Home » Заняття № 10 (практичне 6 год)

Заняття № 10 (практичне 6 год)

10 Червня, 2024

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

до практичного заняття для студентів медичного факультету

Заняття № 10 (практичне 6 год)

ТЕМА:

1. Демієлінізуючі захворювання нервової системи: розсіяний склероз, гострий розсіяний енцефаломіеліт (ГРЕМ) (оптикоенцефаломіеліт, енцефаломіело-полірадикулоневрит, поліенцефаломіеліт, дисемінований міеліт).

2. Боковий аміотрофічний склероз.

МЕТА: Вміти самостійно діагностувати розсіяний склероз (РС), ГРЕМ, бокового аміотрофічного склерозу, призначити лікування, розробляти профілактичні заходи.

ПРОФЕСІЙНА ОРІЄНТАЦІЯ СТУДЕНТІВ. Розсіяний склероз (sklerosis disseminata) — хронічне прогресуюче демієлінізуюче захворювання ЦНС, що в більшості випадків має хвилеподібний перебіг із чергуванням загострень і ремісій на ранніх стадіях захворювання, рідше — неухильно прогресуючий перебіг. РС є найпоширенішим демієлінізуючим захворюванням, що вражає осіб переважно молодого працездатного віку (16–45 років) і швидко призводить до інвалідизації. Локалізація вогнищ демієлінізіції в різних відділах провідних систем ЦНС зумовлює поліморфізм клінічної картини. Різноманітність клінічних симптомів, їх нестійкість, нашарування проявів ураження різних систем дозволяють називати РС «неврологічним хамелеоном».

МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ (09.00-12.00).

При виконанні практичної роботи використовувати алгоритми комунікативних навичок:

Збір анамнезу у хворих:

1. Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції, пояснення чи з’ясування причини консультації, отримання згоди пацієнта);

2. Встановлення довірчих взаємовідносин (привітний вираз обличчя,

проявити інтерес, повагу та турботу, відповідний стиль спілкування);

3. Коректне опитування, збір анамнезу

4. Закінчити бесіду, подякувати за спілкування.

Фізикальні методи обстеження:

2. Встановлення довірчих взаємовідносин (привітний вираз обличчя, проявити інтерес, повагу та турботу, відповідний стиль спілкування);

3. Пояснити необхідність обстеження, його мету

4. Пояснити деталі обстеження, їх безпечність, можливі відчуття при цьому.

5. Підготуватись до проведення обстеження (чисті теплі руки).

6. Проведення обстеження.

7. Пояснення пацієнту результатів обстеження.

Повідомлення результатів обстеження

2. Привітний вираз обличчя, лагідний тон розмови

3. Пояснити, яке обстеження Ви будете інтерпретувати, про що воно може свідчити

4. Повідомити результат обстеження, в доступній формі пояснити його

5. У разі наявності патологічних змін заспокоїти пацієнта, повідомити про подальші дії

6. Запевнити у позитивних змінах та сприятливому прогнозу при виконанні всіх лікарських рекомендацій.

І. Тема № 1: Демієлінізуючі захворювання нервової системи: розсіяний склероз, гострий розсіяний енцефаломіеліт (ГРЕМ) (оптикоенцефаломіеліт, енцефаломіело-полірадикулоневрит, поліенцефаломіеліт, дисемінований міеліт).

І етап. Мета. Постановка клінічного діагнозу.

Для цього слід послідовно вирішити наступні завдання:

1. Користуючись алгоритмом диференціального діагнозу визначити клінічну форму РС, ГРЕМ.

2. Визначити основні клінічні синдроми зі сторони рухової, чутливої, координаторної сфери, черепної інервації.

3. Провести диференціальний діагноз між РС і ГРЕМ.

4. Сформулювати клінічний діагноз, наприклад:

1) Розсіяний склероз, церебро-спинальна форма, ІІІ ступінь важкості, проградієнтний перебіг, стадія загострення з наявністю нижнього спастичного пара парезу, порушення функції тазових органів за центральним типом;

2) Гострий розсіяний енцефаломіеліт, форма енцефаломієлополірадикулоневритична з наявністю змішаного тетрапарезу та чутливих розладів за корінцевим і поліневритичним підтипами.

ІІ етап. Мета. Призначити лікування.

ЛІКУВАННЯ РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ

Патогенетичне

Симптоматичне

Загострень

Бета-інтерферони

Глатирамеру ацетат

Цитостатики

Моноклональні антитіла

Внутрішньовенніімуноглобуліни

Плазмаферез

– спастичності

– депресії

– хронічної втоми

– імпотенції

– тазових роздладів

– епінападів

Пульс-терапія глюкокортикоїдами

Призначаючи лікування хворим ГРЕМ необхідно пам’ятати про доцільність проведення курсу антибіотикотерапії (пеніциліновий ряд, цефалоспорини), ферментних (ДНК-за, РНК-за) та противірусних препаратів (реаферон, ацикловір, зовіракс), гормонів, десенсибілізуючих засобів.

ІІІ етап. Мета. Проведення експертно-профілактичних заходів.

Виходячи з клінічного діагнозу та враховуючи ефективність лікування визначити прогноз (для життя, працездатності, одужання), розробити профілактичні заходи, провести експертизу працездатності та військово-медичну експертизу.

ІІ. Тема № 2: Боковий аміотрофічний склеророз.

І етап. Мета. Постановка клінічного діагнозу.

Для цього слід послідовно вирішити наступні завдання:

1. Користуючись алгоритмом диференціального діагнозу визначити клінічну форму БАС.

2. Визначити основні клінічні синдроми зі сторони рухової сфери та черепної іннервації.

3. Провести диференціальний БАС та пухлиною спинного мозку, БАС та поліомієлітом.

4. Сформулювати клінічний діагноз

ІІ етап. Мета. Призначити лікування.

Для цього слід врахувати патогенетичні механізми, клінічну форму, перебіг хвороби. Самостійно виписують рецепти на препарати.

ІІІ етап. Мета. Проведення експертно-профілактичних заходів.

Виходячи з клінічного діагнозу та враховуючи ефективність лікування визначити прогноз (для життя, працездатності)

ПРОГРАМА САМОПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ.

І. Тема: Демієлінізуючі захворювання нервової системи: розсіяний склероз, гострий розсіяний енцефаломієліт (ГРЕМ) (оптикоенцефаломієліт, енцефаломієло-полірадикулоневрит, поліенцефаломієліт, дисемінований мієліт). Гострий мієліт. Боковий аміотрофічний склероз (БАС).

№

Навчальні завдання

Деталізація завдань

Вивчити етіологію та патогенез РС, ГРЕМ, БАС, гострого мієліту:

а) етіологія демієлінізуючих захворювань,

б) патогенез РС, ГРЕМ, БАС, поперечного мієліту.

Вивчити клініку РС:

а) клініка ранніх проявів хвороби,

б) клінічні форми,

в) ступені важкості, перебіг.

Вивчити клініку ГРЕМ:

а) клінічні форми ГРЕМ,

б) варіанти перебігу.

Вивчити диф.діагностику РС та ГРЕМ:

а) звернути увагу на ранні прояви, характер

перебігу, основний клінічний синдром.

Вивчити клініку гострого мієліту та БАС:

а) клінічні прояви гострого мієліту шийного, грудного й поперекового відділів спинного мозку,

б) клінічні форми БАС, перебіг.

Вивчити діагностику РС, ГРЕМ, БАС, гострого мієліту:

а) роль додаткових методів дослідження

(клінічні й біохімічні аналізи крові, сечі,

особливості очного дна, зміни полів зору,

імунологічні дослідження крові),

б) формулювання клінічного діагнозу.

Вивчити лікування демієлінізуючих захворювань:

а) етіопатогенетична і симптоматична

медикаментозна терапія РС, ГРЕМ, БАС,

гострого мієліту (з виписуванням рецептів)

б) фізіотерапевтичне лікування (електро- та

теплові процедури, масаж, ЛФК.

Вивчити профілактику РС, БАС, ГРЕМ, гострого мієліту та його ускладнення, експертизу працездатності:

а) прогноз та профілактика РС, ГРЕМ, БАС,

гострого мієліту,

б) експертиза працездатності,

в) військово-медична експертиза,

г) диспансеризація.

Семінарське обговорення теоретичних питань

(12.30-14.00)

Зразки тестових завдань.

1. Основна теорія етіопатогенезу розсіяного склерозу.

2. Ранні симптоми розсіяного склерозу.

3. Назвіть клінічні форми розсіяного склерозу.

4. Опишіть основні клінічні прояви стовбурово-мозочкової форми розсіяного склерозу.

5. Опишіть основні клінічні прояви спінальної форми розсіяного склерозу.

6. Опишіть ступені важкості розсіяного склерозу.

7. Назвіть основні варіанти перебігу розсіяного склерозу.

8. Опишіть характерні зміни очного дна при розсіяному склерозі.

9. Опишіть тріаду Шарко.

10. Опишіть пентаду Марбурга.

11. Демієлінізація яких структур найчастіше відбувається при розсіяному склерозі ?

12. Які утвори зорового аналізатора рано вражаються при розсіяному склерозі ?

13. Перечисліть основні групи препаратів, що застосовуються для патогенетичної терапії розсіяного склерозу в стадії загострення.

14. Перечисліть основні групи препаратів, що застосовуються для патогенетичної терапії розсіяного склерозу в початковій стадії.

15. Перечисліть основні групи препаратів, що застосовуються в стадії ремісії. Випишіть тімалін та Т-активін.

16. Назвіть основні клінічні форми гострого розсіяного енцефаломіеліту (ГРЕМ).

17. Опишіть основні клінічні прояви поліоенцефаломієлітичної форми ГРЕМ.

18. Опишіть основні клінічні прояви менінгоенцефаломієлополірадикулоневритичної форми ГРЕМ.

19. Перечисліть основні клінічні прояви оптикомієлітичної форми ГРЕМ.

20. Назвіть основні патогенетичні групи препаратів для лікування ГРЕМ. Випишіть рибонуклеазу та реаферон.

21. Які фізіотерапевтичні методи застосовують для лікування хронічного розсіяного енцефаломієліту ?

22. Поліомієлітичний чи поліневритичний синдром притаманний а) розсіяному склерозу, б) енцефаломієліту ?

23. Назвіть основні етіопатогенетичні групи препаратів, що застосовуються для лікування гострого мієліту у гострому та відновному періодах.

24. Назвіть дві основні теорії виникнення бокового аміотрофічного склерозу (БАС).

25. Назвіть основні клінічні форми БАС.

26. Опишіть клініку бульбарної форми БАС.

27. Опишіть клініку шийно-грудної форми БАС.

28. Назвіть основні групи препаратів, що застосовуються для лікування БАС. Випишіть рецепт вітаміну Е в капсулах та ретаболілу в ін’єкціях.

29. Який мотонейрон вражається при високій (супрануклеарній) формі бокового аміотрофічного склерозу?

30. Який параліч (центральний, периферійний, змішаний) у агонуючого хворого з БАС?

31. Який може бути парез (центральний, периферійний, змішаний) у хворого з БАС?

32. Яка система вражається при БАС?

33. Враження якого мотонейрона клінічно проявляється в дебюті (а) й фіналі (б) БАС?

34. Які дві макроструктури вражаються при оптикоміеліті?

35. Провідникові симптоми гострого поперечного міеліту.

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ.

1. У хворого 28 років після легких катаральних явищ з субфебрильною температурою тіла через тиждень з’явилось різке зниження гостроти зору на праве око. Через 1 місяць зір відновився. Через рік з’явились похитування при ході, розлади мови, імперативні поклики на сечовипускання. Хворий став відчувати втому в ногах при ході, більше в правій.

Неврологічний статус: горизонтальний ністагм при погляді в боки, недостатність конвергенції. Помірно знижена м’язова сила в руках, більше в правій, значно знижена в ногах. Сухожилкові рефлекси високі з розширеними рефлексогенними зонами, черевні не викликаються. Патологічні симптоми Бабінского, Россолімо з двох боків. Груба статична і динамична атаксія, інтенційний тремор, скандована мова. На стопах знижена вібраційна чутливість.

Поставте діагноз хворому, визначте клінічну форму захворювання.

2. У молодої жінки 25 років поступово розвинулась слабкість в ногах, що спочатку проявлялась тільки при тривалій ході, а через рік стала постійною. З’явились імперативні поклики на сечовипускання.

Неврологічний статус: черепні нерви – без патології. Об’єм рухів і сила м’язів в руках задовільні. В ногах – різке зниження м’язової сили, високі сухожилкові рефлекси, двобічні патологічні рефлекси, клонуси стоп. Тонус м’язів підвищений за спастичним типом. Розладів чутливості немає. Пальце-носову пробу виконує добре. П’ятково-колінну пробу виконує з інтенцією. В позі Ромберга нестійка. Хода спастико-паретична. На очному дні – блідість дисків зорового нерву.

Поставте діагноз хворому, визначте клінічну форму захворювання.

Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання.

Студент повинен знати

1. Етіологію, патогенез, патанатомію демієлінізуючих захворювань нервової системи.

2. Класифікацію розсіяного склерозу, ГРЕМ.

3. Клініку розсіяного склерозу, ГРЕМ та диф.діагностику розсіяного склерозу РС та ГРЕМ, роль додаткових методів обстеження в постановці клінічного діагнозу. Лікування РС, ГРЕМ.

4. Принципи профілактики і експертизи працездатності та диспансеризації хворих з демієлінізуючими захворюваннями нервової системи.

Студент повинен вміти:

1. Виявляти на хворих найбільш інформативні ознаки демієлінізуючих захворювань нервової системи та діагностувати основні клінічні синдроми зі сторони рухової, координаційної сфери, черепно-мозкової іннервації.

2. Розрізняти клінічні форми РС, ГРЕМ, Проводити диференціальний діагноз між РС та ГРЕМ.

3. Формулювати топічний та клінічний діагнози, визначати перебіг і ступінь важкості демієлінізуючих захворювань.

4. Призначати обґрунтовану терапію, вміти виписувати рецепти.

5. Проводити експертизу працездатності, профілактичні заходи.

ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ ДО ЗАДАЧ.

1. Розсіяний склероз, церебро-спінальна форма

2. Розсіяний склероз, церебро-спінальна форма

Cамостійна робота студентів (14.15-15.00)

ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ

а) основні:

1. Нервові хвороби / Віничук С.М., Дубенко Є.Г../.-К.:Здоров’я, 2001.- 696 c.

2. Неврологія / С.М. Віничук, Т.І. Ілляш, О.А. Мяловицька та ін.; За ред. С.М. Віничука. – К.: Здоров’я, 2008. – 664 с.

3. Невропатологія: підручник / В.М. Шевага, А.В. Паєнок, Б.В. Задорожна. – 2-е вид.; перероб. І доп. – К.: Медицина, 2009. – 656 с. + 64 с. викл.

4. Нервові хвороби: Підручник: Пер. з рос. / О.А.Ярош, І.Ф.Криворучко, З.М.Драчова та інш. За ред. проф.О.А. Яроша/.- Київ: Вища школа, 1993.- 487с.

5. Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. – М.: Медицина, 2007. – 254с.

6. Матеріали для підготовки до практичного заняття на WEB–сторінці кафедри

Матеріали до підготовки до заняття.

б) Додаткові

1. Болезни нервной системы. Руков. для врачей: в 2 т. /Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, П.В.Мельничук и др. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В. Мельничука/ М.: Медицина, 2005.- 656 с.

2. Петер Дуус. Топический диагноз в неврологии. Анатомия, физиология. Клиника. М., 2006. – 400 с.