АТЕРОСКЛЕРОЗ

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Термін «атеросклероз» походить від грецьких слів аthеrе — кашка і sklerosis — твердий. У 1883 р. J. Lobstein об’єднав декілька захворювань, подібних за морфологічними змінами судинної стінки, під назвою «атеросклероз». Тепер у цій групі захворювань розрізняють три основні форми: атеросклероз, склероз середньої оболонки судин (артеріосклероз) і артеріолосклероз.

Атеросклероз — це хронічне вогнищеве ураження стінки артерій, яке характеризується накопиченням у внутрішній стінці артерій апопротеїн-В-вмісних ліпопротеїнів і холестерину, реактивним розростанням сполучної тканини з утворенням фіброзних бляшок, наступним їх розривом, звиразкуванням, тромбозом, кальцинозом. Цей термін запропонував Е.J Магсhand у 1904 р. Склероз і кальциноз судин м’язового типу мають більш сприятливий перебіг, при цьому виникає ущільнення стінки судин, що спричинює порушення кровопостачання ділянок судинного басейну.

Артеріолосклероз характеризується ураженням артеріол з просякненням стінки судин білковими речовинами плазми крові (гіаліноз), із подальшим звуженням і навіть закриттям просвіту судин селезінки, нирок, головного мозку.

Епідеміологія. Атеросклероз частіше зустрічається в осіб віком понад 45 — 50 років, ранні атеросклеротичні зміни виявляють у 30 – 35-річному і навіть у 20 – 25-річному віці й ще раніше. У чоловіків атеросклероз розвивається на 8— 10 років раніше, ніж у жінок. Серед міського населення він спостерігається частіше, ніж серед сільських жителів. Атеросклероз і пов’язані з ним ускладнення (ІХС, артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда, інсульт) є основною причиною підвищення захворюваності й смертності населення. В Україні рівень смертності внаслідок захворювань серцево-судинної системи становить 60 %. У той же час у США,завдяки впровадженню в практику національних програм по боротьбі з атеросклерозом та артеріальною гіпертензією, за останні 20 років вдалося знизити рівень смертності від пов’язаних з атеросклерозом захворювань серцево-судинної системи на 30 %. Це доводить реальність і перспективність зміни стилю життя в масштабах популяції. На жаль, у нашій країні поки що така тенденція не спостерігається.

Етіологія, патоморфологія і патогенез. Клінічні і біохімічні зміни, які зустрічаються частіше серед осіб, в яких розвивається атеросклероз, ніж у популяції в цілому, отримали назву факторів ризику атеросклерозу. Значення концепції факторів ризику розвитку атеросклерозу дуже важливе для практичної кардіології. Усьому світу відоме Фремінгемське дослідження, розпочате у США в 1947 р. у невеликому містечку Фремінгемі, яке триває й досі. Було вперте доведено значення корекції факторів ризику атеросклерозу для зменшення показників смертності всієї популяції. Найбільш значущими факторами ризику атеросклерозу є гіперліпідемія (підвищення рівня загального холестерину і триацилгліцеринів у крові), артеріальна гіпертензія, паління, цукровий діабет, ожиріння. Доведено, що корекція цих, так званих модифікованих, факторів ризику знижує ймовірність розвитку атеросклерозу.

Роль порушення обміну ліпідів. Поширеність розладів обміну ліпідів (дисліпідемія) дуже велика, вона тісно корелює з частотою розвитку атеросклерозу та ІХС. Так, серед чоловіків віком 40 — 50 років, мешканців економічно розвинутих країн Заходу, підвищення рівня загального холестерину в плазмі крові має місце у 45 — 57 %.

Основними ліпідами плазми крові є вільні, тобто неестерифіковані жирні кислоти, триацилгліцерини, фосфоліпіди та ефіри холестерину. Ліпіди в крові зв’язані з білками, утворюють комплекси — ліпопротеїди. Неестерифіковані жирні кислоти зв’язані з альбумінами, всі інші ліпіди — з ά-і ß-глобулінами. Ліпопротеїни по суті є транспортною формою ліпідів, причому вони здійснюють транспорт ліпідів як екзогенного (харчового) походження, так і ліпідів, які синтезуються печінкою і стінкою тонкої кишки (тобто ендогенних ліпідів). Окремі ліпопротеїни (так звані ліпопротеїни високої щільності — ЛПВЩ) транспортують надлишок холестерину з клітин периферійних тканин до печінки, де вони окислюються в жовчні кислоти.

Білки ліпопротеїнових комплексів отримали назву апопротеїнів (або «апо»). Плазмові ліпопротеїни складаються з ядра, в якому містяться триацилгліцерини й ефіри холестерину, та оболонки, яка складається з фосфоліпідів, неестерифікованого холестерину і білка апопротеїну. До плазмових ліпопротеїнів відносять хіломікрони, ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛПДНЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ), ЛПВЩ.

У нормі вміст холестерину в плазмі крові не повинен перевищувати 5,2 ммоль/л, триацилгліцеринів — 2,3 ммоль/л, ß-ліпопротеїнів — 6000 ммоль/л. Рівень основних ліпідів крові:  загального холестерину — 5,2 — 6,2 ммоль/л, триацилгліцеринів — 2,3 — 4,5 ммоль/л. Підвищений рівень основних ліпідів крові: загального холестерину —більше ніж 6,3 ммоль/л, триацилгліцеринів — більше ніж 4,5 ммоль/л.

Хіломікрони утворюються в кишковій стінці в процесі всмоктування харчового жиру, вони транспортують екзогенні триацилгліцерини до місця їх утилізації (серцевий і скелетні м’язи, молочні залози тощо). У білковій частині хіломікронів виявлено (у незначних кількостях) апопротеїни всіх основних груп — В, С, Е, А. Протягом доби хіломікрони переносять від 70 до 150 г екзогенних триацилгліцеринів.

ЛПДНЩ синтезуються переважно в печінці і є транспортною формою ендогенних триацилгліцеринів. За добу вони переносять від 25 до 50 г синтезованих у печінці триацилгліцеринів. Кількість білка в них більша, ніж у хіломікронах. Тому вони здатні переміщуватися в електричному полі (хіломікрони завжди залишаються «на старті», тому що вміст білка в них низький). Основним білком у ЛПДНЩ є апо-В й апо-С.

ЛПНЩ становлять половину всіх ліпопротеїнів плазми крові людини, вони є головною транспортною формою холестерину. Вміст апо-В-100 в ЛПНЩ становить 95-98 %, лише 2-5 % – це апо-С (І, III) й апо-Е білок. ЛПНЩ є кінцевим продуктом метаболічних перетворень ЛПДНЩ, що відбувається здебільшого в кровоносному руслі. Склад ЛПНЩ свідчить про те, що вони утворюються під час гідролізу триацилгліцеринів у присутності ліпопротеїнліпази. Останнім часом з’явилися повідомлення про можливість прямої секреції часток ЛПНЩ печінкою. Головною функцією ЛПНЩ є транспорт холестерину в периферійні органи і тканини, якщо останні не в змозі забезпечити власний синтез холестерину. Катаболізм ЛПНЩ здійснюється в основному в печінці, інших ліпопротеїнів — у клітинах периферійних тканин. Отже, саме з процесом катаболізму холестерину пов’язано постачання периферійних тканин холестерином, необхідним для побудови мембран, синтезу сте­роїдних і статевих гормонів, утворення жовчних кислот. Кожна клітина організму здатна синтезувати холестерин, але основну частину холестерину більшість периферійних клітин отримують з ЛПНЩ, які транспортують холестерин з місця його основного синтезу — печінки і кишок, деутворюється 90 % усього холестерину.

ЛПВЩ — це ліпідбілкові комплекси, в яких найбільша кількість білка і фосфоліпідів, відповідно 45 — 55 % і 24 — 40 %. Білкова частина представлена апопротеїнами групи А (АІ, АІІ), лише 5 % від загальної кількості білка припадає на апо-С. У клінічній практиці як критерій вмісту в крові ЛПВЩ використовують вміст холестерину ЛПВЩ або ά-холестерипу (на відміну від ß-холестерину ЛПНЩ). Утворення ЛПВЩ відбувається в гепатоцитах й ентероцитах, а також у кров’яному руслі в процесі катаболізму хіломікронів і ЛПДНЩ. ЛПВЩ, на відміну від ЛПНЩ, здійснюють зворотний транспорт холестерину — з периферійних тканин до печінки для подальшого їх окислення до жовчних кислот. Здатність зв’язувати холестерин має один із основних апопротеїнів ЛПВЩ — апо-АІ.

ЛПВЩ захищають ЛПНЩ від їх модифікації, внаслідок якої ліпопротеїни втрачають притаманні немодифікованим ліпідам властивості і набувають антигенних властивостей. У цілому, для діагностики вирішальне значення має співвідношення ЛПНЩ/ЛПВЩ. Якщо це співвідношення підвищене, то утворення модифікованих ЛПНЩ відбувається швидше, якщо знижене — навпаки, повільніше.

Модифіковані ліпопротеїни утворюються в організмі (у кров’яному руслі, міжклітинному просторі) з нормально синтезованих і секретованих у кров ліпопротеїнів. Причинами модифікації ліпопротеїнів можуть бути: вільні радикали, продукти пероксидації ліпідів, підвищення концентрації деяких метаболітів (глюкози!), ферментів різного спектра дії.

Транспорт холестерину в клітину в складі ЛПНЩ здійснюється шляхом рецептор-опосередкованого ендоцитозу. З’ясовано, що ендотеліоцити і клітини гладеньких м’язів артерій, лімфоцити, фібробласти шкіри містять на своїй поверхні специфічні рецептори білкової природи, здатні зв’язувати ЛПНЩ. Процес взаємодії ЛПНЩ з рецептором характеризується високою чутливістю і специфічністю. Один рецептор зв’язує одну частку ЛПНЩ. Загальна кількість рецепторів наповерхні клітини за температури 37 °С коливається в межах від 15 000 до 70 000. За допомогою рецептор-опосередкованого захоплення за одну добу з плазми крові вилучається близько 1 г холестерину.

По-іншому відбувається процес захоплення модифікованих ЛПНЩ моноцитами-макрофагами. Вони здійснюють нерегульоване скавенджер-захоплення ЛПНЩ з утворенням пінистої клітини.

Переважна більшість пінистих клітин гине. При цьому в інтиму «вливаються» ефіри холестерину, кристали моногідрату холестерину. Утворюються вогнищеві скупчення холестерину, створюються умови для розвитку спочатку ліпідних плям, потім атеросклеротичних бляшок.

Отже, пінисту клітину можна розглядати не лише як клітину-попередницю розвитку атеросклеротичного процесу, але й як клітину — супутника атеросклерозу.

Міграцію моноцитів/макрофагів в інтиму артерій трактують як один із проявів захисної функції ретикулоендотеліальної системи, спрямованої на захоплення і вилучення модифікованих ЛПНЩ. Макрофаги, виконуючи цю функцію і перетворюючись в пінисті клітини, гинуть, що можна розглядати як механізм, який «запускає» атеросклеротичний процес. Внаслідок руйнування моноцитів/макрофагів виділяється велика кількість біологічно активних речовин, у тому числі й цитокінів, які посилюють міграцію інших моноцитів та лімфоцитів у субендотеліальнии простір. Виникає зачароване патологічне коло (постійна рециркуляція моноцитів – пінистих клітин за принципом «інтима↔кров».

Здатністю захоплювати модифіковані ліпопротеїни, окрім макрофагів, володіють ендотеліоцити артерій. Вони мають так звану ретроендоцитозну активність, завдяки якій відбувається вилучення надлишку захоплених ЛПНЩ з клітини. У цьому процесі велику роль відіграють ЛПВЩ.

Існує точка зору про те, що ЛПНЩ можуть проникати в інтиму артерій крізь міжклітинні проміжки, які в нормі дуже вузькі і непроникні для ЛПНЩ. Проте внаслідок гіперсекреції катехоламінів, серотоніну, ангіотензину II ці проміжки «розкриваються» в межах, достатніх для проникнення ЛПНЩ.

Отже, перебіг атеросклерозу можна зобразити за схемою: ліпідна пляма→фіброзна бляшка→стабільна атеросклеротична бляшка→нестабільна атеросклеротична бляшка.

Ліпідні плями утворюються в різних ділянках артерій, але найраніше в аорті, де їх знаходять уже в 10-річному віці (тоді вони займають 10 %, а у віці 25 років — і до 30 — 50 % поверхні аорти). До 15-річного віку ліпідні плями з’являються в коронарних артеріях, а в 35 — 45 років вони виявляються і в артеріях головного мозку. У них переважають пінисті клітини, ефіри холестерину знаходяться частіше в клітинах. Ліпідні плями не перешкоджають циркуляції крові.

Класифікація стадій розвитку

атеросклеротичних змін у судинах

(адаптовано за Н. Stагу, New Уогk, 1994)

 

Основним елементом атеросклеротичної бляшки є піниста клітина, руйнування якої спричинює проліферативну реакцію з боку гладеньких м’язових клітин, які втрачають скоротливу здатність, посилюється синтез сполучнотканинних білків (еластин, колаген). Фіброзна тканина, що утворюється, у вигляді капсули оточує «холестеринові вогнища» з метою їх обмеження. Утворюється так звана фіброзна бляшка, в якій вміст ефірів холестерину в 20 — 26 разів, а неестерифікованого холестерину в 6-7 разів перевищує кількість стеринів у непошкоджених ділянках. Фіброзні бляшки збільшуються внаслідок крововиливів у них, фібриноїдного просякання, накопичення в них ліпідів, пристінкового тромбозу. Останньому сприяють тріщини або розриви фіброзної покришки. Фіброзні бляшки часто вкриваються виразками, що створює умови для утворення пристінкового тромбу. Вміст фіброзної бляшки може надходити у кров’яне русло, що призводить до емболії артерій головного мозку та інших органів. Ускладненням фіброзної бляшки є також її звапнення (атерокальциноз). Вогнища кальцинозу частіше виникають у черевній частині аорти й устях її гілок, у коронарних артеріях.

Часто в одній і тій самій ділянці артерії можна спостерігати різні стадії атеросклеротичних змін (ліпідні плями і фіброзні бляшки), що є результатом хвилеподібного перебігу атеросклеротичного процесу, який має фази прогресування, стабілізації й регресування. Фіброзні бляшки перешкоджають циркуляції крові, що призводить до ішемії органів або тканин. Щодо можливості регресії атеросклеротичного процесу, варте уваги наступне. Ліпідні плями, як початкові морфологічні прояви атеросклерозу, можуть зникати в будь-якому віці, якщо з якихось причин відбулося значне і тривале зниження рівня холестерину в плазмі крові. Що ж стосується атеросклеротичних уражень на стадії фіброзної бляшки, то в них патологічні зміни не регресують. У фіброзній бляшці можуть частково або повністю зникати ліпіди (деліпідація), у зв’язку з чим бляшка може стати більш плоскою. Це призводить до поліпшення циркуляції крові через уражену судину. Таке явище носить назву часткової регресії атеросклерозу. Важливу роль у вилученні ліпідів з атеросклеротичної бляшки відіграють макрофаги, які можуть захоплювати шляхом фагоцитозу навіть кристалічний холестерин. Для регресії атеросклерозу характерне поступове зменшення кількості пінистих клітин і їх зникнення, зменшення некротичної маси у серцевині ядра бляшки. Щоб домогтися часткової регресії, необхідно знизити рівень загального холестерину в плазмі крові до так званого ідеального рівня (3,87–4,13 ммоль/л) і підтримувати його впродовж 1,5 — 2 років. Клінічною ознакою деліпідації фіброзних бляшок є регресія шкірних ксантом.

Таким чином, у морфогенезі атеросклерозу, починаючи від проникнення ліпопротенів в артеріальну стінку, беруть участь п’ять типів клітин: ендотеліальні, гладенькі м’язові, моноцити/макрофаги, тромбоцити, лімфоцити. Первинним субстратом для утворення пінистих клітин є модифіковані апо-В-вмісні ліпопротеїни (апо-В-ЛПНЩ). Саме вони є джерелом холестерину для утворення пінистої клітини й формування атеросклеротичної бляшки.

 

Отже, холестеринова концепція атеросклерозу, сформульована М.М. Анічковим та С.С. Халатовим у 1913 р., витримала випробування часом. Еволюція цієї теорії:

·                                        без холестерину не може бути атеросклерозу (М.М. Анічков, С.С. Халатов, 1913);

·                    рівень холестерину в плазмі крові корелює з небезпекою розвитку атеросклерозу (20 — 40-ві роки XX ст.);

·                    ліпопротеїни, як носії холестерину, відповідальні за розвиток атеросклерозу (40 —50-ті роки XX ст.);

·                    ЛПНЩ і ЛПДНЩ є атерогенними, а ЛПВЩ — антиатерогенними і виконують протекторну роль (60 —70-ті роки XX ст.);

·                    модифіковані ЛПНЩ і ЛПДНЩ в першу чергу відповідальні за розвиток атеросклерозу (80 —90-ті роки XX ст.).

Окрім холестеринової теорії атеросклерозу, яка в подальшому трансформувалась у теорію «модифікованих ліпопротеїдів низької щільності», значного поширення набула теорія «відповіді на пошкодження». Основою її є концепція Р. Вірхова, розвинута К. Ко$5 (1976) та іншими вченими. Вона передбачає:

·           пошкодження ендотелію;

·     звільнення факторів, які спричинюють міграцію гладеньких м’язових клітин крізь внутрішню еластичну мембрану та їх проліферацію в інтимі, а також міграцію моноцитів та СD3-лімфоцитів (Т-клітин) периферійної крові крізь міжендотеліальні щілини з їх накопиченням у субендотеліальному просторі;

·     синтез гладенькими м’язовими клітинами колагену, еластину, протеогліканів;

·     внутрішньо- і позаклітинне накопичення ліпідів;

·     утворення тромбу.

 

Основними причинами ушкодження ендотелію вважають: гіперліпідемію; підвищення стенічного напруження (механічний чинник), особливо в місцях біфуркації або розгалуження артеріальних стовбурів (стиснення ендотелію внаслідок напруження зсуву); вплив інфекції (віруси герпеса, Епштейна – Барр, цитомегаловіруси, хламідії, хелікобактерна інфекція тощо) за умови хронічного імунодефіциту, паління; вплив ЦІК, катехоламінів, оксиду вуглецю (паління), артеріальної гіпоксемії.

Унаслідок пошкодження ендотелію відбувається його десквамація з оголенням тромбогенного субендотеліального колагену з наступною адгезією й агрегацією тромбоцитів, вивільненням тромбоцитарного фактора росту, який стимулює міграцію і проліферацію гладеньких м’язових клітин у місцях пошкодження. Хемотаксичною властивістю володіє також ß-тромбоглобулін тромбоцитів та тромбоксан А₂, який посилює агрегацію тромбоцитів і місцеву вазоконстрикцію.

У 1997 р. теорія «відповіді на пошкодження» доповнена імунологічною концепцією (С.Wick, 1997), згідно з якою різноманітні стресові чинники, у тому числі і фактори ризику атеросклерозу, індукують пошкодження ендотелію й утворення «стресових білків», або «білків теплового шоку» (Неаt Shock Ргоteins, НSР). Експресію НSР індукують: висока температура тіла, вільні радикали, механічні чинники, цитокіни, важкі метали. Н5Р розцінюються імунною системою як чужорідні, або «криптні», антигени, що дає початок справжній аутоімунній реакції. В атеросклеротичних бляшках знайдено цілі родини НSР, які складаються з 65 і 70 білків, а на ділянках, схильних до розвитку атеросклерозу, – з 60 білків (відповідно НSР₆₅, НSР₇₀, НSР60). У відповідь на експресію ендотелієм Н5Р виникають запальна і аутоімунна реакції, які опосередковані в основному моноцитами і СD₃-лімфоцитами (Т-клітини). На цьому етапі велике значення мають також адгезивні молекули, найважливішими з яких є: мікроцитарна адгезивна молекула (LАМ), міжклітинна адгезивна молекула — intercellular аdhesion molecule-1 (ІСАМ-1), судинно-клітинна адгезивна молекула — vasculаг сеll аdhesion molecule-1 (VСАМ-1), які опосередковують відповідно лейкоцитарно-ендотеліальне зв’язування лейкоцитів, кооперацію гранулоцитів, моноцитів і лейкоцитів, селективну інфільтрацію ділянки пошкодження моноцитами і лімфоцитами. Активація міжлейкоцитарної кооперації супроводжується утворенням лейкотрієнів (В4), цитокінів-інтерлейкінів (ІL-1, IL-2, ІL-4, ІL-8, γ-інтерферону), туморнекротичногофактора, які посилюють проліферацію зрілих і молодих тимоцитів, стимулюють кілерну функцію лімфоцитів [CD56(NK)]. Міжпопуляційна кооперація лейкоцитів особливо активується за умов гіперхолестеринемії та модифікації ЛПНЩ. За таких умов відбувається посилене утворення анти-НSР₆₅-антитіл, які спричинюють лізис тих ендотеліальних клітин, на які вплинув стресовий чинник. Доведено, що титр антитіл до НSР₆₅ істотно знижується у хворих після проведення черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики, а також після активної антихелікобактерної терапії та лікування хламідіозу. Ця концепція атеросклерозу нині є головною.

Існують й інші концепції патогенезу атеросклерозу — моноклональна та концепція про роль гіпервітамінозу D в атерогенезі.

Згідно з моноклональною теорією проліферація гладеньких м’язових клітин і ріст атеросклеротичної бляшки здійснюються з однієї мутантної клітини, подібної до клітин доброякісної пухлини. Під виливом мутагенів (віруси, паління) частина гладеньких м’язових клітин піддається мутації. Мова йде про «підпороговий неопластичний стан». У такому стані клітини можуть існувати роками, але згодом під впливом артеріальної гіпертензії та гіперхолестеринемії найбільш чутливі гладенькі м’язові клітини починають а великою швидкістю проліферувати, що призводить до утворення бляшки з моноклональним набором клітин.

Гіперліпідемії. Гіперліпопротеїнемія — найважливіший фактор ризику атеросклерозу. Розрізняють первинні і вторинні гіперліпідемії.

Родинна гіперхіломікронемія — гіперлгіпопротеїнемія І типу — зустрічається порівняно рідко. Клінічні ознаки можуть проявитися в дитячому віці, іноді перші симптоми виявляють у дорослих. Характерне різке підвищення рівня триацилгліцеринів (від 4,5 до 112,9ммоль/л при нормі до 2,3 ммоль/л), що відбувається за рахунок фракції хіломікронів. Після відстоювання плазми крові такого хворого в холодильнику впродовж 24 год з’являється вершкоподібний пласт. Ознакамицього типу є напади абдомінальної коліки, панкреатит, гепатоспленомегалія, ксантоми на шкірі. Атеросклероз у таких осіб не розвивається. Особам з гіперліпопротеїнемією 1 типу слід рекомендувати обмежене вживання жиру — до 25 — 35 г на добу (0,5 г на 1 кг маси тіла) з рівномірним зменшенням вживання насичених і ненасичених жирних кислот у раціоні. Вуглеводи можна вживати в звичайних кількостях. Білки обмежувати не слід. Медикаментозна корекція цього типу гіперліпопротеїнемії неефективна.

Родинна гіперхолестеринемія — гіперліпопротеїнемія II типу. Це найсерйозніша патологія обміну ліпідів, ступінь ризику розвитку ІХС у 10 — 20 разів вищий порівняно зі здоровими людьми. У плазмі крові таких людей різко підвищується вміст холестерину і ЛПНЩ, особливо у гомозигот, для яких характерна повна відсутність рецепторів до апо-В-ліпопротеїнів (у гетерозигот є лише половина нормально функціонуючих рецепторів). У гомозигот з гіперліпопротеїнемією Па тилу рівень холестерину сягає 18,08 — 25,84 ммоль/л, а в гетерозигот — 7,75 — 12,92 ммоль/л. При цьому рівень триацилгліцеринів залишається нормальним.

Клінічно родинна гіперхолестеринемія проявляється ознаками ІХС, інфаркту міокарда в дитячому та юнацькому віці.

У раціоні таких хворих необхідно обмежити кількість холестерину (менше ніж 300 мг на добу). З раціону вилучають продукти, багаті на холестерин, обмежують вживання насичених і збільшують кількість ненасичених жирів (1:2). Кількість білків і вуглеводів звичайна. Якщо немає зайвої маси тіла, тоді енергетичну цінність їжі не слід обмежувати.

Медикаментозне лікування слід розпочинати з аніонообмінних смол (секвестрантів жовчних кислот), за їх неефективності приєднують інгібітори ГМГ-КоА-редуктази. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (ловастатин, симвастатин) блокують синтез холестерину. За умов інгібування ГМГ-КоА-редуктази зростає експресія рецепторів до ЛПНЩ печінкою (up–regulation) та збільшується захоплення ЛПНЩ з крові. По відношенню до гетерозигот інгібітори ГМГ’КоА-редуктази є високоефективними. У той же час відносно гомозигот, в яких рецептори до ЛПНЩ відсутні або ж є спадковий дефект структури апо-В-100, ефективність застосування цієї групи препаратів низька. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази ефективні й у хворих із вторинними гіперліпопротеїнеміями, особливо з цукровим діабетом, хронічними захворюваннями нирок.

У хворих з гомозиготною гіперліпопротеїнемією ІІа типу рівень атерогенного холестерину ЛПНЩ можна зменшити за допомогою екстракорпоральних методів: плазмаферезу, ЛПНЩ-аферезу, екстракорпоральної преципітації ЛПНЩ гепарином.

Родинна комбінована (змішана) гіперліпопротеїнемія (Пб тип). Цей тип характеризується підвищенням рівнів холестерину сироватки крові вище ніж 6,2ммоль/л та триацилгліцеринів до 2,8 — 5,6 ммоль/л. Ризик виникнення ІХС великий.

Дієтичні рекомендації хворим з гіперліпопротеїнемією ІІб типу подібні до таких, які описано при гіперліпопротеїнемії ІІа типу. Кількість холестерину максимально обмежують, кількість жирів зменшують за рахунок насичених. Кількість вуглеводів не повинна перевищувати 5 г на 1 кг маси тіла. Білки не обмежують. Вживання алкогольних напоїв повністю виключають.

Оскільки у таких пацієнтів має місце як гіперхолестеринемія, так і гіпертриацилгліцеринемія, то медикаментозну корекцію слід проводити з використанням інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази (інгібування синтезу холестерину) і фібратів (стимуляція катаболізму ЛПДНЩ шляхом активації ліпопротеїдліпази, інгібування утворення ЛПДНЩ у печінці). Можуть бути використані і препарати риб’ячого жиру, зокрема максепа, вживання якої у хворих з гіперліпопротеїнемією ІІб типу сприяє зниженню рівнів холестерину на 27 %, а триацилгліцеринів — на 64 %.

Родинна гіперліпопротеїнемія (дисбеталіпопротеїнемія) — гіперліпопротеїнемія ПІ типу. Характерною особливістю гіперліпопротеїнемії III типу є високий ступінь ураження атеросклеротичним процесом усього судинного русла з клінічними проявами захворювання у віці понад 20 років. Поряд з коронарною недостатністю у таких хворих виявляють атеросклероз судин нижніх кінцівок з явищами cladicatio intermittens (минуща кульгавість), шкірні ксантоми, ксантелазми в ділянці ліктів, колін, сідниць, ліпоїдну дугу на рогівці. Порушена толерантність до глюкози, навантаження вуглеводами може спричинити різку гіперліпідемію; у них часто діагностують цукровий діабет.

Лікування починають із нормалізації маси тіла, що сприяє зниженню рівнів холестерину і триацилгліцеринів у плазмі крові. Кількість вуглеводів не повинна перевищувати 4 г на 1 кг маси тіла. Білки не обмежують. Вживання алкогольних напоїв виключається. Медикаментозне лікування починають з призначення нікотинової кислоти, при значній гіперхолестеринемії застосовують інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (симвастатин, ловастатин).

Родинна гіпертриацилгліцеринемія — гіперліпопротеїпемія IV типу — відрізняється від гіперліпопротеїнемії І типу (гінерхіломікронемії) тим, що підвищення рівня триацилгліцеринів у плазмі крові відбувається за рахунок фракції ЛПДНЩ (ендогенна триацилгліцеринемія), акумуляції хіломікронів при цьому не спостерігається. Зустрічається лише в дорослих.

Клінічні прояви родинної гіпертриацилгліцеринемії IV типу не є суворо специфічними; можуть спостерігатись ознаки ураження як коронарних, так і периферійних судин. Атеросклероз розвивається повільно. Іноді спостерігаються напади абдомінальної коліки або панкреатиту. Фенокопії цього типу спостерігаються в разі надмірного вживання алкоголю, при нелікованому цукровому діабеті, гіпотиреозі, нефротичному синдромі, панкреатиті, диспротеїнеміях, ожирінні.

Дієтичні рекомендації; насамперед виключають вживання алкоголю і нормалізують масу тіла. У разі нормальної маси тіла вживання жиру не обмежують, віддаючи, однак, перевагу ненасиченим жирам. Кількість холестерину не повинна перевищувати 300 — 500 мг на добу, а вуглеводів — 4 г на І кг маси тіла. Білки не обмежують.

Медикаментозна корекція: препаратами вибору є фібрати (уфібрат, гемфіброзил), препарати риб’ячого жиру (максепа), препарати омега-3-жирних кислот (ейкозопентаєнової та докозагексаєнової) та нікотинова кислота.

Родинна гіпертриацилгліцєринемія — гіперліпопротеїнемія V ти­пу. При цьому поряд з гіпертриацилгліцеринемією має місце гіперхіломікронемія. У таких хворих є генетичний дефект кліренсу ліпопротеїнів, багатих на триацилгліцерини.

Ризик ІХС у таких хворих незначний, тому головна мета лікування — запобігання панкреатиту.

У хворих, як правило, збільшені печінка і селезінка, часті напади абдомінальної коліки (особливо після вживання великої кількості жирів), часті загострення хронічного панкреатиту.

При цьому типі гіперліпопротеїнемії обмеження жиру в раціоні менш суворе, ніж при І типі; 30 % енергетичної цінності їжі може приходитися на жири. Проте, якщо у хворого виникають напади панкреатиту чи абдомінальної коліки, то кількість жиру в раціоні необхідно ще зменшити (15 — 20 %). Жири повинні бути рослинними і складатися в основному з поліненасичених жирних кислот. Кількість холестерину обмежують до 300 — 500 мг на добу, вуглеводів — до 5 г/кг при нормальній масі тіла, у разі надмірної маси тіла кількість вуглеводів зменшують до 4 г/кг. Вживання алкоголю не рекомендується.

З медикаментозних засобів препаратами вибору є нікотинова кислота і фібрати (уфібрат, гемфіброзил).

Клініка і діагностика. Клінічні ознаки атеросклерозу зумовлені ступенем звуження просвіту артерії. Ранні атеросклеротичні зміни в судинах не супроводжуються клінічними симптомами, тому зазвичай не діагностуються.

Початкові ознаки атеросклерозу є загальними: схильність до регіонарних спазмів судин, збільшення рівнів холестерину і (або) триацилгліцеринів у крові тощо.

Клінічні ознаки атеросклерозу за О.Л. Мясниковим такі:

Доклінічний, прихований, період, при якому виникають вазомоторні метаболічні зміни.

Період клінічних проявів:

 І стадія — ішемічна (звуження судин, яке призводить до порушення живлення і дистрофічних змін у відповідних органах); 

IIстадія — тромбонекротична: некрози дрібновогнищеві або великі (з тромбозом судин або без них); 

III стадія — склеротична або фіброзна: розвиток фіброзних змін (рубців) в органах з атрофією їх паренхіми.

Великого значення О.Л. Мясников падає доклінічному періоду, який перебігає з нервово-судинними порушеннями й схильністю до загального й регіонарного спазму або з тонічним скороченням судин, гладеньких м’язових клітин, а також змінами складу ліпідів і ліпопротеїнів зі збільшенням фракції ß-ліпопротеїнів.

Щодо загальних ознак атеросклерозу, то насамперед привертає до себе увагу передчасне постаріння хворого на атеросклероз. Шкіра стає сухою, витонченою, з пониженим тургором, зморщеною. Артерії звивисті, їх добре видно на згинальній поверхні ліктів, внутрішніх поверхнях плечей, на скронях. Унаслідок втрати еластичності їх стінка під час пальпації нагадує «гусяче горло», нерівномірно ущільнена, створюється враження чоток. Знижується швидкість проходження хвилі крові крізь ущільнені артерії. Дрібні вени зазвичай розширюються. Часто визначають різне наповнення пульсу на лівих і правих променевих артеріях та артеріях тильної поверхні стопи (аа. гаdiales et dorsales pedis).

Діагноз атеросклерозу, окрім визначення показників ліпідного обміну, підтверджують за допомогою допплєрографії з дослідженням сонних (загальних, зовнішніх та внутрішніх), хребтових (вертебральних), передньо-, середньо- та задньомозкових, надблокових артерій, аорти, коронарних, ниркових та магістральних судин кінцівок.

Найчастіше діагноз атеросклерозу встановлюють за наявності його ускладнень — мозкового інсульту, інфаркту міокарда, розшаровуючої аневризми аорти, гангрени кінцівок тощо.

Атеросклероз судин головного мозку клінічно проявляється ознаками дисциркуляторної атеросклеротичної енцефалопатії (І, II, III ступенів), основними симптомами якої є втрата свідомості (короткочасна при І, II ступенях і тривала при III ступені), запаморочення, головний біль тощо. Наявність атеросклеротичної бляшки верифікують за допомогою ангіографії та УЗД.

Атеросклероз грудної частини аорти. Типових клінічних ознак немає, проте з розвитком недостатності кровообігу з’являються задишка і серцебиття. При атеросклерозі коронарних артерій виникає загруднинний біль (ІХС) з іррадіацією в ліву (рідше праву) руку та в ділянку шиї, що може спостерігатися й при аорталгії внаслідок подразнення аортального сплетення (plexus aorticus). Біль при аорталгії не має чітко вираженого нападоподібного характеру, тривалий, посилюється підчас фізичного навантаження. Характерним для атеросклерозу аорти є підвищення систолічного і зниження діастолічного АТ. Частою ознакою є симптом ретростернальної пульсації, яка зумовлена інтенсивною пульсацією розширеної і видовженої аорти. У багатьох хворих виявляють посилену пульсацію підключичної артерії — симптом Трунечека. Перкуторно визначають ознаки розширення аорти — межі зони притуплення у другому міжребровому проміжку виступають на 2 — 3 см вправо від краю груднини.

Під час аускультації вислуховується систолічний шум над аортою. «Склеротичний» шум зазвичай грубий, він посилюється після фізичного навантаження, часто краще вислуховується н» груднині в напрямку до яремної ямки. Другий тон над аортою дзвінкий («акцентований»), часто з металічним відтінком, у разі значного розширення аорти він сильно резонує. Систолічний шум зумовлений нерівністю внутрішньої поверхні стінки аорти внаслідок її ураження атеросклеротичним процесом (бляшками), а також атеросклеротичним стовщенням стулок клапана аорти. Систолічний шум зазвичай посилюється, якщо запропонувати хворому завести руки за голову і нахилити голову трохи допереду — симптом Сиротиніна — Куковерова. Під час рентгенологічного дослідження виявляють значне стовщення аорти, її дуги, посилення інтенсивності тіні або ж дифузне розширення аорти. В осіб віком понад 50 років під час рентгенологічного дослідження за атеросклероз аорти може бути прийнята аорта з кальцинозом ЇЇ середньої та внутрішньої оболонок (неатерогенний кальциноз аорти — форма Менкенберга), але в таких випадках збільшення поперечника і видовження аорти зазвичай незначне. При кальцинозі аорти тінь судини інтенсивніша, із щільним обрамленням за контуром аорти.

Атеросклероз аорти може тривалий час не спричинювати порушення кровообігу. Зазвичай недостатність кровообігу з’являється тоді, коли до аортосклерозу приєднується кардіосклероз (дифузний).

Атеросклероз черевної частини аорти є частою локалізацією атеросклеротичного ураження. При цьому виявляють нерівномірне стовщення стінки аорти, що створює враження її звивистого характеру під час пальпації. Остання можлива лише за наявності тонкої податливої передньої черевної стінки. За допомогою рентгенологічного дослідження знаходять вогнища кальцинозу в черевній частині аорти. Діагноз підтверджують під час УЗД черевної частини аорти та (або) аортоангіографії.

Атеросклероз легеневої артерії. Зазвичай розвивається вторинно при хворобах серця і легенів, за яких упродовж багатьох років підвищений тиск у легеневій артерії (стеноз лівого венозного отвору, відкрита артеріальна протока, хронічні обструктивні хвороби легенів тощо).

Атеросклероз ниркових артерій зустрічається порівняно часто і призводить до ішемії ниркової тканини та підвищення АТ у великому колі кровообігу — реноваскулярної гіпертензії. Атеросклеротичні бляшки можуть локалізуватися не лише в магістральних ниркових артеріях, котрі відходять від черевної частини аорти, але й у їх розгалуженнях — аж до міжчасточкових та дугоподібних артерій (аа. Interlobularis et arcuatae). Патологічні зміни в нирках унаслідок атеросклеротичного стенозу артерій нирок зазвичай мають вогнищевий характер і не призводять до виражених порушень функцій органа. На аутопсії нирка маєнерівну поверхню, зменшена в розмірах.

За життя у таких хворих, окрім артеріальної гіпертензії, виявляють зміни в сечі — значну кількість білка, еритроцитів, циліндрів. Атеросклероз нирок слід диференціювати з артеріолосклерозом нирок, який є фінальною стадією гіпертензивної хвороби. У таких випадках виявляють гіаліноз міжчасточкових артерій (а.Interlobularis), приносної судини (v.afferens), капілярів клубочків. Артеріолосклероз нирки — це не вогнищеве, а дифузне ураження нирок, яке має назву «первинно-зморщена нирка». Вона спричинює стійку ренопаренхіматозну і (або) ренопривну артеріальну гіпертензію, яка супроводжується прогресуючою хронічною нирковою недостатністю. Первинно-зморщену нирку необхідно диференціювати із вторинно-зморщеною ниркою, яка виникає внаслідок гломерулонефриту або пієлонефриту.

Атеросклероз брижових артерій. Атеросклеротичний процес частіше локалізується у верхніх брижових артеріях. При цьому хворого турбують напади інтенсивного болю в надчеревній ділянці та мезогастрії, які нагадують загруднинний больовий синдром. Такий симптомокомплекс має назву «angina abdominalis». У цьому випадку встановлюють діагноз ішемічної хвороби органів черевної порожнини (по аналогії з ІХС). Біль у животі супроводжується вираженим метеоризмом, закрепом (обстипаційний синдром). Він виникає внаслідок склерозування верхньої брижової артерії (а. mesenterica superior). У випадку дестабілізації мезентеріального кровообігу розвивається клініка синдрому гострого живота, який вимагає хірургічного лікування.

Атеросклероз артерій підшлункової залози. Є частою локалізацією ішемічної хвороби органів черевної порожнини. При цьому зазвичай порушується трофіка острівців Лангерганса, унаслідок чого розвиваються цукровий діабет, глюкозурія. У таких хворих підвищується апетит, швидко розвивається абдомінальний тип ожиріння.

Атеросклероз артерій нижніх кінцівок. Спричинює недостатнє кровопостачання м’язів, що проявляється типовим синдромом переміжної кульгавості (claudicatio intermittens), еластичне скорочення м’язів однієї або й обох кінцівок. Під час ходи з’являються відчуття оніміння ніг, повзання мурашок, біль у ногах, який змушує хворого зупинитись. Після відпочинку порушений кровоток відновлюється і хворий іде далі, але біль знову з’являється, і хворий знову зупиняється. У деяких випадках після декількох зупинок під час ходи біль уже не з’являється і пацієнт помалу проходить певну відстань (феномен «розходжування»). Під часпальпації склерозованої судини іноді виявляють швидкий підйом пульсової хвилі, що виявляється на сфігмограмі або п’єзограмі пульсової хвилі на артеріях. Швидкий підйом пульсової хвилі пояснюється ригідністю стінки артерій. Швидкість поширення пульсової хвилі тим більша, чим вираженіше атеросклеротичне ураження стінки артерій. Атеросклероз великих артеріальних стовбурів діагностують за допомогою сонографії та допплерографії.

Лікування. Загальновідомо, що лікування хворого з ознаками (біохімічними або клінічними чи ультразвуковими) атеросклерозу необхідно починати з досить жорстких дієтичних рекомендацій. Метою призначення дієти є зниження рівня атерогенних ліпопротеїнів нижче від критичних показників, за яких слід призначати медикаментозні засоби.

Експерти Європейського товариства боротьби з атеросклерозом рекомендують такі лікувальні заходи:

зменшити на 10 % вживання жирів;

різко зменшити вживання продуктів, багатих на насичені жирні кислоти (тваринні жири, масло, вершки, сир, яйця, м’ясо);

збільшити вживання продуктів, багатих на поліненасичені жирні кислоти (рослинні олії, риба, птиця, морські продукти);

збільшити вживання продуктів, багатих на клітковину та складні вуглеводи (овочі, фрукти, крупи);

замінити під час домашнього готування страв масло, маргарин на рослинні олії (показані при всіх типах гіперліпопротеїнемії, за винятком І типу, при якому їх обмін порушений так само, як і насичених жирних кислот);

різко зменшити вживання продуктів, багатих на холестерин;

різко зменшити вживання кухонної солі (натрію хлориду).

Медикаментозне лікування атеросклерозу. Слід застосовувати лише в тому випадку, коли дієтичні заходи протягом 3 – 6 міс виявилися неефективними. Під час приймання ліпідзнижуючих препаратів необхідно дотримуватися дієти.

Метою дієтотерапії та медикаментозного лікування є зниження рівня загального холестерину до 2,9 – 3 ммоль/л. При такій концентрації зберігається нульовий баланс холестерину в судинній стінці; при вищій концентрації він відкладається в інтимі артерій.

У разі гіпертриацилгліцеринемії метою лікування є запобігання виникненню синдрому хіломікронемії з явищами панкреатиту або важкого абдомінального больового синдрому.

Метою проведення ліпідзнижуючої (гіпохолестеринемічної) терапії є:

профілактика атеросклерозу, якщо лікування проводять у дитячому віці;

затримка подальшого розвитку атеросклеротичних уражень, якщо лікування розпочато в дорослому віці;

видалення холестерину з бляшок, що робить їх менш небезпечними в плані утворення на їх поверхні тромбів;

часткова або значна регресія атеросклерозу.

Перш ніж розпочати медикаментозне лікування атеросклерозу, необхідно з’ясувати, який тип гіперліпопротеїнемії має місце у хворого.

Усі гіполіпідемічні засоби, які застосовуються, поділяють на дві групи:

I.       Препарати з переважним впливом на рівень загального холестерину плазми крові і холестерин ЛПНЩ* (інгібітори ГМГ-КоА-редуктази; секвестранти жовчних кислот; пробукол).

II.      Препарати з переважним впливом на рівень плазмових триацилгліцеринів і триацилгліцеринів ЛПДНЩ (фібрати; нікотинова кислота; поліненасичені омега-3-жирні кислоти – ейкозопентаєнова і докозогексаєнова; максепа).

Ліпідзнижуючі препарати вживають упродовж всього життя з моменту виявлення порушення ліпідного обміну. Важливо, щоб ці засоби, знижуючи рівень ЛПНЩ і ЛПДНЩ у крові, не знижували, а підвищували рівень антиатерогенних ЛПВЩ.

Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (З-гідрокси-3-метил-глютарил-ко-ензим-А-редуктази). ГМГ-КоА-редуктаза — це ключовий фермент-каталізатор біосинтезу холестерину. У нормі з ГМГ-коензиму А утворюються мевалонова кислота та ізопреноїди, які використовуються для синтезу холестерину. Деякі види грибів (Aspergillius terreus) синтезують речовини, які здатні блокувати синтез холестерину на стадії перетворення ГМГ-КоА в мевалонову кислоту. Такі речовини отримали назву статинів. У клінічній практиці застосовується декілька препаратів із групи статинів; ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин тощо.

За хімічною структурою статини подібні до ГМГ-КоА-редуктази, вони пригнічують фермент за конкурентним принципом. Статини, які вживають усередину, накопичуються в печінці, де гальмують синтез холестерину. Це призводить до зниження вмісту холестерину в клітинах печінки й утворення додаткової кількості рецепторів на плазматичних мембранах до ЛПНЩ (апо-В-, Е-рецепторів). Як наслідок, збільшується захоплення гепатоцитами ЛПНЩ для забезпечення клітин печінки холестерином, необхідним для утворення жовчних кислот. Це призводить до зниження рівня ЛПНЩ і холестерину в крові. Важливо, що статини частково блокують активність ГМГ-КоА-редуктази, тому в клітині зберігається біологічно необхідний рівень мевалонової кислоти. Статини не впливають на функцію статевих та надниркових залоз.

Найпоширенішими серед статинів є ловастатин та симвастатин. Початкова доза їх становить 10 мг на добу (одноразово ввечері). При легкій або помірній гіперхолестеринемії початкова доза може становити 5 мг 1 раз на добу. Через 4 тиж. добову дозу в разі необхідності (якщо рівень холестерину більший ніж 5,2 ммоль/л) збільшують до 20 мг на добу. Рідко виникає необхідність у збільшенні добової дози до 40 мг. Екскретується симвастатин з жовчю. У ході багатоцентрового Скандинавського рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження впливу симвастатину на показники виживання (ScandinavianSimvastatin Survival Study, 4S) визначено, що симвастатин знижує ризик смерті на 30 %.

Протипоказаннями до застосування статинів є ідіосинкразія, захворювання печінки в активній фазі, вагітність, період лактації.

Секвестранти жовчних кислот (аніонообмінні смоли). Це синтетичні аніонообмінні смоли, які не всмоктуються в травній системі. Найбільш поширені два препарати цього класу — холестирамін та колестипол, обидва є кополімерами. Препарати аніонообмінних смол зв’язуються в просвіті кишок з жовчними кислотами, у зв’язку з чим припиняється їх кишково-печінкова циркуляція (у нормі 95 % жовчних кислот реабсорбується в кишках). Холестирамін здатний підвищувати виділення жовчних кислот з калом у 30 разів. За таких умов підвищується синтез жовчних кислот у печінці, внаслідок чого гепатоцити посилюють вилучення ЛПНЩ з крові. З цією метою збільшується синтез рецепторів до ЛПНЩ (апо-В-, Е-рецепторів). Посилюється катаболізм ЛПНЩ рецепторним шляхом, рівень загального холестерину і холестерину ЛПНЩ знижується на 15 – 20 %. Небажаним ефектом аніонообмінних смол є підвищення в плазмі крові рівня триацилгліцеринів.

Аніонообмінні смоли, подібно до статинів, ефективні при гетерозиготній родинній гіперхолестеринемії. Ефективні вони при неспадковій гіперхолестеринемії ІІа типу гіперліпопротеїнемії. Препарати неефективні при гомозиготній гіперхолестеринемії, коли клітини не містять рецепторів до ЛПНЩ. Аніонообмінні смоли як монотерапія не показані в разі гіпертриацилгліцеринемії, тобто при І, IV і V типах гіперліпопротеїнемії. Для запобігання небажаному підвищенню рівня триацилгліцеринів їх краще поєднувати зі статинами або з нікотиновою кислотою чи фібратами. Аніонообмінні смоли призначають у великих дозах: холестирамін — по 16 — 24 г на добу, колестипол — до 10 г на добу. Добову дозу ділять на 2 — 4 рази і приймають з їжею або фруктовим соком. Препарат вазозан П — це холестирамін з покращеними смаковими якостями. Небажані ефекти: закреп, нудота, відчуття дискомфорту в черевній порожнині, порушення всмоктування фолієвої кислоти і жиророзчинних вітамінів (їх слід вживати одночасно зі статинами).

Пробукол. Це розчинна в жирах сполука, частково всмоктується з травної системи (10 %), краще всмоктується у разі вживання жирної їжі. Після всмоктування зв’язується з хіломікронами та ЛПДНЩ, накопичується в жировій тканині. Виводиться з організму повільно — до 6 міс після завершення курсу лікування. Відомо, що ЛПНІЦ набувають атерогенних властивостей тоді, коли піддаються модифікації, зокрема шляхом перекисного окислення. Пробукол блокує оксидацію ЛПНЩ, прискорює катаболізм холестерину. Призначають у дозі 500 мг 2 рази на добу разом з їжею. Лікування проводять курсами по 3 — 6 міс з 6-мі-сячними перервами.

Есенціальні фосфоліпіди – це високоочищений екстракт з бобів сої, особливістю яких є наявність у них великої кількості поліненасичених жирних кислот, особливо ліноленової (70 %). Завдяки особливостям хімічної структури ліпостабіл (есенціале) вбудовується в мембрани клітин і клітинних органел, зокрема у поверхневий шар ліпопротеїнових часток ЛПВЩ, тим самим знижуючи їх мікров’язкість та підвищуючи фізіологічну активність. Вбудовуючись у мембрани еритроцитів, ліпостабіл (есенціале) знижує в’язкість крові й агрегаційну здатність тромбоцитів. Есенціальні фосфоліпіди адсорбують з клітинних мембран холестерин, тобто виконують функцію ЛПВЩ, унаслідок чого посилюється «зворотний транспорт холестерину».

Склад 1 ампули (10 мл) ліиостабілу: есенціальні фосфоліпіди (природного походження з переважанням ненасичених жирних кислот, особливо лінолевої — 70 %, ліноленової та олеїнової – 500 мг), вітамін В₆ – 4 мг, нікотинова кислота — 2 мг, АМФ — 2 мг. Склад 1 ампули (5 мл) есенціале: есенціальні фосфоліпіди — 250 мг, піридоксину гідрохлорид — 2,5 мг, ціанокобаламін —10 мг, натрію пантотеінат — 1,5 мг, нікотинамід — 25 мг. Уводять ці препарати внутрішньовенно краплинно в 250 мл 5 % розчину глюкози або струминно без розведення, «на крові». Курс внутрішньовенних ін’єкцій — 20 — 30 днів, у подальшому переходять на пероральне приймання ліпостабілу (есенціале) по 1 капсулі 3 — 4 рази на добу впродовж 2 — 3 міс.

Фібрати. Це деривати ізомасляної кислоти, з яких практичне значення мають уфібрат, фенофібрат (ліпантин), гемфіброзил. Вони підвищують активність ліпопротеїн ліпази і тим самим прискорюють катаболізм ЛПДНЩ, посилюють синтез рецепторів до ЛПНЩ, інгібують утворення ЛПДНЩ у печінці. Під час застосування фібратів рівень триацилгліцеринів може знизитися навіть наполовину, при цьому вміст ЛПВЩ збільшується на 25 %. Препарати показані при змішаних гіперліпопротеїнеміях, зокрема Пб, IV і V типів. При гіперліпопротеїнемії III типу вони є препаратами вибору. Гемфіброзил більш ефективно знижує рівень тригліцеридів при гіперліпопротеїнемії IV типу. Фібрати застосовують у добових дозах від 300 — 400 мг до 2 г. Вони добре переносяться хворими, проте іноді можуть спричинювати розлади травної системи, міозит, гепатит, холелітіаз. Найчастіше в разі застосування клофібрату утворюються камені в жовчному міхурі. Останнє й призвело до певного обмеження вживання клофібрату.

Більш безпечним є застосування уфібрату (100-150 мг на добу), гемфіброзилу (добова доза 900 мг) та фенофібрату або ліпантину (900 — 1200 мг на добу), які сьогодні рекомендують у разі переважання гіпертриацилгліцеринемії над гіперхолестеринеміею.

Нікотинова кислота. Як і фібрати, препарат має здатність знижувати в крові передусім рівень триацилгліцеринів. Під впливом нікотинової кислоти у великих дозах (2,4 -4 г на добу) триацилгліцеринемія знижується на 20 — 60 %, при цьому менш виражене зниження концентрації холестерину. Важливо, що одночасно в крові збільшується рівень антиатерогенних ЛПВЩ. Нікотинова кислота найбільш ефективна при гіперліпопротеїнемії III і V типів; при ІІб і IV тинах ефект її меншвиражений. З небажаних ефектів, які обмежують застосування нікотинової кислоти, необхідно відзначити значну гіперемію шкіри (посилення притоку крові до голови, обличчя), відчуття жару, свербіж шкіри, кропив’янку, зниження толерантності до вуглеводів, почастішання нападів стенокардії (виникають унаслідок тахікардії і підвищення потреби міокарда в кисні). Для запобігання небажаним ефектам лікування нікотиновою кислотою спочатку призначають малі дози (100—200 мг 3 — 4 рази на добу), лише згодом (через 2 тиж) поступово переходять до максимальних доз, які й дають ліпідзнижувальний ефект.

Існує декілька похідних нікотинової кислоти, під час застосування яких небажані ефекти виникають рідше і слабше виражені. Це препарати пролонгованої дії аципимокс (750 — 1500 мг на добу, в 3—4 приймання) і ендурацин.

Препарати риб’ячого жиру. В останні роки широко застосовуються препарати, які містять омега-3-ейкозопеитаєнову й омсга-3-докозогексаєнову кислоти. їх приймають у добовій дозі 2 —3 г, що призводить до пригнічення утворення ЛПДНЩ у печінці і до зниження рівня лїпопротеїнів цього класу у пацієнтів з гіперліпопротеїнемією IV і V типів. Указані кислоти гальмують агрегацію тромбоцитів, тобто покращують реологічні властивості крові. Препарат риб’ячого жиру максепа зарекомендував себе як ефективний засіб при гіпертриацилгліцеринемії в поєднанні з гіперхолестеринемією (гіперліпопротеїнемія ІІб типу).

Немедикаментозні методи корекції гіперхолестеринемії. Екстракорпоральне вилучення атерогенних апо-В-вмісних ліпопротеїнів проводиться за допомогою нлазмаферезу або селективної сорбції ЛПНЩ — «аферез ЛПНЩ». Ці методи застосовують у разі неефективності дієтотерапії та медикаментозного лікування. Частіше їх використовують у випадку гомозиготної ґіперхолестеринемії. Аферез ЛПНЩ характеризується великою вибірковістю, і під час цієї процедури видаляються тільки апо-В-ліпопротеїни, головним чином ЛПНЩ.

Селективне вилучення ЛПНЩ здійснюється також за допомогою моноклональних антитіл до ЛПНЩ (точніше, до апо-В). За одну процедуру можна вивести з організму понад 10 г холестерину. Процедури аферезу ЛПНЩ необхідно періодично повторювати. Паралельно застосовують ліпідзнижувальні препарати. При такому лікуванні через 1,5 — 2 роки можна досягти часткової регресії атеросклеротичних уражень ко­ронарних артерій.

Генно-інженерні підходи до лікування атеросклерозу. Суть генетичної корекції гіперліпопротеїнемій полягає в переносі генів, які контролюють синтез тих чи інших апопротеїнів, або апо-В-, Е-рецепторів. Перші спроби генетичної корекції (генотерапії) спадкового дефекту апо-В-, Е-рецепторів вже здійснені у США. Принцип генотерапії полягає у наступному. Проводять резекцію 15 % маси печінки пацієнта, виділені з біоптату печінкові клітини культивують і потім за допомогою рекомбінаптних ретровірусів у ці клітини переносять функціонуючий ген апо-В-, Е-рецепторів. Гепатоцити з імплантованими в них генами вводятьхворому шляхом ін’єкції у ворітну вену. Регенерація видаленої частини печінки сприяє експресії генів апо-В-, Е-рецепторів. На думку американських вчених, цей метод досить перспективний.

Отже, викладені в цьому розділі матеріали щодо етіології, патоморфології, патогенезу, клінічних проявів атеросклерозу та можливостей сучасної антисклеротичної терапії не залишають сумніву в тому, що вже в недалекому майбутньому можна буде контролювати атерогенез на всіх етапах його розвитку.