НЕПРАВЕЛЬНІ

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА. АКУШЕРСЬКІ ПОВОРОТИ

 КЛАСИФІКАЦІЯ АКУШЕРСЬКИХ ПОВОРОТІВ

    Акушерським поворотом називається операція, за допомогою якої плід з несприятливого для розродження положення повертають у вигідне поздовжнє положення.
    Акушерські повороти поділяються на такі групи:
   1. Зовнішній профілактичний поворот плода:
   А. При сідничному передлежанні за методом Б.А.Архангельського.
   Б. При сідничному передлежанні за методом І.І.Грищенка, А.Е.Шулешової.
   В. При поперечному чи косому положенні за методом Б.А.Архангельського.
   2. Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот при повному відкритті шийки матки:
   А. При будь-якому положенні плода — класичний спосіб.
   Б. При поперечному положенні плода — за методом С.Я.Бояркіна.
   В. При поздовжньому і косому положненні плода — за методом С.Я.Бояркіна.
   Г. При поперечному положенні плода — за методом Буша.
   Д. При поперечному положенні плода — за методом Утропона.
   3.Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при неповному відкритті шийки матки:
   А. При поздовжньому положенні головному передлежанні плода.
   Б. При поперечному положенні плода.
   Види поворотів:
   а) з поперекового положення на голівку;
   б) з поперекового положення на ніжку;
   в) з тазового положення на голівку;
   г) з головного положення на ніжку.

Форми поворотів:

   а) на одну ніжку;
   б) на обидві ніжки;
   в) на сідниці;
   г) на голівку.

ЗОВНІШНІЙ ПРОФІЛАКТИЧНИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА
   Показання:

1) тазове передлежання плода;
   2) косе і поперечне положення плода.

Умови:

1) вагітність 33-36 тижнів;
   2) повна рухомість плода;
   3) широкий або нормальний таз;
   4) один живий нормальний плід;
   5) відсутніть ожиріння, напруження м’язів матки і передньої черевної стінки;
   6) точне знання передлежання, позиції і виду плода;
    7) уточнення акушерської ситуації за допомогою ультразвукового дослідження;
    8) відсутність у матері патології вагітних і важких екстрагенітальних захворювань;
    9) нормальний об’єм амніотичної рідини;
    10) згода вагітної на поворот.

Протипоказання:

1) кровотечі з піхви під час цієї вагітності;
   2) невиношування попередніх вагітностей;
   3) багатоводдя чи маловоддя;
   4) багатопліддя;
   5) великий чи гігантський плід;
   6) вузький таз (ІІ, ІІІ чи IV ступеня);
   7) рубці або пухлини в піхві чи матці;
   8) пухлина додатків матки, що перешкоджає природному розродженню;
    9) вроджені вади розвитку плода (анцефалія, гідроцефалія і інші);
    10) важкі екстрагенітальні захворювання (крововилив в мозок, інфаркт міокарда, гіпертонічний криз і інші);
    11) важка патологія вагітності (передлежання плаценти, передчасне відшарування дитячого місця і інші);
    12) аномалії розвитку матки (однорога чи сідлоподібна матка, перетинка в порожнині і інші), операції на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація матки і інші).

Підготовка до операції:

1) очищають кишечник і спорожнюють сечовий міхур;
    2) вводять бета-адреноміметики (наприклад, тербуталін у дозі 5 мкг/хвилину або ритодрин в дозі 0,2 мг/хвилину);
    3) вагітну кладуть спиною на тверду гладку поверхню, згинають ноги в тазостегнових і колінних суглобах;
    4) оператор сідає справа від жінки і проводить зовнішнє акушерське обстеження.
   

 Зовнішній профілактичний поворот при сідничному передлежанні плода

за методом Б.А.Архангельського

Загальне правило повороту: сідниці зміщують в бік спинки, спинку — в бік голівки, голівку — у напрямку до площини входу в малий таз

  Загальне правило зовнішнього профілактичного повороту плода (за методом Б.А. Архангельського)

       

 

На малюнку зображена неправильна техніка зовнішнього профілактичного повороту плода за Б.А.Архангельським.

 

   Неправильна техніка зовнішнього профілактичного повороту плода (за Б.А. Архангельським)

    Зовнішній профілактичний поворот плода при сідничному передлежанні за методом Б.А.Архангельського має VІ моментів:
    І момент: виведення сідниць з площини входу в малий таз. Долонею руки, розведеними великим та чотирма іншими пальцями охоплюєм сідниці і піднімаємо над входом в малий таз. Якщо передлегла частина притиснута до входу в малий таз, тоді пальці цієї руки поступово зводимо між собою, відводячи сідниці догори від площини входу в малий таз

Виведення сідниць з площини входу в малий таз (за методом Б.А. Архангельського)

.
    ІІ момент: поворот плода в перше косе положення. Коли сідниці піднялися над входом в малий таз, їх зміщують в бік спинки плода (при першій позиції — вліво, при другій позиції — вправо) в перше косе положення

Поворот плода в перше косе положення (за Б.А. Архангельським)

    ІІІ момент: поворот плода в поперечне положення. Всією рукою охоплюють голівку плода зверху з боку підпотиличної ділянки і зміщують її вниз до огруддя. Другою рукою піднімають сідниці з здухвинної ділянки догори в бік спинки плода. У цей час, коли виникне поперечне положення плода, поворот потрібно припинити до зникнення болю, рослаблення матки і м’язів передньої черевної стінки

Поворот плода в поперечне положення (за Б.А. Архангельським)

    IV момент: поворот плода в друге косе положення. Переведення плода з поперечного в косе положення виконують за допомогою окремих рухiв руки, якi нагадують удари пальцiв по потилицi. Голівка легше просувається вниз, якщо акушер одночасно другою рукою змiшує сiдницi догори, в друге косе положення
    V момент: поворот плода в поздовжнє положення, головне передлежання. Долонею руки, розведеними великим та чотирма іншими пальцями охоплюють голівку плода, просувають її так, щоб потилиця не тільки пройшла над площиною входу в малий таз, але й просунулась дещо далі від центральної точки лобкового зчленування. Таке положення потилиці дасть можливість голівці під час пологів вставитися в таз матері в зігнутому положенні. Другою рукою сідниці переводяться до дна матки
    VІ момент: нормалізація членорозташування плода після повороту. Для того щоб дитина максимально швидко пристосувалась до нового положення в матці і штучно утворилось фізіологічне членорозташування плода, необхідно обидві руки перемістити на бокові сторони живота матері, як при другому прийомі зовнішнього акушерського дослідження, і стиснути матку з бокових поверхонь, потім декілька разів провести їх з спереду назад

Нормалізація членорозташування плода після зовнішнього повороту плода (за Б.А. Архангельським)

 

Б.А.Архангельський не передбачав фіксацію поздовжнього положення плода після закінчення акушерського профілактичного повороту.

Зовнішній профілактичний поворот при сідничному передлежанні плода за методом І.І.Грищенка та А.Е.Шулешової

Зовнішній профілактичний поворот має 5 моментів:
   І момент: виведення сідниць з площини входу в малий таз і поворот плода в перше косе положення

Виведення сідниць з площини входу в малий таз (за І.І. Грищенком, А.Е. Шулешовою)

Поворот плода в І косе положення (за І.І. Грищенком, А.Е. Шулешовою)

 

Акушер кінчиками витягнутих пальців двох рук (під час видиху вагітної) трохи косо поступово заглиблюється між передлеглою частиною і входом в малий таз, піднімаючи вгору тазовий кінець плода. Потім відведеним великим пальцем і чотирма зведеними іншими пальцями лівої руки захоплює тазовий кінець дитини, відводять його вгору і в бік спинки дитини (при першій позиції — вліво, а при другій позиції — вправо) в косе положення.
   ІІ момент: поворот плода в поперечне положення. Однією рукою оператор утримує тазовий кінець в першому косому положенні, а другою рукою штовхоподібними рухами зміщує голівку в напрямку огруддя. Якщо акушер відчуває затруднення для подальшого зміщення потилиці, тоді її утримують в досягнутому положенні, і починають піднімати тазовий кінець. Так почергово переміщують голівку і тазовий кінець з косого в поперечне положення. Після цього подальші маніпуляції слід припинити, щоб зменшити больові симптоми, досягти повного розслаблення матки та м’язів передньої черевної стінки.
    ІІІ момент: поворот плода в друге косе і поздовжнє положення. Якщо після відпочинку не відбувся спонтанний поворот плода, то вагітну з зігнутими ногами повертають на бік, де розташована головка плода (при І позиції — на лівий бік, а при ІІ позиції — на правий) і заставляють розслабити м’язи передньої черевної стінки. Після цього вагітна виконує фізичні вправи: робить глибокий вдих, приводить зігнуту ногу до живота, притискає її відповідною рукою і видихає повітря. Ногу витягає і робить вдих. Такі плавні рухи ноги повторюються доти, поки потилиця, фіксована ребром руки акушера, не переміститься спочатку в клубову ділянку, а потім не опиниться над входом в малий таз.

Виконання фізичних вправ вагітною (за І.І. Грищенком, А.Е. Шулешовою)

 Якщо після виконання фізичних вправ не відбувся спонтанний поворот плода, то жінку перевертають на спину, пальці обох рук кладуть на голівку і потім надавлюють тільки на неї, повертаючи дитину в друге косе положення, а потім в поздовжнє положення

Поворот плода в ІІ косе положення (за І.І. Грищенком, А.Е. Шулешовою)

 

 

   IV момент: нормалізація членорозташування плода.

 

Нормалізація членорозташування плода (за І.І. Грищенком, А.Е. Шулешовою)

 Обидві руки кладуть на бокові поверхні черевної стінки і почергово здійснюють рухи, що нагадують другий прийом Леопольда. Одна рука натискає на бокову поверхню черевної стінки, а пальці другої руки проводять легкі рухи (наче “качають” тісто), від дна матки у напрямку входу в малий таз.

   V момент: фіксація поздовжнього положення плода

 

Фіксація поздовжнього положення плода рукою (за І.І. Грищенком, А.Е. Шулешовою)

 

 

 

 

 Долонею руки, розведеними великим та чотирма іншими пальцями охоплюють голівку і декілька хвилин утримають над входом в малий таз. Жінку повертають із зігнутими нижніми кінцівками на бік позиції плода, під поперек підкладають згорнутий у валик рушник і заставляють перебувати в такому положенні протягом 10-15 хвилин. Після закінчення всіх маніпуляцій для запобігання спонтанного оборотного повороту плода на бокові поверхні черевної стінки матері накладають два валики (із згорнутих рушників чи простирадл), в дещо косому напрямку (вужча частина обернута до входу в малий таз), які фіксують спеціальним бандажем чи простирадлом.

 

Фіксація поздовжнього положення плода двома валиками і бандажем

 
   Фіксуючі пов’язки вагітна не знімає 3-4 доби. У тих випадках, коли плід дуже рухливий, бандаж не знімають до початку пологів.

Зовнішній профілактичний поворот при поперечному чи косому положенні плода за методом Б.А.Архангельського

    При передньому чи задньому виді поперечного положення плода, коли спинка його повернута до дна матки, поворот проводиться на 90° коротким шляхом. При передньому виді голівку захоплюють збоку і ззаду (а не зверху!), переміщують до переду (наче “вигрібають” голівку з підребер’я) і вниз (при першій позиції — в бік правої клубової ділянки, а при другий позиції — в бік лівої клубової ділянки).Долонею другої руки, розведеними великим та чотирма іншими пальцями охоплюєм сідниці, зміщуєм їх вгору і в бік спинки плода спочатку в косе, а потім в повздовжнє положення. При задньому виді першими захоплюють сідниці і повертають їх в бік позиції плода, а після цього зміщують голівку донизу.

Поворот плода на 90′ при задньому виді поперечного положення спинки до дна матки (за методом Б.А. Архангельського).
    При передньому чи задньому виді поперечного положення плода, коли спинка його повернута вниз до входу в малий таз, Б.А.Архангельський пропонує робити поворот плода на 270° . Спочатку плід переводять на 90° в поздовжнє положення. Після того сідничне передлежання плода замінюють спочатку на поперечне положення (поворот на 90° ), а потім на головне передлежання. Акушер сідає, повернутий спиною до обличчя вагітної (справа — при першій позиції і зліва — при другій позиції). Однією рукою періодично натискає на голівку, зміщуючи її в бік правого підребер’я, а другою — на тазовий кінець, поступово переміщуючи його до входу в малий таз. Після того як плід стає в поздовжньому положенні, акушер сідає обличчям до вагітної і проводить поворот з сідничного передлежання на головне за методикою, описаною для тазових передлежань. Під час першого і другого повороту автор рекомендує забезпечити обертання голівки безпосередньо навколо пупка матері, не даючи їй можливості під час повороту відходити від нього в бік підребер’я чи таза матері.
    З метою утримання головного передлежання після профілактичного повороту плода Б.А.Архангельський запропонував особливий бандаж у вигляді широкої (10 см) стрічки, яка надягається на живіт вагітної на рівні пупка або нижче, що сприяє збільшенню вертикального і зменшенню горизонтального діаметра матки.

Фіксація поздовжнього положення плода стрічкою (за Б.А. Архангельським)

 Такий бандаж автор рекомендував одягти на 1-2 тижні, щоб виключити можливість повторного переходу плода в поперечне чи косе положення.
    Великий травматизм матері і плода під час повороту на 270° дав підставу деяким авторам проводити його коротким шляхом — на 90° , і зупинятися тоді, коли сідниці встановлюються над входом в малий таз. Інші акушери при поперечному положенні плода з повернутою до входу в малий таз спинкою запропонували голівку переміщувати в бік спинки, а тазовий кінець — в бік животика (на противагу основному принципу повороту за методикою Б.А.Архангельського). Автори удосконаленого повороту вказують, що це обертання на 90° краще, ніж на 270° , і до розгинальних передлежань не призводить, якщо основний тиск робити на сідниці плода. Голівка, як правило, зберігає зігнуте положення через протидію з боку стінок матки.

Поворот плода(спинка до входу в малий таз) коротким шляхом: з поперечного положення в головне передлежання

 

 

 
    Зовнішній профілактичний акушерський поворот плода на голівку може викликати такі ускладнення:
    1. Передчасне відшарування плаценти.
    2. Розрив матки.
    3. Невиношування вагітності.
    4. Гіпоксію або внутрішньоутробну загибель плода (через обвиття пуповини навколо шиї, зав’язування вузла, відрив пуповини при оболонковому її прикріпленні тощо).
    У звязку з цим після закінчення зовнішнього повороту плода треба здійснювати хоча б протягом 1-2 годин постійний лікарський контроль за станом матері та плода.

 ЗОВНІШНЬО-ВНУТРІШНІЙ КОМБІНОВАНИЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОВНОМУ ВІДКРИТТІ ШИЙКИ МАТКИ
   Показання:
   1. Поперечне або косе положення плода.
   2. Несприятливі або небезпечні для матері передлежання голівки плода (передній вид розгинальних, високе пряме стояння сагітального шва).
   3. Випадіння ручки, ніжки, пуповини при головних передлежаннях.

   Умови:
    1. Повне відкриття зовнішнього і внутрішнього маткового зіва.
    2. Повна рухливість плода.
    3. Відповідність між розмірами голівки плода і таза матері.
    4. Плодовий міхур цілий або води щойно відійшли.
    5. Один живий нормальний плід.
    6. Точне знання положення і членорозташування плода.
    7. Відсутність структурних змін і пухлин у ділянці піхви.
    8. Згода роділлі на поворот.

Протипоказання:

1. Задавнене поперечне положення плода.
    2. Загроза, початок чи наявність розриву матки.
    3. Вроджені вади розвитку плода (анцефалія, гідроцефалія).
    4. Нерухомість плода.
    5. Вузький таз (ІІ-IV ступеня).
    6. Маловоддя.
    7. Великий чи гігантський плід.
    8. Рубці або пухлини піхви, матки, малого таза.
    9. Пухлини, що перешкоджають природньому розродженню.
    10. Важкі екстрагенітальні захворювання.
    11. Важка патологія вагітності.

Підготовка до операції:

1. Очищають кишечник і спорожнюють сечовий міхур.
    2. Роділлю кладуть на операційний стіл або на Рахманова ліжко в спинно-сідничному положенні, згинають нижні кінцівки в тазостегнових і колінних суглобах.
    3. Проводять дезінфекцію зовнішніх статевих органів, живіт покривають стерильною пелюшкою.
    4. Руки лікаря дезінфікують до половини плечей.
    5. Комбінований поворот необхідно здійснювати під глибоким наркозом (повне розслаблення м’язів).

Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при повному відкритті шийки матки при будь-якому положенні плода — класичний спосіб

Техніка зовнішньо-внутрішнього комбінованого повороту плода при повному відкритті шийки матки складається з трьох моментів:
    1. Вибір і введення руки в порожнину матки.
    2. Відшукування, вибір і захоплення ніжки плода.
    3. Власне поворот плода і витягання ніжки до підколінної ямки.

1 момент: вибір і введення руки в порожнину матки.
   З питання вибору руки існують різні думки:
    а) Н.Н.Феноменов радить вводити в порожнину матки ту руку, якою лікар звик працювати (ліву — лівша, праву — правша);
    б) І.Ф.Жорданіа вважає, що поворот легше вдається, якщо вводиться рука, однойменна позиції плода: при І позиції поперечного положення (голівка зліва) і головного передлежання (спинка зліва) — ліва рука акушера, а при ІІ позиції поперечного положення і головного передлежання (голівка і спинка справа) — права рука;
    в) П.Т.Лещинський пропонує: при поперечному положенні вводити ту руку, яка відповідає сідничному кінцю плода, або при поздовжньому положенні вводять руку, яка відповідає дрібним частинам дитини, враховуючи бік оператора.
    Обрану руку складають у вигляді “руки акушера” — пальці з’єднуються у вигляді конуса. Другою рукою старанно і широко розводять великі і малі соромітні губи, після чого обрану руку, повернуту тильною поверхнею дозаду і вбік, вводять у піхву в косому або поперечному розмірі площини виходу з малого таза. Коли внутрішня рука вже досягне шийки матки, тоді другу руку з зовнішніх геніталій відразу перекладають на дно матки і фісують її на місці. При цілому плодовому міхурі його розкривають в центрі і не чекаючи вилиття вод вводять обрану руку інтраамніонально в порожнину матки.

Введення “руки акшера” в порожнину матки

 

 

2 момент: відшукування, вибір і захоплення ніжки плода.

    Ввівши внутрішню руку в порожнину матки, відсувають голівку в бік позиції (вліво — при першій чи вправо — при другій позиції) і відшуковують ніжку. Цю маніпуляцію можна робити двома шляхами: а) довгим або б) коротким: а) при довгому шляху (французькому) спочатку знаходять голівку плода, а потім чотирма пальцями ззаду, а великим спереду охоплюють тулуб, ковзкими рухами (поза потугами) минають плече, доходять до сідниць, стегна і ступні дитини. Цей метод краще застосовувати лікарям-початківцям при головному і косому передлежаннях плода; б) при короткому шляху (німецькому) оператор одразу направляє внутрішню руку в бік, де повинні бути ніжки. Цим методом можуть користуватися досвідчені акушери при поперечному положенні плода. Якщо цей шлях використає початківець, то може не знайти ніжки там, де передбачав, і захопити ручку плода. Слід пам’ятати, що на ручці: пальці довгі, великий палець сильно відводиться і згинається, виражений хапальний рефлекс; на ніжці: пальці короткі, великий палець не відводиться і не згинається, промацується пятковий горб. У тих випадках, коли оператор все-таки захопив і вивів ручку замісь ніжки, то не треба її знов заправляти, бо це є великою акушерською помилкою. В таких випадках — в інтересах асептики і щоб запобігти її закидання за потилицю — на ручку потрібно одягнути петлю і передати помічнику для фіксації.

Введення “руки акшера” в піхву. Петля на ручці плода

 

 Помилково виведену ручку асистент відтягає догори в кут симфізу. У той момент, коли акушер в пошуках ніжки відштовхує плечико догори, помічних послаблює натяг петлі. Після того як оператор знайшов обидві ніжки, постає питання: яку ніжку потрібно вибрати? При поперечних положеннях плода цьому допомагає формула Леопольда: Р/А, де Р — означає задній вид (dorso-posterior), А — передній вид (dorso-anterior). При задньому виді вибираємо верхню ніжку, бо Р в формулі розміщене зверху; при передньому виді — нижню ніжку, бо А в формулі знизу. При поворотах з головного на нижній кінець потрібно захоплювати ніжку, яка ближче лежить до передньої черевної стінки матері, або передню ніжку. Всі автори прийшли до одностайного висновку, що поворот плода потрібно робити однією ніжкою, бо друга ніжка разом з сідницями в подальшому ліпше розширюють родові шляхи і підготовляють їх для проходження голівки, ніж обидві ніжки.
   >Після того, як проведено відшукування і вибір ніжки плода, виконується її захоплення. Для цього оператор зовнішню руку перекладає з дна матки на сідничний кінець плода, натискає на нього, намагаючись змістити його донизу назустріч внутрішній руці, яка робить спробу захопити ніжку. Ніжку плода можна захопити двома способами: а) всією кистю (кращий варіант); б) двома пальцями (гірший варіант). При першому способі акушер великий палець кладе вздовж литкових м’язів голінки з тим, щоб його кінець приходився у підколінну ямку, а долоня та інші чотири пальці охоплювали її збоку і спереду, наче в шині. Всією кистю частіше всього захоплюють ніжку при поперечному положенні плода. При другому способі оператор захоплює ніжку вказівним і середнім пальцями дещо вище щиколоток. Захоплення ніжки двома пальцями відбувається при головному передлежанні і косому положенні плода.
    3 момент: власне поворот плода і витягання ніжки до підколінної ямки.
   Після відшукування, вибору і захоплення нижньої кінцівки плода зовнішня рука відштовхує голівку до дна матки, а внутрішня рука після цього проводить тракції ніжки вниз і в бік черевної поверхні матері.

Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода. Захоплення ніжки і відштовхування голівки плода до дна матки.

 Після того як плід зайняв поздовжнє положення, внутрішня рука продовжує витягання плода за ніжку, а зовнішня рука тисне на дно матки, сприяючи згинанню голівки і опущенню сідниць в площину входу в малий таз. Зовшіньо-внутрішній комбінований класичний поворот плода вважається закінченим, коли плід із поперечного положення переведений в поздовжнє, голівка перебуває біля дна матки, сідниці опускаються до входу в малий таз і з статевої щілини з’являється підколінна ямка

Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода закінчено(ніжка витягнута до підколінної ямки)

 Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при повному відкритті шийки матки при поперечному положенні плода — за методом С.Я.Бояркіна

   Показання, умови, протипоказання і підготовка до операції за методом С.Я.Бояркіна аналогічні тим, що застосовуються при повороті плода класичним способом.
    Техніка операції складається з трьох моментів:
    1. Введення руки в матку і захоплення голівки плода.
    2. Відведення голівки плода до дна матки і сідниць до таза роділлі.
    3. Фіксація голівки біля дна матки, захоплення і витягання ніжки до підколінної ямки.
    1 момент: введення руки в матку і захоплення голівки плода.

Введення руки в матку і захоплення голівки плода (за С.Я. Бояркіним)

 

 
    Поворот плода виконується тією рукою, якою акушер найкраще володіє. Зовнішня рука широко розсуває статеві губи, а внутрішня рука у вигляді конуса вводиться до внутрішнього зіва шийки. Зовнішню руку переводять на дно матки, а внутрішня рука направляється до голівки, захоплює її знизу всіма пальцями кисті, наче в еластичний футляр.
   2 момент: відведення голівки плода до дна матки і сідниць до таза роділлі .

Відведення голівки плода до дна матки, сідниць – до таза породіллі (за С.Я. Бояркіним)

 

 

 

 
    Внутрішня рука оператора, захопивши голівку, обережно, ритмічними рухами, в проміжках між переймами, відводить її вгору, а зовнішня рука з дна матки пересувається на тазовий кінець, натискає на нього, наближаючи сіднички до входу в малий таз.
    3 момент: фіксація голівки біля дна матки, захоплення і витягання ніжки до підколінної ямки.

Фіксація голівки біля дна матки, захоплення і витягання ніжки до підколінної ямки (за методом С.Я. Бояркіна)
    Коли голівка повністю відхилена внутрішньою рукою до дна матки, зовнішня рука повертається на дно матки для утримання плода в поздовжньому положенні. Після фіксації голівки біля дна матки зовнішньою рукою, внутрішня рука, залишаючи порожнину матки, ковзає вниз уздовж плечиків або спинки плода, минає сідниці і стегно, захоплює голінку плода за методом Н.Н.Феноменова. Зовнішня рука тисне на дно матки, сприяючи згинанню голівки і опущенню сідниць в площину входу в малий таз, а внутрішня рука витягає ніжку до підколінної ямки.
    Комбінований зовнішньо-внутрішній поворот плода при поперечному положенні плода за методом С.Я.Бояркіна вважається закінченим, коли колінний суглоб виведено з статевої щілини, а голівка перебуває біля дна матки.

 Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при повному відкритті шийки матки при поздовжньому і косому положенні плода — за методом С.Я.Бояркіна

   Цей метод відрізняється від попереднього тим, що плід займає в порожнині матки не поперечне, а поздовжнє чи косе положення. Тому при введенні внутрішньої руки в порожнину матки необхідно обережно відтиснути голівку в бік спинки плода і тільки після цього вводити руку в матку, захоплювати ніжку та робити поворот.

Відтискування голівки в бік спинки перед захопленням ніжки плода (за С.Я. Бояркіним)

 

 

 Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при повному відкритті шийки матки при поперечному положенні плода — за методом Буша

   У піхву вводять руку, протилежну позиції плода (при першій — праву, при другій — ліву) і розривають оболонки. Коли обрана рука досягне шийки матки, тоді другу руку з зовнішніх геніталій відразу перекладають на дно матки і насаджують його на внутрішню руку, що вводиться у порожнину матки. Зовнішня рука переводиться на тазовий кінець і відштовхує сідниці догори; внутрішня рука чотирма пальцями захоплює голівку, веде її донизу і утримує доти, поки вона добре не зафіксується в площині входу у малий таз.

Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода на голівку (за методом Буша)

 

 

Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при повному відкритті шийки матки при поперечному положенні плода — за методом Утрепона

    У матку вводять руку, відповідну позиції плода (при першій — ліву, при другій — праву). Чотирма пальцями, долонею і великим пальцем обраної руки акушера намагаються змістити тазовий кінець плода вгору. Зовнішня рука оператора всією кистю охоплює голівку зверху і пересуває її до входу в малий таз.

Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плодана голівку (за методом Утрепона)

ЗОВНІШНЬО-ВНУТРІШНІЙ КОМБІНОВАНИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА ПРИ НЕПОВНОМУ ВІДКРИТТІ ШИЙКИ МАТКИ — ЗА МЕТОДОМ БРЕКСТОНА-ХІКСА
   Показання:
   1. Поздовжнє, поперечне і косе положення плода.
   2. Мертвий чи нежиттєздатний недоношений плід.
   3. Несвоєчасне відходження вод.

Умови:

   1. Матковий зів повинен пропускати 3 пальці.
   2. Плодовий міхур цілий або щойно розірвався.
   3. Рухливість плода.
   4. Відповідність між розмірами плода та кістками таза.
   5. Глибокий наркоз.

Протипоказання:

1. Живий доношений плід.
    2. Важкі екстрагенітальні захворювання матері.
   3. Важка патологія вагітних (еклампсія, передлежання плаценти, передчасне відшарування дитячого місця, занедбане поперечне положення плода, загроза, початок чи наявність розриву матки і інші).
   

 Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при неповному відкритті шийки матки при поздовжньому положенні, головному передлежанні плода — за методом Брекстона-Хікса

   Техніка цієї операції складається з трьох моментів:
    1 момент: відштовхування голівки в бік спинки плода.

Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода за методом Брекстона-Хікса. Відштовхування голівки в бік спинки плода

 
    2 момент: пошук і захоплення ніжки плода.

Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при неповному відкритті шийки матки. Пошук ніжки плода

 
    3 момент: власне поворот плода на ніжку.

 

Ніжка захоплена і власне почався зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при неповному відкритті шийки матки за методом Брекстона-Хікса

 
    Зовнішньою рукою розсувають соромітні губи, в піхву вводять руку, відповідну позиції плода (при першій — ліву, при другій — праву). Зовнішню руку переводять на дно матки, вказівним і середнім пальцями (браншою кульових щипців або корнцангом) розривають плодовий міхур, проходять у порожнину матки, відштовхують передлеглу голівку в бік спинки плода. У цей час зовнішня рука натискає на дно матки в ділянці тазового кінця плода, спускає донизу сідниці разом з ніжками плода. Вказівним і середнім пальцями внутрішньої руки захоплюють голінки вище щиколоток, підтягають її донизу, а в цей час зовнішня рука відштовхує голівку догори. Коли голінка виходить за межі статевої щілини, на неї одягається петля і підвішується вантаж (від 100 до 300 г).

Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при неповному відкритті шийки матки при поперечному і косому положенні плода — за методом Брекстона-Хікса

Техніка зовнішньо-внутрішнього комбінованого повороту при неповному відкритті шийки матки при поперечному чи косому положенні плода за методом Брекстона-Хікса складається з трьох моментів:
    1 момент: введення руки в піхву і двох пальців в матку.
    2 момент: переведення плода в косе, а потім в поздовжнє положення сідничного передлежання.
    3 момент: захоплення ніжки і власне поворот плода.
   У піхву, як звичайно, вводиться рука, відповідна позиції плода (при першій — ліва, при другій — права), а далі в шийку матки намагаються проникнути двома пальцями (вказівним і середнім). Увівши обрані пальці в порожнину матки, розривають плодовий міхур і намагаються відштовхнути догори (ліворуч при першій позиції і праворуч — при другій позиції) передлеглу частину — плечико чи спинку дитини. У цей час зовнішньою рукою захоплюють тазовий кінець плода, намагаються змістити сідниці і ніжки донизу, до входу в малий таз, переводячи дитину в косе положення. Вказівним і середнім пальцями внутрішньої руки захоплюють голінку вище щиколоток і тягнуть її донизу, а зовнішньою рукою в той самий час намагаються відштовхнути голівку плода вгору. Якщо голінку не вдається зафіксувати внутрішньою рукою, то її захоплюють кульовими щипцями.

Фіксація ніжки кульвими щипцями при зовнішньо-внутрішньому комбінованому повороті плода при неповному відкритті шийки матки

 Коли витягли нижню кінцівку до підколінної ямки, а плід стає в поздовжнє положення, поворот за методом Брекстона-Хікса вважається закінченим. Для прискорення народження плода на нижню кінцівку одягають петлю і підвішують вантаж (від 100 до 300 г).
    Зараз зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода за ніжку при неповному відкритті маткового зіва за методом Брекстона-Хікса застосовують дуже рідко. У першу чергу це зумовлено тим, що при грубому введенні руки в піхву виникають розриви заднього склепіння. Крім того, можуть відбутися розриви матки: радіальні (від форсованого введення в шийку матки внутрішньої руки замість двох пальців) і циркулярні (від спроби виведення голівки при спазмованому чи не зовсім відкритому матковому зіві).

ПЕРЕШКОДИ І УСКЛАДНЕННЯ ДЛЯ ЗОВНІШНЬО-ВНУТРІШНЬОГО КОМБІНОВАНОГО ПОВОРОТУ ПЛОДА ПРИ ПОВНОМУ І НЕПОВНОМУ ВІДКРИТТІ ШИЙКИ МАТКИ

   1) Під час виконання першого моменту операції:
    а) у першороділлі похилого віку важке введення руки в піхву через регідність м’яких тканин. Зовнішню поверхню внутрішньої руки необхідно змастити стерильним вазеліном, введення руки проводити за методом вертіння або зробити перінео- чи епізіотомію;
    б) при введенні руки в піхву оператор встановив, що ручка разом з плечиком плода щільно виповнюють всю піхву. У цьому випадку констатуємо занедбане поперечне положення плода, поворот протипоказаний, необхідно робити ембріотомію;
    в) обрана рука, пройшовши піхву, зустріла цілий міхур. Виникло питання: в якому місці розірвати плодові оболонки: 1) в верхніх відділах, де випинає ніжка?; 2) безпосередньо в усті?; 3) захопити через міхур ніжку, спустити її донизу і після цього розірвати оболонки? — Треба рвати в усті негайно;
    г) м’язи шийки скоротились, затиснули пальці руки акушера і не дають можливості зайти в порожнину матки. Незважаючи на біль, необхідно припинити агресивні рухи рукою, поглибити наркоз, дочекатись розслаблення м’язів і продовжити операцію;
    д) при цілому плодовому міхурі діагностовано передлежання петель пуповини. В інтересах живого плода не розтинаючи плодового міхура краще зробити операцію кесаревого розтину;
    е) під час введення руки в порожнину матки відбувся кольпорексис. Відривання піхви від шийки матки, пов’язане з порушенням техніки операції: під час введення внутрішньої руки в порожнину матки зовнішня рука залишилась біля статевої щілини або вона не виконувала свою основну функцію (не тільки захоплювати дно матки, перешкоджаючи відходу її догори, а й насаджувати на руку, яку вводять).
    2) Під час виконання другого моменту операції:
    а) застосовуючи німецький спосіб, акушер не знайшов ніжки. Треба використати французький метод: просувати руку від голівки по плечу, тулубу, сідницях, стегну і захоплювати голінку;
    б) застосувавши німецький і французький методи, лікар не може знайти ніжки. Акушер зустрівся з вродженою вадою розвитку плода типу amelus. Поворот потрібно припинити, провести додаткові обстеження (ехоскопію чи рентгенографію) і плодоруйнувальну операцію;
    в) оператор знайшов ніжки, але не може їх захопити чи витягнути. Треба зробити поворот за методом С.Я.Бояркіна, Буша чи Утрепона;
    г) при задньому виді поперечного положення плода помилково захоплена не верхня, а нижня ніжка. Для того щоб друга ніжка не сіла “верхи” на симфіз, слід змінити напрямок тракцій: не на лобкове зчленування, а до заду вздовж крижів;
    д) під час тракцій за одну ніжку акушер помітив, що ніжки перехрещуються. Необхідно захопити і вивести другу ніжку;
    е) при виведенні ніжки оператор встановив, що спинка почала повертатись до заду. Необхідно захопити і вивести другу ніжку, бо утвориться задній вид ножного передлежання;
    ж) при спробі відштовхнути голівку виведена ніжка втікла догори. Необхідно накласти марлеву петлю на ніжку і передати її кінець асистенту, — і тільки після цього відштовхувати голівку догори чи захоплювати другу ніжку;

Після накладання петлі на ніжку голівка відштовхується догори

 
    з) оператор не може накласти петлю на першу ніжку. Необхідно накласти марлеву петлю на власну руку чи пальці, а потім її зсунути на ніжку плода;
    і) замість ніжки виведена ручка. Слід визначити, яка ручка виведена,

Визначена ручки, що випадково виведена

 

 одягнути на кисть ручки плода в ділянці променево-зап’ясткового суглоба петлю з марлі і віддати її асистенту, повторно ввести руку в порожнину матки, знайти відповідну ніжку,

На ручку накладена петля. Внутрішня рука веде пошук ніжки плода. Зовнішня рука натискає на сідниці плода

 захопити її за голінки,

 

Зовнішня рука натискає на сідниці плода. Внутрішня рука захопила “нижню” ніжку в ділянці щиколотки. Зовнішня рука відштовхує голівку догори

 витягнути ніжку до колінного суглоба

 

Внутрішня рука захопила ніжку в ділянці підколінної заглибини. Асистент відпустив петлю і закінчити поворот.

 
    3) Під час виконання третього моменту операції:
    а) у процесі повороту почалася перейма, плід став не таким рухомим. Треба припинити маніпуляції рукою, дочекатися закінчення перейми і продовжити операцію;
    б) при спробі зробити поворот матка одразу ж охоплює плід. Треба припинити маніпуляції рукою, поглибити ступінь наркозу, дочекатись повного розслаблення м’язів матки і передньої черевної стінки, продовжити операцію;

в) після захоплення однієї ніжки поворот зробити не вдається (вона вислизає). Слід захопити голінку другої ніжки і робити поворот за обидві нижні кінцівки;

г) якщо контракційне кільце розташоване вище голівки і перешкоджає виконанню поворота, треба зовнішньою рукою штовхати голівку не тільки до верху, але й в середину матки, наче обходячи контракційне кільце;
    д) під час класичного повороту плода за ніжку випали пульсуючі петлі пуповини. Не торкаючись петель необхідно закінчити поворот;
    е) після повороту виникла гіпоксія внутрішньоутробного плода. Слід зробити екстракцію плода;
    ж) після появи ступні акушер, вважаючи поворот закінченим, відпустив голінку, вона швидко пішла догори і зникла за статевою щілиною. Слід повторити поворот і вважати його закінченим, коли голівка відійде до дна матки, сідниці вставляться в малий таз, а із статевої щілини з’явиться коліно чи підколінна заглибина;
    з) води відійшли 4 години тому, контракційне кільце на ширину 6 пальців вище лобка, стоїть косо, плід, охоплений маткою, здвоюється, спроба зробити поворот після наркозу не вдалась. Необхідно робити плодоруйнувальну операцію;
    і) після повороту жінка знепритомніла і з’явилися симптоми розриву матки. Слід вивести роділлю з больового і геморагічного шоку та зробити лапаротомію.
    У зв’язку з великою кількістю ускладнень після зовнішньо-внутрішнього комбінованого повороту плода при повному і неповному відкритті шийки матки, необхідно цю операцію робити у випадках, коли не можна виконати кесарів розтин.
   

1. Кістковий таз

Жіночий таз з акушерської точки зору

Таз дорослої жінки складається з чотирьох кісток: двох безіменних, одної крижової і одної копчикової (мал. 1).

 

Рис. 1. Жіночий таз (по Р.Д. Синельникову).

1. Os sacrum; 2. Os ileum; 3. Pelvis major; 4. Pelvis minor; 5. Os coxae; 6. Os ischii; 7. Os pubis.

 

Безіменна, або тазова, кістка (os. innominata, os. coxae) утворюється від злиття в одну трьох кісток – вздухвинній (os. ileum), лобкової (os. pubis) і сідничої (os. ischii). На вздухвинній кістці розрізняють верхній відділ – крило і нижній відділ – тіло. На місці їх з’єднання утворюється виріз. Межа між ними проходить на внутрішній стороні згину дугоподібної, або безіменної лінії (limea arcuata, s. innominata). Верхній потовщений край крила безіменної кістки утворює вздухвинний гребінь (crista iliaca). Спереду і ззаду вздухвинний гребінь має передній (spina iliaca superior anterior) і задній (spina iliaca superior posterior) виступи.

Лобкова кістка (os. pubis) складається з тіла і двох віток: верхної і нижної.

Сіднича кістка (os. ischii) включає тіло, що бере участь в створенні тазостегнової западини, і двох гілок. На сідничій кістці розрізняють дві вирізки: велику сідничу остією (incisura ischiadica major), яка закінчується гострим виступом – сідничою кісткою (spina ischiadica), і малу сідничу вирізку (incisura ischiadica minor), яка переходить в масивний сідничий горб (tuber ischiadicum).

Крижова кістка (os. sacrum) має форму трикутника з увігнутою передньою і опуклою задньою поверхнями, складається з 5-6 нерухомо сполучених один з одним хребців. Хребці утворюють кісткові поперечні нерівні лінії, які вказують на місця їх зчленування. На місці з’єднання першого крижового хребця з п’ятим поперековим утворюється кістковий виступ – мис (promontorium).

Копчиковая кістка (os. coccygeum) складається з 4-5 хребців, які зрослися між собою.

Безіменні кістки з’єднуються між собою спереду за допомогою малорухливого лобкового зчленування (symphysis ossium pubis), яке закріплюється верхньою лобковою зв’язкою (lig. pubicum superius) і нижньо-дугоподібною лобковою (lig. arcuatum pubis) зв’язкою (мал. 2).

Рис. 2. Зв’язки і суглоби тазу: ліва частина тазу і хребців є видалені (по Р.Д. Синельникову).

1. Lig. sacroiliacum anterius; 2. Lig. iliolubale; 3. Lig. sacroiliacum interossea; 4. Articulatio sacroiliaca; 5. Lig. sacrospinosum; 6. Lig. sacrococcygeum; 7. Lig. sacrotuberosum; 8. Symphysis ossium pubis.

 

Позаду обидві безіменні кістки з’єднуються з крижовою кісткою за допомогою малорухливого крижово-вздухвинного суглоба (articulatio sacroiliaca), а також міжкістковими (lig. sacroiliacum interosea) передніми і задніми крижово-вздухвинними зв’язками (lig. sacroiliacum anterius et posterius). З акушерської точки зору найпрактиче значення мають дві зв’язки: 1) крижово-остиста (lig. sacro-spinosum), яка бере початок від вільного краю крижової кістки і першого куприкового хребця і прикріплюється у вигляді пластинки від зовнішнього краю крижової кістки, куприкової кістки, задніх остій вздухвинної кістки до сідничих горбів. Ці дві зв’язки розділяють малий таз на два отвори: великий і малий сідничі отвори (foramen ischiadicum majus et minus), через які переходять м’язи, судини і нерви. Верхівка куприка сполучена з основою куприка за допомогою рухомого крижово-куприкового зчленування (symphysis sacrococcygea), а також передніх і задніх крижово-куприкових зв’язок (lig. sacrococcugeum). Всі ці з’єднання утворюють малорухливе щільне кісткове кільце – таз (pelvis). Під час вагітності хрящі і зв’язки товщають і розм’якшуються, що викликає збільшення діаметра тазового кільця під час пологів до 34 см.

По безіменній або прикордонній лінії таз ділять на дві частини: великий і малий. Все, що розташовано вище цієї лінії, складає великий таз (pelvis major), а то, що лежить нижче, утворює малий таз (pelvis minor). Великий таз пристосований для розміщення плоду під час вагітності. Через малий таз плід проходить під час пологів.

Малий таз має 4 площини: входу, широкої частини, вузької частини і виходу з малого тазу (мал. 3).

1. Площина входу в малий таз обмежена: спереду – симфізом, ззаду – мисом, з боків – безіменною лінією. В нормі має такі розміри: а) прямий (істинна кон’югата) – 11 см – від верхньо-внутрішньої частини лобка до мису; б) косий (12 см) – від верхньої частини вздухвинно-крижового зчленування до горба лобкової кістки. Залежно від зчленування, від якого йде лінія, косий розмір ділиться на правий і лівий; в) поперековий (13 см) – між найвіддаленішими крапками безіменної лінії.

Рис. 3. Прямі розміри площин малого тазу.

1. Площини входу в малий таз.

2. Площини широкої частини порожнини малого тазу.

3. Площини вузької частини порожнини малого тазу.

4. Площини виходу з малого тазу до відхилення куприка.

5. Площини виходу з малого тазу після відхилення куприка.

 

2. Площина широкої частини порожнини малого тазу обмежена: спереду – серединою внутрішньої поверхні лобкового зчленування, з боків – середньою частиною внутрішньої пластини тазостегнового поглиблення, ззаду – місцем з’єднання другого і третього крижових хребців. Розміри: а) прямий (12,5 см) – від середини лобкового зчленування до місця з’єднання другого і третього крижових хребців; б) косий (умовний – 13,0 см) – від середньої частини крижово-вздухвинного зчленування до внутрішньої поверхні лобкової кістки. Залежно від якого зчленування іде лінія, умовно косий розмір ділиться на правий і лівий; в) поперечний (12,5 см) – між внутрішніми пластинками тазостегнового поглиблення.

3. Площина вузької частини порожнини малого тазу обмежена: спереду – нижнім краєм лобкового зчленування, з боків – остюками сідничих кісток, ззаду – верхівкою крижової кістки. Розміри: а) прямою (11 см) – від нижнього краю лобкового зчленування до верхівки крижової кістки; б) поперечний (10 см) – між остюками сідничих кісток.

4. Площина виходу з малого тазу обмежена: спереду – нижнім краєм лобкового зчленування, з боків – горбами сідничих кісток, ззаду – верхівкою куприка. Розміри: а) прямою (9,0 см) – від нижнього краю лобкового зчленування до верхівки куприка (під час пологів куприк відхиляється назад, і цей розмір збільшується на 2 см до 11 см); б) поперечний (11 см) – між внутрішніми поверхнями горбів сідничих кісток.

Провідна вісь тазу – це лінія, яка проходить через середини всіх прямих розмірів малого малого тазу.

Жіночий таз з акушерської точки зору відрізняється від чоловічого по таких ознаках: 1) кістки жіночого тазу тонше і мають гладку поверхню; 2) жіночий таз нижче, ширше і більш ємкий; 3) крила вздухвинних кісток у жінок розгорнені краще, унаслідок чого зовнішні розміри тазу набагато більше; 4) площина входу в малий таз жінки має поперечно-овальну форму, а у чоловіків вид «карткового» серця; 5) обвід площини входу в малий таз у жінок більший (34 см) і таз більш ємкий; 6) порожнина малого тазу жінки має вид циліндра, а у чоловіків – лійки; 7) площина виходу з малого тазу у жінок ширше, ніж у чоловіків; 8) лобковий кут у жінок тупий (90-100°), а у чоловіків – гострий (70-75°).

 

2. Тазове дно

1) широкі зв’язки (lig. latum uteri) — дублікатура очеревини з параметральною клітковиною, яка відходить від бічних поверхонь матки і прямує до внутрішніх стінок малого таза (мал. 4);

Мал.4. Зв’язки внутрішніх жіночих статевих органів (за Р.Д.Сінельніковим) 1. Lig. latum uteri; 2. Lig. teres uteri; 3. Lig. rectouterinum; 4. Lig. ovarii proprium; 5. Lig. suspensorium ovarii

 

2) круглі зв’язки (lig. rotundum s. teres) — сполучна тканина з м’язовими волокнами починається від передньоверхньої бічної поверхні матки (нижче від відходження фаллопієвих труб), іде горизонтально між листками широкої зв’язки, проходить через пахвинний канал і фіксується в клітковині лобкового підвищення і великих соромітних губ;

3) матково-прямокишкові і матково-крижові зв’язки (lig. rectоuterinum et lig.sacrouterinum) являють собою складки очеревини, що утворюються із сполучнотканинного та з м’язового волокна, починаються від шийки матки на рівні внутрішнього вічка, вплітаються в бокові поверхні прямої кишки і частково продовжуються до крижової кістки;

4) підвішувальні (підтримуючі) зв’язки яєчника (lig.suspensorium ovarii) починаються від яєчникової оточини та ампулярної частини труби, ідуть до внутрішньої поверхні стінки таза в напрямку крижово-клубового зчленування;

5) власні зв’язки яєчника (lig.ovarii proprium) — починаються від внутрішніх поверхонь яєчника, прикріплюються до верхнього заднього краю матки нижче від відходження труб;

6) кардинальні зв’язки (lig.cardinale uteri) — ідуть від шийки матки в ділянці внутрішнього зіва до внутрішніх стінок малого таза.

 

Б. М’язи тазового дна жінки

Тазове дно — це фасціально-м’язовий шар, який закриває вихід із малого таза (мал. 5). Він має три шари м’язів: 1) зовнішній, 2) середній, 3) внутрішній, — які вкриті відповідними фасціями.

1) зовнішній шар м’язів складають: а) сідничо-печеристий м’яз (m.ischiocavernosus) починається від внутрішньої поверхні нижньої гілки сідничного горба, йде вгору до білкової оболонки клітора. Функція: м’яз піднімає догори клітор; б) цибулино-печеристий м’яз (m.bulbo–cavernosus), або затискач піхви (s.m.constrictor cunі), починається від сухожилкового центру промежини, йде до місця з’єднання ніжок клітора. Функція: стискання піхви у присінку; в) зовнішній затискач заднього проходу (m.sphincter ani externus) має зовнішні і внутрішні пучечки. Зовнішні пучечки починаються від верхівки куприка та обходять з боків довколо задньопрохідного отвору, частково перехрещуються і закінчуються в сухожилковому центрі промежини. Внутрішні пучечки цього м’яза колоподібно охоплюють нижній відділ прямої кишки. Функція: затискання отвору заднього проходу; г) поперечний поверхневий м’яз промежини (m.transversus perinei superficialis) починається від внутрішньої поверхні нижніх гілок сідничних кісток і з’єднується в центрі промежини. Функція: затискання сечівника.

Мал.5. М’язи тазового дна перед пологами (за Р.Д.Сінельніковим) 1. M. Ischiocavernonus; 2. M. Constrictor cuni; 3. Vagina; 4. M. Transversus perinei profundus; 5. M. Transversus perinei superficialis; 6. M. Levator ani; 7. M. Sphincter ani exernus; 8. M. Gluteus maximus; 9. Anus.

 

2) середній шар м’язів, або сечостатева діафрагма (diafragma urogenitale), — це фіброзно-м’язова пластинка власної фасції промежини, трикутної форми, яка розташована між симфізом, лобковими і сідничними кістками. Між верхньою і нижньою фасціями розташовані такі м’язи: а) глибокий поперечний м’яз промежини (m.transversus perinei profundus) починається від нижніх гілок лобкових і сідничних кісток, прямує до сухожильного центру. Функція: фіксує сечівник і сприяє виділенню вмісту бартолінових залоз; б) м’яз, що затискає перетинчасту частину сечівника (m.sphincter urethrae membranaceal). Зовнішній і внутрішній листок цього м’яза охоплює сечівник і частково бартолінову залозу. Функція: стискає сечівник та бартолінову залозу.

3) внутрішній шар м’язів називається діафрагмою таза і утворюється одним парним м’язом: а) м’яз, що пiднiмaє задній прохід (m.levator ani), має трикутну форму і складається з трьох частин: 1) лобково-куприковий м’яз (m.pubococcygeus), починається від внутрішньої поверхні нижніх гілок лобкових кісток, обходить сечівник, піхву, пряму кишку, об’єднується між собою, прикріплюється до lig.sacrococcygeus anterius та куприка. Функція: звужує пряму кишку і піхву, піднімає їх та дно таза; 2) здухвиннокуприковий м’яз (m.ileococcygeus) починається від сухожильної дуги, що перекинута між лобковою та сідничною кістками, охоплює m.pubococcygeus, об’єднується між собою під прямою кишкою і верхівкою куприка. Функція: піднімає догори дно порожнини таза; 3) сідничо-куприковий м’яз (m.ischiococcygeus) починається від внутрішньої поверхні сідничної кістки, обходить пряму кишку, об’єднується між собою і прикріплюється до верхівки куприка.

Під час пологів всі шари м’язів тазового дня розтягуються й утворюють широку трубку, яка після народження плода скорочується і набуває попереднього вигляду (Мал. 6).

 

Мал.6. М’язи тазового дна під час прорізування голівки (поверхневі м’язи усунені) 1. Голівка; 2. M. Constrictor cuni; 3. M. Levator ani; 4. M. Gluteius maximus; 5. Anus; 6. M. Sphincter ani externus

 

В. Пристінкові м’язи таза

М’язи внутрішньої поверхні таза (Мал. 7) поділяються на такі: 1) великий поперековий м’яз (m.psoas major) починається від поперекових відростків усіх поперекових хребців, бічних поверхонь тіл і міжхребцевих хрящів XII грудного та І-IV поперекових хребців, йде вниз по передній поверхні медіального краю m.iliacus у здухвинну заглибину і разом з цим м’язом виходить через lacuna mucsulorum на стегно і прикріплюється до trochanter minor. Функція: згинає стегно і одночасно повертає його назовні; при закріпленому стегні згинає поперекову частину хребта, нахиляючи тулуб вперед; при однобічному скороченні викликає бокове згинання тулуба; 2) малий поперековий м’яз (m.psoas minor) починається від бічних поверхонь тіл XII грудного та І поперекового хребців, йде донизу до здухвинної фасції і разом з нею прикріплюється до eminentia іlіоресtіnеа. Функція: згинає хребет і натягає здухвинну фасцію; 3) здухвинний м’яз (m.iliacus) починається від внутрішної поверхні здухвинної заглибини, spina iliaca anterior superior et inferior, йде донизу, з’єднується з m.psoas major і разом з ним іде у вигляді здухвинно-поперекового м’яза (m.iliopsoas) прикріплюється до trochanter minor. Функція: утримує тіло в вертикальному положенні, згинає стегно і одночасно повертає його назовні; при фіксованій нижній кінцівці нахиляє таз вперед; 4) внутрішній замикальний м’яз (m.obturator internus) починається від внутрішньої поверхні затульної перетинки, а також тазової кістки в обводі затульного отвору, направляється догори і назад, виходить назовні із порожнини малого таза через малий сідничний отвір, перегинається під прямим кутом через край сідничної вирізки і у вигляді вузького сухожилка кріпиться до стегнової кістки в ділянці fossa trochanterica. Функція: обертає стегно назовні; 5) грушоподібний м’яз (m.periformis) починається від зовнішніх країв тазової поверхні крижової кістки на рівні ІІ-IV крижових хребців, виходить із порожнини малого таза через великий сідничний отвір, направляється назовні і прикріплюється до верхнього відділу trochanter major. Функція: обертає стегно назовні і відводить його; при фіксованій нижній кінцівці нахиляє таз вбік і вперед; 6) куприковий м’яз (m.coccygeus) починається від (spina ischiadica) і прикріплюється до зовнішніх країв двох нижніх крижових і двох-трьох верхніх куприкових хребців. Функція: укріплення стінок таза.

 

Мал.7. Пристінкові м’язи таза. 1. M. Periformis; 2. M. Obturator internus; 3. Lig. sacrospinosum; 4. M. Glutaeus maximus; 5. Lig. sacrotuberosum; 6. Symphysis; 7. Lig. Inguinale; 8. M. Iliacus; 9. M. Psoas minor; 10. M.Psoas major

 

Г. Очеревина жіночого таза

Очеревина (серозна оболонка) гладка, блискуча, зволожена рідиною, поділяється на пристінний і вісцеральний листок (Мал. 8). Пристінний листок очеревини (peritoneum parietale) вкриває задню поверхню передньої черевної стінки і нижче пупка утворює три складки: 1) середня пухирно-пупкова складка (plica umbilicalis media) розташовується по середній лінії від дна сечового міхура до пупка, обумовлена проходженням в підочеревинній клітковині зарощенного сечового мішка (urachus); 2) бічні пухирно-пупкові складки (plica umbilicalis lateralis) тягнуться під кутом від бічних поверхонь дна сечового міхура до пупка, утворені проходженням в підочеревинній клітковині облітерованих пупкових артерій плода; 3) надчеревні складки (plica epigastrica) піднімаються догори паралельно до бічних пухирно-пупкових складок, в яких проходять нижні надчеревні артерії. Між цими складками утворюється по дві таких заглибини: 1) надпухирні (fovea superavesicalis), 2) внутрішні пахвинні (fovea inguinalis media), 3) зовнішні пахвинні (fovea inguinalis lateralis). Останні чотири заглибини мають практичне значення, бо в них можуть утворюватись пахвинні і стегнові кили.

Мал.8. Очеревина жіночого таза (за Р.Д.Сінельніковим). 1. Rectum; 2. Excavatio rectouterina; 3. Plica rectouterina; 4. Fundus uteri; 5. Excavatio vesicouterina; 6. Vesica urinaria; 7. Plica umbilicalis media; 8. Plica umbilicalis lateralis; 9. Plica epigastrica; 10. Peritoneum palietale; 11. Fovea superavesicalis; 12. Fovea inguinalis; 13. Fovea inguinalis lateralis; 14. Lig. teres uteri; 15. Ovarium; 16. Tuba uterina

 

Вісцеральний листок очеревини переходить з передньої черевної стінки на переповнений сечовий міхур, який вона покриває спереду, згори і ззаду. При випорожненому сечовому міхурі вісцеральний листок серозної оболонки покриває його тільки з верхньої частини. Очеревина, переходячи з сечового міхура на тіло матки, утворює невелику заглибину, яка отримала назву матково-міхурної заглибини (excavatio vesicouterina). Звідси серозна оболонка піднімається догори, вкриваючи передню поверхню тіла матки, далі вона переходить на її дно і звідси спускається на задню поверхню, доходячи до надпіхвової частини шийки матки. Очеревина, переходячи з матки на заднє склепіння піхви, а потім на пряму кишку, утворює матково-прямокишкову складку (plica rectouterina) та заглиблення (excavatio rectouterina), яке отримало назву spatium Douglasi. Розповсюджуючись далі в напрямку бічних відділів прямої кишки, очеревина вистилає стінки таза. По боках від матки обидва листки серозної оболонки — передній і задній — сходяться між собою, утворюючи дві складки очеревини, які направляються від матки до внутрішніх поверхонь стінок малого таза. Отже, матка разом з бічними складками очеревини, в яких проходять широкі зв’язки, поділяє малий таз на дві заглибини різних розмірів: передню (матково-міхурну) — меншу та задню (матково-прямокишкову) — значно більшу.

 

Д. Клітковинні простори жіночого таза

Клітковинна тканина жіночого таза (мал. 9) представляє собою суцільний утвір, з якого можна виділити 5 основних просторів:

 

Мал.9. Клітковинні простори і зв’язки жіночого таза. 1. Spatium prevesicale; 2. Lig. pubovesicale; 3. Spatium vesicovaginale; 4. Spatium paravesicale; 5. Lig. cardinale; 6. Spatium rectovaginale; 7. Spatium pararectale; 8. Spatium retrorectale; 9. Rectum; 10. Lig. rectouterinum; 11. Uterus; 12. Lig. vesicouterinum; 13. Vesica urinaria

 

1. Навколоматковий клітковинний простір (parametrium) охоплює матку з усіх боків, сполучається спереду з клітковинною тканиною сечового міхура і передньої черевної стінки, ззаду — з навколопрямокишковим простором та пристінковою клітковиною, знизу — з клітковинною тканиною сіднично-ректальної заглибини, з боків — з клітковиною сідничних ділянок, зверху — з клітковинною тканиною здухвинних ямок; 2) навколопрямокишковий клітковинний простір (spaxium pararectale) розташований навколо прямої кишки і сполучається з клітковиною матки та позаочеревинним простором; 3) навколопіхвовий клітковинний простір (spatium parаvaginale) охоплює піхву, сполучається з клітковиною матки, сечового міхура (spatium paravesicale) та прямої кишки (spatium rectovaginale); 4) навколопухирний клітковинний простір (spatium paravesicale) охоплює сечовий міхур, сполучається з клітковиною передньої черевної стінки піхви та матки; 5) пристінковий клітковинний простір розміщений під очеревиною передньої (spatium prevesicale), задньої (spatium retrorectale) і бічних стінок жіночого таза разом з розташованими м’язами і фасціями.

Відношення очеревини до органів таза

   Парієтальна очеревина, опускаючись із передньої стінки в таз, покриває сечовий міхур (верхівку, передню, бокові й задню стінки –  залежно від його наповнення). Спорожнений сечовий міхур спереду прилягає до симфізу та горизонтальних гілок лобкових кісток та відділений від них великою кількістю передочеревинної та передміхурової клітковини. Із сечового міхура очеревина переходить на передню поверхню перешийка,  потім – тіла матки, утворюючи матково-міхуровий простір (заглибину) (excavatio vesicouterina). Досягнувши дна матки, очеревина переходить на задню поверхню тіла, далі – на  надвагінальну частину шийки та опуклу поверхню заднього склепіння вагіни (покриваючи 1/5 верхньої частини його задньої стінки). Потім  очеревина знову піднімається вгору по ампулярній частині прямої кишки, покриваючи її спереду і з боків (рис. 3.9.а).

Мал. 3.9.а. Відношення очеревини до органів малого тазу (за Р.Д.Синельниковим). Вид зверху: 1.aorta abdominalis;2. a. rectalis superior; 3. colon sigmoideum; 4. lig.suspensorium ovarii ;5.rectum; 6. plica rectouterina;7.fundus uteri; 8. a. iliaca externa; 9. v. iliaca externa; 10.apex vesicae ;11.m.rectum abdominalis ;12. m.pyramidalis; 13. plica umbilicalis mediali ;14.lig.teres uteri ;15.tuba uterina ;16. ovarium; 17.excavatio rectouterina ;18. ureter; 19. a. і vv. ovaricae; 20. m. psoas major.

   Найбільш глибоким місцем черевної порожнини є простір Дугласа, який обмежений спереду сечовим міхуром, ззаду – прямою кишкою і боковими стінками таза, має форму конуса, звуженого донизу. Матка разом із широкими матковими зв’язками ділить цей простір на два відділи: міхурово-маткову заглибину (excavatio vesicouterina), прямокишково-маткову заглибину (excavatio rectouterina)

Продовження. Вид збоку. 21.promontorium 22. rectum;23. tuba uterina 24. lig.teres uteri 25.lig. ovarii proprium 26.Plica rectouterina 27.a. uterina;28. excavatio rectouterina 29. m. levator ani 30.m. sphincter ani externus;31. Bulbus vestibuli 32. Labium majus pudendi .33. Labium minus pudendi 34. Clitoridis 35. Crus clitoridis 36.lig.suspensorium clitoridis 37. Vagina 38. Ureter 39. vesica urinaria 40. uterus; 41. tuba uterina 42. Ovarium 43. v. iliaca externa 44. a. iliaca externa.

   При переході з матки на пряму кишку очеревина піднімається у вигляді двох бокових поздовжніх прямокишково-маткових складок двома парами зв’язок, які становлять частину фіксуючого апарату матки: прямокишково-матковими і крижово-матковими

Продовження. Сагітальний зріз: 45. tuba uterina 46. Ovarium 47. uterus; 48. rectum;49.fornix vaginae posterior 50. fornix vaginae anterior 51.orificium vaginae 52. urethra 53. Corpus clitoridis 54. Symphysis pubica 55. vesica urinaria.

   Широкі зв’язки матки (lig. latum uteri) – це дублікатура очеревини. Вони направляються від матки до бокових стінок таза. Між листками широких зв’язок, у верхньому їх краї, знаходяться маткові труби, а в основі – м’язово-сполучнотканинні тяжі, які вплітаються (на рівні внутрішнього вічка) в матку, тазову фасцію. Ці тяжі, наче кільце, охоплюють шийку матки і, зливаючись із крижово-матковими зв’язками, утворюють кардинальні зв’язки матки (lig cardinale), що має значення для фіксації матки та верхніх відділів вагіни в певному положенні. Ділянку широкої зв’язки матки, яка розміщена між матковою трубою і брижею яєчника, називають брижею маткової труби.

   Кровозабезпечення тазової очеревини та лімфовідтік здійснюються за рахунок судин прилеглих тканин. Очеревина малого таза, яка вистилає стінки таза і тазові органи, іннервується очеревинними гілками клубово-пахвинних, клубово-підчеревних і нижніх міжреберних нервів.

Фасції і клітковинні простори малого таза

   Поверхи порожнини малого таза . Порожнину таза умовно поділяють на три поверхи: очеревинний, підочеревинний, підшкірний (С.Н. Давидов і співавт., 1973). Перший поверх  (cavum pelvis peritonealе) розміщений нижче умовної площини, яка проходить через пограничну лінію і є нижнім відділом черевної порожнини. На цьому поверсі знаходяться ті органи та їх частини, які повністю чи частково покриті очеревиною. До них належать задньобокові відділи сечового міхура, більша частина матки, придатки (яєчники і маткові труби), задньобокові склепіння вагіни і покрита очеревиною частина прямої кишки.
   Другий поверх (cavum pelvis subperitoneale) обмежений зверху тазовою очеревиною, а знизу – діафрагмою таза. У цій ділянці знаходяться органи малого таза, що розташовані підочеревинно, оточені фасціями і клітковинними просторами, позаочеревинні відділи сечового міхура та прямої кишки, тазові відділи сечоводів, шийки матки, початковий відділ вагіни, кровоносні судини, нерви та лімфатичні вузли.
   Третій поверх (cavum pelvis subcutaneus) – це простір між нижньою фасцією тазової діафрагми і шкірою, тобто промежина.

Фасція таза

   Фасція таза (f. pelvis) – це продовження внутрішньоочеревинної фасції. У ній розрізняють два листки: парієтальний і вісцеральний. Парієтальний листок фасції таза вистилає зсередини стінки і дно порожнини таза. Угорі парієтальна фасція таза починається від пограничної лінії, внизу  зрощена з нижнім краєм лобкових кісток і сідничними кістками. Нижче термінальної лінії вона розщеплюється на два листки, які покривають m. levator ani, m.m. obturatorius int., piriformis. Фасцію, яка покриває m. levator ani, називають f. diaphragmatis pelvis superior. Потовщення паріатальної фасції на боковій стінці таза тягнеться у вигляді сухожильної дуги від задньої поверхні лобкового з’єднання до сідничної ості. Це початок m. levator ani. Дугу називають сухожильною дугою тазової фасції. Це і є місце переходу парієтальної очеревини таза у вісцеральну. Вісцеральна очеревина покриває органи таза, утворюючи для них більш-менш замкнуті простори (мал. 3.10).

Мал.3.10.Навколоматкова клітковина (схема фронтального розрізу в ділянці матки): 1. uterus; 2. peritoneum 3.lamina parietalis fascia pelvis 4.parametrium 5.plexus venosus uterovaginalis 6.m.obturatorius internus 7. m. levator ani; 8. os ischii 9.bulbus vestibuli 10.vagina 11. fascia diaphragmatis urogenitalis inferior ; 12. M.transversus perinei profundus 13. fascia diaphragmatis urogenitalis superior 14. a.uterina; 15.ureter.

Клітковинні простори таза

   Розрізняють параметральну, паравезикальну, паравагінальну, параректальну клітковину (І.Ф. Жорданія). Виділяють залобковий, парні бокові, запрямокишковий клітковинні простори малого таза.

Клітковинні простори тазу:

Схема поперечного розрізу: 1.spatium prevesicale 2. spatium paravesicale 3.spatium vesicovaginale 4. m. levator ani; 5. spatium rectovaginale 6. spatium pararectale 7.spatium rectorectale 8.fascia rectalis 9.lig.sacrouterinum 10. lig.cardinale 11. lig. vesicouterinum 12. fascia vesicalis 13.lig. pubovesicale.

   Параметральна клітковина ділиться на парні бокові параметральні, передшийкові й зашийковий (непарний). На нижньому поверсі порожнини малого таза великим клітковинним простором є сіднично-прямокишкова яма. Вона розміщується між нижньою фасцією діафрагми та боковими стінками таза. Спереду яма доходить до заднього краю нижньої фасції сечостатевої діафрагми, ззаду обмежена краєм m. gluteus maximus (рис.3.11.б).

Мал.3.11.б. Продовження. Косопоперечний розріз. 14.peritoneum 15. vesica urinaria 16.m.obturatorius internus; 17. urethra 18. vagina 19. rectum; 20 .m. levator ani; 21.fossa ischiorectalis.

   Названі відділи тазової очеревини зв’язані між собою сполучнотканинними тяжами, становлячи, таким чином, єдине ціле.

 

 

Плід, як об’єкт пологів

Зі всіх частин доношеного зрілого плоду найбільший інтерес представляє голівка, що пояснюється наступними причинами: 1) голівка найоб’ємніша і щільна частина плоду, яка витримує найбільший опір з боку родових шляхів і чинить на них найбільший тиск, що і визначає результат пологів; 2) залежно від щільності і рухливості кісток черепа значною мірою відбувається пошкодження родових шляхів матері і самого плоду; 3) голівка плоду має велику кількість пізнавальних пунктів, що допомагає в діагностиці вставляння і просування її в кістках тазу.

На головці плоду можна розрізнити дві частини (мал. 1): порівняно невелику лицьову: нижня щелепа (1), верхня щелепа (2) і дуже об’ємну – мозкову. Остання складається з семи кісток: двох лобових (3), двох тім’янных (4), однієї потиличної (5), двох скроневих (6).

Рис. 1. Кістки черепа новонародженого (вигляд збоку): 1 – лобова кістка; 2 – верхня щелепа; 3 – нижня щелепа; 4 – скронева кістка; 6 – тім’яна кістка; 5 – потилична кістка.

 

Всі кісткові частини сполучені між собою фіброзними перетинками, що дозволяє в процесі пологів заходити кістками одна за іншу, зменшуючи тим самим розміри голівки.

Ці фіброзні перетинки називають швами (мал. 2). Розрізняють наступні шви: 1) лобовий (чоловий) шов (sutura frontalis); 2) вінцевий шов (sutura coronaria), сполучаючий на кожній стороні лобові і тім’яні кістки; 3) стрілоподібний (сагітальний) шов (sutura sagittalis), сполучаючий дві тім’яні кістки; 4) потиличний або лямбдовидний шов (sutura lambdoidea), сполучаючий потиличну кістку з тім’яними; 5) скроневий шов (sutura temporalis), сполучаючий на кожній стороні скроневу кістку з тім’яною (головним чином).

Рис. 2. Шви і тім’ячка черепа новонародженого (вигляд згори):

1 – лобовий шов; 2 – вінцевий шов; 3 – стрілоподібний (сагітальний) шов; 4 – потиличний шов; 5 – мале тім’ячко; 6 – велике тім’ячко.

 

Фіброзні перетинки на місцях перетину швів називають тім’ячками. Розрізняють два головні тім’ячка і дві пари другорядних. До головних тім’ячками відносяться велике і мале тім’ячка (див. мал. 11). Велике (6) тім’ячко (fonticulus magnus s. bregmaticus) розташовано на місці перетину вінцевого, лобового і стрілоподібного швів і має ромбоподібну форму. Гострий кут цього ромба направлений допереду (до лоба), а тупий – назад (до потилиці). Він легко визначається пальцем. Мале (5) тім’ячко (fonticulus parvus – 5) розташовано на місці перетину стрілоподібного і потиличного швів. На відміну від великого, мале тім’ячко визначається погано, оскільки у зрілого плоду він вже виповнений кісткою.

Другорядних тім’ячком чотири (мал. 3). Вони розташовані на бічних поверхнях черепа, мають чотирикутну або зірчасту трикутну форму. Ці тім’ячка пальпуються дуже рідко, оскільки встановлюються при патологічному перебігу пологів і можуть бути прийнятий за два головні тім’ячка.

Рис. 3. Тім’ячка черепа новонародженого (вигляд збоку):

1 – чотирикутне тім’ячко; 2 – зірчасте тім’ячко; 3 – велике тім’ячко.

 

На головці доношеного плоду можна розрізнити наступні розміри та обвіди (мал. 4, 5, 6, 7):

1. Вертикальний або прямовисний розмір (diameter sublinguo-bregmaticа) відстань від під’язикової кістки до середини великого тім’ячка, дорівнює 9,5 см, по обводу голівки, виміряна через ці точки вертикального розміру, (circumferentia sublinguo-bregmaticа) – 32 см.

2. Великий косий розмір (diameter mento-occipitalis) – від підборіддя до найвіддаленішої точки потилиці, довжина – 13 см, по обводу (circumferentia mento-occipitalis) – 41 см.

3. Верхнечелюснотеменной розмір (diameter maxillo-рarietalis) – від верхньої щелепи до найбільш видаленої точки черепного склепіння, довжина – 12,5 см, по колу (circumferentia maxillo- parietalis) – 36 см.

4. Прямий розмір (diameter fronto-occipitalis) – від перенісся до потиличного горба, довжина – 12 см, по обводу рівне 34 см.

5. Середній косий розмір (diameter suboccipito-frontalis) – від підпотиличної ямки до передньої межі волосистої частини голови, довжина дорівнює 10,5 см, а по обводу (circumferentia suboccipito- frontalis) – 33 см.

6. Малий косий розмір (diameter suboccipito-bregmaticа) – від підпотиличної ямки до середини великого тім’ячка, довжина – 9,5 см, а по обводу (circumferentia suboccipito-bregmatica) – 32 см.

Рис. 4. Розміри (в см) черепа новонародженого (вигляд збоку): 1 – вертикальний (9,5); 2 – великий косий (13); 3 – верхньощелепотім’яний (12,5); 4 – прямий (12); 5 – середній косий (10,5); 6 – малий косий (9,5).

Рис. 5. Обводи (в см) черепа новонародженого (вигляд збоку): 1 – навколо вертикального розміру (32); 2 – навколо великого косого розміру (41); 3 – навколо верхньощелепотім’яного розміру (36); 4 – навколо прямого розміру розміру (34); 5 – навколо середнього косого розміру (33); навколо малого косого розміру (32).

Рис. 6. Розміри (в см) голівки новонародженого (сагитальный зріз): 1 – великий косий (13); 2 – верхньощелепнотім’янний (12,5); 3 – прямий (12); 4 – середній косий (10,5); 5 – малий косий (9,5).

Рис. 7. Обводи (в см) голівки новонародженого: 1 – навколо верхньощелепнотім’янго розміру (36); 2 – навколо прямого розміру (34); 3 – навколо середнього косого розміру (33); 4 – навколо малого косого розміру (32).

 

7. Малий поперечний розмір (diameter bitemporalis) – відстань між найвіддаленішими точками вінцевого шва, довжина – 8 см.

8. Великий поперечний розмір (diameter biparietalis) – відстань між тім’яними горбами, довжина – 9,5 см (мал. 8).

Рис. 8. Розміри черепа новонародженого (вигляд згори): 1 – малий поперечний – 8 см; 2 – великий поперечний – 9 см.

 

На тулубі зрілого плоду (рис. 9, 10, 11, 12) розрізняють наступні розміри:

1. Поперечний розмір плічок (distantia biacromialis) довжина 12 см і по обводу: при передлежаннях сідниць, ніжок і колін – 34 см (мал. 18), при неповному передлежанні сідниць – 39-41 см (мал. 19).

Рис. 9. Розміри (в см) тулуба новонародженого (у фас): поперечний розмір плічок: діаметр (12), обвод (34); поперечний розмір сідниць: діаметр (9,5), обвод при неповному передлежанні сідниці (32).

 

Рис. 10. Обводи (в см) тулуба новонародженого при неповному передлежанні сідниць: плічок з ніжками і ручками (39-41); сідниць (32).

 

2. Поперечний розмір сідниць (distantia bisiliacalis) довжина 9,5 см і по обводу: при неповному передлежанні сідниці – 32 см (див. мал. 19), при повному ножному передлежанні – 28 см (мал. 20), при повному передлежанні сідниці – 34 см (мал. 12).

Рис. 11. Обводи (в см) тулуба новонародженого при повному ножному передлежанні: плічок з ручками (34); сідниць (28).

Рис. 12. Обводи (в см) тулуба новонародженого при повному передлежанні сідниці: плічок (34); сідниць з ніжками (34).

 

За кордоном прийнято розрізняти наступні обводи площин:

1. Planum suboccipito-frontale, яка йде по діаметру малого косого розміру і має одну з якнайменших обводів площин, рівну 32 см (мал. 13).

2. Planum occipito-frontale, прокладена навколо прямого розміру, glabella і потилиці, має обвід, рівний 34 см (мал. 14).

3. Planum sublinguo-bregmaticus має обвід рівний 32 см (мал. 15).

4. Planum maxillo-occipitalis має обвід рівний 35 см (мал. 16).

Рис. 13. Обвід (в см) площини малого косого розміру (32).

Рис. 14. Обвід площини прямого розміру (34).

Рис. 15. Обвід площини вертикального розміру (32).

Рис. 16. Обвід площини верхньощелепотім’яного розміру (35).

 

4. Сегменти голівки

У вітчизняній літературі прийнято розрізняти наступні положення голівки плоду щодо площин тазу:

1) голівка над входом в малий таз; 2) голівка притиснута до входу в малий таз; 3) голівка малим сегментом в площині входу в малий таз; 4) голівка великим сегментом в площині входу в малий таз; 5) голівка в широкій частині малого тазу; 6) голівка у вузькій частині малого тазу; 7) голівка в площині виходу з малого тазу (мал. 17). За кордоном положення голівки в кістках тазу прийнято розрізняти відповідно умовній лінії, яка проходить між двома остіями сідничих кісток. Якщо голівка плоду розташована вище (lin. interspinalis), то її положення одержує знак мінус, на цій лінії великим сегментом – знак нуль, а якщо вона розташована нижче за цю лінію, то вона одержує знак плюс. При зіставленні розташування предлеглої частини по закордонній і вітчизняній класифікації виходить наступне: «–3» відповідає розміщенню голівки плоду над входом в малий таз, «–2» – голівка притиснута до входу в малий таз, «–1» – голівка малим сегментом у вході в малий таз, «0» – голівка великим сегментом у вході в малий таз, а провідна крапка досягає міжостієвій лінії, «+1» – голівка великим сегментом в широкій частині порожнини малого тазу, «+2» – у вузькій частині порожнини малого тазу, «+3» – на тазовому дні, голівка врізається, «+4» – голівка прорізується (рис. 18).

Рис. 17. Відношення голівки до площини тазу: а – голівка над входом в малий таз; би – голівка малим сегментом у вході в малий таз; в – голівка великим сегментом у вході в малий таз; г – голівка в широкій частині порожнини тазу; д – голівка у вузькій частині порожнини тазу; е – голівка у виході з малого тазу.

Рис. 18. Визначення положення голівки плоду щодо міжостевій лінії:

–3 – голівка над входом в малий таз;

–2 – голівка притиснута до входу в малий таз;

–1 – голівка малим сегментом в площині входу в малий таз;

0 – голівка великим сегментом в площині входу в малий таз;

+1 – голівка великим сегментом в широкій частині малого тазу;

+2 – голівка у вузькій частині малого тазу;

+3 – голівка на тазовому дні;

+4 – голівка врізується і прорізується

 

Для визначення відношення голівки плоду до площини входу в малий таз за допомогою зовнішнього акушерського дослідження (мал. 19) використовується метод пальпації голівки плоду над симфізом і ширина пальців акушера, кількість яких відповідає ступеню вставляння голівки плоду в малий таз (зображається знаком 0). Наприклад, 5/5 – ширина 5 пальців акушера встановлюють голівку плоду над симфізом – голівка плоду знаходиться над входом в малий таз, 4/5 – ширина 4 пальців акушера, голівка притиснута до входу в малий таз, 3/5 – ширина 3 пальців акушера, голівка малим сегментом у вході в малий таз, 2/5 – ширина 2 пальців акушера, голівка великим сегментом у вході в малий таз, 1/5 – ширина 1 пальця, голівка знаходиться в порожнині тазу, 0/5 – на тазовому дні. Цей метод більш надійний, ніж внутрішнє акушерське дослідження у разі формування великого набряку предлеглої частини голівки плоду. Відношення нижнього полюса голівки плоду до lin. interspinalis визначається у разі проведення внутрішнього акушерського дослідження.

Рис. 19. Визначення відношення голівки плоду до площини входу в малий таз за допомогою зовнішнього акушерського дослідження:

а – кількість пальців акушера, відповідне висоті стояния голівки плоду над симфізом; б – площина входу в малий таз.

 

ФІЗІОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ. ПЕРИНАТАЛЬНА ОХОРОНА ПЛОДА. МЕТОДИ обстеження вагітних. АКУШЕРСЬКА ТЕРМІНОЛОГІЯ.

Заплiднення.

Заплiднення — це складний комплекс бiологiчних процесiв, що забезпечують процес злиття зрiлих чоловiчої та жiночої статевих клiтин, внаслiдок чого утворюється одна клiтина (зигота), з якої розвивається новий органiзм.

Пiсля статевого акту у пiхву потрапляє 3-5 мл сперми. Кожен мiлiлiтр мiстить 70-100 млн. сперматозоонiв, загалом 200-500 млн. Якщо кiлькiсть живих спермiїв менша 60 млн/мл, ймовiрнiсть заплiднення дуже мала. Сперматозоїди потрапляють у цервiкальний слиз, який являє собою гiд­рогель i складається з глiкопротеїнiв на зразок муцину. На час овуляцiї пiд впливом естрогенiв цервiкальний канал ширшає, мiкрофiбрили цервiкаль­ного слизу розмiщуються паралельно, що полегшує мiграцiю спермiїв, причому мiгрують лише нормальнi сперматозоони, а патологiчнi затриму­ються. В пiсляовуляцiйному перiодi пiд впливом прогестерону цервiкальний канал закривається, кiлькiсть слизу зменшується, а мiкрофiбрили розмiщу­ються у виглядi сiтки, непрохiдної для сперми.

Цервiкальний слиз мiстить велику кiлькiсть iмуноглобулiнiв, i саме шийка матки, а потiм ендометрiй здiйснюють перший етап бiологiчного тес­тування чоловiчих гамет. Багато з них гине, проте продукти їх розпаду полегшують просування тих форм, що пройшли iмунологiчний контроль.

Процес заплiднення вiдбувається в ампулярнiй частинi маткової труби. В момент овуляцiї виникає тимчасовий контакт труби i яєчника. Яйцеклiтина захоплюється фiмбрiями ампулярної частини i просувається завдяки рухам вiйок цiлiального епiтелiя фiмбрiй i дистального вiддiлу труби. Пiд впливом ферментiв, котрi видiляє епiтелiй, починається процес звiльнення яйцеклiти­ни вiд променистого вiнця. Цей процес завершується пiд дiєю гiалуронiдази та муцинази, що видiляють сперматозоони. Для повного розчинення обо­лонки необхiдно близько 100 млн. спермiїв, вiдтак лише кiлька з них прони­кає всередину яйцеклiтини, i лише один з’єднує своє ядро з ядром материнсь­кої гамети, несучи генетичний код батька.

Утворюється нова клiтина — зигота.

У момент заплiднення визначається стать майбутньої дитини. Кожен ооцит має 22 аутосоми i одну статеву Х-хромосому (22+Х). Кожен спер­матоцит несе 22 аутосоми i одну Х (22+Х) або У (22+Y) хромосому. Якщо ооцит заплiднюється сперматоцитом, який мiстить Х-хромосому (22+Х), народжується дiвчинка (44+ХХ), якщо спермiй несе генетичний код Y (22+Y), народжується хлопчик (44+ХY).

РОЗВИТОК ПЛОДОВОГО ЯЙЦЯ

Через добу пiсля заплiднення зигота починає дiлитись, просуваючись при цьому по матковiй трубi. Цей процес триває 3 доби. В порожнину матки зародок потрапляє на стадiї морули, яка складається з двох видiв клiтин – однi з них, бiльшi i темнiшi, скупчуються в центрi клiтини, утворюючи ембрiобласт (з якого надалi розвивається плiд), iншi — меншi i свiтлiшi утворюють зовнiшнiй шар — трофобласт, який забезпечує iмплантацiю i живлення зародка .

У порожнинi матки морула перебуває до iмплантацiї ще 3 доби, перетворюючись за цей час на бластоцисту.

На 7 добу завдяки гiстолiтичним ферментам, якi починає видiляти трофобласт, бластоциста розчиняє тканини слизової оболонки матки, яка в цей час перебуває у фазi секрецiї ( 21-22 доба менструального циклу, в яєчнику триває лютеїнова фаза). Плодове яйце занурюється у функцiо­наль­ний шар ендометрiя. Цей процес називається iмплантацiєю. Розпочинається якiсно новий стан органiзму жiнки — вагiтнiсть. На кiнець 8-ї доби iм­план­тацiя (нiдацiя) завершується, отвiр над зародком заростає. Живлення блас­тоцисти в цей час здiйснюється завдяки секрету залоз ендометрiя .

 

Якщо ендометрiй розвинутий недостатньо, його структура та функцiя порушенi внаслiдок перенесених запальних захворювань чи абортiв, нiдацiя може взагалi не вiдбутись, або плодове яйце iмплантується в нижнiх вiддiлах матки (розвивається передлежання плаценти).

Пiсля iмплантацiї трофобласт починає секретувати хорiонiчний гона­дотропiн, з появою навiть мiнiмальних кiлькостей якого в органiзмi жiнки починаються змiни: припиняється менструальний цикл, жовте тiло менструацiї перетворюється на жовте тiло вагiтностi, ендометрiй трансфор­мується в децидуальну оболонку.

Пiсля повної iмплантацiї на поверхнi трофобласта утворюються вирос­ти — ворсини, з яких надалi розвивається ворсиста оболонка (chorion). Поява первинних ворсин за термiном спiвпадає з першою менструацiєю, яка не настала. У деяких жiнок в цей час можуть з’явитись кров’янистi видiлення, якi вони помилково приймають за менструацiю (iмплантацiйна ознака Гартмана). З цього перiоду розпочинається гемотрофiчний тип жив­лення зародка. Мiж ворсинками хорiона i слизовою оболонкою матки виникає зона, в якiй циркулює материнська кров. Цей простiр називається первинним мiжворсинчастим.

У цей час ворсинки вкривають всю поверхню хорiона (chorion fron­dosum). Згодом плодове яйце, збiльшуючись, виступає в порожнину матки, ця поверхня втрачає контакт iз слизовою оболонкою, а, отже, i трофiчну функцiю, тому ворсинки тут, ставши недоцiльними, зникають, хорiон стає гладеньким (chorion laeve).

На тiй частинi хорiона, що прилягає до decidua basalis, ворсинки роз­ростаються, розгалужуються, тут починається формування плаценти. Вини­кає вторинний мiжворсинчастий простiр, в якому циркулює материнсь­ка кров. Такий тип плаценти називається гемохорiальним. При вiддiленнi плаценти вiд стiнки матки цей простiр порушується, виникає кровотеча.

Перехiд до плацентарного кровообiгу починається з 7-10-го i завер­шується до 14-16 тижня вагiтностi.

Отже, впродовж перших двох тижнiв пiсля заплiднення заплiднену яйце­клiтину ми називаємо плодовим яйцем. Цi першi тижнi передплацен­тарного розвитку включають:

l  заплiднення;

l  формування вiльної блас­тоцисти;

l  iмплантацiю бластоцисти;

l  формування первинних ворсинок хорiона.

З третього тижня настає ембрiональний перiод. Проходить диференцiю­вання оболонок, рiст ембрiона.

З 10-го тижня пiсля останньої менструацiї або через 8 тижнiв пiсля заплiднення ембрiональний перiод закiнчується. З цього моменту зародок називається плодом.

На цей час плiд оточений навколоплодовими водами i трьома оболон­ками, двi з яких — водна (amnion) та ворсиста (chorion) належать плоду, а одна — децидуальна (decidua) — матерi.

Децидуальною оболонкою назива­ється видозмiнений у зв’язку з вагiтнiстю ен­до­метрiй. Цю оболонку називають ще вiд­падаючою, оскiльки пiсля народження пло­да вона разом з iншими оболонками вiдо­кремлюється вiд матки i народжується.

Видiляють три частини децидуальної оболонки:

l  decidua parietalis s. decidua vera, що ви­стеляє порожнину матки;

l  decidua basalis — знаходиться мiж плодовим яйцем та стiнкою матки;

l  decidua capsularis — вкриває плодове яйце з боку порожнини матки.

Децидуальна оболонка має три шари:

Базальний (zona basalis) — залиша­ється в матцi пiсля пологiв i дає по­чаток но­вому ендометрiю.

Функцiональний (zona functionalis), що складається iз спонгiозного (zona spongiosa) та компактного (zona compacta) шарiв.

Ворсиста оболонка — розвивається з трофобласта, хорiон спочатку вкритий ворсинками суцiльно, по всiй поверхнi, зго­дом ворсинки зали­ша­ються лише на його частинi, зверненiй до матки, де роз­вива­ється пла­цента.

Водна оболонка — внутрiшня, най­ближча до плода тонка оболонка, утворена з мезенхiми. Цилiндричний та кубiчний епiтелiй водної оболонки бере участь в утво­реннi навколоплодових вод.

Плацента. Наприкiнцi вагiтностi дiа­метр плаценти досягає 15-20 см, товщина 2-3 см, маса 500-600 г. Плацента розмiщу­ється переважно на переднiй чи заднiй стiн­цi матки в дiлянцi її тiла.

Плацента має двi поверхнi — материнсь­ку, що прилягає до стiнки мат­ки, i плодову, вкриту амнiотичною оболонкою, пiд якою вiд периферiї пла­центи до мiсця прикрiплення пуповини йдуть судини.

Материнська поверхня плаценти має сi­рувато-червоний колiр. Вона подiлена на час­точки (котиледони). Материнська частина пла­центи ста­новить собою потовщену части­ну децидуальної оболонки, а плодова частина — ворсинки хорiона.

Функцiї плаценти:

l  трофiчна та газообмiну. З кровi матерi плiд отримує кисень i необ­хiднi поживнi ре­човини.

l  видiльна функцiя — у кров матерi виво­дяться продукти обмiну та вуг­лекислота.

l  ендокринна — плацента є тимчасовою за­лозою внутрiшньої секрецiї. В нiй утво­рю­ється хорiонiчний гонадотропiн, прогестерон, частково естро­геннi гормони, плацентарний лактоген.

l  бар’єрна функцiя — плацента гальмує перехiд до плода деяких речовин та мiкроорганiзмiв. На жаль, ця функцiя обмежена: алкоголь, нiко­тин, наркотичнi речовини проходять через плаценту i можуть чинити шкiдливий вплив на плiд.

Впродовж вагiтностi мати, плацента i плiд являють собою єдину функ­цiональну систему. Плацента i плiд утворюють фето­пла­центар­ний комплекс. Деякi функцiї плацента i плiд виконують спiльно, зокрема, естро­гени син­те­зуються не лише плацентою, а й наднир­ковими залозами плода, тому зниження екс­крецiї цих гормонiв iз сечею свiдчить про по­рушення стану плода.

Пуповина — канатик завдовжки близько 50 см, дiаметром 1-2 см, що з’єднує тiло плода i плаценту. У нiй проходять 2 артерiї, що несуть венозну кров вiд плода до плаценти, i вена, якою артерiальна кров iде вiд плаценти до плода. Прикрiплення пуповини до плацен­ти може бути центральним (посерединi пла­центи), боковим (по периферiї плаценти), кра­йовим (по краю плаценти) i дуже рiдко — оболонковим.

Послiд є сукупнiстю плаценти, пупо­вини, оболонок (амнiотичної, ворсистої, деци­дуальної).

Навколоплодовi води мiстяться в по­рож­нинi амнiона. Продукцiя вод почина­ється з 12 дня гестацiї. До 12 тижнiв у амнi­отичнiй порожнинi мiститься 50 мл вод, у наступнi мiсяцi їхня кiлькiсть збiльшується до 400-500 мл, в термiнi вагiтностi 36-38 тижнiв досягає максимуму — 1-1,5 л, пiсля 38 тижня води починають всмоктуватися, об’єм амнiотичної порож­нини меншає.

У першi мiсяцi вагiтностi склад навко­ло­плодових вод майже тотожний iз складом материнської плазми за винятком нижчого рiвня протеїнiв. Пiзнiше у навколопло­до­вих водах знаходять злущенi клiтини епi­дер­мiсу плода, часточки сировидного мас­ти­ла, лану­го, сечу плода.

Функцiї навколоплодових вод:

l  створюють умови для вiльного росту i розвитку плода та його рухiв.

l  захищають плiд вiд несприятливих впливiв.

l  захищають пуповину вiд стиснення мiж тiлом плода та стiнкою матки.

Пiд час пологiв нижнiй полюс амнiотичної оболонки (плодовий мiхур), заповнений навколоплодовими водами, сприяє нормальному перебiговi перiоду розкриття шийки матки.

 

Розриви хромосом є результатом дії факторів зовнішнього середовища: впливу вірусів, радіації чи хімічних речовин.

 

Таблиця 1. Тератогени, що спричиняють вади розвитку плода

 

Якщо батько чи мати вживають алкоголь, то у їх дітей виникає „синдром алкоголізації плода”, який супроводжується розумовою відсталістю, поганою успішністю в школі, затримкою росту. На рис. 19А представлена схема рис обличчя дитини при синдромі алкоголізації плода. З цього малюнку видно епікаптальні складки (1), низьке перенісся (2), малі вушні аномалії (3), мікрогнатія (4), потоншення верхньої губи (5), нечітко виражена борозенка під носом (6), короткий ніс (7), плоска середня частина обличчя (8), вузькі очні щілини (9). На рис. 20Б представлено фото обличчя дитини із синдромом алкоголізації плода. Дослідження останніх років довели, що вживання алкоголя передається через зруйновану хромосому від батьків до їх нащадків.

 

Рис. 19. А. Схема рис обличчя дитини при синдромі алкоголізації плода. Б. Фото обличчя дитини із синдромом алкоголізації плода.

Асоційовані риси обличчя: 1 – епікаптальні складки, 2 – низьке перенісся, 3 – малі вушні аномалії, 4 – мікрогнатія. Визначальні риси обличчя: 5 – потоншена верхня губа, 6 – нечітка підносова борозенка, 7 – короткий ніс, 8 – плоска середня частина обличчя, 9 – вузькі очні щілини.