Доброякісні захворювання жсо і молочної залози

Доброякісні та передракові захворювання шийки матки

Фонові захворювання жіночих статевих органів.

   Морфологічна характеристика епітелію шийки матки здорової жінки визначається віком, менструальною, дітородною функціями, фазою менструального циклу або терміном вагітності.

 Піхвова частина шийки матки жінки репродуктивного віку: кінець І фази менструального циклу.

   

Слизова оболонка цервікального каналу.

       

 Слизова оболонка шийки матки в період менопаузи.

     

 Фізіологічна ектопія призматичного епітелію під час вагітності, ціаноз слизової оболонки.

Патогенез

      Патологічні процеси, при яких зберігається нормоплазія епітелію, називають доброякісними. В основі нормоплазії лежать процеси поділу клітин шляхом мітозу.

   Найбільш частою причиною виникнення доброякісного процесу є травма (розрив або виворіт шийки матки), пов’язана з пологами чи абортами, інфікування та гормональні розлади. Ці процеси є лише фоном, на якому при неадекватному лікуванні з’являються передпухлинні захворювання.
   При огляді шийки матки в дзеркалах виявляють червоні плями з дрібнозернистим рельєфом, гіпертрофію та деформацію піхвової частини матки, розриви, рубці, ретенційні кісти.
   Такі стани клінічно трактують як цервіцити, несправжні ерозії, простий та виразковий ектропіон (виворіт слизової оболонки цервікального каналу).
   До доброякісних патологічних процесів відносять ектопію циліндричного епітелію, доброякісну зону трансформації, екзоцервіцит, ендоцервіцит, справжню ерозію, атрофію слизової оболонки, субепітеліальний ендометріоз, залозисті та епідермізовані поліпи. В структурі патології шийки матки доброякісні захворювання складають приблизно 80 %. Для об’єктивної оцінки кольпоскопічної картини необхідне чітке уявлення про локалізацію патологічного процесу .

 Умовні позначення локалізації патологічного вогнища.

Умовні позначення ендоскопічних картин:
Доброякісні патологічні стани: 1 – ектопія призматичного епітелію; відкриті протоки залоз, 2 – ретенційні залози; адаптаційна судинна гіпертрфія, 3 – сравжня ерозія, 4 – субепітеліальний ендометріоз. Передрак (дисплазія): 5 – лейкоплакія, 6 – поля дисплазії, 7 – папілярна зона дисплазії, 8 – передракова зона трансформації. Преклінічний рак: 9 – проліферуюча лейкоплакія, 10 – поля атипового епітелію, 11 – папілярна зона атипового епітелію, 12 – атипова зона трансформації, 13 – атипові судини.

ЕКТОПІЯ ЦИЛІНДРИЧНОГО ЕПІТЕЛІЮ.

Цей патологічний процес пов’язаний з переміщенням слизової оболонки цервікального каналу на піхвову частину шийки матки внаслідок дії дизгормонального, травматичного або запального фактора.
   Кольпоскопічно при ектопії циліндричного епітелію визначається ділянка яскраво-рожевого кольору із зернистою поверхнею (“грона винограду’) (слайди 7, 8, 9).

Великососочкова ектопія призматичного епітелію у молодої жінки, що народжувала.

Ектопія призматичного епітелію в менопаузі.

Ектопія призматичного епітелію дизгормонального характеру.

   При ектопії посттравматичного генезу (в анамнезі пологи чи аборт), визначається деформація зовнішнього вічка, старі розриви і рубці на шийці матки, звивистий характер зовнішнього контура зони ектопії.Для ектопії дизгормонального генезу характерною ознакою є округле зовнішнє вічко, чіткий рівний контур межі ектопії. При ектопії запального характеру на фоні слизової оболонки виявляються розширені звивисті судини.

Ектопія призматичного епітелію посттравматичного характеру.

  Посттравматична ектопія призматичного епітелію при вагітності.

Доброякісна зона трансформації.

    В основі цього процесу лежить перетворення циліндричного епітелію в багатошаровий плоский, який ще називають зоною доброякісної метаплазії, зустрічається до 50 % випадків серед патологічних процесів шийки матки. Зона трансформації утворюється на місці ектопії циліндричного епітелію і є результатом метаплазії циліндричного епітелію в багатошаровий плоский внаслідок біпотентного характеру росту резервних (субциліндричних) клітин. Резервні клітини в умовах цервікального каналу забезпечують відновлення десквамованих під час менструації клітин циліндричного епітелію, а на поверхні піхвової частини шийки матки беруть участь в процесі загоєння несправжніх ерозій. Існує умовний розподіл доброякісної зони трансформації   на незакінчену та закінчену.
   Незакінчена зона трансформації на початку процесу метаплазії при кольпоскопічному дослідженні не відрізняється від ектопії циліндричного епітелію: має вигляд червоної плями із сосочковим рельєфом(слайд 12). У стадії вираженої метаплазії на фоні незакінченої зони трансформації виявляються ділянки метаплазованого епітелію у вигляді смужок. Перед завершенням процесу трансформації визначається однорідна ділянка багатошарового плоского епітелію з поодинокими дрібними включеннями циліндричного епітелію .

Незакінчена доброякісна зона трансформації з обширними вогнищами метаплазії призматичного епітелію з поодинокими вузькими вивідними протоками залоз.

Незакінчена доброякісна зона трансформації в стадії близькій до закінчення: на фоні багатошарового сквамозного епітелію – щілиноподібні та овальні протоки функціонуючих залоз.

   Цитограма дає змогу виявити серед циліндричних клітин спочатку поодинокі, а пізніше метаплазовані клітини у вигляді пластів. Розміри метаплазованих клітин відповідають розмірам парабазальних клітин.
   При гістологічному дослідженні в ділянці піхвової частини шийки матки виявляють метаплазовані епітеліальні клітини.
   Закінчена зона трансформації являє собою слизову оболонку, покриту багатошаровим плоским епітелієм з поодинокими ретенційними кістами – ovulae Nabothi на фоні розгалужених судин

Закінчена доброякісна зона трансформації: ретенційна кіста та адаптаційна судинна гіпертрофія на шийці матки

Процес доброякісної метаплазії на шийці матки при різних видах ектопії циліндричного епітелію спостерігається після адекватної консервативної терапії.
   Екзоцервіцит та ендоцервіцит.

Запальні захворювання слизової оболонки піхвової частини шийки матки та цервікального каналу зустрічаються в 15-20 % випадків доброякісної патології шийки матки. Кольпоцервікоскопічне дослідження виявляє ознаки запалення: підвищену кількість секрету, виражену гіперемію, звивисті розгалуження розширених судин, які різко звужуються під дією оцтової кислоти. Ця проба є важливою для диференційної діагностики із злоякісними пухлинами шийки матки

Цервіцит. Помірна гіперемія, набряк, судини точкового характеру.

  

Справжня ерозія.

Цей патологічний процес являє собою дефект покривного епітелію і зустрічається у 8-10 % хворих з доброякісними захворюваннями шийки матки.
   Кольпоцервікоскопічно вияляють червоні плями з гладким рельєфом, чіткими, загорнутими краями епітелію на фоні незміненої слизової оболонки або в ділянці ектопії циліндричного епітелію, доброякісної зони трансформації чи вогнища запалення.
                                      Субепітеліальний ендометріоз.

            Кольпоцервікоскопічно виявляються темно-червоні або синюшні (залежно від фази менструального циклу), чітко обмежені, дещо рельєфні утвори різних форми та величини, розміщені на фоні багатошарового плоского, циліндричного або метаплазованого епітелію.

Ендометріоз на фоні незакінченої зони трансформації: а – І фаза, б – ІІ фаза.

Доброякісні поліпи шийки матки.

       До доброякісних патологічних процесів відносять залозисті та епідермізовані поліпи.

   Діагностика фонових захворювань шийки матки

     Клінічні прояви фонових захворювань шийки матки нехарактерні. Залежно від гормонального фону, наявності супровідних захворювань (запальних процесів, ендокринних розладів), можуть спостерігатися порушення менструальної функції, виділення серозно-гнійного характеру, біль. Часто фонові захворювання перебігають безсимптомно. Діагностика грунтується на огляді в дзеркалах, при якому можна виявити ерозію шийки матки, ерозований ектропіон, поліпи шийки матки. Обов’язковим методом дослідження є проста і розширена кольпоскопія, яка дає змогу диференціювати справжню ерозію, ектопію циліндричного епітелію, незакінчену зону доброякісної трансформації, при необхідності провести прицільну біопсію з підозрілої ділянки з наступним гістологічним дослідженням біоптату. Важливу діагностичну інформацію надає проба Шіллера: після обробки 5 % розчином йоду ектопія циліндричного епітелію має світло-рожевий колір, зона атипового епітелію – білий.

   Лікування фонових захворювань шийки матки
    Лікувальну тактику при фонових захворюваннях шийки матки необхідно вибирати строго індивідуально.

Передракові захворювання шийки матки (дисплазії епітелію)

     До передракових захворювань відносять диспластичні зміни епітелію, тобто патологічні процеси, при яких поділ клітин відбувається шляхом проліферації, є порушення диференціювання, дозрівання та відторгнення епітеліальних тканин. У структурі захворювань шийки матки дисплазії складають 17-20 %. Основними причинами дисплазій є гормональні порушення в організмі жінки та хронічні запальні процеси в ділянці шийки матки.
   Залежно від виду епітелію, характеру росту епітеліальної та сполучної тканин, функціональних та структурних змін судинної сітки і залоз, кольпоцервікоскопічно розрізняють такі види дисплазії епітелію:

   – проста лейкоплакія;
   – поля дисплазії;
   – папілярна зона дисплазії;
   – передпухлинна зона трансформації;
   – кондиломи;
   – передракові поліпи.

 
   Проста лейкоплакія кольпоцервікоскопічно виявляється у вигляді білих плям з гладким або дрібнозернистим рельєфом. Плями мають характерний перламутровий блиск, локалізуються в основному у піхвовій частині шийки матки. Межі вогнищ лейкоплакії переважно чіткі, звивисті, інколи стерті .

Проста лейкоплакія.

ПОЛЯ ДИСПЛАЗІЇ.

Цей вид передракового процесу кольпоскопічно виявляється у піхвовій частині шийки матки, цервікальному каналі та на фоні поліпів у вигляді полігональних ділянок білого кольору, розмежованих червоними смужками. Полігональні епітеліальні поля мономорфні, однакового кольору, однорідні за формою, розмірами та рівнем розміщення .

Поля дисплазії епітелію шийки матки.

Поля дисплазії гіперплазованого багатошарового сквамозного епітелію: по периферії багатошаровий сквамозний епітелій, мілкі вогнища субепітеліального ендометріозу.

   
   Поля дисплазії є фоном, на якому може виникнути плоскоклітинний рак шийки матки з екзофітним характером росту.

                                       ПАПІЛЯРНА ЗОНА ДИСПЛАЗІЇ.

При огляді в дзеркалах неозброєним оком ця патологія має вигляд біло-рожевої плями. Кольпоскопічно визначаються червоні мономорфні вкраплення на фоні білої або рожевої плями.Характерною ознакою папілярної зони дисплазії є мономорфізм: на гладкому рельєфі плями виявляються однакові за формою, розмірами та рівнем розміщення червоні вкраплення.
                         ПЕРЕДПУХЛИННА ЗОНА ТРАНСФОРМАЦІЇ.

 Цей патологічний процес при огляді в дзеркалах має вигляд білувато-рожевих плям з нечіткими контурами. Кольпоскопічно визначаються вивідні протоки залоз з білими мономорфними обводами навколо них .

.
                                          КОНДИЛОМИ ШИЙКИ МАТКИ.

     Ці захворювання виникають при тривалому перебізі нелікованого кольпіту вірусної або гонорейної етіології, часто зустрічаються у вагітних жінок. При огляді в дзеркалах кондиломи мають вигляд скупчень сосочкових розростань. Кольпоскопічно визначаються групи довгих гострокінцевих та коротких плоских сосочків. У деяких сосочках видно судини та крововиливи. Іноді судини мають атипову форму: у вигляді штопора, коми. На відміну від атипових судин при злоякісному процесі, судини при кондиломах реагують на оцтову кислоту.

 Гострокінцева кондилома шийки матки з дрібними сосочковими розростаннями.

 Великі гострокінцеві кондиломи.

 Плоскі кондиломи з дрібними вогнищами крововиливів: а – при позитивній пробі з оцтовою кислотою; б – до проби: в кондиломах візуалізуються петлеподібні судини.

ПАПІЛЯРНА ЗОНА ДИСПЛАЗІЇ.

При огляді в дзеркалах неозброєнним оком ця патологія має вигляд біло-рожевої плями. Кольпоскопічно визначаються червоні мономорфні вкраплення на фоні білої або рожевої плями. Характерною ознакою папілярної зони дисплазії є мономорфізм: на гладкому рельєфі плями визначаються однакові за формою, розмірами та рівнем розміщення червоні вкраплення. Вогнища папілярної зони дисплазії багатошарового плоского епітелію часто поєднується з субепітеліальним ендометріозом.

Папілярна зона гіперплазії багатошарового сквамозного епітелію з ознаками поліморфізму та вогнищем внутрішньоепітеліального раку.

Папілярна зона гіперплазії багатошарового сквамозного епітелію і субепітеліальний ендометріоз.

ПЕРЕДРАКОВІ ПОЛІПИ.

        При виявленні поліпів на фоні будь-якого виду дисплазії епітелію їх вважають передраковими. Ця патологія визначається кольпоцервікоскопічно.
        Характерною кольпоцервікоскопічною особливістю передракової дисплазії є відносний мономорфізм, який проявляється однаковими кольором, формою, розмірами та рівнем розміщення епітеліальних комплексів та активною реакцією термінальних судин на судинозвужувальні середники.
       Тактика діагности та лікування патологічних процесів шийки матки при вагітності

Вагітність і патологія шийки матки мають взаємний негативний вплив. При вагітності посилюється стимулююча дія на перебіг гіперпластичних процесів у шийці матки.

Методи діагностики:

–         проста та розширена кольпоскопія;

–         цитологічне дослідження;

–         бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження;

–         гормональна кольпоцитологія;

–         сонографія.

Використання цих методів дозволяє визначити патогенетичний варіант патологічного процесу та тактику його лікування.

За умови доброякісних патологічних процесів шийки матки необхідно спостереження з проведенням кольпоскопічного та цитологічного контролю 1 раз у 3 місяця. Показано місцеве лікування запальних процесів та проведення гормонотерапії у випадках загрози переривання вагітності.

При дисплазіях епітелію шийки матки, обумовлених інфікуванням, необхідно місцеве протизапальне лікування з урахуванням характеру виявленого інфекційного агенту.

При дисплазіях епітелію шийки матки у вагітних з порушенням гормонального статусу загроза переривання вагітності стає основним ускладненням. Необхідно під контролем клініки, УЗД та гормональної кольпоцитограми у І триместрі проводити гормонотерапію, у ІІ та ІІІ триместрі – токолітичну терапію, направлену на зберігання вагітності.

При легкому та середньому ступеню тяжкості дисплазії епітелію шийки матки вагітні знаходяться під наглядом з використанням цитології та кольпоскопії протягом вагітності з періодичністю 1 раз у 3 місяця.

 При тяжкому ступеню (ЦІН ІІІ) дисплазії епітелію шийки матки у вагітніх необхідна цілеспрямована біопсія в умовах стаціонару на фоні токолітичної терапії та морфологічне дослідження.

Використання таких методів, як електрокоагуляція, кріо- та лазерна деструкція при дисплазіях у вагітних небажано, тому що можливе переривання вагітності.

   Гіперплазія ендометрія

Гіперплазія ендометрія – доброякісна патологія слизової оболонки матки, яка характеризується прогресуванням клініко-морфологічних проявів від простої та комплексної гіперплазії до атипових передракових станів ендометрія і розвивається на тлі абсолютної чи відносної гіперестрогенії.

Класифікація за  МКХ-10:

N84 Поліп жіночого статевого органа

N84.0 Поліп тіла матки

Поліп ендометрія

N85 Інші незапальні ураження матки, за винятком шийки матки

N85.0 Залозиста гіперплазія ендометрія:

кістозна, залозисто-кістозна, поліпоїдна

N85.1 Аденоматозна гіперплазія ендометрія

Гіперплазія ендометрія атипова (аденоматозна)

Класифікація гіперпроліферативних процесів ендометрія  (розроблена субкомітетом по тілу матки Міжнародного товариства гінекологів-патологів і затверджена ВООЗ, 1994):

–         проста неатипова гіперплазія ендометрія;

–         комплексна неатипова гіперплазія ендометрія;

–         проста атипова гіперплазія ендометрія;

–         комплексна атипова гіперплазія ендометрія;

–         аденокарцинома.

Згідно класифікації ВООЗ(2004):

– для простої неатипової гіперплазії ендометрія характерно збільшення кількості як залозистих, так і стромальних елементів, при незначній перевазі перших;

– основною ознакою комплексної неатипової гіперплазії ендометрія є наявність тісного розташування залоз поширеного або вогнищевого характеру. Залози щільно прилягають одна до одної з втратою строми між ними. Інша важлива ознака цього виду гіперплазій – підвищена структурна складність залоз з багаточисельними латеральними та внутрішньозалозовими виступами епітелію у просвіт залоз і строму. У залозах зазвичай спостерігається більш виражена багаторядність епітелію, ніж у разі простої гіперплазії.

– проста атипова залозиста гіперплазія ендометрія відрізняється від простої і комбінованої неатипової гіперплазій наявністю атипії клітин залоз, що проявляється втратою полярності розташування та незвичайною конфігурацією ядер, які часто набувають округлу форму. Ядра клітин при даному виді гіперплазії – поліморфні, і в них нерідко виділяються великі ядерця. Цей варіант атипової гіперплазії зустрічається досить рідко;

– комплексна атипова гіперплазія ендометрія характеризується вираженою проліферацією епітеліального компонента, що поєднується із тканинною та клітинною атипією без інвазії базальної мембрани залозистих структур. Залози втрачають звичну для нормального ендометрія регулярність розташування, вони вкрай різноманітні за формою і розмірами. Епітелій, який вистилає залози, складається із крупних клітин з поліморфними, округлими або витягнутими ядрами з порушеною полярністю та багаторядністю їх розташування.

Обстеження жінок з гіперпроліферативними процесами ендометрія за наявності клінічних показань включає:

1.     Бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження.

2.     Гормональне обстеження стану гипофізарно-гонадної системи.

3.     Дослідження функції щитоподібної залози.

4.     Проведення тесту толерантності до глюкози.

При інтерпретації гістологічних заключень надзвичайно важливим є застосування уніфікованих методів оцінки ендометрія клініцистами і гістологами з використанням єдиної класифікації його патологічних станів та оцінки їх функціональної категорії.

Клініка

Клінічними проявами гіперпроліферативних процесів ендометрія є маткові кровотечі по типу метро- або менорагії, однак у 10-30% випадків відмічається асимптомний перебіг захворювання (С).

 

Діагностика

Основні задачі діагностики:

1. Виявлення гіперпластичного процесу та клінічна інтерпретація результатів гістологічного дослідження  ендометрія.

2. Встановлення гормонозалежності гіперпластичного процесу та оцінка особливостей гормонального дисбалансу у конкретної пацієнтки.

Основним  методом скринінгу та моніторингу стану ендометрія є ультразвукове дослідження з використанням трансвагінального датчика.

 Ультразвукове дослідження:

–         товщина ендометрія;

–          його структура;

–          рельєф порожнини матки;

–         наявність супутньої патології біометрія;

–         анатомічні особливості додатків матки.

У пацієнток в пери- та постменопаузі доцільно обчислювати ендометріально-маткове співвідношення (ЕМС) – відношення товщини ендометрія до передньо-заднього розміру матки, яке дозволяє враховувати більш швидкий темп інволюції ендометрія у порівнянні з міометрієм.

Діагноз  гіперплазії ендометрія може бути встановлений лише у результаті гістологічного дослідження.

Ультразвукові показання до взяття матеріалу для морфологічного дослідження ендометрія (А)

У перименопаузі та репродуктивному періоді:

–         збільшення товщини ендометрія більш 16 мм або УЗД-ознаки порушення структури ендометрія;

–         ЕМС більше 0,33.

У постменопаузі:

–         збільшення товщини ендометрія більше 5 мм;

–         ЕМС більше 0,15.

Основним методом отримання зразків ендометрія для гістологічного дослідження є діагностичне вишкрібання порожнини матки, яке за умови відсутності протипоказань проводиться за 7 днів до місячних, діагностична можливість його значно розширюється при використанні гістероскопії.

Застосування гістероскопії дозволяє:

– візуалізувати патологічні зміни ендометрія і визначати їх особливості і локалізацію;

– контролювати якість діагностичного вишкрібання з прицільним видаленням можливих залишків гіперпроліферативного ендометрія або поліпів при мінімальному травматизмі здорової тканини.

– виконувати внутрішньоматкові операції з застосуванням електро і лазерної хірургії. 

Аспіраційна біопсія ендометрія проводиться за допомогою Pipelle та рекомендується для моніторингу стану ендометрія у разі проведення гормонотерапії. Застосування її на етапі скринінгового обстеження не рекомендується у зв’язку з неспівпаданням результатів гістологічного дослідження зразків ендометрія, отриманих при біопсії і кюретажі, у 18-42% випадків (С).

Етапи лікування паціенток з гіперплазією ендометрія

І етап – видалення зміненого ендометрія з наступним морфологічним дослідженням та визначенням подальшої тактики залежно від виду патології ендометрія.

ІІ  етап – гормональна терапія, спрямована на супресію ендометрія.

Тривалість даного етапу гормональної терапії – 6 місяців з повторним гістологічним дослідженням через 3 та 6 місяців. За умови гістологічного підтвердження гіперплазії ендометрія через 3 місяці на тлі гормонотерапії проводиться корекція лікування, а у жінок із атиповими формами гіперплазії – метод лікування погоджується з онкогінекологом.

Гормонотерапія проводиться у репродуктивному періоді, а у пери- та постменопаузі – лише при неатипових формах гіперплазії ендометрія.

Групи препаратів, які застосовуються для гормонотерапії гіперпластичних процесів ендометрія

Гестагени:

– дідрогестерон (лише при неатиповій гіперплазії ендометрія у репродуктивному віці з 5 по 25 день в дозі 20-30мг на добу);

–      медроксипрогестерона ацетат (режими та дози див. табл);

–      гестонорону капроат (режими та дози див. табл);

–      12,5% 17 оксипрогестерону капронат (режими та дози див. табл).

Агоністи ГнРГ :

– гозерелін 3,6 мг підшкірно 1 раз у 28 днів;

– бусерелін 3,75 в/м 1 раз у 28 днів;

– бусерелін спрей назальний 900мг на добу щоденно.

Показання до застосування агоністів ГнРГ у жінок з гіперплазією ендометрія (В):

– проста неатипова ГЕ у пери- та постменопаузі;

– рецидивуючий перебіг простої неатипової ГЕ у репродуктивному віці після монотерапії гестагенами;

– неатипова комплексна ГЕ у репродуктивному віці та перименопаузі;

– рецидивуюча комплексна неатипова ГЕ в репродуктивному віці;

– проста і комплексна  атипова ГЕ в репродуктивному віці;

– ГЕ у сполученні із лейоміомою матки або аденоміозом.

Застосування агоністів ГнРГ у поєднанні із гестагенами доцільно протягом 3 місяців, а у разі необхідності (за умови відсутності атрофії ендометрія при контрольному гістологічному дослідженні ендометрія після 3-х місяців терапії) – до 6 місяців. У разі підтвердженної атрофії ендометрія через 3 місяці у подальшому проводиться призначення монотерапії гестагенами ще 3 місяці. Агоністи у цих випадках використовуються з метою підвищення ефективності консервативної терапії та профілактики метаболічних і психопатологічних порушень у результаті тривалого застосування високих доз (див.табл.3) пролонгованих гестагенів (гестонорона капроат, медроксипрогестерон, депо-провера, 17-оксипрогестерону капроната).

У разі комплексного застосуванні гестагенів з агоністами ГнРГ можливе застосування непролонгованих форм гестагенів.

ІІІ етап–оптимізація гормонального статусу з метою попередження розвитку гіперестрогенемії.

У репродуктивному віці:

– відновлення двохфазного менструального циклу за умови необхідності збереження репродуктивної функції (див.протокол лікування ановуляторної неплідності);

– використання гормональних контрацептивів із гестагеном, що має виражений антипроліферативний ефект на ендометрій (монофазні естроген-гестагенні препарати: етінілестрадіол (0,03 мг) – левоноргестрел (0,15 мг), етініестрадіол (0,03 мг) – дезогестрел (0,15 мг), етініестрадіол (0,03 мг) – дієногест (2,0 мг)) (С);

– локальне використання гестагенів (внутрішньоматкова система з левоноргестрелом) (В).

У перименопаузі – меностаз із застосуванням агоністів ГнРГ (бусерелін- 3 місяці ) на тлі прийому гестагенів протягом 6 місяців.

ІV етап – диспансерне спостереження протягом 5 років після ефективної гормональної терапії та 6 місяців після оперативного лікування (УЗД органів малого тазу 2 рази на рік, див. наказ МОЗ від 28.12.2002 №503 ).

Паралельно з гормонотерапією  за  клінічними показаннями проводиться корекція обмінно-ендокринних порушень, нормалізація стану центральної і вегетативної нервових систем, корекція імунного статус.

За умови неефективності консервативної терапії ГЕ показано хірургічне лікування. У разі неатипових формах ГЕ, особливо у жінок репродуктивного віку, доцільно використання гістероскопічної резекції або абляції ендометрія , а при атипових – перевага віддається гістеректомії. Однак у репродуктивному віці та у будь-якому віці за умови наявності соматичної патології можливо застосування абляції ендометрія і при атипових формах .

Показання до оперативного лікування хворих із гіперпластичними процесами ендометрія :

У репродуктивному віці:

– комплексна атипова ГЕ за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці,

– проста атипова та комплексна неатипова гіперплазія за умови неефективності терапії через 6 місяців.

У клімактеричному періоді:

– комплексна атипова гіперплазія – при встановленні діагнозу,

– проста атипова та комплексна неатипова гіперплазія – за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці.

         Недоцільно розширювати показання до гістеректомії у разі ГЕ без попередньої консервативної терапії, особливо у пацієнток у віці до 49 років. У той же час, важливо підкреслити необхідність розширення вищезгаданих показів до хірургічного лікування, у разі наявного ризику  можливої малігнізації індивідуально у кожної конкретної пацієнтки з урахуванням факторів ризику розвитку раку ендометрія.

Лейоміома

Лейоміома – гормонзалежна доброякісна пухлина міометрію.

Класифікація за МКХ-10:

D25 Лейоміома матки

D25.0 Підслизова лейоміома матки

D25.1 Інтрамуральна лейоміома матки

D25.2 Субсерозна лейоміома матки

D25.9 Лейоміома матки, неуточнена

Класифікація лейоміоми матки за  локалізацією вузлів [Г.Б. Безнощенко, 2001]:

         –     міжм`язові (інтрамуральні);

–         підочеревинні  (субсерозні);

–         підслизові (субмукозні).                                                                   

Розрізняють атипові форми за локалізацією: зашийкова, передшийкова, заочеревинна, надочеревинна, парацервікальна, міжзв`язкова.

Ріст вузла може бути: центрипетальним (усередину), експансивним (розмежування тканин), ексцентричним (назовні), інтралігаментарним (у листках широкої зв`язки ).

 

Клініко-ультразвукова класифікація лейоміоми матки [D. Wildemeersch, E. Schacht, 2002]:

Тип I – один або множинні дрібні інтрамуральні вузли чи субсерозні вузли (менше 3 см). Відсутність субмукозних вузлів.                                       

Тип II – один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (3-6 см). Відсутність субмукозних вузлів.                                                                               Тип III – один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (більше 6 см).  Відсутність субмукозних вузлів.                                                                        

Тип IV – один або множинні інтрамуральні  або субсерозні вузли. Підозра або наявність доведеного субмукозного вузла.    

Клініка.

У більшості жінок міома матки має безсимптомний перебіг, однак 20-50% пацієнток виявляють скарги, які є клінічними проявами ускладнень міоми:

– тазовий біль, тяжкість внизу живота;

– при виникненні таких ускладнень, як некроз вузла, інфаркт, перекрут ніжки вузла, може розвинутися картина “гострого живота”. Можуть бути різкі болі внизу живота та у попереку, ознаки подразнення очеревини (блювота, порушення функції сечового міхура та прямої кишки), лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення температури тіла;

– збільшення частоти сечовипускання;

– інші симптоми здавлювання суміжних органів: здавлювання оточуючих тканин вузлом міоми, який росте, сприяє виникненню порушень кровообігу з варикозними розширеннями, тромбозами судин пухлини, набряком, геморагічними інфарктами, некрозом пухлини, які  проявляються постійно вираженим больовим синдромом, іноді високою температурою тіла;

– при субсерозній локалізації міом у залежності від їх розташування можуть виникати порушення функцій суміжних органів (сечового міхура, сечоводів, прямої кишки);

– при збільшенні розмірів пухлини більше як 14 тижнів вагітності можливий розвиток мієлопатичного та радікулалгічного синдромів:

у випадку мієлопатичного варіанту, який є результатом спінальної ішемії, хворі скаржаться на слабкість та тяжкість у ногах, парестезії, які починаються через 10-15 хвилин після початку ходьби та  зникають після короткочасного відпочинку;

при радикулалгічному синдромі, який розвивається внаслідок здавлювання маткою сплетень малого тазу або окремих нервів, жінок хвилюють болі у попереково-крижовій ділянці та нижніх кінцівках, розлад чутливості у вигляді парестезій або гіперпатій.

Маткові кровотечі з відповідним розвитком анемії. Маткові кровотечі – одне з найбільш частих ускладнень лейоміоми, обумовлене наступними причинами:             – патологічна трансформація матки зі збільшенням її порожнини та площі ендометрію;

– порушення скоротливості матки внаслідок наявності субмукозних вузлів або великих поліпів ендометрію;                                                                 

– нерівномірність морфофункціональних змін ендометрію та порушення процесу його розташування, що призводить до передчасного відшарування ще не підготовленого до відторгнення ендометрію;

– порушення функції яєчників;

– міжм’язова локалізація вузлів, крім збільшення порожнини матки та площі ендометрію, нерідко призводить до порушення регіонарного кровообігу і також сприяє розвитку гіперполіменореї або дисменореї.                                        

Діагностика.

1. Бімануальне дослідження.

2. Ультразвукове дослідження органів малого тазу,  яке дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію, ехогенність, структуру вузлів, виявити наявність супутньої гіперплазії ендометрію, патології додатків.

3. В окремих випадках проводиться МРТ.

4. Гістологічне дослідження зіскрібка із цервікального каналу та порожнини матки.

5. Гістероскопія застосовується для виявлення наявності підслизових фіброматозних вузлів, стану ендометрію, у деяких випадках- гістеросальпінгографія. Перевагою гістероскопії є можливість одночасної біопсії ендометрію, видалення поліпів та субмукозних вузлів, абляції та резекції ендометрію.

6. Порівняно рідко виникає необхідність у діагностичній лапароскопії, переважно при необхідності диференційної діагностики (лейоміома або пухлина додатків) та для розпізнання вторинних змін в міомі та доплеросонографії, що використовується для виявлення особливостей васкуляризації вузлів.                                                

                                                                           

                  

 

 

 

Алгоритм ведення пацієнток із міомою матки

Дообстеження для виявлення патології, що сприяє росту міоми і подальше її лікування

Підтверджується трансабдомінальним або трансвагіанльним УЗД

Ні

Розміри >12 тижнів?

Симптомні

Патологічні кровотечі

Біль, постійне відчуття дискомфорту

Консервативне або оперативне лікування

Медикаментоз-не лікування міоми

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ні

Трансвагінальна гістеросонографія

Лікування при порушенні фертильності (оклюзія труб)

Субмукозна міома

Інтрамуральна або субсерозна

Хірургічне лікування (переважно гістероскопічна резекція)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Коментарі до  алгоритму.

         Принципи ведення пацієнток:

Жінкам із невизначеним діагнозом лейоміоми після проведення трансвагінального ультразвукового дослідження та трансвагінальної соногістерографії або тим, які відмовляються від проведення трансвагінальної ультрасонографії у зв’язку з можливим дискомфортом, можна рекомендувати МРТ (С).

Жінкам, у яких діагностовано лейоміому матки, доцільно обстежувати стан щитоподібної залози, зважаючи на те, що у 74% випадках міома розвивається на тлі патології щитоподібної залози (С).

При розмірах лейоміоми більше 12 тижнів слід надавати перевагу трансабдомінальному ультразвуковому дослідженню (С).

Метод трансвагінальної ехографії є високоінформативним у діагностиці гіперплазії ендометрію, але за допомогою цього методу часто неможливо розрізнити субмукозну міому та поліпи (А).

Застосування трансвагінальної ехографії та трансвагінальної соногістерографії має більшу діагностичну цінність при визначенні локалізації субмукозних вузлів у порівнянні із гістероскопією (А). Попереднє проведення трансвагінальної соногістерографії у жінок із внутрішньоматковою патологією у 40% випадків дозволяє уникнути гістероскопії (А).

При проведенні гістероскопії  виконуються наступні рекомендації:

– більш доцільним є використання фізрозчину (А);

– процедура  виконується під анестезією (А).

Жінки із безсимптомним перебігом міоми розмірами до 12 тижнів при відсутності інших патологічних утворень органів малого тазу потребують подальшого поглибленого обстеження для виявлення іншої патології, що спричиняє розвиток лейоміоми матки та відповідно її лікування. Вони повинні звертатися до лікаря 1 раз на рік, або у разі виникнення симптомів захворювання (С)- частіше.

Жінки із асимптомною міомою більше 12 тижнів повинні консультуватися у спеціалістів індивідуально в узгодженому режимі спостереження, але не рідше одного разу на рік та отримувати консервативну терапію (С) у разі відмови від операції або при наявності протипоказань до неї. Навіть при відсутності клінічних проявів захворювання, у зв’язку із несприятливим прогнозом перебігу міоми розмірами більше 12 тижнів, зважаючи на зниження гальмуючої дії гормональної терапії при великих розмірах міом, консервативна міомектомія рекомендується жінкам, зацікавленим у збереженні репродуктивної функції (С).

Медикаментозне лікування міоми.

Медикаментозна терапія  є методом вибору у жінок, які не підлягають хірургічному лікуванню або відмовляються від нього.  Варто відмітити, що розміри міоми повертаються до попередніх протягом 6 місяців після припинення терапії (С).

Медикаментозне лікування включає негормональні засоби та препарати гормональної терапії.

Негормональні засоби – переважно симптоматична терапія: гемостатики (при кровотечі) та спазмолітики, нестероїдні протизапальні препарати (при больовому синдромі), а також заходи, направлені на лікування патологічних станів, що можуть сприяти росту лейоміоми матки (патологія щитоподібної залози, запальні процеси геніталій) та на нормалізацію обміну речовин (антиоксиданти, антиагреганти, полівітаміни, фітотерапя) (С).

Гормональна терапія – основа медикаментозного лікування лейоміоми, являє собою корегуючу гормональну терапію, направлену на зменшення як системної, так і локальної дисгормонемії (С).

Оральні контрацептиви не призводять до зменшення розмірів лейоміоми, але можуть зменшувати менструальну крововтрату зі значним підвищенням гематокриту та інших показників гемограми і можуть застосовуватися для гемостазу (В).

Даназол не рекомендується як початкове лікування фіброміоми, оскільки він не є таким ефективним як аГн-РГ та має андрогенні побічні ефекти (В).

Прогестагени застосовуваються у комплексі медикаментозного лікування лейоміоми, яка супроводжується гіперпластичними процесами ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії. Використовуються препарати, дози та режими, що забезпечують стромальну супресію ендометрію (дідрогестерон 20-30мг з 5 по 25 день менструального циклу (МЦ)), норетістерон (10 мг з 5 по 25 день МЦ) та лінестрол (20мг з 5 по 25 день МЦ) (В).

Лікування агоністами Гн-РГ ефективно зменшує розмір вузлів та матки, але застосовується не більше 6 місяців у зв’язку із розвитком синдрому медикаментозної менопаузи при тривалому застосуванні (А). Жінкам із міомою, що мають гіперпластичні процеси ендометрію, рекомендується застосування Гн-РГ (гозерелін) сумісно із призначенням дідрогестерону по 20мг з 5 по 25 день (протягом першого циклу) (С).

Лікування агоністами Гн-РГ (гозерелін) у комбінації із ЗГТ (“add-back” терапія естрогенами та прогестинами) призводить до зменшення розмірів міоми, не викликає проявів медикаментозної менопаузи та є альтернативним методом лікування для жінок, які мають протипоказання до хірургічного лікування або поінформоване відмовлення від операції (В).

Жінкам із діагностованою лейоміомою, які мають кров’янисті виділення при застосуванні ЗГТ,  рекомендується зменшити дозу естрогенів, або збільшити дозу прогестерону (С).

Спостережень щодо підтвердження зменшення розмірів міоми при застосуванні ВМС, що виділяють прогестагени, недостатньо, однак позитивна динаміка клінічних проявів дозволяє рекомендувати цей метод у лікуванні лейоміоми (С).

 

Таблиця – Рекомендовані  засоби гормональної терапії міоми

	Рівень достовірності ефективності	Покращення симптомів	Зменшення розмірів міоми	Максимальна тривалість застосування	Можливі побічні ефекти
КОК (при наявності важкої менструальної кровотечі)	б	Позитивний вплив	Відсутність ефекту	Не обмежена при відсутності протипоказань з боку екстрагенітальних захворювань	Нудота, головний біль, масталгія
Аналоги Гн-Рг (гозерелін 3,75мг 1 раз на 28 днів)	а	Позитивний вплив	Позитивний ефект	6 міс	Симптоми медикамен-тозної менопаузи
ВМС із левоноргестрелом	в	Позитивний вплив	Вплив не доведено	5 років	Нерегулярні мізерні  місячні,  експульсія
Прогестагени із вираженим впливом на ендометрій (при супутній гіперплазії ендометрію)	в	Позитивний вплив	Вплив не доведено	6 міс	Нудота, головний біль, масталгія
Даназол	а	Досліджень не достатньо	Позитивний ефект	6 міс	Андрогенні побічні ефекти

 

Хірургічне лікування.

Рішення про проведення гістеректомії або міомектомії приймається у залежності від: віку жінки, перебігу захворювання, бажання зберегти репродуктивний потенціал, розташування та кількості вузлів (С):

Жінкам із великими розмірами матки (більше 18 тижнів) або наявністю анемії до проведення хірургічного лікування рекомендується призначення агоністів Гн-РГ (гозерелін, тріпторелін) протягом 2 місяців (B) за умови відсутності онкогінекологічного анамнезу.

Жінкам із діагностованою субмукозною лейоміомою та значними кровотечами, як альтернатива гістеректомії,  також проводиться гістероскопічна міомектомія, абляція або резекція ендометрію (В).

Жінкам віком до 45 років із субсерозними або інтрамуральними симптомними лейоміомами, зацікавленим у збереженні матки, як альтернатива гістеректомії рекомендується міомектомія (C) із обов`язковим інтраопераційним гістологічним експрес-дослідженням видаленого вузла.

Не  застосовується лапароскопічна міомектомія жінкам, які планують завагітніти, у зв’язку із даними про збільшення ризику розриву матки  (C).

Немає достатніх даних рекомендувати застосування адгезивних засобів при кровотечах на тлі лейоміоми (В).

Немає достатніх даних про ефективність використання окситоцину, вазопресину під час операції для зменшення крововтрати (В).

Немає достатніх даних для оцінки ефективності лазеріндукованої інтерстинціальної термотерапії, міолізісу або кріоміолізісу (С).

Емболізація міоми може бути ефективною альтернативою міомектомії або гістеректомії (С).

Оперативне лікування випадково виявленої безсимптомної міоми з метою профілактики її малігнізації – не рекомендується (С).

 

Деталізація основних положень лікування лейоміоми.

Основні принципи лікування лейоміом матки:

   1. Усі види впливу на функцію яєчників, які знижують продукцію естрадіолу та нормалізують співвідношення факторів росту (IGF-1/IGF-2), є патогенетично обґрунтованими методами лікування міом матки.

2. Вилучення “сторонніх” (аномальних) гормонозалежних мас (вузлів міоми, гіперплазії ендометрію) із матки розкриває хибне коло “стимуляції споживанням”, різко знижує інтенсивність локальної гіпергормонемії матки та веде до інволюції гіпертрофованого міометрію.

3. Профілактика розвитку лейоміоми полягає у попереджені розвитку гіперестрогенних станів – вчасна корекція порушень менструального циклу, ановуляції, діагностика та лікування гіперплазії ендометрію як естрадіолспоживаючого субстрату.

 

Показання до консервативної терапії лейоміоми матки:

1. Бажання хворої зберегти репродуктивну функцію.

2. Клінічно малосимптомний перебіг захворювання.

3. Міома матки, яка не перевищує розмірів 12 тижнів вагітності.

4. Інтерстиціальне або субсерозне (на широкій основі) розташування вузла.

5. Міома, що супроводжується екстрагенітальними захворюваннями із високим анестезіологічним та хірургічним ризиком.

6. Консервативне лікування як підготовчий етап до операції або як реабілітаційна терапія у післяопераційному періоді після консервативної міомектомії.                       

Комбінована терапія міоми.

Полягає у застосуванні хірургічного лікування у обсязі консервативної міомектомії на тлі медикаментозної терапії (використання аналогів Гн-РГ у до- та післяопераційному періоді).

 

Показання для комбінованої терапії (застосування агоністів та лейоміомектомії):

1.                     Зацікавленість жінки у збереженні матки та репродуктивній функції.

2.                     Міома з великою кількістю вузлів.

3.                     Міома з вузлом розміром понад 5 см.

 

Етапи комбінованої терапії:

І етап – 2-4 ін’єкції аГн-РГ із інтервалом 28 днів.

ІІ етап – консервативна міомектомія.

ІІІ етап – третя ін’єкція аГн-РГ.

                  

Показання до міомектомії, як ІІ етап комбінованого лікування:

1. Відсутність динаміки зменшення розмірів міоматозного вузла після 2-х ін`єкцій аналогів Гн-РГ. Зважаючи на дані літератури про високий ризик малігнізації аГн-РГ резистентних вузлів, вважається доцільним проводити термінове хірургічне втручання.

2.Збереження клінічної симптоматики (біль, розлади функції суміжних органів тощо) навіть при позитивній динаміці розмірів вузла.

 

Переваги проведення хірургічних втручань на тлі призначення  аГн-РГ:

–         зменшення розмірів вузлів, васкуляризації та крововтрати;           

–         зменшення часу операції;

–         зменшення часу нормалізації функціональної маси та розмірів матки після консервативної міомектомії.

 

Хірургічне лікування лейоміоми.

Показання до хірургічного лікування лейоміоми:

1.     Симптомна лейоміома (із геморагічним та больовим синдромом, наявністю анемії, симптомів здавлення суміжних органів).

2.     Величина лейоміоми 13-14 тижнів та більше.

3.     Наявність субмукозного вузла.

4.     Підозра на порушення живлення вузла.

5.     Наявність субсерозного вузла міоми на ніжці (у зв`язку із можливістю перекрута вузла).

6.     Швидкий ріст (на 4-5 тижнів на рік та більше) або резистентність до терапії аналогами Гн-РГ).

7.     Лейоміома у сполученні із передпухлинною патологією ендометрію чи яєчників.

8.     Безпліддя внаслідок лейоміоми матки.

9.     Наявність супутньої патології додатків.

Принципи вибору доступу для гістеректомії:

1.Як для абдомінальної (АГ), так і для вагінальної гістеректомії (ВГ) існують чіткі показання та протипоказання.

2.У ряді випадків показана ВГ із лапароскопічною асистенцією (ЛАВГ);

3.Якщо гістеректомію можна виконати будь-яким доступом, то в інтересах пацієнтки перевага визначається у наступному порядку ВГ>ЛАВГ>АГ.

Показання та умови для виконання ВГ:

– відсутність супутньої патології додатків;

– достатня рухливість матки;

         – достатній хірургічний доступ;

– розміри матки до 12 тижнів;

– досвідчений хірург.

Протипоказання до проведення ВГ:

– розміри матки більше 12 тижнів;

– обмеженість рухомості матки;

– супутня патологія яєчників та маткових труб;

– недостатній хірургічний доступ;

– гіпертрофія шийки матки;

– недосяжність шийки матки;

– операція з приводу міхурно-вагінальної нориці в анамнезі;

– інвазивний рак шийки матки.

Стани, при яких надається перевага застосуванню АГ:

– є  протипокази  до ВГ,  ЛАВГ ускладнена або ризикована;

– обов’язкове виконання оваріоектомії, що неможливо виконати іншим способом;

– спайковий процес внаслідок супутнього ендометріозу та запальних захворювань органів малого тазу;

– швидкий ріст пухлини (підозра на малігнізацію);

– підозра на малігнізацію додатків;

– лейоміома широкої зв’язки;

– сумніви щодо доброякісності ендометрію;

– супутня екстрагенітальна патологія.

Показання до різних видів гістеректомії у залежності від клінічної ситуації.

Показання/ситуація	Доступ
	вагінальний	пробно вагінальний	ЛАВГ	абдомінальний
Дисфункційні маткові кровотечі	А
Аденоміоз	А
Лейоміома: матка до 12 тижнів	А
Лейоміома: матка 13-16 тижнів			В1	А
Лейоміома: матка 17-24 тижнів			В1	А
Лейоміома: матка > 22-24 тижнів				А
Ендометріальна гіперплазія	А
Рецидивуючий поліп цервікального каналу або ендометрію	А
Супутні психічні розлади	А			В1
Інтраепітеліальна неоплазія шийки матки	А
Злоякісні процеси ендометрію	В2		В1	А
Доброякісна патологія додатків при добрій їх рухомості			А	В1
Доброякісна патологія додатків при вираженому спайковому процесі			В1	А

Примітки: А – метод першого вибору, В1 – перший альтернативний метод; В2 – другий альтернативний метод.

Показання до субтотальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки):

1.У випадках, коли пацієнтка наполягає на збереженні шийки матки при відсутності патології епітелію піхвової частини її та ендоцервіксу.

2.Тяжка екстрагенітальна патологія, що потребує скорочення терміну операції.

3.Виражений спайковий процес або тазовий ендометріоз у зв`язку із підвищеним ризиком травмування сигмовидної кишки чи сечоводу або інших ускладнень.

4.Необхідність термінової гістеректомії у надзвичайних випадках (відсутність етапу видалення шийки скорочує тривалість операції, що має суттєве значення  при виконанні термінового оперативного втручання).

Відношення пацієнток до об`єму операції визначається частіше не бажанням, а порадою лікаря та тією формою, у якій ця порада представлена.

Об’єм оперативного втручання у відношенні додатків базується на основі принципів:

На користь профілактичної оваріоектомії є наступні аргументи:

Перший – у 1-5% випадків виникає необхідність у повторній операції доброякісних пухлин яєчників.

Другий – функція яєчників після гістеректомії дещо погіршується і вже після двох років у більшості жінок розвивається синдром виснаження яєчників.

Проти профілактичної оваріоектомії свідчать наступні аргументи:

Перше – високий ризик розвитку синдрому хірургічної менопаузи після видалення яєчників, підвищення смертності від остеопорозу та серцево-судинних захворювань, що потребують у більшості випадків тривалого застосування ЗГТ.

Друге – психологічні аспекти, пов`язані із видаленням яєчників.

Емболізація є перспективним методом лікування симптомної лейоміоми матки – як самостійний метод, так і у якості передопераційної підготовки до наступної міомектомії, який дозволяє зменшити об’єм інтраопераційної крововтрати.

Переваги емболізації судин:

–         менший об’єм крововтрати;

–         нижча частота інфекційних ускладнень;

–         нижчий рівень летальності;

–         скорочення термінів одужання;

–         збереження фертильності.

Можливі ускладнення емболізації:

–         тромбоемболічні ускладнення;

–         запальні процеси;

–         некроз субсерозного вузла;

–         аменорея.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ТІЛА МАТКИ.

 До сьогодні немає загальноприйнятої думки про етіологію та патогенез пухлин жіночих статевих органів. Це призвело до того, що визначення поняття “пухлина”, яке дають різні автори, також неоднозначне.
   Пухлина – патологічний процес, який характеризується порушенням нормального росту та розмноження тканин і клітин організму. Порушення росту є проявом порушення регуляторних функцій організму.
   Встановлено, що клітина пухлини – якісно змінена клітина організму, а ріст пухлини є результатом розмноження пухлинних клітин.
   У розвитку пухлини можна розрізнити чотири стадії:
  1. нерівномірну дифузну гіперплазію тканин;
  2. стадію вогнищевих розростань (проліфератів);
  3. утворення відокремленої від навколишніх тканин пухлини, вузла;
  4. інфільтрація і руйнування навколишніх тканин – малігнізація. Остання стадія спостерігається не завжди.
   В останні роки отримано дані, які свідчать про важливу роль гормонів у розвитку пухлин матки, молочних залоз, яєчників. Ці пухлини називають гормонозалежними, оскільки вони виникають в органах – “мішенях”, які знаходяться під безпосереднім регулюючим впливом ендокринних залоз.

Класифікація пухлин жіночих статевих органів

   Пухлини жіночих статевих органів можна поділити згідно з їх гістологічною будовою, а частково і  гістогенезом, на окремі види  залежно від тканини, з якої вони утворилися: епітеліальні пухлини, пухлини з м’язової тканини та пухлини зі сполучної тканини. У жіночих статевих органах – матці та яєчниках – часом виникають  змішані пухлини (до складу їх паренхіми входить декілька тканин), тератоїдні або герміногенні пухлини. Кожен із цих видів пухлин поділяється,  залежно від ступеня зрілості їх елементів, на дві групи: зрілі – доброякісні й незрілі – злоякісні. Окрім того, можна виділити особливу групу гормонопродукуючих пухлин яєчників.В одних випадках вони  доброякісні, в інших – злоякісні.

   Фіброміома матки – це гормонозумовлена і гормонозалежна пухлина, що складається з м’язових і сполучнотканинних елементів. При переважанні в пухлині м’язових елементів її називають  міомою, а сполучнотканинних – фіброміомою. ВООЗ рекомендує термін “лейоміома”, оскільки в структурі пухлини переважають гладком’язові волокна. Пухлина надзвичайно варіабельна в розмірах: від розміру горошини до заповнення нею черевної порожнини. Найчастіше (в 94-95 % випадків) вона локалізується в тілі матки, лише в 5-6 % – у шийці матки, матковій трубі, круглій зв’язці матки і т.д. Незважаючи на численні дослідження, які проводили протягом багатьох років, питання етіології та патогенезу вивчено недостатньо, однак більшість дослідників схиляються до думки про первинну роль гіперестрогенії у виникненні даного захворювання. Експериментальним шляхом вдалося викликати фіброміому матки у тварин (тривале введення фолікуліну (сайрону) і синестролу).

При фіброміомі матки яєчники, як правило, полікістозно змінені й гіпертрофовані. Вони містять фолікуліну в 50 разів більше, ніж яєчники здорових жінок. У крові при фіброміомі матки в 7,1 раза більше естрогенів, порівняно з кров’ю здорових жінок. Фіброміома матки в 10 разів частіше зустрічається при порушенні функції печінки (хронічний гепатит). Відомо, що печінка відіграє провідну роль у метаболізмі стероїдних гормонів, насамперед естрогенів. Недостатня метаболічна функція печінки навіть при нормальній продукції естрогенних гормонів може призвести до виникнення захворювання. Це відбувається внаслідок підвищеної чутливості рецепторів матки до естрогенів.
  

Класифікація:
   1. За топографією вузлів (рис.14.1):
   а) інтерстиціальна (інтрамуральна);
   б) підслизова;
   в) підочеревинна (субсерозна);
   г) пухлина росте в напрямку параметрія між листками широкої зв’язки матки (інтралігаментарно).
   2. За кількістю вузлів:
  а) поодинока;
  б) множинна.
   3. За швидкістю росту (прогресуванням):
   а) швидкоросла;
   б) з повільним ростом.

Топографічне розміщення вузлів міоми матки. 1 – підочеревинний вузол на ніжці; 2 – інтерстиціальний вузол; 3 – вузол з центральним ростом; 4 – підслизовий вузол; 5- підочеревинний вузол; 6 – шийковий вузол; 7 – підслизовий вузол “що родився” на ніжці.

Швидкоросла пухлина протягом року може збільшитися в декілька разів, що є несприятливою ознакою (загроза переродження в саркому). Ріст пухлини залежить від її живлення, а також віку хворої. Найчастіше швидкий ріст притаманний жінкам  молодого віку і вагітним. Аналогічне явище може виникати і в преклімактеричному віці, коли в організмі жінки проходять процеси гормональної перебудови, ановуляторний менструальний цикл, у результаті чого виникає гіперестрогенія. У постменопаузі, як правило, відбувається зворотний ріст пухлини.
   Клініка захворювання залежить від анатомічного розташування фіброміоми. Підочеревинні вузли невеликих розмірів можуть мати безсимптомний перебіг, тобто хворі не мають скарг, менструальна функція не порушена. Проте детальне обстеження їх свідчить про порушення секреції гонадотропних і статевих гормонів, зміни в серцево-судинній системі, волемічні порушення, порушення обмінних процесів (особливо водно-сольового). У багатьох випадках навіть при великих розмірах пухлини явних симптомів захворювання не спостерігається. Однак здебільшого симптоматика виникає досить рано. Основними симптомами є кровотечі, біль, зумовлені стисненням сусідніх органів або порушенням кровообігу в матці. Маткові кровотечі найчастіше мають характер гіперполіменореї.

При множинній міомі матки з інтерстиціальним розташуванням вузлів відбуваються розтягнення стінки матки і збільшення менструюючої поверхні, що приводить до зростання кількості менструальної крові. Окрім того, порушується скоротлива здатність матки. Особливо сильні кровотечі виникають при міомах матки із субмукозним розташуванням вузлів. Такі пухлини можуть спричинити і міжменструальні кровотечі. Кровотечі бувають пов’язані з порушенням цілості капсули пухлини або некрозом вузла. Анемізованих хворих легко впізнати за зовнішнім виглядом (жовтуватий відтінок шкіри, дещо одутле обличчя). Маткові кровотечі можуть бути зумовлені й супровідною патологією: стромальною гіперплазією яєчників, їх кістозною дегенерацією, запаленням придатків матки, внутрішнім ендометріозом, гормонопродукуючими пухлинами яєчників. Виникнення кровотеч у жінок з міомою матки в постменопаузі майже завжди свідчить про патологію яєчників (фемінізуюча пухлина, стромальна гіперплазія яєчника) або ендометрія (рак, гіперплазія, поліпоз). Проведення діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки в таких випадках обов’язкове. Хронічна постгеморагічна анемія порушує діяльність серцево-судинної системи, викликає запаморочення, загальну слабість, швидку втому.
   Больовий синдром виникає внаслідок розтягнення зв’язкового апарату матки, очеревини, що покриває матку, а також шляхом тиску пухлини, що росте, на навколишні органи, і залежить від розташування та напрямку росту вузлів.
   При міомі матки із центрипетальним ростом або субмукозною локалізацією біль може мати переймоподібний характер. Підслизові міоматозні вузли інколи “народжуються” в піхву і супроводжуються різким болем і посиленням кровотеч. Дуже небезпечним ускладненням “народження” міоматозного вузла є виворіт матки.

 Діагностика міоми матки, як правило, нескладна і проводиться на основі бімануального дослідження. Пальпується щільна пухлина, часом із множинними вузлами, гладкою зовнішньою поверхнею, здебільшого вона рухома. Іноді рухомість пухлини обмежена її величиною. Анамнестичні дані, характер кровотеч і болю допомагають встановити діагноз.
   При підозрі на субмукозну міому матки обов’язковим є проведення гістеросальпінгографії або гістероскопії. Зондування матки в деяких випадках надає інформацію про наявність субмукозного вузла, проте коли він заповнює всю порожнину матки, його можна прийняти за стінку матки. У такому випадку найінформативнішою є гістерографія або ультразвукове дослідження геніталій.

   Диференційна діагностика .    Міому матки слід диференціювати від раку або саркоми тіла матки, доброякісної чи злоякісної пухлини яєчника, запальних пухлиноподібних утворів придатків матки, вагітності. При наявності тривалих кров’янистих виділень доводиться відрізняти міому матки від раку тіла матки (ці захворювання можуть співіснувати паралельно). Додаткові обстеження (гістеросальпінгографія, гістероскопія) і діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки дозволяють уточнити діагноз.
   Доброякісні пухлини яєчників – кулясті або овальні утвори тугоеластичної консистенції, що, як правило, чітко пальпуються окремо від матки. Якщо важко визначити, звідки виходить пухлина, то шийку матки за допомогою кульових щипців зміщують донизу: якщо пухлина виходить з матки, то вона зміщується разом із нею. У таких випадках ефективні УЗД, рентгенографія органів малого таза в умовах пневмоперитонеуму, ендоскопічне дослідження.
   Підочеревинний міоматозний вузол на ніжці дуже схожий на пухлину яєчника. В обох випадках необхідна операція.
   Важко диференціювати пухлину матки від доброякісної пухлини яєчника при наявності спайкового процесу або при раці яєчника, коли пухлина становить з маткою єдиний конгломерат. У цьому випадку часом вдаються навіть до діагностичої лапаротомії.
   При невеликих субмукозних міомах матки інколи проводять гормонотерапію, коли вважають, що є дисфункціональна маткова кровотеча. Перед призначенням гормонотерапії необхідно уточнити діагноз за допомогою додаткових обстежень. Найкраще виконати гістероскопію або гістеросальпінгографію з використанням водорозчинних контрастних речовин чи зондування порожнини матки. При виявленні субмукозного вузла необхідне оперативне втручання. Якщо стінки матки гладкі, виконують діагностичне вишкрібання, яке при дисфункціональних маткових кровотечах одночасно є і лікуванням. При підозрі на рак тіла матки (вишкрібок має характер детриту, крихтоподібний) потрібно старанно перевірити трубні кути матки, а ревізію стінок проводити дуже обережно, бо при проростанні злоякісної пухлини в товщу міометрія можна легко перфорувати матку. В багатьох випадках уточнити діагноз допомагає ультразвукове дослідження.
   При вагітності матка, на відміну від міоми має м’яку консистенцію. Потрібно звернути увагу на ознаки вагітності. При необхідності проводять тести на вагітність та ультразвукове дослідження.
   Встановлення діагнозу міоми матки в постменопаузі вимагає обережності. У таких випадках ріст матки пов’язаний, як правило, з патологією яєчників або із злоякісними процесами ендометрію.
   Лікування міоми матки. Консервативна терапія.

 

Консервативному лікуванню підлягають хворі з невеликими (до 12 тижнів вагітності) щільними інтерстиціальними пухлинами, що супроводжуються незначними кровотечами за типом циклічних, а також (інколи) жінки, які відмовились від оперативного лікування. Перед призначенням консервативної терапії потрібно провести всебічне обстеження хворих (аналізи крові, сечі, вагінального вмісту, а також із цервікального каналу, уретри, ультразвукову діагностику, вимірювання базальної температури, цитологічне дослідження вагінального мазка, гістологічне дослідження вишкрібка слизової оболонки порожнини матки, кольпоскопічне дослідження шийки матки та ін.).

   Консервативне лікування протипоказане при:
   – розмірах матки, що перевищують 12 тижнів вагітності;
   – наявності субмукозних вузлів та поліпозу ендометрія;
   – явищах (або підозрі) малігнізації чи некрозу вузлів;
   – явищах швидкого росту;
   – пухлинах, що стискають сусідні органи і порушують їх функцію;
   – пухлинах, що супроводжуються болем і профузними кровотечами;
   – перекручуванні ніжки одного або декількох вузлів;
   -поєднанні фіброміоми матки з вагітністю, раком шийки чи тіла матки, пухлинами придатків матки, гнійними утворами в малому тазу, запальними утворами придатків матки, ендометріоїдними кістами;
   – гострих інфекціях (до вилікування), алергозах та ін.
   Консервативна терапія включає симптоматичну і гормональну терапію.
   Лікування – хірургічне.       

При лікуванні хворих з міомою матки насамперед необхідно вирішити питання про обсяг хірургічного втручання (повне або часткове видалення матки, яєчників, маткових труб), атакож про те,  яким доступом проводити операцію – абдомінальним чи вагінальним. Обсяг операції залежить від віку жінки, її загального стану, ступеня анемії, супровідних захворювань, розташування і величини міоматозних вузлів. Хворим з міомою матки виконують радикальні й консервативні операції, до кожної з яких є свої показання і протипоказання. Повне видалення матки, як правило, зумовлене високою частотою супровідних захворювань матки: гіперпластичними процесами ендометрія, патологічними змінами шийки матки, злоякісними процесами ендометрія, саркоматозним переродженням міоматозного вузла. Такі зміни частіше виникають у жінок старшого віку.
   Слід оцінити також можливість проведення операції абдомінальним чи вагінальним шляхом. Це залежить від ряду факторів: розміру пухлини, необхідності виконання ревізії черевної порожнини, додаткових втручань на яєчниках, вираженого ожиріння передньої черевної стінки, і т.д. Нерідко виникають утруднення при вирішенні долі яєчників. Але в кожному конкретному випадку потрібно застосовувати індивідуальний підхід. При проведенні консервативної міомектомії в молодих жінок із кістозними змінами яєчників слід виконати їх клиноподібну резекцію. Якщо виявлено пухлину яєчника, він підлягає видаленню.
   При консервативно-пластичних операціях на матці маткові труби потрібно зберегти. При необхідності пластичну операцію виконують і на матковій трубі (для відновлення її прохідності) одночасно з консервативною міомектомією.
   При суправагінальній ампутації матки або її екстирпації питання про долю маткових труб вирішують індивідуально. Якщо міома супроводжується запальним процесом у малому тазу, то маткові труби слід видалити, тому що вони можуть бути джерелом інфекції в післяпологовий період. З цих же причин слід видаляти маткові труби при некрозі й розплавленні міоматозного вузла. Встановлено, що інфекція розповсюджується в основному з нижніх відділів статевих шляхів і через матку проникає в маткові труби, тому вони часто можуть інфікуватися. При неускладненій міомі матки є випадки, коли маткова труба (або труби) розтягнута на вузлах пухлини, в такому випадку їх також необхідно видалити. Тубектомію виконують і при сальпінгітах, бо в післяопераційний період існує небезпека розвитку піосальпінксу з наступною релапаротомією. Однак загальна тактика повинна зводитися до проведення максимально органозберігаючих оперативних втручань, бо тубектомія певною мірою порушує кровопостачання та іннервацію яєчників і призводить до швидшого згасання їх функції.
   Оперативні втручання з приводу міоми матки бувають екстреними і плановими. Екстрені проводять при кровотечі, що загрожує життю хворої, перекрученні ніжки міоматозного вузла, його некрозі чи нагноєнні. Протипоказанням до операції є лише агонуючий стан пацієнтки.   

При вирішенні питання про обсяг операції (ампутація чи екстирпація) необхідно керуватися станом шийки матки. Відсутність патологічних змін дозволяє виконати суправагінальну ампутацію. Незмінену шийку матки видаляти не варто. Обстеження хворих у віддалені терміни свідчить про те, що післяопераційні патологічні зміни шийки матки спостерігаються в тих осіб, у яких вони існували до операції.

   Показання до операції:
   1. Масивні тривалі місячні або ациклічні кровотечі, що призводять до анемізації хворої. Обов’язково необхідно з’ясувати стан ендометрія, тому що нерідко буває поєднання міоми матки з раком ендометрія.
   2. Великі розміри пухлини (понад 15 тижнів вагітності) навіть при відсутності скарг, оскільки порушуються взаємозв’язки в малому тазу і черевній порожнині, змінюється діяльність нирок.
   3. Розміри пухлини як у 12-13 тижнів вагітності при наявності симптомів стиснення сусідніх органів (сечового міхура та кишечника).
   4. Ріст пухлини. Якщо немає кровотеч, то збільшення матки до 8-10 тижнів вагітності можна лікувати консервативно. Швидкий ріст і розміри пухлини як у 12-13 тижнів вагітності є показанням до оперативного втручання.
   5. Субсерозний вузол на ніжці підлягає видаленню у зв’язку з можливістю перекручування ніжки. Це супроводжується клінікою гострого живота через порушення живлення пухлини. Тоді в пухлині виникають набряк, крововилив, а потім – некроз і нагноєння. При вагінальному дослідженні окремо від матки визначається пухлина, різко болюча при пальпації. Нерідко її приймають за яєчниковий утвір, хоча це немає принципового значення для подальшої тактики – в обидвох випадках показане оперативне втручання.
   6. Некроз міоматозного вузла внаслідок порушення кровопостачання пухлини. При асептичному некрозі інфекція приєднується гематогенним або лімфогенним шляхом, а інколи – з кишечника (найчастіше з апендикса). У результаті некрозу тканини розплавляються, часом виникають порожнини, наповнені рідким або напіврідким вмістом. При некрозі пухлини виникає враження, що вона  швидко росте. Зрідка зустрічається так званий сухий некроз з наступною кальцифікацією вузла. Такі хворі не потребують оперативного лікування.
   Некроз міоми матки супроводжується явищами гострого живота, що вимагає ургентного оперативного втручання, оскільки може розвинутися нагноєння некротично зміненого вузла, прорив його в черевну порожнину і розвиток розлитого перитоніту.
   7. Субмукозна міома матки, що супроводжується посиленими кровотечами з різкою анемізацією хворої. Підслизова міома може “народжуватися”, тоді необхідне термінове оперативне втручання.
   8. Інтралігаментарне розташування вузла міоми.
   9. Шийкові вузли міоми матки, що виходять з вагінальної частини шийки матки.
   10. Поєднання міоми матки з іншими патологічними змінами статевих органів: рецидивною гіперплазією ендометрія, пухлиною яєчника, випаданням і опущенням матки.

   Протипоказання до операції. При відсутності ургентних показань до оперативного втручання операцію не можна виконувати, якщо є фебрильні стани, гострі респіраторні захворювання та грип, гнійничкові висипання будь-якої локалізації. При наявності екстрагенітальних захворювань потрібно  проводити старанну доопераційну підготовку.

   Доопераційна підготовка має важливе значення для перебігу післяопераційного періоду. Насамперед, слід провести повне клінічне обстеження хворої. Для визначення обсягу операції потрібно виконати цитологічне дослідження на атипові клітини, розширену кольпоскопію, а при необхідності – біопсію шийки матки. За показаннями здійснюють гістеросальпінгографію, гістероскопію. При кровотечах слід виконати діагностиче вишкрібання стінок матки з гістологічним дослідженням. Обов’язковим є дослідження піхвового вмісту на ступінь чистоти, при необхідності – проведення відповідної санації. Оперативне втручання потрібно виконувати при І-ІІ ступенях чистоти.

   При підозрі на ниркову патологію слід провести старанне обстеження нирок.
  

Фіброміома матки. Вигляд під час операції.

Обсяг оперативного втручання визначають індивідуально в кожному окремому випадку, однак завжди треба дотримуватися тактики проведення максимально органозберігаючих та оперативних втручань. Консервативну міомектомію виконують для збереження генеративної чи менструальної функції жінки. Показанням до неї є молодий вік хворої (до 37-40 р.).
   Однак найчастіше доводиться проводити радикальні операції: надпіхвову ампутацію матки з придатками або без них, коли після операції залишається вагінальна частина шийки матки, або екстирпацію матки (теж з придатками або без них), коли вагінальну частину шийки матки також видаляють.

Профілактика та діагностика  дисгормональних  захворювань молочної залози

Профілактика пухлин молочної залози розподіляється на первинну та вторинну.

Первинна профілактика полягає у профілактиці тютюнопаління, надмірного вживання алкоголю, надмірної ваги, гіподинамії, стресових ситуацій, надмірного сонячного опромінення.

Вторинна профілактика полягає у ранньому виявленні  доброякісних дисгормональних захворювань молочної залози та у своєчасній корекції гормональних розладів, які є передумовою  розвитку пухлин.

Кратність та  методи обстеження молочних залоз визначаються віком жінки.

Скринінг патології молочної залози

Вид обстеження	Вік (роки) обстеження	Частота
Самообстеження МЗ	>20	Щомісячно
Клінічне обстеження МЗ лікарем загального профілю	Всі вікові групи	Щорічно
Мамографія	> 40	Щорічно

ДІАГНОСТИКА

Клінічне обстеження молочних залоз, окрім пальпації, включає  ретельний     збір анамнезу з  урахуванням факторів ризику розвитку раку молочної залози  (РМЖ).  

Фактори ризику розвитку  раку молочної залози (В):

       –   вік  більше 35 років  (В);

       – сімейний анамнез: при наявності онкопатології у родичів (В);

       –  вік менархе до 12 років (С);

       –  перші пологи після 30 років (С);

       –  менопауза після 55 років (С);

       – атипія у результатах попередніх біопсій них матеріалів (В);

       –  зловживання алкоголем (вживання більш 100 мл міцних напоїв або 200 мл вина у день)(В);

       – вживання екзогенних гормонів: при безперервному вживанні КОК або ЗГТ – більше 10 років (С).

При клінічному обстеженні молочних залоз визначаючим є принцип онкозастереженості.   Клінічні ознаки  малігнізації наступні:

– пухлина, яка виявляється при пальпації;

– втягування соска або шкіри соска;

– асиметрія соска;

– ерозія соска;

– біль у МЗ;

– аксилярна лімфаденопатія;

– набряк верхньої  кінцівки;

– набряк шкіри  МЗ — “лимонна шкірка”;

– біль в аксилярній ділянці.

При обстеженні  молочних залоз та веденні жінки при виявленні патології МЗ застосовується правило “семи позицій” (В):

         1) положення — обстеження  жінки проводитися спочатку у положенні сидячи, далі – стоячи, після цього – лежачи  з піднятими руками;

         2) розміру — звертають увагу на асиметрію розмірів залоз;

         3) пальпації — проводиться “за часовою стрілкою годинника” подушечками пальців;

         4) тиску — відмічають щільність молочної залози,  за умови наявності утворення — його щільність та  зміщення;

         5) методика обстеження — повинна відповідати прийнятим алгоритму;

         6) зворотного зв`язку — передбачає узгодженість та наступність дії спеціалістів різного фаху;

         7) диспансерне спостереження.

При виявленні патології під час проведення скринінгу, здійснюється подальше обстеження стану молочної залози, яке  проводиться з використанням “потрійного тесту”,  що включає:

         – клінічне обстеження молочних залоз;

         – білатеральну мамографію;

         – при наявності об`ємних утворень – тонкогольчату аспіраційну біопсію під контролем УЗД із послідуючою цитологією (маніпуляція проводиться підготовленим лікарем УЗД ).

Інтерпретація результатів тонкогольчатої аспіраційної біопсії проводиться патоморфологом .

У жінок молодше 35 років з метою зниження променевого навантаження на організм жінки при  пальпаторному  виявленні об`ємного новоутворення у молочній залозі для діагностики доцільно використовувати  замість мамографії  УЗД молочних залоз .

        Показання до проведення УЗД:

         – скринінг молочних залоз у молодих жінок (до 40 років);

         – моніторинг стану молочних залоз у жінок, які приймають гормональні препарати (гестагени, КОК, ЗГТ);

         – інтерпретація мамографічних даних щодо визначення структури об`ємних утворень;

         – динамічне спостереження за розмірами об`ємних новоутворень у молодих жінок;

         – контрольне обстеження після пункційної біопсії та хірургічних втручань на молочній залозі.

       Обстеження може проводитись в будь якій фазі менструального циклу. Проте, необхідно враховувати, що при УЗД  недостатня візуалізація ранніх доклінічних  форм, невеликих за розміром РМЗ.

“Золотим стандартом” обстеження молочних залоз є білатеральна мамографія (А), що обумовлено: радіорезистентністю тканини зрілої молочної залози,  низькою дозою опромінення сучасних апаратів, високою ефективністю діагностики безсимптомних злоякісних пухлин:85-90%  (В).

Інформативність та діагностична цінність мамографії визначається мамографічною щільністю.

Мамографічна щільність – це ступінь рентгенологічної щільності тканини молочної залози.

Висока мамографічна щільність відмічається при перевазі фіброзної тканини, низька — при жировій інволюції МЗ, проміжна – при тому або іншому ступені візуалізації протокових структур.

Оцінка мамографічної щільності при інтерпретації мамограм проводиться рентгенологом відповідно до наступної класифікації.

Класифікація  мамографічної щільності молочної залози  (Wolfe J.N., 1987; Byrne C., Schairer C., 1995), відповідно до якої визначаються чотири типи мамограм:

N1 — паренхіма представлена цілком або майже цілком жировою тканиною, можуть бути поодинокі фіброзні сполучнотканинні тяжі.

Р1 — візуалізуються протокові структури, які займають не більше 25% обсягу молочної залози.

Р2 — протокові структури займають більше 25% обсягу молочної залози.

DY — надзвичайно щільна (непрозора) паренхіма (“дисплазія”), що зазвичай вказує на гіперплазію сполучної тканини.

Встановлення мамографічної щільності має важливе діагностично-прогнозне значення: ризик  розвитку раку молочної залози у жінок із підвищеною мамографічною щільністю у 3 рази вищий, ніж у жінок із нормальною мамографічною щільністю (В).

 Прийом  екзогенних естрогенів та гестагенів підвищують щільність тканини молочної залози на мамограмі (А), чим  знижують діагностичні можливості мамографії при виявленні ранніх стадій раку молочної залози. Це вимагає більш уважного підходу до оцінки мамограм у разі обстеженні пацієнток, які приймають гормональні препарати.

Алгоритм ведення жінок старше 35 років при виявленні  об`ємного новоутворення у молочній залозі (В).

 

Об`ємне новоутворення, виявлене при пальпації
Діагностична мамографія, тонкогольчата аспіраційна біопсія під контролем УЗД
				За умови неадекватного цитологічного результату -повторна аспірація чи біопсія у залежності від клінічного перебігу
Адекватна цитологія
				При підозрі на злоякісний процес – консультація онколога та лікування у спеціалізованому закладі
Доброякісний процес
Патогенетична терапія або видалення утворення з послідуючим лікуванням після консультації онколога

 

Алгоритм ведення пацієнток молодше 35 років при виявленні об`ємного новоутворення МЗ (В)

 

Об`ємне новоутворення МЗ, виявлене при пальпації
Клінічне обстеження та УЗД
Кіста			Солідне новоутворення
Див. мал. 3	Тонкогольчата аспіраційна біопсія з цитологічним дослідженням
	Цитологія адекватна			За умови неадекватного цитологічного результату – діагностична мамографія та консультація онколога
	Наявність атипії			При відсутності атипії патогенетична терапія чи видалення з послідуючим лікуванням
Мамографія та консутальтація онколога, оперативне лікування в спеціалізованому закладі

Алгоритм ведення пацієнток молодше 35 років з кістою молочної залози (В)

 

Кіста МЗ, яка виявлена при пальпації чи підтверджена УЗД
Тонкогольчата аспіраційна біопсія під контролем УЗД*
Рідина кров”яниста	так	Цитологічне дослідження* Мамографія Консультація онколога
ні		Цитологічне дослідження*
Чи залишилось остаточне утворення	так	Мамографія Консультація онколога
ні
Спостереження  8 тижнів Наявність рецидиву кісти через 8 тижнів	так	Повторна аспіраційна біопсія з цитологією* Мамографія Консультація онколога
ні
Спільне спостереження лікарем гінекологом та хірургом, індивідуалізована патогенетична терапія

Примітка: * у всіх випадках наявності атипії у результаті цитологічного дослідження – консультація онколога.

При визначенні тактики ведення пацієнток з ДЗМЗ велику значимість має узгоджена взаємодія спеціалістів різного фаху, що представлено у вигляді алгоритму 4.

Алгоритм  взаємодії лікарів різного фаху при обстеженні жінок групи ризику розвитку дисгормональних захворювань молочної залози та визначення тактики їх лікування

Лікар «першого контакту» (гінеколог, сімейний лікар, терапевт, хірург) проводить скринінгове обстеження згідно зазначених принципів

Дифузні захворювання молочних залоз

Вогнищева патологія молочних залоз

Ендокринолог, гастроентеролог, невропатолог, імунолог,  психолог

Спеціалізоване обстеження та лікування виявленої патології

відсутність показань

Онколог (визначає показання до оперативного лікування)

відсутність атипії

Оперативне лікування з гістологічним дослідженням матеріалу

При наявності атипії

Гінеколог визначає патогенетичний механізм розвитку ДЗМЗ та формує рекомендації по корекції гормонального гомеостазу

Патогенетична терапія в спеціалізованому закладі

Медикаментозні засоби, що рекомендуються пацієнткам з дисгормональними розладами в репродуктивній системі з метою запобігання розвитку пухлин молочної залози.

№		Групи препаратів. Патогенетичне обгрунтування їх дії		Препарати. Рекомендовані дози та режими прийому
Антистресові препарати
1		–         антистресова дія –         ноотропний ефект –         покращення мікроциркуляції та обмінних процесів в ЦНС з метою нормалізації регуляції в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники	1.Ново-пасит по 1 табл. 2-3 раз/добу 2. Н-ка пустирнику по 30-50 крапель до їжі 3-4 раз/добу 3. 4. Магне В6 по 1 табл. 3 раз/добу 4.Н-ка валеріани 5. Препарати, що містять поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК)
Вітаміни, антиоксиданти
2.		–         антиоксидантна дія –         нормалізація взаємовідносин в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники –         участь в синтезі стероїдних гормонів –         адаптогенна дія	1.     Віт. В1 по 1,0 в/м`язово 2.     Віт. В2 по 1,0 в/м`язово 3.     Віт. В3 по 1,0 в/м`язово 4.     Віт. С по 500 мг/добу с 1-го по 25-й день менструального циклу 5.     Віт. Е по 200 мг/добу з 14-го по 25-й день менструального циклу 6.     Віт. А 150000-200000 МО/добу з 5-го по 25-й день менструального циклу 7.     Фолієва кислота 8.     Полівітаміни
Імунокоректори, адаптогени
3.	–         стимуляція клітинного та гуморального імунітету; –         підвищення неспецифічної резистентності організму; –         підвищення адаптаційних можливостей організму; –         протизапальна дія; –         зниження продукції факторів росту		1.     Тімалин по 1,0 мл в/м`язово №.10 2.     Метилурацил по 500 мг 3 раз/добу 3.     Препарати системної ензимотерапії 4.     Ербісол 1 амп. внутрішньом`язово №10 щоденно
Препарати, що поращують функцію ШКТ
4.	–         гепатопротекторна дія –         жовчогінна дія –         регуляція екскреторної, евакуаторної та дезінтоксікаційної функції ШКТ		1.     Алохол 1-2 табл. 3-4 раз/добу 1 місяць 2.     Хофітол 2-3 табл. Чи 2,5-5 мл 3 раз/добу 10-20 днів
Препарати, які мають гормональну і гормоноподібну дію
5.	призначаються згідно виявлених в результаті обстеження порушення гормонального гомеостазу індивідуально у кожному конкретному випадку –         антиестрогенні препарати –         препарати допамінергічної дії, направленої на зниження рівня пролактину –         препарати, що регулюють локальний гормоногенез у тканинах молочної залози		Агоністи допамінових рецепторів 1.     Бромкриптин  ½ чи 1 табл. /добу 3-6 міс. 2.     Кабероглін ½ чи 1 табл.2 рази на тиждень 3-6 міс. 3.     Мастодинон 30 крап. 2 рази на добу 1-3 міс. 4.     Циклодинон по 1 табл. 3 рази на день
Аналоги Гн-РГ
6.	–         пригнічення функції гіпофізу (медикаментозна менопауза); –         зниження стероїдогенезу в яєчниках; –         зниження синтезу факторів росту; –         зменшення захвату тимідина міоцитами; –         блокада сприйняття до естрогенів та гестагенів; –         зменшення клітинної проліферації		1.     Бусерелін по 3,75 мг втришньом`язово 1 раз в 28 днів №3-6, або Бусерелін спрей 900 мг на добу 28 днів 2.     Тріпторелін по 3,75 мг внутрим`язово 1 раз в 28 днів №3-6 3.     Гозерелін по 3,6 мг підшкірно 1 раз в 28 днів №3-6
Гестагени
7.	–         пригнічення експресії естрогених рецепторів; –         зниження чутливості тканин пухлини до естрогенів; –         блокування росту на рівні нодозного проліферату; –         максимальна локальна дія при мінімальних системних ефектах		1.  Прогестерон гель місцево 2-5 г на добу в ІІ фазі МЦ чи безперервно 2.  Дідрогестерон – 20 мг с 11-го 25-ій день МЦ

 

Взаємодія спеціалістів може забезпечити виявлення причинно-послідовних  взаємозв`язків у розвитку даної патології, особливо у випадках поєднання її з гінекологічними захворюваннями і, відповідно, призначення  патогенетичної терапії, а також  визначити ризик виникнення онкологічного захворювання та забезпечити їх своєчасне  лікування.

Завданням лікаря акушера-гінеколога є профілактика патології молочної залози  шляхом надання акушерсько-гінекологічної допомоги відповідно до затверджених нормативів та пропаганди грудного вигодовування  народжених дітей, своєчасне виявлення ранніх проявів  патології молочної залози та скеровування пацієнтки на поглиблене обстеження з урахуванням факторів ризику розвитку РМЗ.

Відповідно до сучасних принципів ведення пацієнтки з ДЗМЖ здійснюється одночасно з дослідженням особливостей гормонального гомеостазу  з подальшою корекцією виявлених дисфункції гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи на тлі лікування наявної соматичної патології з періодичним УЗД і мамографічним контролем, що сприятиме запобігання онкопатології.

       Перелік обстежень жінок з ДЗМЗ:

       – гормональне обстеження гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи;

       – обстеження функції щитоподібної залози;

       – дослідження на інсуліно-резистентність;

       – обстеження функції печінки;

       – обстеження функції ВНС та ЦНС;

       – дослідження функції наднирників.

При виявленні відхилень проводяться   комплекс патогенетичних профілактичних заходів, спрямованих на стабілізацію гормонального та імунного гомеостазу, функції ШКТ, стану центральної і вегетативної нервової системи.