Зубне протезування на імплантах
Це наука про заміщення тканин та інкапсуляцію сторонніх тіл. Фундаментом імплантології є сучасне уявлення про реакцію організму на введення імплантатів, розуміння процесів регенерації.
Процес остеогенезу кісткових клітин на поверхні імплантату (TiO2), уживленого до щелепної кістки — на оксидному шарі відбувається адгезія та згортання білків, а також іонів кальцію та фосфору; — оксидна плівка є базою для формування остеокондуктивної матриці, на якій здійснюється мітоз остеогенних клітин та наступна життєдіяльність остеобластів–остеоцитів; — оксидний шар створює сприятливі фізико–хімічні умови для утворення кальцій– та титан–фосфатних сполучень безпосередньо на поверхні імплантату; — білки плазми крові (фібриноген) взаємодіють з поверхнею металу; — цей білок є основою для утворення волокон фібрину, який є необхідним для спрямованої проліферації остеогенних клітин; — через 3–5 днів (період проліферації остеогенних клітин та їх перетворення у остеобласти) фібриноген звільняє місце для специфічних білків (вітро– та фібронектіна), що забезпечує адгезію остеобластів та адсорбцію колагену.
Остеоінтеграція (Бренемарк) — механізм, пов’язаний з хімічними та біохімічними процесами, які відбуваються у прикордонній зоні імплантат — кістка при взаємодії оксидного слою титану з кістковою тканиною, у яком важливу роль відіграють протеоглікани.
Задачі імплантологічного лікування: — естетика; — відновлення функціональної оклюзії.
Імплантація у історичному аспекті 1891 р. — професор Знаменський М. М. описав експеримент з уживляння собакам імплантатів з порцеляни та каучуку. 1955 р. — проф. Варес Е. Я. (Львів) провів експеримент з уживляння пластмасового імплантату собаці. 1958 р. — наказ Мінздоров СРСР із заборони імплантації. 1964 р. — Леонард Лінков запропонував пластинчасту конструкцію імплантаті з отворами. 1965 р. — створена Шведська національна школа імплантологів, у основу якої покладено теорію остеоінтегруємих двоетапних імплантатів. Автор — професор Бренемарк. 1978 р. — рівень розробок у світі досяг стандарту, що дозволив досягати добрих результатів імплантологічного лікування. Серед дослідників «третьої хвилі» розвитку вітчизняної імплантології можна поставити лікарів з Каунаса — професорів С. П. Чепуліса, О. М. Сурова. 1986 р. — Мінздоров СРСР видав наказ № 310 «Щодо заходів з впровадження у практику методу ортопедичного лікування з використанням імплантатів».
Імплантат, установлений за визначеними правилами, не може розглядатися як випадкове стороннє тіло, і характер його взаємовідношень у системі імплантат—кістка залежно від властивостей і структури матеріалу гістологічно може визначатися такими трьома видами реакцій, як: дистантний остеогенез (незначна негативна реакція на стороннє тіло, біотолерантність характерні для таких матеріалів, як нержавіюча сталь, ПММА, хромово-кобальто-молібденові сплави); контактний остеогенез (відсутність реакції на стороннє тіло, біоінертність характерні для таких матеріалів, як титан і його сплави, АІ2О3, вуглець); зв“язаний остеогенез (позитивна реакція на стороннє тіло, біоактивність характерні для таких матеріалів, як склокераміка, СаР0, кераміка, ГАП-кераміка).
Контактний остеогенез Бранемарк назвав остеоінтеграцією■ Дистантний остеогенез отримав назву фіброінтеграції. З усіх видів реакції кісткової тканини лише остеоінтеграція забезпечує стабільність імплантата, достатню, щоб його застосовувати як опору для ортопедичних конструкцій. Ураховуючи всю складність структурних зв“язків прилеглих тканин з імплантатом (стороннім тілом), ця зв”язувальна система залишається лише біотехнічною імітацією природного з”єднання тканин пародонта з природним зубом.
Показання до імплантації.
Основна передумова застосування зубних протезів з опорою на імплантати — це неможливість використання традиційних методів протезування, що може бути пов“язана як з об”єктивними чинниками (умови для традиційного протезування), так і суб”єктивними (категорична відмова пацієнта від знімних конструкцій). У зв“язку з цим бажання багатьох хворих мати незнімні зубні протези замість знімних чи покращити фіксацію знімних протезів за рахунок імплантатів досить часто не збігається з можливостями методу.
Показаннями до клінічного застосування стоматологічних (дентальних) імплантатів є:.
1) беззубі щелепи (особливо нижня) з високим ступенем атрофії коміркової частини чи коміркового відростка;.
2) одинокий дефект зубного ряду за умови інтактних сусідніх зубів;.
3) наявність дистально не обмеженого дефекту (І і II класів за Кенеді);.
4) наявність великого за протяжністю дистально обмеженого дефекту (III клас за Кенеді);.
5) наявність великого за протяжністю дефекту у фронтальній ділянці (IV клас за Кенеді).
У кожному названому випадку необхідно глибоко проаналізувати мотивації пацієнтів, вияснити причини відмови від знімних конструкцій і ретельно оцінити можливість використання імплантатів. Теоретично будь-яка ділянка щелепи може бути відновлена за допомогою дентального імплантата з обов“язковим урахуванням протипоказань до його використання.
Для успішного використання імплантатів необхідно враховувати такі основні вимоги:.
1.Ширина кісткової тканини в щелепно-язиковому відділі повинна бути не менша ніж
2.Відстань між коренями сусідніх зубів — не менша ніж
3.Товщина кістки над нижньощелепним каналом і нижче від верхньощелепної пазухи —
4.Для виготовлення супраконструкції з опорою на імплантати відстань між зубними дугами повинна становити
Протипоказання до імплантації.
В імплантології протипоказання прийнято ділити на абсолютні (загальні і місцеві) та тимчасові.
До загальних протипоказань відносять:.
— будь-які, зі слів хворого, причини для відмови від хірургічного втручання;.
— будь-які протипоказання до місцевої анестезії;.
— захворювання, на які може негативно впливати імплантація (захворювання серцево-судинної системи, крові, печінки, нирок, трансплантація органів, ревматичні захворювання);.
— форми терапії, які можуть негативно влинути на приживлення і збереження імплантата, а також на його ложе (наприклад, імунопригнічувальні засоби, антидепресанти, протизгортальні засоби, цитостатики);.
— захворювання нервово-психічного походження;.
— ситуації, пов“язані з важким психологічним чи фізичним стресом;.
— недостатнє бажання пацієнта, а також кахексія, старечий вік, недостатній рівень загальної гігієни. Однак, стан загальної гігієни не є абсолютним протипоказанням до використання дентальних імплантатів.
Місцеві протипоказання:.
— недостатній рівень гігієни ротової порожнини;.
— обмеження мануальних здатностей, зокрема рухової активності;.
— больовий синдром у щелепно-лицевій ділянці невиясненого генезу;.
— дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, які не піддаються корекції і можуть зумовити надмірне навантаження на імплантат;.
— генералізований маргінальний гінгівіт, що не піддається лікуванню;.
— часточкові фіброми, фіброми протезного краю;.
— недостатня кількість кісткової тканини, невідповідна структура кісткової тканини, втрата більше ніж третини маси коміркової тканини (для безпосередньої імплантації);.
— несприятлива відстань до nervus alveolaris inferior, до верхньощелепної і носової пазух.
Протипоказання тимчасового характеру:.
— гострі форми захворювань;.
— стадії реабілітації і видужання;.
— вагітність;.
— наркотична залежність;.
— стан після опромінення протягом 1 року.
Ретеновані зуби, кісти, пухлини кісткових тканин і запальні процеси в ділянці щелепних кісток також є протипоказаннями до імплантації.
Остаточне рішення про проведення стоматологічної імплантації залежить від згоди всіх задіяних спеціалістів: детальний огляд хворого рекомендується проводити разом з хірургом-імплантологом для вибору місця і кількості імплантатів, під час вибору ортопедичної конструкції бажана участь зубного техніка.
Установка двох імплантантів, виготовлення мостовидного протеза.
1. Відсутність трьох поспіль стоячих зубів на нижній щелепі.
Перший етап – обстеження. Робляться рентгенівські знімки, оцінюється область імплантації.
2. Установка двох імплантантів. У місце відсутніх зубів формуються в кості ложі, встановлюються імплантанти.
3. Виготовлення мосту на імплантанти. З імплантантів знімаються зліпки, по зліпках виготовляється мостовідний протез.
4. Фіксація мостовидного протеза на імплантантах.
Виготовлення незнімних протезів на повністю беззубу щелепу за допомогою імплантатів.
1. Повністю беззуба щелепа. Перший етап – обстеження. Робляться рентгенівські знімки, оцінюється область імплантації.
2. Установка п’яти імплантантів. У відділі передніх зубів формуються в кості ложі, встановлюються імплантати.
3. Виготовлення незнімного мостовидного протеза на імплантати.
З імплантатів знімаються зліпки, по зліпках виготовляється мостовідний протез.
4. Фіксація мостовидного протеза на імплантанти.
Ось так виглядає незнімна конструкція при відновленні повністю беззубою щелепи. Виготовлення умовно-знімного протеза на двох імплантантах.
Нижня щелепа. Для виготовлення умовно-знімного протеза на імплантанти, на нижній щелепі встановлюють два імплантанта. Для нормального несення навантаження на нижній щелепі досить імплантантів довжиною
ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ З ВИКОРИСТАННЯМ МЕТОДІВ ІМПЛАНТАЦІЇ У РАЗІ ЧАСТКОВИХ ДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ.
Ахенські концепції в імплантології.
Використання Ахенських концепцій допомагає лікарю вибрати необхідну кількість імплантатів і вид протезування. Ахенські концепції — схеми ортопедичного лікування беззубих щелеп з опорами протезів на імплантати в залежності від їх кількості — були запропоновані на основі аналізу результатів протезування із застосуванням імплантатів групою вчених на чолі з H.Spiekermann. Постійні конструкції (за Ахенськими концепціями).
Нижня щелепа:.
— 2 імплантати у фронтальній ділянці — знімні покривні протези зі вкороченим зубним рядом на круглій штанзі, опора на ясна;.
— 3—5 імплантатів — знімні покривні протези зі вкороченим зубним рядом, опорою на ясна і імплантати, кругла чи яйцеподібна штанга, кнопкові або магнітні атачмени, телескопи;.
— 4—6 імплантатів — протези з розширеним базисом, знімні та умовно знімні, опори на імплантат.
Верхня щелепа:.
— 2 імплантати в ділянці фронтальних зубів — знімні покривні протези на круглій штанзі, опора на ясна;.
— 3—4 імплантати в ділянці фронтальних зубів — штанга з паралельними стінками, знімний покривний протез з опорою на ясна;.
— 4—6 імплантатів у ділянці фронтальних зубів і премолярів — умовно знімні протези з розширеним базисом на штанзі з паралельними стінками, іноді на кнопкових та інших атачменах, опора на слизову оболонку й імплантати;.
— 6—8 імплантатів у ділянці фронтальних зубів, премолярів і молярів — умовно знімні протези з розширеним базисом на штанзі з паралельними стінками, на литих каркасах, гвинтах, опора на імплантати.
Крім цих правил необхідно враховувати характер міжкоміркового взаємовідношення. За умови великого просторового розходження центрів коміркових гребенів виникають біомеханічні умови, несприятливі для функціонування імплантата. Зокрема, у разі сагітального розходження коміркових гребенів прагнення розмістити фронтальні зуби в незнімному мостоподібному протезі за ортогнатичним прикусом призводить до різкого зміщення осей імплантата і штучного зуба, створюючи несприятливу ситуацію для кореневої частини імплантата. У таких випадках доцільно використовувати знімні протези.
Відтворення необхідної міжкоміркової висоти призводить до різкого збільшення позакоміркової частини протеза. У такому разі також віддають перевагу знімній конструкції, використовуючи імплантати лише як додаткові опори для посилення фіксації знімних протезів.
Безпосереднє протезування з використанням імплантатів.
Безпосереднє протезування зубів — це спосіб, що передбачає безпосередню, на операційному столі, фіксацію раніше виготовленого зубного протеза на природних зубах і імплантатах. Цей спосіб застосовують у разі одномоментної методики імплантації і надзвичайно точного співвідношення параметрів опор, сконструйованих на гіпсових моделях щелеп, з параметрами опор, які отримані після імплантації. У разі безпосереднього протезування зубів з використанням імплантатів вони негайно підключаються до функціонального навантаження. Процеси перебудови кісткової тканини і слизової оболонки перебігають в умовах механічних навантажень. Створення кісткового ложа шляхом буріння за спрямувальними втулками, встановленими в пластинці суворо за місцем розміщення імплантатів, дозволяє безпомилково вирішити завдання переносу конструкції з моделі на щелепу. Буріння кістки слід проводити, починаючи з малого діаметру бора і завершуючи його бором, діаметр якого відповідає діаметру імплантата, дотримуючись правила охолодження.
Послідовність клінічних і лабораторних етапів безпосереднього протезування зубів у разі однофазної імплантації така.
1. Діагностика. Обстеження хворого з метою визначення показань і протипоказань до імплантації: клінічне обстеження, додаткові дослідження (отримання відбитків для виготовлення діагностичних моделей, рентгенографія зубів і щелеп), функціональні дослідження, консультації інших спеціалістів, санація ротової порожнини.
2.Аналіз отриманих даних, прийняття рішення.
3.Планування. Вибір типу імплантата, визначення розмірів і місцерозташування імплантатів за результатами вимірювань ортопантомограми і моделей щелеп; просторова орієнтація імплантата по відношенню до коміркового відростка чи частини, тіла щелепи і зубів, що залишилися, насамперед до опорних, за допомогою паралелометра.
4.Виготовлення базисної пластинки зі спрямувальними втулками, які відтворюють просторове положення імплантатів.
5.Виготовлення безпосереднього протеза.
6.Препарування зубів, отримання відбитків, виготовлення моделей щелеп, шаблонів з прикусними валиками.
7.Визначення центрального співвідношення зубних рядів, фіксація моделей щелеп в артикуляторі. Лабораторне виготовлення опорних частин протеза. Припасування опорних частин на природних зубах та отримання відбитків.
8.Виготовлення моделей щелеп із припасованими опорними частинами протеза і встановлення куксових штифтів за допомогою базисної пластинки зі спрямувальними втулками.
9.Виготовлення металевого каркаса протеза, моделювання зубів із воску і заміна на пластмасу (у разі традиційної металопластмасової технології) чи виготовлення металокерамічного протеза.
10. Імплантація: висічення, відшарування слизово-окісного клаптя; створення кісткового ложа; введення імплантата в кісткове ложе; фіксація зубного протеза на імплантатах і природних зубах.
Віддалене післяімплантаційне протезування.
Даний вид протезування зубів використовують у разі ортопедичного лікування хворих як із частковою, так із повною втратою зубів. При цьому можуть бути застосовані і однофазна, і двофазна методики імплантації. Але використання двофазної методики автоматично призводить до віддалення протезування на 4—6 міс після першої фази.
У першій фазі репаративні процеси проходять в умовах ізоляції від середовища ротової порожнини і без функціональних навантажень на імплантат. Тривалість першої фази пов“язана з процесами мінералізації кісткової тканини. Тривалість другої фази незначна, оскільки слизова оболонка заживає значно швидше.
У першій фазі висікають і відшаровують слизово-окісний клапоть, створюють кісткове ложе, вводять у нього імплантат, закривають післяопераційну рану. Термін загоювання 4—6 міс. На наступному етапі, коли розкривають імплантати (друга фаза операції), використовують ту базисну пластинку зі спрямувальними втулками, яку застосовували для створення кісткового ложа. За допомогою цієї пластинки легко знаходять місцерозташування імплантатів і висікають слизову оболонку точно над імплантатом. Через розкриті віконця слизової оболонки вигвинчують гвинти-заглушки. На їх місце вводять головки імплантата (кукса, амортизатор, куксовий конус), на кожну надягають спрямувальні трубки і знімають відбиток. Спрямувальні трубки залишаються у відбитку, в них розміщують стандартні куксові стержні і відливають модель із гіпсу. Потім на стандартну культю надягають спрямувальні трубки (ті, які використовували під час отримання відбитка) і виготовлють із воску прикусні валики. Завдяки цьому спрямувальні трубки, з”єднуючись з воском, утворюють єдиний блок на кожній щелепі. За допомогою цих блоків визначають центральне співвідношення щелеп, після чого моделі гіпсують в артикуляторі і розпочинають виготовлення протезів. З цією метою можуть бути використані різні технологічні варіанти, але найдоступнішим є виготовлення комбінованого зубного протеза налитій основі.
Віддалене протезування зубів може бути проведене і після одномоментної імплантації. У таких випадках перед завершальним протезуванням використовують тимчасові протези чи захисні фіксувальні пристосування.
Диск-імплантат за Скортеччі.
Це циліндричний стержень з основою у формі диска і головною частиною з гвинтовою нарізкою, на яку накручують коронкову частину імплантата. Імплантат виготовляють із чистого титану; випускається у вигляді набору, який складається із трьох типорозмірів імплантатів і трьох типорозмірів різальних інструментів, які відповідають за формою диск-імплантату.
Конструкції імплантатів, їх види.
Найзручнішою є класифікація імплантатів, яка грунтується на взаємовідношенні імплантата з м“якими і твердими тканинами організму.
1.Ендодонто-ендоосальна імплантація (ендодонтна чи ендоосальна, трансдентальна стабілізація). Імплантантом є штифт з різними елементами для фіксації його після того, як він проникає у кісткову тканину через канал зуба. Внутрішньокоренева поверхня імплантата рівна, внутрішньокісткова може бути з різьбою для вкручування. Ендодонто-ендоосальні імплантати виготовляють із титану, танталу, КХС, окису алюмінію.
2.Ендоосальні (ендоосальні, внутрішньокісткові) імплантати. Фіксуються не тільки за рахунок механічних сил, але й завдяки процесам остеоінтеграції. Розрізняють внутрішньокісткові імплантати за Лінковим — пластинкові і за Бранемарком — циліндричні, гвинтові; останні завдяки наближеній до кореня природного зуба формі стали найпоширенішими у лікарській практиці. Після вживлення імплантата, якщо дотримані всі умови, починається процес остеоінтеграції, тобто імплантат, який може мати як циліндричну, так і гвинтову форму з отворами чи без них, закріпляються у кістці не тільки за рахунок форми, але й за рахунок утворення кісткової тканини безпосередньо на його поверхні — “відкладання” кісткової тканини на поверхні імплантата і “введення” її в структуру поверхні.
3.Інсерт-імплантація (внутрішньослизова) — це введення металевого імплантата кнопкової форми в слизову оболонку коміркового відростка чи частини.
4.Субмукозна імплантація, чи підслизова, — це введення магнітів у перехідну складку для досягнення клапанної зони і ретенції знімних протезів.
5.Підокісні імплантати (субперіостальні) — литі металеві каркаси із благородних сплавів чи нержавіючої сталі. їх виготовляють індивідуально на основі анатомічного відбитка, отриманого із коміркового відростка чи частини. Після припасування і встановлення на місце каркас покривають наперед відсепарованим слизово-окісним клаптем та ушивають. Крізь клапоть у ротову порожнину випинаються металеві штифти, які можуть бути опорою для незнімних мостоподібних протезів чи додатковими ретенційними елементами для знімних протезів. їх можна використати як на верхній, так і на нижній щелепах, але в більшості випадків субперіостальні імплантати застосовують на нижній щелепі.
Конструкції імплантатів, їх будова
Конструктивно в імплантаті виділяють три основні частини: кореневу частину, шийку і головку (опорна головка). Застосовують й інші терміни: кореневу частину називають внутрішньокомірковою, чи внутрішньоопорною, конструкцією, шийку — пришийковою ділянкою імплантата, шийку і головку разом — позакомірковою коронковою частиною імплантата. В окремих конструкціях виділяють плечі, ніжки імплантата, каркас тощо.
У зарубіжній літературі конструкції імплантатів об”єднують у системи, даючи їм визначену назву: CBS, диск-імплантат за Скортеччі, імплантат за Лінковим, фріоліт-імплантат за Шультом, AMS, IMZ за Кіршу, система “Віоіох”. Кожна система має своє інструментальне забезпечення.
Можливий інший розподіл імплантатів. Залежно від форми розрізняють циліндричні (суцільні, порожнисті), гвинтоподібні, мостоподібні (пластинчасті), конусоподібні за формою кореня природного зуба. За структурою матеріалу існує інший поділ — безпористі, поверхнево–пористі, з наскрізною пористістю, комбіновані. За властивістю матеріалу виділяють без ефекту “пам“яті” форми та з ефектом “пам”яті” форми. За типом з”єднання імплантата із супраструктурою — нерозбірне, розбірне з”єднання, гвинтове, за допомогою магнітних систем.
За “поведінкою” в кістковій тканині імплантати поділяються на:.
1) пасивні;.
2) механічно активні (за допомогою форми);.
3) хімічно активні (ГАП).
Пасивними називають імплантати з інертною поведінкою у зоні репаративного остеогенезу. Хімічно активними називають ті імплантати, які беруть участь у процесі остеогенезу. Механічно активними — ті, які беруть участь як у процесі репаративного остеогенезу, так і в ремоделюванні кісткової тканини на всьому протязі функціонування імплантата.
Вимоги до дентальних імплантацій них систем:.
— підтверджена клінічним досвідом гарантія успіху в віддалений період;.
— адекватний матеріал імплантатам.
— відповідний дизайн імплантата;.
— наявність спеціальних інструментів для підготовки відповідних кісткових порожнин під імплантат;.
— адекватна система охолодження для запобігання термічним ураженням;.
— точність форм складових частин імплантата;.
— гарантія фірми-виробника щодо поставок складових частин і приладдя у разі зміни системи;.
— проста і надійна операційна техніка та ортопедична конструкція;.
— стерильна упаковка з можливістю імплантації без дотикання до поверхні імплантата;.
— зазначення дати стерилізації і терміну гарантованої стерильності.
Матеріали, що застосовуються в імплантології.
Біотолерантні сплави:.
сплави благородних металів, сплави кобальту, хрому і молібдену.
Біоінертні (біосумісні) — титан і його сплави, А1, вуглець.
Біоактивні — склокераміка з біоактивною поверхнею, СаР0
– кераміка гідроксіапатит.
Вимоги до імплантаційних матеріалів:.
— не корозіювати, не спричиняти запальних процесів у прилеглих тканинах;.
— не зумовлювати алергійних реакцій;.
— не бути канцерогенними;.
— не змінювати фізичних властивостей в організмі;.
— володіти достатньою механічною міцністю;.
— легко піддаватися обробці;.
— добре стерилізуватися;.
— бути дешевими.
Найбільше відповідають цим вимогам титан і керамічні матеріали. Особливого поширення набули імплантати з титану і його сплавів, із керамічних матеріалів, титанові з керамічним покриттям чи з покриттям із гідроксіапатиту.
М.З. Міргазізов на основі аналізу біомеханічних властивостей різних матеріалів запропонував таку класифікацію:.
1) матеріали і конструкції з низьким рівнем біомеханічної сумісності (НБСматеріали);.
2) матеріали і конструкції із середнім рівнем біосумісності (СБС-матеріали);.
3) матеріали і конструкції з високим рівнем біомеханічної сумісності (ВБСматеріали).
Низький рівень біомеханічної сумісності характеризується повною невідповідністю між фізико-механічними властивостями, механічною поведінкою матеріалу і біологічних тканин, які взаємодіють з конструкцією, виготовленою із цього матеріалу.
Середній рівень біомеханічної сумісності характеризується такими ж ознаками, як і низький рівень, але є принципова різниця: матеріал здатний підвищувати рівень біомеханічної сумісності конструкції після інтеграції із тканинами організму. Наприклад, біомеханічні властивості пористого титану покращуються після проростання у нього кісткової тканини.
Високий рівень біомеханічної сумісності передбачає максимальне споріднення фізико-механічних властивостей тканин організму, з якими вони функціонально взаємодіють. Фізико-механічні властивості матеріалу і тканин організму підпорядковуються єдиному закону деформування і відновлення форми.
Із усіх перерахованих металевих матеріалів найбільшою стійкістю до корозії володіє титан і його сплави, що дозволяє здійснювати пожиттєву імплантацію титанових конструкцій в організм хворого. Висока біосумісність зумовлена значно зниженим іонним обміном на поверхні розподілу “імплантат — жива тканина”, що забезпечує стабільну регенерацію клітин. Особливу цікавість викликають сплави на основі нікеліду титану.
Методи імплантації.
За ознакою часу проведення імплантації розрізняють:.
1.Безпосередню імплантацію (безпосередню після видалення зуба) — імплантація у свіжу лунку видаленого зуба. Цей метод доцільно застосовувати для заміщення фронтальних зубів, але він протипоказаний після видалення зубів у разі захворювань тканин пародонта. Класичним прикладом для безпосередньої імплантації є тюбінгенські безпосередні імплантати (Frialit) із алюмінійоксидної кераміки сходинко-циліндричної форми з лакунами по всій кореневій поверхні. У пришийковій ділянці цих імплантатів є відполірована борозенка для ясен. Головка імплантата розбірна, вона фіксується у кореневій частині після уведення її у кісткове ложе. Такі імплантати застосовують для заміщення різців, ікол, премолярів, які видаляють унаслідок травми, резорбції коренів та інших причин, крім захворювань тканин пародонта. Операція полягає у видаленні зубів чи їх коренів, послідовній обробці лунки конусоподібним, циліндричним і сходинковим бором, уведенні імплантата в кісткове ложе, фіксації імплантата за допомогою лігатурного зв“язування, захисту рани еластичною пов”язкою на 6 днів. Після цього проводять тимчасове протезування, а через 3 міс — постійне, звичайно виготовляють металокерамічні протези.
2.Віддалену імплантацію (після повного заживання лунки зуба). Суть цієї методики полягає у формуванні штучної лунки (кісткового ложа) для імплантата після остаточного заживання кісткової рани після видалення зубів. Терміни можуть бути різними — від 1,5 міс до 1 року залежно від інтенсивності репаративних процесів. Цей метод застосовують часто, адже у більшості хворих, які звертаються з приводу імплантації, зуби давно відсутні.
Операція імплантації включає чотири послідовні етапи:.
1) висічення і відшарування слизово-окісного клаптя;.
2) створення кісткового ложа для імплантата;.
3) уведення імплантата в кісткове ложе;.
4) закриття післяопераційної рани.
Перший етап може бути виконаний двома способами: висіченням слизовоокісного клаптя за допомогою пробійника (компостера) чи скальпеля з наступним відшаруванням і відгортанням його. Кісткове ложе для імплантата (другий етап) може бути створене різними способами: бурінням, за допомогою долота чи комбінованим методом (буріння і формування ложа з допомогою долота). Буріння можна проводити бормашиною на низьких обертах чи ручним способом, що повністю виключає перегрівання кісткової тканини.
Третій етап — уведення імплантата в кісткове ложе — також може бути виконаний різними способами: вкручуванням, вбиванням і вільним розміщенням імплантата в кістковому ложі.
Останній етап — закриття післяопераційної рани — полягає в укладанні слизово-окісного клаптя і фіксації його швами. У разі висічення слизово-окісного клаптя за допомогою компостера шви не накладають — достатньо закрити рану тампоном чи захисною базисною пластинкою.
Методики однофазної та двофазної імплантації.
За ознакою з”єднання з ротовою порожниною у період приживлення імплантата існує поділ на однофазну імплантацію (сполучені імплантати) і двофазну імплантацію (несполучені: “закрите” приживлення кореневої частини імплантата в першій фазі).
Методика однофазної імплантації полягає у тому, що кореневу частину імплантата щільно встановлюють у кістковому ложі, а головка випинається у ротову порожнину. Пришийкова частина імплантата вступає у контакт із слизовою оболонкою. Цей спосіб простий і доступний для широкого застосування, не вимагає складних розбірних конструкцій імплантатів. Але в разі його застосування існує велика ймовірність невдалих випадків, оскільки за умови з”єднання з ротовою порожниною процеси регенерації сповільнюються.
Методика двофазної імплантації передбачає приживлення спочатку тільки кореневої, внутрішньокісткової частини імплантата в умовах ізоляції від ротової порожнини. Лише після успішного вирішення цієї задачі до кореневої частини імплантата приєднують його головку. Класичним прикладом двофазної методики імплантації є система Бранемарка, яка застосовується за повної відсутності зубів. Показаннями до застосування цієї системи є:.
1) недостатня фіксація повних знімних протезів через виражену атрофію коміркового відростка чи частини;.
2) нездатність хворого адаптуватися до знімних протезів незалежно від ступеня їх фіксації;.
3) функціональні розлади (блювання), пов“язані із застосуванням знімних протезів, при цьому вік хворих коливається у значних межах — від 20 до 77 років.
Найдоцільнішою є конструкція, коли двом імплантатам, що прижилися, відповідає один штучний зуб (фасетка).
Оперативні втручання проводять у два етапи (фази): введення кореневої частини імплантата (перша фаза), під”єднання головки (друга фаза). Перша фаза операції складається із низки послідовних маніпуляцій, що проводяться під місцевою анестезією з премедикацією:.
1) проведення широкого горизонтального розрізання слизової оболонки з вестибулярного боку приблизно на рівні половини висоти коміркового відростка чи частини, відшарування і відкидання в язиковий чи піднебінний бік слизово-окісного клаптя до оголення коміркового відростка чи частини від одного ментального отвору до другого —на нижній щелепі і до стінок верхньощелепних пазух — на верхній;.
2) вирівнювання коміркового гребеня у зоні розміщення імплантатів шляхом зішл іфовування;.
3) визначення місцерозташування шести імплантатів на кожній щелепі і розмітка їх шляхом буріння за допомогою звичайного швидкого бора;.
4) створення першого кісткового ложа для імплантата, місце для якого вибирають ближче до середньої лінії щелепи, ретельно орієнтуючи його щодо гребеня і тіла щелепи;.
5) створення кісткового ложа для решти імплантатів із забезпеченням паралельності гнізд за допомогою спеціального пристосування (паралелометра), яке розміщують у кістковому ложі першого імплантата;.
6) розширення і підготовка кісткового ложа для уведення у нього кореневої частини імплантата;.
7) уведення кореневої частини імплантата в кісткове ложе;.
8) ушивання рани;.
9) післяопераційне ведення хворого.
Другу фазу операції проводять після заживання через 3-4 міс на нижній щелепі і 5—6 міс — на верхній. Вона складається зі встановлення опорних головок, тобто позакоміркової частини конструкції. З цією метою оголюють гвинти-заглушки, обережно викручують їх і замінюють опорними головками. Операційне поле на 1 тиж закривають захисною капою.
Протезування починають через 2 тиж після операції установлення опорних головок. Післяопераційні результати успішні: протягом 15—20 років, стабільність протезів на нижній щелепі спостерігається у 99 % і на верхній — у 95 % хворих.
Близька до системи Бранемарка двомоментна внутрішньокісткова система імплантатів IMZ (інтрамобільні циліндричні імплантати). Ця система оснащена амортизатором, за яким можливе спостереження і його заміна, оскільки протезні конструкції, що опираються на амортизувальний елемент, з”єднані з імплантатом за допомогою гвинтів. Заданими Kirsch і Mentag (1986), 95 % IMZімплантатів продовжували успішно функціонувати через 7,5 року після їх установлення. Такий успіх пояснюється надійною остеоінтеграцією, а також тим, що до імплантата за рахунок спеціального формувача ясенного краю прикріплюється слизова оболонка. Крім того, важливу роль відіграє ретельний підбір пацієнтів, високий рівень діагностики, доопераційне планування лікування, точність хірургічної техніки і високий рівень гігієни ротової порожнини.
Комп’ютерне моделювання в зубній імплантації
Сьогодні комп’ютерне моделювання в стоматології зробило великий переворот у використанні зубних імплантатів. У лікаря з’явилася можливість створити точну тривимірну модель майбутньої конструкції імплантату з урахуванням всіх особливостей пацієнта. Це дозволяє створити хірургічний шаблон, що, у свою чергу, дає можливість провести операцію без зайвої травматизації м’яких тканин.
Помітимо, що сьогодні пацієнт не повинен терпіти ніяких незручностей, пов’язаних з вживленням імплантату. На період остеоінтеграції зазвичай лікар установлює тимчасову коронку, що повністю, як з погляду функціональності, так і з погляду естетичності, може заміняти втрачений зуб. Після того, як зубний імплантат прижився, лікар установлює вже постійну коронку (протез).
Матеріал, з якого робиться постійна коронка, вибирається лікарем залежно від положення втраченого зуба (тобто від того, яку він буде виконувати функцію) і від побажань пацієнта.
Серед матеріалів для коронки може бути обрані металокераміка або безметалова кераміка (оксид цирконію, оксид алюмінію). Сама зубна коронка виготовляється зубним техніком у лабораторії. Успішність результату забезпечується тісним співробітництвом стоматолога й зубного техніка, які повинні працювати в тісному творчому тандемі.
У сучасній стоматології йде тенденція скорочення строків остеоінтеграції зубного імплантату, що зв’язано, у першу чергу, з розвитком новітніх технологій. Сьогодні можна із упевненістю сказати, що максимальний період загоєння імплантату на верхній щелепі – це 6 місяців, і на нижній щелепі – 4 місяці.
Існують деякі методи для прискорення приживлення імплантату. Наприклад, застосовується власна кров пацієнта (в обсязі до 30 мл). З неї одержують плазму, що збагачена факторами росту самого пацієнта. А сучасна система стерилізації обладнання виключає ризик перехресного зараження й значно зменшує строки загоєння м’яких тканин і приживлення. Така методика дозволяє скоротити традиційні строки на 2 місяці.
Майже в половині випадків пацієнт вже може піти додому в день проведення операції імплантації з тимчасовими зубними коронками або знімними протезами, які спираються на встановлені зубні імплантати без будь-яких негативних наслідків. Під час періоду остеоінтеграції імплантату пацієнт повинен буде зайти кілька разів до лікаря для контролю. Однак дати 100-відсоткову гарантію відсутності яких-небудь ускладнень неможливо через індивідуальність кожного пацієнта. Але це не означає, що при відторгненні імплантату вся справа «загублена». Будь-який зубний імплантат можна відновити за допомогою деяких додаткових процедур.
Зазвичай на період приживлення імплантату для пацієнта виготовляється тимчасовий зубний протез із пластмаси. Він, при цьому, не заважає приживленню імплантату й до того ж повністю відновлює зовнішній вигляд зубного ряду (естетичний ефект!). Ну а після того, як зубний імплантат прижився, тимчасові коронки видаляються, а на їхнє місце до імплантатів прикручуються сполучні елементи, на яких уже фіксується постійний протез.
Рентгенографія перед імплантацією зубів
Перш ніж проводити установку зубного імплантату, лікар повинен з’ясувати якість і стан кісткової тканини щелепи, тому що від цього залежить і результат. Для цього звичайно проводяться рентгенологічні дослідження:
Детальна рентгенографія
Ортопантомограма
Комп’ютерна томографія
Ортопантомограма
Цей метод рентгенографії дозволяє одержати лікареві гарний попередній огляд стану зубних рядів обох щелеп. При цьому можна з’ясувати взаємовідносини між альвеолярним відростком щелепи і її тілом.
При ортопантомограмі можна одержати прекрасні зображення основних анатомічних структур, приміром, каналу нижньої щелепи, верхньощелепних пазух, відстань яких до майбутього імплантату дуже важливо враховувати. Крім того, ортопантомограма дозволяє оцінити довжину й кількість необхідних зубних імплантатів.
Детальна рентгенографія
Детальні (прицільні) рентгенологічні знімки застосовуються з метою:
Визначення ступеня щільності кісткової тканини щелепи,
З’ясування ступеня дефекту між коріннями поруч розташованих сусідніх зубів, особливо в передніх відділах щелепи,
Для оцінки розташування альвеолярного гребеня щелепи стосовно зубів.
Комп’ютерна томографія на апараті Periotest
Комп’ютерна томографія – це метод рентгенівської діагностики, що дозволяє одержати пошарове зображення різних структур зуба, імплантату й щелепи. При цьому використовується комп’ютерна обробка зображень. Знімки, отримані на КТ, дозволяють добре побачити всі шари кістки.
Це дозволяє підтвердити, чи підходить кісткова тканина щелепи для імплантації, при цьому розмір імплантатів може бути в межах від 3 до
Синус-ліфтинг (або субантральна аугментація) – це хірургічне втручання, що спрямоване на поліпшення умов для установки зубних імплантатів при атрофії кістки верхньої щелепи. Тобто – це відновлення кісткової тканини. Варто сказати, що дане оперативне втручання вже не є новинкою, тому що воно відомо в оперативній стоматології із другої половини минулого століття.
Різновиди синус-ліфтинга
Відомо два види синус-ліфтинга:
Відкритий
Закритий
Показаннями до закритого синус-ліфтингу є висота кісткової тканини в області верхньощелепних пазух не менш
Операція синус-ліфтингу показана у випадку, коли висота альвеолярного відростка щелепи не дозволяє встановити зубний імплантат більше
Зубні імплантати можна встановити як одночасно із проведенням операції синус-ліфтинга, так і з якимось проміжком між ними, для повного загоєння ділянки імплантації. Вибір тої або іншої методики залежить від висоти альвеолярного відростка.
Показаннями для одночасної установки зубних імплантатів і субантральної аугментації (тобто синус-ліфтинга) є:
Проведення операції синус-ліфтинга без яких-небудь ускладнень,
Мінімальна товщина кістки верхньої щелепи в межах 3-
Відсутність патологічних змін кісткової тканини в області проведення операції синус-ліфтингу.
Якщо зубні імплантати встановлюються відразу після операції синус-ліфтинга, то їх зазвичай «розкривають» і піддають навантаженню вже через 6-9 місяців після хірургічного втручання. Таке поступове збільшення навантаження на кістку дозволяє їй стати міцніше, а стоматологові дозволяє оцінити реакцію імплантату на навантаження до того, як виготовлена постійна ортопедична конструкція.
У випадку, коли одночасна установка зубних імплантатів і операція синус-ліфтинга протипоказана, зазвичай імплантати встановлюють приблизно через 4 місяці після операції синус-ліфтинга. У цьому випадку значна частина матеріалу кістки ще не встигає зміцніти, тому залишиться м’якою. Це дозволяє провести установку зубного імплантату легко й атравматично.
Установка зубного протеза на імплантати
Після того, як установлені зубні імплантати, проводиться наступний етап лікування – виготовлення й установка протеза зуба. Саме протез служить «заміною» зуба, відновлює зовнішній вигляд зубного ряду, служить для адекватного розподілу навантаження на кісткову тканину.
Залежно від того, яка анатомічна частина зубного ряду відновлюється, зубні протези можуть бути простими, а також з ясеневою маскою, коли крім зуба протез «імітує» ще й частину ясен, причому виглядає це дуже ефектно.
По тому, як протези фіксуються в роті пацієнта, вони можуть бути:
незнімними,
умовно-знімними,
комбінованими,
знімними.
При виготовленні будь-яких із зазначених вище видів протезу на імплантатах звичайно потрібен ряд заходів:
зняття відбитків (або зліпків),
оцінка положення центральної оклюзії (прикусу),
виготовлення робочої моделі протеза,
виготовлення воскової моделі металевої основи протеза,
виливок металевої основи протеза,
приміряння металевої основи протеза на моделі й у ротовій порожнині,
повторна оцінка положення центральної оклюзії разом з металевою основою протеза,
визначення колірної характеристики облицювання протеза,
формування облицювання протеза,
фіксація протеза на імплантатах,
контроль і підстроювання положення центральної оклюзії й рухів нижньої щелепи.
Фіксація протеза на зубних імплантатах має ту перевагу, що вона дозволяє забезпечити оптимальну жувальну функцію. Крім того, звичайний знімний протез займає більше площі в ротовій порожнині, тому що для стабільної фіксації йому потрібна «опора» на піднебіння, під’язичну область і початок порожнини рота. А це викликає значні незручності для пацієнта, якому доводиться звикати до такого положення речей. Це, відповідно, у свою чергу, негативно відображається на можливості жування й смакових відчуттях.
На відміну від цього, протези з опорою на зубні імплантати не мають таких незручностей. Підвищення ефективності жування спричиняє поліпшення роботи шлунково-кишкового тракту, а, отже, і загальне оздоровлення організму.
Ускладнення під час і після імплантації зубів
Будь-яке хірургічне втручання може супроводжуватися деякими ускладненнями. Все залежить від досвіду лікаря, складності проведеної операції й деяких інших факторів, у тому числі, і від того, як буде сам пацієнт дотримуватися запропонованих йому інструкцій після операції.
Ефективність приживлення імплантату в кістці досягає, звичайно, більше 90%. Однак, у деяких випадках, з тих або інших причин, імплантат не приживляється в кістці щелепи. Звичайно це виявляється на другому етапі імплантації, коли приходить час ставити коронку. У такому випадку цей імплантат необхідно видалити й установити інший, або відразу ж, або через якийсь час.
Потенційними причинами, що впливають на такий результат установки імплантату, можуть бути:
Інфекційні процеси навколо зубного імплантату,
Паління (при цьому відзначається погіршення мікроциркуляції крові й внаслідок цього порушення процесу загоєння кістки і ясен),
Нестача кісткової тканини навколо імплантату (у цьому випадку імплантат може майже вільно рухатися в кості, і його приживлення просто не відбувається).
Крім того, згодом також можуть проявлятися деякі ускладнення. Наприклад, як і у випадку зі справжнім зубом, при розвитку інфекції в ясневій кишені навколо імплантату може виникнути так званий періімплантит (запалення тканин навколо імплантату). Якщо не лікувати цей стан, поступово відбувається атрофія, «роз’їдання» кістки, у якій тримається зубний імплантат. У результаті відбувається розслаблення імплантату в кості і його доводиться видаляти. Лікування такого стану практично таке ж, як і звичайного періодонтиту при справжньому зубі.
Ускладнення при установці зубних імплантатів
На щастя, ускладнення як під час, так і після цієї процедури, зустрічаються рідко. Серед них можна відзначити такі, як:
Інфекційні ускладнення
Кісткова тканина і ясна, які оточують імплантат, можуть інфікуватися, що приводить до ускладнень. Це ускладнення в основному зустрічається у випадку, коли імплантати встановлюються Вам уперше. Як відомо, ротова порожнина є найбільше «брудним» у бактеріальному плані місцем у людини. Тому навіть якщо дотримуватися всіх принципів асептики й антисептики, при першій установці імплантатів може траплятися інфікування навколишніх тканин.
Перевантаження зубного імплантату
Під час процесу остеоінтеграції (процесу, під час якого відбувається вживляння імплантату в кістку щелепи) варто обмежити навантаження на імплантати, що стосується жування, доти, поки імплантат повністю й міцно впровадиться в кістку. Крім того, перевантаження імплантату трапляється, якщо на ньому встановлено кілька зубних протезів. Природа створила зуб так, що одна коронка зуба має тільки одну систему кореня. Те ж саме справедливе і стосовно імплантатів.
Руйнування зубного імплантату
У цьому світі ніщо не вічне, а тим більше, титановий сплав, з якого зроблений зубний імплантат. Титан – це метал, що може просто поламатися. На щастя, таке ускладнення, все-таки, зустрічається рідко, тому що сучасна стоматологія для виготовлення імплантатів і протезів зубів застосовує міцні й надійні матеріали. Однак, якщо таке все-таки трапилося, то обов’язково потрібно видаляти імплантат і ставити новий.
Атрофія кістки навколо зубного імплантату
У випадку, коли кісткова тканина атрофується навколо даного зуба, говорять про т.зв. періодонтит (періодонт – тканини, що оточують корінь зуба й фіксують його). Така ж ситуація може трапитися й з імплантатом, коли довкола нього виникає атрофія кістки. На щастя, навіть у цьому випадку зубний імплантат у переважній більшості зберігає свою нерухомість. Тому так важливо регулярно проводити рентгенологічний контроль стану кісткової тканини в області зубного імплантату.
Запалення
У цьому випадку має місце запальний процес у тканинах, які оточують зубний імплантат (кістка і ясна). Причини такого запалення можуть бути різними.
Імплант- це штучний титановий корінь, який вводиться в кістку щелепи за допомогою спеціальних вкладок на місце відсутнього зуба і на який згодом фіксується коронка. Імплантація широко використовується у разі відсутності у пацієнта одного здорового зуба, при частковій або повній відсутності зубів.
МІФИ про імплантацію.
Розглянемо найбільш поширені міфи:
«Якщо імплант не приживеться».
За останній час відсоток відторгнення імплантів неухильно прагне до нульової відмітки, що за даними статистичних досліджень складає від 0,4% до 4%. Таким чином, вірогідність відторгнень після імплантації значно нижча, ніж відсоток ускладнень при депульпації зубів, необхідній при встановленні мостовиднихпротезів.
«Імплантація – це боляче».
Для лікування або видалення зубів потрібна набагато серйозніша анестезія, та і сам процес значно неприємніший, ніж при імплантації. За статистикою лише 20% пацієнтів приймають увечері, в день операції, одну пігулку знеболюючого, інші 80% не відчувають ніякої хворобливості.
«Імплантація – це довго».
Час постановки одного імпланта займає всього 30 хв., потім він приживається впродовж 3-х міс. Постановка імпланта не вимагає додаткових маніпуляцій і не доставляє дискомфорту. Далі до імпланту приєднують абатмент, на який і виготовляється коронка. Крім того, при виготовленні звичайних коронок значну частину часу доводиться приділяти обточуванню зубів у роті пацієнта. А при виготовленні коронки на імпланті усі ці маніпуляції робляться техніком на моделях в лабораторії. Що значно скорочує час знаходження пацієнта в кріслі.
Методи імплантації зубів.
За взаємвідношення імплантату з м’якими і твердими тканинами виділяються сдледующіе методи імплантації:
* Внутріслизова імплантація. Показана для поліпшення кріплення (фіксації) знімного протеза при атрофії альвеолярного відростка верхньої щелепи, особливо при дефектах розвитку неба. Для цього зазвичай використовуються металеві імплантати у вигляді кнопок, але які і кріпиться знімний протез.
* Субмукозная (підслизових) імплантація. Зазвичай передбачає наявність магнітів, розташованих під слизовою оболонкою. Застосовується для запобігання зняття знімних протезів, тобто поліпшення фіксації і сітабілізаціі.
* Піднадокістная (субперіостальная) імплантація. Вимагає виготовлення індивідуальних конструкцій. Для цього під час операції отримують відбиток зі структури кісткової поверхні. Потім за допомогою лиття виготовляють імплантанти і під час операції встановлюють його під надокісницю. Така імплантація використовується при вираженій атрофії щелеп і вираженої втрати зубів, що дозволяє в подальшому використовувати імплантат для різних видів протезування.
* Внутрішньокістковий-поднадокістна імплантація використовується для встановлення спеціальних імплантатів з голівкою, шийкою, субперіостальной і ендостальною частиною конструкції. Ці імплантати мають складну геометрію, поєднують в собі всі позитивні моменти поднадкостнічних і внутрішньокістковий імплантатів і при цьому не мають їх вадами. Використовуються для установки в передньому відділі щелеп при відсутності декількох зубів у тих місцях, де необхідна максимальна стійкість імплантату при всіх рухах щелепи.
* Внутрізубно-внутрішньокістковий імплантація. Застосовується для профілактики та усунення патологічної рухливості зубів при періодонтіте і пародонтозі, на тлі сильного руйнування коронки зуба, а також для додання стійкості зубам в видалення верхівки кореня зуба. Для такого методу імплантації використовуються металеві штифти.
* Внутрішньокістковий імплантація – метод імплантації пластіночних, циліндричних, конічних та інших імплантатів через розріз ясна та надкостніци в кісткову тканину щелепи. Показанням для вибору певної форми імплантату служить розміщення дефекту, товщина і висота кісткової тканини в місці імплантації, анатомічні особливості будови щелепи і деякі інші фактори.
У зв’язку з цим виділяють:
* Пластинчаті імплантати. Вони вперше були запропоновані ще в 1967 році в США. Застосовуються при кінцевих дефектах зубних рядів (відсутність декількох останніх в ряду зубів) при непереносимості знімних протезів.
* Гвинтові імплант (кореневі імплантати). Найбільш популярні на сьогодні конструкції. Їх легше встановлювати і вони дають менше ускладнень.
* Чрезкостние імплантати. Застосовуються рідко і в основному для кріплення знімних протезів
У цілому серед перерахованих методів імплантації зубів найбільш популярна сьогодні саме внутрішньокістковий імплантація, т.к. має максимальну результативність(більше 95% успіху).
Іншим критерієм класифікації методів імплантації є факт повідомлення імплантату з порожниною рота на період приживлення. Виділяються:
· одноетапною
· двоетапною
· безпосередньою
· відстроченою
Одноетапна методика імплантації. Ця методика характеризується тим, що імплантати встановлюються у вже сформоване кісткове ложе в щелепі. Установка протеза проводиться в перші дні після операції.
Двоетапна методика характеризується тим, що в кісткове ложе щелепи поміщається коренева частина імплантату, після чого над ним зашивається слизова оболонка. Після цього, протез зуба встановлюється звичайно приблизно через 2-3 місяці з моменту операції (для нижньої щелепи) і через 4-6 місяців (для верхньої щелепи).
При безпосередній імплантації виконується видалення зуба й встановлення імплантату в альвеолярну лунку. Часто трапляється розбіжність зубного імплантату й розміру лунки зуба. У таких випадках проводиться двохетапна методика імплантації, коли здійснюється «попереднє» приживлення кореневої частини зубного імплантату.
При відстроченій імплантації встановлення самого імплантату здійснюється тільки після повної перебудови кісткової тканини в місці, де був вилучений зуб. Звичайно для цього потрібно приблизно від 1,5 до 12 місяців.
Гвинтовий зубний імплантат
Гвинтовий імплантат складається з декількох частин. Це:
· Тіло імплантату
· Гвинт-Заглушка
· Абатмент
· Формувач ясен.
Тіло імплантату
Ця частина імплантату безпосередньо вводиться в кістку й залишається там. Для цього спочатку в самій кістці створюється ложе у вигляді нарізаного отвору, у яке імплантат і встановлюється.
Іноді для того, щоб досягти достатньої стабільності імплантату в кістці, застосовуються спеціальні «самонарізні» імплантати.
Крім гвинтової нарізки імплантату, для поліпшення його фіксації й процесу остеоінтеграції на його поверхні можуть бути особливості рельєфу, пористе покриття й т.д. Крім того, щоб поліпшити міцність з’єднання використовуються різні виїмки або поглиблення, які не дають імплантату крутитися навколо осі або зміщатися.
Гвинт заглушка
Щоб попередити вростання м’яких тканин і кістки в отвір імплантату, перед тим, як імплантат закривається слизовою оболонкою ясен, у нього встановлюється гвинт-заглушка. А перед установкою абатмента гвинт видаляється.
Абатмент
Абатмент – це як би сполучна ланка між імплантатом і коронкою.
Абатменти бувають за своєю формою циліндричні, кутові, конусні й індивідуальні. Призначення абатмента – це з’єднання тіла імплантату й протеза зуба.
Циліндричні абатменти знайшли застосування в тих випадках, коли та частина протеза зуба, що звернена до слизових ясен, розташована ледве вище її рівня.
Конусоподібні абатменти характеризуються більш природним виглядом і гарними естетичними властивостями. При цьому коронка протеза зуба може бути розташована вище або нижче ясен.
Кутові абатменти застосовуються в тих випадках, коли будова кістки щелепи вимагає того, щоб вісь імплантату й вісь абатмента не збігалися, а трохи відхилялися.
Індивідуальні абатменти виготовляються залежно від даної клінічної ситуації.
Формувач ясен
Формувач ясен служить для того, щоб сформувати правильний контур ясен. Він звичайно трохи ширше за розмірами, ніж сам абатмент.
Етапи зубної імплантації
Встановлення зубних імплантатів – залежить від ступеня складності заходів і особливостей пацієнта.
Важлива роль у процесі встановлення зубних імплантатів приділяється характеру відсутніх зубів, обраному способу встановлення протезів, а також особливостям кістки щелепи в місці, де передбачається встановлення імплантату.
Характер відсутності зубів впливає на вибір не тільки типу імплантату й методу його установки, але також і на розміри зубного імплантату.
Серед основних типів дефектів зубного ряду можна відзначити:
· одиночні,
· складаються із двох і більше зубів,
· кінцеві дефекти зубного ряду
· повна відсутність зубів (адентія).
Перед тим, як проводиться імплантація, хворий обов’язково обстежується на наявність супутніх захворювань, причому не тільки порожнини рота, але й усього організму, тому що вони можуть впливати на процес остеоінтеграції. При цьому враховуються, як спосіб майбутньої імплантації, так і тип самого імплантату. Трохи менш важливим фактором вважається об’єм кісткиі щелепи, на якій встановлюється імплантат.
Сама процедура установки зубного імплантату проводиться із застосуванням атравматичної техніки. Це означає, що операція проводиться з найменшою травматизацією навколишніх тканин. Крім того, дуже строго дотримується принцип асептики й антисептики, тобто стерильності умов проведення операції. Це забезпечує сприятливе загоєння рани без яких-небудь ускладнень.
Як тільки імплантат повністю й надійно зафіксувався в кості щелепи, стоматолог встановлює на нього абатмент (верхню частину). Даний етап процедури імплантації менш складний. На цьому етапі лікар знімає спеціальні гвинти-заглушки, які застосовуються для захисту імплантатів у процесі остеоінтеграції.
Після цього проводиться вгвинчування формувача ясна в імплантат. Усе. Після цього хірургічний етап імплантації завершений. Біля двох тижнів буде потрібно для загоєння. Далі лікар приступає до етапу протезування.
Протези на імплантатах дозволяють відновити анатомічну цілісність зубних рядів і забезпечити відповідне й адекватне навантаження на кісткову тканину, що оточує імплантати. Крім того, цим досягається й не менш важливий косметичний ефект від лікування.
Залежно від того, як фіксуються зубні протези, вони можуть бути:
– незнімними,
– умовно-знімними,
– комбінованими,
– знімними.
Крім того, зараз виготовляються протези, які відновлюють не тільки зубний ряд, але й частину ясен – так звані протези з ясеневою маскою. Крім самого протезування, важливою умовою для правильного розподілу механічного навантаження в кістковій тканині, де розташовані імплантат
Експрес імплантація зубів полягає в тому, що після того, як зуб вилучений, пацієнтові відразу ж установлюють зубний імплантат. Проведення негайної установки зубного імплантату рекомендоване в наступних ситуаціях:
– У випадку травми, коли зуб зламаний і це ушкодження проникає глибоко під тканину ясен.
– Зуб зруйнований так, що інші способи відновлення не підходять.
– Зуби, які пацієнт лікував раніше, і наступному лікуванню вони не підлягають.
Переваги такої негайної установки зубного імплантату:
Цей метод установки імплантату дозволяє зменшити час, витрачений на лікування. Це пояснюється так. Звичайно після видалення зуба імплантат можна встановити тільки через 1,5 місяця. А після цього ще 6 місяців займає процес остеоінтеграції імплантату в кістку щелепи. Негайна імплантація дозволяє скоротити цей процес на 6 місяців.
Зменшується незручність для пацієнта. Якщо при двохетапній зубній імплантації пацієнтові доводитися переносити незручність і дискомфорт, як при видаленні зуба, так і при встановленні імплантату, то одномоментна імплантація характеризується меншим дискомфортом для пацієнта – одномоментно видалення зуба й постановка імплантату.
Відразу після установки імплантату можна поставити тимчасову коронку.
Комп’ютерне моделювання в зубній імплантації
Сьогодні комп’ютерне моделювання в стоматології зробило великий переворот у використанні зубних імплантатів. У лікаря з’явилася можливість створити точну тривимірну модель майбутньої конструкції імплантату з урахуванням всіх особливостей пацієнта. Це дозволяє створити хірургічний шаблон, що, у свою чергу, дає можливість провести операцію без зайвої травматизації м’яких тканин.
Помітимо, що сьогодні пацієнт не повинен терпіти ніяких незручностей, пов’язаних з вживленням імплантату. На період остеоінтеграції зазвичай лікар установлює тимчасову коронку, що повністю, як з погляду функціональності, так і з погляду естетичності, може заміняти втрачений зуб. Після того, як зубний імплантат прижився, лікар установлює вже постійну коронку (протез).
Матеріал, з якого робиться постійна коронка, вибирається лікарем залежно від положення втраченого зуба (тобто від того, яку він буде виконувати функцію) і від побажань пацієнта.
Серед матеріалів для коронки може бути обрані металокераміка або безметалова кераміка (оксид цирконію, оксид алюмінію). Сама зубна коронка виготовляється зубним техніком у лабораторії. Успішність результату забезпечується тісним співробітництвом стоматолога й зубного техніка, які повинні працювати в тісному творчому тандемі.
У сучасній стоматології йде тенденція скорочення строків остеоінтеграції зубного імплантату, що зв’язано, у першу чергу, з розвитком новітніх технологій. Сьогодні можна із упевненістю сказати, що максимальний період загоєння імплантату на верхній щелепі – це 6 місяців, і на нижній щелепі – 4 місяці.
Існують деякі методи для прискорення приживлення імплантату. Наприклад, застосовується власна кров пацієнта (в обсязі до 30 мл). З неї одержують плазму, що збагачена факторами росту самого пацієнта. А сучасна система стерилізації обладнання виключає ризик перехресного зараження й значно зменшує строки загоєння м’яких тканин і приживлення. Така методика дозволяє скоротити традиційні строки на 2 місяці.
Майже в половині випадків пацієнт вже може піти додому в день проведення операції імплантації з тимчасовими зубними коронками або знімними протезами, які спираються на встановлені зубні імплантати без будь-яких негативних наслідків. Під час періоду остеоінтеграції імплантату пацієнт повинен буде зайти кілька разів до лікаря для контролю. Однак дати 100-відсоткову гарантію відсутності яких-небудь ускладнень неможливо через індивідуальність кожного пацієнта. Але це не означає, що при відторгненні імплантату вся справа «загублена». Будь-який зубний імплантат можна відновити за допомогою деяких додаткових процедур.
Зазвичай на період приживлення імплантату для пацієнта виготовляється тимчасовий зубний протез із пластмаси. Він, при цьому, не заважає приживленню імплантату й до того ж повністю відновлює зовнішній вигляд зубного ряду (естетичний ефект!). Ну а після того, як зубний імплантат прижився, тимчасові коронки видаляються, а на їхнє місце до імплантатів прикручуються сполучні елементи, на яких уже фіксується постійний протез.
Рентгенографія перед імплантацією зубів
Перш ніж проводити установку зубного імплантату, лікар повинен з’ясувати якість і стан кісткової тканини щелепи, тому що від цього залежить і результат. Для цього звичайно проводяться рентгенологічні дослідження:
· Детальна рентгенографія
· Ортопантомограма
· Комп’ютерна томографія
Ортопантомограма
Цей метод рентгенографії дозволяє одержати лікареві гарний попередній огляд стану зубних рядів обох щелеп. При цьому можна з’ясувати взаємовідносини між альвеолярним відростком щелепи і її тілом.
При ортопантомограмі можна одержати прекрасні зображення основних анатомічних структур, приміром, каналу нижньої щелепи, верхньощелепних пазух, відстань яких до майбутього імплантату дуже важливо враховувати. Крім того, ортопантомограма дозволяє оцінити довжину й кількість необхідних зубних імплантатів.
Детальна рентгенографія
Детальні (прицільні) рентгенологічні знімки застосовуються з метою:
· Визначення ступеня щільності кісткової тканини щелепи,
· З’ясування ступеня дефекту між коріннями поруч розташованих сусідніх зубів, особливо в передніх відділах щелепи,
· Для оцінки розташування альвеолярного гребеня щелепи стосовно зубів.
Комп’ютерна томографія – це метод рентгенівської діагностики, що дозволяє одержати пошарове зображення різних структур зуба, імплантату й щелепи. При цьому використовується комп’ютерна обробка зображень. Знімки, отримані на КТ, дозволяють добре побачити всі шари кістки.
Це дозволяє підтвердити, чи підходить кісткова тканина щелепи для імплантації, при цьому розмір імплантатів може бути в межах від 3 до
Установка зубного протеза на імплантати
Після того, як установлені зубні імплантати, проводиться наступний етап лікування – виготовлення й установка протеза зуба. Саме протез служить «заміною» зуба, відновлює зовнішній вигляд зубного ряду, служить для адекватного розподілу навантаження на кісткову тканину.
Залежно від того, яка анатомічна частина зубного ряду відновлюється, зубні протези можуть бути простими, а також з ясеневою маскою, коли крім зуба протез «імітує» ще й частину ясен, причому виглядає це дуже ефектно.
При виготовленні будь-яких із зазначених вище видів протезу на імплантатах звичайно потрібен ряд заходів:
· зняття відбитків (або зліпків),
· оцінка положення центральної оклюзії (прикусу),
· виготовлення робочої моделі протеза,
· виготовлення воскової моделі металевої основи протеза,
· виливок металевої основи протеза,
· приміряння металевої основи протеза на моделі й у ротовій порожнині,
· повторна оцінка положення центральної оклюзії разом з металевою основою протеза,
· визначення колірної характеристики облицювання протеза,
· формування облицювання протеза,
· фіксація протеза на імплантатах,
· контроль і підстроювання положення центральної оклюзії й рухів нижньої щелепи.
Фіксація протеза на зубних імплантатах має ту перевагу, що вона дозволяє забезпечити оптимальну жувальну функцію. Крім того, звичайний знімний протез займає більше площі в ротовій порожнині, тому що для стабільної фіксації йому потрібна «опора» на піднебіння, під’язичну область і початок порожнини рота. А це викликає значні незручності для пацієнта, якому доводиться звикати до такого положення речей. Це, відповідно, у свою чергу, негативно відображається на можливості жування й смакових відчуттях.
На відміну від цього, протези з опорою на зубні імплантати не мають таких незручностей. Підвищення ефективності жування спричиняє поліпшення роботи шлунково-кишкового тракту, а, отже, і загальне оздоровлення організму.
Ускладнення під час і після імплантації зубів
Будь-яке хірургічне втручання може супроводжуватися деякими ускладненнями. Все залежить від досвіду лікаря, складності проведеної операції й деяких інших факторів, у тому числі, і від того, як буде сам пацієнт дотримуватися запропонованих йому інструкцій після операції.
Ефективність приживлення імплантату в кістці досягає, звичайно, більше 90%. Однак, у деяких випадках, з тих або інших причин, імплантат не приживляється в кістці щелепи. Звичайно це виявляється на другому етапі імплантації, коли приходить час ставити коронку. У такому випадку цей імплантат необхідно видалити й установити інший, або відразу ж, або через якийсь час.
Потенційними причинами, що впливають на такий результат установки імплантату, можуть бути:
· Інфекційні процеси навколо зубного імплантату,
· Паління (при цьому відзначається погіршення мікроциркуляції крові й внаслідок цього порушення процесу загоєння кістки і ясен),
· Нестача кісткової тканини навколо імплантату (у цьому випадку імплантат може майже вільно рухатися в кості, і його приживлення просто не відбувається).
Крім того, згодом також можуть проявлятися деякі ускладнення. Наприклад, як і у випадку зі справжнім зубом, при розвитку інфекції в ясневій кишені навколо імплантату може виникнути так званий періімплантит (запалення тканин навколо імплантату). Якщо не лікувати цей стан, поступово відбувається атрофія, «роз’їдання» кістки, у якій тримається зубний імплантат. У результаті відбувається розслаблення імплантату в кості і його доводиться видаляти. Лікування такого стану практично таке ж, як і звичайного періодонтиту при справжньому зубі.
Ускладнення при установці зубних імплантатів
На щастя, ускладнення як під час, так і після цієї процедури, зустрічаються рідко. Серед них можна відзначити такі, як:
· Інфекційні ускладнення
Кісткова тканина і ясна, які оточують імплантат, можуть інфікуватися, що приводить до ускладнень. Це ускладнення в основному зустрічається у випадку, коли імплантати встановлюються Вам уперше. Як відомо, ротова порожнина є найбільше «брудним» у бактеріальному плані місцем у людини. Тому навіть якщо дотримуватися всіх принципів асептики й антисептики, при першій установці імплантатів може траплятися інфікування навколишніх тканин.
· Перевантаження зубного імплантату
Під час процесу остеоінтеграції (процесу, під час якого відбувається вживляння імплантату в кістку щелепи) варто обмежити навантаження на імплантати, що стосується жування, доти, поки імплантат повністю й міцно впровадиться в кістку. Крім того, перевантаження імплантату трапляється, якщо на ньому встановлено кілька зубних протезів. Природа створила зуб так, що одна коронка зуба має тільки одну систему кореня. Те ж саме справедливе і стосовно імплантатів.
· Руйнування зубного імплантату
У цьому світі ніщо не вічне, а тим більше, титановий сплав, з якого зроблений зубний імплантат. Титан – це метал, що може просто поламатися. На щастя, таке ускладнення, все-таки, зустрічається рідко, тому що сучасна стоматологія для виготовлення імплантатів і протезів зубів застосовує міцні й надійні матеріали. Однак, якщо таке все-таки трапилося, то обов’язково потрібно видаляти імплантат і ставити новий.
· Атрофія кістки навколо зубного імплантату
У випадку, коли кісткова тканина атрофується навколо даного зуба, говорять про т.зв. періодонтит (періодонт – тканини, що оточують корінь зуба й фіксують його). Така ж ситуація може трапитися й з імплантатом, коли довкола нього виникає атрофія кістки. На щастя, навіть у цьому випадку зубний імплантат у переважній більшості зберігає свою нерухомість. Тому так важливо регулярно проводити рентгенологічний контроль стану кісткової тканини в області зубного імплантату.
Система імплантатів “Віоіох”.
Складається із внутрішньокісткових і ендодонтичних імплантатів із алюмінійокисної кераміки як для однофазної, так і для двофазної імплантації, а також інструментів для їх розміщення у щелепних кістках. У разі однофазної імплантації як бічну опору на нижній щелепі використовують імплантати з анкерними крилами, на верхній щелепі (у фронтальному відділі) — імплантати циліндричної форми з ретенційним прорізом у кореневій частині. Коронкова частина імплантата повторює форму препарованого зуба з уступом під керамічну коронку. Для беззубої нижньої щелепи випускають гвинтовий циліндричний імплантат із багатогранною коронковою частиною. У комплект для двофазної імплантації входить розбірний імплантат з гвинтовою нарізкою і внутрішнім отвором для з”єднання його з коронковою частиною.
Система імплантатів МГК (М.З. Міргазізов, В.Е. Гюнтер, В.І. Кін).
Типовий механічно активний імплантат із сплавів з пам“яттю форми у вигляді тонких ниток, що імітують періодонтальні зв”язки. Конструкція побудована з урахуванням ролі механічних чинників у процесах моделювання, ремоделювання і репаративної регенерації кісткової тканини, яка полягає у наступному:.
— забезпеченні здатності кісткової тканини генерувати електричні потенціали під впливом механічних чинників;.
— підтримці квазіпостійної електричної активності кістки за рахунок внутрішніх механічних напружень у кістковій тканині;.
— регуляторному впливу сил стискання на проліферацію і вироблення компонентів позаклітинного матрикса в кістковій тканині;.
— стимуляції функціональної активності кісткової тканини;.
— зростанні рівня кісткової перебудови в зонах підвищеного навантаження за рахунок посилення репаративних процесів у відповідь на появу мікропошкоджень унаслідок перевантажень;.
— активації процесів резорбції у зонах зниженого навантаження у результаті збільшення частоти циклів ремоделювання.
Ускладнення та їх профілактика в імплантології.
Можливі ускладнення під час операції: кровотечі, ушкодження нервів, перфорація стінки верхньощелепної пазухи чи носової порожнини, ушкодження сусідніх зубів, перелом коміркового відростка чи частини, поломка імплантата або інструмента в кістці, неможливість досягнення первинної стабільності імплантата.
До післяопераційних ускладнень відносять: набряк, гематому, інфекцію, рухомість імплантата, резорбцію кісткової тканини навколо імплантата, ушкодження нервів, поломку імплантата, перфорацію ясен.
У процесі користування зубними протезами можуть виникнути поломки протеза, часто в місцях з”єднання з імплантатом, патологічні зміни в пародонті чи інших твердих тканинах природних зубів, включених у конструкцію протеза, запалення слизової оболонки, пролежні.
Для позначення ускладнень запального характеру використовують термін “періімплантит “.
Пізні ускладнення у фазі навантаження: періімплантит; періімплантатний остит; перелом імплантата; втрата імплантата.
Основою профілактики ускладнень є правильне визначення показань до імплантації, точна діагностика і планування усіх етапів комплексного лікування, бездоганна оперативна й зубопротезна техніка, ретельне дотримання хворим правил користування зубним протезом та догляд за ротовою порожниною. Правила користування протезом і спеціальна гігієна ротової порожнини є одними із головних складових успіху імплантації. Пацієнта слід навчити користуватися необхідними гігієнічними матеріалами і засобами, особливо зубними нитками, спеціальними зубними щітками. Розроблені цілі програми гігієнічних заходів, які включають індивідуальний план гігієнічних заходів, регулярні огляди та інструктажі пацієнта кожні 3—4 міс, контроль стану імплантатів і протеза.
Отже, існуючі види зубних імплантатів:
кореневидної форми. Імплантати кореневидної форми зазвичай використовуються, коли є достатній обсяг кістки для їх установки. Іноді доводиться вдаватися до синус-лифтингу для нарощування кісткової маси і вже потім застосовувати корневідного імплантату. Внутрішньокісткова частина імплантату може бути циліндричної і гвинтовий.
пластинкові. Застосовуються у випадках нестачі кісткової тканини (занадто вузька кістка) для установки імплантатів кореневидної форми. В кістка впроваджується досить протяжна по своїй довжині пластина, що підвищує стійкість конструкції.
комбінованої форми. Цей вид імплантатів являє собою комбінацію корневідного і пластинкових імплантату.
субперіостальних (поднадкостнічного). Цей вид зубних імплантатів встановлюють під яснами, між окістям і кісткою. Застосовуються у разі сильної втрати кісткової тканини.
Ендодонтичний стабілізовані. Встановлюються в кісткову тканину через верхівку кореня зуба. Використовуються у разі необхідності подовження і зміцнення кореня зуба.
внутріслізістие. Використовуються для стабілізації повних або часткових зубних протезів. При їх установці не відбувається впровадження в кісткову тканину.
За формою конструкції виділяють наступні види імплантатів:
гвинтові;
циліндричні;
пластинкові;
у формі натурального зуба (конічні);
зі ступенями;
з кортікальнимі накладками;
трубчасті і деякі інші.
Методики імплантації можуть підрозділятися за принципом взаємини вживляти конструкції з тканинами ротової порожнини і щелепи; а також щодо термінів і характеру проведеної імплантації (одноетапна або двоетапна імплантація).
Одноетапна і двоетапна методики пов’язані з самою конструкцією обраного лікарем імплантату. Існують конструкції імплантатів, що складаються як би з двох частин – внутрішньокісткової частини імплантата і головки, призначеної для подальшого протезування. Відповідно, застосування такої конструкції імплантатів складає двоетапну імплантацію. Після впровадження внутрішньокісткової частини імплантата слизова оболонка над ним вшиваються. Протезування починається після приєднання головки імплантату, на нижній щелепі через 2-3 місяці з моменту операції, на верхній – через 4-6 місяців.
Застосування нерозбірних імплантатів складає одноетапну імплантацію. Протезування в даному випадку починається в перші дні після установки конструкції в кістку.
Відносно термінів проведення операції, йдеться про відстрочений або безпосередньому проведенні втручання.
Відстрочена імплантація проводиться після прийняття яких-небудь заходів по відновленню кісткової тканини в області впровадження імплантату. Безпосередня імплантація проводиться одномоментно з видаленням зуба в альвеолярну лунку. Зважаючи неспівпадання імплантату з розміром лунки така імплантація ефективна при двоетапної методикою з попередніми “приживлення” кореневої частини.
Сучасна стоматологія має в своєму розпорядженні великою різноманітністю методик зубної імплантації. Експрес-імплантація зубів (одноетапна імплантація) здійснюється без розрізу ясна і нарізання різьби під імплант, а коронка на імплант встановлюється протягом 1 тижня. Методика дозволяє встановлювати імплантат відразу після видалення зуба.
В інших країнах цей метод можна зустріти під такими назвами:
одноетапна імплантація зубів
імплантація з негайною навантаженням
безкровна імплантація зубів
Безшовна імплантація зубів
експрес-імплантація зубів
малоінвазивна імплантація зубів
трансгінгівальная імплантація зубів
і навіть «ендоскопічна імплантація зубів»
З різних назв цієї методики видно, що процедура ця, на відміну від класичного протоколу, виконується без великих розрізів і накладення швів, а протезування проводиться в найкоротші терміни після установки самого імпланта.
Підокістні імплантати (субперіостальних імплантати) встановлюються під окістя, тобто між безпосередньо кісткою і тонкою сполучнотканинною пластинкою, що покриває кістку.
Підокістні імплантати є складні, досить тонкі, суцільнолиті кобальто-хромові або титанові конструкції сідлоподібної форми, що виконують ті ж функції, що і імплантати, встановлювані в кістку. Така конструкція дозволяє проводити установку імплантату при недостатній висоті альвеолярної частини, але, при цьому, досить протяжна по довжині, що, в свою чергу, забезпечує надійність і функціональність структури. Повний поднадкостнічний імплантат одягається на кістку монолітним каркасом і може служити надійною опорою як знімного, так і незнімними протезами. Імплантат виготовляється за попередньою зліпку з кісткової тканини щелепи і поміщається під окістя в процесі операції.
Вимоги для розміру кістки при даному виді імплантації мінімальні: не менше
Установка субперіостальних імплантату може проводиться по одноетапного методу, або ж по двохетапному.
При одноетапного методі використовується комп’ютерна томографія щелепи. На основі отриманих таким шляхом даних формується модель щелепи, яка обробляється зуботехнічною лабораторією, де і відбувається виготовлення імплантату необхідної форми. Потім відбувається власне установка імплантата – підготовка щелепної кістки, впровадження імплантату і накладення декількох швів на ясна.
Такий метод відрізняється від двоетапного тим, що лікаря не доводиться проводити операцію для отримання зліпка структури кістки, для чого необхідно відокремити окістя від кістки. Подальші дії аналогічні одноетапного методу: за зліпком виготовляється індивідуальний імплантат, який потім впроваджується під окістя.
До підокістних імплантатів, незважаючи на їх поддесневой розташування, застосування методів забезпечення оральної гігієни також необхідно.
Внутрішньослизові імплантати (внутрішньослизові вставки) – конструкції грибоподібної форми на широкій основі.
Функціональною особливістю імплантатів є те, що вони створені для людей, що користуються знімними протезами. Застосування вставок покликане вирішувати проблеми, пов’язані з порушенням фіксації знімних зубних протезів, а також подальших наслідків цього – порушень смакових відчуттів і мовних проблем.
Конструкція імплантату складається з двох частин:
знаходиться в слизовій оболонці порожнини рота
стає частиною знімного зубного протеза
Перевагою даного виду імплантатів є те, що при їх правильному застосуванні немає необхідності в препаруванні кістки і виключається травма анатомічних утворень. За рахунок гарної фіксації протеза на імплантатах, можлива його корекція, тобто зменшення тієї частини протеза, яка закриває піднебіння.
Враховуючи особливості конструкції можна стверджувати, що для установки імплантатів немає ніяких спеціальних вимог або обмежень по відношенню до структури кісткової тканини, що характерно для всіх інших видів імплантації. Однак є деякі умови та вимоги до состянии слизової оболчки, що цілком природно: вона повинна бути товщиною не менше
Комбіновані імпланти
Функціональна суть комбінованих імплантів аналогічна всім іншим імплантам, змінюється лише форма. Справа в тому, що бувають випадки, коли структура якогось одного виду не вирішить проблему – потрібна конструкція, яка об’єднує в собі переваги різних модифікацій. Таким чином, з’явилися наступні види імплантатів:
Дискові імплантати. У даній конструкції дійсно присутній диск – на кінці внутрішньокісткової циліндричної частини. До техніки прямий постановки дискового імплантату лікар може вдатися у разі неможливості встановлення гвинтового імплантату, або якщо для вирішення проблеми пацієнта треба було б занадто велике за кількістю і тривалий втручання із застосуванням інших методик. Справа в тому, що особливість конструкції зводить нанівець фактор атрофії лунки зуба після його видалення.
Чрезкостние імплантати представляють собою розбірну конструкцію, що складається з дугоподібною скоби, яка встановлюється на нижній край тіла нижньої щелепи позаротові оперативним шляхом, у зв’язку з чим їх ще називають трансмандібулярнимі імплантатами. Це означає, що через підборіддя, а не через ротову порожнину, встановлюється скоба, що несе на собі довгі, що проходять наскрізь кістку щелепи, штифти. Така методика застосовується при вираженій атрофії кісткової тканини.
Імплантат ramus-frame (буквально – «гілку-каркас») належать до категорії внутрішньокісткових імплантатів, хоча їх зовнішній вигляд відрізняється від імплантатів цієї категорії. Він має форму розгалуженої пластини і впроваджується хірургічним шляхом в щелепних кісток у трьох місцях: у фронтальному відділі і в області лівої і правої щелепи (приблизна область зубів мудрості). Цей імплантат використовується при вкрай атрофованою нижньої щелепи, коли висота кістки недостатня для установки імплантатів кореневидної форми і може служити опорою як для знімного, так і незнімного протеза. Таким чином, імплантат ramus-frame заміщає собою відсутню кісткову масу, і, оскільки установка інших конструкцій проводиться на нього, немає необхідності проводити тривалу стимуляцію росту відсутньої кісткової тканини.
Гібриди коренеподібних і пластинчастих конструкцій за своєю структурою повністю відповідають своїй назві. Це циліндричні імплантати з меншим, ніж у стандартних модифікацій, діаметром, у яких присутні пластинчасті частини. Така конструкція дозволяє провести установку імплантату в тих випадках, коли стан кістки не дозволяє в достатній мірі забезпечити функціональність і надійність застосування «класичних» коренеподібних або пластинчастих імплантатів.
Те, яку методику застосувати, безумовно, буде вирішувати лікар, виходячи з конкретної ситуації, з якою звернувся до нього пацієнт. Як ми бачимо, імплантати комбінованої форми мають достатню різноманітність модифікацій, щоб знайти найбільш оптимальне рішення.
Коренеподібні імпланти
Натуральний корінь зуба сидить у позначеній йому природою «лунці» і прикріплений до кісткової тканини природним «цементом». Установка корневідного імплантату зажадає формування спеціальної «лунки» в кістковій тканині. У міру розвитку технологій, з’являються нові матеріали. Зараз медицина має речовиною, напилення якого на внутрішньокісткової частини імплантата, забезпечує найбільш швидке зрощення імплантату з живими тканинами, так як за своїм складом ця речовина близько природному складу кісткової тканини.
Вимоги до кістки:
Вертикальна висота кістки більше
Товщина кістки (щечно-язична) більш
Ширина кістки (медіально-дистальна) для кожного імплантату більш
Точність ложа і імплантату.
В даний час двома основними типами коренеподібних імплантатів є:
Циліндричні імплантати, згідно з назвою, представляють із себе внутрішньокісткового, яка замінює натуральний корінь зуба, конструкцію циліндричної форми. Методика застосування двоетапна, так як циліндричні імплантати виготовляють розбірними; це означає, що після періоду загоєння, імплантат розкривають і вставляють у нього абатмент. Імплантати циліндричної форми мають геометрично розвинену, текстуровану поверхню або біоактивної покриття.
Гвинтові імплантати мають різьбові насічки, за допомогою яких внутрішньокісткова частина угвинчується в кісткову тканину. Різьбова конструкція досить стійка і досить добре приживається. Гвинтові імплантати можуть бути розбірними і нерозбірними, одно-та двохетапного, мати гладку, шорстку поверхню або покриття з біоактивних матеріалів.
Існують ще комбіновані імплантати, в конструкції яких присутній пластинкових частина.
В даний час існує безліч модифікацій коренеподібних імплантатів, що розрізняються по довжині, по діаметру, по складу і структурі поверхні. Це дає лікареві можливість вирішити практично будь-яку проблему, з якою звернувся до нього пацієнт.
Пластиночні імпланти
Якщо, в силу об’єктивних причин, методика установки корневідного імплантату буде непридатна (наприклад, кістка дуже вузька), єдиним рішенням може виявитися використання пластинкових імплантату.
Ці імплантати являють собою пластини, що імплантуються в кістку. Відповідно, ці імплантати відносяться до внутрішньокісткових конструкціям. Пластини можуть нести на собі одну або кілька надкостних структур (абатментів).
Вимоги до кістки для установки пластинкових імплантату:
Вертикальна висота кістки більше
Товщина кістки (щечно-язична) більше
Ширина кістки (медіально-дистальна) більш 10мм, (виняток: у разі дизайну одиночного зуба потрібно менше).
Особливості пластинкових імплантатів:
поверхню пластинкових імплантатів досить велика, і контакт конструкції з кісткою відбувається з двох сторін, що робить дуже позитивний ефект.
дозволяють встановлювати декілька зубних протезів.
вартість установки пластинкових імплантатів нижче, ніж методика коренеподібних імплантатів.
Процедура установки пластинкових імплантатів в цілому аналогічна методиці коренеподібних, за винятком наступних моментів:
Свердління декількох вертикальних каналів на глибину установки імплантату.
З’єднання отворів між собою для формування канавки, в яку і буде встановлений імплантат.
Позитивні моменти одноетапної імплантації:
можливість відновити втрачений зуб за 2-4 відвідин стоматолога;
не викликає дискомфортні відчуття після імплантації. метод рекомендований пацієнтам, панічно боїться хірургічних процедур;
широкий вибір ортопедичних рішень, що дозволяють в строго індивідуальних випадках протезувати одиничні зуби в найкоротші терміни;
можливість установки імпланту відразу після видалення зуба.
На жаль, доводиться констатувати той факт, що залишаються нездійсненими мрії багатьох пацієнтів про велику кількість постійно і стабільно функціонуючих зубів протягом усього життя.
Питання стає особливо гострим у випадках проблем, пов’язаних з аугментації (нарощенням) кістки і застосуванням гвинтових імплантатів.
Принципово новою концепцією дентальної імплантації, завдяки якій можна встановлювати імплантати без кісткової пластики навіть у тих випадках, коли рівень кісткової тканини складає всього
Плюси методу BOI-імплантації зубів:
лікування може проводитися у всіх пацієнтів без виключення, незалежно від ступеня стоншування кісткової тканини щелепи, а також наявності / відсутності зубів, що залишилися;
хірургічне лікування потрібно тільки один раз, імплантати встановлюються і Шинуюча відразу ж після видалення зуба;
менше число хірургічних втручань та інших процедур зменшує загальну вартість лікування;
ефективність базальних імплантатів рідко залежить від кровопостачання кістки щелепи, в порівнянні з традиційними імплантатами;
установка тимчасового металопластикового протеза на 3 день після операції.
Етапи встановлееня імпланту
Формування імплантаційного ложа – проводиться розріз слизової оболонки і препарування тканин щелепи з відділенням ясна і окістя, тобто проводиться оголення кісткової тканини щелепи. Далі обробляється поверхню кісткової тканини і робиться відмітка на кістковому ложі для установки імплантату. Така попередня обробка бором власне кісткової тканини може не знадобитися при деяких різновидах технологій установки імплантату, тобто достатньо провести лише її оголення.
Свердління. Спочатку проводиться попереднє свердління тонким свердлом для формування необхідного по довжині місця під імплантат. Далі отвір розширюється і формується остаточне імплантаційне ложе тієї форми, яка необхідна для установки даного імплантату. Звичайно застосовується кілька сверлений, особливо під ступінчасті імплантати. Для точного свердління часто використовують спеціальні шаблони з отворами, які попередньо моделюються на гіпсовій конструкції, а потім переносяться в порожнину рота. Контроль глибини свердління здійснюється глибиноміром. Після висвердлювання імплантаційного ложа використовують мітчики для створення необхідної різьблення, що збігається з такою на імплантаті.
Установка імплантату. У підготовлений отвір з нарізаним різьбленням допомогою спеціального пристрою вворачивается імплантат. Потім вставляють пристрій вивертається, а на те місце імплантату, на яке потім буде встановлений абатмент, за допомогою спеціальної викрутки встановлюється заглушка. Це робиться для запобігання вростання тканин у внутрішній різьбовий канал.
Ушивання. Після установки заглушки всі раніше зроблені надрізи вшивають над імплантатом, тобто корневідного імплантату з заглушкою повністю занурюється під край ясен, тому в нормі корінь зуба не виступає над слизовою оболонкою. Надкостнічние клапті і клаптики слизової оболонки повертають на місце, а рану зашивають наглухо самими звичайними хірургічними вузловими швами.
Далі потрібен час, зазвичай 3-5 місяців в залежності від місця установки імплантату, після якого проводяться подальші заходи: установка формувача ясен, після зняття якого встановлюється абатмент.
Абатмент – сполучна ланка між зубним імплантатом і кріпиться на ньому зубним протезом. Як тільки зубні імплантати зрослися з кісткою, виконується процедура установки абатментів. Ця операція хоч і відноситься до хірургічної, але набагато простіше і безболісніше, ніж установка імплантатів. Під час цієї операції хірург видаляє гвинти-заглушки, які необхідні для захисту імплантатів під час процесу загоєння. На місце цих заглушок якраз і вкручується абатмент.
Абатменти можуть мати різні форми і розміри, в залежності від цілей подальшого протезування, проте їх об’єднує одне: однією стороною вони накручуються на кореневій імплантат, а іншою стороною звернені до майбутнього протезу.
Абатменти можуть бути керамічними, пластиковими, металевими і навіть змішаними. Матеріал абатмента залежить як від майбутньої конструкції протеза, так і від вибору стоматолога і його пацієнта. Адже всі ці параметри позначаються як на ціні, так і на якості всієї конструкції. Крім матеріалу абатменти відрізняються розмірами, формою, діаметром навинчивающейся частини і навіть кутом нахилу по відношенню до імплантату. Розмір різьблення абатмента визначається, звичайно ж, діаметром кореневого імплантату, на який і накручується абатмент. Абатменти найчастіше бувають готовими, тобто промисловими, наприклад: «Абатмент похилий титановий (15 градусів) для імплантатів
Після того, як операція імплантації зубів повністю завершена і абатмент встановлений, ніякого хірургічного втручання зазвичай більше не передбачається. Потрібно лише перерва в 1-2 тижні на загоєння тканин навколо абатмента. Після цього можна приступати до протезування зубів в різних варіантах.
Головні питання імплантації
Вибір, що встає перед пацієнтом, говорячи про імплантацію
Зубна імплантація не завжди була самостійним напрямком. Вона взяла своє початку, як галузь стоматології, що відноситься до ортопедії. З того моменту, як імплантація стала самостійним напрямом стоматології, вона встигла накопичити чималий досвід і придбала безліч методик, матеріалів, різновидів конструкцій. З одного боку, цьому не можна не порадіти – адже тепер пацієнт може розраховувати на допомогу в будь-якому випадку, наскільки б не була складна його ситуація. З іншого боку, це ж розвиток створило ряд складнощів для пацієнта, правда, дещо іншого порядку.
Історично склалося в нашій країні, що більшість стоматологічних клінік мають сьогодні приватну організацію. І саме тут пацієнт стикається складністю вибору: клінік безліч, різноманітність методик і конструкцій велике, достаток рекламних оголошень обіцяють, по суті, одне і те ж. Кому довіритися? Звичайно, можна читати відгуки пацієнтів в Інтернеті, можна запитувати думку знайомих. Але справа в тому, що людина, висловлюючи свою думку, спирається на власний досвід, але випадок кожного пацієнта, насправді, суворо індивідуальний. Як же зробити свій вибір? Як отримати якісні послуги? І при цьому так, щоб не викласти на «зубної вівтар» всі заощадження?
Якість послуг з імплантації і вибір пацієнта
Сучасні конструкції для дентальної імплантації якісні. Це пояснюється досить просто: немає сенсу ставити імплантат, який виготовлений з матеріалу, відторгається організмом, або імплантат, ризик «відмови» якого дуже високий, адже ознаки цього будуть вже на стадії приживлення конструкції до кістки, і пацієнт обов’язково прийде за усуненням проблеми. Крім того, не існує таких понять, наприклад, як тимчасовий імплантат. Тобто, параметри якості, які можна було б провести аналогією з протезами, на імплантацію не поширюються. Таким чином, виробник завжди прагне створити максимально якісну конструкцію.
З чого ж тоді будуть складатися параметри якості імплантації? Спробуємо відповісти, і це буде стосуватися якості надання самих послуг:
наявність в клініці матеріалів і устаткування для проведення всіх етапів лікування – від планування до установки коронки
наявність в клініці конструкцій, за допомогою яких можна вирішити клінічний випадок будь-якої складності
наявність висококваліфікованих фахівців
забезпечення пацієнту максимально швидких і максимально комфортних умов лікування
Ще раз згадаємо про основні властивості кісткової тканини щелепи. Вона створена для надійної фіксації кореня зуба і зубної коронки на ньому. Вона призначена для того, щоб витримувати досить великий тиск при відкушуванні і жуванні. По суті справи, головний момент приживлюваності імплантату полягає в закладеному природою прагненні організму до усунення порожнеч. Тобто, якщо втрачений зуб, організм починає усувати цю порожнечу. Однак «зсередини» він це зробити не може: корінні зуби, на жаль, заново не ростуть. Відбувається інший процес – сусідні зуби починають зміщуватися в бік порожнього місця, паралельно з цим відбувається постійна усадка кісткової тканини, яка колись утримувала втрачений зуб. Запроваджений імплантат знову наділяє кістка необхідної навантаженням, що стимулює ріст кісткової тканини навколо вживленої конструкції. Тобто, сама кістка прагне врости в, нехай і штучну, але зубну опору.
Звичайно, для того, щоб цей процес протікав правильно, лікар з усією відповідальністю підходить до вибору імплантата згідно його формі, типом конструкції, покриттю поверхні. Дуже важливо для лікаря точно визначити, куди саме буде встановлений обраний імплантат.
За умови, що у пацієнта немає абсолютних протипоказань до імплантації і усунені відносні (тимчасові) протипоказання, він може розраховувати на успішне приживлення імплантатів. Зараз успішність імплантації досягає 98% випадків. Встановлені імплантати здатні успішно працювати 15-20 років і довше.
Крім правильної установки імплантатів, велике значення має правильне протезування. На термін служби імплантату великий вплив робить якість внутриполостной операції та її стерильність, якість виготовлення та встановлення коронки, яка повинна забезпечувати можливість правильної гігієни. Але навіть при ідеальній коронці неодмінною умовою гарного стану імплантату є проходження періодичного, не рідше двох разів на рік, профілактичного огляду, під час якого лікар-гігієніст видаляє потенційні вогнища розвитку інфекції, які не можуть бути усунені за допомогою зубної щітки. Якщо імплантат все ж відмовив, він уже сприяє не зростанню кістки, а її руйнуванню, так само, як і розхитався зуб. Найбільш надійний спосіб «лікування» відмовив імплантату – це його видалення. У більшості випадків на місце видаленого імплантату можна встановити новий, який буде успішно працювати.
