ТЕМА: Демієлінізуючі захворювання нервової системи: розсіяний склероз, гострий розсіяний енцефаломієліт (ГРЕМ) (оптикоенцефаломієліт, енцефаломієло-полірадикулоневрит, поліенцефаломієліт, дисемінований мієліт). Боковий аміотрофічний склероз
Розсіяний склероз (РС)
Розсіяний склероз – хронічне, прогресуюче захворювання ЦНС, що проявляється розсіяною неврологічною симптоматикою внаслідок демієлінізуючого процесу і яке має в типових випадках ремітуючий перебіг.
РС відноситься до групи демієлінізуючих захворювань, основним патологічним проявом яких є руйнування мієліну. Мієлін – це білково-ліпідна мембрана нервової клітини (в ЦНС – олігодендроциту, в периферичній нервовій системі – шванівської клітини), яка огортає аксон. Основна функція мієліну – це збільшення швидкості проведення нервового імпульсу та живлення аксона.
Хвороба, її основні симптоми були вперше описані Крювельє близько 150 років назад. Першим детальним описанням перебігу РС є описання життя внука Георга ІІІ, князя Августа де Есте. Автобіографія цього принца, який жив на півночі Італії в місті Ферара, містить відомості, які Шарко і інші вчені розцінили як типову картину РС.
В 1822р. і 1826 р. принц де Есте переніс ретробульбарний неврит, а в 1827 р. мав епізод двоїння зі слабкістю в ногах і похитуванням при ходьбі. В 1828 р. мав повторне загострення з розладами чутливості. Через 26 років ремітуючого перебігу захворювання у хворого розвинулася стійка слабкість в ногах і розлади координації.
Німецький поет Генріх Гейне страждав на РС. Радянський письменник Микола Островський в своїй автобіографії описував симптоми РС.
В окрему нозологічну форму хвороба була виділена французьким неврологом Шарко, який першим через 30 років описав тріаду симптомів (ністагм, скандовану мову та інтенційний тремор) і встановив демієлінізуючий процес та утворення склеротичних бляшок в НС).
Над описанням клінічної картини РС працювали неврологи усього світу: Брунс, Штрюмпель, Марбург (який виділив пентаду симптомів, додавши до тріади Шарко ще два симптоми: атрофію ДЗН та відсутність черевних рефлексів), а також російські та українські вчені неврологи: Россолімо, Бехтєрєв, Рот, Даршкевич, Маньковський, Марков, Леонович, Хондкаріан, Завалишин, Гусев, Жученко, Ярош та багато інших.
Епідеміологія.
Згідно зі статистичними даними, на сьогодні в світі кількість хворих на РС перевищує 1 млн. Поширеність РС у більшості країн світу постійно збільшується. Серед хворих переважають жінки віком 20-35 років (близько 80%) і чоловіки 35-45 років; середній вік дебюту РС становить 29-33 роки. За різними даними до 18 років захворювання спостерігається у 2,7-6% випадків, старше 59 років – у 0,6%. Кількість нових випадків РС збільшується в середньому з 2,0-2,2 до 3,4 на 100 тис. населення на рік; у деяких країнах Північної Європи – до 5-8 нових випадків. При цьому зростання захворюваності спостерігається не лише в традиційних для РС регіонах та етносах, але й у зонах, раніше вільних від нього.
Особливе занепокоєння викликає збільшення захворюваності серед дітей та підлітків.
За даними ВООЗ, з-поміж усіх неврологічних захворювань основною причиною стійкої інвалідизації осіб молодого віку є саме РС. Через 10 років від початку захворювання 30-37% хворих здатні пересуватися лише зі сторонньою допомогою, 50% мають труднощі у виконанні професійних обов’язків, понад 80% змушені змінити роботу. Через 15 років лише 50% хворих зберігають здатність працювати, обслуговувати себе і вільно пересуватися без сторонньої допомоги. Смертність від РС у середньому становить 2 випадки на 100 тис. населення на рік.
РС є мультифакторіальним захворюванням, в ініціюванні та розвитку якого важливу роль відіграють вірусна інфекція, спадкова схильність, а також зовнішні чинники, зокрема екологічні. В той же час питання етіології РС дотепер залишається дискусійним. Нині не викликає сумнівів той факт, що РС є не лише запальним, а й нейродегенеративним захворюванням, що призводить до загибелі аксонів. При цьому аксональне пошкодження спостерігається вже на початкових етапах захворювання. Запальні і дифузні дегенеративні зміни в головному і спинному мозку призводять до розвитку в них атрофічного процесу.
Протягом останнього десятиліття основні дослідження з проблеми РС було спрямовано на вивчення його імуногенезу і патогенетичних механізмів прогресування, результати яких суттєво змінили погляди фахівців на перспективи лікування РС і створення нових патогенетичних підходів до його лікування. Впровадження в клінічну практику на основі даних доказових клінічних досліджень засобів превентивної, або імуномодулюючої, терапії відкрило нові перспективи в лікуванні РС. До сучасних препаратів, що успішно пройшли клінічні випробування при РС і широко застосовуються у світовій медичній практиці, належать авонекс, ребіф (інтерферон β-1a), бетаферон (інтерферон β-1b), копаксон (глатирамеру ацетат), а також цитостатики й імуноглобуліни.
Отже, зважаючи на високу поширеність РС в осіб молодого працездатного віку, а також у підлітковому і дитячому віці, прогресуючий перебіг, що призводить до інвалідизації, РС є не лише медичною, а й загальнодержавною соціальною проблемою. З огляду на це, визначення єдиних поглядів на виникнення і розвиток РС, створення загальних підходів діагностики і лікування цього захворювання є актуальним завданням сучасної неврології і медицини в цілому.
Актуальність проблеми в Україні
За даними МОЗ України, в останні роки спостерігається тенденція до зростання захворюваності РС в Україні. Так, якщо в 1999 р. було зареєстровано 16 701 випадок захворювання на РС (41,12 на 100 тис. населення), то в 2004 р. – 18 144 (47,8 на 100 тис. населення), а у 2005 р. – 18 394 випадки (з них 1,5-5% дітей), що становить 48,4 хворих на 100 тис. населення. У 2005 р. було зареєстровано 1145 нових випадків захворювання на РС, що становить 3 випадки на 100 тис. населення. Лише за останні 5 років показники поширеності РС в Україні зросли на 2,8%. За останні 20 років поширеність РС в Україні збільшилась у 2,5 рази.
Показники поширеності і захворюваності РС розрізняються в різних регіонах країни. Так, у деяких центральних і західних областях України ці показники на 100 тис. населення в 3-5 разів більші, ніж у південно-східному регіоні.
Згідно з традиційним розподілом на зони поширеності РС Полтавська, Житомирська, Хмельницька, Київська, західні області та м. Київ належать до зони високого ризику, решта областей України – до зони середнього ризику.
Таким чином, тенденція неухильного зростання РС у нашій країні, розширення вікового діапазону (від 5-7 до 55-60 років), непередбаченість перебігу з раптовими загостреннями, важкі соціально-економічні умови, погіршення екології дають усі підстави прогнозувати подальший несприятливий розвиток ситуації з появою значної кількості тяжких та атипових форм цього захворювання. Неухильне прогресування РС, високий рівень інвалідизації у молодому віці свідчать про недостатню ефективність заходів, що вживаються в Україні для їх подолання.
На сьогодні середньорічна вартість лікування одного хворого на РС становить приблизно 86 тис. грн, з яких 75 тис. витрачається на сучасні препарати імуномодулюючої дії.
Етіологія
Більшість теорій виникнення розсіяного склерозу мають нині лише історичне значення (ендогенно-спадкова, травматична, інфекційно-алергічна, тромботична тощо). Нині вважається, що розсіяний склероз є мультифакторним захворюванням, у виникненні якого мають значення поєднання трьох чинників: вірусної інфекції, генетичної схильності та географічного чинника.
Вірусна інфекція. На думку спеціалістів, захворювання належить до групи повільних інфекцій. У 1954 р. Б.Сігурдсоном було введено поняття повільних інфекцій з ураженням нервової системи, для яких є характерним тривалий латентний період (від місяців до років), прогресуючий перебіг з важкими розладами функцій, ураження одних і тих же органів або певних систем, видоспецифічність (ураження тільки одного виду тварин або людини). Усі ці риси притаманні розсіяному склерозу. Але лише у 60-ті роки стало зрозумілим, що причиною виникнення повільних інфекцій є явище персистенції вірусу. Припускають, що інфікування у разі розсіяного склерозу відбувається в дитячому або підлітковому віці. Ця теза певною мірою підтверджується виявленням підвищеного титру противірусних антитіл саме до вірусів дитячих інфекцій, зокрема кору, паротиту, червоної висипки (краснухи). Але, незважаючи на те що необхідність зовнішнього агента є загальновизнаною, власне вірус не був знайдений. Деякі автори вважають, що в етіології розсіяного склерозу може мати значення синергічна дія різних вірусів у осіб з генетично дефектною імунною системою.
Генетична схильність. Наявність генетичної схильності до розсіяного склерозу та її полігенності не викликає сумнівів. Під полігенністю розуміють участь кількох генетичних локусів у формуванні сприйнятливості до певного захворювання. Після встановлення безумовного значення імунної системи у патогенезі розсіяного склерозу головна увага була зосереджена на генах, пов’язаних з формуванням імунітету. Це гени головного комплексугістосумісності (HLA), які є багатофункціональними і мають значення не тільки для трансплантологи, як вважалося раніше, але й визначають схильність до захворювань. Більшість даних свідчить, що розсіяний склероз асоціюється з наявністю генів підвищеного ризику — A3, В7, DR2. HLA-гени кодують не тільки схильність, але й особливості перебігу захворювання. Так, маркерами важчого перебігу є A3 та В5, а легшого — А1, А2 та А9. Найрідше за наявності цього захворювання зустрічаються гени А19, А28, В17, В27, тому їх прийнято називати протективними для розсіяного склерозу.
Генетична схильність до розсіяного склерозу трансформується також і в особливостях системи ацетилювання. Дослідженнями останніх років було доведено, що для виникнення та розвитку розсіяного склерозу має значення характер метаболізму, зокрема активність N-ацетилтрансферази, яка є каталізатором процесу ацетилювання. Усі люди поділяються на швидких та повільних ацетиляторів. Серед хворих на розсіяний склероз переважають останні, причому чим повільніше перебігають ці процеси, тим важчий перебіг захворювання.
Крім вищезазначених у формуванні сприйнятливості до розсіяного склерозу мають значення гени важких ланцюгів імуноглобулінів, основного білка мієліну, пухлинного некротичного фактора альфа тощо.
Географічний чинник. З характеристики епідеміології розсіяного склерозу зрозуміло, що ризик розвитку захворювання залежить від місця проживання. Частково це пов’язано з особливостями клімату, характером води та грунту, вмісту в них мікроелементів, зокрема цинку, кобальту, міді. Також очевидно, що це є і наслідком значної концентрації високоасоційованих з розсіяним склерозом HLA-генів у певних популяціях, які проживають у регіонах підвищеного ризику цього захворювання.
Сучасні погляди на етіопатогенетичні механізми розвитку розсіяного склерозу
На користь вірусної етіології РС свідчать описані епідемічні спалахи захворювання, зв’язок його дебюту або загострення з перенесеною вірусною інфекцією, створення різних вірусоіндукованих моделей експериментального алергічного енцефаломієліту, ідентифікація вірусів і противірусних антитіл у хворих. На доказ вірусної концепції РС автори численних клінічних досліджень наводять дані про підвищення титру антитіл до вірусів кору, краснухи, паротиту, вітряної віспи, простого герпесу, грипу і парагрипу. Гіпотетично передбачається контакт із вірусом під час внутрішньоутробного періоду або в ранньому дитинстві з подальшою персистенцією вірусу і розвитком захворювання після тривалого латентного періоду. Виникнення РС нерідко асоційоване з вірусом Епштейна-Барр, який найімовірніше провокує або моделює аутоімунний процес при РС. Очевидно, аутоімунний процес «запускає» не один конкретний вірус, а їх поєднання або ще не відомий вірус.
Про генетичну схильність до РС свідчать насамперед сімейні випадки, що становлять 2-5%, при цьому жінки в таких сім’ях хворіють у 5-6 разів частіше, ніж чоловіки; найбільший ризик захворювання мають родичі першого коліна споріднення, передусім брати і сестри. За даними статистичних досліджень, якщо ризик захворювання на РС для популяції у цілому становить менше 0,2%, то в сім’ях хворих ризик розвитку захворювання для трьох поколінь – 20%. Дослідження серед близнюків показали, що ризик конкордантності при РС у монозиготних близнюків значно вищий (25-40%), ніж у гетерозиготних (3,3-4,7%), у яких він практично не відрізняється від інших братів і сестер.
Серед зовнішніх чинників, що відіграють певну роль у розвитку РС, виділяють географічні та екологічні (збільшення частоти виявлення захворювання в екологічно забруднених районах).
Поширеність РС значно коливається в різних країнах, при цьому має місце «градієнт широти» – збільшення поширеності РС у міру віддалення від екватора. З огляду на це виділено територіальні зони ризику РС залежно від його поширеності. Найбільше поширення РС спостерігається на територіях із прохолодним і вологим кліматом порівняно з теплим і сухим та холодним і сухим.
Сучасні аспекти імунопатогенезу розсіяного склерозу
На сучасному етапі завдяки фундаментальним дослідженням у галузі молекулярної біології, імунології, біохімії і генетики досягнуто значного прогресу в розумінні механізмів розвитку демієлінізуючого процесу і розробці нових терапевтичних підходів стратегічної спрямованості, що дають змогу впливати на характер розвитку РС у перспективі. Незважаючи на те що процеси, які відбуваються при РС у ЦНС, вимагають подальшого вивчення, безперечним є той факт, що в розвитку захворювання важливу роль відіграє імунна аутоагресія з пошкодженням мієліну та аксонів. Саме аксональне пошкодження при РС призводить до формування незворотного неврологічного дефіциту та зростаючої інвалідності.
Ключові фактори розвитку імунопатологічних реакцій при РС:
· порушення гематоенцефалічного бар’єру (ГЕБ) і проникнення СD4+ Т-клітин у ЦНС, яке здійснюється за допомогою селектин- та інтегрин-опосередкованої адгезії, діапедезу і міграції до вогнища запалення за участю хемокінів;
· формування тримолекулярного комплексу під час взаємодії СD4+ Т-клітин із антигенами, пов’язаними з молекулами II класу головного комплексу гістосумісності на мембрані антигенпрезентуючих клітин;
· порушення β-клітинної толерантності й зростання титрів аутоантитіл до різних структур мієліну та олігодендроглії;
· продукція прозапальних цитокінів, активних форм кисню, ейкозаноїдів активованими Т-клітинами, макрофагами, мікроглією.
Згідно з загальноприйнятими уявленнями в розвитку патологічного процесу при РС можна виділити 3 етапи:
·розвиток імунологічних реакцій на периферії і в ЦНС;
·демієлінізація;
· аксональна дегенерація.
Гетерогенність демієлінізуючого процесу при РС зумовлена превалюванням тих або інших імунопатологічних механізмів у різних хворих. На підставі масштабних імуногістохімічних досліджень активних вогнищ демієлінізації (за даними стереотаксичної біопсії та аутопсії) низкою дослідників запропоновано 4 моделі демієлінізації при РС:
· макрофаг-асоційована;
· антитіло-індукована;
· дистальна олігодендрогліопатія;
· первинна олігодендроцитарна дегенерація.
Аксональне пошкодження спостерігається на різних етапах демієлінізуючого процесу як у гострих і хронічних вогнищах, так і в незміненій білій речовині. При цьому на ранніх етапах захворювання виявляється так зване аксональне розщеплення і паралельно – демієлінізація, які в подальшому спричинюють атрофію головного і спинного мозку.
Гостре пошкодження аксонів в активних вогнищах РС призводить до поступового зменшення їх щільності до 50-70% у хронічних бляшках. Поступовий розвиток аксональної дегенерації і зниження компенсаторних можливостей мозку створюють передумови для переходу ремітуючого перебігу у вторинно-прогредієнтний (вторинно-прогресуючий). Основними механізмами розвитку аксональної дегенерації у хронічних вогнищах демієлінізації, особливо при прогредієнтних формах РС, є порушення взаємодії між аксоном і мієліном, підвищення внутрішньоаксонального Са2+, порушення процесів фосфорилювання цитоскелетних білків і аксонального транспорту. У цих випадках прогресування захворювання відбувається за типом нейродегенеративного процесу. Таким чином, РС є аутоімунно-запальним дегенеративним захворюванням, що потребує протизапального та нейропротекторного лікування.
Наведені вище уявлення про імунопатогенез РС лягли в основу визначення генеральної лінії вдосконалення існуючих і створення принципово нових імуномодуляторів. Уточнення аспектів патогенезу РС привело до створення і впровадження в клінічну практику нових методів лікування, що дають змогу змінювати перебіг захворювання.
Патогенез. Вважається, що первинною мішенню ураження у разі розсіяного склерозу є олігодендроцит у генетично схильного хворого. Порушується метаболізм цієї гліальної клітини, синтез фосфоліпідів, змінюється антигенний склад мембрани оліго-дендроциту, що призводить до розпаду мієлінової оболони. Нові білкові сполуки, що утворюються, набувають властивостей автоантигенів, до яких виробляються нейроспецифічні автоантитіла. Виникають не тільки зміни мембранних структур клітин, але й звільнення протеолітичних ферментів, насамперед лейцинамінпептидази. Саме вона активізує протеоліз і віддзеркалює ступінь активності демієлінізуючого процесу.
Деструкція білків мієліну в разі демієлінізації сприяє дестабілізації всієї мембрани мієліну і стає причиною активізації процесів пероксидного окислення ліпідів та зміни концентрації їх метаболітів — дієнових кон’югатів та малонового діальдегіду. За умови значного руйнування мієлінової мембрани знижується вміст ненасичених жирних кислот — основного субстрату пероксидного окислення ліпідів. У свою чергу, ці кислоти є стабілізаторами мембран, у тому числі й мієліну; їх дефіцит призводить до посилення дезінтеграції мієлінової оболони.
Хронізація демієлінізуючого процесу супроводжується складними порушеннями імунної відповіді, у разі якої ознаки автоімунного процесу поєднуються з рисами імунодефіцитного стану. Так, пригнічується клітинна реактивність, знижується кількість Т-супресорів; функціональна активність фагоцитів підвищується, але їх адгезивна здатність і резервні можливості під час стимуляції знижуються. Кількість В-лімфоцитів підвищується, збільшується вміст імунних комплексів та імуноглобулінів G та М, виявляються диспропорції концентрацій Ig різних класів. Під час загострення захворювання виявляється підвищена концентрація прозапальних цитокінів, зокрема інтерлейкіну-2, пухлинного некротичного фактора, гамма-інтерферону тощо.
Виникають зміни нейроспецифічної імунної відповіді: визначається високий рівень сенсибілізації лімфоцитів до нейроспецифічних білків, найбільший щодо основного білка мієліну, і підвищується продукція автоантитіл до нього.
Подальший розвиток процесу супроводжується каскадом імунопатологічних реакцій. Автоалергічні реакції, що виникають, призводять не тільки до руйнування мієліну, але й до розвитку судинно-запальних та проліферативних процесів у центральній нервовій системі, зміни проникності гематоенцефалічного бар’єра, формування бляшок.
Патоморфологія. Виявляються численні вогнища демієлінізації у білій речовині головного та спинного мозку з наступним формуванням склеротичних бляшок. Вони локалізуються в різних відділах центральної нервової системи, але переважно у ділянках зорових нервів, перивентрикулярному просторі півкуль великого мозку, стовбурі мозку, мозочку, бічних та задніх канатиках спинного мозку.
Макроскопічно вогнища мають вигляд круглястих утворень сіро-рожевого або білого кольору, діаметром у середньому від
У період загострення хвороби в нервовій системі відзначається посилення процесів демієлінізації, порушення структури нервових волокон, утворення нових бляшок. Ці процеси можуть відбуватися як у нових місцях, так і поруч зі старими вогнищами, що супроводжується збільшенням розмірів останніх. Під час ремісії переважають зворотні процеси: посилення ремієлінізації, відновлення структури нервових волокон, зменшення вогнищ демієлінізації.
Клініка
Клінічна картина РС характеризується надзвичайним поліморфізмом.
Дебют хвороби.
Починається хвороба частіше повільно, моносимптомно, хоча можливий гострий початок з появою симптомів множинного ураження.
1) Найчастіше початковими симптомами РС в будь-якому віці є відчуття парестезій у вигляді поколювання, затерпання в руці чи нозі, які протягом 3-4 днів поширюються, тривають 1-2 тижні, а потім поступово зникають.
2) Хвороба досить часто починається і з рухових порушень – слабкості в ногах (частіше у віці 25-40 років).
3) Іноді у молодих людей у віці до 20 років в дебюті РС розвивається ретробульбарний неврит, який характеризується швидким зниженням зору на одне чи обидва ока, болем за оком, що посилюється при рухах очей, порушення кольорового зору, появою центральних скотом. При офтальмоскопії виявляють ознаки папіліту (в 35 %). Фаза відновлення зору починається через декілька тіжнів і закінчується через 3-6 місяців. Двобічний ретробульбарний неврит зустрічається в 30 % випадків РС, причому частіше у чоловіків.
4) Дещо рідше в дебюті РС відмічається ураження окорухових нервів, що проявляється косоокістю та диплопією
5) На початку захворювання можлива поява розладів функції тазових органів (затримка сечопуску, імперативні поклики).
6) Зустрічаються випадки гострого вестибулярного синдрому в дебюті РС.
7) Нерідко хвороба починається із мозочкових розладів – атаксії, дискоординації.
Типові клінічні прояви РС можна розподілити на декілька основних груп:
1. Рухові розлади у вигляді пірамідного синдрому із слабкістю та спастичністю в 89-97 %.
2. Атаксія – мозочкова, сеситивна, вестибулярна 62-74 %.
3. Чутливі порушення: а) болі пароксизмальні по типу невралгії, хронічні дизестезії; б) сенситивна атаксія 72-74 %.
4. Стовбурові симптоми – вестибулярні, дизартрія, ураження ЧМН (VІІ, У) – 47-58 %.
5. Зорові та окорухові розлади (ретробульбарний неврит, між’ядерна офтальмоплегія) – 42-52 %.
6. Вегетативні розлади (тазові та сексуальні порушення) – 46-60 %.
7. Неспецифічні симптоми – когнітивні, порушення пам`яті, уваги, мислення – 62 %.
8. Пароксизмальні симптоми (симптом Лерміта, епінапади).
1. Рухові розлади. Пов`язані з ураженням пірамідного шляху. В залежності від локалізації вогнища можуть спостерігатися геміпарези, н/парапарези і рідше монопарези. Руки страждають рідше і втягуються в процес на більш пізніх стадіях хвороби. Зниження сили супроводжується появою патологічних рефлексів, гіперрефлексією сухожилкових та періостальних рефлексів і зниженням шкірних черевних рефлексів. Останній симптом є тонким і раннім проявом зацікавленості пірамідних шляхів, хоча не є специфічним. Центральні паралічі супроводжуються змінами тонусу м`язів – спастикою, гіпотонією чи дистонією. Виражена гіпотонія може бути проявом ураження мозочка або задніх канатиків спинного мозку.
2. Атаксія. Вона посідає досить помітне місце в клінічній картині РС і найбільш часто є проявом ураження мозочка.
3. Це динамічна і статична атаксія, дизметрія, гіперметрія, інтенційний тремор, мимопопадання, асинергія, мегалографія. Інколи виявити симптоми порушення координації досить непросто через одночасне зниження м`язової сили та наявності інших видів атаксії. У випадку порушення глибокого м`язово-суглобового чуття чи ураження пірамідних шляхів атаксію можна розцінити як сенситивну, а мозочковою її можна признати лише тоді, коли виявляють чітко інтенційне тремтіння та асинергію.
4. Чутливі порушення.
Типовими для РС є зміни глибокого і поверхневого чуття. На ранніх стадіях з`являються суб`єктивні чутливі розлади (парестезії) та нечіткі розлади больового чуття. Пізніше виявляють порушення чутливості за провідниковим типом. У більш, ніж 50 % хворих при тривалості хвороби більше 5 років можуть відмічатися порушення глибокого м`язово-суглобового чуття, що веде до сенситивних парезів і атаксії. Випадіння вібраційної чутливості, які виникають досить рано дозволяють (разом з симптомом Лерміта) діагностувати ураження задніх стовпів спинного мозку.
5. Стовбурові симптоми (ураження VІІІ, V та VІІ пар ЧМН). Сюди відносять вестибулярний синдром з головокружінням, горизонтальним ністагмом та вестибулярною атаксією. Ураження трійчастого нерва найчастіше проявляється трігемінальними болями.
6. Окрему групу складають зорові та окорухові розлади. Серед різноманітних порушень зору при РС найчастіше є зниження гостроти зору через розвиток ретробульбарного невриту. Можливі повторні атаки ретробульбарного невриту. На очному дні виявляється поблідніння скроневих половин дисків зорових нервів, пізніше субатрофія ДЗН, деколорація скроневої половини диску без клініки невриту (що є субклінічним проявом ураження зорового нерва).
Окорухові порушення зустрічаються при РС часто (у 70-75 % випадків). Вони проявляються дисметрією погляду, порушенням фіксації погляду, синдромами ядерної і міжядерної офтальмоплегії, порушенням слідкуючих рухів очей у вигляді відставання чи випереджання від об`єкту, що рухається. Ці симптоми часто слабо виражені і при рутинному клінічному обстеженні залишаються непоміченими.
7. Вегетативні (тазові розлади). Вважається, що порушення функції тазових органів рано чи пізно виникають у 75 % хворих на РС. Нейрогенний сечовий міхур може проявлятися:
А) у вигляді синдрому гіперрефлексії детрузора, тобто у порушенні здатності сечового міхура накопичувати сечу. Це проявляється імперативними покликами на сечопуск, збільшення частоти сечопуску, нетримання сечі, затримка сечі).
Б) у вигляді синдрому неповного випорожнення сечового міхура через диссинергію скорочень детрузора і сфінктера.
Доведено, що тазові розлади тісно пов`язані з ступенем пірамідного парезу. При ураженні церебральних структур тазові порушення менше виражені, ніж при патології спинного мозку.
7. Неспецифічні симптоми (загальна слабкість, когнітивні порушення пам`яті, уваги, мислення).
На можливість нейропсихологічних порушень при РС вказував у своїх лекціях Шарко. Серед нейропсихологічних порушень слід перш за все виділити зниження (50-80 %) інтелекту, порушення поведінки, сповільненість інтелектуальних та емоційних функцій, зниження пам`яті, депресія, відчуття неспокою. Депресію пов`язують з демієлінізацією в обидвох скроневих долях.
Одним з характерних симптомів є ейфорія, яка часто поєднується із зниженням інтелекту. Для РС характерний синдром “постійної втомлюваності” (60-80 %), який проявляється необхідністю частого відпочинку, сонливістю, затрудненням при виконанні повторних дій, що є серйозною проблемою для багатьох хворих, так як вони не можуть виконувати звичну для них роботу навіть в період ремісії.
8. Пароксизмальні симптоми. Це особлива категорія клінічних проявів РС. Наприклад, короткочасні чутливі і рухові феномени, що тривають не більше декількох секунд і повторюються до 200-300 разів за день. Вони часто провокуються гіпервентиляцією, активними рухами в руках і ногах, тривогою. До цих феноменів відносять:
А) тонічні спазми м`язів, які є досить болючими, короткочасними і повторююься 30 і більше разів за день.
Б) типовими пароксизмальнми симптомами є приступи дизартрії і атаксії, які є ще більш частими, до 300 разів за день.
В) симптом Лерміта – короткочасне відчуття проходження електричного струму вздовж хребта, часто з іррадіацією в руки і ноги, що провокуються нахилами голови допереду.
Г) пароксизмальні трігемінальні болі.
Д) атипові болі в кінцівках.
Е) пароксизмальна сверблячка.
Є) пароксизмальний хореоатетоз.
Ж) пароксизмальний ністагм.
З) пароксизмальний лицевий геміспазм.
І) епінапади (фокальні та генералізовані), що пов`язані з демієлінізацією премоторної зони кори.
Болі при РС відчувають близько 30-65 % хворих. Це можуть бути як пароксизмальні, так і хронічні болі (останні зустрічаються частіше). Болі обумовлені пошкодженням чутливих шляхів в результаті демієлінізації. Больовий синдром добре лікується фінлепсином, а хронічні болі непогано знімає амітриптилін.
Окремо слід згадати симптом Утхоффа: короткочасне поглиблення функціонального дефекту під дією гарачої ванни або гарачої їжі, коли поглиблюється парез, погіршується зір, більш вираженими стають координаторні розлади.
Атипові прояви (ураження периферичної н. С., гостра поперечна мієлопатія, аферентний парез руки).
Клінічні форми
Розрізняють наступні форми:
І Церебральна: коркова (епінапади, психічні розлади), очна (зорова), стовбурова, мозочкова
ІІ Спінальна: шийна, грудна, люмбосакральна, псевдотабетична
ІІІ Церебрально-спінальна
Перебіг
І Гострий
ІІ Підгострий
ІІІ Хронічний: ремітуючий, ремітуюче-прогресуючий (А), прогресуюче-ремітуючий (В), прогресуючий (злоякісний) (D) (рис)
Найтиповіший є ремітуючий перебіг, коли періоди загострення та ремісій змінюють один одного. Цей перебіг може змінюватися на ремітуюче-прогресуючий.
Періоди хвороби (коли вказується стан процесу).
І Період загострення.
ІІ Період ремісії (повної, часткової). Перші ремісії триваліші, ніж наступні.
ІІІ Стаціонарний період.
Ступені важкості РС:
І—найлегша, за наявності якої немає скарг, але вже виявляється органічна неврологічна симптоматика;
ІІ- є скарги, визначається неврологічна симптоматика, але хворий повністю себе обслуговує, збережена працездатність;
III— більш виражена неврологічна симптоматика, хворому важко пересуватися, він може це робити лише за допомогою ціпка або сторонніх на відстань 200 —
ІV— значно виражена симптоматика, хворий пересуваєтьс тільки в межах помешкання;
V— хворий зовсім не може пересуватися, потребує сторонньої допомоги.
Діагностика
В даний час користуються 2 основними критеріями при постановці діагнозу РС.
1) Чисто клінічні дані.
2) Параклінічні дані.
3) Всі діагностичні шкали використовують наступні градації: достовірний РС, вірогідний РС, можливий РС.
За шкалою Позера (1983) для достовірного РС необхідна наявність не менше 2 вогнищ та 2 загострень або 2 загострення одного клінічного вогнища і одного параклінічно виявленого вогнища.
І. Для діагностики РС використовують: 1) імунологічні дослідження ліквору і крові. Характерним для РС є підвищення імуноглобулінів класу G, M, A. В крові.
У 95 % хворих на РС в лікворі виявляють олігоклональні антитіла Ig G, хоча їх виявлення в лікворі не є специфічним для РС, вони можуть виявлятися і при інших запальних захворюваннях ЦНС).
Додатковим діагностичним показником є індекс Ig G, який свідчить про порушення проникливості ГЕБ.
Він обчислюється за формулою:
Ig G ліквору/ Ig G крові.
У хворих на РС цей індекс>0,7
Альбуміни в лікворі/альбуміни крові
2) При дослідженні ліквору визначається незначне підвищення рівня білку і помірний плеоцитоз (10-15 клітин).
3) В перифер. крові в стадії загострення відмічається лімфоцитоз, еозинофілія, в період ремісія – лейкопенія, лімфопенія.
3) Спостерігається підвищення агрегації тромбоцитів, збільшення фібриногену.
4) В сироватці крові підвищується рівень імуноглобулінів, як в стадії загострення, так і в стадії ремісії. В стадії загострення і при прогресуванні процесу знижується кількість Т-лімфоцитів.
ІІ. Найбільш інформативним для діагностики РС є МРТ. Цей метод з високим ступенем точності дозволяє візуалізувати вогнища демієлінізації в ЦНС, які можуть клінічно не проявлятися, причому в будь-які терміни хвороби. Патологічні зміни виявляються в 95 % хворих, в яких протягом наступних двох років розвинеться достовірний РС.
Серед додаткових методів обстеження, що допомагають в постановці діагнозу є МРТ – дослідження головного та спинного мозку. До МРТ критеріїв належать: ≥9 вогнищ на Т2 режимі у пацієнтів без використання контрасту.
Інші МРТ критерії:
– принаймі 1 вогнище з підсиленням гадолінієм (Gd)
– принаймі 1 субтенторіальне вогнище
– принаймі 1 юкстакортикальне вогнище
–
– принаймі 3 перивентрикулярних вогнища
Якщо наявні всі 4 МРТ критерії, ризик підтвердження діагнозу множинного склерозу протягом 3 років становить 87%.
МРТ – підтвердження критеріїв McDonald:
Дисемінованість у просторі: визначення позитивної МРТ: 3 з 4 нижчевказаних:
– 1 Gd підсилене вогнище або 9 Т2 гіперінтенсивних вогнища
– 1 чи більше інфратенторіальних вогнища
– 1 чи більше юкстакортикальних вогнища
– 3 чи більше перивентрикулярних вогнища
n 1 спинальне вогнище може замінити 1 церебральне ураження
Дисемінація у часі: або 1 чи більше Gd підсилених вогнищ, продемонстроване на скані, який виконаний в межах 3 місяців від початку клінічної атаки, або при відсутності Gd підсиленого вогнища, проведений після 3 місяців скан демонструє Gd чи нове ураження на Т2 режимі
МРТ дозволяє не тільки діагностувати РС, але й вивчати динаміку його протікання і що досить важливо – об`єктивізувати ефективність лікування.
ІІІ Метод ВП (викликаних потенціалів). Це метод реєстрації біоелектричної активності мозку у відповідь на стимуляцію (слухову, зорову, соматосенсорну). Метод виявляє сповільнення проведення імпульсів по певних системах в ЦНС. Треба зазначити, що зміни характеристик кривих ВП не є специфічними тестами для РС.
Таким чином, “золотим стандартом” діагностики РС в даний час є:
1. дані анамнезу.
2. клінічна оцінка хвороби.
3. результати МРТ.
4. дослідження ліквору і крові
Диференційний діагноз РС
найбільше затруднення викликає диференційна діагностика пов`язана з переоцінкою даних додаткових методів (МРТ). Багатовогнищеві зміни, що виявляє МРТ можуть мати місце і при судинних, запальних і інших захворюваннях (васкуліти, системні аутоімунні, ГРЕМ, СНІД тощо).
Основні сучасні напрями покращання терапевтичного ефекту при розсіяному склерозі
·Початок лікування на ранніх стадіях захворювання.
· Тривале лікування (протягом життя, під час ремісій).
· Збільшення дози препарату.
· Індивідуальний підбір доступних препаратів.
· Інтенсивна імуносупресія (мітоксантрон, циклофосфамід, трансплантація аутологічних стовбурових клітин).
· Комбінованість.
· Призначення нових препаратів із більш вираженою селективною дією (пероральні імуномодулятори, гуманізовані моноклональні антитіла, Т-клітинна або пептидна вакцинація тощо).
Серед лікарських засобів, що використовуються при лікуванні РС, можна виділити три основні групи.
Засоби патогенетичної терапії:
· препарати першої лінії патогенетичної терапії – інтерферон -1b (бетаферон), інтерферон-1а (ребіф), глатирамеру ацетат (копаксон);
· препарати другої лінії патогенетичної терапії – глюкокортикоїди, цитостатики, людський імуноглобулін для внутрішньовенного введення, плазмаферез;
· репаративні препарати, нейротрофічні засоби, нейро- та ангіопротектори, специфічні інгібітори металопротеїназ, блокатори калієвих каналів, інгібітори NO, антикоагулянти, антиагреганти;
Засоби симптоматичної терапії:
· церебролізин, ноотропіл, пірацетам, енцефабол, глутамінова кислота, метіонін, аплегін, гліатилін, вітаміни групи В – при слабкості м’язів;
· амантадин, пемолін, семакс, гліцин, флуоксетин, модафініл, стимол, енеріон, женьшень, елеутерокок – при хронічній втомі;
· бетасерк, кавінтон – при запамороченнях;
· дриптан, детрузитол, іміпрамін, оксибутинін, прозерин, сирдалуд, баклофен, доксазозин, хлорид троспіума, десмопресин – при урогенітальній дисфункції;
· вітамін В6, карбамазепін, норакін, ізоніазид, пропранолол, онданстерон – при розладах координації, треморі;
· карбамазепін, ламотриджин, нестероїдні протизапальні засоби – при невропатичному болю;
· блокатори зворотного захвату серотоніну – прозак, портал, профлузак, паксил, ципраміл; стимулятори зворотного захвату серотоніну – тіанептил, коаксил; трициклічні антидепресанти – амітриптилін, доксепін, іміпрамін; тетрациклічні антидепресанти – леривон; комбіновані препарати – аміксид, ремерон – при нейропсихологічних розладах;
· карбамазепін, депакін – при епілептичних нападах.
Фізіотерапевтичне лікування: фізична і психологічна реабілітація
З огляду на мультифакторіальну етіологію РС, генетичну і патоморфологічну неоднорідність захворювання та його клінічну гетерогенність неврологи мають підбирати лікування, оптимальне для кожного хворого. Зважаючи на це, перед початком лікування необхідно чітко встановити тип перебігу РС і його стадію, а також визначити завдання запланованої терапії (таб. 3).
І. Глюкокортикоїди і АКТГ.
Глюкокортикоїди мають імуносупресорну дію і мають здатність зменшити тривалість загострення. Вони не впливають на перебіг РС і на резидуальну симптоматику.
До препаратів цієї групи відносять:
· преднізолон,
· метилпреднізолон,
· дексаметазон,
· сінактен.
Традиційно є наступна схема застосування преднізолону: призначають перорально 1-1,5 мг/кг ваги протягом 10-14 днів з поступовим зниженням дози протягом 2 місяців. Препарат приймається двічі на день зранку (наприклад о 8 та 11 год).
Найефективнішою є терапія пульс-дозами кортикостероїдів, коли ефект досягається в/в введенням великих доз препаратів в гострій стадії хвороби.
Найбільшого розповсюдження набула пульс-терапія метилпреднізолоном (метіпредом), який має високу ефективність (завдяки метиловій групі краще проникає через клітинну мембрану і зв`язується з внутрішньоклітинними глякокортикоїдними рецепторами).
Метіпред призначається в дозі 500-1000 мг в день протягом 3-5 днів в/в на 500 мл фізрозчину з наступною терапією преднізолоном в дозі 0,5-1 мг/кг ваги протягом 3-7 днів з наступним поступовим зниженням дози протягом 2-3 тижнів.
Можна також застосовувати метилпреднізолон в таблетках (медрол, метіпред, урбазон) в дозі 80 мг через добу протягом 5 днів з поступовим зниженням дози. Метилпреднізолон має добру протизапальну дію, відновлює проведення імпульсу по волокнах, що збереглися. Переваги пульс-терапії: більш швидкий ефект, більш висока ефективність, мінімум побічних дій.
Дексаметазон призначається в/в або в/м по схемі 8 мг на день – 7 днів, 4 мг – 4 дні, 2 мг – 3 дні. Призначається при нетяжкому загостренні, при ретробульбарному невриті.
Сінактен-депо (синтетичний АКТГ) містить в собі 24 з 39 амінокислот, що є в АКТГ. Вводиться по 1 мл в/м 3 дні підряд, потім по 1 мл через день ще 10-12 днів (тобто всього 12-15 ін`єкцій) або по 1 мл 7-10 днів. Призначається при незначних загостреннях при прогресуючому перебігу.
Особливість лікування кортикостероїдами:
· Тривалі і часті курси небажані, так як погіршується перебіг хвороби.
· Одночасно призначають антиульцерозні засоби Н2- блокатори: циметідін, гастроцепін).
· АКТГ нормалізує проникливість ГЕБ, має імуносупресорну дію, гальмує активність клітинного і гуморального імунітету. Схема: по 40-100 ОД АКТГ в/м протягом 10-14 днів. Препарат активний у хворих з неважким загостренням.
· При загостренні РС в останні роки застосовується плазмаферез. Дія його пов`язана з виведенням антитіл, продуктів розпаду мієліну, антигенів, прозапальних цитокінів, циркулюючих імунних комплексів.
ІІ. Цитостатики та імуномодулятори
Це препарати вибору, які застосовуються при відсутності ефекту від глюкокортикоїдів при хронічних прогресуючих формах. До них відносяться наступні препарати: азатіопрін, циклофосфамід. Заслуговує на увагу циклоспорін А (сандімун): препарат має вибіркову імуносупресорну дію, мітоксантрон. Так як ці препарати мають багато побічних дій (підвищений ризик онкогенезу, мутації, агранулоцитоз, ульцерогенну дію), то вони є останніми засобами вибору при лікуванні РС.
До імуномодуляторів відносять Т-активін, тімалін, мієлопід, левамізол. Ці препарати також призначають при прогресуючих формах РС, коли є різко пригнічений клітинний імунітет.
Т-активін призначається по 100 мкг п/ш щодня ввечері 5 днів підряд, потім по 1-3 ін`єкції кожні 10 днів.
Тімалін – по 10 мг в/м 2 рази в день 5 днів, а потім кожних 10 днів по 2 ін`єкції.
ІІІ. Інтерферони
Імуномодулююча терапія розсіяного склерозу: механізми дії різних груп препаратів, критерії призначення, перспективи використання
Основні завдання превентивної (імуномодулюючої) терапії РС:
· зміна характеру перебігу захворювання, уповільнення темпів його прогресуввання, запобігання або уповільнення прогресування незворотних неврологічних розладів і, як наслідок, інвалідизації хворого;
· лікування та запобігання загострень;
· зменшення вираженості різних неврологічних симптомів;
· запобігання розвитку ускладнень РС (контрактури, пролежні);
· поліпшення якості життя хворих.
Зважаючи на те що атрофія головного і спинного мозку починається вже на ранній стадії РС (ще до встановлення достовірного діагнозу), найважливішим напрямом у лікуванні захворювання на сучасному етапі є раннє застосування імуномодулюючої терапії, що запобігає розвитку загострень і прогресування патологічного процесу. Дія на початкову ланку патологічних реакцій може змінити і припинити подальший розвиток хвороби.
Прогресуюче пошкодження аксонів є основною причиною посилення неврологічних порушень при РС, наростання атрофічних процесів і збільшення кількості гіпоінтенсивних вогнищ («black holes»). Клінічно приблизно у 85% хворих на РС на початку захворювання діагностується РРРС, через 10 років хвороби близько половини пацієнтів з РРРС переходить у стадію ВПРС, а через 25 років у 90% хворих з первинним РРРС спостерігається неухильне прогресування захворювання.
Якщо раніше терапевтична допомога пацієнтам із РС зводилася лише до лікування загострень захворювання і проведення симптоматичного лікування ускладнень, то сьогодні завдяки впровадженню в практику засобів превентивної (модифікуючої) терапії з’явилася можливість патогенетичного впливу на перебіг захворювання, що зрештою може істотно уповільнити прогресування РС і процес інвалідизації.
На сучасному етапі використовуються два класи препаратів першого вибору, що довели в міжнародних широкомасштабних контрольованих клінічних дослідженнях свою високу ефективність відносно зменшення частоти загострень і уповільнення прогресування захворювання при РРРС:
клас 1 – β-інтерферони 1a і 1b (авонекс, бетаферон, ребіф);
клас 2 – глатирамеру ацетат (копаксон).
В таблиці 4 наведені рекомендації експертної комісії Американської академії неврології щодо використання β-інтерферонів при розсіяному склерозі.
Станом на грудень 2006 р. в Україні зареєстровано й дозволено до застосування при РС такі імуномодулюючі препарати (таблиця 5):
· бетаферон (інтерферон β-1b);
· копаксон (глатирамеру ацетат);
· ребіф (інтерферон β-1а).
Усі три зареєстровані препарати довели свою ефективність і схвалені для застосування при РРРС, а бетаферон – також і при ВПРС та після першого «клінічно-ізольованного синдрому». Механізми дії β-інтерферонів і глатирамеру ацетату різні.
Механізми дії β-інтерферонів:
· інгібування і модуляція активності цитокіну β-інтерферону (основного прозапального цитокіну, що сприяє виникненню загострень РС);
· інгібування молекул ко-стимуляції, необхідних для активації Т-лімфоцитів і посилення апоптозу аутореактивних Т-лімфоцитів;
· посилення супресорної активності Т-лімфоцитів;
· зменшення експресії молекул головного комплексу гістосумісності на антигенпрезентуючих клітинах;
· блокада матриксної металопротеїнази і молекул адгезії, що перешкоджають проникненню активованих клітин у тканину мозку через ГЕБ.
Такі імуномодулюючі ефекти β-інтерферонів дають змогу послабити дію антитіл до основних компонентів мієліну, що зрештою знижує активність запального процесу при РС.
Механізми дії глатирамеру ацетату:
· утворення тісного зв’язку з тримолекулярним комплексом (головним комплексом гістосумісності ІІ класу мембран антигенпрезентуючих клітин), а відтак, «помилкової мішені» для Т-лімфоцитів;
· сприяння проліферації специфічних Т-клітин, здатних проникати через ГЕБ і створювати так звану фонову супресію;
· зрушення специфічних клітин до Т2 типу;
· апоптоз активованих Т1-лімфоцитів.
Отже, препарати представлених двох груп по-різному впливають на ГЕБ. Якщо застосування β-інтерферонів підтримує його стабільність, то глатирамеру ацетат здатний проникати через нього, створюючи фонову супресію. Розуміючи відмінності в механізмах дії різних груп імуномодуляторів, слід вибирати терапію індивідуально, згідно зі статусом пацієнта, стадією захворювання, переносимістю терапії тощо. З огляду на те що патологічний процес при РС починається на периферії та спричинює порушення проникності ГЕБ, важливість раннього початку терапії РС, а також її тривалості і безперервності є очевидними.
Найбільш значущі внутрішньогрупові відмінності ефектів β-інтерферонів (між інтерферонами β-1a і β-1b) полягають у відмінності впливу на вірусну реплікацію і, що особливо важливо, пригнічення активності цитокінів, що спричинюють загострення (γ-глобуліну та інтерлейкіну-10).
Таким чином, у разі «ізольованого клінічного прояву» при РРРС і ВПРС показано застосування зареєстрованого препарату бетаферон; при РРРС – ребіф і копаксон.
Результати численних міжнародних клінічних досліджень із вивчення дії імуномодулюючих препаратів при РС дали змогу виявити деякі закономірності їх ефективності залежно від термінів початку терапії, дози і тривалості застосування.
У клінічних дослідженнях бетаферон, копаксон і ребіф продемонстрували зниження частоти загострень і уповільнення розвитку інвалідизуючих ускладнень при РРРС. На жаль, порівняльних досліджень цих препаратів дотепер представлено не було. Найближчим часом будуть опубліковані результати дослідження BEYOND – наймасштабнішого дослідження з РС, що дасть змогу порівняти ефективність препаратів бетаферон і копаксон у звичайних (зареєстрованих) дозах за загальноприйнятими схемами.
Лікування імуномодулюючими препаратами має бути безперервним і тривалим. Патологічний процес при РС залишається чутливим до терапії інтерферонами доволі довго. Резистентність до препаратів групи інтерферону у хворих на РС не виключена, але вона розвивається лише у невеликої частини хворих і пов’язана з появою дійсних нейтралізуючих антитіл. Функціональне значення цих антитіл поки що не з’ясовано, проте не виключено, що вони залучаються до системи регуляції цитокінів і можуть не лише зв’язувати, а й нейтралізувати ефекти інтерферону при тривалому використанні. Результати тривалих спостережень (від 4 до 10 років) продемонстрували стійкість позитивного ефекту під час лікування препаратами інтерферону як клінічно, так і за даними МРТ. Проте припинення лікування поступово призводить до відновлення клінічної і МРТ-активності. Доведено позитивний вплив зазначених препаратів на активність нейродегенеративного процесу саме на ранніх стадіях розвитку захворювання.
Результати нещодавніх клінічних досліджень переконливо доводять, що терапія інтерфероном β-1b у достатній дозі і з більш високою частотою введення ефективніша порівняно з низькими дозою і частотою введення.
Дотепер єдиним препаратом, що продемонстрував уповільнення прогресу ступеня інвалідизації у хворих із ВПРС (спостереження протягом 2 років у межах багатоцентрового подвійного сліпого плацебо контрольованого дослідження), є бетаферон. Імовірно, певне значення має відмінність у біологічній активності β-інтерферонів. Так, на XIX конгресі
Європейського комітету з терапії і дослідження РС (ESTRIMS) (2003) фахівці з мікробіології і молекулярної генетики (США) зазначили, що під час тестування трьох препаратів групи β-інтерферону за стандартами ВООЗ виявлено суттєві відмінності у їх біологічній активності. Згідно з отриманими ними результатами сумарна біологічна активність тижневої дози бетаферону (250 мкг) удвічі перевищує таку в ребіфу (44 мкг) і в 7 разів – тижневу дозу іншого препарату інтерферону β-1a (авонексу). Автори дослідження припустили, що суперечності, наявні в літературних джерелах щодо доз і специфічної активності препаратів, пов’язані з відмінностями в стандартах, за якими кожен із препаратів оцінювався їх виробником.
Отже, численні клінічні дослідження показують, що імуномодулюючі препарати ефективно гальмують запальний та імунопатологічний процеси, блокуючи механізми виникнення і розвитку неврологічних порушень, а також деякі механізми прогресу нейродегенеративних змін, особливо на ранніх стадіях РС.
застосовуються в основному для профілактики загострень, для селективної імунокорекції (це новий препарат патогенетичної терапії). Існує 3 види інтерферонів: a, b, g.
– a інтерферон немає ні лікувальної, ні токсичної дії.
– g інтерферон сприяє виникненню загострень, так як є основним прозапальним цитокіном, який активує імунну систему.
– b інтерферон пригнічує синтез g інтерферону, підсилює активність Т-супресорів, має антипроліферативні і антивірусні, імуномодулюючі властивості. В останні роки широко застосовують препарати: бетаферон отриманий методом комбінації ДНК із штаму E. Coli (фірми Шерінг, Німеччина). 160 доз на курс 10-14 тис. доларів.
– Ребіф – рекомбінантний людський інтерферон бета, отриманий методом рекомбінації ДНК з клітин ссавців виробництва Швейцарії (фірма “Serono”).
– Інтерферон бета 1а (Avonex) зареєстрований поки що в США.
Бетаферон вводиться по 8 МО через день п/ш.
Ребіф вводить по 6 і по 12 млн. МО через день п/ш 3 рази на тиждень.
Бетаферон добре переноситься. Побічні дії: м`язові та головні болі, підвищення температури тіла, шкірні алергічні реакції, грипоподібні реакції. Обмежує застосування препарату його дороговизна. Клінічна дія бетаферону проявляється тим, що він достовірно зменшує частоту загострень на 30-50 %. На МРТ виявлено достовірне зменшення активності патологічного процесу, зменшення кількості нових вогнищ. Найактивніший бетаферон на ранніх стадіях.
Індуктори вироблення інтерферонів (проперміл, аміксин, циклоферон, продигіозан) застосовуються для профілактики загострень.
ІV Антигеноспецифічна імунотерапія
Кополімери – це аналоги основного білку мієліну. Препаратом цієї групи є копаксон фірми “Teva”, Ізраіль. Вартість лікування 7 тис. доларів. Копаксон є синтетичним полімером, що складається з 4 амінокислот (L-аланілу, L-лізину, L-тирозину, L-глютаміну). Застосовується в дозі 20 мг в день протягом 6-24 місяців п/ш. Механізм дії копаксону до кінця не вивчений. Він має вибіркову імуномодулюючу дію, не пригнічує системний імунітет. Згідно результатів досліджень частота загострень при лікуванні копаксоном знизилася приблизно на 32 %. В даний час (на 1998 рік) бетаферон та копаксон отримують 60 тис. хворих на РС у всьому світі.
V Імуноглобуліни 2мг/кг ваги
Крім вище згаданих основних патогенетичних груп засобів лікування РС на всіх етапах хвороби застосовують наступні препарати:
1) вітаміни групи В
2) десенсибілізуючі засоби
3) амінокислоти (глятамінова, метіонін)
4) ноотропи
5) АТФ, кокарбоксилаза
6) Біостимулятори
7) Ентеро-, гемосорбцію
8) Антиагреганти (трентал, курантіл)
9) Антиоксиданти (вітамін Е, пармідин)
10)Ангіопротектори
11)Інгібітори протеолітичних ферментів (емоксипін)
12)Стимулятори регенерації (даларгін 1 мг 2 рази в день в/м 10 днів
Симптоматичне лікування РС
Тазові порушення:
– прозерін, галантамін зменшують гіперрефлексію детрузора
– a адреноблокатори (празозин) зменшують диссинергію дії сфінктера і детрузора)
Спастичність
Міорелаксанти (баклофен 5 мг 3 рази – викликає слабкість в кінцівках; мідокалм 50 мг; скутаміл С; елатин 10 мг; мелектін по 20 мг; сірдалуд (агоніст a рецепторів) 1-2 мг 3 рази в день, потім по 4 мг 3 рази в день.
Дандролен – зменшує м`язові спазми, так як викликає порушення вивільнення Са в нервово-м`язовому волокні.
Тремор. При постуральному треморі (як при есенціальному) застосовують b адреноблокатори (анаприлін, пропранолол) та барбітурати (фенобарбітал). При інтенційному – клоназепам, карбамазепам, ізоніазід.
При треморі спокою – препарати L–dopa: наком, мадопар.
При гіперкінетичній формі:
А) адреноблокатори (анаприлін, пропранолол, тразікор, обзідан)
Б) антидепресанти (амітриптилін).
Психопатологічні симптоми (депресія, насильний плач, сміх, емоційна лабільність). Застосовують амітриптилін по 20-75 мг в день (побічна дія – затримка сечопуску). Флюоксетин – препарат з нового покоління антидепресантів – гальмують зворотнє захоплення серотоніну.
Астенічний синдром. Психостимулятори (пемолін, метилфенідат), допамінергічні препарати: амантадин, селегелін.
Пароксизмальні симптоми: карбамазепін, фінлепсин (м`язові спазми), дифенін.
Нейрореабілітація хворих на розсіяний склероз
В останні роки багато уваги приділяється нейрореабілітації хворих на РС .
Реабілітація – це система медичних, психологічних, педагогічних, соціально-економічних заходів, спрямованих на усунення або, можливо, більш повну компенсацію обмежень життєдіяльності, зумовлених порушенням здоров’я зі стійким розладом функцій організму. Реабілітація спрямована на корекцію нейропсихологічного стану хворих, участі їх у повсякденному житті й виробничій діяльності. Хворим рекомендується зберігати максимальну активність у всіх видах діяльності.
Основними принципами реабілітаційного процесу (РП) є безперервність і комплексність.
Безперервність процесу передбачає постійне проведення реабілітаційних заходів у стаціонарі, вдома або на робочому місці. Подібна постійність можлива лише за наявності чітко спланованої, технічно підготовленої індивідуальної програми реабілітації (ІПР).
Комплексність є найважливішою складовою РП. Це поняття включає весь спектр реабілітаційних послуг, що можуть надаватися або надаються людям із обмеженими можливостями, і об’єднує кілька напрямів РП.
У сфері реабілітації інвалідів із неврологічними порушеннями доцільно розбити РП на великі пули реабілітаційних заходів, що охоплюють основні аспекти життєдіяльності людей з обмеженими можливостями:
· психосоціальна реабілітація передбачає індивідуальну роботу психолога з людиною з обмеженими можливостями, членами його сім’ї, чоловіком або жінкою, дітьми, співробітниками, забезпечення психологічної сумісності між інвалідом і оточуючим середовищем;
· соціально-медична реабілітація включає надання всіх видів медичних послуг, за винятком оперативних втручань і терапії гострих і загрожуючих станів;
· соціально-побутова реабілітація – комплекс побутових послуг, можливість інваліда користуватися житловими, нежитловими та адміністративними приміщеннями, вулицями, суспільним транспортом у контексті концепції «безбар’єрного середовища», соціальні виплати, своєчасне забезпечення технічними засобами реабілітації і гігієни, іншими видами соціальної допомоги;
· професійна реабілітація передбачає вивчення питань профпридатності, профдіагностики, профосвіти, навчання або перекваліфікації інвалідів, відновлення або оволодіння навичками самообслуговування або професійних дій, пошук або організацію робочих місць;
· цивільно-правова реабілітація – відносно прогресивна форма РП, оскільки передбачає не лише пасивне оволодіння знаннями про права і пільги інвалідами та їх опікунами, а й активні механізми досягнення законності з питань реабілітації інвалідів. Крім того, громадські організації та інші об’єднання інвалідів можуть самостійно брати участь у законотворчому процесі та відстоювати конституційні права своїх членів.
Проведення перелічених видів РП у паралельних або послідовних комбінаціях є основою ефективного проведення реабілітаційних заходів. При цьому необхідно зважати на перебіг і форму РС.
При РРРС у стадії ремісії велике значення мають психокоригуючі заходи, створення адекватної атмосфери в сім’ї. Хворих слід попереджати про чинники, що сприяють новому загостренню (інфекції, інтоксикації, стресові стани, перегрів, прямі сонячні промені).
При прогредієнтному перебігу необхідно максимально зберегти участь хворого у виробничій діяльності; в цих випадках важливе значення має робота вдома. Бажано налаштовувати хворого на більш активну участь у домашніх справах і збереження самообслуговування.
Надзвичайно важливу роль у ІПР хворих відіграє міждисциплінарний підхід. Крім невролога, в ІПР мають брати участь фізіотерапевт, фахівець із лікувальної фізкультури, нейропсихолог, логопед, дієтолог, за необхідності – нейроофтальмолог, отоневролог, інші фахівці, медична сестра, представники соціальних служб і суспільства, хворі на РС, друзі та родичі хворого. Ці фахівці є мультидисциплінарною бригадою для реабілітації хворих на РС. У деяких випадках потрібно залучати бухгалтера і юриста. Для позитивного ефекту нейрореабілітації необхідна активна участь самого хворого, що іноді зробити досить важко через виражений неврологічний дефіцит, а деколи і депресивний стан хворого. З ІПР тісно пов’язані питання етики і деонтології.
Дуже важливо повністю інформувати хворого про його захворювання, перебіг хвороби, перспективи лікування, у тому числі й нові перспективні методи лікування. Хворий має брати активну участь у виборі того або іншого методу лікування.
У деяких випадках не варто відразу повідомляти хворому про його діагноз РС, особливо якщо це люди молодше 20 років, у стані депресії, а також до моменту достовірного підтвердження діагнозу. Можна завуалювати діагноз іншими термінами, наприклад: демієлінізуюче захворювання нервової системи, інфекційно-алергічний енцефаломієліт. У міжнародній практиці існують формулювання «можливий», або «ймовірний», РС.
У стаціонарі хворих із початковими формами РС не слід розміщувати в палатах разом із хворими з тривалим перебігом захворювання і вираженим неврологічним дефіцитом. Надавати інформацію про діагноз родичам і друзям можна лише з дозволу хворого. Хворому потрібно пояснити, що його діагноз не становить безпосередньої загрози для його життя, для розвитку захворювання необхідна генетична схильність, ризик розвитку в сім’ї другого випадку РС вищий, ніж у популяції в цілому. Здорових членів сім’ї хворого потрібно внести до групи ризику.
Хворим на РС надзвичайно важливо застосовувати препарати бетаферон, ребіф і копаксон. Причому під час реабілітації інвалідів на перший план виходить препарат з більш широким спектром дії – бетаферон, що, як правило, призначається хворим із неврологічним дефіцитом до 6 балів за шкалою EDSS. Крім того, необхідно застосовувати симптоматичні засоби лікування (мідокалм, сирдалуд, детрузитол разом із судинними і вітамінними препаратами). Окремим блоком йде середовищна реабілітація: барокамери, кліматичні палати, гідрореабілітація.
Основні напрями реабілітації спрямовані на роботу з хворим у домашніх умовах; огляд хворого неврологом має проводитися 1 раз на 3 місяці. Хворого необхідно госпіталізувати в стаціонар при загостренні захворювання або для застосування нового методу лікування. Важлива послідовність терапії у стаціонарі й подальшої реабілітації удома.
Реабілітаційні заходи слід призначати якомога раніше, щоб уникнути таких серйозних ускладнень, як контрактура м’язів. Лікувальна фізкультура спрямована на відновлення сили м’язів, зниження спастичності, зменшення атаксії, підтримку рухової активності.
Хворим на РС протипоказані будь-які процедури, пов’язані з підвищенням температури тіла, і грязелікування.
Пацієнтам із порушенням функції тазових органів потрібен періодичний контроль сечі та курси уросептиків, у важких лежачих хворих обов’язкове регулярне проведення дихальної гімнастики.
Відносно дієтотерапії хворих на РС деякі автори вважають, що сприятливий вплив на перебіг захворювання мають рослинні білки та жири. Ці дієтичні рекомендації важливо застосовувати у хворих на різних стадіях РС.
ІПР повинна навчити людину жити з цією хворобою, боротися, творити, перемагати без руйнівних наслідків, відмовляючись приймати її «як рідну», використовуючи універсальну формулу діалектики – єдність і боротьбу протилежностей.
Профілактика –запобігати переохолодженню, гострих респіраторних інфекцій, психотравми, жінкам не рекомендують вагітніти і родити. Протипоказана інсоляція та теплові процедури.
Прогноз і працездатність
Перебіг прогредієнтний. Прогноз для видужання несприятливий, для працездатності – залежить від типу перебігу хвороби і тривалості ремісії. Доброякісний перебіг РС можна прогнозувати при наявності наступних факторів: початок до 40 років, виражені і тривалі ремісії, ретробульбарний неврит, чутливі розлади, сприятливий перебіг в перші 5 років.
Погані прогностичні ознаки: початок після 40 років, пірамідні, мозочкові, тазові розлади, прогресуючий перебіг без ремісій.
Хворим з РС встановлюється група інвалідності:
ІІІ, якщо хворі потребують створення полегшених умов праці;
ІІ – хворим із вираженими і стійкими неврологічними симптомами;
І – хворим, що потребують стороннього догляду.
ГОСТРИЙ РОЗСІЯНИЙ ЕНЦЕФАЛОМІЄЛІТ (ГРЕМ) –
інфекційно-алергічне захворювання, яке характеризується гострим розвитком дисемінованого ураження головного і спинного мозку з меншим втягненням в процес периферичних нервів. Хвороба описана головним чином в 1924-1936 роках у вигляді епідемічного спалаху. В самостійну нозологічну форму розсіяний енцефаломієліт відокремлено у 1874 році Вестфалем.
Етіологія гострого первинного інфекційного енцефаломієліту остаточно не встановлена. Припускається його вірусна природа. Однак вірус до цього часу не ідентифікований. В патогенезі захворювання головну роль відіграють алергічні реакції, які ведуть до демієлінізуючого процесу в головному і спинному мозку. Не виключаються і судинно-запальні фактори, на яких може розвиватися вторинна демієлінізація.
Основу патологічного процесу складають периваскулярні множинні вогнища демієлінізації, вогнищева судинна запальна реакція з участю мікроглії. Локалізація процесу різноманітна; уражається біла речовина півкуль головного мозку, мозкового стовбура, спинного мозку. Відбуваються зміни в корінцях і периферичних нервах, також по типу периаксіального демієлінізуючого процесу.
Клініка.
Захворювання в 2/3 випадків починається гостро, в 1/3 підгостро або поступово. Часто нагадує гостру респіраторну інфекцію. З`являється головний біль, блювота, нездужання, підвищення температури (іноді значне), знобіння, психомоторне збудження або оглушення, парестезії в різних частинах тіла. Можуть бути виражені загально-мозкові симптоми, менінгеальні явища. На їх фоні через 3-7 днів виникають вогнищеві симптоми.
Вогнищева неврологічна симптоматика при ГРЕМ в зв`язку з великою дисемінацією процесу надзвичайно поліморфна. Можуть уражатися всі відділи центральної і периферичної нервової системи, однак в окремих випадках переважають церебральні, а у других – стовбурові або спінальні симптоми.
Спінальні ураження нерідко перебігають при явищах поперекового мієліту або синдрому Броун-Секара, в окремих випадках вони мають розповсюджений характер. Геміплегії і параплегії частіше бувають спастичними або змішаними. На початку хвороби можуть спостерігатися мляві параплегії.
У деяких хворих суттєве місце в клінічній картині займають симптоми ураження спинно-мозкових корінців і периферичних нервів: з`являються біль і розлади чутливості на стопах і китицях, аміотрофії, знижуються сухожилкові і періостальні рефлекси.
Параплегії часто поєднуються з провідниковими розладами чутливості, порушенням функції тазових органів, трофічними розладами аж до розвитку пролежнів.
Поряд зі спінальними симптомами при ГРЕМ мають місце ознаки ураження головного мозку: ністагм, окорухові розлади. Може уражатися зоровий нерв, розвивається картина ретробульбарного невриту, інколи виявляються застійні диски зорових нервів, швидко розвивається амавроз. Переважно стовбурова локалізація процесу проявляється ураження бульбарних черепних нервів (ІХ, Х, ХІІ), а також нерідко відвідного і лицевого нервів. Порушується ковтання, виникають дизартрія, парез язика, розлади дихання. При бульбарних ураженнях хвороба перебігає важко і часто закінчується смертю.
В залежності від переважної локалізації патологічного процесу розрізняють наступні клінічні форми хвороби.
Енцефаломієлополірадикулоневрит – найбільш розповсюджена форма, яка характеризується ураженням всіх відділів нервової системи.
Поліоенцефаломієліт – різновидність енцефаломієліту з ураженням ядер черепних нервів мозкового стовбура і сірої речовини спинного мозку.
Оптикоенцефаломієліт і оптикомієліт – подібні захворювання, при яких неврит зорового нерва поєднується зі симптомами ураження головного і спинного мозку.
Дисемінований мієліт – коли уражається спинний мозок на різних рівнях. Описаний прогресуючий енцефаломієліт і так званий міалгічний енцефаломієліт, для якого поряд із загально-мозковими і вогнищевими симптомами, характерний виражений м`язовий больовий синдром.
Серед ускладнень ГРЕМ частіше всього спостерігається пневмонія, цистит, пієлонефрит, пролежні.
Рис. МРТ хворих на ГРЕМ. Множинні, великі, різного розміру осередки підвищеної інтенсивності сигналу в режимі Т2, розміщені в лобових, скроневих та тім’яних частках обох півкуль
Перебіг, прогноз.
ГРЕМ перебігає по типу гострого захворювання зі швидким наростанням симптомів і наступним їх регресом. В деяких випадках хвороба розвивається підгостро або поступово з наростанням симптомів на протязі декількох тижнів.
Прогноз в більшості випадків сприятливий. Звичайно настає повне видужання, однак іноді залишаються парези, розлади чутливості, зниження зору. Можливий і важкий перебіг ГРЕМ із швидким порушенням свідомості, різкими бульбарними розладами і летальним кінцем.
Лікування.
Головна мета лікування – швидке купування патологічного процесу в гострій стадії захворювання. Для цього використовують кортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон). Метилпреднізолон призначають по 10-15 мг/кг на добу довенно крапельно в три-чотири прийоми на протязі декількох днів з наступним переходом на таблетований препарат із розрахунку 1,5-2 мг/кг через день.
Можна використовувати (замість метилпреднізолону) преднізолон до середини із розрахунку 1-1,5 мг/кг на добу на протязі 2-3 тижнів, потім кількість препарату поступово зменшують протягом 1,5-2 місяців.
Одночасно призначають анаболічні гормони (неробол, ретаболіл), препарати калію і кальцію, аскорбінову кислоту, верошпірон.
В гострій стадії показані десенсибілізуючі, дегідратуючі засоби. При виражених бульбарних порушеннях проводять реанімаційні заходи. При дихальній недостатності – трахеостомія і переводять на кероване дихання.
У важких випадках використовують обмінний плазмафорез. У всіх стадіях хвороби показані вітаміни групи В.
У відновному і резидуальному періодах широко використовують масаж, ЛФК, озокерит або парафін сегментарно, антихолінестеразні засоби (прозерін, галантамін, калімін), дібазол, йодистий калій, біостимулятори, лідазу, курареподібні речовини при спастичних парезах для зменшення м`язового тонусу (елатін, кондельфін, меліктин, мідокалм, баклофен), седуксен; електростимуляцію периферичних нервів при млявих парезах.
При помірно виражених рухових порушеннях показане санаторно-курортне лікування: родонові, морські, сірководневі ванни і грязелікування (Одеса, Куяльник, Саки, Євпаторія).
Боковий аміотрофічний склероз
Боковий аміотрофічний склероз (БАС) — це хронічне прогресуюче захворювання центральної нервової системи, основним проявом якого є ураження центрального та периферичного мотонейронів основного рухового шляху. Захворювання вперше описав у 1869 р. відомий французький невролог Ж.М.Шарко. Він досить вдало дав назву цій хворобі, що відображає найхарактерніші її риси: ураження пірамідного шляху в бокових канатиках спинного мозку та виникнення м’язових атрофій у результаті ушкодження передніх рогів спинного мозку. У багатьох країнах цю патологію називають хворобою рухових нейронів.
Етіологія захворювання ще остаточно не визначена. Є низка гіпотез щодо можливих причин виникнення БАС: це порушення імунітету, обміну нейротрансмітерів, вірусна інфекція, дисфункція прищитоподібних залоз. Раніше БАС відносили до так званих повільних інфекцій, основними характеристиками яких є тривалий інкубаційний період, вибіркове ураження однієї системи, неухильне прогресування та переважання в уражених тканинах дегенеративних змін над запальними. Установлено, що у спинномозковій рідині та сироватці крові більшості хворих на БАС є антитіла до структурних елементів нейрона. їх виявляють також у родичів хворих. Це може свідчити про роль екзогенного чинника (вірусної інфекції) у механізмах виникнення та розвитку цього захворювання, який реалізується на тлі певної генетичної схильності, якій нині надається великого значення.
У патогенезі БАС, за сучасними даними, провідну роль відіграє глутаматна екзайтотоксичність (excite — збуджувати, toxity — токсичність) — токсична дія збуджувального медіатора, що призводить до внутрішньоклітинного накопичення кальцію, зростання пероксидного окислювання ліпідів і вивільнення вільних радикалів. Ці механізми патологічної активізації глютаматних рецепторів і призводять до загибелі мотонейронів, які характеризуються унікальним молекулярним профілем глютаматних рецепторів, що робить їх вибірково вразливими до екзайтотоксичності.
Патоморфологія. Під час мікроскопічного дослідження знаходять значну дегенерацію клітин передніх рогів спинного мозку, особливо в шийному стовщенні, мотонейронів рухових ядер нижньої частини стовбура головного мозку, передцентральної звивини та прилеглих відділів лобової частки у третьому та п’ятому шарах кори великого мозку. Ці зміни супроводжує часткове або повне руйнування мієліну в кірково-спінальних шляхах передніх та бокових канатиків спинного мозку, довгастого мозку, мосту, внутрішньої капсули. Виявлено деякі патоморфологічні зміни і за межами пірамідної системи — у задніх канатиках спинного мозку, в ніжках мозочка, у медіальній та латеральній петлях, у білій речовині підкіркової ділянки. У периферичних нервах виявляють аксональну дегенерацію із вторинною демієлінізацією. У м’язах спостерігається атрофія денервованих волокон.
Рис. Макропрепарат спинного мозку при БАС
Хвороба уражує переважно людей віком 50 — 70 років, хоча можливий ранніший та пізніший початок захворювання. В основному захворювання є спорадичним, частота його 1,2 — 5 випадків на 100 000 населення. Відомі сімейні випадки БАС (5—10 %).
Клініка. Виділяють чотири основні форми БАС залежно від характеру виявлених симптомів: церебральну (високу), бульбарну, бульбоспінальну, попереково-крижову.
Типовий симптомокомплекс БАС — поєднання в’ялих парезів кінцівок з пірамідними порушеннями із залученням у процес стовбурових та над’ядерних структур. У разі класичної бульбо-спінальної форми хвороби перші ознаки пов’язані з ураженням мотонейронів передніх рогів спинного мозку шийного стовщення, що зумовлює появу фібрилярних посмикувань м’язів рук з поступовою їх атрофією. У типових випадках атрофія спочатку спостерігається в дистальних відділах рук у вигляді западання міжкісткових м’язів у проміжку І —II пальців, сплощення тенара та гіпотенара. Кисть набуває вигляду мавп’ячої лапи. Атрофія поступово охоплює м’язи плеча, плечового пояса та грудної клітки.
Глибокі рефлекси та м’язовий тонус спочатку підвищуються, тому парези рук носять змішаний характер. Водночас із наростанням слабкості рук елементи спастичного парезу все більше перекриваються симптомами в’ялого парезу. Знижуються сухожилкові рефлекси і м’язовий тонус, поглиблюється атрофія м’язів. У ногах спочатку виявляється пожвавлення рефлексів, згодом розвивається нижній спастичний парапарез. Постійною ознакою захворювання є патологічні пірамідні рефлекси, частіше згинальні (Россолімо, Бехтерева, Жуковського), ніж розгинальні (Бабінського, Оппенгайма, Гордона). Порушення чутливості відсутні. Нехарактерні також розлади функції сфінктерів.
Внаслідок ураження рухових ядер довгастого мозку до парезів кінцівок приєднуються парези м’язів, що іннервуються бульбар-ними нервами. Це призводить до розвитку бульбарного синдрому. На язиці спостерігаються фасцикуляції, згодом настає атрофія м’язів язика. Поступово стає неможливим витягування губ у трубочку та висунення язика. У результаті парезу м’язів глотки, гортані, язика, губ мова хворого стає гугнявою, змазаною, нерозбірливою, дисфонічною. Значно порушується ковтання, їжа потрапляє у ніс. Інколи на ранній стадії захворювання розвивається слабкість м’язів — розгиначів шиї. Часто уражуються кірково-ядерні шляхи, що призводить до розвитку псевдобуль-барного синдрому. Пожвавлюються нижньощелепний та глотковий рефлекси, з’являються рефлекси орального автоматизму, можливе виникнення насильницького сміху чи плачу. Нерідко псевдо-бульбарний синдром поєднується з бульбарним. За умови такої клінічної ситуації глотковий і нижньощелепний рефлекси знижуються або зникають.
У разі попереково-крижової форми БАС уражуються поперекові та крижові сегменти спинного мозку. Виникають атрофії м’язів та парези дистальних відділів нижніх кінцівок. Процес має висхідний характер.
Бульбарна форма починається з порушення функції рухових ядер IX, X, XII пар черепних нервів, що проявляється розладами мови, ковтання, дихання. Ця форма захворювання перебігає найнесприятливіше.
У разі церебральної (високої) форми хвороби уражуються шляхи від кори великого мозку до стовбурових структур. Характеризується псевдобульбарними порушеннями, спастичним тетра-парезом. Нагадує клініку розсіяного склерозу.
Перебіг БАС неухильно прогресуючий. Прогноз несприятливий щодо видужання та життя. Хвороба в середньому триває 3 — 5, рідше — 6 — 8 років (у разі попереково-крижової форми завдяки пізнішому приєднанню бульбарних розладів). Нерідко виникають аспіраційні пневмонії. Смерть настає від порушення дихання.
Діагноз хвороби ставиться з урахуванням основних типових неврологічних симптомів: поєднання ознак спастичних і в’ялих парезів кінцівок, м’язової атрофії та фібрилярних посіпувань, бульбарних або псевдобульбарних порушень. На ранній стадії діагноз уточнюється за допомогою електроміографії, яка виявляє поширене ураження клітин передніх рогів. У такому разі, як правило, в кінцівках виявляють ознаки денервації, потенціали фібриляцій, зниження кількості рухових одиниць з появою гігантських потенціалів.
Диференціальну діагностику проводять із захворюваннями, що супроводжуються ураженням центрального та периферичного мотонейронів і проявляються м’язовими атрофіями, бульбарними порушеннями.
Від сирингомієлії БАС відрізняється відсутністю дисоційованих чутливих розладів та ністагму. За наявності пухлини спинного мозку спостерігаються корінцевий біль, чутливі порушення, білково-клітинна дисоціація у спинномозковій рідині.
Спондилогенна шийна мієлопатія відрізняється від БАС наявністю розладів чутливості, відсутністю супраспінальних порушень.
У зв’язку з даними про ушкоджувальну дію глютамату на мотонейрони спинного мозку в разі БАС провідним напрямком терапії цього захворювання є антиглютаматні препарати. Основним з них є рилузол (рилутек), який призначається на довгий час (багато місяців) — 50 мг двічі на добу. Досвід вживання цього препарату свідчить, що у деяких хворих він може затримати прогресування хвороби, а в разі попереково-крижової форми може давати більш чіткий позитивний ефект. Проводяться також випробування ефективності протиепілептичних антиглютаматних препаратів — габапентину та ламотриджину. Позитивну нейропротекторну роль у лікуванні БАС відіграють антиоксиданти — ацетил-цистеїн, вітамін Е. Перспективним може бути застосування інсуліноподібного чинника росту нейронів — міотрофіну, циліарного нейротрофічного чинника
Використаний текстовий та ілюстративний матеріал з наступних джерел:
1. Нервові хвороби / Віничук С.М., Дубенко Є.Г../.-К.:Здоров’я, 2001.- 696 c.
2. Нервові хвороби: Підручник: Пер. з рос. / О.А.Ярош, І.Ф.Криворучко, З.М.Драчова та інш. За ред. проф. О.А. Яроша/. – Київ: Вища школа, 1993. – 487с.
3. Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. – М.: Медицина, 1997. – 254с.
4. Нервные болезни: Учебник / Е.И.Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд; под ред. Е.И. Гусева.-М.: Медицина, 1988. -640 с.
5. Frank Netter – Атлас анатомии Ф.Неттер, 2003
6. Мережі Інтернет
