НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

 

Наукові дослідження та практичний досвід свідчать, що питання збереження репродуктивного здоров’я, зменшення материнських та плодово-малюкових втрат, а особливо демографічна ситуація виходять далеко за межі медичної галузі й стали загальнодержавною міждисциплінарною проблемою. З метою вирішення цих питань в Україні було прийнято відповідні законодавчі акти, державні, національні, галузеві та регіональні програми, зокрема Національна програма «Репродуктивне здоров’я нації на 2006-2015 рр.». Створено та вдосконалено низку служб – медико-генетичну, планування сім’ї, дитячу та підліткову гінекологію. Активно впроваджуються нові медичні та організаційні технології: спільне перебування матері та дитини, грудне вигодовування, партнерські пологи.

Реалізація національних програм показала ефективність комплексного міждисциплінарного підходу в поліпшенні репродуктивного здоров’я, зокрема зменшенні штучного переривання вагітності, захворювань, що передаються статевим шляхом, та їх наслідків (невиношування вагітності, материнської та перинатальної смертності). Розпорядження Кабінету Міністрів України від 27.04.2006 р. № 244-р «Про схвалення концепції державної програми «Репродуктивне здоров’я нації на 2006-2015 рр.» з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської допомоги довело, що нова програма охопила значно ширше коло проблем репродуктивного здоров’я різних верств населення України, стала логічним продовженням виробленої стратегії на шляху досягнення позитивної динаміки показників репродуктивного здоров’я європейського рівня. Проте, на жаль, досягнуті показники залишаються гіршими порівняно з іншими країнами Європи.

За даними аналізу останніх трьох років, невиношуванням вагітності (НВ) закінчується кожна десята вагітність, що зумовлено високою розповсюдженістю абортів, інфекцій, що передаються статевим шляхом, ендокринної патології та ін. Прямі репродуктивні втрати від НВ щороку становлять 36-40 тис. ненароджених бажаних дітей. Понад 30-40% випадків перинатальної патології та смертності пов’язані або зумовлені передчасними пологами. З кожним роком зростає кількість маловагових дітей (з масою тіла при народженні менше 1000 г), а смертність у цій категорії у 33 рази вища, ніж серед доношених дітей.

Актуальність НВ зумовлена не лише медичними, а й соціальними факторами, оскільки призводить до зниження народжуваності та впливає на фізичне й психічне здоров’я жінок, стан їх сімейного благополуччя, працездатність.

Окрім того, НВ мало змінюється з плином часу та призводить до високої перинатальної смертності недоношених дітей, значних економічних витрат, зумовлених виходжуванням таких дітей, а також високим їх відсотком серед інвалідів дитинства та хворих з наявністю хронічної патології.

Незважаючи на численні наукові публікації відносно НВ, на сьогодні багато проблемних питань залишаються остаточно не вирішеними. В останні роки зріс відсоток аутоімунної патології, інфекцій, що передаються статевим шляхом і визначають хронізацію запальних процесів статевих органів, залучення систем жіночого організму до патологічного процесу, виникнення вторинного імунодефіциту, хронічної форми синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ). Це стало підставою для розробки нового патогенетичного підходу до ведення жінок із НВ.

Вивчення причин втрати плода є надзвичайно важливим, оскільки лише уточнивши патогенез переривання вагітності можна успішно проводити патогенетичне лікування.

Згідно з даними офіційної статистики серйозна демографічна ситуація, що склалася в Україні (народжуваність і смертність у 2006 р. становили 9,8 і 17,3% відповідно, у 2005 р. – 8,7 і 17,7% відповідно; природний приріст населення у 2006 р. – -7,5, у 2005 р. – -9,1, що на 11% нижче за показник 2004 р.), пов’язана не лише з низьким рівнем життя в умовах недостатньо розвинутого соціального захисту населення (незважаючи на Закон України «Про державну допомогу сім’ям з дітьми» та постанову КМ України «Про затвердження порядку призначення і виплати державної допомоги сім’ям з дітьми» зі змінами та доповненнями, що дали змогу кожній породіллі отримувати фінансову допомогу в розмірі 8400 грн), а й відсутністю виваженого ставлення до вирішення питання профілактики порушень репродуктивного здоров’я – невиношування вагітності та безпліддя. Згідно з новими науковими даними основною причиною НВ є антифосфоліпідний синдром (АФС). Близько 50-60% пацієнток із НВ мають певні дефекти системи гемостазу (дисфібриногенемію, дефіцит XII та XIII факторів згортання, протеїну С, протеїну S), а також мультисистемне ураження коагуляційних механізмів, що змушує розв’язувати цю актуальну проблему на міждисциплінарному рівні [2, 5-8].

Вивчення проблеми звичного викидня з позиції психосоматичної медицини засвідчує, що порушення функціонування різних систем жіночого організму впливають на психіку жінки, однак описи змін психоемоційного статусу жінки зі звичним НВ у літературі не численні. На сучасному етапі медицина потребує інтеграції та індивідуалізації психотерапевтичних, фармакологічних та немедикаментозних методів лікування НВ. За Міжнародною класифікацією хвороб 10 перегляду (МКХ-10) НВ відповідає таким шифрам.

• Загрозливий аборт О20.0

• Неповний аборт О03-О03.4

• Повний аборт О03.5-О03.9

• Звичний викидень N96

• Передчасні пологи О47.0

 

Частота НВ у середньому становить від 10-12 до 20-35% від загальної кількості вагітностей (в осінній та весняний періоди цей показник збільшується).

НВ – поліетіологічна патологія. Будь-який патологічний процес в організмі може спричинити передчасне переривання вагітності.

Звичний аборт (звичний викидень, повторний спонтанний аборт, рецидивуючий спонтанний аборт – РСА) визначається як наслідок трьох або більше вагітностей, що закінчуються викиднем; якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як вторинний звичний викидень, якщо ні, то використовується термін «первинний звичний викидень».

Поняття «синдром втрати плода» включає один або більше самовільних викиднів у 10 тижнів вагітності і більше (включаючи вагітність, що не розвивається); неонатальну смерть унаслідок ускладнення передчасних пологів, важкого пізнього гестозу або плацентарної недостатності; три або більше мимовільних викиднів на преембріонічній або ранній ембріонічній стадії, коли виключені анатомічні, генетичні і гормональні причини невиношування; мертвонародження.

 

Невиношування вагітності – одне з найчастіших ускладнень гестаційного процесу і частота його від 15 до 20% всіх бажаних вагітностей, в тому числі 5-10% складають передчасні пологи. Загроза переривання ускладнює перебіг вагітності майже у 40% жінок. Серед мертвонароджених дітей недоношені новонароджені становлять понад 50%, а серед померлих у ранньому неонатальному періоді – 70-80%. Показник перинатальної смертності, при невиношуванні вагітності, в 30-40 разів вищий за такий при своєчасних пологах.

Поняття невиношування вагітності поєднує в собі випадки самовільного (спонтанного) її переривання в терміні до 37 тижнів і складається із понять раннього самовільного аборту (до 12 тижнів); пізнього самовільного аборту (від 13 до 28 тижнів); передчасних пологів (від 29 до 37 тижнів). Викиднем, що не стався, називають вагітність у випадках внутрішньоутробної загибелі плода до 28 тижнів вагітності; родами, що не відбулися – пологи після 29 тижня вагітності. Наявність двох і більше випадків невиношування вагітності в анамнезі є підставою для встановлення діагнозу: “Звичне невиношування”.

Поняття невиношування вагітності та передчасні пологи по своїй суті з часом змінились і особливо це стосується поняття “недоношена дитина”. Так, з 1948 року (рішення Всесвітньої Асамблеї при Лізі Націй) до останнього часу, на Україні  недоношеними вважали дітей, що народилися після 28 тижнів вагітності з вагою тіла від 1000г до 2500г та зростом від 35см до 46см, а передчасні пологи – пологи які настають при терміні вагітності від 28 до 37 тижнів (Наказ N 31 МОЗ України від 19.02.96 р.). З 1972 року (згідно з рекомендаціями ВООЗ) недоношеними слід вважати всіх дітей, що народилися з 22 до 38 тижня вагітності, незалежно від їх маси.

Причини невиношування вагітності різноманітні. За даними Седельнікової В.М. (1986 р.), виділяють такі: наявність генітальної і екстрагенітальної інфекції, токсоплазмоз, ендокринні захворювання, статевий інфантилізм, ускладнення під час вагітності (токсикози, багатоводдя), екстрагенітальні захворювання, вади розвитку матки і плоду, пухлини матки, імунологічна несумісність матері і плода по Rh-фактору або по групі крові, істміко-цервікальна недостатність (шийка матки поступово розкривається і не утримує плід в порожнині матки), генетична патологія матері і плода, соціально-біологічні фактори (вік, кількість родів і абортів у жінки, склад родини, характер роботи, погані звички, харчування і т.і.).

Патогенез невиношування вагітності частіше є багатофакторним. Причину, з якою вагітність переривається в І триместрі, можна з’ясувати приблизно у 40% жінок, в ІІ – у 30%. У зв’язку з цим більшість запропонованих етіопатогенетинних класифікацій неповноцінні. Ранні самовільні аборти, в основному, обумовлені генетичними дефектами продукту запліднення, імунологічними або ендокринними причинами, які  порушують фізіологію імплантації і плацентації, в той час, як пізні викидні та передчасні пологи обумовленні переважно загальними материнськими причинами (інфекції, метаболічні захворювання, істмікоцервікальна недостатність, травми, ускладнення вагітності та ін).

Істміко-цервікальна недостатність – це патологія, яка виникає внаслідок неспроможності замикаючої функції шийки матки. Недостатність шийки матки виникає внаслідок структурних і функціональних змін істмічної частини матки і може бути органічною і функціональною.

Найчастіше причиною органічної істміко-цервікальної недостатності є передуючі вагітності вискрібання порожнини матки, які супроводжуються механічною ділятацією шийки матки, та розриви шийки матки після патологічних родів. Патогенез функціональної істміко-цервікальної недостатності складний і недостатньо вивчений. Інколи зустрічається вроджена істмікоцервікальна недостатність у жінок із гіпоплазією матки при геніальному інфантилізмі і у жінок із вадами розвитку матки. Механізм переривання вагітності при істміко-цервікальній недостатності пов’язаний із скороченням і пом’якшенням шийки матки, відкриттям внутрішнього вічка і шийки матки, внаслідок чого плодове яйце не має фізіологічного опору в нижньому сегменті матки. При прогресуванні вагітності плодові оболонки вип’ячуються у розширений канал шийки матки, інфікуються, розриваються і настає аборт.

В залежності від прояву симптомів в клінічному перебігу самовільного викидня виділяють:

– загрозу самовільного викидня;

– викидень, що розпочався;

– викидень в ходу;

– повний аборт;

– неповний аборт.

При загрозі викидня (abortus imminens) відмічаються почуття важкості або незначний тягнучий біль внизу живота, в області крижів. При аборті в ІІ триместрі біль може носити характер перейм. Кров’яні виділення майже відсутні або незначні у вигляді прожилок крові в слизовому вмісті канала шийки матки. Шийка матки сформована, розташована ексцентрично, зовнішнє вічко закрите, тонус матки підвищенний. Розмір матки відповідає терміну вагітності. Проведення зберігаючої терапії дає можливість пролонгувати вагітність.

Спонтанний аборт – вигнання або видалення плода вагою до 500 г, що приблизно відповідає 22 тижням вагітності, або іншого будь-якого специфічного продукту вагітності (наприклад, міхурового занеску) незалежно від його ваги і терміну вагітності та наявності або відсутності ознак життя (наказ № 179 від 29.03.2006 р. «Про затвердження інструкції з визначення критеріїв перинатального періоду, живонароджуваності та мертвонароджуваності, порядку реєстрації живонароджених і мертвонароджених»).

При викидні, що розпочався (abortus incipiens), переймоподібний біль більш виразний, ніж при  загрожуючому викідні. З’являються кров’яні виділення. Плодове яйце відшаровується частково, тому розмір матки залишається відповідним терміну вагітності. Шийка матки сформована, цервікальний канал або закритий, або дещо відкритий. При істміко-цервікальній недостатності болю немає, канал шийки матки дещо відкритий, шийка пом’якшена, центрована, скорочена. При проведенні відповідної терапії вагітність вдається зберегти.

Аборт в ходу (abortus progrediens) супроводжується переймоподібними болями внизу живота, значною кровотечею із статевих шляхів. Шийка матки центрована, скорочена, канал її відкритий, елементи плодового яйця знаходяться в шийці і можуть визначатись у піхві. Зберігаючу терапію не проводять.

При неповному аборті (abortus incompletus) плодове яйце частково розташоване за межами порожнини матки, характерний значний переймоподібний біль внизу живота та різної інтенсивності кровотеча із піхви. Шийка матки розкрита, матка м’яка, розміри її визначаються меншими, за ті, що відповідають терміну вагітності. У порожнині матки затримуються елементи плодового яйця у вигляді оболонок та шматочків хоріону (плаценти).

Повний аборт (abortus completus), який частіше має місце в пізніх термінах, характеризується повним виділенням плодового яйця із порожнини матки. Матка скорочується, стає меншою, ніж повинна бути у відповідному гестаційному терміні, кровотеча припиняється.

При аборті, що не відбувся (missed abortion), плодове яйце після своєї загибелі залишається в порожнині матки і піддається вторинним змінам, навколоплідна рідина поступово всмоктується. Жінка перестає відчувати себе вагітною, розміри матки менші на відповідний термін вагітності. Проводиться інструментальне випорожнення порожнини матки.

Передчасні пологи вважають за доцільне розподіляти на загрожуючі, такі, що розпочинаються та розпочалися.

 

Загрожуючі передчасні пологи характеризуються болями в попереку та нижній частині живота. Збудливість та тонус матки підвищені. При піхвовому дослідженні знаходять центровану сформовану шийку матки, зовнішнє вічко шийки матки закрите.

При передчасних пологах, що розпочалися, з’являються переймоподібний біль внизу живота або регулярні перейми. При піхвовому дослідженні знаходимо зміни шийки матки (скорочення, згладжування, відкриття на 2-4см). Передчасні пологи у 40% випадків розпочинаються з передчасного розриву плодових оболонок. Родова діяльність частіше носить патологічний характер. При істміко-цервікальній недостатності такі пологи бувають швидкі. В той час тривалість таких пологів може збільшуватись внаслідок непідготовленості шийки матки при передчасному розриві плодових оболонок в ІІІ триместрі вагітності, що супроводжується висхідним інфікуванням плода, розвитком хоріонамніоніту та септичних ускладнень в післяродовому періоді.

Передчасні пологи інколи пов’язані із кровотечею, яка виникає внаслідок передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

Передчасні пологи, що розпочалися, характеризуються регулярною родовою діяльністю, внаслідок якої відмічаються значні структурні зміни шийки матки (її пом’якшення, згладження, відкриття понад 4-5см). Як правило, в усіх випадках передчасні пологи супроводжуються гіпоксією плода.

 

Діагностика передчасного переривання вагітності

Методика обстеження жінок, що страждають на невиношування вагітності складна і залежить від ряду обставин: проводиться обстеження жінки під час вагітності або до неї, першовагітна у випадку загрози переривання вагітності або жінка із звичним невиношуванням вагітності. Обсяг обстеження залежить також від характеру основного захворювання, на тлі якого переривається вагітність.

Ретельно зібраний анамнез дозволяє припустити причину невиношування вагітності. Уточнюючи скарги хворих, з’ясовується наявність професійних шкідливих чинників, побутових факторів, захворювань в дитячому, підлітковому і зрілому віці, екстрагенітальної і гінекологічної патології, ускладнюючих спадкових факторів. З’ясовуються стерті і явні порушення оваріально-менструальної функції.

При зовнішньому огляді звертають увагу на статуру жінки, зріст, визначають вагу тіла. Вважається, що невиношування вагітності частіше має місце у жінок з порушенням пропорційності в будові тіла (інфантильний, астенічний, інтерсексуальний типи статури), з ожирінням, з чоловічим типом оволосіння.

Вивчення ендокринної функції жовтого тіла і плаценти. Виразність клінічних симптомів викидня в ходу, повного та неповного самовільного аборту виключає необхідність додаткового лабораторного обстеження. Діагностика зворотнього розвитку (в разі раціонального лікування) стану потребує проведення обов’язкових гормональних досліджень: визначення в організмі вмісту гормонів фетоплацентарного комплексу, а також деяких гормонів, які продуктуються ендокринними органами жінки. Найбільше прогнозтичне значення має визначення хоріонічного гонадотропіну, прогестерону, естрогенів, а саме естрадіолу і естріолу, плацентарного лактогену, рівня 17-КС.

Більш стабільним і не менш інформативним є використання функціональних тестів діагностики для обстеження жінок з невиношуванням вагітності. Стійке або періодичне зниження базальної температури до 370С і нижче є об’єктивним симптомом загрожуючого викидня. Важливе значення в проблемі самовільного переривання вагітності має також визначення клітинного складу вагінального мазка, зміни картини якого частіше за все пов’язані із зменшенням продукції прогестерону або із змінами співвідношення між прогестероном і естрогенами. Нормальному перебігу вагітності властиві: “гестагенний” тип мазка, який відрізняється перевагою проміжних клітин піхвового епітелію, які мають лад’єподібну форму і розташовані шарами; низькі значення каріопікнотичного та еозинофільного індексів.

Визначення скоротливої активності матки. Збільшення скоротливої діяльності матки – характерний симптом загрожуючих передчасних пологів. Він визначається пальпацією матки, токографією, гістерографією і тонусометрією. У кожному випадку окремо, важливо встановити надмірну пологову діяльність.

У зв’язку з тим, що апаратна реєстрація маткових скорочень надає змогу значно раніше, ніж суб’єктивні відчуття вагітної, виявити початкові стадії загрози переривання вагітності, жінкам з високим ризиком невиношування доцільно проводити запис скоротливої діяльності матки в умовах жіночої консультації. При наявності 4 і більше скорочень матки тривалістю 40-50с і більше на протягом 1 години показана госпіталізація вагітної в стаціонар, що дає змогу, за рахунок своєчасного початку лікування, у 85% жінок попередити передчасні пологи. Наявність 3-5 і більше перейм за 10 хвилин, при згладженій шийці, відкриття на 2-3см вказує на стрімкий перебіг передчасних пологів.

Вивчення стану плода проводиться шляхом вислуховування його серцебиття, УЗД з оцінкою біофізичного профілю, доплерометрії, визначення вмісту в сироватці крові гормонів фетоплацентарного комплексу.

При проведенні КТГ слід утримуватись від стресових проб (окситоцинової, холодової, “степ-теста” та ін). Зазвичай КТГ проводять один раз на тиждень, при комбінованій патології частіше. Під час пологів показники КТГ контролюються постійно. Ознаки гіпоксії за даними КТГ однакові, як для недоношеного, так і

для доношеного плода.

Визначення зрілості легень недоношеного плода показане у випадках вирішення питання про розродження шляхом кесарського розтину при недоношеній вагітності, або про пролонгування вагітності при передчасному відходженні вод в ІІІ її триместрі і необхідності проведення профілактики синдрому дихальних розладів плода. Найпростіший і поширений метод визначення ступеня зрілості легень плода є пінний етаноловий тест Клеменса.

При УЗД ознаками загрози переривання вагітності є: зменшення показника співвідношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка, збільшення розміру цервікального каналу в ділянці внутрішнього вічка, витончення передньої стінки матки у нижньому її сегменті, вклинення плідного міхура у цервікальний канал, визначення підвищеного тонуса міометрія. УЗД надає можливість також оцінити ступінь зрілості легеневої тканини плода.

 

Причини невиношування вагітності

І. Патологія стану організму матері

1. Генетичні фактори і хромосомні

аномалії. При високому рівні утворення хромосомно-аномальних зародків відбувається природний добір, спрямований на усунення носіїв хромосомних мутацій. У людини понад 95% мутацій елімінуються внутрішньоутробно, і лише невелика частина ембріонів і плодів з абераціями хромосом доживають до перинатального періоду.

Хромосомна патологія людини залежить від інтенсивності мутаційного процесу та ефективності добору. З віком добір слабшає, тому в батьків старшого віку частіше розвивається плід з аномаліями розвитку. У більшості випадків хромосомна патологія з’являється внаслідок мутації у статевих клітинах батьків із нормальним хромосомним набором у результаті порушення мейозу або в клітинах зародкового шляху через порушення мітозу. Летальний ефект мутації, що виник після імплантації, призводить до припинення розвитку ембріона і викидня.

Хромосомні аномалії у батьків – єдина доведена причина звичного НВ.

За наявності в анамнезі понад 2 мимовільних абортів, мертвонароджень, стигм дизембріогенезу необхідне медико-генетичне консультування, що включає генеалогічне дослідження з урахуванням аналізу не лише викиднів, але й випадків мертвонароджень, затримки внутрішньоутробного розвитку, вроджених аномалій, розумової відсталості, безплідності; цитогенетичне дослідження (для оцінки ступеня ризику подальших викиднів або народжень аномальної дитини, пренатальної діагностики при вагітності, можливості донації яйцеклітини або сперматозоїдів у разі виявлення грубої патології у чоловіка і жінки); цитогенетичне дослідження абортусу.

2. Нейроендокринні фактори НВ:

– порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники (гіпофункція гіпофізу (синдром Шихана);

– синдром полікістозних яєчників (СПКЯ);

– гіперпролактинемія;

– гіперандрогенія (яєчникового, надниркового, змішаного генезу);

– гіпофункція яєчників (недостатність фолікулярної і лютеїнової фаз циклу, хронічна ановуляція, первинна яєчникова недостатність).

3. Інфекційні фактори

Найпоширенішою причиною НВ є інфекційні фактори: віруси, бактерії, стрепто- і стафілококи, клебсієли, протей, мікоплазми тощо, об’єднані в так званий клас TORCH-інфекцій (табл.).

 

Інфекція може призводити до НВ з ураженням плода і плодових утворень (плаценти, оболонок, пуповини, вод), а також без інфікування.

Шляхи передачі інфекції: через статеві клітини, висхідний, гематогенний, трансплацентарний.

Небезпека НВ інфекційного генезу значно підвищується за наявності у матері ендогенних запальних вогнищ генітальної та екстрагенітальної локалізації. Суттєву роль у розвитку НВ відіграє латентна інфекція в організмі жінки, особливо в разі порушень імунної взаємодії між матір’ю і плодом, а також патології ендокринної системи, що визначає цю взаємодію (рівні доказовості А, В).

При герпетичній інфекції виникає некроз ворсин хоріону, з’являються лейкоцитарні інфільтрати, великі гістіоцити з ядрами, що розпадаються, внутрішньоядерні включення. Спостерігаються дистрофічні зміни синцитію, фіброз строми і зміна судинної мережі ворсин із потовщенням стінок. Ці зміни визначаються як продуктивно-некротичний плацентит, що клінічно виражається в хронічній плацентарній недостатності (А, В).

Інфекція може призводити не лише до НВ, але й формування уроджених пороків розвитку плоду.

Діагностичні критерії для виявлення ураження плаценти при ГВІ (А, В):

– ультразвукове дослідження (УЗД): потовщення, кальциноз і передчасне старіння плаценти, зменшення кількості навколоплідної рідини;

– доплерометрія: порушення матково-плацентарного і фетоплацентарного кровоплину, зміна периферичного опору судин плаценти.

Матеріали 27 модулів безпечного материнства «Основна дородова, перинатальна, неонатальна допомога» (ВООЗ, 2002) засвідчують, що найбільш значущим діагностичним критерієм порушення розвитку плода є планіметричний метод (показники окружності живота, висота дна матки) (А).

4. Імунологічні фактори НВ:

– аутоімунні процеси (АФС, системний червоний вовчак (СЧВ) та інші аутоімунні захворювання);

– алоімунні процеси (ізоантигенна несумісність крові матері й плоду за резус-фактором і системою АВ0, сенсибілізація за фетальними антигенами);

– імунодефіцитні процеси.

5. Генітальні фактори НВ:

– вади розвитку статевих органів;

– істмікоцервікальна недостатність;

– дефекти матки (гіпоплазія, аденоміоз, хронічний ендометрит, оперативні втручання на матці (порушення механізмів трансформації ендометрію функціонального й органічного генезу), синехії, патологія рецепторного апарату);

– пухлини матки і яєчників.

НВ за наявності генітальних факторів може виявлятися в будь-які терміни, але частіше переривання вагітності відбувається в II і III триместрах.

ІІ. Патологія вагітності – прееклампсія, неправильне положення плоду, багатоводдя і маловоддя, аномалії прикріплення і розвитку плаценти, передчасне відшарування плаценти.

У II і ІІІ триместрах на процес виношування впливають різні ускладнення вагітності: пізній гестоз, аномалії прикріплення плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, багатоводдя і багатоплідність, неправильне положення плода, розриви навколоплідних оболонок і хоріоамніоніт.

ІІІ. Екстрагенітальні захворювання матері – серцево-судинна патологія, захворювання нирок, цукровий діабет, захворювання органів черевної порожнини, хірургічні втручання при захворюваннях інших органів і систем.

IV. Патологія стану організму батька, у тому числі фактори, що сприяють виникненню патологічних змін еякуляту.

V. Соціально-середовищні фактори НВ: екологічні (радіація, хімічне забруднення повітря тощо); вік матері (до 18 і після 30 років); несприятливі умови життя (незбалансоване харчування, дефіцит вітамінів, труднощі з транспортом при поїздках на роботу і назад); професійні та виробничі шкідливості (температурні, шумові, вібраційні, хімічні, радіаційні); шкідливі звички.

VI. Фактори нез’ясованої етіології. В останні роки з’явилися переконливі дані, що свідчать про роль оксиду азоту (NO) у регуляції багатьох фізіологічних функцій жіночого організму, включаючи інгібування маткових скорочень і пролонгацію вагітності. Було доведено, що рівень NO у сироватці крові вагітних є універсальним прогностичним маркером розвитку вагітності. Призначення трансдермальних форм донаторів NO вагітним із НВ є ефективним лікувальним алгоритмом у цього контингенту жінок.

Фактори ризику НВ:

– пізній початок менархе та тривалий період становлення менструального циклу;

– розлад менструального циклу;

– медичні аборти (особливо при першій вагітності) та їх ускладнення;

– безпліддя, особливо після лікування методами допоміжних репродуктивних технологій;

– наявність самовільного переривання попередніх вагітностей;

– перинатальні втрати в анамнезі;

– патологічний перебіг попередніх вагітностей та пологів;

– гінекологічні операції;

– алергічні захворювання полівалентного характеру;

– провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження, coitus);

– ендокринні захворювання щитоподібної залози, цукровий діабет.

Класифікація самовільного аборту за його клінічним перебігом:

– загрозливий;

– аборт, що розпочався;

– аборт у ходу (неминучий);

– неповний;

– повний.

Діагностика аборту базується на скаргах, клінічних ознаках, лабораторному обстеженні, ультразвуковому скануванні.

Враховуючи особливу значущість синдрому втрати плоду, зумовленого АФС, вважаємо за необхідне детальніше зупинитися на цьому питанні.

 

Антифосфоліпідний синдром як причина невиношування вагітності

АФС – мультисистемне захворювання, що характеризується підвищеним рівнем антифосфоліпідних антитіл (АФА), артеріальними та/або венозними тромбозами, імунною тромбоцитопенією, синдромом утрати плоду і неврологічних розладів (А, В).

Розрізняють первинний і вторинний АФС (вторинний розвивається при іншому захворюванні, найчастіше – СЧВ). У деяких випадках розмежувати АФС та СЧВ дуже складно.

Антифосфоліпідні антитіла – гетерогенна популяція аутоантитіл, що реагують з негативно зарядженими (рідше нейтральними) фосфоліпідами та/або фосфоліпідзв’язуючими сироватковими білками (А, В). АФА є серологічним маркером своєрідного симптомокомплексу, що включає венозні і/або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології.

Вовчаковий антикоагулянт (ВА) – це АФА, що не ідентифікуються і зв’язуються з протромбін-активуючим комплексом, що призводить до збільшення показників фосфоліпідзалежних коагуляційних тестів (активований частковий тромбопластиновий час).

Патологія плаценти в хворих на АФС:

– інфаркти і некрози плаценти;

– скупчення фібриноїдних мас у міжворсинчастому просторі;

– атероз і тромбоз спіральних артерій;

– недостатня трофобластична конверсія (незавершене ендоваскулярне руйнування трофобластом м’язових і сполучнотканинних компонентів децидуальних спіральних артерій).

До цього приєднуються порушення розвитку плаценти, характерні для герпесвірусної інфекції (дистрофічні зміни синцитію, фіброз строми і зміна судинної мережі ворсин з потовщенням стінок – продуктивно-некротичний плацентит), які зумовлюють подвійний ризик розвитку плацентарної недостатності й різної патології розвитку плода.

Клінічні прояви АФС (А, В):

– виявлення ВА у венозній крові як мінімум двічі з інтервалом у 6-8 тижнів;

– наявність у молодому віці (до 45 років) венозних або артеріальних тромбозів, зокрема інфарктів, інсультів, порушень мозкового кровообігу, тромбоемболії легеневої артерії, тромбозів судин сітківки;

– тромбоцитопенія, що може виявлятися клінічно або бути безсимптомною;

– наявність в анамнезі втрат плода на різних термінах вагітності, переважно в 10 тижнів і більше, коли загибель ембріона або плода внаслідок генетичних причин малоймовірна;

– затримка внутрішньоутробного розвитку плода виникає у 50% вагітних із АФС (фактори ризику: середні та високі титри антикардіоліпінових антитіл (але не ВА), внутрішньоутробна загибель плода в анамнезі, лікування преднізолоном);

– прееклампсія (20-30% випадків);

– передчасні пологи (25-40% випадків), однак не виключено, що вони зумовлені лікуванням кортикостероїдами, які підвищують ризик передчасного розриву плідних оболонок;

– хибнопозитивні тести на сифіліс, однак вони не специфічні та не підтверджують наявність АФС.

Анамнестичні критерії АФС (А, В):

– НВ неясного генезу;

– внутрішньоутробна загибель плода в II і III триместрах вагітності;

– артеріальні і венозні тромбози,

– цереброваскулярні захворювання;

– тромбоцитопенія неясного генезу;

– хибнопозитивні реакції на сифіліс;

– ранній гестоз другої половини вагітності;

– затримка внутрішньоутробного розвитку плода;

– аутоімунні захворювання.

 

Акушерська тактика при самовільних абортах (А, В):

• За ознак загрозливого аборту при першій вагітності терміном до 8 тижнів зберігаюча терапія не проводиться.

Але:

• При звичному НВ, вагітності після лікування безпліддя з використанням допоміжних репродуктивних технологій, а також термінах вагітності понад 8 тижнів показане проведення зберігаючої терапії.

• При загрозливому і початковому абортах проводиться консервативна терапія, спрямована на збереження, в інших випадках – інструментальне видалення плідного яйця або його решток.

Тактика лікування залежить від основної причини, що призвела до НВ.

В останні роки було доведено ефективність застосування природного прогестерону при прогестерондефіцитних станах, що спричинюють НВ.

Прогестерон натуральний мікронізований (ПНМ) (1 капсула – 100 мг) – препарат, повністю ідентичний природному прогестерону. Мікронізована форма препарату забезпечує максимальну біодоступність як при пероральному, так і при інтравагінальному введені. ПНМ контролює рівень андрогенів, що принципово для статевої диференціації плода в ранні терміни, не має антигонадотропної активності, не впливає на ліпідний профіль, артеріальний тиск, метаболізм вуглеводів. Завдяки вираженому антиальдостероновому ефекту він не лише не викликає затримки рідини в організмі, а й регулює водно-електролітний обмін, оскільки має м’яку діуретичну дію. Основні метаболіти ПНМ не відрізняються від метаболітів ендогенного прогестерону. Препарат призначається по 200-400 мг/добу перорально в разі неповноцінності жовтого тіла або гормональної дисфункції плаценти до 35-го тижня вагітності.

 

Лікування при загрозі переривання вагітності в І та ІІ триместрах

Перший триместр вважається найскладнішим та визначальним періодом в перебігу вагітності. Тому лікування в цей час повинне проводитись із врахуванням можливості тератогенного або ембріотоксичного ефектів на плід від тих чи інших медикаментів. У зв’язку із значною кількістю самовільних викиднів в 2-4 тижні вагітності, які обумовлені хромосомною патологією ембріона, проведення зберігаючої терапії в ці терміни не є виправданим.

Лікування вагітних з ускладненим невиношуванням вагітності слід розпочинати до появи клінічних ознак загрози переривання вагітності. Необхідна рання госпіталізація для проведення повного обстеження, з’ясування можливої причини патології і призначення, патогенетично обгрунтованого, лікування.

Медикаментозні засоби, в тому числі і гормональні, призначаються за суворими показаннями та в мінімальних дозах. При загрозі переривання вагітності в І триместрі, незалежно від причини, лікування повинне бути комплексним:

1. Постільний режим.

2. Лікувально-охоронний режим забезпечується призначенням седативних речовин (відвар або настій пустирника чи валеріани). В ІІ триместрі вагітності можливе застосування триоксазину, тозепаму, седуксену.

3. Спазмолітична терапія призначається всім хворим незалежно від етіології невиношування вагітності:

но-шпа 0,04г – 3 рази на добу або свічки із папаверіном гідрохлоридом 0,02г – 3-4 рази на добу. Виразність

больового симптому потребує використання спазмолітиків шляхом внутрішньом’язового введення.

4. Проведення гормональної корегуючої терапії показане в разі підтвердження гормональної недостатності як причини невиношування вагітності. Профілактичне призначення гормональних препаратів недоцільне. Препарати та їх дози підбираються в залежності від терміну вагітності і результатів обстеження.

5. Використання немедикаментозних методів лікування: голкорефлексотерапія, іонофорез, ендонозальна гальванізація, електроанальгезія.

6. Імунотерапія – алотрансплантація шкіряного клаптя та імунотерапія лімфоцитами чоловіка. Жінкам, що мають гіпофункцію яєчників, генітальний інфантилізм, аномалії розвитку статевих органів з 5 тижнів вагітності призначають незначні дози мікрофоліну 0,0125-0,025мг на добу. З 7 тижнів вагітності до лікування додають турінал (аллілестренол) 0,005г (1-2 таблетки) на добу. Замість туріналу можливе використання 0,1% розчину прогестерону, в індивідуальному дозуванні; утрогестон (по 200-600 мг на добу до 12 тижнів вагітності).

У випадках недостатньої продукції ХГ внутрішньом’язово вводять хоріогонин 750-1000 Од 2 рази на тиждень. При звичному невиношуванні відразу після діагностування вагітності (але не пізніше 8 тижня вагітності) показане введення 10000МО профазі з продовженням призначення препарату по 5000МО двічі на тиждень до 14 тижня вагітності. При загрозі переривання вагітності профазі за наведеною схемою призначається тільки у випадках, коли перші ознаки патології з’явились до 8 тижнів вагітності. Дози гормональних препаратів слід підбирати в залежності від показників гормонального статусу організму.

Безконтрольне використання гормональних препаратів завдає невиправної шкоди.

Гормональна терапія проводиться до 15-16 тижнів вагітності, тобто до часу закінчення формування плаценти; являє собою профілактику первинної  фетоплацентарної недостатності. В 12-14 тижнів припиняють прийом мікрофоліну, в 15-16 тижнів – туріналу. Відсутність ознак загрози переривання вагітності, а також при нормалізації гормональних параметрів терапія гормональними препаратами може бути припинена і в більш ранні терміни.

При викидні, який розпочався, в 5-10 тижнів вагітності лікування починають з естрогенного гемостазу:

в 1-й день внутрішньом’язово вводять 3 рази на добу (через 8 годин) 1мл 0.1% розчину ест радіолу діпропіонату, на 2-й день – 2 рази (через 12 годин), на 3-4 добу – 1 раз. Після цього можна призначати мікрофолін у поєднанні із гестагенами. Гормональна терапія проводиться поряд із спазмолітичною (но-шпа, баралгін, спазмалгін) та кровозупиняючою (дицинон, етамзілат, вікасол, епсілонамінокопронова кислота) терапіями. Для профілактики фетоплацентарної недостатності призначають 50мг кокарбоксилази у 20мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно протягом 10 днів, метіонін по 0,5г 3 рази на добу, аскорутин по 1 таблетці 3 рази на добу.

При наднирковій гіперандрогенії в комплекс зберігаючої терапії обов’язково додаємо глюкокортикоїди (дексаметазон, преднізолон). Бажано лікування розпочинати як підготовку до запланованої вагітності, з метою індивідуального вибору дози препарату і забезпечення повноцінної секреторної трансформації ендометрію.

Доцільне призначення невеликих доз гормонів, наприклад, дексаметазону по 0,5мг або 0.375мг (1 або ¾ таблетки) до нормалізації показників екскреції 17-КС з послідуючим поступовим зниженням дози препарату до 0,125мг. Після нормалізації рівня екскреції 17-КС у вагітних з гіперандрогенією, діагностованою під час вагітності, лікування кортикостероідами необхідно продовжувати до 32-33 тижнів, зменшуючи дозу препарату з 28-30 тижнів.

У зв’язку з тим, що у жінок з гіперандрогенією надниркового генезу рівень ендогенного прогестерону перевищує норму, призначення прогестерону при гормональній корегуючій терапії таким хворим не обгрунтоване. В ранні терміни вагітності (5-6 тижнів), при виявленні ознак гіпофункції яєчників у хворих із загрозою самовільного викидня і наднирковою гіперандогенією, необхідна комбінована терапія дексаметазоном (преднізолон) з мікрофоліном.

У разі значної яєчникової недостатності доцільне призначення туріналу в індивідуальних дозах (5-10 мг на добу), в залежності від показників гормональних або кольпоцитологічних досліджень. Критичними періодами в перебігу вагітності у жінок з гіперандрогенією є 16, 20 та 28 тижні, коли природньо підвищується рівень екскреції 17-КС за рахунок гормонів наднирників і гіпофізу плоду.

Водночас із гормональною терапією необхідно проводити лікування, направлене на поліпшення матково-плацентарного кровообігу. Голкорефлексотерапію і гіпербарічну оксигенацію таким хворим проводять обережно, в зв’язку з активізацією цими процедурами функції кори наднирників жінки, що призведе до збільшення екскреції 17-КС.

Оскільки при невиношуванні вагітності будь-якого генезу відбуваються порушення імунологічнихвідносин між організмом матері і плода, в комплекс зберігаючої терапії доцільно включити імунокорегуючі методи. З 1969 року використовується запропонована Говалло В.І. трансплантація вагітній шкіряного клаптя чоловіка. Пересадка шкіри стимулює появу в сироватці крові вагітних відсутнього блокуючого фактору, що відіграє роль додаткового антигенного стимулу. В 1981 році автор запропонував для лікування самовільних викиднів внутрішньошкірну імунізацію жінки лімфоцитами крові чоловіка. Цей метод має перевагу над пересадкою шкіряного клаптя, пов’язану із простотою виконання, меншою травматичністю і можливістю кількісного обліку антигену, що вводиться.

Для підвищення ефективності лікування жінок з невиношуванням вагітності у всіх термінах використовують турінал – речовину, найбільш ефективно підвищуючу супресорну субпопуляцію Т-лімфоцитів, – з прогестероном і ХГ. Таке комбіноване використання препаратів особливо ефективне при лікуванні звичного невиношування. У ранні терміни вагітності турінал слід призначати в малих дозах (5-15 мг на добу).

Імунодепресивна терапія включає використання плацентарного гама-глобуліну по 5-6 мл внутрішньом’язово, полісолу по 1 столовій ложці 3 рази на добу, глюкокортикоїдів (преднізолон, дексаметазон). Крім того, проводять внутрішньовенне введення імуносорбентів (поліглюкін, реополіглюкін) 1 раз на тиждень, на курс 5-6 вливань, і десенсибілізуючу терапію.

 

Істміко-цервікальна недостатність  – не пов’язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності, частіше в другому триместрі.

Клінічні ознаки:

· Наявність в анамнезі (жінка належить до групи високого ризику):

– двох та більше епізодів переривання вагітності в другому триместрі, які не є результатом скоротливої діяльності матки чи відшарування плаценти;

– випадків мимовільного безболісного розкриття шийки матки до 4-6 см під час попередніх вагітностей;

– хірургічних втручань на шийці матки, розривів шийки матки другого або третього ступенів у минулих пологах;

– інструментальної дилатації шийки матки під час штучного переривання вагітностей.

Під час огляду:

– вроджені або набуті анатомічні дефекти ектоцервіксу;

– розкриття шийки матки до 2 см та більше у другому триместрі вагітності за відсутності маткових скорочень та відшарування плаценти;

– пролабування плідного міхура із зовнішнього вічка шийки матки.

 

Мал. А. Гістерограма в нормі.

1. Перешийок матки. 2. Канал шийки матки. 3. Катетер.

 

Мал. Б. Гістерограма при істміко-цервікальній недостатності.

1. Катетер. 2. Канал шийки матки. 3. Перешийок.

 

Під час трансвагінального УЗД:

– укорочення шийки матки до 25 мм та більше в терміні 16-24 тижні;

– клиноподібна трансформація каналу шийки матки на 40% довжини та більше.

Методи лікування хворих з істміко-цервікальною недостатністю

Для лікування істміко-цервікальної недостатності використовуються консервативні і оперативні методи. Хірургічні методи корекції розподіляються на 3 групи:

– методи, які звужують функціонально неповноцінне внутрішнє вічко шийки матки (методи Shirodkar, Mc Donald, Любимової);

– зашивання зовнішнього вічка шийки матки (методи Szendi, Baden);

– методи, що утворюють м’язові дуплікатури з боків шийки матки (метод Тер’яна у модифікації Орєхова і Караханової).

Лікування істміко-цервікальної недостатності полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки.

Загальні умови застосування шва:

– живий плід без видимих вад розвитку;

– цілий плідний міхур;

– відсутність ознак хоріоамніоніту;

– відсутність пологової діяльності та/або кровотечі;

– перший або другий ступінь чистоти піхви.

Профілактичний шов на шийку матки

Показаний жінкам групи високого ризику, які мали в анамнезі два та більше самовільних викидні або передчасні пологи в другому триместрі вагітності. Проводиться в терміні 13-16 тижнів вагітності за наявності вищевказаних умов.

Даних щодо переваг будь-якої з численних технік накладання шва та шовного матеріалу, застосованого при цьому, не існує (В).

Терапевтичний шов на шийку матки

Показаний жінкам групи ризику з такими УЗ-даними:

– коротка шийка (менше 2‚5 см) без клиноподібної трансформації цервікального каналу;

– коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу;

– коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу на 40% та більше при одноразовому дослідженні.

Ургентний або лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу.

Показання для хірургічного лікування:

1. В анамнезі самовільні викидні в ІІ триместрі вагітності та передчасні пологи.

2. Поява структурних змін шийки матки (центрування, скорочення шийки матки, її пом’якшення, розкриття зовнішнього вічка або цервікального каналу) при динамічному спостереженні за хворою.

Протипоказання для хірургічного лікування:

1. Акушерська та екстрагенітальна патологія, при яких виношування вагітності небезпечне для жінки.

2. Кровотеча під час вагітності.

3. Вади розвитку плода, підтверджені при УЗД.

4. Вагітність, що не розвивається.

5. Підвищенний тонус матки.

6. ІІІ та IV ступінь чистоти піхви та наявність патологічної та умовнопатологічної мікрофлори з цервікального каналу.

Термін проведення операції визначається індивідуально і залежить від часу виникнення патології, а також особливостей акушерського анамнезу жінки.

Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності звичайно проводять при терміні вгітності від 11 до 27 тижнів. Більш сприятливим у подальшому перебігу вагітності є хірургічне лікування в терміні від 11 до 17 тижнів, коли відсутнє значне скорочення і розкриття шийки матки.

 

Мал. Накладання касетного (циркулярного) шва на шийку матки за методом Мак-Доналда.

 

 

Мал. «Схематичне поетапне зображення операції накладання П-подібних швів на шийку матки за методом Любимової і Мамедалієвої» : а – введення голки в шийку матки справа від її середньої лінії (шийка матки відтягнута донизу); б – голка через товщу шийки матки виведена на задню частину склепіння піхви (шийка матки відтягнута вгору); в – проведення голки з бокової частини склепіння піхви зліва через товщу шийки матки в передню частину склепіння піхви (шийка матки відхилена вправо); г – положення вільних кінців ниток після накладання першого П-подібного шва; д – введення голки в шийку матки зліва від її середньої лінії; е – голка виведена на задній частині склепіння піхви; ж – проведення голки з бокової частини піхви справа через товщу шийки матки в передню частину склепіння піхви; з – положення вільних кінців ниток після накладеного другого П-подібного шва; и – вільні кінці ниток затягнуті і зав’язані вузлами в передній частині склепіння піхви.

 

Лікування в післяопераційному періоді проводиться призначенням спазмалітиків (но-шпа 0,04 мг 3 рази на добу, папаверіну гідрохлорид 2%-2мл внутрішньом’язово або в свічках, метацин 0,1%-1мл 2-3 рази на добу, баралгін 2мл, ганглерон 2мл), інгібіторів простогландинів (аспірин по 0,5г 3 рази на добу, індометацин: в І добу по 50мг 4 рази, в ІІ – по 50мг 3 рази, в ІІІ, IV, V доби – 50мг на ніч). Токоліз в разі необхідності проводиться призначенням -адреноміметиків. З метою підвищення активності окситоцинази та інгібіції іонів кальцію при збудливості матки, використовують 2% розчин сірчанокислої магнезії (200-400 мл) або електрофорез магнію синусоідальним модульованим струмом за допомогою приборів “Ампліпульс-3” та “Ампліпульс-4”. В перші 3-4 доби після хірургічної корекції ІЦН, призначається прогестерон 1% розчин 1мл внутрішньом’язово, показана щоденна обробка піхви 3% розчином перекису водню, 1% водним розчином хлоргексидину, 0,6% розчином гіпосульфату натрію, розчином фурациліну 1-5000.

Антибактеріальна терапія призначається в разі проведення операції при значних структурних змінах шийки матки із пролабуванням плідного міхура, або наявністю ерозії шийки матки. Препаратами вибору є напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін 2г на добу протягом 5-7 діб).

При неускладненому перебігу післяопераційного періоду вагітна може бути виписана під нагляд жіночої консультації через 7 днів після накладання шва на шийку матки. В разі проведення операції в несприятливих умовах (значні структурні зміни шийки матки, пролабуванні плодового міхура) вагітні повинні лікуватись в стаціонарі протягом 1-1,5 місяця після хірургічної корекції.

При спостереженні за вагітною в жіночій консультації або в стаціонарі огляд шийки матки проводять кожні 2 тижні. Знімають шви в 37-38 тижнів вагітності.

У випадках малосимптомної патології інколи використовують нехірургічні методи корекції (застосування песаріїв або кільця Гольджі). При значних проявах істміко-цервікальної недостатності песарії або кільця Гольджі можуть призначати після зашивання шийки матки з метою зменшення тиску на шийку і попередження прорізування ниток. Песарії замикають шийку матки, зменшують навантаження на неї, зберігають слизову пробку і, як наслідок, захищають нижній полюс плідного яйця.

 

Мал. А., Б. Акушерські розвантажуючи песарії.

 

Мал. В. Встановлений песарій.

 

 

Акушерська тактика при передчасних пологах

Госпіталізація жінок з загрозою переривання вагітності, або з абортом в ходу з 22 до 28 тижнів вагітності здійснюється в друге акушерське відділення пологового будинку. Госпіталізація вагітних при терміні гестації понад 28 тижнів проводиться в перше акушерське відділення, в разі відсутності ознак інфікування, або в друге акушерське відділення при їх наявності.

При загрожуючих передчасних пологах, або таких, що розпочинаються можливе проведення терапії, направленої на збереження вагітності. При передчасних пологах, що розпочалися таке лікування вже не ефективне і дія акушера повинна бути направлена на обережне розродження та створення оптимальних умов для недоношеної дитини.

Лікування пацієнток із загрожуючими передчасними пологами

Лікування проводиться в умовах відділення патології вагітних або пологового блоку і включає:

1. Режим ІІ-ІІІ.

2. Охоронний режим створюється призначенням настоїв пустирника або валеріани, застосування тазепаму по 0,01г 3 рази на добу, седуксену по 0,2г 2 рази на добу, реланіуму по 0,005г 3 рази на добу.

3. Спазмолітики: папаверіну гідролорид 2%-2мл внутрішньом’язово або в свічках, но-шпа 0,04мг 3 рази на добу, баралгін 5мл або ганглерон 2мл внутрішньом’язово.

4. Препарати, які знижують активність матки.

5. Немедикаментозні методи зниження тонусу матки (електрорелаксація матки, голкорефлексотерапія, зовнішнє низькоінтенсивне лазерне опромінювання крові в синокаротидній зоні, електрофорез магнію синусоідним модульованим струмом).

6. Інгібітори простагландинів.

7. Профілактика СДР плоду.

З метою зниження активності матки проводять медикаментозний токоліз. Застосування -адреноміметиків в якості токолітиків пов’язане з їх здібністю викликати розслаблення м’язів матки, зменшувати силу і частоту скорочень. Крім того, препарати цієї групи поліпшують матково-плацентарний кровообіг шляхом зниження тонусу артерій матки і збільшення кровообігу. Як правило, токоліз ефективний, якщо використання препарату розпочинається з самого початку передчасних пологів, коли церві кальна дилятація не перевищує 4см, а цервікальне згладжування менше за 80%.

Для ліквідації побічної дії -міметичних препаратів їх поєднують з призначенням феноптину по 0,04г 3-4 рази на добу. Цей препарат є антагоністом кальцію і не тільки знімає побічні дії -міметиків, але і сам зменшує скоротливу активність матки.

У випадках значного підвищення тонусу матки, з успіхом застосовують інгібітор синтезу простагландинів – індометацин. В І добу призначають 200мг (по 50мг 4 рази в пігулках або по 100мг 2 рази у свічках), ІІ-ІІІ – по 50мг через 8 годин, на IV-V добу по 50 мг через 12 годин, на 7-8 добу по 50 мг на ніч.

Загальна доза препарату не повина перевищувати 1000мг. Курс лікування 5-9 діб. Терапію загрожуючи передчасних пологів можливо проводити за допомогою внутрішньовенного крапельного введення 2% розчину сульфату магнію у дозі 200мл протягом однієї години 5-7 діб (або 400мл за 4-6 годин через день) як препарату, який підвищує активність окситоцинази та є інгібітором іонів кальцію. Токоліз сульфатом магнію не призводить до негативного впливу на плід, знижує у матері артеріальний тиск, посилює діурез, дає гарний седативний ефект. Ефективність токолізу сульфатом магнію нижче за таку при лікуванні -міметиками і індометацином, але значно підвищується при поєднанні з цими препаратами. Токоліз можливий введенням інгібіторів ендогенного окситоцину, 10% розчину етилового спирту (50мл 90% етанолового спирту в 500мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози по 20-30 крапель за хвилину протягом 2-х годин). Ефективна доза препарату 15мг на кілограм. Токолітична дія етилового спирту продовжується протягом 6-8 годин після введення. При необхідності введення його можна повторювати 2-3 дні.

Зменшення дозування медикаментозних препаратів вдається досягти при їх поєднанні фізіотерапією – електрофорез магнію або синусоідальний модульований струм. Зниженню тонусу матки сприяє використання зовнішнього низькоінтенсивного лазерного опромінювання крові в ділянці синокаротидної зони.

 

 

 

Передчасні пологи (шифр МКХ-10 – О47.0)

Передчасні пологи – це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода вагою понад 500 г у термін вагітності з 22 до 37 тижнів (A).

Фактори ризику передчасних пологів (A):

– вік 16 і менше років;

– низький соціальний статус;

– низький масо-ростовий показник;

– паління;

– передчасні пологи в анамнезі;

– багатоплідна вагітність;

– істмікоцервікальна недостатність;

– патологія матки;

– інфекції.

Основні принципи зниження смертності та захворюваності при передчасних пологах (A):

– регіоналізація перинатальної допомоги;

– кортикостероїди антенатально;

– застосування антибактеріальних засобів у пологах;

– створення відділень реанімації та інтенсивної терапії новонароджених для вдосконалення методів вентиляції легенів;

– застосування сурфактантів;

– поліпшення неонатального нагляду.

Передчасні пологи – один із основних факторів ризику раннього неонатального сепсису, спричиненого стрептококом групи В. Профілактичне застосування під час пологів антибіотика, активного відносно стрептококу В, значно знижує захворюваність недоношених дітей. Під впливом антибіотикопрофілактики зменшується і неонатальна смертність, хоча цей ефект не настільки виражений (A).

Застосування антибіотиків при загрозі передчасних пологів подовжує вагітність, знижує частоту інфекції у матері, частоту ентероколіту у новонароджених, але не впливає на частоту респіраторного дистрес-синдрому (РДС) та неонатального сепсису (А), тому рутинно при цілому плідному міхурі антибіотики для лікування передчасних пологів не застосовують (А).

Ризик передчасних пологів збільшують бактеріальний вагіноз та стрептококова інфекція групи В (A).

Засоби запобігання передчасним пологам (A):

– визначення групи ризику;

– проведення профілактичних заходів;

– рання діагностика загрози;

– лікування загрози;

– збільшення кількості дородових відвідувань;

– психологічна та соціальна підтримка;

– дієта;

– статевий спокій;

– госпіталізація в «критичні» терміни;

– раннє профілактичне використання токолітиків та метаболічних засобів;

– шов на шийку матки до 24 тижнів вагітності.

Критичні періоди розвитку вагітності (А, В):

– 8-12 тижнів;

– 16-22 тижні;

– 26-28 тижнів;

– 28-32 тижні;

– періоди, в які виникли попередні переривання вагітності.

Рання діагностика передчасних пологів (А, В):

– визначення довжини шийки матки шляхом трансвагінального УЗД та рівня фібронектину в піхвовому вмісті;

– визначення ступеня зрілості шийки матки при кожному дородовому відвідуванні лікаря.

При загрозі передчасних пологів обов’язковою складовою терапії має бути профілактика РДС у новонародженого шляхом призначення вагітній глюкокортикоїдів (бетаметазон, дексаметазон), що сприяють синтезу сурфактанту та швидкому дозріванню легень плода.

РДС – найпоширеніше неонатальне захворювання при НВ. Саме тому підвищення неонатального виживання значною мірою залежить від ефективності його профілактики.

Застосування кортикостероїдів у період 24-28 тижнів вагітності зумовлює зниження частоти тяжких внурішньошлункових крововиливів, некротичного коліту, відкриття артеріальної протоки (А, В).

Глюкокортикоїди необхідно застосовувати у вагітних із загрозою передчасних пологів у термін від 24 до 34 тижнів. Рішення про лікування глюкокортикоїдами не повинно залежати від доступності лікування сурфактантом (А).

При ускладненій вагітності, коли пологи вірогідні до 34-го тижня, антенатальне застосування глюкокортикоїдів не рекомендується, якщо немає ризику термінових пологів або підстав вважати, що таке лікування може сприятливо вплинути на організм матері.

При звичному НВ подружжю, яке перебуває у стані тривоги, розчарування або навіть на межі відчаю, необхідна емоційна підтримка.

Вірогідність виникнення й розвитку успішної вагітності досить велика. Прогноз переважно залежить від віку жінки, кількості попередніх вагітностей, що переривалися, а також етіології звичного НВ та професійної кваліфікації акушера-гінеколога, генетика та ендокринолога.

 

 

Профілактика респіраторного дистрес-синдрому новонароджених

Респіраторний дистрес-синдром у недоношених новонароджених розвивається у зв’язку із недостатністю сурфактанту у недозрілих легенях. Профілактика РДС проводиться призначенням вагітній терапії, під впливом якої відбувається більш швидке дозрівання легень та прискорюється стнтез сурфактанту.

Мал. А, Б. Новонароджений. Недоношеність 22 тижні. СДР. РДС.

 

Показання для проведення профілактики РДС:

– загрожуючі передчасні пологи з ризиком розвитку родової діяльності (з 28 тижня вагітності 3 курси);

– передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності (до 35 тижнів) при відсутності родової діяльності;

– з початку першого періоду родів, коли вдалося зупинити родову діяльність;

– передлежання або низьке прикріплення плаценти з ризиком повторних кровотеч (з 28 тижня вагітності 3 курси);

– вагітність ускладнена Rh-сенсебілізацією, що потребує дострокового розродження (з 28 тижня вагітності 3 курси).

При активній родовій діяльності профілактика РДС проводиться за рахунок комплексу заходів інтранатальної охорони плоду.

Прискоренню дозрівання легеневої тканини плоду сприяє призначення кортикостероїдів.

Дексаметазон призначають внутрішньом’язово по 8-12 мг (по 4мг 2-3 рази на добу протягом 2-3 діб). В таблетках (по 0,5мг) по 2мг на першу добу, по 2мг по 3 рази на другу добу, по 2мг по 3 рази на третю добу. Призначення дексаметазону, з метою прискорення дозрівання легень плода, доцільне у випадках, коли зберігаюча терапія не має достатнього ефекту і існує високий ризик передчасних пологів. У зв’язку з тим, що не завжди вдається передбачити успіх зберігаючої терапіЇ при загрозі передчасних пологів, кортикостероїди слід призначати всім вагітним, яким проводять токоліз. Крім дексаметазону для профілактики дистрес-синдрому можуть використовуватись: преднізолон в дозі 60мг на добу протягом 2 діб, дексазон в дозі по 4 мг внутрішньом’язово двічі на добу 2 дні.

Окрім кортикостероїдів для стимуляції дозрівання сурфактанту можуть використовуватись і інші препарати. При наявності у вагітної гіпертензивного синдрому з цією метою призначають 2,4% розчин еуфіліну у дозі 10мл в 10мл 20% розчину глюкози на добу протягом 3 діб. Не дивлячись на те, що ефективність цього методу невелика, при поєднанні гіпертензіЇ та загрози передчасних пологів цей препарат є майже єдиним.

Прискорення дозрівання легень плода відбувається під впливом призначення малих доз (2,5-5тис ОД) фолікуліну щоденно протягом 5-7 діб, метіоніну (1 табл. 3 рази на добу), есенціале (2 капсули 3 рази на добу) внутрішньовенного введення розчину етанолу, партусистену. Лазолван (амбраксол) не поступається за ефективністю впливу на легені плода кортекостероїдам та майже не має протипоказань. Його вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 800-1000 мг на добу 5 днів.

Лактін (механізм дії препарату заснований на стимуляції пролактину, який стимулює продукцію сурфактанту легень) вводять по 100 ОД внутрішньом’язово 2 рази на добу 3 дні.

Нікотинову кислоту призначають в добовій дозі 0,1г впродовж 10 днів не більше, як за місяць до можливого передчасного розродження. Протипоказань для такого методу профілактики СДР плоду не з’ясовано. Можливе поєднане призначення нікотинової кислоти з кортикостероїдами, що сприяє взаємному потенціюванню дії препаратів.

 

Профілактика РДС плоду має сенс при терміні гестаціЇ 28-34 тижні. Лікування повторюють через 7 діб 2-3 рази. У випадках, коли пролонгування вагітності не можливе, після народження дитини в якості замісної терапії використовують альвеофакт. Альвеофакт – очищений природній сурфактант з легень худоби. Препарат поліпшує газообмін і рухову активність легень, скорочує термін інтенсивної терапії з ШВЛ, зменшує частоту бронхолегеневої дисплазії. Лікування альвеофактом проводиться відразу після народження шляхом інтратрахеальної інсциляції. Протягом першої години після народження препарат вводиться із розрахунку 1,2 мл на 1кг маси. Сумарна кількість введенного препарату не повинна перевищувати 4 дози за 5 днів.

Протипоказань для використання альфеофакту не існує.

При відходженні навколоплідних вод в терміні до 35 тижнів консервативно-вичікувальна тактика допустима тільки при відсутності інфекції, пізнього токсикозу, багатоводдя, гіпоксії плода, підозри на вади розвитку плода, тяжких соматичних захворювань матері. При цьому застосовують антибіотики, засоби для профілактики СДР та гіпоксіЇ плода і зниження контрактивноЇ активності матки. Пелюшки для жінки повинні бути стерильними. Кожен день необхідно проводити дослідження аналізу крові і виділень з піхви жінки для своєчасного виявлення можливого інфікування навколоплідних вод, а також слідкувати за серцебиттям і станом плоду. З метою профілактики внутрішньоутробного інфікування плода застосовується методика внутрішньоамніального крапельного введення розчину ампіциліну (0,5г в 400мл фізіологічного розчину), що сприяло зменшенню інфекційних ускладнень в ранньому неонатальному періоді.

 

Передчасні пологи проводять  відповідно до Клінічного протоколу №6 з акушерської та гінекологічної допомоги  (наказ №676 МОЗ України) «передчасні ПОЛОГИ»

 

 

Клінічний протокол з акушерської допомоги

«Невиношування вагітності»

 

 

Затверджено наказом Міністерства

охорони здоров’я України

від 03.11.2008 № 624

 

Класифікація згідно з МКХ-10:

Загрозливий аборт О20.0

Спонтанний аборт О03:

Неповний аборт О03-О03.4

Повний аборт О03.5-О03.9

Звичний викидень N96

Передчасні пологи О60

 

Невиношування вагітності

· Ранній спонтанний аборт – спонтанне (самовільне) переривання вагітності до 11 тижнів + 6 днів.

· Пізній спонтанний аборт – від 12 до 21 тижня + 6 днів.

· Передчасні пологи – від 22 повних до 36 тижнів + 6 днів (154-259 днів).

У структурі невиношування вагітності як загального поняття виділяють:

 

І. Спонтанний аборт

Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) – вигнання ембріона/плода в терміні вагітності до 22 тижнів або масою до 500 грамів незалежно від наявності або відсутності ознак життя.

За стадіями розвитку виділяють:

· загрозливий аборт;

· аборт у ходу;

· неповний аборт;

· повний аборт.

Крім того, виділяють:

· аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода);

· інфікований аборт.

Звичний аборт (звичний викидень) – визначається як наслідок двох або більше вагітностей, що закінчилися самовільним викиднем.

 

Діагностика спонтанного аборту

Загальними проявами спонтанного аборту є кров’янисті виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль у нижніх відділах живота на фоні маткової вагітності.

Першочерговим завданням під час госпіталізації пацієнтки з симптомами мимовільного аборту є своєчасна діагностика та лікування станів, які можуть бути загрозливими для її життя: геморагічний шок (спричинений матковою або внутрішньочеревною кровотечею), сепсис (рис. 1).

За наявності ознак геморагічного шоку паралельно з заходами, спрямованими на попередження погіршання гемодинамічних показників, необхідно визначити джерело кровотечі. Першочерговим є виключення або підтвердження наявності порушеної ектопічної вагітності.

 

За відсутності загрозливих для життя станів проводяться лікувально-діагностичні заходи, спрямовані на попередження ускладнень різних стадій мимовільного аборту, викладені у відповідних розділах протоколу.

 

Загрозливий аборт

Скарги

1. Тягнучий біль у нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.

2. Скудні або помірні кров’янисті виділення із статевих шляхів.

3. Затримка місячних.

 

Анамнез

1. Порушення менструального циклу.

2. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій.

3. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.

4. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Зовнішнє вічко закрите.

2. Скудні або помірні кров’янисті виділення.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Матка легко збудлива, її тонус підвищений.

2. Розміри матки відповідають терміну вагітності.

УЗД: загальні ознаки

1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

3. Наявність ділянок відшарування хоріона чи плаценти.

Після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідним є визначення життєздатності ембріона/плода та подальшого прогнозу вагітності.

Для цього використовують критерії сприятливого чи несприятливого прогнозу цієї вагітності (табл. 2).

 

Тактика ведення загрозливого аборту

Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу цієї вагітності та можливих ускладнень, пов’язаних з використанням лікарських засобів.

Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності, не рекомендується.

Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином проінформована про:

– високу питому вагу хромосомних аномалій у такому терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання;

– низьку ефективність будь-якої терапії.

Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні до 12 тижнів, та 30%, що відбуваються в терміні після 12 тижнів, є хромосомні аномалії (спадкові або набуті).

Максимальна кількість хромосомних аномалій елімінується шляхом спонтанного аборту в терміні 4-5 тижнів.

На основі отриманої інформації пацієнтка приймає рішення щодо доцільності застосування терапії, спрямованої на збереження вагітності.

Рішення вагітної фіксується підписанням інформованої згоди.

У разі загрози переривання вагітності в терміні більше 8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу застосовуються заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності (табл. 3).

Моніторинг ефективності лікування здійснюється за допомогою даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівня ХГЛ та прогестерону в сироватці крові (табл. 4).

 

Аборт у ходу

Скарги

1. Тягнучий біль у нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.

2. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів, здебільшого у великій кількості.

Анамнез

1. Тривалість болю в нижніх відділах живота з посиленням у динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.

2. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.

2. Кров’янисті виділення у великій кількості.

3. Частини плідного яйця у цервікальному каналі.

4. Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім у ранні терміни вагітності).

Бімануальне піхвове дослідження для визначення:

1. Тонусу матки.

2. Розміру матки.

3. Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу.

УЗД за необхідністю

1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів).

2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).

 

Тактика ведення аборту в ходу

Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу цієї вагітності, лікувальних заходів, що плануються, та дати письмову згоду на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

Термін вагітності менше 16 тижнів

Проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки, залежно від об’єму крововтрати. Обов’язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини.

Термін вагітності більше 16 тижнів

Після спонтанного вигнання продукту запліднення проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки залежно від об’єму крововтрати.

У разі кровотечі під адекватним знеболенням:

1. За наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки залежно від об’єму крововтрати.

2. За відсутності умов – абдомінальне переривання вагітності.

 

У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливе використання утеротоніків:

· для прискорення вигнання продукту запліднення у терміні гестації 16 тижнів та більше – лише окситоцин (у дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, до 40 крапель за хвилину);

· у разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для покращання скоротливої спроможності матки вводять один з утеротоніків:

– окситоцину 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до 40 крапель за хвилину;

– ергометрину 0,2 мг в/м або в/в (у разі необхідності можна повторити введення вказаної дози, максимальна добова доза – не більше 1 мг);

– мізопростол 800 мкг peктально.

Профілактичне застосування антибіотиків є обов’язковим. Вибір препарату, дози та тривалості використання має бути визначений індивідуально.

Усім резус-негативним жінкам, у яких немає антирезус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін згідно з діючим протоколом.

Неповний аборт

Скарги

1. Біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота.

2. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня вираженості.

Анамнез

1. Тягнучий біль у нижніх відділах живота, з посиленням у динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер, дедалі зменшується.

2. Експульсія плідного яйця.

3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.

2. Кров’янисті виділення різного ступеня вираження.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Матка м’якої консистенції.

2. Розміри матки менші терміну гестації.

3. Різний ступінь розкриття шийки матки.

УЗД

Порожнина матки розширена >15 мм, шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури.

 

Тактика ведення неповного аборту

Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження та лікувальних заходів, що плануються.

Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

У разі неповного аборту обов’язково проводять звільнення матки від залишків ембріональних/плодових тканин з наступним їх патогістологічним дослідженням.

За відсутності абсолютних показань до кюретажу або вакуум-аспірації рекомендується надання пацієнтці можливості вибору методу звільнення матки від залишків плідного яйця: хірургічного або медикаментозного.

 

Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки

Абсолютні показання до застосування хірургічного методу (кюретаж або вакуум-аспірація):

· інтенсивна кровотеча;

· розширення порожнини матки >50 мм (УЗД);

· підвищення температури тіла вище 37,5°С.

Кюретаж стінок порожнини матки або вакуум-аспірацію проводять під адекватним знеболенням; паралельно проводять заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки відповідно до об’єму крововтрати.

Обов’язкове застосування антибіотиків. Вибір препарату, дози та тривалості використання має бути визначений за індивідуальними клінічними показаннями.

 

Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки

· може бути використаний за бажанням жінок, які намагаються уникнути хірургічного втручання та загальної анестезії;

· ефективність методу до 96% залежно від деяких факторів, а саме: загальна доза, тривалість прийому та спосіб призначення простагландинів. Найбільший відсоток успіху (70-96%) спостерігається у разі використання великих доз простагландину Е1 (800-1200 мкг), які призначаються інтравагінально.

Рандомізовані дослідження демонструють відсутність статистичної різниці ефективності хірургічної та медикаментозної евакуації при неповному викидні в терміні до 70 днів від 1-го дня останньої менструації.

Використання медикаментозного методу сприяє достовірному зниженню частоти тазових інфекцій (7,1% порівняно з 13,2%, p<0,001).

Медикаментозний метод може використовуватися:

· лише у разі підтвердженого неповного аборту у першому триместрі;

· якщо відсутні абсолютні показання для хірургічної евакуації;

· лише за умови госпіталізації до медичного закладу, що надає екстрену допомогу цілодобово.

 

Протипоказання

Абсолютні:

· наднирникова недостатність;

· тривала терапія глюкокортикоїдами;

· гемоглобінопатії або антикоагулянтна терапія;

· анемія (Hb<100 г/л);

· порфірія;

· мітральний стеноз;

· глаукома;

· прийом нестероїдних протизапальних засобів протягом попередніх 48 годин.

Відносні:

· гіпертензія;

· тяжка бронхіальна астма.

 

Для медикаментозної евакуації вмісту порожнини матки використовують:

Мізопростол – 800-1200 мкг одноразово інтравагінально в умовах стаціонару.

лікар вводить препарат у заднє склепіння піхви під час огляду у дзеркалах.

Через кілька годин (як правило протягом 3-6 годин) після введення мізопростолу починаються маткові скорочення та вигнання залишків плідного яйця.

 

Спостереження:

Жінка залишається для спостереження в умовах стаціонару протягом доби після вигнання і може бути виписана із стаціонару у разі:

· відсутності значної кровотечі;

· відсутності симптомів інфекції;

· можливості негайно звернутися до цього медичного закладу у будь-який час цілодобово.

Через 7-10 днів після виписки із стаціонару в амбулаторних умовах проводиться контрольний огляд пацієнтки та УЗД.

Перехід до хірургічної евакуації після медикаментозної евакуації здійснюють у разі:

· виникнення значної кровотечі;

· появи симптомів інфекції;

· якщо евакуація залишків не розпочалася протягом 8 годин після введення мізопростолу;

· виявлення залишків плідного яйця у порожнині матки під час УЗД через 7-10 днів.

 

Повний аборт

Скарги

1. Тягнучий біль різної інтенсивності (але може бути відсутній) у нижніх відділах живота.

2. Незначні кров’янисті виділення із статевих шляхів (але можуть бути відсутні).

Анамнез

1. Тягнучий біль у нижніх відділах живота, з посиленням у динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.

2. Експульсія плідного яйця.

3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.

2. Незначні кров’янисті виділення або їх відсутність.

Бімануальне піхвове дослідження

4. Матка щільна.

5. Розміри матки менші за характерні для терміну гестації.

6. Цервікальний канал закритий, іноді не повністю.

УЗД

Порожнина матки <15 мм, цервікальний канал закритий, іноді не повністю, плідне яйце/плід не візуалізується, залишки продукту запліднення в порожнині матки не візуалізуються.

 

Тактика ведення повного аборту

За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки.

Контрольне УЗ обстеження через 1 тиждень.

Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалості використання має бути визначений за індивідуальними клінічними показаннями.

 

Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода)

Припинення розвитку вагітності з затримкою плодових тканин у матці.

Скарги

Зникнення суб’єктивних ознак вагітності. Іноді кров’янисті виділення з матки та підвищення температури тіла.

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Розміри матки менші за характерні для терміну гестації.

2. Цервікальний канал закритий.

УЗД

· 5-6 тижнів: невідповідність розмірів плідного яйця терміну гестації, не візуалізується жовточний мішок, не візуалізується ембріон.

Діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні 5-6 тижнів має бути підтверджений не менше ніж двома спеціалістами. За відсутності впевненості в ультразвукових критеріях дослідження слід повторити УЗД через 3-7 днів, паралельно визначити динаміку рівнів хоріонічного гонадотропіну.

· 7-8 тижнів: відсутність серцевих скорочень ембріона, невідповідність розмірів терміну гестації.

· 9-12 тижнів: відсутність серцевих скорочень та рухів ембріона, невідповідність розмірів матки терміну гестації.

 

Тактика ведення аборту, що не відбувся

У разі підтвердження діагнозу терміново провести евакуацію ембріональних/ плодових тканин з порожнини матки хірургічним або медикаментозним шляхом.

Знаходження плідного яйця/ембріону при вагітності, що не розвивається, у порожнині матки протягом 4 тижнів та більше збільшує ризик коагулопатичних ускладнень, у зв’язку з чим необхідно бути готовими до боротьби з можливою кровотечею (визначити групу крові, резус-фактор, зробити коагулограму).

Індукція скоротливої діяльності при вагітності, що не розвивається, у другому триместрі здійснюється шляхом застосування препаратів простагландинів (мізопростол) або утеротонічних засобів (окситоцин).

Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалості використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.

 

Реабілітація репродуктивної функції після мимовільного аборту

1. Незважаючи на те, що один мимовільний аборт не вважається фактором ризику звичного невиношування, за наявності у матері ознаки станів, які могли стати причиною переривання вагітності (ознаки інфекційних захворювань, ендокринних порушень, структурних порушень матки), бажаним є дообстеження пацієнтки. У разі виявлення певної патології жінка має бути проінформована про необхідність лікування та заклади, де вона може отримати це лікування.

2. Профілактика інфекційно-запальних захворювань, санація вогнищ хронічного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування TORCH-інфекцій.

3. Психологічна реабілітація після перенесеного аборту.

4. Неспецифічна прегравідарна підготовка: антистресова терапія, нормалізація раціону харчування, за 3 місяці до зачаття призначення фолієвої кислоти 400 мкг на день, режим праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок.

5. Медико-генетичне консультування.

 

ІІ. Звичне невиношування вагітності (звичний викидень)

Звичний аборт (звичний викидень) – визначається як наслідок двох або більше вагітностей поспіль, що закінчилися викиднем. Якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як «вторинний звичний викидень», якщо ні – використовується термін «первинний звичний викидень».

Ведення жінок зі звичним невиношуванням вагітності

· Обстеження жінок для визначення причин звичного невиношування починають після переривання вагітності або під час наступної вагітності, якщо жінка звернулася після її настання.

· Обстеження має бути спрямоване на виявлення можливих причин невиношування, для виключення розладів у будь-якій системі або органі спостережуваної жінки (табл. 5).

· У разі встановлення етіологічного фактору невиношування проводять патогенетичне лікування, спрямоване на усунення патології, яка лежить в основі переривання вагітності.

· З метою лікування звичного невиношування вагітності необхідно застосовувати лише заходи з доведеною ефективністю.

Коментарі до проведення обстеження

· Дослідження каріотипу подружньої пари зумовлено тим, що приблизно у 2-5% випадків звичного невиношування один з батьків або обоє (рідше) є носіями збалансованої хромосомної аномалії. Виявлення порушення у будь-кого з батьків є показанням до консультації клінічного генетика для встановлен-ня вірогідності народження дітей без застосування допоміжних репродуктивних технологій, а також для визначення показань для проведення цитогенетичного дослідження плідного яйця (плода) у якомога ранньому терміні вагітності (С).

· Ультразвукове дослідження репродуктивних органів з метою виявлення вроджених або набутих порушень, які можуть перешкоджати розвитку вагітності. Двомірне ультразвукове дослідження з/або без гістеросальпінгографії, проведене кваліфікованим спеціалістом, є достатнім для виявлення порушень анатомічної будови репродуктивних органів.

Не доведена необхідність рутинного проведення гістеросальпінгографії для діагностики порушень анатомічної будови репродуктивних органів.

· Антифосфоліпідний синдром (АФС) є причиною звичного невиношування вагітності в близько 20% випадків. У жінок зі звичним невиношуванням вагітності та АФС комбінована терапія (аспірин та гепарин) достовірно знижує частоту мимовільного аборту на 54% (А). Необхідне визначення наявності вовчакового антикоагулянту та антифосфоліпідних антитіл з використанням стандартних тестів. Наявність позитивного результату тесту для одних і тих же антитіл (IgM і IgG) двічі з проміжком 4-6 тижнів на рівні середніх або високих титрів є підставою до встановлення діагнозу та проведення лікування.

· Застосування кортикостероїдів у жінок зі звичним невиношуванням та АФС не збільшує частоту живонароджень та може супроводжуватися збільшенням материнської та неонатальної захворюваності (А).

· Будь-яка тяжка інфекція у матері, що перебігає з бактеріємією або вірусемією, може бути чинником самовільного викидня, хоча роль інфекційного фактора в структурі чинників невиношування вагітності не зовсім з’ясована. Для того, щоб інфекційний агент був «прийнятий» як чинник саме звичного невиношування, він повинен мати здатність до персистенції у генітальному тракті жінки без наявних ознак або спричинювати мінімальні прояви.

Виявлення і лікування бактеріального вагінозу в ранні терміни вагітності зменшує ризик повторних самовільних абортів і передчасних пологів (А). Обстеження на ТОRCH-інфекцію для виявлення причин звичного невиношування у випадках, коли є підозра на наявність інфекції або відомості про наявність інфекції у минулому чи проведення її лікування (С).

 

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН)

ІЦН – не пов’язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності, частіше в другому триместрі.

Клінічні ознаки:

· Наявність в анамнезі (жінка належить до групи високого ризику):

– двох та більше епізодів переривання вагітності в другому триместрі, які не є результатом скоротливої діяльності матки чи відшарування плаценти;

– випадків мимовільного безболісного розкриття шийки матки до 4-6 см під час попередніх вагітностей;

– хірургічних втручань на шийці матки, розривів шийки матки другого або третього ступенів у минулих пологах;

– інструментальної дилатації шийки матки під час штучного переривання вагітностей.

Під час огляду:

– вроджені або набуті анатомічні дефекти ектоцервіксу;

– розкриття шийки матки до 2 см та більше у другому триместрі вагітності за відсутності маткових скорочень та відшарування плаценти;

– пролабування плідного міхура із зовнішнього вічка шийки матки.

Під час трансвагінального УЗД:

– укорочення шийки матки до 25 мм та більше в терміні 16-24 тижні;

– клиноподібна трансформація каналу шийки матки на 40% довжини та більше.

 

Недостатність лютеїнової фази

· діагностика недостатності лютеїнової фази менструального циклу:

– визначення співвідношення рівнів прогестерону в 1-у та 2-у фазу менструального циклу (менше ніж у 10 разів);

– визначення реологічних властивостей цервікального слизу (неадекватно високий цервікальний індекс за шкалою Маricі);

– визначення динаміки синдрому «зіниці» (закриття цервікального каналу після 21 дня циклу);

– гіполютеїновий тип мазка за даними гормональної кольпоцитології – зберігається високий каріопікнотичний індекс при зниженні еозинофільного індексу);

– визначення різниці базальної температури (різниця між найнижчим значенням у 1-у фазу та найвищим у 2-у має становити більше 0,4 °С);

– дворазове гістологічне дослідження пайпель-біоптатів ендометрію на 22- 24-й день циклу (триденне відставання ендометрію від фази циклу).

Прегравідарна підготовка включає наступні заходи.

· Припинення шкідливих впливів на організм:

1. Відмова від паління.

2. Відмова від вживання алкоголю.

3. Виключення впливу факторів шкідливого промислового виробництва.

4. Уникнення психоемоційних перевантажень та стресів.

· Оздоровлення жінки та лікування хронічних захворювань

1. Нормалізація режиму праці та відпочинку.

2. Створення сприятливих психоемоційних станів на виробництві та в сім’ї (побуті).

3. Раціональне харчування.

4. Регулярні фізичні навантаження (ранкова гімнастика, плавання, прогулянки, тощо).

5. Санація екстрагенітальних вогнищ хронічної інфекції (тонзиліт, гайморит, пієлонефрит тощо).

6. Нормалізація маси тіла.

7. Щеплення проти краснухи імунонегативних жінок для профілактики вродженої краснухи.

8. Вакцинація проти гепатиту В жінок репродуктивного віку групи ризику, що забезпечує профілактику вертикальної передачі інфекції, зменшення ризику печінкової недостатності та цирозу печінки у матері.

9. Підготовка пацієнток з хронічними екстрагенітальними захворюваннями:

· цукровий діабет: стійка компенсація вуглеводного метаболізму упродовж трьох місяців до запліднення та призначення фолієвої кислоти 800 мкг на день за 3 місяці до зачаття;

· артеріальна гіпертензія (підтримання нормотензії, перехід на антигіпертензивні препарати, дозволені до застосування під час вагітності);

· гіпотиреоз (корекція замісної терапії L-тироксином для досягнення еутиреоїдного стану);

· епілепсія (перехід на протисудомні засоби з меншою негативною дією на плід, збільшення дози фолієвої кислоти до 800 мкг на день за 3 місяці до зачаття);

· вади серця (радикальне хірургічне лікування за показаннями);

· хвороби, що потребують постійної антикоагулянтної терапії (відміна тератогенних кумаринових похідних, призначення гепарину);

· інші екстрагенітальні захворювання (хірургічне лікування, корекція терапії, досягнення ремісії хвороби);

· виявлення та лікування ВІЛ-інфекції.

 

Лікування звичного невиношування

1. Призначення фолієвої кислоти 400 мкг на день за 3 місяці до зачаття зменшує частоту вад невральної трубки на 2/3.

2. Лікування станів, які супроводжуються дефіцитом ендогенного прогестерону (недостатність лютеїнової фази, вилікуване безпліддя, вагітність унаслідок застосування допоміжних репродуктивних технологій).

У групі жінок зі звичним викиднем застосування прогестерону з метою профілактики переривання вагітності демонструє статистично достовірне зниження частоти переривання вагітності порівняно з плацебо або відсутністю терапії (А).

Використовуються:

– масляний розчин прогестерону (внутрішньом’язово);

– мікронізований прогестерон (вагінально або перорально);

– дідрогестерон (перорально).

Їх не можна призначати одночасно!

Не виявлено статистичної достовірної різниці у способі призначення прогестерону (в/м, перорально, інтравагінально).

Не доведено переваги будь-якої схеми та не визначено оптимальний термін використання прогестерону.

Дози прогестерону, які б відповідали критеріям ефективності та безпечності, невідомі. У будь-якому разі не слід перевищувати дози, встановлені виробником.

3. Не доведена ефективність застосування імунотерапії (культури лімфоцитів, внутрішньовенно людський імуноглобулін).

 

Схема комбінованої терапії антифосфоліпідного синдрому після чітко встановленого діагнозу:

– Аспірин 75 мг/добу.

Прийом аспірину починають як тільки тест на вагітність стає позитивним та продовжують до пологів.

– Нефракціонований гепарин 5000 ОД підшкірно кожні 12 годин або низькомолекулярний гепарин у середній профілактичній дозі.

Застосування гепарину починають як тільки за допомогою УЗД зареєстрована серцева діяльність ембріона. Застосування гепарину припиняють у 34 тижні вагітності. Під час застосування нефракціонованого гепарину проводять контроль рівня тромбоцитів щотижня протягом перших трьох тижнів, потім кожні

4-6 тижнів.

Якщо при попередніх вагітностях мали місце тромбози, терапія може бути продовжена до пологів та в післяпологовому періоді.

 

Лікування істміко-цервікальної недостатності полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки.

Загальні умови застосування шва:

– живий плід без видимих вад розвитку;

– цілий плідний міхур;

– відсутність ознак хоріоамніоніту;

– відсутність пологової діяльності та/або кровотечі;

– перший або другий ступінь чистоти піхви.

Профілактичний шов на шийку матки

Показаний жінкам групи високого ризику, які мали в анамнезі два та більше самовільних викидні або передчасні пологи в другому триместрі вагітності. Проводиться в терміні 13-16 тижнів вагітності за наявності вищевказаних умов.

Даних щодо переваг будь-якої з численних технік накладання шва та шовного матеріалу, застосованого при цьому, не існує (В).

Терапевтичний шов на шийку матки

Показаний жінкам групи ризику з такими УЗ-даними:

– коротка шийка (менше 2‚5 см) без клиноподібної трансформації цервікального каналу;

– коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу;

– коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу на 40% та більше при одноразовому дослідженні.

 Лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу.

 

 

Клінічний протокол №6 з акушерської та гінекологічної допомоги  (наказ №676 МОЗ України)

 

передчасні ПОЛОГИ

 

         Шифр МКХ-10 – О60

 

Передчасні пологи – це пологи з спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода вагою більш 500 г у терміні вагітності з 22 до 37 тижнів [A].

У зв’язку э особливостями акушерської тактики та виходжування дітей, які народились при різних термінах recтації доцільно виділити такі періоди:

–         22-27 тижнів;

–         28-33 тижні;

–         34-37 тижні гестації.

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у спеціалізованих акушерських стаціонарах, у яких є умови для проведення інтенсивної терапії та реанімації  новонароджених.

Доцільно забезпечення прав роділлі залучення близьких до присутності на            пологах.

 

Принципи ведення передчасних пологів:

1.     Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги.

2.     Визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з            жінкою.

3.     Контроль за станом матері та плода у пологах з веденням партограми [A].

4.     Профілактика респіраторного дистрес-синдрому до 34 тижнів вагітності.

5.     Знеболювання пологів за показаннями.

6.     Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері та дитини з перших годин після народження, більш широке використовування методу “кенгуру” при виходжуванні дітей з малою вагою.

 

Діагностика і підтвердження пологів:

Підтвердження пологів:

–         у вагітної після 22 тижнів з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви;

–         наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;

–         зміна форми та розташування шийки матки – прогресивне  укорочення шийки матки та її згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення  діаметру просвіту шийки матки, вимірюється у сантиметрах;

–         поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).

 

 

 

Діагностика періодів і фаз пологів.

Симптоми і ознаки	Період	Фаза
Шийка не розкрита	Хибні пологи /відсутність пологової діяльності/
Шийка матки скорочена менш, ніж 3 см, зовнішнє вічко відкрито від 0,5 см до 2,5 см. Нерегулярні переймоподібні скорочення матки	Загроза передчасних пологів
Довжина цервікального каналу менш, ніж 1 см, шийка розкрита на 3-4 см. Регулярні переймоподібні скорочення матки. Швидкість розкриття шийки матки 0,8 см/год	Перший	Латентна
Шийка розкрита на 3-9 см. Швидкість розкриття шийки матки не більш, ніж 3,5  см/год Початок опускання голівки  плода	Перший	Активна
Повне розкриття шийки матки (10 см) Голівка  плода у порожнині тазу Немає  позивів до потуг	Другий	Рання
Повне розкриття шийки (10 см) Передлегла частина  плода досягає дна тазу Роділля  починає тужитись	Другий	Пізня (потужна)

 

Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням плаценти.

 

Послідовність дій при веденні передчасних пологів

1. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні (лікар акушер-гінеколог):

– ретельно ознайомлюється із обмінною картою жінки щодо перебігу  даної             вагітності та спостереження її у жіночій консультації. Звертається увага на дані             загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні показники амбулаторного обстеження вагітної жінки;

– для оцінки стану роділлі здійснюється фізикальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температури тіла, пульсу, артеріального тиску, дихання, обстеження            внутрішніх органів за органами і системами;

– здійснюється вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначається термін вагітності та дата пологів, очікувана маса плода;

– запитується про відчуття рухів плода самою роділлею та проводиться                         аускультація серцебиття плода;

– проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається            положення, позиція та вид позиції плода, характер пологової діяльності, розкриття           шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого          тазу;

Призначення клізми та гоління лобка роділлі не проводиться [А].

– за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та                      акушерського обстеження роділлі записують у історію пологів фактори ризику та              ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою A.Coopland, приділяючи увагу, насамперед, інтранатальним факторам ризику,  встановлюється строк вагітності, акушерський діагноз, визначається тактика ведення вагітної (роділлі);

– до 34 тижнів вагітності при відкритті шийки матки менш ніж 3 см, відсутності амніоніта, прееклампсії, кровотечі, відсутності страждання плода проводиться токоліз – бета-миметиками, або лікування загрози передчасних пологів (токоліз не проводити більш ніж 24-48 годин) [A]. Через 2 години після початку токолізу підтвердити діагноз передчасних пологів констатацією сгладжування, чи розкриття шийки матки. Якщо           передчасні пологи прогресують – токоліз відміняється [A]. Далі пологи ведуться по           партограмі;

Профілактика респіраторного дистрес синдрому плоду проводиться:

– при загрозі передчасних пологів в/м введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин на курс 24 мг [A], чи бетаметазону по 12 мг кожні 24 години, на курс 24 мг [A];

– у разі початку передчасних пологів введення дексаметазону в/м по 6 мг кожні 6 годин (на курс 24 мг) [C], бетаметазону по 12 мг через 12 годин (на курс 24 мг) (повторні курси цієї профілактики не проводяться) [A].

Не використовувати кортикостероїди при наявності інфекції.

Призначення інтранатальної антибактеріальної терапії проводити у разі наявності ознак інфекції [A].

 

 Спостереження та допомога роділлі в пологах

 З метою динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у              пологах  використовується запис партограми [А].

Спостереження за станом роділлі у І періоді  пологів включає рутинні процедури, які заносяться  акушером-гінекологом до партограми:

1) Оцінюється стан плода:

– підраховуються серцеві скорочення плода за 1 хвилину кожних 15 хвилин              протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів, ці показники заносяться до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода  використовується  дворазова аускультація (до і після перейм або потуг);

– якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за                хвилину, це розцінюється як початок розвитку дистреса плода.

2) Оцінюється загальний стан матері:

– вимірюється температура тіла – кожні 4 години; визначаються параметри пульсу – кожні 2 години; артеріального тиску  – кожні 2 години; сеча – визначається кількість – кожні 4 години;

– визначається рівень білка і ацетону за показаннями;

– періодично визначається характер дихання.

 3) Ефективність пологової діяльності визначається:

– частотою, тривалістю та інтенсивністю перейм – щогодини у латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі; при нормальній тривалості передчасних пологів є             тенденція до збільшення швидкості розкриття шийки матки, яка у латентній фазі складає 0,8 см/год; у активній – 3,5 см/год [A].

–  даниміка внутрішнього акушерського дослідження – кожні 4 години;

– рівнем опускання голівки плода – при проведенні кожного зовнішнього та             внутрішнього акушерського дослідження .

4) Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір                   навколопплодових вод:

– наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у випадку дистреса плода;

– відсутність витікання рідини після розриву плодового міхура вказує на              зменшення обсягу амніотичної рідини, що може бути зв’язане з дистресом плода.

 

Підтримуючий догляд під час пологів і розродження [А]:

1) Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, найближчих родичів чи обраного нею партнера під час пологів та розродження;

2) Забезпечується гарне порозуміння та психологічна підтримка медичним              персоналом роділлі:

– пояснюється необхідність проведення процедур і маніпуляцій, одержується          дозвіл на їх проведення; підтримується підбадьорлива атмосфера при розродженні,           поважне відношення до бажань жінки; забезпечується  конфіденційність стосунків.

3) Підтримується чистота роділлі та її оточення:

– заохочується самостійне прийняття  ванни чи душу жінкою на початку пологів;    

– перед кожним піхвовим дослідженням обмиваються зовнішні статеві органи і промежина роділлі, лікарем ретельно миються руки і одягаються стерильні гумові          одноразові рукавички.

4) Забезпечується рухливість роділлі:

– жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів;

– допомагають жінці вибрати положення для пологів.

5) Підтримується прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням. Прийом невеликої кількості поживної рідини відновлює фізичні сили роділлі.

 

 Знеболювання пологів за погодженням жінки

Якщо роділля страждає від болю під час перейм або потуг:

 – психологічно підтримується та заспокоюється;

 – пропонується перемінити положення тіла (див. протокол “Ведення нормальних пологів”); заохочується до активних рухів; пропонується партнеру масажувати їй спину, тримати її руку і протирати обличчя губкою між переймами; пропонується жінці                   дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих) – у                 більшості випадків це зменшує відчуття болю;

Вимоги, які ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів. Для знеболювання пологів використовуються неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональна анестезія. Також з цією метою             застосовуються системні анальгетики (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см).

 Наркотичні анальгетики не використовуються [A].

 

Надання ручної допомоги у ІІ періоді пологів

У ІІ періоді пологів забезпечується право жінки вибрати положення, яке є               зручним, як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті, масці, окулярах та стерильних рукавичках.

У другому періоді пологів ведеться спостереження  за загальним станом роділлі,  гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс – кожні 10 хвилин), станом плода – контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу.

Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводиться амніотомія.

 Рутинна пудендальна анестезія та епізіо-перінеотомія не проводиться [A].

    

При передчасних пологах ІІ період пологів ведеться  у присутності                     неонатолога. Після народження дитина передається неонатологу.

 

 

Ведення ІІІ періоду пологів

З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження         плода внутрішньом`язово вводиться 10 ОД окситоцину (А).

Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від матки. При цьому однією рукою здійснюється обережне              контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться безпосередньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто у протилежному            напрямку відносно контрольованої тракції.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду.

Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями.

Після народження посліду пересвідчуються у тому, що плацента, оболонки              плодового міхура повністю видалені та матка скоротилася.

Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі проведеної епізіотомії або перінеотомії            безперервним або окремими швами полігліколевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров`яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин після пологів у пологовій залі і у наступні 2 години у           післяпологовій палаті.

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується [А].