Home » Принципи діагностики, лікування та догляду за хворими з обструктивними захворюваннями легень в умовах амбулаторії сімейної практики

Принципи діагностики, лікування та догляду за хворими з обструктивними захворюваннями легень в умовах амбулаторії сімейної практики

19 Червня, 2024

Принципи діагностики, лікування та догляду за хворими з обструктивними захворюваннями легень в умовах амбулаторії сімейної практики.

Бронхіальна астма (БА) – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке характеризується варіабельною зворотною бронхообструкцією та гіперреактивністю бронхів – підвищеною чутливістю їх до різних подразнюючих факторів.

Бронхообструктивний синдром при цьому захворюванні обумовлений спазмом гладкої мускулатури бронхів, набряком слизової оболонки, дискринією. Гіперреактивність як специфічна, так і неспецифічна – основна універсальна патофізіологічна ознака БА, яка лежить в основі нестабільності дихальних шляхів.

Video 1

Поширеність бронхіальної астми в Україні за офіційними даними становить біля 0,5 % від загальної кількості населення, хоча за даними експертів ВОЗ по GINA вона складає не менше 9 %. Частіше хворіють жінки. Епідеміологічні вогнища захворювання, як правило, розташовуються в районах з розвинутою хімічною тяжкою і іншими профілями промисловості, а також в деяких регіонах із специфічними клімато-географічними умовами

Рис. 1. Спазм бронхів під час нападу БА.

Етіологія: алергічні інфекційні та дистресові фактори. Розрізняють алергени бактеріального, паразитарного, тваринного, рослинного, медикаментозного, хімічного, аліментарного, кліматичного походження. Інфекційні фактори, як етіологічний компонент БА дуже різнорідні: інфекція верхніх дихальних шляхів, легень та інших органів і систем. Велике значення в розвитку БА має спадковість.

Патогенез. Ведучими патогенетичними механізмами БА є бронхоспазм, набухання слизової бронхів, підвищена бронхіальна секреція закупорка просвіту бронхів, зменшення еластичності, в’язкості, опірності легеневої тканини, підвищення тонусу м’язів, що беруть участь в акті дихання, порушення парцеальної насиченості газів крові.

Рис 2, 3, 4. Послідовність розвитку патологічних змін в стінці бронха при нападі БА.

Стінка бронхів ущільнена, м’язовий її шар гіпертрофований, епітелій слизової місцями дегенерований, метаплазмований, а місцями відділений просвіт. В слизовій оболонці багато ацидофільних клітин, в підслизовому шарі можуть бути еозинофільні інфільтрати, просвіт бронхів заповнений в’язким склоподібним секретом, який складається із десквамативного епітелію, ниточок слизу, червоних тілець, кристалів Шарко-Лейдена і спіралей Куршмана. В легенях виявляється емфізема, часто альвеолярна пневмонія, інтерстиціальна пневмонія, еозинофільна інфільтрація. Патологічні механізми порушення при БА пов’язані з наслідками реакції антиген-антитіло, в результаті якої виділяються активні речовини (гістамін, ацетілхолін, серотонін, брадиканін, лейкортієни), з одного боку, і довготривалою обструкцією з другого боку. Це приводить до розвитку емфіземи легень, легеневого серця і хронічної легенево-серцевої недостатності. Змінюється характер дисімуноглобулінемії від підвищення імуноглобулінів класу Е і зменшення класів А і G.

Рис 1. Патогенез БА: запалення слизової та дисфункція гладеньких м’язів.

Класифікація. БА класифікують на підставі комплексу клінічних, функціональних показників, частоти застосування бронхорозширюючих препаратів.

За етіологією виділяють екзогенну (ектопічну, алергічну), ендогенну, змішану та неуточнену форми.

За ступенем важкості розрізняють 4 ступені важкості перебігу БА:

І ступінь – інтермітуючий перебіг захворювання (короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень, короткі загострення від кількох годин до кількох днів, нічні симптоми БА виникають рідше 2 разів на місяць, відсутність симптомів і нормальна функція легень між загостреннями, ПОШвид та ОФВ₁ більше ніж 80 % належної, добові відхилення менше 20 %);

ІІ ступінь – легкий персистуючий перебіг (симптоми 1 раз на тиждень, але рідше 1 разу на день, загострення можуть порушувати активність і сон, нічні симптоми БА виникають частіше ніж 2 рази на місяць, хронічні симптоми потребують введення бета-2-агоністів майже щодня, ПОШвид та ОФВ₁ більше ніж 80 % належної, добові відхилення – 20-30 %);

ІІІ ступінь – середньоважкий персистуючий перебіг (щоденні симптоми, загострення викликають порушення активності і сну, щоденний прийом бета-2-агоністів, ПОШвид та ОФВ₁ 60 – 80 % належної, добові відхилення більше 30 %);

ІУ ступінь – важкий персистуючий перебіг (постійна наявність денних симптомів, часті загострення, часті нічні симптоми БА, обмеження фізичної активності через астму, ПОШвид та ОФВ₁менщ ніж 60 % належнних значень, добові відхилення більше 30 %).

Діагностика

1. Скарги. БА проявляється нападами ядухи, дистанційними сухими свистячими хрипами на видосі, малопродуктивним кашлем, утрудненим диханням.

2. Анамнез. З анамнезу необхідно вияснити, що передує нападу ядухи. У хворих з екзогенною (атопічною) БА це контакт з неінфекційними алергенами (пилок рослин, побутові, професійні фактори, прийом ліків чи харчових продуктів, до яких сенсибілізований організм хворого) У хворих з ендогенною БА це можуть бути запальні захворювання органів дихання при інфекційнозалежній формі, фізичні навантаження та холодне повітря при астмі фізичного зусилля, прийом аспірину чи інших НПЗЗ при аспіриновій астмі, погіршення стану при зменшення чи відміні стероїдних гормонів чи в зв’язку з менструальним циклом при дисгормональному варіанті хвороби, нервово-психічний стрес при відповідному варіанті БА. З’ясування обставин виникнення загострення захворювання чи окремих нападів допомагає в діагностиці варіантів перебігу та лікуванні БА.

3. Дані об’єктивного обстеження. Під час нападу ядухи хворий займає вимушене положення сидячи, спираючись ліктями на коліна, край ліжка чи крісла, ловить повітря при диханні. Вираз обличчя переляканий, страждальний. Грудна клітка в положенні максимального вдиху, в диханні беруть участь допоміжні м’язи, шийні вени розширені. Дистанційні хрипи під час нападу перериваються кашлем з відходженням у деяких хворих невеликої кількості в’язкого харкотиння.

Дихання сповільнене до 10-12 на хв, а в деяких хворих навпаки пришвидшене, без виражених пауз між вдихом і видихом. Над легенями тимпанічний перкуторний звук, нижні межі легень зміщені донизу, рухливість нижнього краю легень різко зменшена, відносна серцева тупість зменшена в розмірах, абсолютна не визначається. В легенях при аускультації на тлі послабленого дихання вислуховуються велика кількість сухих свистячих хрипів різного калібру. Пульс слабкого наповнення, причащений, систолічний артеріальний тиск нерідко знижується на 20 – 30 мм рт. ст. з одночасним підвищенням діастолічного тиску на 10 – 12 мм рт. ст. При тривалих нападах ядухи можуть з’являтися ознаки недостатності правого шлуночка, збільшення печінки, край якої стає болючим при пальпації. Часто спостерігається здуття живота та метеоризм.

4. Дані спеціального обстеження.

Із загальноклінічних обстежень слід відмітити еозинофілію периферичної крові. У харкотинні хворих з атопічною та інфекційнозалежними варіантами БА виявляють багато еозинофілів, кристали Шарко – Лейдена, іноді – спіралі Куршмана. Нейтрофіли в харкотинні у великих кількостях з’являються при вираженій активності запальних процесів в бронхах.

Рентгенологічне обстеження органів дихання у хворих на екзогену БА поза нападу ядухи, як правило, не виявляє будь-яких змін. При ендогенній (інфекційнозалежній) БА найчастіше спостерігаються ознаки хронічного бронхіту з перибронхіальним пневмосклерозом і емфіземою легень.

Електрокардіографічні дані свідчать про зміни в пересердях, особливо правому, іноді виявляються часткова чи повна блокада правої ніжки пучка Гіса, ознаки формування легеневого серця.

Велике значення для діагностики БА мають дослідження функції зовнішнього дихання, під час якого визначають: ознаки бронхіальної обструкції – зменшення об’єму форсованого дихання за першу секунду (ОФВ₁) та пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид), збільшення добової варіабельності ПОШвид та ОФВ₁, високу зворотність бронхіальної обструкції (підвищення більше ніж на 15 % ПОШвид та ОФВ₁ при бронходилатаційному тесті).

Вимірювання функції легень при лікуванні астми використовуються так само, як і вимірювання кров’яного тиску при діагностиці і моніторингу гіпертензії. За допомогою піклофлоуметра вимірюється ПОШвид – найбільша швидкість потоку повітря при виконанні форсованого видиху. Щоденне моніторування ПОШвид протягом 2-3 тижнів сприяє встановленню діагнозу і правильному вибору лікування. Якщо впродовж 2-3 тижнів пацієнт не досягає належного значення ПОШвид, то для встановлення його особистого найкращого значення необхідно пройти курс лікування кортикостероїдами. Тривале моніторування дозволяє оцінити успішність терапії, виявити ранні ознаки погіршення стану до появи нападів ядухи.

Алергологічне дослідження включає в себе алергологічний анамнез, шкірні проби з алергенами, визначення рівня загального та специфічного IgE. Важливе значення має також визначення гіперреактивності бронхів при проведенні провокаційних тестів з гістаміном, алергенами й інгаляційними хімічними сполуками та фізичним навантаженням.

Диференційна діагностика.

Дифдіагностику БА проводять перш за все з ХОБ (див. ХОБ), трахеобронхіальною дискінезією, здавленням трахеї і бронхів пухлинами, збільшеними лімфовузлами, аневризмою аорти, карциноїдом, серцевою астмою, неврогенними порушеннями дихання, чужорідними тілами трахеї і бронхів, бронхообструкціями при паразитарних захворюваннях.

Ускладнення захворювання: перш за все це астматичний стан (див. розділ “Невідкладна допомога”), а також обструктивна емфізема легень, дифузний пневмофіброз, легенева гіпертензія з розвитком легеневого серця, рідше ателектази та спонтаний пневмоторакс.

Лікування. В першу чергу повинен бути розроблений індивідуальний план лікування хворого: запобігання дії алергічних факторів або ослаблення їх впливу, лікування хронічних запальних процесів носа, ротової порожнини, трахеї, бронхів, подолання нападів ядухи, попередження їх рецидиву. При встановленні алергену хворому необхідно створити умови, які передбачають попередження алергізації організму. Для зменшення впливу алергенів застосовується депонована гіпосенсибілізація та інгаляційна гіпосенсибілізація, а також санація хронічних вогнищ інфекції і своєчасне лікування запальних захворювань.

Для медикаментозного лікування БА використовують два види лікарських препаратів: профілактичні препарати тривалого призначення (особливо протизапальні препарати), які попереджають появу нападів, і препарати надання негайної допомоги (бронходилататори короткої дії), які використовують для зняття нападів ядухи (Табл. 1).

Video 2

Найбільшу перевагу надають інгаляційним препаратам, бо вони чинять найбільшу протизапальну дію безпосередньо на дихальні шляхи, практично не викликають побічних ефектів.

Рис 2. Використання дозованого аерозольного інгалятора через спейсер.

Системи інгаляційної доставки препаратів в легені включають: дозовані аерозольні інгалятори, дозовані аерозолі, які активізуються під час вдиху, сухопорошкові пристрої, небулайзери. Рекомендується застосування спейсерів, що знижує системну біодоступність кортикостероїдів і зменшує ризик розвитку ускладнень. Слід навчати пацієнтів, родичів, батьків хворих, як використовувати систему інгаляційної доставки препарату в легені.

Сучасний погляд на лікування БА визначає етапний (сходинковий) підхід до терапії, коли ступінь важкості перебігу захворювання визначає обсяг і склад терапії. Кількість препаратів і частота їх прийому будуть збільшуватися, якщо стан хворого погіршується (сходинка вгору), і зменшуватися (сходинка донизу). Довготривале лікування дає змогу пригнічення запальних процесів, відновлення ураженої слизової оболонки, на відміну від короткотривалої дії лікування гострого бронхоспазму та пов’язаних з цим симптомів.

Рис 3 Механізм дії інгаляційних кортикостероїдів

Планове медикаментозное лікування БА.

1 ступінь. Інтермітуюча астма. При ідентифікації алергену та його патогенетичної вагомості рекомендують специфічну імунотерапію, за відсутності лікувального ефекту призначають медикаментозну терапію. Планове застосування мембраностабілізуючих препаратів типу інталу, кромоліну, недокромілу натрію. Бронходилататори короткої дії за необхідності.

2 ступінь. Легка персистуюча астма: призначають щоденне введення протизапальних засобів: кромоглікат або недокроміл або інгаляційні кортикостероїди 200-500 мкг. При необхідності збільшують інгаляційні кортикостероїди до 800 мкг самостійно або + бронходилятатори пролонгованої дії; інгаляційні β₂–агоністи, теофіліни або β₂–агоністи в табтетках і сиропах. При необхідності β₂–агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.

Приєднання до інгаляційних глюкокортикостероїдів β₂–агоністів короткої дії дозволяє зменшити дозу. Зменшення дози залежить від конкретної клінічної ситуації.

3 ступінь Середньої важкості персистуюча астма: щоденно інгаляційні кортикостероїди по 800 –2000 мкг, при необхідності – β₂–агоністи пролонгованої дії (особливо при наявності нічних нападів), теофіліни пролонгованої дії, β₂–агоністи в розчинах і таблетках, інгаляційні холінолітики. Можливість застосування антилейкотриєнів, особливо у пацієнтів, який мають непереносимість аспірину, а також для купірування та попередження нападів ядухи, які викликані фізичним перевантаженням. Слід обмежити у пацієнтів цієї категорії інгаляції β₂–агоністів короткої дії до 3-4 разів на день.

Рис 4. Переваги використання комбінованих препаратів сальмотерола та флутіказона в одній інгаляції.

4 ступінь. Важка персистуюча астма: інгаляційні кортикостероїди, 800-2000 мкг і більше в комбінації з бронходилататорами пролонгованої дії (β₂–агоністи або теофіліни). За відсутності клінічного ефекту додаються пероральні глюкокортикостероїди. Якщо на будь-якому етапі із класифікаційних ступенів отримано добрий лікувальний ефект, який спостерігається протягом кількох місяців, можна обережно перейти на нижчий щабель класифікації. У ситуації недостатнього контролю слід перейти на вищий щабель, однак перевіривши, чи хворий правильно виконував призначення лікаря. Необхідно інформувати хворого про симптоми погіршення стану при БА, навчити його спостерігати за своїм станом, виконувати пікфлоуметрію, інформувати про ранні симптоми загострення, обговорити характер поведінки хворого, що може запобігти небажаним наслідкам.

Схема лікування загострення БА на амбулаторному етапі

Таблиця 1

Базисні лікарські препарати, що найчастіше застосовуються

в Україні при лікуванні БА

Назва препарату

Форма випуску

Доза застосування

Препарати мембраностабілізуючої дії

Кромолін (кромоглікат натрію)

Капсули для інгаляцій. Сухопорошковий інгалятор

1 капсула – 20 мг. Початкова доза 1к. х 4 рази на добу. При необхідності – 8 капсул на добу

Інтал (кромоглікат натрію)

Аерозоль для інгаляцій

1 доза містить 1 мг кромоглікату. Дозований аерозоль на 112 доз, 1 доза містить 5 мг кромоглікату

Тайлед (недокроміл натрію)

Дозований аерозоль для інгаляцій (112 доз)

1 доза аерозолю містить 2 мг недокромілу натрію. Не більше 4-х раз на добу

Кромоген (кромоглікат натрію)

Дозований аерозоль

1 доза містить 5 мг діючої речовини. Добова доза може досягти 40 мг (8 інгаляцій)

Інгаляційні кортикостероїди

Бекломет (беклометазон)

Дозований аерозоль 200 доз.

1 доза містить 50 мкг діючої речовини. Добова доза може досягти до 1200 мкг.

Бекломет ізіхайлер (бекламетазону дипропіонат)

Сухопорошковий інгалятор містить 200 доз

1 доза містить 200 мкг діючої речовини. Добова доза може досягти до 1600 мкг

Інгакорт (флунізолід)

Дозований аерозоль із спейсером (120 доз)

1 доза містить 0,25 мг флунозоліду, максимальна доза не повинна перевищувати 2 мг – це 4 інгаляції

Бекотид (беклометазон)

Дозований аерозоль (200 доз)

1 доза містить 50 мкг діючої речовини. Максимальна доза – 1000 – 1500 мкг на добу

Пульмокорт (будесонід)

Дозований аерозоль (240 доз)

1 доза містить 100 мкг діючої речовини

Азмакорт (тріамцинолону ацетонід)

Дозований аерозоль (240 доз)

1 доза містить 100 мкг діючої речовини

Беклофорт (беклометазону дипропіонат)

Дозований аерозоль (200 доз)

1 доза містить 250 мкг діючої речовини. Максимальна доза за добу: 1500 мкг

Альдецин (беклометазону дипропіонат)

Дозований аерозоль (200 доз). Має ротову та носову насадку

1 доза містить 50 мкг діючої речовини. Добова доза – 800 – 1000 мкг

Будесонід міте

Дозований аерозоль (200 доз)

1 доза містить 0,05 мг діючої речовини

Будесонід форте

Дозований аерозоль (200 доз)

1 доза містить 0,2 мг речовини. Максимальна доза – 1,2 – 1,6 мг на добу

Фліксотид (флутиктаказону пропіонат)

Дозований аерозоль (200 доз)

1 доза містить 25, 50, 125, 250 мкг діючої речовини. Максимальна доза – 1500-2000 мкг

Бронхорозширюючі препарати

Астмопент, алупент (орципреналіну сульфат) частково селективний β₂-агоніст швидкої дії

Таблетки, дозований аерозоль (400 доз)

1 таблетка містить 20 мг діючої речовини, максимальна доза – 8 таблеток на добу.

1 інгаляційна доза містить 0,75 мг діючої речовини. Призначають 1-2 інгаляції. Повторні інгаляції не раніш як через 3 години

Беротек (фенотеролу пропіонат) частково селективний β₂-агоніст швидкої дії

Дозований аерозоль (300 доз)

1 доза містить 100 мкг фенотеролу. 8 інгаляцій на добу – не більше

Беродуал (іпратропіуму бромід + фенотерол)

Дозований аерозоль, (300 доз)

1 доза містить 0,02 мг іпратропіуму броміду та 50 мкг фенотеролу

Беродуал форте

Дозований аерозоль (300 доз)

1 доза містить 0,04 мг іпратропіуму броміду та 50 мкг фенотеролу протіонату

Сальбутамол селективний β₂-агоніст швидкої дії

Дозований аерозоль (200 доз)

1 доза містить 0,1 мг сальбутамолу. Максимальна доза – 8 інгаляцій – не більше

Бротамол (сальбутамол)

Дозований аерозоль (200 доз)

1 доза містить 0,1 мг діючої речовини.

Максимальна доза – 10-12 інгаляцій на добу

Вентолін (сальбутамолу сульфат)

Дозований аерозоль (200 доз)

1 доза містить 0,1 мг діючої речовини. Максимальна доза – 10 інгаляцій на добу

Серевент (сальметеролу сульфат) селективний β₂-агоніст подовженої дії

Дозований аерозоль для інгаляцій (200 доз)

1 доза містить 25, 50 мкг діючої речовини. Призначають по 1 дозі 1-2 рази на добу

Теофіліни пролонгованої дії

Тео-Дур

Таблетки 100 мг, 200 мг, 300 мг

100 мг, 200 мг, 300 мг – не більше 600 мг на добу в два прийоми

Вентакс

Капсули – 100 мг, 200 мг, 300 мг

100 мг, 200 мг, 300 мг – не більше 600 мг на добу

Теопек

Таблетки – 100 мг, 200 мг, 300 мг

100 мг, 200 мг, 300 мг – не більше 600 мг на добу

Ретафіл

Капсули 300 мг

Не більше 600 мг

Еуфілонг (ІІ покоління теофілінів)

Капсули – 250 мг, 350 мг, 500 мг

Не більше 500 мг на добу. За 1 прийом

Тео–24 (ІІпокоління теофілінів)

Капсули – 1200– 1500 мг

Не більше 1500 мг на добу 1 раз

Комбіновані протиастматичні препарати

Інтал-плюс (кромоглікат натрію + сальбутамол)

Дозований аерозоль (200 доз)

Містить кромоглікату натрію 1 мг, сальбутамолу 100 мкг. Разова доза – 1 вдих. Максимальна доза – 8 вдихів

Дитек (фенотерол гідробромід + кромоглікат)

Дозований аерозоль (200 доз)

В одній дозі фенотеролу 0,05 мг, динатрію кромоглікату 1 мг. Разова доза – 1 вдих. Добова доза – 8 вдихів

Рис 5. Спейсери великого об’єму (волюматики) збільшують біодоступність аерозолів до 60 %.

Рис 6. Нестатичні спейсери (типу «Зеростат») менші за розміром і доставляють у легені до 70 % дози ліків.

Експертиза працездатності.

При БА легкої важкості хворим протипоказана важка праця, праця в несприятливих метереологічних умовах, а також пов’язана з алергенами. Перевід таких хворих на іншу роботу проводиться за рекомендаціями ЛКК. При середньоважкій та важкій персистуючій БА хворим встановлюється інвалідність ІІІ чи ІІ гр. залежно від характеру перебігу захворювання, ступеня дихальної та серцевої недостатності, соціальних факторів. Можливе працевлаштування хворих, що мають інвалідність ІІ гр. в спеціально створених умовах на підприємствах і вдома.

Диспансерне спостереження.

Диспансеризація хворих БА проводиться залежно від важкості захворювання. БА легкої і середньої важкості: огляд терапевтом 2-3 рази на рік, пульмонологом, ЛОР-лікарем, стоматологом, гінекологом – 1 раз на рік. Загальний аналіз крові, харкотиння, спірографія – 2-3 рази на рік, ЕКГ – 1 раз на рік. Алергологічне обстеження – за показами.

Важкий перебіг БА: огляд терапевтом – 1 раз на 1-2 місяці, пульмонолога, алерголога – 1 раз на рік, обстеження ті ж самі, що і для БА легкої і середньої важкості, але кортикозалежним хворим 2 рази на рік проводиться аналіз сечі і крові на глюкозу.

Реабілітація.

Залежно від виду лікування, розрізняють лікувальну або клінічну (медикаментозну), функціональну або фізичну реабілітацію.

Етапи реабілітації:

ü амбулаторна;

ü стаціонарна;

ü санаторна;

ü диспансерна.

Амбулаторна реабілітація полягає в раціональному працевлаштуванні, проведенні постійної базисної терапії залежно від важкості перебігу, а також в застосуванні немедикаментозних методів лікування за показаннями (безалергенна дієта, гіпосенсибілізуюча терапія, дихальна гімнастика, фізіотерапія, психотерапія, гало- і спелеотерапія, масаж, фітотерапія та ін.). Стаціонарний етап полягає у лікуванні загострень БА в лікарні і розглядається у відповідних джерелах. Санаторний етап реабілітації проводиться на курортах з гірським кліматом (Карпати), морським (Ялта, Алушта) та у місцевих санаторіях для лікування хворих із захворюваннями легень нетуберкульозного характеру. Диспансерний етап полягає у проведенні лікувально-оздоровчих заходів під час диспансерного спостереження і залежить від важкості перебігу захворювання. При БА легкої та середньої важкості рекомендовано голодування 1 раз на 7-10 днів, голкорефлексотерапію, неспецифічна десенсибілізацію 2 рази на рік, лікувальний мікроклімат, психотерапію, санаторно-курортне лікування, виключення контакту з алергенами, дихальну гімнастику. При важкій БА проводяться наступні лікувально-оздоровчі заходи: голодування 1 раз на 7-10 днів, безалергенна дієта, гіпосенсибілізуюча терапія, дихальна гімнастика, фізіотерапія, психотерапія, гало- і спелеотерапія, масаж, фітотерапія, бронходилататори.

Хронічний бронхіт (ХБ) – дифузне прогресуюче ураження бронхів, пов’язане з тривалим пошкодженням шкідливими агентами, що характеризується запальними і склеротичними змінами в стінці бронхів та перибронхіальній тканині з перебудовою секреторного апарату та гіперсекрецією слизу, проявляється постійним чи періодичним кашлем з виділенням харкотиння тривалістю не менш трьох місяців на рік протягом двох і більше років, а при ураженні дрібних бронхів – задишкою і призводить до обструктивних порушень вентиляції та формування хронічного легеневого серця.

За останні роки значно поширились хронічні неспецифічні захворювання легень, в тому числі і хронічний бронхіт. Згідно з статистичними повідомленнями, від 3 до 8 % дорослого населення страждає на цю недугу. Якщо взяти до уваги такий шкідливий фактор, як куріння, то мужчини, які курять, хворіють на хронічний бронхіт значно частіше, ніж жінки. Якщо палять і жінки, і чоловіки, то частота захворювання як у жінок, так і чоловіків – однакова.

Етіологія та патогенез – найчастіше хронічний бронхіт розвивається у тих осіб, які часто хворіють на простудні захворювання та у яких виявляється дефіцит альфа-1–антитрипсину, в ряді інших етіологічних факторів слід зазначити забруднення повітря, несприятливі кліматичні фактори, інфекції.

Інфекція, як етіологічний фактор хронічного бронхіту, має значення лише в тому випадку, коли вона розвивається в осіб із зниженою функцією імунної системи та пошкодженням бронхів (ерозії, виразки). В розвитку інфекційного запального процесу при ХБ провідна роль належить пневмококу, гемофільній паличці (близько 90 % хворих). Умовнопатогенні мікроорганізми (стафілокок, гемолітичний стрептокок і т.п.) частіше виявляються в період стихання проявів хронічного бронхіту. Під час епідемії вірусної інфекції відмічається різке збільшення хворих з загостренням хронічного бронхіту. В багатьох випадках ХБ є наслідком гострого бронхіту. Формування ХБ після перенесеного гострого відмічається в 10-12 % хворих, частіше всього після змішаних вірусних, вірусно-мікоплазматичних, вірусно-бактеріальних мікстінфекцій. В період грипозних епідемій гострий бронхіт з ерозіями слизової при затяжному перебігу може безпосередньо переходити в ХБ. ХБ часто починається в дитинстві – часті ГРВІ є незаперечною основою розвитку хронічного обструктивного бронхіту у дорослому віці.

В основі патогенезу лежить порушення мукоциліарної системи різними полютантами (шкідливі фізичні, хімічні, термічні, інфекційні агенти порушують структуру і функцію слизової оболонки трахебронхіального дерева, призводять до розвитку асептичного запалення ексудації та інфільтрації). Порушення дренажної функції бронхіального дерева сприяє приєднанню до асептичного запалення інфекції, активність і рецидиви якої значною мірою залежать від місцевого імунітету бронхів. Одним з несприятливих проявів ХБ, який визначає значною мірою його прогноз, є розвиток виражених обструктивних порушень в бронхіальному дереві. Причини бронхіальної обструкції: потовщення слизової і підслизової оболонок в результаті гіперплазії епітелію і слизових залоз, набряку і запальної інфільтрації, фіброзних змін стінок із звуженими і облітерованими найменшими бронхами і бронхіолами, закриття (обтурація) бронхів з надлишком бронхіального секрету, бронхоспазм і експіраторний колапс стінок (гіпотонічна дискінезія мембранозної частини стінок трахеї і бронхів).

Класифікація.

І. За характером запального процесу в бронхах.

1. Простий (катаральний) бронхіт.

2. Гнійний бронхіт.

3. Слизово-гнійний бронхіт.

4. Особливі форми (геморагічний, фібринозний бронхіти).

ІІ. За наявністю синдрому бронхіальної обструкції.

1. Необструктивний бронхіт.

2. Обструктивний бронхіт.

ІІІ. За рівнем ураження бронхіального дерева.

1. З переважним ураженням великих бронхів (проксимальний).

2. З переважним ураженням дрібних бронхів (дистальний).

ІV. За перебігом.

1. Латентний.

2. З рідкими загостреннями.

3. З частими загостреннями.

4. Безперервно рецидивуючий.

V. Фаза.

1. Загострення.

2. Ремісія.

VІ. Ускладнення.

1. Емфізема легень.

2. Пневмофіброз.

3. Кровохаркання.

4. Дихальна недостатність (гостра, хронічна).

У свою чергу хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) розподіляється за стадіями з урахуванням клінічних ознак, функціональної характеристики бронхіальної обструкції та стану газового складу крові (табл.4.11).

Таблиця 4.11.

Класифікація ХОБ

Стадія І

Стадія ІІ

Стадія ІІІ

Важкість перебігу

Легкий

Помірний

Важкий

ОФВ₁ (% до належних)

Більше 70

50-69

Менше 50

Задишка

Неважка

Важка

Дуже важка

Необхідність в оксигенації

Немає

Можлива

Є або можлива

Гіперкапнія

Немає

Є або можлива

Порушення життєдіяльності

Мінімальні

Виражені

Глибокі

Діагностика.

1. Скарги. Найчастішими скаргами хворих на хронічний бронхіт є кашель, задишка і виділення харкотиння. Значно рідше відмічається підвищення температури тіла та кровохаркання. На початку розвитку ХБ з’являється “сухий” малопродуктивний кашель із невеликим виділенням харкотиння, турбує частіше зранку, інколи його наявність хворим особливо не дошкуляє, хворі до нього звикають, харкотиння ковтають, а курці кашель пов’язують з курінням. З плином часу кашель посилюється, стає нападоподібним. Нерідко хворі скаржаться на біль в грудній клітці, спині, епігастральній ділянці. Болі ці викликані перенапруженням міжреберних м’язів та прямих м’язів живота під час нападів кашлю. Задишка у хворих на ХБ з’являється пізніше і свідчить про втягнення в процес дрібних бронхів з вираженим порушенням легеневої вентиляції і бронхіальної провідності (ХОБ).

Video 3

2. Анамнез. Дозволяє виявити основні етіологічні фактори розвитку ХБ (куріння, професійні впливи, рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів), а також особливості перебігу та лікування. Загострення ХБ, як правило, має сезонний характер: виникає в холодний період року і продовжується 3-4 тижні. Перебіг хронічного бронхіту визначають: латентний, середньої важкості (3-4 рази на рік) і тяжкий (безперервно рецидивуючий).

3. Дані об’єктивного обстеження. Зовнішній вигляд хворих на ХБ довший час залишається без змін. З часом хворі стають ціанотичними, при цьому дифузний ціаноз посилюється при нападах кашлю. Перкусія виявляє в основному лише ознаки емфіземи легень: “коробковий” відтінок перкуторного звуку, знижується дихальна екскурсія легень.

Video 4

Рис. Зміни в легенях про ХОЗЛ (обструкція бронхів, емфізема, пневмофіброз).

При аускультації визначається так зване жорстке дихання з подовженим видихом на всьому протязі, дихальні шуми, сухі розсіяні хрипи, як на висі, так і на видисі. У випадках нашарування активної бронхогенної інфекції відмічається клінічне загострення хронічного бронхіту з наростанням активності запального процесу в слизовій оболонці бронхів.

4. Дані спеціального обстеження. Дослідження функції зовнішнього дихання виявляє зміни переважно при ХОБ: найбільш інформативним показником для оцінки вираженості бронхіальної обструкції, а також ступеня важкості і прогресування ХОБ є об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁), який постійно знижений при цій формі ХБ. Знижена також і пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШвид). Величина форсованої життєвої ємкості легень (ФЖЄЛ) на початку захворювання може бути в межах норми, але при прогресуванні хвороби також знижується. Відношення ОФВ₁/ФЖЄЛ при ХОБ нижче 80 % і зменшується в міру прогресування процесу. Але цей показник не завжди інформативний при важкому перебігу ХОБ, коли поряд із зниженням ОФВ₁ зменшується і ФЖЄЛ. На пізніх стадіях захворювання зростає залишковий об’єм легень (ЗОЛ) у структурі загальної ємкості легень (ЗЄЛ) і співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ стає більше 40 %. При цьому зростає непропорційність співвідношення вентиляція/перфузія (V/Q), що призводить до порушення газообміну.

З метою моніторингу прогресування ХОБ, оцінки ефективності застосованих лікувальних заходів у конкретного хворого проводиться щорічна спірометрія. Так, якщо у здорових щорічне зниження ОФВ₁ менше 20 мл, то у хворих на ХОБ – 30-60 мл і більше.

Дослідження харкотиння має значення не стільки для діагностики ХБ, скільки для виключення інших захворювань легень. Деякі характеристики харкотиння при основних легеневих патологіях наведені нижче (табл.4.12.).

Таблиця 4.12.

Характеристика дослідження харкотиння при різних захворюваннях легень

Нозологічна форма

Кількість харкотиння

Характер харкотиння

Макроскопіч-не вивчення

Макроскопічне дослідження

Гострий бронхіт

Мізерне, в пізніх стадіях – велика кількість

Слизове, слизово-гнійне

–

Циліндричний епітелій, лейкоцити – помірна кількість, при затяжному перебігу –макрофаги

Хронічний бронхіт

Різне

Слизисто-гнійне, слизисто-гнійно-кров’янисте

–

Лейкоцити – велика кількість; еритроцити, багато флори, макрофаги

Бронхоектатична хвороба

Велике “повним ротом”

Гнійно-слизове, шарувате

Пробки Дитриха

Лейкоцити – ціле поле зору, кристали жирних кислот, кристали гематоїдину, холестерину; різнорідна флора, масивна

Бронхіальна астма

Мізерне

Слизова

Спіралі Куршмана

Ціліндричний епітелій, кристали Шарко-Лейдена, еозинофіли.

Крупозна пневмонія

Мізерне на початку, масивне пізніше

Клейке, іржаве на початку, пізніше слизово-гнійне

Згустки фібрину, змінена кров

Макрофаги, лейкоцити, еритроцити, кристали гематоїдину, зернятка гемосидерину, пневмококи

Абсцес легені

Масивне при прориві в бронх

Гнійне з іхорозним запахом

Залишки тканини

Суцільні лейкоцити, еластичні волокна, кристали жирних кислот, гематоїдину, холестерину, різнорідна флора.

Туберкульоз легень

Різнорідне

Слизисто-гнійне, інколи з домішком крові

Рисоподіб. тільця (“лінзи Коха” при наявності каверн)

Виявлення мікобактерій туберкульозу, еластичні волокна і різні кристали

Бронхолегеневий рак

Різне

Слизисто-кров’янисте, слизисто-гнійно-кров’янисте

Залишки тканини у великій кількості харкотиння при розпаді пухлини

Атипові клітини

Мікробіологічне дослідження харкотиння проводиться при наявності гнійного компонента для виявлення етіопатогенів при інфекційних загостреннях ХБ.

У молодих людей, які страждають на ХОБ, досліджують рівень альфа-1 антитрипсину.

Рентгенологічні зміни: посилення легеневого малюнка, легені великого об’єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця. Збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфізематозні були. Для дігностики використовують також в деяких випадках бронхоскопію, яка дозволяє виділити дифузний та обмежений бронхіт і ступінь запалення бронхів (І-ІІІ ступені), а також бронхографію, яка допомагає відрізнити ХБ від інших захворювань легень.

Диференційна діагностика.

Хронічний необструктивний бронхіт (ХНБ) слід диференціювати з гострим затяжним чи рецидивуючим бронхітом, бронхоектазами, туберкульозом бронхів, раком бронхів, а також експіраторним колапсом трахеї та великих бронхів.

При проведенні диференційної діагностики ХОБ найчастіше небхідно виключити бронхіальну астму (БА). Проводиться також виключення бронхоектатичної хвороби, муковісцидозу, захворювань серцево-судинної системи, які супроводжуються кашлем та задишкою.

На підставі даних функціонального дослідження дихання, особливостей клінічного перебігу виключається муковісцидоз. Питання про наявність бронхоектатичної хвороби вирішується на основі зворотних інфекцій в анамнезі, даних бронхографії, комп’ютерної томографії.

На відміну від ХОБ, для БА характерна спонтанна лабільність клінічних симптомів і бронхіальної прохідності, що виражається у значній добовій варіабельності ОФВ₁ та ПОШвид.

Добра зворотність бронхообструкції у відповідь на бета-2-агоністи і меншою мірою – на холінолітики, а також виражений ефект довготривалої протизапальної терапії кромонами і стероїдами характерні для БА, тоді як відповідь на лікарські засоби при ХОБ в цілому менше виражена і найефективніші бронхолітики – холінолітики. На відміну від БА для ХОБ важкого перебігу характерні порушення дифузійної здатності легень, патологічні зміни на рентгенограмах, клінічні та функціональні ознаки легеневого серця, легенево-серцевої недостатності.

Ускладнення захворювання: емфізема легень, пневмосклероз, кровохаркання, хронічне легеневе серце з розвитком вторинної легеневої гіпертензії та недостатності кровообігу, дихальна недостатність, яка в свою чергу розподіляється на гостру, хронічну та гостру на фоні хронічної.

Лікування.

Мета лікування ХБ – зниження темпів прогресування ураження бронхіального дерева, бронхообструкції, дихальної недостатності, попередження розвитку ускладнень, зникнення частоти загострень, подовження ремісії, поліпшення якості життя.

Основні напрямки лікувальної програми при ХБ такі:

1. Усунення етіологічного фактора (куріння, професійні шкідливості).

2. Лікувальне харчування (збалансована дієта з достатнім вмістом вітамінів, у хворих з декомпенсованим легеневим серцем – дієта № 10).

3. Антибактеріальна терапія в період загострення гнійного ХБ .

Антибіотики призначають з урахуванням чутливості до них мікрофлори та індивідуальної переносності. Найчастіше використовують ті ж самі антибіотики, як і при лікуванні негоспітальної пневмонії (див. лікування пневмоній), але перевагу віддають пероральному прийому препаратів. Використовують також сульфаніламідні препарати (бісептол, бактрим), нітрофурани (фуразолідон по 0,15 г 4 рази на день), метронідазол (по 0,25 г 4 рази на день), антисептики (діоксидин та фурацилін в основному для аерозольних інгаляцій), а також фітонцидні препарати (хлорофіліпт, часник). Антибактеріальна терапія проводиться в період загострення протягом 7-10 днів.

4. Покращання дренажної функції бронхів.

Для цього використовуються відхаркуючі засоби, постуральний дренаж, бронхолітики, масаж. З відхаркуючих засобів широко застосовуються муколітики – ацетилцистеїн, АЦЦ. мукоміст, мукосольвін, мукорегулятори – бромгексин, амброксол, протеолітичні ферменти – трипсин, хімотрипсин, рибонуклеаза та ін. (для інгаляцій), мукоретики – препарати термопсису, кореня іпекакуани, китятки, солодки (гліцерам) алтеї (мукалтин), листя подорожника, мати-й мачухи та ін., йодиди калію та натрію, препарати чебрецю (пертусин), плоди анісу, настоянка та масло евкаліпта, а також регідратори слизу – лужні мінеральні води, натрію гідрокарбонат та бензоат.

Бронхолітики використовуються в лікуванні ХОБ, а також при загостренні ХБ з явищами бронхоспазму. Провідне місце в базисній медикаментозній терапії ХОБ належить саме бронхолітикам.

У постійній, підтримуючій терапії ХОБ основна роль відводиться холінолітикам (іпратропіуму броміду, окситропіуму броміду), які призначаються у високих дозах, – 2-4 інгаляції декілька раз на добу; наявність терапевтичного ефекту свідчить про можливість їх призначення довготривало. При недостатньому ефекті можливе приєднання β₂-агоністів короткої дії (сальбутамол, фенотерол). Щодо β₂-агоністів короткої дії хворим похилого віку та страждаючим від ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби слід застосовувати з осторогою. При подальшому прогресуванні захворювання в комплексне лікування слід включити теофіліни короткої та пролонгованої дії, які поряд з бронхолітичною дією зменшують втому дихальних м’язів, мають певний протизапальний вплив. Теофіліни, особливо пролонгованої дії, слід ретельно дозувати, призначаючи хворим із супутньою серцевою патологією та тим хворим, які приймають антибіотики типу макролідів та фторхінолонів. Це ж стосується прийому серцевих глікозидів та діуретиків. Також ефективними є бронхолітики пролонгованої дії: холінолітик – тіотропіум-бромід, β₂-агоністи – сальметерол, формотерол, які підтримують бронходилатацію протягом 12 годин і більше.

Схема фармакотерапії ХОБ

Іпротропіум бромід (інгаляції зі спейсером) 3-6 вдихів 4 рази на день

Досягнуто

добрих результатів

Продовжувати лікування

Поліпшення, але недостатне

+ бета -2-агоніст

2-6 вдихів кожні 3-6 годин

Без змін

Досягнуто

Відмінити

бета-2-агоністи

добрих результатів

Поліпшення, але недостатнє

+ теофілін довготривалої дії

300-900 мг/день

Продовжувати лікування

Без змін

Відмінити

теофілін

Поліпшення, але недостатнє Досягнуто

добрих результатів

+ кортикостероїди преднізолон

40 мг/день 14 днів

Продовжувати лікування

Без змін

Відмінити

кортикостероїди

Продовжувати лікування, зменшити дозу до мінімально можливого рівня

5. Киснева терапія.

Киснева терапія має велике значення в лікуванні важких форм ХОБ, покращує загальний стан хворого, зменшує гіпоксемію, попереджує прогресування легеневої гіпертензії. Одним з найважливіших методів кисневої терапії є тривала малопоточна киснева терапія, яка застосовується в разі важкої гіпоксемії в спокої, а також інгаляція зволоженого кисню через носові катетери.

6. Імуномодулююча терапія та підвищення неспецифічної резистентності організму.

Показання до проведення імунокоригуючої терапії при ХБ є затяжні загострення, часто рецидивуючі та гнійні форми ХБ. Для цього використовуються: декарис, Т-активін, тималін, діуцифон, катерген, продигіозан, натрію нуклеїнат, плазмаферез, УФО крові, лазерне опромінювання крові, а також вітаміни Е, А. З метою стимуляції місцевого і загального імунітету хворим на ХОБ рекомендують щеплення полікомпонентними вакцинами, що містять комбінацію бактеріальних субстратів, основних збудників легеневих інфекцій (бронхомунал, рибомуніл, ІРС-19 тощо). Для підвищення неспецифічної резистентності організму застосовуються адаптогени: екстракт елеутерококу, настоянки женьшеня, ехінацеї, аралії, родіоли, пантокрину та ін.

7. Фізіотерапевтичне лікування.

При ХБ широко призначається інгаляційна аерозольтерапія з використанням комбінацій декількох відхаркуючих засобів, а при гнійному бронхіті і антибіотиків. У фазі стихаючого загострення можна застосовувати аплікації болота, озокериту, парафіну на грудну клітку, УФО, хвойні, кисневі ванни, зігрівальні компреси. Призначають також традиційну ЛФК з переважанням статичних та динамічних вправ на фоні загальнотонізуючих.

8. Санаторно-курортне лікування.

Рекомендовано направляти хворих у фазі ремісії з початковими проявами дихальної недостатності або без неї на такі курорти:

1) курорти з приморським кліматом (Південний берег Криму, Анапа, Геленджик);

2) курорти з гірським кліматом (Карпати);

3) місцеві приміські курорти.

Експертиза працездатності при ХБ проводиться згідно з вивченням конкретних умов на виробництві де працює хворий, професіонального характеру праці, а також від важкості перебігу нозологічної форми. Для встановлення зв’язку почащення загострень ХБ з впливом професійних шкідливостей хворого тимчасово працевлаштовують або видають так званий “професійний” лікарняний листок. Питання про групу інвалідності у цих хворих вирішується індивідуально після вивчення характеру клінічного перебігу захворювання конкретних умовах праці і соціального статусу хворого.

Диспансеризація

Всі хворі на ХБ підлягають диспансерному спостереженню дільничним терапевтом чи сімейним лікарем (ІІІ група обліку). ХНБ з рідкими загостреннями при відсутності ДН оглядаються терапевтом 2 рази на рік, ЛОР та стоматологом – 1 раз на рік, пульмонологом – за показаннями. ХБ з частими загостреннями без ДН оглядаються терапевтом 3 рази на рік, загальні аналізи крові – 3 рази на рік, спірографія – 2 рази на рік, флюорографія – 1 раз на рік. Протирецидивна терапія проводиться 2-3 рази на рік, ХБ з ДН – огляди терапевта 3-6 разів на рік, інші обстеження, як і в попередній групі. Протирецидивна терапія – 3-4 рази на рік, при гнійному бронхіті рекомендовані ендобронхіальні санації.

Реабілітація. Включає в себе медичні аспекти (санація вогнищ інфекції. полівітамінотерапія, прийом адаптогенів, фізіотерапія, ЛФК, масаж, санаторно-курортне лікування), загальні заходи (загартування, заняття спортом, відмову від тютюнопаління), а також раціональне працевлаштування.

Затверджено

наказ МОЗ України

від 03.07.2006 № 433

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) І стадії

Код МКХ 10: J44

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги на хронічний кашель, який спочатку виникає інколи, з часом – турбує щоденно, частіше вранці, вдень, може бути непродуктивним. Виділення мокротиння зазвичай в невеликій кількості. Задишка – спочатку при значному фізичному навантаженні, під час респіраторної інфекції, характеризується як необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, часте дихання.

Фізикальні ознаки неспецифічні, під час загострення можливі сухі хрипи.

Рентгенологічні ознаки як правило відсутні, інколи посилення та деформація судинного малюнка в прикореневій зоні та наддіафрагмальних відділах, тенденція до вертикального розташування серця..

Дослідження функції зовнішнього дихання: для 1 стадії характерним є ОФВ₁ >80 % від належних величин, ОФВ₁/ФЖЄЛ <70%, тест на зворотність бронхіальної обструкції негативний. Характерним є щорічне зниження ОФВ₁ на 30-60 мл і більше.

Під час загострення можуть мати місце незначні зміни лабораторних показників (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).

Умови надання медичної допомоги

Хворі із ХОЗЛ 1 стадії під час загострення лікуються в амбулаторних умовах під наглядом дільничого терапевта.

Діагностична програма

1. Візуальний огляд і фізикальне дослідження.

2. Дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрія із аналізом кривої “потік-об’єм” форсованого видиху (ОФВ₁, ФЖЄЛ, зворотність обструкції у пробах із бронхолітиком).

3. Рентгенографія органів грудної клітки.

4. При загостренні – загальний аналіз крові із визначення кількості еритроцитів, аналіз мокротиння.

5. Електрокардіографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Припинення паління

Антихолінергічні засоби або β₂-агоністи – при потребі.

Мукорегуляторні засоби – на період загострення.

Нестероїдні протизапальні засоби – фенспірид на час до 2 тижнів

Антибактеріальні засоби на період загострення (7-14 днів). Показанням до призначення антибактеріальної терапії хворим із загостренням хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) є посилення задишки, збільшення об’єму мокротиння та гнійний його характер.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

– при наявності супутніх захворювань – пульсоксиметрія;

– в пробах із бронхолітиками (β₂-агоніст, холінолітик) визначається зворотність бронхообструкції

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Покращання стану: поліпшується загальне самопочуття. покращується переносимість фізичних навантажень.

Прогресування: наростання задишки, зниження переносимості фізичних навантажень, посилення кашлю.

Відсутність ефекту: збереження на попередньому рівні ступеню проявів задишки, виділення мокротиння.

Тривалість лікування

Базисна терапія проводиться постійно.

Критерії якості лікування

Зменшення кількості загострень захворювання, щорічне зниження ОФВ₁ <30 мл.

Можливі побічні дії та ускладення

Розвиток ятрогенних ускладнень, алергічні реакції, побічні ефекти бронхолітичних засобів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворий на ХОЗЛ I стадії у період загострення захворювання, без ускладнень є працездатним.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієта № 10 за Певзнером. Підтримання нормальної маси тіла.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Спеціальних рекомендацій до режиму відпочинку немає.

Профілактичне лікування полягає в посиленні боротьби з тютюнопалінням.

Більшість діагностичних процедур повинні проводитися натще в один і той же час. Лікування повинне проводитися амбулаторно. Реабілітаційні заходи проводяться на протязі усього періоду загострення і характеризуються меншою інтенсивністю вправ, що тренують дихальну мускулатуру.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) II стадії

Код МКХ 10: J44

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги на постійний кашель, який турбує щоденно, частіше вдень. Виділення мокротиння зазвичай в невеликій кількості. Задишка – майже постійна, з’являється при помірному фізичному навантаженні, під час респіраторної інфекції.

Фізикальні ознаки неспецифічні, може мати місце акроціаноз, тенденція до зменшення маси тіла. Початкові ознаки збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, подовжений видих, ослаблення дихальних шумів, дифузні сухі хрипи, головним чином під час видоху.

Рентгенологічні ознаки – збільшення об’єму легень, посилення та деформація судинного малюнка в прикореневій зоні та наддіафрагмальних відділах, тенденція до збільшення ретростернального простору та вертикального розташування серця..

Дослідження функції зовнішнього дихання: ОФВ₁/ФЖЄЛ < 70 %, 50% <ОФВ₁<80 % від належних величин. Для II стадії характерною є гіпоксемія при фізичному навантаженні – РаО₂ знаходиться у інтервалі від 65 до 80 мм рт. ст.

Під час загострення можуть мати місце незначні зміни лабораторних показників (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).

Умови надання медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічні під наглядом дільничого терапевта, при наявності тяжких супутніх захворювань – стаціонарні в умовах терапевтичного або пульмонологічного відділень.

Діагностична програма

6. Візуальний огляд і фізикальне дослідження.

2. Реєстрація електрокардіограми.

3. Рентгенографія легень.

4. Дослідження рівня еритроцитів у крові, гемоглобіну.

5. Гематокрит.

6. Дослідження рівня лейкоцитів у крові (підрахунок формули крові).

7. Мікроскопія мазків мокротиння.

8. Дослідження бронхіального опору, дихальних об’ємів (бодіплетизмографія) і швидкісних показників видиху.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Припинення паління

Збільшені дози β₂-агоністів короткої або тривалої дії, антихолінергічні засоби або комбіновані препарати – постійно.

Муколітичні, мукорегуляторні препарати – постійно.

Нестероїдні протизапальні засоби (фенспірид) – при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії на протязі 2-5 місяців після загострення.

При наявності супутніх захворювань і тривалому загостренні і частими загостреннями в анамнезі (> 4 разів) – глюкокортикостероїди. Перевага надається системним глюкокортикостероїдам (30 мг в перерахунку на преднізолон на протязі 10 діб).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

– при наявності тяжких супутніх захворювань – пульсоксиметрія;

– при супутній патології серцево-судинної системи – ехокардіографія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Покращання стану: поліпшується загальне самопочуття, покращується переносимість фізичних навантажень.

Прогресування: наростання задишки, погіршується переносимість фізичних навантажень, посилення кашлю.

Відсутність ефекту: збереження на попередньому рівні ступеню проявів задишки, виділення мокротиння.

Тривалість лікування

Базисна терапія проводиться постійно.

Критерії якості лікування

Зменшення кількості загострень захворювання, щорічне зниження ОФВ₁ <30 мл.

Можливі побічні дії та ускладнення

Розвиток ятрогенних ускладнень, алергічні реакції, побічні ефекти бронхолітичних засобів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворий на ХОЗЛ II стадії у період загострення захворювання, без ускладнень є працездатним.

Вакцинація грипозними вакцинами – 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієта № 10 за Певзнером. Підтримання нормальної маси тіла.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Спеціальних рекомендацій до режиму відпочинку немає.

Профілактичне лікування полягає в посиленні боротьби з тютюнопалінням.

Більшість діагностичних процедур повинні проводитися натще в один і той же час. Лікування повинне проводитися амбулаторно.

Реабілітаційні заходи: навчання хворих та мотивація до відмови від куріння, психологічна підтримка, корекція режимів легеневої вентиляції, покращання стану скелетних м’язів.

Реабілітаційні заходи проводяться на протязі усього періоду загострення і характеризуються меншою інтенсивністю вправ, що тренують дихальну мускулатуру.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне (ХОЗЛ) захворювання легенів III стадії

Код МКХ 10: J44

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги на постійний кашель, який турбує щоденно на протязі доби. Виділення мокротиння зазвичай у збільшеній кількості. Задишка – постійна, значно посилюється при незначному фізичному навантаженні (вмивання, одягання та ін.), пастозність гомілок, що підсилюється у вечірні години. Серцебиття при фізичному навантаженні. Можливе відчуття перебоїв у роботі серця. тяжкість у правому підребер’ї.

Фізикальні ознаки неспецифічні, має місце сірий ціаноз, що підсилюється при фізичному навантаженні, нахилах тулуба, зменшення маси тіла. Ознаки збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, подовжений видих, ослаблення дихальних шумів, дифузні сухі хрипи, дискантні хрипи, головним чином під час видоху, участь у диханні допоміжної мускулатури, іноді парадоксальні рухи грудної клітки.

Рентгенологічні ознаки – збільшення об’єму легень, посилення та деформація судинного малюнка в прикореневій зоні та наддіафрагмальних відділах, збільшення ретростернального простору, вертикальне розташування серця, низьке стояння діафрагми, іноді – емфізематозні були.

На ЭКГ – ознаки перевантаження правих відділів серця. Гіпертрофія правого шлуночка, можлива блокада правої ніжки пучка Гіса

Дослідження функції зовнішнього дихання: ОФВ₁/ФЖЄЛ<70%, 30%<ОФВ₁<50 % від належних величин. Для III стадії характерною є гіпоксемія при незначному фізичному навантаженні, або навіть у стані спокою, – 65<РаО₂<80 мм рт. ст.

Збільшення гематокриту, компенсаторний еритроцитоз.

Умови надання медичної допомоги

Допомога під час загострення надається в умовах пульмонологічного стаціонару.

Діагностична програма

1. Візуальний огляд і фізикальне дослідження.

2. Реєстрація електрокардіограми.

3. Рентгенографія легень.

4. Комп’ютерна томографія.

5. Дослідження рівня еритроцитів у крові, гемоглобіну, гематокриту.

6. Дослідження рівня лейкоцитів у крові (підрахунок формули крові)

7. Мікроскопія мазків мокротиння.

8. Дослідження бронхіального опору, дихальних об’ємів (бодіплетизмографія) і швидкісних показників видиху.

9. Пульсоксиметрія.

10. Вивчення газового складу крові – дослідження рівня кисню в крові.

11. Полісомнографія – для виявлення обструктивного сонного апное.

12. Ехокардіографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Припинення паління.

Інгаляційний кортикостероїд або комбінований із β₂-агоністом тривалої дії.

β₂-агоністи тривалої дії, антихолінергічні препарати – постійно.

При неможливості використання інгаляційних форм лікарських засобів, а також при недостатньо ефективному або безуспішному застосуванні більш ефективних бронхолітиків та глюкокортикоїдів, призначення теофілінів є цілком обґрунтованим.

Муколітичні, мукорегуляторні препарати – постійно.

При наявності супутніх захворювань і тривалому загостренні і частими загостреннями в анамнезі (> 4 разів) – системні глюкокортикостероїди. Перевага надається системним глюкокортикостероїдам (30 мг в перерахунку на преднізолон на протязі 10 діб).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При загостреннях – системні кортикостероїди у дозі 30 мг на протязі 10 днів

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Покращання стану: поліпшується загальне самопочуття, покращується переносимість фізичних навантажень.

Прогресування: наростання задишки, погіршення переносимості фізичних навантажень, посилення кашлю.

Відсутність ефекту: збереження на попередньому рівні ступеню проявів задишки, виділення мокротиння.

Тривалість лікування

Базисна терапія проводиться постійно.

Критерії якості лікування

Зменшення кількості загострень захворювання, щорічне зниження ОФВ₁ <30 мл.

Можливі побічні дії та ускладнення

Розвиток ятрогенних ускладнень, алергічні реакції, побічні ефекти бронхолітичних засобів, виразкова хвороба внаслідок вживання системних ГКС, тромбоемболічні ускладнення.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Засоби для лікування серцевої недостатності: сечогінні, інгібітори АКФ, нітрати, інгібітори кальцієвих каналів, дезагреганти – постійно.

Протигрипозна вакцинація, імуномодулятори – 2 рази на рік.

Під час загострення – оксигенотерапія (тривалість не менше 14 год/добу)

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Частий прийом невеликих порцій їжі, тому що при обмеженому вентиляційному резерві звичний обсяг їжі може приводити до помітного посилення диспное. Оптимальним способом корекції дефіциту харчування є сполучення додаткового харчування із фізичними тренуваннями, що здійснюють неспецифічний анаболічний ефект. Дієта № 10 за Певзнером.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворий на ХОЗЛ у період загострення в III стадії захворювання, із декомпенсованим хронічним легеневим серцем, непрацездатний. Значне обмеження фізичних навантажень.

Спеціальних рекомендацій до режиму відпочинку немає.

Профілактичне лікування полягає в посиленні боротьби з тютюнопалінням. Лікування повинне проводитися в умовах стаціонару до компенсації недостатності кровообігу. Реабілітаційні заходи проводяться на протязі всього періоду загострення і характеризуються меншою інтенсивністю вправ, що тренують дихальну мускулатуру.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) IV стадії

Код МКХ 10: J44

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Задишка – постійна, в т.ч. у стані спокою, пастозність гомілок, набряки, що не зникають на протязі доби. Серцебиття у спокої, відчуття перебоїв у роботі серця. Постійний кашель із виділенням мокротиння.

Фізикальні ознаки неспецифічні, має місце значний сірий ціаноз, зменшення маси тіла. Ознаки збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, значно подовжений видих, значне ослаблення дихальних шумів, дифузні сухі хрипи, дискантні хрипи, участь у диханні допоміжної мускулатури, іноді парадоксальні рухи грудної клітки.

Рентгенологічні ознаки – збільшення об’єму легень, посилення та деформація судинного малюнка на всьому протязі легень, збільшення ретростернального простору, вертикальне розташування серця, низьке стояння діафрагми, емфізематозні були.

На ЭКГ – ознаки перевантаження правих відділів серця. Гіпертрофія правого шлуночка, блокада правої ніжки пучка Гіса, Р-pulmonale.

Дослідження газового складу крові: для IV стадії характерною є

гіпоксемія у стані спокою, – РаО₂<60 мм рт. ст., Sa О₂<88 % з або без гіперкапнії.

Дослідження ФЗД: ОФВ₁<30 % від належних величин, ОФВ₁/ФЖЄЛ<70% (співвідношення втрачає діагностичну цінність).

Збільшення гематокриту, компенсаторний еритроцитоз.

Умови надання медичної допомоги

Допомога лише в умовах пульмонологічного стаціонару.

Діагностична програма

1. Візуальний огляд і фізикальне дослідження.

2. Реєстрація електрокардіограми

3. Рентгенографія легень

4. Комп’ютерна томографія

5. Дослідження рівня еритроцитів у крові, гемоглобіну, гематокриту.

6. Дослідження рівня лейкоцитів у крові (підрахунок формули крові)

7. Мікроскопія мазків мокротиння

8. Дослідження бронхіального опору, дихальних об’ємів (бодіплетизмографія) і швидкісних показників видиху.

9. Пульсоксиметрія.

10. Вивчення газового складу крові – дослідження рівня кисню в крові. 11. Ехокардіографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Оксигенотерапія:

при фізичному навантаженні;

для зняття гострої задишки у випадку тяжкого загострення;

малопоточна довготривала (> 15 год/добу) оксигенотерапія.

Абсолютним показом для призначення є: РаО₂<55 мм рт. ст. або SaО₂<88 % з/без гіперкапнії, або РаО₂55-60 мм рт. ст., або Sa О₂<89 % у разі наявності легеневої гіпертензії, периферичних набряків внаслідок серцево-судинної недостатності, або поліцитемії (Ht>55%).

Інгаляційний кортикостероїд комбінований із β₂-агоністом тривалої дії, можливе додаткове призначення системних стероїдів – постійно.

Aнтихолінергічні препарати – постійно.

Теофіліни – постійно.

Муколітичні, мукорегуляторні препарати – постійно.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При загостреннях – антибактеріальні препарати. Перевага надається захищеним амінопеніцилінам, фторхінолонам, макролідам, тетрациклінам.

При значній втраті ваги – анаболічні препарати.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Покращання стану: поліпшується загальне самопочуття. наростає переносимість фізичних навантажень, зникнення ознак недостатності кровообігу.

Прогресування: наростання задишки, зниження переносимості фізичних навантажень, посилення кашлю, посилення ознак недостатності кровообігу.

Відсутність ефекту: збереження на попередньому рівні ступеню проявів задишки і ознак недостатності кровообігу.

Тривалість лікування

Базисна терапія проводиться постійно.

Критерії якості лікування

Підвищення базального рівня РаО₂ до 60 мм рт. ст. в стані спокою та/або SaО₂до 90 %. Зменшення кількості загострень захворювання, щорічне зниження ОФВ₁ <30 мл.

Можливі побічні дії та ускладнення

Розвиток ятрогенних ускладнень, алергічні реакції, побічні ефекти бронхолітичних засобів, виразкова хвороба внаслідок вживання системних глюкокортикостероїдів, тромботичні ускладнення.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Протигрипозна вакцинація, імуномодулятори – 2 рази на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворий на хронічне обструктивне захворювання легень IV стадії із декомпенсованим хронічним легеневим серцем непрацездатний. Значне обмеження фізичних навантажень.

Спеціальних рекомендацій до режиму відпочинку немає.

Профілактичне лікування полягає в посиленні боротьби з тютюнопалінням, постійному прийомі препаратів базисної терапії. Лікування повинне проводитися в умовах стаціонару до компенсації недостатності кровообігу. Реабілітаційні заходи проводяться на протязі всього періоду загострення і характеризуються меншою інтенсивністю вправ, що тренують дихальну мускулатуру.