ЕТИЧНІ АСПЕКТИ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМOГИ
«Тільки при наявності різних думок
в існуючому стані людського інтелекту
є шанс повністю чесної гри для всіх сторін правди!»
Джон Стюарт Міллз (Кан, 1977 р.)
Формування і розвиток медичної етики (біоетики) пов’язаний з процесом трансформації традиційної етики взагалі, біологічної етики зокрема. Воно обумовлено, перш за все, різко посилюється увагою до прав людини (у медицині – це права пацієнта, випробуваного і т.д.) і створенням нових медичних технологій, які породжують безліч проблем, що потребують вирішення, як з точки зору права, так і моралі.
Крім того, формування біоетики обумовлено грандіозними змінами в технологічному оснащенні сучасної медицини, величезними зрушеннями в медико-клінічній практиці, які стали можливими завдяки успіхам генної інженерії, трансплантології, появи устаткування для підтримки життя пацієнта та накопичення відповідних практичних і теоретичних знань. Всі ці процеси загострили моральні проблеми, що постають перед лікарем, перед родичами хворих, перед середнім медперсоналом. Чи існують межі надання медичної допомоги, і які вони в підтримці життя смертельно хворої людини? Чи припустима евтаназія? З якого моменту слід відраховувати настання смерті? З якого моменту зародок можна вважати живою істотою? Чи допустимі аборти? Ось лише деякі з тих питань, які постають перед лікарем, а також перед широкою громадськістю при сучасному рівні розвитку міді-Цінської науки.
БІОЕТИКА як дослідницький напрямок міждисциплінарного характеру сформувалася в кін. 60-х – нач.70-х рр.. Термін «БІОЕТИКА» запропонований В. Р. Поттером в 1969 р. Трактування її різнорідна. Перш за все, біоетику намагаються ототожнювати з біомедичної етикою, обмеживши її зміст етичними проблемами відносин «лікар – пацієнт». Більш широке розуміння біоетики включає в себе ряд аксіологічних, соціальних проблем і проблем, пов’язаних із системами охорони здоров’я та з ставленням людини до тварин і рослин. Крім того, термін «біоетика» вказує на те, що вона орієнтується на дослідження живих істот незалежно від того, чи знаходять вони своє застосування в терапії чи ні. Іншими словами, біоетика орієнтується на досягнення сучасної біології при обгрунтуванні або рішенні моральних колізій, що виникають в ході наукових досліджень.
У 1903 р. В. Вересаєв писав: «… Як це не сумно, але треба визнати, що у нашої науки до цих пір немає етики. Не можна ж розуміти під нею ту спеціально-корпоративну лікарську етику, яка займається лише нормуванням безпосередніх відносин лікарів до публіки і лікарів між собою. Необхідна етика в широкому, філософському сенсі, і ця етика насамперед має охопити у всій повноті питання про взаємне відношення між лікарською наукою і живою особистістю. Тим часом навіть часткові питання такої етики майже не піднімаються у нас і майже не дебатуються … ». Вересаєв бачить головне завдання етики «… у всебічному теоретичному з’ясуванні питання про відношення між особистістю і лікарської наукою в тих межах, за якими інтереси окремої людини можуть бути принесені в жертву інтересам науки …». Він підкреслює: «… питання і про права людини перед зазіхає на ці права медичних наук неминуче стає корінним, центральним питанням лікарської етики …».
На жаль, те, що на початку століття було моральним потворністю окремих лікарів, після 1917 р. стало аморальної державною політикою. У 1925 р. нарком охорони здоров’я Н. А. Семашко оголосив лікарську таємницю пережитком старої кастової лікарської практики і старих дурних забобонів і підкреслив, що радянське охорона здоров’я тримає «… твердий курс на знищення лікарської тай-ни, пережитку буржуазної медицини …».
Тоталітаризм придушував права людини і прагнув зруйнувати професійну етику лікарів. Він не допускав навіть обговорення проблем професійних етичних норм і тим більше, філософських проблем медичної етики. Але він не зміг придушити вільних філософсько-етичних роздумів в роботах В. Ф. Войно-Ясенецького, В. І. Вернадського, Д. П. Філатова, А. А. Любищева.
У 1940 р. видатний радянський біолог Д. П. Філатов починає писати роботу «Норма поведінки, або мораль з естественноісторіческой точки зору». Пов’язуючи етику з теорією еволюції і етологія, Філатов проводив думку, що людина на перших фазах еволюції успадкував від тваринного світу норму оборонного поведінки, егоїстичне-інстинктивне початок у поведінці. Для моралі майбутнього, на думку Філатова, якраз і буде характерне підвищення антіегоістіческіх норм моралі і поведінки людей. Звертає на себе увагу те, що Д. П. Філатов, зберігаючи орієнтацію на науку, намагається побудувати етику, що виходить за межі і натуралістичної, та християнської етики. Свою етику він називає етикою любові до життя.
У цей же самий час В. І. Вернадський розробляє вчення про перехід біосфери в ноосферу, тобто сферу, середовище, створене людським розумом, втіленим в науці і техніці. Етична компонента у вченні Вернадського про ноосферу виражається, перш за все, в його оптимізмі і затвердження того, що закони розвитку ноосфери не суперечать, а продовжують закони еволюції біосфери. Вернадський неодноразово підкреслює єдність біосфери і ноосфери. Він розвиває оптимістичну концепцію переходу біосфери в сферу розуму, де вирішальну роль грає не тільки наука, але й етичний розум об’єднаного людства. Ноосфера об’єднує в собі науковий розум людства з його моральним розумом і технікою. В його вченні розум піднімається не сцієнтистського і не технократично. Це, перш за все, моральний розум, воплощающийся як у науці, так і в техніці. Істина, добро і краса з’єднуються в ноосферу.
У 1952 р. А. А. Любіщев написав статтю «Основний постулат етики». Етика, що розвивається А. А. Любищева, мислиться як універсальна, наукова і синтетична. Основний постулат етики полягає, на його думку, в утвердженні необхідності боротьби за торжество духу над матерією.
Життя – це боротьба зі смертю і неорганізованістю природи, боротьба за утвердження ноосфери, за торжество духу над матерією, все це різні формулювання загального вихідного принципу етики.
II. Історичні моделі моральної медицини.
Для того, щоб зрозуміти, які морально-етичні та ціннісно-правові принципи лежать в основі сучасної біомедичної етики, слід хоча б коротко охарактеризувати їх розвиток в різні історичні епохи.
1. Модель Гіппократа («не нашкодь»).
Принципи лікування, закладені «батьком медицини» Гіппократом (460-377гг. до н.е.), лежать біля витоків лікарської етики як такої. У своїй знаменитій «Клятві», Гіппократ сформулював обов’язки лікаря перед пацієнтом.
Незважаючи на те, що з тих пір пройшло багато століття, «Клятва» не втратила своєї актуальності, більше того, вона стала еталоном побудови багатьох етичні документів. Наприклад, Клятва російського лікаря, затверджена 4-ою Конференцією Асоціації лікарів Росії, Москва, Росія, листопад 1994, містить близькі за духом і навіть за формулюванням принципи.
2. Модель Парацельса («роби добро»)
Інша модель лікарської етики склалася в Середні століття. Найбільш чітко її принципи були викладені Парацельсом (1493-1541гг.). На відміну від моделі Гіппократа, коли лікар завойовує соціальне довіру пацієнта, в моделі Парацельса основне значення набуває патерналізм – емоційний і духовний контакт лікаря з пацієнтом, на основі якого і будується весь лікувальний процес.
У дусі того часу відносини лікаря і пацієнта подібні відно-шеніям духовного наставника і послушника, так як поняття батька (лат. – батько) у християнстві поширюється і на Бога. Вся сутність відносин лікаря і пацієнта визначається благодіянням лікаря, благо в свою чергу має божественне походження, бо всяке Благо виходить згори від Бога.
3. Деонтологічні модель (принцип «дотримання боргу»).
В основі цієї моделі лежить принцип «дотримання боргу» (deontos по-грецьки означає «належне»). Вона базується на строгому виконанні приписів морального порядку, дотримання деякого набору правил, встановлюваних медичним співтовариством, соціумом, а також власним розумом і волею лікаря для обов’язкового виконання. Для кожної лікарської спеціальності існує свій «кодекс честі», недотримання якого чревато дисциплінарними стягненнями чи навіть винятком з лікарського стану.
4. Біоетика (принцип «поваги прав і гідності людини»).
Сучасна медицина, біологія, генетика і відповідні біомедичні технології впритул підійшли проблеми прогнозування та управління спадковістю, проблеми життя і смерті організму, контролю функцій людського організму на тканинному, клітинному і субклітинному рівні. Деякі проблеми, що стоять перед сучасним суспільством, були згадані на самому початку даної роботи. Тому як ніколи гостро стоїть питання дотримання прав і свобод пацієнта як особистості, дотримання прав пацієнта (право вибору, право на інформацію тощо) покладено на етичні комітети, які фактично зробили біоетику суспільним інститутом.
III. Моделі моральної медицини в сучасному суспільстві.
Будемо вважати розглянуті в попередньому розділі історичні моделі «ідеальними» і розглянемо більш реальні моделі, що включають в себе деякі правові аспекти описуваних відносин.
Більша частина проблем виникає в медичній практиці там, де ні стан хворого, ні призначувані йому процедури самі по собі їх не породжують. У повсякденних контактах з пацієнтами переважно не виникає неординарних моральному плані ситуацій.
Найважливіша проблема сучасної медичної етики полягає в тому, що охорона здоров’я повинна бути правом людини, а не привілеєм для обмеженого кола осіб, які в змозі собі її дозволити. Сьогодні, як втім, і раніше, медицина не йде цим шляхом. Однак ця норма, як моральне вимога, завойовує все більше визнання. У здійснення цієї зміни внесли вклад дві революції: біологічна і соціальна. Завдяки соціальної революції, охорона здоров’я стала правом кожної людини. Індивіди повинні розглядатися як рівні в тому, що пов’язане з їх людськими якостями – гідністю, свободою, індивідуальністю. Враховуючи право людини на охорону здоров’я, історично сформовані моделі моральних відносин «лікар-пацієнт» та стан сучасного суспільства можна сформулювати наступні чотири синтетичні моделі відносин між лікарем і пацієнтом.
1. Модель «технічного» типу.
Один з наслідків біологічної революції – виникнення лікаря-вченого. Наукова традиція приписує вченому «бути біс-упередженим». Він повинен спиратися на факти, уникаючи ціннісних суджень.
Лише після створення атомної бомби і медичних досліджень нацистів, коли за випробуваним не визнавалося ні яких прав (досліди, проведені над ув’язненими концентраційних таборів), людство усвідомило небезпеку подібної позиції. Учений не може бути вище загальнолюдських цінностей. Лікар в процесі прийняття рішення не може уникнути суджень морального й іншого ціннісного характеру.
2. Модель сакрального типу.
Протилежної до описаної вище моделі є патерна-ських модель відносин «лікар-пацієнт». Соціолог медицини Роберт Н. Вілсон характеризує цю модель як сакральну.
Основний моральний принцип, який виражає традицію сакрального типу, говорить: «Надаючи пацієнтові допомогу, не нанеси йому шкоди». В класичній літературі з медичної соціології в від-відносинах між лікарем і пацієнтом завжди вживаються образи батька та дитини.
Однак, патерналізм у сфері цінностей позбавляє пацієнта мож-можності приймати рішення, перекладаючи її на лікаря. Отже, для збалансованої етичної системи необхідно розширити коло моральних норм, яких повинен дотримуватися медик.
1) Приносити користь і не завдавати шкоди. Жодна людина не мо-жет зняти моральну обов’язок приносити користь і при цьому повністю уникнути нанесення шкоди. Цей принцип існує в широкому контексті і становить лише один елемент всієї безлічі моральних зобов’язане-стей.
2) Захист особистої свободи. Фундаментальною цінністю будь-якого суспільства є особиста свобода. Особиста свобода і лікаря, і пацієнта повинна захищатися, навіть якщо здається, що це може завдати якоїсь шкоди. Думка небудь групи людей не може служити авторитетом при вирішенні питання про те, що приносить користь, а що завдає шкоди.
3) Охорона людської гідності. Рівність усіх людей за їх моральними якостями означає, що кожен з них володіє основними людськими чеснотами. Особиста свобода вибору, контроль над своїм тілом і власним життям сприяє реалізації людської гідності – це етика, що розвивається по той бік ідей Б. Ф. Скіннера.
4) «Говорити правду і виконувати обіцянки». Моральні обов’язки – говорити правду і виконувати обіцянки – настільки ж здорові, як і традиційні. Можна лише шкодувати про те, що ці підстави людської взаємодії можуть бути зведені до мінімуму заради того, щоб дотримати принцип «не нашкодь».
5) «Дотримуйся справедливість і відновлює її». Те, що називають соціальною революцією, посилило занепокоєння суспільства рівністю розподілу основних медичних послуг. Іншими словами: якщо охорона здоров’я – право, то це право – для всіх.
Негативною рисою даної моделі є те, що дотримання всіх зазначених вище принципів покладено виключно на лікаря, що вимагає від нього найвищих моральних якостей. На жаль, зараз подібний підхід при наданні медичних послуг важкореалізований внаслідок високого рівня дискримінації за різними ознаками (ра-совому, матеріального, статевою і пр.).
3. Модель колегіального типу.
Намагаючись більш адекватно визначити ставлення «лікар – пацієнт», зберігши фундаментальні цінності та обов’язки, деякі етики говорять про те, що лікар і пацієнт повинні бачити один в одному колег, що прагнуть до загальної мети – до ліквідації хвороби і захисту здоров’я пацієнта.
Саме в цій моделі взаємна довіра відіграє вирішальну роль. Ознаки спільноти, рухомого загальними інтересами, виникли в русі на захист здоров’я в безкоштовних клініках, проте, етнічні, класові, економічні і ціннісні відмінності між людьми роблять принцип спільних інтересів, необхідних для моделі колегіального типу, який важко буде.
4. Модель контрактного типу.
Модель соціальних відносин, яка найбільше відповідає реальним умовам, а також принципам описаної вище «біоетичної» історичної моделі, – це модель, заснована на контракті або угоді. У поняття контракту не слід вкладати юридичного сенсу. Його слід трактувати швидше символічно як традиційний релігійний або шлюбну обітницю, який передбачає дотримання принципів свободи, особистої гідності, чесності, виконання обіцянок та справедливості. Дана модель дозволяє уникнути відмови від моралі з боку лікаря, що характерно для моделі «технічного» типу, і відмови від моралі з боку пацієнта, що характерно для моделі сакрального типу. Вона дозволяє уникнути помилкового і неконтрольованого рівності в моделі колегіального типу. У відносинах, заснованих на «контракті», лікар усвідомлює, що у випадках значущого вибору за пацієнтом повинна зберігатися свобода управління своїм життям і долею. Якщо ж лікар не зможе жити в злагоді зі своєю совістю, вступивши в такі відносини, то контракт або розривається, або не полягає зовсім.
У моделі контрактного типу у пацієнта є законні підстави ве-рить, що вихідна система цінностей, використовувана при прийнятті медичних рішень, базується на системі цінностей самого пацієнта, а безліч різних рішень, які лікар повинен приймати щодня при наданні допомоги пацієнтам, буде здійснюватися відповідно з ціннісними ідеалами хворого.
Крім того, модель контрактного типу має на увазі морально охайність і пацієнта, і лікаря. Рішення приймаються медичними працівниками на основі довіри. Якщо довіра втрачається, то контракт розривається.
V. Принцип інформованої згоди.
«Опікунська» модель відносин між людьми втрачає свої позиції у суспільному житті. Узявши старт у політиці, ідея партнерства проникла в найпотаємніші куточки життя людини.
Не залишилася осторонь і медицина. Патерналізм, традиційно царів-ший в медичній практиці, поступається місцем принципу співробітництва. Моральна цінність автономії виявилася настільки висока, що благодіяння лікаря всупереч волі і бажанню пацієнта нині вважається неприпустимим.
Центром руху за права пацієнтів з’явилася лікарня, символизи-ючий всю сучасну медицину з її розгалуженістю, насиченим різноманітною апаратурою і – підвищеної вразливістю пацієнта.
Американська асоціація лікарень стала активно обговорювати питання прав пацієнтів і схвалила білль про права пацієнтів в кінці 1972 Серед прав пацієнта, прийнятих Американською асоціацією лікарень, першорядне значення має право на інформацію, необхідну для інформованої згоди.
Під інформованою згодою розуміється добровільне прийняття пацієнтом курсу лікування або терапевтичної процедури після надання лікарем адекватної інформації. Можна умовно виділити два основних елементи цього процесу: 1) надання інформації та 2) отримання згоди. Перший елемент включає в себе поняття добровільності та компетентності.
Лікарю ставиться в обов’язок інформувати пацієнта:
1) про характер і цілі пропонованого йому лікування;
2) про пов’язаному з ним істотному ризику;
3) про можливі альтернативи даному виду лікування.
З цієї точки зору поняття альтернативи запропонованому лікуванню є центральним в ідеї інформованої згоди. Лікар дає пораду про найбільш прийнятному з медичної точки зору варіанті, але остаточне рішення приймає пацієнт, виходячи зі своїх моральних цінностей. Таким чином, доктор ставиться до пацієнта як до мети, а не як до засобу для досягнення іншої мети, навіть якщо цією метою є здоров’я.
Особлива увага при інформуванні приділяється також ризику, пов’язаному з лікуванням. Лікар повинен торкнутися чотири аспекти ризику: його характер, серйозність, ймовірність його матеріалізації і раптовість матеріалізації. У деяких штатах Америки законодавчі акти містять переліки ризику, про який лікар повинен інформувати пацієнта. Але одночасно з цим постає питання: Як і в якому обсязі інформувати пацієнта? Останнім часом велика увага отримує «суб’єктивний стандарт» інформування, що вимагає, щоб лікарі, наскільки можливо, пристосовували інформацію до конкретним інтересам окремого пацієнта.
З точки зору етики, «суб’єктивний стандарт» є найбільш прийнятним, оскільки він спирається на принцип поваги автономії пацієнта, визнає незалежні інформаційні потреби та бажання особи в процесі прийняття непростих рішень.
У початковий період формування доктрини інформованої згоди основна увага приділялася питанням надання інформації пацієнту. В останні роки вчених і практиків більше цікавлять проблеми розуміння пацієнтом отриманої інформації, а також досягнення згоди з приводу лікування.
Добровільна згода – принципово важливий момент в процесі прийняття медичного рішення. Добровільність інформованої згоди на увазі незастосування з боку лікаря примусу, обману, погроз і т.п. при прийнятті рішення пацієнтом. У зв’язку з цим можна говорити про розширення сфери застосування моралі, моральних оцінок і вимог по відношенню до медичної практики. Правда, нехай жорстока, сьогодні отримує пріоритет в медицині. Лікарю ставиться в обов’язок бути більш чесним зі своїми пацієнтами.
Під компетентністю в біоетики розуміється здатність приймати рішення. Виділяються три основні стандарти визначення компетентно-сті:
1) здатність прийняти рішення, засноване на раціональних мотивах;
2) здатність прийти в результаті рішення до розумних цілям;
3) здатність приймати рішення взагалі.
Таким чином, основним і найголовнішим елементом компетентності є наступний: особа компетентна, якщо і тільки якщо ця особа може приймати прийнятні рішення, засновані на раціональних мотивах. Саме тому проблема компетентності особливо актуальна для психіатрії.
Існує дві основні моделі інформованої згоди – подієва і процесуальна.
У подієвої моделі прийняття рішення означає подія в опреде-ленний момент часу. Після оцінки стану пацієнта лікар ставить діагноз і становить рекомендований план лікування. Висновок і рекомендації лікаря надаються пацієнтові разом з інформацією про ризик та переваги, а також про можливі альтернативи та їх ризик і переваги. Зваживши отриману інформацію, пацієнт обмірковує ситуацію, і потім робить прийнятний з медичної точки зору вибір, який найбільшою мірою відповідає його особистим цінностям.
Навпаки, процесуальна модель інформованої згоди грунтується на ідеї про те, що прийняття медичного рішення – тривалий процес, і обмін інформацією повинен йти протягом усього часу взаємодії лікаря з пацієнтом. Лікування тут поділяється на кілька стадій, які можуть бути охарактеризовані за допомогою основних завдань, які вони ставлять:
1) встановлення відносин;
2) визначення проблеми;
3) постановка цілей лікування;
4) вибір терапевтичного плану;
5) завершення лікування.
У цій моделі пацієнт бере активнішу роль у порівнянні з відносно пасивною роллю в подієвої моделі.
У цілому поворот до доктрини інформованої згоди став можливий завдяки перегляду концепції цілей медицини. Традиційно вважалося, що перша мета медицини – захист здоров’я і життя пацієнта. Однак нерідко досягнення цієї мети супроводжувалося відмовою від волі хворого, а значить, і утиском свободи його особистості. Пацієнт перетворювався в пасивного одержувача блага.
Головна мета сучасної медицини – благополуччя пацієнта, і вос-становлення здоров’я підпорядковано цієї мети як один з складових елементів.
Повага автономії індивіда є однієї з основних цінностей цивілізованого способу життя. Будь-яка людина зацікавлений в тому, щоб приймати рішення, що впливають на його життя, самостійно.
Таким чином, сьогодні самовизначення індивіда є вища цін-ність, і медичне обслуговування не повинно бути винятком
· Клінічна етика – це практична дисципліна, яка забезпечує структурований підхід до визначення, аналізу та вирішення етичних питань в клінічній медицині (Beauchamp і Childress, 2001 р.; Roy, 2004 р.).
· Етичні дилеми на макро-і мікрорівні виникають щодня, поки продовжується суперечка про те, чи слід прагнути продовжувати життя або віддаляти смерть.
· Особливо вочевидь це проявляється в області паліативної допомoги (Stanley і Zoloth–Dorfman, 2006 р.).
· З якими етичними питаннями паліативної допомoги ви стикаєтеся у своїй країні?
· Зміни, які відбулися в соціальній системі і системі сім’ї, ще більше ускладнили лікування в кінці життя (Kinlaw, 2005 р.).
· Кожен спеціаліст по догляду починає практикувати, маючи власні цінності, моральні принципи і життєвий досвід. Роль спеціаліста по догляду – бути частиною багатопрофільної групи, так щоб пацієнт / члени сім’ї могли приймати повністю усвідомлені рішення, знаючи про всі варіанти вибору та їх наслідки.
· Базова компетенція включає:
Ø придбання навичок і знань: кодекси професійної етики, професійні стандарти, виявлення проблемних питань;
Ø застосування: теорії прийняття рішень, посередництво, розробка стратегій для вирішення етичних проблем.
· Діяльність з підготовки спеціалістів по догляду відносно вирішення правових та етичних проблемних питань включає здатність:
Ø виявляти і аналізувати поширені етичні дилеми і те, як ці дилеми впливають на медичне обслуговування пацієнта;
Ø оцінювати етичні методи прийняття рішень, брати участь у процесі прийняття рішень у сфері етики;
Ø оцінювати прийняття рішень у сфері етики як з особистої, так і з організаційної точки зору і виробляти розуміння того, як ці точки зору призводять до конфлікту інтересів.
· Виявляти області, в яких можуть виникати особисті конфлікти; пропонувати рішення або дії для вирішення конфліктів.
Ø Розуміти мету діяльності комісії з етики; працювати в комісії з етики.
Ø Приймати на себе відповідальність за якість власної роботи.
· Повага самостійності – це моральна позиція, за якою необхідно утримуватися від втручання в переконання і дії інших людей, при досягненні їх цілей (Jonsen та ін., 2002 р.).
· Благодіяння – обов’язок допомагати людям, які потребують допомоги, задаючи питання:? «Яким чином медичне втручання може допомогти цьому пацієнтові?» (Jonsen та ін., 2002 р.).
· «Не нашкодь» – обов’язок утримуватися від заподіяння шкоди (Jonsen та ін., 2002 р.).
· Справедливість – чесне та об’єктивний розподіл тягот і переваг серед учасників соціальних установ. Багато клінічні проблеми, з якими стикаються пацієнти і лікарі, виникають через нерівності в медичних установах та суспільстві в цілому (Jonsen та ін., 2002 р.).
· Як західні принципи застосовуються у вашій країні?
· Розкриття інформації включає:
Ø поточний стан здоров’я пацієнта, включаючи ймовірний перебіг подій, якщо лікування не буде надаватися;
Ø втручання, яке може підвищити прогнозовану ймовірність лікування, включаючи опис і переваги цих процедур, а також пов’язані з ними ризики, і деяка оцінка ймовірності та невизначеності, пов’язаних з втручанням;
Ø думку професіонала про альтернативні варіанти вибору, наявних у пацієнта;
Ø рекомендації, засновані на найбільш сприятливому клінічному укладенні лікаря (Jonsen та ін., 2002 р.).
· Конфіденційність – особиста інформація, яку пацієнт розкриває спеціалісту по догляду, може бути цікава сторонам, що перебувають поза медичними відносинами. Ця інформація традиційно, етично і юридично захищається шляхом забезпечення конфіденційності. Спеціалісти по догляду зобов’язані утримуватися від розголошення інформації, отриманої від пацієнтів, і приймати розумні запобіжні заходи, щоб гарантувати, що інформація не розголошується невідповідним чином тими, кому вона може бути відома в силу їх професійної діяльності (Jonsen та ін., 2002 р.).
· Як ці концепції розкриття інформації та конфіденційності застосовуються у вашій країні?
· Усвідомлене згоду на основі повної інформації
Ø Коли пацієнт консультується з лікарем з приводу передбачуваної медичної проблеми, лікар ставить діагноз і рекомендує лікування. Лікар пояснює значення цих етапів пацієнтові, включаючи причини для рекомендованого лікування, альтернативні варіанти лікування та переваги і фактори дискомфорту всіх варіантів. Пацієнт розуміє інформацію, оцінює варіанти лікування та висловлює перевагу на користь одного з варіантів, запропонованих лікарем.
Ø Це показує на ділі прояв поваги до самостійності пацієнта (Jonsen та ін., 2002 р.).
· Здатність приймати рішення – здатність розуміти або робити вибір
Ø Здатність пацієнта погоджуватися на лікування або відмовлятися від нього вимагає, щоб пацієнт:
w принаймні, був здатний розуміти відповідну інформацію;
w оцінював ситуацію з медичної точки зору і її можливі наслідки;
w висловлював свій вибір;
w раціонально обдумував власні цінності у зв’язку з рекомендованими варіантами лікування (Jonsen та ін., 2002 р.).
Ø Пацієнт має право відмовитися від прийняття рішення і передоручити процес прийняття рішень іншій людині. Медичний колектив повинен оцінити таке.
w Як культурна приналежність пацієнта впливає на рішення, що стосуються його лікування?
w Хто приймає рішення? Пацієнт? Члени його сім’ї? Призначений член сім’ї?
w Чи беруть участь співтовариство, духовні лідери / священнослужителі?
· Як ці концепції застосовуються у вашій культурі?
· Пацієнти з набутим слабоумством / психічними розладами
Ø Ранні, неопубліковані дані свідчать, що деякі люди з важкими психічними розладами можуть брати участь у прийнятті рішень в кінці життя, і що ті моменти, які їх турбують не відрізняються від аналогічних у звичайних людей (Центр практичної біоетики ( (Center for Practical Bioethics), 2001 р.).
· Пацієнти, які мають інвалідність внаслідок вад розвитку (Центр практичної біоетики, 2001 р.)
Ø Багато дорослих, що мають інвалідність внаслідок вад розвитку, можуть прийняти зважені рішення, які стосуються медичного обслуговування в кінці життя, якщо їм надати допомогу.
· Превентивна етика сприяє створенню обстановки, де раннє виявлення проблемних питань та передбачення можливих дилем може активно запобігати виникненню потенційних конфліктних областей (Reigle і Boyle, 2000 р.).
· Знання природного ходу розвитку багатьох захворювань дозволяє спеціалісту по догляду, який здійснює паліативнy допомoгy, оцінити турбують моменти і бажання пацієнта / членів сім’ї задовго до розвитку кризової ситуації.
· Краще розуміння цінностей кожного індивідуума (пацієнта, членів сім’ї, особи, що здійснює догляд, спеціаліста) дозволить застосовувати метод прогнозування можливих відмінностей у системі цінностей і врегулювати проблемні питання до того, як виникнуть конфлікти.
· Оцінки культурних і духовних аспектів проводяться для всіх пацієнтів, незалежно від стадії захворювання (Hallenbeck, 2002 р.).
Ø Приймайте до уваги культурні, етнічні та вікові відмінності.
· Комунікативні навички сприяють постійному діалогу і гарантують те, що всі цінності і переконання пацієнта / членів сім’ї і членів медичного колективу враховані до того, як виникнуть конфліктні ситуації (Reigle і Boyle, 2000 р.). Важливо чітко визначити цілі всіх сторін, щоб уникнути невірного тлумачення. Спеціалісти по догляду повинні приймати участь в спільному прийнятті рішень, щоб запобігти виникненню етичних дилем.
· Наступний підхід – прямий метод подання відповідних даних і цінностей конкретного пацієнта у вигляді організованої структури, яка полегшує обговорення і вирішення етичних проблем. Цей підхід поєднує принципи й обставини, які становлять метод, який полегшує аналіз конкретного випадку, пов’язаного з проблемними етичними питаннями (Jonsen та ін, 2002 р.).
· Кожен клінічний випадок, особливо якщо він спричиняє виникнення етичної проблеми, має бути проаналізований за такими чотирма критеріями:
Ø клінічні показання;
Ø переваги пацієнта;
Ø якість життя;
Ø контекстуальні особливості, зумовлені як соціальний, економічний, правовий та адміністративний контекст, в якому спостерігається клінічний випадок.
· Клінічні показники
Ø В даному блоці розглядається перший критерій, що відноситься до будь-якої етичної проблеми, що виникає в галузі клінічної медицини, а саме показники на користь чи проти клінічного втручання. Ці показники мають на увазі спільні цілі медицини: профілактика, лікування захворювання або травми і медичний догляд у зв’язку з ними. Кожне обговорення етичної проблеми в клінічній медицині має починатися з констатації медичних фактів. Серцево-легенева реанімація (CPR) входить в категорію медичних втручань (Jonsen та ін, 2002 р.).
· Ці показники повинні відображати завдання лікування та обов’язки клінічних лікарів. Ці обов’язки полягають у тому, щоб діяти на благо пацієнта (принцип благодіяння) і не заподіювати шкоду («не нашкодь»).
Ø Медичний колектив повинен поставити такі питання для визначення медичних показань стосовно до того чи іншого випадку.
w У чому полягає медична проблема? Анамнез? Діагноз? Прогноз?
w Хронічним? Критичним? Вимагає невідкладної допомоги? Зворотнім?
w Яка ймовірність успіху? Які плани у разі несприятливого результату терапевтичного лікування? (Jonsen та ін., 2002 р.).
· Процес з’ясування переваг пацієнта
Ø Оцініть ступінь адекватності пацієнта. Якщо ви володієте відповідною компетенцією, визначте, якому лікуванню віддає перевагу пацієнт. Якщо він не здатний висловити переваги, хто може зробити це за нього?
· При оцінці переваг пацієнта повинні враховуватися культурні, етнічні та вікові відмінності.
· Якість життя повинне бути вивчене для аналізу проблеми в галузі клінічної етики. Після вивчення медичних показань, цінностей і переваг пацієнта має бути описано якість життя пацієнта до хвороби та очікуване якість життя в разі проведення лікування і без нього (Jonsen та ін, 2002 р.).
· Оцінка якості життя має важливе значення для призначення відповідного лікування. Медичні колективи повинні співпрацювати з пацієнтами та сім’ями для визначення бажаного рівня якості життя, способів його досягнення і того, які ризики і недоліки пов’язані з бажаним рівнем (Jonsen та ін, 2002 р.).
· Медичний колектив повинен поставити такі питання, щоб оцінити якість життя в разі проведення лікування і без нього.
Ø Які перспективи повернення до нормального життя в разі проведення лікування та без нього? Які проблеми фізичного, психічного і соціального характеру пацієнт може відчувати при сприятливому результаті лікування?
Ø Чи існують підстави для упередженого підходу при оцінці якості життя пацієнта постачальником медичних послуг? Чи є теперішнє чи майбутнє стан пацієнта таким, що продовження його або її життя може вважатися небажаним?
Ø Чи існує план і розумне пояснення відмови від лікування? Чи існують плани для забезпечення комфортного стану або паліативної допомoги?
Якість життя повинне бути вивчене для аналізу проблеми в галузі клінічної етики. Після вивчення медичних показань, цінностей і переваг пацієнта має бути описано якість життя пацієнта до хвороби та очікуване якість життя в разі проведення лікування і без нього (Jonsen та ін, 2002 р.).
· Четвертий критерій (контекстуальні особливості), який має важливе значення для адекватного опису та розв’язання проблеми в галузі клінічної етики, це контекстуальні особливості: соціальні, правові та економічні обставини, а також обставини перебування в закритому закладі, при яких спостерігається певний клінічний випадок (Jonsen та ін., 2002 р.).
· Спеціалісти по догляду і пацієнти мають різні обов’язки і зобов’язання перед навколишнім світом. Спеціалісти по догляду знаходяться в різноманітних відносинах з іншими фахівцями і керівниками в сфері охорони здоров’я, третіми сторонами, оплачують медичне обслуговування, професійними організаціями та державними установами, а також з пацієнтами та членами їх сімей. У свою чергу, пацієнти мають взаємовідносини з родиною і друзями, іншими фахівцями у сфері охорони здоров’я, медичними установами закритого типу та третіми сторонами, оплачують медичне обслуговування. Спеціалісти по догляду і пацієнти також схильні до різноманітних факторів впливу суспільства та професійних стандартів, правових норм, політики держави та установи, положень, що стосуються досліджень, питань навчання, економічним чинникам, релігійним переконанням і іншим чинникам (Jonsen та ін., 2002 р.).
· Медичний колектив повинен поставити такі питання для визначення контекстуальних особливостей клінічного випадку.
Ø Чи є проблемні питання, пов’язані з сім’єю або постачальником медичних послуг, які можуть вплинути на прийняття рішень щодо лікування? Чи існують фінансові та економічні чинники? Чи є релігійні або культурні чинники? Чи присутні проблеми, пов’язані з розподілом ресурсів? Яким чином закон впливає на прийняття рішень щодо лікування? Чи існує конфлікт інтересів з боку постачальників медичних послуг або закритого установи? (Hallerbeck, 2000 р.; Lapine та ін.; 2001 р.)
· Етичний процес – це спосіб знаходження балансу в прийнятті рішень шляхом розуміння цінностей і потреб усіх учасників.
· Спеціалісти по догляду, які беруть участь в паліативному лікуванні, зобов’язані захищати право пацієнтів та членів їх сімей робити вибір та приймати усвідомлені рішення.
· Спеціалісти по догляду, які здійснюють паліативне лікування, працюють з фахівцями з інших областей для рішення до етичних проблемних питань, що виникають при медичному обслуговуванні в кінці життя / паліативному ліку.
