комісії (ЛКК) і їх значення в покращенні лікувально-діагностичної роботи лікувальних установ.
Кожний практичний лікар повинен
відверто говорити про свої помилки.
Цим ми обережем медичну науку від
небезпечного панування особистих
пристрастей.
М. І. Пирогов
Інтеграція зусиль поліклінічних лікарів, клініцистів, патологоанатомів, які направлені на раннє виявлення, точну діагностику і своєчасне лікування захворювань, в кінцевому підсумку сприяє зменшенню лікарських помилок і покращенню медичного обслуговування населення.
Цьому в значній мірі сприяє систематичне проведення клініко-анатомічних конференцій і робота ЛКК, які мають велике виховне значення і, в першу чергу, сприяють формуванню лікарського мислення. Дискусії, що виникають на клініко-патологоанатомічній конференції, є однією із форм критики і самокритики, сприяють підвищенню кваліфікації спеціалістів і підвищенню якості догляду за хворими та їх лікування.
Основні завдання клініко-патологоанатомічних конференцій :
– підвищення кваліфікації лікарів лікувально-профілактичних закладів;
– підвищення якості клінічної діагностики і лікування хворих шляхом спільного обговорення та аналізу клініко-патоморфологічних даних;
– виявлення причин та джерел помилок в діагностиці та лікуванні на всіх етапах медичної допомоги, недоліків організаційного характеру, своєчасності госпіталізації і в роботі допоміжних служб (рентгенологічній, лабораторній, функціональної діагностики та ін.)
На клініко-патологоанатомічній конференції обговорюються:
– всі випадки розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів;
– всі спостереження, що мають науково-практичний інтерес;
– незвичайний (атиповий) перебіг захворювання ;
– випадки медикаментозних захворювань та медикаментозного патоморфозу захворювань;
– випадки смерті хворих після хірургічного, діагностичного та терапевтичного втручань, особливо тих хворих, які були госпіталізовані терміново;
– гострі інфекційні захворювання;
– випадки пізньої діагностики, важкі для діагностики захворювання, неясні випадки, що потребують спільного обговорення.
На одній з конференцій обговорюється доповідь про роботу за минулий рік начальника патологоанатомічного бюро (завідуючого ПАВ), в якій мають бути представлені зведені дані про летальність у лікарні та аналіз якості діагностики і недоліки медичної допомоги на всіх етапах лікування хворого.
1.1 Клініко-патологоанатомічна конференція повинна встановити категорію розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів. В залежності від причини розходження діагнозів і його значення в смертельному завершенні розрізняють три категорії розходжень :
І. Захворювання не було розпізнано на попередніх етапах надання медичної допомоги; в даному лікувально-профілактичному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливе через важкість стану хворого, поширеність патологоанатомічного процесу, короткочасність перебування хворого в даному закладі.
ІІ. Захворювання не було розпізнане в даному лікувальному закладі у зв’язку з недоліками в обстеженні хворого, відсутністю необхідних та доступних досліджень; при цьому правильна діагностика захворювання не привела б до принципової зміни лікувальної тактики, не обов’язково вирішально вплинула б на кінець захворювання, але правильний діагноз міг бути і повинен був бути поставлений.
ІІІ. Неправильна діагностика зумовила помилкову лікарську тактику, що виявилось визначальним в летальному завершенні захворювання.
Тільки ІІ та ІІІ категорії розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до лікувального закладу, де хворий помер.
І категорія розбіжностей діагнозів відноситься до тих лікувально-профілактичних закладів, котрі надавали медичну допомогу хворому в ранні строки захворювання та до госпіталізації його в лікувально-профілактичний заклад, в якому він помер. Обговорення цієї групи розбіжностей має бути перенесене в ці лікувальні заклади, або лікарський персонал останніх має бути присутній на конференції в лікувальному закладі, де помер хворий.
На клініко-патологоанатомічних конференціях зобов’язані бути присутні всі лікарі даного лікувально-профілактичного закладу, а також лікарі тих лікувально-профілактичних закладів, котрі брали участь в обстеженні та лікуванні хворого на попередніх етапах.
Конференції проводяться планово, в робочий час, не рідше одного разу на місяць.
У великих лікарнях крім загальнолікарняних конференцій мають проводитись клініко-патологоанатомічні конференції по групах відповідних профільних відділень.
Порядок денний чергової клініко-патологоанатомічної конференції доводиться до відома лікарів лікувального закладу не пізніше ніж за 7 діб до конференції.
Підготовка конференції здійснюється заступником головного лікаря по медичній частині та завідуючим відділенням патологоанатомічного бюро (ПАВ).
Відмінити обговорення випадку, що був запропонований начальником патолого-анатомічного бюро, завідуючим ПАВ, адміністрація лікувального закладу не має права.
Для проведення клініко-патологоанатомічної конференції керівником ліувального закладу призначаються два співголови (клініцист та начальник патологоанатомічного бюро, або завідуючий ПАВ), а також опонент з числа найбільш кваліфікованих лікарів (терапевт чи педіатр, хірург, патологоанатом та ін.).
Для ведення протоколу конференції призначаються два постійні секретарі із складу лікарського колективу.
Випадки, що підлягають обговоренню доповідаються лікуючим лікарем, патологоанатомом, який виконував розтин померлого, рецензентом, що аналізував за даними медичної карти стаціонарного хворого (історії родів, історії розвитку новонародженого) якість обстеження, ведення медичної документації, а потім обговорюється учасниками конференції, включаючи лікарів іншого фаху, котрі брали участь в діагностиці захворювання.
Основні доповідачі висвітлюють слідуючі питання:
Лікуючий лікар повідомляє короткий зміст історії хвороби, дані лабораторних та інших методів дослідження, обгрунтовує поставлений на основі цього діагноз хворому, доповідає як розвивалося захворювання, коли та з якої причини виникли ускладнення, які у зв’язку з цим проводились конкретні заходи та їх результати, причина та механізм смерті.
Патологоанатом повідомляє результати розтину, гістологічні та інші досліджен-ня, доповідає конференції патологоанатомічний діагноз та епікриз, проводить порівняння клінічного та патологоанатомічного діагнозів за всіма рубриками, надає відомості про виявлені недоліки в наданні медичної допомоги та їх причинах, обгрунтовує безпосередню причину та механізм смерті.
Рецензент на підставі аналізу даних історії хвороби доповідає про своєчасність госпіталізації хворого, повноту його обстеження, правильність лікування на догоспітальному етапі та в госпітальний період, встановлює конкретні причини допущених помилок діагностики і лікування хворого, відмічає недоліки ведення історії хвороби, звертає увагу на оформлення протоколу розтину померлого.
Адміністрація лікувально-профілактичного закладу на підставі матеріалів, висновків та пропозицій клініко-патологоанатомічної конференції розробляє та проводить заходи по попередженню та ліквідації недоліків, допущених в організації та наданні медичної допомоги хворому.
При співставленні діагнозів враховується тільки діагноз, що записаний на першій сторінці історії хвороби; в клінічному та патологоанатомічному діагнозі має бути чітко виділене основне захворювання, ускладнення та супутнє захворювання. Обов’язково на титульному листі та в епікризі історії хвороби зазначається дата встановлення діагнозу кожного захворювання та їх ускладнень.
Клінічний діагноз не може підмінятися пререрахуванням синдромів чи симптомів захворювання. В патологоанатомічному діагнозі має бути анатомічна суть захворювання.
У випадках, коли смерть настала не від основного захворювання чи ускладнення, а від застосування лікувальних чи навіть діагностичних процедур та маніпуляцій, в МКЗ передбачені особливі рубрики. Наприклад, рубрика МКЗ Е 936 (нещасні випадки та ускладнення, що виникають при хірургічних та інших випадках лікування),
№ 960-979 (несприятливі ускладнення, пов’язані з введенням ліків та інших медикамен-тозних речовин),
№ 997 (специфічні ускладнення, пов’язані з деякими хірургічними втручаннями),
№ 998 (інші ускладнення внаслідок медичних втручань).
При обговоренні таких випадків на конференції можливі такі варіанти їх аналізу:
1. Медичний захід, що викликав смерть хворого, був вжитий за помилковим діагнозом.
У подібних випадках цей захід (оперативне, діагностичне втручання, реакції на медикаменти, променеву енергію та ін.) в діагнозі ставиться на місце основного захворювання у відповідності з рубриками МКЗ Е 930-Е 936.
2. Медичний захід, що викликав смерть хворого, був здійснений у відповідності з певними показниками, але виконаний неправильно, що й призвело до смерті хворого (наприклад, переливання іногрупної, надмірно охолодженої чи гемолізованої крові; передозування сильнодіючих засобів; груба помилка при оперативному втручанні, проводячи наркоз та ін.)
Подібні випадки стають предметом судово-медичної експертизи. Як і в попе-редній категорії, захід, що призвів хворого до смерті, в діагнозі має фігурувати на міс-ці основного захворювання.
3. Медичний захід, що зумовив смерть хворого, був “адекватний“, тобто застосований на основі правильного встановлення показань і здійснений правильно. Його несприятливий вплив був пов’язаний з індивідуальною непереносимістю або з важкістю стану хворого та запущеністю захворювання, що неможливо було визначити до цього.
У подібних випадках захід, що призвів хворого до смерті, хоч формально і може бути включений до одної з вищеперелічених рубрик МКЗ, має бути включений до групи ускладнень. Проте ускладнення такого характеру повинні виділятися із загальної маси виявлених ускладнень основного захворювання, що розвинулись в результаті природного його перебігу.
Таким чином, при аналізі необхідно відрізняти дві категорії ускладнень :
“ускладнення хвороби” та “ускладнення від лікування“.
При порівнянні клінічного і патологоанатомічного діагнозів встановлюються слідуючі категорії оцінок :
1. Співпадання діагнозів за основним захворюванням.
2. Розходження діагнозів за основним захворюванням.
3. Розходження діагнозів за важливими ускладненнями, які суттєво змінили протікання основної хвороби або стали основною причиною смерті.
4. Розходження діагнозів за важливим супутнім захворюванням.
Розходження клінічного і патологоанатомічного діагнозів за основним захворю-ванням вважається неспівпадінням діагнозів, причини якого повинна виявити клініко-патологоанатомічна конференція. Неспівпадіння діагнозів за основним захворюван-ням може бути :
1. За нозологічним принципом, наприклад, діагноз туберкульозу легень замість раку легень, бронхопневмонії замість виразкової хвороби шлунка, гломерулонефриту замість піелонефриту.
2. За етіологією. Наприклад, діагноз туберкульозного менінгіту замість менінго-кокового, криптогенного сепсису замість стафілококового, В-12 фолієводефіцитної анемії замість залізодефіцитної анемії.
3. За локалізацією патологічного процесу. Наприклад, діагноз раку шлунку замість раку підшлункової залози, родова травма головного мозку замість родової травми хребта.
4. Через неправильну конструкцію діагнозу : основне захворювання поставлене не на першому, а на другому, або на третьому місці.
5. При комбінованому основному захворюванні відсутність чи помилковий діагноз одного із конкуруючих чи суміжних захворювань вважається розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозів.
При співпадінні діагнозів аналізується своєчасність встановлення клінічного діагнозу. Виділяються ті випадки, коли основне захворювання та смертельне ускладнення були розпізнані пізно, що зумовило несвоєчасність проведення раціонального лікування та летальний кінець.
Згідно існуючого положення, клінічний діагноз повинен бути встановлений в перші три дні після поступлення хворого у відділення лікарні.
Не вважається розходженням клінічного та патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням:
– випадки, коли не розпізнане фонове захворювання;
– випадки гіпердіагностики конкуруючих, фонових, суміжних захворювань та ускладнень, якщо в результаті проведених у зв’язку з гіпердіагностикою лікувальних заходів не було заподіяно шкоди хворому;
– випадки, коли неправильно розпізнана локалізація патологічного процесу в межах одного органу в неспеціалізованих відділеннях, наприклад: при наявності пухлини в лівій висковій частці вона виявляється в тім’яній; при інфаркті міокарду задньої стінки лівого шлуночку серця виявляється інфаркт передньої його стінки.
1.2. Причини розходження діагнозів
Причини розходження діагнозів можуть бути об’єктивними і суб’єктивними.
Об’єктивні причини помилкового діагнозу зумовлені:
1) Короткочасністю перебування хворого в медичному закладі (до 24 годин); (найбільший процент розходжень спостерігається в померлих на протязі 1-ї доби з моменту поступлення).
2) важкістю та неможливістю обстеження хворого у зв’язку з тяжким станом;
3) атипічністю розвитку та перебігу процесу;
4) недостатнім вивченням захворювання;
5) недостатнім обстеженням хворого;
6) неврахуванням анамнестичних даних;
7) недооцінкою клінічних даних, лабораторних і рентгеноскопічних;
8) недооцінка чи переоцінка діагнозів консультантів.
Суб’єктивні причини помилкової діагностики зумовлені рівнем кваліфікації та підготовки лікаря.
При аналізі цих двох категорій помилок у кожному випадку вказують та виділяють конкретні причини їх розходження (тяжкий стан хворого, що не дозволяє провести його обстеження, атиповий чи безсимптомний перебіг хвороби, рідкісність захворювання, недостатні лабораторні дослідження, увага до анамнезу та ін.).
Короткочасним перебуванням хворого умовно вважається перебування його в лікувальному закладі менше 24 годин.
Таким чином, виходячи із завдань, які стоять перед клініко-патологоанатомічними конференціями, необхідно, щоб аналіз допущених помилок був принциповим, виступи на них не носили характер звинувачень на адресу лікарів, що припустили помилки. Вся суть конференцій в підвищенні кваліфікації лікуючих лікарів та покращенні лікувально-діагностичної діяльності лікувального закладу.
1.3. Лікувально-контрольна комісія (ЛКК).
Лікувально-контрольна комісія організується у всіх лікарнях. Вона призначена для всебічного та кваліфікованого з’ясування обставин та особливостей перебігу захворювання, безпосередньо причини та механізму настання смерті, недоліків надання медичної допомоги хворим, які померли в даному лікувальному закладі, а також в поліклініці, вдома, в районі, що обслуговується цим закладом.
Відповідальним за організацію та стан роботи комісії є головний лікар лікувального закладу, щорічним наказом якого визначається склад комісії. Головою комісії, як правило, призначається заступник головного лікаря по медичній частині, постійними членами (3-5чол):
– головні медичні спеціалісти, завідуючі відділеннями, завідуючий відділенням патологоанатомічного бюро чи ПАВ та один з ординаторів-клініцистів як секретар. Останній склад комісії встановлюється в оперативному порядку в залежності від характеру захворювання у померлого при неодмінній участі патологоанатома, що проводив розтин. Лікарів, що брали участь в лікуванні хворого, членами комісії призначати не слід.
Засідання комісії призначається в строк не пізніше 15 діб після смерті хворого і проводиться систематично 1 раз на місяць. Короткі доповіді лікуючого лікаря, патологоанатома та рецензента заслуховуються, якщо були недоліки догоспітального періоду.
ЛКК обговорюються і аналізуються історії хвороби померлих, також в випадках, що закінчилися тяжкими ускладненнями. При цьому ЛКК виявляє всі помилки, недолі-ки, допущені при обстеженні хворого, при встановленні діагнозу, при призначенні та проведенні лікування.
В завдання ЛКК входить:
а) систематичний контроль по відділеннях лікарні, повноти клінічного, лабораторного, рентгенологічного, електрокардіографічного та інших методів обстеження хворих, правильністю та своєчасністю їх лікування, включаючи оперативні втручання;
б) виявлення дефектів роботи операційного блоку, аптеки, лабораторії, рентгенівського, фізіотерапевтичного, патологоанатомічного та інших відділень та кабінетів;
в) виявлення недоліків лікування і догляду за хворими шляхом вибіркового вивчення і перевірки скарг, що поступають;
г) контроль за лікувальним харчуванням хворих.
д) контроль за правильністю та своєчасністю консультацій;
е) систематичний контроль за впровадженням і широким використанням найно-віших методів дослідження та лікування.
Отже, ЛКК повинні шляхом аналізу діяльності лікарів та їх помилок, шляхом проведення заходів по усуненні недоліків в лікувально-діагностичному процесі відділень сприяти підвищенню кваліфікації лікарів, а також підвищенню рівня лікувально-діагно-стичної роботи лікувальних закладів.
Лікарські помилки, їх причини та джерела
Лікарські помилки — це помилки лікаря при виконанні своїх професійних обов’язків, є наслідком добросовісного “заблуждения” і не містять складу злочину. В це поняття входять дії, які не можуть бути передбачені і попереджені лікарем; лікарська помилка не є результатом халатного, безвідповідального відношення лікаря до своїх обов’язків, нерадивості або зловмисної дії. В зв’язку з цим незалежно від їх наслідків лікар не може бути покараним ні в дисциплінарному, ні в кримінальному порядку.
Професійні помилки у лікаря зустрічаються як і в представника любої іншої професії. Але в зв’язку з тим, що лікар має справу їз здоров’ям та життям людей, його помилки можуть набувати великого соціального значення.
Лікарські помилки можуть бути умовно розділені на тактичні і технічні. В залежності від етапу, на якому вони допущені, виділяють також діагностичні, лікувальні і профілактичні помилки.
Класифікація лікарських помилок :
1) діагностичні помилки;
2) помилки, зв’язані з лікувальними заходами;
3) організаційні помилки;
4) помилки у веденні медичної документації;
5) помилки поведінки медичного персоналу в лікувальному закладі;
6) помилки, зв’язані з проведенням профілактичних заходів.
1. Діагностичні помилки.
– неправильний вибір методів дослідження для встановлення діагнозу;
– неправильна оцінка їх результатів;
– особливості дитячого організму і т.д.
2. Лікувальні помилки.
Вони поділяються на тактичні і технічні.
а) Тактичні :
– неправильна госпіталізація хворого (хірургічного);
– помилки у визначенні показань або протипоказань до тієї чи іншої операції, а також в виборі часу і об’єму хірургічного втручання;
– передозування лікарських препаратів, неправильне призначення їх, незастосування необхідного лікарського засобу, використання інфікованої крові та інших рідин.
б) Технічні помилки зустрічаються при інструментальних, діагностичних і лікувальних маніпуляціях :
– залишення сторонніх тіл в ранах і порожнинах;
– перфорація стінки матки при абразії, пошкодження стінки сечового міхура при цистоскопії;
– перерізання судин, нервів, сечоводів при оперативних втручаннях.
3. Організаційні помилки.
– зриви в обслуговуванні викликів по швидкій допомозі, а також лікувальних установ;
– відсутність зв’язку стаціонару і поліклініки, недоліки в диспансерному спостереженні, затримка з оглядом хворих і наданням екстренної допомоги;
– дефекти в забезпеченні ліками, кров’ю і т.д.
4. Помилки у веденні медичної документації.
Аналізу піддаються медична карта стаціонарного хворого, протоколи розтинів, амбулаторні карти померлих.
Помилки у веденні медичних карт стаціонарного хворого :
а) неправильне оформлення клінічного діагнозу :
– неакуратність його написання (записи різним чорнилом, нерозбірливим почерком, самовільне скорочення слів );
– невдалий порядок розміщення окремих розділів діагнозу;
– відсутність дати встановлення діагнозу;
– оформлення діагнозу не за нозологічними формами захворювань;
– відсутність поділу діагнозу на основні захворювання, ускладнення і супутні захворювання;
– підміна основного захворювання в патогенетичному відношенні основними клінічними проявами хвороби, які часто є ускладненнями його.
б) порушення в відображенні динаміки розвитку захворювання, зокрема, даних щоденних обходів, консультацій, консиліумів;
в) недостатнє відображення проведених лабораторних та спеціальних досліджень (рентгенскопія, ендоскопія та ін.).
5. Помилки поведінки медичного персоналу в лікувальному закладі стосуються нерідко порушення принципів деонтології.
Про причини смерті може говорити родичам тільки лікар-патологоанатом, який не повинен давати приводу для того, щоб дії лікуючих лікарів розцінювались родичами померлого як проступок чи злочин (лікарський).
6. Помилки, зв’язані з профілактичними заходами (прививки, вакцинації, біологічно активні речовини).
Дослідження біопсійного та операційного матеріалу
Відповідальним розділом роботи патологоанатома в лікувальній установі є мікро-скопічне дослідження прижиттєво видалених органів або їх шматочків (біоптатів).
Біопсія (грецьке bios-життя, opsis-зорове сприйняття, зір) – прижиттєве висічення (взяття) ділянок тканин і органів для мікроскопічного дослідження з діагностичною метою.
В даний час значно зросла можливість прижиттєвого вивчення практично любого органу.
Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України № 81 від 12.05.92р. патогістологічному дослідженню підлягають всі діагностичні біопсії, всі органи та тканини, видалені при хірургічних втручаннях, а також посліди, зішкріби при абортах, проведені у відділенні даного лікувально-профілактичного закладу та прикріплених до нього ліку-вальних закладах.
Патогістологічні дослідження проводяться з метою :
– уточнення та підтвердження клінічного діагнозу;
– встановлення діагнозу в клінічно неясних випадках;
– визначення початкових стадій захворювань;
– розпізнавання (диференціальної діагностики) різних за формою та походженням запальних, гіперпластичних та пухлинних процесів;
– визначення радикальності операції;
– вивчення динаміки патологічного процесу;
– вивчення структурних змін, що виникли в тканинах чи новоутвореннях під впливом лікування, тощо.
Це дає можливість оцінити ефективність лікування, доцільність дальнійшого його проведення. Такий контроль за лікуванням сприяє правильному підбору адекватних лікувальних заходів і виявленню побічної їх дій.
Особливо велике значення має біопсія в онкології, як ведучий діагностичний метод, без якого неможлива точна верифікація новоутвору, а значить, і призначення раціонального лікування. Крім того, біопсія дозволяє контролювати якість лікування, визначати ступінь лікувального патоморфозу, тобто проводити об’єктивний контроль за ходом змін в пухлині, прогнозувати перебіг захворювання.
Біопсія має також велике значення для прижиттєвої діагностики непухлинних процесів: в хірургії, гінекології, гематології, отоларингології, урології, нефрології та ін.
Матеріалом для біопсії можуть служити :
1) шматочок тканини;
2) зішкріб слизової;
3) матеріал, отриманий пункцією широкою порожнистою голкою;
4) клітини і частинки тканин із нормальних рідин організму, наприклад крові, сечі;
5) клітини і частинки тканин із патологічних рідин, наприклад із плеврального ексудату, харкотиння і т.д.
Матеріал для прижиттєвого гістологічного дослідження практично можна отримати із любих тканин і органів різними способами, в залежності від чого існує декілька видів біопсії :
1. Інцізійна (відкрита) біопсія, при якій шматочок тканини висікається безпосередньо із патологічного вогнища або за допомогою хірургічного доступу до нього. Тканина для послідуючого гістологічного дослідження видаляється хірургічним шляхом. Якщо патологічне вогнище видаляється повністю, то говорять про тотальну (ексцизійну) біопсію (видалення червоподібного паростка, мигдаликів, жовчного міхура лімфовузлів, шкірних новоутворів). Інцізійна біопсія повинна проводитись з дотриманням певних правил :
– висікати слід ділянку в межах здорової тканини, яка повинна межувати з патологіч-ним вогнищем;
– не слід брати тканину із некротизованого вогнища;
– розміри шматочка повинні бути достатніми для проведення гістологічного дослідження;
– бережне відношення до оточуючих тканин, мінімальне травмування їх.
До інцізійних біопсій відносяться матеріал, що отримується гінекологами при вишкрібанні порожнини матки (зішкріби ендометрію). Він підлягає гістологічному дослідженню повністю.
2. Пункційна біопсія, при якій стовпчик тканини для дослідження отримують шляхом пункції спеціальною голкою, троакаром, або трепаном. Така біопсія зазвичай проводиться під місцевою анестезією. Пункційній біопсії можуть підлягати різні органи: печінка, нирки, легені, селезінка, серце, кістковий мозок, сіновіальні оболонки, лімфатичні вузли, головний мозок.
3. Аспіраційна (цитологічна) біопсія — матеріал отримують шляхом аспірації (відсмоктування) через голку шприца або спеціальними інструментами вмісту із порожнистих органів або порожнин, наприклад, із порожнини матки, плевральної чи черевної порожнин, із шлунку або ж безпосередньо із товщі паренхіматозних органів (наприклад, печінки). Аспіраційна біопсія широко застосовується для цитологічного аналізу.
4. Ендоскопічна біопсія застосовується в ході ендоскопічного дослідження при захворюваннях шлунку, кишечника, печінки, нирок, органів дихання, кровотворення та імунної системи. Цапками ендоскопу добувають стовпчики тканини з патологічного вогнища, який піддається гістологічному чи цитологічному дослідженню: правильно, коли проводяться обидва види морфологічного дослідження.
За особливостями способу одержання матеріалу біопсія може бути:
– відкритою (операційною) – інцізійна біопсія глибоко розміщеного органу або тканин, при якій проводиться попереднє розсікання поверхневих тканин;
– прицільною – біопсія проводиться під візуальним контролем в час ендоскопії.
В залежності від термінів відповіді біопсія може бути:
– плановою – відповідь дається через 4-5 дні;
терміновою (екстренною)-негайне гістологічне дослідження взятого матеріалу з відповіддю через 20-25 хв.
Термінова біопсія широко використовується в онкології і зазвичай проводиться в ході хірургічної операції для вирішення питання про об’єм і характер оперативного втручання. При повторних біопсіях визначається характер змін, які викликані лікуванням, тобто встановлюється лікувальний патоморфоз та оцінюється ефективність лікування.
Матеріал для морфологічного дослідження, отриманий шляхом біопсії, називають біоптатом. До операційного матеріалу відносяться тканини і органи, видалені при хірургічній операції. Дослідження операційного матеріалу дозволяє підтвердити діагноз захворювання, з приводу якого виконувалось оперативне втручання, а також визначити його прогноз. Незалежно від мети хірургічного видалення патологічно змінених тканин, вони обов’язково підлягають гістологічному дослідженню (грижеві мішки, апендикси, мигдалики, легені, шлунки, пухлини та ін.).
3.1. Правила направлення матеріалу для біопсійного дослідження.
Біопати і операційний матеріал доставляються в біопсійну лабораторію ПАВ негайно після їх взяття у нативному вигляді, нефіксованими. Якщо такої можливості нема, тканина фіксується в розчині 10% нейтрального (з надлишком крейди) формаліну, об’єм якого в 5-20 разів повинен перевищувати об’єм тканин. Для транспортування великих препаратів можна обмежуватись подвійним об’ємом фіксатора.
Матеріал повинен супроводжуватись направлення (форма №218), в якому лікуючий лікар чітко заповнює всі його графи:
– паспортні дані хворого, назва відділення, номер історії хвороби;
– дата взяття матеріалу, його характер (біоптат, операційний матеріал), макроскопічний опис препарату;
– анамнез, короткі дані клінічного та лабораторного обстеження, проведеного лікування (загальна кількість введених цитостатичних та гармональних препаратів, характер променевої терапії та ін.);
– при пухлинах вказується точна локалізація їх, темпи росту, розміри, консистенція, відношення до оточуючих тканин, метастазування, наявність інших пухлинних вузлів;
– при дослідженні лімфовузлів: аналіз крові, зішкрібу ендометрію, молочних залоз, дата останньої нормальної менструації, дата початку кровотечі;
– клінічний діагноз.
Направлення підписує лікар, який посилає матеріал на дослідження; він же відповідає за доставку матеріалу.
Категорично забороняється ділити біопсійний та операційний матеріал на частини та відсилати в різні патологоанатомічні лабораторії. В таких випадках характерні для патологічного процесу зміни можуть виявитися лише в одній частині об’єкту, що дезорієнтує лікуючого лікаря і може завдати шкоди хворому.
Якщо хворий помер під час операції чи незабаром після неї, в ПАВ доставляються видалені під час операції органи разом з трупом.
Після дослідження матеріалу лікар-патологоанатом наводить опис виявлених змін (макроскопічна та мікроскопічна характеристика матеріалу) та, якщо це можливо, дає заключення у вигляді діагнозу. Бланки з відповідями відправляються в відділення, де їх здають під розписку.
3.2. Клініко-анатомічний аналіз результатів біопсійного дослідження.
Для правильної оцінки результатів гістологічного дослідження лікар-патологоанатома вивчає гістологічні препарати, порівнює результати цього вивчення з клінічними даними, аналізує з лікарем-клініцистом результати клінічного і морфологічного дослідження. В підсумку патологоанатом дає відповідь, яка складається із описуючої частини (опис картини, виявленої при гістологічному дослідженні) і заключення. В якості заключення може бути встановлений кінцевий або орієнтовний діагноз. В ряді випадків відповідь складається тільки із описуючої частини (“описуюча відповідь“). Кінцевий діагноз, встановлений патологоанатомом, є основою для формулювання клінічного кінцевого діагнозу. Орієнтований діагноз дає можливість клініцисту обмежити коло захворювань при проведенні диференціальної діагностики. “Описуюча відповідь” часто не дозволяє зробити висновок про характер процесу, виявленого при морфологічному дослідженні. Патологоанатом дає його при недостатності клінічних даних і матеріалу дослідження.
Література
1. Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. — М., Медицина, 1984. — 176 с.
2. Секционный курс (методические рекомендации). — Ташкент., 1985. — 118 с.
3. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М., Медицина, 1995. — 643 с.
4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М., Медицина, 1993. — 674 с.
5. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М., Медицина, 1985. — 656 с.
6. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М., Медицина, 1979. — 527 с.
7. Общая патология человека. Руководство /под ред. академика А.И. Струкова/. — М., Медицина, 1992. — в 2 томах.
8. Лекции по общей патологической анатомии, общий курс /под ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева/. — М., 1996. — 280 с.
9. Лекции по патологической анатомиии болезней: частный курс /под ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева/. — М., 1996. — 336 с.
10.Саркисов Д.С., Пальцов М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека: Учебник. — М., Медицина, 1995. — 272 с.
11.Патологическая анатомия болезней человека /под ред. А.Н. Чистовича/. — Л., 1963. — 496 с.
12.Давыдовский И.В. Общая патология человека. — М., Медицина, 1969.– 610 с.
13.Патологическая анатомия болезней плода и ребенка /под ред. Т.Е. Ивановской и Л.В. Леоновой. — М., Медицина, 1989. — в 2 томах.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
4 липня 2008 р.
за N 589/15280
Про затвердження Положення про експертизу
тимчасової непрацездатності
Відповідно до частини першої статті 69 Основ законодавства
України про охорону здоров’я ( 2801-12 ) і з метою встановлення
єдиного порядку організації та проведення експертизи тимчасової
непрацездатності Н А К А З У Ю:
1. Затвердити Положення про експертизу тимчасової
непрацездатності, що додається.
2. Керівникам органів та закладів охорони здоров’я незалежно
від форм власності:
2.1. При визначенні тимчасової непрацездатності застосовувати
Положення про експертизу тимчасової непрацездатності.
2.2. Забезпечити неухильне виконання Положення про експертизу
тимчасової непрацездатності при її застосуванні.
3. Департаменту розвитку медичної допомоги населенню
забезпечити державну реєстрацію цього наказу у Міністерстві
юстиції України у порядку, визначеному чинним законодавством
України.
4. Вважати таким, що не застосовується на території України,
“Положение об экспертизе временной нетрудоспособности в
лечебно-профилактических учреждениях (в том числе в клиниках
высших медицинских учебных заведений, институтов
усовершенствования врачей и научно-исследовательских институтов)”,
затверджене Міністерством охорони здоров’я СРСР 14 липня 1975 року
та узгоджене з ВЦРПС 8 серпня 1975 року ( v0006400-75 ).
5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Міністра Митника З.Г.
Директор виконавчої дирекції
Фонду соціального страхування
з тимчасової втрати працездатності С.П.Санченко
Заступник Голови Федерації
професійних спілок України С.Я.Українець
Директор Фонду соціального
страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних
захворювань України Ю.Є.Мельников
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
09.04.2008 N 189
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
4 липня 2008 р.
за N 589/15280
ПОЛОЖЕННЯ
про експертизу тимчасової непрацездатності
1.1. Цим Положенням установлюється єдиний порядок організації
та проведення експертизи тимчасової непрацездатності (далі – ЕТН).
1.2. ЕТН здійснюється за умови наявності ліцензії
Міністерства охорони здоров’я України на право провадження
господарської діяльності з медичної практики та сертифіката
державної акредитації закладу охорони здоров’я незалежно від форм
власності.
1.3. У цьому Положенні основні терміни та поняття вживаються
в такому значенні:
Здатність до трудової діяльності (працездатність) –
сукупність фізичних, розумових та емоційних можливостей, яка дає
змогу працівникові виконувати роботу визначеного обсягу, характеру
та якості.
Непрацездатність (утрата працездатності) – це стан здоров’я
(функцій організму) людини, обумовлений захворюванням, травмою
тощо, який унеможливлює виконання роботи визначеного обсягу,
професії без шкоди для здоров’я.
Тимчасова непрацездатність – це непрацездатність особи
внаслідок захворювання, травми або з інших причин, що не залежить
від факту втрати працездатності (пологи, карантин, догляд за
хворим тощо), яка має тимчасовий зворотний характер під впливом
лікування та реабілітаційних заходів, триває до відновлення
працездатності або встановлення групи інвалідності, а в разі інших
причин – до закінчення причин відсторонення від роботи. Тимчасова
непрацездатність застрахованих осіб засвідчується листком
непрацездатності.
Випадок тимчасової непрацездатності – тимчасова
непрацездатність, яка триває безперервно від початку визначеного
захворювання, травми тощо, підтверджується видачею листка
непрацездатності з можливим продовженням лікування в одному або
декількох закладах охорони здоров’я до відновлення працездатності,
що підтверджується закриттям листка непрацездатності – “стати до
роботи”. У разі, якщо особа стала непрацездатною з приводу того
самого захворювання, травми до виходу на роботу або відпрацювала
неповний робочий день, випадок тимчасової непрацездатності не
переривається. При виникненні іншого захворювання, травми,
відпустки в зв’язку з вагітністю випадок тимчасової
непрацездатності вважається новим.
Експертиза тимчасової непрацездатності – це комплексна оцінка
порушень функціонального стану організму та інших причин, якими
вона обумовлена, що визначають факт тимчасової втрати
працездатності, установлення строку непрацездатності, визначення
клінічного та трудового прогнозу відповідно до встановленого
діагнозу.
Страховий анамнез (експертний анамнез) – дані про випадки
тимчасової непрацездатності, їх терміни та причини протягом
останніх 12 місяців, дані щодо наявності групи інвалідності,
перебування хворого у відпустці (черговій, без збереження
заробітної плати, учбовій, у зв’язку з вагітністю і пологами, для
догляду за дитиною тощо), зміни умов праці, переведення на повний
чи неповний робочий день, наявності шкідливих або небезпечних умов
праці, професійних захворювань, перебування у відрядженні.
Діагноз – стислий лікарський висновок про сутність
захворювання і функціональний стан хворого, виражений в термінах
сучасної медичної науки (позначення захворювання за прийнятою
класифікацією та визначення індивідуальних особливостей організму
хворого).
Обґрунтування тимчасової непрацездатності в разі
захворюваності та травми – докладне і зрозуміле формулювання
діагнозу відповідно до виявлених при обстеженні хворого
нозологічної форми захворювання та травми, характеру та ступеня
порушення функцій органів і систем, яке дає змогу визначити факт
непрацездатності з урахуванням умов праці та можливості її
виконувати, терміни непрацездатності, призначити амбулаторне або
стаціонарне лікування, направити хворого на консультацію,
обстеження, для огляду до МСЕК.
2.1. Установлення у працівників факту тимчасової
непрацездатності та визначення її термінів, надання рекомендацій
про відповідні умови праці для хворих, які не мають групи
інвалідності, але потребують тимчасово чи постійно особливих умов
праці за станом здоров’я.
2.2. Проведення повного та своєчасного обстеження, лікування
хворих, надання відповідних рекомендацій.
2.3. Вирішення питання про направлення на медико-соціальну
експертну комісію (далі – МСЕК) хворого при встановленні в нього
стійкого чи незворотного характеру захворювання, наявності
несприятливого трудового прогнозу незалежно від терміну тимчасової
непрацездатності; при тривалій тимчасовій непрацездатності в
терміни відповідно до вимог Інструкції про порядок видачі
документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян,
затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від
13.11.2001 N 455 ( z1005-01 ), зареєстрованої в Міністерстві
юстиції України 04.12.2001 за N 1005/6196 (далі – Інструкція).
3.1. Міністерство охорони здоров’я України (далі – МОЗ),
Міністерство охорони здоров’я Автономної Республіки Крим,
управління охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської
державної адміністрації та Головне управління охорони здоров’я
Київської міської державної адміністрації (далі – органи охорони
здоров’я) координують роботу з питань ЕТН.
3.2. Організація ЕТН здійснюється відповідно до вимог чинного
законодавства, у тому числі Інструкції ( z1005-01 ), та Інструкції
про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженої
спільним наказом Міністерства охорони здоров’я України,
Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду
соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду
соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
професійних захворювань України від 03.11.2004
N 532/274/136ос/1406 ( z1456-04 ), зареєстрованої в Міністерстві
юстиції України 17.11.2004 за N 1456/10055.
3.3. Безпосередньо в закладах охорони здоров’я незалежно від
форм власності, у тому числі в клініках вищих медичних навчальних
закладів та науково-дослідних інститутів (далі – заклади охорони
здоров’я), організацію ЕТН здійснює керівник (головний лікар)
шляхом:
видання наказів та надання розпоряджень стосовно організації
ЕТН у закладі охорони здоров’я та вдосконалення її якості;
затвердження персонального складу ЛКК, порядку, часу та
режиму її роботи;
установлення порядку оформлення і видачі документів, що
засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, з урахуванням
особливостей роботи закладу;
призначення осіб, відповідальних за облік, одержання,
збереження, розподіл, видачу та використання документів, що
засвідчують тимчасову непрацездатність громадян;
визначення потреби в документах, що засвідчують тимчасову
непрацездатність громадян, і забезпечення звіту про їх
використання згідно з чинним законодавством;
призначення комісії для знищення корінців та зіпсованих
бланків листків непрацездатності;
затвердження програми підвищення кваліфікації лікарів з
питань ЕТН;
вирішення питання щодо надання дозволу на видачу документів,
що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, у яких вона
настала поза постійним місцем проживання та роботи;
розгляду звернень з боку хворих (пацієнтів) на дії лікарів з
питань ЕТН;
повідомлення органів охорони здоров’я, фондів соціального
страхування та правоохоронних органів про випадки втрати чи
крадіжки бланків листків непрацездатності;
уживання заходів щодо притягнення до відповідальності згідно
з чинним законодавством медичних працівників, які допустили
порушення проведення ЕТН, порядку видачі, продовження та
заповнення документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність
громадян, оформлення медичної облікової документації;
створення комісій для повторного розгляду звернень громадян з
приводу конфліктних питань ЕТН;
унесення пропозицій до органів охорони здоров’я з
удосконалення ЕТН.
3.4. Відповідальними за стан організації та якості ЕТН є
керівники закладів охорони здоров’я незалежно від форм власності.
4.2. Другий – завідувач профільного відділення.
4.3. Третій – лікарсько-консультаційна комісія закладу
охорони здоров’я (далі – ЛКК).
4.4. Четвертий – заступник головного лікаря з ЕТН або
відповідальна особа з ЕТН.
4.5. П’ятий – відповідальна особа органу охорони здоров’я з
ЕТН.
5. Порядок проведення ЕТН за рівнями
5.1.1. Вирішує питання про видачу документів, що засвідчують
тимчасову непрацездатність громадян у разі захворювання або
травми, по догляду за хворим членом сім’ї, хворою дитиною, дитиною
віком до 3 років, дитиною-інвалідом до 18 років у разі хвороби
матері або іншої особи, яка доглядає за дитиною, у зв’язку з
вагітністю і пологами, при карантині на підставі даних всебічного
медичного обстеження пацієнта, ураховуючи ступінь функціональних
порушень органів та систем, характер та перебіг патологічного
процесу, умови праці.
5.1.2. Видає документ, що засвідчує тимчасову
непрацездатність громадян, при відвідуванні хворих удома особам,
що визнані непрацездатними. При виході на дільницю лікар повинен
мати при собі необхідну кількість бланків листка непрацездатності.
5.1.3. Видає разом із завідувачем відділення документи, що
засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, на період
лікування в стаціонарі.
5.1.4. Відображає в медичних картах амбулаторного
(стаціонарного) хворого скарги, анамнез, у т.ч. страховий (за
останні 12 місяців), дані об’єктивного огляду, додаткових методів
обстеження та інше, які є підставою для визначення діагнозу та
видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність
громадян, перелік необхідних лікувальних та оздоровчих заходів,
консультацій відповідно до стандартів медичних технологій
лікувально-діагностичного процесу та протоколів надання медичної
допомоги за спеціальностями, рекомендований режим; номер
документа, що засвідчує тимчасову непрацездатність, термін, з
якого до якого він виданий, дату наступної явки хворого на прийом,
направлення на ЛКК.
5.1.5. При чергових оглядах хворого в медичній карті
амбулаторного (стаціонарного) хворого відображає динаміку
захворювання, обґрунтовує корекцію лікування та призначення
додаткових обстежень з урахуванням стандартів медичних технологій
лікувально-діагностичного процесу та протоколів надання медичної
допомоги за спеціальностями, визначає термін тимчасової
непрацездатності та його продовження із зазначенням номера
документа, що засвідчує тимчасову непрацездатність, дати, з якої
до якої він продовжується, та дати наступного огляду. При
відновленні працездатності вносить дані клінічного огляду
пацієнта, що є підставою для закриття документа, що засвідчує
тимчасову непрацездатність, із зазначенням його номера та дати, з
якої пацієнт має стати до роботи.
У разі виписки хворого зі стаціонару при відновленні
працездатності у виписці з медичної карти стаціонарного хворого
(ф. 027/о) ( va369282-00 ) обов’язково зазначає дату висновку ЛКК
(за наявності), лікувальні та трудові рекомендації, дату закриття
листка непрацездатності, дату, з якої необхідно стати до роботи,
номери документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність
громадян. Якщо хворий продовжує хворіти, у виписці зазначає дату
явки на прийом до лікаря поліклініки, обґрунтовує продовження
листка непрацездатності та направлення на амбулаторне лікування
після виписки хворого зі стаціонару.
5.1.6. У разі звернення хворого з приводу нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на виробництві без направлення
підприємства в медичній карті амбулаторного (стаціонарного)
хворого вказує дату та час звернення хворого; дату, час, місце та
обставини травми; вид травми (виробнича чи побутова) зі слів
хворого, які надалі не можуть виправлятись або змінюватись,
детальний опис характеру враження та оформлює відповідну
документацію (згідно з Порядком розслідування та ведення обліку
нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на
виробництві, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України
від 25.08.2004 N 1112 ( 1112-2004-п ), та Порядком розслідування
та обліку нещасних випадків невиробничого характеру, затвердженим
постановою Кабінету Міністрів України від 22.03.2001 N 270)
( 270-2001-п ).
5.1.7. Формулює діагноз, який обумовлює тимчасову
непрацездатність відповідно до Міжнародної статистичної
класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я
десятого перегляду, прийнятої 43-ю Всесвітньою асамблеєю охорони
здоров’я 1 січня 1993 року, відображаючи ступінь функціональних
порушень органів і систем, ускладнень, ступінь їх тяжкості.
5.1.8. Забезпечує реєстрацію документів, що засвідчують
тимчасову непрацездатність громадян, у день встановлення
тимчасової непрацездатності хворого з дня прийому; а при
виписуванні документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність
громадян, при відвідуванні хворого вдома строком не пізніше
10 години наступного дня.
5.1.9. Надає медичні рекомендації щодо подальшого лікування,
працевлаштування, дієтичного харчування, санаторно-курортного
лікування тощо.
5.1.10. Забезпечує своєчасне направлення хворих на лікування
до стаціонарів, надає при цьому виписку з медичної карти
амбулаторного хворого про проведене попереднє обстеження,
лікування, терміни тимчасової непрацездатності за останні
12 місяців.
5.1.11. Представляє пацієнта завідувачу відділення у складних
випадках з питань діагностики та лікування, видачі, продовження та
оформлення листків непрацездатності, направлення на ЛКК, а також у
випадках звернення хворого до лікаря наступного дня або через
вихідні дні після закриття попереднього документа, що засвідчував
тимчасову непрацездатність, з позначкою “працездатний”.
5.1.12. Формує диспансерні групи, у тому числі з числа
хворих, що часто та тривало хворіють (особи, які за останні
12 місяців були непрацездатними з приводу одного захворювання не
менше чотирьох випадків із загальною кількістю днів
непрацездатності 40 днів і більше або з приводу різних захворювань
не менше 6 випадків за останні 12 місяців із загальною кількістю
днів непрацездатності понад 60 днів).
5.1.13. Разом із завідувачем відділення представляє на ЛКК
амбулаторного чи стаціонарного хворого, якщо його непрацездатність
триває 30 і більше днів, для вирішення питання про продовження
лікування, його корекції, раціонального працевлаштування,
протезування, видачі довідок на санаторно-курортне лікування та
хворих, що мають ознаки стійкої втрати працездатності незалежно
від тривалості хвороби, для вирішення питання про направлення їх
на МСЕК.
5.1.14. Аналізує причини тимчасової непрацездатності серед
працюючого населення, особливо диспансерної групи хворих, групи
тих, хто часто та тривало хворіє, працюючих інвалідів, показників
інвалідності, упроваджує заходи щодо їх зниження та профілактики.
5.1.15. Залучає до огляду хворого для уточнення діагнозу,
плану лікування та визначення причини непрацездатності фахівців
інших спеціальностей.
5.1.16. Направляє на огляд завідувача відділення, ЛКК хворих
із захворюваннями, складними відносно діагностики, лікування,
трудових рекомендацій тощо.
5.1.17. Уносить пропозиції керівництву щодо вдосконалення
організації ЕТН у закладі охорони здоров’я.
Завідувач профільного відділення:
5.2.1. Здійснює організаційно-методичне керівництво з питань
ЕТН.
5.2.2. Консультує хворих зі складними щодо визначення
працездатності захворюваннями, тривалими термінами лікування й
ознаками стійкої втрати працездатності, разом з ЛКК вирішує
питання про направлення їх для огляду МСЕК.
5.2.3. Аналізує якість ЕТН на рівні лікарів поліклініки
(відділення) на підставі проведених експертних оцінок медичної
документації хворих та проведення аналізу помилок та недоліків
щодо якості медичної допомоги, причин тимчасової непрацездатності,
порядку видачі та продовження листків непрацездатності, термінів
лікування з обговоренням на лікарських конференціях, нарадах тощо.
5.2.4. Здійснює аналіз причин збільшення випадків тимчасової
непрацездатності, їх тривалості в розрізі нозологій, по лікарях
підпорядкованого відділення та днях тижня, помісячно. Вивчає
причини негативних показників, розробляє і здійснює заходи щодо
зниження рівня тимчасової непрацездатності.
5.2.5. Аналізує стан первинної інвалідності та розробляє
заходи щодо її профілактики.
5.2.6. Спільно з лікуючими лікарями оформлює
санаторно-курортні карти (ф. 072) ( va302282-99 ).
5.2.7. Здійснює комісійний огляд хворих з лікуючим лікарем та
вирішує питання стану непрацездатності хворих при тривалості
хвороби понад 10 днів до строків направлення їх на ЛКК.
своєчасність та повноту обстеження, діагностики та лікування
хворих на догоспітальному і госпітальному етапах, їх відповідність
стандартам медичних технологій лікувально-діагностичного процесу
та протоколів надання медичної допомоги за спеціальностями;
своєчасність направлення та якість представленої медичної
облікової документації до ЛКК, МСЕК;
дотримання лікарями порядку видачі документів, що засвідчують
тимчасову непрацездатність громадян, відповідно до діючих
нормативно-правових актів з питань ЕТН;
орієнтовні терміни та якість лікування хворих під час
тимчасової непрацездатності в амбулаторних чи стаціонарних умовах;
якість оформлення записів у медичній карті амбулаторного
(стаціонарного) хворого, а саме:
повноту відображення скарг та відповідність їх визначеному
діагнозу;
якість зібраного страхового анамнезу хворого та анамнезу
захворювання;
відповідність записів об’єктивному стану хворого;
достатнє обґрунтування діагнозу, який поставлено хворому;
наявність плану обстеження та лікування хворого;
наявність та правильність лікувальних та трудових
рекомендацій;
наявність записів про видачу листка непрацездатності, термін
продовження (з якого числа до якого) та дати наступного
відвідування лікаря, при закритті листка непрацездатності – запис
про його закриття із зазначенням дати, з якої необхідно стати до
роботи;
обґрунтування продовження листка непрацездатності в разі
потреби продовження лікування в амбулаторних умовах після
стаціонарного лікування у медичній карті стаціонарного хворого та
витягу з неї;
своєчасність направлення хворого до стаціонару при наявності
медичних показань з урахуванням профілю захворювання;
правильність оформлення медичної облікової документації;
правильність відбору при направленні хворих до
санаторно-курортних закладів, реабілітаційних центрів та
реабілітаційних відділень санаторно-курортних і спеціалізованих
закладів охорони здоров’я;
якість надання медичної допомоги з унесенням до медичної
карти амбулаторного (стаціонарного) хворого записів щодо корекції
діагнозу, плану обстеження, лікування, стану працездатності;
якість ефективності диспансерного спостереження, оздоровлення
хворих, які часто та тривало хворіють;
якість проведення профілактичних медичних оглядів та
виявлення професійної захворюваності, узяття на диспансерний облік
хворих, проведення їх оздоровлення та працевлаштування, у т.ч.
інвалідів і потерпілих на виробництві, яким МСЕК розроблена
індивідуальна програма реабілітації інваліда;
унесення відміток про порушення хворим лікувального режиму до
листка непрацездатності (довідки) та медичної карти амбулаторного
(стаціонарного) хворого;
дату закриття листка непрацездатності при встановленні групи
інвалідності та проведенні реабілітаційних заходів;
роботу лікуючих лікарів з вивчення і профілактики
захворюваності та інвалідності.
5.2.9. Виносить на розгляд керівництву закладу питання про
проведення консиліумів для визначення діагнозу, плану лікування,
лікувальних, трудових та інших рекомендацій у складних у
діагностичному та експертному плані випадках.
5.2.10. Направляє хворих у складних для діагностики та (або)
лікування випадках на консультації до інших спеціалізованих та
високоспеціалізованих закладів охорони здоров’я.
5.2.11. Уносить пропозиції керівництву закладу охорони
здоров’я щодо притягнення до відповідальності медичних працівників
відділення (кабінету) які припустилися порушень при встановленні
діагнозу, призначення відповідного обстеження та лікування,
видачі, продовженні та заповненні документів, що засвідчують
тимчасову непрацездатність, та оформленні медичної облікової
документації.
5.2.12. Уносить пропозиції керівництву закладу охорони
здоров’я щодо вдосконалення організації ЕТН.
Лікарсько-консультаційна комісія закладу охорони здоров’я:
5.3.1. Вирішує питання експертизи тимчасової непрацездатності
за поданням лікуючого лікаря та завідувача відділення після
особистого огляду та вивчення даних медичної облікової
документації хворого щодо обстеження, подальшого лікування,
надання рекомендацій щодо раціонального працевлаштування та інших
питань.
5.3.2. У своїй діяльності керується діючими
нормативно-правовими документами, стандартами медичних технологій
лікувально-діагностичного процесу та протоколами надання медичної
допомоги за спеціальностями, іншими чинними законодавчими та
нормативними актами.
5.3.3. Приймає рішення щодо стану працездатності та
продовження документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність
громадян. Рішення (висновок) ЛКК записується в медичну карту
амбулаторного (стаціонарного) хворого та в журнал запису висновків
ЛКК (ф. 35/о) ( va369282-00 ) за підписами голови та членів ЛКК.
5.3.4. Контролює правильність проведеного обстеження,
встановленого діагнозу, призначеного лікування, обґрунтованість
видачі та продовження документів, що засвідчують тимчасову
непрацездатність громадян.
5.3.5. Надає рекомендації щодо раціонального працевлаштування
хворих.
5.3.6. Ухвалює рішення щодо направлення хворих при
необхідності на консультацію, обстеження та лікування,
встановлення зв’язку захворювання з умовами праці до
спеціалізованих та високоспеціалізованих закладів охорони
здоров’я.
5.3.7. Вирішує в окремих випадках питання щодо видачі
документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, за
минулий час при наявності документів, що підтверджують тимчасову
непрацездатність хворого.
5.3.8. Вирішує питання про направлення до МСЕК на огляд або
консультацію у випадках, затверджених постановою Кабінету
Міністрів України від 04.04.94 N 221 ( 221-94-п ) “Про
затвердження Порядку організації та проведення медико-соціальної
експертизи втрати працездатності”.
5.3.9. Надає висновки або рекомендації про необхідність:
тимчасового чи постійного переведення на роботу з полегшеними
умовами праці за станом здоров’я (за згодою хворого) чи з
усуненням протипоказаних виробничих факторів, визначати характер
роботи, що рекомендується, з урахуванням професії хворого;
тимчасового переведення на іншу роботу, не пов’язану з
ризиком поширення інфекційних хвороб, на період карантину після
контакту з інфекційними хворими чи бактеріоносіями (разом з
органами санітарно-епідеміологічної служби);
тимчасового переведення на іншу роботу непрацездатних
унаслідок професійного захворювання або захворювання на
туберкульоз;
догляду за дитиною до досягнення нею шестирічного віку, а в
разі, коли дитина хвора на цукровий діабет I типу
(інсулінозалежний), – до досягнення дитиною 16-річного віку;
отримання відпустки без збереження заробітної плати
працівникам для догляду за хворим (членом сім’ї), який потребує
постійного стороннього догляду, тривалістю не більше
30 календарних днів;
видачі застрахованим особам довідки для отримання путівки в
санаторно-курортний заклад за формою (ф. 070/о) ( va302282-99 ).
5.3.10. Здійснює розгляд клініко-експертних питань з якості
ЕТН щодо дотримання чинного законодавства:
у випадках подання позовів і претензій медичних страхових
організацій та фондів соціального страхування;
при надходженні звернень, претензій пацієнтів щодо стану їх
здоров’я та працездатності.
5.3.11. Направляє пацієнтів в інші заклади охорони здоров’я,
залучає у разі потреби до роботи ЛКК суміжних фахівців.
5.3.12. Проводить контрольні обстеження, огляд хворих,
перевірку виконання режиму, призначеного лікарем.
5.3.13. Звертається до інших закладів та організацій з питань
надання медико-соціальної допомоги пацієнтам, їхнього
працевлаштування, професійної орієнтації та інших питань, що
входять до компетенції комісії.
5.3.14. Бере участь у встановленому порядку в засіданні МСЕК.
5.3.15. Надає керівнику закладу охорони здоров’я за
результатами аналізу якості ЕТН пропозиції щодо відповідності
фахівців займаним посадам, кваліфікаційним категоріям, про
накладання дисциплінарних стягнень та передачу справ у слідчі
органи.
5.3.16. Уносить пропозиції керівництву лікарні щодо
поліпшення організації ЕТН у закладі охорони здоров’я та
підвищення якості надання медичної допомоги населенню.
Заступник головного лікаря з ЕТН або відповідальна особа з
ЕТН:
5.4.1. Здійснює роботу щодо підвищення кваліфікації лікарів з
питань ЕТН.
5.4.2. Забезпечує своєчасне вивчення лікарями діючих
нормативно-правових актів з питань ЕТН.
5.4.3. Організовує заходи, спрямовані на підвищення якості
експертизи тимчасової непрацездатності.
5.4.4. Проводить інструктаж з ЕТН з лікарями, які прийняті на
роботу до закладу охорони здоров’я.
5.4.5. Консультує хворих із складними щодо визначення
працездатності випадками і після особистого огляду хворого за
поданням завідувача відділення та лікуючого лікаря, з залученням
необхідних фахівців, вирішує подальшу тактику лікування хворого і
стан його працездатності.
5.4.6. Забезпечує постійний контроль і перевірку щодо
дотримання лікарями закладу охорони здоров’я діючого
законодавства, інших нормативно-правових документів з ЕТН:
правильності і своєчасності встановленого діагнозу,
проведеного обстеження, призначеного лікування, обґрунтованості
видачі та продовження документів, що засвідчують тимчасову
непрацездатність;
термінів тимчасової непрацездатності з урахуванням ступеня
тяжкості захворювання, орієнтовних термінів тривалості лікування
хворих (по закладу охорони здоров’я, відділеннях, кабінетах, по
днях тижня, лікарях, нозологічних формах захворювань, інше);
додержання стандартів медичних технологій
лікувально-діагностичного процесу та протоколів надання медичної
допомоги за спеціальностями;
обґрунтованості відбору і направлення працюючих осіб до
санаторно-курортних закладів, а також реабілітаційних центрів і
реабілітаційних відділень санаторно-курортних і спеціалізованих
закладів охорони здоров’я;
виконання заходів з медико-соціальної реабілітації;
проведення експертизи якості первинної медичної облікової
документації на різних рівнях експертизи і в різні терміни
тимчасової непрацездатності та за результатом проведеного
лікування з оцінкою ефективності лікувально-діагностичного
процесу;
порядку обліку, зберігання, розподілу та використання
документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність.
5.4.7. Очолює ЛКК і забезпечує її роботу згідно з наказом
керівника закладу.
5.4.8. Забезпечує взаємодію з:
МСЕК з питань якості обстеження і лікування хворих, їхньої
реабілітації, вивчення причин інвалідності;
фондами соціального страхування з питань дотримання лікарями
нормативно-правових актів з питань ЕТН.
5.4.9. Здійснює аналіз виявлених недоліків, що впливають на
якість ЕТН та прийняття рішення за результатами аналізу в межах
своєї компетенції.
Вирішує питання про необхідність додаткового обстеження
хворих зі складною щодо встановлення діагнозу патологією.
5.4.10. Організовує роботу лікарів з вивчення причин
захворюваності з тимчасовою втратою працездатності та інвалідності
на підприємствах, прикріплених до закладу охорони здоров’я, а
також населення, якому надається медична допомога, бере участь у
проведенні системи заходів щодо профілактики і зниження
захворюваності. Узагальнює матеріали та готує аналітичні довідки з
даного питання для розгляду на медичній раді, колегіях закладів та
органів охорони здоров’я.
5.4.11. Розглядає звернення громадян з питань визначення
їхньої працездатності, професійної орієнтації і придатності,
складних і конфліктних випадків, претензій громадян і зацікавлених
організацій, страхових компаній, фондів соціального страхування.
5.4.12. Відповідно до плану проводить оперативні наради з
питань ЕТН з медичними працівниками підрозділів закладу охорони
здоров’я, наради із залученням представників фондів соціального
страхування.
5.4.13. Приймає рішення відносно проведення повторної ЕТН з
оглядом хворого у випадках виявлення необґрунтованої видачі
документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність.
5.4.14. Надає пропозиції керівництву закладу охорони здоров’я
щодо притягнення до відповідальності медичних працівників, які
порушили порядок видачі, продовження документів, що засвідчують
тимчасову непрацездатність громадян, та оформлення медичної
облікової документації.
5.4.15. Виносить на розгляд медичної ради закладу питання з
ЕТН.
5.4.16. Подає керівнику пропозиції щодо вдосконалення ЕТН.
5.4.17. За відсутності в закладі охорони здоров’я посади
заступника головного лікаря або відповідального з ЕТН (з числа
заступників головного лікаря) проведення ЕТН здійснює керівник
закладу.
Відповідальна особа органу охорони здоров’я з ЕТН:
5.5.1. Уживає заходів щодо поліпшення організації та якості
ЕТН у закладах охорони здоров’я.
5.5.2. Проводить перевірки стану організації та якості ЕТН у
підпорядкованих закладах охорони здоров’я згідно з затвердженим
планом.
5.5.3. Контролює якість надання медичної допомоги працюючому
населенню відповідно до стандартів медичних технологій
лікувально-діагностичного процесу та протоколів надання медичної
допомоги за спеціальностями.
5.5.4. Виносить на розгляд органу охорони здоров’я проблемні
питання організації ЕТН у підпорядкованих закладах охорони
здоров’я.
5.5.5. Бере участь у роботі конфліктних ЛКК органу охорони
здоров’я.
5.5.6. Розглядає листи, заяви, звернення і скарги громадян до
органу охорони здоров’я з питань ЕТН.
5.5.7. Вивчає причини тимчасової непрацездатності, первинної
інвалідності серед працюючого населення та впроваджує заходи щодо
профілактики, скорочення термінів перебування хворих на листку
непрацездатності.
5.5.8. Надає організаційно-методичну допомогу заступникам
головних лікарів закладів охорони здоров’я або відповідальним
особам з ЕТН, головам ЛКК з питань організації та контролю якості
ЕТН у підпорядкованих закладах охорони здоров’я шляхом проведення
семінарів з проблемних питань ЕТН, надання аналітичних довідок,
інформаційних листів, доведення до відома та роз’яснення
застосування нормативно-правових актів, що регламентують
проведення ЕТН.
5.5.9. Взаємодіє з головними спеціалістами органу управління
охорони здоров’я відповідно до профілю з питань вдосконалення
медичної допомоги працюючому населенню, якості діагностики та
лікування хворих.
5.5.10. Контролює розподіл бланків листків непрацездатності
серед закладів охорони здоров’я та своєчасно звітує про їх
використання.
5.5.11. Співпрацює з фондами соціального страхування у
проведенні контролю за дотриманням чинних нормативно-правових
актів з ЕТН.
5.5.12. Контролює належне виконання обов’язків з організації
та контролю якості ЕТН спеціалістами, відповідальними за ЕТН, у
закладах охорони здоров’я, підпорядкованих органу охорони
здоров’я.
5.5.13. Уносить у встановленому порядку до органу охорони
здоров’я пропозиції з питань поліпшення організації та якості ЕТН.
5.5.14. За результатами перевірок стану організації та якості
ЕТН надає пропозиції керівникам органів і закладів охорони
здоров’я щодо відповідності фахівців займаній посаді,
кваліфікаційній категорії, про накладення дисциплінарних стягнень.
5.5.15. Бере участь у підготовці та проведенні засідань
колегій, нарад органів охорони здоров’я, на яких обговорюються
питання ЕТН.
5.5.16. Виносить на розгляд конфліктної ЛКК складні щодо
експертизи працездатності та конфліктні випадки при неможливості
їх вирішення в межах своєї компетенції.
5.5.17. Представляє первинних хворих на МСЕК. Бере участь
разом з фахівцями МСЕК у вивченні умов праці, що негативно
впливають на здоров’я і працездатність працівників.
5.5.18. Бере участь у планових та позапланових перевірках
стану ЕТН у межах підпорядкованих закладів охорони здоров’я.
5.5.19. Виходить з пропозицією до керівництва органу охорони
здоров’я щодо проведення позапланових перевірок закладів охорони
здоров’я з питань ЕТН.
В.о. директора Департаменту
організації медичної допомоги З.Г.Крушинська
