Захворювання системи крові – анемія, лейкоз

Захворювання системи крові – анемія, лейкоз. Клініка, діагностика. Покази до стаціонарного лікування та обстеження, догляд в стаціонарі, невідкладна допомога.

Геморагічні діатези. Клініка, діагностика. Покази до стаціонарного лікування та обстеження, догляд в стаціонарі, невідкладна допомога.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ

Геморагічний васкуліт (ГВ) — хвороба Шенлейна—Геноха) — сис­темне запальне захворювання з переважним ураженням артеріол, венул, капілярів і розвитком мікротромбоваскуліту. Етіологія ГВ до кінця не визначена. Багато авторів визнають поліетіологічність захворювання. Відзначають зв’язок його початку з пе­ренесеними респіраторними інфекціями вірусної та бактеріальної (ча­сто стрептококової) природи, алергізуючим впливом деяких харчо­вих, медикаментозних, сироваткових та інших антигенів. Можливо, багато з них є чинниками, що провокують розвиток хвороби.

Клініка. У більшості дітей хвороба починається гостро, звичайно невдовзі після перенесених інфекційних захворювань (ГРВІ, ангіна), профілактичних щеплень, уведення лікувальних сироваток, приймання різних медикаментів, охолодження. На тлі порушення загального ста­ну, нездужання, погіршення апетиту підвищується температура тіла до високої, субфебрильної або фебрильної при одночасній (або про­тягом 2—3 днів) з’яві характерного і патогаомонічного для ГВ шкірно­го синдрому, який є основою діагностики захворювання і відзна­чається у всіх хворих. У частини хворих дітей його розвиткові пере­дує суставний і (або) абдомінальний синдром або їх ознаки з’явля­ються в різних поєднаннях, одночасно або послідовно, в початковій стадії захворювання.

Шкірний синдром характеризується поліморфізмом висипки. Спо­чатку звичайно з’являється макулопапульозна висипка зі швидким розвитком характерного для ГВ геморагічного компонента. Елемен­ти висипки набувають багрово-червоного відтінку. У міру їх розсмок­тування і згасання колір стає коричнево-бурим, жовтуватим з на­ступною пігментацією шкіри в ділянках висипки, що з часом зникає.

У частини хворих висипка відразу має характер геморагічної і не змінюється в подальшому. У інших дітей спочатку переважають еле­менти типу сверблячої кропив’янки, потім — геморагії. Можуть з’яв­лятися набряки Квінке, а при важких формах захворювання — ви­сипка бульозно-некротичного характеру з подальшим формуванням кірок. Звичайний розмір геморагічних висипань — від 1 до 5 мм в діаметрі. Вони можуть набувати зливного характеру. У різних варіан­тах проявів шкірного синдрому характерна симетричність висипок на розгинальних поверхнях верхніх і нижніх кінцівок, на сідниці, над суглобами, рідше на тулубі та обличчі. Не­рідко бувають крововиливи в слизову оболонку щік, м’якого і твер­дого піднебіння, статевих органів. Висипку на слизових оболонках спостерігають і у дітей старших вікових груп. Неодночасність і різний характер висипки, її повторні хвилі визначають різноманітність про­явів шкірного синдрому.

Суглобовий синдром — другий за частотою прояв хвороби — спос­терігають у 50—75 % хворих дітей у вигляді артралгій або розвитку арт­риту (олігоартриту), переважно в ділянці великих суглобів — колін­них, голінковостопних, з набряком тканин навколо них. До процесу залучаються звичайно параартикулярні тканини, при супровідному на­бряку Квінке — параартикулярні, що змінює конфігурацію і порушує функцію суглоба. Відносно рідко спостерігають набряк і крововиливи в синовіальну оболонку з розвитком реактивного синовіту.

Абдомінальний синдром відзначають у 50 % хворих. Він розви­вається на тлі проявів шкірного та суглобового синдромів, паралель­но з ними чи випереджує їх. Клінічна семіотика зумовлена розвитком набряку і крововиливами в стінці кишки, брижі, очеревині, дискінетичними явищами, іноді виразково-некротичними змінами в травному тракті.

Поряд з болем різної локалізації та інтенсивності у частини хво­рих спостерігають блювання, шлунково-кишкову кровотечу (блюван­ня і пронос з кров’ю — мелена). Періодично бувають напади болю, що нагадують кишкову кольку з локалізацією навколо пупка, в ділянці підребер’я, нерідко біль виникає в епігастральній, правій здухвинній ділянках. При інтенсивному болю стан хворих значно порушений, вони неспокійні, нерідко перебувають у вимушеному положенні на боку, з підтягнутими до живота ногами, зігнутими в колінних сугло­бах. Температура тіла підвищена, на обличчі відбивається страждан­ня, риси його загострені, язик сухий, обкладений.

Під час пальпації живота відзначають болючість у різних зонах, за наявності ускладнень (кровотеча та перфорація в ділянці виразково-некротичних уражень, перитоніт) — напруження черевної стінки.

Нирковий синдром, що має в основі переважне ураження клу­бочків нирок, є відображенням загальної важкості процесу і спосте­рігається (різного ступеня вираженості) у половини хворих.

Найчастіше зміни сечі виявляються на 2—3-му тижні захворювання і характеризуються мікроеритроцитурією, що згодом зникає. У деяких дітей стійкі зміни сечового осаду, геморенальних показників свідчать про розвиток гломерулонефриту, переважно гематуричної форми.

Показники лабораторних досліджень. У периферійній гемограмі на висоті активності хвороби найчастіше відзначають нейтрофільний лей­коцитоз з незначним зрушенням вліво, особливо при абдомінально­му синдромі, невелике підвищення ШОЕ, сіалопротеїнів, С-реактивного білка. При важких формах ГВ спостерігають гіпохромну ане­мію, диспротеїнемію зі збільшеною фракцією глобулінів. Зміни рівня сироваткових імуноглобулінів неоднорідні. Найчастіше виявляють підвищення вмісту ІgG. Розвиток нефротичного синдрому супровод­жується підвищенням вмісту холестерину в крові

Лікування. Необхідно суворо дотримуватися ліжкового режиму про­тягом усього періоду максимальної активності (залежно від важкості процесу 2—4 тиж) з поступовим переходом на півліжковий і щадний у міру затухання процесу. Слід уникати охолодження хворого.

Призначення лікувального харчування базується на принципах ви­користання щадної і спеціальної дієти (в межах лікувальних столів 1, 5, 7, 10) з урахуванням локалізації процесу і важкості симптомів. З дієтичного раціону виключають алергізивні продукти (облігатні алер­гени — яйця, ягоди, цитрусові, какао, шоколад), а також ті з них, які індивідуально погано переносяться. Перші 2—3 дні корисно об­межити харчування слизовими відварами, протертими юшками, особ-лив9 у хворих із абдомінальною формою.

Імунокомплексний характер патології, яка перебігає з розвитком мікротромбоваскулітів, порушенням реологічних властивостей крові, гшеркоагуляцією, зумовлює необхідність комбінованого приймання медикаментозних препаратів патогенетичної терапії, які здатні по­давляти активність імунозапальних реакцій і згортальної системи крові. Обгрунтовано необхідність включення до медикаментозного комплексу гепарину, який не лише є антикоагулянтом, а й дає протизапаль­ний імуносупресивний ефект, має фібринолітичну і ліполітичну ак­тивність.

У разі призначення гепарину контролюють показники антикоагуляційного тесту, згортання крові, паракоагуляційні тести — етаноловий, протамінсульфатний, вміст фібриногену Б. Показанням до при­значення гепарину є висока активність процесу з порушенням гемокоагуляції. Винятком є варіанти ГВ з обмеженим шкірним і сугло­бовим синдромом за відсутності гіперкоагуляції. Препарат вводять 4 рази на добу через рівні проміжки часу, кожні 5—6 год, підшкірно в клітковину передньої черевної стінки. У хворих із важкими формами 2 введення гепарину реалізують внутрішньовенне в складі інфузійної терапії, останні — підшкірне. Загальний курс лікування — 2—3 тиж. У разі розвитку гломерулонефриту термін уведення подовжують під контролем відповідних показників до 4—6 тиж

Добова доза гепарину залежить від стану згоргальної системи крові. При початковому рівні максимальної згортальної активності (МА) 100% і більше, зменшенні часових показників згортання добова доза гепарину в середньому складає 200—300 ОД на 1 кг маси тіла на добу, через 10—15 днів дозу зменшують на 25 % через кожні 2—3 дні до повної відміни.

При початковій МА у межах 80 % і менше добова доза гепарину складає 100—150 ОД на 1 кг маси тіла протягом лікування — 1— 1,5 тиж (Е.В.Прохоров, І.Т.Самойленко, 1997).

За наявності дефіциту антитромбіну (80 % і вище) як його дона­тор використовують свіжозаморожену плазму, яка, крім того, містить плазміноген, X і VII фактори згортання крові, активатори фібринол-ітичної системи, інгібітори протеаз. Уведення донорської кріоплаз-ми підвищує ефективність терапії. Необхідно враховувати, що гепа­рин знижує тромборезистентність судинної стінки і посилює агре-гаційні властивості тромбоцитів. Названі реакції коригуються при­значенням дезагрегантів: дипіридамолу (курантилу) в дозах 3—5 мг на 1 кг маси тіла на добу, тренталу (пентоксифіліну) по 50—100 мг З рази на добу дітям до 10 років і старшим перорально або внутрішньовенно. Ці препарати можна використовувати одночасно на тлі зниження дози гепарину і в разі необхідності після його відміни. Блокаду мікроциркуляції зменшує реополіглюкін, який вводять внут­рішньовенно (10—15 мл на 1 кг маси тіла) за показаннями у хворих з важкими варіантами ГВ, з обмеженням при серцевій і гострій ди­хальній недостатності, загрозі набряку легенів. Дози гепарину при введенні реополіглюкіну зменшуються на 1/3—1/2, бо препарат підси­лює ефект гепарину.

Поліпшенню гемоциркуляції сприяють платифілін, еуфілін, но-шпа. Розвиток суглобового синдрому, наявність болю різної локалі­зації виправдовує застосування нестероїдних протизапальних препа­ратів, з яких при врахуванні переносності перевагу віддають вольтарену, ібупрофену, оскільки вони мають меншу побічну дію. Необхі­дно враховувати ульцерогенний (слизова оболонка травного тракту). нефротоксичний ефект цих препаратів і з обережністю призначати їх хворим з абдомінальним синдромом при обов’язковій комбінації з гастропротекторами. Важкі форми ГВ з поширеними локалізація­ми, абдомінальним і нирковим синдромами є показаннями до при­значення глюкокортикостероїдів (особливо за наявності нефротичного компонента).

Протягом 1-го тижня високої активності хвороби добову дозу пред­нізолону (3—4 мг на 1 кг маси тіла) розподіляють на два внутрішньо­венних уведення. З 2—3-го тижня дозу поступово зменшують аж до відміни. При легких проявах ГВ преднізолон призначають через рот у невеликих дозах (1,5—2 мг на 1 кг маси тіла протягом 1,5—2 тиж, рідше довше, з послідовним зменшенням дози аж до відміни препа­рату). Крім варіантів важких форм глюкокортикостерощи в дозі 1— 1,5 мг на 1 кг маси тіла на добу призначають за відсутності ефекту від проведеної терапії, яка включає гепарин, дезагреганти, при хвиле­подібному, затяжному перебігу захворювання. У таких хворих до­цільно призначати похідні амінохінолінового ряду. Цитостатичні пре­парати призначають хворим, у яких є загроза хронізації ниркового процесу, при розвитку варіантів підгострого і хронічного нефриту, рецидивів гломерулонефриту. У медикаментозному лікуванні хворих необхідно уникати поліпрагмазії, немотивованого призначення ан­тибіотиків. Температурна реакція у хворих на ГВ резистентна до ан­тибіотиків, бо вона зумовлена порушеннями імунного характеру.

Значне місце в лікуванні хворих відводять інфузійній терапії, яка справляє дезінтоксикаційний і регідратаційний вплив (розчини 5—10 % глюкози, Рінгера, реополіглюкіну, за наявності діареї — гемодез).

До комплексної терапії включають антиоксиданти і мембраностабілізуючі препарати. В інтенсивному лікуванні хворих з важкими формами ГВ використовують методики імуноелімінації, з яких пере­вагу віддають плазмаферезу, що сприяє дезагрегації, антикоагуляції, поліпшує мікроциркуляцію. Під час проведення дискретного плазмаферезу в один сеанс відводять 1/10—1/5 об’єму циркулюючої крові з заміщенням плазмозамінними рідинами (реополіглюкін, альбумін, свіжа заморо­жена плазма, ізотонічний розчин натрію хлориду). Проводять 2— 5 сеансів застосування полівалентних інгібіторів протеаз (контрикал по 300—500 ОД на 1 кг маси тіла на добу). Воно показане при вира­женому підвищенні загальної протеолітичної активності та недостат­ньому рівні фібринолітичної активності крові.

Хворим, у яких наявний розвиток ерозивного гастриту, дуодені­ту, рекомендують включити до комплексного лікування Н,-блокато-ри рецепторів гістаміну—ранітидин, квамател (фамогідин). За останні роки із препаратів підтримувальної терапії у хворих з атопіч-ним діатезом використовують кетотифену флюмарат.

Профілактика загострень значною мірою залежить від організації етапного лікування хворих (стаціонар, місцевий ревматологічний са­наторій, диспансерне спостереження педіатра, ревматолога, гемато­лога). Необхідно запобігти захворюваності дитини на інфекційну патологію, алергізації харчовими продуктами, лікарськими препарата­ми, іншими алергенами. Небезпечні охолодження та гіперінсоляція, протипоказана апаратна фізіотерапія, активні спортивні занят­тя. За відсутності загострень і ускладнень захворювання протягом 5-річної ремісії можна зняти дитину з диспансерного обліку.

Профілактичні щеплення проводять через 3—5 років від початку стійкої клініко-імунологічної ремісії.

У первинній профілактиці геморагічного васкуліту необхідно вик­лючити сенсибілізацію різними екзогенними (харчові, медикамен­тозні, інфекційні) та ендогенними алергенами, особливо серед кон­тингенту дітей з алергійним діатезом.

Тромбоцитопенічна пурпура

Тромбоцитопенія може спостерігатись як ускладнення перебігу дитячих інфекцій (кір, вітряна віспа, епідемічний паротит), але найчастіше вона є самостійним синдромом, що виникає переважно після вірусних інфекцій (гострі респіраторні інфекції, інфекційний гепатит), за наявності глистяної інвазії, токсоплазмозу. Вона може бути медикаментозного генезу, розвинутися внас­лідок приймання сульфаніламідів, анальгетиків, напівсинтетичних антибіо­тиків, протиглистяних препаратів, бутадіону, бруфену, делагілу, метиндолу та деяких інших засобів.

Нормальні величини тромбоцитів у периферичній крові — в межах 150— 400 х Г/л, у середньому — 230Г/л.

Виділяють спадкові та набуті форми тромбоцитопеній. При багатьох спад­кових тромбоцитопеніях спостерігають зміни різних функціональних власти­востей тромбоцитів, що дає підстави відносити ці хвороби до групи тромбо-цитопатій.

Набуті форми прийнято поділяти за генезом ушкодження мегакаріоцитарного апарату на імунні та зумовлені механічною травматизацією пластинок (при гемангіомах, спленомегалії), а також форми, пов’язані з пригніченням проліферації клітин кісткового мозку (при апластичній анемії, хімічному чи радіаційному ушкодженні кісткового мозку), заміщенням гемопоетичної тка­нини на пухлинну або соматичною мутацією (при лейкозах, лімфомах, хво­робі Маркіафави—Мікелі) чи підвищеним витрачанням тромбоцитів (при тром­бозах, ДВЗ-синдромі) і недостатністю ціанокобаламіну або фолієвої кислоти.

У свою чергу серед імунних тромбоцитопеній виділяють такі: а) ізоімунні, при яких руйнування тромбоцитів пов’язане з несумісністю за груповими ан­тигенами крові: б) трансімунні, при яких антитіла матері з хворобою Верльгофа проникають через плаценту і спричинюють тромбоцитопенію в дитини; в) гетероімунні, пов’язані з порушенням антигенної структури тромбоцитів під впливом вірусу або з появою нового антигену або гаптену; г) аутоімунні, при яких антитіла виробляються супроти власного незміненого антигену.

У дітей частіше спостерігають гетероімунні варіанти, а в дорослих — ауто­імунні. Залежно від того, проти якого антигену спрямовані антитіла, тромбо­цитопенія може бути зумовлена антитілами проти антигену тромбоцитів, про­ти антигену мегакаріоцитів або проти антигену спільного попередника тром­боцитів, лейкоцитів і еритроцитів. Кровотеча при тромбоцитарній недостат­ності має мікроциркуляторний характер.

Геморагічний синдром спостерігають дуже часто, однак у деяких хворих із помірною тромбоцитопенією — нижче від 150 Г/л — і навіть із вираженою тромбоцитопенією багато місяців і навіть років може не бути спонтанних кро­вотеч. Немає абсолютної залежності між кількістю тромбоцитів у периферичній крові і важкістю геморагічного синдрому. Клінічні спостереження свідчать, що в разі зниження кількості тромбоцитів до 80—100 Г/л спонтанні кровотечі спостерігають дуже рідко. Кровотеча може виникнути внаслідок травми. У разі зниження кількості тромбоцитів до 30-40 Г/л спонтанна кровотеча буває дуже  часто, але вона не є неминучою. Якщо кількість тромбоцитів складає 10 Г/л і нижче, спонтанну кровотечу спостерігають дуже часто. Звичайно вона буває досить сильною і виснажливою. 35 Г/л — це критична цифра Франка, нижче від якої навіть тромбоцити, що функціонують нормально, можуть не справи­тися з основним завданням у гемостазі.

Основними методами діагностики тромбоцитопеній є такі: 1) кількісне визначення числа тромбоцитів у периферичній крові; 2) час кровотечі за Дюком або Борхгревинком—Валлєром; 3) ретракція кров’яного згустка; 4) тромбоцитограма; 5) виявлення антитромбоцитарних аутоантитіл; 6) дослідження плазмових факторів згортання крові; 7) аутокоагуляційний тест; 8) дослід­ження мегакаріоцитарного апарату в стернальному пунктаті кісткового мозку.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

Етіологія та патогенез. Основним механізмом розвитку ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури (ІТП) вважа­ють руйнування тромбоцитів антитілами проти антигенів, зв’язаних з ними. Останні з’являються внаслідок інфекції, впливу лікувальних препаратів, ток­синів і є аутоантигенами. Це підтверджується тим, що інкубація лімфоцитів хворих на ІТП з аутологічними тромбоцитами призводить до бласттрансформації лімфоцитів. Відомо, що основним місцем синтезу аутоантитіл є селезін­ка. Одначе деяка частина їх синтезується в кістковому мозку і різних лімфоїдних тканинах. Комплекс тромбоцити—антитіла руйнується в макрофагах і ретикулоендотеліальних клітинах. Основним місцем руйнування тромбоцитів є селезінка.

Клініка. Дані цитохімічних досліджень підтверджують збільшення в крові всіх хворих на ІТП кількості молодих форм тромбоцитів, якісний функціо­нальний дефект яких полягає в значному порушенні гідролітичних та окисно-відновних процесів у них.

Збільшення кількості мегакаріоцитів та гіперпродукція тромбоцитів пов’я­зані з підвищенням рівня тромбоцитопоетинів у відповідь на низький вміст тромбоцитів.

Вважають, що кількість діяльних мегакаріоцитів у хворих ІТП не зменше­на, а збільшена. Велика кількість молодих мегакаріоцитів, швидке відшнурування тромбоцитів і швидкий їх вихід у циркуляцію створюють враження, що мегакаріоцити при ІТП недіяльні.

Хвороба може перебігати у гострій або хронічно рецидивуючій формі. У

дітей найчастіше зустрічається хронічна форма, хоча у віці до 8 років у 85 % випадків діагностують гостру форму ІТП. Вважають, що відсутність позитив­них результатів лікування гострої форми ІТП протягом 6 міс свідчить про перехід захворювання в хронічну форму.

Лікування ІТП включає стероїдну терапію, спрямовану на запобігання руй­нуванню тромбоцитів, навантажених антитілами, в селезінці. Крім того, сте­роїди сприяють зміцненню судинної стінки навіть без відповідного підвищен­ня кількості тромбоцитів. Мета цієї терапії — підтримати кількість тромбо­цитів на безпечному рівні (50 000).

Лікування стероїдними гормонами проводять у дозі 1—1,5 мг на 1 кг (до 2,5 мг на 1 кг) маси тіла на добу протягом 2-4 міс. Повторний курс гормо­нальної терапії виправданий у випадках важких геморагічних проявів. Інколи після відміни чи зменшення робочої дози гормонів настає рецидив. Це вима­гає повернення до вихідних високих доз преднізолону. Приблизно у 10 % хво­рих ефект кортикостероїдної терапії взагалі відсутній.

Добрий ефект у хворих із імунними формами тромбоцитопенії відзначено від внутрішньовенного уведення імуноглобуліну.

Спленектомія — другий етап лікування, її застосовують за відсутності ліку­вального ефекту від приймання преднізолону чи в разі рецидиву захворюван­ня після припинення стероїдної терапії (звичайно через 4—6 міс від початку терапії). Проведення стероїдної терапії на тлі операції зменшує постопераційні геморагічні ускладнення. Підготовку хворого до операції здійснюють шляхом призначення збільшених у 2—4 рази порівняно з робочою доз преднізолону (короткий курс протягом 4-7 днів). З 3-4-го дня після операції дозу преднізо­лону швидко зменшують до середньої терапевтичної, а потім починають по­ступово протягом 1—2 міс відміняти препарат.

Іноді замість спленектомії проводять тромбоемболію судин селезінки.

У 80 % хворих з аутоімунною тромбоцитопенією спленектомія призводить до практичного одужання. Не можна забувати про те, що у частини хворих може бути віддалений ефект операції — повільне підвищення рівня тромбо­цитів у наступні 5—6 міс і більше. Можливий рецидив захворювання за раху­нок розвитку додаткової селезінки. Діагностують ектопічну тканину селезінки ⁵¹Сг чи “Те.

Лейкоз (лейкемія) — пухлинний процес, в основі якого лежить гіперпла­зія патологічного клону кровотворних клітин з високою проліферативною потенцією.

Етіологія та патогенез. У людини причини виникнення лейкозу залишаються невідомими. Лейкемогенез у людини, очевидно, має мультифакторне поход­ження, причому зовнішні фактори, такі, як опромінення та інфекції, взаємо­діють із конституціональною або генетичною схильністю (Уїллоубі, 1981). Більшість вірусів, які можуть розглядатися як можливі кандидати в збудники людського лейкозу, є РНК-вмісними (РНК — онкорнавіруси, за морфологією тип С). Зібрані дані, які свідчать, що при лімфобластній пухлині — лімфомі Беркітта — онкогенну роль відіграє вірус Епстейна—Барра (ЕБВ).

Клініка гострого лейкозу. Гострий лейкоз найчастіше зустрічається у віці від З до 5 років, частіше у хлопчиків.

Перші симптоми захворювання неспецифічні — рано виявляється анорексія, роздратованість, сонливість, біль у кістках і суглобах. Маленькі діти пере­стають ходити. Спостерігають збільшення периферичних груп лімфовузлів, біль у животі, блідість шкіри та слизових оболонок. Часто на шкірі (у 56 % дітей) реєструють геморагії (петехії, крововиливи), можливі кровотечі зі слизових оболонок: носові, ясенні, маткові. У початковий період можуть бути запальні некротичні зміни в горлі, гепато- і спленомегалія. У подальшому виразність цих симптомів та їхній поліморфізм наростають. Лихоманка неправильного типу, артралгії, осалгії, гіперпластичний синдром, геморагії, некротичні та запальні зміни в горлі.

Ступінь блідості шкіри та слизових оболонок залежить від важкості анемії, яка виникає внаслідок ураження елементів червоного ряду нормального кро­вотворення пухлинним клоном, затримки дозрівання еритрону, геморагічних проявів. До речі, геморагічний синдром може бути ‘різного ступеня вираже-ності (шкірна висипка, кровотечі зі слизових оболонок). Він зумовлений тром­боцитопенією, лейкемічним ушкодженням судин, вторинними порушеннями системи згортання.

Збільшення лімфатичних вузлів носить переважно генералізований характер. Лімфатичні вузли щільноеластичної консистенції, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами, безболісні чи помірно болісні. Найвиразнішу гіперплазію реєструють при лімфоїдних формах гострого лейкозу. Часто при Т-клітинній формі збільшена загрудинна залоза або пухлина переднього середостіння.

Печінка та селезінка можуть бути збільшені, спленомегалія виражена більше при лімфобластних формах гострого лейкозу. Пухлиноподібні інфільтрати, ха­рактерні для мієлоїдних форм лейкозу (найбільше М5), локалізуються на об­личчі, мозковій частині черепа, ребрах, ретроорбітально, в ділянці орбіт. Інколи лейкеміди виявляють по ходу судин.

У легенях фізикальні дані можуть нагадувати гострий бронхіт, пневмонію. Зміни з боку серцево-судинної системи зумовлені анемією, лейкемічною інфільтрацією міокарда, крововиливами у м’яз серця.

Ушкодження статевих органів можуть проявлятися ініціальним специфіч­ним однобічним чи двобічним орхітом, оофоритом. Найчастішим ускладнен­ням гострого лейкозу (переважно лімфобластного) є ураження центральної нервової системи — лейкемічна інфільтрація в ділянці судин головного мозку (лейкемічний менінгіт, менінгоенцефаліт). Клінічні прояви гіпертензивного синдрому — головний біль, блювання, світлобоязнь, зниження гостроти зору, позитивний менінгеальний симптомокомплекс.

Т-клітинний варіант характеризується вираженим збільшенням перифе­ричних та вісцеральних лімфовузлів, загрудинної залози. При рецидивах пере­важає позакістковомозкова локалізація процесу (менінгіт, орхіт).

У картині крові у розгорнутий період хвороби виражена гіперхромна ане­мія, тромбоцитопенія (10—100 Г/л), кількість лейкоцитів може бути різною: від лейкопенії (2 Г/л) до гіперлейкоцитозу (20—400 Г/л); наявність бластних форм і зрілих клітин за відсутності проміжних форм. Через низьку кількість лейкоцитів у периферичній крові бластних клітин у деяких випадках може й не бути (так звана алейкемічна картина крові). У цих хворих у крові буде вира­жений лімфоцитоз, а в пунктаті кісткового мозку в цей період — тотальна чи переважна (більше ніж 50 %) бластна інфільтрація.

Діагностика гострого лейкозу базується на результатах дослідження кістко­вого мозку. Головне завдання клініциста полягає у виявленні ознак, симп­томів і лабораторних даних, які свідчать про необхідність дослідження кістко­вого мозку. Воно необхідне за наявності ознак зниження рівня тромбоцитів, гранулоцитів або гемоглобіну, за наявності гепатоспленомегалїі, генералізованої лімфаденопатїї чи ураження кісток невідомої етіології.

Виділяють декілька груп таких препаратів:

I. Антиметаболіти:

1) аналоги фолієвої кислоти — метотрексат;

2) аналоги піримідину: а) 5-флюороурацил; б) цитозин-арабінозид;

3) аналоги пурину: а) 6-меркаптопурин, б) 6-тіогуанін

ІІ. Алкілюючі агенти — циклофосфан.

ІІІ. Кортикостероїдні препарати — преднізолон, дексаметазон.

IV.  Природні продукти:

1) алкалоїди — вінкристин, вінбластин;

2) антрациклінові антибіотики: а) рубоміцин (даунорубіцин); б) адріаміцин;

3) L-аспарагіназа.

V. Змішані агенти:

1) похідні сечовини — гідроксисечовина, BCNU, CCNU, Me–CCNU);

2) похідні метилгідразину.

Загальний напрям дії антилейкемічних препаратів — втручання у внутріш­ньоклітинний метаболізм лейкемічних клітин з метою зупинити синтез або зруйнувати життєво необхідні для них субстанції, що закінчується відмиран­ням клітини.

Кожен антилейкемічний препарат має своє місце прикладання у внутріш­ньоклітинному метаболізмі, а тому найчутливішою до нього є клітина, яка опиняється в певній фазі життєвого циклу.

Сучасний план терапії гострого лейкозу у дітей передбачає декілька етапів:

1)                     індукція ремісії — максимальне знищення лейкемічного клону (ерадикація), профілактика ураження ЦНС;

2)                     терапія інтенсифікації — закріплення ремісії з урахуванням кленової кінетики лейкемічної пухлини;

3)                     підтримувальна тера­пія або реіндукції;

4) трансплантація кісткового мозку (за показаннями).

Індукція ремісії. Повну ремісію можна визначити за такими показниками: а) відсутність симптомів хвороби, відсутність гепатоспленомегалії, лімфаде-нопатії або інших клінічних ознак остаточної лейкемічної інфільтрації; б) нор­мальна картина периферичної крові з мінімальними числами: 1,5 Г/л грану­лоцитів, 150 Г/л тромбоцитів, гемоглобін — 120 г/л, відсутність бластних клітин у мазку периферичної крові; в) у кістковому мозку нормальна або майже нор­мальна клітинність, відновлення еритро-гранулоцито- і мегакаріоцитопоезу та не більше ніж 5 % бластних клітин,

До гемолітичних анемій відносять анемії, які виникають внаслідок посиле­ного розпаду еритроцитів.

До загальних клінічних та лабораторних ознак гемолітичних анемій відно­сять: блідість шкіри та слизових оболонок з іктеричним відтінком, жовтуватість склер, гепатолієнальний синдром, темного забарвлення сечу і кал, лихоманку. В аналізах крові відзначають нормо- або гіперхромну анемію, рети-кулоцитоз, гіпербілірубінемію за рахунок непрямої фракції, підвищення кількості вільного гемоглобіну.

·             У хворих із гемолітичними анеміями можна спостерігати апластичні кризи. що характеризуються ретикулоцитопенією та зниженням кількості попередників червоних клітин у кістковому мозку. Ці епізоди гострої недостатності кісткового мозку тривають 10—14 днів і минають без лікування. Апластичні кризи пов’язані з інфекцією і є ускладненнями, загрозливими для життя дитини.

Спадкова мікросфероцитарна гемолітична анемія Мінковського-Шоффара зумовлена порушенням будови мембрани еритроцитів, коли можливе над­лишкове проникнення в клітину іонів натрію. Вважають, що підвищена кон­центрація внутрішньоклітинного натрію призводить до підвищеної утилізації АТФ. Це зумовлює рух “катіонної помпи”. Успадковується за аутосомно-домінантним типом, 25 % випадків є спорадичними і являють собою нові мутації.

Захворювання перебігає з періодами кризів і ремісій. Гемолітичні кризи мо­жуть бути в одних дітей  від народження, в інших – у будь-якому віці. У період кризу наростає блідість шкіри і слизових оболо­нок, жовтяниця, з’являються біль у животі, підвищена стомлюваність, за­гальна слабкість, підвищення температури тіла, постійна спленомегалія, спо­стерігається пігментування сечі й калу.

Тактика лікування в період кризу полягає в трансфузії еритроцитної маси, яку проводять із замісною метою, та вживанні кортикостероїдних препаратів для підвищення резистентності мембран еритроцитів.

Основним методом лікування мікросфероцитозу є спленектомія. Більшість авторів вважають, що спленектомію слід проводити дітям у віці понад 5 років у зв’язку зі зниженням опірності проти інфекційних захворювань. Якщо анемія перебігає у важкій формі з частими кризами, то операцію планують раніше.