Заняття № 1
«Невідкладна медична допомога в екстремальних ситуаціях»
Життя – безперервний процес обміну, перетворення речовин та енергії. Різноманітні патологічні чинники можуть порушити цей процес, що супроводжується розладами діяльності органів та систем організму. Розвивається хвороба. Якщо в цих випадках компенсаторні реакції організму виснажуються або не встигають зреагувати, виникає загроза його життєдіяльності (термінальний стан).
З допомогою інтенсивної терапії та застосування реанімаційних заходів у багатьох випадках можна попередити та ліквідувати енергетичний та структурний дефіцит, що розвивається в організмі при термінальних станах, врятувати його від загибелі.
Інтенсивна терапія – комплекс методів тимчасового штучного заміщення життєво-важливих функцій організму, направлених на попередження виснаження адаптаційних механізмів та виникнення термінального стану.
Реаніматологія – наука про оживлення організму; профілактику та лікування термінальних станів ( за В.А. Неговським ).
Для існування життя людини необхідно, щоб в організм безперервно надходив і споживався клітинами кисень та виділявся з нього вуглекислий газ. Ці процеси забезпечує злагоджене функціонування органів дихання і кровообігу під контролем центральної нервової системи. Тому їх ураження призводить до смерті (три “ворота смерті” – за визначенням древніх – легені, серце і мозок).
Зупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово (при нещасних випадках) чи передбачувано, як закономірний наслідок старості або невиліковної хвороби.
При тривалому процесі вмирання відмічаються наступні етапи. Передагонія. Фізіологічні механізми життєдіяльності організму знаходяться в стані глибокого виснаження: центральна нервова система пригнічена, можливий коматозний стан; діяльність серця ослаблена, пульс ниткоподібний, систолічний артеріальний тиск нижчий критичної межі (
При ряді патологічних ситуацій (утоплення, ураження електричним струмом та блискавкою, наїзд автомобілем, странгуляційна асфіксія, інфаркт міокарда тощо) клінічна смерть може спіткати потерпілого несподівано, без попередніх проявів умирання.
Основні ознаки клінічної смерті:
відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою),
стійке розширення зіниць з відсутністю фотореакції,
відсутність самостійного дихання.
Допоміжні ознаки:
зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна),
відсутність притомності,
§ відсутність рефлексів та втрата м’язового тонусу
Важливим фактором, що впливає на ефективність реанімації при клінічній смерті, є температура навколишнього середовища та тривалість вмирання. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових температурах – до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує ефективність реанімації, скорочуючи період клінічної смерті.
Біологічна смерть виникає тоді, коли внаслідок незворотніх змін в організмі, та насамперед, в ЦНС, повернення до життя неможливе.
Стадії та етапи реанімації
Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті, направлених на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень його органів та систем, називається реанімацією. Людина, що здійснює оживлення потерпілого, зветься реаніматором.
Повернути хворого до повноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо лише при кваліфікованому та послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів.
Перша стадія реанімації – надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка життєдіяльності). Її проводить реаніматор (не обов’язково медичний працівник, а кожна підготовлена людина, яка володіє елементарними навичками оживлення). Після констатації клінічної смерті (на що слід затрачати не більше 7 – 8 секунд) негайно проводять підготовчі заходи: потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Не задіяний у реанімації рятівник підіймає ноги потерпілого на 50 –
Перший етап реанімації – забезпечення прохідності дихальних шляхів. Реаніматор здійснює «потрійний прийом» (за П. Сафаром):
а) відкриває рот потерпілому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) звільняє його від наявних стороніх тіл і рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо),
Очищення ротової пальцем, огорнутим хустинкою.
б) відхиляє голову максимально дозаду, підклавши під шию імпровізований валик (напр., власне передпліччя). При цьому в більшості потерпілих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня, стаючи прохідними,
Максимальне відхилення голови (розгинання шиї).
Виведення нижньої щелепи вперед і вверх.
Другий етап реанімації – проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. Накривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот та здійснює форсований видих. Обов’язкова умова: голова потерпілого відхилена дозаду, його ніздрі затиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось назад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції вона безшумно піднімається й опускається. Здійснивши 2 – 3 видихи, рятівник починає проводити й наступний етап реанімації.
Проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”.
Пальцями лівої руки реаніматор перекрива ніздрі потерпілому, права рука, підведена під шию, сприяє закиданні голови дозаду.
Третій етап реанімації – закритий масаж серця. Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматор кладе китицю однієї руки на нижню третину грудини, строго посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і, ритмічно натискуючи, зміщує грудину в сагітальному напрямку на глибину 3 –
Закритий масаж серця
В подальшому рятівник проводить почергово вдування повітря та натискування на грудину у співвідношенні 2 : 30 При наявності двох реаніматорів кожен із них здійснює свій етап реанімації.
Ознаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація забарвлення шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді навіть визначається артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність.
Першу стадію реанімації слід проводити безперервно, аж до прибуття спеціалізованої лікарської бригади.
Друга стадія серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги (подальша підтримка життєдіяльності). Її проводять лікарі – професіонали із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників. Під контролем ларингоскопа портативним чи електричним відсмоктувачем більш якісно очищають дихальні шляхи, інтубують трахею.
Реанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень – ручним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно-кисневою сумішшю. При наявності спеціального масажера можна здійснювати закритий масаж серця апаратним способом.
На цій стадії почергово проводять такі етапи реанімації.
Перший етап – медикаментозна терапія.
При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % р-ну), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % р-ну).
Другий етап – оцінка виду зупинки кровообігу.
Для адекватної медикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця потерпілого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву.
Існують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”.
§ При асистолії ЕКГ реєструє пряму лінію.
§ Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда (нерівномірні “зубчики” високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди).
§ “Неефективне серце” – реєстрація на ЕКГ шлуночкового комплекса у хворих з відсутньою насосною функцією серця.
а) асистолія;
б) фібриляція (високо-, середньо-, та дрібнохвильова);
в) “неефективне” серце.
Фібриляція шлуночків та “неефективне серце” без відповідної корекції, по мірі зниження енергетичних ресурсів міокарда швидко переходять у асистолію.
При наявності високохвилевої фібриляції можна застосувати 2% р-н лідокаїну (по 0,5 мг на
При “неефективному серці”, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові, для забезпечення його насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних крововтратах – консервовану кров та її компоненти.
При зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати кальцію хлорид (по 5 – 10 мл 10 % розчину, довенно).
Лікарські середники вводять внутрішньовенно, в просвіт трахеї, через канюльовану артерію, внутрішньосерцево.
Середники, введені довенно, при ефективному масажі серця поступають до вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на серце.
При неможливості забезпечити венозний доступ використовують внутрішньотрахеальний спосіб, не менш ефективний. При цьому голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують р-ни адреналіну, атропіну чи лідокаїну (2-3 мл 0,1% р-ну адреналіну гідрохлориду, 1 мл 0,1% р-ну атропіну сульфату, 2 мл 2% р-ну лідокаїну – на 10 мл 0,9% р-ну натрію хлориду). Ці ліки можна вводити і крізь інтубаційну трубку. При проведенні в цей час вентиляції легень лікарські середники проникають крізь альвеоли, і через 30 – 40 секунд поступають у просвіт вінцевих судин.
На нашу думку, застосовуючи в якості розчинника дистильовану воду, можна досягти ефективнішого всмоктування розчину з альвеол у кров за рахунок її більш високого осмотичного тиску.
У зв’язку з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рідше (методика описана нижче – 2.4).
Заслуговує уваги і внутрішньоартеріальний спосіб інфузій у хворих зі значною втратою об’єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим заходом для заповнення вінцевих артерій кров’ю, забезпечення ефективної роботи серця та відновлення гемодинаміки.
Третій етап – електрична дефібриляція серця. ЇЇ застосовують хворим із фібриляцією шлуночків. (Методика описана нижче – 2.4).
В умовах операційної іноді ефективніше проводити відкритий масаж серця. Показання: зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної клітки та верхнього поверху живота; тампонада серця; двобічний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ребер; вроджені та набуті деформації грудної клітки, які уневможливлюють проведення ефективного закритого масажу. Відкритий масаж здійснюють трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття чи з розкриттям серцевої сорочки. Обов’язкова умова проведення: пальці однієї чи обох рук при стисканні шлуночків слід розташовувати вздовж судинного пучка, щоб його не перетискувати.
Третя стадія серцево-легенево-мозкової реанімації. Лікування хворого в післяреанімаційному періоді. Її проводять хворим із відновленим кровообігом лікарі – анестезіологи у відділеннях інтенсивної терапії.
Перший етап – оцінка стану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів). Лікарі та медсестри відділення забезпечують моніторизацію (безперервний нагляд) роботи серця та дихання, вимірюють артеріальний та центральний венозний тиски, оцінюють стан центральної нервової системи, наявність та вираженість рефлексів; забирають біологічні рідини (кров, сечу, спинномозкову рідину) та проводять їх лабораторні дослідженя.
Всебічні обстеження дають змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та скласти план його подальшої терапії.
Другий етап – відновлення свідомості. Зусилля реаніматорів повинні бути направлені на захист головного мозку від гіпоксії та попередження незворотніх порушень клітин центральної нервової системи. З цією метою потрібно:
адекватно оксигенувати організм проведенням тривалої (12 – 24 год. та довше) штучної вентиляції легень в режимі помірної гіпервентиляції (130 – 140 % від хвилинного об’єму дихання, притаманного даному пацієнту),
відновити перфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції (“розведенням крові”), переливаючи кристалоїди під контролем гематокриту, досягаючи показника 0,3 – 0.35 л/л; помірної гіпертензії (підвищення артеріального тиску на 20 – 30 % понад норму); покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та гепаринізації. Застосовують реополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % – 2,0 в/в), компламін (15 % – 2,0 в/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних 4 години), перфторан (по 3 – 5 мл/кг маси тіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рівень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека гіперосмолярного ушкодження клітин мозку!),
знизити інтенсивність метаболічних процесів у ЦНС шляхом проведення краніо – церебральної гіпотермії, застосування барбітуратів (тіопенталу натрію – 1% р-ну по 3 – 5 мг/кг ), атарактиків (р-ну діазепаму по 0,2 мг/кг), нейролептиків (р-ну дроперидолу – 0,25% по 2 – 3 мл кожних 4 години),
застосувати антигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20 – 40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С (по 0,5 мг/кг довенно),
проводити протинабрякову терапію: манітол ( по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі на добу), діакарб (по 250 мг, через зонд всередину, двічі), дексаметазон (8 мг в/м через 4 години),
призначити хворим антиоксидантну терапію: α-токоферолу ацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В (по 2-3 мл дом’язово), аскорбінову кислоту (по 5 мл 5 % розчину, тричі на добу),
застосувати антагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл тричі на добу, сульфат магнію (по 5 – 10 мл 25 % розчину через 4 год. довенно, під контролем артеріального тиску та діурезу),
проводити сеанси гіпербаричної оксигенації. ГБО призначають з 5-ї доби післяреанімаційного періоду (по 1 сеансу через день, до 10 сеансів на лікування),
вводити препарати, направлені на відновлення метаболічних процесів у нейронах: р-ни ноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапевтичних дозах.
Третій етап – корекція розладів гомеостазу. Проводять комплексну інтенсивну терапію з метою попередження пошкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій.
Корегують розлади кислотно-основного стану та водно-солевого балансу, проводять дезінтоксикаційну та антибактеріальну, кардіотропну та гепатопротекторну терапію, забезпечують парентеральне та ентеральне харчування, лікують можливі ускладнення (респіраторний дистрес – синдром, синдром “шокової нирки”, стресове ураження слизової шлунково-кишкового тракту тощо), призначають симптоматичне, загальноукріплююче та фізіотерапевтичне лікування, здійснюють загальний догляд за хворими з попередженням пролежнів та інфекційних захворювань.
Сприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням притомності та інших функцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначається поняттям “соціальна смерть”.
Ознаки прижиттєвої смерті мозку: відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримується лише стимулюючою терапією), прогресивне пониження температури тіла, відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення р-ну бемегріду, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл фізіологічного р-ну, попередньо охолодженого), відсутність різниці за вмістом кисню у притікаючій (артеріальній) та відтікаючій від мозку (венозній) крові.
2.3 Особливості проведення реанімаційних заходів при деяких причинах передчасної смерті
При різних причинах передчасної смерті найважливішими факторами танатогенезу (Танатос – бог смерті у древніх греків) виступають гіпоксія, гіперкапнія, порушення електролітного балансу та патологічні рефлекси. В 90 % випадків серце зупиняється у діастолі, в 10 % – у систолі. “Вхідними воротами” смерті є серце, дихальні шляхи та мозок.
Клінічна смерть у стаціонарі.
Найчастіші причини первинної зупинки серця:
а) гостра серцева недостатність (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, порушення серцевого ритму, раптова коронарна смерть);
б) гостра обструкція магістральних судин (тромбемболія легеневої артерії);
в) гострий значний дефіцит об’єму циркулюючої крові (синдром масивних крововтрат, виражена гіпогідратація);
г) раптове падіння тонусу судин (гостра недостатність надниркових залоз, анафілактичний шок, соматогенний колапс при гострих отруєннях, ортостатичний медикаментозний колапс).
Найчастіші причини смерті при первинній дихальній недостатності:
а) обструкція дихальних шляхів (коренем язика, блювотними масами, сторонніми тілами);
б) пригнічення діяльності дихального центра (наркотичними анальгетиками, анестетиками);
в) порушення біомеханіки дихання (судомні стани, міастенічний синдром, напружений пневмо-гемоторакс);
г) рестриктивні розлади (масивні пневмонії, синдром шокових легень, гемо- пневмоторакс).
Найчастіші причини первинної мозкової смерті: гострі судинні ушкодження головного мозку (субарахноїдальні крововиливи, геморагічні, ішемічні інсульти), синдром вклинення мозку.
В умовах стаціонару за хворими, в яких існує загроза раптової смерті, медичний персонал повинен здійснювати постійний нагляд (моніторизацію життєвих функцій). При зсуві параметрів життєдіяльності за межі компенсації їм проводять корегуючу інтенсивну терапію. Тому клінічна смерть, як несподіване ускладнення, в лікарні повинна бути винятковим випадком. При цім медичний персонал завжди повинен бути спроможним надати негайну реанімаційну допомогу.
Перелік необхідної апаратури, інструментів та медикаментів для реанімації
1) ручний портативний дихальний апарат (апарат ШВЛ),
2) централізована подача кисню (балони з киснем),
3) електровідсмоктувач з набором катетерів,
4) електрокардіограф, дефібрилятор, тонометр,
5) роторозширювач, язикотримач, затискачі,
6) набір лицевих масок та повітрепроводів,
7) ларингоскоп з набором інтубаційних трубок,
8) набір голок для пункції серця та конікотомії,
9)розчини адреналіну гідрохлориду, атропіну сульфату, гідрокарбонату натрію, лідокаїну гідрохлориду, кортикостероїдів, гемодинамічних інфузійних середників, кристалоїдів,
10) одноразові системи для вливань, внутрішньосудинні катетери, шприци різних ємностей,
11) серветки, бинти, р-ни антисептиків.
Особливості надання реанімаційної допомоги у стаціонарі.
Як правило, в лікарні хворий помирає найчастіше в ліжку.
1. Для забезпечення твердої поверхні (лише в цім випадку масаж серця буде ефективним!) під спину хворого негайно підкладають спеціально заготовлений щит (бильце від функціонального ліжка), або хворого зсувають на край ліжка, на раму, або стягують його на підлогу.
2. Тривалість проведення першої стадії реанімації повинна бути мінімальною; уже через 5 – 7 хвилин необхідно надавати спеціалізовану медичну допомогу. Це положення часто визначає ефективність реанімації.
3. При первинній зупинці кровообігу (фібриляції серця), діагностованій протягом перших 20 – 30 секунд, доцільно здійснити “прекардіальний удар” – енергійно вдарити кулаком по середині грудини. В деяких випадках така “механічна дефібриляція” відновлює синусовий ритм і діяльність серця.
4. При обструкції верхніх дихальних шляхів (тотальний ларингоспазм, ларингостеноз, попадання у голосову щілину стороннього тіла) для відновлення прохідності дихальних шляхів іноді необхідно здійснити конікотомію або трахеостомію.
Прогноз реанімації найбільш сприятливий при первинній зупинці дихання, найнесприятливіший – при первинній мозковій смерті.
Утоплення, його види; реанімація потерпілих
При утопленні можливі такі варіанти танатогенезу.
Справжнє утоплення. Більшість потерпілих під водою рефлекторно затримують дихання. Однак через деякий час внаслідок гіперкапнічної стимуляції дихального центру вони мимовільно починають здійснювати дихальні рухи. Рідина безперешкодно проникає у легені. Прісна вода, будучи гіпоосмолярною по відношенню до плазми, при цьому легко дифундує через альвеоло-капілярну мембрану в кров’яне русло, збільшуючи об’єм циркулюючої крові. Поступлення сюди 1500 – 2000 мл води на фоні гіпоксії призводить до зупинки кровообігу. При цьому гемоліз еритроцитів (спричинений різким зниженням осмолярності плазми) та гіперкаліємія виступають додатковими факторами зупинки серця.
При справжньому утоплені в морській воді, навпаки, внаслідок градієнту осмотичної концентрації рідка частина крові переміщується з судинного русла у бронхи та трахею, руйнуючи сурфактант та викликає клініку набряку легень.
Асфіктичне утоплення. У 8 – 10 % потерпілих попадання води на голосові зв’язки викликає їх рефлекторне змикання. В подальшому може зупинитись дихання, і вода не проникає в нижні дихальні шляхи. Причиною зупинки серця тут виступає гіпоксія.
Синкопальне утоплення спостерігається у 5 % випадків Внаслідок переляку, холодного впливу води, травмування рефлексогених зон при падінні у воду виникає первинна зупинка серця – “синкопа”. У таких потерпілих шкіра блідо-сіра, в дихальних шляхах вода відсутня.
Особливості проведення реанімаційних заходів.
1. При справжньому утопленні дуже важливо розпочати штучну вентиляцію легень якомога раніше, зразу ж після виведення голови потерпілого над поверхнею води та очищення ротової порожнини і горла від водоростей, піску, блювотних мас. Не доцільно затрачати дорогоцінний час на перевертання хворого головою вниз та звільнення від води трахеї та бронхів! (яка й не витече).Крім того, натискування на живіт може спричинити виділення з шлунка його вмісту, який може затекти у дихальні шляхи !.
2. У хворих із справжнім утопленням у прісній воді при проведенні другої стадії реанімації для боротьби з гіперкаліємією застосовують 10% р-н кальцію хлориду (по 5 – 10 мл довенно).
3. Всіх потерпілих, що знаходились під водою, незалежно від загального стану, необхідно транспортувати у відділення інтенсивної терапії та активно спостерігати за ними протягом декількох днів.
4. З метою попередження розвитку так званого “вторинного утоплення” (блискавичного набряку легень, що швидко приводить до смерті), хворим із справжнім утопленням протягом перших діб після перенесеної клінічної смерті необхідно проводити штучну вентиляцію легень із режимом позитивного тиску в кінці видиху.
5. При проведенні третьої стадії реанімації у хворих із справжнім утопленням в прісній воді застосовують інфузійну терапію р-ну натрію гідрокарбонату (для попередження ниркової недостатності внаслідок блокування ниркових канальців вільним гемоглобіном, що виділився при гемолізі еритроцитів) та призначають сечогінні (для виведення надміру води з судинного русла).
6. При проведенні третьої стадії реанімації хворим, що перенесли справжнє утоплення в морській воді, призначають гіпотонічні інфузійні середники (для корекції гіпертонічної гіпогідратації).
При асфіктичному та синкопальному типах утоплення прогноз для потерпілих більш сприятливий навіть при тривалішому періоді клінічної смерті, ніж при справжньому утопленні. Значно продовжується тривалість клінічної смерті при утопленні в холодній воді (при нулевій температурі).
Реанімація при механічних травмах
(наїздах автотранспорту, падіннях з висоти тощо).
1. Клінічна смерть може виникнути внаслідок пошкоджень, несумісних із життям або в результаті рефлекторної зупинки серця. Реанімація буде ефективною лише в другому випадку. Протягом перших 30 секунд рятувальні заходи доцільно розпочинати нанесенням “прекардіального удару”.
2. При ушкодженні шийного відділу хребта заборонено закидати голову потерпілому дозаду (небезпека травмування спинного мозку !). Прохідність дихальних шляхів у цих випадках відновлюють, виводячи нижню щелепу.
3. При переломах щелеп, пошкодженнях губ експіраторну допомогу надають способом “рот до носа”. Транспортування таких хворих здійснюють у положенні на боці з опущеною верхньою частиною тулуба та прохідними дихальними шляхами.
4. У травмованих хворих необхідно якнайретельніше виявляти ушкодження життєво-важливих органів та систем, щоб попередити декомпенсацію їхніх функцій при транспортуванні.
Ураження електричним струмом та блискавкою
1. Клінічна смерть у потерпілих може виникнути внаслідок первинної зупинки дихання (судомне скорочення дихальних м’язів, пораження дихального центра), фібриляції серця чи ураження центральної нервової системи (В останніх випадках – з мінімальними проявами життєдіяльності. При цьому пробудження хворих, заживо похованих у землі, можливо, й послужило забобонам, начебто для повернення до життя потерпілих, уражених блискавкою чи електричним струмом, потрібно закопувати в землю “щоб позбавити їх струму”).
2. Перед проведенням реанімації слід пам’ятати: потерпілого необхідно якнайшвидше ізолювати від джерела струму !
3. Для відновлення серцевої діяльності у переважній більшості випадків необхідно проводити електричну дефібриляцію.
4. Хворі із збереженими вітальними (життєвозабезпечуючими) функціями обов’язково підлягають госпіталізації в палати інтенсивної терапії та спостереженню протягом декількох діб. Збережена серцева діяльність після отриманої електротравми не повинна викликати заспокоєння. Існує небезпека раптової повторної зупинки кровообігу в першу добу після оживлення внаслідок порушення процесів збудливості та провідності серця!,
Механічна асфіксія
1. Механічна асфіксія вимагає негайного звільнення дихальних шляхів (очищення порожнини рота, горла, голосової щілини) пальцем, затискачем чи аспіратором під контролем ларингоскопа (або без нього), після чого потерпілим при необхідності проводять штучну вентиляцію легень.
2. При неможливості ліквідації обструкції верхніх дихальних шляхів для порятунку хворого здійснюють екстрену операцію – конікотомію (3.3), чи, в умовах стаціонару, трахеостомію (3.4).
3.При неможливості звільнення верхніх дихальних шляхів від стороннього тіла неприпустимо проштовхувати його в глибину !
2.4 Лікувальні операції та маніпуляції
Проведення штучної вентиляції легень способом «рот до рота».
Покази. Зупинка або неефективність власного дихання потерпілого при відсутності дихального апарата.
Необхідне оснащення: серветка чи носова хустинка, повітревід.
Методика проведення. Насамперед реаніматор повинен забезпечити прохідність дихальних шляхів. Для цього він звільняє рот і горло потерпілого від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо): повертає голову йому набік, відкриває рот та пальцем, огорнутим хустинкою чи марлевою серветкою очищає верхні дихальні шляхи. Для вивільнення кореня язика реаніматор відхиляє голову потерпілого максимально дозаду, підклавши йому під шию імпровізований валик або власне передпліччя.
Накривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою) та затиснувши його ніздрі пальцями, реаніматор щільно охоплює губами його губи та здійснює форсований видих. При цім дихальний об’єм повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції відбувається її безшумна екскурсія.
Якщо повітря не потрапляє в легені, необхідно вивести допереду нижню щелепу. Для цього слід підняти підборіддя однією рукою, завівши великий палець в рот, або двома руками, захопивши нижню щелепу при її основі та змістивши її так, щоб нижні різці зафіксувались попереду верхніх.
Більш ефективно забезпечити прохідність дихальних шляхів можна повітреводом, вводячи його в порожнину рота гвинтовидним рухом.
Штучну вентиляцію легень слід проводити з частотою 15 -20 за хвилину.
Проведення закритого масажу серця
Покази. Зупинка кровообігу (клінічна смерть).
Спеціального оснащення не потребує.
Методика проведення. Потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Забепечують прохідність дихальних шляхів, проводять штучну ветиляцію легень способом «рот до рота» або з допомогою дихального апарата.
Знаходячись збоку від тулуба потерпілого, реаніматор кладе основу китиці однієї руки на нижню третину грудини строго посередині так, щоб пальці були підняті вверх та розташовувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і ритмічно натискуючи, зміщує грудину у сагітальному напрямку на глибину 3-
Штучну вентиляцію легень та масаж серця проводять у співвідношенні 4:1.
Ознаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація кольору шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді можна визначити артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність.
Пункція порожнини серця
Покази: введення ліків при проведенні серцево-легенево-мозковоі реанімації, аспірація газів із порожнини серця при повітряній емболії.
Необхідне оснащення: тонка голка довжиною 7-
Методика проведення. Пункцію порожнини серця проводять у виняткових випадках, при неможливості довенного чи внутрішньотрахеального введення ліків. Як маніпуляцію відчаю, в екстремальних випадках її можна здійснювати без дотримання правил асептики та антисептики.
Місце для пункції вибирають у четвертому міжребер’ї, зліва, відступивши від краю грудини 1-
Електрична дефібриляція серця
Покази. Фібриляція шлуночків.
Необхідне оснащення: електричний дефібрилятор, паста для електродів або ізотонічний розчин натрію хлориду для зволоження прокладок під електродами, набір лікарських середників, що їх використовують при проведенні серцево-легенево-мозкової реанімації, кардіомонітор або електрокардіограф.
Методика проведення. Електрична дефібриляція серця – шостий по порядку етап серцево-легенево-мозкової реанімації (після забезпечення прохідності дихальних шляхів на фоні проведення штучної вентиляції легень та масажу серця, введення лікарських середників при зареєстрованій на ЕКГ фібриляції шлуночків).
Хворого ізолюють від металевих частин ліжка, заземлюють корпус дефібрилятора та відключають контрольно-діагностичну апаратуру. Біля нього залишається лише один рятівник. Він змащує електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накриває серветками, змоченими фізрозчином, розташовує їх на грудній клітці потерпілого: у другому міжребер’ї справа та над верхівкою серця (в апаратах старих моделей – під ліву лопатку та над верхівкою серця). В сучасних апаратах кнопки вмикання заряду та дефібриляції вмонтовані у руків’ях електродів. Реаніматор щільно притискає електроди до грудної клітки потерпілого та вмикає кнопку «ЗАРЯД».Конденсатор дефібрилятора заряджається до заданої величини (при першому проведенні дефібриляції досягають напруги 200 Дж.). Загоряється лампочка, що свідчить про готовність до дефібриляції. Реаніматор вмикає кнопку «ДЕФІБРИЛЯЦІЯ». Електричний імпульс, проходячи крізь тіло пацієнта протягом часточок секунди, викликає синхронне скорчення поперечно-посмугованих м’язів як серця, так і усього тіла хворого (його «підкидає»).Електроди забирають та негайно продовжують проводити штучну вентиляцію легень і закритий масаж серця. У цей час інший реаніматор, увімкнувши кардіомонітор або електрокардіограф, оцінює ефективність проведеної дефібриляції.
При необхідності дефібриляцію повторюють, підвищуючи щоразу напругу: 200 – 300 – 360 Дж. Такі міроприємства можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу аж до верхньої межі, в проміжках між дефібриляцією продовжучи проводити штучну вентиляцію легень, зактирий масаж серця і введення лікарських середників.
Позитивний ефект електричної дефібриляції – відновлення спонтанного серцевого ритму.
Мал.2.12 Місця прикладання електродів дефібрилятора:
а) один електрод – над верхівкою серця, інший під лівою лопаткою;
б) один електрод – над верхівкою серця, інший – у другому міжребер’ї справа.
СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВО-МОЗКОВА РЕАНІМАЦІЯ
Основні ознаки клінічної смерті:
відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою),
стійке розширення зіниць з відсутністю фотореакції,
відсутність самостійного дихання.
Допоміжні ознаки:
зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна),
відсутність притомності,
§ відсутність рефлексів та втрата м’язового тонусу
Перша стадія реанімації – надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка життєдіяльності).
Підготовчі заходи: потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Не задіяний у реанімації рятівник підіймає ноги потерпілого на 50 –
Перший етап реанімації – забезпечення прохідності дихальних шляхів. Реаніматор здійснює «потрійний прийом» (за П. Сафаром):
а) відкриває рот потерпілому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) звільняє його від наявних стороніх тіл і рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо),
б) відхиляє голову максимально дозаду, підклавши під шию імпровізований валик (напр., власне передпліччя). При цьому в більшості потерпілих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня, стаючи прохідними,
в) виводить нижню щелепу допереду. Прохідність верхніх дихальних шляхів відновлюється у решти випадків.
Другий етап реанімації – проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. Накривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот та здійснює форсований видих. Обов’язкова умова: голова потерпілого відхилена дозаду, його ніздрі затиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось назад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції вона безшумно піднімається й опускається. Здійснивши 2 – 3 видихи, рятівник починає проводити й наступний етап реанімації.
Третій етап реанімації – закритий масаж серця. Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматор кладе китицю однієї руки на нижню третину грудини, строго посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і, ритмічно натискуючи, зміщує грудину в сагітальному напрямку на глибину 3 –
В подальшому рятівник проводить почергово вдування повітря та натискування на грудину у співвідношенні 1 : 4. При наявності двох реаніматорів кожен із них здійснює свій етап реанімації.
При необхідності щоразу виводити нижню щелепу для забезпечення прохідності дихальних шляхів доцільніше проводити 2-й та 3-й етапи у співвідношенні 2 : 10.
Друга стадія серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги (подальша підтримка життєдіяльності). Її проводять лікарі – професіонали із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників. Під контролем ларингоскопа портативним чи електричним відсмоктувачем більш якісно очищають дихальні шляхи, інтубують трахею
Реанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень – ручним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно-кисневою сумішшю. При наявності спеціального масажера можна здійснювати закритий масаж серця апаратним способом.
На цій стадії почергово проводять такі етапи реанімації.
Перший етап – медикаментозна терапія.
При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % р-ну), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % р-ну).
Другий етап – оцінка виду зупинки кровообігу.
Для адекватної медикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця потерпілого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву.
Існують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”.
§ При асистолії ЕКГ реєструє пряму лінію.
§ Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда (нерівномірні “зубчики” високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди).
§ “Неефективне серце” – реєстрація на ЕКГ шлуночкового комплекса у хворих з відсутньою насосною функцією серця.
Фібриляція шлуночків та “неефективне серце” без відповідної корекції, по мірі зниження енергетичних ресурсів міокарда швидко переходять у асистолію.
При наявності високохвилевої фібриляції можна застосувати 2% р-н лідокаїну (по 0,5 мг на
При “неефективному серці”, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові, для забезпечення його насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних крововтратах – консервовану кров та її компоненти.
При зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати кальцію хлорид (по 5 – 10 мл 10 % розчину, довенно).
Лікарські середники вводять внутрішньовенно, в просвіт трахеї, через канюльовану артерію, внутрішньосерцево.
Внутрішньотрахеальний спосіб голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують р-ни адреналіну, атропіну чи лідокаїну (2-3 мл 0,1% р-ну адреналіну гідрохлориду, 1 мл 0,1% р-ну атропіну сульфату, 2 мл 2% р-ну лідокаїну – на 10 мл 0,9% р-ну натрію хлориду). Ці ліки можна вводити і крізь інтубаційну трубку. При проведенні в цей час вентиляції легень лікарські середники проникають крізь альвеоли, і через 30 – 40 секунд поступають у просвіт вінцевих судин.
Третій етап – електрична дефібриляція серця. ЇЇ застосовують хворим із фібриляцією шлуночків.
Необхідне оснащення: електричний дефібрилятор, паста для електродів або ізотонічний розчин натрію хлориду для зволоження прокладок під електродами, набір лікарських середників, що їх використовують при проведенні серцево-легенево-мозкової реанімації, кардіомонітор або електрокардіограф.
Методика проведення. Електрична дефібриляція серця – шостий по порядку етап серцево-легенево-мозкової реанімації (після забезпечення прохідності дихальних шляхів на фоні проведення штучної вентиляції легень та масажу серця, введення лікарських середників при зареєстрованій на ЕКГ фібриляції шлуночків).
Хворого ізолюють від металевих частин ліжка, заземлюють корпус дефібрилятора та відключають контрольно-діагностичну апаратуру. Біля нього залишається лише один рятівник. Він змащує електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накриває серветками, змоченими фізрозчином, розташовує їх на грудній клітці потерпілого: у другому міжребер’ї справа та над верхівкою серця (в апаратах старих моделей – під ліву лопатку та над верхівкою серця). В сучасних апаратах кнопки вмикання заряду та дефібриляції вмонтовані у руків’ях електродів. Реаніматор щільно притискає електроди до грудної клітки потерпілого та вмикає кнопку «ЗАРЯД».Конденсатор дефібрилятора заряджається до заданої величини (при першому проведенні дефібриляції досягають напруги 200 Дж.). Загоряється лампочка, що свідчить про готовність до дефібриляції. Реаніматор вмикає кнопку «ДЕФІБРИЛЯЦІЯ». Електричний імпульс, проходячи крізь тіло пацієнта протягом часточок секунди, викликає синхронне скорчення поперечно-посмугованих м’язів як серця, так і усього тіла хворого (його «підкидає»).Електроди забирають та негайно продовжують проводити штучну вентиляцію легень і закритий масаж серця. У цей час інший реаніматор, увімкнувши кардіомонітор або електрокардіограф, оцінює ефективність проведеної дефібриляції.
При необхідності дефібриляцію повторюють, підвищуючи щоразу напругу: 200 – 300 – 360 Дж. Такі міроприємства можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу аж до верхньої межі, в проміжках між дефібриляцією продовжучи проводити штучну вентиляцію легень, зактирий масаж серця і введення лікарських середників.
Позитивний ефект електричної дефібриляції – відновлення спонтанного серцевого ритму.
Третя стадія серцево-легенево-мозкової реанімації – лікування хворого в післяреанімаційному періоді. Її проводять у спеціалізованих відділеннях (анестезіології та інтенсивній терапії).
Дихальна недостатність – нездатність організму забезпечити адекватне його метаболічним потребам поступлення, перенос кров’ю та засвоєння клітинами кисню і виведення з нього вуглекислого газу.
Класифікація дихальної недостатності (за Л.В.Усенко, 1993)
А – первинна (зумовлена порушенням зовнішнього дихання):
1)прохідності дихальних шляхів (западання язика; обструкція харкотинням, шлунковим вмістом, стороннім тілом; ларингоспазм тощо);
2)центральної регуляції дихання (отруєння, травми мозку, крововиливи, запальні процеси тощо);
3)активності дихальних м’язів (міастенія, ботулізм, правець, дія м’язових релаксантів тощо);
4)цілості і обмеження рухливості грудної клітки (травматичні ушкодження грудної клітки, обмеження рухливості діафрагми при парезі кишок тощо);
5)розтяжності (податливості) легень (пневмонії, бронхіоліти, ателектази, синдром «шокових легень» тощо);
6) вентиляційно-перфузійних відносин (нерівномірність вентиляції та кровотоку при тривалому проведенні штучної вентиляції легень, набряк легень тощо).
Б – вторинна (зумовлена неспроможністю артеріальної крові вмістити достатній об’єм кисню, порушенням транспортування його до тканин та клітинного дихання).
Дихальна недостатність характеризується гіпоксією – «зниженням кисню» (із гр.).
Гіпоксія виникає при:
· неможливості системи зовнішнього дихання забезпечити поступлення достатньої кількості кисню в артеріальну кров (гіпоксична гіпоксія),
· зменшенні вмісту кисню в артеріальній крові внаслідок анемій, при порушенні функції гемоглобіну або утворенні його патологічних сполук (гемічна гіпоксія),
· неспроможності серцево-судинної системи забезпечувати необхідне переміщення крові по судинах малого та великого кола кровообігу (циркуляторна гіпоксія);
· порушенні процесів окисного фосфорилювання в клітинах різних органів та систем (тканинна гіпоксія).
У свою чергу, гіпоксія може супроводжуватись гіперкапнією та гіпокапнією. Тканина гіпоксія може виникати на фоні гіпероксії (надмірного поступлення кисню).
У клінічній практиці найчастіше спостерігаються змішані види порушень газообміну.
Клінічні прояви гострої дихальної недостатності
Розрізняють гостру і хронічну дихальну недостатність. Гостра дихальна недостатність розвивається протягом декількох хвилин чи годин і може становити безпосередню загрозу життю хворого, вимагаючи проведення невідкладної інтенсивної терапії.
Для хворих з гострою дихальною недостатністю характерні найрізноманітніші клінічні прояви.
Стан центральної нервової системи. У притомному стані хворі можуть скаржитись на ядуху (відчуття нестачі повітря), затруднений вдих чи видих. При подальшому наростанні дихальної недостатності вони стають неспокійними, збудженими, іноді – ейфоричними, перестають критично оцінювати довкілля та свій стан. Крайні ступені дихальної недостатності проявляються пригніченням діяльності центральної нервової системи: розвивається кома (гіпоксична чи гіперкапнічна). Часто у хворих, особливо у дітей, при таких станах виникають генералізовані судоми.
Шкіра та слизова оболонка характеризують вираженість патологічного процесу. При розладах зовнішнього дихання знижується кількість оксигемоглобіну та, відповідно, збільшується відсоток відновленого гемоглобіну. Артеріальна кров стає “венозною” (темною): шкіра, слизова забарвлюються синьо-фіолетовим кольором (ціаноз). Спочатку синіють губи, нігтєві ложа, кінчики вух, потім обличчя та інші ділянки тіла. У хворих з анеміями, при рівні гемоглобіну нижче 60 г/л шкіра залишається блідою навіть при вираженій дихальній недостатності. При отруєнні ціанистими сполуками чи чадним газом шкіра, нігтєві ложа та слизова набувають яскраво-рожевого кольору, хоча у хворих – значна гіпоксія. Важливою ознакою порушення дихання з накопиченням у крові вуглекислоти (гіперкапнія) виступає підвищена вологість шкіри. При вираженій гострій дихальній недостатності, що загрожує життю хворого, шкіра набуває землистого кольору, холодна на дотик та покрита клейким потом.
Розлади зовнішнього дихання – найбільш характерні ознаки дихальної недостатності. У таких хворих може спостерігатись:
повна зупинка дихання (апное);
рідке дихання, менше 12 за хвилину (брадипное);
почащене дихання, понад 20 за хвилину (тахіпное);
поверхневе дихання (дихальний об’єм – менше 5 мл в перерахунку на
дихальна “анархія” (нерегулярне дихання з паузами та неоднаковою амплітудою дихальних рухів);
патологічні типи дихання:
а) дихання Чейн-Стокса (періоди апное, що змінюються хаотичним частим диханням),
б) дихання Біота (чергування періодів апное та частого дихання однакової амплітуди),
§ утруднене дихання (чутне на відстані, з порушенням співвідношеня фази вдиху та видиху, з активним скороченням допоміжних дихальних м’язів:
а) інспіраторна задишка (затруднений вдих) – у хворих різко подовжується вдих, при цьому втягуються міжреберні проміжки, яремна вирізка та підключичні ямки; іноді вислуховується стридорозний шум,
б) експіраторна задишка (затруднений видих) – при таких станах хворі з зусиллями видихають повітря; видих стає подовженим, шумним, чутним на віддалі, грудна клітка максимально розширюється, набирає бочкоподібної форми.
Серцево-судинна система при розладах зовнішнього дихання спочатку реагує компенсаторною гіпердинамією. У хворих збільшується хвилинний об’єм крові, частота серцевих скорочень, зростає систолічний та діастолічний артеріальний тиск. У тканинах організму пришвидшується кровоплин, що дає змогу більш ефективно забезпечувати постачання клітинам кисень та виводити з тканин вуглекислий газ. Однак в міру наростання гіпоксії спостерігається падіння тонусу судин, пригнічення серцевого м’яза. Артеріальний тиск знижується до критичного рівня, порушується діяльність серця і при неефективному лікуванні дихальної недостатності кровообіг зупиняється.
Ознаки загрозливих станів, які потребують негайного проведення штучної вентиляції легень:
· апное,відсутність притомності ( кома), судоми,
сіро-синюшне забарвлення холодної шкіри, покритої клейким потом,
сповільнення дихання (< 6 за хвилину) чи почащення його (понад 40 за хвилину) при нормальній температурі тіла, що супроводжується значним зниженням альвеолярної вентиляції легень,
надмірна екскурсія грудної клітки, скорочення різних груп м’язів, не підкріплені зростанням вентиляції,
поява патологічних типів дихання,
зниження гемодинамічних показників до критичних цифр (систолічного артеріального тиску до
зниження раО2 до
Основні види порушень зовнішнього дихання
Розлади регуляції дихального центру.
Порушення діяльності дихального центра можуть виникнути при отруєнні наркотичними анальгетиками, медикаментами снодійної групи, середниками для наркозу. Травми черепа, крововиливи в мозок, інсульти, запальні процеси мозку і його оболонок, коматозні стани різної етіології також можуть пошкодити клітини дихального центру або порушити їх функцію внаслідок набрякових процесів мозку. При цих станах дихальний центр перестає адекватно реагувати на закислення крові та спиномозкової рідини, зростання вуглекислоти та зниження вмісту кисню в артеріальній крові.
У таких хворих різко ослаблюється зовнішнє дихання, воно стає поверхневим, іноді патологічним (Чейн – Стокса, Біота); у важких випадках дихання припиняється. В крові у них зростає концентрація вуглекислого газу та знижується вміст кисню. Гіпоксія та гіперкапнія пошкоджують клітини центральної нервової системи, міокарда та інших органів і систем, безпосередньо приводячи до зупинки серця.
Токсичне чи гіпоксичне ураження головного мозку, в свою чергу, викликає (чи поглиблює) кому і зумовлює обструктивні порушення дихання. Знижується тонус м’язів, і у хворих западає корінь язика, перекриваючи дихальні шляхи на рівні горла. Без проведення невідкладних заходів по відновленню їхньої прохідності хворі можуть загинути.
Часто у коматозних хворих відмічається накопичення слини в порожнині рота та глотки, харкотиння в трахео-бронхіальному дереві, якого непритомна людина не має змоги відкашляти і проковтнути або виплюнути. Харкотиння інфікується, і у таких хворих невдовзі розвиваються запальні процеси, гнійні трахео-бронхіти, пневмонії, які є однією з найчастіших причин смерті пацієнтів, що тривалий час знаходились у комі.
Розлади дихання у непритомних хворих можуть бути спричинені пасивним витіканям (регургітацією) вмісту із шлунка в ротову порожнину та його подальшим затіканям (аспірацією) у трахею та бронхи. Згідно даних А.П.Зільбера (1989), аспірація 10 – 15 мл кислого шлункового вмісту в більшості випадків завершується летально.
Профілактичні та лікувальні міроприємства при цій патології належать до категорії невідкладних. Медична сестра повинна вміти надати першу медичну допомогу ще до прибуття спеціалізованої лікарської бригади.
Невідкладні міроприємства:
оцінити рівень пригнічення центральної нервової системи – глибину коми
для профілактики аспірації хворого необхідно повернути на бік, дещо опустивши верхню половину тулуба (при ймовірній регургітації шлунковий вміст витікатиме через рот назовні, а не затікатиме у трахею),
розкрити хворому рот, марлевим тампоном на затискачі (чи пальцем, огорнутим хустинкою) очистити порожнину рота та горла від вмісту,
розігнути шию хворого, підклавши під плечі валик так, щоб голова відкинулась назад. У більшості випадків корінь язика при цім зміщуватиметься допереду, вивільняючи горло; дихальні шляхи стають прохідними,
вивести нижню щелепу. Для цього, знаходячись позаду голови потерпілого, слід розмістити великі пальці обидвох рук на його підборідді, іншими охопивши нижню щелепу так, щоб мізинці були під її суглобами. Нижню щелепу обережно змістити вперед і доверху так, щоб її зуби були зафіквованими зубами верхньої щелепи (положення неправильного прикусу). Подальша підтримка нижньої щелепи забезпечується без особливих зусиль, навіть одним пальцем,
при наявності повітровода ввести його у порожнину рота. Для цього його дистальною частиною, вигином доверху, вводять між зубами потерпілого, аж до піднебіння. Потім повертають на 180º і проштовхують вперед, слідкуючи, щоб спинка язика розмістилася над ввігнутою частиною повітровода,
Повітровід (S-подібна трубка), його розміщення у дихальних шляхах.
У складі спеціалізованої бригади по наданню невідкладної допомоги медична сестра проводить поглиблене дослідження стану хворого (вимірює частоту пульсу, дихання, величину артеріального тиску, температуру тіла; налагоджує кардіомоніторне спостереження, записує електрокардіограму, забирає біологічні рідини для лабораторних досліджень), та допомагає лікарю у проведенні інтенсивної терапії.
Невідкладні заходи спеціалізованої бригади:
повторно оцінити прохідність дихальних шляхів способом прямої ларингоскопії,
очистити верхні дихальні шляхи від наявних рідин (харкотиння, крові, шлункового вмісту) за допомогою електричного вакуумного відсмоктувача,
при неефективному диханні проводити штучну вентиляцію легень з допомогою маски мішком Амбу чи стаціонарним апаратом ШВЛ,
налагодити систему оксигенації хворого. Для цього до апарата ШВЛ підключити подачу кисню в об’ємі 8 –
налагодити систему для проведення інфузійної терапії,
катетеризувати центральну чи периферичну вену,
при подальшому неефективному власному диханні хворого ввести внутрішньовенно р-н атропіну сульфату (0,1 % – 0,5 мл) та під контролем прямої ларингоскопії заінтубувати його, перевівши на кероване дихання,
ввести зонд у шлунок та очистити його від вмісту,
завести карту індивідуального спостереження за хворим, де відмічати дані про його стан та виконані призначення,
провести всебічне інструментальне і лабораторне обстеження хворого,
здійснювати етіопатогенетичну та симптоматичну терапію.
Альвеолярна гіповентиляція внаслідок порушення активності дихальних м’язів
Ця патологія зумовлена нездатністю м’язового апарата грудної клітки здійснювати повноцінне дихання. Гіповентиляція – основна причина вітальних розладів у хворих з полінейропатіями, міастенією, поліомієлітом, ботулізмом, правцем, отруєннями фосфор-органічними речовинами. У хворих з хірургічною патологією такі порушення можуть бути зумовлені залишковою дією м’язових релаксантів в ранньому післянаркозному періоді, гіпокаліємією та метаболічним алкалозом.
У хворих відмічається зниження екскурсії грудної клітки (об’ємів вдиху та видиху). У притомному стані в них з’являється відчуття ядухи, страху смерті; наростає синюшність та пітливість шкіри, тахікардія, гіпертензія, збудження ЦНС. При несвоєчасному наданні респіраторної допомоги пригнічується діяльність центральної нервової та серецево-судинної систем.
До невідкладних заходів належить проведення штучної вентиляції легень апаратним способом. Помилкою буде проведення таким хворим оксигенотерапії без апаратного дихання! Адже при цьому зменшуватиметься лише гіпоксія, а не гіперкапнія; зростання вмісту вуглекислого газу в крові погіршить стан хворого (може призвести до зупинки серця!).
· Залишкову кураризацію у хворих, що перенесли наркоз із застосуванням м’язових релаксантів, можна ліквідувати введенням антихолінестеразних засобів (0,05% р-ну прозеріну, по 1-2 мл довенно на фоні попереднього введення 0,1% р-ну атропіну сульфату).
· При слабості дихальних м’язів, зумовленій гіпокаліємією, проводять відповідну корекцію, застосовуючи глюкозо-калієво-інсулінові (поляризуючі) розчини.
· Зниження рівня холінестерази в плазмі можна компенсувати переливанням свіжоконсервованої крові чи нативної (свіжозамороженої) плазми.
· Отруєння фосфорорганічними речовинами лікують відповідними антидотами (8.7), судомне скорочення м’язів – застосовуючи протисудомну терапію (5.3)
Короткотривалу вентиляцію легень (до 30 хвилин) можна проводити маскою дихального апарата. Для більш тривалої вентиляції (до 3 діб) інтубують трахею. Якщо за цей період у хворих не відновилось спонтанне дихання, для проведення ШВЛ накладають трахеостому.
В медичній практиці відомі випадки застосування безперервного апаратного дихання у пацієнтів протягом 18 – 20 років.
На медичну бригаду, що обслуговує хворих з гіповентиляційним синдромом, накладається велика відповідальність. Медичний персонал повинен суворо дотримуватись правил асептики та антисептики, бути уважним, своєчасно відмічати та реагувати на найменші зміни, що проявляються у зовнішньому вигляді хворого та в діяльності дихального апатрата.
Правила догляду за хворими, яким проводять тривалу штучну вентиляцію легень
1. Постійно стежити за станом хворого (моніторий контроль життєво-важлиих функцій), щогодинно відмічаючи в листку індивідуального спостереження об’єм, характер та частоту дихання, параметри гемодинаміки (АТ, ЧСС, ЦВТ), стан притомності, температуру тіла, об’єми фізіологічних та патологічних втрат, виконані лікарські призначення.
2. Постійно контролювати роботу дихального апарата (частоту дихальних циклів, об’єм дихання, хвилинну вентиляцію легень, тиск дихальної суміші в трахеї на вдосі і видосі). При збереженній спонтанній вентиляції дуже важливо добиватись синхронності роботи апарата ШВЛ і самостійних дихальних рухів грудної клітки хворого.
3. Щопівгодини змінювати параметри дихання, збільшуючи (на 5- 10 хвилин) дихальний об’єм на 40 – 50 % від необхідного. Цим попереджують виникнення ателектазів легень.
4. Періодично (кожної години) проводити санацію трахео-бронхіального дерева та порожнини горла. Для цього використовують тонкі пластикові катетери з затупленим дистальним кінчиком та декількома отворами у бокових стінках. Катетери зберігають у розчинах антисептиків, у спеціальній ємності. Методика санації: лікар (медсестра) працює в гумових рукавичках та марлевій масці. Від’єднавши трійник дихального апарата від інтубаційної (трахеостомічної) трубки, акуратно через її просвіт вводить швиденько катетер у трахею. Під’єднує катетер до шланга електровідсмоктувача та плавно його витягує, гвинтоподібно прокручуючи цей катетер між пальцями (на 90 – 180 º). Для очищення правого чи лівого головного бронха катетер слід вводити дещо глибше, відповідно повертаючи голову хворого у протилежну сторону. Тривалість процедури повинна становити не довше 10 – 12 сек. Енергійно постукуючи по стінці грудної клітки кулаком, спряють кращому відходженню слизу від стінок бронхів та подальшої її евакуації відсмоктувачем. Після проведеної санації катетер промивають та замочують у антисептичному розчині.
а) при введенні катетера боковий лтвір в проксимальній його частині залишають відкритим;
б) при відсмоктуванні з трахеї боковий отвір перекривають пальцем, катетер витягують, прокручуючи його по осі.
Іншим катетером аналогічно очищують порожнини рота, носа та горла, почергово проводячи його через рот, просвіт правої та лівої ніздрі. Кожен із цих катетерів повинен знаходитись у окремих, відповідно позначених (“катетери для трахеї”, “ катетери для горла”) посудинах, замочені антисептичним розчином. Використовують їх строго по призначенню!
5. Кожної години хворого необхідно повертати у ліжку: “на лівий бік”, “на спину”, “на правий бік”, “на живіт”, “опустивши верхню половину тулуба”, “піднявши верхню половину тулуба”. Зміною положення тіла хворого досягають правильного розприділення вентиляції легень та їх перфузії кров’ю, що сприяє більш ефективній оксигенації артеріальної крові. Крім того, часте повертання хворого попереджує виникнення у нього пролежнів.
6. Кожних 12 -24 години хворого необхідно переінтубовувати або замінювати у нього трахеостомічну трубку.
7. При надмірному накопиченні трахео-бронхіального секрету та ателектазуванні легень проводять санаційну бронхоскопію.
8. З метою попередження інфікування дихальних шляхів важливого значення приділяють зволоженню та підігріву дихальної суміші, застосуванню аерозольних інгаляцій, проведенню адекватної інфузійної терапії, ентеральному зондовому та парентеральному харчуванню, антибіотикотерапії, корекції імунного статусу.
Астматичний статус
Астматичний приступ – стан ядухи, зумовлений спазмом бронхів і порушенням їх прохідності. Він виникає при порушенні балансу між парасимпатичним та симпатичним відділами вегетативної нервової системи. Внаслідок патологічного подразнення віток блукаючого нерва виникає надмірна його імпульсація, яка викликає скорочення гладкої мускулатури бронхів. Звужується їхній просвіт, а надмірна секреція і набряк слизової оболонки порушують бронхіальну прохідність.
Причинами приступу можуть бути алергічні, неврогенні або ендокринні фактори.
Клінічна ознака астми – напад ядухи, який розпочинається з сухого кашлю. Ці приступи виникають раптово, хворий приймає вимушене положення – сидячи. Ортопное допомагає мускулатурі грудної клітки, живота, плечового пояса приймати участь в акті дихання. На відстані чути свистячі сухі хрипи. Хворий робить короткий вдих, за яким відразу ж триває затруднений подовжений видих. Дуже тривожна ознака – відсутність харкотиння. При повній обтурації бронхів розвивається синдром “німої легені”: дихання нерівномірне, при аускультації визначаються зони “мовчання” ділянок легень або цілих долей. У хворих наростає гіпоксія, гіперкапнія з подальшою втратою свідомості.
Лікування. У більшості випадків приступ бронхіальної астми можна припинити вдиханням аерозолю астматолу (чи його аналогів), вживанням 1-2 табл. теофедрину чи антастману, підшкірним введенням 0,5-1 мл 0,1 % р-ну адреналіну гідрохлориду, 1мл 5% р-ну ефедрину, внутрішньовенно – 10 мл 2,4 % р-ну еуфіліну, попередньо розвівши його в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Довготривалий приступ бронхіальної астми (або серія частих), що не піддається стандартній терапії бета-адреноміметиками, ксантинами та глюкокортикоїдами, розцінюють як астматичний статус. В основі його виникнення лежить бронхіолоспазм, запальні та набрякові процеси слизової трахео-бронхіального дерева та порушення евакуаторної здатності війчастого епітелію, який вистилає бронхи. Внаслідок гіпервентиляції хворі значно більше втрачають через легені воду, виникає підсихання слизової трахео-бронхіального дерева. Харкотиння стає густим, в’язким, перестає виділятись при кашлі та перекриває просвіт дрібних бронхів, бронхіол, які стають непрохідними для повітря.
Виділяють дві форми астматичного статусу: анафілактичну та метаболічну. В основі розвитку анафілактичної форми лежать алергічні та імунологічні реакції. Вона може виникнути після вживання лікарських препаратів (антибіотиків, ферментів, ацетилсаліцилової кислоти та ін.) і протікає дуже бурхливо. Метаболічну форму астматичного статусу викликають дизметаболічні реакції, які блокують ß-адренергічні рецептори; цьому може сприяти і тривале вживання симпатоміметиків (астмопенту, ефедрину, алупенту та ін.).
Астматичний статус протікає стадійно.
1 стадія – відносної компенсації. Хворі синюшні, неспокійні, знаходяться у сидячому положенні. Відмічається виражена експіраторна задишка з частотою дихань 26-40 за хвилину, тахікардія –до 120 за хвилину та, у переважній більшості хворих, артеріальна гіпертензія. В легенях вислуховуються сухі розсіяні хрипи з подовженим видихом та «мозаїчність» дихання.
2 стадія – декомпенсації. Загальний стан хворих важкий або дуже важкий. Вони знесилені, іноді збуджені та агресивні. Шкіра синюшна, волога. Зростає задишка до 60 за хвилину, дихання поверхневе, шумне на відстані та різко ослаблене аускультативно, часто ознаки «німої легені». Тахікардія (120-140 уд. за хвилину), гіпотензія (до
3 стадія – гіпоксичної коми. Загальний стан вкрай важкий. Хворі непритомні, іноді спостерігаються судоми. Шкіра синюшно-сіра, покрита клейким потом. Зіниці широкі, рефлекси або пригнічені, або патологічні. Дихання понад 60 за хвилину (іноді різко сповільнене), аускультативно – не прослуховується; частота пульсу понад 140 за хвилину, артеріальний тиск понижується до критичних значень. Біохімічні дослідження крові свідчать про змішаний ацидоз декомпенсованого ступеня (рН<7,2) з грубими порушеннями гомеостазу. Гостра легенево-серцева недостатність може призвести до смерті.
Інтенсивна терапія астматичного статусу.
Наладити інгаляцію зволоженого кисню; при можливості в дихальну суміш добавити 20-30 % гелію;
Забезпечити кардіомоніторний контроль. (Необхідно пам’ятати, що фібриляція шлуночків – одна з можливих причин смерті хворого з астматичним статусом);
Проводити інфузійну терапію. Слід переливати розчини (кристалоїди, 5% р-н глюкози, поляризуючу суміш, реополіглюкін та ін.), підігріті до температури 30–32º С, оптимально – в катетеризовані периферичні або центральні вени. При виражених симптомах зневоднення об’єм інфузій повинен сягати 5-
Застосовувати гормональну терапію: р-н гідрокортизону (150-200мг довенно через кожні 2-3 години), р-н преднізолону (по 60 мг кожні 4-6 год.), р-н дексаметазону (по 8-16 мг кожні 6 год.);
Вводити спазмолітичні, антигістамінні та седативні засоби (2,4% р-н еуфіліну по 10 мл; 2% р-н ношпи по 2 мл; 2% р-н дімедролу по 1 мл; 0,5% р-н сібазону по 2-4 мл або 20% р-н натрію окисбутирату, по 10-20 мл: вводити довенно, краплинно;
При наростанні ознак серцевої недостатності призначають кардіотропні середники (серцеві глікозиди: по 0,5 мл 0,05% р-ну строфантину на ізотонічному р-ні натрію хлориду, довенно);
В окремих випадках, як засіб негайної дії, можна провести лікувальний фторотано-закисно-кисневий наркоз, який ліквідовує спазм бронхів і покращує оксигенацію організму;
При відсутності ефекту від медикаментозної терапії і погіршення загального стану хворого інтубують і проводять штучну вентиляцію легень.
Покази до штучної вентиляції легень при астматичному статусі:
– втрата притомності,
– гіпотензія (АТ <
– тахікардія (понад 140 уд. за хв),
– РСО2а. >
У цих випадках хворим проводять лікувальний наркоз (фторотано-кисневий) та здійснюють санаційну бронхоскопію або трахео-бронхіальний лаваж (промивання бронхів підігрітим ізотонічним р-ном натрію хлориду, по 50-100 мл, з наступним його відсмоктуванням катетером; всього за сеанс використовують до
Важливого значеня приділяють раціональній антибактеріальній терапії, усуненню алергічних факторів, лікуванню супутніх соматичних захворювань, своєчасному проведенню адекватної інфузійної та інгаляційної терапії, що можуть попередити виникнення астматичного статусу.
Травматичні ушкодження грудної клітки.
Численні переломи ребер, особливо “вікончасті”, призводять до порушення біомеханіки дихання. Клінічно можна спостерігати зменшення екскурсії грудної клітки, западіння окремих її ділянок та асиметрічні рухи при диханні. У хворих відмічається зниження дихального об’єму, ціаноз шкіри та слизової, дестабілізація центральної гемодинаміки, порушення мікроциркуляції, розлади свідомості.
Переломи ребер можуть супроводжуватись гемо- чи пневмотораксом. Одним із грізних ускладнень є напружений пневмоторакс, при якому виражена гіпоксія та зміщення органів середостіння можуть швидко спричинити загибель хворого.
Медичний працівник у таких хворих повинен провести доступні йому методи обстеження: зовнішній огляд, пальпацію, аускультацію легень та їх перкусію; лабораторну та інструментальну діагностику. Особливої уваги заслуговують хворі, доставлені з вулиці у непритомному стані.
Вибір методу лікування обумовлений особливістю травми та її ускладненням:
при гемо-чи пневмотораксі – дренування грудної клітки,
переведення напруженого пневмоторакса у відкритий,
адекватне знеболювання, антибіотикотерапія,
при неефективній спонтанній вентиляції легень – ШВЛ
.
“Коронарний кафе – синдром”
Це синдром гострої раптової асфіксії, який виникає при попаданні стороннього тіла в голосову щілину та перекритті її просвіту.
Причиною його є порушення біомеханіки ковтання та дихання.
Потерпілий, який до того жваво розмовляв під час їди, раптово, перервавши мову на півслові, схоплюється на ноги. Він пробує вдихнути повітря, однак енергійні зусилля виявляються марними. Руки судомно охоплюють шию, яку потерпілий розпачливим рухом вивільняє від одягу, розриваючи його. Обличчя синіє, набрякає, в очах з’являється жах… Через 3 – 4 хв потерпілий втрачає притомність, падає. Розвиваються судоми. Пульс, спочатку частий, напружений, швидко слабне. Спроби дихання стають все менш вираженими. Виникає мимовільний сечопуск та дефекація, судоми припиняються, розширюються зіниці… наступає клінічна смерть.
Отже, при гострій тотальній обструкції голосової щілини стороннім тілом можна розрізнити такі періоди танатогенезу:
1-й – хворий притомний, знаходиться на ногах (2 – 4 хв.),
2-й – період втрати притомності та розвитку судом (2 – 3 хв.),
3-й – період клінічної смерті. Триває з 5-ї по 10-ту хвилину.
Невідкладна допомога.
У першому періоді лікар, медсестра чи будь-хто, обізнаний з найпростішими методами реанімації, повинен спробувати здійснити прийом Геймліха. Для цього реаніматор заходить за спину потерпілого та охоплює руками нижні відділи його грудної клітки, заводячи кисті рук в епігастральну ділянку. Він наказує потерпілому енергійно видихнути, і в цей час здавлює руками грудну клітку та різко перегинає його тулуб допереду і донизу.
Такий прийом дозволяє створити високий тиск у трахеї потерпілого, внаслідок чого видихуване повітря виштовхує перепону з – поміж голосових зв’язок.
При невдалій спробі, або при втраті притомності (другий період), врятувати життя потерпілому може лише негайна конікотомія (розсічення щитовидно-пестневидної зв’язки).
Методика проведення конікотомії. Реаніматор підкладає під плечі потерпілому валик, максимально розгинаючи йому шию. При наявності судом він просить присутніх притримати грудну клітку потерпілого. Потім, щільно охопивши першим та третім пальцями лівої руки щитовидний хрящ, “ковзає” по нім вказівним пальцем вниз до півмісяцевої заглибинки, яка розділяє щитовидний та перстневидний хрящі. В цьому місці товщина мембрани разом із шкірою становить декілька міліметрів. Це дозволяє проколоти її підручним колюче-ріжучим предметом (кухоним ножем). Стиснувши лезо ножа пальцями правої руки так, щоб кінчик його виступав не довше за
Конікотомія.
а) розтин зв’язки кінчиком скальпеля; щоб обмежити його глибоке проникнення та ушкодження задньої стінки трахеї решту леза обмотано лейкопластирьом;
б) відновлення прохідності трахеї пункційним способом (проколювання зв’язки голками Дюфо);
Якщо ж потерпілий знаходиться у стані клінічної смерті (третій період вмирання), негайно слід здійснити операцію конікотомії та проводити серцево-легенево-мозкову реанімацію згідно загальних правил. Штучну вентиляцію легень при цьому забезпечують вдуванням повітря через конікотомічну трубку.
Спеціалізована допомога полягає в проведенні прямої ларингоскопії та, під контролем зору, видаленні стороннього тіла за допомогою спеціальних щипців (затискачів). При необхідності в умовах стаціонару таким хворим проводять санаційну бронхоскопію чи накладають трахеостому.
Ларингоспазм.
Це раптове патологічне змикання голосових зв’язок, що проявляється різким утрудненням чи неможливістю здійснити вдих.
Ларингоспазм виникає внаслідок патологічного рефлексу при надмірному подразненні віток блукаючого нерва.
Мал.3.7 Ларингоспазм.
а) голосові зв’язки спазмовані, голосова щілина перекрита;
б) голосова щілина вільна.
Причиною ларингоспазму бувають травматичні маніпуляції та операції в ділянці рефлексогенних зон (голосові зв’язки, біфуркація трахеї, надгортаник, очні яблука, брижа очеревини, прямокишковий жом, окістя). Подразнення голосових зв’язок при попаданні на них крапельок слини, часточок їжі, кислого шлункового вмісту, води, хімічних (пари кислот) та термічних (відкрите полум’я) подразників, алергічна реакція у хворих, особливо ваготоніків, – найчастіша причина ларингоспазму.
Ларингоспазм може бути частковим чи тотальним. У обидвох випадках він проявляється раптовим виникненням інспіраторної ядухи. Хворий прагне вдихнути: активно скорочуються дихальні м’язи, втягуються міжреберні проміжки, яремна вирізка, надключичні ямки. При частковому ларингоспазмі незначний об’єм повітря проникає крізь нещільно стулені голосові зв’язки, які, коливаючись, спричиняють звук, що нагадує крик півня. Для тотального ларингоспазму характерна афонія. Протягом декількох хвилин у хворого наростає ціаноз, тахікардія, підвищується артеріальний тиск; в подальшому під дією гіпоксії втрачається притомність, пригнічуються рефлекси. У деяких випадках настає розслаблення поперечно-посмугованих м’язів гортані, що приводить до самовільної ліквідації ларингоспазму. Однак глибока гіпоксія та гіперкапнія можуть спричинити зупинку кровообігу.
Невідкладна допомога:
налагодити систему оксигенації через маску дихального апарата, оскільки наростання гіпоксії погіршує стан пацієнта та сприяє переходу часткового ларингоспазму у тотальний.
негайно припинити дію подразника на рефлексогенну зону (якщо проводиться операція – зупинити її),
ввести хвориому внутрішньовенно р-ни атропіну сульфату (із розрахунку 0,01 мг/кг маси), еуфіліну (2,4 % – 5 – 10 мл, розбавивши його вдвічі р-ном натрію хлориду). При наявності алергії, хімічного або термічного ураження голосових зв’язок – ввести р-ни антигістамінних середників (2,5 % р-ну піпольфену – 2 мл) та глюкокортикоїдів (р-ну преднізолону 60 – 90 мг),
Спеціалізована допомога
інгаляції бронхолітичних середників (сальбутамол).
повторне введення вищеназваних середників,
при частковому ларингоспазмі проводити штучну вентиляцію легень великими об’ємами кисню через маску дихального апарата,
при відсутності ефекту від попереднього лікування – ввести довенно м’язові релаксанти деполяризуючої дії (2 % р-ну дітиліну -10 мл), та, дочекавшись повного розслаблення м’язів, під контролем прямої ларингоскопії заінтубувати хворого. (Бажано у нього попередньо виключити притомність, застосувавши, наприклад, довенне введення р-ну кетаміну),
при відсутності умов для проведення інтубації трахеї та виникненні загрози життю (виражена брадикардія, непритомність, зниження артеріального тиску понад
при діагностиці клінічної смерті – негайно проводити серцево-легенево-мозкову реанімацію по загальноприйнятих правилах.
Бронхіолоспазм.
Це гостре порушення функції зовнішнього дихання, зумовлене змиканням гладких м’язів дрібних бронхів. Він може бути частковим чи тотальним. Причини бронхіолоспазму та медикаментозне лікування його такі ж, як і при ларингоспазмі. Однак введення м’язових релакснтів не ліквідовує бронхіолоспазм, конікотомія також неефективна. При тотальному бронхіолоспазмі смерть, на жаль, майже неминуча.
Тому дуже важливо при проведенні маніпуляцій на рефлексогенних зонах обов’язково застосовувати профілактичну премедикацію із введенням периферичних М-холінолітиків (р-ну атропіну сульфату із розрахунку 0,01мг/кг). Це дасть змогу попередити перезбудження парасимпатичної нервової системи та виникнення патологічних рефлексів.
Ларингеальна маска, її застосування.
Ларингеальна (горлова) маска – еластична пластикова трубка з маскоподібним обтуратором у проксимальній частині. Цей визначний медичний винахід останніх років здобуває все більшу популярність серед працівників медицини невідкладних станів.
Ларингеальна маска.
а) тубус;
б) роздувна манжетка – обтуратор.
в) вентильний катетер обтуратора
Покази: забезпечення у хворих прохідності верхніх дихальних шляхів та проведення штучної вентиляції легень і, при необхідності, наркозу, при відсутності ларингоскопа та неможливості інтубації трахеї.
Необхідне оснащення: горлові маски різних розмірів, роторозширювач, затискач із марлевими серветками, аспіратор, шприц ємністю 10 мл.
Методика застосування. Очищають ротову порожнину і горло потерпілого від вмісту (слини, крові, блювотних мас) за допомогою аспіратора та марлевих серветок на затискачі. При необхідності (тризм) користуються роторозширювачем.
Рятівник (лікар, медична сестра, парамедик) знаходиться справа та спереду від потерпілого, обличчям до нього. Пальцями лівої руки, натискуючи на підборіддя, відкриває йому рот (в разі необхідності для цього використовує роторозширювач). В праву руку він бере ларингеальну маску, захопивши проксимальний відділ трубки вказівним та середнім пальцями (біля обтуратора). Спрямувавши її порожниною до зубів нижньої щелепи хворого, рятівник обережно заводить маску через ротову щілину. По спинці язика він проштовхує її якомога глибше в горло. Як тільки маска перестає просуватись, рятівник роздуває її обтуратор повітрям за допомогою шприца через спеціальний катетер вентильного типу. При цім маска щільно обтурує порожнину горла. Проксимальний кінець трубки (її просвіт) знаходиться біля входу в трахею, перед самим надгортанником. Дистальний виступає з порожнини рота назовні. До нього в разі необхідності можна приєднати дихальний контур апарата ШВЛ.
По каналу ларингеальної маски при необхідності у трахею можна провести інтубаційну трубку невеликого діаметра (заінтубувати хворого).
Трахеостомія
Покази: непрохідність верхніх дихальних шляхів при пухлинах, стенозах гортані, тощо; потреба в тривалій штучній вентиляції легень та санації трахео-бронхіального дерева у хворих з порушеними функціями зовнішнього дихання.
Необхідне оснащення: набір трахеостомічних трубок, скальпель, затискачі, ранорозширювачі, шовний та перев’язочний матеріал, антисептичні розчини, електровідсмоктувач, дихальний апарат, середники для наркозу.
Методика проведення. Трахеостомія – операція, яку проводять в умовах опреційної (бажано після попереднього введення хворого в наркоз та, в ідеальному варіанті, після інтубації трахеї.)
В залежності від вибору місця розрізу на шиї розрізняють верхню, середню та нижню трахеостомію.
Після обробки операційного поля в асептичних умовах хірург пальцями фіксує гортань і строго по серединній лінії шиї, починаючи під виступом щитовидного хряща, робить розріз довжиною 4-
