МОДУЛЬ 2. НЕОНАТОЛОГІЯ
заняття № 1 ( практичне 6 год.)
ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 7. Недоношені діти
Теми: 1. Особливості адаптації недоношених новонароджених
2. Організація виходжування та годування недоношених дітей.
МЕТА: вміти визначити анатомо-фізіологічні особливості, ступені морфологічної та нейро-функціональної зрілості неддоношених дітей, скласти план догляду і вигодовування передчасно народжених немовлят, намітити комплекс реабілітаційних заходів, екстреної допомоги при основних невідкладних станах у недоношених дітей: дихальній недостатності, парезу кишківника, гіпербілірубінемії, гіпоглікемії, вміти діагностувати синдром дихальних розладів у новонароджених, призначити лікування, профілактичні та реабілітаційні заходи, прогноз.
ПРОФЕСІЙНА ОРІЄНТАЦІЯ СТУДЕНТА:
За даними статистики недоношені діти складають 4 -12% всіх новонароджених, на Україні — біля 5%. Недоношеність є однією з важливих проблем охорони здоров’я в усьому світі. В неонатальному періоді вони гинуть в 20-30 разів частіше, вади розвитку у 10 разів частіше, ніж у доношених. Ці діти дають 60% перинатальної смертності. Значна частина недоношених дітей, які вижили, страждають фізичною, інтелектуальною неповноцінністю. Недоношеність є не тільки медичною, але і соціальною проблемою.
За даними ВООЗ, передчасним є народження дитини до закінчення повних 37 тижнів вагітності або раніше 259 днів. Критеріями недоношеності також рахується маса тіла при народженні менше 2500г і довжиною менше 45см. Критерієм життєздатності донедавно рахували строк гестації 28 тижнів і масу 1000,0г. У зв’язку з рекомендаціями ВООЗ (1997), “права людини” має плід масою тіла 500,0г і більше.На Україні невідкладну допомогу новонародженим проводять, починаючи з 500,0г.
Профілактика передчасних пологів, удосконалення виходжування недоношених дітей є одним із шляхів зниження дитячої смертності. Значну роль у вирішенні цієї проблеми відіграє злагоджена робота терапевтів, акушерів-гінекологів, педіатрів.
Методика виконання практичної роботи: 9.00-12.00 год.
1. Робота 1. Привітний вираз обличчя, усмішка. Лагідний тон розмови. Привітатись та представити себе. Коректно поводитись з дитиною та її батьками. Пояснення наступних дій дитині та її батькам (опитування, госпіталізація, проведення певних мір).
П. Привітний вираз обличчя, усмішка. Підготуватись до проведення обстеження(чисті теплі руки, теплий фонендоскоп). Проведення обстеження. Пояснення результатів обстеження батькам дитини.
Робота 2. Встановити діагноз: зібрати скарги, анамнез, обстежити дитину за системами, проаналізувати дані додаткових методів дослідження, сформулювати клінічний діагноз згідно до класифікації. Привітний вираз обличчя, усмішка.
Робота 3. Коректне та доступне для розуміння батьків дитини пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається дитині.
Залучення батьків до бесіди(акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясувати чи зрозумілі для них ваші пояснення). Призначити лікування: скласти меню, призначити медикаментозне лікування(виписати рецепти).
Робота 4. Намітити заходи для профілактики. Рекомендації щодо подальшого спостереження спеціалістами( неврологом, окулістом, ортопедом) по місцю проживання. народження майбутніх дітей. . Визначення етапності медичної допомоги, розробка можливих схем реабілітації та плану диспансерного спостереження.
ІІ.
Т е м а № 1,2 практичного заняття.
Робота 1. Поставити клінічний діагноз. 1. Виявити в анамнезі, клініці ознаки недоношеності, особливості транзиторних станів недоношених новонароджених. 2. Провести диференціальний діагноз з подібними захворюваннями на підставі клінічної симптоматики і лабораторних даних. 3. Сформулювати діагоз, наприклад, недоношеність 34 тиж.ваг.
Робота 2. Скласти план догляду і вигодовування недоношеної дитини. Скласти план виходжування на II етапі.
Робота 3. Намітити план диспансерного спостереження.
ПРОГРАМА САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТА
Т е м а № 1,2
1. Вивчити основні причини невиношування:
а) соціально-економічні і демографічні;
б) соціально-біологічні;
в) клінічні.
2. Вивчити основні критерії недоношеності:
а) термін гестації;
б) маса при народженні;
в) зовнішні ознаки недоношеності.
3. Знати особливості перебігу транзиторних станів у недоношених, функціональні особливості організму недоношеної дитини.
4. Класифікацію та типову клінічну картину ступенів морфологічної та нейро-функціональної зрілості недоношених дітей.
5. Особливості адаптації недоношених новонароджених дітей та синдроми дизадаптації.
6. Вивчити принципи виходжування недоношених недоношених новонароджених, лікування та профілактики синдромів дизадаптації, реабілітації недоношених дітей.
7. Етапи виходжування недоношених дітей:
І — пологовий будинок;
II — спеціалізований відділ для виходжування;
III — дитяча поліклініка.
8. Вивчити принципи надання екстреної допомоги при основних невідкладних сьанах у недоношених новонароджених: дихальній недостатності, парезу кишківника, гіпербілірубінемії, гіпоглікемії.
9. Вивчити методи профілактики передчасних пологів і шляхи покращення виходжування недоношених дітей:
а) прогноз і запобігання невиношуванню;
б) диспансерне спостереження за недоношеними дітьми.
С е м і н а р с ь к е о б г о в о р е н н я т е о р е т и ч н и х п и т а н ь і
п р а к т и ч н о ї р о б о т и (12.30-14.00)
АЛГОРИТМ ВИХОДЖУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ НЕМОВЛЯТ НА ДРУГОМУ ЕТАПІ
Дитина Л. (дівчинка, історія стаціонарного хворого № 7998) народилась від першої недоношеної вагітності однояйцевою двійнею, від перших передчасних пологів при терміні гестації 30 тижнів, з масою 1000,0г, довжиною 35см, обвідом голівки 27см, обвідом грудної клітки 26см, другою з двійні. Матері 18 років, соматичне здорова, шкідливих звичок немає. У відділ другого етапу виходжування недоношених дитина поступила на 5-й день життя в важкому стані. Вираз обличчя страждальний. Крик слабкий. Дитина в’яла, різко виражена гіподинамія. М’язевий тонус знижений. Рефлекси орального та спинального автоматизму не викликались. Годується через зонд сцідженим грудним молоком. Маса при поступлені 950,0г. Шкірні покриви рожеві з легким іктеричним відтінком, дряблі. Відмічається ціаноз носогубного трикутника та акроціаноз. На шкірі плечей та стегон багатий першородний пушок. Підшкірно–жировий шар майже відсутній. Кістки черепа піддатливі, м’які, симптом “гребінця”. Шви закриті, велике тім’ячко 0,5х 0,5см, на рівні кісток черепа. Вушні раковини м’які, щільно притиснуті до голівки. Число дихань за хвилину 64. Задишка з участю допоміжної мускулатури: втяжіння на висоті вдоху піддатливих частин грудної клітки та мечевидного паростка. Грудна клітка бочкоподібної форми, ригідність підвищена. Перкуторно: укорочення легеневого звуку, особливо в задньо–нижних відділах. Аускультативно: вислуховується ослаблене пуерильне дихання на всьому протязі, майже відсутнє в задньо – нижніх ділянках. Тони серця приглушені, число серцевих скорочень 154 за хвилину, ЧД : ЧСС = 1: 2,4. Живіт м’який, “жабячиий”. Печінка виступає з–під краю реберної дуги на 1см по середньоключичній лінії. Селезінка не пальпується. Пупочна ранка під геморагічною кірочкою. Пупочне кільце розташоване ближче до лона. Великі статеві губи не прикривають малі. Ступінь зрілості за таблицею Дубовіца 30 тижнів.
Враховуючи анамнез, перебіг вагітності, пологів, та дані об’єктивного обстеження, був виставлений діагноз:
Пневмопатія, множинні розсіяні ателектази легень, ДН II ступеня.
Перинатальне ураження ЦНС змішаного генезу, синдром пригнічення, гострий період. Транзиторна жовтяниця. Недоношеність III ступеня. Дисбактеріоз II ступеня.
Дитині проводилися обстеження. Результати гемограми: еритроцити 0,5×1012/л, гемоглобін 160 г/л, кольоровий показник 0,9, лейкоцити 5,9×109/л, n – 6, с –
Біохімічні дослідження: аналіз крові на цукор – 4,5 ммоль /л, білірубін загальний 160 мкмоль/л, прямий – 40,1 мкмоль/л, непрямий – 119,9 мкмоль/л. Концентрація сироваткових імуноглобулінів: ІgG – 6,9 г/л, ІgА – 1,3г/л, ІgМ – 1,6 г/л. Обстеження на дисбактеріоз: кишкова паличка 104, клебсієла 104, біфідум – бактерії 105, дизбактеріоз II ступеня.
Призначене лікування:
1. Кувез, t° – 33 – 34°С, вологість 65%, O2 – 5 л/хв в кожні 2 години по 20 хвилин;
2. Годувати через зонд зцідженим грудним молоком по 7мл кожні 3 години, поступово збільшуючи дозу та переведення на 7 разове годування;
3. Із метою дезінтоксикації, покращання обмінних процесів призначено внутрішньовенні інфузії із швидкістю 7 мл/год при t° 36°–37°С у складі:
Sol. Glucosae 10% 15,0
Sol. Vitamini C 5% 0,3
Sol. Riboxini 2% 0,1
Thriatriazolini 0,2
Crioplasma 0(I) 10,0
Aethymizoli 2,5% 0,1
4. Гірчичники на грудну клітку двічі на день, вібромасаж;
5. Актибактеріальні засоби: оксацилін по 40 тис. ОД 3 рази внутрішньом’язево;
6. Вітамін Е ( 10% розчин) – 2 краплі тричі на день;
7. Ентеросорбенти: карболонг по 100мг тричі на день за 30 хв. до годування на 5% розчині глюкози 5мл через зонд;
8. Бактерійні препарати: біфідум – бактерін по 3 дози 3 рази на день – З тижні;
9. Для купування неврологічної симптоматики призначено пірацетам 20% —парентерально за схемою, починаючи з 0,3 мл;
10. Гігієнічний догляд (щоденний туалет, догляд за пупковою ранкою використовуючи стерильну олію, настійку нагідок, камфорний спирт, вату).
ЗРАЗКИ ТЕСТОВИХ ЗАВДАНЬ ТА СИТУАЦІЙНИХ ЗАДАЧ.
Тестові завдання:
Т е м а № 1,2.
1. Від чого залежить вибір методу ентерального харчування недоношеної дитини?
A. ступеня недоношеності;
B. зрілості ЦНС;
C. гестаційного віку;
D. вираженості смоктального рефлексу;
E. маси тіла.
2. Яку кількість молока на добу потребує недоношена дитина масою
A. 200 мл;
B. 280 мл;
C. 360 мл;
D. 380 мл;
E. 400 мл;
3. Зовнішні ознаки недоношеності:
A. зменшення масо-ростового коефіцієнту;
B. відсутність лануго;
C. закрита статева щілина;
D. нігтеві пластинки закривають нігтеві ложа;
E. низьке розміщення пупка.
4. Як визначається необхідна кількість молока недоношеної дитини до 10 днів?
A. 1/5 маси тіла;
B. за формулою Фінкельштейна;
C. за формулою Ромеля;
D. за формулою Зайцевої;
E. 120 ккал/кг маси.
5. Визначення недоношеної дитини:
A. маса менше 2000г, гестаційний вік менше 38тижнів;
B. гестаційний вік 37-38т., маса тіла до 2500г.;
C. маса менше 2500г., гестаційний вік 28-37тижнів;
D. маса менше 2500г., термін гестації до 35тижнів;
E. маса менше 2001г., термін гестації до 38тижнів.
6. При ІІ ст. Недоношеності вигодовування грудним молоком розпочинають:
A. з моменту народження;
B. через 2 год.;
C. через 3 год.;
D. через 9 год.;
E. через 24 год.
7. Вік батьків є наступним чинником невиношування вагітності:
A. соціально-економічним;
B. демографічним;
C. соціально-біологічним;
D. клінічним;
E. етіологічним.
8. Спеціалізований відділ для виходжування недоношених належить до:
A. до І-го етапу;
B. до ІІ-го етапу;
C. до ІІІ-го етапу;
D. до IV-го етапу;
E. до V-го етапу.
9. Недоношена дитина масою 1300,0 термін гестації 31 т.в. Який ступінь недоношеності?
A. пізній викидень;
B. І ступінь;
C. II ступінь;
D. III ступінь;
E. IV ступінь.
10. Дітей, які народилися до 33 тижня гестації годують:
A. через соску;
B. через зонд;
C. чайною ложкою;
D. грудьми матері;
E. шприцем.
Ситуаційні задачі:
ТЕМА № 1
Задача 1.
Новонароджена дівчинка народилась від передчасних пологів при терміні гестації 36 тижнів, масою тіла 1900г, довжиною 44см. При огляді підшкірно–жирова основа відсутня. На шкірі першородний пушок, волосся м’яке, вуха щільно пристають до голови, з наявністю хрящової тканини. Пупкове кільце дещо зміщене до лона. Статева щілина відкрита. Кістки черепа м’які.
Завдання:
1. Поставте діагноз.
2. Обгрунтуйте свою відповідь.
Задача 2.
Дитина народилась від І вагітності, яка була ускладнена токсикозом, і передчасних пологів при терміні вагітності 33–34 тижні з масою
Завдання:
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть прогноз захворювання.
Задача 3.
Дитина народилася від ІІ вагітності, що перебігала з нефропатією ІІ ст., ІІ затяжних термінових пологів, з оцінкою по шкалі Апгар 5–7 балів, по шкалі, Downes 4–5 балів. З народження дихання дитини нерівномірне, аритмічне з незначним втяжінням міжреберних проміжків, періодично виникає приступоподібний кашель. Під час першого годування у дитини виник приступ вторинної асфіксії. З носа і порожнини рота виділяється рідина. При аускультації в легенях вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи, кількість яких різко зменшилась після відсмоктування вмісту дихальних шляхів. При перкусії ясний легеневий звук.
Завдання:
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть основні невідкладні заходи.
Задача 4.
Дитина народилася від ІІ–ї вагітності, що перебігала з анемією і загрозою переривання в 20 тиж., від ІІ передчасних пологів в терміні вагітності 32 тиж. з масою —
Завдання:
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть основний напрямок в лікуванні.
ВИХІДНИЙ РІВЕНЬ ЗНАНЬ ТА ВМІНЬ перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання ( наявність комплектів тестів і ситуаційних задач у викладача)
СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ
2. 1. Основні причини невиношування:
а)соціально-економічні і демографічні;
б)соціально-біологічні;
в)клінічні.
3. Основні критерії недоношеності.
4. Особливості перебігу транзиторних станів у недоношених, функціональні особливості організму недоношеної дитини.
5. Етапи виходжування недоношених дітей:
І — пологовий будинок;
II — спеціалізований відділ для виходжування;
III — дитяча поліклініка.
6. Методи профілактики передчасних пологів і шляхи покращення виходжування недоношених дітей:
а)прогноз і запобігання невиношуванню;
б)диспансерне спостереження за недоношеними дітьми.
СТУДЕНТ ПОВИНЕН ВМІТИ:
1. Виявити в анамнезі можливі причини передчасних пологів.
2. Визначити клінічні ознаки і ступінь недоношеності новонародженого.
3. Оцінити функціональний стан органів та систем у недоношеної дитини, особливості перебігу транзиторних станів.
4. Сформулювати клінічний діагноз, надавати екстрену допомогу при основних невідкладних станах у недоношених новонароджених.
5. Скласти план догляду, вигодовування і лікування недоношеного немовляти.
6. Намітити план диспансерного спостереження за недоношеними дітьми.
7. Проводити диференціальну діагностику гіпербілірубінемії у недоношених.
ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ :
Тема №1,2: 1.Д; 2.В; 3.Е; 4.С; 5.С; 6.Д; 7.С; 8. В; 9.Д; 10.В.
Тема №5: 1.А;2.С; 3.Е; 4.Е; 5.С; 6.С; 7.А,В,Е; 8.Д; 9.В; 10.В; 11.Д; 12.Е; 13.А; 14.Е; 15.В.
Задача 1.
1. Недоношеність 36 тиж.ваг.
2. У дитини ознаки недоношеності: дівчинка народилась від передчасних пологів при терміні гестації 36 тижнів, масою тіла 1900г, довжиною 44см. При огляді підшкірно–жирова основа відсутня. На шкірі першородний пушок, волосся м’яке, вуха щільно пристають до голови, з наявністю хрящової тканини. Пупкове кільце дещо зміщене до лона. Статева щілина відкрита. Кістки черепа м’які.
Задача 2.
1. РДС, ДН П ст.
2. Прогноз сумнівний. Дитина потребує негайних реанімаційних заходів, введення сурфактанта.
Задача 3.
1. Синдром аспірації меконія.
2. Інтубація, туалет ВДШ.
Задача 4.
1. СДР, ДН Пст.
2. Стимуляція синтезу сурфактанта, оксигенотерапія, режим кувезу, антибіотикотерапія.
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок»;
– оцінювання студентів, якеі не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Форми та методи контролю: тестові завдання, ситуаційні задачі та запитання по практичній роботі.
Завдання з НДРС
Підготувати реферат на тему „Особливості перебігу пневмоній у недоношених дітей”.
ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ
А. основні:
1. Неонатология /Под ред. Н.П. Шабалова. — Санкт–Петербург: Специальная література, 2004 — С. 393–424. С.247–275
2. Сміян І.С. Педіатрія (Цикл лекцій). — Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2006, — 718c.
Матеріали до практичних занять
3. Аряєв М.Л. Неонатологія: Навч. посіб. / – К.: Вища шк.., 2004. –
С.234-261.
4. Майданик В.Г. Клиничиские рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей — К.: Знання України, 2002 — 108 с.
5. О.Г. Суліма, Д.О. Добрянський, Н.М. Пясецька Діагностика, профілактика та лікування гострих легеневих захворювань у новонароджених дітей / Навчально методичний посібник для лікарів. Київ — 1999. — 88 с.
Б.ДОДАТКОВІ.
1.Неонатология /Под ред. Т.Л. Гоммелы, М.Д. Каннигам. — М.:Медицина, 1995. — С. 479–495/
2.Педіатрія / Под. Ред. Дж. Грефа // Болезни новорождённых. — М., Практика, 1997. — С. 198–207. С. 248—249
3. Хазанов А.И. Недоношенные дети. — Л.: Медицина, 1987.— 248с. . Клінічні протоколи надання допомоги новонародженим
4.В.Б.Педан, Є.Є.Шунько, Т.К.Знаменська та ін. // Накази МОЗ
України .
Методичну вказівку склав:
Доц.Стеценко В.В.
Обговорено і затверджено на засіданні
кафедри педіатрії
„ _14____” _____01________2013 р.
протокол № ___8____
