра повинна розглядати у загальному контексті допомоги хворому. Тоді медична сестра нічого не забуде і буде виконувати свої обов’язки грамотно і своєчасно.

16. Принцип “природності і насилля”. Психологами встановлено, що ефективніше запам’ятовується те, що засвоюється природнім шляхом у міру внутрішньої потреби за умови коли немає насилля над собою. Дитина засвоює рідну мову без усякого насилля над собою. Раніше діти надзвичайно легко вивчали іноземні мови у гувернантів, значна частина яких зовсім не володіла місцевою мовою. Дитина не знає, що таке іменник, прикметник, дієслово і т.п. Вона задовольняє свою природну потребу у спілкуванні і просто починає розмовляти, а уже у школі пізнає структуру і правила мови. У школяра мозок розвинений краще ніж у немовляти, проте вивчити йому іноземну мову здебільшого важко. В даному випадку потрібно себе заставити, включити систему довготривалої пам’яті, проявити бажання і силу волі. Любий тиск на психіку викликає внутрішній усвідомлений або неусвідомлений супротив.

 

Порушення пам’ятi.

Розрiзняють кiлькiснi та якiснi порушення пам’ятi.

 

До кiлькiсних порушень пам’ятi вiдносяться гiпермнезiя, гiпомнезiя i амнезiя.

Гiпермнезiя (посилення пам’ятi) – звичайно короткочасне посилення пам”ятi на тлi хворобливих станiв, а iнколи i у здорових людей. Воно проявляється у надто легкому вiдтвореннi давно забутої iнформацiї. Гiпермнезiя спостерiгається при манiакальних i гарячкових станах, внаслiдок прийому наркотикiв стимулюючої дiї, у гiпнотичному станi i у моменти смертельної небезпеки.

Гiпомнезiя (послаблення пам’ятi) проявляється у погiршеннi вiдтворення iнформацiї, необхiдної в даний момент, у зниженнi здатностi вiдтворення окремих подiй, деталей (дати, цифри, iмена). Послаблення пам’ятi спостерiгаються на схилi вiку, при атеросклерозi судин головного мозку, психоорганiчному синдромi, астенiчних станах, оглушеннi.

Амнезiя – порушення пам’ятi у виглядi втрати здатностi зберiгати i вiдтворювати ранiше набуту iнформацiю. Спостерiгається при старечому недоумствi, хворобах Альцгеймера i Пiка, органiчних i судинних ушкодженнях головного мозку. Амнезуються також епiлептичний припадок, аментивне та паморочне потьмарення свiдомостi, абсанси, фуги, транси, тяжкi форми делiрiю, стани непритомностi, сопору i коми. При гістріорних розладах (iстерiї) можуть мати мiсце амнезiї функцiонального характеру.

Розрiзняють такi рiзновиди амнезiї:

1. Фiксацiйна – втрата здатностi до запам”ятовування, вiдсутнiсть пам”ятi на текучі подiї.

2. Анетероградна – втрата спогадiв про подiї, що вiдбувалися безпосередньо пiсля закiнчення стану непритомностi або iншого розладу психiки.

3. Ретроградна – випадiння з пам”ятi подiй, якi передували стану непритомностi або психiчному захворюванню.

4. Антероретроградна – поєднання антероградної i ретроградної амнезiй.

5. Ретардована – запiзнiла амнезiя; вона характеризується тим, що вiдразу пiсля захворювання або стану непритомностi хворий може розповiсти про минулi переживання i подiї, але пiзнiше вони амнезуються.

6. Афектогенна (вибiркова) – поширюється лише на подiї негативного емоцiйного забарвлення, тимчасом як нейтральнi або приємнi подiї, що вiдбуваються в той самий перiод, зберiгаються в пам”ятi. Цей вид амнезiї характерний для iстерiї.

7. Часткова – охоплює лише деякi подiї або певнi системи звязкiв (дати, цифри, iмена). Звичайно спостерiгається при атеросклерозi судин головного мозку, виражених астенiчних станах.

8. Загальна – випадають з пам”ятi всi подiї того чи iншого перiоду. Трапляється при бiльшостi станiв порушення свiдомостi.

9. Прогресуюча – втрата здатностi до запам”ятовування i поступове спустошення запасiв пам’ятi, яке вiдбувається згiдно закону Рiбо, за яким втрата iнформацiї проходить в зворотньому напрямку до її накопичення, тобто в першу чергу забуваються текучі подiї, потiм хворий не може вiдтворити недавнi факти, вiдтак забуває iнформацiю, яка була набута ранiше. Прогресуюча амнезiя характерна для старечих психозiв, хвороби Альцгеймера, Пiка, атеросклерозу судин головного мозку.

 

Якiснi порушення пам”ятi, або спотворення спогадiв, носять назву парамнезiї. Розрiзняють такi види парамнезiй:

1. Iлюзiї пам”ятi або ретроспективне спостворення спогадiв: хворий згадує реальнi подiї, до яких додає вигаданi подробицi.

2. Псевдоремiнiсценцiї – несправжнi спогади про подiї, якi не мали мiсця у хворого, але, в принципi, могли з ним вiдбутися. Критична самооцiнка подiй, якi пригадує хворий, при цьому збережена.

3. Конфабуляцiї – заповнення прогалин уявними або неiснуючими подiями, якi не могли вiдбутися з хворим. Самокритична оцiнка цих подiй хворим втрачена. Це свiдчить про зниження iнтелекту.

4. Криптомнезiї – розлад пам’ятi (спотворення), який виражається у втратi здатностi розрiзняти мiж собою реальнi бувшi подiї i подiї, яких не було, але про них людина могла прочитати, почути вiд iнших, побачити. Розрiзняють асоцiйованi криптомнезiї, почуте, побачене у сновидiннях згадується як пережите реально. Вiдчуженi криптомнезiї – подiї, якi були в дiйсностi з особою згадуються як почутi, прочитанi, десь побаченi (власне згадується як чуже).

5. Екмнезiї – перенiс подiй з минулого в теперiшнiй час. Наприклад, лiтня жiнка, не пам”ятаючи нiчого з текучих подiй, живе спогадами юнацьких лiт – готується до весiлля та iнше (старi як дiти).

6. Анекфорiя – спогади при нагадуваннi. Спостерiгається в лiтньому вiцi.

Корсакiвський амнестичний синдром – це поєднання розладiв запам”ятовування текучих подiй (фiксацiйна амнезiя), ретроградної та чи антероградної амнезiї з псевдоремiнiсценцiями, рiдше конфабуляцiями на тлi зниження психiчної активностi. Синдром описний С.С.Корсаковим при алкогольному полiневритичному психозi. Спостерiгається також при травматичних, iнфекцiйних та iнтоксикацiйних ураженнях головного мозку.

 

 

Узагальнення та практичнi поради:

1. Погiршення пам’ятi внаслiдок зниження уваги є звичайним явищем, що супроводжує різні хвороби. Таким хворим потрiбно давати конкретнi i зрозумiлi iнструкцiї, а при значному погiршеннi пам”ятi записувати їх на паперi для послiдуючого виконання хворим (наприклад хворому а, о 10,00 зайти в кабiнет функцiональної дiагностики для проведення – дослідження).

2. Недопустимо загострювати увагу хворих на їхнiх хворобах i явищах астенiзацiї. Навпаки, потрiбно постiйно заспокоювати їх i запевнювати, що пiсля курсу лiкування вони одужають або їм стане набагато краще, а тимчасове погiршення пам’ятi i уваги минуть.

3. Хворi з амнезiями (особливо прогресуючими) потребують стороннього нагляду. Вони повиннi постiйно перебувати пiд контролем чергового медперсоналу.