Home » КОРЕКЦІЯ ЧАСТКОВИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ

КОРЕКЦІЯ ЧАСТКОВИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ

9 Червня, 2024

КОРЕКЦІЯ ЧАСТКОВИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ. ВПЛИВ БАЗИСУ ЗНІМНОГО ПРОТЕЗА НА СЛИЗОВУ ОБОЛОНКУ.

Перевірка конструкції протеза в клініці складається з:

1) огляду гіпсових моделей щелеп;

2) правильності постановки зубів в артикуляторі;

3) перевірки воскової конструкції майбутнього протеза в порожнині рота.

При оцінці якості моделей звертають увагу на їх цілісність: наявність сколів, пор, слідів травмування технічним шпателем, використовуваним при постановці зубів. При цьому слід керуватися правилом – краще знов зняти функціональний відтиск, чим використовувати моделі, що викликають сумнів. Після огляду моделей слід ретельно перевірити постановку зубів в артикуляторі до того, як воскові базиси з штучними зубами будуть введені в порожнину рота. Звертають увагу на колір, розмір, фасон зубів, величину різцевого перекриття. Номера кольору, розміру і фасону зубів повинні відповідати попереднім записам у наряді на виготовлення.

Всі зміни можливі лише з врахуванням думки лікаря і пацієнта, з обов’язковою реєстрацією у наряді і історії хвороби. Необхідно звернути увагу на перекриття нижніх різців верхніми, яке має бути в межах 1-2 мм залежно від величини використовуваних зубів. Значне перекриття може порушувати фіксацію протеза, відсутність – погіршує естетичний оптимум. Слід також уникати великого перекриття нижніх щічних горбів жувальних зубів однойменними верхніми. Різко виражені горбики, особливо іклів, бажано зішліфувати, аби бічні і передні рухи нижньої щелепи були такими, що ковзають.

Положення зубів по відношенню до вершини альвеолярного гребеня повинне відповідати способу постановки штучних зубів, який вибирає лікар відповідно клінічним показникам порожнини рота на попередніх етапах протезування. Зміна способу постановки зубів на етапі перевірки свідчить про грубі лікарські помилки в плануванні протезів. Важливою умовою стабілізації пластинкового протеза є наявність проміжку між передньою групою зубів, тобто ріжучі краї нижніх різців не повинні стосуватися піднебінної поверхні верхніх і знаходитися на відстані 1,5-2,5 мм. Стабілізація пластинкового протеза – це утримання його на щелепі під час функціональних рухів нижньої щелепи.

Потім слід перевірити оклюзійні контакти бічних зубів як з щічному, так і з піднебінного боку, звернувши увагу на моделювання воскового базису, об’ємність його країв, щільність прилягання до моделі. Всі відмічені недоліки усувають. Для перевірки конструкції протеза в порожнині рота восковий базис і зуби дезинфікують, вводять в порожнину рота і контролюють щільність прилягання воскового базису до слизистої оболонки протезного ложа, як при відкритому, так і при закритому роті.

Далі перевіряють правильність визначення висоти нижнього відділу обличчя, а також адекватність вибору кольору, форми і розміру зубів, їх постановку по відношенню до середньої лінії обличчя і інших орієнтирів, взаємовідношення їх при центральній і бічних оклюзіях. Висоту нижнього відділу обличчя контролюють анатомо-функціональним методом із застосуванням розмовної проби, якщо дозволяє ступінь фіксації воскових валиків. Пацієнта просять виголосити декілька складів або букв (<<о>>, <<і>>, <<е>>, <<м>>, <<п>>), при цьому стежать за мірою відокремлення штучних зубів. При нормальній висоті нижнього відділу обличчя це відокремлення досягає 5-6 мм. Якщо відокремлення валиків складає більше 6 мм, то висоту нижнього відділу обличчя зменшують, якщо відокремлення – менше 5 мм, то її збільшують.

Лінія, що пероходить між центральними різцями, повинна збігатися з середньою лінією обличчя. При невеликому відкритті рота мають бути видні лише ріжучі краї різців, а при посмішці передні зуби є видимими майже до екватора, а в деяких випадках – до шийки. При підвищенні висоти нижнього відділу обличчя носогубні і підборідні складки згладжені, контури обличчя, і в основному губи, напружені, під час розмовної проби можливий стук зубів. Відстань між зубами в передньому відділі при розмовній пробі буде менше 5 мм.

При значному підвищенні висоти нижнього відділу обличчя просвіт між зубами може бути відсутнім, який в стані фізіологічного спокою складає 2-3 мм. Цю помилку усувають таким чином: якщо постановка верхніх штучних зубів вироблена правильно по відношенню до камперовскої горизонталі, то зниження висоти нижнього відділу обличчя слід виробляти за рахунок нижніх штучних зубів. Їх видаляють, на восковий базис накладають новий валик прикусу і повторно визначають центральне співвідношення щелеп і висоту нижнього відділу обличчя зокрема.

Після цього верхню модель щелепи відділяють від артикулятора, складають з нижней в новому положенні і загіпсовують в артикуляторі. Постановку нижніх зубів виробляють повторно. При помилці в постановці верхніх зубів, особливо коли не дотримана протетическая площина, необхідно знов виготовити валики прикусів для верхньої і нижньої щелеп і знов визначити центральне співвідношення щелеп.

Далі виробляють повторну постановку зубів. При пониженні висоти нижнього відділу особи, якщо верхні зуби поставлені правильно, поступають таким чином: на нижній зубний ряд накладають розігріту смужку воску і виробляють перевизначення центрального співвідношення щелеп, доводячи висоту до норми. Якщо причиною заниження висоти є і верхні зуби, то необхідно перевизначити співвідношення щелеп із застосуванням нових верхніх і нижніх валиків прикусів.

Окрім перевірки правильності визначення центрального співвідношення щелеп контролюють щільність контактів штучних зубів. Якщо між окремими зубами-антагоністами відсутні контакти, то їх відновлюють. Після перевірки конструкції протеза в клініці воскові композиції протезів поступають в зуботехническую лабораторію для остаточного моделювання воскових базисів і заміни їх на пластмасових.

Накладання часткового знімного пластинкового протеза

Перед накладенням протеза в порожнині рота лікар повинний уважно оглянути його і переконатися у високій якості обробки, шліфування і полірування. Особливо ретельно необхідно оцінити краю базису, що не повинні бути гострими, мати округлу форму і необхідну товщину. Нерідко при моделюванні губної поверхні базису він штучно стоншується, що в наступному утрудняє його корекцію, особливо в області кісткових виступів на губній Поверхні схилу альвеолярної частини чи щелепи в місцях прилягання його до опорних зубів. Край базису, звернений до м’якого неба, навпаки, повинний бути стоншений за рахунок зовнішньої частини базису для плавного переходу його в слизувату оболонку зводу неба. Товстий край базису, як правило, погано переноситься хворими через утруднену адаптацію до цієї ділянки протеза. Довгий край, що знаходиться за межами твердого неба, також викликає неприємні відчуття, особливо при коливаннях м’якого неба, що піднімається над базисом. Щілина, що з’являється в цьому місці, заповнюється їжею, що також викликає додатковий дискомфорт при користуванні протезом.

Варто уважно оглянути ділянки базису, що прилягають до опорних зубів. Шар пластмаси, що покриває тіло кламера, буде свідчити про правильне його положення стосовно опорного зуба. Залучення тіла кламера в зону занурення, що проявиться в першу чергу відсутністю пластмаси в цьому чи місці наявністю лише невеликої плівки її, що покриває метал, буде заважати накладенню готового протеза.

Поверхня базису, звернена до слизової оболонки протезного ложа, повинна мати точний його відбиток. Дефекти, що виявляються, у виді перекручування рельєфу базису, чи стовщення наросту можуть бути наслідком як ушкодження поверхні самої робочої гіпсової моделі, так і різного роду дефектів гіпсовки воскової моделі протеза в чи кюветі формування пластмасового тесту.

Нарешті, при огляді готового протеза необхідно звернути увага на якість полірування його деталей — базису, штучних зубів і кламерів.

Обробивши протез спиртом і обполоскавши у воді, переходять до накладення його в порожнині рота.

Готовий частковий знімний пластинковий протез рідко накладається на протезне ложе без яких-небудь перешкод. Наявність занурень на природних зубах, непаралельне розташування зубів, що залишилися в порожнині рота, чи їхній зсув при втраті поруч коштують чи антагоністів утрудняють накладення протеза. У зв’язку з цим перша спроба установити протез на щелепу повинна бути зроблена дуже обережно, без великих зусиль, по-перше, щоб не заподіяти болю пацієнту, а, по-друге, щоб не викликати насильницького прослизання протеза на своє ложе. В останньому випадку протез переборює зони занурень за рахунок рухливості зубів при вдало обраному шляху введення протеза. Зняти ж протез буде досить важко, тому що повторити випадково вгаданий шлях накладення його буде неможливо. Для цього будуть потрібні додаткові зусилля, що і можуть викликати хворобливі відчуття. Щоб уникнути подібної помилки, варто скористатися копіювальним папером, що підкладають під протез і намагаються накласти його разом з нею до появи перешкоди. Тоді протез знімають і уважно оглядають. Поява відбитків копіювального папера на внутрішній поверхні базису в місцях прилягання його до зубів, що залишилися в порожнині рота, покаже ділянки, що перешкоджають накладенню протеза. Для повного накладення протеза подібну перевірку роблять кілька разів доти, поки він не займе своє місце на щелепі.

При зішліфовуванні ділянок базису, що заважають накладенню протеза, варто також бути обережним. Бори і фасонні карборундові голівки варто підбирати за формою тієї ділянки, що піддається шліфуванню. Видаляючи пластмасу невеликими шарами, удається зберегти контакт базису з природними зубами. Невиправданий радикалізм при виконанні цієї маніпуляції, як правило, приводить до появи щілини між зубами і базисом.

Найбільш частою причиною утрудненого накладення протеза є пластмаса, що попадає в зону занурення в опорних зубів. Як уже було відзначено, неточне розміщення тіла кламера в цій зоні може привести до необхідності сточувати його частину, що заважає накладенню протеза. Це у свою чергу приводить до ослаблення механічної міцності кламера, а надалі — до його поломки.

Варто звернути увагу на можливість появи щілини між базисом протеза і природних зубів не тільки при недбалому припасуванні готового протеза. Це може бути наслідком ушкодження гіпсової чи моделі відлому гіпсових зубів перед виготовленням базису. Неточне приклеювання їх приведе до значних проблем при накладенні готового протеза. Оцінюючи точність накладення готового протеза, необхідно установити щільність прилягання базису до слизуватої оболонки протезного ложа, відсутність балансування і точність положення фіксуючих елементів. Тільки у випадку дотримання умов можна визнати протез цілком накладеним. Якщо одне з них не виконано, необхідно продовжити припасування чи протеза спробувати з’ясувати причину його утрудненого накладення. Балансування готового протеза може бути наслідком поганого припасування базису, зсуву фіксуючих елементів у базисі при виготовленні його з пластмаси, ушкодження гіпсової моделі (відлом чи зубів альвеолярної частини щелепи), деформації чи відбитка моделі при її виливку з гіпсу, деформації відбитка перед виливком моделі (усадка відтискного матеріалу, ушкодження відбитка при виведенні його з порожнини рота). Переконавши в точності накладення протеза, варто перейти до оцінки фіксуючих елементів. При цьому перевіряють положення кламерів на опорних зубах, щільність прилягання їх до поверхні зуба і фіксуючі властивості. Крім того, корисно звернути увагу на естетичні якості кламерів — чи відкриваються плечі кламера при посмішці й у якій частині коронки опорного зуба вони розташовуються. Недбале виготовлення кламера чи зсув його в базисі при формуванні пластмасового тесту приводить до зсуву його на опорному зубі, що помітно знижує його естетичні властивості. Наступним етапом накладення часткового знімного пластинкового протеза є перевірка оклюзивних взаємовідносин. У першу чергу вивчаються оклюзивні контакти штучних зубів з антагоністами в положенні центральної оклюзії. Як було відзначено раніше, після контрольного пресування пластмасового тесту в кюветі при виготовленні пластмасового базису відбувається збільшення його товщини на шар пластмасової плівки, що залишається між частинами кювети. У зв’язку з цим відбувається і зсув штучних зубів. Саме тому при накладенні готового протеза, як правило, спостерігається невелике збільшення міжальвеолярної відстані. За допомогою копіювального папера виявляються ділянки передчасних оклюзивних контактів. Оклюзивні поверхні штучних зубів сточуються таким чином, щоб не порушити їхньої анатомічної форми. Для цього використовують спеціальні металеві фрези і фасонні голівки, що мають невеликий діаметр поверхні, що ріже, і за своєю формою співпадаючі з ділянкою рельєфу оклюзивної поверхні, що підлягає сточуванню. Це дозволяє попередити сточування зайвої пластмаси й одержати роз’єднання зубів.

Після корекції змикання зубів у положенні центральної оклюзії переходять до уточнення його при інших оклюзіях — передньої і бічних. Для цього також користаються копіювальним папером, але хворому пропонують робити як би жувальні рухи. Характер оклюзивних контактів вивчається по відбитках копіювального папера на штучних зубах, а сточування проводиться по тим же правилам, Що і для центральної оклюзії. В останню чергу оцінюються естетичні якості протеза: відповідність штучних зубів природним, їхнє положення, анатомічна форма і колір, зовнішній вигляд обличчя хворого при зімкнутих зубних рядах у спокої і при посмішці. Якщо протез відповідає усім вимогам, хворому дають інструкцію про правила користування протезами і запрошують прийом, що успадковує, для оцінки якості протезування і найближчої реакції тканин протезного ложа.

ПРАВИЛА КОРИСТУВАННЯ ПРОТЕЗАМИ ЗУБОВ

Протез є лікувальним засобом, що вступає в складні взаємини з органами порожнини рота. Строге дотримання правил користування їм буде сприяти збереженню як самого протеза, так і Вашого здоров’я. У перші дні і навіть тиждень протез відчувається як стороннє тіло, і у Вас може з’явитися бажання видалити його. Але в наступне це відчуття зникне. Звикання до протеза багато в чому залежить від особливостей Вашого характеру, звичок і відношення до протезуванню як до лікування в цілому. За інших рівних умов швидше відбувається звикання до незнімних протезів (штучні коронки і мостоподібні протези) і повільніше — при накладенні знімних протезів, особливо на верхню щелепу. Щоб прискорити звикання до протеза, Вам належить протягом перших двох-трьох тижнів користатися їм цілодобово, знімаючи його лише після їжі для промивання. Звиканню буде сприяти . ссання льодяників, питво сподіваючись з лимоном, що відволікають заняття (читання, відвідування театру, кіно, заняття спортом). Після накладення знімного протеза може з’явитися біль. В такому випадку протез потрібно зняти. У день, призначений лікарем для корекції, Вам належить накласти протез на щелепу не менш чим за третя година до відвідування клініки. Це дозволить лікарю точно визначити ділянку протеза, що заподіює біль. З протезом можна приймати усі види найбільш розповсюдженої їжі (м’ясо, хліб, овочі), але не можна лущити горіхи й іші тверді продукти. На початку користування протезом перевага варто віддавати м’якій і нев’язкій їжі, приймати її невеликими порціями й учитися ретельно пережовувати. Коли Ви звикнете до знімного протеза, Вам належить знімати його на час сну. Залишати протези на ніч можна тільки за рекомендацією лікаря. Протез має потребу в повсякденному використанні. Незнімні протези чистять також, як і природні зуби, зубною щіткою з пастою. У знімного протеза особливо ретельно чистять поверхню, звернену до ясен.

Знімні протези варто обполіскувати після їжі і ретельно чистити перед сном зубною щіткою з чи пастою туалетним милом. Варто оберігати протез від надмірно гарячої води, під дією якої він може деформуватися. Зберігати знімні протези випливає чистими, загорнувши їх у бавовняну тканину, що добре усмоктує воду, і закривши його в пластмасову щільно закривається коробку, що також варто тримати в ідеальній чистоті.

При поломці протеза чи появі тріщини в пластмасі щоб уникнути травми слизової оболонки варто звернутися до лікаря для лагодження.Через три роки користування протезом незалежно від його якості Вам належить звернутися до лікаря для вирішення питання про необхідність повторного протезування, тому що мниме благополуччя може виявитися оманним, а протез може заподіювати шкоди. Для проведення корекції протеза і з’ясування всіх питань, що виникають у зв’язку з його використанням належить звертатися до лікаря.

Протезні стоматити від використання знімних конструкцій зубних протезів.

Протезні стоматити, тобто запалення, яке зумовлюють знімні протези, є реакцією тканин протезного ложа на дію базису протеза. Дія протеза, що спричиняє запалення, може бути травматична, токсична, алергійна. Травматична дія — механічне ушкодження тканин протезного ложа базисом протеза. Результат травматичної дії — виникнення травматичних протезних стоматитів, а в разі глибокого ураження — декубітальних виразок.

Токсична дія — хімічне подразнення слизової оболонки протезного ложа метиловим ефіром метакрилової кислоти (мономер) чи токсинами бактеріального походження. Токсична дія спричиняє токсичний стоматит: хімічний (акриловий) та бактеріальний.

Алергійна дія — взаємодія складових акрилової пластмасти з білками тканин протезного ложа (речовини гаптени); гаптени набувають таким чином антигенних властивостей. Алергійна дія знімних протезів спричиняє алергійні контактні стоматити, що належать до реакцій сповільненої дії.

Процеси звикання до знімних протезів повинні бути зрозумілі кожному ортопедові. Варто завжди пам’ятати, що протез у значній мірі сприймається пацієнтом як стороннє тіло, а стосовно слизової оболонки протезного ложа виявляється незвичайним подразником. По-друге, протез змінює звичні взаємини органів, тому що скорочує обсяг власне порожнини рота, одночасно порушуючи топографію артикуляційних пунктів, необхідних для утворення різних звуків. По-третє, нові окклюзіонні взаємини між штучними зубами можуть змінювати характер жувальних рухів нижньої щелепи. По-четверте, при зміні міжальвеолярной висоти створюються нові умови для діяльності жувальних м’язів і височно-щелепного суглоба.

Зубний протез є незвичайним подразником і відчувається пацієнтом як стороннє тіло, що заважає йому. Часта увага хворого подовгу зосереджується на цьому відчутті, заважає йому працювати і відпочивати. Одночасно з цим підсилюється слиновиділення, а в деяких хворих виникають позиви до блювоти. Посилення слиновиділення настає через невеликий проміжок часу після накладення протеза, що свідчить про виникнення рефлексу внаслідок передачі порушення по рефлекторній дузі від рецепторів слизової оболонки порожнини рота через центральну нервову систему. По характеру цей рефлекс є безумовним, що нагадує реакцію, викликану дією речовин, що відкидаються.

Позиви до блювоти викликаються механічним подразником рецепторів кореня мови або м’якого неба. Цей фізіологічний рефлекс має захисний характер. Блювота починається при вдиху. Посилений подих може її припинити. З часом відповідна реакція на роздратування починає стихати: почуття відчуття інорідного тіла зменшується, скорочується салівація, зникає блювотний рефлекс. Пацієнт перестає відчувати протез, забуває про його існування і навіть почуває незручність, якщо протез на час виймається. Ці реакції найбільш виражені при накладенні повного знімного або часткового пластинкового протеза і менш виражені при бюгельному протезі.

В основі затихання описаних реакцій лежать складні нервово-рефлекторні процеси, зрозуміти які можна, якщо скористатисяданими класичних робіт Й. П. Павлова про коркове гальмування.Таким чином, звикання до протеза ( складним нервово-рефлекторним процесом, що складається з: 1) гальмування реакції на протез як на незвичайний подразник; 2) формування нових рухових актів мови, губ при вимові звуків; 3) пристосування м’язової діяльності до нової міжальвеолярної висоти; 4) рефлекторної перебудови діяльності м’язів і суглобів, кінцевим результатом якої є вироблення найбільш доцільних у функціональному відношенні рухів нижньої щелепи. В часі зазначені процеси не завжди можуть збігатися. Наприклад, при повторному протезуванні хворі швидко перестають відчувати новий протез, у той час як вироблення доцільних рухів нижньої щелепи відповідно до нового окклюзійного контакту може затримуватися.

3.С.Василенко на підставі отриманих їм цитологічних і мікробіологічних даних прийшов до висновку, що користування повноцінними пластинчастими протезами (каучковьіми і пластмасовими) протягом тривалого часу, як правило, не супроводжується помітним порушенням фізіологічного стану слизової оболонки тканин протезного поля і практично може вважатися нешкідливим. Однак у деяких хворих після протезування спостерігається гіперемія тканин протезного поля, запальні зміни, а іноді сверблячка і печіння. В одних випадках причиною цих неприємних відчуттів є протезування, а в інших — загальний стан організму. Протезування є причиною в наступних випадках:

1) якщо до протезування цих змін не відзначалося, а при видаленні протеза з порожнини рота, навіть на якийсь час, запальні явища зникали;

2) якщо збуджено тільки ту частину слизової оболонки порожнини рота, що складає поверхню тканин протезного поля.

Ці патологічні зміни в порожнині рота після протезування можна пояснити: 1) хімічними інгредієнтами базисного матеріалу— пластмаси, каучуку,— дратівну слизову оболонку порожнини рота;

2) порушенням дихальної функції слизової оболонки;

3) порушенням терморегуляції;

4) затримкою секрету і вмісту порожнини рота внаслідок того, що слизова не змивається ротовою рідиною і створюються сприятливі умови для розмноження мікроорганізмів;

5) механічним роздратуванням, яке спричиняє тиск пластинчастого протеза на слизову оболонку порожнини рота. Цих хворих важко позбавити від хворобливих відчуттів, але в деяких випадках удається їм допомогти раціональною побудовою протеза.

При наявності першої причини необхідно змінювати матеріал протезного базису, тобто каучук на пластмасу або навпаки. Іноді корисно замінити пофарбовану пластмасу прозорої (без барвника) або виготовити металевий базис. У деяких випадках допомагає застосування базисної пластинки з двох шарів пластмаси: АКР-7 і ЗГМАС-12: шар еластичної пластмаси повинний бути тонкий і приходити в зіткнення зі слизовою оболонкою, а інша маса пластинки повинна складатися з пластмаси АКР-7.

Якщо ці міри не приносять поліпшення хворим, то, мабуть, причиною запалення виявляють інші зазначені вище фактори. У таких випадках потрібно прибігати до можливого зменшення границь;протеза, причому необхідно відступати від установлених показань до того або іншого виду протезування. Замість звичайного пластинчастого протеза виготовляють, навіть при дефекті першого класу, мостовидний протез з висячою частиною, що зміцнюється дистальне від зубів, або застосовують дугову конструкцію. Якщо опорні зуби біологічно неповноцінні і не можуть бути використані для виготовлення двуплечих кламмерів з окклюзіонними накладками, можна обмежитися застосуванням двуплечих кламмерів без окклюзійних накладок. Такі кламмери, як відомо, майже не навантажують зубів. Прийнята думка, що при застосуванні утримуючих, а не спираючих кламерів при дуговому протезуванні дуга травмує слизову оболонку порожнини рота, не знаходить підтвердження вклініці. Хворі, як правило, носять такі дугові протези і не скаржаться на біль в області, що знаходиться під дугою слизової оболонки порожнини рота. Якщо ж запальні зміни залежать від підвищеної реактивності організму, захворювання кровотворних органів, шлунково-кишкового тракту, клімаксу або інших причин, то таких хворих потрібно направляти на лікування до відповідних фахівців.

Відомо, що процеси адаптації пацієнта до зубного протезу, носить корковий характер (психофізіологічний аспект), і одним із визначених факторів являється тип вищої нервової діяльності та восприняття психоемоційних нервових центрів пацієнта.

Приємно до класифікації темпераменту Гіппократа-Галена , слід відмітити , що найбільш неблагоприємний прогноз та складного привикання до зубних протезів відмічені у меланхоліків (слабкий тип НС, переважають процеси заторможення). Так як вони дуже чуйні, процес адаптації у них можуть ускладнитись відсутністю пробуджуючих причин до звикання. Такі пацієнти можуть більше довірять „сусіду” ніж лікарю.

Сангвініки (сильний тип НС, урівноважені процеси збудження і заторможення), будучи людьми урівноваженими, повними оптимізму, як правило, співпрацюють з лікарем, виконують його накази, але інколи можуть легко мислено відноситися до свого здоров’я. Звикання до зубного протезу звичайно відбувається швидко, без ускладнень. Повільні, дисципліновані, іноді недовірливі, важко контактуючі з лікарем флегматики (сильний тип НС, урівноважені, але інертні процеси збудження і заторможення) звичайно добре переносять незручності, пов’язані з адаптацією до зубних протезів. Характерна для них стійкість настрою дозволяє досить повільно, але успішно закінчити період звикання.

При спілкуванні з запальними, нетерплячими і неврівноваженими холериками (сильний тип НС , неврівноважені нервові процеси з перевагою збудження) лікар повинен бути конкретним у своїх рекомендаціях і вимогах, і уважним при спілкуванні, що дозволяє перемогти прискіпливість пацієнта, його сумніви у можливому звиканні до зубного протеза і добитися адаптації.

Зубні протези сприймаються тканинами протезного ложа як стороннє тіло, будучи подразником для нервових закінчень слизової оболонки порожнини рота. З чуттєвих рецепторів порожнини рота роздратування передається по рефлекторній дузі до центра слиновиділення, мови і т.д., у результаті чого з’являються посилена салівація, позиви до блювоти, порушуються мова, ковтання і пережовування їжі.

В. Ю. Курляндский (1962) розрізняє три фази адаптації до зубних протезів. Перша — фаза роздратування — спостерігається в день накладення протеза і виявляється у виді підвищеної салівації, зміненої дикції, слабкої жувальної потужності, блювотного рефлексу. Друга — фаза часткового гальмування — настає в період з 1-го по 5-й день після накладення протезів. У цей період відновлюються мова, жувальна потужність, зменшується салівація і вгасає блювотний рефлекс. Третя — фаза повного гальмування — настає в період з 5-го по 33-й день після накладення протеза. У цей період пацієнт не відчуває протез як стороннє тіло, а навпаки, відчуває дискомфорт без нього. Хворі, яким протези виготовляють повторно, адаптуються до них значно швидше — за 5—7 днів. На тривалість періоду адаптації впливають фіксація, стабілізація протезів і відсутність болючих відчуттів.

Механізм звикання за І.С.Рубінову.І.С.Рубінов (1952р.) на основі об’єктивного вивчення жувальної функції за допомогою жувальних проб і мастикаціографії видвинув іншу думку, що в основі звикання до протезів полягає не заторможення, а поява нових рухливих рефлексів. Протез він вважав не чужерідним тілом, а „органом” на основі того, якщо не застосовувати протез, то звикання не настає. Якщо розібратися у фізіології процесу звикання до протезу, необхідно з’ясувати , чи являється протез (апарат) умовним чи безумовним подразником і в основі адаптації є умовно-рефлекторний чи безумовно-рефлекторний механізм.

Механізм звикання за Г.Б.Шіловой.Г.Б.Шілова (1957, 1960, 1961) на основі „Об’єктивного вивчення нормалізації жувальної функції при використанні протезів” дійшла до висновку, що жувальна функція при звиканні стає більш повноцінною.

Щоб розібратися у фізіологічному процесі адаптації до протезів, необхідно виявити, чи являється протез умовним чи безумовним подразником і в основі адаптації полягає умовний чи умовно-рефлекторний механізм.

За даними проф.. Г.Б.Шіловой (1957) протез безсумнівно, можна розглядати, у перший час використання його, як чужорідне тіло і тільки потім він стає невідміненим „органом”. Це можна об’єктивно прослідкувати за даними записей жувальної функції – мастикаціограмм і жувальними пробами.

Спочатку протез більше заважає, ніж допомагає приймати їжу. Хворий робить багато непотрібних неповноцінних рухів , але поступово цілеспрямовані рухи закріпляються, а неповноцінні рухи згасають, жувальна функція стає більше ритмічною, з’являється все більш повноцінних, бокових жувальних рухів.

Протез являється безумовним подразником тривалої дії. Тривале подразнення рецепторів приводить до їх адаптації – к зниженню їх чутливості у результаті виникнення безумовного охоронного гальмування, а не умовного коркового гальмування. Таким чином, по даним Г.Б.Шіловой (1957-1974) розрізняють при звиканні до протезу 2 етапу:

1 етап – звикання до протезу, як до стороннього тіла у результаті виникнення охоронного гальмування.

2 етап – звикання до протезу на основі умовно-безумовних нервових зв’язків з формуванням рухомого динамічного стереотипу процесу їжі.

В процесі звикання до часткового знімного протезу хворого слід підготувати до того, що він не одразу, а поступово на протязі місяцю буде звикати до протезу. Якщо він вперше користується знімними протезами, то на протязі півроку. Якщо хворий ще не приклоного віку, то іноді тільки на протязі року він зможе так освоїти протез, що вже не буде відчувати труднощів при прийманні їжі. Сповільнюють звикання до протезів біль при використанні протезу, погана фіксація та стабілізація. Тому, щоб наступило скоріше звикання необхідно усунути ці дефекти. В процесі звикання до протезу слід рекомендувати приймати їжу, ні в якому разі не знімаючи протез (так як це буде підкріпляти старий стереотипі, отже, збільшить строки звикання до нового протезу.

Спочатку їжу необхідно брати невеликими порціями, не дуже тверду, але і не ліпку. Поступово твердість і порцію їжі можна збільшувати, так як виникає адаптація слизової до жувального тиску, а хворого до протезу. Має значення в процесі звикання до протезу тип вищий нервової діяльності людини.

При звиканні до протезів слід розрізняти звикання як до стороннього тіла і пристосування до органу, який дає можливість відновити втрачену функцію. В адаптаційному періоді лікар не тільки проводить необхідну корекцію протезів, але й оцінює якість ортопедичного лікування в цілому. Результати ортопедичного лікування можна вважати позитивними, якщо в хворого відновилася мова, відзначаються гарна фіксація і стабілізація протезів, дотримання естетичної норми, з’являється можливість приймати тверду їжу, хворий сам позитивно оцінює протези. Об’єктивними методами оцінки ефективності протезів у функціональному відношенні є жувальні проби, ^ мастикаціографія й аудіографія. Термін користування пластинковими протезами в середньому складає 3—4 роки. При подальшому користуванні протезами жувальна ефективність залишається високою, але досягається вона значним збільшенням часу розжовування їжі в порівнянні з вімічавшимися до кінця 1-го року. До цього часу внаслідок атрофії щелеп визначається невідповідність протезного ложа і базису протеза, що виявляється у вигляді балансування і погіршення фіксації протезів. Краї, що ріжуть, і жувальні бугри штучних зубів із пластмаси значно стираються, у результаті чого знижується висота нижнього відділу базису. При постановці порцелянових зубів усунути балансування і відновити присмоктуваність у ряді випадків удається за допомогою перебазування протезів клінічним або лабораторним шляхом, у іншому разі знімні конструкції слід переробити.

Розрізняють два види токсичних стоматитів: хімічні і бактеріальні. Хімічні, або акрилові, стоматити виникають від подразнювальної дії ефіру метакрилової кислоти на слизову оболонку ротової порожнини. Крім того, мономер може справляти і загальну дію на організм людини. Токсичний стоматит виникає від дії надлишку мономера, що виділяється як у разі порушення технології виготовлення протезу, так і в процесі старіння пластмаси (внаслідок деполімеризації пластмаси). Бактеріальні стоматити виникають від поганого догляду за ротовою порожниною і знімними протезами, коли в ній створюються умови для розмноження мікрофлори. Змінюється кількісний і якісний склад мікроорганізмів, збільшується кількість грибкових форм. Погана якість протезів, пори, погане полірування, неодноразові направки завжди сприяють затримці їжі на поверхні протеза і розмноженню бактерій. І тому хворому необхідно пояснити терміни заміни протезів.

Перш за все важливо з’ясувати, який характер подразників, що породжуються протезом, і з якими його властивостями вони пов’язані. Е. И. Гаврилов виділяє побічну, токсичну, алергічну і травмуючу дію протеза.

Побічний вплив знімного протеза виражається в передачі жувального тиску на тканині протезного ложа, що є неадекватним подразником для слизової оболонки, в порушенні самоочищення, терморегуляції, мови, сприйняття смаку. До побічної дії знімного протеза слід віднести «парниковий ефект» і вакуум. «Парниковий ефект» виникає при користуванні протезами з пластмасовим базисом, що володіє малою теплопровідністю. Внаслідок цього під протезом зберігається температура, близька до температури тіла людини. Це сприяє розмноженню мікроорганізмів і погіршує гігієнічний стан протезного ложа, утрудняє теплообмін в порожнині рота.

Вакуум виникає під протезом з хорошим замикаючим клапаном. Через це з’являється ефект медичний (кровососної) банки, такий, що супроводжується гіперемією слизової оболонки протезного ложа і її хронічним запаленням. У патогенезі цього симптому не останню роль грає стан капілярів, зокрема їх проникність, що змінюється при багатьох загальних захворюваннях організму.

Токсична дія знімного протеза викликається надлишком мономера, який будучи ефіром, надає подразнюючу дію на слизову оболонку протезного ложа, а також бактерійними токсинами при поганій гігієні протеза. Стоматити, що розвиваються, отримали назву акрилових.

Алергічна дія протеза обумовлена матеріалами, з яких він виготовлений. Є на увазі мономер і фарбники, що входять до складу базису протеза. Як токсична, так і алергічна дія протеза може бути повністю усунена шляхом підбору відповідних базисних матеріалів і сплавів.

Пошкодження тканин протезного ложа (механічна травма) викликається базисом протеза. Це спостерігається кожного разу, коли межі протеза не відповідають формі і межам протезного ложа. Травму в її грубій формі (декубітальної виразки) легко попередити, а якщо вже виникла усунути шляхом точного повторення на протезі меж і рельєфу протезного ложа. Приведена градація подразників не включає всю гамму опосередкованих і безпосередніх дій протеза. Між названими подразниками також не завжди вдається провести точну грань. Подальша розробка класифікації подразників буде дуже корисною.

Протезні стоматити.

При вивченні реакції тканин протезного ложа, перш за все, звертає на себе увагу запалення слизової оболонки. Різного роду гіперпластичні розростання епітелію і навіть поліпи, мабуть, виникають повторно. Запалення, викликане знімними протезами, багато авторів називають протезними стоматитами. Цей термін відображає основний зміст реакції протезного ложа – запалення і причину його — протез.

Окрім запалення, спостерігаються різного ступеня і глибини пошкодження слизової оболонки – від піднебінних екскоріацій до глибоких пролежнів (декубітальної виразки). Декубітальні виразки також прийнято відносити до стоматитів.

При характеристиці протезних стоматитів користуються наступною класифікацією:

I. Протезні стоматити різної етіології (окрім травми)

а) катаральні

б) виразкові

в) з гіперплазією

А. Вогнищеві (гострі або хронічні)

Б. Розлиті (гострі або хронічні)

II. Травматичні стоматити

А. Гострі а) катаральні

Б. Хронічні б) виразкові (декубітальна виразка) явище гіперплазії слизової оболонки, що користуються протезами, мабуть, слід розглядати окремо від стоматитів, оскільки природа їх інша і до цих пір недостатньо вияснена.

Осередкове запалення може виникнути на тлі як нормальної, так і атрофічної слизової оболонки. Воно з’являється у вигляді точкової гіперемії, а іноді і у вигляді великих гіперемованих плям на слизовій оболонці твердого неба або альвеолярної частини верхньої або нижньої щелеп або одночасно на обох. Одні з них мають всі ознаки катарального запалення, в інших на тлі набряклого епітелію спостерігаються ерозії, гіперпластичні розростання у вигляді дрібних ворсинчастих і грибоподібних поліпів. Іноді розростання епітелію нагадує дрібна грануляція. На запаленій слизовій оболонці можливі точкові крововиливи. Вогнища запалення можуть бути одиночними і множинними. Встановити яку-небудь закономірність в їх розмірах і топографії не представляється можливим.

Розлите, дифузне запалення слизової оболонки протезного ложа характеризується такими ж ознаками, але на відміну від осередкового займає весь простір протезного ложа, точно співпадаючи з його межами. Протезне ложе виглядає вишнево-червоним, часто набряклим, розпушеним. У одного і того ж хворого можуть спостерігатися ділянки катарального запалення слизової оболонки і ділянки з порушенням цілісності епітелію у вигляді ерозій або поліпозних розростань. Запалення переходить на слизову оболонку щік і губ. У останньому випадку слід припустити алергічну (токсичну) природу запалення. Запалення слизової оболонки протезного ложа може супроводжуватися гиперестезією, що утрудняє встановлення причини його.

Причинами осередкового запалення слизової оболонки твердого неба, альвеолярних відростків є порушення артикуляції, балансування базису, що приводить до нерівномірного розподілу тиску по протезному ложу, шорсткості і пори в базисі протеза; порушення гігієни порожнини рота (поганий догляд за протезами), надлишок мономера при порушенні режиму полімеризації. Окрім цих причин, які можна усунути, чинником, що викликає зміни тканин протезного ложа, є побічна дія протеза, зокрема незвичайний тиск, який протези передають на слизову оболонку через свій базис. Ці зміни захоплюють всі тканини протезного ложа (епітелій, сполучну тканину, окістя і кістку).

У тканинах протезного ложа, уражених запаленням, змінюються зміст і розподіл глікогену, мукополісахаридів, рибонуклеопротеідів і фосфатаз. У основі структурно-функціональних зрушень в тканинах протезного ложа перш за все лежить порушення кровообігу, обумовлене безпосередньою дією жувального тиску, що передається через базис протеза. Відмічена певна закономірність між термінами користування протезами і реактивними змінами. Чим більше часу пройшло з моменту накладення протеза, тим вираженіші зміни. Структурно-функціональні зрушення в тканинах протезного ложа приводять кінець кінцем до зміни податливості слизової.

Травматичні протезні стоматити.

Найчастіше вони виявляються по межі протезного ложа і причиною їх є травма краєм базису. Клінічна картина може бути найрізноманітнішою. При легкій травмі розвивається катаральне запалення. У разі глибокої невідповідності протеза перехідній складці виникають пролежневиє виразки з набряклими краями і дном, що кровоточить.

Декубітальная виразка. Захворювання розвивається при механічній травмі слизової оболонки язика або щоки гострим краєм зуба або протезом. Хворий скаржиться на болі в ураженій ділянці. При огляді виявляється різної форми, глибини і розмірів виразка, покрита сірувато-білим покривом. Краї виразки набряклі. Навколишня слизова оболонка гіперемована. При огляді легко вдається виявити причину захворювання. Усунення травмуючого агента і призначення звичайних дезинфікуючих полоскань і аплікацій дає хороший лікувальний ефект. Виразки болючі і є однією з причин відмови хворих від користування протезом. Гострі декубітальні виразки швидко зникають після корекції країв протеза, інакше виразка стає хронічною. Навколо неї виникає гіперплазія епітелію, іноді у вигляді пелюсток, що покривають виразку. Дно виразки може бути чистим, таким, що кровоточить, іноді покрито фіброзним нальотом. При дослідженні матеріалу біопсії виявляється хронічне запалення з явищами гіперкератозу і зануреного зростання епітелію. Після усунення травми виразка заживає, залишаючи після себе рубець, що деформує перехідну складку і що утрудняє в подальшому створення замикаючого клапана. Травматичні стоматити спостерігаються майже у всіх хворих після накладення протеза, але швидко зникають в результаті відповідної корекції меж базису. Рідше зустрічаються пролежневі виразки у хворих, що користуються старими, деформованими протезами. Якщо після ліквідації травми виразка протягом 2-х тижнів не заживає, хворого слід показати онкологові.

Профілактика травматичних стоматитів полягає в дотриманні принципу закінченості лікування: лікар після накладення протеза спостерігає хворого до тих пір, поки не переконається, що тканинам протезного ложа не загрожує травма. До профілактичних заходів відносяться також чіткий і повний інструктаж хворого про правила користування протезом і диспансерне спостереження за цими пацієнтами.

Токсичні стоматити. Токсичні стоматити бувають двох видів: хімічні і бактерійні. Перші, найчастіше, називаються акриловими, оскільки причиною їх виникнення є надлишок мономера в базисі з акрилату. По своїй хімічній природі мономер є метиловим ефіром метакрилової кислоти. А всі ефіри, як відомо, володіють подразнгюючою дією на слизову оболонку порожнини рота, а у великих концентраціях мономер є протоплазматичною отрутою. Окрім місцевого, мономер може надавати загальну дію на організм людини. Це можливо при високій концентрації пари мономера в робочих приміщеннях, коли порушується техніка безпеки. Найбільший клінічний інтерес є акрилові стоматити, спостережувані у осіб, що користуються пластмасовими протезами. Їх походження зв’язане з надміром мономера в базисі, при порушенні технології і, зокрема, режиму полімеризації. Надлишок мономера, що з’являється при цьому, викликає стоматит. Слід мати на увазі, що свободний мономер може з’явитися і при старінні пластмаси, коли має місце її деполімерізація.

Другий вид токсичного стоматиту викликається токсинами бактерійного походження. Останні з’являються при низькій гігієні порожнини рота і поганому догляді за протезами. При цьому в порожнині рота створюються умови до зростання мікрофлори. Вона не тільки збільшується кількісно, але і змінюється її якісний склад – в порожнині рота збільшується кількість грибкових форм мікроорганізмів. Погана якість протезів, пори, погана поліровка, неодноразові лагодження завжди сприяють затримці їжі на поверхні протеза і тим самим розмноженню бактерій. Важливо також пояснити хворому терміни заміни протезів.

«Парниковий ефект». Цей феномен є наслідком побічної дії знімного пластмасового протеза, у вигляді порушення терморегуляції слизової оболонки протезного ложа. Механізм цього явища полягає в наступному. Базисні матеріали акрилового ряду володіють малою теплопровідністю. З цієї причини під протезом встановлюється вища температура, ніж в порожнині рота, близька до температури тіла людини. Виникає як би термостат, в якому створюються умови для розмноження бактерійної і грибкової мікрофлори. Токсини, що вивільняються бактеріями і є причиною запалення слизової оболонки. Клінічно ефект виявляється розлитою або осередковою гіперемією (токсичний бактерійний стоматит). Якщо на «парниковий» ефект нашарується поганий догляд за протезами і порожниною рота, слизова оболонка протезного ложа потрапляє в ще гірші умови. «Парниковий ефект» пов’язаний з фізичними властивостями матеріалу протеза. Тому боротьба з ним повинна полягати в підборі базисних матеріалів, що володіють великою теплопровідністю. Корисні в цьому випадку протези з металевим базисом.

Ефект медичної кровососної банки. Названий ефект виникає як наслідок побічної дії верхнього повного знімного протеза. Механізм цього явища полягає в наступному. За наявності замикаючого клапана по краю протеза, зсув останнього під час функції, збільшує простір між базисом і слизистою оболонкою протезного ложа. Оскільки доступ повітря під базис закритий клапаном, тут виникає розріджений простір (вакуум), подібний тому, що утворюється під медичною кровососною банкою. Вакуум викликає розширення капілярів слизової оболонки твердого неба і, природно, гіперемію її. Чим вираженіший вакуум, тим сильніше виявляється описаний ефект. У патогенезі ефекту чималу роль грає стан капілярів, зокрема, їх проникність, залежна у свою чергу від стану організму в даний момент і раніше перенесених захворювань. Клінічний ефект виявляється розлитим запаленням слизової оболонки твердого неба, її набряком, а при тривалому користуванні протезом — поліпозом. Можуть з’являтися скарги на паління слизової оболонки. Диференціальна діагностика утруднена, але вона повинна будуватися на виключенні акрилового, при надлишку мономера в пластмасі, або бактерійного токсичного стоматитів, при поганій гігієні порожнини рота.

Алергічні реакції у вигляді стоматитів, що розвиваються при користуванні протезами, відносяться до контактних з групи реакцій сповільненої дії. Речовини, що викликають контактну алергічну реакцію, по своїх властивостях не антигени, оскільки не мають білкової природи. Вони набувають цих властивостей в результаті хімічної сполуки з білками організму. Подібні речовини прийнято називати гаптенами. Алергічні реакції у вигляді набряку Квінке, кропив’янки і стоматиту спостерігалися ще в ті часи, коли користувалися протезами з каучуковими базисами. Ще частіше вони стали з’являтися при використанні базисів з акрилових пластмас. Які хімічні інгредієнти, що входять в пластмасу, є гаптенами, тобто речовинами, що з’єднуються з білками тканин протезного ложа і набувають внаслідок цього антигенні властивості? Вважають, що такими речовинами можуть бути мономер, гідрохінон, перекис бензоїлу, окис цинку і фарбники. Встановити причинність окремих інгредієнтів базисного матеріалу вдається рідко. Найчастіше вона визначається лише відносно фарбувальної речовини і замутніння повторним виготовленням протезів з безбарвної пластмаси.

Клінічна картина при алергії, обумовленій базисними матеріалами, настільки різноманітна, що часто її важко відрізнити від клінічної картини інших реактивних змін, що мають іншу причину і інший патогенез. У загальному плані можна було б говорити, по-перше, про контактну алергію, яка виявляється запаленням слизової оболонки протезного ложа, тобто тканині, яка приходить в зіткнення з матеріалом базису і, по-друге, про алергічні реакції з боку інших систем організму.

Алергічне запалення, що протікає за типом контактного стоматиту, виявляється на слизовій оболонці язика, губ, щік, альвеолярних частин і особливо на піднебінні. Воно різко обмежене областю зіткнення базису протеза з тканинами. Слизова оболонка тут яскраво-червоного кольору, блискуча. Проте алергічна реакція може спостерігатися не тільки на ділянці контакту з антигеном. Зустрічаються хворі з екземою, глосситами, контактними стоматитами, порушеннями або збоченням смаку, набряком губ, гострими дерматитами обличчя і рук, бронхіальною астмою, паротитами і іншими алергічними проявами, обумовленими акриловими протезами.

Відрізнити алергічне запалення слизової оболонки від запалення, що виникло з іншої причини, складно.У клініці також важко проводити диференціальну діагностику між токсичними, контактними стоматитами і запаленнями, викликаним механічною травмою протеза. Шкірні проби поки нездійснені, а серологічні реакції не завжди виявляють антитіла навіть у хворих з різко вираженим явищем контактної алергії в порожнині рота. Контактна алергія зникає тільки після припинення користування протезом, на матеріал якого хворий відповідає гіперреакцією. Прийом антигістамінних препаратів не дає потрібного результату.

Терміни і особливості повторного лікування хворих, що користуються знімними протезами. Питання про повторне протезування виникає кожного разу, як тільки стає ясним, що протез не в змозі утримувати жувальну функцію на потрібному для організму рівні, не забезпечує збереження естетичних норм, а зростаюче побічне і інші дії його загрожують цілісності тканин протезного ложа. Інакше кажучи, свідченнями до повторного протезування є зниження лікувальних, профілактичних властивостей і зростаюча небажана дія протеза. Дослідження жувальної функції, проведені через різні терміни після накладення протеза, виявили цікаві закономірності, що допомагають правильно вирішити питання про терміни повторного протезування. Аналіз жувальних проб по І. З. Рубінову, проведених після звикання хворого до протеза, показав, що час жування поступово зменшується, відсоток розжованої їжі зростає, у зв’язку з чим збільшується жувальний індекс. Жувальним індексом називається число, отримане від ділення маси розжованої їжі в міліграмах на якийсь час в секундах. Якщо прийняти 12 з. за норму, то жувальний індекс в нормі буде рівний 800 мг/12 з = 66 мг/с.

Питання про заміну протезів слід вирішувати після закінчення трирічного терміну користування ними. Через 3 роки жувальна ефективність залишається високою, але досягається подовженням часу розжовування їжі, що свідчить про значне падіння розмелюючої здатності штучних зубів. Рішення про повторне протезування може бути ухвалене раніше, якщо з’являться балансування, часті поломки протеза, пори в базисі, погіршуючі гігієну порожнини рота, порушення оклюзії, зміни тканин протезного ложа. Не слід користуватися поширеним способом виправляти недоліки протеза, зокрема балансування, перебазуванням самотверднучою пластмасою. Остання утворює пористу поверхню, погіршуючи гігієну порожнини рота. Змінюючись в кольорі, вона, крім того, робить протез малопридатним. Кращим рішенням є лабораторне перебазування, коли дефекти базису коригують відбитковою масою, а потім її замінюють пластмасою з подальшою полімеризацією. Але і при цьому способі протезом слід користуватися тимчасово, тільки в період до нового протезування.

Диференціальна діагностика ізольованих виразок слизової оболонки відображена в табл.

Діагноз	Форма	Дно	Краю	Додаткові ознаки
Декубітальна виразка	Різноманітна	Покрито сірувато – білим нальотом,Різної глибини	Набряклі гіперемовані	Після зняття подразника швидко эпітелізує
Туберкульозна виразка	Різноманітна	В основному пласке, сірувато – рожеве, покрито гнійним жовтим ексудатом	Плоскі, покриті	При бактеріологічному дослідженні знаходять туберкульозну паличку
Сифіліс I	Кругла або овальна	Інфільтрований, щільне, підняте	Валикоподібні	При дослідженні в темному полі знаходять спірохет
Сифіліс III	Кругла або овальна	Рівне покрито сальним нальотом	Рівні, слабко інфільтровані, стрімкі, як штамповані	Позитивна реакція Васермана
Ракова виразка	Різноманітна	Кратероподібне, покрито некротичними тканинами	Тверді – валикоподібні	Легко кровоточить, довгостроково не гоїться

$Описание: Описание: Описание: F:\15. КОРЕКЦІЯ ЧАСТКОВИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ..files\image009.jpg$

I. Правила постановки штучних зубів при виготовленні часткових знімних протезів.

Методи постановки зубів на приточуванні.

Методи постановки зубів на штучних яснах.

Шліфовування зубів на моторі.

Постановка зубів із пластмаси.

Вплив протеза та тканини ротової порожнини

Токсичний вплив протеза пов’язано з матеріалом або матеріалами, з якого він зроблений. У клініці добре відомі акрилові стоматити, викликані надлишком мономера в базисі при порушенні режиму полімеризації.Можливі також опіки мономером при перебазування протезів, якщо не приймаються профілактичні заходи. Токсичними для організму можуть виявитися оксиди важких металів, що входять до складу припою. Токсичної дії протеза можна уникнути, застосовуючи відповідні матеріали і дотримуючись технологічний режим. Не виключена можливість виникнення стоматиту від токсинів бактеріального походження при поганій гігієні порожнини рота. Травматична дія протеза полягає в пошкодженні слизової оболонки базисом протеза, краями коронок, рельєф і межі яких не відповідають таким протезного ложа. Травма може наноситися і кламерами, ізоляційними камерами в базисі, шорсткостями на внутрішній його поверхні. Травматична дія може виражатися як у мікро-, так і в макротравм (пролежні) і в грубій формі легко попереджаєтьсяточною відповідністю протеза, поверхні протезного ложа, його кордонів, а також своєчасної заміною недоброякісних протезів. Поява алергічних реакцій при користуванні протезами в даний час не викликає сумнівів. Слід лише зауважити, що алергеном можуть бути неорганічні компоненти матеріалу протеза, що вступають у з’єднання з білками тканин.

Накладений протез відчувається хворим як чужорідне тіло. Ступінь відчуття чужорідного тіла залежить від виду протеза. Найбільшим дратівливим дією володіють пластинкові протези, що покривають значну поверхню слизової оболонки протезного ложа, меншим – мостовидні, тому що поверхня їх зіткнення зі слизовою оболонкою незначна, і лише тоді, коли вони звужують зубну дугу, може виникнути утруднення рухів мови і порушення мови. Однак при звикання до протезу можуть мати місце і умовнорефлекторні акти. Вони, на нашу думку, мають місце при виробленні раціональних жувальних рухів після накладення протеза, що змінює характер раніше існуючої артикуляції. На умовнорефлекторні зв’язку, що утворюються при адаптації до протезів, звернула увагу Г. Б. Шилова в 1971 р..

Реакція організму виражається не тільки в рясної салівації, але і в якісному зміні слини. Так, 3. С. Василенко (1965) в експерименті на тварин прийшов до висновку, що знімні протези викликають виражені зрушення у функції слинних залоз і слизової оболонки порожнини рота в першу добу користування протезами. Характер зрушень, як зазначає автор, залежить від якості виготовлених протезів та їх фізико-хімічних властивостей. Зрушення більш виражені при користуванні протезами з пластмаси АКР-7.

І. М. Оксман (1935), І. М. Гагу (1949), Л. А. Пашковська (1954) займалися вивченням функції слинних залоз у користуються зубними протезами. За даними Л. А. Пашковської, у що користуються знімними пластмасовими протезами амілолітична активність і секреція слини в більшості випадків підвищується. Автор вважає, що це пов’язано зовсім не з матеріалом протеза, а з нормалізацією функції жування після протезування.

За А. Д. Огорельцевой (1949), саме мономер різко пригнічує активність амілази слини, Тоді як тістоподібна маса і полімер – порошок АКР-7 в цьому відношенні є пасивними.

Зниження активності лізоциму слини під впливом протезів з акрилових пластмас відзначили А. Г. Бах-тіярова-Романенко (1967) і В. Г. Васильченко (1968). Базис знімного пластинчастого протеза, покриваючи слизову оболонку, порушує тактильну, больову, смакову і температурну чутливість.

РЕАКЦІЯ ТКАНИН ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА НА ЗНІМНІ ПРОТЕЗИ

Тканини протезного ложа першими реагують надію базисів протезів, адже слизова оболонка філогенетично не пристосована до передачі жувального тиску, самоочищення тощо. Є.І.Гаврилов (1978) виділяє побічну, токсичну, алсргійну та травмівну дію базису протеза. Побічна дія знімного протеза полягає у передачі жувального тиску на тканини протезного ложа, що єнеадекватним подразником для слизової оболонки, у порушенні самоочищення, терморегуляції, мови, сприйняття смаку. До результатів побічної дії необхідно віднести “парниковий ефект” та вакуум.
Парниковий ефект” є наслідком побічної дії знімного пластмасового базису в результаті порушення терморегуляції слизової оболонки ротової порожнини. Механізм виникнення цього явища мас таке пояснення. Акрилові пластмаси володіють поганою теплопровідністю. З цієї причини під пластмасовим базисом виникає вища температура, ніж у ротовій порожнині, близька до температури тіла людини. З’являється явище термостату, яке є ідеальною умовою для розмноження мікроорганізмів та грибкової мікрофлори. Клінічна картина слизової оболонки проявляється поширеною або вогнищевою гіперемією, а якщо до цього приєднується поганий гігієнічний догляд за протезами, то стан слизової оболонки погіршується ще більше. Альтернативою у боротьбі з “парниковим ефектом” є вибір матеріалів з доброю теплопровідністю. Тому найкращими базисами є металеві.
До результатів побічної дії повних знімних протезів належить ефект медичної банки. Звичайно цей ефект можно спостерігати під верхнім повним знімним протезом. За наявності доброго замикального клапана по краю протеза зміщення останнього під час функції збільшує простір між базисом і слизовою оболонкою ротової порожнини. Доступу повітря за таких умов немає, під базисом протеза виникає розріджений простір (вакуум), подібний до того, що виникає у медичній банці. Такий стан зумовлює розширення капілярів слизової оболонки твердого піднебіння, що проявляється гіперемією. Клінічна картина характеризується поширеним запаленням слизової оболонки твердого піднебіння, значним її набряком, а в разі нслікування — гюліпозом. Диференційна діагностика значно утруднена і повинна грунтуватися на виключенні акрилового або бактеріального токсичного стоматиту.До результатів токсичної дії акрилових базисів повних знімних протезів відносять токсичні стоматити. Вони можуть бути двох типів. Перший зумовлений значною кількістю залишкового мономера, який не вступив у реакцію полімеризації, другий — зумовлений токсинами, які виділяють мікроорганізми, і спостерігається у разі недотримання гігієни ротової порожнини.
Основним компонентом виникнення акрилових токсичних стоматитів є мономер. За своєю хімічною будовою він – метиловий ефір метакрилової кислоти. У високих концентраціях мономер є протоплазматичною отрутою. Його дія на слизову оболонку ротової порожнини вкрай негативна, негативна його дія і на весь організм. Причиною виникнення токсичних стоматитів може бути і вільний мономер, що вивільняється під час старіння пластмаси, тобто під час процесів деполімеризації.
Іншим механізмом пояснюється виникнення токсичного бактеріального стоматиту. У разі поганого догляду за ротовою порожниною та за базисами повних знімних протезів створюються умови для розмноження бактеріальної мікрофлори, збільшується кількість грибкових форм.
Діагностика такого стану досить легка, про нього свідчить стан протезів – наявність пор, часті направки, погане полірування. Хворий повинен знати терміни користування протезами та про необхідність їх заміни.
Причинами виникнення алергійного стоматиту можуть бути мономер, гідрохінон, перекис бензоїлу, окис цинку та барвники. Виділити якийсь один інгредієнт дуже важко. Речовини, які зумовлюють контактну алергійну реакцію, не мають білкової природи. Цих властивостей вони набувають після хімічного сполучення з білками організму. Такі речовини називаються гаптенами.
Алергійні реакції у вигляді набряку Квінке, кропивниці і стоматиту епос терігалися ще тоді, коли як базисний матеріал використовували каучук, нині таких ускладнень стало ще більше. Клінічна картина у разі алергії, що спричинена акриловими пластмасами, дуже різноманітна і становить значні труднощі під час диференційної діагностики інших реактивних змін. Клінічна картина у разі алергійного стоматиту проявляється на слизовій оболонці ротової порожнини, яка є гінеремованою, блискучою, чітко обмежена ділянкою, що безпосередньо контактує з базисом протеза. У клініці важко проводити диференційну діагностику між токсичним, контактним стоматитом та запаленням, спричиненим механічною травмою. Допомагає проба з експозицією, коли на кілька днів протезом не користуються і явища стоматиту зникають.
Малоефективна також і фармакологічна корекція даної патології. Найбільша група ускладнень у разі користування повними знімними протезами пов’язані із запаленням слизової оболонки ротової порожнини. Запалення, спричинене знімними протезами, отримало назву протезного стоматиту.
Травматичний протезний стоматит спостерігається часто, особливо у перші дні користування знімними протезами. Травматичні ураження можна виявити по межі протезного ложа і причиною їх виникнення є травма слизової оболонки краєм протеза. Клінічна картина у разі легкої травми може характеризуватися катаральним запаленням, якщо ураження глибоке, виникають набряклі рани з дном, яке кровоточить. У разі механічної травми слизової оболонки язика або щік, найчастіше гострим краєм протеза, виникає виразка. Хворі скаржаться на біль в ураженій ділянці, під час огляду виявляється різної форми, глибини і розмірів виразка, покрита сірувато-білим нальотом. Краї рани звичайно набряклі, слизова оболонка гіперемована. Ліквідація травмівного агента і призначення полоскань дезінфекційних засобів та аплікацій дає добрий ефект. Гострі декубітальні виразки швидко зникають у разі корекції країв протеза; якщо цього не зробити, то гостра виразка переходить у хронічну. Лікар повинен задуматися, якщо лікування виразки протягом 2 тижні приносить результату; у такому разі хворого необхідно проконсультувати в онколога.
Для запобігання травматичному стоматиту необхідно, щоб лікар спостерігав за хворим доти, поки не переконається, що травма слизовій оболонці не загрожує і настала адаптація до повних знімних протезів.

ОСОБЛИВОСТІ ПОВТОРНОГО ПРОТЕЗУВАННЯ ХВОРИХ ПОВНИМИ ЗНІМНИМИ ПРОТЕЗАМИ

Відомо, що повні знімні зубні протези можуть ефективно використовуватися протягом невеликого проміжку часу. Показаннями до повторного протезування є зниження лікувальних, профілактичних властивостей, збільшення небажаної дії протезів на тканини протезного ложа.
Дослідження жувальної функції, проведені через різні проміжки після фіксації протезів, виявили цікаві закономірності, які допомагають правильно вирішувати питання повторного протезування. Загальноприйнято, що питання про заміну протезів необхідно вирішувати після 3-річного їх використання. Через 3 роки жувальна ефективність залишається високою, але досягається вона за рахунок подовження часу розжовування їжі, що свідчить про значне зниження жувальної здатності штучних зубів. Питання повторного протезування може виникнути і раніше, якщо стала гіршою фіксація, виникли балансування, часті поломки базису, пори у базисі, що погіршують гігієнічний стан протеза, порушення оклюзійних співвідношень, зміни тканин протезного ложа. Недопустимо для ліквідації цих недоліків перебазування базисів протезів самотвердіючими пластмасами. Як тимчасовий захід може бути використане лабораторне перебазування на час виготовлення нового протеза.
Стоматологи-ортопеди часто зустрічаються зі зниженням міжкоміркової висоти у хворих, які довгий час користувалися повними знімними зубними протезами. Причини, що призводять до цього, можуть бути різноманітними (помилки лікаря під час визначення міжкоміркової висоти та фіксації центрального співвідношення щелеп, стертість пластмасових зубів, процеси атрофії у щелепно-лицевій системі). В одних хворих це може не проявлятися, в інших проявляється артропатіями, мацерацією шкіри в кутах рота. Але спільним для всіх хворих є зміна зовнішнього вигляду.
Постає питання: відновити міжкоміркову висоту в нових протезах чи залишити ту, яка була визначена раніше і до якої хворі повністю адаптувалися? Існує кілька наукових думок. Одні вважають, що необхідно залишити попередню міжкоміркову висоту, інші вважають, що слід визначити нову і збільшити її до необхідного рівня одномоментно. Нині ці думки поділяють не всі стоматологи.
Особливої уваги заслуговує створення меж базисів протезів та їх форми. В останні десятиріччя спостерігається тенденція до збільшення меж повного знімного протеза на нижній щелепі. Це розширення відбувається переважно за рахунок перекриття базисом протеза слизового горбка, перекриття щелепно-під’язикової лінії, а також розширення базису протеза у під’язиковій ділянці. Треба зазначити, що багато хворих використовують протези із змен пісними межами. А фіксація нових та адаптації до них проходить дуже важко, а часто і не настає зовсім. Наступна особливість повторного протезування полягає у постановці штучних зубів на верхній щелепі. Традиційна методика в такій ситуації неприйнятна. У разі повторного протезування необхідно збільшити ротову порожнину за рахунок деякого розширення зубної дуги нового протеза. Однак зміщувати штучні зуби дозовні можна лише в дозволених межах. Якщо цього недостатньо, тоді необхідно зішліфувати піднебінні поверхні жувальних зубів. Ще одною особливістю повторного протезування е урахування форми базису старого протеза, його товщини, кількості направок, які були проведені. Таким чином, у разі повторного протезування хворих необхідно детально вивчити стан протезного ложа, форму старого протеза, його товщину, постановку зубів. Усе це мас бути проаналізовано, особливу увагу звертають на психоемоційний стан хворих, на їх професійну діяльність (актори, вчителі).

ФІКСАЦІЯ ПОВНИХ ЗНІМНИХ ЗУБНИХ ПРОТЕЗІВ. КОРЕКЦІЯ, ПРОЦЕСИ АДАПТАЦІЇ.

Фіксація повних знімних зубних протезів у ротовій порожнині — відповідальний клінічний момент. Сама процедура введення повних знімних зубних протезів особливих труднощів у лікаря стоматолога-ортопеда не викликає, але наступні етапи, що з цим пов’язані, вимагають від нього особливої уваги та терпіння. Процедура фіксації готових повних знімних зубних протезів починається із детального їх огляду. Огляд протезів починають з виявлення видимих для ока нерівностей та тих, які визначають пальпаторно, і відразу усувають методом зішліфовування. Після уведення протеза в ротову порожнину перевіряють, чи не відстає базис від тканин протезного ложа та чи немає балансування, і тільки після цього хворому пропонують зімкнути зуби у положенні центрального співвідношення. Стійкість протезів на верхній щелепі перевіряють почерговим надавлюванням пальцями на передні та бічні зуби. Силу замикального клапана у ділянці м’якого піднебіння перевіряють, відхиляючи різальні краї верхніх зубів у присінковому напрямку, на нижній щелепі таким же чином визначають ступінь фіксації базису в дистальних відділах, почергово з правого та лівого боку. Крім того, фіксацію протеза перевіряє сам хворий, який виконує задані лікарем рухи нижньою щелепою, мімічними м’язами та язиком. Базис протеза не повинен зміщуватися з протезного ложа під час звичайних м’язових скорочень. Під час фіксації повних знімних зубних протезів можна помітити заниження або завищення міжкоміркової висоти, фіксацію центрального співвідношення щелеп у бічній оклюзії, але найчастіше помилки допускаються у разі фіксації центрального співвідношення щелеп, коли хворий висуває нижню щелепу в передню оклюзію. За відсутності змикання у ділянці фронтальних або бічних зубів такі протези необхідно переробити. Визначені попередні контакти зубів, зони підвищеного тиску в межах базису протеза, а також місця, де м’язи надмірно перекриваються протезом, ліквідовують шляхом зішліфовування. Під час фіксації протезів обов’язково перевіряють бічні та передньо-задні рухи; штучні зуби, на яких підвищується прикус, особливо це стосується іклів, необхідно зішліфувати. Проводяться заходи для того, щоб під час рухів зберігався максимальний контакт між штучними зубами. Фронтальні зуби, якщо вони значно перекривають нижні, підлягають укороченню.
Лікар стоматолог-ортопед після вищеописаних маніпуляцій повинен дати рекомендації хворому щодо користування протезами у перші дні. Особливо це необхідно зробити, якщо повні знімні протези хворому виготовляють уперше. Отож необхідно наголосити на тому, що протез є стороннім тілом у ротовій порожнині і його необхідно так і сприймати. Часто буває, що після фіксації протезів у хворого виникають головний біль, нудота, позиви до блювання тощо. У такому разі йому рекомендують вивести протези з ротової порожнини. Важливим моментом під час користування протезами є перша доба. Хворого просять, якщо можливо, протягом першої доби не виймати протези з рота навіть па ніч. Звичайно лікар досить легко добивається правильного прилягання базису протеза до тканин протезного ложа, легкого введення та виведення його з ротової порожнини, але хворий через деякий час приходить до лікаря зі скаргами, що протез спричиняє біль у певних місцях, де він контактує зі слизовою оболонкою. Процес ліквідації місць на базисі протеза, які травмують тканини протезного ложа, називається корекцією. Корекцію проводять звичайно починаючи уже з другого дня після фіксації протезів. Хворого просять не користуватися ними у разі відчуття болю, але приблизно за 2-4 год до відвідин лікаря протези обов’язково вводять у ротову порожнину. Лікар під час огляду слизової оболонки ротової порожнини без особливих зусиль визначає місця травмування тканин протезного ложа краєм базису протеза. Місця протеза, які зумовлюють травмування, підлягають зішліфуванню та поліруванню. Кількість корекцій різна і може коливатися від однієї до десяти. У перший період користування протезами під час кожного відвідування хворого його необхідно підтримати психологічно, зазначивши, що він уже вимовляє слова, що йому стає легше вживати їжу, що через деякий час усі неприємні відчуття зникнуть. Описані моменти звикання хворого до повного знімного протеза мають назву „адаптація”.
Термін „адаптація” означає пристосування, припасування. З точки зору фізіології ортопедичне лікування повними знімними протезами є дуже серйозним втручанням в організм людини і недооцінювати його складність лікарю неприпустимо. Складні механізми адаптації можна краще зрозуміти, якщо звернутися до класичних робіт Т.П. Павлова про процеси гальмування. Повний знімний протез є незвичайним подразником, хворий відчуває його як стороннє тіло. Хворі часто зациклюються на відчуттях від протеза і його перебуванні в ротовій порожнині, що заважає їм виконувати роботу та повноцінно відпочивати. На першому етапі одночасно з усіма перерахованими недоліками посилюється слиновиділення, що свідчить про першу фазу адаптації, яка ще має назву рефлекторного подразнення і продовжується від 1 до 3 діб. За характером цей рефлекс є безумовним, він нагадує реакцію, спричинену дією речовин, які не сприймаються організмом. Блювотний рефлекс спричиняється механічним подразненням рецепторів кореня язика або м’якого піднебіння. Цей рефлекс має захисний характер. Протягом першого тижня користування протезом відповідна реакція на подразнення починає стихати, відчуття стороннього тіла змінюється. Зменшується салівація, зникає блювотний рефлекс. Ці ознаки свідчать про те, що настала друга фаза адаптації, яка має назву умовнорефлекторного гальмування і продовжується протягом одного тижня. У подальшому хворий перестає відчувати наявність протеза в ротовій порожнині, забуває про його існування і відчуває незручність лише тоді, коли протез необхідно вивести з рота. Третя фаза адаптації продовжується до 30-3,5 днів і має назву згасання умовнорефлекторних подразнень та повного звикання до протеза. Цінним критерієм оцінки адаптації до знімних протезів є повна адаптація. Є.І. Гаврилов (1978) вважає, що лікар повинен спостерігати за хворим до тих пір, поки не буде впевнений у настанні повної адаптації до повних знімних зубних протезів. Ці заходи він називає принципом закінченості лікування. Часто лікарям задають таке запитання: чи є необхідність виводити протез з ротової порожнини на ніч? Якщо це питання стосується не якоїсь однієї людини, то, в принципі, протез необхідно виводити з ротової порожнини, щоб зменшити його перебування на її слизовій оболонці. Складніше це питання вирішується стосовно конкретного хворого. Перед тим як дати рекомендації, лікар зобов’язаний урахувати вік хворого, стать, сімейний стан, наскільки змінюється естетичний вигляд хворого у разі виведення протеза з ротової порожнини. Особливо це стосується хворих молодого віку, у хворих старшого віку рекомендації щодо виведення протеза з ротової порожнини на ніч не зумовлюють психологічного напруження.
Хворим рекомендують полоскати рот відваром дубової кори, слабким розчином фурациліну (1:5 000), розчином перманганату калію. Не рекомендується використовувати харчову соду, оскільки вона призводить до розрихлення слизової оболонки, що, в свою чергу, буде сприяти виникненню протезних стоматитів.

Реакції тканин протезного ложа на дію протеза багатогранні. Базис знімного пластинкового протеза, покриваючислизову оболонку, порушує тактильну, смакову і температурну чутливість. Протези з металевим базисом роблять вплив не на всі види чутливості, оскільки метал швидко проводить тепло.Базис знімного протеза не тільки порушує різні види рецепції, але і негативно впливає на захисні функції слизової оболонки: пригнічує еміграцію лейкоцитів на поверхню слизової оболонки порожнини рота і удвічі пі двищує злущування епітеліальних кліток. При запаленні слизової оболонки протезного ложа десквамація епітелію різко підвищується; Знімні протези викликають виражені рефлекторні зрушення у функції слинних залоз і слизової оболонки порожнини рота у вигляді пригнічення трофічних процесів в першу добу користування протезом. І хоча в подальшому вони підвищуються,допочаткового рівнявонивженеповертаються(ВасиленкоЗ.С.,1965).Характертрофічнихзрушеньзалежить від якості виготовлених протезів і їх физико-хімічних властивостей.

РЕАКТИВНІ ЗМІНИ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА

Найбільш поширеними реакціями тканин протезного ложа є клінічні і морфологічні. Найбільший інтерес викликають клінічні прояви реактивних змін тканин протезного ложа. Серед численних спроб класифікувати їх, на думку Е.І.Гаврілова, заслуговують найбільшої уваги дві: З.С.Василенко (1955) иЛангера(1965).

З.С. Василенко виділяє:

· вогнищеві (обмежені) гострі і хронічні запалення;

· розлиті (дифузні) гострі і хронічні запалення;

· порушення чутливості слизової оболонки порожнини рота при зовні нормальному її стані.

Лангер, використовуючи термін “протезні стоматити”, розрізняє:

–хронічні подразнення слизистої оболонки, обумовлені:

а) механічними чинниками (невідповідність базису протеза протезному ложу, неправильна артикуляція);

б) бактеріями і їх токсинами;

в) алергією;

–непереносимість без запальних реакцій в слизовій оболонці;

–явище непереносимості за наявності хронічного запалення слизової оболонки.

Як показують клінічні спостереження, користування знімними протезами понад 4 роки призводить до різкого зниженняїх функціональних якостей (Кондрашов в.А., 1969).

Огляд хворих показує, що порушення в першу чергу виявляються в зниженні міжальвеолярної відстані- і рідше — в його підвищенні. Крім того, у цих хворих виявляються неправильні межі базису, порушення правил постановки штучних зубів, включаючи і відсутність множинних контактів в положенні центральної оклюзії, шорсткість базису протеза на поверхні прилягання до слизової оболонки, погані фіксація, балансування і ін.

Причинами осередкових запалень слизистої оболонки, за даними З.С. Василенко (1968), є:

шорсткість на внутрішній поверхні протезів;

· -довгі і гострі краї протезів;

· -деформований базис протеза;

· -підвищений жувальний тиск за відсутності множинних контактів штучних зубів;

· -погана фіксація і стабілізація протезів;

· -гострі кісткові виступи.

Багато інших авторів відзначають, що запальні зміни можуть виникати в результаті подразнення слизової оболонки шорсткою внутрішньою поверхнею базису протеза, а також дією бактерійного шару, утворенню якого сприяє та ж шорсткість і негомогенність структури пластмаси (Bieske R., 1987; Zak Z., 1983 і ін.). Шорсткість поверхні базису утворюється унаслідок пористості гіпсової моделі, а негомогенність — за рахунок порушення технології формування і полімеризації пластмаси.

За даними М.М.Гернера (1962), із-за усадки пластмаси на 0,7% базис протеза виходить менше воскової моделі на 0,02—0,5% в лінійних вимірюваннях, що також може сприяти механічному подразненню слизової оболонки протезного ложа.

Цілий ряд авторів дотримується протилежної точки зору. Вони заперечують механічні чинники і зв’язують запаленняслизової оболонки винятково із загальним станом організму (Костур б.К., 1966; Reither, 1962).

Одні з таких авторів вважають, що в патогенезі запалення слизової оболонки велике значення має пониження стійкості її капілярів, яке спостерігається при різних захворюваннях (Кулаженко В.І.,1967; Янцеловський Е.І., 1968). На думку С.Е.Жолудева (1998), поганий гігієнічний стан сприяє забрудненню протезів мікрофлорою і створює умови до її накопичення, зниження місцевих чинників імунітету. Це є своєрідним вогнищем токсико-інфекції, яке може бути причиною патологічних змін місцевого і загального характеру (Szuberlak, 1966; Smasarska, 1968). Так, наприклад, продукти метаболізму Candida albikans і іншої мікрофлори протезного ложа підсилюють явища гіперемії і парестезії слизової оболонки порожнини рота (Леонтьев в.К., Петровіч ю.А., 1997; Жолудев с.Е., 1998). Разом з цим існує думка, що гігієна протеза не грає такої істотної ролі в розвитку хронічного запалення слизової оболонки порожнини рота (Nuguist, 1958; Sanger, 1962).

Пластмасовий базис може порушувати терморегуляцію і викликати гіперемію слизової оболонки під протезом (Василенко З.С.,1955; Spreng,1963).

Запаленню слизової оболонки може сприяти залишковий мономер в пластмасі (Копейкин в.Н., 1962; Spreng,1959), вміст якого далі при тривалій полімеризації пластмаси досягає 0,5%. В той же час Langer (1962) вважає, що залишковий мономер небезпечний лише в початковому періоді, а опісля декілька тижнів він повністю вилуговується. Проте дослідженнями Ц.Е. Жолудева (1998) підтверджено наявність у деяких хворих сенсибілізації до мономера разом з явищами непереносимості.

Інші компоненти пластмасового базису вважаються практично нешкідливими. Так, перекис бензоїлу зв’язаний в пластмасі хімічно, гідрохінон через його малий вміст (0,01%) взагалі нетоксичний, а барвники як важко розчинні речовини слід розглядати як біологічно індиферентні.

Особливе місце в клініці реактивних змін слизової оболонки порожнини рота займає підвищена чутливість організму до базисного матеріалу. Так, Л.І. Солоділов (1965), З.С. Василенко (1968) вважають, що мономер, гідрохінон, перекис бензолу, окис цинку і барвники сприяють появі алергічної реакції. При цьому, як відзначає Spreng(1963), алергічна реакція виникає не тільки на місці контакту з матеріалом протеза, але може виявлятися у формі екземи, глоситів, контактних стоматитів з порушенням смаку, набряком губ, гострими дерматитами особи і рук, бронхіальною астмою і іншими алергічними проявами. Проте багато хто визнає, що прояв алергічних реакцій зустрічається нечасто, оскільки рідкісні протезні стоматити мають істинно алергічну природу (Langer, 1962; Ucellani, 1965).

МОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ПРИ КОРИСТУВАННІ ЧАСТКОВИМИ ЗНІМНИМИ ПЛАСТИНКОВИМИ ПРОТЕЗАМИ

Дані про гістологічні зміни слизової оболонки твердого піднебіння і альвеолярних відростків під впливом знімних пластинкових протезів суперечні. Відмічено збільшення рогового шару з одночасним зменшенням товщини епітеліального шару (Саражіу і.В., 1968). Потовщення рогового шару і епітеліального шару відзначав Mentz (1965). Більшість же авторів (Успенський Е.А. і Янцеловський Е.І., 1968; Sazama, 1961 і ін.) вважають, що під впливом знімного протеза роговий шар слизистої оболонки твердого піднебіння поступово зникає. Як показали дослідження учнів професора Е.І.Гаврілова (Реброва М.А., 1968; Шаймерденова Р.Ш., 1969; Дуйшалієв К.Д., 1970), у міру збільшення термінів користування протезами епітеліальний шар на всьому протязі потовщується,а власний шар піднебіння стає менше. Через 2—3 роки користування протезами виявляються тонкі зернистий і роговий шари. Через 5—15 років ці шари в більшості випадків не виявляються, поверхневі клітки епітелію переходять в стан паракератозу. При тривалому ж користуванні (19—26 років) протезами на всьому протязі протезного ложа наголошується відсутність ороговіння епітелію, за винятком області альвеолярних відростків і верхньощелепних горбів, де в окремих випадках виявляєтьсянаявність тонкого рогового і зернистого шарів. Паросткова частина епітелію значно збільшується. Клітки шипуватої зони стають великими, їх ядра також збільшуються в розмірах. При цьому міжклітинні простори зменшуються, відмічаються явища акантозу.

Вакуум виникає під протезом з хорошим замикаючим клапаном. Через це з’являється ефект медичний (кровососної) банки, такий, що супроводжується гіперемією слизової оболонки протезного ложа і її хронічним запаленням. Упатогенезі цього симптому не останню роль грає стан капілярів, зокрема їх проникність, що змінюється при багатьох загальних захворюваннях організму.

Пошкодження тканин протезного ложа (механічна травма) викликається базисом протеза. Це спостерігається кожного разу, коли межі протеза не відповідають формі і межам протезного ложа. Травму в її грубій формі (декубітальної виразки) легко попередити, а якщо вже виникла усунути шляхом точного повторення на протезі меж ірельєфу протезного ложа. Приведена градація подразників не включає всю гамму опосередкованих і безпосередніх дій протеза. Між названими подразниками також не завжди вдається провести точну грань. Подальша розробка класифікації подразників буде дуже корисною.

Протезні стоматити. При вивченні реакції тканин протезного ложа, перш за все, звертає на себе увагу запалення слизової оболонки. Різного роду гіперпластичні розростання епітелію і навіть поліпи, мабуть, виникають повторно. Запалення, викликане знімними протезами, багато авторів називають протезними стоматитами. Цей термін відображає основний зміст реакції протезного ложа – запалення і причину його — протез.

При характеристиці протезних стоматитів користуються наступною класифікацією:

I. Протезні стоматити різної етіології (окрім травми)

а) катаральні

б) виразкові

в) з гіперплазією

А. Вогнищеві

(гострі або хронічні)

Б. Розлиті

(гострі або хронічні)

II. Травматичні стоматити

А. Гострі а) катаральні

Б. Хронічні б) виразкові

(декубітальна виразка) явище гіперплазії слизової оболонки, що користуються протезами, мабуть, слід розглядати окремо від стоматитів, оскільки природа їх інша і до цих пір недостатньо вияснена.

Осередкове запалення може виникнути на тлі як нормальної, так і атрофічної слизової оболонки. Воно з’являється у вигляді точкової гіперемії, а іноді і у вигляді великих гіперемованих плям на слизовій оболонці твердого неба абоальвеолярної частини верхньої або нижньої щелеп або одночасно на обох. Одні з них мають всі ознаки катарального запалення, в інших на тлі набряклого епітелію спостерігаються ерозії, гіперпластичні розростання у вигляді дрібних ворсинчастих і грибоподібних поліпів. Іноді розростання епітелію нагадує дрібна грануляція. На запаленій слизовій оболонці можливі точкові крововиливи. Вогнища запалення можуть бути одиночними і множинними. Встановити яку-небудь закономірність в їх розмірах і топографії не представляється можливим.

Розлите, дифузне запалення слизової оболонки протезного ложа характеризується такими ж ознаками, але на відміну від осередкового займає весь простір протезного ложа, точно співпадаючи з його межами. Протезне ложе виглядає вишнево-червоним, часто набряклим, розпушеним. У одного і того ж хворого можуть спостерігатися ділянкикатарального запалення слизової оболонки і ділянки з порушенням цілісності епітелію у вигляді ерозій або поліпозних розростань. Запалення переходить на слизову оболонку щік і губ. У останньому випадку слід припустити алергічну (токсичну) природу запалення. Запалення слизової оболонки протезного ложа може супроводжуватися гиперестезією, що утрудняє встановлення причини його.

У тканинах протезного ложа, уражених запаленням, змінюються зміст і розподіл глікогену, мукополісахаридів, рибонуклеопротеідів і фосфатаз. У основі структурно-функціональних зрушень в тканинах протезного ложа перш за всележить порушення кровообігу, обумовлене безпосередньою дією жувального тиску, що передається через базис протеза. Відмічена певна закономірність між термінами користування протезами і реактивними змінами. Чим більше часу пройшло з моменту накладення протеза, тим вираженіші зміни. Структурно-функціональні зрушення в тканинах протезного ложа приводять кінець кінцем до зміни податливості слизової.

Травматичні протезні стоматити. Найчастіше вони виявляються по межі протезного ложа і причиною їх є травма краєм базису. Клінічна картина може бути найрізноманітнішою. При легкій травмі розвивається катаральне запалення. У разі глибокої невідповідності протеза перехідній складці виникають пролежневиє виразки з набряклими краями і дном, що кровоточить Декубітальная виразка. Захворювання розвивається при механічній травмі слизової оболонки язикаабо щоки гострим краєм зуба або протезом. Хворий скаржиться на болі в ураженій ділянці. При огляді виявляється різної форми, глибини і розмірів виразка, покрита сірувато-білим покривом. Краї виразки набряклі. Навколишня слизова оболонка гіперемована. При огляді легко вдається виявити причину захворювання. Усунення травмуючого агента і призначення звичайних дезинфікуючих полоскань і аплікацій дає хороший лікувальний ефект. Виразки болючі і є однією з причин відмови хворих від користування протезом. Гострі декубітальні виразки швидко зникають після корекції країв протеза, інакше виразка стає хронічною. Навколо неї виникає гіперплазія епітелію, іноді у вигляді пелюсток, що покривають виразку. Дно виразки може бути чистим, таким, що кровоточить, іноді покрито фіброзним нальотом. При дослідженні матеріалу біопсії виявляється хронічне запалення з явищами гіперкератозу і зануреного зростання епітелію. Після усунення травми виразка заживає, залишаючи після себе рубець, що деформує перехідну складку і що утрудняє вподальшому створення замикаючого клапана.

Травматичні стоматити спостерігаються майже у всіх хворих після накладення протеза, але швидко зникають в результаті відповідної корекції меж базису. Рідше зустрічаються пролежневі виразки у хворих, що користуються старими, деформованими протезами. Якщо після ліквідації травми виразка протягом 2-х тижнів не заживає, хворого слід показати онкологові.

Другий вид токсичного стоматиту викликається токсинами бактерійного походження. Останні з’являються при низькій гігієні порожнини рота і поганому догляді за протезами. При цьому в порожнині рота створюються умови до зростання мікрофлори. Вона не тільки збільшується кількісно, але і змінюється її якісний склад – в порожнині рота збільшується кількість грибкових форм мікроорганізмів. Погана якість протезів, пори, погана поліровка, неодноразові лагодження завжди сприяють затримці їжі на поверхні протеза і тим самим розмноженню бактерій. Важливо такожпояснити хворому терміни заміни протезів.

«Парниковий ефект» пов’язаний з фізичними властивостями матеріалу протеза. Тому боротьба з ним повинна полягати в підборі базисних матеріалів, що володіють великою теплопровідністю. Корисні в цьому випадку протези з металевим базисом.

Які хімічні інгредієнти, що входять в пластмасу, є гаптенами, тобто речовинами, що з’єднуються з білками тканин протезного ложа і набувають внаслідок цього антигенні властивості? Вважають, що такими речовинами можуть бути мономер, гідрохінон, перекис бензоїлу, окис цинку і фарбники. Встановити причинність окремих інгредієнтів базисного матеріалу вдається рідко. Найчастіше вона визначається лише відносно фарбувальної речовини і замутніння повторнимвиготовленням протезів з безбарвної пластмаси.Клінічна картина при алергії, обумовленій базисними матеріалами, настільки різноманітна, що часто її важко відрізнити від клінічної картини інших реактивних змін, що мають іншу причину і інший патогенез. У загальному плані можна було б говорити, по-перше, про контактну алергію, яка виявляється запаленням слизової оболонки протезного ложа, тобто тканині, яка приходить в зіткнення з матеріалом базису і, по-друге, про алергічні реакції з боку інших систем організму.

Відрізнити алергічне запалення слизової оболонки від запалення, що виникло з іншої причини, складно.

У клініці також важко проводити диференціальну діагностику між токсичними, контактними стоматитами і запаленнями, викликаним механічною травмою протеза. Шкірні проби поки нездійснені, а серологічні реакції не завждивиявляють антитіла навіть у хворих з різко вираженим явищем контактної алергії в порожнині рота. Контактна алергія зникає тільки після припинення користування протезом, на матеріал якого хворий відповідає гіперреакцією. Прийом антигістамінних препаратів не дає потрібного результату.

Терміни і особливості повторного лікування хворих, що користуються знімними протезами. Питання проповторне протезування виникає кожного разу, як тільки стає ясним, що протез не в змозі утримувати жувальну функцію на потрібному для організму рівні, не забезпечує збереження естетичних норм, а зростаюче побічне і інші дії його загрожують цілісності тканин протезного ложа. Інакше кажучи, свідченнями до повторного протезування є зниженнялікувальних, профілактичних властивостей і зростаюча небажана дія протеза. Дослідження жувальної функції, проведені через різні терміни після накладення протеза, виявили цікаві закономірності, що допомагають правильновирішити питання про терміни повторного протезування. Аналіз жувальних проб по І. З. Рубінову, проведених після звикання хворого до протеза, показав, що час жування поступово зменшується, відсоток розжованої їжі зростає, у зв’язку з чим збільшується жувальний індекс. Жувальним індексом називається число, отримане від ділення маси розжованої їжі в міліграмах на якийсь час в секундах. Якщо прийняти 12 з. за норму, то жувальний індекс в нормі будерівний 800 мг/12 з = 66 мг/с.

Відмічена закономірність є обов’язковою для всіх хворих. Надалі час жування продовжує скорочуватися і збільшується відсоток розжований ним їжі. У зв’язку з цим зростає і жувальний індекс. Ця тенденція виявляється протягом року. Таким чином, до цього часу функціональна цінність повних протезів досягає свого максимуму. Через 2,3,4 роки користування протезами відсоток розжованої їжі тримається високим (93,2±6,0), але це досягається збільшенням часу жування удвічі в порівнянні з даними, отриманими в перший рік. У зв’язку з цим жувальний індекс знижується до 20 мг/с. Питання про заміну протезів слід вирішувати після закінчення трирічного терміну користування ними. Через 3 роки жувальна ефективність залишається високою, але досягається подовженням часу розжовування їжі, що свідчить про значне падіння розмелюючої здатності штучних зубів. Рішення про повторне протезування може бути ухвалене раніше, якщо з’являться балансування, часті поломки протеза, пори в базисі, погіршуючі гігієну порожнини рота, порушення оклюзії, зміни тканин протезного ложа. Не слід користуватися поширеним способом виправляти недоліки протеза, зокрема балансування, перебазуванням самотверднучою пластмасою. Остання утворює пористу поверхню, погіршуючи гігієну порожнини рота. Змінюючись в кольорі, вона, крім того, робить протез малопридатним. Кращим рішенням є лабораторне перебазування, коли дефекти базису коригують відбитковою масою, а потім її замінюють пластмасою з подальшою полімеризацією. Але і при цьому способі протезом слід користуватися тимчасово, тільки в період до нового протезування.