Лекція №1
Тема лекції: Судинні захворювання головного і спинного мозку.
Основні питання:
1. Визначення. Епідеміологія: розповсюдженість, частота.
2. Класифікація інсультів.
3. Етіологія,
4. Патогенез, патоморфологія,
5. Клініка, діагностика,
6. Лікування інсультів: недиференційоване, диференційоване.
7. Прогноз, профілактика інсультів.
Визначення
Інсульт (insultus – удар) – гостре порушення мозкового кровообігу, яке супроводжується структурними змінами в тканині мозку і стійкими органічними симптомами, що утримуються понад добу.
Геморагічний інсульт – це крововилив. В залежності від локалізації крововиливу геморагічні інсульти поділяють на:
1. паренхіматозні (крововилив в мозок)
2. оболонкові (крововилив в оболонки
а) підпівутинний (субарахноїдальний)
б) епі- та субдуральний
3. поєднані
а) субарахноїдально-паренхіматозний
б) паренхіматозно-субарахноїдальний
в) паренхіматозно-шлуночковий
г) шлуночковий.
Етіологія.
Найбільш частими причинами крововиливу в мозок є:
1. Гіпертонічна хвороба
2. Симптоматична артеріальна гіпертензія (при захворюваннях нирок, при системних судинних процесах, таких, як вузликовий періартеріїт, червоний вовчак, при аденомі гіпофіза та ін.)
3. Вроджені артеріальні та артеріовенозні мальформації
4. Хвороби крові (лейкози, поліцитенія та ін.)
5. Церебральний атеросклероз
6. Інтоксикації, що супроводжуються геморагічними діатезами (уремія, сепсис).
Клініка.
Крововилив починається раптово, частіше вдень, під час фізичного чи емоційного навантаження, в період активної діяльності хворого. Вік хворих, як правило, молодий. В анамнезі – причинні фактори. Передвісники бувають рідко – у вигляді головного болю, запаморочення.
Для крововиливу характерні 2 групи симптомів: загальномозкові та вогнищеві, причому перші виражені і переважають над другими.
До загальномозкових відносяться: різкий головний біль, блювання, розлади свідомості (від оглушення до глибокої атонічної коми).
При визначенні глибини розладів свідомості звертається увага на можливість контакту з хворим, виконання ним простих інструкцій, можливість повідомити анамнестичні дані, критичність до свого стану, орієнтація в часі і просторі тощо. Іноді на початку крововиливу відмічається сопор, який через декілька годин може перейти в кому.
Кома характеризується глибоким розладом свідомості в поєднанні з порушеннями дихання та серцевої діяльності. Хворий при цьому не реагує на уколи, дотик, звуки (тобто на подразники).
При атонічній комі втрачаються всі рефлекси, різко падає АТ, різко порушується дихання. При розвитку коми реакція на подразники відсутня, очі закриті, рот напіввідкритий, обличчя гіперемоване, губи синюшні, відмічається пульсація судин на шиї, дихання може бути хриплим, стерторозним і періодичним типу Чейна-Стоксу з затрудненим вдихом або видихом, різноамплітудним, різким; шкіра холодна, пульс напружений, сповільнений, АТ в більшості випадків підвищений, температура тіла в першу добу нормальна, а через 24 години підвищена. Хворий лежить на спині. Всі м’язи розслаблені. Зіниці часто бувають змінені по величині (інколи зіниця ширша на стороні крововиливу), можуть бути “плаваючі” або маятникоподібні рухи і незначне розходження очних яблук; інколи відведення очей в сторону (парез погляду). Кут рота опущений, щока віддувається на стороні паралічу (симптом “паруса”). На стороні, протилежній вогнищу, часто виявляються симптоми геміплегії: ротована назовні ступня, піднята рука падає як плітка, виражена гіпотонія м”язів, сухожилкові і періостальні рефлекси знижені, з”являється рефлекс Бабінського. Нерідко відмічаються менінгеальні симптоми, блювання, розлади ковтання. Затримка сечі або мимовільний сечопуск. Можуть відмічатись автоматизована жестикуляція на стороні вогнища. При подразненні кори головного мозку виникають епілептичні припадки. Масивний півкульний крововилив нерідко ускладнюється вторинним стовбуровим синдромом. Він проявляється прогресуючими розладами дихання, серцевої діяльності, свідомості, окоруховими порушеннями, змінами м’язового тонусу по типу горметонії (періодичні тонічні скорочення з різким підвищенням тонусу в верхніх і нижніх кінцівках) і децеребраційної ригідності, вегетативними розладами (пітливість, тахікардія, гіпертермія).
Частим ускладненням крововиливу в речовину мозку є прорив крові в шлуночки, що супроводжується різким погіршенням стану хворого, гіпертермією, порушенням дихання, горметонією. Горметонія проявляється пароксизмальною зміною м’язового тонусу кінцівок, коли гіпотонія змінюється гіпертонією протягом декількох секунд чи хвилин. Горметонія (с-м Давиденкова), якщо вона переважає в розгиначах, має схожість з децеребраційною ригідністю, яка спостерігається не тільки при прориві крові в шлуночки, але й при ураженні верхніх відділів стовбуру.
При крововиливах в праву півкулю можуть спостерігатись автоматизовані рухи – насильні рухи в непаралізованих кінцівках (паракінези).
Ст. вогнища – анізокорія, виличний феномен Бехтерева, болючість тригемінальних та окципітальних точок, автоматичні рухи, параліч погляду.
Ст. паралічу – позитивна проба Баре, гіпотонія, гіпорефлексія, патологічні синдроми, ротована ступня, парусить щока, опущений кут рота.
Перебіг.
Стан хворих з крововиливом в мозок дуже важкий, відмічається висока летальність, яка коливається від 70 до 95 %. До 40-45 % хворих з цієї кількості помирає в першу добу, решта – на 3-5 добу. Причиною смерті є стиснення мозкового стовбура в зв’язку з набряком мозку та масивний прорив крові в шлуночкову систему з ураженням життєво важливих центрів.
При сприятливому перебігу хворі виходять з коматозного стану, поступово свідомість відновлюється, з’являються рефлекси, регресують загальномозкові симптоми, хворі починають ковтати і пізніше поступово відновлюються рухи, чутливість, мова.
Діагностика.
Діагноз крововиливу виставляється без труднощів, коли хвороба починається гостро з порушення свідомості на фоні високого артеріального тиску і при цьому виявляються вогнищеві симптоми. Якщо ж крововилив починається поступово без розладів свідомості, то діагностувати його дещо важче. В таких випадках має значення інструментальне та лабораторне дослідження. В крові виявляють лейкоцитоз і відносну лімфопенію, гіперглікемію до 8-10 ммоль/л. В лікворі, який витікає під час люмбальної пункції під підвищеним тиском, виявляють еритроцити.. На очному дні – крововиливи в сітківку, гіпертонічна ангіоретинопатія, симптоми Салюса.
При ехоенцефалоскопії спостерігається зміщення серединних структур на 6-7 мм в бік протилежний вогнищу. Ангіографія дає можливість верифікувати аневризму, зміщення мозкових судин, визначити “безсудинні” зони. При КТ та ЯМРТ виявляють вогнища підвищеної щільності паренхіми мозку (білого кольору).
Диференціальна діагностика з ішемічним інсультом (тромбемболічний), епістатусом, уремічною комою, діабетичною комою, травматичним крововиливом, пухлиною мозку з крововиливом в неї.
СУБАРАХНОЇДАЛЬНИЙ КРОВОВИЛИВ (СК)
Етіологія. Найбільш частою причиною СК здебільшого буває розрив аневризми судин артеріального кола або артеріо-венозних мальформацій. СК можуть спричинити і такі судинні системні захворювання, як гіпертонічна хвороба, атеросклероз, хвороби крові, ревматизм, пухлини мозку, уремія та ін.
Клініка. Хвороба починається гостро, частіше без передвісників.
Першими симптомами СК є різкий головний біль, що з’являється раптово або відчуття розлиття гарячої рідини в голові. Спочатку біль локальний (в ділянці потилиці, рідше – лобній), потім стає більш дифузним, в подальшому з’являються болі в шиї, спині, ірадіюють в ноги. Одночасно з головним болем з’являються нудота та блювання. Крім цих симптомів нерідко у хворих спостерігаються такі загально-мозкові симптоми, як короткочасна втрата свідомості, психомоторне збудження, судомний синдром.
Через декілька годин або на другу добу розвивається менінгеальний синдром(ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзінського, загальна гіперестезія). Грубих неврологічних вогнищевих симптомів не буває, хоча у випадку базальної локалізації крововиливу можуть вражатись ЧМН і з’являтись такі симптоми, як птоз, косоокість, диплопія, парез мімічних м’язів).
В гострій стадії крововиливу у багатьох хворих розвиваються вогнищеві симптоми: парези кінцівок, порушення чутливості, розлади мови. Виникнення цих симптомів обумовлене супутнім крововиливом в мозок або частіше, і це доведено в останні роки, артеріальним спазмом і локальною ішемією внаслідок нього. Спазм судин частіше розвивається на 3-4 добу і триває до 3-4 тижнів. Пояснюється спазм безпосереднім впливом вилитої крові на симпатичні сплетення артерій, токсичною дією продуктів розпаду гемоглобіну, спазмогенною дією катехоламінів, продуктів розпаду тромбоцитів.
На 2-3 добу майже у всіх хворих субарахноїдальним крововиливом підвищується температура до 37,5-380, як результат подразнення гіпоталамічної ділянки продуктами розпаду еритроцитів, спостерігаються помірний лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули. В лікворі є свіжа кров, а пізніше – вилужені еритроцити. У важких випадках при масивних крововиливах спостерігаються виражені розлади серцево-судинної системи та дихання.
Прогноз при СК внаслідок розриву артеріальних аневризм досить несприятливий. Часто виникають через 2-4 тижні повторні крововиливи, що закінчуються летально.
Таким чином, діагностика СК базується на наступних основних моментах:
1. Інсультоподібний початок з розвитком загальномозкових та оболонкових симптомів при відсутності грубого неврологічного дефіциту.
2. Наявність крові у лікворі (якщо в перші дні ліквор кров’янистий, то на 3-5 добу він стає ксантохромним, жовтуватим.
3. Крововиливи в сітківку (інколи застійні диски зорових нервів) на очному дні.
Диференціальна діагностика СК проводиться з менінгітами, гострою харчовою токсикоінфекцією та іншими інфекційними захворюваннями. Використання LP, КТ,МРТ,УЗДГ дозволяє кінцево виставити діагноз, а ангіографія визначає локалізацію та розміри аневризми.
Ішемічний інсульт (інфаркт мозку)
Етіологія. Основними причинами ішемічного інсульту є церебральний атеросклероз, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця з порушенням ритму, ревматизм, вади серця, хвороби крові тощо.
І. Класифікація. Розрізняють атеротромботичний, кардіоемболічний, гемодинамічний, гемореологічний та лакунарний ішемічний інсульт.
ІІ. Діагностика.
1. Скарги: залежать від локалізації ураження головного мозку. Зокрема, на появу слабості чи затерпання в кінцівках, головокружіння, двоїння в очах, похитування при ході, розлади мови, ковтання, тощо.
2. Анамнез. Розвитку ішемічного інсульту нерідко передують ТІА, які розвиваються в тому ж судинному басейні, що й інфаркт мозку, виникає у хворих похилого віку, нерідко розвивається вночі під час сну. В окремих випадках симптоми з”являються після фізичного навантаження, психоемоційного перенапруження, приймання гарячої ванни, вживання алкоголю.
3. Дані об’єктивного обстеження.
Для ішемічного інсульту характерний поступовий розвиток вогнищевих неврологічних симптомів протягом декількох годин, рідко 2-3 діб і довше. Іноді спостерігається миготливий тип розвитку інсульту, коли ступінь вираженості неврологічних розладів то посилюється, то зменшується. Апоплектиформний розвиток ішемічного інсульту спостерігається при гострій закупорці великої артерії, а також при емболії мозкових судин. Характерною особливістю є переважання вогнищевих симптомів над загальномозковими. Загальномозкові симптоми – головний біль, блювання, розлади свідомості – спостерігаються частіше при апоплектиформному розвитку і можуть наростати в міру збільшення набряку мозку.
Вогнищеві симптоми визначаються локалізацією мозкового інфаркту, ураженою судиною і станом колатерального кровообігу.
4. Дані додаткових методів обстеження.
У хворих з гострим інфарктом мозку нерідко відмічається активація згортальної системи крові та підвищення агрегації тромбоцитів і еритроцитів. ЕЕГ при інфаркті мозку часто виявляє асиметрію і фокус патологічної активності. УЗДГ дозволяє діагностувати оклюзії і виражені стенози сонних і хребетних артерій. Комп”ютерна томографія дає можливість уже з другої доби захворюваня виявити понижену щільність паренхіми мозку в зоні інфаркту (вогнище темного кольору). a
Більше значення для діагностики має МРТ, яка дозволяє візуалізувати ураження мозку в перші години захворювання, вогнища дуже малих розмірів і, що досить важливо, зміни в мозковому стовбурі.
ІІІ. Диференційна діагностика ішемічного інсульту проводиться
а) з іншими гострими розладами мозкового кровообігу (паренхіматозний та субарахноїдальний крововилив)
б) з пухлинами головного мозку (особливо тромботичного інсульту на фоні оклюзії магістральних артерій голови, що повільно розвивається)
в) з псевдоінсультом, що розвивається на фоні важких соматичних захворювань, таких як інфаркт міокарду, пневмонія, гостра алкогольна інтоксикація, декомпенсація цукрового діабету, ниркова і печінкова недостатність.
При диференційній діагностиці з іншими судинними захворюваннями на користь ішемічного інсульту вказують наступні критерії: поступовий початок хвороби у осіб похилого віку, що мають в анамнезі ішемічну хворобу серця, порушення серцевого ритму, вади серця, цукровий діабет, артеріальну гіпертензію, перенесли в анамнезі транзиторні ішемічні атаки, відсутність загальномозкової симптоматики, збереження свідомості, переважання вогнищевих симптомів, відсутність менінгеальних знаків.
При диференціації з псевдоінсультом слід пам’ятати, що при важких соматичних станах переважає саме соматична симптоматика, інколи поліорганна недостатність, а неврологічна симптоматика характеризується нечіткою вогнищевою симптоматикою, що не відповідає судинному басейну.
ІV. Ускладнення захворювання. Найбільш частими ускладненнями геморагічного (значно рідше ішемічного) інсульту є:
а) набряк мозку з розвитком вторинного стовбурового синдрому
б) прорив крові в шлуночки (при геморагічному інсульті).
При такому прогредієнтному варіанті перебігу інсульту у хворого з’являються прогресуючі розлади дихання, серцевої діяльності, свідомості, окорухові розлади, зміни м’язового тонусу по типу горметонії, децеребраційна ригідність, виражені вегетативні розлади (тахікардія,тахіпное, гіпертермія).
Основними ускладненями субарахноїдального крововиливу є:
а) оклюзійна гідроцефалія внаслідок порушення ліквороциркуляції
б) ішемічні розлади внаслідок вазоспазму
в) повторний субарахноїдальний крововилив
г) гострий набряк мозку.
V. Тактика лікування гострих розладів мозкового кровообігу.
Сучасні підходи до лікування мозкового інсульту передбачають максимально швидку госпіталізацію. Більшість хворих на геморагічний та ішемічний інсульти підлягають госпіталізації в спеціалізоване нейросудинне або неврологічне відділення міської (районної) лікарні.
При порушенні життєво важливих функцій – у реанімаційне відділення, при суб- та епідуральних, а також внутрішньомозкових гематомах – у нейрохірургічне. Транспортування здійснюють на носилках у положенні лежачи, а хворих з геморагічним інсультом – з трохи піднятим головним кінцем тулуба. По дорозі до стаціонару здійснюють комплекс заходів, спрямованих на нормалізацію життєво важливих функцій організму.
Терапія мозкових інсультів передбачає комплекс лікувальних заходів невідкладної допомоги (недиференційована терапія) і диференційоване лікування.
Недиференційована терапія включає заходи, спрямовані на:
1) лікування серцево-судинних розладів;
2) лікування дихальної недостатності;
3) підтримку нормального водно-електролітного балансу та кислотно-лужної рівноваги, осмолярності крові у хворих, що знаходяться в коматозному стані;
4) лікування набряку мозку;
5) боротьбу з гіпертермією;
6) покращання церебрального метаболізму.
Лікування гострих серцево-судинних розладів передбачає застосування заходів, спрямованих на нормалізацію системного артеріального тиску, поліпшення серцевої діяльності.
При значному підвищенні артеріального тиску застосовують антигіпертензивні засоби, досягаючи зниження його до звичних для хворого величин. З цією метою використовують клофелін в/м або в/в 1,5-3 мл 0,01 % розчину, дибазол у вену 3-4 мл 1 % розчину, дроперідол 0,25 % – 1 мл внутрішньовенно, рауседіл 0,1 % 1-2 мл в/м або в/в. При вираженій і стійкій гіпертензії – гангліоблокатори: бензогексоній (1-2 мл 2,5 % розчину в/м), пентамін (0,5-1 мл 5 % розчину в/в крапельно або в/м). Гіпотензивну терапію слід проводити обережно, підтримуючи артеріальний тиск на оптимальному для кожного хворого рівні (див. лікування гіпертонічного кризу).
При різкому зниженні артеріального тиску призначають в/в крапельно глюкокортикоїди (дексаметазон дозою 4-8 мг, преднізолон дозою 50-120 мг), адреноміметики (ефедрин, метазон, дофамін), кофеїн – бензонат натрію.
При послабленні діяльності серця вводять в/в строфантин дозою 0,5-1 мл 0,05 % розчину або корглікон дозою 0,5-1 мл 0,06 % розчину, кордіамін дозою 1-2 мл в/м або сульфокамфокаїн дозою 2 мл п/ш. При порушеннях серцевого ритму призначають антиаритмічні препарати.
Попередження та лікування дихальної недостатності. За наявності дихальної недостатності приступають до активної оксигенотерапії (через носовий катетер, маску). У хворих з порушенням свідомості вживають заходи для підтримання прохідності дихальних шляхів (відсмоктування слизу, введення повітроводу, при наявності тризму – роторозширювача та ін). При гострій недостатності дихання ІІ-ІІІ ступенів показана інтубація трахеї і переведення хворого на штучну вентиляцію легень.
При супутньому набряку легень дають вдихати кисень із парами етилового спирту (30 % розчин) через кисневий інгалятор (КІ-3), наркозний апарат або апарат Боброва (тривалість процедури 20-30 хв.). На нижні кінцівки накладають джгути, хворому надають підвищене положення, піднімають головний кінець ліжка.
Вводять 2 мл 1 % розчину фуросеміду в/в або в/м, 2 мл 1 % розчину димедролу або 1-2 мл 2 % розчину супрастину; при відсутності вираженої тахікардії – 2 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату підшкірно або в/м. Нормалізація водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги. Для нормалізації цих зрушень хворому вводять 2-2,5 літра рідини парентерально протягом доби в 2-4 прийоми: 5 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка, при ацидозі – 4 % розчин соди, трісамін.
Лікування набряку мозку. Протинабрякові засоби слід призначати через 2 години після закінчення введення коректорів водно-електролітного балансу.
Із лікарських засобів, які знижують внутрішньочерпний тиск, а також зменшують набряк мозку застосовують гіпертонічні (осмотичні) діуретики (маніт, манітол), салуретики (фуросемід, лазикс), кортикостероїдні гормони (дексаметазон, пам”ятаючи, що препарат не слід призначати при високому артеріальному тиску, цукровому діабеті, виразковій хворобі), альбумін, а також еуфілін і діакарб.
Нормалізація вегетативних порушень і гіпертермії. При підвищенні температури тіла до 40оС і вище призначають реопірин 5 мл, 2-3 мл 50 % розчину аналгіну, аспізол (О,5 г). Для зменшення вираженості вегетативних порушень в/м вводять сибазон, галоперідол, димедрол.
З метою покращання церебрального метаболізму призначають ноотропні препарати: пірацетам 20 % 5-10 мл на добу, церебролізин по 5 мл 2-3 рази на добу, інстенон по 2 мл, актовегін по 2-10 мл в/в крапельно на 5 % розчині глюкози.
Диференційоване лікування геморагічного інсульту (ГІ)
Основні напрямки лікування:
1. Зниження АТ при значному його підвищенні
2. Ліквідація набряку мозку і пониження внутрішньочерепного тиску
3. Підвищення коагулюючих властивостей крові і зменшення проникності судинної стінки
4. Попередження і лікування спазму мозкових судин
5. Нормалізація вітальних і вегетативних функцій і попередження ускладнень
6. Боротьба з гіпоксією та розладами метаболізму мозку.
1. Зниження артеріального тиску
Для зниження АТ використовують клофелін, бетаадреноблокатори (ізоптін, анаприлін), антагоністи кальцію (ніфедипін, адалат), інгібітори ангіотензинконвертуючого ферменту (капотен, еналапріл, ретітек, ренапріл).
При різко підвищеному АТ використовують гангліоблокатори: пентамін 5 % 1,0, бензогексоній 1 мл 2,5 % розчину, арфонід 5 мл 5 % розчину в/в крапельно на ізотонічному розчині NaCl.
2. Ліквідація набряку мозку
3. Підвищення коагулюючих властивостей крові і зменшення проникності судинної стінки.
а) Для підвищення згортальності крові застосовують кальцію хлорид або глюконат 10-20 мл 10 % розчину в/в, вікасол 1-2 мл 1 % розчину в/м, аскорбінову кислоту 2-5 мл 5-10 % розчину в/м;
б) Для зниження фібринолітичної активності крові використовують антифібринолітичні засоби: епсилонамінокапронову кислоту (ЕАКК) чи транексамову кислоту (ТЕК). ЕАКК вводять по 100 мл 5 % розчину 1-2 рази на добу в/в крапельно 5-7 днів. Після цього ЕАКК дають хворому перорально по 3 г через 3-4 години до 3 тижнів. ТЕК вводять крапельно в/в в дозі 6-10 г на добу по тій же методиці що й ЕАКК.
в) Для лікування декомпенсованого фібринолізу призначають інгібітори фібринолізу і протеолітичних ферментів: трасилол (по 20-30 тис ОД в/в крапельно в 250 мл фізіологічного розчину), контрікал, гордокс (в/в крапельно в дозі 5 тис ОД, через день дозу можна збільшити до 10-20 тис ОД.).
г) Для зниження проникності судинної стінки, нормалізації мікроциркуляції призначають етамзилат натрію (діцінон) в дозі по 2 мл 12,5 % розчину 2-3 рази на день 10 днів, потім – по 2 таблетки (0,25 в кожній) в день. З цією ж метою дають аскорутин, рутамін (1 мл в/м 1-2 рази на добу).
4. Для попередження і лікування спазму мозкових судин особливо при субарахноїдальному крововиливі призначають антагоністи кальцію: німодипін (німотоп); ніфедипін, нікардипін, адалат. Найбільш активним є німотоп. Його вводять в/в кр. в дозі 15 мкг/кг ваги на добу, вливання триває 5-6 годин, об”єм перфузії до 1000 мл. Через 5-7 днів німотоп призначається по 60 мг через 4 години перорально протягом 7-10 днів.
5. Корекція порушень вегетативних функцій
6. Покращання церебрального метаболізму
7. Симптоматичне лікування: При інтенсивному головному болю вводять баралгін по 5 мл в/в, суміш анальгіну (4 мл 50 % розчину) 1 мл 1 % дімедролу і новокаїну 5 мл 0,5 % розчину, промедол, морфілон, трамадол. При блюванні вводять галоперідол в дозі 1-2 мл 0,5 % розчину чи дроперідол 1 мл 0,25 % розчину. При судомах сібазон 2-4 мл 0,5 % розчину, оксибутират натрію по 10 мл 20 % розчину в/в.
Хірургічне лікування крововиливу проводиться при латеральних та лобарних гематомах, об”ємом до 100 мл. В останні роки в нейрохірургічних центрах проводять стереотаксичні операції крововиливів в міст, півкульних, шлуночкових стереотаксичним методом в поєднанні з місцевим введенням урокінази з метою фібринолізу згустків крові, що залишились
При СК із аневризм показане хірургічне лікування (емболізація і балонування). Оптимальні строки операції: перші 48 годин або другий тиждень.
У відновному періоді крововиливу призначають ноотропи (церебролізин по 5 мл 2-3 рази на день, пірацетам по 10 мл 20 % розчину, інстенон по 2 мл, актовегін по 2 мл двічі за добу, масаж, ЛФК, заняття з логопедом.
Диференційоване лікування ішемічного инсульту
Лікувальні заходи при ішемічному інсульті спрямовують на:
1) своєчасне та адекватне відновлення кровотоку в зоні ішемічного порушення (з метою розчинення тромбу в церебральних судинах та відновлення кровотоку в зоні ішемії в перші 6 годин інсульту застосовують тканинний активатор плазміногену – актилазу (100 мг в/в протягом трьох годин). Препарат стимулює фібриноліз тільки в зоні тромбу і не активує його в загальному кровотоці);
2) корекцію реологічних та коагуляційних властивостей крові, поліпшення мікроциркуляції та колатерального кровообігу (з антиагрегантів найбільш широко застосовуються пентоксифілін (трентал), серміон, тиклід, ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол (курантил). З метою покращання мозкового кровотоку шляхом нормалізації реологічних властивостей крові використовується метод гемодилюції (вводять реополіглюкін протягом перших 5-7 днів із розрахунку 10 мл/кг маси тіла). З антикоагулянтів доцільно призначати гепарин дозою 5000-10000 ОД в/в кр., а на другий день у біляпупкову ділянку п/ш дозою 5000 ОД 4 рази на добу протягом 5-7 днів; потім дозою 2500 ОД 4 рази на добу протягом 3-4 днів. Більш ефективніший є препарат фраксипарин – низькомолекулярна фракція гепарину. Лікування гепарином проводять до збільшення часу згортання крові в 2,5 рази. За 1-2 дні до відміни гепарину призначають антикоагулянти непрямої дії (пелентан, синкумар).
3) попередження каскадних порушень церебрального метаболізму на різних етапах формування інфаркту мозку (для покращання перфузійного тиску в судинах ішемічної “напівтіні” призначають кавінтон дозою 20 мг в/в кр. в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та перорально дозою 1 таблетка тричі на добу. Призначають блокатори кальцієвих каналів, зокрема, німодипін (німотоп), нікардипін, які сприятливо впливають на метаболізм нейронів у зоні ішемічної “напівтіні”, а також збільшують кровоплин в ураженій півкулі за рахунок перерозподілу крові з ділянок гіперперфузії у зону ішемії);
4) зменшення набряку мозку (еуфілін по 10 мл 2,4 % розчину в 10 мл 40 % розчину глюкози, фуросемід 40-60 мг, манітол 100-200 мл 15 % розчину, альбумін людської сироватки 50-100 мл 5 % розчину в/в крапельно, антигістамінні засоби (супрастин, дімедрол дозою 2 мл 1 % розчину в/м), дексаметазон (16-32 мг на добу в/в кр.).
5) підвищення порогу стійкості мозкової тканини до гіпоксії та ішемії (антиоксиданти: альфа-токоферол, ацетат (вітамін Е) дозою 1 мл в/м, ліпоєву кислоту, емоксипін, які гальмують процес перекисного окислення ліпідів у вогнищі ішемії. Для покращання метаболізму нейронів призначають кранасілол дозою 100 мг в 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, пірацетам (ноотропіл) дозою 10-20 мл в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в/в кр., церебролізин дозою 5 мл в/м або в/в, інстенон по 2 мл в/м, цераксон 1000 мг двічі на добу в/в крап..
В комплексному лікуванні ішемічного інсульту застосовується також гіпербарична оксигенація, особливо в перші дні після його розвитку. Останнім часом проводять хірургічне лікування ішемічних порушень мозкового кровообігу за наявності патології магістральних судин голови (закупорка, стеноз, патологічна звивистість). Нейрохірургічне лікування може здійснюватись на стадії самого інсульту або безпосередньо після нього.
Особливості догляду за хворими в коматозному стані. Харчування хворих проводять при збереженій свідомості і ковтанні. В перший день інсульту хворому можна дати солодкий чай, сік, а пізніше давати лише їжу, яка легко засвоюється. При порушенні свідомості і ковтання хворого годують лише парентерально.
Попередження ускладнень. В перші дві доби після інсульту хворих кожних 2-3 години повертають у ліжку, ствлять гірчичники, банки на грудну клітку. Для попередження пневмонії призначають антибіотики. Ротову порожнину протирають ватним тампоном, змоченим розчином борної кислоти. При затримці сечі проводять катетеризацію сечового міхура зранку та ввечері, а при закрепі – очисну клізму.
У відновному періоді інсульту хворим призначають масаж паралізованих кінцівок, лікувальну фізкультуру, продовжують давати ноотропи, антисклеротичні, гіпотензивні препарати, серцеві глікозиди тощо. Для зниження м”язового тонусу призначають міорелаксанти (мідокалм, сірдалуд, баклофен). Для нормалізації втрачених функцій хворим призначають біостимулятори (алое, ФІБС, плазмол, скловидне тіло), вітаміни групи В, нікотинову кислоту, АТФ, прозерин. Для хворих з розладами мови необхідні заняття з логопедом. З фізіотерапевтичних методів використовують електростимуляцію паралізоаних кінцівок, а через 2-3 місяці після інсульту – теплі ванни.
VІ. Експертиза працездатності.
Всі хворі, що перенесли інсульт є тимчасово непрацездатними. Тривалість тимчасової втрати працездатності залежить від важкості інсульту, його типу, динаміки відновлення втрачених функцій, загального стану хворого, ефективності лікування.
При малому інсульті чи субарахноїдальному крововиливі не аневризматичного генезу хворі вважаються непрацездатними протягом 2,5- 3 місяців. При інсульті середньої важкості та важкому інсульті хворі є непрацездатними 3-4 місяці. В подальшому вирішується питання трудового прогнозу та при необхідності (обмежені можливості повернення до праці) направлення хворих на МСЕК для встановлення групи інвалідності. Показаннями для направлення на МСЕК є:
а) виражені порушення функцій і повільне їх відновлення,
б) важка супутня соматична патологія.
VІІ. Диспансеризація. Диспансеризація хворих, що перенесли паренхіматозний інсульт проводиться 1 раз на місяць в перші 6 місяців після початку хвороби, потім не рідше 3-4 разів на рік; після субарахноїдального крововиливу – 1 раз в 6 місяців протягом 1-2 років. При цьому при проведенні третинної профілактики, що направлена на попередження повторних гострих розладів мозкового кровообігу проводяться реабілітаційні заходи та медикаментозне лікування: постійна корекція рівня артеріального тиску, проведення тривалої антиагрегантної терапії (тіклід, аспірин, плавікс).
VІІІ. Реабілітація. Реабілітація після інсульту – це складна система медичних, психологічних, соціальних заходів, що направлені на повне відновлення соціального статусу хворого, що переніс інсульт (А.Ю. Макаров, 2000).
а) відновну терапію в неврологічному стаціонарі;
б) реадаптацію – поступове пристосування хворого до свого дефекту. Цей етап реабілітації починається в стаціонарі і продовжується на інших етапах реабілітації;
в) наступні етапи медичної реабілітації (реабілітаційний стаціонар, реабілітаційне відділення поліклініки, профілакторій, санаторій).
