МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

ДЛЯ СТУДЕНТІВ V КУРСУ

медичного факультету

ЗАНЯТТЯ №4 (6 годин)

 

ТЕМА 4: Імунні аспекти аутоімунних захворювань. Iмунологiя пухлин.

Мета практичного заняття. Навчити студентiв діагностувати автоімунні захворювання,  визначати характер і глибину імунних розладів для своєчасної їх корекції. Розглянути імунологічні особливості пербігу пухлинного процесу.

Практична орієнтація студентів: Вчасна діагностика та раннє лікування як автоімунного захворювання, так і пухлинного процесу, веде до кращого прогнозу для життя та здоров’я пацієнта.

Методика виконання практичної роботи.

 

Алгоритм спілкування студентів із пацієнтами з любою патологією, що розглядається по темі (комунікативні навички) :

1.     Привітатись та назвати себе.

2.     На обличчі повинна бути привітна усмішка – це дозволяє встановити до вас довірчих відносин з боку пацієнта.

3.     Пацієнту в приємній формі слід пояснити мету візиту, тему й тривалість бесіди та отримати його згоду.

4.     Якщо пацієнт тільки поступає в стаціонар провести коректну та спокійну бесіду з його родичами, в якій разом з лікуючим лікарем повідомити їх про попередній діагноз, мету госпіталізації, проведення певних обстежень, які плануються для виконання в майбутньому.

5.     Перед проведенням фізикальних методів обстеження пояснити пацієнту яке обстеження буде виконано, вказати на певні неприємні відчуття і дискомфорт, які може відчути пацієнт під час цього обстеження, наголосити на обов’язковості цього обстеження в діагностиці даного захворювання та отримати його згоду.

6.     За потреби транспортування до місця обстеження (оглядова кімната, ендоскопічне відділення, рентгенкабінет, УЗД-кабінет) пояснити її необхідність пацієнту.

7.     Підготуватись до проведення обстеження (для даних патологій мається на увазі пальцеве дослідження, аноскопія, ректороманоскопія, колоноскопія, іригографія) чи лікувальних процедур (очисна клізма, лікувальна мікроклізма), – помити руки теплою водою, вдягнути рукавички, підготувати інструментарій до обстеження чи лікувальних міроприємств.

8.     Провести те чи інше заплановане обстеження чи лікувальну маніпуляцію.

9.     Разом з лікуючим лікарем в коректній та доступній для розуміння пацієнтом формі пояснити результати того чи іншого обстеження.

10. Залучити близьких пацієнта до бесіди та в доступній формі пояснити їм результати даних обстежень а за наявності попередніх обстежень порівняти їх результати, обов’язково з’ясувавши чи зрозумілі для них ваші пояснення.

11. Обов’язково тільки в присутності лікуючого лікаря обґрунтовувати доцільність оперативного втручання для лікування даної патології у курованого хворого.

12. Після проведення хірургічного лікування тільки в присутності лікуючого лікаря та за його згоди слід повідомити результати  оперативного втручання хворому та його родичам а також про можливість виникнення тих чи інших ранніх чи віддалених післяопераційних ускладнень.

13. За умов обстеження хворого в післяопераційному періоді слід пояснити пацієнту як вірно виконувати гігієнічні процедури, місцеві ванночки, тощо.

14. У ввічливій формі отримати згоду пацієнта на участь в перев’язці.

15. Разом з лікуючим лікарем пояснити пацієнту, а при потребі і найближчим родичам, ті чи інші дії щодо маніпуляцій, які виконані чи плануються виконуватися в майбутньому а також тактики подальшого лікування.

16. За умов завершення хірургічного лікування тієї чи іншої патології виведенням стоми інформувати стомованих пацієнтів про можливості подальшої реабілітації, покращення якості життя.

17. Завершити бесіду слід обов’язково з побажанням пацієнту найшвидшого одужання.   

 

РОБОТА 1: Огляд тематичного хворого з автоімунним захворюванням.

РОБОТА 2: Клінічний розбір хворого з пухлинним процесом.

 

Програма самопідготовки студентів:

 

1. Епідеміологія, етіологія, патогенез автоімунних захворювань.
2. Критерії діагнозу найпоширеніших автоімунних захворювань.
3. Імунологічні особливості автоімунних захворювань.
4. Основні принципи лікування автоімунних захворювань.
5. Епідеміологія пухли.
6. Імунологічні передумови та особливості розвитку пухлинного процесу.
7. Імунологічні методи лікування пухлин.

      Семінарське обговорення теоретичних питань:

 

1.                       Визначення поняття аутоімунних реакцій, аутоімунної хвороби. Механізми зриву імунологічної толерантності, роль генетичних факторів.

2.                       Імунодіагностика, імунопатогенез. Роль імунологічних методів дослідження у ранній верифікації діагнозу аутоімунних захворювань. Аутоімунний компонент в імунопатогенезi рiзних захворювань людини.

3.                       Сучасні підходи до застосування імунотропних препаратів нового покоління у лікуванні хворих з аутоімунною патолологією.

4.                        Антибластомні та пробластомні механізми взаємодії імунної системи організм “хазяїна” та “пухлини”. Фактори імунологічної резистентності пухлини. Поняття про пухлиноасоційовані антигени.

5.                       Імуносупресивна дія пухлин. Імунні зміни у онкологічних хворих. Імунодіагностика, в т. ч. диференціальна відповідно до CD- фенотипу пухлинних клітин. Сучасні підходи до імунотерапії хворого з онкологічними захворюваннями.

 

Тестові завдання та ситуаційні задачі.

1. Хворий 32 років скаржиться на підвищення температури до 38,5 °С, озноб, загальну слабкість, біль у попе­реку, м’язах гомілок, наявність сечі ро­жевого кольору, втрату ваги до 10 кг, затерпання обох кистей. Об’єктивно: шкірні покриви бліді. Тони серця осла­блені, ЧСС – 110/хв., AT – 190/115 мм рт. ст. Симптом Пастернацького слабо позитивний з обох боків. У крові: Ер – 2,8×10¹²/л, НЬ – 65 г/л, ШОЕ – 58 мм/год., альб./глоб. -0,82 (у-глоб. – 30 %), креатинін -0,190 ммоль/л. Аналіз сечі: білок-0,8 г/л, Л – 20-25 у п/з, Ер – до 100 у п/з. Який вірогідний діагноз у хворого?

A. Гострий нефрит

B. Системний червоний вовчак

C. Вузликовий поліартеріїт

D. Дерматоміозит

E. Нирковокам’яна хвороба

2. Хворий 52 років скаржиться на незначний біль в суглобах і м’язах, виражену слабкість у м’язах, першіння в горлі при їжі. Хворіє біля року. Лікування нестероїдними протиза­пальними препаратами було без ефек­ту, стан хворого поступово погіршу­вався. При огляді: самостійні рухи ту­луба та кінцівок утруднені, в параорбітальній області та на грудині – темно- червона еритема. Пальпація кістяко­вих м’язів дещо болюча. Ліва межа серця зміщена вліво на 2 см, тони сер­ця ослаблені, систолічний шум над верхівкою. Який найбільш імовірний основний патогенетичний механізм розвитку цього захворювання?

A. Синтез антитіл до нативної ДНК

B. Синтез антитіл до Fc-фрагменту IgG

C. Синтез антитіл до мієлоперок-сидази

D. Синтез антитіл до білків м’язо­вої тканини

E. Синтез антинуклеарних антитіл

3. Чоловік 19 років, скаржиться на летючі болі у великих суглобах, під­вищення температури до 38,6 °С, озно­би, різку слабість, висипання на шкірі рук і ніг, поява яких супроводжується незначною сверблячкою. Хворіє 2-й день. Об’єктивно: на шкірі рук і ніг си­метрична, пальпується, чітко обкрес­лена пурпурна висипка, місцями зли­вається, зі слідами розчухів. Слизові оболонки не уражені. Великі суглоби незначно набряклі, болючі. Печінка і се­лезінка не збільшені. Аналіз крові: Ер -4,1х10¹²/л, НЬ – 138 г/л, КП – 1,0; Л -10,6х10⁹/л, є – 2 %, п/я – 4 %, з – 64 %, л – 24 %, м – 6 %, ШОЕ – 26 мм/год., Тр – 260х10⁹/л. Час кровотечі за Дюке – 4 хвилини. Найбільш імовірний діагноз у хворого?

A. Кропивниця

B. Хвороба Верльгофа

C. Геморагічний васкуліт

D. Ревматичний поліартрит

E. Хвороба Вінівартера – Бюргера

4. У хворої 17-ти років після пе­ребування в Криму з’явилися сильні болі у великих суглобах рук, в ділянці серця, серцебиття, набряки ніг. Темпе­ратура тіла – 38,8 °С. Блідість шкіри, над ураженими суглобами – еритема-тозна висипка. Ерозії на межі червоної облямівки губ, гніздове випадання во­лосся. Шум тертя плеври під лівою лопаткою. Тони серця глухі. Пульс -124/хв., AT – 160/100 мм рт. ст. НЬ -92 г/л, ШОЕ – 66 мм/год. СРБ -(+++). Позитивна реакція Вассерма-на. Яке з додаткових діагностичних досліджень буде найбільш інформа­тивним для даного захворювання?

A. Антинуклеарні антитіла

B. Реакція РІБТ і РІФ

C. Визначення ревматоїдного фак­тора

Б.ТитрАСЛ-О

Е. Біопсія шкіри і м’яза

5. У хворої 42 років через 1,5 мі­сяці після лікування сульфаніламіда­ми і ампіциліном з’явилися загальна слабкість, біль в суглобах, температу­ра підвищилась до 38 °С. При обсте­женні виявлено збільшення лімфатич­них вузлів, печінки, селезінки, папульозний висип з ліхеніфікацією шкіри. В аналізі крові: помірна анемія, лейко­пенія, ШОЕ прискорена до 40 мм/год. Вкажіть найважливіший метод обсте­ження, який використовується в ди­ференціальній діагностиці алергії від ліків з ураженням багатьох органів та системного червоного вовчака.

A. Клінічний аналіз крові

B. Визначення LE–клітин в крові

C. Реакція Ваалера – Роузе

D. Визначення антитіл до нативної ДНК

E. Ревмопроби

6. Хвора 28 років скаржиться на сухий кашель, задуху, біль у дрібних суглобах, субфебрильну температуру, схуднення, випадіння волосся. Об’єк­тивно: гіперемія обличчя, дефігурація проксимальних міжфалангових сугло­бів, тони серця ослаблені, систолічний шум над верхівкою. В аналізі крові: анемія, лейкопенія, ШОЕ – 72 мм/год. Аналіз сечі: білок – 1,65 г/л, Ер – 8-Ю у п/з, гіалінові циліндри – 4-5 у п/з. Ваш попередній діагноз?

A. Неспецифічний аортоартеріїт

B. Ревматоїдний артрит

C. Підгострий інфекційний ендо­кардит

D. Системна склеродермія

E. Системний червоний вовчак

7. У хворої із синдромом Рейно, набряком, індурацією та атрофією шкіри обличчя, кистей зроблена біо­псія шкіри і м’язів. Отримано резуль­тат: порушення мікроциркуляції з проліферацією ендотелію, потовщен­ня стінки зі звуженням просвіту су­дин, деформація і редукція капілярної сітки. Для якого із системних захво­рювань сполучної тканини найбільш характерні такі ознаки?

A. Системного червоного вовчака

B. Ревматизму

C. Системної склеродермії

D. Дерматоміозиту

E. Вузликового поліартеріїту

8. Хвора 35 років, скаржиться на біль та слабкість у м’язах плечового пояса, спини та ніг, виражену скутість зранку, схуднення, загальну слабкість. Об’єктивно: верхні повіки набряклі, пігментовані, межі серця розширені вліво, систолічний шум на верхівці. В біохімічному аналізі крові різке підви­щення активності трансаміназ. Яке за­хворювання найбільш імовірне?

A. Склеродермія

B. Системний червоний вовчак

C. Вузликовий поліартеріїт

D. Дерматоміозит

E. Дифузний токсичний зоб

9. Хворий 42 років скаржиться на слабкість проксимальних груп м’я­зів нижніх та верхніх кінцівок, тулуба, яка супроводжується спонтанними м’язовими болями, гарячкою. В аналі­зах крові – підвищення сироваткової креатинкінази та альдолази, підвище­ний рівень С-РБ, прискорена ШОЕ до 52 мм/год. Проведено біопсію стегно­вого м’яза з гістологічним дослідженням матеріалу, котре виявило ознаки запальної інфільтрації скелетної мус­кулатури з дегенерацією та некрозом м’язових фібрил. Який діагноз є най­більш вірогідним?

A. Паліндромний ревматизм

B. Ревматична поліміалгія

C. Міастенія

D. Трихінельоз

E. Поліміозит

10. У хворого 38 років спостеріга­ється поєднання поліневритичного синдрому, суттєвої втрати ваги, про­пасниці, підвищеного кров’яного тис­ку. В загальноклінічних аналізах – ви­ражені запальні зміни. Яке досліджен­ня є найбільш показаним для встанов­лення діагнозу?

A. Біопсія з гістологічним дослі­дженням шкірно-м’язового клаптя

B. Визначення антинуклеарних ан­титіл

C. Електроміографія

D. Посів крові на гемокультуру

E. Визначення HLA–антигенів

 

Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання.

(наявність комплектів тестів і ситуаційних задач у викладача)

 

Студент повинен знати та вміти

  

1. Вчасно діагностувати випадки автоімунних захворювань:

   а) зібрати імунологічний анамнез;

   б) діагностувати клінічні прояви автоімунних захворювань;

  в) призначити  необхідний  об’єм  імунологічних  обстежень  для      уточнення характеру і глибини імунних розладів,  вміти  правильно тлумачити отримані результати

   г) проводити диференціальну діагностику із  захворюваннями,  що      мають подібну симптоматику.

 

2. Визначати роль імунної системи в розвитку пухлинного процесу:

   а) визначати локалізацію пухлинного процесу;

   б) визначити роль імунної системи в розвитку пухлинного процесу;

  в) Визначати тактику імунологічного лікування пацієнта.

 

ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ

 1C, 2D, 3C, 4A, 5D, 6E, 7C, 8D, 9E, 10B.

 

ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ

Основні:

1.      Андрейчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я.Клінічна імунологія та алергологія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – 372 с.

2.      Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – Одесса: «Принт», 2010.

3.      ЛВ. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова.  Клиническая иммунологоия и аллергология М.: Мир, 2011.

4.      О.М. Біловол,П.Г. Кравчун, В.Д. Бабаджан та ін. Клінічна імунологія та алергологія Харків  «Гриф».-  2011.- 550 с.

5.      Матеріали для підготовки до практичних занять web–cторінка

6.      Матеріали для підготовки до лекцій,

 

Додаткові:

1.  Г.М. Драннік, О.С. Прилуцький, Ю.І. Бажора. Імунологія. Одесса: «Принт», 2006

2. В.В. Чопяк та співавт. Імунологія (підручник). // Вінниця, Нова книга, – 2004

3. В. Чопяк та співав. Клінічна імунологія і алергологія (підручник). Київ, Здоров’я, 2006

                        Методичну вказівку склали ­­– проф. І.Я. Господарський,

                            доц. Зарудна О.І.

Обговорено і затверджено на засіданні кафедри

“_12_”_06__ 2013р.    протокол № _13_

Переглянуто і затверджено на засіданні кафедри

“___”____________ 20__р.    протокол № __