Тема: Знайомство з хірургічним інструментарієм, шовним матеріалом

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ до заняття 1

 

Тема: Знайомство з хірургічним інструментарієм, шовним матеріалом. Техніка обробки та ізоляції операційного поля, місцевого інфільтративного знечулення за О.В. Вишневським. Роз’єднання та з’єднання м’яких тканин. Наркоз. Видалення сторонніх тіл, зупинка кровотечі. Принципи підготовки тварин до експериментальних операцій. Топографічна анатомія лобно-тім’яно-потиличної ділянки. Первинна хірургічна обробка уражень мозкового відділу голови (проникаючих і непроникаючих). Хірургічна анатомія внутрішньої і зовнішньої основи черепа, дванадцять пар черепно-мозкових нервів. Кровопостачання, оболонки і синуси головного мозку. Клінічна анатомія переломів основи черепа.

 

Місцепроведення: навчальна кімната, експериментальна операційна

Мета. Самостійно на трупному матеріалі виконати операцію роз’єднання і з’єднання м’яких тканин. Здійснити тимчасову і остаточну зупинку кровотечі в операційній рані. Закріпити практичні навички з загальної оперативної техніки, дотримуючись асептики та антисептики. На основі вивчення особливостей пошарової будови мозкового відділу голови, вміти провести на трупі первинну хірургічну обробку проникаючих і непроникаючих поранень мозкового відділу голови.

Професійна орієнтація студентів

1.      Професійна орієнтація студентів. Оперативні втручання на м’яких тканинах займають по частоті одне з перших місць в хірургії. Тому кожен лікар матиме справу з ними вже з початку практичної діяльності. В хірургічній операції розрізняють два основних моменти: оперативний доступ і оперативний прийом. Обидва моменти не можуть бути здійснені без знань хірургічного інструментарію, правил і особливостей пошарового розтину м’яких тканин, способів зупинки кровотечі, яка є обов’язковим наслідком пошкодження стінки судини, а також вміння пошарово з’єднати розтин для створення оптимальних умов регенерації м’яких тканин і загоєння рани.

2.      Травми м’яких тканин голови, проникаючі і непроникаючі поранення склепіння черепа зустрічаються досить часто. Знання анатомо-фізіологічних особливостей кровопостачання та іннервації, шляхів венозного і лімфатичного відтоку дозволяють зрозуміти своєрідність протікання патологічного процесу, а також враховувати їх при виконанні оперативних втручань.

3.      Переломи основи черепа, черепно-мозкові гематоми, пухлини мозку, запалення та ін., захворювання головного мозку супроводжуються травматизацією судинного русла і порушенням функції черепно-мозкових нервів. Знання особливостей топографії оболонок, часток, півкуль та судин головного мозку дозволяє лікарю-практику діагностувати локалізацію та особливості протікання патологічних процесів при травматичному пошкодженні і захворюваннях головного мозку.

 

Базовий рівень знань та вмінь

Анатомія людини.

1.      Будова шкіри, м’язів, м’язи та фасції голови.

2.      Артерії, вени і лімфатична система голови.

3.      Інервація ділянок голови, 12 пар черепно-мозкових нервів, оболонки мозку, лікворопровідні шляхи.

Гістологія.

1.      Гістологічна структура шкіри, фасцій, м’язів, апоневрозів.

 

 

Загальна хірургія.

1.      Види шовного матеріалу.

2.      Види кровотеч. Тимчасова і кінцева зупинка кровотечі в рані.

 

І. Практична робота – 9⁰⁰-12⁰⁰

 

Ілюстративний матеріал:

1.      Стенди №№ 1, 2, 3, 4, 5, 6 з набором хірургічних інструментів загального та спеціального призначення та шовним матеріалом.

2.      Компакт-диск “Оперативна хірургія та топографічна анатомія”.

3.      Відеофільм “Травми голови”.

4.      Макропрепарат № 1 “Основа черепа”.

 

Методика виконання практичної роботи:

Робота 1.

1.      Підготовка учасників операції. Студенти, призначені хірургами, асистентами, операційними сестрами, обробляють руки за одним із способів (Фюрбрінгера, Спасокукоцького-Кочергіна або обробляють руки розчином перекису водню з мурашиною кислотою). Їх обслуговують студенти, призначені операційними санітарами.

2.      Підготовка тварини до операції. Наркотизатори розміщують тварин на операційних столах, прив’язують їх і вводять внутрішньоплеврально 10 % розчин тіопенталу натрію або гексеналу з розрахунку 0,3 мл розчину на 1 кг маси тіла. Коли тварина засне, зголюють шерсть в ділянці операційного поля. Операційна сестра в цей час готує столик з інструментами і необхідними матеріалами.

3.      Обробка операційного поля. В одній з ділянок операційного поля викладач в підшкірну клітковину і м’язи вводять уламок ін’єкційної голки в якості стороннього тіла. Потім хірург і асистенти обробляють операційне поле за способом Гроссіха-Філончикова, обмежують його стерильною білизною і фіксують її цапками до шкіри. У випадку необхідності додатково проводять анестезію за О.В.Вишневським 0,25% розчином новокаїну.

4.      Видалення стороннього тіла: хірург пошарово розтинає м’які тканини в місці проекції стороннього тіла, по ходу операції здійснює тимчасову і остаточну зупинку кровотечі, відшукує і видаляє стороннє тіло, після чого пошарово зашиває рану.

 

Робота 2.

Обробка ран черепа: провести первинну хірургічну обробку проникаючих (непроникаючих) поранень мозкового відділу черепа.

1.      Вибір ділянки, обробка операційного поля, його ізоляція.

2.      Відсікання шкірно-апоневротичного шару.

3.      Тимчасова і остаточна зупинка кровотечі з підшкірних судин.

4.      Обробка окістя і кістки в залежності від характеру перелому склепіння черепа.

5.      Зупинка кровотечі з діплоетичних вен, емісаріїв і венозних синусів.

6.      Обробка рани твердої мозкової оболонки, зупинка кровотечі з судин твердої мозкової оболонки.

7.      Закриття рани склепіння черепа.

Студент повинен знати:

1.                             Хірургічний інструментарій загального призначення та нейрохірургічні інструменти. 

2.                             Способи обробки операційного поля,його ізоляцію,алгоритми проведення роз”єднання та з;єднання тканин.

3.                             Межі голови, лицевого та мозкового відділів черепа,пошарову будову,кровопостачання, інервацію, особливості венозного відтоку та лімфовіддтік.

4.                             Структуру основи та склепіння черепа.

5.                             Первинну хірургічну обробку ран черепа.

 

                             Студент повинен вміти:

1.      Провести обробку операційного поля його ізоляцію.

2.      Здійснити розтин поверхневих шарів в різних позиціях скальпеля, розтин фасції за допомогою жолобоватого зонду, розшарування м”язів.

3.      Накласти кровоспинний затискач, провести лігування судин.

4.      Накласти вузлові і безперервні шви на шкіру, клітковину, апоневрози, м”язи.

5.      Орієнтуватися в пошаровій будові склепіння черепа.

6.      Провести первинну хірургічну обробку ран черепа.

 

ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 12³⁰-14⁰⁰

Ситуаційні задачі

Задача 1. Для видалення стороннього тіла з литкового м’язу операційна сестра розклала на столику ріжучі, допоміжні, а також інструменти для з’єднання  м’яких тканин. Чи можна хірургу приступити до операції роз’єднання м’яких тканин для видалення стороннього тіла?

Задача 2. Під час операції для розтину шкіри хірург використав гострокінцеві ножиці. В чому помилка хірурга?

Задача 3. Хворий М., 36 років доставлений машиною швидкої допомоги із скаргами на головний біль, припухлість в області склепіння черепа. Дві години тому послизнувся, впав на лід. При огляді хірург виявив флюктуюючу припухлість, обмежену спереду верхнім краєм очної ямки, ззаду – верхньою вийною лінією, з боків – верхньою скроневою лінією. Хірург встановив діагноз – гематома склепіння черепа. В якому шарі клітковини крововилив?

Задача 4. У хворого з рубленої рани тім’яної області відмічається значна артеріальна кровотеча. Не зважаючи на обробку рани перекисом водню і накладення тиснучої пов’язки кровотеча не зупинилась. Яка причина значної кровотечі і як її зупинити?

Задача 5. Під час препарування скроневої області в підшкірній клітковині разом з пошкодженою скроневою артерією студент виявив вушноскроневий нерв. На запитання, звідки він бере свій початок, студент відповів, що із другої гілки трійчастого нерва. Чи вірна відповідь студента?

Задача 6. Під час кістково-пластичної трепанації черепа хірург з’єднав трепанаційні отвори пилкою Олівекрона. При закритті дефекту кістково-окісний клапоть провалюється і вільно лежить на твердій мозковій оболонці. В чому була помилка хірурга?

 

Еталони відповідей.

Еталон відповіді до задачі 1. При виконанні роз’єднання м’яких тканин необхідні чотири групи інструментів: роз’єднуючий (скальпелі, ножиці), допоміжний (пінцети, гачки), для проведення гемостазу (затискачі) і для з’єднання тканин (голкотримачі, голки). Однак на інструментальному столику інструменти для проведення гемостазу в рані відсутні.

Еталон відповіді до задачі 2. Для розрізання шкіри використовують скальпелі: гострокінцевий і черевцеподібний. При розрізі шкіри ножицями відбуваться її розчавлювання. Це веде до некрозу пошкодженої ділянки шкіри і формуванню грубого рубця в процесі загоєння рани.

Еталон відповіді до задачі 3. Крововилив знаходиться в клітковині між м’язово-апоневротичним шоломом та окістям. Внаслідок пухкої будови клітковини цього шару кров вільно розповсюджується і досягає меж ділянки, тобто тих місць, де м’які тканини ділянки щільно зростаються з кістковими виступами.

Еталон відповіді до задачі 4. На склепінні черепа стінки кровоносних судин міцно зв’язані з фіброзними перетинками, які з’єднують шкіру з апоневротичним шоломом, і внаслідок цього зяють при розрізі, що при пораненнях черепа веде до значних кровотеч. Кінцева зупинка кровотечі можлива тільки після перев’язки пошкодженої судини.

Еталон відповіді до задачі 5. Вушноскроневий нерв бере початок від 3 гілки /нижньощелепного нерва/ трійчастого нерва. Отже, відповідь невірна.

Еталон відповіді до задачі 6. При з’єднанні трепанаційних отворів пилою Олівекрона розпилювання слід робити в косому напрямі назовні, що попередить провалювання клаптя. Для його фіксації необхідні додаткові шви.

 

Обговорення теоретичних питань

Перелік питань:

1.      Хірургічний інструментарій загального призначення.

2.      Асептика і антисептика. Способи обробки рук хірурга, операційного поля, стерилізація інструментарію, шовного та перев’язочного матеріалу.

3.      Положення хворого на операційному столі, розташування та обов’язки учасників операції.

4.      Техніка місцевого інфільтраційного знечулення за О.В. Вишневським.

5.      Первинна хірургічна обробка рани. Тимчасова та постійна зупинка кровотечі в рані. Правила накладання швів на м’язи, фасціально-апоневротичні утворення, шкіру.

6.      Технічні прийоми в’язання хірургічних вузлів.

7.      Основні принципи підготовки тварин до експериментальних операцій.

8.      Техніка внутрішньоплеврального гексеналового (тіопенталового, кетамінового) наркозу.

9.      Топографічна анатомія лобно-тім’яно-потиличної області, межі, пошарова будова.

10.  Джерела кровопостачання, іннервації, шляхи венозного і лімфатичного відтоку.

11.  Анатомо-фізіологічні особливості кісток склепіння черепа, їх регенеративні здатності.

12.  Первинну хірургічну обробку проникаючих і непроникаючих поранень голови, правила і розміри відсікання шкірно-апоневротичного шару, способи обробки кістки, оболонок і речовини мозку, методи зупинки кровотеч із судин покривів черепа, діплоетичних вен, венозних синусів і судин головного мозку.

13.  Топографічну анатомію внутрішньої основи черепа, статеві та вікові особливості.

14.  Черепно-мозкові нерви.

15.  Топографію оболонок головного мозку і венозних синусів.

16.  Топографію півкуль, стовбура та мозочка.

17.  Кровопостачання головного мозку.

18.  Лікворопровідні шляхи, циркуляція ліквору.

19.  Способи зупинки кровотечі з оболонок, синусів і речовини мозку.

 

ІІІ. Самостійна робота – 14¹⁵-15⁰⁰ год.

 

Джерела інформації:

            Основні:

 

1.      Оперативна хірургія та топографічна анатомія: підручник / Ю.Т. Ахтемійчук, Ю.М. Вовк, С.В. Дорошенко, за ред. Проф. М.П. Ковальський. – Київ.: ВСВ «Медицина» 2010. – С. 11-46., 58-65, 83-93.

2.      http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=xirtop/classes_stud/

Додаткові:

1.      . Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.- М.: ГЭО ТАР-МЕД, 2005.- С. 18-92, 401-408.

2.      Кульчицький К.І. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- К.: Вища школа, 1994.- С. 7-38, 40-44, 71-75

3.      Вайда Р.Й. основи клінічної анатомії та оперативної хірургії.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- С. 4-38.

4.      Гнатюк М.С., Гаргула В.Д., Герасимюк І.Є., Слабий О.Б. Компакт-диск “Оперативна хірургія та топографічна анатомія”.- Тернопіль: Укрмедкнига.- 2002.- 960 кБ.