ОСНОВИ СТРАХОВОЇ МЕДИЦИНИ
Пошук шляхів подолання двох основних проблем системи охорони здоров’я України — недостатності фінансових коштів і низької якості медичного забезпечення населення спонукає до переходу до системи, що базується на страхуванні здоров’я людей, яка з успіхом застосовується в більшості економічно розвинутих країн світу.
За останні роки в засобах масової інформації все частіше говориться про перехід системи охорони здоров’я країни на принципи страхової медицини. Але навіть ті, хто про неї говорить і пише, не зовсім чітко уявляють собі, що це таке.
Тому ми вважаємо за необхідне, на підставі наукової медичної та публікацій періодичної літератури, зупинитися на основах страхової медицини.
Що вкладається в поняття «страхова медицина» і «медичне страхування»?
Страхова медицина — це складна і надзвичайно мобільна система товарно-ринкових відносин в галузі охорони здоров’я, де товаром виступає оплачувана конкурентноспроможна гарантована якісна і достатня за обсягом медична послуга, провокована ризиком для здоров’я, а «покупцем» її може бути держава, група людей (виробничі колективи, заклади та установи різних форм власності) або фізичні особи, які знаходяться в умовах ризику для здоров’я.
Медичне страхування — це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.
1. Мета страхової медицини і медичного страхування
1) гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку право на отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансування профілактичних заходів.
З цього можна зробити висновок, що у наведених поняттях мета одна, а завдання та підходи — різні.
2. Головні принципи світової страхової медицини в світі:
1)у більшості країн світу система страхової медицини доповнює державну систему охорони здоров’я;
2)забезпечує всім, хто залучений в ту чи іншу систему медичного страхування, однакову і необхідну медичну допомогу;
3) страхова медицина — це медицина вільного вибору для пацієнта;
4)медична допомога найвищої кваліфікації;
5)найбільш прибутковим місцем вкладання капіталу за кордоном є медичне страхування;
6)система страхової медицини вимагає нових форм управління;
7)застосовується в тих країнах, де населення високоосвічене і має високу медичну культуру;
8)запровадження системи медичного страхування обстоюють переважно медичні працівники, які вбачають у цьому поліпшення свого соціального становище;
9)система медичного страхування добирає медичних працівників гідних, слухняних, комунікабельних, ініціативних, працьовитих, ввічливих;
10) за будь-яких обставин застрахованому забезпечується медична допомога при ризику здоров’я, від якого він застрахований;
11) система медичного страхування базується на конкретній потребі, що вимагає утримувати певні резерви і тому вона є дорожчою.
3. Основні завдання медичного страхування:
1) посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм надання медичної допомоги населенню;
2) контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними та соціальними закладами і окремими приватними лікарями;
3) розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди (медичні організації), які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.
4. Запровадження страхової медицини — це не тільки і не стільки зміна кількості джерел фінансування (державний бюджет + відрахування підприємств, організацій + оплата медичних послуг приватними особами у формі додаткових послуг чи страхування здоров’я), скільки перехід на нові форми організації та управління в системі охорони здоров’я (колективний підряд, бригадна форма, оренда, приватна практика), оплати праці (згідно зі стандартами надання медичної допомоги та оцінкою якості проведеного лікувально-діагностичного процесу) за обсяг виконаної роботи, зміни пріоритетів у наданні медичної допомоги (зі стаціонарної допомоги на амбулаторно-поліклінічну) і високу якість медичних послуг та їх відповідності соціальним гарантіям страхового поліса, вільного вибору лікаря і лікувально-профілактичного закладу пацієнтом, боротьби за пацієнта та багато чого іншого.
Для цього вже сьогодні необхідні посередницькі організаційні та управлінські структури (страхові організації, фонди, каси), спеціально підготовлений медичний персонал та більш відповідальне ставлення до свого здоров’я застрахованих. Якщо в сучасній економіці системи охорони здоров’я все ще дискутується питання про те, чи можливо кваліфікувати діяльність галузі медичного забезпечення як якість товару, то для страхової медицини це є безумовним фактором.
5. Системи медичного страхування на випадок хвороби, згідно з аналізом світового досвіду є різноманітні.
5.1. За характером фінансування системи медичного страхування визначаються в першу чергу принципом її організації: державною, соціального страхування, платною .
1) Державна (бюджетна) система охорони здоров’я фінансується за рахунок податкових надходжень до державного бюджету і забезпечує належний рівень медичної допомоги всім категоріям населення (Англія, Італія, Данія, Ірландія, країни колишнього Союзу).
Управління та планування в державних системах охорони здоров’я здійснюються центральними і місцевими органами влади. Державні системи охорони здоров’я в капіталістичних системах мають багато спільного з існуючою поки що системою охорони здоров’я України, однак суттєво різняться за конкретними формами управління, передбачаючи ступінь децентралізації, самостійності закладів охорони здоров’я і т. д.
2) Системи охорони здоров’я, що організовуються за принципом соціального страхування, також управляються державними органами, але на відміну від бюджетних систем, фінансуються на трьохсторонній основі: за рахунок бюджетних надходжень, внесків роботодавців і самих працівників. При цьому особи з низькими прибутками і соціально незахищені контингенти, як правило, страхові внески не сплачують (Франція, Бельгія, Австрія, Японія, Німеччина, Нідерланди та інші). Характерним для системи охорони здоров’я, що базується на принципі соціального страхування, є участь населення у витратах (певні види і обсяг медичної допомоги оплачуються населенням самостійно, окрім коштів страхування) і соціальна солідарність (здоровий платить за хворого, молодий — за старого, багатий — за бідного).
3) До третього виду систем охорони здоров’я відносяться переважно платні, які фінансуються за рахунок особистих коштів населення. Єдиною капіталістичною країною, де відсутня єдина система державного страхування і медична допомога здійснюється на платній основі, є США. їм належить провідне місце в капіталістичному світі за масштабами нагромаджених ресурсів в охороні здоров’я.
5.2. За принципом управління медичне страхування має централізовану, децентралізовану та змішану форми.
5.3. За формою залучення людей до системи медичного страхування медичне страхування є індивідуальним та колективним (посімейним).
6. Основними джерелами компенсації фінансових витрат на медичне забезпечення населення країн світу є страхування здоров’я, форми якого дуже різноманітні. Вони різняться за джерелами і умовами фінансування, переліком медичних послуг, організаційними формами їх надання тощо. Як правило, в кожній країні функціонує декілька джерел фінансування страхування здоров’я.
У ряді розвинутих країн функціонують розгалужені системи медичного страхування, які охоплюють значні контингенти населення, що включають промислових і сільськогосподарських працівників, службовців і членів їх сімей, тих хто навчається, дрібних підприємців тощо.
Усі ці системи широко використовуються сьогодні в більшості країн Західної Європи, в Північній Америці, Австралії, Ізраїлі, Новій Зеландії, Японії. Достатньо розвинуті системи медичного страхування також в деяких країнах Латинської Америки, Близького Сходу та Азії.
У теперішній час, за даними ВООЗ, різноманітні системи страхової медицини поширилися в 30-ти країнах, що входять в Організацію Економічного Співробітництва і Розвитку (ОЕСР) і охоплено ними більше 800 млн. осіб з компенсацією із громадських фондів близько 74 % витрат на лікування хворих.
Охорона здоров’я в розвинутих країнах є однією із галузей, що найбільш динамічно розвивається, а витрати на її фінансування швидко зростають і сягають астрономічних сум.
7. У системах медичного страхування країн світу величина страхового внеску або податку коливається в межах від 1 до 15 % прибутку і залежить, як правило, від рівня останнього.
Внески працюючих і підприємців у фонди страхування складають відповідно: в Німеччині по 6,5 %, у Франції — 4,5 % та 13,45 %, в Нідерландах — 5,35 % та 13,51 %, в Бельгії 2,3 та 5,55 % від суми прибутку. Як правило, від внесків звільняються пенсіонери та особи з низьким заробітком. У більшості страхових систем пацієнт як доповнення до страхових внесків оплачує певну частину вартості медичної допомоги в момент її отримання, тобто застосовується принцип «участь у витратах».
У США медичне обслуговування здійснюється на платній основі, де 64 % американців купують поліси приватного медичного страхування, витрачаючи на це майже 10 % чистого прибутку. Обсяг медичної допомоги при приватному страхуванні залежить від розміру страхового внеску.
8. Медичне страхування займає чільне місце у системі страхування світу. Страхувати — це означає уберегти від чогось небажаного, неприємного, захистити, гарантувати безпеку. А сам процес страхування — це спосіб захисту майнових інтересів в умовах ринкової економіки. Кожна людина має знати, як вона може зменшити свій ризик і скільки їй це коштуватиме. У сучасній ринковій економіці страхування розглядається як система економічних стосунків, яка включає створення за кошти підприємств, організацій та населення спеціального фонду грошей та їх використання для відшкодування втрат майна від стихійного лиха або інших несприятливих випадкових явищ, а також для надання громадянам (чи членам їх сімей) допомоги при різних подіях в їх житті (досягненні певного віку, хворобі, втраті працездатності, смерті члена сім’ї).
9. У сучасному світі значного поширення набуло соціальне страхування, де гарантується громадянам право на працю, заробіток і справедливий розподіл суспільного продукту, а також гарантований законом соціальний захист, відшкодування збитків, надання соціальних гарантій, до яких відносяться хвороби, нещасний випадок, втрата працездатності, материнство, старість, безробіття, смерть родичів.
9.1. Необхідність соціального страхування зумовлена такими причинами:
1) наявність осіб, які з огляду на певні обставини, не беруть участі в суспільно-корисній праці, отже не можуть за рахунок заробітної платні підтримувати своє життя;
2) наявністю громадян, котрі є дієздатними, але не мають можливості реалізувати цю дієздатність.
У соціально-політичному аспекті соціальне страхування є способом реалізації конституційного права громадян на матеріальне забезпечення у старості, у випадках хвороби, повної або часткової втрати працездатності або ж за браком такої від народження, при втраті годувальника, при безробітті.
9.2. Соціальне страхування покликане виконувати такі функції:
1)формування грошових фондів, з яких покриваються затрати, пов’язані з утриманням непрацездатних осіб, що з огляду на обставини, не беруть участі в трудовому процесі;
2)забезпечення певною мірою чисельності та структури трудових ресурсів;
3) скорочення розриву в рівнях матеріального забезпечення працюючих та непрацюючих громадян;
4) сприяння вирівнюванню життєвого рівня різних соціальних груп населення, не залучених до трудового процесу.
9.3. Система соціального страхування складається з двох видів:
1) перший пов’язаний з відновленням та збереженням працездатності працівників;
2) другий має гарантувати матеріальне забезпечення громадянам, котрі втратили працездатність або не мали її.
Матеріальною основою для виконання цих завдань виступають певні фонди з характерними для них напрямками використаних коштів.
Кошти соціального страхування формуються за рахунок відрахувань підприємств, закладів та установ, організацій всіх форм власності, внесків осіб, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю.
10. Медичне страхування розподіляється за формами страхування на обов’язкове та добровільне.
10.1. Обов’язкове медичне страхування є частиною системи соціального страхування і виступає основною формою медичного страхування в країнах з ринковою економікою.
Обов’язкове медичне страхування здійснюється згідно з законодавчим актом країни, в якому передбачаються умови і порядок його проведення, реалізується у відповідності з програмами, що визначають гарантований обсяг та умови надання медичної допомоги населенню і проведення необхідних профілактичних заходів.
В Україні ще не прийнято закону про медичне страхування, хоча в Законі «Про страхування» (додаток 9) воно назване першим у переліку обов’язкових видів страхування. (Очікується, що обов’язкове медичне страхування в Україні набуде ознак соціального страхування і грунтуватиметься на принципі «багатий платить за бідного, здоровий — за хворого, молодий — за особу похилого віку»).
Населенню, яке підлягає обов’язковому медичному страхуванню, держава надає рівне право на гарантований обсяг медичної допомоги, незалежно від величини фактично виплачених сум страхового внеску. Отримати таку медичну допомогу, застрахований за програмою обов’язкового медичного страхування, може на всій території держави, в тому числі і за межами постійного місця проживання, з подальшими взаєморозрахунками між страховими організаціями згідно з тарифами, затвердженими для взаєморозрахунків.
Разом з тим, держава надає право застрахованим у межах території проживання проводити вибір місця отримання медичної допомоги, лікувально-профілактичного закладу і лікаря, що мають договір про участь у програмах обов’язкового медичного страхування зі страховою організацією, де застраховано конкретних громадян.
Правила та базова програма обов’язкового медичного страхування затверджується урядом країни. Обсяг гарантованої медичної допомоги населенню за обов’язковим медичним страхуванням відповідає розміру страхових виплат, але не менше базової програми, яка будується на основі стандартів надання медичної допомоги.
Конкретні розміри страхового внеску за обов’язковим страхуванням для підприємств (в % до фонду оплати праці чи прибутку) встановлюються виконавчими структурами не нижче базового внеску з урахуванням індексації цін, у залежності від ступеня несприятливого впливу виробничого середовища на стан здоров’я працюючих.
Обов’язкове медичне страхування непрацюючого населення здійснюється згідно з договорами адміністрацій територій зі страховими організаціями.
Страхові медичні організації (компанії, фонди) реалізують обов’язкову страхову медичну програму за угодою з лікувально-профілактичним закладом (незалежно від форм власності), приватно практикуючими лікарями, лікарями загальної практики (сімейними), які ліцензовані та акредитовані в установленому законом порядку, по наданню медичної допомоги застрахованій стороні в обсязі, передбаченому затвердженою базовою програмою.
Діяльність ЛПЗ, медичного персоналу, окремих лікарів у межах обов’язкового медичного страхування згідно з договором зі страховою організацією оплачується страховиком за затвердженими тарифами на послуги чи нормативним фінансуванням на одну особу.
Обсяг та якість медичної допомоги обумовлюється в угоді між страховою організацією та ЛПЗ на основі затверджених клініко-статистичних груп і контролюється страховою організацією.
Форми типового договору, порядок проведення і особливості умови для ліцензування обов’язкового страхування визначаються кабінетом міністрів країни.
Обов’язкова форма страхування грунтується на таких засадах:
1. Законодавство встановлює перелік об’єктів, що підлягають обов’язковому страхуванню та механізм, яким забезпечується його реалізація, покладаючи відповідальність за здійснення обов’язкового страхування на державні страхові органи.
2. Суцільне охоплення всіх об’єктів обов’язкового страхування, оскільки реєстрація об’єкта є підставою для того, щоб він автоматично був охоплений страхуванням.
3. Безумовна дія обов’язкового страхування, незалежно від порушення терміну сплати страхувальником страхових платежів. У разі порушення строків внесення платежів страхувальник сплачує пеню. В екстремальних випадках внески можуть бути стягнені у страховому порядку. У разі настання страхового випадку при скорочених платежах потерпілого із страхового відшкодування вилучається сума боргу перед страховою організацією та пеня на протермінований борг.
Обов’язкове майнове страхування не обмежене часом. Воно втрачає силу тільки тоді, коли гине майно. Для особистого страхування обов’язковість втрачає силу із зміною статусу особи, що зумовлює вилучення її з переліку тих осіб, котрі підлягають законному обов’язковому страхуванню (особа перестала бути народним депутатом, пасажиром, тощо).
5. Страхове забезпечення з обов’язкового страхування строго нормоване. Як правило, ці норми встановлюють у відсотках від страхової оцінки або в гривнях на один об’єкт.
10.2. Добровільне медичне страхування може здійснювати як додаткове медичне страхування при наявності в країні обов’язкового медичного страхування, або як самостійний вид страхування. Найбільш розвинуте добровільне медичне страхування на комерційній основі в країнах з ліберальною ринковою економікою.
В Україні згідно з Декретом Кабінету Міністрів «Про страхування» № 47-93 від 10 травня 1993 року та Законом України «Про страхування» від 7 березня 1996 року запроваджено добровільне медичне страхування.
На відміну від обов’язкового медичного страхування, що фінансується за рахунок цільових податків, добровільне медичне страхування є важливим видом фінансово-комерційної діяльності та регулюється законом «Про страхування».
При добровільному медичному страхуванні в ролі застрахованої сторони можуть виступати, як юридичні, так і фізичні особи.
Добровільне страхування здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Ним, як правило, охоплюються ті юридичні та фізичні особи, котрі не підпадають під обов’язкове страхування і бажають застрахуватись. Правила добровільного страхування, які визначають загальні умови і порядок його проведення, встановлюються страховиком самостійно у відповідності з положенням закону, а конкретні умови страхування визначаються при укладанні договору страхування.
Предметом договору є надання застрахованій стороні послуг, що сприяють охороні здоров’я, розширюють можливості і умови отримання профілактичної, лікувально-діагностичної і реабілітаційної допомоги в обсязі, передбаченому договором, за рахунок коштів страхових медичних компаній (фондів), сформованих із добровільних страхових внесків та організаційних заходів по залученню лікувально-оздоровчої бази.
Зміст добровільних страхових програм визначається ситуацією в охороні здоров’я, що склалася з дефіцитними видами лікувально-профілактичної допомоги та обсягом рівня гарантованої медичної допомоги за програмою обов’язкового медичного страхування. Страхові програми узгоджуються з територіальними органами управління охороною здоров’я, що стимулює найбільш перспективні форми і напрямки добровільного страхування.
Під добровільним медичним страхуванням у вузькому значенні слова розуміють страхування, що забезпечує оплату медичних послуг, переважно пов’язаних з лікуванням. Однак це поняття може бути розширене.
У сучасному добровільному медичному страхуванні набувають поширення диференційовані програми страхування, в які за вибором застрахованих, включаються такі елементи, як профілактичне страхування з метою оплати профілактичних та спортивно-оздоровчих послуг, страхування на випадок реабілітації, стійкої та тимчасової непрацездатності, страхування життя.
Зарубіжні фахівці стверджують, що в системі страхування життя також закладені певні медичні можливості, де тривалість життя застрахованих залежить від умов його страхування: вона збільшується при виплаті страхових сум особам, які дожили до певного віку. Це економічно стимулює тривалість життя та саногенне мислення — настрій на здоров’я, сприяння формуванню здорового способу життя.
Таким чином, комплексне (повне) медичне страхування здоров’я, на думку Ю.П.Лисицина, В.И.Стародубова, Е.Н.Савельевой (1995), громадян передбачає:
1) лікарняне страхування (стаціонарне і амбулаторно-поліклінічне, що включає і оплату оперативних втручань);
2) медикаментозне страхування (забезпечення лікарськими засобами за рахунок страхових фондів);
3)стоматологічне страхування;
4)профілактичне страхування;
5)реабілітаційне страхування;
6)страхування від нещасних випадків та травм;
7)страхування на випадок тимчасової непрацездатності;
8)страхування на випадок тривалої непрацездатності;
9)репродуктивне страхування жінок;
10)страхування життя.
Перераховані види медичного страхування найбільш широко використовуються приватними страховими компаніями для створення привабливих для клієнтів різних страхових програм. У перспективі комплексне страхування здоров’я може бути використане і в системі обов’язкового медичного страхування, оскільки в багатьох країнах світу до програм обов’язкового медичного страхування включаються елементи профілактики. Найбільш перспективною видається можливість забезпечення комплексного диференційованого страхування здоров’я при розумному поєднанні обов’язкового та добровільного медичного страхування.
Страхові програми добровільного медичного страхування трудових колективів базуються на потребах і можливостях колективу в доповнення до обов’язкового медичного страхування, а при індивідуальному страхуванні громадяни отримують страхові поліси, які дають право конкретно визначені пільги за обсягом та переліком послуг, умовах вибору медичного закладу та конкретних лікарів.
Конкретні страхові ставки добровільних страхових внесків базуються на добровільній основі з урахуванням зацікавленості сторін та на оцінці ймовірності захворювань. Страховик встановлює шкалу ставок внесків при індивідуальному страхуванні з урахуванням віку, статі, стану здоров’я, умов праці та побуту, місця проживання, інших факторів ризику здоров’я.
У разі неповного чи неякісного надання медичних послуг, передбачених страховим планом, страховик повертає застрахованому суми грошей, передбачених договором.
10.3. Систематизація основних характерних особливостей двох важливих видів медичного страхування дозволяє більш фахово оцінити їх основні відмінності, згідно з даними табл. 3.
11. Програми медичного страхування розподіляються за своїм використанням на базову програму обов’язкового медичного страхування, територіальні програми обов’язкового медичного страхування, програми добровільного медичного страхування і багато в чому визначають діяльність медичних закладів.
При цьому слід врахувати, що далеко не всі медичні послуги можуть фінансуватися за програмами медичного страхування.
Держава повинна продовжувати фінансувати зі свого бюджету заклади охорони здоров’я і оплачувати, таким чином, дорогі медичні послуги, соціально важливі види медичної допомоги, медичне обслуговування за державними програмами, діяльність науково-дослідних інститутів та медичних закладів освіти.
Базова програми обов’язкового медичного страхування (в подальшому — базова програма) у відповідності з законом опрацьовується Міністерством охорони здоров’я і затверджується на рівні держави урядом представляє собою науково обгрунтовані пропорції обсягів амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної допомоги по певних медичних спеціальностях і вимагає для їх забезпечення матеріальних, кадрових і фінансових ресурсів. Вона повинна гарантувати забезпечення громадян первинною медико-санітарною допомогою, включаючи швидку медичну допомогу, діагностику і лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах; профілактику захворювань; стаціонарну допомогу.
При складанні програми використовується нормативно-балансовий метод.
У відповідності з базовою програмою органи державного управління, як суб’єкти держави, затверджують територіальні програми обов’язкового медичного страхування. Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути меншими встановлених у базовій програмі.
Територіальний принцип побудови програми обов’язкового медичного страхування передбачає системний підхід до організації мережі ЛПЗ території як єдиної організаційної та функціональної системи медичних закладів, що забезпечують виконання гарантованого населенню обсягу медичної допомоги.
У програмі представляються мінімальні обсяги медичної допомоги, що гарантовані населенню державою, та розрахунки вартості медичної допомоги в цінах (у подальшому вони можуть бути використані з урахуванням індексації).
Для забезпечення реального фінансування медичної допомоги за програмами обов’язкового медичного страхування необхідне першочергове створення організаційної системи медичного страхування.
Основою реально діючої системи обов’язкового медичного страхування повинна стати територіальна програма, яка опрацьовується з урахуванням базової державної програми і додаткових місцевих матеріальних ресурсів охорони здоров’я.
Програми обов’язкового медичного страхування повинні переглядатися в залежності від потреб у медичній допомозі, що гарантована населенню, матеріальних та фінансових можливостей суспільства в галузі охорони здоров’я.
Страхові медичні організації реалізують обов’язкові страхові програми за угодами з лікувально-профілактичними закладами незалежно від форм власності, приватними лікарями чи лікарями загальної практики (сімейними лікарями), які мають ліцензії та пройшли акредитацію. Медична допомога застрахованій стороні надається в обсязі, який передбачений затвердженою базовою програмою обов’язкового медичного страхування.
Для реалізації програм добровільного медичного страхування страхові медичні організації залучають на договірній основі будь-якої форми власності медичні, соціальні, оздоровчі установи з визначенням плати за конкретні послуги.
Медичні заклади, які беруть участь у реалізації медичних страхових програм, мають право застосовувати штрафні санкції до своїх лікарів, що виконують медичні послуги з порушенням стандартів медичного забезпечення. Розміри штрафних санкцій обумовлюються угодами.
Таким чином, страхова медицина і медичне страхування — це самостійна система товарно-ринкових відносин в області охорони здоров’я, яка спрямована на покращення медичного забезпечення всіх тих, хто бере участь у тому чи іншому виді медичного страхування.
