Заняття № 14

Заняття № 14

 

Клінічна фармакологія основних груп медикаментозних препаратів, що використовуються для лікування пацієнтів із захворюваннями нирок та сечовивідних шляхів.

(3 год.)

 

СЕЧОГІННІ ЗАСОБИ

Сечогінні засоби — лікарські засоби різної хімічної будови, які сприяють збіль­шенню виділення сечі і зменшенню вмісту рідини в організмі. У зв’язку з тим, що в механізмі сечогінної дії більшості препара­тів головне значення має збільшення екс­креції з організму солей, засоби цієї групи ще називають салуретиками (солегінними).

Основним у механізмі дії сечогінних за­собів є їх вплив на нирки, на структурно-функціональну одиницю — нефрон, на процеси, які в ньому відбуваються (клубочкова фільтрація, канальцева реабсорбція, секреція).

Для того щоб зрозуміти механізм дії сечогінних засобів, коротко розглянемо процес утворення сечі.

 

У клубочках нирок під впливом гідростатич­ного тиску відбувається фільтрація рідини, яка містить усі складові елементи сироватки крові, за винятком білків, що не проходять через клубочковий фільтр, та ліпідів. Для фільтрації в нирках потрібно, щоб артеріальний тиск у капі­лярах клубочків перевищував онкотичний тиск білків сироватки крові. Із зниженням артеріаль­ного тиску фільтрація в клубочках зменшуєть­ся, з підвищенням, навпаки, збільшується. Швидкість клубочкової фільтрації залежить не тільки від кровопостачання нирок, а й від кількості функціонуючих нефронів.

Клубочкова фільтрація у дорослої людини становить у середньому 100 мл/хв. За добу в нирках фільтрується 150 — 200 л рідини, а сечі виділяється лише 1,5 —2 л, тобто 99 % первинної сечі знову всмоктується (реабсорбується). Про­цеси реабсорбції відбуваються на всьому про­тязі нефрону: у проксимальних канальцях, петлі нефрону (петля Генле), дистальних канальцях і збірних трубочках. Для того щоб збільшити діу­рез удвічі, потрібно збільшити у два рази клу-бочкову фільтрацію, що практично зробити не­можливо, або зменшити реабсорбцію на 1 %. Та­ким чином, найбільших змін у сечоутворенні можна досягти, впливаючи на канальцеву реаб сорбцію. При цьому слід враховувати, що в ка-нальцях насамперед потрібно змінити реабсорб­цію натрію, а вода пасивно проходить за цим осмотично активним йоном.

Реабсорбція натрію в канальцях нирок здійснюється таким чином. Із просвіту канальця Na⁺ надходить всередину клітин його стінки через апікальну мембрану. Вважають, що транспорт Na⁺ всередину клітини здійснюється за допомогою особливого білка-переносника, син­тез якого регулюється альдостероном. Альдо­стерон зв’язується в клітині з рецепторами, пере­носиться в ядро і, впливаючи на ДНК, стимулює синтез інформаційної РНК, яка сприяє активі­зації синтезу в рибосомах білка-переносника.

 

Натрій, що надійшов усередину клітини ка­нальця, створює той фонд (пул) натрію, який по­тім підлягає активній реабсорбції. Остання здійснюється за допомогою особливих насосів, розміщених на базальній мембрані клітин стінки канальця. Відомо кілька типів таких насосів, один з них переносить Na* в обмін на К\ Інші здійсню­ють реабсорбцію Na* разом з СГ або НСО3‘. Цей активний транспорт Na+ відбувається за раху­нок енергії, яка постачається розташованими біля базальних мембран мітохондріями.

зниження реабсорбції у проксимальному канальці зумовлює компенсаторне збільшення її в петлі нефрону і дистальному канальці.

У петлі нефрону і відбувається активний транспорт Na⁺, СГ, її стінка є непроникною для води. Сечогінні засоби, що діють переважно у цьому відділі нефрону, називають петльовими. Блокада реабсорбції натрію у цій ділянці ви­кликає найбільший натрійурез.

 

Процеси ультрафільтрації в капсулі Шумлянського – Ноумена

Сечоутворення завершується у дистальному відділі нефрону і збірних трубочках. Транспортні процеси тут контролюються гормональними впливами, проявляється натрійзатримувальна дія мінералокортикоїда альдостерону і водозатри-мувальна — антидіуретичного гормону вазопре­сину. Відбувається пасивна секреція ІС із клітин нефрону через апікальну мембрану за електро­хімічним градієнтом. Дистальний канадець і збірні трубочки також можуть бути місцем впливу се­чогінних засобів (антагоністи альдостерону, тріамтерен та ін.), однак такі засоби є малоак­тивними. Блокування реабсорбції Na⁺ у цьому відділі, коли вже реабсорбувалося близько 90 % профільтрованого Na⁺, може збільшити його екс­крецію лише на 2 —3 % фільтраційного заряду.

Транспорт натрію в нирках регулюють також інші чинники. Це передсердний натрійуретичний фактор, який виділяється із передсердь під час їх розтягування, що викликає збільшення швидкості клубочкової фільтрації і пригнічення реабсорбції натрію у збірних трубочках. Крім того, існуєнатрійуретичний фактор (гормон) — низькомолекулярна сполука гіпоталамічного, пе­чінкового походження, яка надходить у кров при стимуляції волюморецепторів і подібно до дигоксину блокує Na⁺, К⁺-АТФазу в нирках, що зменшує реабсорбцію Na⁺. До речовин, які відіграють роль потенційних регуляторів екскреції натрію, відно­сять естрогени, соматотропін, інсулін (збільшу­ють реабсорбцію Na⁺), прогестерон, паратирин, глюкагон (знижують реабсорбцію Na⁺). Локаль­но діють також фактори, які утворюються в нир­ках (кініни, простагландини, допамін та ін.).

 

З огляду на принципи функціонування системи сечоутворення, зрозуміло, що лі­карські засоби, які стимулюють сечовиді­лення, можуть безпосередньо впливати на сечоутворювальну функцію нирок або змі­нювати гормональну її регуляцію.

Застосування сечогінних насамперед як засобів симптоматичної терапії, спрямова­ної на усунення набряків, має також важливий патогенетичний вплив на склад­ний ланцюг реакцій при захворюваннях, які супроводжуються затримкою солей і води в організмі.

 

 

Функції нирок

Близько 70-80 % загальної кількості про­фільтрованого Na⁺ реабсорбується в проксималь­них канальцях, за ним пасивно реабсорбується вода і СІ”. За участю карбоангідрази відбувається реабсорбція гідрогенкарбонату (НСО[). Об’єк­том дії сечогінних може бути проксимальний відділ нефрону, проте їх дія незначна, оскількиВ арсеналі сечогінних засобів налічу­ється близько 20 препаратів. Якому з них надати перевагу в тій чи іншій ситуації, повинні допомогти знання фармакокіне­тики, механізму дії, можливі побічні ефекти тощо.

Чіткої, досконалої класифікації, яка б охоплювала всі аспекти дії сечогін­них засобів, на сьогодні не існує. Сечогін­ні засоби, маючи різну хімічну будову, від­різняються за локалізацією, механізмом, силою дії, швидкістю настання ефекту, його тривалістю, побічною дією.

Протягом тривалого часу класифікація сечогінних засобів ґрунтувалася на їх хімічній будові. Зроблено спроби класи­фікувати діуретичні засоби за характером їх впливу на нирки. Однак багатьом се­чогінним засобам властива також і позаниркова дія. Спроби класифікувати сечогінні засоби за їх здатністю впливати на той чи інший відділ нефрону також по­в’язані з труднощами. З наведеної схеми видно, що деякі з цих засобів (ксантини, фуросемід, кислота етакринова, осмотичні сечогінні та ін.) діють на всьому протязі нефрону. У зв’язку з цим сечогінні засоби доцільніше класифікува­ти, виходячи з механізму їхньої дії.

Залежно від фармакодинаміки сучасні сечогінні засоби головним чином поділя­ють на 3 групи: а)салуретики; б) калій-зберігаючі; в) осмотичні діуретики.

До групи салуретиків відносять похід­ні тіазиду (гідрохлортіазид, циклометіазид, оксодолін та ін.), петльові сечогінні (фуросемід, кислота етакринова), інгібіто­ри карбоангідрази (діакарб). Ртутні се­чогінні (меркузал, промеран та ін.) у зв’яз­ку з високою токсичністю та впровадженням

 у практику нових ефективних і без­печних препаратів вилучено з номенкла­тури лікарських засобів.

 

До калійзберігаючих сечогінних засо­бів відносять тріамтерен і верошпірон, які підвищують виділення натрію і мало впли­вають на екскрецію калію.

Осмотичні сечогінні засоби (маніт, се­човина), підвищуючи осмотичний тиск у канальцях, перешкоджають реабсорбції води. Слід зазначити, що така системати­зація не охоплює сечогінних засобів, які впливають на кровообіг у нирках, вона мало орієнтована на механізм дії препа­ратів.

Для кращого розуміння механізму дії сучасних сечогінних засобів рекомендуєть­ся класифікація, яка враховує не тільки ме­ханізм, а й локалізацію їхньої дії.

І. За локалізацією та механізмом дії:

1.      Засоби, що діють на рівні клітин нир­кових канальців.

1.1.   Засоби, що діють на рівні апікаль­ної мембрани:

а)      конкуренти за переносник натрію(тріамтерен, амілорид);

б)      антагоністи альдостерону (спіроно-лактон).

1.2.   Засоби, що діють на рівні базаль­ної мембрани:

а)      інгібітори карбоангідрази (діакарб);

б)      похідні бензотіадіазепіну – тіазиди (гідрохлортіазид, циклометіазид, оксодолін);

в)      похідні кислоти дихлорфеноксиоцтової (кислота етакринова);

г)       похідні кислоти антранілової (фуросемід, буфенокс, клопамід, торасемід).

2.Осмотичні сечогінні засоби (маніт,сечовина).

3.Засоби, які підвищують кровообіг ни­рок (теобромін, теофілін, еуфілін та ін.).

4.Лікарські рослини (хвощ польовий,листя мучниці, бруньки берези, листя ортосифону, ягоди суниць та ін.).

З клінічної точки зору практичне зна­чений мають сила, швидкість настання і тривалість дії сечогінних засобів, відповідно до чого їх поділяють:

II. За силою дії:

1. Засоби сильної (потужної) дії — фуросемід (лазикс), кислота етакринова

(урегіт), клопамід (бринальдикс), осмоті чні діуретики (маніт, сечовина).

2. Засоби середньої сили дії — тіазіди: гідрохлортіазид (гіпотіазид), оксоділін (гігротон), циклометіазид.

3. Засоби слабкої дії — спіронолактс(верошпірон, альдактон), діакарб (ацетозоламід), тріамтерен, амілорид, ксантии(теофілін, теобромін, еуфілін), препарати лікарських рослин (листя мучниці, лисіортосифону, березові бруньки та ін.).

III.            За швидкістю настання сечогіної дії:

1.      Швидкої (екстренної)  дії  (30-40 хв) — фуросемід, кислота етакринова; маніт, сечовина, тріамтерен.

2. Помірної швидкої дії (2 — 4 год) -діакарб, теофілін, еуфілін, амілорид, цилометіазид, клопамід, оксодолін.

3. Повільної дії (2 — 4 доби) — спірінолактон.

IV.    За тривалістю сечогінної дії:

1.      Короткої дії (4 — 8 год) — фуроомід, кислота етакринова, маніт, сечовина

2.      Середньої  тривалості  дії   (8-14 год) — діакарб, тріамтерен, амілорид, циклометіазид, гідрохлортіазид, бриналдикс, теофілін, еуфілін.

3. Тривалої дії (кілька діб) — оксоділін, спіронолактон.

 

 

ЗАСОБИ, ЩО ДІЮТЬ НА РІВНІ КЛІТИН НИРКОВИХ КАНАЛЬЦІВ

До засобів, які порушують трат порт натрію через апікальну мембрану клітин стінки ниркових канальців, відносять тріамтерен, амілорид, спіронолактон. Вони діють на рівні дистального відділу нефрону.

Тріамтерен (птерофен — 2,4, 7-трі аміно-6-фенілтеридин) належить до похідних птеридину, подібного до фолієвої кислоти. Фармакокінетика. Препарат доб­ре абсорбується при застосуванні всере­дину. Ефект настає через 15 —20 хв і три­ває 6—8 год. Максимальна концентрація в крові визначається через 1,5 — 2 год. Виводиться головним чином нирками. Ін­тенсивно секретується у проксимально­му відділі нефрону. Т_1/2 становить 45 — 70 хв.

Фармакодинаміка. Тріамтерен зменшує надходження натрію з просвіту канальця всередину клітини, що зумов­лено подібністю молекули препарату до гідратованого йону натрію, внаслідок чого він взаємодіє з білком-переносником. За­вдяки такій конкуренції порушується транспорт натрію всередину клітини. Зменшення внутрішньоклітинного пулу натрію негативно позначається на актив­ному транспорті його крізь базальну мембрану.

Особливістю дії тріамтерену є те, що він не впливає на екскрецію калію з сечею. Внаслідок цього концентрація калію в сироватці крові не зменшується, що дає змогу в разі потреби застосовувати тріам­терен разом з серцевими глікозидами. Тріамтерен суттєво не впливає на кислот­но-основну рівновагу, в сечі дещо збіль­шується рН внаслідок зменшення екскре­ції Н⁺ і збільшеню секреції НСО. При його застосуванні деякою мірою посилю­ється виділення сечової кислоти, відбува­ються певні порушення обміну фолієвої кислоти. Через подібність хімічної будо­ви тріамтерену до фолієвої кислоти пре­парат здатний пригнічувати редуктазу, яка перетворює фолієву кислоту на фолінієву. Останнє слід враховувати, признача­ючи препарат вагітним і дітям раннього

Амілорид — за дією і клінічним за­стосуванням близький до тріамтерену. Як калійзберігаючий препарат використову­ють самостійно і в комбінації з іншими засобами.

Спіронолактон (верошпірон, альдактон — у-лактон пропіонової кислоти) за хімічною будовою подібний до мінералокортикоїду альдостерону.

 

 

Фармакодинаміка. Спіронолак­тон, як і тріамтерен, порушує надходження натрію всередину клітин стінки ниркових канальців. Однак механізм його дії дещо відрізняється. Він перешкоджає взаємодії альдостерону з ядерним хроматином, внаслідок чого блокується ДНК-залежний синтез інформаційної РНК, яка, надходячи в рибосоми, забезпечувала б синтез білка — переносника натрію. По­рушення реабсорбції натрію зумовлює підвищене його виділення з організму. Часто внаслідок цього спіронолактон нази­вають антагоністом альдостерону, оскіль­ки його дія виявляється завдяки блокуван­ню дії цього гормону. У зв’язку з цим пре­парат найефективніший у випадках гіперальдостеронізму. Маючи такий механізм дії, спіронолактон починає діяти тільки на 2 — 5-й день від початку його приймання. Як і тріамтерен, спіронолактон практично не впливає на ви­ділення з організму калію.

Протипоказання: гіперкаліємія, метаболічний ацидоз, недостатність нирок, азотемія, перший триместр вагітності.

До засобів, які порушують транспорт базальної мембрани належать: інгібітори карбоангідрази (діакарб); похідні бензотіадіазину — тіазиди (гідрохлортіазид, циклометіазид, оксодолін); похідні кислоти дихлорфеноксиоцтової (кислота етакринова); похідні кислоти антранілової (фуросемід, буфенокс, кло-памїд). Також  належали також ртут­ні діуретики, які зараз не випускають. До інгібіторів карбоан гід ра­зи належить діакарб (фонурит, ацета-золамід, діамокс), який є похідним суль-фанілової кислоти (2-ацетилтіаміно-1, 3, 4-тіадіазид-5-сульфамід).

Фармакокінетика. Діакарб добре абсорбується у травному каналі. Через 0,5 — 2 год після прийому накопичується в кірковій речовині нирок у концентрації, яка перевищує її в сироватці крові у 2 — З рази. Дія препарату після прийому все­редину починається через 1 — 1,5 год, мак­симум дії — через 2 — 4 год, тривалість дії 6 — 12 год. Після внутрішньовенного вве­дення дія розпочинається через 2-5 хв, ма­ксимум дії — через 10 —15 хв, тривалість дії — 4 — 5 год. Виділяється переважно нирками за рахунок секреції у прокси­мальному канальці. Т,_/2 — 100 хв.

Фармакодинаміка. У функції ни­рок важливу роль відіграє фермент карбоангідраза. У клітинах ниркових канальців під її впливом з води і вуглекис­лого газу утворюється вугільна кислота, яка дисоціює на Н⁺ і НСОз.

 

Здатність нирок секретувати в сечу Н⁺ і реабсорбувати НСО^ спрямована на під­тримання кислотно-основної рівноваги. Йони водню, які утворюються в клітинах ниркових канальців, переходять через апікальну мембрану в просвіт ка­нальців в обмін на Na⁺. Водень, що надій­шов до первинної сечі, як це видно зі схеми, реагує з НСО₃~, утворюючи вугільну кис­лоту, яка розпадається на СО₂ і Н₂О. Крім того, в просвіті канальців утворюється NaH₂PO₄ та NH₄C1. У клітинах канальців Na⁺ разом з НСО₃~ реабсорбується через відповідний насос базальної мембрани.

При блокуванні карбоангідрази ці про­цеси порушуються. Зменшується обмін Н⁺ на Na⁺, що перешкоджає його транспорту

всередину клітини. Замість Н⁺ з клітин починає виходити К⁺, а Н⁺ затримується. На базальній мембрані практично пере­стає працювати насос, за допомогою якого здійснюється реабсорбція Na⁺ разом з НСОз. Все це призводить до зменшення реабсорбції Na⁺ і підвищеного виділення його і води з організму. Поряд з цим збіль­шуються втрати К⁺ і затримуються в ор­ганізмі йони водню, що призводить до роз­витку гіпокаліємії та ацидозу. Виникнен­ню ацидозу сприяє також зменшене утво­рення і надходження в кров NaHCO₃, як гідрогенкарбонатного буферу.

Здатність блокувати карбоангідразу вперше була виявлена у стрептоциду, по­тім і в інших сульфаніламідів. Уведення сульфаніламідної групи в гетероцикліч­ну сполуку значно підсилює цю дію.

Показання. Діакарб застосовують як сечогінний засіб, проте його діуретична дія значно слабша порівняно з іншими препа­ратами. Його застосовують також при гла­укомі: секреція внутрішньоочної рідини відбувається за участю карбоангідрази, пригнічення її у війчастому тілі зменшує секрецію рідини і поліпшує її відтікання. У зв’язку з тим що карбоангідраза бере також участь в утворенні цереброспінальної рідини, діакарб іноді застосовують для зниження внутрішньочерепного тиску.

У випадках тривалого застосування діакарбу можлива гіпокаліємія, у зв’язку з чим потрібно проводити корекцію препа­ратами калію. У випадках ацидозу діакарб слід відмінити і вводити розчини натрію гідрогенкарбонату внутрішньовенно.

Протипоказання: значна недостат­ність дихання, уремія, цукровий діабет (по­глиблює ацидоз), цироз печінки, недостат­ність серця, наднирників (викликає гіпокаліємію).

Похідні бензотіадіазепіну— тіазиди. До цієї групи нале­жать гідрохлортіазид, циклометіазид, оксодолін.

Гідрохлортіазид (дихлотіазид, гіпо-тіазид, нефрикс — 6-хлор-7-сульфамоїл-3, 4-дигідро-2Н-1, 2, 4-бензотіадіазин-1, 1-діоксид). До структури препарату, як і до діакарбу, входить сульфонамідна група.

 

Фармакокінетика. Добре абсор­бується з травного каналу. Вже через 10 хв після прийому виявляють у крові, макси­мум концентрації після разового прийо­му препарату реєструється через 45 — 60 хв, тривалість дії до 4 —6 год, Т_1/2 від 5,6 до 14,8 год залежно від дози. Виділя­ється головним чином нирками шляхом секреції у проксимальному канальці, як і сечова кислота, тому внаслідок конкурен­ції гальмується її виділення з організму.

Механізм дії тіазидних діуретинів

Циклометіазид (циклопентіазид, на-відрекс — 2-циклопентилметил-6-хлор-7-сульфамоїл-3, 4-дигідро-1, 2, 4-бензотіадіа-зин-1, 1-діоксид). За хімічною будовою на­гадує гідрохлортіазид, відрізняючись лише тим, що один з атомів водню у положенні С₃ замінений метилциклопентильним радикалом.

 

Фармакокінетика. Добре абсор­бується у травному каналі. Сечогінна дія проявляється через 2 — 4 год, максимум дії через 3 — 6 год, тривалість — близько 10 — 12 год. Як і гідрохлортіазид, виводиться нирками шляхом секреції в канальцях.

 

Оксодолін (гігротон, хлорталідон, са-луретин — 1-оксо-3-(3′-сульфамоїл-4′-хлор-феніл)-3-оксиізоіндолін), як і гідрохлортіазид, має у молекулі сульфонамідну групу.

Фармакокінетика. З травного ка­налу транспортується повільно. Добре сполучається з білками сироватки крові та еритроцитів. Дія розпочинається через 2 — 4 год після прийому, тривалість дії — 2 — 3 доби. Екскретується нирками, однак після одноразового прийому за 4 доби ви­водиться тільки близько 25 — 50 % прий­нятої дози. Частково виводиться з жовчю і калом. Загальна його екскреція з сечею становить 65 %. Т_1/2 — 44 год.

Фармакодинаміка. Незважаючи на те що всі похідні бензотіадіазину, як і діакарб, містять сульфонамідну групу, їх сечогінна дія, на відміну від діакарбу, ви­являється не тільки завдяки частковому зв’язуванню карбоангідрази, а й за раху­нок пригнічення активності Nа⁺-К⁺-АТФа-зи, сукцинатдегідрогенази, ферментів окиснення неестерифікованих жирних кислот тощо. Внаслідок цього порушується за­безпечення енергією натрієвого насосу і зменшується реабсорбція Na⁺, що зумов­лює збільшення натрійурезу і діурезу. Одночасно підвищується виділення калію і хлоридів, а також деякою мірою гідрогенкарбонатів та йонів магнію. Тіазиди у зви­чайних дозах не викликають суттєвих порушень кислотно-основної рівноваги. їх можна застосовувати у випадку як ацидо­зу, так і алкалозу. Циклометіазид значно активніший за гідрохлортіазид. Особливі­стю оксодоліну є відносно тривала його дія, зумовлена повільним виділенням нирками.

Інтенсивне виділення з організму на­трію і води зумовлює зменшення об’єму крові, тому тіазиди призначають хворим на гіпертензивну* хворобу. Вміст натрію і води в стінці судин зменшується, внаслі­док чого, з одного боку, вона стає тоншою і збільшується просвіт судин, а з друго­го — зменшується чутливість адреноре-цепторів судин до катехоламінів, що та­кож сприяє розширенню судин.

При нецукровому діабеті тіазиди вияв­ляють парадоксальний ефект — значно знижують діурез. Механізм такої дії не з’ясовано. Вважають, що це відбувається внаслідок пригнічення центру спраги як безпосередньо, так і завдяки зниженню осмолярності сироватки крові за рахунок надмірного виділення з організму натрію. Крім того, тіазиди здатні пригнічувати ак­тивність фосфодіестерази у клітинах нир­кових канальців, що призводить до нако­пичення цАМФ. Вазопресин за рахунок впливу на аденілациклазу також збільшує вміст цАМФ, що підвищує проникність стінки для води, сприяючи її реабсорбції.

Побічна дія. Тіазиди за рахунок по­силеної екскреції з організму К⁺ у випад­ках тривалого застосування можуть викли­кати гіпокаліємію. У зв’язку з цим, засто­совуючи їх, слід збільшувати введення в організм калію. Оскільки тіазиди секрету-ються клітинами ниркових канальців, вони здатні порушувати виділення інших речо­вин, зокрема сечової кислоти. Через те у хворих на подагру застосування тіазидів може призвести до загострення захворю­вання. У високих дозах тіазиди здатні ви­кликати гіпохлоремічний алкалоз.

 

До похідних дихлорфеноксиоцтової  кислоти належить кислота етакринова (урегіт — 2, 3-дих-лор-4-(2-метилен-1-оксобутил)-фенокси-оцтова кислота), для якої властива висока діуретична активність.

 

Фармакокінетика. Кислота етак­ринова добре абсорбується з травного каналу. У сироватці крові зв’язується з білками. Після прийому всередину дія роз­починається через 20 — 40 хв, максимум дії — через 1—2 год, тривалість — 4 — 8 год. Після введення внутрішньовенно ефект настає через 5 —15 хв, максимум дії — через 15 — 30 хв, тривалість 2 — 3 год. Знешкодження відбувається в печінці. Виво­диться з організму головним чином нирка­ми, близько ЗО % з жовчю, 20 % виводить­ся в незміненому стані, близько 40 % — у вигляді метаболітів. У сечу препарат над­ходить завдяки фільтрації в клубочках і секреції у проксимальних канальцях. Т_1/2 0,5 — 1 год.

Фармакодинаміка. Кислота етакринова діє на рівні базальних мембран клітин канальцевого епітелію переважно у висхідній частині петлі нефрону. Вона бло­кує активність ферментів, які беруть участь в утворенні енергії окисного фосфоруван­ня і гліколізу. У зв’язку з цим енергетичне забезпечення відповідних насосів погіршу­ється, особливо того, який забезпечує реаб­сорбцію Na⁺ і С1~. Крім того, кислота етак­ринова, впливаючи на базальну мембрану клітин стінки канальців, перешкоджає по­дальшому перенесенню Na⁺. За рахунок зниження мембранної проникності для Na⁺ потреба в енергії для реабсорбції Na⁺ під­вищується. Кислота етакринова зменшує чутливість нирок до вазопресину, не блокує карбоангідразу, за тривалого застосування може знижувати артеріальний тиск. Меха­нізм антигіпертензивної дії такий, як у тіа­зидів. Препарат збільшує виведення з ор­ганізму хлоридів, бромідів, йодидів тощо, а тому при отруєнні цими речовинами кисло­та етакринова діє позитивно.

Побічна дія. У випадках тривалого застосування у великих дозах можлива гіпокаліємія внаслідок посиленої екскреції К⁺, а також гіпохлоремічний алкалоз внаслідок збільшеної втрати хлоридів. Можливі дис­пепсичні явища, біль у ділянці стравоходу і товстої кишки, що зумовлено подразнюва­льною дією препарату. Після внутрішньо­венного введення можливі скарги на біль за ходом вени, розвиток флебіту. У зв’язку з цим препарат доцільно розводити у 40 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вво­дити у вену повільно.

Похідні кислоти антранілової. До цієї групи належать найактив­ніші з усіх застосовуваних сечогінних за­собів — фуросемід, буфенокс та ін., котрі відносять разом з кислотою етакриновою до петльових сечогінних засобів.

Фуросемід (лазикс, фурантрил, фрусемід та ін. — 4-хлор-їчГ-(2-фурилметил)-5-сульфамоїлантранілова кислота), як і де­які інші препарати цієї групи, містить у своїй молекулі сульфонамідну групу.

 

Фармакокінетика. Фуросемід аб­сорбується з травного каналу на 50 —75 %. Після надходження у кров утворює спо­луки з білками сироватки крові, однак у випадках уремії цей зв’язок значно змен­шується. Після прийому всередину дія розпочинається через 30 — 60 хв, максимум дії — через 1 — 2 год, тривалість — 6 —8 год. Після введення у вену дія розпочинаєть­ся через 5—10 хв, максимальна — через 20 — 60 хв, триває 2 — 4 год. Швидка дія препарату дає можливість використову­вати його для невідкладної терапії. Т_1/2 — ЗО —60 хв. Метаболізм препарату здійснюється в печінці (гідроліз і кон’ю­гація з глюкуронідом). Виділяється нир­ками шляхом фільтрації в клубочках та секреції. При недостатності нирок Т_1/2 значно збільшується (8—15 год).

Фармакодинаміка. Дія фуросе-міду на клітини ниркових канальців різ­нобічна. Він знижує активність гексо­кінази, малеат- і сукцинатдегідрогенази, а також Na⁺-К⁺-АТФази, внаслідок чого енергетичне забезпечення натріє­вого насосу стає недостатнім. Крім того, фуросемід роз’єднує процеси утворен­ня енергії та її надходження до насо­сів. Підвищується зворотна проникність базальної мембрани клітин канальців для Na⁺. У зв’язку з цим пасивний по­тік Na⁺ з позаклітинного простору все­редину клітин канальців збільшується, що призводить до підвищення пулу Na⁺ в них і зменшує надходження його з просвіту канальців. До того ж перене­сення Na⁺ через базальну мембрану в інтерстицій різко зменшується. За та­ких умов на реабсорбцію Na⁺ потрібно більше енергії. У фармакодинаміці фуросеміду суттєве значення має його вплив на рівень простагландинів та кінінів, що зумовлює судинорозширю­вальну дію, поліпшення гемодинаміки нирок, прискорює і посилює натрійуретичний ефект препарату.

У зв’язку з потужною натрійуретичною дією фуросемід часто призначають для дегідратаційної терапії у випадках набря­ку мозку і легень. Подібно до тіазидів, фуросемід знижує артеріальний тиск, у зв’язку з чим його призначають хворим на гіпертензивну хворобу в поєднанні з антигіпертензивними засобами.

 

TORSEMIDE

зарубіжний аналог, який широко використовують замість фуросеміду

Побічна дія. У випадках призна­чення великих доз фуросеміду може різ­ко зменшуватись об’єм крові та позаклі­тинної рідини, що є досить небезпечним. За тривалого застосування препарату може виникнути гіпокаліємія, гіпохлоремія, метаболічний алкалоз. Внаслідок змен­шення секреції сечової кислоти може за­гострюватись подагра. Після введення у вену великих доз може спостерігатися ото-токсичний ефект. Особливо часто це ускладнення виникає у хворих з недостат­ністю нирок, а також у випадках одночас­ного застосування антибіотиків з ототок-сичною дією (аміноглікозиди, цефало-спорини). Буфенокс (буметанід — 3-бутиламі-но-4-фенокси-5-сульфамоїлбензойна кис­лота) за хімічною будовою і дією близь­кийдо фуросеміду.

Фармакокінетика. Буфенокс швидко і майже повністю абсорбується з кишок. Після прийому всередину дія роз­починається через 20 — 40 хв, максимум дії — через 1 — 1,5 год, тривалість — 4 — 6 год. Після введення у вену препарат діє церва 2—.5 хв, максимальна дія — через 10 — 20 хв, тривалість дії — 1—3 год. В організмі практично не метаболізується і в незміненому вигляді виво­диться з сечею.

Фармакодинаміка. Буфенокс за дією нагадує фуросемід. Головною відміністю препарату є його швидша, сильніша і коротша дія. За даними різних авторів, буфенокс у 20-50 разів активніший, ніж фуросемід. Меншою мірою, ніж фуросе­мід, збільшує ниркову екскрецію К⁺, ос­кільки менше блокує карбоангідразу.

Побічна дія: подібна до фуросемі­ду у випадках тривалого застосування, крім того, може з’явитися біль у м’язах.

Клопамід (бринальдикс) за будовою і фармакологічними властивостями бли­зький до фуросеміду. Застосовують усе­редину. Дія розпочинається через 1 —3 год, триває 8 — 20 год. Входить до складу таб­леток «Бринердин», «Кристепін».

ОСМОТИЧНІ СЕЧОГІННІ ЗАСОБИ

До осмостичних сечогінних засобів від­носять шестиатомний спирт маніт (ма­нітол)і сечовину (карбамід). Фармакокінетика. Гіпертонічні розчини маніту, сечовини вводять у вену (повільно струминно). Діуретичний ефект настає майже відразу (через 10 — 15 хв). Тривалість дії — 4 — 6 год.

Фармакодинаміка. Фільтруючись у клубочках, осмотичні діуретики надхо­дять до проксимальних канальців.

У цьому відділі нефрону за звичайних умов близько 80 % профільтрованого на­трію реабсорбується разом з еквівалент­ною кількістю води. У зв’язку з наявніс­тю у фільтраті осмотичних діуретиків, реабсорбція води з натрієм порушується, оскільки воду утримують осмотично ак­тивні речовини. Реабсорбований тут на­трій надходить у кров і викликає гіпернатрійемію з підвищенням осмолярності си­роватки крові. Осмотичний тиск сироват­ки крові збільшується також за рахунок наявності в крові осмотичного діуретика. Усе це сприяє переходу рідини з ін-терстицію та клітин у кров і збільшенню її об’єму. Починається подразнення об’єм­них рецепторів (волюморецепторів), що стимулює надходження у кров натрій-уретичного гормону, який збільшує натрійурез. Однак екскреція натрію при застосувані осмотичних діуретиків збільшується меншою мірою, ніж екскреція води, що зумовлює виділення сечі, гіпотонічної від­носно сироватки крові.

Враховуючи, що при набряках насам­перед потрібно посилити виведення Na⁺, a осмотичні діуретики є слабкими салуретиками, останнім часом їх як сечогінні за­соби застосовують рідко. Використову­ють головним чином для дегідратації при набряку мозку, легень, підвищенні внут­рішньочерепного тиску, глаукомі, для фор­сування діурезу. Іноді осмотичні сечо­гінні засоби застосовують для профілак­тики гострої недостатності нирок: збіль­шуючи об’єм крові, вони зменшують он­котичний тиск сироватки крові і деякою мірою збільшують клубочкову фільтрацію, пригнічують реабсорбцію. Усе це сприяє збільшенню діурезу. Препарати діють на всьому протязі канальців. Як сечогінний засіб головним чином застосовують маніт. Маніт на відміну від сечовини не проникає крізь клітинні мембрани, гематоенце-фалічний бар’єр, не збільшує вмісту залиш­кового азоту в крові.

Побічна дія. Осмотичні діуретики можуть викликати порушення водно-со­льового обміну, гіпонатріємію, гіперазотемію, особливо у хворих з недостатніс­тю нирок, печінки, кровообігу. У зв’язку з тим що сечовина частково реабсорбується (50 %) і здатна проникати всереди­ну клітин, при набряку мозку вона може викликати повторну гідратацію клітин. За умов недостатності серця збільшення об’є­му циркулюючої крові осмодіуретиками утруднює роботу серця і погіршує стан хворого.

 

принципи комбінування діуретиків з бета – адреноблокаторами

МАНІТ

(Manit)

 

Загальна характеристика:

основні фізико-хімічні властивості:  прозорий, безбарвний або з жовтуватим відтінком розчин; 

склад: 1 мл розчину містить манітолу 0,1 г або 0,15 г або 0,2 г;

 допоміжні  речовини: натрію хлорид, вода для  ін’єкцій.

Форма випуску. Розчин для інфузій.

Фармакотерапевтична група.  Диуретичні засоби. Розчин осмотичних диуретиків.   Код АТС В05В С01.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Препарат – водний розчин манітолу. Осмотично активний інфузійний розчин, який після внутрішньовенного введення викликає переміщення води з позасудинного простору в судинне русло, тимчасово підвищує об’єм кровообігу. Має диуретичні властивості внаслідок підвищення осмотичного тиску плазми крові та зниження реабсорбції води. Диуретичний ефект характеризується виділенням значної кількості вільної води, що відрізняє препарат від інших осмотичних диуретиків (наприклад, сечовини). При цьому виділяється значна кількість натрію без суттєвого впливу на виділення калію. Надає протиглаукомну дію, підвищуючи осмотичну концентрацію плазми крові та призводить до  збільшення відтоку води з тканин ока в плазму з наступним зниженням   внутрішньоочного тиску.

Використання розведених водою розчинів препарату для промивання при трансуретральній резекції передміхурової залози зводить до мінімуму гемолітичний ефект, який спостерігається при використанні тільки води. Поступання у  системний кровотік гемолізованої крові та вираженість виникаючої в результаті цього гемоглобінемії зменшуються.

Резорбція та надходження у системний кровотік при трансуретральній резекції передміхурової залози варіює. Манитол залишається у позаклітинній рідині. Якщо у плазмі крові створюються дуже високі концентрації  манитолу  або у хворого відзначається ацидоз, манитол може проникати через гематоенцефалічний бар’єр та викликати реактивне підвищення внутрішньочерепного тиску.

Фармакокінетика. Період напіввиведення становить близько 100 хв. Диуретичний ефект  проявляється через 1–3 год після введення, зниження спинномозкового тиску та внутрішньоочного тиску – протягом 15 хв після початку інфузії. Максимальне зниження внутрішньоочного тиску спостерігається через 30–60 хв після початку введення. Зниження тиску спинномозкової рідини зберігається протягом 3–8 год, зниження внутрішньоочного тиску – протягом  4-8 год після завершення інфузії. Близько 80 % введеної дози виводиться з сечею протягом 3 год. Манітол проходить через плацентарний бар’єр. Не встановлено проникання манітолу  в грудне молоко.

Показання для застосування. Препарат застосовують для зниження внутрішньочерепного тиску (після травм, операцій), що зменшує набряк мозку, а також при гострій нирковій або печінково-нирковій недостатності, при асцитах, для швидкого виведення токсичних речовин (наприклад, при отруєннях барбітуратами).

Призначають препарат при інтенсивній терапії судомного статусу, при операціях із штучним кровообігом (профілактика ішемії нирок), для лікування внутрішньоочної гіпертензії (після травми, операцій, при глаукомі).

Спосіб застосування та дози.  Препарат вводять внутрішньовенно (струминно повільно або краплинно). Загальна доза та швидкість введення залежить від показань та клінічного стану хворого.

При нирковій недостатності з олігурією вводять 0,2 г манітолу на 1 кг маси тіла протягом 3 – 5 хв, далі спостерігають за диурезом у продовж 1 – 2 годин; якщо він становить більше 30 мл на годину або підвищиться на 50 %, продовжують введення препарату внутрішньовенно повільно так, щоб диурез утримувався на рівні 40 мл на 1 годину.

Добова доза для дорослих 50–100 г, для дітей – 0,25–2 г/кг маси тіла.

При набряку мозку, внутрішньочерепній та внутрішьоочній гіпертензії для підвищення диурезу манітол вводять в дозі 1 – 2 г/кг 15 % або 20 % розчину у продовж 1 години. При наявності терапевтичного ефекту продовжують введення манітолу в дозі

1,5 – 2,9 г/кг маси тіла з перервами кожні 8 годин.

Побічна дія. Рідко – гіпогідратація, порушення електролітного балансу, гіперосмолярність плазми, відчуття сухості у роті, спрага, зростання недостатності кровообігу, набряк легенів, головний біль, судоми, нудота, блювання, діарея, кропив’янка, тремор. Проникнення манитолу у навколосудинні тканини може викликати набряк та некроз шкіри.

Протипоказання. Анурія, декомпенсована серцева недостатність, дегідратація, гіперосмолярний стан, термінальна стадія хронічної ниркової недостатності, набряк легенів, період вагітності, внутрішньочерепна кровотеча.

Передозування. Виражені симптоми побічної дії. При швидкому введенні, особливо при зниженій гломерулярній фільтрації, можуть виникнути гіперволемія, підвищення внутрішньочерепного та внутрішньоочного тиску. Введення у високих дозах манитолу може призвести до його накопичення, надмірного збільшення позаклітинної рідини, гіпергідратаційної гіпонатріемії і гіперкаліемії, а також до перенавантаження серця об’ємом, особливо у хворих з гострою або хронічною нирковою недостатністю.

Особливості застосування. Препарат застосовують тільки в умовах стаціонару. Необхідно контролювати осмотичність крові, баланс води та іонів. Після введення пробної дози необхідно стежити за диурезом. Не можна робити висновки, виходячи з питомої ваги сечі.

При низьких температурах розчин може кристалізуватися. В таких випадках пляшку з розчином треба нагріти в теплій воді при температурі 60 – 70 ^оС, періодично сильно струшуючи. Перед використанням розчин треба охолодити до 36 ^оС.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Потенціює сечогінний ефект салуретиків, інгібіторів карбоангідрази та інших диуретичних засобів. При поєднанні з неоміцином збільшується ризик розвитку ото- або нефротоксичних реакцій. При одночасному  застосуванні з манитолом підвищується вірогідність токсичної дії препаратів наперстянки, яка обумовлена гіпокаліемією.

Умови та термін зберігання. Зберігати в сухому місці при температурі від 5 ^оС до     25 °С.

Термін придатності – 3 роки.

Умови відпуску. За рецептом.

Упаковка. По 200 мл, 400 мл (10 % або 15 % або 20 %) розчину у  пляшці; по 1 пляшці в пачці з картону або у груповій упаковці (картонний ящик).

 

ЗАСОБИ, ЩО ПІДВИЩУЮТЬ КРОВООБІГ НИРОК

До цієї групи засобів належать похідні пурину — диметилксатини (теобромін, теофілін, еуфілін та ін.).

Підвищення діурезу, яке виникає під впливом диметилксантинів, зумовлене під­вищенням кровообігу нирок. За рахунок розширення судин нирок і зменшення їх опору дещо підвищується клубочкова філь­трація. Однак основною причиною збіль­шення діурезу є посилення ниркового кровотоку головним чином у мозковій речовині нирок. Вважають, що певну роль у пригніченні процесів реабсорбції солей і води має здатність диметилксантинів впливати на пуринові (аденозинові) ре­цептори, пригнічувати активність фосфодіестерази, яка інактивує всередині клі­тин циклічний З, 5-АМФ, що викликає активізацію функції клітин.

Теофілін підвищує вміст простагланди­ну Е у клітинах мозкової речовини нирок, що сприяє підвищенню діурезу. Посеред­ником у цьому процесі, можливо, є цАМФ. Є думка, що диметилксантини пригнічу­ють реабсорбцію натрію за рахунок їх впливу на адренергічні структури нирки, стан регуляторів водно-сольового гомео­стазу.

Диметилксантини є слабкими діуретиками, тому їх застосовують тільки при хронічних захворюваннях у похилому віці та при незначних набряках. У зв’яз­ку з наявністю подразнювальної дії тео­філіну можливі диспепсичні явища. Еу­філін у високих дозах може знижувати артеріальний тиск, впливати на роботу серця, викликати зміни з боку травної системи.

 

 

ЛІКАРСЬКІ РОСЛИНИ

Спаржа – холодок лікарський (Asparagus officinalis L.), багаторічна рослина з родини ліліюватих. На Україні росте як бур’ян (гірка і не їстивна; її кореневища й гони мають сечогінні властивості і використовуються в медицині) і культивується; в їжу вживають варені молоді гони культивованої рослини, багаті на білкові речовини (бл. 2%) вітаміни (А, В1, В2, С).

                          

 

Проліска дволиста

У народній медицині використовують цибулини проліска дволистої. Вони містять алкалоїд силіцил, дубильну кислоту, камедь та інші речовини і мають сечогінні, відкашлюванні, а у великих дозах блювотні й проносні властивості. З квіток можна одержати блакитну фарбу.

ГАРБУЗ ЗВИЧАЙНИЙ
(гарбуз столовий, кабак, диня) Cucurbita pepo Тыква обыкновенная

Насiння гарбуза проявляє гельмiнтогінну дiю, його використовують як засiб проти стьожкових i круглих глистiв. М’якуш гарбуза використовують як сечогiнний, жовчогiнний та послаблюючий засiб. Вiдвар гарбузових черешкiв (хвостикiв) має сечогiнну дiю. Корiння гарбуза стимулює статеву активнiсть (при iмпотенцiї).

 

 

 Диетические и мочегонные свойства арбузов известны давно. При гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, нефритах, подагре, болезнях печени и желчных путей, ожирении рекомендуется употреблять по 300-400 г мякоти арбуза 5 раз в день.
Кроме того, мякоть арбуза отлично подходит для организации разгрузочных дней.

Серед відомих лікарських рослин при­близно у 70 — 80 % виявлено здатність посилювати виділення сечі. Однак за тра­дицією використовується сечогінна дія лише деяких рослин. Незважаючи на те що ця дія значно слабша порівняно з ба­гатьма сучасними діуретиками, лікарські рослини мають свої переваги, зокрема не­значна їх токсичність дає змогу застосо­вувати рослинні препарати тривалий час без побічної дії.

Листя мучниці (fol. Uvea ursi) — містять флавоноїди, а також глікозид ар­бутин (близько 6 %). Флавоноїди підви­щують діурез. В організмі арбутин роз­кладається з утворенням гідрохінону, яко­му властива протибактеріальна дія. Ви­користовують, як правило, відвари з роз­рахунку 0,5 — 1 г листя на один прийом. Призначають 3 — 5 разів на день при за­пальних захворюваннях сечового міхура та сечових шляхів. Відвар не слід вжива­ти при захворюваннях нирок: гідрохінон подразнює їхню паренхіму.

Трава хвоща польового (Herba Equiseti) — містить велику кількість роз­чинної у воді силікатної кислоти, фла­воноїди, алкалоїди та інші речовини. Від­вару із трави хвоща польового властива сечогінна, дезінфікуюча і протизапальна дія. Призначають, як правило, у вигляді відвару з розрахунку 1—2 г трави на прийом. Приймають 3 — 4 рази на день. Як і листя мучниці, траву хвоща польо­вого не слід вживати при захворюван­нях нирок: викликає подразнення парен­хіми.

Листя ортосифона (нирковий чай -Fol. Orthosphonis) – містять глікозиди, сапоніни, алкалоїди та ін. Росте головним чином у Південно-Східній Азії, Індії, Індонезії. Вирощують у Криму, на Кавказі. Має слабку сечогінну і протизапальну дію. Широко застосовують при захворюваннях нирок і сечових шляхів. Використовують у вигляді настою з розрахунку 1 — 2 г тра­ви на прийом. Приймають за ЗО хв до їди 2 — 3 рази на день. Побічна дія не ви­явлена.

Листя брусниці (fol. Vitisidaea) -містить флавоноїди, глікозиди, у тому чи­слі арбутин, органічні кислоти та ін. Най­частіше застосовують у вигляді відвару з розрахунку 1-2 г листків на прийом. Приймають 3 — 4 рази на день. Для лист­ків брусниці характерна слабка сечогінна, антисептична і протизапальна дія. Не ре­комендують застосовувати при запальних захворюваннях нирок: викликає подраз­нення паренхіми.

Крім цих рослин сечогінна дія виявле­на у горицвіту весняного, квіток во­лошки синьої, ягід ялівцю звичайно­го, бруньок і молодих листків бе­рези бородавчастої та ін.

ПРИНЦИПИ КОМБІНОВАНОГО

ЗАСТОСУВАННЯ СЕЧОГІННИХ

ЗАСОБІВ

Сечогінні засоби іноді застосовують комбіновано при хронічній недостатно­сті серця, гострій і хронічній недостат­ності нирок та при деяких інших захво­рюваннях з порушеннями водно-сольо­вого обміну.

Найчастіше комбінують засоби з різним механізмом дії для активнішого виведення солей і води з організму. Поєднане застосу­вання препаратів, крім того, спрямоване на зменшення їх негативної побічної дії.

Для збільшення салуретичної і діуре­тичної дії осмотичні сечогінні комбінують з речовинами, які діють на рівні клітин ниркових канальців. Здебільшого в таких випадках застосовують маніт з кислотою етакрииовою або фуросемідом. Таку ком­бінацію призначають у випадках прове­дення форсованого діурезу при отруєн­нях або за потреби швидкої дегідратації, наприклад при набряку мозку.

Часто комбінують активні діуретини, які діють на рівні базальної мембрани, з тріамтереном або спіронолактоном — препаратами, які діють на рівні апікаль­ної мембрани. При цьому зменшується можливість виникнення гіпокаліємії. За­стосування тріамтерену, амілориду з по­хідними бензодіазепіну запобігає пору­шенню кислотно-лужної рівноваги, а та­кож гшерурикемічній дії (таблетки «Тріампур», «Модуретик» та ін.).

Деякі сечогінні засоби здатні підсилю­вати дію препаратів інших груп. Так, си­льні діуретини (тіазиди, кислота етакринова, фуросемід) посилюють дію гіпотен­зивних засобів (наприклад, алкалоїдів раувольфії) — таблетки «Адельфан-езидрекс», «Неокристепін», «Бринердин», «Кристепін» та ін.Тріамтерен і спіронолактон завдяки калійзберігаючій дії мо­жна застосовувати разом з серцевими глікозидами.

Сечогінні засоби потеціюють ефект багатьох протипухлинних засобів, збіль­шуючи чутливість клітин пухлини до ци­тостатиків. Слід пам’ятати, щоактивні салуретики (фуросемід, буфенокс, кислота етакринова) значно збільшують ототоксичиу дію антибіотиків.

 

Основні напрямки лікування при гломерулонефриті

 

Лікування проводиться у стаціонарі.

1. Режим (ліжковий у перші 3–4 тижні захворювання), особливо за наявності набряків, макрогематурії, артеріальної гіпертензії.

2. Дієта з обмеженням рідини та солі, особливо за наявності артеріальної гіпертензії, набряків. Кількість вжитої рідини має не перевищувати діурез.

3. При зменшенні ШКФ обмеження білка до 1 г/кг маси тіла.

4. Антибактеріальна терапія, особливо у пацієнтів з проявами бактеріальної інфекції, фарингіту, тонзиліту, інфекції шкіри. Лікування антибіотиками особливо показано при високих титрах антистрептококових антитіл у крові.

5. Антигіпертензивна терапія ІАПФ (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту), блокаторами рецепторів АII.

6. При набряках — сечогінна терапія (гідрохлортіазид 50–100 мг/добу per os та/або фуросемід, торасемід 40–120 мг/добу, за необхідності до 1000 мг/добу внутрішньовенно).

7. Антиагрегантна терапія (аспірин 75–150 мг/добу або дипиридамол 250–300 мг/добу, при непереносимості — клопідогрель 75 мг/добу 1 раз або тиклопідин — 250 мг 2 рази на добу) упродовж 1–2 місяців.

Доведено, що антитромбоцитарна дія ацетилсаліцилової кислоти та тиклопідину вища, ніж ефект кожного препарату окремо. Однак ефективність даної терапії не вивчена в нефрології. Контрольованих досліджень клопідогрелю та тиклопідину в нефрології немає.

8. Контроль та підтримання водно-електролітного балансу.

9. Лікування ускладнень: гіперкаліємії, енцефалопатії, набряку легень, гострої ниркової недостатністі.

Дебют гострого дифузного проліферативного ГН гострою нирковою недостатністю зустрічається тільки у 5–10 % випадків, що потребує різкого обмеження вживання води, солі, калію, білка та проведення гемодіалізу за життєвими показаннями.

10. При збереженні НС впродовж 2 місяців після дебюту, за відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки та/або стабільно підвищеного рівня креатиніну показане призначення преднізолону в дозі 1 мг/кг/добу (2/3 дози вранці після їжі, 1/3 дози вдень після їжі). Терапія цитостатиками вирішується індивідуально, залежно від ефекту кортикостероїдів. Погляди щодо доцільності застосування кортикостероїдів та цитостатиків не одностайні.

11. За умови розвитку швидко прогресуючої ниркової недостатності або наявності напівмісяців при біопсії нирки рекомендована пульс-терапія метилпреднізолоном (1000 мг 1 раз/добу щоденно № 3–5).

Оцінка ефективності лікування : досягнення повної клініко-лабораторної ремісії, часткової клініко-лабораторної ремісії — трансформація нефротичного синдрому в сечовий. Прогноз задовільний, погіршується тільки за умови розвитку швидко прогресуючої ниркової недостатності, неконтрольованої гіпертензії.

Смертність при даній морфологічній формі у гострий період захворювання та від хронічної ниркової недостатності наближається до 10 %.

Мезангіопроліферативний гломерулонефрит — форма ГН, що характеризується проліферацією мезангіальних клітин, розширенням мезангія, відкладанням імунних депозитів у мезангії та субендотеліально. Залежно від класу імуноглобулінів у клубочкових депозитах виділяють різні клініко-морфологічні варіанти МезПГН, однак основним серед них є IgA-нефропатія. IgA-нефропатія (IgA-нефрит, хвороба Берже) — це МезПГН з відкладанням у клубочках імуноглобуліну А.

Частота МезПГН становить від 10 до 40 % серед інших морфологічних форм ГН залежно від віку хворого та регіону. Захворювання найчастіше розвивається у молодому віці в чоловіків.

Доказова база свідчить, що незалежними факторами прогресування мезангіопроліферативного ГН є протеїнурія > 1,0 г/добу, АТ > 125–130/75–80 мм рт.ст., зниження ШКФ < 80 мл/хв. Саме тому стратегія лікування направлена на корекцію факторів ризику, в напрямку чого і спрямована доказова база лікування IgA-нефропатії [5–26].

1. Діагноз IgA-нефропатії встановлюється шляхом світломікроскопічного та імунофлюоресцентного дослідження біоптату нирки.

2. За необхідності (за наявності набряків, підвищеного артеріального тиску) хворим обмежують уживання кухонної солі, рекомендують знизити зайву вагу, обмежити вживання алкоголю, припинити куріння.

3. Тонзилектомія не впливає на прогресування IgA-нефропатії, однак зменшує число епізодів макрогематурії, рівень протеїнурії та IgA у сироватці.

4. За умови протеїнурії < 0,5 г/добу та ШКФ > 60 мл/хв медикаментозна терапія може не проводитися, однак пацієнти підлягають щорічному контролю (ступінь С, рівень IV).

5. Лікування IgA-нефропатії, що проявляється тільки макрогематурією, не проводиться (ступінь С, рівень IV).

6. За умови протеїнурії > 0,5 г/добу та ШКФ < 60 мл/хв показана терапія ІАПФ, навіть у нормотензивних пацієнтів (ступінь A, рівень Ib ). Можна застосовувати блокатори рецепторів АII (ступінь В, рівень IIa) як монотерапію, так і основу для комбінованої терапії. Дозу препаратів поступово підвищувати з метою максимального зниження рівня протеїнурії при максимально переносимій дозі, обов’язковим є досягнення цільового АТ.

7. Стероїдна терапія рекомендується хворим з IgA-нефропатією та рівнем протеїнурії понад 3 г/добу (ступінь доказовості А).

8. Лікування кортикостероїдами може застосовуватися у хворих з помірною протеїнурією (1–3 г/добу) за наявності факторів прогресування (в дебюті підвищенний артеріальний тиск — ступінь доказовості С, наявність початкової стадії хронічної ниркової недостатності — ступінь доказовості С, незначні гістоморфологічні зміни без екстракапілярних проявів — ступінь доказовості С).

9. При нефротичному синдромі з помірними гістологічними змінами призначають преднізолон в дозі 1 мг/кг/добу впродовж 4–6 тижнів з поступовою відміною впродовж 3–4 місяців (ступінь В, рівень IIb).

10. За умови стероїдорезистентності, стероїдозалежності або рецидивуючого ГН необхідно застосовувати циклофосфан у дозі 1,5–2,0 мг/кг/добу впродовж 2–3 місяців разом із малими дозами преднізолону (ступінь В, рівень IIa).

11. За умови порушення функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв) або прогресування зі швидкістю зниження ШКФ > 15 %/рік рекомендується лікування починати із застосування цитостатиків.

12. При швидкому прогресуванні IgA-нефропатії призначають комбіновану терапію циклофосфаном та преднізолоном строком на 3 місяці з наступним застосуванням імурану впродовж 21 місяця.

13. Ефективна пульс-терапія циклофосфаном, особливо за наявності факторів прогресування. Така терапія менш токсична, ніж застосування цитостатиків перорально (ступінь С, рівень IVa).

14. При рівні протеїнурії > 2 г/добу та резистентності до глюкокортикостероїдів може бути застосованим мофетилу мікофенолат у дозі 1,0–2,0 г/добу.

15. За умови резистентності до попередньої терапії призначають циклоспорин A в дозі 5 мг/кг/добу впродовж 6–12 місяців у комбінованому лікуванні з преднізолоном у низьких дозах (ступінь С, рівень IVa).

16. Дипіридамол та варфарин у низьких дозах можна рекомендувати для лікування IgA-нефропатії з рівнем протеїнурії понад 1 г/добу (ступінь А, рівень Ib).

17. Дипіридамол та варфарин у низьких дозах не рекомендується при ШКФ < 60 мл/хв у лікуванні IgA-нефропатії (ступінь А, рівень Ib).

18. Потрійна терапія циклофосфаном, дипіридамолом та варфарином не застосовується при лікуванні IgA-нефропатії (рівень доказовості А).

19. Рання та тривала терапія (упродовж 2 років) риб’ячим жиром у дозі 12 г/добу може гальмувати темпи прогресування хронічної ниркової недостатності у хворих з повільно прогресуючою нефропатією. Однак у більшості досліджень терапія риб’ячим жиром показала свою неефективність.

20. Комплексне лікування IgA-нефропатії омега-3-жирними кислотами супроводжувалося покращенням виживання ниркових функцій (ступінь В, рівень IIa).

Оцінка ефективності лікування: досягнення повної клініко-лабораторної ремісії, у хворих з гематурією та рівнем протеїнурії < 1 г/добу зменшення рівня протеїнурії та гематурії; при протеїнурії 1–3 г/добу — зниження її рівня до < 0,5–1 г/добу; при нефротичному синдромі — повна або часткова ремісія; в усіх випадках — стабілізація артеріального тиску та попередження зниження ШКФ.

Прогноз відносно сприятливий: спонтанна ремісія виникає у 10–15 %, швидко прогресуючі форми хвороби — у 10–50 % хворих, повільно прогресуючі форми — у 10–20 %. Хронічна ниркова недостатність розвивається через 10–15 років у 15–30 % хворих, прогресує повільно. 10-річне виживання (до формування термінальної ниркової недостатності) становить 81 %.

Фактори, що погіршують прогноз: чоловіча стать, виражена протеїнурія (> 1 г/добу), знижена ШКФ (< 60 мл/хв), артеріальна гіпертензія, відкладання IgA в стінках периферичних судин, старший вік у дебюті хвороби. При трансплантації нирки у 50 % реципієнтів упродовж 2 років може виникати рецидив у трансплантованій нирці. Не рекомендована трансплантація від родичів з подібним HLA.

Лікування ШПГН

1. За наявності ШПГН, асоційованого з ат-ГБМ, лікування починається із плазмообміну до максимального видалення ат-ГБМ (ступінь А, рівень Ib).

Показання та протокол ведення плазмообміну з позиції доказової медицини:

1) при синдромі Гудпасчера (олігурія, швидке наростання рівня креатиніну, кровохаркання). Частота сеансів — щоденно, кількість сеансів — 7. Об’єм плазмообміну — 2 об’єми. При рівні креатиніну понад 600 мкмоль/л плазмаферез (ПФ) застосовують тільки при легеневих кровотечах. ПФ не відновлює функцію нирок. Антикоагулянт — цитрат. ПФ проводити не раніше ніж через 24 години після біопсії нирки. Плазмозаміщення: мілілітр за мілілітр — 5% розчином альбуміну, ізотонічним за натрієм. При гіпергідратації зменшити плазмозаміщення до 85 % видаленої плазми;

2) тромботична / тромбоцитопенічна пурпура — гемолітико-уремічний синдром (при ураженні ЦНС та нирок). Починати ПФ негайно. Частота сеансів — щоденно до нормалізації числа тромбоцитів та припинення гемолізу (зниження рівня лактатдегідрогенази нижче 4000 ОД/л). Об’єм плазмообміну — 1,5 об’єму перші три дні та 1 об’єм надалі. Кількість сеансів — 7–10. Не видаляти центральий катетер упродовж 5 днів після лікування та збільшення кількості тромбоцитів до 100 000 в 1мм³(загроза рецидиву). При кількості тромбоцитів < 100 000 в 1мм³ лікування ПФ продовжити ще 5 днів. Плазмозаміщення: мілілітр за мілілітр — СЗП. У дітей ПФ застосовують при неефективності консервативної терапії. У вагітних ПФ — терапія вибору, незважаючи на загрозу переривання вагітності;

Мал. 8

3) кріоглобулінемія. Показання для ПФ: тромбоцитопенія — число тромбоцитів < 50 000 в 1мм³ , петехіальна висипка, синдром гіперв’язкості, титр кріоглобулінів > 1 %, необхідність операції, що потребує гіпотермії, ниркова недостатність. Частота сеансів — через день протягом 2–3 тижнів. Об’єм плазмообміну — 1. Плазмозаміщення: мілілітр за мілілітр — ізонатрієвим 5% розчином альбуміну, попредньо підігрітим для профілактики преципітації циркулюючих імуноглобулінів;

4) швидкопрогресуючий гломерулонефрит (гранулематоз Вегенера, вузликовий періартеріїт або ізольоване ураження нирок). Обмін плазми проводиться щоденно, 4 дні, з видаленням 2 об’ємів плазми. Плазмозаміщення СЗП або 5% розчином альбуміну;

5) множинна мієлома, парапротеїнемії, паранеопластична нефропатія, ХНН. ПФ проводиться щоденно 5 днів. Плазмообмін — 1,5–2 об’єми циркулюючої плазми (ОЦП) щоденно. Плазмозаміщення 5% розчином ізонатрієвим альбуміном;

6) системний червоний вовчак. ПФ проводиться щоденно 3–5 днів. Плазмообмін — 1 ОЦП щоденно, плазмозаміщення 5% розчином ізонатрієвим альбуміном, зразу після ПФ або синхронно — пульс-терапія циклофосфаном;

7) фокально-сегментарний гломерулосклероз трансплантованої нирки. ПФ проводиться одразу після виникнення протеїнурії та за відсутності значного гіалінозу в тканині трансплантата при біопсії. ПФ проводиться щоденно протягом 3 днів з видаленням 1,5 ОЦП, потім проводять ПФ через день. Усього 7 процедур. Плазмозаміщення 5% розчином ізонатрієвим альбуміном.

2. При гранулематозі Вегенера ефект плазмафереза сумнівний (ступінь B, рівень III).

3. Плазмаферез призначають хворим з пауці-нефритом, який супроводжується легеневими кровотечами, за відсутності ефекту від традиційної терапії (ступінь B, рівень III).

4. Усім хворим з ШПГН необхідна імунодепресивна терапія, тому що без лікування прогноз виключно несприятливий.

5. Пульс-терапія глюкокортикоїдами (метилпреднізолоном внутрішньовенно крапельно 1 г 1 раз на добу — 3–5 днів, при необхідності пульс-дози повторюють кожні 2–4 тижні) з подальшим призначенням перорального преднізолону та циклофосфаміду 0,5–2 г/м² поверхні тіла 1 раз на місяць внутрішньовенно або перорально 2 мг/кг 1 раз на добу 6–12 місяців (ступінь С, рівень IV).

6. Для лікування ШП пауці-нефриту призначають пульс-терапію метилпреднізолоном внутрішньовенно крапельно 1 г 1 раз на добу — 3 дні з подальшим пероральним прийомом преднізолону в дозі 1 мг/кг/добу (ступінь B, рівень IIa).

7. Для лікування ШП пауці-нефриту призначають циклофосфан перорально або у вигляді пульс-доз щомісячно (ступінь B, рівень IIa).

8. ШПГН на фоні хвороби Вегенера лікують преднізолоном у високих дозах перорально або внутрішньовенно у вигляді пульс-терапії (ступінь B, рівень IIa).

9. ШПГН на фоні хвороби Вегенера лікують циклофосфаном перорально або у вигляді пульс-доз щомісячно (ступінь B, рівень IIa).

10. Лікування пауці-нефриту глюкокортикостероїдами та циклофосфаном триває 6–12 місяців (ступінь B, рівень IIa).

11. Рецидиви ШПГН лікуються аналогічно до дебюту захворювання (ступінь В).

Оцінка ефективності лікування: стабілізація ШКФ, відновлення / нормалізація ШКФ, трансформація нефротичного синдрому в сечовий, зменшення протеїнурії, інших проявів активності захворювання, стабілізація артеріального тиску.

Прогноз захворювання визначається тяжкістю ураження та своєчасністю лікування.

Мезангіокапілярний (мембранопроліферативний) ГН — відносно рідкий варіант ГН з прогресуючим перебігом, що часто характеризується нефротичним синдромом (вираженою протеїнурією), гематурією, підвищенням артеріального тиску та зниженням ШКФ. Морфологічно констатується проліферація мезангіальних клітин у вигляді часточок і потовщення та двоконтурності стінок капілярів внаслідок інтерпозиції мезангіальних клітин. Частота складає 5–6 %, частіше хворіють чоловіки. МезКГН є причиною НС у 10 % хворих. 50–60 % хворих на МезКГН інфіковані гепатитом В та С. Часто виявляють кріоглобуліни. Фактори прогресування: нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія, зменшення ШКФ в дебюті захворювання, наявність маркерів гепатитів В та С.

Лікування мезангіокапілярного ГН / мембранопроліферативного ГН (МПГН )

Факторами прогресування даної форми ГН є високий рівень протеїнурії, зменшення ШКФ < 80 мл/хв, виникнення в дебюті / швидкий розвиток артеріальної гіпертензії, склероз мезангія, напівмісяці, нефроз клубочків, тубулоінтерстиціальна інфільтрація.

1. Лікування МезКГН проводять за умови високої протеїнурії, тубулоінтерстиціального компонента у нефробіоптаті за даними морфологічного дослідження та при зниженні ШКФ (ступінь В, рівень III).

2. Лікування МезКГН проводять глюкокортикостероїдами впродовж > 8 тижнів, що сприяє збереженню ниркових функцій та зменшенню рівня протеїнурії (дані лише одного дослідження).

3. Відсутні докази користі від застосування кортикостероїдів при МезКГН у дорослих (ступінь В, рівень III ).

4. Відсутні докази користі від застосування цитостатиків при МезКГН у дорослих (ступінь В, рівень III ).

5. За умови нефротичного синдрому та порушення функції нирок лікування проводять ацетилсаліциловою кислотою (325 мг/добу) та/або дипіридамолом (75–100 мг 3 рази на добу) упродовж 12 місяців (ступінь В).

6. Одне дослідження показало доцільність призначення при МезКГН комбінованої терапії БРА II та верошпіроном.

7. При вираженому нефротичному синдромі застосовують комбіновано терапію преднізолоном 1мг/кг/добу (2/3 дози вранці після їжі, 1/3 дози вдень після їжі) + циклофосфамід 0,5–2 г/м ² поверхні тіла 1 раз на місяць внутрішньовенно або перорально 2 мг/кг 1 раз на добу 6 місяців + ацетилсаліцилова кислота в дозі 100 мг 1 раз на добу тривало + дипіридамол 225–450 мг/добу тривало (доказова база відсутня). Тривалість лікування — 6 місяців, за відсутності ефекту — лікування припинити.

Критерії ефективності: нормалізація / стабілізація функції нирок, трансформація НС. 10-річне ниркове виживання становить 50 %, 20-річне — тільки 10 %.

Мембранозний гломерулонефрит — форма ГН, що характеризується дифузним потовщенням стінок капілярів клубочка, субепітеліальним відкладанням імунних комплексів, розщепленням та потовщенням базальної мембрани клубочків. Проліферація клітин відсутня.

Захворювання розвивається у будь-якому віці, однак у дорослих МГН є найчастішою причиною НС (20–40 %), у дітей частота МГН < 1 %. У дорослих, як правило, МГН розвивається у віці 30–50 років, у чоловіків частіше та перебіг захворювання більш тяжкий.

Лікування мембранозного ГН залежить від ступеня ризику прогресування.

Низький ступінь ризику прогресування спостерігається при донефротичному рівні протеїнурії (добова протеїнурія < 4 г/добу) та нормальній функції нирок. Лікування не потребує застосування імунодепресивних препаратів, хворим призначають антигіпертензивну та антипротеїнуричну терапію (обов’язкове призначення ІАПФ). Середній ступінь ризику (наявність НС при нормальній функції нирок) та високий ступінь ризику (НС та зниження функції нирок) потребують застосування КС та/або імунодепресивних препаратів.

Доказові положення при лікуванні МГН

1. МГН з НС або III, IV гістологічною стадією потребує лікування імунодепресивними препаратами (ступінь В, рівень IIb).

2. МГН з прогресуючим падінням ниркових функцій: рекомендоване застосування імунодепресивних препаратів (ступінь В, рівень III).

3. МГН з НС є показанням для застосування КС до розвитку ремісії (ступінь В, рівень III).

4. При лікуванні МГН відсутні докази доцільності тривалого призначення КС (ступінь А, рівень Ia).

5. При високому ризику прогресування ХНН у пацієнтів з МГН рекомендоване застосування алкілуючих цитостатиків та КС упродовж 6 місяців (ступінь А, рівень Ia).

6. У хворих зі зниженою функцією нирок терапією вибору є пероральний циклофосфан та КС, що попереджують прогресування захворювання до термінальної ХНН (ступінь А, рівень Ib).

7. Хворі з високим ризиком прогресування МГН та розвитку термінальної ХНН можуть бути ліковані циклоспорином А та КС упродовж 6 місяців (ступінь А, рівень Ib).

8. При прогресуючому зниженні ниркових функцій у хворих на МГН можна застосовувати циклоспорин А впродовж 12 місяців (ступінь А, рівень Ib).

Прогноз: 10-річне виживання хворих, без медикаментозного впливу, з МГН, НС становить 60–65 %. У 5–38 % хворих з МГН без медикаментозного впливу розвиваються спонтанні ремісії НС, у більшої частини (25–40 %) — після 2-річного перебігу НС. Ремісії мають нестабільний характер. Формування термінальної ниркової недостатності констатовано в 14 % пацієнтів через 5 років захворювання, у 35 % — через 10 років, у 41 % — через 15 років захворювання. Негативно впливають на прогноз: чоловіча стать, вік понад 50 років, тяжкий НС, протеїнурія > 10 г/добу, артеріальна гіпертензія, раннє падіння ШКФ (у перші 3–5 років після дебюту захворювання), виражені тубулоінтерстиціальні зміни, відсутність ремісії.

Фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС) — форма ГН, що проявляється морфологічною картиною сегментарного гломерулосклерозу (склероз окремих сегментів клубочків) частини клубочків (фокальні зміни), інші клубочки на початку захворювання інтактні. Імуногістохімічні дослідження констатують наявність IgM [65–75].

ФСГС спостерігається у 5–10 % дорослих, хворих на хронічний ГН. У дітей ФСГС є найбільш частою причиною стероїдорезистентного НС. Може бути первинним (ідіоматичним) та вторинним. Причини ФСГС невідомі, має значення спадковість, наявність ВІЛ-інфекції, онкологічної патології, героїнової наркоманії. Виділяють особливу несприятливу форму ФСГС — колапсуючу нефропатію (при ВІЛ-інфекції, героїновій наркоманії), яка проявляється високою протеїнурією та раннім порушенням азотовидільної функції нирок, швидким розвитком термінальної ниркової недостатності. Також донедавна вважали, що первинний ФСГС не чутливий до імунодепресивної терапії, однак кортикостероїди, цитостатики та циклоспорин виявили значну терапевтичну ефективність. Навпаки, імунодепресивна терапія вторинного ФСГС не визначена. Частота спонтанних клініко-лабораторних ремісій при даній морфологічній формі захворювання точно не відома, однак не перевищує 10 %.

Доказові положення при лікуванні ФСГС

1. Першою лінією при лікуванні ФСГС, НС є призначення преднізолону. Тривалість терапії — 6 місяців, відміняють преднізолон поступово після досягнення ремісії (cтупінь В, рівень III).

За умови стероїдочутливості НС у пацієнтів з ФСГС частота повної ремісії досягає 50 %, часткової ремісії — 25 %, відсутність ефекту — 25 %. При стероїдорезистентному НС у пацієнтів з ФСГС частота повної ремісії досягає 10 %, часткової ремісії — 10%, відсутність ефекту — 80 %.

2. При розвитку стероїдозалежності у пацієнтів з ФСГС, НС або при ускладненнях унаслідок терапії КС призначають цитостатичну терапію, а саме циклофосфан (2 мг/кг на добу впродовж восьми–дванадцяти тижнів) (cтупінь В, рівень III).

3. При стероїдорезистентному НС у пацієнтів із ФСГС призначають цитостатичну терапію, а саме циклофосфан (cтупінь В, рівень III).

4. При стероїдорезистентному НС у пацієнтів на ФСГС призначають циклоспорин А (Цс-А) у дозі 3–5 мг/кг/добу. Концентрація Цс-А в плазмі крові підтримується на рівні 150–300 нг/мл. Якщо досягається ремісія, але при відміні Цс-А збільшується протеїнурія (розвивається рецидив), показаний тривалий курс лікування для підтримання ремісії (cтупінь А, рівень Ib).

5. Доцільність застосування інших препаратів (такролімус, сиролімус) для лікування НС у пацієнтів з ФСГС не доведена (cтупінь С, рівень IV).

6. Висновок про гормонорезистентність хворих на ФСГС, НС робиться тільки після 12–16 тижнів лікування НС високими дозами (понад 60 мг/добу) КС.

Прогноз ФСГС серйозний: спонтанні ремісії є надзвичайною рідкістю, 5-річне виживання нирок у дорослих за умови наявності НС становить 60–90 %, 10-річне виживання — 30–55 %. Масивна протеїнурія (> 10 г/добу), особливо при неефективності медикаментозної терапії, асоціюється із ще гіршим прогнозом. Навпаки, якщо вдається досягти повної / часткової клініко-лабораторної ремісії, темпи прогресування захворювання зменшуються (у понад 85 % пацієнтів ниркове виживання становить 10 років). Негативно впливають на прогноз захворювання: НС, артеріальна гіпертензія, тяжка гіперхолестеринемія, ниркові дисфункції в дебюті захворювання, інтерстиціальний фіброз, колаптоїдний варіант у ниркових біоптатах, відсутність ефекту від лікування.

Хвороба мінімальних змін клубочків (ліпоїдний нефроз, minimal change disease, MCD) — морфологічна форма ГН, що проявляється нормальними розмірами та будовою клубочків на світовій мікроскопії та імунофлюоресцентному дослідженні, однак на електронній мікроскопії констатується злиття ніжок подоцитів, що і вважається основною причиною нефротичного синдрому.

У доповнення до minimal change disease є три інші морфологічні форми, що супроводжуються НС і морфологічно проявляються тільки незначними змінами на світовій мікроскопії: ідіопатичний мезангіально-проліферативний ГН, IgM-нефропатія та C1q-нефропатія. Ці морфологічні форми можуть бути варіантами minimal change disease чи фокально-сегментарного гломерулосклерозу, однак деякі науковці вважають їх часто окремими морфологічними формами ГН. Нозологія IgM- та C1q-нефропaтії є нез’ясованою, однак ці морфорлогічні форми ідіопатичного НС за прогнозом та лікувальною тактикою ближчі до ФСГС, ніж до minimal change disease.

MCD — морфологічна форма ГН, яка здебільшого притаманна дітям, особливо хлопчикам; у дітей молодшого віку MCD констатується у 80–90 % від усіх випадків НС, у підлітків — у 50 %, у дорослих — лише у 10–20 %. Етіологія захворювання невідома, хоча захворювання часто розвивається після інфекцій, на фоні алергічних реакцій, паранеопластичних захворювань, інколи має сімейний характер.

Доказові положення при лікуванні MCD [76–86]

1. Початкова терапія MCD, НС включає призначення високої дози преднізолону (ступінь А, рівень Ib).

2. Після досягнення ремісії преднізолон поступово відміняється (ступінь А, рівень Ib).

3. Для лікування нечастих рецидивів у стероїдочутливих пацієнтів, які не мають істотних стероїдобумовлених побічних реакцій, рекомендується повторний скорочений курс високими дозами перорального преднізолону (ступінь А, рівень IIb).

4. Пацієнтам із частими рецидивами та без істотних стероїдозалежних побічних реакцій рекомендований пролонгований курс низьких доз преднізолону перорально (15 мг через день) для підтримки стероїдіндукованої ремісії (ступінь А, рівень IIb).

5. При частих рецидивах, стероїдозалежному та стероїдорезистентному НС призначається терапія цитостатиками — циклофосфамід 2 мг/кг на добу впродовж 12 тижнів (ступінь B, рівень III).

6. При продовженні рецидивів після лікування цитостатиками, при стероїдозалежному та стероїдорезистентному НС можуть бути рекомендовані циклоспорин А та низькі дози преднізолону (ступінь А, рівень Ib).

7. Хворі з НС, які отримують терапію циклоспорином А, потребують контролю ниркових функцій та концентрації циклоспорину А у сироватці крові. Повторна біопсія при лікуванні циклоспорином А рекомендована через 1 рік після лікування для констатації нефротоксичності (ступінь B, рівень III).

Прогноз. Лімітовані дані свідчать, що спонтанні ранні ремісії НС (впродовж декількох місяців) можуть зустрічатися у 5–10 % хворих. Повні ремісії НС розвиваються у 90 % дітей впродовж 4 тижнів лікування, в той час як у дорослих — тільки у 50 % впродовж 8 тижнів та у 80 % — впродовж 16 тижнів лікування. Подальше застосування глюкокортикоїдами є недоцільним (рис. 1). Існує певна закономірність: чим тривалішою є терапія глюкокортикостероїдами, тим більш тривала ремісія. Відповідь на терапію глюкокортикостероїдами є найбільш важливим прогностичним фактором.

Мал. 9

Результат лікування є сприятливим, і більшість пацієнтів досягають ремісії. Розрізняють повну ремісію з рівнем протеїнурії < 300 мг/добу, часткову ремісію з рівнем протеїнурії 300–350 мг на добу та нормальним рівнем альбуміну сироватки крові.

Рецидив — повернення протеїнурії до рівня > 3,5 г/добу. Часте рецидивування констатується за наявності трьох і більше рецидивів на рік.

Глюкокортикоїдна резистентність констатується при незначному ефекті або за його відсутності впродовж 16 тижнів лікування адекватними дозами преднізолону.

Приблизно 50–75 % дорослих мають рецидиви захворювання і 10–25 % — часте рецидивування. У 25–30 % розвивається глюкокортикоїдна залежність. Як правило, рецидиви розвиваються при зменшенні дози преднізолону і тільки у поодиноких випадках — через 20–25 років.

Розвиток термінальної хронічної ниркової недостатності відбувається рідко і тільки у хворих з гормонорезистентним НС. Як правило, при повторних біопсіях діагностується ФСГС.

Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД)

пацієнтам з швидкопрогресуючим гломерулонефритом (ШПГН)

Шифр за МКХ-10: N01.

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит – це група різноманітних захворювань як за причинами розвитку, так і за морфологічними варіантами, які мають важкий прогресуючий перебіг та швидкий розвиток ниркової недостатності із несприятливим закінченням протягом декількох тижнів (4-8) або місяців у разі несвоєчасного та неадекватного лікування.

Протокол стаціонарної допомоги пацієнтам з ШПГН

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Лікування гострого ПН здійснюється в умовах урологічного або нефрологічного (за умов виключення необхідності оперативного втручання) стаціонарів. Хронічний ПН у фазі загострення лікується у нефрологічному стаціонарі та включає режим, дієту, призначення антибактеріальної терапії та симптоматичних засобів в залежності від важкості, ускладнень, додаткових характеристик та супутньої патології. Амбулаторне лікування можливе у хворих з неважким гострим або загостренням хронічного пієлонефриту при відсутності інтоксикаційного синдрому. Основою лікування є антибактеріальна терапія. При гострому ПН антибактеріальна терапія призначається емпірично, після посіву сечі на стерильність і визначення чутливості до антибіотиків та уточнення діагнозу. При загостренні хронічного, враховуючи дані попередніх бактеріальних досліджень сечі. Обсяг і тривалість терапії залежить від віку, статі хворого, наявності ускладнень, супутньої патології та частоти рецидивів.

Таблиця-5. Чутливість флори, що найчастіше виявляється у сечі при пієлонефриті

 

 

Антибактеріальне лікування пієлонефриту подано у табл.6.

Терапія гострого ПН

Принципи:

1. При неможливості виконати посів сечі лікування слід починати із за­стосування антибактеріальних препаратів широкого спектру дії.

2. За відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки протягом 48 годин антибактеріальний препарат слід змінити.

3. Антибактеріальне лікування слід продовжувати до повної клініко-лабо­раторноїремісії.

4. При підозрі на формування апостематозу слід призначити внітрішньовенно мефоксин 1-2 г кожні 8 годин, тієнам 250-1000 мг через 6-12 годин, фтор-хінолони 400-1000 мг/добу.

5. Дозування антибактеріальних засобів співвідносити з функціональним станом нирок, при його порушенні використовувати препарати з переважно печінковим шляхом метаболізму (цефоперазон, цефобід, цефтріаксон).

6. За наявності порушеного функціонального стану нирок можливим є засто­сування препаратів з нирковою секрецією; перша доза середньотералевтична, наступ­на доза та інтервал між введеннями залежить від рівня швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ більше 30 мл/хв – 1/2 дози через 12 годин, при ШКФ менше 30 мл/хв 1/2 дози через 24години). (Варіанти):

1) Антибіотики (гентаміцин в/в 1,5 мг/кг, а потім 1 мг/кг 2 рази на день в/в ++ампіцилін 1 г/6 годин+в/в гідратація + сечогінні + еуфілін + анальгетики.

Щодоби потрібно контролювати креатинінемію.

Якщо функція нирок порушена, гентаміцин замінити на цефтріаксон (1-2 г/добу), або цефуроксим (1,5 г/6 годин), або цефтазидим (2 г/8 годин).

При ШКФ більше 30 мл/хв доза стандартна.

При ШКФ більше 10, але менше 30 мл/хв в/в2 г, потім по1 гкожні 12 годин.

При ШКФ менше 10 мл/хв 2,0 в/в, потім1 гкожні 24 години.

Об’єм пиття – 2-2,5 л/добу.

Так лікувати треба 7-14 днів, якщо ПН неускладнений, якщо є ускладнення

Антибактеріальну терапію продовжують до 6 тижнів. Або:

2) Протягом 3 місяців хіміопрепарат залежно від антибіотикограми — 2 тижні хіміо-, 2тижні фітопрепарат, потім 1 тиждень хіміо-, 3 тижні фітопрепарат. Підтримуюча доза фурагіну (1/2-1/3 від вихідної дози 1 раз на ніч 4-6 тижнів).

Або:

3) Безперервна хіміотерапія протягом 6-8 тиж. (з протигрибковими препаратами).

Або:4) 2-4 тижневий курс антибіотиків + уросептики, міняючи препарати відповідно антибіотикограмі кожні 10 днів. Після нормалізації аналізів 2-3 місяці переривчастий курс уросептиків на фоні фітотерапії.

5) Антибіотики + уросептики протягом 12 тижнів, потім протягом 3-9 міся­ців -переривчаста терапія.

Якщо в сечі виявляють синьогнійну паличку, доцільно призначити аміно-глікозиди, антипсевдомонадні пеніциліни або цефалоспорини III покоління.

При важких формах ПН препаратами вибору, які призначаються в/в у мак­симальній дозі з урахуванням функціонального стану нирок, є фторхінолони, цефалоспорини IIIпокоління та карбапенеми (антибіотики стратегічного резерву, при безуспішності попередньої терапії).

Таблиця-6. Лікування пієлонефриту

 

 

 

Принципи лікування хронічного ПН:

1) комплексність (не тільки антибактеріальна терапія) лікування має бути: етіологічним; патогенетичним; підвищення резистентності нирки до інфекції (покращання кровообігу, обмінних процесів);

2) чим важчий перебіг, тим триваліше лікування;

3) протирецидивна терапія;

4) санаторно-курортне лікування.

Кожне загострення лікується як гострий ПН, але курс лікування продов­жується до 6тижнів.

Об’єм антибактеріальної терапії визначається видом збудника, ступенем важ­кості хвороби,станом функції нирок.

Принципи лікування зворотної інфекції

1.За умови рецидиву – ліквідація обструкції, лікування простатиту, антибактеріальна терапія6-8 тижнів, як при гострому ПН.

2.При реінфекції – якщо більше 3 епізодів на рік, необхідна довготривала профілактика:

триметоприм-сульфометоксазол – 180/90 мг на добу чи 3 дні на тиждень;

нітрофурантоїн – 50 мг/день;

триметоприм – 50 мг (1/2 таб/день).

Фітотерапія проводиться не більше 2-3 тижнів, у фазі неповної ремісії;

збори повинні складатися не більше, як із 3 трав;

протипоказання до фітотерапії:

-гіпероксалурія,

-ниркові дисплазії,

-аномалії розвитку нирок і сечовивідної системи.

Режим фізичного навантаження

У періоді розгорнутих клінічних проявів – ліжковий щадний режим протягом щонайменше тижня від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) – при зменшенні активності патологічного процесу. Поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії – загальний режим за віком з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолоджень.

На фоні протирецидивної терапії рекомендовано продовжити амбулаторне спостереження. Протипоказані фізичні та психічні перевантаження, переохолодження.

Наявність гіпертензії у хворих на пієлонефрит вимагає зменшення у раціоні солі та продуктів з підвищеним її вмістом (ковбаси, коп­ченості, гострі сири, шинка). Не можна вживати соління, копченості, свіжий кріп та петруш­ку — продукти, багаті на сіль та ефірні олії.

Дієтотерапія

Дієта № 7 з обмеженням гострої їжі, приправ, кухонної солі. Прийом 2-2,5 л рідини переважно у вигляді настоїв лікарських рослин. При розвитку ХНН– обмеження білку. Поза загостренням, при нормальному артеріальному тиску, прийом солі може не обмежуватись. Хворим з необструктивним пієлонефритом, рекомендують включати до харчування кавуни, дині та гарбуз.

Гіпотензивні препарати

Як правило, призначаються при рівні діастоличного тиску вище за 95 мм рт.ст. Препаратами вибору є інгібітори АПФ,. Докладніше гіпотензивну терапію викладено у “Протоколі лікування хворих з артеріальною гіпертензією та ураженням нирок».

Моніторинг хворих.

Перший контрольний бакпосів сечі необхідно виконувати на 7-10 день після нормалізації клініко-лабораторних показників захворювання. При підтвердженій ерадикації збудників – обстеження через 1 міс або продовження лікування (рецидивуючий перебіг). Якщо у бакпосіві сечі збудник визначається – курс лікування продовжити альтернативною групою препаратів на 7-14 діб до повної ерадикації збудника.

Визначення специфічних збудників (при TORCH-інфекції) проводитьсячерез 1,5 місяця після закінчення лікування.

При лікуванні матерів, які годують немовлят, треба враховувати, що в молоко не потрапляють: амоксицилін, піперацилін, азлоцилін, цефоперазин, цефобід, нітрофурани.

Їм протипоказані: оксихіноліни; препарати налідиксової кислоти; фторхіно-лони; левоміцетини; тетрацкліни; аміноглікозиди; сульфаніламіди; триметоприм.

Протирецидивна терапія.

Основними причинами рецидивуючого перебігу захворювання є: рецидив, реінфекція та неадекватне лікування. Диференціювати реінфекцію та рецидив можно лише за допомогою регулярного микробіологічного обстеження сечі. Також причинами рецидивуючого перебігу можуть бути: неправильна інтерпретація результатів бактеріального дослідження сечі, неадекватна доза антибактеріальних препаратів, недостатня тривалість лікування та неадекватна профілактика.

Виходячи з практичних потреб адекватної оцінки бактеріурії пропонуємо алгоритм інтерпретації результатів бактеріального дослідження сечі (рис.1).

Протирецидивне лікування проводиться від 2 місяців до 2 років.Наприклад:

І тиждень місяця – клюквовий морс, відвар шипшини, вітаміни. II, III – польовий хвощ (І дес. ложка), корінь солодки (І ст. л.), толокнянка

(І дес. ложка).

IV – антибактеріальні препарати. Або:

І місяць: лист берези, шишки хмелю, кримська троянда ( квіти);

II місяць: плоди суниці, польовий хвощ;

III місяць: листя толокнянки, листя брусники, плоди шипшини.

Плюс: екстракт алое, ехінацин або імунал перші 2 тижні кожного місяця.

Профілактика загострень хронічного ПН: санація вогнищ інфекції, усунен­ня причин, які заважають відтоку сечі, факторів ризику, зокрема безсимптомна бактеріурію у вагітних треба лікувати.

Застосовувати катетер лише в крайніх випадках з наступним призначенням антибактеріальних засобів (5-НОК – 8 таб/добу).

 

Критерії ефективності лікування ПН:

одужання- повна нормалізація клініко-лабораторних показників (гострий ПН);

клініко-лабораторна ремісія – відсутність клінічних проявів, нормалізація лабораторних показників крові, зменшення лейкоцитурії та відсутність діагностично-значущої бактеріурії (хронічний ускладнений ПН);

без ефекту – відсутність позитивної динаміки клініко-лабораторних

показників.

 

Критерії ефективності застосованої терапії визначаються:

тривалістю ремісії;

ознаками хронізації ПН;

частотою рецидивування;

якістю життя пацієнта;

 

Диспансеризація здійснюється нефрологом в поліклініці за місцем проживання.

При ремісії ПН – повне клініко-лабораторне обстеження, а потім рентгенологічне обстеження – 1 раз на 6 місяців. При хронічній нирковій недостатності (ХНН)– раз на 2-3місяці, при її швидкому прогресуванні – щомісячно повне клініко-лабораторне обстеження.

При латентному ПН – виключити фізичні перевантаження, переохолодження, перегрівання,роботу в нічні зміни.

При рецидивуючому перебізі з частими загостреннями показана денна робота у теплому, сухому приміщенні.

II група інвалідності показана при наявності злоякісної гіпертензії та ХНН II ступеня

Лікування ХІН та оцінка його ефективності

Дотримуючись загальних приниципів лікування ХІН при різних за етіологією хворобах застосовують специфічні методи лікування (табл. 7).

Рис. 20

Загальні принципи лікування: дієта (виключення екстрактивних речовин): підвищений питний режим (до 2 л рідини на день).

Етапи надання медичної допомоги:

— 1-й етап — лікар загальної практики (сімейний лікар) — амбулаторне обстеження (див. Обов’язкові лабораторні методи обстеження);

— 2-й етап — лікар-нефролог поліклініки або стаціонару (спеціалізована допомога) — уточнення діагнозу (див. Додаткові лабораторні та інструментальні методи обстеження) та лікування;

— 3-й етап — клініки науково-дослідних інститутів, кафедри нефрології вищих навчальних медичних закладів (висококваліфікована допомога) у разі необхідності

Лікування сечокам’яної хвороби

Лікування. Важливим складником лікування сечокам’яної хвороби є дієтотерапія. Харчування має бути різноманітним з вилученням лише гострих страв і з деякими обмеженнями.

При оксалатних каменях обмежують споживання продуктів з високим умістом кальцію, аскорбінової кислоти і оксалату (картопля, молоко, салат, щавель, шпинат, сир, молоко, міцний чай, какао) і призначають препарати магнію (магнію карбонат по 2 г щоденно).

При уратних каменях обмежують споживання м’яса, риби, нирок, печінки, м’ясних бульйонів. Призначають цитратні розчини під контролем рН сечі (маргуліт, блемарен, ураліт).

При фосфатних каменях обмежують споживання молочно-рослинної їжі. Для зміни рН сечі в кислий бік застосовують метіонін (0,5 г 3—4 рази на добу), амонію цитрат, амонію хлорид.

В останні роки зросла і частота виявлення великих і коралоподібних каменів нирок (до 45 % усіх хворих на нефролітіаз).

Нині методи лікування хворих на нефролітіаз залежать від локалізації, форми і величини каменя, його хімічного складу, функціонального стану нирок, ступеня порушення уродинаміки та інших ускладнень. Виділяють такі головні методи лікування хворих на нефролітіаз:

1)         консервативні методи, що сприяють відходженню каменів;

2)         симптоматичне лікування (найчастіше застосовують у хворих із нирковою колькою);

3)         оперативне видалення каменя або видалення нирки з каменем;

4)         медикаментозний літоліз;

5)         “місцевий” літоліз;

6)         черезшкірна нефростомія;

7)         інструментальне видалення каменів, що спустилися в сечовід;

8)         черезшкірне видалення каменів нирок шляхом екстракції або літолапаксїї;

9)         контактне уретероскопічне руйнування каменів;

10)       дистанційна ударнохвильова літотрипсія.

Лікування хворих на нефролітіаз може бути консервативним, апаратним, інструментальним і оперативним, але обов’язково комплексним.

В урологічних клініках, обладнаних відповідним устаткуванням, понад 90 % каменів видаляють неоперативним шляхом. Це пов’язано насамперед зі своєчасною госпіталізацією хворого, коли відсутні ускладнення, що є загрозливими для органа та життя хворого.

Консервативне лікування сечокам’яної хвороби — це застосування лікарських препаратів, здатних розчинити і вивести із сечової системи кристали, усунути больовий синдром при нирковій кольці, здійснити санацію сечових шляхів завдяки дилятації сечоводів і форсуванню діурезу з метою вигнання каменя, а також запобігти атакам пієлонефриту з використанням сучасних уроантисептиків.

Низькі показники рН сечі та екскреції цитрату пов’язані зі споживанням значної кількості тваринного білка і алкоголю. Екскреція цитрату зменшується при ацидозі за рахунок реабсорбції в проксимальних ниркових канальцях рідини з низьким рН. Виключення алкоголю і зменшення білка в збалансованій дієті приводить до зростання рН та екскреції цитрату. Хворому слід рекомендувати вживати 2,5—3,0 л рідини на добу, щоб досягти об’єму сечі понад 2 л на добу.

Урати формуються і ростуть лише в кислому середовищі (рН < 5,0), тому якщо сечу залужнити, то урати не зможуть рости і навіть розпадатимуться. Застосування даного методу лікування передбачає впродовж тривалого терміну (2—3 міс.) утримувати рН сечі не вище 7,0, інакше на уратне ядро осідатимуть фосфатні солі і ріст конкременту триватиме.

Для залужнення сечі використовують солі лимонної кислоти (натрію і калію цитрат). На основі цих компонентів створені і використовуються препарати блемарен, магурліт, ураліт та ін. Уживаючи ці препарати для розчинення уратних каменів, потрібно сурово дотримуватись інструкції. Крім того, при кожному сечовипусканні слід вимірювати рН сечі і відповідно до результатів збільшувати або зменшувати дозу препарату.

Блемарен випускають у вигляді гранульованого порошку та шипучих пігулок. Він є буферною системою, до якої входять лимонна кислота та її тризаміщені солі — натрію цитрат і калію цитрат. Ця система внаслідок гідролізу солі сильної основи і слабкої кислоти визначає дію даного залужнюваль- ного препарату, створюючи підвищену концентрацію йонів натрію і калію в сечі. Варто пам’ятати про ймовірність утворення фосфатних і оксалатних каменів на тлі вживання цитратних сумішей. Утворення фосфатних каменів пов’язане із сильним залужненням сечі (при підвищенні рН понад 7,0), тому при рН > 7,0 дозу препарату потрібно зменшити. У разі збільшення дози цитратних сумішей можуть не тільки руйнуватися уратні камені, а й утворюватися на них оксалатні. Це пов’язано з тим, що лимонна кислота, яка входить до складу суміші, посилює утворення окремих сполук (а-кетоглутарової, фумарової, щавлевооцтової кислоти та ін.), призводячи до зростання концентрації щавлевої кислоти в сечі та утворення нерозчинних кристалів оксалатів кальцію. Терапію цитратними сумішами проводять протягом 1— 6 міс., при цьому камені розчиняються вже через 2—3 міс. Критерієм ефективності лікування і профілактики є підвищення рН до 6,2—6,8 і літоліз конкрементів.

Фармакологічні властивості препарату “Ураліт У” такі самі, як і блемарену.

Цистон — це рослинний препарат. Комплекс біологічно активних речовин, які входять до складу цистону, надають йому літолітичної, діуретичної, спазмолітичної, протимікробної, мембраностабілізувальної і протизапальної дії. Застосування цистону показане як у вигляді монотерапії, так і в комплексній терапії сечокам’яної хвороби, обмінних нефропатій, інфекцій сечових шляхів (циститу, пієлонефриту), подагри. У комплексній терапії сечокам’яної хвороби цистон призначають по 2 таблетки 2—3 рази на добу впродовж 4— 6 міс. або до виходу каменів; при інфекціях сечових шляхів — по 2 таблетки 2—3 рази на добу до ліквідації процесу; для запобігання рецидиву після хірургічного видалення або відходження каменів — у перший місяць по 2 таблетки 3 рази на добу, потім по 1 таблетці 3 рази на добу впродовж 4—5 міс.

Консервативна терапія, спрямована на відходження каменів, можлива лише в разі задовільної функції нирки, відсутності звужень сечоводу та наявності активного калькульозного пієлонефриту.

Симптоматичне медикаментозне лікування призначають хворим на нефролітіаз як під час ниркової кольки, так і поза нападом, а також для боротьби з інфекцією. Препарати, що їх призначають для усунення ниркової кольки, поєднують з тепловими процедурами: грілкою, гарячою ванною. Один із найкращих препаратів для усунення ниркової кольки — баралгін, що є одночасно спазмолітиком і анальгетиком. Цей препарат включає три компоненти: новалгін (похідне піразолону), бензофен, що розслаблює непосмуговані м’язові волокна, і дифенілпіперидиноетилацетамідбромметилат, що блокує парасимпатичні ганглії.

Під час нападу ниркової кольки 5 мл баралгіну повільно вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово, а поза нападом — перорально по 1—2 таблетки 3—4 рази на добу. Можна призначити також 0,1% розчин атропіну (1 мл) підшкірно, 0,2% розчин платифіліну (1 мл) підшкірно, папаверин по 0,02 мг 3—4 рази на добу всередину, ношпу, дротаверин (2% — 2 мл), анальгін (50% — 2 мл) внутрішньом’язово та інші спазмолітичні засоби. Спазмолітичний ефект мають такі комплексні препарати для лікування нефролітіазу, як спазмоцистенал, оліметин, енатин, цистенал, цистіум тощо. Якщо зняти ниркову кольку не вдається, хворого потрібно госпіталізувати в спеціалізоване урологічне відділення, де буде проведено катетеризацію сечоводу для створення відтоку сечі з нирки.

Для стимуляції самостійного відходження каменів із нижньої третини сечоводу, а також після дистанційної уретеролітотрипсії і дистанційної цистолітотрипсії можна використати а-адреноблокатори (омнік, дальфаз тощо).

Тамсулозин вибірково і конкурентно блокує постсинаптичні a-ІD-адренорецептори, що містяться в непосмугованих м’язових волокнах передміхурової залози, сечовому міхурі, передміхуровій частині сечівника, а також a-ІD-адренорецептори, що переважно містяться в тілі сечового міхура. Це призводить до зниження тонусу непосмугованих м’язових волокон шийки сечового міхура, передміхурової частини сечівника і поліпшення функції м’яза — випорожнювача міхура. Застосовують препарат по 400 мг 1 раз на добу. Протипоказанням є ортостатична гіпотензія в анамнезі, тяжка печінкова недостатність.

Найчастіше використовують антибіотики з групи аміноглікозидів: амікацин і гентаміцин — антибіотики широкого спектра дії. У малих концентраціях вони зв’язують структури рибосоми мікробної клітини і призупиняють синтез білка (зумовлюють бактеріостаз), у великих — порушують проникність і бар’єрні функції мембран цитоплазми (бактерицидний ефект). Усі аміноглікозиди мають характерні токсичні властивості: нефро- і ототоксичність.

Карбапенеми (тієнам, меропенем) — антибіотики групи р-лактамаз. Вони мають широкий спектр антимікробної дії, що включає грампозитивні і грамнегативні аероби, анаероби. Механізм їхньої дії грунтується на скріпленні специфічних p-лактотропних білків клітинної стінки і гальмуванні синтезу пептидоглікану, що призводить до лізису бактерій. При тривалому застосуванні може виникнути псевдомембранозний ентероколіт.

Протизапальні препарати застосовують разом з антибіотиками для ліквідації вогнища запалення. Найчастіше використовують НПЗП — кетопрофен, диклофенак, кеторолак та ін.

НПЗП справляють протизапальну, анальгезивну і жарознижувальну дію. Препарати цієї групи інгібують циклооксигеназу (ЦОГ), унаслідок чого блокуються реакції арахідонового циклу і порушується синтез простагландинів, відповідальних за ексудативну і проліферативну стадії запалення. Недоліком НПЗП є ульцерогенність. Інгібування тільки одного різновиду ЦОГ, а саме ЦОГ-2, дає змогу уникнути цього побічного ефекту при збереженні протизапального. Створені препарати (мелоксикам та ін.), які вибірково пригнічують ЦОГ-2 без ушкодження слизової оболонки шлунка.

Для корекції пуринового обміну застосовують препарат, який зменшує утворення сечової кислоти, — алопуринол. Алопуринол інгібує фермент ксантиноксидазу, що в організмі бере участь у реакції перетворення гіпоксантину на ксантин і ксантину на сечову кислоту. Застосування інгібітора ксантиноксидази (алопуринолу) дає змогу зменшити утворення сечової кислоти. Крім того, алопуринол знижує вміст сечової кислоти в сироватці крові, тим самим запобігаючи відкладенню її в нирках і тканинах. На тлі вживання алопуринолу виділення сечової кислоти зменшується, а утворення більш розчинних у сечі сполук — попередників сечової кислоти гіпоксантину і ксантину — підвищується. Показаннями до застосування препарату є: гіперурикемія при подагрі, уратному уролітіазі, інших видах уролітіазу в разі виявлення гіперурикемїї; при захворюваннях, що супроводжуються посиленим розпадом нуклеопротеїдів. Хворим з рецидивним кальцій-оксалатним уролітіазом з гіперурикозурією також призначають алопуринол. Алопуринол уживають усередину після “іди по 300 мг на добу. Цей препарат слід призначати відразу після виявлення біохімічних змін. Ефективність лікування оцінюють за зниженням сироваткової концентрації і/або добової концентрації ниркової екскреції сечової кислоти, а також відсутністю рецидивів.

Тіазиди пригнічують реабсорбцію йонів натрію і хлору в проксимальних канальцях нирок. У дистальній частині звивистого канальця діє також активний механізм реабсорбції для йонів кальцію, регульований паратгормоном. Тіазиди посилюють реабсорбцію кальцію в дистальних звивистих канальцях шляхом зниження концентрації натрію в клітині через блокаду входу натрію під впливом тіазидів. Критерій ефективності лікування — зниження або нормалізація добової екскреції кальцію.

Лікування препаратами магнію є найоптимальнішим при гіпероксалурії у пацієнтів з високим рівнем рН і значною екскрецією цитрату. Застосування оксиду магнію пов’язане з тим, що йони магнію зв’язують у сечі до 40% щавлевої кислоти. Оцінювання ефективності лікування ґрунтується на зниженні або нормалізації добової ниркової екскреції оксалатів.

Вітамін В₆ після всмоктування активізується в піридоксальфосфат за участю рибофлавінових ферментів шляхом фосфорилування. Вітамін В₆ — головний компонент ферментів переамінування і дезамінування амінокислот. При гіповітамінозі страждає обмін білків, а також спостерігають гіпер- аміноацидурію, оксалурію, спричинену порушенням обміну гліоксальової кислоти і негативним азотним балансом. Вітамін В₆ застосовують при гіпероксалурії і кристалурії оксалатів по 0,02 г 3 рази на добу.

При гіперкальціурії (особливо при хронічній нирковій недостатності) застосовують дифосфонати, зокрема етидронову кислоту, яка є активним ком- плексоном, тому запобігає кристалоутворенню і збільшенню кристалів оксалату і фосфату кальцію в сечі, підтримує йони кальцію в розчиненому стані, зменшує ймовірність утворення нерозчинних сполук кальцію з оксалатом, мукополісахаридами і фосфатами, запобігаючи рецидивам утворення каменів. Виводиться нирками. Уводять внутрішньовенно по 7,5 мг на 1 кг маси тіла у 250 мл ізотонічного розчину. Курс лікування — 3—7 днів. У разі перорального вживання — по 20 мг на 1 кг маси тіла протягом 30 днів.

Якщо на тлі вживання цитратних сумішей протягом 1—6 міс. і великої кількості рідини цистинові камені збільшуються в розмірі (за даними контрольних досліджень), потрібно призначити D-пеніциламін. Фармакологічна дія препарату ґрунтується на тому, що пеніциламін є комплексоутворювальною сполукою, яка створює хелатні комплекси з кальцієм, залізом тощо. При взаємодії з цистином утворюється більш розчинний цистеїн. Добову дозу (1—2 г) розподіляють на 4 рази. Дозу підбирають індивідуально залежно від показників екскреції цистину із сечею. Одночасно призначають піридоксин (D-пеніциламін є антагоністом піридоксину). Препарат уживають на тлі постійного проведення УЗД сечових шляхів і контролю аналізу крові.

За наявності пієлонефриту застосовують також препарати, які поліпшують мікроциркуляцію (пентоксифілін і його аналоги — трентал, агапурин, пентилін, релофект та ін.), дезагреганти (курантил, персантин), антагоністи кальцію (верапаміл та ін.) у поєднанні з антибактеріальними засобами (антибіотики, сульфаніламіди і так звані уросептики).

Антибактеріальну терапію призначають після посіву сечі на мікрофлору, визначення ступеня бактеріурії і чутливості до антибактеріальних препаратів. За наявності незначної бактеріурії досить провести курс антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості мікрофлори і подальшим контрольним посівом сечі. Найчастіше в таких випадках призначають перорально препарати нітрофуранового ряду (фурагін, фурадонін, фуразолідон), налідиксової кислоти (невіграмон, неграм), оксолінієвої кислоти (грамурин, діоксацин), піпемідієвої кислоти (палін, пімідель), нітроксоліну, норфлоксацину (ноліцин, норфлокс та ін.). Можна також призначати і сульфаніламіди, які достатньою мірою концентруються в сечі: етазол, уросульфан, котримоксазол (бісептол, бактрим, септрин та ін.).

При вираженому запальному процесі в нирках застосовують антибіотики. У цих випадках збудниками, як правило, є грамнегативні мікроорганізми з групи ентеробактерій або стафілококи і ентерококи, тому доцільно призначати антибіотики широкого спектра дії з групи аміно- і карбоксипеніцилінів (ампіцилін, оксацилін, ампіокс, карбеніцилін, тикарцилін), комбіновані препарати (ампіцилін у комбінації із сульбактам-натрієм, амоксицилін або тикарцилін у комбінації з клавуланової кислотою або її солями).

Альтернативою напівсинтетичним пеніцилінам в подібних випадках є цефалоспорини І та II поколінь, які також мають широкий спектр дії: цефа- лексин, цефадроксил, цефрадин, цефаклор, вживані per os; цефалотин, це- фалоридин, цефазолін, цефуроксим, цефамандол, цефотаксим, цефотетан, цефметазол для парентерального введення.

Проте при тяжкому перебігу пієлонефриту, зумовленому полірезистент- ними штамами мікроорганізмів (так званими нозокоміальними штамами), антибактеріальну (передопераційну) терапію потрібно проводити в умовах стаціонару, нерідко на тлі дренування ураженої нирки внутрішнім стентом. У таких випадках застосовують антибіотики з групи аміноглікозидів (сизомі- цин, гентаміцин, тобраміцин, нетилміцин, амікацин); цефалоспорини III і IV поколінь (цефтріаксон, цефтизоксим, цефтазидим, цефпіром); р-лактамні антибіотики (азтреонам, іміпенем у комбінації з циластатином, меропенем); фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, еноксацин, пефлоксацин, флероксацин, ломефлоксацин та ін.).

Повністю ліквідувати інфекцію при сечокам’яній хворобі, особливо якщо камінь порушує уродинаміку, практично неможливо, і тому антибактеріальну терапію призначають перед операцією і після неї, особливо після дистанційної літотрипсії.

У лікуванні хворих із сечокам’яною хворобою широко застосовують сечогінні трави (плід ялівця, листки мучниці, трава хвоща польового, листки ортосифону, брусниці, квітки волошки синьої, бруньки березові, трава споришу звичайного тощо) та офіцинальні препарати рослинного походження (фітолізин, уролесан, цистон, леспенефрил, цистенал, оліметин, авісан, гінджалелінг та ін.), курс лікування — 2—3 тиж., протизапальні і/або антибактеріальні препарати, курс лікування — 7—10 днів.

Леспенефрил — гіпоазотемічний засіб рослинного походження, до складу якого входять настоянки леспедези голівчатої і плодів анісу. Препарат знижує рівень азотистих продуктів у крові, а в разі його підвищення сприяє збільшенню ниркової фільтрації, підвищує кліренс азотистих сполук (сечовина, креатинін, сечова кислота), збільшує діурез, підвищує виділення натрію і, меншою мірою, калію. Показанням до застосування є хронічна ниркова недостатність. Уживають по 1 чайній ложці 3 рази на добу. Ідентичний за складом і дією препарат леспенефлан.

У комплексі з лікарськими препаратами під час проведення терапії з відходження каменів високу ефективність мають фізичні чинники. З метою підвищення ефективності лікування залежно від локалізації конкременту або його фрагментів у верхніх сечових шляхах показане диференційоване застосування різних фізіотерапевтичних процедур: діатермічні струми, лазеротерапія, вібротерапія, ампліпульсний струм та ін.

Важлива роль у лікуванні хворих на нефролітіаз, що ускладнився пієлонефритом, належить антибіотикам і антисептикам, які призначають з урахуванням загальних принципів антибіотикотерапії.

Для прискорення відходження дрібних каменів нирок (до 4—5 мм) використовують препарати, які справляють спазмолітичну дію на сечовід і дають діуретичний ефект: сухий екстракт марени красильної по 0,5 г 3 рази на добу, цистенал або панабін по 5 крапель на цукрі 3 рази на добу, оліметин або енатин по 1—2 капсули 3—5 разів на добу, нієрон по 30 крапель 3 рази на добу та ін. Призначають також навантаження рідиною (1,5—2,0 л теплого чаю, який слід випити за 20—30 хв) у поєднанні зі спазмолітиками і діурети- ками (20—40 мг лазиксу).

Літоліз (або розчинення каменів нирок) може бути спадним або висхідним. При спадному літолізі хворому перорально або парентерально призначають препарати, що сприяють розчиненню каменів. При висхідному літолізі ці препарати підводять безпосередньо до каменя, розташованого в нирці, шляхом катетеризації ниркової миски спеціальними катетерами, або через дренажну трубку, уведену в нирку під час операції.

Однак медикаментозне розчинення сечових каменів можливе тільки за наявності сечокислого (уратного) нефролітіазу, коли реакція сечі кисла (у межах 4,5—5,8).

Тому широко використовують апаратні методи подрібнення сечових каменів (екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія, перкутанна нефролітотрипсія, уретеролітотрипсія та ін.).

Екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія була впроваджена в клінічну практику в 1980 р. Її успішно застосовують для дроблення ниркових каменів, зменшуючи таким чином частоту використання відкритих хірургічних втручань. Однак застосування методу обмежується низкою протипоказань і побічних ефектів.

Оптимальними для екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії є камені нирки розміром до 1,5—2,5 см і камені сечоводу до 1,0—1,5 см.

Протипоказання до екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії поділяють на загальносоматичні та урологічні.

Загальносоматичні протипоказання:

1.         Порушення системи зсідання крові, яке може бути спричинене захворюваннями системи крові, уживанням антикоагулянтів, менструаціями в жінок. У таких випадках потрібна підготовка до літотрипсії за допомогою корекції системи зсідання крові згідно з рекомендаціями гематолога.

2.         Захворювання травного тракту — під час загострень і до повної ремісії.

3.         Вагітність.

4.         Гнійно-запальні захворювання будь-якої локалізації.

5.         Декомпенсовані захворювання серцево-судинної системи. Пацієнтів із серцево-судинною патологією мають обстежити кардіолог та анестезіолог з метою визначити тактику подальшої передопераційної підготовки.

6.         Наявність кардіостимулятора.

Урологічні протипоказання:

1. Наявність обструкції сечових шляхів нижче від місця розміщення каменя (високе відходження сечоводу, додаткова судина нирки, стриктура сечоводу) — у таких випадках потрібна хірургічна корекція сечових шляхів з видаленням каменя).

2.         Пухлини нирки.

3.         Кавернозний туберкульоз нирки.

4.         Макрогематурія (до її повної ліквідації).

5.         Гострий пієлонефрит або активна фаза хронічного пієлонефриту. Нагноєна кіста нирки.

6.         Гостра ниркова недостатність і хронічна ниркова недостатність в ін- термітивній і термінальній стадіях.

7.         Наявність кісти або аневризми судин на шляху проходження ударної хвилі.

8.         Нефункціональна нирка (слід з’ясувати причину і функціональний стан нирки).

9.         Як монотерапія при коралоподібних каменях III ст.

10.       Перші 3—4 тиж. після операцій на нирці.

Черезшкірне видалення каменів нирок в останні роки широко використовують у багатьох клініках світу. Цей вид лікування застосовують щодо хворих, яким не можна виконати дистанційну літотрипсію або іншим способом видалити конкремент із нирки. Операцію виконують шляхом створення пункційного нефростомічного каналу і видалення через нього каменів нирки (літоекстракція) після внутрішньомискової фрагментації їх (літотрипсії).

Для лікування хворих на нефролітіаз широко застосовують ендоскопічні методи, що дають змогу під візуальним контролем без ушкодження шкірних покривів або з мінімальною травматизацією їх зруйнувати або видалити конкремент у сечових шляхах.

Розрізняють кілька видів ендоскопічного лікування хворих із сечокам’яною хворобою залежно від шляху введення інструмента в сечові шляхи:

а)         нефроскопічний, коли після черезшкірної пункції нирки і дилатації норицевого ходу, що утворився, у ниркову миску вводять нефроскоп і під візуальним контролем дроблять або видаляють камінь;

б)         уретероскопічний, коли уретероскоп після попередньої дилатації вічка вводять у сечовід з боку сечового міхура і далі проводять його ретроградно в ниркову миску, видаляючи або руйнуючи конкременти.

Оперативні способи видалення каменів показані в разі розвитку ускладнень у нирці, а також при загрозі життю хворого (загострення хронічного пієлонефриту, гнійний пієлонефрит, гідронефроз, коралоподібний нефролітіаз).

Оперативне лікування застосовують також у хворих з наявністю каменів, які зумовлюють часті напади ниркової кольки або постійний тупий біль (за умови, що камінь не має тенденції до самостійного відходження, не може бути видалений інструментально, екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія неефективна). Наявність таких каменів утруднює відтік сечі, спричинює порушення функції нирки, підтримання або виникнення сечової інфекції, атаки гострого пієлонефриту або прогресивного хронічного пієлонефриту.

Санаторно-курортне лікування показане при сечокам’яній хворобі як за відсутності каменів (після їх видалення або самостійного відходження), так і за наявності їх. Воно припустиме за наявності дрібних (до 0,5 см) каменів і за відсутності обструктивних змін верхніх сечових шляхів, які потребують оперативного втручання. Лікування на курортах має здійснюватися суворо за приписом лікаря і ґрунтуватися на дослідженні обмінних метаболічних порушень. У разі недотримання цих рекомендацій воно може мати зворотний ефект — збільшення каменів. Мінеральні води підвищують діурез, змінюють рН сечі, її електролітну структуру і кислотно-основний стан крові.

Хворим на сечокислий уролітіаз із кислою реакцією сечі показане лікування лужними мінеральними водами (слов’янська, смирновська, єсентуки № 4, № 17, боржомі та ін.), а також слабомінералізованими лужними мінеральними водами. При кальцій-оксалатному уролітіазі показане лікування на курортах зі слабокислими, слабомінералізованими мінеральними водами (єсентуки № 20, нафтуся та ін.). При кальцій-фосфатному уролітіазі, спричиненому порушенням фосфорно-кальцієвого обміну і, як правило, лужною реакцією сечі, показані курорти Желєзноводськ, П’ятигорськ, Кисловодськ тощо, де мінеральна вода (нафтуся, нарзан, арзні) сприяє підкисленню сечі. За наявності цистинових каменів хворим слід рекомендувати курорти Желєзноводськ, Єсентуки, П’ятигорськ.

Диспансеризація. Хворі мають перебувати на диспансерному обліку, основними завдання якого є спостерігання, протирецидивне лікування, трудові рекомендації, відбір хворих на санаторно-курортне лікування і своєчасна госпіталізація їх.

Установлено, що після хірургічного лікування рецидив утворення каменів буває у 2/3 випадків. Після видалення каменя хворі протягом 5 років потребують диспансерного спостерігання і лікування в поліклініці. Проводять консервативну терапію, спрямовану на ліквідацію інфекції і корекцію метаболічних порушень. Усі препарати призначають на тлі відповідного питного режиму, дієти, рухової активності і фізіотерапевтичних процедур.

Профілактика залежить від особливостей етіології, патогенезу і є індивідуальною. Профілактичні заходи проводять з урахуванням порушення тих обмінних процесів, при яких утворюються камені. Призначаючи дієту і медикаментозне лікування, слід враховувати рН сечі (підтримувати в межах 6,2—6,9). При підвищених концентраціях сечових солей, сольових діатезах слід збільшити вживання рідини до 2—2,5 л.

Дуже важливе значення має своєчасне усунення порушень уродинаміки і запальних захворювань сечових шляхів, таких чинників, як труська їзда, стрибки, підняття вантажів, одноразове вживання великої кількості рідини, вживання алкогольних напоїв.

Після ліквідації інфекції сечових шляхів лікування потрібно направити на профілактику рецидивів утворення каменів. З цією метою застосовують алопуринол, бензбромарон (при підвищенні рівня сечової кислоти в крові), а також цитратні суміші (ураліт-У, блемарен та ін.).

Для профілактичного лікування оксалатного літіазу використовують препарат оксаліт-С, вітаміни В,, В₆ і магнію оксид, який є інгібітором кристалізації кальцію оксалату. При нирковій гіперкальціурії ефективним є гіпотіа- зид у поєднанні з калійумісними препаратами (панангіном, оротатом калію). Для регуляції фосфорно-кальцієвого обміну призначають ксидифон — препарат із групи дифосфонатів.

Загальні рекомендації щодо первинної профілактики утворення каменів:

1)         вести рухливий спосіб життя (прогулянки, ранкова гімнастика, легка фізична праця);

2)         дотримуватися помірності в їжі, позбуватися надлишкової маси тіла;

3)         не зловживати алкоголем;

4)         уникати переохолодження ділянки нирок, сечового міхура, ніг;

5)         регулювати роботу кишок — здійснювати контроль за випорожненнями, утримуватися від застосування проносних засобів;

6)         уникати тривалого перебування в сауні, інтенсивних сонячних ванн, безконтрольного застосування сечогінних засобів та інших чинників дегідратації;

7)         регулювати вживання рідини таким чином, щоб добова кількість сечі в будь-який час року становила не менше ніж 2—2,5 л.

Медико-соціальна експертиза. Хворі, в яких напади ниркової кольки бувають рідко, відсутня сечова інфекція, збережена функція нирки і добрий загальний стан, працездатні. Питання працевлаштування вирішують згідно з висновком ЛКК; у період гострого болю такі особи тимчасово непрацездатні.

За наявності тупого болю в ділянці попереку і частих нападів ниркової кольки при збереженні функції нирки, відсутності сечової інфекції та на період ниркових кольок хворі непрацездатні; у подальшому працездатність залежить від клінічного перебігу, професії і характеру трудової діяльності. У разі значного зниження кваліфікації встановлюють III групу інвалідності.

Хворим з постійним тупим болем у ділянці попереку і частими нападами ниркової кольки, порушенням функції нирки і наявністю сечової інфекції, що супроводжується підвищенням температури тіла і погіршенням загального стану, установлюють II групу інвалідності.

При двобічних каменях нирок або сечоводів, які рідко супроводжуються нападами ниркової кольки, збереженій функції нирок, відсутності сечової інфекції хворим установлюють III групу інвалідності. У періоди гострого болю вони тимчасово непрацездатні.

Після хірургічного видалення каменя нирки або сечоводу, за відсутності рецидиву і при збереженій функції нирки хворі працездатні.

Після хірургічного видалення каменя нирки або сечоводу за наявності сечової інфекції і при порушеній функції нирки передбачене раціональне працевлаштування згідно з висновком ЛКК; у разі значного зниження кваліфікації та заробітку встановлюють III групу інвалідності.

Після нефректомії з приводу нефролітіазу при збереженні функції єдиної нирки, відсутності сечової інфекції хворі більшості професій працездатні; полегшені умови праці — на підставі висновків JIKK; у разі значного зниження кваліфікації і заробітку встановлюють III групу інвалідності.

Хворі з каменями єдиної нирки або сечоводу, з порушенням функції нирки, наявністю сечової інфекції і болю непрацездатні, їм установлюють II групу інвалідності.

Прогноз у разі своєчасного консервативного та оперативного лікування сечокам’яної хвороби відносно сприятливий. Він гірший у хворих із коралоподібними, численними і двобічними фосфатними каменями. Негативно впливає на перебіг сечокам’яної хвороби порушення уродинаміки і уростаз, стійка лужна реакція сечі.

Післяопераційна летальність становить у середньому 1—2,5%. Основні її причини — термінальна стадія ниркової недостатності, уремія, уросепсис, тромбоемболічні та інші ускладнення.

Рецидиви каменів при сечокам’яній хворобі можуть бути справжніми і несправжніми, останні часто бувають після видалення численних або коралоподібних каменів. Справжні рецидиви каменів спостерігають у 3—5% випадків при асептичних каменях, у 10—12% — при інфікованих, у 20—46% — при коралоподібних, численних і двобічних каменях.