МАТЕРІАЛИ ДО САМОПІДГОТОВКИ ДО ЛЕКЦІЙ
З ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ДЛЯ СТУДЕНТІВ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ 5 КУРСУ
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ (ПРОДОВЖЕННЯ)
Діагностика.
ВГ має бути комплексною з урахуванням клінічних, епідеміологічних і лабораторних даних.
Зміни гемограми при ВГ проявляються помірною лейкопенією з лімфо- і моноцитозом; ШОЕ нормальна або знижена. В сироватці крові збільшується вміст білірубіну за рахунок прямої фракції. Важливим діагностичним тестом є підвищення активності АлАТ, яке відзначають уже наприкінці інкубаційного періоду. В початковий період гепатиту зростає активність загальної лактатдегідрогенази (з’являються 4-та і 5-та фракції ізоферментів), сорбітдегідрогенази, орнітинкарбомаїлтрансферази, фруктозо-І-фосфатальдолази, які містяться в гепатоцитах і надходять у кров у нормі в дуже малих кількостях. Раннім і чутливим показником порушення пігментного обміну є уробілінурія. Білірубін у сечі з’являється наприкінці переджовтяничного періоду (табл.) Підвищується показник тимолової проби і зменшується — сулемової.
Найчутливішими методами ранньої діагностики ВГ можна вважати імуноферментний http://www.nbuv.gov.ua/portal/Chem_Biol/Ptah/2009_63/index.files/34.pdf і радіоімунний http://uk.wikipedia.org/wiki/%D0%A0%D0%B0%D0%B4%D1%96%D0%BE%D1%96%D0%BC%D1%83%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D0%B9_%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%96%D0%B7 (табл. Серологічна діагностика). Виявлення з їх допомогою у крові хворого антитіл до вірусу гепатиту А класу lgM (для ретроспективних досліджень — антитіл класу lgG) дозволяє розпізнати гепатит A, HBsAg і анти-HBs, анти-НВс — гепатит В. Однак негативні результати досліджень не виключають ВГ при наявності характерних клінічних й епідеміологічних даних. Такі методи імунологічної діагностики, як реакція преципітації в гелі та імуноелектроосмофорез, також високоспецифічні, але малочутливі, їх використовують переважно з метою виявлення HBsAg у сироватці крові, що вдається лише у 40-60 % хворих на ГВ і вірусоносіїв.
Цінну інформацію про стан гепатобіліарної системи можна одержати за допомогою термографії. http://www.energetyka.com.ua/old/%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84%D1%96%D1%8F.html
При неускладнених ГА і ГВ з перших днів хвороби і впродовж гострого періоду реєструють чотири основні типи термограм: 1) вогнища гіпертермії різної інтенсивності розташовані в правому підребер’ї (інколи одне велике вогнище); 2) гіпертермія в епігастральній ділянці; частіше це одне інтенсивне гомогенне вогнище, яке не поширюється на підребер’я, рідше — група зливних великих вогнищ з нечіткими контурами, які займають все надчерев’я; 3) симетричне розміщення вогнищ гіпертермії в правому і лівому підребер’ях; 4) переважна локалізація вогнищ гіпертермії в лівому підребер’ї, вони різної інтенсивності з нечіткими контурами; праве підребер’я при цьому відносно “холодне”. Тип ВГ за етіологією, інтенсивністю жовтяниці та рівень білірубіну в крові не мають впливу на розподіл і формування вогнищ гіпертермії. У хворих на безжовтяничну і субклінічну форми гепатиту термографічна картина така сама, як при жовтяничній формі.
Хворі на ВГ підлягають лікуванню в інфекційних стаціонарах. Однак навіть при довготривалому і повноцінному лікуванні клінічне одужання значно випереджає завершення репаративних процесів у печінці. Тому зникнення жовтяниці при жовтяничних формах гепатиту ще не свідчить про одужання. Розрізняють нормальну і затяжну реконвалесценцію, які характеризують звичайний перебіг запальних і репаративних процесів у печінці. Надійну інформацію про стабілізацію клітинних мембран гепатоцитів дає визначення активності АлАТ і АсАТ у сироватці крові. При легкому і середньоважкому перебігу нормалізація цих ферментів завершується до 45-го дня хвороби при нормальній реконвалесценції і в пізніші строки (до 3 міс) — при затяжній. У хворих з важким перебігом гепатиту відновний період, як правило, затягується до 2-3 міс і більше. При ГВ він продовжується на декілька тижнів і місяців довше, ніж при ГА. Ступінь гіперферментемії відносно невеликий, у 2-4 рази вище від норми, має тенденцію до зниження, інколи супроводжується гіпербілірубінемією, підвищенням показника тимолової проби, зниженням вмісту сироваткового альбуміну і його зв’язуючої функції, диспротеїнемією. Можуть спостерігатися перехідні суб’єктивні зміни: слабкість, зниження апетиту, гіркота в роті, відчуття важкості в епігастральній ділянці, а також ознаки функціонального порушення нервової системи — загальна лабільність, неврівноваженість, швидка втомлюваність. Інколи визначають субіктеричність склер і піднебіння, блідість шкіри, дещо збільшену печінку.
ГА майже у всіх хворих закінчується одужанням. http://ua.textreferat.com/referat-16529-1.html При ГВ нерідко відзначають повторне підвищення рівня трансфераз, що може свідчити про розвиток затяжного процесу з переходом у хронічний.
Постгепатитна гепатомегалія клінічно проявляється невеликим збільшенням печінки без порушення її функції (активність амінотрансфераз у нормі). Консистенція печінки м’яка або еластична, при пальпації іноді виникає біль. Самопочуття реконвалесцентів задовільне. Постгепатитна гепатомегалія має доброякісний перебіг і не призводить до хронічного гепатиту, її розцінюють як “видужання з дефектом”.
У частини реконвалесцентів спостерігають постгепатитну маніфестацію синдрому Жільбера. Він проявляється легким забарвленням у жовтий колір склер, іноді шкіри і часто має переміжний перебіг. Самопочуття таких людей задовільне, лише в період загострення можуть з’являтися деяка слабкість, втомлюваність, знижується апетит. Печінка залишається нормальних розмірів або дещо збільшується, У крові невелика гіпербілірубінемія за рахунок вільної фракції пігменту, але активність АлАТ і АсАТ не змінюється, кількість еритроцитів і гемоглобіну—в межах норми.
Вважають, що перенесені гострі ВГ провокують маніфестацію генетично детермінованої неповноцінності глюкуронілтрансфераз гепатоцитів, внаслідок чого порушується кон’югація вільного білірубіну з глюкуроновою кислотою і утворення зв’язаної фракції пігменту.
Синдром Жільбера спостерігається переважно у чоловіків молодого віку і має доброякісний перебіг. Проте гістологічне дослідження печінки показує, що у більшості реконвалесцентів ВГ з так званим синдромом Жільбера насправді формується хронічний гепатит.
Перебіг ВГ часто ускладнюється ураженням жовчних шляхів, що затягує реконвалесценцію. Своєчасна діагностика і лікування цього ускладнення сприяє прискоренню одужання.
У більшості реконвалесцентів спостерігаються дискінезії жовчовивідних протоків і міхура, рідше — їх запальні зміни. Ускладнення ВГ холециститом можна виявити вже на ранній стадії за допомогою тепловізійного методу. На термограмі в правому підребер’ї з’являється зона гіпертермії або починають реєструватися додаткові вогнища з підвищенням радіаційної температури на 0,7-1,1 °С. При наявності лише дискінезій жовчних шляхів теплова картина живота, властива ВГ, не змінюється.
Розрізняють гіпотонічну (гіпокінетичну), гіпертонічну (гіперкінетичну) і змішану форми дискінезій жовчних шляхів. http://likar.uz.ua/hvorobi/diskinezii-zhovchnih-shliahiv.html У хворих на ВГ маніфестну форму гіпотонічної дискінезії супроводжує постійне відчуття важкості в правому підребер’ї, яке переходить у тривалий тупий, інколи розпираючий біль без іррадіації. Інтенсивність його зростає після їди або нервового напруження. Больовий синдром часто поєднується з диспепсичними явищами (гіркота і сухість у роті, поганий апетит, нудота, відрижка, здуття живота, запор).
Гіпертонічна дискінезія жовчних шляхів характеризується періодичним болем у правому підребер’ї з іррадіацією в ліву половину грудей або ділянку серця. З’являються тахікардія, гіпотонія, пітливість, біль голови. Цим проявам часто передує психоемоційне навантаження.
Пальпація живота при дискінезіях, особливо гіпертонічній, виявляє болючість між серединною лінією і бісектрисою верхнього правого квадранта передньої стінки живота (зона Шоффара).
У більшості хворих дискінезії жовчних шляхів перебігають зі слабовираженою клінікою або безсимптомно. Діагностичну цінність має фракційне дуоденальне зондування і ультразвукове дослідження жовчовивідних протоків і жовчного міхура, їх проводять натще.
Про гіпотонічну дискінезію свідчать такі дані фракційного дуоденального зондування: подовження латентного часу міхурового рефлексу (понад 15 хв) і тривалості IV фази (понад 30 хв); зниження швидкості виділення міхурової жовчі (менше ніж 2 мл/хв); неповне, іноді з перервами, звільнення жовчного міхура; збільшення кількості міхурової жовчі після введення холеретика (понад 50 мл).
Про гіпертонічну дискінезію свідчать зменшення латентного часу міхурового рефлексу (менше ніж 10 хв); скорочення IV фази (менше ніж 20 хв); збільшення швидкості випорожнення жовчного міхура (понад 3 мл/хв); поява больових відчуттів у ділянці жовчного міхура після введення холекінетика.
Отримавши на екрані ультразвукового апарату чітку картину жовчного міхура, вимірюють його довжину, діаметр і обчислюють об’єм. Потім дають жовчогінний сніданок (наприклад, 2 жовтки) і кожні 5 хв вимірюють довжину і діаметр міхура. Скорочення міхура після жовчогінного сніданку на 30 % за 30 хв відповідає нормальній евакуаторній здатності його. В наступні 30 хв міхур у нормі втрачає ще 30 % свого об’єму.
Виявити функціональні порушення жовчних шляхів можна за допомогою гаммасцинтіграфії, використовуючи бенгальський рожевий, мічений 131І з розрахунку 0,1 Б Мк на 1 кг маси тіла, і жовчогінний сніданок. Серія зображень дозволяє візуально оцінити пасаж міченої сполуки.
Сповільнене скорочення жовчного міхура (20 хв і більше після прийому жовчогінного сніданку) свідчить про гіпотонічну дискінезію, швидше (менше ніж 10 хв) — про гіпертонічну.
Діагностика запалення жовчовивідних протоків http://www.vnarode.net/%D0%B7%D0%B0%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8F-%D0%B6%D0%BE%D0%B2%D1%87%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D0%B2%D1%96%D0%B4%D0%BD%D0%B8%D1%85-%D1%88%D0%BB%D1%8F%D1%85%D1%96%D0%B2-%D0%BF%D1%80%D0%B8%D1%87/ і міхура може скласти значні труднощі, бо воно часто має стертий або латентний перебіг.
До найсерйозніших наслідків ВГ належить хронічний гепатит. http://health-ua.com/articles/678.html За визначенням ВООЗ (1978), хронічний гепатит — це дифузне запалення печінки, що триває понад 6 міс без поліпшення. Хронічний ГВ розглядають як проміжну ланку між гострим гепатитом і цирозом печінки, а далі — гепатоцелюлярним раком.
Діагностування хронічного ВГ на ранніх стадіях його формування може скласти певні труднощі, оскільки клінічні та біохімічні ознаки нерідко виражені слабо. Ось чому хронічний гепатит нерідко виявляють через багато років після перенесеного гострого ВГ. У період ремісій самопочуття хворого не порушується, при загостренні з’являються втомлюваність, біль у правому підребер’ї, іноді значний, знижується апетит. У більшості хворих збільшена і щільна печінка, рідше збільшена селезінка. Помірна іктеричність склер і шкіри трапляється лише у частини хворих.
Функціональні критерії хвороби: постійне або періодичне підвищення активності сироваткових амінотрансфераз (у 2-4 рази), диспротеїнемія (помірне збільшення вмісту гамма-глобуліну). Інші функціональні проби печінки не змінені. Часто визначається персистування HbsAg. Перебіг хвороби довготривалий, але без тенденції до прогресування і переходу в цироз печінки.
ВГ у початковий період для лікаря поліклініки становить значні труднощі.
Жовтянична форма лептоспірозу, http://www.rostbubnov.narod.ru/Infec/Leptospiroz.html на відміну від ВГ, починається раптово з ознобу, гіпертермії, яка не зникає з появою жовтяниці, супроводжується різко вираженими міалгіями, особливо болем у литкових м’язах, тахікардією, схильністю до колапсу, геморагічних явищ, ниркової недостатності. З лабораторних тестів важливе значення мають нейтрофільний лейкоцитоз, різко збільшена ШОЕ, підвищення концентрації сечовини, креатиніну, залишкового азоту в крові, нормальна або незначно підвищена активність амінотрансфераз. У сечі знаходять значну кількість білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів. Високочутлива і специфічна реакція мікроаглютинації лептоспір.
Інфекційний мононуклеоз перебігає з гепатолієнальним синдромом, нерідко з жовтяницею. Разом з тим хвороба характеризується довготривалою гарячкою, тонзилітом, лімфаденопатією, можливі висипання на шкірі, що не типово для ВГ. Диференціювати захворювання допомагають виражений лейкоцитоз, лімфомоноцитоз, знаходження атипових мононуклеарів у крові, гетерофільних антитіл у реакції Пауля–Буннеля.
Псевдотуберкульоз http://www.coolcooldeath.com/psevdotuberkulez.htm починається з гарячки і ознобу, на фоні яких з’являється жовтяниця. Обличчя і шия гіперемовані, язик “малиновий”, на шкірі дрібна висипка, що концентрується довкола великих суглобів. Часто виникають нудота, блювання, біль у животі, пронос. Характерні лейкоцитоз із зсувом формули вліво, еозинофілія, моноцитоз, різке збільшення ШОЕ. Активність сироваткових амінотрансфераз залишається нормальною або помірно підвищується.
Диференціацію з малярією див. у відповідному розділі.
Значні труднощі становить диференціація вірусних і токсичних гепатитів. http://medviva.com/toksichniy-gepatit.html Дуже важливими є свідчення про контакт із отрутою (чотирихлористий вуглець, дихлоретан, вінілхлорид), розвиток анурії. Концентрація білірубіну в крові й активність амінотрансфераз при обох видах гепатитів підвищуються. Однак при токсичному гепатиті білкові фракції сироватки крові та осадові проби залишаються в межах норми, а вміст креатиніну, сечовини й активність лужної фосфатази в крові значно підвищуються.
Жовтяниця може виникати при токсикозах вагітності, особливо при пізньому. Однак вона, як правило, неінтенсивна, їй передує і її супроводжує стійке свербіння шкіри, У крові значно підвищена активність лужної фосфатази. Осадові проби і протеїнограма не змінені,
Медикаментозні жовтяниці, що їх спричинили гепатотропні лікарські препарати (фтивазид, ПАСК, аміназин, імунодепресанти, деякі антибіотики, оральні контрацептиви, фторотановий наркоз та ін.), відрізняються від ВГ відсутністю переджовтяничного періоду, торпідним перебігом жовтяниці за типом холестазу із значним підвищенням активності лужної фосфатази крові. Жовтяниця зникає після відміни препарату.
При розрізненні вірусного і алкогольного гепатитів необхідно врахувати, що останній розвивається у людей, які зловживають алкоголем, через 1-3 доби після прийому великих доз алкогольних напоїв. Супроводжується симптомами алкогольної інтоксикації (почервоніння обличчя, тремор язика, рук, психомоторне збудження, делірій). Відсутня циклічність перебігу хвороби, жовтяниця з’являється рано, нерідко супроводжується болем у верхній половині живота, свербінням шкіри, гарячкою, інколи асцитом. Печінка звичайно щільна. У крові — нейтрофільний лейкоцитоз, анемія, виражена білірубіно-амінотрансферазна дисоціація (високий рівень білірубіну і незначне підвищення активності амінотрансфераз), високий вміст холестерину, бета-ліпопротеїдів, фосфоліпідів.
При диференціальній діагностиці з гемолітичною жовтяницею http://www.eurolab.ua/encyclopediaua/surgical-disease-ua/42263/ потрібно мати на увазі, що остання виникає при гемолітичних анеміях, різних інтоксикаціях, гемотрансфузіях. Вона характеризується довготривалим хвилеподібним перебігом, нерідко — з дитинства. У хворого можна виявити ознаки анемії — виражену слабкість, блідість, тахікардію, а також значне збільшення селезінки. Печінка нормальних розмірів, жовтяниця виражена слабо. Сеча залишається світлою або забарвлена уробіліном у червоний (цегляний) колір, у ній білірубін не визначається. Випорожнення темно-коричневі (гіперхолія). Гіпербілірубінемія обумовлена вільним білірубіном, активність амінотрансфераз нормальна. Аналіз крові свідчить про значне зниження вмісту гемоглобіну і еритроцитів, високий ретикулоцитоз, знижену осмотичну стійкість еритроцитів.
Підпечінкова механічна жовтяниця http://www.eurolab.ua/encyclopediaua/surgical-disease-ua/42260/ найчастіше виникає при жовчнокам’яній хворобі або злоякісних новоутвореннях. У першому випадку вона з’являється після приступу жовчної кольки, супроводжується ахолією, має перехідний характер, швидко зникає після зняття больового синдрому. В анамнезі е дані про приступи болю в правому підребер’ї з іррадіацією під праву лопатку. Вони, як правило, зв’язані з порушенням дієти, фізичними або емоційними перевантаженнями. Пальпаторно визначається болючість в епігастральній ділянці та правому підребер’ї, нерідко — збільшений болючий жовчний міхур. У зв’язку з розвитком реактивного гепатиту може збільшуватись печінка. В крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Активність сироваткових амінотрансфераз, на відміну від ВГ, підвищена незначно, показник тимолової проби в нормі. Допомагає в діагностиці ультразвукове дослідження жовчного міхура. Останній виглядає як ехонегативне утворення з нерівномірно ущільненими і потовщеними стінками. Ехострук-тура вмісту міхура неоднорідна, з включеннями різної щільності і ультразвуковою “доріжкою” за ними. Потрібно пам’ятати, що диференціальна діагностика жовчнокам’яної хвороби дуже відповідальна, бо діагностична помилка приводить до запізнення з оперативним лікуванням.
Хронічний гепатит і тривалі жовтяниці диференціюють з жировими гепатозами, що є супутниками деяких захворювань системи травлення, ендокринних розладів (цукровий діабет) і порушень харчування, та пігментними гепатозами. http://remimin.ru/hlava-4-pihmentni-hepatozy/ До останніх належать синдроми Жильбера–Мейленграхта, Кріглера–Найяра, Дабіна–Джонсона і Ротора.
Пігментні гепатози мають сімейний характер і проявляються, як правило, в ранньому дитинстві та молодому віці. В їхній основі лежать дистрофічні ураження печінки на ґрунті генетично детермінованих ензимопатій, які проявляються порушенням внутрішньопечінкового обміну білірубіну. При синдромах Жільбера-Мейленграхта та Кріглера-Найяра печінка не здатна в повному об’ємі кон’югувати білірубін внаслідок зниження активності глюкуронілтрансферази. Поява жовтяниці при синдромах Дабіна-Джонсона і Ротора обумовлена порушенням екскреції білірубіну і його регургітацією з гепатоцитів у кров.
При хронічному активному гепатиті треба виключити активну фазу цирозу печінки, з яким він часто поєднується. Протягом багатьох років єдиною ознакою може бути збільшена ШОЕ.
Хворі повинні лікуватися переважно в інфекційних стаціонарах.
Після погодження з епідеміологом вдома можуть бути залишені хворі з легкою жовтяничною, безжовтяничною і субклінічною формами ГА у віці від 3 до 30 років (при відсутності обтяжуючих чинників і супутніх захворювань), які проживають в ізольованих квартирах з санітарним вузлом. Усі питання лікування вирішує дільничний терапевт разом з лікарем КІЗу, який консультує хворого не рідше ніж 1 раз на тиждень. На амбулаторній карті ставиться гриф “домашній стаціонар”, щоденно лікар робить у ній відповідні записи. Основу лікування складають напівліжковий режим і дієта.
Основні напрямки лікування в гострий період ВГ, зокрема в умовах стаціонару, такі: ліжковий режим; дієта (стіл 5, 5а); дезінтоксикаційна терапія (поліглюкін, 5–10 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, донорський альбумін, ентеросорбенти); препарати, що поліпшують обмін речовин у печінкових клітинах (кальцію пангамат, аскорбінова кислота, тіамін, піридоксин, кокарбоксилаза, ліпоєва кислота); противірусна (табл. Схеми лаферонотерапії) та імунокорегуюча терапія (інтерферон, реаферон, продигіозан, ібупрофен, мефенамінова кислота); ферментні препарати (фестал, панзинорм, мезим-форте та ін.); гепатопротектори (карсил, легалон, силібор, есенціале, вітамін Е); жовчогінні (у період реконвалесценції — відвар плодів шипшини, алохол, холензим, оксафенамід, напар квіток безсмертника, кукурудзяних рилець); глюкокортикоїди (при загрозі гострого гепатонекрозу — преднізолон, преднізон, дексаметазон).
При лікуванні хворих у домашніх умовах необхідно забезпечити їм дієтичне харчування (стіл 5). http://rkw-uk.com/likuvalni-diyeti/diyetichnij-stil-5.html Із медикаментозних препаратів можна призначити аскорбінову кислоту по 0,1 г і кальцію пангамат по 0,05 г 3 рази на день. У випадку затримки нормалізації біохімічних показників крові приписують препарат з групи гепатопротекторів, наприклад, силібор або карсил . У період реконвалесценції додають жовчогінні засоби — відвари безсмертника, шипшини, кукурудзяних рилець, чебрецю, м’яти з розрахунку 1 столова ложка зілля або суміші з них на склянку води. Після 3-4 тиж лікування дільничний лікар передає реконвалесцента до КІЗу для спостереження.
У медикаментозній терапії ВГ http://ukrmedserv.com/content/view/6370/316/lang,ru/ неможливо назвати кардинальний засіб, здатний зупинити патологічний процес, тому важливе значення має комплексний підхід з максимальним урахуванням індивідуальних властивостей організму. У 5-20 % реконвалесцентів зберігається гіпербілірубінемія. Для корекції можна використати фенобарбітал. Препарат підвищує активність глюкуронілтрансферази, яка каталізує кон’югацію білірубіну з глюкуроновою кислотою, а також поліпшує захоплення гепатоцитами цього пігменту з крові та екскрецію його в жовч. Фенобарбітал призначають всередину, краще у поєднанні з ціанокобаламіном, внутрішньом’язово через день; тривалість курсу лікування 10 днів і більше. Позитивний ефект проявляється у падінні концентрації білірубіну в крові і зменшенні жовтяниці. При цьому знижується рівень не тільки вільної, але й зв’язаної фракції пігменту. Дещо обмежує застосування фенобарбіталу його виражена снотворна дія. З цією ж метою можна використати зиксорин , седуксен або кордіамін протягом 10 днів. При гіпербілірубінемії за рахунок переважно зв’язаної фракції доцільно стимулювати жовчовиділення. Зокрема, показані кисневі коктейлі з жовчогінними травами і медом. Ентеральна оксигенотерапія зменшує гіпоксію печінки, справляє протизапальну та дезінфікуючу дію, сприяє нормалізації пігментної функції печінки. Кисень дають усередину у вигляді пінки до повного насичення за 1 год до їди або через 2 год після їди, курс від 7 днів до 3 тиж. Оксигенотерапія сприяє профілактиці загострень, рецидивів, формуванню хронічного гепатиту.
При затяжній реконвалесценції та підвищеній активності сироваткових амінотрансфераз показані гепатопротекторні та антиоксидантні засоби як стабілізатори клітинних мембран — легалон або карсил, силібор, есенціале, токоферолу ацетат. Активним компонентом легалону, карсилу і силібору є рослинний силімарин. Препарати застосовують протягом місяця. Есенціале поліпшує окисні процеси в печінці та створює сприятливі умови для регенерації гепатоцитів, тривалість лікування 1-3 міс. Токоферолу ацетат призначають усередину або внутрішньом’язово (при поганому ентеральному засвоєнні) протягом 7-10 днів. Доцільно поєднувати токоферолу ацетат з оксигенотерапією.
У хворих на ВГ у період реконвалесценції часто буває пригніченою секреторна функція печінки, підшлункової залози, травного каналу. Зокрема, в жовчі визначається дефіцит холатів, у панкреатичному соку — недостатня кількість амілази, ліпази, трипсину, в шлунку — соляної кислоти і пепсину, в тонкій кишці — ентерокінази, дисахаридаз, що погіршує засвоєння їжі. Клінічно таке погіршення проявляється відрижкою, метеоризмом, розладами випорожнень, змарнінням. Все це є підставою для проведення замісної терапії. Широко застосовують засоби, які містять жовч і жовчні кислоти: алохол, ліобіл, холензим, дегідрохолеву кислоту, холецин. Добре зарекомендував себе фестал, до складу якого входять панкреатичні ферменти, суха жовч і геміцелюлоза; дають його протягом 2-3 тиж. При використанні фесталу швидше відновлюється апетит, зникає метеоризм, нормалізуються розміри печінки та її функція, завдяки чому скорочуються терміни лікування і поліпшується перебіг реконвалесценції. Подібний ефект мають панзинорм-форте http://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=772 — комплекс травних ферментів шлунка і підшлункової залози з екстрактом жовчі та амінокислотами; панкурмен і панкреатин, що містить головним чином трипсин і амілазу.
Застосування ліпотропних засобів виправдано лише при супутніх гепатозах з жировою інфільтрацією печінки, які виникають переважно при алкогольному ураженні печінки, цукровому діабеті, неспецифічному виразковому коліті, тиреотоксикозі, ожирінні, при довготривалому лікуванні глюкокортикоїдами. Ліпотропну дію мають сир, ліпоєва кислота, ліпамід, холіну хлорид, кальцію пангамат.
Лікування реконвалесцентів ВГ http://medstandart.net/browse/2700 з ураженням жовчних шляхів проводять залежно від порушень. При гіпотонічній дискінезії показані тонізуючі засоби — пантокрин, алое, китайський лимонник, женьшень; холекінетики — сульфат магнію, сорбіт, ксиліт, пітуїтрин, оливкова олія, беззондові тюбажі, мінеральні води з високою мінералізацією — єсентуки № 17, арзні; гальванізація ділянки жовчного міхура з катода при силі струму 20-25 мА, дощовий або віяловий душ, вуглекислі ванни з низькою температурою (33-34 °С). При нестачі в організмі холецистокініну–панкреозиміну (при супутньому дуоденіті) можна застосовувати препарат цього гормону з лікувальною метою внутрішньовенно 1 раз у 2 дні по 0,5-1,0 ОД на 1 кг маси тіла. Курс лікування 15-30 ін’єкцій.
При гіпертонічній дискінезії ефективні седативні засоби — корень валеріани, калію бромід, еленіум, седуксен, спазмолітики — но-шпа, фенікаберан, датискан, танацехол, баралгін, атропін, еуфілін, папаверин, платифілін; холеретики http://cosmo.od.ua/med/?nid=29442 — алохол, оксафенамід, холензим, відвар квіток безсмертника, кукурудзяних рилець, плодів шипшини; теплові процедури — грілка на праве підребер’я, діатермія, індуктотермія, грязьові та озокеритові аплікації, маломінералізовані води — єсентуки № 4, 20, нафтуся, словянівська, миргородська, електрофорез папаверину, платифіліну, ультразвук, електрофорез кальцію хлориду і брому у вигляді гальванічного комірця за Щербаком, хвойні ванни з індиферентною температурою (36-37 °С).
Призначаючи мінеральні води, необхідно врахувати кислотність шлункового соку. Хворим з нормальною кислотоутворюючою функцією шлунка рекомендується пити мінеральну воду за 30-40 хв до прийому їжі, зі зниженою — за 10-20 хв повільно, маленькими ковтками, з підвищеною — за 1,5-2 год до їди, швидко, великими ковтками. Перед вживанням мінеральну воду підігрівають до кімнатної температури і звільняють від газу.
Фітотерапія http://yak-prosto.com/yak-pidtrimuvati-sebe-pri-gepatiti/ дає ефект лише при тривалому застосуванні. Слід враховувати, що відвар квіток безсмертника поряд з жовчогінною дією підвищує кислотність шлункового соку, а відвар кукурудзяних рилець знижує апетит. Жовчогінні властивості мають ласкавець золотистий, пижмо звичайне, м’ята перцева, бобівник трилистий, насіння коріандру посівного.
У випадку холециститу показані хіміотерапевтичні препарати. При легкому перебігу можна обмежитись двотижневим курсом нікодину, в разі значних змін лікують антибіотиками або нітрофурановими препаратами. При виборі антибіотиків слід враховувати чутливість до них мікрофлори жовчі, ступінь потенціювання активності антибіотика жовчю хворого, здатність препарату створювати в жовчі бактерицидну концентрацію і переносність його організмом. За нашими даними, вплив жовчі на бактеріостатичну і бактерицидну дію антибіотиків залежить від концентрації та співвідношення в ній холатів, які зазнають великих індивідуальних коливань. Тому антибіотикочутливість мікроорганізмів, виділених із жовчі при холецистохолангіті, доцільно визначити на поживному середовищі, яке містить жовч досліджуваного хворого.
Важливою умовою успішного лікування і профілактики захворювань жовчних шляхів є санація вогнищ хронічної інфекції, раціональне харчування, правильна організація праці та відпочинку. Відсутність ефекту від проведеного в поліклініці лікування і погіршення стану — поява жовтяниці, збільшення печінки і селезінки, стабільно неблагополучні результати функціональних проб — служать серйозними показаннями до повторної госпіталізації.
У комплексній терапії реконвалесцентів ВГ важливе місце відводиться лікувальній фізкультурі. Показаннями до її проведення служать астеновегетативний синдром, ураження жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, післягепатитна гепатомегалія, формування хронічного ВГ без ознак печінково-клітинної недостатності.
Основні критерії виписування зі стаціонару: добрий загальний стан, відновлення апетиту, зникнення жовтого забарвлення шкіри і склер, нормалізація розмірів печінки або зменшення їх майже до норми. Активність сироваткової АлАТ не повинна перевищувати норму в 2 рази, вміст білірубіну — 20-30 мкмоль/л. Виявлення HBsAg не є перепоною до виписування, але враховується при наступній диспансеризації.
Виправдав себе принцип етапного лікування: стаціонар — поліклініка — санаторій. З курортів слід радити Миргород, П’ятигорськ, Желєзноводськ, Єсентуки, Трускавець, Східницю, Моршин. Можна направляти хворих до санаторію безпосередньо зі стаціонару. Хворим із синдромом печінково-клітинної недостатності (в період одужання він зустрічається рідко — у 3 % ) курортне лікування протипоказано.
Профілактика та заходи в осередку Video
1 . http://www.clinik4.com.ua/index.php/the-news/216-2011-11-21-09-53-09
