Основні симптоми і синдроми при церозах печінки. Методи клінічних досліджень
Визначення. Цироз печінки – хронічне дифузне прогресуюче захворювання печінки, яке проявляється структурною перебудовою її паренхіми у вигляді вузликової трансформації і фіброзу, внаслідок некрозу гепатоцитів, появою шунтів між портальною і центральними венами в обхід гепатоцитів з розвитком портальної гіпертензії і наростаючої печінкової недостатності (Е.Я. Парнес, 1999).
Етіологія. Серед причин розвитку цирозу печінки ведуче місце займають інфекції, хронічний вплив вірусів (віруси гепатиту В, С, дельта), тривале вживання алкоголю. Цироз печінки викликають токсичні речовини(зокрема, хлорвмістимі розчинники, інсектициди), деякі медикаменти (метотрексат, і інші).
Він також розвивається при аутоімунних гепатитах, спадково обумовлених порушеннях обміну речовин (міді – хворобі Коновалова-Вільсона, заліза – гемохроматозі, дефіциті б-1-антитрипсину, хворобах жовчевивідних шляхів – тривалий внутрішньо- і позапечінковий холестаз, хронічній недостатності кровообігу, порушенні венозного відтоку з печінки (синдром Бада-Кіарі, констриктивний перікардит).
Серед рідких причин розвитку цирозу печінки можуть бути аліментарна недостатність (дефіцит білків, вітамінів та ліпотропних факторів.
Виділяють також цироз невиявленої етіології, тобто криптогенний, але як справедливо вказують Ш. Шернок та Дж.Дулі (1999) в зв’язку з виявленням НВ9 Аg і антитіл до вірусу гепатиту С, мітохондрій, гладкої мускулатури його частота значно знижується.
Патогенез. Ведучим в патогенезі цирозу печінки є мостовидні некрози в її паренхімі. При мостовидному некрозі зникають гепатоцити печінкових пластинок,що з’єднують центральну вену і портальний тракт або дві сусідні центральні вени печінкового ацинусу. Ці некрози порушують нормальну регенерацію печінки, оскільки замість померлих гепатоцитів розвивається сполучна тканина, яка розділяє дольку на декілька неправильних частин – несправжніх дольок. Заново розвинуті сполучнотканинні септи містять судини, що йдуть від воротньої до центральної вени. Внаслідок цього розвивається шунтування кровоплину в обхід гепатоцитів. При цьому порушується архітектоніка печінкових дольок, виникає дезінтеграція паренхіматозно-стромальної взаємодії. Новостворені балки не завжди орієнтовані від портального тракту до центральної вени. Кровопостачання гепатоцитів в новоутворених несправжніх дольках погіршується, розвивається гіпоксія, а в умовах дії етіологічного фактору запалення і гіпоксії вони гинуть.
До розвитку цирозу призводять і ступенчаті некрози, що розвиваються по краю печінкової дольки, на межі паренхіми і сполучної тканини і викликають загибель гепатоцитів, які прилягають до портальних трактів.В подальшому ступінчаті некрози можуть наступати і всередині дольки вздовж існуючих сполучнотканинних септ. В результаті сполучна тканина розростається від одного портального тракту до іншого. Всередині утворених септ в них проростають судини, що також призводять до порушення кровопостачання дольок внаслідок шунтування.
В МКХ Х перегляду цироз печінки знаходиться в рубриці
К74 – фіброз і цироз печінки
К74.5 – первинний біліарний цироз печінки, не з’ясований
К76.6 – Портальна гіпертензія (з ускладненнями)
К72 – Хронічна печінкова недостатність
Цирози печінки класифікуються в залежності від етіології, морфологічних змін, печінково-клітинної недостатності, стадії портальної гіпертензії, активності запального процесу, варіанту перебігу (В.Т. Івашкін, 1994).
В залежності від етіології виділяють:
а) вірусні;
б) аутоімунні;
в) алкогольні;
г) токсичні;
д) генетично детерміновані;
е) кардіальні;
ж) внаслідок внутрішньо- і позапечінкового холестазу;
з) криптогенний (невідомої етіології).
а) мікронодулярний (дрібновузликовий) – з вузлами до 3мм;
б) макронодулярний (великовузликовий) – вузли розмірами від 3мм до 5мм.
в) змішаний (мікромакронодулярний);
г) септальний (між вузлами розміщена сполучна тканина у вигляді септ);
д) біліарний.
1) Монолобулярні (розміщені на території однієї дольки, в них не визначаються портальні тракти і центральні вени, вони найбільш характерні для алкогольного цирозу.
2) Мультилобулярні (вузлики утворюються декількома дольками, в них збережені портальні тракти і центральні вени, вони оточені широкими тяжами колагенових волокон.
За даними морфологічних досліджень також розрізняють:
активний (характеризується некрозами гепатоцитів, лімфоїно-клітинною інфільтрацією, а при алкогольному цирозі – в поєднанні з нейтрофілами);
неактивний (характеризується чіткими межами між вузликами і септами, в портальних трактах є виражена пластинка);
В залежності від вираженості печінково-клітинної: недостатності виділяють:
Клас А по Чайльд-Пью – 5-6 балів – цироз печінки компенсований: загальний білірубін – 30 мкмоль/л і менше, альбуміни більше 35 г/л, протромбіновий індекс – 60-80 %, відсутня печінкова енцефалопатія і асцит.
Клас Б по Чайльд-Пью – 7-9 балів цироз печінки субкомпенсований: загальний білірубін 30-40 мкмоль/л ; альбуміни –28-34 г/л , протромбіновий індекс – 40-59%, печінкова енцефалопатія –1-2 ст. Невеликий транзиторний асцит.
Клас С по Чальд-Пью – більше 9 балів цироз печінки декомпенсований: білірубін більше 40 мкмоль/л, альбумін 27% і менше, протромбіновий індекс 39 і менше, печінкова енцефалопатія 3-4 ст. , великий торпідний асцит.
За характером перебігу розрізняють:
§ повільнопрогресуючий;
§ швидкопрогресуючий;
§ стабільний перебіг.
· ГепатитВ–цироз, фаза реплікації, середня ступінь активності, макронодулярний, стадія компенсації.
· Криптогенний цироз печінки, макронодулярний, асцит, стан після кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, постгеморагічний.
Одним з найбільш раннніх проявів цирозу печінки є :
Астенічний або астеновегетативний синдром Він включає в себе слабість, зниження працездатності, підвищену стомлюваність, подразливість, пригнічення настрою.
Мезенхімально-запальний синдром і синдроми гепатолізу В результаті некрозу гепатоцитів наростають диспепсичні симптоми, болі в правому підребір’ї, поява або посиленням свербіння шкіри , жовтяниця, посилення позапечінкових судинних знаків (печінкові долоні, судинні “зірочки”), підвищенням температури, активності трансаміназ, г-глютамінтрансамінази, 5-фракції лактатдегідрагенази в сироватці крові, показників осадкових проб (тімолової та інші).
Мал. Гіперемія долонь у хворого цирозом печінки.
Диспептичний синдром і синдром хронічної мальабсорбції (зниження апетиту, гіркота в роті, відчуття переповнення шлунку, нудота, блювота, метеоризм, проноси, закрепи, стеаторея, а також ознаки недостатності вітамінів) сухість шкіри, ангулярні стоматити, малиновий язик, В12-дефіцитна анемія.
Синдром ендотоксикозу проявляється артеріальною гіпотензією, лейкоцитозом, поліклональною гіпергамаглобулінемією.
Синдром печінкової енцефалопатії – порушення знешкодження аміаку і інших токсинів, що поступають з кишечника. Початкова її стадія проявляється лімфопенією, подразливістю, головними болями, порушенням почерку, спецтранзиторною депресією, сповільненням мови. В пізній стадії відмічається сонливість, неадекватна поведінка, тремор, ступор, кома.
Геморагічний синдром розвивається в результаті зниження білково-синтетичної функції печінки, і як наслідок зменшення кількості альбумінів, фібриногену, протромбіну, а також кількості тромбоцитів. Він проявляється судинними зірочками, геморагіями, носовими кровотечами.
Мал. Судинні зірочки на шкірі.
Синдром гормонального дисбалансу розвивається в результаті порушення метаболізму гормонів в печінці і проявляється судинними зірочками, яскравою гіперемією долонь, гінекомастіями у чоловіків ( накопиченням в крові прогестерону), аменореєю, гірсутизмом у жінок (накопиченням естрогенів), випаданням волосся в підпахових впадинах, на лобку, зниженням лібідо.
Набряковий синдром виникає в результаті затримки іонів натрію та рідини за рахунок підвищення концентрації мінералокортикоїдів. Характерним для цирозу печінки є і асцит, що виникає внаслідок підвищення тиску в портальній вені, гіперальдостеронізму, гіпоальбумінемії, підвищеного лімфоутворення в печінці в зв’язку з порушенням відтоку крові по венах.
Мал. Асцит у хворої цирозом печінки.
.
|
|
|
|
|
|
|
|
Синдром портальної гіпертензії розвивається в наслідок порушення відтоку крові по портальній вені і вона починає відтікати по портокавальних анастомозах.
Клінічно він проявляється появою добре видних підшкірних вен на поверхні черевної стінки – “голови медузи”, збільшенням селезінки, розширенням вен стравоходу та прямої кишки.
Мал. Асцит, разширині шкірні вени на передній черевній стінці у хворого цирозом печінки.
Гепатолієнальний синдром, що супроводжується тромбоцитопенією, лейкопенією, анемією поліетіологічного генезу ( внаслідок підвищеної руйнуючої здатності селезінки, та кровотеч з варикозно розширених вен).
Мал. Ультразвукова картина цирозу печінки.
Мал. Патоморфологія печінки
Анемічний синдром у хворих на цироз печінки також може бути зв’язаним з порушенням смоктування вітаміну В12, порушенням обміну його та фолієвої кислоти в печінці, активності запального процесу, оскільки фактор некрозу пухлини гальмує утворення еритропоетину і знижує чутливість до останнього клітин кісткового мозку.
Цироз печінки також проявляється синдромами гіпербілірубінемії та холестазу. Перші з них зумовлені порушенням захоплення непрямого білірубіну з крові внаслідок внутрішньопечінкового шунтування крові та некрозу генатоцитів періпортальних та перінодулярних некрозів, що затруднюють відтік прямого білітрубіну по жовчевих протоках і поступленню його в кров. Причиною холестазу теж є перідуктулярний та перінодулярний фіброз, а також порушення відтоку жовчі і жовчевих кислот по внутрішньопечінкових жовчевих протоках. Клінічно ці синдроми проявляються свербінням шкіри, появою ксантом і ксантелазм, формуванням “ темних окулярів ” навколо очей.
Мал. Ксантилазми навколо очей у хворої
.
Підозри на цироз печінки виникають при аналізі всіх перерахованих симптомів і синдромів.Поява таких ознак хвороби як:
· асцит
· енцефалопатія
· варикозне розширення вен стравоходу і прямої кишки
· геморагічний синдром свідчить про пізню декомпенсовану стадію цирозу печінки.
2.Визначення вірусних маркерів (HbsAg, HbeAg, антитіла до вірусів гепатиту В, С, D дадають можливість виявити фазу розвитку вірусної нфекції (реплікації, інтеграції, реактивації для віруса гепаиту С), а антитіл до гладкої мускулатури, антимітохондріальних і антинуклеарних встановити, що причиною розвитку цирозу печінки є аутоімуногепатит, а також формувати підходи до терапії даного захворювання.
3.Клінічний аналіз крові з визначенням коцентрації гемоглобіна, кількості лейкоцитів, тромбоцитів, ретикулоцитів. При цьому виявляється анемія при, синдромі гіперсиленізму – панцитопенія, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз – в період загострення і лейкопенія в період компенсації.
4. Біохімічне дослідження крові з визначенням рівня:
· білірубіну і його фракцій – при цирозі печінки відмічається гіпербілірубінемія з зібільшенням як кон’югованої так і некон’югованої фракції,
· альбуміну, глобуліну, загального білка і імуноглобулінів в сироватці крові. Для цирозу печінки характерні гіпоальбумінемія, гіпер л2 і гамма-глобулінемія, гіперіммуноглобулінемія.
· активності сироваткових трансаміназ, 5 фракцій ЛДГ, лужної фосфатази, ГГТП.
Висока активніст аланінової транамінази, 5 фракцій ЛДГ ГГТП спостерігається при цирозі у фазі компенсації. В термінальній стадії цирозу печінки рівень трансаміназ низький, оскільки немає гепатоцитів.
Різке підвищення лужної фосфатази відмічається при первинному та вторинному біліарному цирозі. Церулоплазміну сироваткового заліза, міді крові – (при підозрінні на хворобу Коновалова – Вальсона). Показників коагулограми, рівень яких значно змінений при геморагічному синдромі. Проколагену – ІІІ-пептиду-попередника колагену, як маркера утворення сполучної тканини в печінці.
5. Ультразвукове дослідження печінки на ранній стадії цирозу печінки виявляє гепатомегалію, гіперехогенність, виявляються вузлики регенерації підвищеної щільності.
Неоднорідність паренхіми печінки, виявлення вузлів регенерації підвищеної щільності менше 2 см в діаметрі, неправильність контурів печінки за рахунок вузлів регенерації характерні для макронодулярного цирозу.
При термінальній стадії цирозу печінка значно зменшена в розмірах а також виявляється збільшення селезінки.
Мал. Виражена спленомегалія з помірним підвищенням ехогенності паренхіми. Селезінкова вена звивиста с розширенням просвіту до
6. Діагноз цирозу печінки може бути підтверджений при лапароскопії. При мікронодулярному цирозі печінка має яскраво-червоний. Рідше, сірувато-рожевий колір, незначно деформована, визначаються вузликом не більше
При макронодулярному визначаються рубцеві сполучнотканинні сіруваті тяжі між вузлами. При цьому останні великих розмірів, (більше 3 мм в діаметрі) неправильної форми.
7.УЗД, комп’ютерна томографія дозволяє оцінити розміри печінки, виявити нерівність її поверхні, обумовлену вузлами. На цироз печінки також вказує підвищення щільності тканини печінки, об’ємні утворення, візуалізація воротної і печінкової вен, коллатеральних судин і зібільшення селезінки.
8. Для підтвердження цирозу печінки в ряді випадків повинна бути проведена повноцінна біопсія печінки. Протипоказами для проведення біопсії печінки є наявність геморагічного синдрому та виражені зміни показників коагулограми( шведкості згортання крові, зниження рівня протромбіну), значна активність запального процесу в печінці.Відносним протипоказанням для проведення біопсії є наявність асциту.
9. При радіоізотопному дослідженні печінки для цирозу характерні секреторно-екскреторної функції печінки, дифузні зміни її паренкіми, сипеномегалія.
Для оцінки важкості цирозу печінки розроблена бальна оцінка клінічних симптомів за Чайльдом-Пью.Згідно цієї системи різним рівням сироваткового білірубіну, альбуміну, протромбінового часу, а також печінковій енцефалопатії і асциту надають відповідні числові значення.
Диференціальний діагноз проводять з :
Гепатоцелюлярною аденопарценомою.
Лікування хворих на цироз печінки включає терапію основного захворювання на фоні якого виник цироз, а потім симптоматичного лікування ускладнень, пов’язаних з цирозом печінки.
Базисна терапія включає:
· раціональне харчування
· обмеження прийому гепатотоксичних препаратів та алкоголю
· ліквідація симптомів диспепсії одним з перерахованих препаратів (креон, ліареза, панцитрат, мезім-форте, панкреаль) по 5 днів кожні 2 місяці
· етіотропне лікування в залежності від етіології цирозу печінки
При компенсованому цирозі печнки( клас А по Чайльд-Пью) показано проведення базисної терапії та призначення:
· панкреатину (креону, лікреазе, панцитрату, мезім-форте, панзінорму – одного з них) 3-4 рази на день, перед їдою по одній дозі, два – три тижні.
При субкомпенсованому цирозі печінки( Клас Б по ЧайльдПью, 7-9 балів) показано призначення:
· дієта з обмеженням кількості білка до 0,5 г/кг маси тіла і кухонної соді менше 2,0 г/добу
· спіролактон (верошпірон) в середину по 100 мг/день постійно
· при появі асциту – фуросемід по 1-2 мл щоденно
· лактулоза( лактіол, нормазе) по 60 мл на добу постійно
· неоміцину сульфат або ампіцилін по 0.5 г 4 рази на день кожні два місяці
При докомпенсованому цирозі печінки (клас С по Чайльд-Пью) показаний десятиденний курс терапії, що включає:
· терапевтичний парацентез з виведенням асцитичної рідини і одночасним введенням довенно
· при наявності закрепів або стравохідно-шлункової кровотечі показані клізми з сульфатом магнію (15-20г/100мл води)
· неоміцину сульфат чи ампіцилін по
· лактулозу по 60 мл на добу 10 днів
· доведено крапельно – гепастерія-А по 500-1000 мл на добу 5-7 інфузій
· гепа-мерц по 20-
· орніцетил по 2-
· соматостатін по 250 мкг на год внутрішньовенно, 6-8 г на добу до зупинки кровотечі.
Всі рекомендовані заходи проводяться на фоні етіотропної терапії цирозу.
При компенсованому і субкоменсованому цирозах на фоні, вірусного гепатиту В,С,Dв фазі реплікації вірусу може бути призначено інтерферонотерапія.
Вона цим хворим проводиться лише тоді, коли збережена синтетична функція печінки, та кількість тромбоцитів перевищує 100000/мл, лейкоцитів 3000/мл, а в анамнезі відсутні такі ускладнення цирозу, як кровотечі з варікозно розширених вен стравоходу, асцит, печінкова енцефалопатія і не виявляється в крові б-фетопротеїну. Крім того показання для інтерферонотерапії при гепатиті – цирозі С є виявлення HCVRNA в крові і підвищення рівня АЛТ, короткий період захворювання, молодий вік, а при гепатиті В – виявлення маркерів реплікації HBV Hbe Ag, HBc Ab IgM HBVD – NA, наявність гістоологічних ознак запалення.
Протипоказаннями до інтерферонотерапії є декомпенсованиї цироз печінки і гепатоцелюлярна карцинома.
Схеми інтерферонотерапії визначаються вірусною етіологією цирозу (3-6 МО 3 рази на тиждень – при гепатиті С і 5-10 МО 3 рази на тиждень – при гепатиті В).
При цирозі печінки на фоні автоімунного гепатиту показана преднізолонотерапія по 5-10 мг (підтримуюча доза) в поєднанні з азотіорином (імураном) 25-50 мг . Може бути призначена і монотерапія преднізолоном по 10 мг.
Обов’язкова повна відмова від прийому алкоголю є необхідною умовою лікування алкогольного цирозу печінки. Крім того таким хворим показана детоксикаційна терапія, що включає довенне крапельне введення 500 мл 10% р-ну глюкози з добавкою 10 мл гептрану, 10 мл хофітолу і 4 мл 0,5 % р-ну ліпоєвої кислоти ( на протязі 10 днів) одночасно вводяться парентерально вітаміни В1, В6, В12, фолієва кислота, вітамін РР чи комбінований полівітамінний препарат – парентровіт на протязі 3-ох днів.
У випадках розвитку цирозу печінки на фоні гемохроматозу необхідно призначити дефероксамін (десферал) по 0,5 – 1г на добу дом’язево, періодично – кровопускання. Постійно необхідно застосовувати пеніциламін (купреніл) по 1000 мг на добу для лікуванні цирозу печінки при хворобі Коновалова – Вільсона.
Симптоматичне лікування.
Лікування енцефалопатії. Порто-системна (печінкова) енцефалопатія – синдромокомплекс потенційно зворотніх психічних і неврологічних проявів на фоні захворювань печінки, коли порушення свідомості досягають тяжкого ступеня (Р.О. Конн, М.М. Ліберал, 1983), зустрічається у 50-70% хворих на цироз печінки.
В її розвитку ведучу роль відіграють два основні механізми:
печінково-клітинна недостатність
порто-системне шунтування крові
Основна роль принципово належить токсинам, що являються азотистими сполуками, продукуються бактеріями шлунково-кишкового тракту, беруть участь в портальній циркуляції, повинні метабілізуватися в печінці і здатні проникати через гемато-енцефалічний бар’єр. Такими токсинами єаміак, меркаптани, феноли, коротко ланцюгові жирні кислоти, субстанції подібні гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) і бензодіазепінам. Ці токсини викликають різні зміни, які приводять до набряку і функціональних порушень астроглії. Результатами цих порушень є підвищена проникливість гемато-енцефалічного бар’єру, зміни активності іонних каналів, порушення процесів трансмісії і забезпечення нейронів макроенергетичними сполуками.
Класифікація ПЕ (по R. Jalan, P.C. Hayers, 1997) приведена в таблиці.
Таблиця. Класифікація печінкової енцефалопаті
|
Ступінь |
Рівень свідомості |
Осообистість інтелект |
Неврологічні симптоми |
ЕЕГ |
|
Субклінічна печінкова енцефалопатія |
||||
|
1 |
Нормальний |
Нормальний |
Відхилення лише психометричних тестів |
Норма |
|
Маніфестна (явна) енцефалопатія |
||||
|
ІІ |
Порушення ритму сну і працездатності |
Погіршення пам’яті, зниження уваги, збудженяя, тривога |
Астериксіс, тремор, апраксія, порушення координації, змііна почерку |
Трифазні хвилі (5 циклів за секунду) |
|
ІІІ |
Летаргія, повільні відповіді |
Дезорієнтація в часі, амнезія, нестриманість, неадекватна поведінкаа |
Дизартрія, знижені рефлекси |
Трифазні хвилі (5 циклів за секунду) |
|
ІІІ |
Сомналенція до ступору |
Дезорієнтація в місці перебування, агресивна поведінка |
Понижені рефлекси, патологічні рефлекси, м’язева ригідність |
Трифазні хвилі (5 циклів за секунду) |
|
ІІV |
Кома |
Відсутні |
Децеребрація |
Дельта-активність |
Клініка:
· розлади психіки (свідомості, інтелекту, особистості)
· нервово-мязеві симптоми (зокрема астериксіс)
· відхилення психометричних жестів
· зміни електроенцефалографії
· підвищений рівень аміаку
· печінковий запах
· гіпервентиляція
Однією з основних причин печінкової енцефалопатії є поступлення токсичних продуктів з кишечника в кров в обхід гепатоцитів.
Всі препарати для лікування енцефалопатії діляться на три групи:
1 група – засоби, що зменшують утворення аміаку в кишечнику:
· лактулоза; лактіол;
· Антибіотики.
2 група-засоби, що зв’язують аміак в крові:
· Натрію бензоат.
· Натрію фенілацетат.
3 група – препарати, що викликають знищення аміаку в печінці:
· Орнітин-аспартат (гепа-мерц).
· Орнітін-б-кетоглюторат (орніцетил).
З метою зменшення утворення токсинів в кишечнику хворим з енцефалопатією обмежують кількість білка в їжі до 20-
Призначення лактульози, лактіолу дуфалак, порталак, лактофальк по 10-30 мл 3 рази на день призводить до пригнічення росту бактероїдів в кишківнику, прискорюють рух калових мас по ньому та збільшують їх об’єм і швидке випорожнення.
Клізми з ацетатом натрію призводять до закислення кишкового вмісту (15-
Таким хворим показані антибіотики широкого спектру дії, зокрема, неоміцин по 4-
Гепа-мерц:
а) при печінковій енцефалопатії І і ІІ ст. за наступною схемою:
· перший етап (7 днів) по
· другий етап (14 днів) по
б) при печінковій енцефалопатії ІІ-IV супеня на протязі 14 днів в\венно крапельно по 30 г на добу на 200-400 мл фіз. розчину і потім по 18 г всередину (
· обмеження об’єму рідини до 1 л на день.
· обмеження солі.
· контроль маси тіла і, якщо через тиждень маса тіла зменшилась на
При неефективності цих заходів:
верошпірон (спірінолактон) в дозі 150-200 мг на добу 10-12 днів, знижуючи потім дозу до 100-150 мг\добу 10 днів. Підтримуюча доза – 75-100 мг\добу.
при відсутності ефекту приєднують салуретики : гіпотіазід, тріампур, фуросемід, урегіт, бринальдікс.
Невідкладну діуретичну терапію необхідно починати з найбільш м’яких сечогінних, наприклад з тріампура по 1 т 2-3 рази на тиждень.
У випадку асциту терапія повинна включати щоденні прийоми верошпірону по 150 мг на добу і чергування щоденного прийому різних діуретиків:
а) фуросемід в дозі 40-120 мг один день.
б) тріампур – 1-4 таблетки.
в) третій день – урегіт по 50 – 100 мг.
г) четвертий день – знову фуросемід.
При ефективному поєднанні терапії різними діуретиками проводять абдомінальний парацентез з видаленням не більше
У випадку гіпоальбумінемії хворим з асцитом показано довенне введення концентрованої неактивної плазми (250 – 500 мл).
· Холестирамін по
· Холестипол по 5 г х 2 р на день.
· Уродизоксихолеву кислоту (урософальк, урсохол, урсосан) в дозі 10 мг\кг маси тіла на добу.
· Фенобарбітал по
· Гептрал по 1 капсулі (400 мг) 2 рази на день.
Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу:
1. Невідкладна фіброезофагогастроскопія для встановлення місця, величини кровотечі.
2. Балонна тампонада зондом Блекмора.
3. Поєднане довенне введення вазопресину та нітрогліцерину.
4. Введення свіжозамороженої плазми по 250-500 мл 2-4 рази на день.
5. Сандостатин по 100 мкг на фізрозчині (200-250 мл).
Хірургічне лікування при збереженій функції печінки, відсутності енцефалопатії.
Прогноз. Сприятливий прогноз може бути лише при алкогольному цирозі печінки при повній відмові від його вживання.
Прогноз при цирозі печінки визначається не тільки етіологічними факторами, але і його проявами. Він є несприятливим при варикозному розширенні вен стравоходу, асциті, спленомегалії, енцефалопатії.
ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ
Визначення. Хронічний гепатит (ХГ) – поліетіологічний дифузний запальний процес в печінці, тривалістю без покращення більше шість місяців, що проявляється дистрофією і некрозом гепатоцитів, міждольковою і внутрішньодольковою гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією, гіпертрофією зірчатих ретикулоендотеліоцитів, помірним фіброзом при збереженні архітектоніки печінки.
Рис. Бімануальна пальпація печінки.
Етіологія. Однією з найбільш частих причин ХГ є перенесений гострий вірусний гепатит В, носієм вірусу якого в світі по даних ВООЗ є 300 млн чоловік. Хронізація процесу в результаті перенесеного гострого вірусного гепатиту за даними багатьох дослідників наступає у 3-10% випадків, при цьому найчастіше це відбувається при латентних і легких формах гострого вірусного гепатиту В. Серед інших факторів, що сприяють переходу гострого вірусного гепатиту В в хронічній слід відмітити наявність супутніх захворювань органів травлення, сполучної тканини, алкогольне ураження печінки, наявність супутньої дельта-інфекції, зменшення кількості Т-лімфоцитів, Т-супресорів, підвищений рівень ЦІК (>60од) важкий перебіг гострого вірусного гепатиту В, тривалий і високий титер НВеAg (більше 2-х місяців), носії НLA В7, В8, В18, В35 і деякі інші фактори.
Інфікованість вірусом гепатиту С коливається від 0,2 до 10% населення, а хронізація викликаного ним гепатиту має місце у 70-80%, причому у 20-30% з них відмічається перехід в цироз печінки. Ще однією причиною ХГ є вірус гепатиту дельта, який переважно перебігає у виді суперінфекції у хворих ХВГ-В і протікає в трьох клінічних формах одна – з синдромом цитолізу середньої важкості і повільним перебігом, та дві – з постійним важким цитолізом і швидкою еволюцією в цироз і гепатоцилюлярну карциному.
В хронічний гепатит також може трансформуватися гострий вірусний гепатит G, хоча частіше він є суперінфекцією при гепатитах В, С, у хворих на гемофілію та алкогольну хворобу печінки.
Однією з найважливіших причин ХГ є зловживанням алкоголем. Його також можуть викликати медикаменти, що діляться на препарати прямої гепатотоксичної дії, до яких відносяться парацетамол, саліцилати, антиметаболіти, антибіотики групи тетрацикліну і опосередкованої дії – анаболічні стероїди, цитотоксичні препарати.
Причиною розвитку ХГ можуть бути аутоімунні реакції в організмі хворих, зокрема вроджений дефіцит Т-лімфоцитів-сукресорів, утворення антитіл до печінково-специфічного ліпопротеїну, гладкої мускулатури, ядер гепатоцитів, які частіше спостерігаються у людей, носіїв антигенів гістосумісності (НLA) – В8, ДР3, ДР4. З генетично детермінованих причин ХГ необхідно відмітити цого розвиток при гемохроматозі, хворобі Коновалова-Вільсона, недостатності a1 – антитринсину.
Патогенез. Хронічний гепатит В. Вірус гепатиту В не володіє цитопатогенним ефектом на гепатоцити. Їх пошкодження зв’язане з антитілами, що появляються у відповідь на вірусні антигени і аутоантигени. Зокрема це – анти-НВс, анти-НВе, антиНВs, анти –S1, анти–pre-S2, анти-HBx, анти-НВсоr. Визначення цих маркерів має як діагностичне так прогностичне значення. Крім того, встановлена здатність вірусу гепатиту В до точкових мутацій в певних зонах генома. Одним з таких варіантів є мутація в pre-core і core-зонах ДНК вірусу В, що спрямована на зменшення його чутливості до впливів імунної системи. Крім того хронізації процесу сприяє присутність вірусу гепатиту В пригнічення продукції інтерферону. Це в свою чергу обумовлює поширенню вірусу з інфікованих гепатоцитів в інтактні і збільшує тривалість його циркуляції в крові. Безпосередньо цитотоксичним виливом вірус гепатиту В на гепатоцити не володіє.
Вірус гепатиту В проходить дві фази. В фазу реплікації відбувається його розмноження через зони полімеризованого альбуміну мембран гепатоцитів, що відповідають рецепторам prе-S1, прикріплюючись до них. Потім ДНК–вірусу проникає в ядро гепатоцитів і за допомогою ДНК-вірусу і антигени НВсAg, HВeAg, HbsAg. Після цього нуклеокапсид переходить з ядра в цитоплазму гепатоцита, до нього приєднується НВsAg і формується повний віріон. При цьому, надлишок НВsAg, що залишився після формування віріону попадає в кров, в якій і визначається. На мембрані гепатоцитів також є НВеAg, який секретується в кров, пригнічує клітинний та гуморальний імунітет і сповільнює видалення вірусу гепатиту В з інфікованих гепатоцитів.
Найбільш часто мутація вірусу гепатиту В відбувається в ділянці гену, який відповідає за синтез НвеAg. Це дозволяє вірусам гепатиту В позбавлятися від впливу імунної системи.
Реплікація вірусу гепатиту В також може проходити в клітинах кіскового мозку, ендотелії, макрофагах лімфатичних вузлів і селезінки, нейроцитах та фібробластах переферичних нервових гангліїв підшлункової залози, ендотелії судин нирок, чим і зумовлені позапечінкові прояви хронічного вірусного гепатиту. В фазу інтеграції вірус гепатиту В через фрагмент, який несе на собі НВsAg з’єднується з ДНК гепатоцита, але його генетичний апарат продовжує синтезувати НВsAg.
Клініка.
Основні клінічні синдроми:
– астено-вегетативний ( загальна слабкість, швидка втома, зниження працездатності, нервозність, порушення сну)
– диспептичний ( погіршення апетиту, відчуття гіркоти та сухості у роті, нудота, важкість у правому підребер’ї, здуття живота, розлади випорожнень);
– больовий (тупий, ниючий біль у правому підребер’ї);
– гепатомегалічний, спленомегалічний;
– жовтяничний (жовтушність шкіри і слизових оболонок)
– холестатичний (жовтяниця, шкірний свербіж, ксантоми, ксантелазми);
– спленомегалічний (збільшення селезінки);
– геморагічний (васкуліти, геморагії на шкірі, кровоточивість ясен, носові кровотечі);
– позапечінкові ознаки (судинні зірочки, пальмарна еритема, артралгії, лімфаденопатії тощо)
Лабораторно-інструментальні дослідження:
Основні лабораторні синдроми:
|
Синдром |
Лабораторні критерії |
|
Цитолітичний |
↑АлАт, ↑АсАт, ↑ГГТ, ↑ЛДГ 4.5, ↑сироваткове залізо |
|
Холестатичний |
↑зв’язаного білірубіну крові, ↑ГГТ, ↑ЛФ, ↑холестерину |
|
Мезенхімально- запальний |
↑ тимолової, ↓ сулемової проб, гіпергамаглобулінемія, ↑ ШОЕ, поява СРП |
|
Синдром печінково-клітинної недостатності |
гіпоальбумінемія, гіпопротромбінемія, ↓проконвертину, ↓трансферину, ↓холестерину, ↓фібриногену |
|
Синдром гіперспленізму |
анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія |
Інструментальна діагностика:
– УЗД ОЧП (гепатоспленомегалія, акустична неоднорідність паренхіми печінки);
– Радіоізотопне сканування (збільшення печінки в розмірах, нерівномірний розподіл ізотопу, дифузний характер уражень);
– Пункційна біопсія печінки (різко виражена лімфогістіоцитарна і плазмоклітинна інфільтрація; дистрофія і некроз гепатоцитів, фіброз різного ступеня вираженості).
Класифікація
МКХ-10
Найбільш зручною є робоча класифікація хронічних гепатитів (А.С. Логінов, Ю.Ю. Блок (1987), Лос-Анджелес (1994) , С.Д. Подимової (1998) та уточненнями (МКХ-10), яка поділяє хронічні гепатити:
I. За етіологією:
– вірусний: – В (В 18.1);
– В з дсльта-антигеном (В 18.0);
– С (В 18.2);
– С (В 18.8);
– неуточнений (В 18.9);
– автоімунний ідіопатичний – типи 1, 2, З (К 75.8);
– алкогольний (К 70.1);
– токсичний, в т.ч. медикаментозний (К 71);
– метаболічний:
– при гемохроматозі (Е 83.1);
– при хворобі Вільсона-Коновалова (Е 83.0);
– при недостатності а1 -антитрипсину (Е 88.0);
– холестатичний* (К 74.3);
– неспецифічний реактивний**(К 75.2);
– грануломатозний** (К 75.3);
– криптогенний – невідомої або невстановленої етіології (К 73.9).
II. За активністю:
– мінімальна (↑ АлАт менше 3 норм)
– помірно виражена (↑ АлАт від 3 до 10 норм);
– висока (↑ АлАт більше 10 норм).
III. Стадії:
0відсутність фіброзу;
1слабко виражений перипортальний фіброз;
2помірний фіброз з порто-портальними септами;
3виражений фіброз з порто-цетральними септами;
4Цироз печінки
Визначення стадії фіброзу за системою METAVIR
|
Стадія |
Характеристика фіброзу |
Критерії |
|
F 0 |
Відсутність фіброзу |
Нормальна сполучна тканина |
|
F 1 |
Легкий ступінь |
Портальний та перипортальний |
|
F 2 |
Помірно виражений |
Наявність порто-портальних септ |
|
F 3 |
Тяжкий |
Наявність порто-центральних септ |
|
F 4 |
Цироз |
Наявність ознак цирозу |
IV. За функціональним станом печінки:
– компенсований;
– декомпенсований.
V. Ускладнення:
– печінкова енцефалопатія;
– кровотеча;
– асцит, перикардит, плеврит;
– гломерулонефрит;
– інші позапечінкові ускладнення хронічного гепатиту з високою активністю.
Примітки:
* – у класифікації, яка затверджена Всесвітнім конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) зазначені первинний біліарний цироз (початкові прояви) та первинний склерозуючий холангіт;
** – у класифікації, яка затверджена Всесвітнім конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) не виділені, оскільки не є самостійними нозологічними формами;
Персистенція вірусу гепатиту С (НСV) розтягується на багато років по типу повільної “лінивої” інфекції.
Основний механізм хронізації НСV є мінливість віруса, позапечінкова його реплікація в моноцитах і пряма цитопатична дія при слабкій імуногенності віруса. При цьому мінливість віруса гепатиту С стає перманентною, а найбільш лабільними є поверхневі антигени, особливо короткий сегмент Е2/NS1, який служить основою мішенню імунної атаки. Оновлення антигенної структури в цій зоні проходить неодноразово за одну хвилину. Гіперваріабельність з особливо великою швидкістю мутацій присутня генотипу 1в. Цим пояснюється переважна рефрактерність ГС, викликаного даним генотипом до лікування інтерфероном.
Вірус гепатиту С володіє прямою цитопатичною дією і має слабку імуногенність. Це сприяє до сповільненої інтенсивності Т – клітинних реакцій і до появи антитіл в пізні терміни і в значно низчих титрах, а також без вірусонейтралізуючих властивостей. Вказані властивості даного віруса сприяють переважно розвитку хронічного гепатитуС.
Оскільки імунітет при гепатиті С можна охарактеризувати як напівоптимальний, це сприяє можливості реінфекції як іншими так і тими самими генотипами. Останній факт дозволяє оцінити імунітет при НСV як “ізолятспецефічний”.
Даний факт дає можливість пояснити присутню гепатиту С фазність перебігу інфекційного процесу в основі якої лежать зміни, реплікативної активності НСV, що регулюється співідношенням антигенних варіантів з різною швидкістю мутації.
Вірус гепатиту Д складається з зовнішньої оболонки, яка включає ліпіди і HBs Ag і внутрішньої частини – РНК і білка , що кодує синтез специфічного анигену – НД Аg.
В патогенезі ураження печінки домінує реплікація віруса, в якій важливу роль відіграють два білки р24 ір27. Перший звязаний безпосередньо з реплікацією, другий пригнічує перший. Реплікація віруса гепатиту Д проходить в присутності віруса гепатиту В. НДV вбудовується в зовнішню оболонку НВV, що складається з НВs Ag і попадає в ядро гепатоцита та володіє прямою цитопатичною дією на гепатоцит. Крім того під впливом віруса Д активуються розвиток сполучної тканини в печінці, процеси перекисного окислення ліпідів. Оскільки вірус гепатиту Д присутній в печінці і організмі з гепатитом В, то в патогенез включаються і механізми хронізації гепатиту В.
В патогенезі автоімунного гепатиту ведуча роль належить вродженому дефіциту Т- супрсорів, особливо у носіїв антигену гістосумісності (НLА) – В8, ДR3. В результаті такого дефіциту утворюються антитіла проти поверхневих антигенів гепатоцита (печінково-специфічному ліпопротеїну), антитіл до їх ядер глаткої мускулатури та ДНК, виявляються антитіла до цитохрому Р-450 та печінково-ниркові мікросомальні, а також до розчинного печінкового антигену.
Основними патогеннетичними механізмами, що лежать в основі розвитку алкогольного гепатиту є пряма токсична дія етанолу через активізацію процесів перекисного окислення літидів, в результаті чого утворюються вільні радикали. Оночасно наступає пероксидація мембранних фосфоліпідів з пошкодженням гепатоцитів. З іншого боку в зв’язку з зменшенням рівня алкогольдегідрогенази накопичуються проміжні продукти метаболізму етанолу, зокрема ацетальдегід, що діє на гепатоцит.
В розвитку хронічного алкогольного гепатиту певну роль відіграють і імунні механізми, як відкладання Ig A на синусоїдальних клітинах, зниження кількості циркулюючих Т-лімфоцитів, підвищення рівня тумор-некротизуючого фактора цитотоксичних інтерлейкінів.
Медикаментозні і токсичні ураження печінки .
Гепатотоксини прямої дії (парацетамол, саліцилати, метотрексат, 6-меркаптопурин, тетрациклін у високих дозах) призводять до розвитку фокального некрозу гепатоцитів. Шляхом інтерференції цитотоксичного та холестетичного впливу зумовлена дія на печінку анаболічних стероїдних гормонів, аміназіну, хлорпромазину).
За рахунок алергічних реакцій по типу гіперчутливості сповільненого типу викликають медикаментозний гепатит протидіабетичні препарати (хлорпропамід, букарбан), транквілізатори, фторотан, оксацилін. В процесі біотрансформації лікарських середників в печінці можуть утворюватись токсичні метаболіти, здатні пошкоджувати гепатоцити і викликати хронічний гепатит.
В МКХ Х перегляду хронічний вірусний гепатит знаходиться в рубриці В 18.
В18.0 – хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом (вірусом)
В18.2 – хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента (віруса) і хронічний вірусний гепатит С
Крім того, гепатити класифікуються під рубриками:
К71.3 – токсичне ураження печінки по типу хронічного персистуючого гепатиту
К71.4 – хронічний глобулярний гепатит
К73.2 – хронічний активний гепатит (люпоїдний гепатит), не класифікований в інших рубриках
К75.2 – неспецифічний реактивний гепатит
На даний момент рекомендована стіологічна класифікація ХГ, прийнята по рекомендаціях Міжнародної робочої групи по новій номенклатурі і термінології хронічних гепатитів і цирозів, в 1994 році на Всесвітньому конгресі гастроентерології в Лос-Анджелесі.
Згідно неї виділяють
Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ-НВV)
Хронічний вірусний гепатит Д (ХГД-НДV)
Хронічний вірусний гепатит С (ХГС-НСV)
Хронічний вірусний гепатит,викликаний неідентифікованим або невідомим (FG).
Аутоімунний гепатит (тип 1, тип 2, тип 3)
Хронічний гепатит некласифікований як вірусний або автоімунний
Хронічний медикаментозний або медикаментозноіндукований гепатит
Токсичний гепатит
Криптогенний гепатит (не класифікований іншим чином).
Хвороба недостатності а1 – антитрипсину
Первинний біліарний цироз
Первинний склерозуючий холангіт
Хвороба Коновалова-Вільсона
Доцільно на наш погляд виділити окремо:
Хронічний алкогольний гепатит.
Н.В. Харченко (1999) запропонована класифікація ХГ, яка базується на трьох критеріях: етіології, ступені активності і стадії захворювання. Згідно цієї класифікації виділяють:
За етіологією і патогенезом:
Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ)
Хронічний вірусний гепатит Д (ХГД)
Хронічний вірусний гепатит С (ХГС)
Невизначений хронічний вірусний гепатит (F,G)
Аутоімунний гепатит (тип 1,2,3)
Медикаментозно – індукований хронічний гепатит
Токсичний гепатит
Алкогольний гепатит
Криптогенний гепатит
По клініко-біохімічних і гістологічних критеріях:
Ступінь активності, яка визначається важкістю некрозапального процесу.
А) мінімальна
Б) помірна
В) виражена
Стадія, яка визначається поширеністю фіброзу і розвитком цирозу печінки:
0 – фіброз відсутній
1 –слабовиражений періпоральний фіброз
2 –помірний фіброз з портальними септами
3 –виражений фіброз з порто-центральними септами
4 –цироз печінки
Для оцінки ступеня активності ХГ використовуються також рівень в крові АЛАТ; клінічні дані:
мінімальна активність – АЛАТ меньше трьох норм,
средня активність – АЛАТ від 3 до 10 норм ,
важкий перебіг – АЛАТ>10 норм.
Хронічний вірусний гепатит В
Він протікає у дві фази: реплікації і інтерграції.
В разі реплікації в клінічній картині є слідуючі синроми і симптоми:
Астеновегетативний синдром (загальна слабість, стомлюваність, нервовість, поганий настрій, втрата маси тіла від 2 –3 до 5 –10 кг
Больовий синдром (болі локалізуються в правому підребір’ї постійні ниючі, підсилюються після фізичних навантажень, інколи болі інтенсивні. В окремих випадках може мати місце лише відчуття важкості в правому підребір’ї
Диспепсичний синдром може бути різного ступеня вираженості і проявлятися постійною або тразиторною нудотою, вздуттям живота, нестійким стільцем, флатуленцією
Симптом гепатомегалії в фазу реплікації проявляється її збільшенням на 3 –7 см, при цьому печінка помірно щільна, край її загострений, а при пальпації вона болюча. Спленомегалії як правило не буває.
Синдром молої печінкової недостатності проявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю слизових, судинними зірочками,гіпоальбумінемією, зниженням рівня протромбіну та протромбінового індекса.
Синдром холестазу. У частини хворих при вірусному гепатиті В є прояви синдрому холестазу, які проявляються зокрема, транзиторними свербіннями шкіри, підвищенням ріівня білірубіну, холестерину, лужної фосфостази, гама-глютаміктрансферази в крові.
Синдром позапечінкових проявів характеризується болями в суглобах м’язах при відсутності їх припухлості і деформацій, порушенням статевої функції (аменореєю, зниженням лібідо, гінекомастією), гломерулонефритом.
Мезенхіально-запальний синдром. Нерідко в фазі реплікації при хронічному вірусному гепатиті В мають місце прояви мезенхіально-запального синдрому, який проявляється гіпергамаглобулінемією, гіпоальбумінею підвищення рівня тімолової проби, поліклональною гіперімуноглобулінемією.
У фазі інтеграції ніяких клінічних проявів гепатиту може не бути.Разом з тим у частини хворих спостерігається помірні ознаки астенічного, диспенсичного і болевого синдромів, залишається незначна гепатомегалія і прояви синдрому цитолізу (АлАт перевищує норму в 1,5-2 рази) та мезенхімально- запального.
При вірусному гепатиті С виділяють три фази: гостру, латентна та фазу реактивації.
Гостра фаза діагностується лише у частини хворих, а вряді випадків не діагностується (С.Н. Соринсон, 1999). Для неї характерні помірновиражені прояви слідуючих синдромів:
Астенічний синдром та гепатомегалії.Серед проявів астенічного синдрому анорексія, слабість, недомагання..
Диспепсичний синдром. Високоінформативними є значне підвищення рівня АлАт, який перевищує норму в 5 і більше разів і реєструється на протязі 1,5-2 місяців.Нерідко підвищення АлАт може бути у виді повторних піків. При слабо вираженій активності процесу підйом рівня АлАт не перевищує норму в 1,5-3 рази, але теж хвилиподібний характер.
Синдром холестазу, що проявляється підвищенням г- глютамілтранснептидази і лужної фосфатази.При цьому рівні білірубіну, альбуміну і протромбіновий індекс залишаються в межах норми.Ще однією особливістю, характерною для вірусного гепатиту С, є той факт, що специфічні антитіла, до вірусу гепатиту С появляється через 1-2 місяці після підвищення АлАт.
Іншою особливістю гострої фази є позапечінкові прояви, як вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, хронічний гломерулонефрит, васкуліти і інші, що нерідко маскують печінкові прояви. Тривалість гострої фази – 1-2 місяці.
В латентній фазі зменшуються або зникають ознаки астенічного та диспепсичного синдрому, жовтяниця, але залишається гепатомегалія. Також спостерігається підвищення рівня АлАт, яке перевищує норму в 2-3 рази. При наявності ураженість інших органів і систем тривалість латентної фази скорочуються. Серед позапечінкових проявів хронічної HCV-інфекції можуть бути ендокринні (гіпер- або гіпотіреоз, аутоімунний тиреоїдит, цукровий діабет). Шкірні (дерматоміозит, кропивниця, червоний плоский лишай, мультифорна ерітема, некротизуючий васкуліт), пошкодження очей (увеїт виразковий кератіт), ниркові (гломерулонефрит), гематологічні (змішана кріоглобулінемія, тромбоцитонемія, алластична анемія, неходжскінська в-лімфома, макроглобулінемія Вальденстрема), артрити, артралгії, вузликовий периартеріїт.
Фаза реактивації характеризується підсиленням інфекційного процесу. При цьому в клінічній картині загострюються ознаки астенічного синдрому (виникає швидка стомлюваність, слабкість, прогресує зниження працездатності, порушується сон, знижується апетит, постійне відчуття важкості в правому підребір’ї, швидковтрачається маса тіла.
Характерним в фазі реактивації є гепато-лієнальний синдром, який проявляється значним збільшенням і ущільненням печінки і помірним – селезінки. Часто відмічається хвилеподібний синдром гіперферментимії з більш значним підвищенням АлАт на початку фази реактивації. Одночасно загострюються ознаки позапечінкових проявів – мембранозно-проліферативного гломерулонефриту, васкуліту, апластичної анемії і інших.
Інколи фаза реактивації може проявитися лише цитолітичним синдромом (“біохімічне” загострення), хоча рівень АлАт у фазу реактивації дещо нижчий ніж в гострому періоді.
У наркоманів, а також незначної частини інших пацієнтів фазності процесу не буває, синдром хронічного гепатиту має місце вже з перших 6 місяців. Латентна фаза у тяжких хворих відсутня.
Оскільки вірусний гепатит Д є суперінфекцією та володіє цитопатогенним ефектом, патологічний процес при ньому перебігає в одну активну фазу.
У більшості хворих клініка ХВТ-Д проявляється важким астенічним синдромом (вираженою слабкістю, сонливістю вдень та безсонням вночі, дефіцит маси тіла), синдромом печінкової недостатності (гіпоальбумінемія, кровоточивість, зниження рівня протромбіну), синдром холестазу (свербіння шкіри, жовтяниця). Гепатомегалія спочатку виражена, а при високому ступені активності розміри печінки можуть зменшуватися.
Для ХВГД також характерні і позапечінкові прояви.Відмічається постійне підвищення активності трансаміназ, виражені біохімічні прояви синдрому холестазу (активність лужної фосфатази до 2 норм, підвищення рівня прямого і непрямого білірубіну). Помірна гіпергамаглобулінемія, дисімунолобулінемія, підвищення показника тимолової проби, збільшення ШОЕ, при ХВГ-Д свідчать про приєднання мезенхімально-запального синдрому
Приєднання НДV призводить до прогресуючого перебігу з швидким розвитком цирозу печінки.
Діагностичні критерії аутоімунного гепатиту:
1. Хворіють жінки 10-30 років (жінки/чоловіки 8:1)
2. Відсутність в анамнезі гемотрансфузій.
3. Відсутність вживання гепатотоксичних речовин, алкоголю.
4. Відсутність маркерів активної вірусної реплікації.
5. Гіпергаммаглобулінемія (більше, ніж у 1,5 рази), збільшення Ig G у 1,5 рази.
6. Підвищення АлАт, АсАт, ГГТ (більше, ніж 5 норм), тимолової проби, ШОЕ.
7. Наявність в крові антитіл (титр більший, ніж 1:40):
Тип І – наявність антиядерних (ANA) або антигладком’язових (SMA) антитіл;
Тип ІІ – наявність антитіл до мікросом печінки та нирок (LKM-1)
Тип ІІІ – наявність антитіл до розчинного печінкового антигену
