Хронічні гепатити

Хронічні гепатити: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування та профілактика

Визначення. Хронічний гепатит (ХГ) – поліетіологічний дифузний запальний процес в печінці, тривалістю без покращення більше шість місяців, що проявляється дистрофією і некрозом гепатоцитів, міждольковою і внутрішньодольковою гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією, гіпертрофією зірчатих ретикулоендотеліоцитів, помірним фіброзом при збереженні архітектоніки печінки.

 

Анатомія печінки

 

 

VIDEO 1 VIDEO 2 (структура гепатоцитів)

 

 

 

 

Рис. Бімануальна пальпація печінки.

 

Етіологія. Однією з найбільш частих причин ХГ є перенесений гострий вірусний гепатит В, носієм вірусу якого в світі по даних ВООЗ є 300 млн чоловік. Хронізація процесу в результаті перенесеного гострого вірусного гепатиту за даними багатьох дослідників наступає у 3-10% випадків, при цьому найчастіше це відбувається при латентних і легких формах гострого вірусного гепатиту В. Серед інших  факторів, що сприяють переходу гострого вірусного гепатиту В в хронічній слід відмітити наявність супутніх захворювань органів травлення, сполучної тканини, алкогольне ураження печінки, наявність супутньої дельта-інфекції, зменшення кількості Т-лімфоцитів, Т-супресорів, підвищений рівень ЦІК (>60од) важкий перебіг гострого вірусного гепатиту В, тривалий і високий титер НВеAg (більше 2-х місяців), носії НLA В₇, В₈, В₁₈, В₃₅ і деякі інші фактори.

Інфікованість вірусом гепатиту С коливається від 0,2 до 10% населення, а хронізація викликаного ним гепатиту має місце у 70-80%, причому у 20-30% з них відмічається перехід в цироз печінки. Ще однією причиною ХГ є вірус гепатиту дельта, який переважно перебігає у виді суперінфекції у хворих ХВГ-В і протікає в трьох клінічних формах одна – з синдромом цитолізу середньої важкості і повільним перебігом, та дві – з постійним важким цитолізом і швидкою еволюцією в цироз і гепатоцилюлярну карциному.

В хронічний гепатит також може трансформуватися гострий вірусний гепатит G, хоча частіше він є суперінфекцією при гепатитах В, С, у хворих на гемофілію та алкогольну хворобу печінки.

Однією з найважливіших причин ХГ є зловживанням алкоголем. Його також можуть викликати медикаменти, що діляться на препарати прямої гепатотоксичної дії, до яких відносяться парацетамол, саліцилати, антиметаболіти, антибіотики групи тетрацикліну і опосередкованої дії – анаболічні стероїди, цитотоксичні препарати.

Причиною розвитку ХГ можуть бути аутоімунні реакції в організмі хворих, зокрема вроджений дефіцит Т-лімфоцитів-сукресорів, утворення антитіл до печінково-специфічного ліпопротеїну, гладкої мускулатури, ядер гепатоцитів, які частіше спостерігаються у людей, носіїв антигенів гістосумісності (НLA) – В₈, ДР₃, ДР4. З генетично детермінованих причин ХГ необхідно відмітити цого розвиток при гемохроматозі, хворобі Коновалова-Вільсона, недостатності a₁ – антитринсину.

Патогенез. Хронічний гепатит В. Вірус гепатиту В не володіє цитопатогенним ефектом на гепатоцити. Їх пошкодження зв’язане з антитілами, що появляються у відповідь на вірусні антигени і аутоантигени. Зокрема це – анти-НВс, анти-НВе, антиНВs, анти –S_1, анти–pre-S₂, анти-HBx, анти-НВсоr. Визначення цих маркерів має як діагностичне так прогностичне значення. Крім того, встановлена здатність вірусу гепатиту В до точкових мутацій в певних зонах генома. Одним з таких варіантів є мутація в pre-core і core-зонах ДНК вірусу В, що спрямована на зменшення його чутливості до впливів імунної системи. Крім того хронізації процесу сприяє присутність вірусу гепатиту В пригнічення продукції інтерферону. Це в свою чергу обумовлює поширенню вірусу з інфікованих гепатоцитів в інтактні і збільшує тривалість його циркуляції в крові. Безпосередньо цитотоксичним виливом вірус гепатиту В на гепатоцити не володіє.

Вірус гепатиту В проходить дві фази. В фазу реплікації відбувається  його розмноження через зони полімеризованого альбуміну мембран гепатоцитів, що відповідають рецепторам prе-S₁, прикріплюючись до них. Потім ДНК–вірусу проникає в ядро гепатоцитів і за допомогою ДНК-вірусу і антигени НВсAg, HВeAg, HbsAg. Після цього нуклеокапсид переходить з ядра в цитоплазму гепатоцита, до нього приєднується НВsAg і формується повний віріон. При цьому, надлишок НВsAg, що залишився після формування віріону попадає в кров, в якій і визначається. На мембрані гепатоцитів також є НВеAg, який секретується в кров, пригнічує клітинний та гуморальний імунітет і сповільнює видалення вірусу гепатиту В з інфікованих гепатоцитів.

Найбільш часто мутація вірусу гепатиту В відбувається в ділянці гену, який відповідає за синтез НвеAg. Це дозволяє вірусам гепатиту В позбавлятися від впливу імунної системи.

Реплікація вірусу гепатиту В також може проходити в клітинах кіскового мозку, ендотелії, макрофагах лімфатичних вузлів і селезінки, нейроцитах та фібробластах переферичних нервових гангліїв підшлункової залози, ендотелії судин нирок, чим і зумовлені позапечінкові прояви хронічного вірусного гепатиту. В фазу інтеграції вірус гепатиту В через фрагмент, який несе на собі НВsAg з’єднується з ДНК гепатоцита, але його генетичний апарат продовжує синтезувати НВsAg.

Клініка.

Основні клінічні синдроми:

–      астено-вегетативний   ( загальна слабкість,   швидка   втома,   зниження працездатності, нервозність, порушення сну)

–      диспептичний ( погіршення апетиту, відчуття гіркоти та сухості у роті, нудота, важкість у правому підребер’ї, здуття живота, розлади випорожнень);

–      больовий (тупий, ниючий біль у правому підребер’ї);

–      гепатомегалічний, спленомегалічний;

–      жовтяничний (жовтушність шкіри і слизових оболонок)

–      холестатичний (жовтяниця, шкірний свербіж, ксантоми, ксантелазми);

–      спленомегалічний (збільшення селезінки);

–      геморагічний (васкуліти, геморагії на шкірі, кровоточивість ясен, носові  кровотечі);

–      позапечінкові ознаки (судинні зірочки, пальмарна еритема, артралгії, лімфаденопатії тощо)

Лабораторно-інструментальні дослідження:

Основні лабораторні синдроми:

 

Інструментальна діагностика:

–      УЗД ОЧП (гепатоспленомегалія, акустична неоднорідність паренхіми печінки);

–      Радіоізотопне сканування (збільшення печінки в розмірах, нерівномірний розподіл ізотопу, дифузний характер уражень);

–      Пункційна біопсія печінки (різко виражена лімфогістіоцитарна і плазмоклітинна інфільтрація; дистрофія і некроз гепатоцитів, фіброз різного ступеня вираженості).

 

Класифікація

МКХ-10

Найбільш зручною є робоча класифікація хронічних гепатитів (А.С. Логінов, Ю.Ю. Блок (1987), Лос-Анджелес (1994) , С.Д. Подимової (1998) та уточненнями (МКХ-10), яка поділяє хронічні гепатити:

I. За етіологією:

–      вірусний: –   В (В 18.1);

–      В з дсльта-антигеном (В 18.0);

–      С (В 18.2);

–      С (В 18.8);

–  неуточнений (В 18.9);

–      автоімунний ідіопатичний – типи 1, 2, З (К 75.8);

–      алкогольний (К 70.1);

–      токсичний, в т.ч. медикаментозний (К 71);

–      метаболічний:

–      при гемохроматозі (Е 83.1);

–      при хворобі Вільсона-Коновалова (Е 83.0);

–      при недостатності а1 -антитрипсину (Е 88.0);

–      холестатичний* (К 74.3);

–      неспецифічний реактивний**(К 75.2);

–      грануломатозний** (К 75.3);

–      криптогенний – невідомої або невстановленої етіології (К 73.9).

II.         За активністю:

–      мінімальна (↑ АлАт  менше 3 норм)

–      помірно виражена (↑ АлАт від 3 до 10 норм);

–   висока (↑ АлАт  більше 10 норм).

III.        Стадії:

0відсутність фіброзу;

1слабко виражений перипортальний фіброз;

2помірний фіброз з порто-портальними септами;

3виражений фіброз з порто-цетральними септами;

4Цироз печінки     

 

 

 

Визначення стадії фіброзу за системою METAVIR

 

 

IV.    За функціональним станом печінки:

–      компенсований;

–      декомпенсований.

V.         Ускладнення:

–      печінкова енцефалопатія;

–      кровотеча;

–      асцит, перикардит, плеврит;

–      гломерулонефрит;

–   інші позапечінкові ускладнення хронічного гепатиту з високою активністю.

Примітки:

* – у класифікації, яка затверджена Всесвітнім конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) зазначені первинний біліарний цироз (початкові прояви) та первинний склерозуючий холангіт;

** – у класифікації, яка затверджена Всесвітнім конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) не виділені, оскільки не є самостійними нозологічними формами;

 

 

ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С

 

Персистенція вірусу гепатиту С (НСV) розтягується на багато років по типу повільної “лінивої” інфекції.

Основний механізм хронізації НСV є мінливість віруса, позапечінкова його реплікація в моноцитах і пряма цитопатична дія при слабкій імуногенності віруса. При цьому мінливість віруса гепатиту С стає перманентною, а найбільш лабільними є поверхневі антигени, особливо короткий сегмент   Е₂/NS₁, який служить основою мішенню імунної атаки. Оновлення антигенної структури в цій зоні проходить неодноразово за одну хвилину. Гіперваріабельність з особливо великою швидкістю мутацій присутня генотипу 1в. Цим пояснюється переважна рефрактерність ГС, викликаного даним генотипом до лікування інтерфероном.

Вірус гепатиту С володіє прямою цитопатичною дією і має слабку імуногенність. Це сприяє до сповільненої інтенсивності Т – клітинних реакцій і до появи антитіл в пізні терміни і в значно низчих титрах, а також без вірусонейтралізуючих властивостей. Вказані властивості даного віруса сприяють переважно розвитку хронічного гепатитуС.

Оскільки імунітет при гепатиті С можна охарактеризувати як напівоптимальний, це сприяє можливості реінфекції як іншими так і тими самими генотипами. Останній факт дозволяє оцінити імунітет при НСV як “ізолятспецефічний”.

Даний факт дає можливість пояснити присутню гепатиту С фазність перебігу інфекційного процесу в основі якої лежать зміни, реплікативної активності НСV, що регулюється співідношенням антигенних варіантів з різною швидкістю мутації.

 

Хронічний вірусний гепатит Д.

 

Вірус гепатиту Д складається з зовнішньої оболонки, яка включає ліпіди і HBs Ag і внутрішньої частини – РНК і білка , що кодує синтез специфічного анигену – НД Аg.

В патогенезі ураження печінки домінує реплікація віруса, в якій важливу роль відіграють два білки р24 ір27. Перший звязаний безпосередньо з реплікацією, другий пригнічує перший. Реплікація віруса гепатиту Д проходить в присутності віруса гепатиту В. НДV вбудовується в зовнішню оболонку НВV, що складається з НВs Ag і попадає в ядро гепатоцита та володіє прямою цитопатичною дією на гепатоцит. Крім того під впливом віруса Д активуються розвиток сполучної тканини в печінці, процеси перекисного окислення ліпідів. Оскільки вірус гепатиту Д присутній в печінці і організмі з гепатитом В, то в патогенез включаються і механізми хронізації гепатиту В.

 

Аутоімунний гепатит .

 

В патогенезі автоімунного гепатиту ведуча роль належить вродженому дефіциту Т- супрсорів, особливо у носіїв антигену гістосумісності (НLА) – В₈, ДR₃. В результаті такого дефіциту утворюються антитіла проти поверхневих антигенів гепатоцита (печінково-специфічному ліпопротеїну), антитіл до їх ядер глаткої мускулатури та ДНК, виявляються антитіла до цитохрому Р-450 та печінково-ниркові мікросомальні, а також до розчинного печінкового антигену.

 

Алкогольний гепатит.

 

Основними патогеннетичними механізмами, що лежать в основі розвитку алкогольного гепатиту є пряма токсична дія етанолу через активізацію процесів перекисного  окислення літидів, в результаті чого утворюються вільні радикали. Оночасно наступає пероксидація мембранних фосфоліпідів з пошкодженням гепатоцитів. З іншого боку в зв’язку з зменшенням рівня алкогольдегідрогенази накопичуються проміжні продукти метаболізму етанолу, зокрема ацетальдегід, що діє на гепатоцит.

В розвитку хронічного алкогольного гепатиту певну роль відіграють і імунні механізми, як відкладання Ig A на синусоїдальних клітинах, зниження кількості циркулюючих Т-лімфоцитів, підвищення рівня тумор-некротизуючого фактора цитотоксичних інтерлейкінів.

 

Медикаментозні і токсичні ураження печінки .

 

Гепатотоксини прямої дії (парацетамол, саліцилати, метотрексат, 6-меркаптопурин, тетрациклін у високих дозах) призводять до розвитку фокального некрозу гепатоцитів. Шляхом інтерференції цитотоксичного та холестетичного впливу зумовлена дія на печінку анаболічних стероїдних гормонів, аміназіну, хлорпромазину).

За рахунок алергічних реакцій по типу гіперчутливості сповільненого типу викликають медикаментозний гепатит протидіабетичні препарати (хлорпропамід, букарбан), транквілізатори, фторотан, оксацилін. В процесі біотрансформації лікарських середників в печінці можуть утворюватись токсичні метаболіти, здатні пошкоджувати гепатоцити і викликати хронічний гепатит.

 

Класифікація.

 

В МКХ Х перегляду хронічний вірусний гепатит знаходиться в рубриці В 18.

В18.0 – хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом (вірусом)

В18.2 – хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента (віруса) і хронічний вірусний гепатит С

Крім того, гепатити класифікуються під рубриками:

К71.3 – токсичне ураження печінки по типу хронічного персистуючого гепатиту

К71.4 – хронічний глобулярний гепатит

К73.2 – хронічний активний гепатит (люпоїдний гепатит), не класифікований в інших рубриках

К75.2 – неспецифічний реактивний гепатит

 

На даний момент рекомендована стіологічна класифікація ХГ, прийнята по рекомендаціях Міжнародної робочої групи по новій номенклатурі і термінології хронічних гепатитів і цирозів, в 1994 році на Всесвітньому конгресі гастроентерології в Лос-Анджелесі.

Згідно неї виділяють

Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ-НВV)

Хронічний вірусний гепатит Д (ХГД-НДV)

Хронічний вірусний гепатит С (ХГС-НСV)

Хронічний вірусний гепатит,викликаний неідентифікованим  або невідомим (FG).

Аутоімунний гепатит (тип 1, тип 2, тип 3)

Хронічний гепатит некласифікований як вірусний або автоімунний

Хронічний медикаментозний або медикаментозноіндукований гепатит

Токсичний гепатит

Криптогенний гепатит (не класифікований іншим чином).

Хвороба недостатності а₁ – антитрипсину

Первинний біліарний цироз

Первинний склерозуючий холангіт

Хвороба Коновалова-Вільсона

Доцільно на наш погляд виділити окремо:

Хронічний алкогольний гепатит.

 

Н.В. Харченко (1999) запропонована класифікація ХГ, яка базується на трьох критеріях: етіології, ступені активності і стадії захворювання. Згідно цієї класифікації виділяють:

За етіологією і патогенезом:

Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ)

Хронічний вірусний гепатит Д (ХГД)

Хронічний вірусний гепатит С (ХГС)

Невизначений хронічний вірусний гепатит (F,G)

Аутоімунний гепатит (тип 1,2,3)

Медикаментозно – індукований хронічний гепатит

Токсичний гепатит

Алкогольний гепатит

Криптогенний гепатит

 

По клініко-біохімічних і гістологічних критеріях:

Ступінь активності, яка визначається важкістю некрозапального процесу.

А) мінімальна

Б) помірна

В) виражена

Стадія, яка визначається поширеністю фіброзу і розвитком цирозу печінки:

0 – фіброз відсутній

1 –слабовиражений періпоральний фіброз

2 –помірний фіброз з портальними септами

3 –виражений фіброз з порто-центральними септами

4 –цироз печінки

Для оцінки ступеня активності ХГ використовуються також рівень в крові АЛАТ; клінічні дані:

мінімальна активність – АЛАТ меньше трьох норм,

средня активність – АЛАТ від 3 до 10 норм ,

важкий перебіг – АЛАТ>10 норм.

 

Клініка.

Хронічний вірусний гепатит В

 

Він протікає у дві фази: реплікації і інтерграції.

В разі реплікації в клінічній картині є слідуючі синроми і симптоми:

Астеновегетативний синдром (загальна слабість, стомлюваність, нервовість, поганий настрій, втрата маси тіла від 2 –3 до 5 –10 кг

Больовий синдром (болі локалізуються в правому підребір’ї постійні ниючі, підсилюються після фізичних навантажень, інколи болі інтенсивні. В окремих випадках може мати місце лише відчуття важкості в правому підребір’ї

Диспепсичний синдром може бути різного ступеня вираженості і проявлятися постійною або тразиторною нудотою, вздуттям живота, нестійким стільцем, флатуленцією

Симптом гепатомегалії в фазу реплікації проявляється її збільшенням на 3 –7 см, при цьому печінка помірно щільна, край її загострений, а при пальпації вона болюча. Спленомегалії як правило не буває.

Синдром молої печінкової недостатності проявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю слизових, судинними зірочками,гіпоальбумінемією, зниженням рівня протромбіну та протромбінового індекса.

Синдром холестазу. У частини хворих при вірусному гепатиті В є прояви синдрому холестазу, які проявляються зокрема, транзиторними свербіннями шкіри, підвищенням ріівня білірубіну, холестерину, лужної фосфостази, гама-глютаміктрансферази в крові.

Синдром позапечінкових проявів характеризується болями в суглобах м’язах при відсутності їх припухлості і деформацій, порушенням статевої функції (аменореєю, зниженням лібідо, гінекомастією), гломерулонефритом.

 

Мал.Гінекомастія у хворого.

 

 Мезенхіально-запальний синдром. Нерідко в фазі реплікації при хронічному вірусному гепатиті В мають місце прояви мезенхіально-запального синдрому, який проявляється гіпергамаглобулінемією, гіпоальбумінею підвищення рівня тімолової проби, поліклональною гіперімуноглобулінемією.

 

Фаза інтеграції.

У фазі інтеграції ніяких клінічних проявів гепатиту може не бути.Разом з тим у частини хворих спостерігається помірні ознаки астенічного, диспенсичного і болевого синдромів, залишається незначна гепатомегалія і прояви синдрому цитолізу (АлАт перевищує норму в 1,5-2 рази) та мезенхімально- запального.

Табл. Порівняльна характеристика клінічного перебігу хронічного гепатиту В в реплікаційній та інтеграційній фазах

 

 

Хронічний вірусний гепатит С

 

При вірусному гепатиті С виділяють три фази: гостру, латентна та фазу реактивації.

Гостра фаза

Гостра фаза діагностується лише у частини хворих, а вряді випадків не діагностується (С.Н. Соринсон, 1999).  Для неї характерні помірновиражені прояви слідуючих синдромів:

Астенічний синдром та гепатомегалії.Серед проявів астенічного синдрому анорексія, слабість, недомагання..

Диспепсичний синдром. Високоінформативними є значне підвищення рівня АлАт, який перевищує норму в 5 і більше разів і реєструється  на протязі 1,5-2 місяців.Нерідко підвищення АлАт може бути у виді повторних  піків. При слабо вираженій активності процесу підйом рівня АлАт не перевищує норму в 1,5-3 рази, але теж хвилиподібний характер.

Синдром холестазу, що проявляється підвищенням г- глютамілтранснептидази і лужної фосфатази.При цьому рівні білірубіну, альбуміну і протромбіновий індекс залишаються в межах норми.Ще однією особливістю, характерною для вірусного гепатиту С, є той факт, що специфічні антитіла, до вірусу гепатиту С появляється через 1-2 місяці після підвищення АлАт.

Іншою особливістю гострої фази є позапечінкові  прояви, як вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, хронічний гломерулонефрит, васкуліти і інші, що нерідко маскують печінкові прояви. Тривалість гострої фази – 1-2 місяці.

Латентна фаза

В латентній фазі зменшуються або зникають ознаки астенічного та диспепсичного синдрому, жовтяниця, але залишається гепатомегалія. Також спостерігається підвищення рівня АлАт, яке перевищує норму в 2-3 рази. При наявності ураженість інших органів і систем тривалість латентної фази скорочуються. Серед позапечінкових проявів хронічної HCV-інфекції можуть бути ендокринні (гіпер- або гіпотіреоз, аутоімунний тиреоїдит, цукровий діабет). Шкірні (дерматоміозит, кропивниця, червоний плоский лишай, мультифорна ерітема, некротизуючий васкуліт), пошкодження очей (увеїт виразковий кератіт), ниркові (гломерулонефрит), гематологічні (змішана кріоглобулінемія, тромбоцитонемія, алластична анемія, неходжскінська в-лімфома, макроглобулінемія Вальденстрема), артрити, артралгії, вузликовий периартеріїт.

Фаза реактивації

Фаза реактивації характеризується підсиленням інфекційного процесу. При цьому в клінічній картині загострюються ознаки астенічного синдрому (виникає швидка стомлюваність, слабкість, прогресує зниження працездатності, порушується сон, знижується апетит, постійне відчуття важкості в правому підребір’ї, швидковтрачається маса тіла.

Характерним в фазі реактивації є гепато-лієнальний синдром, який проявляється значним збільшенням і ущільненням печінки і помірним – селезінки. Часто відмічається хвилеподібний синдром гіперферментимії з більш значним підвищенням АлАт на початку фази реактивації. Одночасно загострюються ознаки позапечінкових проявів – мембранозно-проліферативного гломерулонефриту, васкуліту, апластичної анемії і інших.

      Інколи фаза реактивації може проявитися лише цитолітичним синдромом (“біохімічне” загострення), хоча рівень АлАт  у  фазу реактивації дещо нижчий ніж в гострому періоді.

      У наркоманів, а також незначної частини інших пацієнтів фазності процесу не буває, синдром хронічного гепатиту має місце вже з перших 6 місяців. Латентна фаза у тяжких хворих відсутня.

 

Хронічний вірусний гепатит D.

 

       Оскільки вірусний гепатит Д є суперінфекцією та володіє цитопатогенним ефектом, патологічний процес при ньому перебігає в одну активну фазу.

       У більшості хворих клініка ХВТ-Д проявляється важким астенічним синдромом (вираженою слабкістю, сонливістю вдень та безсонням вночі, дефіцит маси тіла), синдромом печінкової недостатності (гіпоальбумінемія, кровоточивість, зниження рівня протромбіну), синдром холестазу (свербіння шкіри, жовтяниця). Гепатомегалія спочатку виражена, а при високому ступені активності розміри печінки можуть зменшуватися.

      Для ХВГД також характерні і позапечінкові прояви.Відмічається постійне підвищення активності трансаміназ, виражені біохімічні прояви синдрому холестазу (активність лужної фосфатази до 2 норм, підвищення рівня прямого і непрямого білірубіну). Помірна гіпергамаглобулінемія, дисімунолобулінемія, підвищення показника тимолової проби, збільшення ШОЕ, при ХВГ-Д свідчать про приєднання мезенхімально-запального синдрому

      Приєднання НДV призводить до прогресуючого перебігу з швидким розвитком цирозу печінки.

 

Аутоімунний гепатит.

Діагностичні критерії аутоімунного гепатиту:

1.     Хворіють жінки 10-30 років (жінки/чоловіки 8:1)

2.     Відсутність в анамнезі гемотрансфузій.

3.     Відсутність вживання гепатотоксичних речовин, алкоголю.

4.     Відсутність маркерів активної вірусної реплікації.

5.     Гіпергаммаглобулінемія (більше, ніж у 1,5 рази), збільшення Ig G у 1,5 рази.

6.     Підвищення АлАт, АсАт, ГГТ (більше, ніж 5 норм), тимолової проби, ШОЕ.

7.     Наявність в крові антитіл (титр більший, ніж 1:40):

            Тип І – наявність антиядерних (ANA) або антигладком’язових (SMA) антитіл;

            Тип ІІ – наявність антитіл до мікросом печінки та нирок (LKM-1)

            Тип ІІІ – наявність антитіл до розчинного печінкового антигену (SLA)

8.                                                Гістологічні зміни: мононуклеарна інфільтрація портальної та перипортальної зон, локальні ділянки некрозу та фіброзу.

9.                                                Ефективність терапії кортикостероїдами.

 

       Захворювання частіше розвивається у жінок, дівчаток у віці від 2 до 14 років (ІІ тип). Клінічні проявипри аутоімунному гепатиті різноманітні – від безсимптомного до важкого, інколи фульмінантного з наявністю або без позапечінкових проявів.Нерідко захворювання виникає латентно, проявляючись ознаками астенічного та помірно вираженого болевого синдрому.

       Аутоімунний гепатит може починатися з позапечінкових проявів, як лихоманка, васкуліти, артралгії і артрити, аутоімунний тіреоїдіт, гломерулонефрит, виразковий коліт, гемолітична анемія, лімфаденопатія, фіброзуючий альвеоліт, ідіопатична тромбоцитопенія, цукровий діабет

       При огляді хворих на аутоімунний гепатит на шиї, лиці, руках нерідко виявляються судинні зірочки, на стегнах, черевній стінці – стрії, спостерігається акне, гірсутизм, кушингоїдний тип обличчя.

 

Мал. Судинні зірочки на шкірі.

 

      Дуже характерним для АТ є значна гепатомегалія з непропорційним збільшенням лівої долі в поєднанні з спленомегалією без ознак нормальнj гіпертензії. Печінка при цьому – щільної консистенції.Також характерним для аутоімунного гепатиту є синдром жовтяниці, при помірній гіпербілірубінемії.

      Синдром ендокринних порушень, окрім гірсутизму, стрій, акне проявляється при даному варіані ХГ зниженням статевої функції, аменореєю.

       Ще одним маркером АТ є геморагічний синдром, що характеризується нормацитарною, нормохромною, гемолітичною, а інколи і постгеморагічною анемією, лейконемією і тромбоцитонемією. В окремих випадках реєструється гіпереозінофільний синдром.

       З клініко – біохімічних синдромів ураженя печінок для АТ характерні цитолітичний (активність сироваткових трансиміназ перевищує норму в 5-10 раз), мезенхіально-запальний (гіпергама-глобулінемія більше 18г/л поліклональна гіперімуно-глобулінемія); помірно виражений синдром холестазу (рівень загального білірубіну і лужної фосфатази підвищуються в 1,5-3 рази в порівнянні з показниками у здорових

      В залежності від профілю антитіл та окремих клінічних проявів необхідно виділяти три типи АГ

      АГ першого типу складає 85% всіх випадків захворювання, відмічається у 8 разів частіше у жінок, ніж у чоловіків, уражає людей похилого віку, в клінічній картині  рідше є позапечінкові прояви. Для нього характерний більш сприятливий прогноз. В крові при ньому виявляються антитіла при ДНК, гладкої мускулатури, зокрема до актину, печінково-розчинного антигену (відповідно,АНА,SMA)

      Для АГ другого типу, частіше зустрічається у людей молодого віку (від 2 до 14 років), дівчаток нерідко поєднується з вітілого, цукровим діабетом, тіреоїдітом. Даний тип аутоімунного гепатиту має схильність до фульмінантного перебігу. Лікування кортикостероїдами при ньому дає позитивний ефект. Ознаками цього варіанту АГ є наявність антитіл до печінково-ниркового мікросомального антигену і цитохрому Р-450.

      АГ третього типу спостерігається у людей молодшого віку. При цьому виявляються антитіла до гладкої мускулатури, але можуть теж реєструватися і антинуклеарні та антитіла до розчинного печінкового антигену. Третій тип АГ виділяється не всіма клініцистами.

 

Порівняльна характеристика хронічного вірусного й автоімунного гепатиту

 

 

 

Клініка токсичних уражень печінки.

 

       При отруєнні хлорованими вуглеводами розвиваються: синдром ураження центральної нервової системи, який проявляється головними болями, сонливістю, слабкістю; диспепсичний синдром, що характеризується нудотою, блювотою, діареєю; Ботевим, для якого характерні постійні тупі болі в правому підребер’ї, гепатомегалією

      В пізніх стадіях розвивається синдром хронічної ниркової недостатності, що проявляються слабістю, зниженням апетиту, олігурією. Одночасно мають місце ознаки синдрому цитолізу (активність АлАт підвищується в 3-4 рази), зниження білковосинтетичної функції печінки (зниження рівня альбуміну, гіпопротромбінемія, кровотечі), незначно виражений синдром холестазу (рівень лужної фосфатази не перевищує норму більше ніж в 1,5-2 рази)

      При хронічній інтоксикації тринітротолуолом характерними є геморагічний синдром, асцит, гепатомагелія, ураження периферичних нервів

      Медикаментозні пошкодження печінки викликають різноманітну клінічну картину, що визначається механізмом токсичного впливу на структурні комполненти печінки. Найчастіше відмічається помірна гепатомегалія, різного ступеня синдроми цитолізу та холестазу.. Остайній характерний при токсичному впливі на печінку оральних контрацептивів, метилтестерону, стероїдів, циклоспорину

      Під впливом сульфаліламідів, аспірину протипухлинних препаратів одночасно розвиваються синдрому цитолізу і холестазу. Приєднання до них мезенхімально-запального синдрому по типу аутоімунного характерне для пошкоджень печінки ізоніазідом, метилдопа, нітрофуранами

Хронічний алькогольний гепатит.

      В клінічній картині хронічного алкогольного гепатиту переважає диснепсичний синдром (нудоти, блювоти, проноси, стеаторея), болевий (болі в верхньому правому квадраті живота), гепатомгалії (печінка збільшена в розмірах, щільна переважно зарахунок лівої долі), помірно спленомегалія, синдром печінкової енцефалопатії (ейфорія, пригнічення свідомості, неадекватність поведінки, тремор кінцівок, долонна еритема, шкірні телеангіектазії. В пізніх стадіях приєднюються холестатичний синдром, анемія, підвищення ШОЕ та набряково-асцитичний.

 

 

Мал. Гіперемія долонь у хворого.

 

Поява останнього є несприятливою ознакою хронічного алкогольного гепатиту. Жовтяниця відмічається у 50% пацієнтів. В окремих випадках при хронічному алькогольному гепатиті розвивається геморагічний синдром

 

Діагностика хронічних гепатитів (ХГ).

 

        Подібність клінічної картини всіх вірусних гепатитів на початкових етапах робить проблему уточення етіології окремих форм даного захворювання надзвичайно актуальною. На даний момент у вирішенні цієї проблеми все більшого значення набуває лаболаторна діагностика, яка занімає центральне місце в підтвердженні діагнозу ХВГ. Як було відмічено при описанні клінічної картини хронічного вірусного гепатиту В, при ньому має місце цитолітичний синдром, основним маркером, якоого є підвищення активності трасиміназ в сирватці крові, переважно АлАт. В залежності від рівня її підвищення необхідно виділити мінімальний ступінь активності – АлАт підвищення в 1,5-3 рази, середній ступінь – в 3-10 раз і високий ступінь –  8-10 і більше раз.

       ХВГВ можна також запідозрити при підвищенні індикаторів мезенхімально-запального синдрому. Зокрема при цьому підвищенні показники тімолової проби, гама-глобулінів не більше ніж в 1,5 рази вище норми, має місце поліклональна гіперімунноглобулінемія, зниження кількості Т- лімфоцитів.

         На користь хронічного ураження печінки свідчить порушення білково-синтетичної функції гепатоцитів, що проявляється зниження рівня альбумінів, протромбіну та протромбінового індексу, падінням активності холінестерази (остання визначається лише в спеціалізованих закладах).

      Дещо рідше маркером ХВГВ є синдром внутрішньопечінкового холестазу, маркерами якого є підвищення активності лужної фосфатази, небільше 1,5 – 2-х норм, гамаглютамілранспептидази, коньюгованого білірубіну, який реєструється у 7% пацієнтів (К.П. Майєр, 1999). При проводженні загального аналізу крові на користь ХГ свідчать анемія, лімфонемія, прискорена ШОЕ.

Імунологічне дослідження крові у хворих  на ХВГВ дозволяє виявити збільшення кількості імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) зниження кількості Т –лімфоцитів.

        Ультразвукове дослідження печінки при хронічних вірусних гепатитах специфічних ознак не виявляє. Зокрема відзначається зниження ехощільності печінки, збільшення її розмірів.

/VIDEO 3/  (Ультразвукове дослідження печінки)

 

В зв’язку з неспецифічністю лаборантних, біохімічних, інструментальних методів діагностики вірусного гепатиту В особливого значення набуває серодіагностика.

Маркери вірусів гепатитів В, С, Д, що виявляються в різні фази інфекції

HBV		HCV		HDV
Фаза реплікації	Фаза інтеграції віруса	Латентна фаза	Фаза реактивації	Активна фаза
HBe Ag HBs Ag Анти-HBc- IgM DNA-HBV	HBs Ag Анти-HBc- IgG Анти-Hbe Анти-HBs	Анти-HCV- IgG Анти-HCV- RNA	Анти-HCV- IgM HCV-RNA	RHA-NDS Анти-HDV- IgM HBs Ag Анти-HBV- IgM

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Анти-HBs-маркер, що свідчить як про раніше перенесену інфекцію, так і про наявність поствакцинальних антитіл.

Ще до піку підвищення активності АлАт в фазу реплікації вірусу гепатиту В в крові появляються антитіла *-анти-НВcІgМ, навіть при відсутності НВsAg. В фазу так званого вікна після зникнення НвsAg і до появи інших маркерів реплікації віруса В (анти – НВs, анти – НВс, анти – НВс ІgС) анти – НВс ІgМ є єдиним серологічним маркером НВV-інфекції.

Про вираженість реплікативної активності свідчить виявлення НВeАg, що є маркером її високого ступеня. Таким чином серологічними маркерами фази реплікації вірусу гепатиту В є НВАg, НВсАвІgM, НвsAg; ДНК НВV. Поява в сироватці крові антитіл до НВс (анти – НВс) сприятлива ознака захворювання, що свідчить про зниження активності реплікації віруса.

Маркерами фази інтеграції вірусного гепатиту В є наявність в крові НВsAg, НВс Ав Іg G відсутність вірусної ДНК- полімерази ; ДНК- віруса; поява НВс Ав.

Вірусний гепатит С.

Основними маркерами НСV являються антитіла класу ІgM до соr-протеіну НСV – анти – НСV ІgM, який виявляється у 50-80% хворих в період загострення і є маркером фази реплікації НСV. Крім того, критерієм даної фази служать виявлення в крові НСV Іg G і анти –НСV-NS4

Для хронічного вірусного гепатиту С характерні повторні піки  підвищення рівня АлаТ з перевищенням норми більше ніж в 5 раз. Інформативним є  виявлення співвідношення між кількісними показниками ІgG/ІgМ, яке при НСV≤1.

В латентну фазу характерна помірна гіперферментимія (рівень АлАт не перевищує норму в 2-3 рази). Антитіла до НСV ІgМ в латентну фазу в крові не виявляються.

У фазу реактивації серологічними маркерами є повторна поява в крові анти-НСV-ІgМ і анти-НСV-NS4

 

Вірусний гепатит D

 Про інфікування вірусом гепатиту Д свідчить виявлення в крові антитіл до НDАg класу ІgG –анти НDV IgG та антитіл до НД Аg класу Іg – анти НDV Іg. Встановлено, при коінфекції титр анти-НDV ІgG не дуже високий, тоді як при суперінфекції  вони виявляються у більш високих концентраціях.

При хронізації патологічного процесу в печінці анти-НDVІg постійно виявляються у високих титрах. При всіх варіантах НDV-ко- і суперінфекції методом полімеразної ланцюгової реакції в крові виявляється РНК НDV.

 

Аутоімунний гепатит (АГ).

 

       Міжнародна група по вивченню аутоімунного гепатиту запропонувала діагностичні критерії цього захворювання, які дозволяють виставити діагноз визначеного чи вірогідного варіанту даної патології.

       На користь явного АГ свідчать:

а) відсутність в анамнезі гемотрансфузій, прийому гепатотоксичних ліків, зловживання алкоголем;

б) відсутність сироваткових маркерів  активної вірусної інфекції;

в) підвищення рівня г-глобулінів і Іg G більше ніж в 1,5 рази в порівнянні з нормою

г) титри АNA, SMA і ZKM-1 вище 1:88 для дорослих і 1:20 для дітей;    

д) значне підвищення активності АсАт, АлАт і менше виражее підвищення лужної фосфатази.

 

Хронічний алкогольний гепатит.

 Хронічний алкогольний гепатит характеризується:

а) високою активністю в крові г-глютамілтранснептидази

б) підвищенням в місті в крові імуноглобуліну класу А

в) переважене підвищення аспарагінової амінотрансферази

г) лейкоцитозом (10-20х10g/л) з переважанням нейтрофілів

д) підвищенням ШОЄ

е) балонною дистрофією гепатоцитів у виді їх набухання збільшенням розмірів, просвітленям цитоплазми

є) наявність в гепатоцитах алкогольного  гіаліну (тільця Меллорі)

ж) запальна інфільтрація сегментоядерними лейкоцитами і лімфоцитами печінкових дольок.

 

Диференційний діагноз.

 

       Клінічну картину, характерну для хронічних гепатитів з наявностю тих чи інших його синдромів і симптомів, можуть давати і слідуючі захворювання:

       На користь раку печінки свідчать виявлення вогнищевих утворень при ультразвуковому дослідженні печінки та комп’ютерній томографії, позитивна реакція на б-фетопротеїн (вище 1000нг/мл), проведення лапараскопії.

Часто вони залишаються безсимптомними і виявляються випадково при обстеженні, операціях.

       Непаразитарні кісти та ехінокок печінки. Доволі такі хворі скаржаться на дискомфорт у верхній половині живота, відчуття важкості в правому підребір’ї, виявляється гепатомегалія. Разом з тим, при них мало змінюються функціональні проби печінки (на пізніх стадіях інколи є порушення її синтетичної функції, диспротеїнемія. Відсутні також імунологічні маркери вірусних гепатитів в крові, не виявляються органоспецифічні антитіла, в анамнезі не має вказівок на прийом алкоголю. Нерідко полікістоз печінки поєднується з полікістозом нирок, підшлункової залози. При підозрінні на ехінококоз печінки часто виявляється високе стояння діафрагми, звапніння стінок кіст при рентгенологічному дослідженні печінки. Сканування цього органу виявляє дефекти накопичення радіонуклідів в певних зонах. При постановці діагнозу ехінококозу печінки допомагає проведення серологічних реакцій гемаглютинації і Каццоні, при яких виявляються специфічні антитіла.

       Ку-лихоманка. При ній у більшості випадків виявляється помірна гепатомегалія, жовтяниця, незначне підвищення активності трансеміназу і рівня білірубіну. Разом з тим для ку-лихоманки характерне підвищення температури, виражені головні болі, загальна слабість, інтерстиціальна пневмонія. Вирішальним для диференціального діагнозу є біопсія печінки та виявлення у біоптаті дифузних гранульоматозних змін. Діагноз ку-лихоманки, також можна підтвердити виявивши в біоптатах рикетсії за допомогою реакції флюорисценції, а також серологічним методом – в реакції зв’язування комплементу.

       Токсоплазмоз. Однією з клінічних форм токсоплазмозу є ураження печінки без збільшення периферичних лімфовузлів. При цьому має місце стійка гепатомегалія, в крові виявляються антитіла Іg М, підвищення вмісту загального білірубіну та активності трансаміназ. Разом з тим при токсоплазмозі нерідко визначається лімфаденопатія лихоманка, коливання підвищеної кількості лейкоцитів від помірних цифр до значних. Ведучим для діагностики токсоплазмозу є сироватковий кольоровий тест по Сабін-Фельдману, метод непрямої імунофлюорисценції і реакція прямої гемаглютинації, а також тест ЕL і SA.

      Синдром Жільбера, особливо вроджений варіант (доброякісна неконьюгована гіпербілірубінемія) – спадково обімовлене захворювання, що частіше відмічається у чоловіків і проявляється підвищенням рівня непрямого білірубіну до 30-70 мкмоль/л.

       Одночасно у таких хворих може бути інтермітуюча жовтяниця, виникнення якої зумовлене фізичними навантаженнями, нервовими стресами, простудними захворюваннями, прийомом алкоголю. Інколи у них має місце невиражений больовий та диспепсичний синдроми. Гепатомегалія невиражена, печінка виступає на 1-2 см з-під реберної дуги.

       Для диференціальної діагностики велике значення має визначення рівня білірубіну після 48 годинного голодування, або дієти калорійністю 400 ккал. При синдромі Жільбера рівень непрямого білірубіну підвищується в 2 і більше рази, при відсутності білірубінурії.

       Іншими методами диференціальної діагностики даного варіанту гіпербілірубінемії є внутрішньовенний тест з нікотиновою кислотою і проба з фенобарбіталом, який викликає індукцію кон’югуючого ферменту і призводить до зниження рівня білірубіну.

       Вирішальним же є морфологічне дослідження біоптатів печінки, при якому патологічних змін не виявляється, або ж вони носять неспецифічний характер.

      Синдроми Дабін-Джонсона і Ротора. Як і при ХГ у таких хворих має місце гепатомегалія, періодично появляється темна сеча, інтермітуюча жовтяниця. На відміну від ХГ у хворих на синдром Дастіна-Джонсона і Ротора частіше відмічається у чоловіків, для них характерна стійка загальна слабість, втомлюваність, при відсутності змін показників, що характеризують синдром цитолізу, холестазу та мезнхімально запального. В крові підвищений рівень кон’югованого (прямого) і не-кон’югованого непрямого білірубіну, відповідно до 10-20 і в 8.4 – 130.0 мк моль/л.          

        Ведучим є проведення лапароскопії, що виявляє при синдромі Дастіна-Джонсона чорно-коричневий колір печінки, а при синдромі Ротора – колір печінки не змінюється.

       Ще одним діагностичним тестом є відсутність контрастування жовчевивідних шляхів, після внутрішньовенної холангіографії на фоні від’ємних ознак холестазу. 

Приклад формулювання діагнозу

Хронічний гепатит, асоційований з вірусом гепатиту В, активна фаза, мінімальна активність, реплікація. з помірно вираженим фіброзом.

Хронічний гепатит, асоційований з вірусом гепатиту С, активна фаза, висока активність, фаза ре активації  (1а генотип) з вираженим фіброзом.            

Хронічний автоімунний гепатит, тип І, Активна фаза, висока активність.

Хронічний криптогенний гепатит, неактивна фаза.

 

 

Лікування.

  В значній мірі визначається етіологічними факторами, варіантами перебігу хвороби та фазами вірусної інфекції.

Лікування вірусного гепатиту В у фазі реплікації віруса.

   1.Ліжковий режим з перебуванням в стаціонарі.

   2.Утримання від прийому алкоголю.

   3.Дієта №5, яка містить 450г вуглеводів, 100г білків і 80г жирів, а її енергетична цінність дорівнює 2800-3000 ккал.

       При серологічному підтвердженні фази реплікації віруса призначаються препарати інтерферону. Серед факторів, на основі яких можна передбачити стійкий терапевтичний ефект на інтерферонотерапію, є рівень АлАт, що перевищує норму в 2 і більше разів; короткий анамнез захворювання; рівень НВV DNA вище 200рg ml; відсутність в анамнезі даних про прийом  імуносупресорів, наявність гістологічних ознак активності, наявність жовтушної форми гострого вірусного гепатиту в анамнезі, відсутність захворювань супутніх органів.

       Існує декілька схем інтерферотерапії:

1.альфа-інтерферон по 10-15млн од 3 рази на тиждень протягом 3 місяців з подальшою підтримуючою дозою – 5-10млн од, ще протягом 6 місяців (О.Бабак; співавтор, 1977)

2.альфа-інтерферон по 5млн од щоденно або по 10мл од 3 рази на тиждень протягом 16-24 тижднів (М.Ю.Надинская, 1999, Н.В.Харченко, 1999)

3.альфа-інтерферон (інтрон-А) по 3-10млн од на протязі 12 місяців

4.реаферон (рекомбінальний б -інтерферон –2а) по 3мл од 3 рази на тиждень на протязі 3-4 місяців

5.А.Змизгова, С.Максимов (1996) рекомендують тривалі (від 6 до 8-12 місяців) курси інтерферонотерапії (реафероном, егіфероном, людським лейкоцитарним інтерфероном в дозі 2-3млн од в/мязево 2 рази на тиждень

6.Окрім названих препаратів для лікування ХВГВ можуть використовуватися також інші препарати інтерферону-альфаферон (Італія), бетаферон (в-1 Німеччина), віферон (б-2, Росія), веллферон (dn-1, Великобританія), лаферон (Україна) по 5млн МО щоденно і по 9-10млн МО 3 рази на тиждень.

       З метою підвищення ефективності інтерферонотерапії при вірусному гепатиті В О.Я.Бабак і співавт.(1997) рекомендують її поєднання з парентерельним введенням есенціале по 5-10мл в/в. Крім того, таким хворим до проведення серодіагностики призначається базисна терапія, яка включає в/в крапельно неодез (макродез) по 200-300мл  (7-10 днів); 5% розчин глюкози 250мл (7-10 днів), лактулоза по 30-40мл/добу на протязі місяця.

       У випадках високої та помірної активності процесу в печінці при гепатиті В та відсутності ефекту від інтерферонотерапії О.Я.Бабак і співавт.(1997) призначають комбіновану терапію, починаючи її з пульс-терапії преднізолоном (0.6мг/кг маси) тіла 2 тижнів, поступово знижуючи дозу до 0.45мг/кг (третій) та до 0.25мг/кг (четвертий) з перервою на 2 тижні. Після цього рекомендовано призначення інтерферону по 10мл 3 рази на тиждень.

       Разом з тим у 10-15% хворих на гепатиті В, що отримували поєднувану терапію інтерфероном і преднізолоном, наступала декомпенсація захворювання і неможливость подальшої її використання. При гепатиті В у випадках відсутності сероконверсії також використовуються аналоги нуклеозидів, зокрема ламівудін і фамцикловір. Їх переваги в тому, що вони призначаються всередину і не мають побічних ефектів.   Лімавудін призначають всередину по  100 мг на добу на протязі 12 місяців.

Лікування вірусного гепатиту В

в фазі інтеграції віруса.

     При гепатиті В показана дієта 5, гептрал по 5-10мл довенно, або по 400-800мг всередину,  і комплексна вітамінотерапія (кокарбоксилаза по 0.5г 1 раз на добу, вітамін В₆ по 2мл 1% розчину, вітамін С по 5-10мл 5% розчину, вітамін Е по 1мл 10% розчину), есенціале по 1-2 капсули 2 рази на день, гепатопротектори рослинного походження (дарсіл, карсіл, легалон, лепротек, силібор, семенар) по 70-140мг всередину.

       Певний терапевтичний ефект при вірусному гепатиті В у фазі інтеграції відмічений при застосуванні гепатофальку Планта по 1-2 капсули (265мг) 3 рази на день протягом 1-3 місяців.

       З інших гепатопротекторів рослинного походження в фазі інтеграції віруса можуть призначити хофітол (екстракт свіжого соку артишоку Суnаrа) по 200мл         всередину чи по 5мл (100мг) довенно, гепабене по 1 капсулі 3 рази на день під час їди, Лів- 52 по 2-3 таблетки 3-4 рази на день, ліволект, ліва в такій же дозі 3-4 тижні.       Таким хворим також показаний гомеопатичний препарат галстена по 10-20 крапель на. 1 столову ложку води 3 рази на день на протязі одного місяця

       Важливим напрямом в лікуванні хронічного вірусного гепатиту В є використання індукторів активного синтезу ендогенного інтерферону, особливо враховуючи той факт, що при ньому цей процес порушений. Зокрема їм призначається аміксін перорально по 125мл 2 рази на день або по 250мл 1 раз по 2 дні з інтервалом 4 дні, на протязі 2-3 тижнів. До індукторів ендогенного інтерфероногенезу належить також неовір, який при ХВГВ застосовується в дозі 250мл (2мл 12,5% розчину з інтервалом 48 годин, 7 раз на курс лікування).

       Перспективним але недостатньо вивченим є використання імуноактивного пептиду тимуса – тімогену. Він впливає на всі ланки диференціації Т-лімфоцитів і призначається по 1мг домязево на протязі 5 днів.

       Хоча і не існує кінцевих рекомендацій по призначенню антиоксидантів при ХВГВ, клінічна практика, а також фундаментальні дослідження Є.М.Нейка і співавторів (1998-1999) показали їх достатню ефективність. При цьому показано застосування тіатріазоліну по 2-5мл чи по 1-2 таблетки (100-200мг) 3 рази на день протягом 4-8 тижнів, тіоктациду по 200мг 3 рази на день, еспа-ліпону по 200мл, б-токоферолу.

 

Лікування хронічного вірусного гепатиту С

в активній фазі та фазі реактивації.

 

       Показами до призначення інтерферонотерапії є виявлення НСV RNA в крові підвищений рівень АлАт.

       До факторів, на основі яких можна прогнозувати добру відповідь на ІФЕФ-а належить: коротка тривалість хвороби, молодий вік, відсутність ознак цирозу печінки, низький рівень НСV RNA (≤ 10⁵к/л), генотип НСV 2-6,  жіноча стать.

Найбільшої поширеності отримала схема, коли препарати інтерферону призначають по 3млн одиниць 3 рази на тиждень на протязі 6 місяців.При ній ерадикація HCVRNA і зниження рівня АлАт досягається у 30-40% хворих.Збільшення  частоти стійкої відповіді досягається зі збільшенням тривалості інтерферонотерапії до 12 місяців, а підвищенням дози ІФН-а до 6млн одиниць в перші три місяці.

       В останні роки для лікування хронічного вірусного гепатиту С використовують пролонговані форми альфа-інтерферону (пегінтерферони) в комбінації з рибавірином (таблиця 3.15.)

       У випадках, коли активна фаза проявляється незначним підвищенням або нормальними цифрами АлАт проводиться інтерферонотерапію недоцільно. Лікування таких хворих може проводитися лише при виявленні високої концентрації HCVRNA в крові і вираженому мезенхіально-запальному синдромі.      У випадках рецидиву або відсутності ефекту від монотерапії інтерфероном показана його комбінація з рібавірином.Доза рібавірину повинна бути від 600 до 1200мг на добу.

       При лікуванні рібавірином можуть відмічатися такі побічні ефекти, як нудота, висипання на шкірі та гемолітична анемія. Зниження рівня гемоглобіну нижче 100 г/л вимагає відміни препарату.

       Для лікування хронічного вірусного гепатиту С в фазі реактивації також можуть бути призначені комбінації інтерферону з есенціале (по 6 капсул на день); інтерферону з урсодезоксихолевою кислотою (8мг/кг маси тіла) на протязі 6 місяців.

       В останній час появились дані про більш високу ефективність при ХВГС значних доз інтерферону (10млн од 3 рази на тиждень) протягом 3 місяців (И. Г.Никитин и соавт., 1998).

 

Схема терапії ХВГ-С

Діагноз	Схеми лікування
Хронічний вірусний гепатит С (РНК НСV+, НСV-генотип 1, вірусне навантаження > 2 млн копій/мл, АлАТ, АсАТ>1,5-2N.	Схема 1-го вибору: альфа-інтерферон – 3 млн МО 3р на тиждень, або Пегінтрон – 1,5 мкг/кг 1 раз на тиждень, або Пегасіс – 180 мкг 1 раз на тиждень + рибавірин – 1,0-1,2 г/добу, 12 місяців; Схема 2-го вибору: альфа-інтерферон 3 млн МО щоденно, 2-4 тижні, далі ( з 5 до 12 тижнів) – 6-10 млн МО 3 рази на тиждень, з 13 до 48 тижнів – 3 млн МО 3 рази на тиждень.
Хронічний вірусний гепатит С (РНК НСV+, НСV-генотип 2 або 3, вірусне навантаження > 2 млн копій/мл, АлАТ, АсАТ>1,5-2N.	Схема 1-го вибору: альфа-інтерферон 3 млн МО 3 рази на тиждень, або Пегінтрон – 1,5 мкг/кг 1 раз на тиждень, або Пегасіс – 180 мкг 1 раз на тиждень + рибавірин – 1,0-1,2 г/добу, 6 місяців;  Схема 2-го вибору: альфа-інтерферон 3 млн МО 3 рази на тиждень 12 місяців, Пегінтрон – 1,5 мкг/кг або Пегасіс 180 мкг 1 раз на тиждень, 12 місяців.
Хронічний вірусний гепатит С (РНК НСV+, АлАТ, АсАТ – N.	Лікування не проводиться, спостереження з визначенням рівня АлАТ, АсАТ кожні 6 місяців. Симптоматичне лікування.

 

        Базисна терапія включає призначення неодезу по 200мл 3 дні і лактулози по 30-40мл/добу протягом місяця.

       У фазі ремісії при хронічному вірусному гепатиті С можуть призначатися гепатопротектори, вітаміни, антиоксиданти, імуномодулятори, як і при хронічному гепатиті В.

 

Лікування хронічного гепатиту D.

 

       Показанням для проведення інтерферонотерапії є наявність анти HDV і HDVRNA при компенсації захворювання і вираженому синдромі цитолізу.

       На даний момент існують слідуючі схеми інтерферонотерапії

Перша: по 5 млн од щоденно чи 9 млн од 3 рази на тиждень протягом 6-12 місяців.

Друга: перші 6 місяців по 10 млн од 3 рази на тиждень, а потім по 6 млн од 3 рази на тиждень ще три місяці.

 

Лікування аутоімунного гепатиту

 

         Може проводитися по двох схемах:

        Перша з них передбачає монотерапію преднізолону по 30-40мг на добу на протязі 2-4 тижнів, а потім дозу зменшують на 5 мг до рівня підтримуючої (10мг/добу) протягом тривалого часу. Одночасно проводиться симптоматична терапія, яка включає поліферментні препарати підшлункової залози (креон чи панцитрат по одній капсулі 3 рази на день що два тижні щоквартально).

       Друга: При недостатній ефективності монотерапії преднізолоном використовується його комбінація з азатіоприном. Преднізолон призначається по 30мг/добу перщі 5 тижнів і азатіоприн по 50 мг/добу, а потім підтримуюча доза преднізолоном становить 10мг, азатріаприну- 25мг/добу.

 

Лікування хронічного алкогольного гепатиту.

 

      Його починають з щоденного довенного крапельного введення 500мл 10% розчину глюкози з додаванням до нього 10мл гептралу, 10мл хофітолу, 4мл 0.5% розчину ліпоєвої кислоти на протязі 10 днів. Одночасно щоденно домязево вводиться 1000мкг вітаміну В₁₂ протягом 5 днів.

       З метою боротьби з алкогольною інтоксикацією додатково щоденно 10-15мл метадоксилу внутрішньовенно на 500мл 5% розчину глюкози 5-7 днів. Здатністю стабілізувати клітинні мембрани гепатоцитів, нормалізувати жировий, вуглеводний та білковий обмін, пригнічувати процеси ПОЛ володіє глутаргін, який призначають по 250 мг, або довенно 4% розчин по 5 мл, курсовою дозою 12-35 г.

       Всередину хворі приймають панцинтрат чи креон (при наявності диспепсичного синдрому) по 1 капсулі підчас їди протягом 3 тижнів та полівітаміни. Після закінчення основного курсу терапії залишають лише есенціале по 1-2 капсулі один раз на день і пікамілон по 2 таблетки 2 рази на день протягом 1-2 місяців.

 

Лікування токсичного гепатиту

.

       При токсичних гепатитах необхідно усунути причину їх виникнення і призначити есенціале протягом 10-30 днів по 5 мл на 5 % розчину глюкози або аутокрові, з переходом на пероралльний прийом його в капсулах (по 1-2 капсули тричі/добу) від 1-3 місяців. Одночасно доцільно проводити вітамінотерапію (вітамін С 5% по 5мл, вітаміни групи В).

 

Алкогольна хвороба печінки

Епідеміологія. Алкогольна хвороба печінки (АХП) становить значну медико-соціальну проблему. За поширеністю і соціальною значимістю вона посідає друге місце після захворювань печінки вірусної етіології.  За статистичними даними, лідером за вживанням алкоголю у країнах Європи в 1999 р. була Росія. Так, вживання етанолу однією особою протягом року в Росії становило 15 л (плюс додатково 6 л з підпільних джерел), у Франції — 10,8 л, у Німеччині — 10,6 л, в Італії — 7,7 л. В Україні в 2002 році в структурі поширеності розладів психіки та поведінки внаслідок вживання психоактивних речовин хронічні алкогольні синдроми складали 1352,13 на 100 тис. населення (86,3 % від усієї групи), а середньоукраїнський показник смертності від алкогольного цирозу печінки (ЦП) — кінцевої ланки АХП — у 2001 році становив 4,5 проти 3,7 на 100 тис. населення у 2000 році.

          Систематичне вживання алкоголю призводить насамперед до розвитку алкогольного стеатогепатиту (АСГ), надалі до хронічного гепатиту (жирова дистрофія з некрозами гепатоцитів, мезенхімальною реакцією), а за умови подальшого прогресування — цирозу печінки (незворотний процес у печінці з системними проявами алкоголізму: енцефалопатією, кардіоміопатією тощо).

          У США від 5 до 10 % населення — хронічні алкоголіки, які потребують медичного спостереження, у 15 % з них упродовж 10–20 років формується ЦП. Щороку від термінальної стадії АХП помирає до 20 тис. чоловік. Алкоголь поряд із вірусною інфекцією є основним етіологічним чинником хронічних дифузних захворювань печінки (ХДЗП).

 

         АХП об’єднує різноманітні порушення структури і функціональної спроможності органа, викликані тривалим і систематичним вживанням алкогольних напоїв (табл. 1).

 

Таблиця. Алкогольна хвороба печінки (АюИю Хазанов, 2002)

 

         Печiнка є мiшенню для алкоголю, що справляє на неї токсичний вплив. Мiнiмальна щоденна доза чистого алкоголю, при якій розвивається ЦП, для чоловiкiв становить 60 г, а для жiнок — 30 г. Характер ураження печінки не завжди прямо пропорційний кількості вживаного алкоголю. Згідно з даними ВООЗ (1997), чоловікам не бажано вживати більше ніж 21 порцію, а жінкам — більше 14 порцій (1 порція еквівалентна 150 мл сухого вина або 250 мл пива, що дорівнює 40 мл 40 % алкогольного напою). Існує думка, що вживання алкоголю в малій кількості справляє позитивний вплив на діяльність серцево-судинної системи, але наукове підтвердження цього факту відсутнє. Переконливо доведені гепатотоксичні властивості алкоголю, та визначені його безпечні дози щодо розвитку АХП.

 

 

Таблиця. Безпечні щодо розвитку алкогольної хвороби печінки дози алкоголю

 

Доведена виражена залежність між ризиком розвитку ЦП і кількістю алкоголю, а також тривалістю його вживання.  Проте лише в 20 % хворих формується ЦП. У жінок при вживанні незначних доз алкоголю АХП розвивається за короткий термін і навіть алкогольна абстиненція не призупиняє у 50 % жінок прогресування хвороби до термінальної стадії.  Алкогольний цироз формується у 50 % гомозиготних близнюків і в 5 % гетерозиготних. Встановлена асоціація АХП з антигенами НLА В8, В14 і DR3.

 

Метаболізм алкоголю. Етанол окисляється переважно в печінці, де метаболізується 75–98 % введеного в організм алкоголю, і лише незначна його кількість окисляється у шлунку. Швидкість розщеплення алкоголю в печінці до кінцевих продуктів — вуглекислоти і води — становить у чоловіків 0,1 г/кг/год, у жінок вона на 10 % менша. Організм дорослої людини масою 70 кг може метаболізувати протягом доби до 160 г чистого алкоголю. Алкоголь (етанол) метаболізується переважно в гепатоцитах за допомогою ферменту алкогольдегідрогенази (АДГ), що шляхом дегідрування перетворює його на ацетальдегід, з якого в циклі Кребса через ацетил-КоА утворюється СО2 і виділяється енергія. Існують три ізоферменти АДГ: АДГ1, АДГ2, АДГ3. Два останні ізоферменти суттєво швидше метаболізують алкоголь, продукуючи у великій кількості ацетальдегід. Крім того, меншою мірою здійснюється метаболізм алкоголю в гепатоцитах через мікросомальну Р450 -етанолоксидантну і каталазну системи.

          Надходження значної кількості алкоголю до організму викликає надлишкове утворення ацетил-КоА, який, у свою чергу, ініціює серію синтетичних реакцій, наслідком чого є поява надмірної кількості холестерину, жирних кислот та інших сполук, що, з одного боку, значно підвищують енергетичний потенціал гепатоцитів, а з іншого — сприяють розвитку атеросклерозу.

         Порушення метаболізму жирних кислот призводить до утворення тригліцеридів, які є фактором ризику розвитку стеатогепатиту. Функціонування алкогольдегідрогеназної системи неоднакове в різних людей. Її можливості індивідуально обмежені, тому в метаболізмі надлишкової кількості етанолу беруть участь етанолоксидантна і каталазна системи. При цьому витрачаються макроерги, фосфатні сполуки, кисень, утворюються токсичні речовини, і поряд з жировою дистрофією виникають некрози гепатоцитів, спостерігається розвиток імунозапальної реакції тканини печінки, що призводить до токсичного гепатиту з прогресуючим перебігом та можливою трансформацією в цироз.

 

 Отже, виділяють два етапи метаболізму алкоголю:

 

 І — етанол за допомогою АДГ перетворюється на ацетальдегід із вивільненням водню;

 

 ІІ — потенційно токсичний продукт окислення етанолу за допомогою мітохондріального ферменту АДГ (переважно ізоферменту АДГ2) метаболізується в нетоксичний ацетат.

 

 Система цитохрому Р450 відіграє незначну роль у метаболізмі невеликої кількості алкоголю, однак індукується при його надлишку і набуває неабиякого значення при зловживанні алкоголем.

 

Патогенез. На сьогоднішній день наявні певні суттєві досягнення у вивченні патогенезу АХП. Результати досліджень C.S. Lieber (2000) довели гепатотоксичність етанолу: навіть за умов наявності в раціоні необхідної кількості протеїнів, вітамінів і мікроелементів етанол викликає значне ураження гепатоцитів на ультраструктурному рівні як у тварин, так і в людей.

 

 У розвитку гепатотоксичного ефекту при виникненні АХП відіграють роль як алкоголь, так і неповноцінне харчування. Чиннику алкоголізації відводиться провідна роль, оскільки існує індивідуальна межова токсична концентрація етанолу, при перевищенні якої позитивні зміни в раціоні харчування вже не відіграють захисної ролі. Подальше вивчення метаболізму етанолу в організмі висвітлює основні потенційно можливі ланки його гепатотоксичного впливу.

 

 Окисленням через АДГ метаболізується 80–85 % алкоголю з утворенням ацетальдегіду — головного токсичного метаболіту етанолу, а також редукційних еквівалентів у формі НАДН-чинників. Зміни окислювально-відновного потенціалу клітин ініціюють виникнення і подальший розвиток ураження гепатоцитів. Ацетальдегід — високотоксична сполука, що має як прямий, так і опосередкований вплив на гепатоцити викликає ураження клітинних мембран шляхом деполімеризації білків, змін їх поверхневих антигенів; здійснює безпосереднє ушкодження цитоскелета гепатоцитів, що призводить до порушення елімінації гепатоцитами макромолекул знову синтезованих ліпопротеїнів, глікопротеїнів і альбуміну, накопичення білків і води та розвитку гепатомегалії. Взаємодіючи з серотоніном, дофаміном і норадреналіном, ацетальдегід утворює сполуки, що в подальшому стимулюють синтез клітинами Іто проколагену І типу і фібронектину, ушкоджує мембрани мітохондрій, призводячи до змін їх функціональної активності. Він зв’язується з білками ДНК, призводячи до функціональних ушкоджень мітохондрій, мікротрубочок, репаративної системи ядерної ДНК, виснаження глутатіонової системи антиоксидантного захисту [1].

          Підвищене утворення НАДН є важливою передумовою виникнення стеатогепатиту, змінюючи при цьому окислювально-відновний потенціал гепатоцитів, стимулюючи синтез жирних кислот і тригліцеридів, гальмуючи процеси β -окислення жирних кислот і білкового синтезу, призводячи до гіперлактатемії з ацидозом, порушення порфіринового обміну, підсилення процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ).

          За допомогою Р450-етанолоксидантної системи метаболізується 10–15 % алкоголю. Ініційована алкоголем індукція у мікросомах гепатоцитів цитохрому Р450-2 -Е1 розглядається як один із суттєвих патофізіологічних механізмів виникнення і подальшого формування АХП. Індукція Р450-2 -Е1 сприяє розвитку гіперметаболічного стану, підвищеному використанню кисню, що зумовлено підсиленим окисленням НАДН, утворенням ацетальдегіду, активації процесів ПОЛ [7]. Гіперплазія гладкого ендоплазматичного ретикулуму на тлі прогресуючого зниження активності АДГ, збільшення кількості пероксисом, поява збільшених за розміром мітохондрій на початковому етапі АХП розцінюється як компенсаторно-пристосувальна реакція гепатоцитів задля забезпечення постійної рівноваги лактату / пірувату, детоксикації підвищених кількостей ацетальдегіду й окислення жирних кислот.

          Важливим механізмом патогенезу АХП є створення надвисокого кисневого градієнту уздовж синусоїдів і розвиток некрозу гепатоцитів у зоні периферичних відділів ацинусів унаслідок гіпоксії та підвищеної потреби органа в кисні. Некробіотичні ефекти етанолу зумовлені декомпенсацією пристосувальних реакцій, характерних для таких стадій АХП — гепатиту і цирозу.

          Морфологічними проявами АХП є гідропічна і балонна дистрофія, утворення тілець Меллорі, центролобулярних некрозів гепатоцитів із подальшою інфільтрацією їх поліморфноядерними лейкоцитами.

          Універсальним патогенетичним механізмом розвитку АХП вважається дезорганізація клітинних та субклітинних мембран внаслідок ініціації ПОЛ на тлі змін стану антиоксидантної системи (АОС) організму. При токсичних ураженнях печінки алкогольного генезу значно підвищується інтенсивність процесів ПОЛ, підсилюється утворення активних форм кисню (АФК), накопичуються продукти пероксидації ліпідів, які при порушенні функціонування АОС призводять до підвищення активності кислих гідролаз, глибокої дезорганізації внутрішньоклітинних структур із подальшим розвитком апоптозу чи автолізу гепатоцитів та некрозу печінкової тканини [24].

          Важлива роль у хронічному ураженні печінки відводиться АФК-чинникам як прямої цитотоксичної дії на гепатоцити шляхом активації Fas-залежного апоптозу, так і опосередкованої — як факторів ініціації і підтримки ПОЛ.

          При хронічному тривалому зловживанні алкоголем зміни в печінковій паренхімі набувають незворотного характеру і трансформуються в більш тяжкі стадії АХП або через хронічний гепатит (ХГ), або через мультифакторіальну стимуляцію фіброгенезу у фіброз і цироз печінки.

          Фіброз розвивається внаслідок трансформування ліпоцитів (клітин Іто) у фібробласти і міофібробласти. При цьому основними чинниками фібротизації вважаються некроз клітин, підвищення внутрішньоклітинного тиску, викликане збільшенням розмірів гепатоцитів, гіпоксія. Особлива роль у прогресуванні фіброзу належить продуктам ПОЛ. Накопичення ТБК-активних продуктів стимулює функціональну активність ретикулоендотеліоцитів (клітин Купфера), ліпоцитів і підвищення ними продукції колагену ІІІ, утворення гідроксипроліну, ініціює підсилення імунного запалення в паренхімі печінки, що в цілому викликає прогресування ХГ і трансформацію його в цироз.

          На незворотних стадіях АХП, а саме при ХГ, алкогольному цирозі печінки, до механізмів подальшого прогресування захворювання можуть втягуватись імунні ураження органа. В ролі антигенів можуть виступати алкогольний гіалін, ацетальдегід.

          Ацетальдегідні білкові комплекси мають властивості неоантигенів, ініціюючи продукцію антитіл. Зловживання алкоголем індукує цитохром Р450СYР2Е1, зумовлюючи гіперпродукцію вільних радикалів, надлишок яких асоційований з морфологічними змінами печінки.

          Хронічне зловживання алкоголем зумовлює розвиток ендотоксемії. Ендотоксини беруть участь у каскаді реакції, у результаті чого утворюються цитокіни, TNF–α та інші прозапальні інтерлейкіни. З клітин Купфера під впливом ендотоксинів вивільняються цитокіни, що викликають продукцію фіброгенних чинників (TGF–β), ініціюючи фіброгенез.

 

 Отже, основними механізмами алкогольного ураження печінки є:

 

 — ушкодження мембран печінкових клітин зі зниженням вмісту в них фосфатидилхоліну, порушення ультраструктури мітохондрій, зменшення забезпечення киснем і продукції енергії, необхідних для нормальної життєдіяльності клітини;

 

 — метаболічні порушення, зокрема окисно-відновних процесів (оксидативний стрес);

 

 — порушення імунних реакцій, запалення, активація процесів фіброгенезу, особливо в третій зоні, підвищення колагеногенезу, стимуляція канцерогенезу;

 

 — зростання ступеня ендотоксемії, що стимулює процеси фібротизації печінки.

 

 Фактори ризику розвитку АХП: доза і тривалість вживання алкоголю, генетична cхильність, жіноча стать, дефіцит харчування, інфікованість вірусами гепатиту В і С.

 

Варіанти клінічного перебігу

 

         Розрізняють певні форми алкогольного ураження печінки. До початкових зворотних змін належать алкогольна гепатомегалiя i алкогольна дистрофія печінки; до проміжних, на ранніх стадіях також зворотних, але в умовах тривалої алкогольної iнтоксикацiї повільно еволюцiонуючих у ЦП належить гострий алкогольний гепатит. Кiнцева, незворотна форма — ЦП є наслідком алкогольного фіброзу, гострого i хронічного гепатиту.

 

         Дiагноз алкогольного ураження печiнки базується на виявленнi у хворого клiнiчних (гепатомегалiя), лабораторних ознак ураження печiнки при виключеннi iнших етіологiчних чинників, перш за все вiрусної iнфекцiї, а за наявностi холестазу — механiчної перешкоди в позапечiнкових жовчовивiдних шляхах. Дiагностичнi труднощi пов’язанi з частим намiром хворих приховати зловживання алкоголем i нерiдко вiдсутнiстю зовнiшнiх ознак алкоголiзму, незвичайним рiзновидом системних уражень, що можуть замаскувати ураження печiнки.

 

 

Таблиця. Критерії діагностики АХП(А.В. Калінін, 2005)

 

Алкогольний стеатогепатит

 

 Алкогольна гепатомегалiя зустрiчається у 20 % хворих на хронiчний алкоголiзм. Скарги хворих при цьому відсутні. Клiнiчно визначається один симптом — збiльшення печiнки, функцiональнi проби печiнки не порушенi. При морфологiчному дослiдженнi виявляється не лише накопичення в цитоплазмi гепатоцитiв великих крапель нейтрального жиру, але i гiперфункцiя ферментних систем (АДГ, каталаза i мiкросомальна етанолоксидантна система), що метаболiзують етанол, а також затримка в печiнцi деяких транспортних бiлкiв, які нею синтезуються.

 

 Алкогольний стеатогепатит виявляється у 90 % хворих на хронiчний алкоголiзм, має безсимптомний перебіг і часто діагностується випадково. У половинi випадкiв цей стан не викликає суб’єктивних вiдчуттiв, у iнших спостерiгається незначне вiдчуття тяжкостi в правому підребер’ї, деколи втомленість. Клiнiчно завжди виявляється гепатомегалiя, яка часто досягає понад 6–7 см. Печiнка при цьому щiльна, зовсiм безболiсна. Жовтяниця не характерна, інколи вiдзначається субiктеричнiсть склер. Функцiональнi проби печінки не змiненi, у частини хворих вiдзначається незначне пiдвищення активності трансамiназ, ультрасонографічні ознаки гіперехогенності структури паренхіми.

 

 Крім зловживання алкоголем, стеатоз зумовлений іншими чинниками (ожиріння, гіперліпідемія, цукровий діабет ІІ типу, прийом ряду лікарських засобів — глюкокортикоїдів, аміодарону, талоксифену, тетрацикліну, НПЗЗ, мальабсорбції різного генезу).

 

 Алкогольний стеатоз може поєднуватись із синдромом Циве, що характеризується гіперліпопротеїнемією і гемолітичною анемією з жовтяницею.

 

 Алкоголiзм призводить до надлишкового утворення в печiнцi колагенових волокон. Однак як самостiйне захворювання фiброз звичайно не проявляється клiнiчною симптоматикою i функцiональними порушеннями. Критерiї дiагностики морфологiчнi. На вiдмiну вiд цирозу при фiброзi часткова архiтектонiка печiнки зберiгається.

 

Гострий алкогольний гепатит

 

 Гострий алкогольний гепатит (ГАГ) виявляється в 30–35 % випадків хронiчного алкоголізму, розвивається при систематичному вживанні алкоголю i характеризується некрозом гепатоцитiв, запальною iнфiльтрацiєю портальних трактів, переважно полiнуклеарними лейкоцитами та наявнiстю в гепатоцитах алкогольного гіалiну.

 

 ГАГ розвивається у хворих на хронiчний алкоголiзм на тлі стеатогепатиту, алкогольного фiброзу, ХГ, ЦП звичайно пiсля вживання алкоголю в особливо високих дозах. Розвитку алкогольного гепатиту сприяє неповноцінне харчування. Незалежно вiд попереднього ураження печiнки ГАГ має певнi гiстологiчнi прояви. Першочергова роль відводиться гіперпродукції імунокомпетентними клітинами прозапальних цитокінів: TNF–α та індукованих ним інтерлейкінів ІL-1, -2, -6, -8.

 

 У початковiй стадiї спостерiгаються стеатонекрози гепатоцитiв без алкогольного гепатиту i запальної iнфiльтрацiї портальних трактiв. У розгорнутiй стадiї при тривалому зловживаннi алкоголем спостерiгаються центролобулярно розташованi стеатонекрози й алкогольний гiалiн на тлi стеатогепатиту, що пов’язано з підвищеною чутливiстю до зумовленої алкоголем гiпоксiї вищезазначених структур печінки.

 

 ГАГ клiнiчно манiфестує, вираженою жовтяницею, явищами гепатоцелюлярної недостатності (ГЦН), ознаками портальної гiпертензiї, рiдше холестазу.

 

 Продромальний перiод при ГАГ вiдсутнiй. Вiдзначаються загальна слабкiсть, пiдвищення температури тiла, нудота, блювота, часто сильний біль в епiгастрiї, гепатомегалiя, бiль при пальпацiї печiнки, спленомегалiя, асцит, анасарка.

 

 Клінічними проявами ГАГ є жовтяниця, лихоманка, симптоми алкогольної абстиненції (тремтіння, пітливість, збудження). Часто спостерігаються нудота, блювота, біль у верхній половині живота. Більшість хворих неадекватна — перебуває в ейфоричному або, навпаки, пригніченому стані. Як правило, спостерігаються явища гепатоцелюлярної недостатності (ГЦН), але її ступінь не завжди корелює з тяжкістю ураження печінкової тканини.

 

 Печінка збільшена, при пальпації м’якувата, але більш щільна, ніж при інших гострих гепатитах. Набряково-асцитичний синдром спостерігається більш часто, ніж при гострому вірусному гепатиті, і є прогностично несприятливою ознакою. Для ГАГ тяжкого ступеня характерна наявність енцефалопатії, жовтяниці (білірубін до 100 мкмоль/л), набряково-асцитичного та геморагічного синдромів.

 

 Особливості змін лабораторних показників: підвищення активності амінотрансфераз у 2–3 рази, гамма-глутамілтранспептидаза (ГГТП) — більше ніж у 3–5 разів вище за норму, нерідко наявність гіперхолестеринемії та β-ліпопротеїдемії, зростання рівня сечової кислоти в сироватці крові. Холестатичний синдром, нейтрофільний лейкоцитоз, анемія, прискорення ШОЕ зустрічаються більш часто, ніж при гострих вірусних гепатитах. Ризик розвитку тяжкого (блискавичного) ГАГ збільшується при одночасному прийомі НПЗЗ, а саме парацетамолу.

 

 Для ГАГ характерний розвиток лейкоцитозу, нейтрофiльозу, анемiї, гiперхолестеринемiї, високої гiпербiлiрубiнемiї при незначнiй гiпертрансфераземiї. ГАГ може проходити у сполученні з iншими ураженнями печiнки алкогольної етіологiї — стеатогепатитом, ЦП. За наявностi синдрому холестазу захворювання клiнiчно подібне до пiдпечiнкової жовтяниці, з якою у цих випадках повинна проводитися диференціальна діагностика.

 

 Вирiшальне значення в прогресуванні алкогольної гепатопатiї вiдiграють викликані алкоголем некротичнi, фiброзуючi та iмунологiчно зумовленi процеси в печiнцi. Прогностично несприятливi повторнi епiзоди ГАГ або розвиток його на тлi сформованого ЦП.

 

 Лікування ГАГ включає лікувальні заходи, що збігаються з такими при загостренні хронічного алкогольного гепатиту. Адекватне харчування включає дієту з енергетичною цінністю понад 2000 ккал/добу з вмістом білка 1 г/кг маси та збагачену вітамінами, особливо групи В.

 

 Додатково з перших годин призначають преднізолон. Початкова доза при внутрішньовенному введенні становить 300 мг/добу протягом 2–3 діб, потім продовжують прийом препарату всередину: 1-й тиждень — 40 мг/добу; 2-й тиждень — 20 мг/добу; 3-й тиждень — 10 мг/добу; 4-й тиждень — 5 мг/добу.

 

 У 13 рандомізованих контрольованих дослідженнях за даними метааналізу доведено вірогідне підвищення безпосередньої виживаності хворих за умови включення до складу лікувальних комплексів глюкокортикоїдів.

 

 Новим напрямком у лікуванні ГАГ є застосування препаратів з антицитокіновими властивостями — химерних антитіл до TNF–α (інфліксимаб), який вводиться у дозі 5 мг/кг одноразово, зумовлюючи зменшення до мінімальних значень концентрації TNF–α, ІL-1 β, -6, -8, ІFN–γ [26]. Доведена перевага комбінації інфліксимабу з преднізолоном над монотерапією преднізолоном, що виявлялось у більш ефективному зниженні концентрації ІL-6, -8 та індексу Меддрея в 2,8 раза.

 

 За умов резистентності до стандартних методів терапії препаратом вибору є етанерсепт — димер позаклітинної частки TNF–α 75 р, кон’югований з Fс-фрагментом людського ІgG1, що блокує розчинний TNF–α.

 

 Ефективним інгібітором продукції TNF– a є пентоксифілін, який знижує летальність серед хворих на ГАГ тяжкого ступеня з 46 % в групі плацебо до 25 % у групі перорального прийому препарату в дозі 1200 мг/добу впродовж 4 тижнів.

 

 Антибактеріальні засоби застосовуються з метою профілактики та лікування інфекційних ускладнень, зменшення ступеня ендотоксемії. Препаратом вибору є цефалоспорини ІІ та ІІІ покоління, амоксицилін/клавунат, а для пригнічення синтезу ендотоксину застосовують комбінацію пероральних фторхінолонів ІІІ–ІV покоління і метронідазолу.

 

 Після закінчення курсу інтенсивної терапії призначають адеметіонін по 400–800 мг внутрішньовенно крапельно з подальшим переходом на пероральний прийом препарату в дозі 800–1200 мг/добу терміном до 1,5–3 місяців. Прийом ціанокобаламіну гідрохлориду та фолієвої кислоти особливо доцільний у хворих на алкоголізм при макроцитозі або мегалоцитозі еритроцитів.

 

Хронічний алкогольний гепатит (ХАГ)

 

 Клінічні та біохімічні загострення ХАГ аналогічні іншим етіологічним формам ХГ, у тому числі й вірусної етіології. У зв’язку з цим при встановленні діагнозу необхідно виключити інші етіологічні чинники ХГ. Діагноз у пацієнта, який зловживає алкоголем, підтверджується помірно вираженим цитолізом за відсутності ознак портальної гіпертензії та печінкової недостатності, а також гістологічних ознак циротичної трансформації печінки.

 

 ХАГ має малосимптомний перебіг i характеризується помiрно вираженою гепатомегалiєю, незначними порушеннями функцiонального стану печiнки, відсутністю жовтяниці. Алкогольна абстиненція призводить до усунення патологічних змін. У випадку продовження вживання алкогольних напоїв імовірність прогресування запалення і фіброзу складає 40–60 %.

 

Хвороба Вільсона-Коновалова

Хвороба Вільсона-Коновалова або гепатоцеребральна дистрофія або гепатолентикулярная дегенерація або хвороба Вестфаля – Вільсона – Коновалова – вроджене порушення метаболізму міді, що приводить до важких спадкових хвороб центральної нервової системи та внутрішніх органів.

         Діагностується у 5-10% хворих на цироз печінки дошкільного та шкільного віку. Захворювання передається за аутосомно-рецесивним типом, обумовлено низьким або аномальним синтезом церулоплазміну – білка, що транспортує мідь. Ген ATP7B, мутації якого викликають захворювання, розташований на 13-й хромосомі (ділянка 13q14-q21).

         Гепато-церебральна дистрофія (Др.-греч. Παρ /πατος печінка + лат. Cerebrum мозок), син.: Гепато-лентікулярна дегенерація, псевдосклероз Вестфаля, хвороба Вільсона-Коновалова – спадкове захворювання, характеризується поєднанням цирозу печінки з дистрофічних процесом в головному мозку (переважно в чечевиці ядрах).

         Англійська невролог Вільсон (S. Wilson) у 1912 році описав типові для гепато-церебральної дистрофії зміни в головному мозку, встановив постійну наявність цирозу печінки і дав опис клініки нового захворювання, названого їм прогресивної лентикулярною дегенерацією (лат. lenticularis чечевицеподібних).

В якості основних симптомів захворювання були відзначені різноманітні мимовільні рухи в кінцівках і тулубі, м’язова ригідність, що призводить до скутості, дисфагія і дизартрія, афективні спалахи, іноді психічні розлади, але ознаки ураження пірамідних шляхів відсутні. Ще раніше К. Вестфалія (1883) і А. Штрюмпеллем (1898) було описано захворювання, яке за клінічною подібністю з розсіяним склерозом отримало назву «псевдосклероз». Захворювання характеризувалося поширеними, розмашистими, ритмічними мимовільними рухами, підвищенням м’язового тонусу, амімія, дизартрією і вираженими психічними порушеннями аж до такого розладу інтелекту, як слабоумство.

         Надалі виявилося, що прогресивна лентікулярние дегенерація і псевдосклероз є різними формами одного і того ж захворювання, яке Галль (1921) назвав гепато-лентикулярной дегенерацією. Проте зміни в мозку при ньому ніколи не обмежуються лентікулярними ядрами і нерідко бувають навіть сильніше виражені в інших відділах мозку. Тому Н. В. Коновалов в 1960 році запропонував назву «гепато-церебральна дистрофія». Він значно розширив уявлення про патофізіологію, патогенез та клініку цієї хвороби і виділив нові її форми.

         Що провокує Хвороба Вільсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофія):

         Спостерігається аутосомно-рецесивний тип передачі, патологічний ген розташований в довгому плечі 13 хромосоми. Зустрічається в середньому в популяції 3:100000, а поширеність вища серед народностей, де поширені близькоспоріднені шлюби. Частіше хворіють чоловіки, середній вік дебюту 11-25 років. Для проявів захворювання мають значення екзогенні впливи, що вражають печінку – інтоксикація і інфекція.

Патогенез (що відбувається?) Під час Хвороби Вільсона-Коновалова (гепатоцеребральной дистрофії):

         У головному мозку при гепато-церебральній дистрофії розм’якшується чечевицеподібне ядро, особливо шкаралупа, з утворенням дрібних кіст. Уражаються та інші освіти: хвостате ядро, глибокі шари кори, мозочок, зокрема зубчасті ядра; в інших відділах головного мозку зміни виражені менше.

         Всі зміни діляться на ангіотоксичні і цитотоксичні. Перші виражаються в атонії судин, особливо дрібних, і зміні їх стінок. В результаті виникають стази, поширений периваскулярний набряк з аноксією нервової тканини та її загибеллю; часті геморагії і сліди їх у вигляді скупчень гемосидерину.

         Цитотоксичний компонент полягає в поширених дистрофічних змін нервових клітин, часто закінчуються їх загибеллю. Характерно поява глії Альцгеймера, яка утворюється з звичайнихастроцитів. Нерідко зустрічаються змінені нервові клітини, дуже схожі на глію Альцгеймера; подібні клітини виявляються також у печінці та нирках. В основі цих клітинних змін лежить один і той же фактор – однотипне порушення клітинного обміну, ймовірно, обміну нуклеїнових кислот.

         Чим пізніше починається захворювання, тим повільніше вона протікає, тим більше дифузні зміни в головному мозку і тим більше цитотоксичний компонент переважає над ангіотоксичним. Печінка внаслідок атрофічного цирозу зменшена і горбиста; ділянки нормальної тканини чергуються з ділянками некротичними, дегенерують і з острівцями регенерації; рясне новоутворення судин призводить до появи анастомозів між гілками ворітної та нижньої порожнистої вени.

         Основну роль в патогенезі відіграє порушення обміну міді, її накопичення в нервовій (особливо вражені базальні ганглії), нирковій, печінковій тканині і рогівці, а також токсичне пошкодження міддю даних органів. Порушення метаболізму виражається в порушенні синтезу і зниженні в крові концентрації церулоплазміну. Церулоплазмін бере участь в процесі виведення міді з організму. У печінці формується великовузлового або змішаний цироз. У нирках в першу чергу страждають проксимальні канальці. У головному мозку вражаються більшою мірою базальніганглії, зубчасте ядро ​​мозочка і чорна субстанція. Відкладення міді в десцеметовій мембрані ока призводить до формування кільця Кайзера-Флейшера.

         Симптоми Хвороби Вільсона-Коновалова (гепатоцеребральной дистрофії):

         Гепато-церебральна дистрофія починається в дитячому або молодому віці і має хронічний прогресуючий перебіг. У багатьох випадках появи симптомів ураження нервової системи передують вісцеральні розлади вигляді порушення діяльності печінки і шлунково-кишкових розладів (жовтяниця, болі в правому підребер’ї, диспептичні явища). Часом розвивається виражений гепато-ліенальний синдром.

         З боку нервової системи на перший план виступають екстрапірамідні симптоми у вигляді м’язової ригідності, гіперкінезів і розладів психіки. Пірамідні симптоми можуть бути, але частіше відсутні. Чутливість зазвичай не порушена.

         Типовим симптомом хвороби є кільце Кайзера-Флейшера – відкладення по периферії рогової оболонки, що містить мідь зеленувато-бурого пігменту, воно більш виражено при пізніх формах захворювання. Іноді відзначається жовтувато-коричнева пігментація шкіри тулуба та обличчя. Часті геморагічні явища (кровоточивість ясен, носові кровотечі, позитивна проба джгута), мармуровість шкіри, акроціаноз. Капіляроскопія виявляє атонію капілярів і застійність кровотоку. Відзначаються суглобові болі, профузні поти, остеопороз, ламкість кісток. Патологія печінки клінічно виявляється приблизно у 30% хворих, а в ряді випадків вона може бути виявлена тільки функціональними пробами, наприклад пробою з навантаженням галактозою, пробою Квінке, пробою Бергмана-Ельботта, бромсульфофталеіновой пробою; кількість білірубіну в крові і уробіліну в сечі зазвичай збільшено; змінені осадові реакції Таката-Ара і Грея, лейкопенія, тромбоцитопенія, гіпохромна анемія.

 

Мал. Кільце Кайзера-Флейшера при Хворобі Вільсона

 

         Виділяють 5 форм гепато-церебральної дистрофії:

         Черевна форма – Важке ураження печінки, що приводить до смерті раніше появи симптомів з боку нервової системи; захворівають діти. Її тривалість від декількох місяців до 3-5 років.

         Ірідно-аритмогіперкінетична, або рання форма відрізняється швидким перебігом; починається також в дитячому віку. У клінічній картині переважають м’язова ригідність, що призводить до контрактур, бідність і сповільненість рухів, хореоатетоїдні або торсіонні насильницькі рухи. Характерні дизартрія і дисфагія, судомний сміх і плач, афективні розлади і помірне зниження інтелекту. Захворювання триває 2-3 роки, закінчується летально.

         Треморно-ригідна форма зустрічається частіше за інших; починається в юнацькому віку, тече повільніше, часом з ремісіями і раптовими погіршеннями, що супроводжуються субфебрильною температурою; характеризується одночасним розвитком важкої ригідності і тремтіння, тремтіння дуже ритмічне (2-8 тремтіння в секунду), різко посилюється при статичному напруженні м’язів, рухах і хвилюванні, у спокої і в сні зникає. Іноді виявляються атетоїдную хореоформних насильницькі руху;спостерігаються також дисфагія і дизартрія. Середня тривалість життя близько шести років.

         Треморна форма починається в віку 20-30 років, протікає досить повільно (10-15 років і більше); тремтіння різко переважає, ригідність з’являється лише в кінці хвороби, а часом спостерігається гіпотонія м’язів, відмічається амімія, повільна монотонна мова, важкі зміни психіки, часті афективні спалахи.          Спостерігаються епілептиформні припадки.

         Екстрапірамідно-коркова форма зустрічається рідше інших форм. Типові для гепато-церебральної дистрофії порушення в подальшому ускладнюються, розвиваються пірамідними парезами, епілептиформними припадками і важким недоумством (виявляються поширені розм’якшення в корі великих півкуль). Триває 6-8 років, закінчується летально.

Ускладнення

         Хвороба Вільсона-Коновалова може викликати такі ускладнення:

         Цироз. Коли клітини печінки намагаються відновити пошкоджені в результаті надлишку міді ділянки печінки, утворюється рубцева тканина, яка ускладнює функціонування печінки.

         Печінкова недостатність. Це порушення може проявитися раптово (гостра печінкова недостатність) або повільно розвиватися протягом багатьох років.   При прогресуючій печінковій недостатності може знадобитися пересадка печінки.

         Рак печінки. Пошкодження печінки в результаті хвороби Вільсона-Коновалова підвищує ризик розвитку раку печінки.

         Неврологічні порушення. Зазвичай ці порушення проходять після успішного лікування хвороби Вільсона-Коновалова, але у деяких пацієнтів вони зберігаються, незважаючи на лікування.

         Хвороби нирок. Хвороба Вільсона-Коновалова може стати причиною різних хвороб нирок, в тому числі утворення каменів у нирках.

 

Діагностика

         Основою діагностики є клінічна картина хвороби. Діагноз захворювання підтверджується:

          Наявністю кільця Кайзера-Флейшера або його «уламків» (огляд за допомогою щілинної лампи).

         Зниження вмісту міді в сироватці нижче 80 мкг на 100 мл

         Зниження концентрації церулоплазміну нижче 20 мг на 100 мл

         Підвищення екскреції міді з сечею понад 100 мкг на добу

         Генетичне тестування. За допомогою аналізу крові можна виявити наявність у пацієнта генетичних мутацій, які є причиною хвороби Вільсона-Коновалова. Такий тест роблять лише в деяких медичних центрах; як правило, він необхідний, якщо інші методи не дозволили поставити остаточний діагноз.

Лікування Хвороби Вільсона-Коновалова (гепатоцеребральной дистрофії):

 Дієта № 5 – з обмеженням міді до 1 мг на добу – виключення шоколаду, горіхів, сухофруктів, раків, печінки, цільної пшениці.

         Препаратом вибору є купренил (пеніциламін), який ефективний в 90% випадків, Д-пеніциламін або унітіол.

          Патогенетичне лікування при гепатолентикулярной дегенерації направлено на збільшення виведення міді з організму. Для цього застосовуються комплексони. Найбільш ефективним виявився пеніциламін. Його слід приймати постійно по 15-2 г усередину щодня. Лікування пеніциламіном супроводжується помітним поліпшенням стану хворих або навіть призводить до повної ліквідації симптомів. Цілком задовільні результати отримані і при застосуванні унітіолу.

Профілактика Хвороби Вільсона-Коновалова (гепатоцеребральной дистрофії):

Профілактика полягає в ранньому виявленні хвороби. Істотне значення для успіху терапії і запобігання важких уражень нервової системи і печінки, властивих розгорнутій стадії хвороби Вільсона-Коновалова, має рання діагностика захворювання.

 

 

Гемохроматоз

     Гемохроматоз (без уточнення) або гемосидероз –  в основному визначається як надлишок в організмі заліза або по спадковій причині (первинний), або ж – це результат іншого метаболічного розладу. Проте більш широко цей термін використовується сьогодні для позначення надлишку заліза в організмі, який виникає через певні конкретні причини, наприклад, спадковий гемохроматоз.

      Спадковий гемохроматоз це аутосомно-рецесивне захворювання, частота поширеності якого 1 особа на 500 (серед європеоїдного населення) серед інших рас захворювання зустрічається рідше. Ген, відповідальний за спадковий гемохроматоз (HFE) знаходиться на 6 хромосомі. У більшості хворих на гемохроматоз саме в цьому гені відбуваються мутації, що і спричинює хворобу. 

      Спадковий гемохроматоз характеризується прискореною кишковою абсорбцією заліза і його накопиченням у різних тканинах. Наслідки цього процесу, як правило проявляються на третьому-п’ятому десятилітті життя, але можуть виникнути і у дітей. Найбільш поширеним проявом є цироз печінки у поєднанні з гіпопітуітаризмом, кардіоміопатією, діабетом, артритом або гіперпігментацією. Зважаючи на те, що ускладнення, які можуть виникати від гемохроматозу при відсутності належного лікування дуже складні, то дуже важливо встановити діагноз та розпочати лікування ще до появи перших симптомів цього розладу.

      Клінічні прояви

      Органами, які зазвичай, пошкоджуються під впливом гемохроматозу є печінка, серце, і ендокринні залози.

      Гемохроматоз може проявлятися у вигляді наступних клінічних синдромів:

   – цирозу печінки;

  – діабету, через порушення діяльності островків Лангерганса

  – кардіоміопатії;

  – артриту (відкладення заліза в суглобах);

  – порушення функцій яєчок;

  – шкіра стає рижувато-коричневого кольору.

 

 

Мал. Характерний бронзовий відтінок шкіри – ознака гемохроматозу

    

 Причини

  Причини виникнення захворювання можуть бути первинними (розлад успадкований або генетично детермінований) і вторинними (захворювання набуте протягом життя). Особливо висока частка захворюваності серед нащадків кельтів (ірландці, шотландці, валлійці), так близько 10% серед цих жителів – носії гена і 1% – уражені цим захворюванням.

       Первинний гемохроматоз

    Той факт, що гемохроматоз – це спадкове захворювання було відомо ще в ХХ ст., хоча гіпотеза про те, що розлад залежить від діяльності одного гена, як виявилося пізніше – не вірна. У переважній більшості випадків, захворювання залежить від мутації гена HFE, що було виявлено в 1996 році, проте з того часу в результаті ретельних досліджень було знайдено, що це – не єдиний ген, відповідальний за розлад, і на сьогодні захворювання, які спричиняють мутацію в цих генах, навіть згруповані у своєрідну категорію “некласичного спадкового гемохроматозу”, інші автори її називають “HFE непов’язаний спадковий гемохроматоз” або “не HFE гемохроматоз”.

      Більшість типів спадкових гемохроматозів успадковуються по аутосомно-рецесивному типу, тільки 4 тип – аутосомно-домінантним шляхом.

       Діагностика

        Є кілька методів для діагностики та моніторингу рівня накопичення заліза, це такі як:

  – визначення рівня феритину у крові;

  – біопсія печінки;

  – генетичне тестування;

  – МРТ;

    Визначення рівня феритину – це досить дешевий і легкодоступний спосіб перевірки, який до того ж здійснюється рутинними інвазивними методами. Однак, основною проблемою при використанні цього методу, як індикатора накопичення заліза є те, що рівень заліза при різноманітних захворюваннях (таких як інфекції, запалення, лихоманка, хвороби печінки, ниркові хвороба і рак) може бути підвищеним, і в той же час це зовсім не пов’язано з гемохроматозом. Крім того, тест на перевірку загальної залізозв’язуючої здатності може бути низьким, але може бути також і нормальним.

   Позитивний аналіз HFE (з допомогою генетичного тестування) дає змогу підтвердити клінічний діагноз гемохроматоз, у тих осіб, у яких симптоми ще не проявилися, або ж коли особа здійснює профілактичний попередній аналіз (якщо відомі випадки захворювання серед членів сім’ї). Досліджувані алелі гена HFE у 80% випадків вказують пацієнтів з гемохроматозом; проте, варто сказати, що негативний результат на наявність мутацій в гені HFE не виключає захворювання на гемохроматоз. Якщо у пацієнта з негативним тестом гена HFE, рівень заліза підвищений без жодної іншої видимої причини, то це може бути результатом дії спадкової хвороби печінки, саме тому проводячи дослідження, обов’язково оцінюють концентрацію заліза в печінці. У цьому випадку, діагноз гемохроматоз може бути поставлений на біохімічних аналізах та гістологічному дослідженні (біопсії печінки). Встановлення значення індексу заліза в печінці вважається “золотим стандартом” для діагностики гемохроматозу.

    МРТ є альтернативою біопсії печінки для вимірювання рівня в ній заліза. Саме для проведення цієї процедури сьогодні в медичних центрах починає застосовуватися R2-МРТ (також відомий як FerriScan), який нещодавно був схвалений і скоро надійде у використання в медичних центрах, проте на сьогодні він ще не присутній у рекомендаціях для рутинних досліджень пригемохроматозі.

        Прогноз

        У третини хворих на гемохроматоз, якщо його не лікувати розвивається гепатоцелюлярна карцинома.

               Лікування

    Для лікування гемохроматозу потрібно здійснювати регулярні кровопускання (флеботомія). Якщо захорювання тільки діагностовано, то цю процедуру потрібно проводити приблизно раз на тиждень, до того часу, поки рівень заліза не стане нормальним. Як тільки залізо та інші маркери будуть в межах норми, флеботомію можна проводити рідше –  кожен місяць або кожні три місяці в залежності від швидкості накопичення заліза у хворого.

      Для тих осіб, які не можуть переносити вище описану процедуру доступні такі речовини як хелатори. Препарат  дефероксамін зв’язується з залізом, яке міститься в крові і  виводить його разом із сечею і фекаліями. Для лікування хронічного гемохроматозу, необхідно щоденно здійснювати підшкірні ін’єкції через кожні 8-12 годин. Нещодавно, з’явилося два нових препарати, які рекомендують вживати пацієнтам, які здійснюють регулярне переливання крові для лікування таласемії. Це деферасірокс і деферіпрон.