Анемії:  залізодефіцитна, мегалобластична, гемолітична. Клініка. Диференціоване лікування. Роль лікаря-стоматолога в лікуванні. Профілактика

В організмі людини розрізняють два типи кісткового мозку – жовтий і червоний.

Жовтий кістковий мозок складається з жирової тканини, а червоний кістковий мозок – із суміші жирової і гемопоетичної тканин.

У червоному кістковому мозку розташовані кровоносні канали, названі синусоїдами, що вистелені фіксованими макрофагами (фагоцитуючими ретикуло-ендотеліальними або ретикулярними клітинами).

Гемопоетична тканина бере участь в утворенні клітин крові мієлоїдного (клітини червоного ряду і зернисті лейкоцити), лімфоїдного рядів, моноцитів, а також тромбоцитів (кров’яних пластинок).

Усі ці клітини розвиваються із загального попередника, поліпотентної кровотворної стовбурної клітини.

 

Показання та підготовка хворих до стернальної пункції і її діагностичні можливості.

Покази до пункції кісткового мозку:

-мегалобластна анемія;

-гіпопластична анемія;

-арегенераторна криза при гемолітичній анемії;

-пошкодження одного або більше паростків кровотворення та виявлення атипових клітин за даними гемоцитограми;

-підозра на гематоонкологічну хворобу чи метастази інших пухлин в кістковий мозок;

-діагностика та контрольефективності лікування гематоонкологічних хворих.

СТЕРНАЛЬНА ПУНКЦІЯ ЗА МЕТОДОМ М.І. АРІНКІНА (1927)

ВІДЕО: Стернальна пункція

В сучасних умовах кістковомозкова пункція грудини  проводиться голкою Касирського чи за допомогою одноразових голок.

В минулому використовувалась голка Арьева, Біра чи Klіma-Rosegger. Основним недоліком цих голок була ненадійна фіксація запобіжного щитка, що було усунуто в голці конструкції Касирського. Роль запобіжного щитка полягає у запобіганні проникнення голки за внутрішню пластину грудини.

Техніка виконання

Пункція виконується лікарем, асистує медична сестра. Пацієнт знаходиться в лежачому положенні.

Після дезинфекції шкіри спиртом або йодною настойкою проводиться місцева анестезія.

Попередня анестезія:

1)    проводиться місцевими анестетиками (новокаїн 1-2 % розчин 1-2 мл, лідокаїн) над місцем майбутнього проколу грудини; а) підшкірне введення; б) підшкірне введення та анестезія окістя.

2)    малими транквілізаторами (per os чи парентерально), введення яких проводять за деякий час до пункції.

3)    в деяких випадках для анестезії можна використати хлоретил.

4)    іноді від анестезії можна відмовитись.

Після анестезії роблять прокол грудини в одному з місць.

Техніка виконання проколу:

1)    швидкий перпендикулярний прокол шкіри, окістя та зовнішньої пластини грудини по серединній лінії до відчуття “провалу”;

2)    повільний прокол шкіри, окістя та зовнішньої пластини грудини по серединній лінії до відчуття “провалу”;

Знявши мандрен з пункційної голки її надійно з’єднують з шприцом та аспірують невелику кількість пунктату (не більше 0,2 мл). Навіть після місцевої анестезії під час аспірації пацієнти відчувають миттєву біль.

Після отримання аспірату в шприц, голку разом з шприцом виймають з грудини. Місце пункції промокається ватно-марлевим тампоном та прикривається марлевою пов’язкою на лейкопластирі. Лікар поршнем шприца виштовхує аспірат на предметне скло і стандартно готує звичайні тонкі мазки.

Після висихання мазки фарбують за Романовським-Гімзою або Май-Грюнвальдом-Гімзою (Паппенгеймом) подібно до забарвлення мазків периферичної крові. В останні роки набула популярності методика забарвлення мазків за Папаніколау чи її модифікація за Л.К. Куницею.

Ускладнення

Ускладнення при пункційній діагностиці зустрічаються досить рідко.

 Всі ускладнення можна розподілити на наступні групи:

1)    виникнення непритомного стану (погана психотерапевтична підготовка пацієнта);

2)    виникнення шоку (в пацієнтів похилого віку та з супутньою серцевою патологією);

3)    ускладнення в зв’язку з порушенням техніки виконання пункції (використання голок без щитка, неправильно вибране місце пункції)

З усіх гематологічних синдромів найпоширенішим є анемія. Анемія- це зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об’єму крові. Анемія виявляється в багатьох хворих, що звертаються до лікаря загальної практики і найчастіше є основною причиною багатьох захворювань. Необхідно пам’ятати, що в більшості випадків анемія є лише симптомом якого-небудь загального захворювання і може бути першим і (чи) єдиним проявом важкої хвороби, у тому числі і хворобі системи крові. Від ефективного лікування анемії залежить швидкість нормалізації стану хворого, відновлення його працездатності, а також успіх у лікуванні інших захворювань. Анемія істотно обтяжує протікання серцево-судинних захворювань, захворювань, зв’язаних з порушенням мозкового і периферичного кровообігу,  особливо  в літніх осіб.

При виявленні в хворого анемії перед лікарем постає цілий ряд питань:

1. Яка причина анемії? Чи є анемія самостійним  захворюванням чи тільки синдромом, наслідком наявної в хворого патології? Чи є анемія проявом захворювання системи крові?

2. Який мінімум діагностичних заходів, необхідних для з’ясування характеру анемії?

3. Є чи необхідність у консультації гематолога і яка її терміновість?

4. Як правильно призначити лікування?

Очевидно, що при виявленні в хворого зниженого гемоглобіну необхідно швидке і повне обстеження, що дозволяє визначити характер і виявити причини анемії.

Нормативи показників червоної крові:

Гемоглобін: у чоловіків – 132-160г/л; у жінок – 115–145г/л;

Еритроцити: у чоловіків – 4-5х10¹²/л; у жінок – 3,7-4,7х10¹²/л;

Мал. Нормальні еритроцити

На жаль, ми не можемо запропонувати єдину класифікацію анемій у силу широкого кола причин і розмаїтості захворювань, що призводять до анемії. Загальновизнаної єдиної класифікації анемій у даний час немає.

В МКХ Х перегляду анемії виділяються в рубриці D50-D69.

Аліментарні анемії (D50-D53).

D50 – залізодефіцитна анемія

D50.0 – залізодефіцитна анемія вторинна внаслідок крововтрати (хронічної)

D50.1 – сидеропенічна дисфагія

D50.8 – інші залізодефіцитні анемії

D50.9 – залізодефіцитна анемія, не уточнена

D51 вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія

D51.0 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія, зумовлена недостатністю внутрішнього фактора

D51.1 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія внаслідок селективної вітамін В₁₂ – мальабсорбції з протеїнурією

D51.2 – дефіцит транскобаламіну ІІ

D51.3 – інші вітамін В₁₂ – дефіцитні аліментарні анемії

D51.8 – інші вітамін В₁₂ – дефіцитні анемії

D51.9 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія, не уточнена

D52 фолієво- дефіцитна анемія

D52.0 – фолієво-дефіцитна аліментарна анемія

D52.1 – медикаментозна фолієво-дефіцитна анемія

D52.8 – інші фолієво-дефіцитні анемії

D52.9 – фолієво-дефіцитна анемія, не уточнена

D53 інші аліментарні анемії

D53.0 – білково-дефіцитна анемія

D53.1 – інші мегалобластні анемії некласифіковані в інших рубриках

D53.2 – цинготна анемія

D53.8 – інші уточнені аліментарні анемії

D53.9 – аліментарна анемія не уточнена

Гемолітичні анемії (D55-D59)

D55.0 – анемія внаслідок недостатності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази

D55.1 – анемія внаслідок інших порушень обміну глутатіону

D55.2 – анемія внаслідок порушень гліколітичних ферментів

D55.3 – анемія внаслідок порушень обміну нуклеотидів

D55.8 – інші анемії внаслідок ферментних порушень

D55.9 – анемія внаслідок ферментного порушення, не уточнена

Таласемія (D56)

D56.0 – альфа-таласемія

D56.1 – бета-таласемія

D56.2 – дельта-бета-таласемія

D56.3 – носійство ознак таласемії

D56.4 – спадкове персистування фетального гемоглобіну

D56.8 – інші таласемії

D56.9 – таласемія, не уточнена

Серпоподібні порушення (D57)

D57.0 – серпоподібноклітинна анемія з кризами

D57.1 – серпоподібноклітинна анемія без криів

D57.2 – подвійні гетерозиготні серпоподібноклітинні порушення

D57.3 – носійство серпоподібної ознаки

D57.8 – інші серпоподібні порушення

Інші спадкові гемолітичні анемії (D58)

D58.0 – спадковий сфероцитоз

D58.1 – спадковий еліптоцитоз

D58.2 – інші гемоглобінопатії

D58.8 – інші уточнені спадкові гемолітичні анемії

D58.9 – спадкова гемолітична анемія не уточнена

Набута гемолітична анемія (D59)

D59.0 – медикаментозна аутоімунна гемолітична анемія

D59.1 – інші аутоімунні гемолітичні анемії

D59.2 – медикаментозна неаутоімунна гемолітична анемія

D59.3 – гемолітично-уремічний синдром

D59.4 – інші неаутоімунні гемолітичні анемії

D59.5 – нічна пароксизмальна гемоглобінурія (Маркіафави-Мікелі)

D59.6 – гемоглобінурія внаслідок гемолізу, пов’язаного з іншими зовнішніми причинами

D59.8 – інші набуті гемолітичні анемії

D59.9 – набута гемолітична анемія, не уточнена

Апластичні та інші анемії (D60-D64)

D60 – набута чиста еритроцитарна аплазія (еритробластопенія)

D60.0 – хронічна набута чиста еритроцитарна аплазія

D60.1 – транзиторна набута чиста еритроцитарна аплазія

D60.8 – інші набуті чисті еритроцитарні аплазії

D60.9 – набута чиста еритроцитарна аплазія, не уточнена

Інші апластичні анемії (D61)

D61.0 – конституційна апластична анемія

D61.1 – апластична анемія, спричинена лікарськими засобами

D61.2 – апластична анемія, спричинена іншими зовнішніми агентами

D61.3 – ідіопатична апластична анемія

D61.8 – інші уточнені апластичні анемії

D61.9 – апластична анемія, не уточнена

Гостра післягеморагічна анемія (D62)

Анемія при хронічних хворобах, класифікованих в інших рубриках (D63)

D63.0 – анемія при новоутворенні

D63.8 – анемія при інших хронічних хворобах, класифікованих в інших рубриках

Інші анемії (D64)

D64.0 – спадкова сидеробластна анемія

D64.1 – вторинна сидеробластна анемія у зв’язку з іншими хворобами

D64.2 – вторинна сидоробластна анемія, спричинена лікарськими засобами або токсинами

D64.3 – інші сидеробластні анемії

D64.4 – природжена дизеритропоетична анемія

D64.8 – інші уточнені анемії

D64.9 – анемія не уточнена

Патогенетична та  гематологічна класифікація анемій. У відповідності до причин, анемії прийнято ділити на три великі групи (І.А.Касирський, Г.А. Олексієв, 1970):

1.                     Анемії, що пов’язані з крововтратою (гостра та хронічна післягеморагічна анемія)

2.                     Анемії, що пов’язані з порушенням процесу кровотворення (обумовлені дефіцитом заліза, його перерозподілом, порушенням синтезу порфіринів, глобіну, синтезу ДНК та РНК, полігіпомікроелементозами, пригніченням проліферації клітин кісткового мозку, інфільтрації його пухлинними клітинами та інші).

3.                     Анемії, що обумовлені підвищеним руйнуванням еритроцитів (гемолітичні: спадкові, набуті).

Спадкові гемолітичні анемії – пов’язані з порушенням структури мембрани, синтезу гемоглобіну, активності ферментів еритроцитів, набуті – з дією антитіл, механічним та хімічним ушкодженням мембрани еритроцитів, руйнуванням її паразитами.

З врахуванням сучасних вимог до діагностики анемій (С.М. Гайдукова, С.В. Видиборець, І.В. Колесник, 2001, Ф. Дж. Шифман, 2000 та інші) їх робоча гематологічна класифікація може бути представлена з виділенням наступних рубрик

Робоча гематологічна класифікація анемій

 

 

Примітки:

1.                                     Для визначення гемоглобіну (Нb) необхідно використовувати уніфікований ціанметгемоглобіновий фотометричний метод (В.В. Меншиков, 1982)

2.                                     Означення еритроцитарних індексів:

КП – колірний показник – відображає відносний вміст Нb в еритроцитах;

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) – середній вміст Нb;

MDC (Mean Diametr Cell) – середній діаметр еритроцита;

MCV (Mean Corpuscular Volume) – середній об’єм еритроцита;

MCH,  MCV вираховують за формулами або за допомогою автоматичних цитометрів, MDС – методом візуальної еритроцитометрії в фарбованих мазках крові.

Основними морфологічними формами анемій вважають:

1.            Нормохромну  нормоцитарну

2.            Гіпохромну мікроцитарну

3.            Нормохромну  макроцитарну

4.            Гіперхромну макро-(мегало-) цитарну.

Для уточнення і деталізації виявлених змін проводиться дослідження пунктату кісткового мозку. Підвищення поступлення в периферичну кров молодих еритроцитів – ретикулоцитів, які зберігають в цитоплазмі ретикулум (“сіточку”) свідчить про регенерацію еритроїдного ростка кісткового мозку після крововтрати, гемолізу. У ряді випадків ретикулоцитоз є наслідком еритропедезу (діапедезу еритроцитів) – при подразненні кісткового мозку метастазами пухлин. Заключення про тип кровотворення робиться шляхом співставлення результатів якісного і кількісного дослідження периферичної крові і пунктатів кісткового мозку. Для нормобластного типу кровотворення характерні: нормо- чи гіпохромія еритроцитів, нормоцитоз і макроцитоз. Можливий також і макроцитоз за рахунок збільшення діаметру клітин при нормальних показниках їх об’єму. Мегалобластний тип кровотворення розпізнається за збільшенням середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах – гіперхромії, збільшенням не тільки середнього діаметру, але і об’єму клітин (мегалоцитоз).

Приклади формулювання діагнозу:

1. Хронічна післягеморагічна залізодефіцитна гіпохромна мікроцитарна анемія середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна. Синдром гіперполіменореї.

2. В₁₂ – дефіцитна мегалобластна анемія, важка форма, гіперхромна, макро- (мегало) цитарна, гіпорегенераторна. Хронічний гастрит (тип В), дифузна форма, фаза загострення.

3. Апластична анемія, надважка форма, нормохромна, нормоцитарна, гіпорегенераторна, нормобластна.

4. Аутоімунна гемолітична анемія середнього ступеня важкості, нормохромна, гіперрегенераторна, нормобластна. Гемолітичний криз.

5. Спадковий    мікросфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара), гемолітична анемія, середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна.

Клінічна картина.

Клінічні прояви анемій усіх видів характеризуються так званим загальноанемічним симптомокомплексом, основу якого становить гемічна гіпоксія життєво важливих органів та систем і їх компенсаторні можливості. Він включає в себе такі синдроми: ураження шкіри та слизових оболонок, церебральний, кардіальний, ендокринний, диспепсичний та синдром дихальної недостатності, які притаманні всім анеміям.

Синдром ураження шкіри та слизових оболонок проявляється блідістю, яка  корелює із ступенем важкості анемії.

Для церебрального синдрому характерні скарги на головний біль, запаморочення,  сонливість, зниження працездатності, подразливість, швидку втомлюваність, втрату свідомості.

Кардіальний синдром проявляється кардіалгією, тахікардією, ослабленням серцевих тонів, систолічним шумом над верхівкою і (або) над основою серця, шумом «дзиґи» над шийними венами, розширенням меж серця, відносною недостатністю клапанів, що виникають в результаті погіршення пос­тачання міокарда киснем та розрідження крові. При важкій анемії можуть виникати ознаки серцевої недостатності, рефрактерної щодо лікування серцевими глікозидами та анемічна кома. При тривалому “анемічному анамнезі” можуть виникати прояви недостатності кровообігу, рефрактерної щодо лікування серцевими глікозидами: задуха, тахікардія, набряки на ногах та ін. На ЕКГ спостерігаєть­ся знижений вольтаж зубців, депресія S—Т, інверсія зубця Т.

Ендокринний синдром характеризується  порушенням менструальної функції та зниженням основного обміну за умов гіпоксії. Крім того, виявляються ознаки гіпотиреозу: симптом брудних ліктів, сухість шкіри, випадання волосся,  мерзлякуватість, пастозність, апатія то­що.

Диспепсичний синдром проявляється зниження секреторної функції шлунка, печінки, підшлункової за­лози,  з боку органів дихання виникає дихальна недостатність, яка клінічно проявляється прискоренням дихання, знижен­ням ЖЕЛ, резервних показників. Це порушення пов’язують зі зни­женням тонусу дихальних м’язів внаслідок недостатнього забезпечення їх киснем.

 Крім того, кожна анемія має свої особливі синдроми, які притаманні саме даного виду анемії.

Крім того, кожна анемія має свої особливі синдроми, які притаманні саме даного виду анемії.

Для залізодефіцитної анемії (ЗДА) характерний сидеропенічний синдром, який зумовлений дефіцитом заліза у тканинах і проявляється: спотворенням смаку (pica chlorotica) – бажання їсти крейду, зубний порошок, глину, вугілля, сире м’ясо, крупу; нюху – бажання нюхати бензин, ацетон, лак і ін.; вираженою м’язовою слабістю, втомлюваністю, атрофією м’язів; дистрофічними змінами шкіри (сухість шкіри, ламкість і випадіння волосся, тьмяність і ламкість нігтів; симптомом койлоніхій – (ложкоподібні ввігнуті нігті) ; ангулярним стоматитом – тріщини, “заїди” в кутках рота; глоситом, атрофією сосочків язика. Для ЗДА притаманна сидеропенічна дисфагія або симптом Пламмера-Вінсона – атрофія слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, біль при ковтанні, симптом “синіх склер”, сидеропенічний субфебрилітет, схильність до ГРВІ, а також зменшення кількості заліза в сироватці крові та збільшення залізозв’язувальної здатності сироватки крові.

В12-дефіцитна анемія характеризуються класичною тріадою симптомів: ураженням системи  кровотворення- анемією, шлунково-кишкового тракту- клінікою атрофічного гастриту (диспептичні розлади, погіршення апетиту, проноси, запо­ри, біль у язиці, легка жовтяниця (мегало- і макроцити мають меншу тривалість життя і швидко руйнуються в селезінці), згладженість сосочків на язиці (“лакований” язик-  глосит), гепато- і спленомегалія; нервової системи- фунікулярним мієлозом (заніміння, біль у кінцівках, гіпо- і гіперстезії, відчуття “повзання мурашок”, порушується  глибока чутливість, іноді виникають психічні розлади: депресія, порушення пам’яті..

Для фолієводефіцитної анемії характерна анемія, помірно виражена жовтяниця, гепато- і спленомегалія,  не спостерігається атрофічного гастриту та фунікулярного мієлозу, але зустрічаються хвороби печінки, алкоголізм та інші захворювання нервової системи (епілепсія, шизофренія та ін.), що і є причиною тривалої медикаментозної терапії антагоністами фолієвої кислоти.

Синдром гемолізу притаманний гемолітичним анеміям і проявляється жовтяницею з гіпербілірубінемією за рахунок непрямого білірубіну (не більше 75 мкмоль/л),  гіперретикулоцитозом,  гіперхолією калу (темне забарвлення), уробілінурією, гемоглобін – і гемосидеринурією (при внутрішньосудинному гемолізі), сплено- гепатомегалією (за рахунок гемосидерозу при внутрішньоклітинному гемолізі) та гемолітичними кризами з лихоманкою. Анемія при гемолізі може бути нормохромною, нормо- і макроцитарною (при аутоімунних гемолітичних анеміях, ферментопатіях та ін.), тип кровотворення переважно нормобластний. Зниження осмотичної резистентності еритроцитів спостерігається при мікросфероцитозі, позитивний антиглобуліновий тест (проба Кумбса): пряма (при аутоімунних гемолітичних анеміях з наявністю антитіл на поверхні еритроцитів) або непряма (при наявності антитіл в сироватці). Тривалості життя еритроцитів  при гемолізі знижуєтьсядо 15-20 днів.

Синдром панцитозу спостерігається при апластичній анемії і проявляється анемією, лейкопенією (бактеріальні, септичні ускладнення, виразково-некротичні зміни з боку органів і систем) та тромбоцитопенією (петехіально-плямистий тип кровоточивості).

ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) характеризується зниженням кількості заліза в організмі, внаслідок чого порушується синтез гема, а також синтез білків, що вміщують залізо.

Основними причинами ЗДА є:

-Захворювання травного тракту, що супроводжуються хронічними крововтратами та порушенням всмоктування заліза;
-Захворювання сечостатевої системи, які супроводжуються  мікро- та макрогематурією;
-Захворювання ендокринної системи:  мікседема, хронічна недостатність
надниркових залоз, гіпофункція гіпофізу тощо. 

– Вагітність, лактація, регулярне неконтрольоване донорство крові.

Більшість авторів вважають, що справжньою ЗДА є анемія жінок дітородного віку і підлітків, які ростуть, що пов’язано із фізіологічними особливостями жіночого організму, підвищеними потребами під час вагітності і годування дитини. Всі інші анемії – це залізодефіцитні стани, пов’язані із основним захворюванням, на першому місці яких є хронічна крововтрата.

В анамнезі необхідно вияснити чи мали місце крововтрати у пацієнта: наявність мелени, домішок крові у калі, менорагії і їх тривалість, недостатнє харчування, наявність захворювань, що можуть супроводжуватись дефіцитом заліза.

Клінічна симптоматика ЗДА

При огляді хворого потрібно  звернути увагу на блідість шкіри та слизових оболонок, хейльоз, блакитність склер, койлоніхію. При тривалому залізодефіциті характерні класичні синдроми:

І. Сидеропенічний:

1.    Спотворення смаку (pica chlorotica) – бажання їсти крейду, зубний порошок, глину, вугілля, сире м’ясо, крупу; нюху – бажання нюхати бензин, ацетон, лак і ін.

2.    Виражена м’язова слабість, втомлюваність, атрофія м’язів.

3.    Дистрофічні зміни шкіри (сухість шкіри, ламкість, випадіння волосся, тьмяність і ламкість нігтів;  койлоніхії – ложкоподібні ввігнуті нігті).

4.    Ангулярний стоматит – тріщини, “заїди” в кутках рота.

5.    Глосит, атрофія сосочків.

6.    Сидеропенічна дисфагія або симптом Пламмера-Вінсона – атрофія слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, біль при ковтанні.

7.    Симптом “синіх склер”.

8.    Сидеропенічний субфебрилітет.

9.    Схильність до ГРВІ.

10.                       Зменшення кількості заліза в сироватці крові.

11.                       Збільшення залізозв’язувальної здатності сироватки крові.

ІІ. Циркуляторно-гіпоксичний:

1. Загальна слабість, втомлюваність, головокружіння, шум у вухах, серцебиття, задишка.

2. Стани запаморочення свідомості.

3. Напади стенокардії – міокардіодистрофія.

4. Блідість шкіри із зеленкуватим відтінком – “хлороз”, інколи жовтушність навколо рота (с-м Гено де Мюссі – “жовті вуса хлоротиків”).

5. Ранкові набряки під очима.

ІІІ. Анемічний

1.    Гіпохромна анемія (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну).

2.    Гіпохромія, мікроцитоз, пойкілоцитоз, анізоцитоз еритроцитів.

Гіпохромія еритроцитів

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ АНЕМІЇ

І. Доклінічна стадія залізодефіцитної анемії

1.1.        Прелатентний дефіцит заліза.

1.2.        Латентний дефіцит заліза (крововтрати, нерегульована участь у донорстві, підвищена потреба у залізі тощо);

ІІ. Клінічна стадія залізодефіцитної анемії

2.1. Неускладнена форма зумовлена:

2.1.1.                 Хронічними крововтратами (хронічна постгеморагічна форма залізодефіцитної анемії);

2.1.2.                 Підвищеною потребою у залізі (вагітність, лактація, період росту і дозрівання, у спортсменів);

2.1.3.                 Недостатній початковий рівень заліза в організмі;

2.1.4.                 Недостатньою резорбцією заліза у травному тракті (агастральні, пострезекційні стани);

2.1.5.                 Порушення транспорту і утилізації заліза (гіпо- та атрансферимія, ензимопатії, аутоімунні процеси тощо);

2.1.6.                 Недостатнім вмістом заліза в їжі;

2.2. Ускладнена форма, зумовлена причинами:

2.2.1. Анемічною гіпоксією (прояви: легкі, середні і тяжкі, тяжкі з дистрофічними змінами органів – гіпоксична міокардіодистрофія, енцефалопатія тощо);

2.2.2. Сидеропенічним синдромом (прояви: неврологічні розлади емоційної сфери, смаку, нюху, дизуричні розлади, зміни слизової оболонки травного тракту, шкіри і її додатків, склер тощо);

2.2.3. Метаболічною ендогенною інтоксикацією.

ІІІ. Змішані форми залізодефіцитної анемії

1.1.        Диморфна анемія (поєднання залізодефіцитної анемії із вітамін В₁₂-дефіцитною анемією);

1.2.        Поєднання залізодефіцитної анемії із дефіцитом вітамінів (груп В, Е, С);

1.3.        Поєднання залізодефіцитної анемії із дефіцитом мікроелементів;

1.4.        Полідефіцитна анемія (поєднання залізодефіцитної анемії із дефіцитом вітамінів і мікроелементів).

Диференціальна діагностика. Основною ознакою ЗДА є гіпохромія еритроцитів із зни­женням колірного показника менше 0.75. Тому диференціальний діагноз передусім застосовують щодо інших типів гіпохромних анемій — станів, при яких порушення синтезу гемоглобіну не зумов­лені не дефіцитом заліза. . До цієї групи вхо­дять спадкові (таласемії) та набуті анемії (анемія при хронічних захворюваннях (АХЗ), пов’язані з порушенням синтезу порфіринів, гему.

 

Диференціальна діагностика ЗДА

 

Спадковою анемією з порушенням синтезу порфіринів хворі­ють чоловіки одного покоління або кожних одне-два покоління (передається через Х-хромосому). Захворювання виявляють, як правило, у дитинстві. Сонячні промені викликають у хворих появу опіків, пухирів на відкритих ділянках шкіри, сеча бурого або червоного кольору. Характерною ознакою еритропоетичної порфирії є також збільшення селезінки. Спадкова анемія характеризується значним вмістом заліза у сироватці — залізонасичена, сидероахрестична, залізорефрактерна. У кіст­ковому мозку спостерігається різке подразнення червоного ростка, велика кількість сидеробластів — еритрокаріоцитів, які містять гранули із залізом у еритроцитах, калових масах збільшена концентрація протопорфіринів.

Основною причиною набутої анемії, пов’язаної з порушеннями синтезу порфіринів, є інтоксикація свинцем. Для диференціально­го діагнозу важливе значення має професійний анамнез: кон­такт зі свинцем на підприємстві, при добуванні руди, застосуванні фарби, виготовленні акумуляторів, білил, сурику і т. ін. Побутові отруєння свинцем відзначаються при зберіганні їжі в глиняному посуді із поливою. При огляді звертають увагу на землисте забарвлення шкіри, «свинцеву облямівку» у вигляді вузької лілової смужки по краях ясен передніх зубів.

Характерний синдром – ураження нервової системи: від асте­нії, погіршення пам’яті до енцефалопатії, набряку мозку, коми. Типовими є рухові поліневрити, тетрапарези. Виникають порушен­ня діяльності шлунково-кишкового тракту: погіршення апетиту, біль у животі («свинцеві кольки»), запори.

У крові виявляють базофільну пунктацію еритроцитів, вміст заліза у сироватці збільшений при гіпохромії еритроцитів. Найбільш характерно збільшення в сечі свинця і дельта-аміновулінової кислоти (у десятки разів перевищує норму). Гіпохромія еритроцитів може відмічатися також при таласемії – спадкової  гемолітичної  анемії, яка пов’язана з дефектом синтезу глобіну. Відмінні ознаки: жовтяниця, гепатолієнальний синдром, підвищення непрямого білірубіну, ретикулоцитоз, мішенеподібна форма еритроцитів.

Диференційний діагноз ЗДА проводиться також з анеміями хронічного захворювання (АХЗ). Цим терміном позначаються анемії, які виникають на фоні різноманітних захворювань запального і незапального характеру: при нагнійних процесах в легенях, черевній порожнині, остеомієліті, сепсисі, туберкульозі, інфекційних ендокардитах, ревматоїдному артриті, хронічній нирковій недостатності та ін.

При цих патологічних станах має місце перерозподіл заліза в клітинах макрофагальної системи -“залізоперерозподільні” анемії. Вони носять помірний гіпохромний характер, вміст заліза в сироватці може бути незначно пониженим, підвищений рівень феритину крові, що відрізняє їх від залізодефіцитних анемій

ДОСЛІДЖЕННЯ КІСТКОВОГО МОЗКУ

Зменшення кількості сидеробластів у кістковому мозку.

Лікування залізодефіцитної анемії

Дієта. При наявності ЗДА лікування лише дієтою безперспективне, проте необхідно вживати продукти тваринного походження, які містять гемінне залізо (Fe++): молоду телятину, м’ясо кролика, свинину, печінку,  в яких заліза в кілька разів більше, ніж продуктах рослинного походження.

Згідно рекомендацій ВООЗ, добова доза препарату двохвалентного заліза (сульфат заліза) повинна становити до 300 мг. Лікування залізом проводять від 2 до 6 місяців до нормалізації показників червоної крові, після чого дозу зменшують наполовину. ЗДА легкого та середнього ступеня важкості лікують пероральними залізовмісними препаратами.

Принципи лікування:

– ліквідація причини, що зумовила виникнення дефіциту заліза;

–поповнення запасів заліза (терапія насичення): застосування, в основному, пероральних препаратів заліза в добовій дозі 2-3 мг елементарного  (Fe++) заліза на 1 кг маси.

Приймати залізо належить одночасно з аскорбіновою кислотою. Швидший підйом показників червоної крові спостерігається при одночасному застосуванні антиоксидантів.

Лікування залізом проводять 4-6 місяців: у повній дозі препарати призначають до нормалізації показників червоної крові, після чого дозу зменшують наполовину.

Для парентерального введення-

Показом для застосування препаратів заліза для парентерального введення є порушення всмоктування заліза в кишці, загострення виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, важка нетолерантність пероральних препаратів. Серед препаратів для довенного введення доцільно застосовувати Ferrum Lek. У зв’язку з можливими важкими алергічними реакціями перша доза не повинна перевищувати 1 мл препарату, розведеного в 20 мл фізрозчину. Повторні введення в повній дозі (препарат розводять фізіологічним розчином) проводять раз на З дні. Кількість введень залежить від вихідного рівня гемоглобіну.

Препарати заліза для внутрішньом’язевого введення дають ряд ускладнень, тому їх застосування обмежене.

Трансфузії концентрату еритроцитів хворим на залізодефіцитну анемію виправдані лише при вкрай важкому стані хворого та при необхідності швидкого підйому гемоглобіну при підготовці до операції.

КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ АНЕМІЇ

7-10 доба – настає ретикулоцитарний криз

3-4 тиждень – нормалізація рівня гемоглобіну, кількість еритроцитів крові і показника гематокриту

10-12 тиждень – нормалізація рівня ферритину крові

        Лікування пацієнтів із легкою та середньої важкості анемією проводиться амбулаторно. При важкій анемії та при наявності алергії на препарати заліза лікування проводиться стаціонарно,  де пацієнтам з допомогою реакції агломерації проводиться індивідуально підбір препаратів заліза та за показами – гемотрансфузії.

Диспансеризація. Хворі на ЗДА спостерігаються гематологом 4-6 разів на рік, терапевтом, акушер-гінекологом, невропатологом 1-2 рази на рік. Загальний аналіз крові їм проводять раз у два місяці, сироваткове залізо визначають 2 рази на рік. Лікувально-реабілітаційні заходи включають режим праці та відпочинку, дієту, підтримуюче лікування препаратами заліза.

Профілактика. Жінкам з надмірними або тривалими (більше 5 днів) менструаціями щомісяця необхідно приймати всередину препарати заліза тижневими курсам, або місячними курсами 2 рази в рік.  Брати кров у донорів-жінок можна не частіше як один-два рази, у чоловіків — два-три рази на рік. Після здачі крові рекомендують приймати препарати заліза протягом двох тижнів.

За рекомендацією ВООЗ вагітним жінкам слід проводити 3-6 місячні курси суплементації (поповнення): по 100мг заліза (елементарного) і 300мкг фолієвої кислоти на добу. Всі пацієнти із ЗДА  і особи з факторами ризику (крововтрата, стан після  гастректомії, підлітки, донори та ін.) повинні знаходитись на диспансерному обліку в поліклініці за місцем проживанням  з обов’язковим контролем (не менше 2 рази на рік) показників периферичної крові та сироваткового заліза.

клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ на ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНУ АНЕМІЮ

МКХ-10: D50

Визначення захворювання

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) характеризується зниженням кількості заліза в організмі, внаслідок чого порушується синтез гема, а також синтез білків, що вміщують залізо. При ЗДА спостерігається порушення балансу заліза з перевагою витрат над надходженням.

Причини ЗДА:

Хронічні крововтрати: у жінок репродуктивного віку найчастіше маткові кровотечі (тривалі рясні місячні, дисфункціональні маткові кровотечі, міома матки, ендометріоз тощо), у чоловіків – кровотечі зі шлунково-кишкового тракту, а також кровотечі іншої локалізації.

Порушення всмоктування заліза при патології шлунково-кишкового тракту.

Порушення утилізації заліза при ензиматичних дефектах.

Аліментарний дефіцит заліза внаслідок недостатнього або нераціонального харчування.

Підвищена потреба в залізі при вагітності, швидкому рості.

Складний генез – при інфекціях, гормональних порушеннях, пухлинах.

Клініка

Детально зібраний анамнез дозволяє встановити причину анемії. Типовими скаргами для ЗДА є скарги на загальну кволість, підвищену втомлюваність, задишку при фізичному навантаженні, головний біль, запаморочення, сонливість, шум у вухах, порушення смаку – pica chlorotica (бажання їсти глину, вапно, крейду), утруднення при ковтанні (синдром Plummer-Vinsona), серцебиття, болі у серці, може бути субфебрилітет. Огляд хворого: характерні блідість шкіри та слизових, сухість шкіри, блакитний відтінок склер, хейльоз, ламкість нігтів і койлоніхія (нігті у формі годинникового скла), тахікардія, може бути систолічний шум у проекції верхівки серця.

Організація надання медичної допомоги

Лікування хворих може проводитись амбулаторно і стаціонарно у лікувальних закладах 2 рівня  надання медичної допомоги, при необхідності – у гематологічних відділеннях та поліклініках науково-дослідних установ.

Діагностична програма

Аналіз крові: низький вміст гемоглобіну, кількість еритроцитів зменшена в меншій мірі, у зв’язку з чим кольоровий показник < 0,86, знижена концентрація та вміст гемоглобіну в еритроциті.

Мазок крові: гіпохромія, мікроцитоз, анізопойкілоцитоз, анулоцитоз. При тяжких формах анемії може спостерігатися лейкопенія, тромбоцитопенія або тромбоцитоз.

Кістковий мозок: клітинний, переважає еритроїдний ряд, дозрівання клітин загальмоване на рівні базо- та поліхроматофільних форм.

Показники обміну заліза:

низький вміст заліза в сироватці крові (у жінок < 11,5 мкмоль/л, у чоловіків < 13,0 мкмоль/л);

підвищена загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові (> 84, 6 мкмоль/л);

знижений вміст феритину (< 12 нг/мл).

Ступені тяжкості ЗДА:

–         легкий – Hb 110-90 г/л;

–         середній – Hb 89-70 г/л;

–         тяжкий – Hb < 70 г/л.

З метою з’ясування причини анемії проводяться додаткові обстеження: консультація гастроентеролога (фіброгастроскопія, колоноскопія, дуоденальне зондування, аналіз калу на приховану кров), для жінок – консультація гінеколога.

При наявності у хворого хронічних хвороб проводиться диференціальна діагностика між справжньою сидеропенією та гіпохромною анемією “хронічних хвороб”, зумовленою розладами метаболізму заліза у зв’язку з порушеннями його використання з тканинного депо.

 

Диференціальна діагностика гіпохромних анемій

 

Показник	ЗДА	“анемія хронічних хвороб”
Рівень сироваткового заліза	↓↓	↓
Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові	↑↑↑	↓
Вміст феритину	↓	↑↑

 

Примітка: ↓ знижений         

↑ підвищений

Лікувальна програма

Усунення причини, що зумовила виникнення дефіциту заліза.

Поповнення браку заліза.

Профілактика рецидиву анемії.

Основною патогенетичною терапією є використання препаратів заліза для перорального застосування (фізіологічний шлях введення, безпека лікування).

У залежності від механізму всмоктування всі препарати заліза розділяють на:

Іонні залізовмісні препарати (сольові полісахаридні сполуки заліза), серед них:

– монокомпонентні препарати заліза;

– комбіновані препарати заліза, що містять додаткові складові частини (аскорбінову кислоту, фолієву кислоту, комплекси вітамінів, серин тощо).

Неіонні сполуки, до яких належать препарати, представлені гідроксидполімальтозним комплексом тривалентного заліза.

У зв’язку з тим, що різні препарати вміщують неоднакову кількість заліза, розрахунок лікувальної дози слід проводити враховуючи вміст елементарного (активного Fe). Добова доза повинна становити 2-3 мг елементарного заліза/кг маси/добу. Препарат призначають для щоденного вживання, розділяючи добову дозу на 2-3 прийоми. Препарати заліза не слід запивати чаєм, молоком, приймати водночас з тетрацикліном, антацидами.

Тривалість лікування препаратами заліза – 4-6 місяців у залежності від тяжкості анемії. Препарат заліза в повній дозі призначають до нормалізації показників червоної крові, після чого дозу заліза зменшують вдвічі та продовжують лікування ще 3-4 місяці. Таке тривале лікування необхідне для поповнення депо заліза.

Ефективність лікування оцінюється за наступними показниками:

Ретикулоцитарна криза на 7-10 день від початку лікування.

Приріст рівня гемоглобіну на 3-4 тижні лікування.

Нормалізація рівня гемоглобіну та морфології еритроцитів на 6-8 тижні лікування.

Поповнення тканинних запасів на 4-6 місяці лікування.

Контроль проводиться за рівнем феритину, який визначають через тиждень після закінчення прийому заліза.

У виняткових випадках призначають препарати заліза для парентерального введення.

Показання до застосування препаратів заліза парентерально:

стан після резекції шлунка, тонкого кишківника;

синдром порушення всмоктування;

неспецифічний виразковий коліт;

хронічний ентероколіт;

абсолютна непереносимість препаратів заліза для ентерального застосування.

При внутрішньовенному введенні заліза можуть спостерігатися тяжкі алергічні реакції, тому перше введення необхідно проводити в присутності лікаря (вводять 1 мл препарату, розведеного на 20 мл фізіологічного розчину, повільно). Повну дозу препарату вводити через день.

Загальну дозу препарату заліза для парентерального введення можна вирахувати за формулою:

доза = 150 x (бажаний рівень Hb – наявний рівень гемоглобіну) + 500 mg.

Крім алергічної реакції при внутрішньовенному введенні заліза може бути:

анафілактичний шок;

запізніла тяжка постсироваткова хвороба (з’являється через 1-3 дні після введення заліза проявляється міалгією, артралгією, підвищенням температури, алергічною висипкою, лімфоаденопатією);

реакція на присутність вільних іонів заліза (задуха, біль у животі, попереку, нудота, блювота, зниження артеріального тиску крові).

Трансфузії концентрату еритроцитів хворим на залізодефіцитну анемію виправдані лише при вкрай тяжкому стані хворого та при необхідності швидкого збільшення рівня гемоглобіну при підготовці до операції.

Критерії результату лікування:

відсутність анемії;

ступінь нормалізації показників червоної крові (концентрації Hb, кількості еритроцитів, відсотка ретикулоцитів);

тривалість періоду непрацездатності;

оцінка пацієнтом якості життя.

Контроль стану хворого

Після виписки з стаціонару хворий повинен перебувати під диспансерним наглядом терапевта та консультуватись у гематолога протягом 2-х років.

МЕГАЛОБЛАСТНІ АНЕМІЇ

Мегалобластні анемії – анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК та РНК в еритроїдних клітинах, що виникають на ґрунті дефіциту вітаміну В₁₂ та фолієвої кислоти.

Міжнародна класифікація хвороб МКХ-10- D51.

D51.0- Вітамін-В12дефіцитна анемія внаслідок дефіциту внутрішнього фактора;

D51.1- Вітамін-В12дефіцитна анемія набутого порушення всмоктування вітаміну В12 з протеїнурією.

D51.2- Дефіцит транскоболаміна ІІ

D51.3- Інші вітамін-В12дефіцитні анемії, зв‘язані з харчуванням;

D51.8-інші вітамін-В12дефіцитні анемії;

D51.9 – Вітамін-В12дефіцитна анемія неуточнена.

Етіологія. В організм людини вітамін В12 поступає з м’ясом, печінкою, молоком, сиром, яйцями до 3—5 мкг/добу.  У шлунку вітамін В12 з’єднується з транспортним протеїном  R  і потрапляє у дванадцятипалу кишку,  де протеїн R  відщеплюється під впливом ферментів під­шлункової залози (трипсину)  (зовнішній чинник). В тонкій кишці ві­тамін В12 зв’язується з внутрішнім чинником, який виробляється паріетальними клітинами фундальної частини і тіла шлунка і приєднується до спеціальних рецеп­торів ентероцитів. Після проходження через кишкову стінку В12 з’єднується з білком-транскобаламіном,  який доставляє його  в органи-депо: печінку, кістковий мозок.

Основною причиною дефіциту вітаміну В12  є атрофія слизової оболонки шлунка, яка виникає внаслідок спадкових, токсичних, імунологічних чинників та вироблення до нього антитіл, гастректомія, а також хвороби органів травлення, при яких порушується всмоктування вітіміну В12, а також конкурентне поглинання В12 у кишках при глистових інвазіях (широкий лентець), мікрофлорою при синдромі сліпої кишки, дизбактеріозі.  До дефіциту В12 призводить зменшення в раціоні продуктів тваринного походження (м’яса, молока, яєць тощо). Є дані літератури про те, що у більшості хворих на ВІ2-дефіцитну анемію знаходять антитіла до парієтальних каналікулярних клітин шлунку, а у частини хворих – антитіла проти внутрішнього фактору.

Патогенез. Вітамін В12 бере участь у процесах обміну жирних кислот та синтезі пуринових і піримідиновнх спо­лук, а  саме утворенні тімідин-монофосфату, який входить до складу ДНК і за­безпечує нормобластний тип кровотворення  та процеси реге­нерації кровотворної тканини.  При дефіциті вітаміну В12 в організмі накопичуються токсичні метилмалонова і пропіонова кислоти, що спричиняє порушення синтезу мієліну, ушкодження аксонів нервових клітин.

При порушенні синтезу ДНК в першу чергу страждає кістковий мозок, в якому процеси клітинного поділу відрізняються великою активністю. Еритроїдні клітини втрачають здатність до поділу, диференціюються і дозрівають, залишаючись великими і насиченими гемоглобіном (мегалобласти, мегалоцити).

Клінічна класифікація хвороби:

1. Етіологічна класифікація за причинами розвитку вітаміну В12

2. Хвороба Аддісона-Бірмена (внаслідок наявності антитіл до внутрішнього фактора Кастла та обкладових клітин);

3. Пострезекційна В12-дефіцитна анемія;

4. В12-дефіцитна анемія при пухлинах (перніціозна);

5. В12-дефіцитна анемія при паразитарних захворюваннях;

6. В12-дефіцитна анемія захворювань тонкої кишки;

7. Внаслідок вродженого дефіциту транскоболаміну ІІ;

8. Внаслідок недостатнього надходження вітамінк В12 з їжею.

9. Приклад формулювання діагнозу: Пострезекційна В12-дефіцитна анемія середньої важкості.

Клініка

Клінічна картина В12-дефіцитної анемії характеризується анемічним синдромом, клінікою атрофічного гастриту та ураження нервової системи – фунікулярним мієлозом

Анамнез: звернути увагу на поступовий розвиток захворювання, загальну слабість.

Огляд хворого – характерна тріада синдромів:

1. Анемічний (блідість шкіри та слизових, субіктеричність шкіри та склер;

2. Ураження органів травного тракту (гентерівський язик — у першій фазі яскраво-червоний, болючий, пізніше — гладкий, глянцевий; атрофічний гастрит);

3. Неврологічний синдром (фунікулярний мієлоз).

При лабораторному обстеженні виявляється анемія гіперхромного типу (кольоровий показник > 1.05), лейкопенія, часто тромбоцитіопенія. У  мазку крові виявляється макроцитоз, овалоцитоз, анізоцитоз, базофільна зернистість в еритроцитах, еритроцити, що вміщують кільця Кебота та тільця Жоллі, гігантські нейтрофіли з гіперсегментованим ядром;

 

Макроцити

вміст вітаміну В₁₂ нижче норми; ахлоргідрія гістамінрезистентна; непряма білірубінемія). При підозрі на мегалобластну анемію пацієнта направляють в обласний гематологічний кабінет для проведення стернальної пункції.

Лабораторні показники мегалобластних анемій:

1) збільшення вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті — гі­перхромія (кольоровий показник 1,05—1,6);

2) збільшення діаметру еритроцитів — макроцитоз (8— 10 мкм), мегалоцитоз (більше 10 мкм);

3) анізо-, пойкіло- та овалоцитоз;

4) наявність у периферичній крові й кістковому мозку еритро­цитів з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною пунктацією;

5) виявлення мегалобластів у кістковому мозку, базофільна пунктація клітин («синій» кіст­ковий мозок);

Кістковий мозок при мегалобластній анемії

6) полісегментність (5—6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів;

7) схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії;

8) зниження вмісту ретикулоцитів (перед лікуванням) до 0;

9) підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, поява уробіліну в сечі;

10) збільшення в сечі метилмалонової кислоти при дефіциті вітаміну В12.

Диференційна діагностика. Слід пам’ятати, що гіперхромна анемія у людей похилого віку нерідко виникає при пухлинних про­цесах (рак шлунка), у зв’язку з чим необхідне інструментальне обстеження шлунково-кишкового тракту (фіброгастроскопія. колоноскопія, рентгенологічне обстеження тощо). Мегалобласти виявляються в кістковому мозку при лейкозах — еритромієлозі. При цьому відзначається збільшення бластних форм у мієлограмі, поява їх у периферичній крові, відсутність ефекту від терапії вітаміном В12 або фолієвою кислотою. Цитостатичні препарати (6-меркаптопурин, цитозар, метотрексат) також порушують синтез ДНК і призводять до таких самих морфологічних змін, як і при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої кислоти. При метастазах пух­лин у кістковий мозок (крім раку шлунка), як правило, виникає нормохромна анемія з появою у периферичній крові ядерних нормоцитів (2—5 на 100), прискоренням ШОЕ і т. ін.

 Критерієм діагнозу В_12-дефіцитної анемії є зниження концентрації вітаміну В₁₂ у крові  та мегалобластний тип кровотворення за даними мієлограми.

Лікування при дефіциті вітаміну В₁₂(принципи):

10.                    1.Усунення причини дефіциту В12- лікування основного захворювання;

11.                    2.Замісна терапія:- вітамін В12 (ціанкобаламін) призначають по 500-1000 мкг в/м, 1 раз на день, щодня 7-10 днів, потім дозу зменшують вдвічі і продовжують лікування ще 7-10 днів. З 14-20 дня переходять на введення препарату через день в дозі 500 мкг протягом 4-6 тижнів вводять внутрішньом’язово,  а пізніше- один раз на тиждень до нормалізації показників червоної крові.  Диспансерне спостереження у гематолога постійне- вітамін В12 у дозі 500 мкг у вводять внутрішньом’язово один раз на місяць протягом усього життя;  хворим з вираженим неврологічним синдромом протягом першого півроку одержують дозу вітаміну В12 на 50 % вищу;  гемотрансфузії призначають лише у вкрай важких випадках при наявності серцево-судинної недостатності, зумовленої гіпоксією.

12.                    Критерії якості лікування: критерієм ефективності є ретикулоцитарний криз  на 7-10 день лікування, нормалізація показників крові та відсутність клінічної симптоматики захворювання.

13.                    Покази до госпіталізації – вперше виявлена мегалобластна анемія, для верифікації якої необхідна стернальна пункція та важка анемія.

14.                    Прогноз. В12-дефіцитна анемія добре піддається лікуванню, при неефективності лікування необхідно виключити перніціозну анемію і обстежити пацієнта для виключення у нього онкопатології. Пацієнти після гастректомії повинні постійно отримувати замісну терапію вітаміном В12.

15.                    Диспансеризація: хворих 4-6 разів на рік оглядає гематолог, 1 раз на рік – невропатолог, гастроентеролог, хірург. Загальний аналіз крові з ретикулоцитами проводять 6 разів на рік, біохімічне дослідження крові та рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту та гастроскопію – 1 раз на рік.

16.                    клінічний ПРОТОКОЛ

17.                    НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ на ВІТАМІН–В₁₂ –ДЕФІЦИТНУ АНЕМІЮ

МКХ-10: D51

Визначення захворювання

Мегалобластна анемія зумовлена дефіцитом вітаміну В₁₂. При дефіциті цього вітаміну порушується синтез дезоксирибонуклеїнової кислоти та мітотичні процеси в клітинах організму, особливо в клітинах кісткового мозку.

Причини дефіциту вітаміну В₁₂

Порушення всмоктування вітаміну В12 :

хвороба Аддісон-Бірмера (автоімунне захворювання, зумовлене наявністю антитіл проти внутрішнього фактора або обволікаючих клітин дна шлунка);

стан після резекції шлунка;

хвороби тонкого кишківника;

хронічний панкреатит.

Недостатнє надходження з їжею:

вегетаріанство;

недостатня кількість м’ясних продуктів в раціоні.

Недостатнє використання, прийом деяких медикаментів:

неоміцин, колхіцин;

дефіцит ензимів, що беруть участь в процесах обміну, залежних від вітаміну В12.

Збільшена потреба або використання:

паразитарні хвороби;

мієлопроліферативні хвороби;

множинна мієлома.

Вроджені селективні дефекти всмоктування вітаміну В12..

Найчастішою формою мегалобластної анемії, зумовленої дефіцитом вітаміну В₁₂, є хвороба Аддісон – Бірмера (50 % всіх випадків дефіциту вітаміну В₁₂).

Клініка

Хвороба розвивається поступово. Для В₁₂-дефіцитної анемії характерна тріада синдромів:

·        анемічний синдром: загальна кволість, задишка при фізичному навантаженні, блідість шкіри з характерним цитриновим відтінком, іктеричність склер, збільшення розмірів селезінки;

·        ураження органів травного тракту: зниження апетиту, відраза до м’яса, гентеровський язик (у першій фазі яскраво-червоний, болючий, пізніше – гладкий, глянцевий), атрофія слизової шлунка, розлади стільця;

·        неврологічний синдром: фунікулерний мієлоз бокових депресія.або задніх стовпів спинного мозку (наслідок демієлінізації) – порушення чутливості, парестезії, затруднення при ходьбі, спастичний спіральний параліч (бокові стовпи), псевдотабез (задні стовпи), може бути втрата пам’яті,

Організація надання медичної допомоги

Лікування хворих повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних закладах – обласний (міський) гематологічний кабінет, обласне (міське) гематологічне відділення (денний стаціонар), а також у гематологічних відділеннях та  поліклініках науково-дослідних установ.

Діагностична програма

Аналіз крові: анемія гіперхромна. Кількість еритроцитів зменшена більше від рівня гемоглобіну, внаслідок чого кольоровий показник > 1,0, підвищений вміст та концентрація гемоглобіну в еритроциті. У більшості хворих знижена кількість лейкоцитів та тромбоцитів. В мазку крові виявляється макроцитоз – великі гіперхромні еритроцити, анізопойкілоцитоз еритроцитів (оваловидні, сльозовидні еритроцити), базофільна зернистість в еритроцитах, еритроцити, що вміщують кільця Кебота та тільця Жоллі, анізоцитоз тромбоцитів, гіперсегментація ядер нейтрофілів, деколи поодинокі еритрокаріоцити, мегалобласти, знижена кількість ретикулоцитів.

Кістковий мозок: гіперплазія червоного паростка – мегалобластний тип кровотворення, промегалобласти, мегалобласти, асинхронне дозрівання ядра (цитоплазма оксифільна, ядро незріле). Мітози. В еритроцитах кільця Кебота, тільця Жоллі. Зміни в гранулоцитарному ряді – гігантські метамієлоцити та паличкоядерні.

Слід відзначити, що стернальну пункцію необхідно провести до призначення ціанокобаламіну та фолієвої кислоти (одна ін’єкція ціанокобаламіну приводить до повної трансформації мегалобластичного типу еритропоезу в нормобластичний протягом 24 годин, тому дослідження пунктату кісткового мозку після введення ціанокобаламіну буде неінформативним).

o     Додаткові обстеження:

o     рівень білірубіну – виявляється непряма білірубінемія;

o     рівень лактатдегідрогенази – високий;

o     фіброгастроскопія (з біопсією) – атрофія слизової шлунка;

o     на 6-7-й день від початку лікування визначають число ретикулоцитів – “ретикулоцитарний криз” (значне зростання числа ретикулоцитів слугує підтвердженням правильності діагнозу та ефективності терапії).

Диференціальну діагностику слід проводити з хворобами, при яких можна спостерігати мегалобластоз в кістковому мозку, не зумовлений дефіцитом вітаміну В₁₂ чи фолієвої кислоти, зокрема, мієлодиспластичним синдромом, еритролейкемією, прийомом деяких медикаментів (метотрексат, антиметаболіти: пурин, цитарабін).

Лікувальна програма

o     ціанокобаламін у дозі 500 мкг. Вводять внутрішньом’язево щоденно протягом 2 тижнів, а пізніше – один раз на тиждень до нормалізації показників червоної крові;

o     диспансерне спостереження у гематолога – ціанокобаламін у дозі 500 мкг вводять внутрішньом’язево один раз на місяць протягом усього життя;

o     хворі з вираженим неврологічним синдромом протягом першого півроку одержують дозу ціанокобаламіну на 50 % вищу;

o     трансфузії концентрату еритроцитів застосовують лише у вкрай тяжких випадках при наявності серцево-судинної недостатності, зумовленої гіпоксією.

o     Критерії результату лікування:

o     відсутність анемії;

o     ступінь нормалізації показників червоної крові (концентрації Hb, кількості еритроцитів, відсотка ретикулоцитів);

o     тривалість періоду непрацездатності;

o     оцінка пацієнтом якості життя.

Контроль стану хворого

Після виписки із стаціонару хворий повинен знаходитися під диспансерним наглядом у терапевта та консультуватись гематологом до 2 років.

Фолієводефіцитна анемія

Фолієводефіцитна анемії- це анемія, яка виникає при дефіциті фолієвої кислоти і характеризується макроцитозом,  панцитопенією мегалобластним типом кровотворення,  інколи психічними розладами.

Міжнародна класифікація хвороб МКХ-10- D52

D52 фолієво- дефіцитна анемія

D52.0 – фолієво-дефіцитна аліментарна анемія

D52.1 – медикаментозна фолієво-дефіцитна анемія

D52.8 – інші фолієво-дефіцитні анемії

D52.9 – фолієво-дефіцитна анемія, не уточнена

Етіологія і патогенез. У людини міститься 5-10 мг фолієвої кислоти в різних формах. При повноцінному харчуванні   загальна кількість фолієвої кислоти складає 500-600 мкг на добу, її запаси швидко використовуються – за 4 місяці. Фолієва кислота міститься в печінці, дріжджах, м’ясі, шпинаті. Всмоктування відбувається в верхньому відділі тонкої кишки. Фолієва кислота разом із вітаміном В12 бере участь в синтезі піримідинових та пуринових основ і при її дефіциті виникає  мегалобластна анемія. Підвищені витрати фолієвої кислоти спостерігаються при вагітності, а всмоктування порушено у хворих алкоголізмом та осіб, які довго приймали протисудомні препарати типу дефенілгідантону (дофенін), фенобарбіталу та цитостатики.

Клініка. В клініці захворювання переважає загальноанемічний симптомокомплекс, помірно виражена жовтяниця,, гепато- і спленомегалія.

При лабораторному дослідженні у периферичній крові як і при В12-дефіцитній анемії, спостерігаються збільшення вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті – гі­перхромія (кольоровий показник 1,05-1,5);  збільшення діаметру еритроцитів- макроцитоз (8- 10 мкм), мегалоцитоз (більше 10 мкм); анізо-, пойкіло- та овалоцитоз;  наявність у периферичній крові й кістковому мозку еритро­цитів з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною пунктацією; полісегментність (5—6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів;  схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії;  підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, поява уробіліну в сечі; виявлення мегалобластів у кістковому мозку, базофільна пунктація клітин («синій» кіст­ковий мозок).

Діагностика. В Україні в останні роки стало можливим визначення вмісту фолієвої кислоти в сироватці крові.  В нормі вміст фолієвої кислоти в сироватці становить від 3 до 25 мг/мл, в еритроцитах – від 100 до 425 нг/мл. При дефіциті фолієвої кислоти вміст її в сироватці та еритроцита зменшується. З метою діагностики застосовується навантажувальний метод: хворий приймає 15 мг гістидину, після чого визначають вміст формімінглутамінової кислоти в сечі. В нормі з сечею виводиться від 1 до 18 мг формімінглутамінової кислоти, при дефіциті фолієвої кислоти від 20 до 1500 мг. Касс (1976) запропонував використовувати фарбування кісткового мозку алізарином червоним, при цьому зафарбовуються мегалобласти, що утворюються при дефіциті вітаміну В12 а,  не фолієвої кислоти – це є диференціально-діагностичний тест.

Лікування: застосовуються препарати фолієвої кислоти в дозі 5 -15 мг/добу. Дітям призначають 10-30 мг на добу протягом 20-30 днів.

Профілактика проводиться вагітним, що страждають на спадкові та набуті форми гемолітичної анемії, таласемії. Доза фолієвої кислоти повинна бути не більш 5 мг/добу.

АПЛАСТИЧНА АНЕМІЯ

Апластична    анемія- це анемія, при якій пригнічуються всі паростки кровотворення    і проявляється  панцитопенією  та гіпоклітинним кістковим мозком.

Апластична    анемія    характеризується    недостатністю кровотворення – гіпоклітинним кістковим мозком та панцитопенією в периферичній крові.

Міжнародна класифікація хвороби МКХ-10-D60-D61

Апластичні та інші анемії (D60-D64)

D60 – набута чиста еритроцитарна аплазія (еритробластопенія)

D60.0 – хронічна набута чиста еритроцитарна аплазія

D60.8 – інші набуті чисті еритроцитарні аплазії

Інші апластичні анемії (D61)

D61.0 – конституційна апластична анемія

D61.1 – апластична анемія, спричинена лікарськими засобами

D61.2 – апластична анемія, спричинена іншими зовнішніми агентами

D61.3 – ідіопатична апластична анемія

D61.9 – апластична анемія, не уточнена

Етіологія та патогенез. В більшості клінічних спостережень причини хвороби не встановлено, тому ідіопатичні форми захворювання зустрічається від 50 до 78 %.

У багатьох випадках пригнічення кровотворної тканини може бути обумовлене різноманітними чинниками екзогенного та ендогенної походження серед яких є іонізуюча радіація, речовини до складу яких входить бензольне кільце, протипухлинні препарати, неорганічні сполуки миш’яку, довготривалий прийом ліків. Пригнічувати кровотворення можуть продукти перегонки нафти, пестициди, особливо хлорорганічні препарати, а також інфекції вірусний гепатит, туберкульоз, вагітність.

Основними патогенетичними механізмами виникнення апластичних анемій є зменшення кількості стовбурових клітин в результаті невідомого дефекту в самих клітинах, дефект у мікрооточенні, в стромальних елементах і в судинній мікроциркуляції, аномальний контроль імунної системи за гемопоезом.

Клінічна  класифікація хвороби

А. Спадкова:

1. З ураженням трьох паростків кровотворення:

Вроджена аномалія розвитку (анемія Фанконі);

Без вроджених аномалій розвитку (анемія Естрена-Дамешека).

Спадкова парціальна гіпопластична анемія з вибірковим ураженням еритропоезу (анемія Блекфера-Даємонда).

Вроджений дискератоз.

В. Набуті:

З ураженням трьох паростків кровотворення:

Готра;

Підгостра;

Хронічна.

Набута парціальна гіпопластична анемія з вибірковим ураженням еритропоезу. Набуті форми можуть бути ідіопатичними (форма Ерліха), симптоматичними.

С.   За наявністю імунних факторів:

Імунна;

Не імунна.

        Д.  За наявністю гемолізу:

З гемолітичним синдром;

Без гемолітичного синдрому.

 

Ступені важкості апластичної анемії

(Camitta B.M. et al., 1982)

 

Перебіг .

—         Гострий (до 2 місяців)

—         Підгострий (з нетривалими періодами стабілізації)

—         Хронічний рецидивуючий

Приклад формулювання діагнозу: Вірусний гепатит В,  Апластична анемія (нормохромна макроцитарна, арегенераторна, нормобластна), важка форма, гострий перебіг.

Клініка

Найчастіше АА розвивається поволі, з проявами анемічного і геморагічного синдромів.

При парціальній червоноклітинній аплазії вибірково порушується еритропоез, геморагічний синдром відсутній. При синдромі Дайемонда-Блекфана глибока прогресуюча анемія діагностується у дітей віком до 1 року і поєднується з вродженими аномаліями (мікроцефалія, мікрофтальм, с.Тернера та ін.). При  формі апластичної анемії з гемолітичним компонентом у пацієнтів спостерігається жовтушність шкіри, гемоглобінурія, гемосидеринурія, збільшений вміст непрямого білірубіну.

Клінічно апластична анемія характеризується наявністю важкого анемічного, геморагічного синдромів (петехіальний тип кровоточивості, кровотечі, крововиливи), виразково-некротичних змін (ротова порожнина, шлунково-кишковий тракт), імунодефіциту (бронхіти, пневмонії, пієлонефрити), міокардіодистрофією.

При лабораторному обстеженні у загальному аналізі крові спостерігається панцитопенія, анемія нормохромного типу, лейкопенія, гранулоцитопенія, тромбоцитопенія, знижене число ретикулоцитів, підвищена ШОЕ, у мієлограмі – кістковий мозок гіпопластичний, поряд з поодинокими гемопоетичними клітинами виявляються плазматичні клітини, фібробласти.

 Кожний хворий з підозрою на апластичну анемію повинен бути направлений на обстеження в обласний гематологічний кабінет або обласне гематологічне відділення, де їм проводять трепанобіопсію.

додатково проводиться:

стернальна пункція – кістковий мозок гіпопластичний, поряд з поодинокими гемопоетичними клітинами виявляються плазматичні клітини, фібробласти;

 

Гіпоклітинний кістковий мозок

·        трепанобіопсія;

·       

·        Гіпоклітинний кістковий мозок

·        функціональні проби печінки, при потребі – визначення маркерів гепатиту;

·        тест Хема;

·        диференціальна діагностика з іншими хворобами, що можуть перебігати з панцитопенією;

·        вияснення причини аплазії: первинна (ідіопатична) аплазія чи вторинна (в результаті дії токсичного фактора).

·        У випадку складності діагностики (диференціальна діагностика з анемією Маркіафава-Мікелі, мієлодиспластичним синдромом) хворий спрямовується в гематологічний центр, інститут гематологічного профілю.

·        -цитогенетичне дослідження (наявність хромосомних аберацій виключає апластичну анемію);

·        – визначення антигенів СD55, СD59.

·        Діагностичні критерії: 

·        За даними периферичної крові – тріада панцитопенії : анемія (гемоглобін менше 100 г/л, гематокрит нижче 30%); лейкопенія (менше 3,5 х 109/л, гранулоцитів менше 1,5 х 109/л); тромбоцитопенія (менше 100 х 109/л);

·        Ретикулоцитопенія – нижче 0,5%

·        Різке зниження числа мієлокаріоцитів у стернальному пунктаті або негативний результат аспірації.

·        Найбільш інформативний метод діагностики прижиттєва трепанобіопсія здухвинної кістки, яка виявляє майже повну заміну кісткового мозку  на жирову тканину, різкий розлад кровопостачання (повнокрів’я, набряк, крововиливи)

·        Диференціальний діагноз. Захворювання диференціюють з формами гострого лейкозу, які протікають з панцитопенією в периферичній крові. В пунктаті кісткового мозку при цьому захворюванні знаходять бластну інфільтрацію (більше 30%), клінічно – лімфаденопатія, гепато-, спленомегалія. При панцитопенії, обумовленій метастазами пухлин в кістковий мозок, можуть спостерігатися пухлинні клітини в пунктаті (мієлокарциноз), ретикулоцитоз. Від пароксизмальної нічної гемоглобінурії апластичну анемію відрізняють більш виражена панцитопенія, високий рівень заліза в сироватці, ретикулоцитопенія, відсутність тромботичних ускладнень. Гіпоплазія кісткового мозку може спостерігатися при вроджених порушеннях функції підшлункової  залози, про що свідчать клінічні ознаки і лабораторні показники дефіциту ферментів.

·        Лікування. Лікування хворих на апластичну анемію проводиться тільки в спеціалізованому гематологічному відділенні.

·        Хворим, які не мають у родині донора, та всім хворим віком понад 30 років, проводиться імуносупресивна терапія:

·        Лікування необхідно починати безпосередньо після встановлення діагнозу. Лікувальна тактика залежить від віку хворого.

·        У хворих, молодших за 40 років з важкою формою хвороби, які мають родинного донора, сумісного в системі НLА, оптимальним є трансплантація кісткового мозку, яка може бути проведена лише в осередку трансплантації кісткового мозку.

·        Хворим, які не мають у родині донора, та всім хворим віком понад ЗО років, проводиться імуносупресивна терапія:

·        — антилімфоцитарний глобулін (Атгам*) у дозі 10-20 мг/кгмаси/добу довенно вводять протягом 5-10 днів, або

·        — антитимоцитарний глобулін (АТГ) у дозі 0,75 мг/кг маси/добу тривалою довенною інфузією вводять протягом 8-10 днів.

·        Примітка. *- наданий час препарат в Україні не зареєстрований.

·        З метою профілактики алергічних реакцій одночасно з антилімфоцитарним чи антитимоцитарним глобуліном призначають метилпреднізолон (Метипред) у дозі 1 мг/кг маси;

·        — циклоспорин А (Неорал) – початкова доза 10-12 мг/кг маси/добу до одержання ефекту, після чого проводиться підтримуюча терапія циклоспорином А у дозі 3-5 мг/кг маси/добу. Курс лікування 6 місяців і більше. Лікування проводиться під контролем аналізів крові;

·        —кращий ефект спостерігається при проведенні комбінованої терапії: антилімфоцитарний глобулін + циклоспорин А;

·        — безпосередньо по імуноабляції – фактори росту Г-КСФ (Нейпоген), ГМ-КСФ (Лейкомакс) та а-еритропоетин (Епрекс);

·        — кортикостероїдні гормони: преднізолон у дозі 1-2 мг/кг маси/добу 2-4 тижні з поступовим зниженням дози;

·        — високодозова терапія стероїдними гормонами:

·        метилпреднізолон (Метипред) у дозі 0,5-1,0 г на добу довенно болюсом протягом 5 днів або за схемою: 0,5 мг/кг маси на добу довенно крапельно протягом 8 днів, пізніше 1 мг/кг маси на добу з 9-го до 14-го дня з поступовим зниженням дози до повної відміни на 29-ий день;

·        —при легких формах апластичної анемії у частини хворих ефективне тривале застосування анаболічних гормонів – ретаболіл 1 ампула дом’язево що 2 тижні протягом 6 місяців;

·        — допоміжна терапія – трансфузії відмитих еритроцитів, концентрату тромбоцитів, антибіотики, Е-амінокапронова кислота, вітаміни;

·        — хворим, яким планується трансплантація кісткового мозку, трансфузії компонентів крові проводяться лише за життєвими показами.

Критерії якості лікування:відсутність клінічних проявів хвороби, зокрема, геморагічного синдрому, нормалізація або значне покращання показників периферичної крові;

-при відсутності ремісії через 3 місяці після закінчення першого курсу лікування проводять другий курс лікування;

-при відсутності ремісії після повторного імуноабляційного курсу лікування проводять симптоматичну терапію.

Перебіг, ускладнення, прогноз. Вважають, що клінічні і гематологічні зміни при апластичних анеміях в більшості випадків є результатом одномоментного пошкодження кісткового мозку (між дією фактора і проявами захворювання проходить декілька тижнів). Перебіг захворювання залежить від кількості стовбурових клітин, що залишились, і їх проліферативного потенціалу.

Загальна смертність сягає 70% (цей показник вищий, якщо вихідне число гранулоцитів менше 0,5 х 10⁹/л, тромбоцитів менше 20 х 10⁹/л, ретикулоцитів менше 1%).

Особливо несприятливий прогноз при апластичних анеміях, пов’язаних з вірусними гепатитами (аплазія частіше виникає при гепатиті С, ніж при гепатиті В).

Летальні ускладнення : інфекційна агресія і кровотечі.

Диспансеризація. Хворі на апластичну анемію спостерігаються гематологом 12 на рік, інфекціоністом та імунологом 1 раз на рік. Загальний аналіз крові проводять щомісячно, стернальна пунція і трепанобіопсія за показами. Хворі на апластичну анемія у більшості випадків непрацездатні.

ГЕМОЛІТИЧНА АНЕМІЯ

Гемолітичні анемії – це синдроми, зумовлені скороченням життя еритроцитів внаслідок внутрішньоклітинних дефектів або під впливом зовнішніх чинників.

Міжнародна класифікація хвороби-МКХ-10- D55-D69

Гемолітичні анемії

·        D55.0 – анемія внаслідок недостатності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази

·        D55.1 – анемія внаслідок порушень обміну глутатіону

·        D55.2 – анемія внаслідок порушень гліколітичних ферментів

·        D55.3 – анемія внаслідок порушень обміну нуклеотидів

·        D55.8 – інші анемії внаслідок ферментних порушень

·        Таласемія (D56)

·        D56.0 – альфа-таласемія

·        D56.1 – бета-таласемія

·        D56.8 – інші таласемії

·        Серпоподібні порушення (D57)

·        D57.0 – серпоподібноклітинна анемія з кризами

·        D57.1 – серпоподібноклітинна анемія без криів

·        D57.2 – подвійні гетерозиготні серпоподібноклітинні порушення

·        Інші спадкові гемолітичні анемії (D58)

·        D58.0 – спадковий сфероцитоз

·        D58.1 – спадковий еліптоцитоз

·        D58.2 – інші гемоглобінопатії

·        Набута гемолітична анемія (D59)

·        D59.0 – медикаментозна аутоімунна гемолітична анемія

·        D59.1 – інші аутоімунні гемолітичні анемії

·        D59.2 – медикаментозна неаутоімунна гемолітична анемія

·        D59.5 – нічна пароксизмальна гемоглобінурія (Маркіафави-Мікелі)

·        D59.6 – гемоглобінурія внаслідок гемолізу, пов’язаного з іншими зовнішніми причинами

·        D59.8 – інші набуті гемолітичні анемії

·        Етіологія. Згідно з міжнародною класифікацією захворювань, розрізняють дві групи гемолітичних анемій: зумовле­ні екзоеритроцитарними (токсичні, інфекційні, імунні) і ендоеритроцитарними (патологія мембран, ферментів, порушення синтезу і структури ланцюгів глобіну) пошкоджувальними чинниками.

·        Патогенез. Враховуючи величезну кількість гемолітичних анемій та синдромів, слід зауважити, що основним патогенетичним механізмом їх виникнення є вкорочення життя еритроцитів внаслідок ушкоджуючої дії екзо-,та ендоеритроцитарних чинників. Руйнування еритроцитів супроводжується виходом гемоглобіну в оточуюче середовище і розпадом строми. Якщо гемоліз проходить в клітинах системи фагоцитуючих мононуклеарів (в селезінці, печінці, кістковому мозку) при його надмірності збільшується вміст непрямого білірубіну в сироватці крові і виділення продуктів катаболізму гема з калом (стеркобіліноген) і сечею (уробіліноген). Високий вміст білірубіну в жовчі (плеохромія) часто викликає утворення пігментних каменів в жовчному міхурі і жовчовивідних шляхах. Внутрішньоклітинний тип гемолізу (анемія, жовтяниця, сплено- і гепатомегалія) в більшості випадків розвивається при ендоеритроцитарних клітинних дефектах.(спадкових і набутих).

·        При руйнуванні еритроцитів від екзогенної дії хімічних речовин (в т.ч. і лікарських препаратів), яду змій, павуків, бджіл, термічних, механічних та інфекційних факторів (збудників малярії, грампозитивні і грамнегативні бактерії та ін.) переливанні несумісної крові та інших імунних конфліктах-розвивається внутрішньо- судинний тип гемолізу з гемоглобінемією, гемоглобінурією, нерідко з картиною шоку і гострої ниркової недостатності. В периферичній крові при гемолітичних анеміях спостерігається гіперретикулоцитоз (більше 5%), в кістковому мозку – різке  подразнення червоного ростка зі зниженням  співвідношенням лейкоцитів та еритроцитів.

 

Клінічна класифікація хвороби:

Гемолітичні анемії поділяють на дві великі групи – вроджені і набуті.

В залежності від локалізації гемолізу поділяються:

З внутрішньоклітинним гемолізом:	З внутрішньосудинним гемолізом
-Аутоімунні гемолітичні; -ГА зумовлені дефектом мембрани еритроцитів (спадковий сфероцитоз та ін.) -ГА зумовлені дефектами метаболізму еритроцитів (недостатність піруваткіназа, пірімідин-5-нуклеотидази, піруватфосфатемія) -Хвороба нестабільного гемоглобіну;	-ГА внаслідок травматичного гемолізу; -ГА зумовлена дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази; -ГА внаслідок переливання несумісної крові; -пароксизмальна нічна гемоглобінурія; -ГА внаслідок інфекцій

 

Класифікація гемолітичних анемій (Л.І. Ідельсон, 1974).

І. Спадкові:

1)еритроцитопатії, зумовлені дефектом мембрани: спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського—Шоффара);

2) ензимопатії: несфероцитарні гемолітичні анемії;

3) гемоглобінопатії: таласемія (порушення синтезу глобіну);

4) серпоподібноклітннна анемія (аномалії структури гемоглобіну) тощо.

II. Набуті:

імунні: гемолітична хвороба новонароджених, після перели­вання несумісної крові, медикаментозні, аутоімунні;

пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави – Мікелі);

зумовлені хімічними пошкодженнями: свинцем, кислотами, дефіцитом вітаміну Е, тощо;

при механічному ушкодженні еритроцитів (маршова, гемоглобінурія при протезуванні клапанів та ін.);

гемолітико-уремічно-тромбоцитопенічний синдром Гассера.

Приклад формулювання діагнозу:

Спадкова мікросфероцитарна анемія (хвороба Мінковського-Шоффара), середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна. Хронічний калькульозний холецестит в фазі загострення.

Клінічна картина. Група спадкових гемолітичних анемій характеризується переважно внутрішньоклітинним (селезінковим) ге­молізом. Найбільш поширеним захворюванням у цій групі є спад­ковий мікросфероцитоз — хвороба Мінковського—Шоффара.

Мікросфероцити

Серед набутих гемолітичних анемій частіше трапляється імун­на форма (80%). Вона зумовлена руйнуванням еритроцитів у пе­риферичній крові і еритрокаріоцитів у кістковому мозку антиті­лами. Необхідно розрізняти ідіопатичні форми імунної гемолітич­ної анемії та вторинної гемолітичної анемії на фоні гемобластозів, дифузних захворювань сполучної тканини, хронічних активних ге­патитів тощо.

Ідіопатичні імунні гемолітичні анемії — гете­рогенна група захворювань.

Симптоматика ідіопатичної імунної гемолітичної анемії з теп­ловими аглютининами характеризується болем у попереку, в ді­лянці серця, задишкою (синдром гострої гіпоксії). Одночасно роз­вивається гемолітичний синдром: жовтяниця, спленомегалія, гепатомегалія. У крові відзначається зниження вмісту гемоглобіну — до 50 г/л і нижче, нормохромія. У більшості хворих виявляється високий ретикулоцитоз — вище 30%. Однак при пошкодженні еритрокаріоцитів кісткового мозку можливі гіпорегенераторні гемолі­тичні кризи, які супроводжуються зниженням ретикулоцитів — до 0,3-0,1%.

Імунна гемолітична анемія (еритробласт і ретикулоцити)

У діагностиці ідіопатичної імунної гемолітичної анемії із хо­лодовими аглютининами вирішальне значення має підвищена чут­ливість до низької температури, синдром Рейно, прискорення ШОЕ. Нерідко після охолодження виникає кропивниця, збільшу­ються печінка і селезінка (непостійний симптом), знижується рі­вень гемоглобіну до 80 г/л, незначно підвищується вміст біліру­біну. Загострення хвороби спостерігається взимку, ремісія — влітку.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія — найбільш рідкісна форма ідіопатичної аутоімунної гемолітичної анемії. Вона вияв­ляється приступами ознобу, гарячки, болем у животі, нудотою, блюванням, появою чорної сечі, після переохолодження виникає синдром Рейно. У період кризу різко знижується вміст гемоглобі­ну, число еритроцитів, збільшується селезінка, з’являється жовтя­ниця шкіри. Після кризи ці симптоми зникають.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ, хвороба Маркіафави-Мікелі) –набута гемолітична анемія, зумовлена дефектами мембрани еритроцитів в результаті соматичної мутації клітини-попередниці мієлопоезу. При ПНГ в периферичній крові циркулюють дві популяції еритроцитів: нормальна і з патологічного клону, клітини якого руйнуються внутріклітинно в присутності комплементу при зниженні рН крові (нижче 7,2). Гемоглобінурія спостерігається переважно вночі, у зв’язку з розвитком в цей період ацидозу. Найбільш характерні симптоми – виділення темної сечі (гемоглобінурія, гемосидеринурія) після сну і приступи болю в животі, що викликані тромбозами дрібних мезентеріальних судин, помірна спленомегалія. Появі гемоглобінурії сприяють: інфекція, вакцинація, оперативні втручання, фізична перенапруга, трансфузії свіжої крові, препарати заліза. Перебіг хвилеподібний, періоди гемолітичних кризів можуть змінюватися відносним клінічним благополуччям.

Маршова гемоглобінурія. У здорових людей (спортсменів, солдатів) після тривалої ходьби або бігу на протязі кількох годин появляється чорна сеча (гемоглобінурія), інколи болі в ногах, блювота. Анемії і патологічних змін в еритроцитах не знаходять. Причиною гемоліза вважають незвичне розташування  судин ступні і близькість капілярної сітки до поверхні шкіри.  Перебіг доброякісний.

Механічному пошкодженню (фрагментації) піддаються еритроцити при мікроангіопатіях, і дисемінованому внутрішньосудинному згортанні крові, в тому числі, при гемолітично-уремічному синдромі Гассера: клітини “розрізаються” нитками фібрину. Частіше хвороба виникає у дітей у віці від 7 міс. до 15 років, після інфекції або вакцинації. Характерно швидкий розвиток гострої  ниркової недостатності, гемолітичної анемії, тромбоцитопенії внаслідок формування внутрішньосудинних тромбів. Прогноз захворювання несприятливий: смертність складає від 5 до 23%.

Загальні діагностичні критерії гемолітичних анемій. 

Жовтяниця з гіпербілірубінемією за рахунок непрямого білірубіну (не більше 75 мкмоль/л).

Гіперхолія калу (темне забарвлення), уробілінурія, гемоглобін – і гемосидеринурія (при внутрішньосудинному гемолізі).

Спленомегалія, гепатомегалія (за рахунок гемосидероза при внутрішньоклітинному геомлізі).

Анемія нормохромна, нормо- і макроцитарна (при аутоімунних гемолітичних анеміях, ферментопатіях та ін.).

Гіперретикулоцитоз (більше 5%).

Ретикулоцити

1.             Зниження осмотичної резистентності еритроцитів (при мікросфероцитозі).

2.             Нормобластний тип кровотворення.

3.             Позитивний результат антиглобулінового тесту (проби Кумбса): прямого (при аутоімунних гемолітичних анеміях з наявністю антитіл на поверхні еритроцитів) або непрямого (при наявності антитіл в сироватці)

4.             Зниження тривалості життя еритроцитів (до 15-20 днів).

Диференціальний діагноз.

1.          Гемолітичні анемії диференціюють з іншими станами, які протікають із ретикулоцитозом: : гострими і хронічними постгеморагічними анеміями, вітамін В_{12 –} і фолієводефіцитними анеміями в період відновлення нормобластного типу кровотворення. При цих формах анемій ретикулоцитоз, як правило, не перевищує 5%, відсутня виражена жовтяниця, значна спленомегалія, гемоглобінемія, гемоглобінурія та ін.

2.          Симптоми анемії і гіпербілірубінемії (непрямий білірубін) спостерігаються при крововиливах в порожнини і тканини (обширних гематомах). Регенаторна активація кісткового мозку при цих станах не спостерігається – відсутній симптом ретикулоцитозу.

3.          Помірна непряма гіпербілірубінемія (25-75 мкмоль/л) без анемії і ретикулоцитозу характерні для синдрому Жільбера. Диференціально-діагностичною пробою є введення індукторів транспортних білків і УДФ-глюкуронілтрансфератзи гепатоцитів-фенобарбіталу (0,1-0,15 г на добу). Через 7-10 днів після прийому препарату відмічається значне зниження або нормалізація рівня білірубіну в сироватці крові, у більшості хворих до 40-50 років рівень білірубіну нормалізується.

Лабораторне обстеження:

характерні зміни -анемія нормохромного типу, при спадкових варіантах захворювання -типові зміни форми еритроцитів (мікросфероцитоз, овалоцитоз, шизоцитоз та інші), ретикулоцитоз;

Овалоцити

— визначення білірубіну в крові (непряма білірубінемія). Кожний хворий з підозрою на гемолітичну анемію повинен бути спрямований на обстеження в обласний гематологічний кабінет або обласне гематологічне відділення.

— стернальна пункція (гіперплазія еритроцитарного паростка, нормобластичний тип кровотворення);

— проба Кумбса (позитивна при імунних формах гемолізу);

— резистентність еритроцитів знижена;

—УЗД селезінки (гепатомегалія, спленомегалія);

—встановлення природи гемолізу.

Спадкові гемолітичні анемії. В Україні зустрічаються, в основному,  спадковий  мікросфероцитоз,  рідко  –  овалоцитоз.

Діагностичні критерії, лікування мікросфероцитозу (МС).

Спадкова гемолітична      мікросфероцитарна анемія- спадкове захворювання, в основі якого лежить дефект білків мембрани еритроцитів- спектрину, а також анкірину, протеїну; 4.2 і протеїну 3, що приводить до зміни форми еритроцитів- мікросфероцитозу, вкорочення тривалості життя еритроцитів і їхнього руйнування.

Діагностичними критеріями спадкової мікросфероцитарної анемії є:

1.    Клінічна тріада:

•гемолітична жовтяниця (без шкірної сверблячки, з переважно некон¢югованою гіпербілірубінемією); Жовтяниця найбільш виражена в немовлят. Характерно, що жовтяниця є часто виникає після переохолодження, емоційного стресу, вагітності. При відсутності провокуючих факторів жовтяниця в хворих може не спостерігатися. У 75-80 % хворих значно збільшені розміри селезінки. Розміри печінки і її функція звичайно не порушені. Зміни морфології клітин можуть бути незначними; рівень білірубіна і кількість ретикулоцитів нормальні чи трохи підвищені. Жовчнокам’яна хвороба розвивається приблизно в 50 % хворих. Підвищена деструкція еритроцитів при МС призводить до збільшення концентрацій сироваткової ЛДГ, непрямого білірубіну, зниження вмісту сироваткового гаптоглобіну і підвищення концентрації уробіліногену в сечі.

• спленомегалія. Після спленектомії спостерігаються в деяких хворих  рецидивуючі дерматити і виразки шкіри .

• анемія (звичайно нормохромна). Симптоми і клінічні прояви МС дуже варіабельні і залежать від  віку, при якому вони вперше з’явилися. В окремих випадках МС анемія може бути відсутня внаслідок компенсаторного підвищення продукції еритроцитів у КМ.

2. Гематологічна тріада: Ступінь анемії залежить  від тривалості захворювання і важкості гемолізу. Цілком компенсована анемія спостерігається в 25 % хворих.

В крові МСН і МСV, колірний показник можуть бути нормальними, підвищеними чи зниженими. МСМС підвищений приблизно в 50 % хворих.

При МС спостерігаєєтья:

-Виражений ретикулоцитоз спостерігається практично у всіх хворих, а також мікросфероцитоз та зниження осмотичної резистентності еритроцитів. Кількість лейкоцитів і тромбоцитів нормальна, переважно підвищується після спленектомії.

-У мазках крові окремі еритроцити виглядають як мікросфероцити- еритроцити менших, ніж у нормі, розмірів без центрального просвітління, гіперхромні, як результат клітинної дегідратації. У мазках крові виявляють поліхромазію, пойкілоцитоз.

-Зниження осмотичної резистентності еритроцитів: еритроцити при МС швидко гемолизуються в гіпотонічному розчині хлориду натрію. Ця лабораторна ознака характерна для осіб з інтактною селезінкою.

3.  У мієлограмі спостерігається гіперплазія червоного кровотворного паростка кісткового мозку.

4. Підвищення змісту заліза в крові. Підвищення запасів заліза зумовлені частими трансфузіями й іноді викликає важкі ускладнення.

5. Генетичні стигми (соматичні аномалії). Якщо захворювання має клінічні прояви з дитячого віку, то спостерігаються деформації кісток: баштоподібний квадратний череп, високе піднебіння, вкорочення мізинців, синдактілія, полідактілія,  западіння переднісся, зубні аномалії, мікрофтальмія, гетерохромія райдужної оболонки.

6. Вкорочення тривалості життя  еритроцитів (за даними тесту з радіоактивним хромом, виконання тесту не є обов’язковим).

7. Ефективність спленектомії.

Діагностувати спадкову мікросфероцитарну анемію при наявності зазначених діагностичних критеріїв нескладно. Однак у періоді ремісії, коли симптоматика захворювання виражена нечітко, можуть виникати диференційно-діагностичні складності. Диференціювати спадкову мікросфероцитарну анемію приходиться з захворюваннями, що проявляються жовтяницею і збільшенням селезінки, іншими формами гемолітичної анемії, хронічним гепатитом, цирозом печінки, спадковим пігментним гепатозом Жільбера.

Набуті гемолітичні анемії. Переважно зустрічаються аутоімунні форми (в анамнезі може бути перенесене інфекційне захворювання, інтоксикація або лімфопроліферативне захворювання, системне захворювання сполучної тканини, захворювання печінки). При огляді хворого – іктеричність склер, шкіри, у деяких хворих – збільшення селезінки. В аналізі крові – анемія нормохромного типу, ретикулоцитоз, позитивна проба Кумбса, непряма білірубінемія.

Хворі з невстановленою причиною гемолізу спрямовуються у гематологічний центр або інститут гематологічного профілю. Там  проводяться обстеження для виявлення:

— виявлення дефекту мембрани еритроцитів, дефекту ферментних систем та структури гемоглобіну;

— проба Хема, тест на гемолізини, холодові аглютиніни, двофазні холодові аглютиніни.

Лікування:

1. Спадкові форми.

а) при спадковому мікросфероцитозі:

– спленектомія;

–у випадку наявності конкрементів у жовчевому міхурі – їх видалення;

– не рекомендується проводити спленектомію у дітей віком менше 5 років з огляду на можливість розвитку ОР8І-синдрому;

–трансфузії відмитих еритроцитів доцільно проводити лише при важких формах гемолітичних або апластичних кризів;

– фолієва кислота (з метою поповнення її надмірного використання на підвищений еритропоез).

б) при спадковому еліптоцитозі:

– спленектомія – тільки у випадках, що перебігають з суттєвим гемолізом.

– 2. При імунних формах.

а) аутоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами:

-ліквідація причини, що зумовила гемоліз, або лікування фонового захворювання (якщо відоме);

– стероїдні гормони – преднізолон у дозі 1-2 мг/кг маси протягом 2-3 тижнів з поступовим зниженням дози;

– при неефективності стероїдних гормонів – спленектомія (ефективна у 50-60 % хворих);

– при неефективності спленектоміЇ або наявності протипоказів для її проведення — імунодепресанти в комбінації зі стероїдними гормонами: імуран 150 мг на добу або циклоспорин А (Неорал) – 5 мг/кг маси в добу або циклофосфамід 400 мг через день;

– у випадку важкого гемолітичного кризу – трансфузії відмитих, підібраних за Кумбсом еритроцитів.

б) аутоімунна гемолітична анемія з холодовими антитілами:

– лікування фонового захворювання;

– преднізолон у менших дозах (малоефективний);

– імунодепресанти: циклоспорин А 5 мг/кг маси тіла на добу, хлорамбуцил 5 мг на добу або циклофосфамід 400 мг через день;

– плазмаферез;

-у випадку значної анемії – трансфузії відмитих, індивідуально підібраних еритроцитів (підігрітих).

Критерії якості лікування.Критерієм ефективності лікування є зникнення симптомів хвороби на нормалізація показників крові.

Диспансеризація. Хворі на ГА спостерігаються терапевтом 4 рази на рік при ремісії хвороби, гематологом 1 раз на рік. Їм проводять загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та ретикулоцитів 4 рази на рік, осмотичної резистентності, а також пробу Кумбса  та білірубіну 2 рази на рік. Медикаментозне лікуванння проводять за показами та усувають фактори ризику.

клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ дОПОМОГИ

ХВОРИМ НА АВТОІМУННІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ

МКХ-10: D59.0

Визначення захворювання

–                      Автоімунна гемолітична анемія (АІГА) зумовлена посиленим руйнуванням еритроцитів антитілами проти власних еритроцитарних антигенів.

–                      У залежності від характеру антитіл виділяють:

–                      АІГА з «тепловими» IgG антитілами.

–                      АІГА з «холодовими» IgM антитілами (хвороба холодових аглютинінів).

–                      АІГА з «холодовими» IgG антитілами (пароксизмальна холодова гемоглобінурія).

Автоімунна гемолітична анемія з «тепловими» антитілами – це найпоширеніша форма АІГА, що становить 70-80 % всіх імунних гемолітичних анемій, характеризується неповними тепловими аглютинінами, які переважно належать до класу IgG і визначаються за допомогою прямого антиглобулінового тесту Кумбса.

Розрізняють:

–                Ідіопатичну (первинну) АІГА, причину виникнення якої з’ясувати не вдається.

–                Симптоматичну (вторинну) АІГА, яка виникає на фоні низки захворювань (хронічні лімфопроліферативні процеси, системні захворювання сполучної тканини, захворювання печінки, злоякісні пухлини, інфекційні хвороби, дія деяких медикаментів).

Клініка

Прояви АІГА залежать від тяжкості хвороби, наявності (відсутності ) гемолітичної кризи. Пацієнти скаржаться на загальну кволість, часто – на підвищення температури тіла, під час гемолітичної кризи – на пожовтіння шкіри і склер, зміни кольору сечі, болі у суглобах, ділянці селезінки. При гострому початку хвороби може спостерігатись біль у крижах. Важливе значення має анамнез: наявність іншого захворювання, яке може зумовити гемоліз, перенесені інфекції, прийом медикаментів, інтоксикації. При об’єктивному обстеженні виявляють блідість шкіри та слизових оболонок, жовтушність склер і шкіри різної інтенсивності. У 2/3 хворих виявляється  збільшення розмірів селезінки, у частини хворих – збільшення печінки.

Організація надання медичної допомоги

Лікування хворих повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних закладах – обласний (міський) гематологічний кабінет, обласне (міське) гематологічне відділення (денний стаціонар), а також у гематологічних відділеннях та  поліклініках науково-дослідних установ.

Діагностична програма

–         Аналіз крові з визначенням кількості ретикулоцитів: виявляється нормохромна анемія, переважно середньої тяжкості, однак може бути анемія тяжкого ступеня (особливо після гемолітичної кризи); при огляді мазка периферичної крові хворих виявляється макроцитоз або мікросфероцитоз; при тяжкому гемолізі в периферичній крові можуть виявлятись еритрокаріоцити; ретикулоцитоз (особливо високий при гемолітичному кризі); кількість лейкоцитів може бути різною (в період тяжкого гемолітичного кризу – значний нейтрофільний лейкоцитоз, при хронічних формах кількість лейкоцитів може бути збільшена, або спостерігатись лейкопенія); кількість тромбоцитів – в межах норми або дещо знижена (значно знижена кількість тромбоцитів у хворих з одночасною імунною тромбоцитопенією – синдром Фішер-Еванса); підвищена ШОЕ.

–         Осмотична резистентність еритроцитів: може бути дещо знижена.

–         Пункційна біопсія кісткового мозку: гіперплазія еритроїдного паростка, в деяких випадках кількість еритрокаріоцитів може бути зменшена, що зумовленo дією антитіл проти еритрокаріоцитів, або інфекцією парвовірусом В19.

–         Біохімічне дослідження крові: визначається непряма гіпербілірубінемія.

–         Серологічне дослідження: позитивний прямий антиглобуліновий тест Кумбса.

–          

Диференціальна діагностика проводиться зі спадковими гемолітичними анеміями, білірубінемією Жільбера, пароксизмальною нічною гемоглобінурією.

Критерії результату діагностики:

–                    тривалість діагностики – до 5 днів;

–                    частка виконаних діагностичних процедур.

Лікувальна програма

Перша лінія лікування – кортикостероїдні гормони. Початкова доза преднізолону 1-2 мг/кг маси на добу. При нормалізації рівня гемоглобіну дозу преднізолону поступово знижують до 20 мг/добу, після чого знижують дозу дуже повільно. Кортикостероїдні гормони мають властивість пригнічувати кліренс вкритих IgG еритроцитів клітинами системи мононуклеарних фагоцитів, пригнічувати продукцію антитіл. При відміні стероїдних гормонів захворювання має властивість рецидивувати.

Друга лінія лікування – спленектомія. Показання до спленектомії: неефективність кортикостероїдної терапії, рецидивуючі форми хвороби. Селезінка відіграє важливу роль в секвестрації сенсибілізованих антитілами еритроцитів. Крім того, селезінка, яка становить 30 % всієї лімфоїдної системи організму є місцем продукції антитіл. Одним із ранніх ускладнень після спленектомії є тромбоз. З метою профілактики тромбозів у післяопераційному періоді призначають гепарин та дезагреганти. Спленектомія ефективна приблизно у 60 % хворих. Можуть бути пізні рецидиви. Як і при спадковому сфероцитозі, у хворих на АІГА після спленектомії зростає ризик інфекційних ускладнень (OPSI-синдром). У зв’язку з цим за 2 тижні до спленектомії проводиться вакцинація (полівалентна пневмококова вакцина, Haemophilus influenzae та менінгококова С вакцина).

При неефективності спленектомії, а також хворим, які мають протипоказання до спленектомії, проводиться лікування імунодепресантами:

·        азатіоприн в дозі 100-150 мг на добу, циклофосфамід 200 мг через добу або вінкристин 2 мг 1 раз на тиждень;

·        кращі результати отримані при застосуванні циклоспорину А в дозі 3-5 мг/кг маси на добу протягом кількох місяців;

·        останнім часом при АІГА застосовують моноклональні антитіла проти антигена лімфоцитів CD20 (ритуксимаб). Ритуксимаб застосовують в дозі 375 мг/м² на тиждень протягом 4 тижнів;

·        у випадку гемолітичної кризи та важкої анемії проводять трансфузії відмитих еритроцитів, підібраних за пробою Кумбса;

·        при тривалому гемолізі призначають фолієву кислоту 3-5 мг на добу;

·        у хворих зі симптоматичною гемолітичною анемією основне значення має лікування фонового захворювання, що зумовило розвиток АІГА.

Автоімунна гемолітична анемія зумовлена

–         холодовими антитілами класу IgM

–         АІГА, зумовлена холодовими аглютинінами спостерігається при хронічних лімфопроліферативних процесах, моноклональних гамапатіях, системних захворюваннях сполучної тканини, інфекційних хворобах, мікоплазменній пневмонії, інфекційному мононуклеозі.

–         Клініка: крім гемолітичного синдрому у хворих спостерігається акроціаноз (симптом інтраваскулярної аглютинації), що не супроводжується вазоспастичними реакціями, характерними для синдрому Рейно.

–         Лікування: на першому плані – лікування основного захворювання. Перша лінія лікування: імуносупресивна терапія – алкелуючі препарати, ритуксимаб. Стероїдні гормони малоефективні. Спленектомія не ефективна.

–         Критерії результату лікування:

–         частка виконаних лікувальних заходів;

–         ступінь нормалізації лабораторних показників;

–         оцінка пацієнтом якості життя;

–         тривалість періоду непрацездатності;

–         група інвалідності;

–         тривалість безрецидивного періоду захворювання;

–         загальна тривалість життя.

–         Контроль стану хворого

–         Після виписки зі стаціонару хворі повинні знаходитись під диспансерним спостереженням у гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові хворим, що одержують супресивну терапію, слід проводити 1 раз на місяць. Хворим у стадії ремісії – 1 раз в 2-3 місяці.

–