Анемії. Класифікація. Клініка, діагностика, лікування.
Гострий та хронічний лейкози. Класифікація. Клініка, діагностика, лікування.
Постгеморагічні анемії.
Це анемії, що виникли в результаті гострої чи хронічної крововтрати. Відповідно розрізняють гостру та хронічну постгеморагічні анемії.
Гостра постгеморагічна анемія
(anaemia posthaemorrhagica acuta) характеризується швидким зменшенням кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну в крові внаслідок зовнішньої чи внутрішньої кровотечі. Найчастіше вона зустрічається при різноманітних травмах, особливо з пошкодженням великих судин; при хворобах, що можуть супроводжуватись масивними кровотечами: виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, при пухлинах шлунка, нирок, легень в період розпаду, туберкульозі й абсцесі легень, бронхоектазах, варикозному розширенні вен стравоходу у хворих на цироз печінки, геморагічних діатезах, особливо при гемофілії та ін. В патогенезі розвитку захворювання має значення зменшення об¢єму циркулюючої крові і виникнення гострої судинної недостатності. При масивній крововтраті, коли виснажуються компенсаторні механізми, направлені на інтенсифікацію циркуляції крові і забезпечення адекватної перфузії внутрішніх органів, виникає їх гіпоксія, може розвинутись геморагічний шок.
Клініка складається із симптомів гострої судинної недостатності (шок, колапс), наростаючої гіпоксії та проявів основного захворювання, що обумовило крововтрату. У випадку зовнішньої кровотечі вже при першому огляді лікар встановлює факт її виникнення та джерело (наприклад, при травмі), що дає змогу пов’язати тяжкість стану хворого з масивністю кровотечі. Кровотеча з внутрішніх органів проявляється кривавою блювотою (червоною кров’ю з стравоходу або кольору “кофейної гущі” з шлунка), появою крові в харкотинні (яскраво-червона піна), сечі (кривава сеча), калі (мелена при кровотечі з шлунка і тонкого кишківника). Темна або яскрава кров у кал виділяється з товстого кишківника (зокрема з його термінальних відділів). Проте слід пам’ятати, що при кровотечах з шлунково-кишкового тракту може пройти певний час перед виділенням крові з блювотними або каловими масами, а кров при розриві селезінки, печінки, при травмі грудної клітки буде скупчуватись в черевній або грудній порожнинах, де її своєчасно виявити не завжди легко.
Швидкість розвитку клінічної симптоматики прямо залежить від кількості і швидкості втрати крові. Масивна крововтрата із зменшенням об’єму циркулюючої крові веде до різко вираженого анемічного синдрому: хворі відчувають раптову несподівану слабкість, головокружіння, потемніння в очах, миготіння “мушок” перед очима, шум у вухах, серцебиття, сухість в роті, нудоту, іноді – поклики на блювоту. Найменше фізичне навантаження призводить до появи сильного головного болю, суб’єктивного відчуття серцебиття. Якщо втрата перевищує 25-30% циркулюючої крові, розвивається клініка гіповолемічного (геморагічного) шоку або колапсу.
При загальному огляді хворий неспокійний, при погибленні геморічного шоку – загальмований, можливі розлади свідомості. Звертає на себе увагу різка, мармурова блідість хворого, іноді з ціанозом; часто на око видно запустівання периферичних вен (симптом “пустих судин”).
Шкіра вкрита холодним липким потом, шкірна температура знижена. Дихання поверхневе, часте. Пульс частий, малого наповнення та напруження. Артеріальний тиск (систолічний та діастолічний) знижений, може виникати ортостатичинй колапс. Аускультативно вислуховується значна тахікардія, тони серця гучні.
В загальному аналізі крові в перші дні анемія відсутня внаслідок компенсаторного зменшення об¢єму судинного русла, виходу крові з депо. На 2-3-й день тканинна рідина відтікає до судинного русла і вміст гемоглобіну та еритроцитів у одиниці об’єму крові починає знижуватись, зменшується і показник гематокриту. З 3-7-го дня з’являються ознаки активації еритропоезу, зокрема ретикулоцитоз. Значна крововтрата викликає зменшення запасів заліза в організмі й анемія стає гіпохромною.
Лікування.
В першу чергу потрібно зупинити кровотечу накладанням джгута, тампонадою при зовнішніх кровотечах травматичного походження; якщо ж кровотечі з внутрішніх органів тривають і їх неможливо зупинити консервативним шляхом, вдаються до хірургічних методів лікуваня. Одночасно проводять заходи для ліквідації шоку чи колапсу, замісну інфузійну терапію: переливають кров і кровозамінники з врахуваням групи крові та резус-належності. При необхідності вводять серцеві й судинні засоби. За масивної крововтрати через декілька днів після зупинки кровотечі доцільно призначати препарати заліза.
Хронічна постгеморагічна анемія
anaemia posthaemorrhagica chronica) вининкає при хронічних крововтратах, тому за своєю суттю вона є залізодефіцитною. Повторні, навіть незначні крововтрати поступово приводять до анемізації внаслідок виснаження в організмі запасів заліза, необхідного для продукції гемоглобіну еритроцитів. Оскільки залізо входить до складу багатьох дихальних ферментів, його дефіцит обумовлює також трофічні порушення органів і тканин.
Хронічними крововтратами і хронічною постгеморагічною анемією супроводжується багато захворювань внутрішніх органів і перш за все шлунково-кишкового тракту. Це виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, поліпоз шлунка і кишківника, геморой, деякі глистні інвазії. Вона спостерігається також при кавернозному туберкульозі та хронічному абсцесі легень. Тяжкі хронічні постгеморагічні анемії супроводжують пухлини шлунково-кишкового тракту, нирок в стадії розпаду, оскільки крововтрата поглиблюється токсичним впливом пухлини на кровотворну тканину, множинними метастазами пухлини в кістковий мозок і т. д.
Клініка.
Захворювання розвивається поступово, клінічним проявам передує латентний дефіцит заліза. Повільний (місяці, роки) розвиток анемії дозволяє організму в повній мірі використати свої компенсаторні можливості. Тому більшість хворих досить добре пристосовуються до хвороби і задовільно переносять навіть значну анемізацію.
Скарги хворих, дані об’єктивного та інструментального обстежень вкладаються в анемічний та сидеропенічний синдроми. Сидеропенічний синдром проявляється трофічними змінами шкіри та її придатків, травного тракту та ін. Хворі можуть скаржитись на сухість шкіри, ламкість волосся, його випадіння і раннє посивіння. Можуть спостерігатись біль і відчуття опечення язика (спонтанні або під час їди). Часто виникають спотворення смаку і нюху (pica chlorotica), зниження апетиту, нудота, швидка насичуваність, тяжкість в епігастрії після їди, відрижка, схильність до проносів.
Порушення роботи дихальних ферментів може обумовлювати зміни з боку нервової системи у вигляді появи легких парестезій, відчуття поколювання і повзання мурашок по тілу, слабкості, імперативних покликів на сечопуск.
В особливо тяжких випадках анемії виникає виснажлива дисфагія при ковтанні сухої та твердої їжі – так звана сидеропенічна дисфагія або синдром Россолімо-Бехтерєва. Хворі скаржаться на затруднене ковтання сухої і твердої їжі, болючі спазми стравоходу.
При огляді шкіра й слизові оболонки бліді,
відмічаються вищеописані трофічні розлади шкіри і її придатків: вона суха, лущиться,
нігті сплощені, іноді вигнуті (койлоніхії – “кострубаті нігті”), мають поперечну посмугованість, втрачають блиск, ламаються.
З¢являються тріщини у кутках рота (ангулярний стоматит), згладжуються сосочки язика (атрофічний глосит).
Зуби втрачають блиск, швидко руйнуються, навколо них розвивається запалення слизової оболонки ясен (альвеолярна піорея).
З боку органів дихання змін не виявляють, проте за наявності вираженої анемії може збільшуватись частота дихальних рухів грудної клітки. При аускультації серця тони послаблені, на верхівці або над усіма точками аускультації вислуховується функціональний систолічний шум. Пульс почашений, артеріальний тиск при значній анемії знижений.
Картина крові при хронічній постгеморагічній анемії має характер гіпохромної. Спостерігається зниження вмісту еритроцитів і ще більше падіння рівня гемоглобіну, до значень колірного показника менше 0,85, а у тяжких випадках він дорівнює 0,6-0,5 і нижче. Мікроскопічно відмічається гіпохромія еритроцитів, анізоцитоз, пойкілоцитоз, мікроцитоз, ретикулоцитопенія. Збільшення вмісту ретикулоцитів свідчить про поновлення еритропоезу в результаті адекватної терапії препаратами заліза або є ознакою значної крововтрати.
В пунктаті кісткового мозку кількість мієлокаріоцитів у межах норми або дещо збільшена. В мієлограмі відмічається підвищений вміст базофільних і поліхроматофільних еритро- і нормобластів, зменшення кількості сидеробластів (в нормі – 20-40 %).
Змінюються показники обміну заліза: знижується його концентрація в сироватці крові у 1,5-2,5 рази і нижче (в нормі він становить 12,5-30,4 мкмоль/л) насичення трансферину залізом – менше 15%. Зростає загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові, вміст у ній феритину. Показники десфералового тесту підвищені (нормальні показники обміну заліза – див. розділ 8 частини І).
При дослідженні шлункового соку в більшості випадків спостерігається ахлоргідрія або навіть ахілія, загальна кількість отриманого соку значно зменшена. Рентгенологічно виявляють деяку згладженість складок слизової облонки стравоходу і шлунка. Езофагоскопія і гастроскопія підтверджують наявність атрофії слизової оболонки шлунка і стравоходу.
Перебіг. Хронічний, а якщо дефіцит заліза в організмі зростає –прогресуючий.
Лікування. Харчування хворих повинно бути повноцінним. В раціон у великій кількості необхідно вводити продукти з високим вмістом заліза: яловичину, яйця, яблука, сухофрукти, гречану крупу. Особливо важливо споживати продукти тваринного походження (м’ясо), які містять залізо у сполуці з гемом, що найкраще засвоюється. Їжа повинна бути багатою на органічні кислоти (яблучну, янтарну, аскорбінову), що сприяють окисленню трьохвалентного заліза у двохвалентне, містити вітаміни групи В, С, мікроелементи (особливо мідь). При анемії, викликаній хронічною крововтратою, важливо вчасно усунути джерело крововтрати.
Основна роль у лікуванні належить препаратам заліза, які найчастіше вживають перорально (гемостимулін, феррокаль, фероградумет, тардіферон) на протязі не менше 2-3 місяців. Перевага надається сульфатним формам заліза. При гастритах, виразковій хворобі краще користуватись препаратами заліза для внутрішньовенного і внутрішньом‘язового введення (ферум-лек, ферковен, ектофер), які дають швидкий і стійкий ефект; на протязі 3-5 тижнів нормалізуєтсья вміст еритроцитів і гемоглобіну крові.
Для запобігання рецидивів хвороби необхідно після закінчення основного курсу лікування систематично, декілька разів на рік, проводити профілактичні курси лікування препаратами заліза під контролем загального аналізу крові.
В12 та фолієво- дефіцитні анемії
– патологічні стани, в основі яких лежить виникнення мегалобластного типу кровотворення внаслідок дефіциту вітаміну В12 і рідше – фолієвої кислоти. Класичною формою В12-дефіцитної анемії є анемія Аддісона-Бірмера або перніціозна анемія, описана Addison у 1855 i Biermer у 1868 роках. Причиною її є відстуність гастромукопротеїну що виробляється фундальними залозами шлунка, внаслідок вираженого спадково обумовленого атрофічного гастриту. У здорових осіб цей фермент, з¢єднуючись з вітаміном В12 , оберігає його від руйнування мікрофлорою кишківника, а також сприяє всмоктуванню ціанокобаламіну у тонкому кишківнику, з¢єднуючись із спеціальними рецепторами його слизової оболонки.
Розвиток В12-дефіцитної анемії може відбуватись також за інших умов порушення засвоєння ціанокобаламіну (за поліпозу, пухлини шлунка, після резекцій шлунка або тонкого кишківника, при тяжкому ентериті); недостатнього надходження в організм, при підвищеному споживанні – у вагітних; при поглинанні його гельмінтами (ботріоцефальоз); порушенні асиміляції цього вітаміна кістковим мозком (ахрестична форма анемії) та ін. Дефіцит фолієвої кислоти спостерігається після резекції частини тонкої кишки, при спру, целіакії, синдромі сліпої кишки, при гемолітичних анеміях, у вагітних, які не вживають овочів і фруктів (у зелених овочах і фруктах міститься багато фолієвої кислоти), а також при порушенні її засвоєння (хворі на алкоголізм, після тривалого вживання протисудомних препаратів).
Ціанокобаламін сприяє утворенню похідних фолієвої кислоти – фолатів, які є фактором, безпосередньо необхідним для синтезу ДНК. Дефіцит вітміну В12 і фолієвої кислоти веде до порушення поділу клітин, збільшення їх розмірів і до якісної їх неповноцінності. Найбільш значно страждають тканини з інтенсивним поділом клітин, зокрема, еритробласти та епітелій шлунково-кишкового тракту.
Дефіцит другого коферменту ціанокобаламіну – В12-дезоксіаденозилкобаламіну веде до порушення жирового обміну, накопичення в організмі метилмалонової кислоти, що є токсичною для нервової системи. В результаті цього в нервовій тканині розвиваються метаболічні порушення та дистрофічні процеси. Характерні зміни в задньобокових стовпах спинного мозку з розвитком синдрому фунікулярного мієлозу.
Клініка.
В12-дефіцитною анемією хворіють переважно особи похилого віку, жінки частіше, ніж чоловіки. Дефіцит ціанокобаламіну проявляється трьома основними синдромами: макроцитарно-мегалобластною анемією, ураженням травної системи і неврологічним синдромом. Частим симптомом В12-дефіцитної анемії є підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (в результаті пірогенної дії еритроцитів, що розпались).
Хвороба починається непомітно. Маніфестується вона ознаками анемічного синдрому (див. розділ 8 частини І) та проявами атрофічних змін шлунково-кишкового тракту. Нерідко першою скаргою, з якою хворі звертаються до лікаря, є відчуття “опечення” язика в результаті атрофії його слизової оболонки. Хворих турбують нудота, зниження апетиту, іноді бувають ахілічні проноси або тривалі закрепи.
Патогномонічними для перніціозної анемії є зміни з боку нервової системи. Хворі скаржаться на болі в ногах, порушення чутливості з постійними незначними больовими відчуттями, що нагадують поколювання голкою, відчуття холоду, “ватяних” ніг, “повзання мурашок”, оніміння в кінцівках. Спостерігаються також порушення сну, емоційна лабільність, втрачаються нюх, слух, порушується смак.
При огляді інколи спостерігається хитка хода хворих. Шкіра та слизові оболонки бліді, з жовтуватим відтінком, обличчя дещо одутлувате. Стан живлення хворих у більшості випадків задовільний.
Огляд ротової порожнини часто виявляє схильність до карієсного ураження зубів. Патогномонічним є яскраво-червоний блискучий гладкий (внаслідок різкої атрофії сосочків), ніби лакований язик (гунтерівський або атрофічний глосит). Часто виявляють атрофію слизової оболонки рота, задньої стінки глотки, виразкування по краях і на кінчику язика, афти.
З боку нервової системи при огляді можна виявити порушення чутливості, атрофії м¢язів. У тяжких випадках внаслідок ураження бокових стовпів спинного мозку виникає спастичний парез нижніх кінцівок, зникають рефлекси (арефлексія), можуть бути розлади функції тазових органів. Ці зміни об’єднують поняттям “фунікулярний мієлоз“.
При натискуванні або постукуванні по плоских і деяких трубчастих кістках (особливо великогомілковій) нерідко визначається болючість. Пальпаторно виявляється нерізке збільшення печінки і селезінки.
З боку серцево-судинної системи спостерігаються зміни, характерні для анемічного синдрому (див. розділ 8 частини І). Пульс м’який, почащений. В більшості випадків артеріальний тиск знижений.
Характерною для хворих на перніціозну анемію є атрофія слизової оболонки шлунка, що, як вважають, розвивається в результаті аутоімунного ураження залоз шлунка або ж є генетично детермінованою. ЇЇ можна виявити рентгенологічно або при гастроскопії. Атрофія може поєднуватись з поліпоподібними потовщеннями складок слизової оболонки шлунка та її поліпозом. Слід пам’ятати, що В12–дефіцита анемія може бути одним з проявів раку шлунка, і навпаки, при цій анемії злоякісні новоутвори в шлунку розвиваються у 8 разів частіше, ніж без неї. Тому особам, що страждають на В12–дефіциту анемію, потрібно періодично проводити рентгенологічне або фіброскопічне обстеження шлунка.
При даному захворюванні майже у всіх випадках виявляють ахлоргідрію, яка в 98% випадків має гістаміностійкий характер. Загальна кількість шлункового соку під час зондування, як правило, також зменшена, вміст пепсину в ньому дуже малий або він не визначається зовсім (ахілія).
Загальний аналіз крові. За В12-дефіцитної анемії відбувається пригнічення всіх трьох ростків кровотворення: еритроцитарного, мієлоїдного та мегакаріоцитарного. Картина крові відповідає гіперхромній анемії (Рис. 5.2.). Характерне різке зниження кількості еритроцитів, іноді до 0,80х1012 в
В біохімічному аналізі крові при гіперхромних анеміях виявляють деяке збільшення вільного білірубіну внаслідок надмірного гемолізу червоних кров’яних клітин, особливо мегалоцитів; збільшується вміст плазмового заліза (до 30-45 ммоль/л), зменшується залізозв’язуюча здатність сироватки крові (нормальні показники – див. розділ 8 частини І).
В пунктаті кісткового мозку кількість клітин червоного ростка різко збільшена, в 3-4 рази більше, ніж клітин лейкоцитарного ростка (в нормі співвідношення зворотнє). Серед клітин червоного ростка в більшій або меншій кількості зустрічаються, а у тяжких випадках значно переважають мегалобласти (Рис. 5.3.). Виявляють значну кількість мегакаріоцитів великих розмірів, з багатопелюстковим ядром. Порушується відшарування тромбоцитів.
Перебіг.
Без проведення лікувальних міроприємств захворювання прогресує. Середня тривалість життя хворих раніше становила 2-3 роки. В термінальному періоді у багатьох випадках розвивався коматозний стан (coma perniciosum) з втратою свідомості, арефлексією, зниженням артеріального тиску, температури тіла, блювотою, мимовільним сечопуском. В даний час при адекватному лікуванні анемії та профілактиці рецидивів випадків смерті від хвороби Аддісона-Бірмера не спостерігається.
Анемія, обумовлена дефіцитом фолієвої кислоти, перебігає значно доброякісніше, ніж В12-дефіцитна. Прояви ураження нервової системи у таких хворих відсутні. Характреною є спленомегалія. Крім анемічного синдрому, виявляють ознаки, характерні для захворювання, що привело до розвитку анемії. Так, у хворих із гепатобіліарною патологією спостерігається іктеричність склер, при спру – втрата маси тіла, здуття живота, стеаторея, тетанія внаслідок гіпокальціемії, болі в кістках, патологічні переломи.
Зміни крові подібні до таких при ціанокобаламіновій анемії. Виявляють гіперхромну анемію з анізоцитозом, макроцитоз, але мегалоцитів у периферичній крові немає. Зменшується кількість тромбоцитів і лейкоцитів. Спостерігаються ознаки підвищеного руйнування клітин еритроїдного роска. В кістковому мозку виявляють мегалобласти.
Діагностичне значення має визначення рівня фолієвої кислоти в сироватці крові.
Лікування
В12-дефіцитної анемії проводиться середніми дозами ціанокобаламіну. Вводять 200-300 мкг вітаміну В12 підшкірно або внутрім‘язово 1 раз на добу. Вже через добу після введення першої дози препарата в пунктаті кісткового мозку виявляються значні зсуви в бік нормалізації еритропоезу. На 2-3 добу еритропоез повністю нормалізується, а на 5-6 день новоутворені еритроцити починають в значній кількості виходити в кровотік – спостерігається ретикулярний “криз”. Кількість ретикулоцитів у периферичній крові досягає 20-30%, в подальшому поступово знижується. Значно повільніше і не завжди повністю зникають прояви фунікулярного мієлозу. Лікування його вимагає більших доз вітаміну В12 (до 1000 мкг на добу).
Після відновлення картини крові і максимального усунення симптомів захворювання пожиттєво продовжують підтримуючу терапію малими дозами вітаміну В12; періодично контролюють клінічний аналіз крові.
При виникненні гіперхромної макроцитарної анемії у хворих ентеритами, спру (без наявності фунікулярного мієлозу) у комплексну терапію включають фолієву кислоту всередину курсами по 10-15 днів. Профілактику дефіциту фолієвої кислоти необхідно проводити у вагітних, хворих на гемолітичні анемії.
Лейкози.
Це пухлини системи крові (гемобластози), що виникають з кровотворних клітин і первинно уражають кістковий мозок.
Причини виникнення лейкозів різноманітні і, не дивлячись на багаточисленні дослідження, до цього часу розкриті не повністю. Існують вірусна, хімічна, ендогенна (обмінна) і радіаційна теорія їх походження.
Загальновизнаною є точка зору про пухлинну природу лейкозів. Розвиток захворювання відбувається внаслідок порушення складу і структури хромосомного апарату малодиференційованих кровотворних клітин, спадково детермінованого або обумовленого дією зовнішніх чинників. Серед останніх – іонізуюче випромінювання, вплив деяких хімічних мутагенів, зокрема, бензолу, цитостатичних імунодепресантів тощо. Вірусна теорія виникнення лейкозів полягає у наявності в організмі латентних лейкозогенних вірусів, які під впливом різних факторів (хімічні речовини, іонізуюче випромінювання) активуються і, проникаючи в ядро кровотворної клітини, змінюють її ДНК. Вважають, що спадково передається підвищена мінливість, нестабільність хромосом, що сприяє їх лейкозній трансформації. Успадковується, наприклад, схильність до виникнення хронічного лімфолейкозу, про що свідчить більша частота його виявлення в деяких етнічних групах.
Змінена ДНК несе неправильну інформацію, що веде до порушення проліферації, диференціації і до малігнізації клітини. Більшість лейкозів виникає внаслідок мутації кровотворних клітин ІІ-ІІІ класів. Мутована клітина шляхом послідовного поділу створює потомство собі подібних (клон), який розростається в межах кісткового мозку, витісняючи інші ростки кровотворення. Далі процес поширюється шляхом метастазування по кровотворній системі або лімфогенно в інші органи і тканини, що може обумовити порушення їх функцій.
Особливостями лейкозів є їх динамічність, тобто здатність до трансформації в бік прогресування анаплазії (меншої диференційованості клітин), втягнення в процес інших клітин кровотворної системи. Такі зміни пухлинних клітин ведуть до того, що в певний момент деякі з них набувають здатності продукувати свої клони, що обумовлює швидку генералізацію процесу.
Класифікація лейкозів.
Виділяють гострі та хронічні форми лейкозів. Морфологічним субстратом при гострих лейкозах є молоді бластні клітини, при хронічних – дозріваючі і морфологічно зрілі клітини.
Гострі лейкози поділяються на мієлобластичний, монобластичний (мієломонобластний), еритромієлобластичний, мегакаріобластичний, промієлоцитраний, плазмобластичний, лімфобластичний лейкоз у дітей і у дорослих, малопроцентну форму лейкозу.
Хронічний лейкоз поділяється на хронічний мієлолейкоз, сублейкемічний мієлоз, еритромієлоз, еритремію, мегакаріоцитраний лейкоз, лімфолейкоз, лімфоматоз шкіри, мієломну хворобу.
Поділ лейкозів базується на цитоморфологічних ознаках: гострий відрізняється від хронічного меншим ступенем зрілості клітин. Тип лейкозу внаслідок малодиференційованості клітин і втрати ними цитоморфологічних ознак часто можливо диференціювати лише цитохімічними методами, які грунтуються на визначенні речовин, що беруть участь в клітинному метаболізмі. Найчастіше з метою диференційної діагностики визначають активність лужної, кислої фосфатази, пероксидази, альфа-нафтилацетатестерази, а також вміст глікогену і ліпідів у пухлинних клітинах.
Розрізняють три форми перебігу лейкозів: із значним збільшенням числа патологічно змінених клітин в периферичній крові (лейкемічна форма), з помірним збільшенням (сублейкемічна форма), при нормальній або й зниженій кількості лейкозних клітин (алейкемічна форма).
В клінічному перебігу лейкозів виділяють стадії: 1) початкову; 2) розгорнуту (маніфестації клінічних проявів); 3) термінальну (поліклонову).
Гострий лейкоз
(leucosis acuta) – гемобластоз, що характеризується проліферацією найбільш молодих (бластних) клітин крові з порушенням їх диференціювання до більш зрілих форм, а також розвитком вогнищ патологічного кровотворення в різних органах. Захворювання виникає переважно в молодому віці (до 30 років) і дещо частіше у чоловіків.
Клініка. Клінічну картину гострого лейкозу визначають наступні синдроми: анемічний, геморагічний, виразково-некротичний та інтоксикаційний (характеристику – див. розділ 8 частини І), ступінь вираженості яких залежить від стадії захворювання. В більшості випадків лейкоз виникає раптово: з¢являється різка загальна слабкість, виражена інтоксикація, висока температура ремітуючого або гектичного типу, проливні поти, озноб та інші ознаки сепсису, геморагічний синдром. Загальний стан хворих у більшості випадків з самого початку тяжкий.
Нерідко першою ознакою хвороби є біль в горлі при ковтанні в результаті розвитку виразково-некротичних уражень слизової оболонки глотки і зіву, який може спочатку розцінювитись просто як некротична ангіна. Хворих непокоїть біль в кістках і суглобах, а іноді – зубний біль внаслідок підокісної лейкемічної інфільтрації.
В ряді випадків початковий період захворювання характеризується або безсимптомним перебігом, або повільним розвитком. З¢являються загальна слабкість, швидка втомлюваність, біль у кістках, непостійна субфебрильна температура тіла. Через деякий час розвивається повна клінічна картина хвороби з маніфестацією осовних її синдромів.
При пальпації виявляють збільшення окремих груп лімфатичних вузлів, селезінки, печінки. Збільшення печінки і селезінки спочатку незначне, а в пізніх стадіях спостерігаєтсья виражена гепато- і спленомегалія. На дотик печінка і селезінка щільні, неболючі. Пульс частий і малий.
Перкуторно відмічається стерналгія, осалгія. При виникненні ексудативного перикардиту перкуторно виявляють розширення меж серця.
При аускультації вислуховується систолічний шум на верхівці серця або над усіма точками аускультації, який виникає внаслідок дистрофії міокарда та анемії, тахікардія; артеріальний тиск різко знижений. При поширенні патологічного процесу на плевральні листки над легенями можна вислухати шум тертя плеври; при випітному плевриті над ураженою ділянкою дихання не вислуховується. Поява шуму тертя перикарда над ділянкою серця свідчить про розвиток сухого перикардиту, при ексудативному перикардиті тони серця значно послаблені.
В подальшому розвиток лейкозу може спричинити інфільтрацію шкіри (лейкеміди). У зв’язку з анемією, інтоксикацією та можливим специфічним, лейкемічним ураженням порушуються функції нирок, шлунка, кишківника, розвивається міокардіодистрофія. У хворих виникає імунодефіцитний стан (порушується клітинний, гуморальний і неспецифічний імунітет). У 12-18 % хворих розвивається нейролейкоз).
Можуть проявитись і інші симптоми; такі як головний біль, задишка, кашель, радикуліт та ін.
В термінальному періоді стан хворих вкрай тяжкий, свідомість відсутня. При огляді спостерігається блідість слизових оболонок і шкіри, яка часто набуває жовтуватого або землистого відтінку. Вологість шкіри підвищена, тургор її знижений. Нерідко спостерігаються геморагічні прояви у вигляді поширених крововиливів у шкіру і підшкірну основу або масивних кровотеч з слизових оболонок.
Рідше виникає петехіальний тип кровоточивості. Можливий розвиток крововиливів під кон¢юнктиву, у місця ін¢єкцій та ін. Симптоми джгута і щипка позитивні.
У хворих даної категорії в місцях контанку з твердою поверхнею (ліжко) та на місці крововиливів часто розвиваються некрози, пролежні, особливо в термінальній стадії, нерідко ускладнюючись інфікуванням. Некротичні поверхні покриті нашаруваннями брудно-сірого або жовтуватого кольору, які важко зняти; під ними виявляються виразки, що тривало кровоточать. Характерна для початкового періоду катаральна ангіна швидко переходить в некротичну, з¢являється виразковий стоматит, іноді запально-некротичний процес поширюється на слизову оболонку м¢якого піднебіння, надгортанник, трахею, стравохід, шлунок і т. д. З рота хворого чути неприємний гнильний запах.
В крові виявляють значний лейкоцитоз – до 1´1011– 2´1011 /л, рідко більше. Можуть зустрічатись сублейкемічні варіанти хвороби з нормальним рівнем лейкоцитів у периферичній крові. В ряді випадків у початковйій стадії гострого лейкозу виявляють лейкопенію, яка згодом змінюється на лейкоцитоз. Патогномонічною ознакою гострого лейкозу є наявність в периферичній крові бластних клітин (до 95-99% всіх клітинних елементів) (Рис. 5.4.); переважання тих чи інших їх форм визначається гематологічним варіантом лейкозу. В більшості випадків, крім бластів, у крові присутні лише зрілі клітинні елементи, проміжні форми між ними відсутні (“лейкемічне провалля”). Еозинофіли й базофіли в крові відсутні, а вміст інших клітин знижений як в процентному, так і в абсолютному вираженні. Спостерігається тромбоцитопенія й гіпопластична анемія (внаслідок пухлинної проліферації у кістковому мозку і витіснення пухлинними елементами всіх інших клітин). Зсідальність крові у більшості випадків гострих лейкозів порушена (внаслідок дефіциту деяких чинників зсідання крові та підвищення її фібринолітичної та антикоаглянтної властиностей). ШОЕ різко прискорена.
Обов¢язковим методом дослідження хворих з підозрою на гострий лейкоз є морфологічне дослідження пунктату кісткового мозку. Виявляють зменшення кількості елементів еритроїдного, мегакаріоцитарного та гранулоцитарного ростків кровотворення, переважання у мазку пухлинних клітин, які в процентному спвіввідношенні складають 80-90% всіх клітинних елементів. Для верифікації бластних клітин застосовують цитохімічні реакції.
Перебіг захворювання прогресуючий. Витіснення пухлинним клоном ростків нормального кровотворення у хворих на гострий лейкоз веде до розвитку імунодефіциту. Характерним є поява інфекційних ускладнень, частіше розвивається пневмонія, на фоні якої можливе грибкове ураження – кандидомікоз легень.
Прогноз стосовно видужання залишається неблагоприємним. Середня тривалість життя хворих складає близько 2 місяців, в окремих випадках від 2 днів до 1,5 років. Сучасні засоби лікування дозволяють продовжити життя хворих до 2-3-х і навіть 5 років і більше.
Лікування. Основним методом лікування є поліхіміотерапія комбінаціями цитостатичних засобів, які пригнічують процес поділу клітин, що в першу чергу стосується пухлинних клітин, які мають високу мітотичну активність. Поєднують 3-5 засобів: 6-меркаптопурин, вінкрістін, метотрексат, циклофосфан та ін. з врахуваням клініко-гематологічного варіанту лейкозу. Цитостатичні засоби призначають разом з кортикостероїдними препаратами (преднізолон тощо) у високих дозах. Поліхіміотерапію проводять за спеціальними схемами, складеними з врахуванням вибіркової дії цитостатичних засобів на різні бластні клітини і фази клітинного циклу. Вона направлена на повне знищення лейкозного клону і проводиться в 3 етапи: індукція ремісії, її консолідація (закріплення) і підтримуюча терапія з курсами реіндукції. В доповнення до хіміотерапії застосовують засоби активної й пасивної імунотерапії (імунні лімфоцити, імунна РНК, інтерферон, імунокоректори – левамізол, декаріс, тималін, Т-активін).
Одним з перспективних методів лікування гострого лейкозу є трансплантація кісткового мозку від генетично споріднених родичів після підготовки хворих тотальним опроміненням і курсу хіміотерапії.
Симптоматична терапія направлена на усунення анемії (гемотрансфузії), лікування геморагічих ускладнень та їх профілактику (вікасол, хлорид кальцію, амінокапронова кислота). При виникненні інфекційних ускладнень призначають антибіотики. З метою дезінтоксикації вводять гемодез, реополіглюкін, ізотонічний розчин хлориду натрію, застосовують форсований діурез, ентеросорбцію, гемосорбцію, плазмосорбцію та ін. Доцільне введення великих доз вітамінів.
Хронічний мієлолейкоз.
Хронічний мієлолейкоз (myeloleucosis chronica) – це варіант лейкозу, субстрат якого складають дозріваючі і зрілі клітини мієлоцитарного ряду. Пухлинним процесом вражається гранулоцитарний, тромбоцитарний та еритроїдний ростки окремо або в поєднанні. Починаючись в кістковому мозку, процес може поширюватись на печінку, селезінку, а далі – в будь-який орган. В більшості випадків у клітинах мієлоїдного ростка виявляють так звану філадельфійську хромосому. Хронічний мієлолейкоз зустрічається у будь-якому віці, частіше у 20-45 років, переважно у чоловіків.
Клініка.
Початкові симптоми хвороби неспецифічні: слабкість, втомлюваність, підвищена пітливість, субфебрильна температура, тому в початковій стадії діагностувати хронічний мієлолейкоз вдається рідко і діагноз верифікується вже при тотальній генералізації пухлини в кістковому мозку з поширеною проліферацією пухлинних клітин в селезінці.
Поступово вираженість вищезгаданих симптомів наростає, температура тіла періодично підвищується до 37,5-39°С, знижується маса тіла хворих. Частим симптомом є відчуття тяжкості або біль в лівій половині живота внаслідок значного збільшення селезінки. Нерідко спостерігається осалгія. Виникнення мієлоїдних інфільтратів у різних внутрішніх органах може бути причиною ряду додаткових симптомів: диспепсичних явищ при ураженні шлунково-кишкового тракту, кашлю при інфільтрації легень і плеври, неврологічних змін при ураженні головного і спинного мозку, нервових корінців та ін. У розгорнутій стадії можливі інфекційні ускладнення (грип, бронхіти, пневмонії тощо) внаслідок зниження фагоцитарної активності моноцитів.
В кінцевій стадії розвивається різка кахексія хворих і поряд з цим помітне значне збільшення живота за рахунок різкого збільшення печінки і селезінки . Шкіра хворих бліда, з жовтушним або землистим відтінком, дрябла, волога. Можуть виявлятись гінгівіти, некрози слизової рота. Одним з проявів термінальної стадії є виникнення лейкемідів у шкірі, утворених бластними клітинами.
Пальпаторно визначається нерізке збільшення лімфатичних вузлів різних груп, значна гепатомегалія, спленомегалія. Вважають, що ні при якому іншому захворюванні селезінка не досягає таких великих розмірів, як у кінцевій стадії хронічного мієлолейкозу. Як печінка, так і селезінка щільної консистенції. При виникненні інфарктів селезінки виявляють різку її болючість при пальпації, аускультативно над органом вислуховується шум тертя очеревини. Перкусія та пальпація кісток часто болючі. В термінальній стадії внаслідок вираженої анемізації велике навантаження припадає на серце: з’являються задишка, набряки. Тромбоцитопенія і зсуви у зсідальній системі крові обумовлюють виникнення геморагічних ускладнень.
Загальний аналіз крові. Нерідко лейкоцитоз у початковій стадії може бути першим проявом хвороби, передувати появі клінічних ознак і випадково виявлятись при обстеженні. Вміст лейкоцитів у крові у більшості випадків спочатку нерізко перевищує норму, а потім поступово або більш різко зростає і може досягати 3х1011-6х1011 в
Зміни червоної крові виявляють переважно в пізніх стадіях хвороби, коли приєднується і прогресує анемія. Колірний показник залишається в межах норми. ШОЕ, як правило, збільшена (30-70 мм/год).
Для верифікації діагнозу обов¢язковим є прижиттєве дослідження кісткового мозку, яке необхідно проводити до початку лікування. У хворих на мієлолейкоз кістковий мозок багатий клітинними елементами. Переважають клітини мієлоїдного ряду, головним чином молоді форми – промієлоцити, мієлоцити і мієлобласти. Характерне деяке збільшення числа мегакаріоцитів (у першу половину хвороби), базофільних і еозинофільних промієлоцитів і мієлоцитів. Вміст клітин еритробластного ростка різко зменшений.
Перебіг
захворювання прогресуючий, іноді з короткочасними спонтанними ремісіями. Середня тривалість життя раніше складала 2,5-3 роки (іноді – до 10 років). Сучасні методи лікування дозволяють дещо продовжити життя хворих. Смерть наступає внаслідок загального виснаження, несумісної з життям анемізації, геморагічних ускладнень або приєднання інфекції.
Лікування
в основному, є патогенетичним та симптоматичним. Хворим на хронічний мієлолейкоз призначають комбінації цитостатичних засобів (поліхіміотерапія). Застосовують мієлосан, мієлобромол, продімін, 6-меркаптопурин, їх комбінують з преднізолоном. Хворим з різко вираженою спленомегалією проводять опромінення селезінки. Позитивний ефект дає терапія інтерфероном, трансплантація кісткового мозку.
Симптоматична терапія: при різкій анемізації призначають повторні переливання крові та еритроцитарної маси з врахуванням групи крові. Важливим моментом є проведення дезінтоксикаційної терапії (лікувальний лейкаферез, гемосорбція, плазмосорбція, форсований діурез).
Прогноз
захворювання неблагоприємний. Проведення комплексної терапії дозволяє віддалити термінальну стадію хвороби і подовжити тривалість життя хворих. Перспективним в цьому плані є трансплантація кісткового мозку.
Хронічний лімфолейкоз (lympholeycosis chronica).
Це варіант лейкозу, морфологічним субстратом якого є зрілі і дозріваючі, проте функціонально неповноцінні лімфоцити. Неспроможність виконання лімфоцитами своїх основних функцій веде до порушення їх кооперації, зниження антитілогенезу, а подовження терміну їх життя – до скупчення в лімфоїдних органах із збільшенням розмірів печінки, селезінки, лімфовузлів.
В даний час хронічний лімфолоейкоз відносять до доброякісних пухлин імунокомпетентної тканини. Частіше хворіють люди середнього і похилого віку (20-75 років), переважно чоловіки.
Клініка.
Першими, як правило, проявляються ознаки інтоксикаційного синдрому (загальна слабкість, швидка втомлюваність і т. д.). Проте, нерідко першим симптомом, що звертає на себе увагу хворих, є збільшення периферичних лімфатичних вузлів. Спершу лімфовузли можуть збільшуватися лише при інфекційних захворюваннях (ангіна та ін.), повертаючись до нормальної величини після ліквідації запального процесу.
Поступово загальна слабкість посилюється, з’являється підвищена пітливість, субфебрильна температура. Збільшення лімфатичних вузлів різних груп та лімфоїдна інфільтрація органів обумовлюють появу додаткових симптомів: диспепсичних розладів і проносів (при ураженні шлунково-кишкового тракту), задишки або приступів ядухи (при стисненні збільшеними біфуркаційними лімфовузлами трахеї та бронхів) тощо.
Збільшення в розмірах лімфатичних вузлів часто можна визначити вже при огляді хворого (Рис. 5.7.). В більшості випадків воно виявляється в якійсь одній чи кількох групах (шийних, підпахвинних), поширюючись згодом на інші групи лімфовузлів. Може спостерігатись збільшення мигдаликів.
При хронічному лімфолейкозі відмічаються неспецифічні і специфічні ураження шкіри. До перших належать екзема, еритродермія, псоріатичні висипання, пухирчатка, а до специфічних – локальна або генералізована лейкемічна інфальтрація сосочкового і підсосочкового шарів шкіри, яка супроводжується її ущільненням, почервонінням, свербінням, сухістю і лущенням (так звана лейкемічна лімфодермія).
При пальпації лімфатичні вузли еластично-тістуватої консистетнції, не спаяні між собою та з шкірою, в більшості випадків не болючі. Розміри їх можуть досягати 6-
У термінальній стадії хворі худі, кахектичні. Можуть розвиватись геморагічні ускладнення. Часто спостерігаються інфекційні ураження: пневмонії, ексудативний плеврит, флегмони, викликані стафілококом та грамнегативною мікрофлорою. Тяжким, нерідко смертельним ускладненням є герпетична інфекція.
Загальний аналіз крові. Початок хвороби багато років, ще до появи клінічних симптомів, може проявлятись лімфоцитозом (40-50 %), хоч загальна кількість лейкоцитів може коливатись біля верхньої межі норми. Згодом при лейкемічній формі захворювання кількість лейкоцитів досягає 30х109 в
В сироватці крові виявляється гіпогамаглобулінемія.
В пунктаті кісткового мозку присутня значна кількість клітин лімфоїдного ряду, до 50 і навіть 90 % в особливо тяжких випадках при зменшенні числа клітин гранулоцитарного і еритроцитарного ростків.
Перебіг
захворювання поступовий або циклічно прогресуючий. Середня тривалість життя хворих – 4-5 років, проте деякі хворі живуть 10-12 років і довше. Смерть обумовлена приєднанням вторинної інфекції, частіше всього пневмонії, геморагічними ускладненнями, кахексією.
Лікування.
В даний час найбільших успіхів у лікуванні гемобластозів та уртиманні стійкої клінічної ремісії досягнуто саме стосовно хронічного лімфолейкозу.
В початковому періоді активну терапію не проводять; хворий знаходиться під спостереженням гематолога. Дають рекомендації щодо дотримання режиму праці та відпочинку, велику увагу надають достатньому перебуванню хворого на свіжому повітрі, повноцінній дієті з великим вмістом вітамінів і білка. Не рекомендоване тривале сонячне опромінення і проведення фізіотерапевтичних процедур.
При прогресуванні лімфаденопатії, збільшенні кількості лімфоцитів у периферичній крові призначають комбінації цитостатичних засобів (лейкеран, хлорбутин, дегранол, фотрін, циклофосфан, лофенал), преднізолон. При значному збільшенні лімфовузлів (особливо середостіння з проявами компресії ними внутрішніх органів) рекомендовано проведення променевої терапії. Розвиток глибоких цитопеній є показом до спленектомії.
Симптоматична терапія направлена на зняття інтоксикаційного синдрому, лікування ускладнень. При дуже вираженому лейкоцитозі використовують лейкаферез, лімфоцитаферез; при підвищеній в’язкості крові ефективний плазмоферез. Анемія і тромбоцитопенія є показами до гемотрансфузій.
Еритремія
(erythraemia – хронічний еритромієлоз, поліцитемія, хвороба Вакеза) вперше описана французьким лікарем Вакезом (Vaquez) у 1892 р. Належить до доброякісних мієлопроліферативних захворювань з порушенням кровотворення на рівні клітин-попередниць мієлопоезу. Захворювання характеризується тотальною гіперплазією клітинних елементів кісткового мозку, найбільш вираженою в еритроїдному ростку. Патогенез еритремії визначається гіперплазією кстковомозкової тканини з витісненням з неї клітин непухлинного походження, збільшенням маси еритроцитів у кров’яному руслі і судинних депо, різким сповільненням кровотоку, плеторою, збільшенням в’язкості крові, схильністю до тромбозів.
Захворювання частіше спостерігається в осіб похилого віку, переважно у чоловіків. Зустрічаються сімейні випадки еритремії.
Клініка.
В початковій стадії хворі, як правило, скарг не мають, виявляють лише деяку гіперемію шкіри і слизових оболонок. В анамнезі у багатьох із них задовго до встановлення діагнозу еритремії спостерігаються кровотечі після екстракції зубів, свербіння шкіри після миття і “хороші”, тобто дещо підвищені, показники червоної крові.
Згодом з’являються відчуття тяжкості в голові, шум у вухах, задишка при фізичному навантаженні, зниження пам’яті. В ряді випадків спостерігається послаблення зору і слуху. Можуть виникати болі в животі, обумовлені надмірним кровонаповненням внутрішніх органів. Іноді бувають короткочасні нестерпні пекучі болі в кінчиках пальців – еритромелалгії, які проходять після прийому аспірину. Вони пояснюються короткочасним порушенням мікроциркуляції.
В розгорнутій стадії хвороби об”єктивно виявляють ознаки плеторичного синдрому. Колір шкіри хворих яскраво-вишневий, “повнокрівний”, особливо виражений на відкритих частинах тіла – на обличчі, шиї, китицях рук. Язик і губи синювато-червоного кольору, кон’юнктива очей гіперемована. Позитивні симптоми Купермана, “кролячих очей”.
При пальпації виявляється помірне збільшення печінки і селезінки. Перкусія кісток і тиснення на них болючі внаслідок гіперплазії кісткового мозку.
Артеріальний тиск, в більшій мірі систолічний, підвищений. Артеріальна гіпертензія виникає в результаті збільшення об’єму циркулюючої крові, її в’язкості та порушення кровообігу в нирках.
Збільшення маси циркулюючих еритроцитів та збільшення в’язкості крові, сповільнення її току, тромбоцитоз і якісні зміни тромбоцитів, зниження рівня фібриногену крові сприяють розвитку тромботичних і, в значно меншій мірі, геморагічних ускладнень еритремії. Можливі перехідні порушення церебрального і коронарного кровообігу, геморагічні набряки гомілок, виразки шлунка і 12-палої кишки. Виникнення тромбозів у мікроциркуляторному руслі може спричинити некрози фаланг пальців; спостерігаються тромбози більш крупних артерій нижніх і верхніх кінцівок, селезінкової вени, тромбофлебіти, тромботичні інсульти, інфаркти міокарда або легенів. Поряд з цим відмічається схильність до кровотеч – спонтанних і особливо спровокованих екстракцією зубів або будь-якими іншими, “малими” хірургічними втручаннями.
В периферичній крові загальна кількість еритроцитів збільшена до 6х1012-8х1012/л і більше (Рис. 5.9.), концентрація гемоглобіну підвищується до 180-220 г/л, колірний показник – менше 1,0. Значно збільшений – у 1,5-2 рази – загальний об’єм циркулюючої крові, в основному за рахунок зростання кількості еритроцитів; показники гематокриту підвищені.
Вміст ретикулоцитів крові досягає 15-20 %, що свідчить про посилену їх продукцію кістковим мозком. Збільшується й кількість лейкоцитів за рахунок нейтрофілів (до 70-85 % білих кров’яних клітин). Спостерігається ядерний зсув вліво, збільшується кількість еозинофілів, рідше – базофілів. Число тромбоцитів різко підвищене і досягає іноді 1,5х1012-2х1012 в
Пункція кісткового мозку й гістологічне дослідження його пунктату виявляють тотальну трьохросткову гіперплазію, але в більшій мірі – збільшення кількості клітин еритроїдного ростка.
Функціональний стан еритропоезу оцінюють також за даними радіологічних досліджень. На початкових стадіях еритремії збільшується утилізація кістковим мозком радіоактивного заліза (59Fe) та пришвидшується його кругообіг; спостерігається збільшення захоплення заліза без адекватного росту радіоактивності еритроцитів, що свідчить про загибель частини еритроїдних елементів на ядерних стадіях. Тривалість життя еритроцитів може бути зниженою. Дослідження тромбоцитопоезу за допомогою радіоактивного хрому (51Cr) виявляє різке підвищення продукції тромбоцитів кістковим мозком. Радіоактивне сканування з ізотопами технецію (99mTe) дозволяє виявити поширення вогнищ гемопоезу на проксимальні й дистальні відділи трубчастих кісток, селезінку і печінку.
Перебіг.
Тривалий, поступово прогресуючий. Середня тривалість життя хворих 10-14 років. Наслідком хвороби є мієлофіброз з розвитком прогресуючої анемії гіпопластичного типу або трансформація хвороби в мієлолейкоз.
Лікування.
В початковій стадії хвороби специфічного лікування не проводять. Прогресування процесу є показом до призначення цитостатиків (застосовують мієлосан, макрофан, мієлобромол, продімін, іміфос тощо). В термінальній стадії застосовують преднізолон.
В якості симптоматичної терапії проводять повторні кровопускання по 500 мл крові через 5-7 днів з одночасним введенням кровозамінників (реополіглюкін). Назначають дезагреганти (ацетилсаліцилова кислота, курантил). При дефіциті заліза в зв’язку з кровопусканнями доцільно вживати препарати заліза. При вираженому еритроцитозі хороший ефект дає еритроцитаферез.
