Амбулаторна допомога при гінекологічниХ захворюваннях. ЕНДОМЕТРІОЗ, ДІАГНОСТИКА ЛІКУВАННЯ.
До цієї теми віднесено найбільш поширені, а також небезпечні види гінекологічної патології:
– фіброміома матки;
– ендометріоз;
– дисфункціональні маткові кровотечі;
– Апоплексія яєчника;
– Позаматкова (ектопічна) вагітність;
– Фонові захворювання шийки матки (Ерозія шийки матки).
ДОБРОЯКІСНІ ГІПЕРПЛАСТИЧНІ ПРОЦЕСИ МАТКИ (Д 25 – Д 26)
Доброякісні гіперпластичні процеси матки включають в себе різні нозологічні форми гормонозалежних захворювань статевих органів жінки. З морфологічної точки зору до таких процесів належать міоми матки, внутрішній ендометріоз, зміни ендометрія у вигляді вогнищевої гіперплазії базального та функціонального шарів, дифузної залозистої та залозистокістозної гіперплазії, залозистих і фіброзних поліпів слизової оболонки матки. Усі вони мають певну спільність етіопатогенетичних факторів, що пояснює великий відсоток їх поєднаного розвитку, клінічні прояви дисменореї, переважно за типом гіперменструального синдрому, а також застосування схожих лікувально-діагностичних заходів.
Міома
Міома (фіброміома, лейоміома) матки (Д 25) є доброякісною пухлиною, що складається з м’язових та сполучнотканинних елементів; найбільш часте гінекологічне захворювання у віці після 35 років.
Етіопатогенез. Розвиток фіброміоми пов’язують з порушеннями нейрогуморальної регуляції (порушення продукції гонадотропних гормонів, синтезу стероїдів яєчниками, з тенденцією до гіперестрогенії); місцевими змінами кількості специфічних рецепторів та їх чутливості до естрадіолу і прогестерону; наявністю синдрому психоемоційного напруження. В цілому світі за останні роки тактика консервативного ведення хворих з фіброміомою матки змінилася від пасивного спостереження до проведення активного лікування, що ґрунтується на існуючих знаннях патогенезу.
Класифікація. Фіброміоми матки поділяють за наявністю, кількістю та локалізацією вузлів. Крім цього, пухлина може бути дифузна, вузлова, множинна. 1) інтерстиціальна, 2) субсерозна, 3) субмукозна, атипова (міжзв’язкова, ретро- та парацервікальна). За клінічними проявами: симптомна, безсимптомна, фіброміома, що народжується.
Діагностика. Залежно від локалізації та розмірів пухлини діагностика може бути легкою або складною. Певний час перебіг захворювання буває безсимптомним.
1. Скарги відповідають наявності гіперменструального та больового синдромів. З розвитком ускладнень виникають скарги на погіршення самопочуття, порушення функції сумісних органів тощо.
2. Анамнез. Слід з’ясувати наявність спадкового фактора: пухлини статевих органів, ендокринопатії у матері та у найближчих родичок. Анамнестична інформація може свідчити про гормональні розлади, починаючи з порушення менструальної функції від її початку; про порушення репродуктивної функції (неплідність, невиношування вагітності, ускладнені пологи, аборти); синдром психоемоційного напруження; соматичні захворювання тощо.
3. Дані об’єктивного обстеження (загальноклінічні методи) мають діагностичне значення переважно при розвитку ускладнень. Наприклад: клінічна картина “гострий живіт” при некрозі вузла тощо.
4. Дані спеціального обстеження. Огляд за допомогою дзеркал інформативний лише у випадках специфічної картини фіброматозного вузла, що народжується, а також при пухлинах великих розмірів (аномалія розміщення шийки матки). Бімануальний метод дослідження дозволяє виявити матку, яка побільшена через щільну пухлину, що міститься в неї чи походить з неї. Фіброміома матки може бути горбистою, кулястою або неправильної форми. Рухомість та чутливість пухлини пов`язані з її розмірами або розвитком ускладнень.
Додаткові методи дослідження (ультразвуковий, рентгенологічний, ендоскопічний). Високо інформативний ультразвуковий метод діагностики є обов`язковим не тільки при підозрі на інтерстиціальні або субмукозні фіброматозні вузли, при необхідності диференційної діагностики, але й для контролю за розмірами пухлини в динаміці спостереження та консервативної терапії. Виконувати УЗД необхідно напередодні чергової менструації. Крім УЗД, в амбулаторних умовах може бути застосовано метод гістерографії. Очікувана рентгенологічна картина – дефект наповнення. Під час мено-метрорагії обстеження хворої проводять в гінекологічному відділенні за допомогою методу зондування та лікувально-діагностичного вишкрібання порожнини матки. Особливу увагу звертають на рельєф стінок матки. Консервативне ведення передбачає цитологічне дослідження на атипові клітини щоквартально. Схема передопераційного обстеження включає в себе кольпоскопію.
Диференційна діагностика. Міому матки необхідно диференціювати з пухлинами яєчника, саркомою матки, ендометріозом, вагітністю. Слід пам’ятати, що фіброміома матки зустрічається у поєднанні з ендометріозом та іншими гіперпластичними процесами матки в 60- 80 %.
Ускладнення. Порушення функції сумісних органів. Перекрут вузла, некроз вузла, народження фіброматозного вузла, нагноєння, злоякісне переродження.
Лікування. Лікування фіброміоми може бути консервативним або оперативним. Показання до операції: великі розміри пухлини (як вагітність 12 тижнів та більше); швидкий ріст пухлини (підозра на саркому); субмукозна фіброміома; вузли іншої локалізації, при відсутності ефекту від гормонотерапії; наявність ускладнення; наявність протипоказань до гормонотерапії (варикозна хвороба вен, тромбофлебіт в анамнезі, гіпертензія, операції з приводу злоякісних пухлин). Консервативне лікування. Головним елементом в лікуванні гормонозалежного захворювання є гормонотерапія. В перименопаузальний період та в репродуктивному віці призначають комбіновані естроген-гестогенні препарати короткочасними (тримісячними) курсами. Гестогени вживають в другу фазу менструального циклу: прогестерон по 5-10 мг протягом 10-12 днів; оргаметрил, норколут по 5 мг з 14-го по 25-й день циклу; пролонговану дію мають: 17-оксипрогестерону капронат 12,5 % – 2,0 внутрішньом’язово на 12-14 день циклу або депо-провера 150 мл 1 раз на місяць. Лікувальний ефект тимчасової псевдоменопаузи викликає синтетичний стероід данол (даназол), дановал. Данол доцільно призначати при фіброміомі, що поєднана з ендометріозом або гіперпластичними процесами ендометрія. Доза 200-400 (максимальна 800) мг на добу протягом 6 місяців. Андрогени: метилтестостерон по 2 табл. під язик тричі на день по 20 днів із 10-денною перервою впродовж 3-х місяців; тестостерону пропіонат по 50 мг на тиждень протягом перших 2 тижнів, наступні 2 тижні по 50 мг 2 рази на тиждень, надалі по 50 мг 1 раз до загальної дози 1000 мг. Антагоністи рилізінг-факторів лютеїнізуючого гормону: золадекс (гозерелін), гестринол. Золадекс вводять по 3,6 мг підшкірно в передню черевну стінку 1 раз на 28 днів.
Гормонотерапію доповнюють призначенням антиоксидантів: аскорбінова кислота, токоферол в другу фазу циклу, мульти-табс з бета-каротином. Для корекції психоемоційного статусу використовують антидепресанти, транквілізатори, седативні засоби: магне-В6 по 2 табл. або по 10 мл сиропу під час сніданку, транксен по 5–10 мг на добу, новопасіт. При больовому синдромі застосовують антипростагландиновий препарат месулід по 1 табл. двічі на добу упродовж 5-7 днів. Консервативна гемостатична терапія для зменшення менструальної крововтрати: екстракт кропиви, калини, водяного перцю, 10 % розчин хлориду кальцію внутрішньовенно, гіфотоцин, окситоцин, внутрішньом’язово 2-3 рази на добу, амінокапронова кислота, дицинон, памба в таблетках. Препарати йоду застосовують у вигляді 0,25 % розчину йодистого калію по 1 столовій ложці 1-2 рази на день або шляхом електрофорезу 1-2 % розчину йодистого калію, на курс 40-60 процедур. Симптоматична терапія передбачає також лікування залізодефіцитної анемії.
Експертиза працездатності. При фіброміомі матки працездатність жінки може зберігатися повністю або втрачатися тимчасово при наявності анемізуючих мено-метрорагій. Після проведеного лікувально-діагностичного вишкрібання порожнини матки лікарняний листок видається на 10 днів. Поновлення працездатності досягається шляхом оперативного лікування. Післяопераційне перебування на лікарняному листку після ампутації матки 4 тижні, після екстирпації матки 5-6 тижнів. Обмеження фізичного навантаження до 12 тижнів.
Реабілітація. Рання реабілітація після консервативно-пластичного та радикального оперативного лікування передбачає корекцію білкового та мінерального обміну, імунітету; попередження злукового процесу. Використовують антиоксидантні, антипростагландинові (нестероїдні протизапальні) препарати та імуномодулятори. Найбільш сучасним методом активації репаративних процесів, локальної імуностимуляції є лазерне опромінення. Для хворої, що перенесла надзвичайну стресову ситуацію, в післяопераційному періоді показана магнеальна терапія: магне-В6 по 10 мл сиропу або по 2 табл. 2 рази на добу. Пізня реабілітація полягає в усуненні імовірних дисгормональних проявів після радикальної операції або в профілактиці рецидиву пухлини в збереженому органі. Після консервативно-пластичної операції пропонується застосування монофазних естроген-гестагенних препаратів курсами по 3 місяці, подальше щоквартальне спостереження та динамічне обстеження, відповідно даній диспансерній групі. Періодичність спостереження після радикального лікування, при відсутності явищ патологічного клімаксу, відповідає режиму спостереження здорових жінок.
Ендометріоз
Ендометріоз (№80) – гормонозалежне, прогресуюче, потенційно інвалідизуюче гінекологічне захворювання, пов’язане з наявністю ендометріоїдних гетеротопій.
Етіопатогенез. Розвиток ендометріозу пояснюють ембріональною дистопією, дисгормональною метаплазією, лімфогенним метастазуванням. Велике значення надається травмуючим факторам: аборти, діатермокоагуляції ерозій, операції кесарського розтину тощо. На відміну від ендометрія порожнини матки, циклічні щомісячні зміни у вогнищах ендометріозу призводять до поступового накопичення органічних змін з перифокальною запальною реакцією.
Класифікація. Розрізняють генітальний та екстрагенітальний ендометріоз. В свою чергу, генітальний ендометріоз поділяють на внутрішній та зовнішній. Внутрішній (складає 90 %) – зустрічається у вигляді дифузної, вогнищевої або вузлової форми і, залежно від поширеності процесу в стінці матки, поділяється на три ступені. Зовнішний ендометріоз буває перитонеальний та екстраперитонеальний. Класифікація зовнішнього ендометріозу клінічна: розрізняють ендометріоз маткових труб, яєчників, ретроцервікальний, вагінальної частини шийки матки, вагіни, зовнішних статевих органів. Про стадію захворюваннія свідчить наявність поверхневих гетеротопій або розвиток кістозних порожнин, злуковий процес, симетричність ураження.
Діагностика. Виявлення ендометріозу на початкових стадіях є складним завданням, хоча захворюванню притаманні достатньо специфічні клінічні прояви, а методи, за допомогою яких проводиться діагностика, залежать від локалізації гетеротопій.
1. Скарги. Характерна особливість скарг при внутрішньому ендометріозі полягає у наявності болів, що передвіщують та супроводжують тривалі та надмірні за крововтратою менструації. При зовнішньому ендометріозі ниючий і тягнучий біль у попереково-крижовій ділянці може не супроводжуватися вираженими явищами гіперполіменореї. Визнаною є тріада симптомів: дисменорея, диспареунія (болі під час статевих актів), неплідність.
2. Анамнез. При внутрішньому ендометріозі анамнез віддзеркалює: вік хворої понад 25- 30 років, перенесені ускладнені пологи, оперативні втручання (аборти, кесарський розтин, діатермокоагуляціі ерозії шийки матки) з наступними порушеннями менструальної функції та появою інших скарг. Для зовнішнього ендометріозу більш характерна первинна неплідність, диспареунія, дисменорея, а також анамнестична інформація про тривалу мало- або неефективну протизапальну терапію хронічного запалення внутрішніх статевих органів (запалення, що „загострюється” під час менструацій). Больовий синдром та неплідність не обов’язкові при ендометріозі шийки матки і можуть свідчити про імовірне поєднання захворювання з іншою локалізацією.
3. Дані об’єктивного обстеження (загальноклінічні методи). Відповідно до анамнезу, звертають увагу на можливі загальні прояви гормональних порушень, наявність рубців після оперативних втручань тощо. Оцінюють імовірність супутньої патології.
4. Дані спеціального обстеження. Огляд за допомогою дзеркал дозволяє спостерігати характерні для внутрішнього ендометріозу виділення (мажучі темно-коричневі на початку та наприкінці менструації), ендометріоїдні вогнища на вагінальній частині шийки матки та на стінках вагіни (макроскопічно нагадують “наботові кісти”, розмір та синюшність яких помітно відрізняються в другій фазі менструального циклу). Бімануальний метод. При внутрішньому ендометріозі матка збільшується та набуває кулястої форми, може бути неоднорідної щільності та із збереженою рухомістю. Ендометріоз яєчників: збоку або позаду матки знаходять болючий пухлиноподібний утвір щільної консистенції, обмежено рухомий, часто без чітких контурів (за рахунок злук). Вираженість симптомів захворювання не обов’язково залежить від розмірів “шоколадної” кісти, які можуть дещо змінюватися, залежно від фази менструального циклу. Мінімальне поширення процесу на очеревину малого таза та крижово-маткові зв’язки або прямокишково-вагінальну перегородку викликає важкі болі, перитонеальні явища.
Додаткові методи дослідження. Застосовують ультразвуковий, рентгенологічний, ендоскопічний, гістологічний методи. Метод УЗД, при застосуванні до та після менструації, є найбільш інформативний: специфічним симптомом внутрішнього ендометріозу вважається порушення акустичної структури міометрія, потовщення однієї з стінок матки, загальне збільшення її об’єму. Гістерографія та ендоскопічний метод більш інформативний на 2-3 день після менструації. Очікувана рентгенологічна картина –“позаконтурні тіні”. При зовнішньому ендометріозі інформаційна цінність УЗД збільшується в стадії утворення ендометріоїдних кіст. Лапароскопія є методом діагностики захворювання на більш ранніх стадіях.
За таких умов своєчасна гормонотерапія може бути вирішенням багатьох проблем. На фотографіях яєчник з типовими ендометріоїдними гетеротопіями – «вічка» при зовнішньому перитоніальному ендометріозі, до та після лікування.
Аналогічний вигляд має картина зовнішнього екстраперітонеального ендометріозу, наприклад ураження піхвової частини шийки матки.
Диференційна діагностика. Слід пам’ятати, що ендометріоз зустрічається у поєднанні з фіброміомою та іншими гіперпластичними процесами матки в 60-80 %. Неплідність та диспареунія бувають наслідком хронічного неспецифічного або специфічного (атипового) запалення. Чіткий зв’язок симптомів захворювання з циклічними змінами відповідно менструальної функції є характерним для ендометріозу. При наявності грубих анатомічних змін збоку внутрішніх статевих органів (“шоколадна” кіста) прицільна діагностична пункція протипоказана, диференційний діагноз проводять макроскопічно під час оперативного втручання та шляхом гістологічного дослідження видалених тканин.
Ускладнення. До ускладнення ендометріозу належить порушення функції суміжних органів внаслідок перитонеальної, дифузної форми захворювання та злукового процесу. Малігнізація ендомертіоїдного вогнища спостерігається приблизно в одному випадку із ста.
Лікування. Лікування ендометріозу може бути консервативним та оперативним – комбінованим. Тактика визначається залежно від віку жінки, поширеності захворювання, необхідності відновлення репродуктивної функції. Оперативний метод показаний при відсутності ефекту від консервативної терапії або при наявності протипоказань до її головного компонента – гормонотерапії (варикозна хвороба вен, тромбофлебіт в анамнезі, гіпертензія, операції з приводу злоякісних пухлин), а також при грубих анатомічних змінах (розміри гетеротопії більше
Гормональна терапія ендометріозу є типовою для лікування доброякісних гіперпластичних процесів матки. В перименопаузальний період та в репродуктивному віці призначають комбіновані естроген-гестогенні монофазні препарати короткочасними (тримісячними) курсами. Гестогени вживають в неперервному режимі 6 місяців або в другу фазу менструального циклу: прогестерон по 5-10 мг протягом 10-12 днів; оргаметрил, норколут по 5 мг з 14-го по 25-й день циклу; пролонговану дію мають: 17-оксипрогестерону капронат 12,5 % – 2,0 внутрішньом’язово на 12-14 день циклу або депо-провера 150 мл 1 раз на місяць. При безплідді, а також при ендометріозі, що поєднаний з фіброміомою матки або гіперпластичними процесами ендометрія, використовують синтетичний стероїд данол (даназол), який викликає лікувальний ефект тимчасової псевдоменопаузи. Терапевтичний ефект данолу щодо найдрібніших гетеротопій є, окрім всього, мірою профілактики рецидиву на випадок оперативного втручання. Доза препарату 200-400 (максимальна 800) мг на добу протягом 6 місяців. Андрогени: метилтестостерон по 2 табл. під язик тричі на день по 20 днів із 10-денною перервою впродовж 3-х місяців; тестостерону пропіонат по 50 мг на тиждень протягом перших 2 тижнів, наступні 2 тижні по 50 мг 2 рази на тиждень, надалі по 50 мг 1 раз до загальної дози 1000 мг. Антагоністи рилізінг-факторів лютеїнізуючого гормону: золадекс (гозерелін), гестринол. Золадекс вводять по 3,6 мг підшкірно в передню черевну стінку 1 раз на 28 днів.
Крім гормональних препаратів схема лікування ендометріозу повинна включати в себе: 1) дієтотерапію, 2) заспокійливі засоби (магне-В6, транксен, новопасіт тощо), 3) спазмолітики (но-шпа форте, папаверин тощо), 4) антиоксиданти (токоферолу ацетат, вітаміни С тощо), 5) інгібітори простагландинів, нестероїдні протизапальні, аналгетичні (месулід, діклофенак, індометацин тощо), 6) імуномодулятори, адаптогени (тімолін, тимоген, декаріс, спленін, пантокрин, елеутерокок, радіола тощо), 7) антибактеріальні препарати при явищах запальної реакції (септрин, бісептол тощо), 8) гепатозахисні (есенціале-форте, карсил, легалон), 9) фізіотерапевтичні процедури (сакрально-абдомінальний електрофорез з сульфатом цинкк в другу фазу менструального циклу, з лідазою або з хімотрипсином; ультрафіолетове опромінення крові; магнітотерапія; лазеротерапія). Застереження: місцеві теплопередаючі фізіотерапевтичні процедури, гінекологічний масаж, а також озокерито- та грязелікування при внутрішньому ендометріозі п р о т и п о к а з а н о.
Експертиза працездатності. Захворювання порушує головні біологічні функції жіночого організму і значно погіршує якість життя. Залежно від локалізації та поширеності ендометріозу, працездатність жінки може зберігатися повністю (асимптомний перебіг), втрачатися тимчасово (в періоді циклічних проявів) або стійко (при ускладненнях). Поновлення працездатності досягається шляхом тривалого гормонального, симптоматичного та оперативного лікування. Післяопераційне перебування на лікарняному листку після ампутаціі матки – 4 тижні, після екстирпації матки 5-6 тижнів, після видалення пухлин яєчників 4-5 тижнів. Обмеження фізичного навантаження до 12 тижнів.
Реабілітація. Хворі на ендометріоз підлягають постійному диспансерному нагляду та тривалому лікуванню, як у випадку консервативного ведення, так і після оперативного втручання (профілактика рецидиву). З настанням менопаузи циклічні прояви захворювання зникають, але режим спостереження не змінюється. Рання реабілітація після оперативного лікування передбачає корекцію білкового та мінерального обміну, імунітету; попередження злукового процесу (див. схему лікування).
Пізня реабілітація: після органозберігаючих операцій полягає в профілактиці рецидиву захворювання – гормонотерапія обов`язкова. Після радикального оперативного втручання необхідність призначення гормонів визначається хірургом індивідуально, виходячи з особливостей операції.
Апоплексія яєчника
Апоплексія яєчника (№ 83.8) – це крововилив у паренхіму яєчника та в черевну порожнину, який пов’язаний з розривом фолікула.
Етіопатогенез. Причини апоплексії яєчника не завжди ясні. Певне значення мають застійні явища в судинній системі яєчника та склеротичні зміни. Провокуючу роль відіграють фізичні напруження, різкі рухи, травми, статеві акти тощо.
Класифікація. Захворювання поділяють відповідно до сторони ураження: апоплексія лівого або правого яєчника.
Діагностика. Апоплексія має яскраву клінічну картину гострого живота, вимагає негайної госпіталізації для уточнення діагнозу та надання ургентної допомоги.
1. Скарги на раптовий різкий біль, що поширюється із здухвинної ділянки на боці ураження на всю нижню частину живота та іррадіює у пряму кишку, пахову ділянку, крижі. Больовий синдром, випадки запаморочення та непритомності не обов’язково бувають наслідком значної кровотечі.
2. Анамнез. Важливе значення мають всі особливості менструальної, статевої та репродуктивної функції. Ознаки захворювання частіше виникають в середині менструального циклу. Інколи у хворої спостерігалися болючі овуляції або тенденції до розвитку кістозних змін яєчників (за даними УЗД). Анамнестична інформація може свідчити про наявність певного провокуючого фактора.
3. Дані об’єктивного обстеження (загальноклінічні методи) відіграють важливе диференційно-діагностичне значення для з’ясування причини клінічної картини гострого живота, ступеня важкості хворої. Температура тіла нормальна, показники гемодинаміки можуть зберігати стабільність. Живіт при пальпації помірно здутий, болючий в нижній частині, більше на боці ураження. Визначення кількості еритроцитів, гемоглобіну, групи крові та Rh-належності призначають з поміткою “cito!”.
г) Дані спеціального обстеження. Огляд за допомогою дзеркал. Оцінюють наявність або відсутність таких ознак як ціаноз шийки матки (характерно для позаматкової вагітності), виділення з цервікального каналу, нависання заднього склепіння. Бімануальний метод. Обов`язковою ознакою є сильний біль при зміщенні шийки матки. В ділянці додатків матки на стороні ураження визначається болючість, яєчник дещо побільшений. Матка здебільшого нормальних розмірів. Нависання заднього склепіння відмічається не завжди.
Додаткові методи дослідження. Пункція заднього склепіння є обов’язковим методом при підозрі на внутрішню кровотечу. Метод ургентного ультразвукового дослідження: діагностичне значення має інформація щодо структурних змін збоку яєчників, наявності вільної рідини в дугласовому просторі.
Диференційна діагностика. Апоплексію яєчника необхідно диференціювати в першу чергу з позаматковою вагітністю, оскільки оперативне втручання при апоплексії може, за певних обставин, бути замінено консервативною тактикою. При вичікувальній тактиці (ознаки кровотечі не виражени) проводиться дифдіагностика з гострим аднекситом, апендицитом, сечокам’яною хворобою.
Ускладнення. При апоплексії яєчника ускладненням є постгеморагічна анемія; суттєві анатомічні зміни збоку внутрішніх статевих органів (супутні захворювання); перенесені в минулому оперативні втручання на органах малого таза.
Лікування. Захворювання потребує виключно стаціонарного обстеження та лікування. Тактика може бути консервативною при відсутності виражених ознак внутрішньої кровотечі (гемостатична та гемостимулююча терапія, спокій). Після затухання гострих явищ призначають фізіотерапію (іонофорез, ультразвук). Оперативне лікування передбачає резекцію патологічно зміненого яєчника або його видалення.
Експертиза працездатності. Апоплексія яєчника призводить до тимчасової втрати працездатності. Лікарняний листок видається на весь час стаціонарного обстеження та впродовж 4-х тижнів після оперативного втручання, якщо саме цей метод було застосовано.
Реабілітація. Рання реабілітація залежить від обраної тактики ведення хворої. Після операції призначається антианемічна терапія, профілактика інфекції, корекція білкового та мінерального обміну, імунітету. Консервативне ведення передбачає застосування нестероїдних протизапальних препаратів (месулід), антиоксидантів та антигістамінів, при необхідності, антианемічне лікування. Після затихання гострих явищ (після закінчення чергової менструації) починають фізіотерапевтичні процедури, які можуть виконуватися в амбулаторному режимі або в умовах денного стаціонару. Пізня реабілітація полягає у використанні лікувальних ефектів естроген-гестогенних препаратів. Протягом 3-6 місяців призначають монофазні контрацептиви (логест, марвелон, сілест, фемоден тощо) з обов`язковим УЗД-контролем за структурними змінами збоку яєчників та матки.
Позаматкова вагітність
Позаматкова (ектопічна) вагітність (БДВ О00.9) – це гінекологічне захворювання, пов’язане з імплантацією плідного яйця поза межами порожнини матки; належить до патології, що вимагає невідкладної допомоги, кваліфікованих організаційних та лікувальних заходів.
Етіопатогенез. Існує дві теорії. Овулогенна теорія (прискорене дозрівання трофобласта) має гіпотетичний характер. Теорія порушеного транспортування заплідненої яйцеклітини пов’язує виникнення захворювання з конкретними причинами, які підлягають дослідженню в кожному окремому випадку: 1) запальний процес; 2) генітальний інфантилізм (аномалії розвитку статевих органів); 3) ендометріоз; 4) пухлини яєчників; 5) туберкульоз маткових труб; 6) психоемоційні травми тощо. Ворсини хоріона вростають в слизову оболонку і далі в м’язову стінку маткової труби (98-99 %), що за 4 – 7 тижнів призводить до появи небезпечних проявів порушеної позаматкової вагітності.
Класифікація. За локалізацією розрізняють: трубну вагітність (інтерстиціальна, істмічна, ампулярна), яєчникову вагітність, черевну вагітність, вагітність у рудиментарному розі матки та шийкову вагітність. За клінічним перебігом розрізняють: прогресуючу позаматкову вагітність та порушену: а) за типом трубного аборту, б) за типом розриву труби. Казуїстичною є доношена черевна вагітність.
Діагностика може бути простою або надзвичайно складною. Прогресуюча позаматкова вагітність на початку не відрізняється від маткової і діагностується вкрай рідко. Крім цього, жінки переважно не поспішають звертатися до дільничного гінеколога при невеликій затримці менструації незалежно від того бажана вагітність чи ні. Час, що минає від появи ознак порушеної позаматкової вагітності до початку операції, певним чином характеризує якість організації ургентної гінекологічної допомоги в лікувальному закладі.
1. Скарги. Больові відчуття внизу живота, що виникають вже після 2-3 тижнів затримки менструації, можуть доповнюватися скаргами на “мажучі” виділення. Переймоподібний біль, локалізований в одній із здухвинних ділянок, який іррадіює у стегно, пряму кишку, крижі, характерний для порушеної позаматкової вагітності за типом трубного аборту. Запаморочення і непритомність інколи виникають як наслідок крововиливу через ампулярну частину маткової труби. Іноді відшарування плідного яйця на деякий час припиняється і виникає нестійке поліпшення самопочуття хворої. Раптовий початок захворювання із сильного болю з прогресуючим погіршенням самопочуття (можлива короткочасна втрата свідомості) – є типовою скаргою при розриві маткової труби. Больові відчуття можуть поширюватися, іррадіюючи в плече та лопатку на боці розриву труби.
2. Анамнез. Важливе значення мають всі особливості менструальної, статевої та репродуктивної функції жінки. Слід з’ясувати наявність сумнівних ознак вагітності та імовірних етіологічних факторів розвитку захворювання. До інформації, що ускладнює діагностику захворювання можна віднести, наприклад, порушення циклічності менструальної функції (часті затримки менструації), використання внутришньоматкового контрацептиву, спроби самолікування різними медикаментозними середниками тощо.
3. Дані об’єктивного обстеження (загальноклінічні методи) мають важливе диференційно-діагностичне значення при порушеній позаматковій вагітності. Температура тіла може зберігатися нормальною або бути субфебрильною. Клінічна картина гострого живота (внутрішня кровотеча) передбачає обов’язковий контроль за гемодинамічними показниками, застосування пальпації та перкусії. Ознаки подразнення очеревини в нижніх відділах живота і притуплений перкуторний звук говорять на користь порушеної ектопічної вагітності.
4. Дані спеціального обстеження. Огляд за допомогою дзеркал.Оцінюють наявність ціанозу шийки матки, характер виділень з цервікального каналу (нерідко у вигляді кавової гущі), нависання заднього склепіння, болючість при введенні в піхву дзеркал. Бімануальний метод. Обов`язковою ознакою є різко болюче зміщення шийки матки, нависання та болючість заднього склепіння. Тіло матки збільшене незначно (порівняння з терміном гестації). Збоку від матки визначається болючий, іноді пульсуючий утвір з нечіткими контурами. Інформативність гінекологічного дослідження буває значно обмеженою через різку болючість. Враховуючи небезпеку внутрішньої кровотечі, лікарі амбулаторної ланки зобов’язані госпіталізувати кожну хвору, діагноз якої може бути сформульований як “підозра на позаматкову вагітність” (Suspitio graviditas extrauterina).
Додаткові методи дослідження. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння належить до обов`язкових методів при підозрі на позаматкову вагітність. На стадії прогресування ектопічної вагітності показано ультразвукове дослідження (використання вагінального датчика). У складних випадках проводять тест на вагітність, за показаннями лапароскопію.
Диференційна діагностика. При відсутності вираженої клінічної картини внутрішньої кровотечі порушену ектопічну вагітність слід диференціювати з мимовільним викиднем у ранньому терміні, дисфункціональною матковою кровотечею, загостренням сальпінгоофориту, апендицитом, перекрутом ніжки кістоми. Слід пам`ятати, що з’ясування клінічного діагнозу проводиться виключно в умовах стаціонару.
Ускладнення. Умовно, ускладнення ектопічної вагітності можна поділити на найближчі та віддалені. Постгеморагічна анемія є тим фоном, на якому здійснюється операція і перебігає післяопераційний період. До ускладнення необхідно зарахувати наявність попередніх оперативних втручань на органах малого таза, патологічні зміни збоку внутрішніх статевих органів (злуковий процес, ендометріоїдні гетеротопії, пухлини яєчників тощо), які впливатимуть на прогноз щодо репродуктивної функції жінки.
Лікування. Захворювання потребуе ургентного хірургічного втручання – видалення маткової труби або, за певних умов, можливої органозберігаючої пластичної операції на матковій трубі.
Експертиза працездатності. Захворювання призводить до тимчасової втрати працездатності, але потенційно небезпечне для життя жінки. Лікарняний листок видається на весь час стаціонарного обстеження та впродовж 4-х тижнів після операції. Тривалість перебування на лікарняному листку збільшується до 5-6 тижнів у випадку органозберігаючих операцій (пластика труб).
Реабілітація. Рання реабілітація передбачає антианемічне лікування, включаючи гемотрансфузії, профілактичне антибактеріальне лікування, корекцію білкового та мінерального обміну, імунітету; попередження злукового процесу. Використовують антиоксидантні, антипростагландинові (нестероїдні протизапальні) препарати біостимулятори та імуномодулятори. Для хворої, що перенесла надзвичайну стресову ситуацію, в післяопераційному періоді показана магнеальна терапія: магне-В6 по 10 мл сиропу під час сніданку або по 2 табл. 2 рази на добу. Після органозберігаючих операцій, крім найбільш сучасного методу лазерного опромінення, проводяться гідротубації. Пізня реабілітація полягає в повторних курсах гідротубацій в перші шість місяців після операції, сеансів фізіотерапії (ультразвук з вітаміном Е, іонофорез з лідазою тощо). Реабілітаційні заходи можуть виконуватися в умовах денних стаціонарів. Завершальним етапом є планове санаторно-курортне лікування.
Дисфункціональні маткові кровотечі (N 93.8)
Дисфункціональними називаються маткові кровотечі (ДМК), які обумовлені порушенням функції системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники і не зв’язані з органічними змінами в статевих органах та екстрагенітальними захворюваннями.
Етіопатогенез. Причини ДМК: стресові ситуації, психічні та фізичні перевантаження, перенесені інфекції, інтоксикації, аборти.
Класифікація ДМК. В залежності від наявності чи відсутності овуляції ДМК бувають овуляторні (10 %) та ановуляторні (90 %). За віком жінки ДМК діляться на:
ü ювенільні дисфункціональні маткові кровотечі
ü дисфункціональні маткові кровотечі дітородного віку
ü клімактеричні маткові кровотечі
ü маткові кровотечі в період менопаузи
Ювенільні кровотечі виникають в молодому віці до 18 років і є наслідком інфекційно-токсичного впливу на функціонально незрілі гіпоталамічні структури, які регулюють менструальну функцію. Значну роль надається нервовим і психічним розладом, неправильному харчуванню, гіповітамінозу та значній втраті маси тіла за короткий час. Для ювенільних кровотеч характерна ановуляція по типу атрезії фолікулів, які ще недосягають овуляторної стадії зрілості. При цьому продукція статевих гормонів стає відносно низькою і монотонною. Циклічна секреторна трансформація ендометрію сповільнена або відсутня, що гальмує його відшарування і приводить до тривалої кровотечі.
Діагностика. Клінічна картина ювенільних кровотеч. Стан хворих залежить від ступеня крововтрати і проявів анемії. Переважають загальна слабкість, втома, головний біль, зниження апетиту, блідість шкіри, тахікардія. Діагноз ставиться на основі скарг, анамнезу, об’єктивного обстеження, УЗД, даних загального аналізу крові з визначенням кількості тромбоцитів і даних коагулограми.
Диф.діагностика проводиться з перерваною вагітністю, із захворюванням крові, з гормонально-залежними пухлинами статевої системи.
Ускладнення: постгеморагічна анемія, ановуляторні менструальні цикли, неплідність.
Лікування ювенільних ДМК передбачає два етапи:
Перший етап – зупинка кровотечі і покращення загального стану хворої.
Загальне лікування: фізичний і психічний спокій, біостимулятори (алое, фібс, екстракт плаценти по 1мл в/м №10), заспокійливі засоби (валеріана, пустирник, магне- В6, новопасіт, транксен та ін.), вітаміни групи В, аскорутин, аскорбінова кислота, мультитабс. Гіпосенсибілізуючі середники: супрастін, тавегіл, діазолін, гісманал; репаранти, імунокоректори: фолієва кислота, метилурацил, оротат калію, дібазол, декаріс в табл., настоянка жень-шеня, елєутерокока, китайського лимонника, пантокрину, ехінацеї, імуналу та ін.
Із фізіотерапевтичних процедур призначають ендоназальний електрофорез з вітаміном В1, рефлексотерапію.
У важких випадках хворих направляють в стаціонар, де їм може бути зроблено переливання крові чи сухої плазми, а при необхідності – вишкрібання стінок матки.
Другий етап – це відновлення нормального менструального циклу і профілактика рецидиву ДМК. З 5-6 дня менструального циклу призначають однофазні оральні контрацептиви по 1 табл. в день – 21 день (1-й місяць). Залежно від віку дівчини на другий і третій менструальний цикл можна призначити по ½ табл. в день з 5-6 дня циклу – 21 день. На 4-й місяць призначається норколут 1 табл 1 раз в день з 16 дня циклу – 10 днів.
Як правило менструальний цикл нормалізується і лікування припиняється.
Експертиза працездатності: на період маткової кровотечі хворі звільняються від занять і від фізичних вправ.
Реабілітація хворих з ювенільними кровотечами направлена на нормалізацію менструального циклу, лікування анемії та профілактику рецидиву. Контроль щомісячний протягом 6 місяців.
Дисфункціональні маткові кровотечі дітородного віку виникають у жінок віком 18-45 років і складають до 20-25 % серед всіх гінекологічних захворювань.
Для ДМК дітородного віку більш характерна персистенція фолікулів в яєчниках і надлишок продукції естрогенів. Прогестерон виділяється в малій кількості. При цьому овуляція не наступає. При гіперестрогенії збільшується тривалість та інтенсивність проліферативних змін і розвиваються гіперпластичні процеси ендометрію. Субстратом маткових кровотеч є ділянки гіперплазованого ендометрію з вогнищами стазу, тромбозу, некрозу.
Діагностика. Клінічна картина ДМК дітородного віку визначається величиною крововтрати та анемії. При тривалих кровотечах розвивається гіповолемія і зміни в системі гемокоагуляції. Діагноз ставиться згідно скарг, анамнезу, даних об’єктивного обстеження, УЗД, даних цитологічного та гістологічного заключення ендометрію.
Диф. діагностика ДМК дітородного віку проводиться з перерваною вагітністю, фіброміомою матки, поліпозом матки, аденоміозом та новоутворами.
Ускладнення: анемія, неплідність, фіброміома, атипова гіперплазія ендометрію.
Лікування ДМК дітородного віку також проходить в два етапи.
Перший етап. Негайна госпіталізація, зупинка кровотечі, покращення загального стану жінки, початок лікування анемії.
Лікування на другому етапі передбачає подальшу нормалізацію менструального циклу, профілактику рецидиву ДМК та продовження антианемічної терапії. Для цього амбулаторно призначаються однофазні естроген-гестагенні препарати по 1 табл. в день з 1-го дня менструального циклу протягом трьох менструальних циклів. Після того, ще протягом трьох менструальних циклів призначаються гестагени (утрогестан, дуфастон, оргаметріл, норколут) 1 табл. 2 рази в день з 16-го дня менструального циклу – по 10 днів. Одночасно призначаються імунокоректори та вітамінотерапія.
Експертиза працездатності. Непрацездатність втрачається на період лікування маткової кровотечі в умовах стаціонару і залежить від стану хворої та величини крововтрати і триває від 5 до 8 днів.
Реабілітація хворих з ДМК дітородного віку направлена на нормалізацію менструального циклу, профілактику рецидиву маткових кровотеч, профілактику розвитку доброякісних та злоякісних пухлин.
Дисфункціональні маткові кровотечі в період пременопаузи. Це кровотечі перехідного періоду жінки віком 45-55 років.
Причини цих кровотеч криються у вікових змінах і старінні функції гіпоталамічно-гіпофізарних структур, які регулюють менструальну функцію. Внаслідок вікової імунодепресії порушується циклічність продукції гонадотропних та яєчникових гормонів, зростає тривалість росту і дозрівання фолікулів, овуляція не наступає. На фоні відносної гіперестрогенії і прогестеронодефіцитного стану виникають гіперпластичні процеси ендометрію, які не рідко переходять в атипові стани, аденоматоз і злоякісні новоутвори.
Діагностика. ДМК в період пременопаузи протікає більш важко, чим ДМК дітородного періоду, тому що часто виникає на фоні інших патологічних станів.
Лікування цих кровотеч починається з госпіталізації, вишкрібання стінок матки і окремо стінок цервікального каналу з наступним гістологічним дослідженням. Одночасно проводиться вся симптоматична терапія, як і при інших видах маткових кровотеч.
Працездатність втрачається тільки на період перебування в стаціонарі, що займає 5-8 днів.
Реабілітація хворих направлена на профілактику рецидиву маткових кровотеч, профілактику розвитку доброякісних та злоякісних процесів. Хворим в амбулаторних умовах призначають препарати прогестеронової дії: норколут, оргаметріл, утрогестан, дуфастон по 1 табл. 2 рази в день з 16-го дня менструального циклу по 10 днів протягом 4-6 місяців. Можна призначити також 17-оксипрогестерон капронат 12,5 % по 2 мл на 16,19,22 дні після вишкрібання матки, а тоді в ті ж дні менструального циклу протягом 4-6 місяців.
Маткові кровотечі в період менопаузи необхідно розцінювати як симптом можливого злоякісного новоутворення. Діагностика цієї патології основана на тих же методах, як і при ДМК дітородного періоду. Лікування консервативне або оперативне залежить від виявленої патології шийки матки і матки після клінічного, цитологічного та гістологічного дослідження.
Ерозія шийки матки
Ерозія шийки матки (№ 86) – це дефект епітелію на вагінальній частині шийки, з наступними змінами в цій ділянці.
Етіопатогенез. Пошкодження багатошарового плоского епітелію шийки матки і його десквамація найчастіше пов’язані з впливом гнійних виділень (наслідок гнійно-запального процесу внутрішніх статевих органів). Певне значення має фактор механічної травми шийки після небездоганного гінекологічного обстеження, аборту, пологів, статевих актів тощо. Таким шляхом утворюється справжня ерозія. Після 2-3 тижнів існування справжньої ерозії виникає псевдоерозія. Під впливом особливих гормональних співвідношень жіночого організму, місцевого гуморального імунітету дефект багатошарового плоского епітелію закривається одношаровим циліндричним епітелієм, що наростає з цервікального каналу.
Класифікація. Ерозії шийки матки поділяють на справжню та псевдоерозію (ектопію циліндричного епітелію – малюнок зліва), яку вважають наступною стадією захворювання. За походженням розрізняють посттравматичну та дисгормональну ерозії. За морфологічними ознаками псевдоерозії поділяють на папілярні (малюнок зправа), фолікулярні, залозисті та змішані. При гладкій поверхні з невеликою кількістю залоз говорять про просту ерозію.
Діагностика. Виявлення ерозії шийки матки труднощів не складає.
1. Скарги. При наявності справжньої ерозії з’являються кров’янисті виділення (контактні кровотечі) після статевих актів. Інші скарги бувають наслідком гінекологічного захворювання, яке може розглядатися одним з етіологічних факторів ерозії. Розвиток псевдоерозії також не супроводжується появою специфічних скарг. Відмічаються явища, подібні до хронічного кольпіту або ендоцервіциту: постійні виділення (не обов’язково гнійні чи кров’янисті), інколи ниючі болі унизу живота, крижах тощо.
2. Анамнез. Анамнестична інформація повинна висвітлювати імовірні етіопатогенетичні фактори захворювання. Увага приділяється всім особливостям статевої та репродуктивної функції, перенесеним гінекологічним захворюванням, лікуванню, що вже було застосовано тощо.
3. Дані об’єктивного обстеження (загальноклінічні методи) для діагностики ерозії шийки матки діагностичного значення не мають.
4. Дані спеціального обстеження. Огляд в дзеркалах дозволяє бачити ділянку слизової оболонки вагінальної частини матки, що відрізняється від оточуючих тканин яскраво-червоним кольором. Локалізована ерозія переважно на задній губі шийки матки, проте може спостерігатися ураження навколо зовнішнього вічка та на передній губі. Звертають увагу на форму зовнішнього зіва, розміри ерозії (від 3-5 до 30-
Додаткові методи дослідження. Кольпоскопія та біопсія ерозивної поверхні мають вирішальне диференційно-діагностичне значення для визначення справжньої або псевдоерозії, передракового або злоякісного процесу. Під час простої кольпоскопії типовою картиною псевдоерозії є гроноподібні скупчення яскраво-червоних довгастих сосочків. Після нанесення на поверхню ерозії 3 % розчину оцтової кислоти (розширена кольпоскопія) сосочки стають більш блідими, рельєфними, набувають чіткого вигляду. На шийку матки може бути нанесено 3 % розчин Люголя або 5 % спиртовий розчин йоду (проба Шіллера), що допомагає виявити найбільш змінені ділянки епітелію для взяття прицільної біопсії. Зона ектопії під час йодної проби набуває лимонно-жовтого кольору. Біоптат фіксують у 5-10 % розчині формаліну і відправляють в лабораторію. Цитологічний метод дослідження (зскрібок-мазок з поверхні ерозії). У випадку справжньої ерозії в мазку переважно клітини глибоких шарів епітелію (парабазальні та базальні), при псевдоерозії – клітини циліндричного епітелію. Наявність парабазальних та базальних клітин з ознаками дискаріозу говорить про передраковий стан – дисплазію.
Диференційна діагностика. Ерозія шийки матки належить до фонових захворювань і підлягає дифдіагностиці з передраковими станами (дисплазії, еритроплакії та лейкоплакії з атипією клітин). Основу дифдіагностики складають додаткові методи дослідження.
Ускладнення. Ускладненням ерозії є розвиток дисплазії або злоякісного процесу епітелію шийки матки.
Лікування ерозії шийки матки здійснюється в амбулаторному режимі. На початковому етапі терапія спрямована на етіологічні фактори (лікування кольпітів, ендоцервіцитів, запальних процесів верхнього відділу статевих органів жінки, корекція ендокринних порушень). Надалі, з метою стимуляції регенеративних процесів багатошарового плоского епітелію застосовують місцеві методи лікування у вигляді тампонів, що прикладаються до шийки матки (обліпихова, шипшинова олія, мазь календули, гумізоль, риб’ячий жир тощо). Сучасним є метод лазеротерапії (курс лікування 6-8 днів). Загоєння псевдоерозії характеризується кольпоскопічною картиною “зони перетворення”. Проте, незважаючи на проведене лікування, загоєння псевдоерозії може залишатися незавершеним. При наявності “зони перетворення” хворих успішно лікують методом деструкції ектопічного епітелію. Медикаментозна деструкція здійснюється ваготілом або більш сучасним СолкоВагіном. СолкоВагін (1мл) двічі з інтервалом 1-2 хвилини наносять на ерозивну поверхню, межі якої чітко визначаються після попереднього протирання 3 % розчином оцтової кислоти; використовують маленький ватний тампон на дерев’яній паличці. При великих та глибоких ектопіях лікування СолкоВагіном повторюють через 4-6 днів. Метод не вимагає обмежень щодо водних процедур та статевого життя. Деструкію ектопічного епітелію може бути виконано шляхом діатермокоагуляції або методом кріодеструкції з наступним тривалим дотриманням суворого охоронного гігієнічного режиму. У випадках значної деформації шийки матки старими післяпологовими розривами із наявністю ерозивного ектропіону вдаються до реконструктивно-пластичних операцій (операція Еммета). Більш радикальною є операція конусоподібна ампутація шийки матки.
Експертиза працездатності. Ерозії шийки матки не призводять до втрати працездатності, за виключенням випадків, коли показано оперативне лікування. Після діатермоексцизії шийки надається лікарняний листок терміном до 6 днів.
Реабілітація хворих з ерозією шийки матки полягає власне в санації шийки матки, а також в корекції зрушень гормонального та імунного статусу, виконанні всіх умов первинної та вторинної профілактики запальних процесів внутрішніх статевих органів.
