МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА
До практичного заняття для студентів 4 курсу медичного факультету
до змістового модулю №1
Основи діагностики, лікування та профілактики основних ендокринологічних захворювань
Практичне заняття № 7
Тема : Гіпотиреоз, тиреоідити. Рак щитоподібної залози.
Йододефіцитні захворювання щитоподібної залози-6 год.
Місце проведення: навчальна кімната, лікарняні палати.
Мета: навчити студентів етіології, патогенезу дифузного (ДТЗ) та вузлового токсичного зобу, виявленню факторів ризику тиреотоксикозу, діагностичним критеріям токсичного зобу (клінічним, лабораторним, інструментальним, радіологічним), його ускладнень, принципам лікування токсичного зобу (консервативного, хірургічного, радіоактивним йодом). Навчити студентів діагностувати основні симптоми гіпотиреозу, групувати їх в синдроми, виділяти ускладнення гіпотиреозута основним принципам лікування; навчити діагностувати тиреоїдити, виділяти різні форми тиреоїдитів, принципам їх лікування.
Професійна орієнтація студентів: Гіпотиреоз – захворювання, яке розвивається внаслідок патологічного зниження функції щитовидної залози. Тяжкі форми захворювання приводять до зниження працездатності, а в ряді випадків до інвалідності хворих. В останні роки відмічається значний ріст числа хворих з різними формами гіпотиреозу.
Термін “тиреоїдити” означає запальні захворювання щитовидної залози. Захворюваність на тиреоїдит в останні роки зросла, переважно на аутоімунний – в 15-20 разів, що дозволяє віднести це захворювання до патології, яка часто зустрічається.
Недіагностовані і неліковані тиреоїдити приводять до гіпотиреозу. Велика частота цих захворювань, труднощі ранньої діагностики, важкість наслідків, помилок діагностики і лікування зумовлюють необхідність вивчення даної патології. Ендемічний зоб – поширене захворювання, яке характеризується збільшенням щитовидної залози і зустрічається в певній місцевості у зв’язку з недостатністю йоду в грунті.
Методика виконання практичної роботи. Практична частина заняття 9.00-12.00
При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Робота 1.
1.Збір скарг, анамнез, огляд хворого з гіпотиреозом, тиреоідитами, раком щитоподібної залози, йододефіцитними захворюваннями.
2.Виявлення клінічних та інструментальних симптомів.
3.Групування симптомів у синдроми.
4.Визначення провідного синдрому.
5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних
6.Проведення диференціального діагнозу.
7.Формулювання клінічного діагнозу.
8.Визначення ступеня втрати працездатності.
9.Призначення диференційованих програм лікування згідно клінічного протоколу надання медичної допомоги .
Робота 2. Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою.
Програма самопідготовки студентів до заняття:
1. Етіологія первинного, вторинного, третинного гіпотиреозу, патогенез.
2. Пораження шкіри, волосся, підшкірної жирової клітковини при гіпотиреозі.
3 Симптоми ураження серцево-судинної, нервово-психічної, травної та інших систем при гіпотиреозі.
4. Клінічні особливості вродженого гіпотиреозу.
5. Синдром галактореї-аменореї.
6. Лабораторні та інструментальні ознаки гіпотиреозу.
7. Особливості первинного, вторинного і третинного гіпотиреозу.
8. Діагностика стертих субклінічних форм гіпотиреозу.
9.Тест з тиреоліберином – діагностика ранніх форм гіпотиреозу.
10.Диференціальнійна діагностика гіпотиреозу.
11. Лікування (особливості дієти, медикаментозна терапія) первинного, вторинного і третинного гіпотиреозу.
12. Причини виникнення і діагностичні критерії гіпотиреоїдної коми.
13. Невідкладна допомога при гіпотиреоїдній комі.
14. Профілактика і диспансеризація.
15. Визначення поняття тиреоїдиту, класифікація тиреоїдитів.
16.Етіологія і патогенез окремих форм тиреоїдитів.
17. Діагностичні критерії гострого тиреоїдиту.
18.Лікування і прогноз гострого тиреоїдиту.
19.Діагностичні критерії підгострого тиреоїдиту (де Кервена).
20.Лікування та прогноз підгострого тиреоїдиту.
21.Діагностичні критерії аутоімунного тиреоїдиту.
22.Лікування та прогноз аутоімунного тиреоїдиту.
23.Діагностичні ознаки тиреоїдиту Ріделя.
24.Диференціальнійна діагностика тиреоїдитів та раку ЩЗ.
25. Діагностичні критеріїйоддефіцитних станів
26. Лікування йод дефіцитних станів.
Перерва – 12.00-12.30
Семінарське обговорення теоретичних питань– 12.30-14.00
1.Етіологія первинного, вторинного, третинного гіпотиреозу, патогенез.
2. Пораження шкіри, волосся, підшкірної жирової клітковини при гіпотиреозі.
3 Симптоми ураження серцево-судинної, нервово-психічної, травної та інших систем при гіпотиреозі.
4. Клінічні особливості вродженого гіпотиреозу.
5. Синдром галактореї-аменореї.
6. Лабораторні та інструментальні ознаки гіпотиреозу.
7. Особливості первинного, вторинного і третинного гіпотиреозу.
8. Діагностика стертих субклінічних форм гіпотиреозу.
9.Тест з тиреоліберином – діагностика ранніх форм гіпотиреозу.
10.Диференціальнійна діагностика гіпотиреозу.
11. Лікування (особливості дієти, медикаментозна терапія) первинного, вторинного і третинного гіпотиреозу.
12. Причини виникнення і діагностичні критерії гіпотиреоїдної коми.
13. Невідкладна допомога при гіпотиреоїдній комі.
14. Профілактика і диспансеризація.
15. Визначення поняття тиреоїдиту, класифікація тиреоїдитів.
16.Етіологія і патогенез окремих форм тиреоїдитів.
17. Діагностичні критерії гострого тиреоїдиту.
18.Лікування і прогноз гострого тиреоїдиту.
19.Діагностичні критерії підгострого тиреоїдиту (де Кервена).
20.Лікування та прогноз підгострого тиреоїдиту.
21.Діагностичні критерії аутоімунного тиреоїдиту.
22.Лікування та прогноз аутоімунного тиреоїдиту.
23.Діагностичні ознаки тиреоїдиту Ріделя.
24.Диференціальнійна діагностика тиреоїдитів.
Перерва – 14.00-14.15
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок»;
– оцінювання студентів, якеі не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Вихідний рівень знань та вмінь
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач
1. Хворий Д., 58 років, скаржиться на загальну слабість, схуднення, підвищену пітливість, тремтіння рук. Вважає себе хворим 4-5 міс. Пульс ритмічний, 98 за хв. АТ 130/70 мм рт.ст. Щитоподібна залоза збільшена до ІІ ст. У правій частці пальпується вузол 2,0х3,5 см, твердої консистенції, фіксований до навколишніх тканин, не зміщується. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, не болючі. Ваш попередній діагноз?
A Автоімунний тиреоїдит
B Вузловий токсичний зоб
C Фолікулярний рак
D Вузловий нетоксичний зоб
E Кіста щитоподібної залози
2. Хворий П., 57 років, скаржиться на загальну слабість, схуднення, підвищену пітливість, тремтіння рук. Вважає себе хворим 3-4 міс. Пульс ритмічний, 96 за хв. АТ 140/65 мм рт.ст. Щитоподібна залоза збільшена до ІІ ст. У лівій частці пальпується вузол 2,0х3,2 см, твердої консистенції, не зміщується. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, не болючі. Який із додаткових методів дослідження найбільш інформативний для верифікації
діагнозу?
A Ультразвукове дослідження
B Тонкоголкова аспіраційна біопсія
C Комп’ютерна томографія
D Імунограма
E Гормональні дослідження (Т3, Т4, ТТГ крові)
3. Жінка, 32 років, звернулась з приводу збільшення щитоподібної залози. Із анамнезу відомо, що під час аварії на ЧАЕС перебувала у зоні підвищених радіоактивних опадів. Збільшення ЩЗ відмічає на протязі 1 року, воно поступово прогресує. Об-но: ЩЗ збільшена до ІІ ст., у ній пальпується щільний вузол, малорухомий, неболючий. Підщелепні лімфатичні вузли збільшені, не болючі. При УЗД у ЩЗ виявлено гіпоехогенне утворення без чітких меж з кальцинатами. АТ 120/70 мм рт.ст. Пульс 78 уд/хв. На основі приведених даних у хворої можна запідозрити:
A Рак щитоподібної залози
B Дифузний нетоксичний зоб
C Аденому щитоподібної залози
D Підгострий тиреоїдит
E Дифузний токсичний зоб
4. У пацієнтки 28 років при пальпаторному обстеженні щитоподібної залози у лівій частці виявлено вузол розміром 20х16 мм, ущільнений, помірно болючий під час пальпації, “холодний” на сцинтиграфії з 131І. Які обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?
A Тонкоголкова аспіраційна біопсія
B Рефлексометрія
C ЕКГ
D Термографія
E Визначення екскреції йоду з сечею
5. У пацієнтки 40 років, що хворіє на автоімунний тиреоїдит, з’явились часті
шлуночкові екстрасистоли. Лікарем призначено аміодарон на тривалий термін. Які лабораторні показники підлягають контролю 1 раз на рік у пацієнтки?
A Показники загального аналізу крові
B Показники іонограми
C Рівень тиреоїдних гормонів
D Загальний аналіз харкотиння
E Рівень сечової кислоти плазми крові
6. Хворий Д., 40 років. Через 2 місяці після оперативного лікування з приводу дифузного токсичного зобу скаржиться на мерзлякуватість, сонливість, апатію, зниження апетиту, закрепи. Об’єктивно: шкіра на дотик суха, холодна, бліда, обличчя дещо одутле, щільний набряк губ. Щитоподібна залоза не пальпується, тони серця приглушені. Ps–53 уд/хв, АТ–100/65 мм.рт.ст. Що зумовило такий стан хворого?
A гіпопаратиреоз
B серцева недостатність
C рецидив токсичного зобу
D нефротичний синдром
E гіпотиреоз
7. До лікаря звернулася хвора Н., 55 років, зі скаргами на збільшення щитоподібної залози, що спостерігається протягом останніх двох років, дискомфорт при ковтанні. Об’єктивно: ознаки гіпотиреозу, пальпаторно щитоподібна залоза щільна, але не спаяна з оточуючими тканинами та рухлива при ковтанні. Реґіонарні лімфатичні вузли не збільшені. У сироватці хворої знайдені антитиреоїдні антитіла. Вкажіть попередній діагноз.
A хронічний тиреоїдит Хашимото
B рак щитоподібної залози
C ендемічний зоб
D гострий тиреоїдит
E серединна кіста шиї
8. Хвора 45 років, після перенесеного підгострого тиреоїдиту де Кервена,
звернулася зі скаргами на прогресуючу загальну та м’язову слабкість,
стомлюваність, мерзлякуватість, сонливість, збільшення маси тіла на тлі
набряку обличчя та кінцівок, закрепи, сухість шкіри, випадання волосся. При огляді: хвора млява, адинамічна, шкіра має блідувато-жовтуватий
відтінок, холодна. Обличче одутловате, повіки припухлі, губи стовщені.
Температура тіла 35,8°С. PS 58 за хвилину. Ан. крові заг.: Hb 100г/л,
Ер-3,5*1012/л, Л -3,5*109/л, ШОЕ 25 мм/год. Вміст у крові тиреотропина підвищений, а Т3 та Т4 – знижений. Ваш діагноз?
A Субклінічний гіпотиреоз
B Первинний гіпотиреоз
C Центральний гіпотиреоз
D Автоімунний тиреоїдит
E Токсична аденома щитоподібної залози
9. Хворий 55 років звернувся до ендокринолога у зв’язку з виникненням пухлиноподібного утворення на шиї. Під час УЗД щитоподібної залози виявленно гіпоехогенний вузол правої частки без чіткого контуру діаметром
A Термографія шиї
B Магнітно-резонансна томографія шиї
C Сцинтіграфія з радіойодом
D Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія вузла щитоподібної залози
E Комп’ютерна томографія шиї
10. Хвора, 36 років, звернулася до лікаря зі скаргами на наявність зоба, відчуття дискомфорту в ділянці шиї, які турбують її протягом останнього року. З анамнезу відомо, що хвора з дитинства проживає у йододефіцитній місцевості. Під час огляду: шкіра суха, набряки повік. Тони серця дещо приглушені, шуми відсутні. Пульс – 64 за 1 хв., АТ – 100/70 мм рт ст.. Дихання везикулярне. Щитоподібна залоза ІІІ ст., ущільнена, неоднорідна, не болить. Очні симптоми не визначаються. Реґіонарні лімфатичні вузли не збільшені. Гормональне дослідження крові: ТТГ – 9,5 мМО/л. Екскреція йоду з сечею – 40 мкг/л. Сформулюйте клінічний діагноз.
A Ендемічний зоб ІІІ ст.
B Автоімунний тиреоїдит, зоб ІІІ ст.
C Підгострий тиреоїдит, зоб ІІІ ст.
D Фіброзний тиреоїдит, зоб ІІІ ст.
E Спорадичний зоб ІІІ ст.
3. Правильні відповіді на тести
1.С
2.В
3.А
4.А
5.С
6.Е
7.А
8.В
9.Д
10.А
Ситуаційні задачі:
1. У хворої Г. з”явились порушення менструального циклу, випадіння волосся, сонливість, забудькуватість, сухість шкіри, збільшення маси тіла. Які дообстеження слід провести з метою встановлення діагнозу?
A ТТГ, Т4, холестерин
B ТТГ, СТГ, ФСГ
C ТТГ, Креатенін, білок
D ТТГ, кортизол, пролактин
E ТТГ, АКТГ, ФСГ
2. У хворої К. 27 років після субтотальної резекції щитоподібної залози через рік з”явились різка загальна слабкість, набряки під очима, сонливість. Яке дообстеження слід провести з метою уточнення діагнозу у хворого ?
A ТТГ крові
B Пролактин
C АКТГ
D СТГ
E ФСГ
3. У пацієнтки К. – при лабораторному дослідженні було виявлено креатенін 0.115 ммоль/л, сечовина 5.6 ммоль/л, холестерин 6.9 ммоль/л. ТТГ 18 ммо/л Т4 8 ммоль/л.Призначте першочергове лікування.
A Ельтироксин
B Йодомарин
C Хофітол
D Мерказоліл
E Стор вас
4. У хворої Д. 57 років з”явились випадіння волосся, сонливість, забудькуватість, сухість шкіри, збільшення маси тіла. Які дообстеження слід провести хворій з метою уточнення діагнозу ?
A Визначення тиреоїдних гормонів
B Визначення рівня статевих гормонів
C Визначення рівня кортизолу
D Визначення рівня білірубіну, креатині ну
E Загальний аналіз крові
5. Хвора Г. – Скаржиться на випадіння волосся, швидку втому, зниження пам”яті, загальну слабкість, набряки під очима. При лабораторному дослідженні виявлено наступні показники: холестерин 6.8 ммоль/л, ТТГ 10 ММод/л, Т4 -34 ммоль/л, АТТПО 343 ммоль/л. Про яке захворювання слід подумати?
A Аутоімунний тиреоідит гіпотрофічна форма з явищами гіпотиреозу
B Первинний гіпотиреоз
C Вторинний гіпотиреоз
D Аутоімунний тиреоідит, гіпертрофічна форма
E Гострий тиреоідит.
Правильні відповіді на ситуаційні задачі:
1-А 2-А 3-А 4-А 5- А
Студент повинен знати:
1. Локалізацію щитовидної залози.
2. Нормальну величину і масу щитовидної залози.
3. Анатомічну структуру, функціональну одиницю щитовидної залози.
4. Хімічний склад гормонів щитовидної залози.
5. Біологічна дія тиреоїдних гормонів.
6. Ендемічні області по зобу.
7. Анатомію паращитовидних залоз.
8.Внутрісекреторний продукт паращитовидних залоз.
9. Функції паратирену і тиреокальцитоніну, їх вплив на організм.
10. Біологічну дію кальцію на організм.
11. Вплив інших гормонів на рівень кальцію в організмі.
12. Регуляцію функції паращитовидних залоз.
13. Шляхи синтезу вітаміну Д в організмі, клінічні прояви, його нестачі.
Студент повинен вміти:
1. Зібрати скарги, анамнез, оглянути хворого з патологією щитовидної залози
2. Встановити причини і патогенетичні ланки розвитку захворювання у курованих хворих.
3. Інтерпретувати результати лабораторного та інструментального обстеження, які призначаються хворим з патологією щитовидної залози.
ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ:
А – Основні:
1. Внутрішня медицина: підручник / Н.М. Середюк, Є.М. Нейко, I.П. Вакалюк та ін.; за ред. Є.М. Нейка. — К.: Медицина, 2009. — 1104 с.
2. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини.– 2009р.- Том 1.- 640с (Захворювання органів дихання. Захворювання органів травлення. Захворювання системи крові і кровотворних органів. Захворювання ендокринної системи)
3. Середюк Н.М. Внутрішня медицина.К.:,, Медицина” Підручник.- 2009р.-1104с.
4. Ендокринологія. Підручник для студентів вищих медичних закладів/ За ред. проф. П.М.Боднара. – Вінниця Нова Книга, 2010. – 138 – 150, 164 – 176.
5. Основи внутрішньої медицини /Швед М.І., Пасєчко Н.В., Боб А.О. та ін.; за ред. Шведа М.І. –Тернопіль, ТДМУ, ,,Укрмедкнига».-2013.-827с.
6. Матеріали підготовки до практичних занять
7. Матеріали підготовки до лекцій
В – Додаткові:
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А.. Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: Медицина, 2007. – С.189 – 212, 222 – 227.
2. Клінічна ендокринологія в схемах і таблицях/ Швед М.І. та ін. – Тернопіль: ТДМУ, 2006. – С. 146 – 167.
Автор: доц. Наумова Л.В.
Затверджено на засіданні кафедри
,,10”січня 2013 р., протокол № 8
Переглянуто і перезатверджено на засіданні кафедри
,,26” червня 2013 р., протокол № 14
