Хвороби наднирникових залоз. Етіологія, патогенез, клініка, принципи діагностики та лікування.

Хвороби наднирникових залоз. Етіологія, патогенез, клініка, принципи діагностики та лікування.

Хвороби гіпофіза. Клінічні форми. Етіологія, патогенез, клініка, принципи діагностики та лікування.

 

Хронічна недостатність кори наднирників (АдДісонова хвороба).

Визначення. Хронічна недостатність кори наднирників – це захворювання обумовлене двобічним ураженням кори наднирників, яке  супроводжується недостатнім синтезом гормонів (гіпокортицизм). Захворювання вперше описано англійським клініцистом Томасом Аддісоном у 1855 році Надниркові залози (glandulae suprarenales) – парні ендокринні залози розміщені над верхніми полюсами нирок на рівні L₁ i Tхп хребців, ліва надниркова залоза розміщена дещо вище правої. Розміри надниркових залоз: довжина – 40 – 60 мм, ширина – 20 – 35 мм, товщина – 6 – 10 мм. Маса їх 6 – 12 г. За формою права надниркова залоза нагадує піраміду, а ліва, дещо більша, – півмісяць. Надниркові залози мають 2 шари: зовнішній – кірковий та внутрішній – мозковий. Кора надниркових залоз формується на 5 – 6 тижні внутрішньоутробного періоду з мезодермальних клітин, а мозкова речовина – з ектодермальних клітин нервового гребінця.

У дорослих кора надниркових залоз розрізняють 3 зони:

·     зовнішня, клубочкова зона (zona glomeruloza), займає близько 15% об’єму кори і складається з мілких епітеліоїдних клітин, які, можливо, є стовбуровими як для пучкової так і для сітчастої зони;

·     пучкова зона (zona fascіculata) займає серединне положення і є самою широкою (75% маси кори). Її утворюють крупні базофільні клітини кубічної та призматичної форми, тяжі з яких йдуть від клубочкової зони до сітчастої. Клітини пучкової зони багаті на холестерин, аскорбінову кислоту та ліпіди;

·     сітчаста зона (zona reticularis) складається з мілких залозистих клітин розміщених у виді неправильної пухкої сітки.

 

Наднирники

Із кіркової речовини виділено близько 50 стероїдних сполук у основі яких лежить стероїдне кільце з 17 атомів вуглецю. Виявлено 8 біологічно активних кортикостероїдів, 80% з яких складають кортизол (гідрокортизон), кортикостерон, альдостерон. Утворення альдостерону (мінералокортикоїд) проходить у клубочковій зоні кори надниркових залоз, кортизолу та кортикостерону (глюкокортикоїди) – переважно у пучковій, а статевих гормонів (тестостерону, естрадіолу, прогестерону) – у сітчастій зоні.

Секреція кортизолу найбільша о 4 – 6 год., найнижчий рівень – о 18 – 20 год., що слід враховувати при призначенні замісної терапії препаратами глюкокортикоїдів. Протягом доби секретується близько 20 мг кортизолу. Синтез кортизолу регулюється АКТГ за принципом зворотного зв’язку. У організмі 80 – 90% кортизолу зв’язано з білком транскортином (α-глікопротеїд). Період напіврозпаду вільного кортизолу 80 – 100 хв., зв’язаного – 6 діб. Метаболізм кортикостероїдів проходить в основному в печінці: більша частина кортизолу перетворюється у 17-оксикетостероїди (17-ОКС), а невелика частина у прегнандіон і прегнантріол. Надниркові андрогени перетворюються у 17-кетостероїди (17-КС). У жінок 17-КС складаються тільки з надниркових андрогенів, а у чоловіків на 2/3 із наднирникових і на 1/3 із андрогенів сім’яників. Послідовність синтезу кортикостероїдів приведено на схемі 6.1.

Мозкова речовина надниркових залоз має пухку будову і складає близько 1/10 кіркової речовини. Вона складається з хромафінних (феохромних) клітин різної форми та симпатичних гангліозних клітин. У хромафінних клітинах мозкової речовини і гангліях симпатичної нервової системи (які є нейроектодермального походження) утворюються катехоламіни (КХА) – дофамін, норадреналін (НА) і адреналін (А). Біосинтез КХА здійснюється за схемою: тирозин – диоксифенілаланін (ДОФА) – дофамін – норадреналін – адреналін (норадреналін утворений у симпатичних гангліях у адреналін не переходить). У мозковій речовині надниркових залоз міститься 80% А і 20% НА. КХА містяться також у головному та спинному мозкові, гіпоталамусі, де близько 50% із них складає дофамін.

Секреція КХА регулюється симпатичною нервовою системою, вищими центрами розміщеними у корі головного мозку, ретикулярній формації та гіпоталамусі. У крові більша частина КХА знаходиться у зв’язаному виді. Період напіврозпаду вільного адреналіну та норадреналіну близько 3 хв. Кінцевим продуктом метаболізму А і НА є ванілілмигдалева кислота (ВМК), а дофаміну – гомованілінова кислота (ГВК).

Етіологія. Первинний гіпокортицизм найбільш часто (в 50-85% випадків) розвивається внаслідок  фіброкавернозного  туберкульозу  наднирників. Рідше  причиною  є  гіпоплазія  і  атрофія  кори  наднирників, пов’язані з аутоагресією, амілоїдною дегенерацією або метастазами злоякісних новоутворів. Хронічний  гіпокортицизм  може  виникати  також  при  тривалій кортикостероїдній  терапії  різних  захворювань. Вторинний  гіпокортицизм пов’язаний з патологією гіпоталамо-гіпофізарної системи (післяпологовий Шиєна, посттравматичний  гіпопітуїтаризм, пухлина  гіпофізу) і  зниженою  секрецією АКТГ  гіпофізу. У теперішній час найбільш частою причиною недостатності надниркових залоз є автоімунне ураження (ідіопатична атрофія кори надниркових залоз). Антитіла до тканини кори надниркових залоз (імуноглобуліни класу М) виявляють у 50 – 55% хворих. Автоімунний гіпокортицизм часто є компонентом автоімунного полігляндулярного синдрому (АПГС). Можливо, що при хворобі Аддісона автоімунного генезу є генетична схильність. Ураження кори надниркових залоз є двостороннім і уражаються всі зони: клубочкова, пучкова, сітчаста. При туберкульозному ураженні, яке поширюється гематогенно з інших вогнищ (у легенях, кістках, сечостатевих органах тощо), спостерігається повне розрушення надниркових залоз (кори і мозкового шару). Деколи первинний гіпокортицизм може бути наслідком гемохроматозу, амілоїдозу, хронічних інфекційних захворювань (гістоплазмоз, сифіліс тощо), сепсису, тромбозу судин при інфекційних захворюваннях (грип, бруцельоз тощо).

У основі розвитку захворювання лежить дефіцит глюкокортикоїдів (адинамія, серцево-судинні, шлунково-кишкові розлади, зниження опірності організму), мінералокортикоїдів (порушення водно-сольового обміну, гіпотензія) та статевих залоз (порушення статевої функції). Розвиток гіперпігментації пов’язаний з гіперпродукцією АКТГ і МСГ, що призводить до посиленого відкладання меланіну у шкірі та слизових.

Патогенез. Дефіцит глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів та андрогенів викликає порушення різних обмінних процесів і функціонального стану численних органів та систем. Недостатність мінералокортикоїдів призводить до втрати натрію і води (1 ммоль/літр Na призводить до виділення 6,5 – 8,5 мл води, що за добу складає 300-850мл понад норму), зниження артеріального тиску, через порушення ренін-ангіотензин-альдостеронового механізму. За таких умов порушується мікроциркуляція, утилізація кисню тканинами.

Недостатність глюкокортикоїдів спричиняє глибокі порушення вуглеводного і білкового обміну, зростання процесів неоглікогенезу, відносного гіперінсулінізму та гіпоглікемії, пригнічення синтезу альбумінів у печінці, РНК, активності внутрішньоклітинних ферментів крові, еритропоезу та лейкопоезу. Зменшується адаптація хворих  до стресових ситуацій, інфекційних захворювань. Меланодермія пов’язана з гіперпродукцією АКТГ.

Недостатній синтез андрогенів призводить до порушення статевої функції та зниження анаболічних  процесів, що  проявляється атрофією м’язів, втратою маси тіла на 15-20 кг.

Дефіцит  вказаних 3-ох груп гормонів обумовлює  значне, іноді катастрофічне, зменшення запасів вуглеводів, хлоридів, натрію, води  і  вітаміну С.

Патоморфологія. При туберкульозній етіології захворювання пошкоджуються  обидва наднирники. Вони збільшені, маса їх досягає 60-80 г. На розрізі вогнище казеозу, нерідко відкладання вапна. Гістологічно виявляється характерні для цього  процесу  гігантські  клітини  та  лімфоїдна  інфільтрація. При  аутоімунному пошкодженні наднирники зменшені в розмірах, тканина їх атрофована, виявляються  великі  лімфоцитарні  інфільтрати, вогнища фіброзної тканини. Хронічна недостатність кори наднирників супроводжується гіперплазією  вилочкової  залози, лімфоцитарною інфільтрацією і фіброзом щитовидної залози. В деяких випадках виявляються поверхневі виразки слизової оболонки шлунка.

Класифікація захворювань надниркових залоз

А. КОРА НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ

1. Гіперкортицизм

1.1. Первинний (гормонально–активні пухлини кори надниркових залоз)

1.2. Вторинний (гіперплазія кори надниркових залоз внаслідок гіперсекреції АКТГ)

1.3. Тотальний (хвороба Іценка – Кушинга)

1.4. Парціальний (синдром Кушинга, синдром Конна, андростерома…)

1.5. Ектопічна АКТГ – продукуюча пухлина

2. Гіпокортицизм

2.1. Гостра недостатність кори надниркових залоз

2.2. Хронічна недостатність кори надниркових залоз

2.2.1. первинна (хвороба Аддісона)

2.2.2. вторинна (зменшення секреції АКТГ – гіпопітуїтаризм)

3. Дисфункція кори надниркових залоз

3.1. Адрено-генітальний синдром (АГС)

4. Природжені хвороби (вади розвитку)

4.1. Аплазія – несумісна з життям

4.2. Гіпоплазія

4.3. Гіперплазія (АГС)

4.4. Дисплазія

5. Набуті хвороби

5.1. Травми

5.2. Запальні процеси

5.2.1. Специфічні (туберкульоз, сифіліс …)

5.2.2. Неспецифічні (сепсис, вірусна інфекція …)

5.3. Пухлини

5.3.1. Доброякісні

5.3.2. Злоякісні

5.3.3.Гормонально-активні

5.3.4. Гормонально-неактивні

Б. МОЗКОВИЙ ШАР НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ

1. Феохромоцитома

2. Феохромобластома

Класифікація хронічної недостатності надниркових залоз

2.1. За локалізацією процесу: первинна (хвороба Аддісона); вторинна (гіпопітуїтаризм)

2.2. За ступенем важкості перебігу:

·     легкого ступеню – клініка слабо виражена, АТ до 80/60 мм рт.ст., компенсація досягається дієтою, збільшенням споживання кухонної солі (до 10 г/д.) та аскорбінової кислоти (0.5 – 1.0 г/д.);

·     середньої важкості – клініка виражена помірно, АТ до 60/40 мм рт.ст., для компенсації необхідно призначати преднізолон до 5 мг/д. (гідрокортизон 12.5 мг/д.);

·     важкого ступеню – виражена клініка, аддісонічна криза, АТ менше 60/40 мм рт.ст., доза преднізолону 10 – 20 мг/д. (гідрокортизону 25 – 50 мг/д.), при відсутності клінічного ефекту – ДОКСА 0.5%  в/м’язово 5 мг (1 мл) 1 – 2 рази на тиждень.

2.3. За компенсацією: компенсована; субкомпенсована; декомпенсована

2.4. За ускладненнями: ускладнена; неускладнена;

Класифікація МКХ-10

Е27.1 Первинна недостатність коркового шару наднирникових залоз (хвороба Аддісона).

Е27.2 Аддісонова криза.

Е27.3 Недостатність коркового шару наднирникових залоз унаслідок дії лікарського препарату.

Е27.4 Інша й неуточнена недостатність коркового шару наднирникових залоз (кровотеча, інфаркт).

Приклади формулювання діагнозу 1. Хронічна первинна недостатність наднирникових залоз, тяжка форма перебігу, стан компенсації. 2. Аутоімунний полігландулярний синдром 1 типу (наднирникова недостатність, шкірно-слизовий кандидоз, гіпопаратиреоз), тяжкий перебіг, стан декомпенсації. Адреналова криза.

 

Клініка.  Захворювання розвивається поступово. Хворі скаржаться на прогресуючу слабкість, стомлюваність, потемніння шкіри, зниження апетиту, диспептичні прояви, схуднення, головокружіння, болі в м’язах.

У клініці хронічної надниркової недостатності відмічають наступні синдроми:

·     Астенічно – адинамічний синдром – прогресуюча слабкість, стомлюваність, болі у м’язах кінцівок, у попереку;

·     Психо – неврологічний синдром – можлива підвищена нервова збудливість або депресія, безсоння, деколи психоз, парестезії, судоми;

·     Шкірно – пігментний синдром – шкіра золотисто-коричневого кольору, гіперпігментація найбільше виражена на відкритих ділянках, у місцях тертя, складках шкіри (долоні, тильна сторона кистей, лікті, коліна тощо), на рубцях, гіперпігментація сосків молочних залоз, статевих органів, слизових (губи, ясна, щоки сіро-чорного кольору), деколи ділянки депігменації шкіри (вітіліго), що вказує на автоімунний генез хвороби;

 

Гіперпігментація  основних ліній долонь

 

Гіперпігментація язика

 

Гіперпігментація різних ділянок шкіри та слизових

 

VIDEOhttp://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/endoc/xnn2.mpg

VIDEOhttp://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/endoc/xnn3.mpg

 

Гіперпігментація ліктів, симптом ,,брудних ліктів”

 

Гіперпігментація ясен

· Серцево – судинний синдром – артеріальна гіпотензія ( у основному за рахунок систолічного АТ), часто ортостатична гіпотензія. Однак, якщо хронічна надниркова недостатність розвивається на тлі гіпертонічної хвороби то АТ може бути нормальний або навіть підвищений. Пульс частий, малий і м’який. Серце зменшене у об’ємі, тони приглушені. На ЕКГ зниження вольтажу зубців, депресія S – T, подовження P – Q та комплексу QRS, сплощений, деколи двофазний Т;

· Шлунково – кишковий синдром – хворих турбує втрата апетиту, нудота, блювання, деколи поноси, втрата ваги, приступи болів у шлунку (аддісонічні шлунково-кишкові кризи), зниження кислотності шлункового соку, часто гіпоацидний гастрит, зниження екскреторної функції підшлункової залози, деколи поверхневі виразки слизової шлунково–кишкового тракту. З боку печінки – зниження детоксикаційної, білково – та глікогеноутворюючої здатності;

· Синдром статевих розладів – у чоловіків зниження лібідо, потенції, а у жінок порушення менструального циклу;

· Синдром порушення інших ендокринних залоз – при автоімунному генезі часто поєднання з автоімунним гіпопаратирозом, гіпотиреозом, тироїдитом, цукровим діабетом, гіпофункцією яєчників тощо.

Диференціальний діагноз

Діагноз хвороби Аддісона встановлюють на основі характерних клінічних ознак та лабораторних даних.

У хворих на вторинний гіпокортицизм астенія, адинамія, артеріальна гіпотензія виражені помірно, гіперпігментація шкіри та слизових відсутня (“білий аддісон”), спостерігаються симптоми вторинного гіпотирозу і гіпогонадизму, вміст АКТГ, ТТГ, тироїдних гормонів у крові знижений, суттєвих змін електролітів у крові не спостерігається. З метою диференціального діагнозу проводять діагностичні проби (проба з кортикотропіном позитивна).

При пелагрі, на відміну від хвороби Аддісона, спостерігається тріада: дерматит (попередник пігментації), деменція і діарея. Пелагрі також властиве відчуття печії язика, пігментація тільки на відкритих ділянках тіла – обличчі, шиї, кистях, передпліччі (симетричні плями яскраво-червоного, а потім брудно-бурого кольору), часто неврити, парестезії у кистях, стопах, АТ нормальний.

Для гемохроматозу (спадкова хвороба з підвищеним всмоктуванням заліза у кишках, накопичення залізовмісних пігментів у органах і тканинах) властивий грифельно – сірий або бурий колір шкіри, сухість її, слабо виражені вторинні статеві ознаки (або відсутні зовсім), гінекомастія, печінка збільшена (цироз), функція її порушена, можливі шлунково – кишкові та носові кровотечі, АТ може бути зниженим, часто порушення вуглеводного обміну. Діагноз підтверджується біопсією шкіри де відкладається гемосидерин та гемофусцин, вміст заліза у крові підвищений.

При системній склеродермії спостерігається розповсюджений щільний набряк шкіри або її ущільнення та атрофія, часто ділянки депігментації. Характерними є трофічні розлади шкіри.

При тиреотоксичному зобі пігментація навколо очей, характерні очні симптоми, підвищення АТ, підвищення рівня Т₃ і Т₄. При поєднанні тиротоксикозу з хронічною наднирковою недостатністю спостерігається гіпотонія на тлі клініки тиротоксикозу, проба Торна негативна, екскреція 17-КС і 17-ОКС з сечею зменшується.

Для неврастенії не властива пігментація шкіри, АТ нормальний. Стомлюваність, неврологічні симптоми виражені вранці і зменшуються (або проходять) вдень.

Лікування

Дієта з достатнім вмістом жирів, білків (1.5 г/кг) та вуглеводів, обмежити споживання продуктів багатих на солі калію (м’ясо, бобові, шоколад, какао, банани, печена картопля тощо), збільшити споживання кухонної солі (до 10 г/д.) і аскорбінової кислоти (0.5 1.0 г/д.). Призначають анаболічні препарати, полівітаміни.

Хворим із середньою та важкою формами проводиться замісна терапія глюкокортикоїдами та мінералокортикоїдами. Призначають преднізолон 5 – 20 мг/д. всередину, гідрокортизон 12.5 – 50 мг/д. в/м’язово (має також певну мінералокортикоїдну дію), фторгідрокортизона ацетат (флюорокортизон, кортинеф, флюринеф) по 0.05 – 0.3 мг/д усередину (має виражену глюко- та мінералокортикоїдну дію).

Характеристика основних препаратів кортикостероїдів

 

При відсутності клінічного ефекту (нормалізація АТ, збільшення ваги тощо) призначають мінералокортикоїди: ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат) 0.5% олійний розчин 5 мг (1 мл) в/м’язово щоденно, через день або 2 рази на тиждень, таблетки по 5 мг сублінгвально 2 – 4 рази на день або таблетки 100 – 200 мг для підшкірної імплантації (терапевтична дія 3 – 6 міс.); дезоксикортикостерон триметилацетат 2.5% суспензія в/м’язово по 1 мл 1 раз на 2 – 3 тижні.

Лікування хвороби Аддісона проводять під контролем клініки та виділення 17-КС і 17-ОКС з сечею. При передозуванні глюкокортикоїдів можливий розвиток ускладнень: цукровий діабет (внаслідок посилення глюконеогенезу, гліколізу та зменшення утилізації глюкози на периферії), диспластичне ожиріння, остеопороз кісток, м’язова слабкість та стрії на шкірі (внаслідок катаболізму білків), гастрити та виразки у шлунку та 12-палій кишці, порушення психіки аж до психозів, глаукома та катаракта, артеріальна гіпертензія та стероїдна кардіоміопатія, порушення статевої функції (аменорея, вірилізація), імунні ускладнення (лімфопенія, за рахунок Т-лімфоцитів, зниження титру гуморальних антитіл), тератогенна дія (вроджені вади у дітей тощо). При різкій відміні препаратів можливий розвиток “синдрому відміни”.

 

 

Профілактика ускладнень лікування кортикостероїдами:

·     Враховувати добовий біоритм секреції кортикостероїдів – 2/3 добової дози препаратів призначають ранком і 1/3 дози в обід або після обіду;

·     Альтеруюче призначення препаратів – при невеликій дозі (5 – 10 мг преднізолону) дозу об’єднують і дають через день або з перервою через 2 або 3 дні прийому;

·     Доза препаратів повинна бути адекватною важкості захворювання, враховувати супутні захворювання;

·     Не доцільно поєднувати глюкокортикоїди з β-адренергічними препаратами, теофіліном – посилюється їх кардіотоксична дія.

·     Необхідно враховувати вік хворих (молоді легше переносять терапія ніж особи похилого віку), стать (чоловіки легше переносять ніж жінки), вагу (худорляві краще ніж повні), супутні захворювання.

·     Необхідно враховувати особливості дії у окремих препаратів.

Гостра недостатність кори надниркових залоз

Гостра недостатність кори надниркових залоз вперше описана Уотергаусом (Waterhouse) у 1911 р. та Фрідеріксеном (Friderichsen) у 1918 р. при двосторонньому крововиливі у кору надниркових залоз у дітей.

Етіологія. Інфекція (септичний стан) та інтоксикації, стрес, травма, операція (на надниркових залозах або інших органах), ішемія або крововилив у надниркові залози, відміна глюкокортикоїдів (при замісній терапії), гіпопітуїтаризм, у немовлят внаслідок асфіксії або родової травми (накладання щипців тощо).

Патогенез. Різке зниження або припинення продукції кортикостероїдних гормонів (ГК і МК) веде до декомпенсації обміну речовин і процесів адаптації.

Клініка. Захворювання розвивається швидко, деколи блискавично: зниження АТ (колапс або шок), пульс слабкий, тони серця глухі, акроціаноз; нудота, блювання, понос, болі у животі (“гострий живіт”) і у попереку, зневоднення; загальмування, судоми, менінгіальні симптоми, галюцинації, кома. При менінгококовій інфекції – клініка сепсису (гіпертермія, озноб, ціаноз, геморагічний висип).

Клінічні варіанти.

1. Серцево – судинний: у клініці переважає колапс, швидко розвивається гостра недостатність кровообігу, ціаноз, холодний піт, тахікардія, пульс ниткоподібний. Шок не чутливий до КХА.

2. Шлунково – кишковий (абдомінальний): переважають диспептичні явища, болі у животі, які можуть симулювати гострий живіт, поноси, швидко розвивається дегідратація, АТ знижується (колапс).

3. Нервово – психічний (менінгоенцефалічний): раптовий розвиток коматозного стану, якому часто передує головний біль, марення (делірій), психоз, судоми, ознаки менінгіту. При сепсисі висока температура, геморагічний висип на шкірі та слизових, озноб, ціаноз, різке зниження АТ.

4. Змішаний варіант

5. Блискавичний варіант

Лабораторна діагностика

У крові: зниження рівня кортизолу, альдостерону, цукру, холестерину, натрію (< 130 мМ/л), хлору (< 90 мМ/л ), підвищення калію (> 5 мМ/л), підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, лімфоцитоз, еозинофілія, еритремія.

У сечі: ацетон, білок, циліндри, олігурія, зниження виділення 17-КС, 17-ОКС.

Проба з АКТГ (синактеном) – негативна.

Диференціальний діагноз.

Аддісонічна криза: розвивається у хворих на хронічну недостатність надниркових залоз (хворобу Аддісона) при стресі, інфекції, операціях тощо внаслідок неадекватної реакції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Властивий більш повільний розвиток (деколи на протязі кількох днів) з прогресуванням клініки хвороби Аддісона;

Синдром відміни – спостерігається у осіб, які тривалий час вживали глюкокортикоїди для лікування іншої патології (бронхіальна астма, ревматоїдний артрит тощо). В основі лежить пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (за принципом зворотного зв’язку). У клініці відмічається депресія, болі у животі, диспептичні явища, гіпотензія (ортостатична гіпотензія), погіршення перебігу основного захворювання, головні болі, артралгії, міалгії.

Інфаркт міокарда, судинний колапс, шок: частіше спостерігаються на тлі атеросклерозу коронарних артерій, у анамнезі ІХС, різні прояви серцево – судинної недостатності, фізичне і психічне перенапруження; початок частіше гострий, частіше у осіб старше 40 р.. Властивий різкий наростаючий біль за грудиною, що посилюється при фізичній роботі і віддає у ліву лопатку, руку, шию; задуха, відчуття страху, неспокій, загальна слабкість, свідомість збережена але може бути втрачена. Шкіра та слизові бліді з переходом у ціаноз, холодний піт. Пульс ниткоподібний, часто аритмічний, тони серця ослаблені, часто порушення ритму (екстрасистолія, миготлива аритмія), ритм галопу, шум тертя перикарду. На ЕКГ зміни властиві тій чи іншій локалізації інфаркту міокарда, динаміка ЕКГ при повторному дослідженні. Рівень глюкози у крові в нормі або підвищений, натрій, калій у нормі; КФК підвищена, АлАТ норма або підвищена, АсАТ різко підвищена. Фібриноген збільшений, фібринолітична активність знижена. Кортизол у крові, 11-ОКС, 17-ОКС в нормі або підвищені.

Харчова токсикоінфекція: початок зв’язаний з прийомом їжі, помірна загальна слабкість, блювання різко виражене спочатку, одноразово або повторно, у послідуючому зменшується і припиняється, полегшує стан хворого, біль у животі нападоподібна, частіше у епігастрії; шкіра та слизові нормального кольору; АТ нормальний або помірно знижений, пульс нормальний, при зневодненні малий, частий, ортостатична гіпотензія відсутня; зміни у крові (еозинофілія, лімфоцитоз, гіпонатріємія, гіперкаліємія) та у сечі (гіпернатрійурія, гіпокалійурія) відсутні, екскреція 17-ОКС з сечею нормальна, проба з АКТГ позитивна.

Шлунково–кишковий варіант необхідно диференціювати також від гострої хірургічної патології органів черевної порожнини: гострий апендицит, виразка шлунку, гострий панкреатит тощо. При гострій недостатності кори надниркових залоз, на відміну від вказаної патології, відсутні симптоми подразнення очеревини, швидко розвивається серцево – судинна недостатність з важким колапсом, виражена гіпоглікемія, еозинофілія без лейкоцитозу.

Гіпоглікемічна кома: розвивається у хворих на цукровий діабет після введення інсуліну, при порушенні режиму харчування або виконанні важкої фізичної роботи. У прекоматозному стані часто психомоторне збудження, відчуття голоду. Спостерігається профузна пітливість, підвищення сухожильних рефлексів. Зниження АТ, як  правило, не спостерігається. Аналіз крові загальний без суттєвих змін. Позитивний ефект на введення глюкози.

Лікування

·        Глюкокортикоїди: преднізолон 150-210 мг або гідрокортизон 150-200 мг в/в струминно, потім в/в краплинно або в/м’язово по 75 – 100 мг гідрокортизону через 4 – 6 год. (до 1000 мг/д.). Після нормалізації стану дозу поступово зменшують і переходять на прийом препаратів усередину.

·        Мінералокортикоїди: ДОКСА  5-10 мг (1-2 мл) в/м’язово 2 – 3 рази на день.

·        Регідратація: фізіологічний розчин, 5% глюкоза – 2-3 л, поліглюкін 400 мл.

·        Вітамін “С” 5% до 50 мл на день, кокарбоксилази 200-300 мг.

·        При важкому колапсі: норадреналін 0.2% – 1.0 (на 0.5 л фізіологічного розчину), дофамін 4% – 5 мл або мезатон 1% – 1 мл.

·        Симптоматична терапія: антибіотики, серцеві глікозиди, сульфокафокаїн, при сильному блюванні – натрію хлорид 10%  10-20 мл в/в.

Ускладнення терапії

·        Набряки, парестезії, паралічі – при передозуванні ДОКСА (гіпокаліємія) – зменшити дозу ДОКСА, в/в + 1 – 2г калію хлориду на 5% розчині глюкози.

·        Набряк мозку, легень – сечогінні, манітол.

·        Порушення психіки (передозування глюкокортикоїдів) – зменшити дозу глюкокортикоїдів.

Критерії ефективності

·        Нормалізація АТ, електролітного балансу, клінічних проявів.

Для профілактики аддісонічної кризи необхідна своєчасна корекція дози замісної терапії глюкокортикоїдами (при стресових ситуаціях, інфекційних захворюваннях, операціях тощо) – збільшення дози глюкокортикоїдів у 2 рази, порівняно з підтримуючою дозою. Для профілактики синдрому відміни дозу препаратів зменшувати поступово. З метою стимуляції надниркових залоз призначають АКТГ (кортикотропін, синактен), гліцерам, фізпроцедури на надниркові залози.

Слід пам’ятати:

·     Функція надниркових залоз при застосуванні глюкокортикоїдних препаратів відновлюється через 1 – 2 міс. після припинення їх прийому.

·     Якщо на протязі 6 міс. у хворих виникає стресова ситуація показано застосування глюкокортикоїдів.

·     При застосуванні глюкокортикоїдів у великих дозах при стресах та інтеркурентній інфекції необхідно вводити глюкокортикоїди (у малих дозах) на протязі 2 років.

 

протокол

надання медичної допомоги ХВОРИМ з Хронічною недостатністю надниркових залоз

 

Код МКХ 10:

Е 27.1 – первинна ХННЗ

Е 23.0 – вторинна ХННЗ

 

Визначення: Хронічна недостатність надниркових залоз (ХННЗ) – ендокринне захворювання, обумовлене недостатньою секрецією гормонів кори надниркових залоз внаслідок порушення функціонування одного або декількох ланок гіпоталамо-гіпофизарно-надниркової системи.

Синонім – хвороба Адісона

Формулювання діагнозу:

–   Первинна хронічна недостатність надниркових залоз, середньої важкості, в стані медикаментозної компенсації.

–   Гіпопітуїтаризм. Вторинна хронічна недостатність надниркових залоз, легка форма в стані субкомпенсації. Вторинний гіпотиреоз, середньої важкості, в стані субкомпенсації. Затримка росту.

Класифікація ННЗ:

 

1.     За рівнем ураження:

1)    Первинна

2)    вторинна;

3)    третинна.

2.     За ступенем важкості :

1)    легка;

2)    середнього ступеня важкості;

3)    важка.

3.     За станом компенсації:

1)    компенсована;

2)    субкомпенсована;

3)    декомпенсована.

4.     За виразністю клінічних проявів:

1)    явна;

2)    латентна.

Первинна ХННЗ (хвороба Адісона) розвивається внаслідок зменшення продукції гормонів кори надниркових залоз (НЗ) у результаті деструктивних процесів у останніх.

Вторинна ХННЗ розвивається внаслідок зниження, чи відсутності секреції кортикотропіну (АКТГ) гіпофізом.

Третинна ХННЗ розвивається внаслідок зменшення секреції кортиколіберину в гіпоталамусі

Критерії діагностики:

1.     Клінічні

–   Анамнез

–   Астенія – виражена загальна і м’язова слабість, аж до адинамії .

–   Гіперпігментація шкіри і слизових, особливо в місцях тертя одягу, у природних складках шкіри (лише при первинній ХННЗ).

–   Шлунково-кишкові розлади: втрата апетиту, нудота, блювота, іноді проноси.

–   Втрата маси тіла в зв’язку зі зниженням апетиту, порушенням всмоктування в кишечнику, дегідратацією.

–   Гіпоглікемічні стани.

–   Порушення функції ЦНС: зниження розумової діяльності, пам’яті, апатія, дратівливість, депресія.

–   Іноді є ніктурія.

–   Затримка фізичного і статевого розвитку.

–   Випадіння волосся на лобку та під пахвами (відсутність секреції андрогенів НЗ).

–   Гіпотонія, що призводить до непритомностей, запаморочення.

–   Параклінічні:

а) Обов‘язкові

–   Гіпонатріемія

–   Гіперкаліемія

–   Гіпохлоремія

–   Метаболічний ацидоз

–   Плоска цукрова крива, гіпоглікемії

–   Зниження рівня кортизолу в крові в 6.00-8.00 ранку, або екскреції кортизолу у добовій сечі (за 24 години до обстеження слід відмінити прийом глюкокортикоїдів)

–   Зниження екскреції 17-КС та 17-ОКС у добовій сечі

–   При вторинній і третинній ННЗ зниження рівня в крові:

o   ТТГ, вТ4

o   СТГ (базального і стимульованого)

o   ФСГ, ЛГ, пролактину

–   УЗД надниркових залоз: зменшення розмірів НЗ (частіше обох)

–   Рентгенографія черепа в бічній проекції (при необхідності – МРТ або КТ головного мозку)

–   ЕКГ: ознаки гіперкаліемії, гіпоксії серцевого м’яза

Консультація суміжних спеціалістів:

–   Невролога (поглиблене неврологічне обстеження);

–   Окуліста (остеження полів зору, очного дна)

–   При необхідності – нейрохірурга.

б) Додаткові

–   Збільшення активності реніну плазми;

–   Рівень АКТГ у плазмі крові: підвищений – при первинній ХННЗ, знижений – при вторинній і третинній ННЗ

–   Проведення діагностичних тестів:

Тест із синактеном:

короткий – відсутність збільшення (в 2-3 рази) рівня кортизолу в плазмі (свідчить про відсутність резервів кори надниркових залоз).

пролонгований (5-денний):

при первинній ХННЗ рівень кортизолу залишається однаково низьким до проби і в усі дні проведення тесту;

при вторинній ННЗ: у 1-й день стимуляції збільшення вільного кортизолу в добовій сечі може не бути, а на 3-й, 5-й день кортизол досягає рівня здорових.

Диференційна діагностика

Табл. 2. Диференційний діагноз первинної та вторинної ХНН

 

Лікування ХННЗ

Проводиться довічно, амбулаторно при відсутності епізодів декомпенсації:

1.     Етіотропне:

–   Медикаментозне (терапія туберкульозу, сепсису, грибкових захворювань);

–   Променеве (пухлини гіпофіза, гіпоталамуса);

–   Хірургічне (видалення пухлини, аневризми та ін.).

2.     Патогенетичне

Глюкокортикоїди (ГК).

Для перорального застосування використовують синтетичні аналоги глюкокортикоїдної дії: кортизол, преднізолон, преднізон. Для внутрішньом’язового і внутрішньовенного введення застосовують гідрокортизону ацетат, гідрокортизону гемісукцинат або фосфат. Кортизол (гідрокортизон) вважається основним препаратом в лікуванні надниркової недостатності. Підтримуюча доза гідрокортизону для дорослих перебуває в межах від 15 до 30 мг/добу. Пероральний прийом ділять на два: 10-20 мг зранку і 5-10 мг згодом вдень, але не пізніше 16 год. з метою уникнень порушень сну. До об’єктивних показників ефективної дії глюкокортикоїдів належать збільшення маси тіла, припинення нудоти та інших шлунково-кишкових розладів, зменшення пігментації, слабкості та ін.

 

Табл. 3. Еквівалентність глюкокортикоїдних препаратів

 

Критерії адекватності замісної терапії глюкокортикоїдами:

–   Відсутність скарг і клінічних симптомів ННЗ.

–   Нормалізація маси тіла.

–   Нормальний АТ.

 

Мінералокортикоїди – призначають при наявності мінералокортикоїдної недостатності

Флудрокортизон в середній дозі – 0,05 – 0,2 мг/добу за 1 або 2 прийоми: у ранкові години або не пізніше 17.00. Доза підбирається індивідуально від 1/2 табл. до необхідної.

На період підбору дози необхідно додаткове вживання кухонної солі 0,3 г/кг. При адекватній дозі флудрокортизону додаткове ведення солі не потрібно.

Критерії адекватної терапії мінералокортикоїдами:

1.Відсутність скарг і клінічних проявів мінералокортикоїдної недостатності.

2.Нормальний АТ.

3.Нормальний вміст у крові калію, натрію.

4.Нормальні показники активності реніну плазми.

При відчутті потреби у надмірному вживанні солі, збільшенні активності реніну плазми слід збільшити дозу флудрокортизону. При підвищенні АТ, пригніченій активності реніну плазми – знизити дозу флудрокортизону.

 

3.     Симптоматичне

–   Дієта.

Загальна калорійності їжі при ХННЗ – на 20-25% вище звичайної для даного віку. Збільшення кількості білка (1,5-2 г/кг), жирів (краще рослинних), вуглеводів, що легко засвоюються (через схильність до гіпоглікемії).

Прийом їжі частий для запобігання гіпоглікемії.

Обмеження прийому продуктів, багатих солями калію (чорнослив, абрикоси, ізюм, інжир, мандарини, печена картопля).

Достатня кількість повареної солі.

Продукти, що містять достатню кількість вітамінів та мінералів (салати, кріп, перець, овочі і фрукти в сирому виді, соки свіжих овочів, ягід, фруктів, відвар шипшини, тощо)

–   Анаболічні стероїди курсами 3-4 рази в рік:

–   Вітаміни (можливо у складі комплексних полівітамінних препаратів):

Вітаміни групи В курсами по 1 міс. 2-3 рази в рік – для підтримки вуглеводного обміну (ризик гіпоглікемічних станів і кетозу), водного і жирового обміну.

Вітамін С курсами по 1 міс. 2-3 рази на рік для додаткової стимуляції вироблення гормонів НЗ.

Критерії ефективності лікування

–   відсутність клінічних та лабораторних ознак гіпокортицизму

 

Профілактика розвитку  гострої ННЗ

1.                        Санація вогнищ хронічної інфекції, режим праці та відпочинку.

На тлі помірних стресів, інфекційних захворювань без лихоманки дозу ГК збільшити в 2-3 рази на 3-5 днів, з поступовим зниженням до попередньої підтримуючої.

При тяжких захворюваннях з підвищенням температури тіла перевести хворого на внутрішньом‘язові ін’єкції гідрокортизону у дозі, збільшеній в 2-3 рази.

При тяжких травмах і оперативному втручанні:

–   Перевести хворого на внутрішньовенні або внутрішньом‘язові ін’єкції гідрокортизону.

–   Продовжувати введення препарату у післяопераційному періоді.

На другий і третій післяопераційні дні дозу гідрокортизону зменшують на 50% кожен день до попередньої, за умови нормального самопочуття і відсутності ускладнень після операції. Флудрокортизон хворий приймає одночасно зі „стресовою” дозою ГК. У разі, коли неможливий прийом препарату per os у післяопераційному періоді, „стресову” дозу ГК призначають на більш тривалий період для забезпечення адекватної мінералокортикоїдної активності.

Диспансерне спостереження – довічне

*ОГТТ – оральний глюкозо-толерантний тест, *АРП – Активність реніну плазми

 

Гормональноактивні  пухлини  наднирників.

Пухлини наднирників в МКХ Х перегляду знаходяться в рубриці С74.0 – С74.1.

Кортикостерома – пухлина кори наднирників, що супроводжується підсиленим синтезом  кортикостероїдів (переважно глюкокортикоїдів). При хворобі Іценко–Кушинга, підсилена продукція  глюкокортикоїдів обумовлена  первинними ураженням гіпоталамо-гіпофізарної ділянки і підвищеним  утворенням  адренокортикотропіна. Останній веде  до  гіпертрофії, гіперплазії  і  гіперфункції  кори  наднирників. При  гіперкортицизмі порушується вуглеводний, білковий, жировий  і  водно – електролітний  обміни. Розрізняють  доброякісну  і  злоякісну  кортикостерому. Остання  швидко  прогресує  і  метастазує  в  печінку  та  легені. Жінки  хворіють  у  5  разів  частіше,  ніж  чоловіки.

Патоморфологія. Кортикостерома  сферичної  форми  з  гладкою  поверхнею,  при  злоякісній  пухлині – поверхня  горбкувата. Протилежний наднирник атрофований.

Клінічна картина – див. “хвороба  Іценко–Кушинга”.

Діагноз. Основні симптоми  кортикостероми – диспластичне ожиріння, місяцеподібне обличчя, мармурова шкіра, багряно – червоні  атрофічні  смуги, аменорея, гірсутизм, гіпертензія, плетора, підвищений рівень кортизолу в крові, 17- КС і 17 – ОКС в сечі.

Диференціальний діагноз між хворобою і синдромом Іценко–Кушинга має свої труднощі. Певне диференціально – діагностичне значення має тест подавлення Ліддла. Введення 8 мг в день дексаметазону або 30 мг преднізолону викликає зниження екскреції 17 – ОКС при кортикостеромі. Триденна стимуляція наднирників дом’язевим введення кортикотропіну (проба Лабхарта) веде до збільшення екскреції 17 ОКС в 2 рази при гіперплазії кори наднирників (хвороба Іценко-Кушинга), і  не  змінює цього показника при кортикостеромі.

У даний час вирішальне значення в точній  діагностиці патологічного процесу мають ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія і ядерномагнітний резонанс.

За допомогою цих методів вдається на ранній стадії виявити значне збільшення одного наднирника, підсилення інтенсивності тіні і зміну форми його. Ознаки легкого гіперкортицизму нерідко спостерігаються у підлітків під час статевого дозрівання. Це пубертатний диспітуїтаризм, який носить функціональний характер і минає  через 1-2 роки при умові проведення санації вогнищ інфекції.

Лікування. Єдиним методом лікування при синдромі Іценко–Кушинга є хірургічне втручання. Операція мало ефективна при злоякісній пухлині з метастазами в інші органи. У цих випадках після максимальної екстерпації пухлини в післяопераційний період призначають хлодитан – блокатор кори наднирників. Після своєчасного видалення пухлини і при  наявності хронічної наднирникової недостатності призначають постійну замісну гормональну терапію.

Первинний альдостеронізм (синдром Конна) – пухлина або гіперплазія кори наднирників з надмірною продукцією альдостерону, що проявляється артеріальною гіпертензією, гіпокаліємією, вираженою м’язевою слабістю і поліурією. Вперше описаний  Конном у 1955 р.

Етіологія. Невідома, часто виявляють однобічну аденому клубочкової зони кори наднирників, рідше двобічну аденому або гіперплазію. Іноді Клінічна картина первинного альдостеронізму розвивається при злоякісній кортикоальдостеромі.

Патогенез. Підвищена кількість альдостерону стимулює реабсорбцію натрію в канальцях нирок, збільшує виділення калію і водневих іонів з сечею. Збіднення ор­ганізму калієм призводить до м’язової слабості, поліурії, полідипсії. Поліурія обумовлена дистрофічними змінами в канальцях нирок, внаслідок чого вони втрачають здатність реагувати на антидіуретичний гормон. Затримка натрію веде до гіперволемії, яка лежить в основі артеріальної гіпертонії (головний біль, зміни очного дна, гіпертрофія лівого шлуночка). Підвищена екскреція калію з сечею призводить до гіперкаліємічного алкалозу і гіпокаліємічної канальцевої нефропатії.

Патоморфологія. Пухлини  наднирників  частіше  доброякісні, однобічні, невеликого розміру, на  розрізі  жовтого  або  оранжево–червоного  кольору. Гістологічно – клітини  клубочкової  зони.

  З  боку  серцево–судинної  системи – гіпертрофія  лівого  шлуночка, склероз  клубочкових  артеріол, гіаліноз  капілярної  сітки.

В МКХ Х перегляду  знаходиться в рубриці Е26.

Е.26 – Первинний гіперальдостеронізм

–   Синдром Конна

–   Первинний альдостеронізм в наслідок гіперплазії (двобічної) наднирникових залоз

Приклади формулювання діагнозу.

1. Первинний альдостеронізм (альдостерома правого наднирника); симптоматична артеріальна гіпертензія ІІІ стадії; дистрофія міокарду; гіпокаліємічна нирка.

  Клінічна картина. Хворіють частіше жінки у віці  30 – 50  років. Перші  прояви  захворювання  нерідко  виникають  під час  вагітності. Основні  симптоми: біль  голови, напади  м’язевої  слабості, парестезії, судоми, спрага, поліурія, ніктурія, зниження  гостроти  зору, висока  артеріальна  гіпертензія (240/150 мм рт ст)  біль  у  ділянці  серця, напади  задишки, м’язова  слабість  і  міоплегія  охоплюють  різні  групи  м’язів, тривають  від  декількох  годин  до  декількох  тижнів. Між  нападами  м’язевої  слабості  (обумовлена  гіпокаліємією) хворі  почувають  себе  задовільно. Судоми  нерідко  нагадують тетанію, супроводжуються  симптомами  Хвостека  і  Труссо, але  рівень  кальцію  і  фосфору  в  крові  нормальний.

На ЕКГ- ознаки  гіпертрофії лівого шлуночка і зміни властиві  гіпокаліємії. На очному  дні – гіпертонічна  ретинопатія. Відносна  щільність  сечі  знижена  до рівня ізо– і гіпостенурії. Клубочкова  фільтрація і канальцева  реабсорбція  знижені. Дуже важливі  ознаки  альдостеронізму – це пониження  активності  реніну  і  підвищення екскреції  з сечею альдостерону.

На УЗД, КТ, МРТ надниркових залоз: аденома або гіперплазія надниркових залоз.

Діагностичні проби. Верошпірон по 100 мг 4 рази на день 3 дні. На 4-й день бе­руть кров на калій. Якщо його вміст збільшився — більше як на 1 ммоль/л, то можна думати про хворобу Конна. Гіпотіазид 100 мг дається після визначення калію в крові. Через 6 годин знову беруть кров і визначають вміст калію. Зменшення його рівня більше, як на 1 ммоль/л свідчить про гіперальдостеронізм.

Диференціальний діагноз. Гіпертонічна хвороба – немає нападів м’язової сла­бості, тимчасових паралічів, гіпокаліємія.

На відміну від нецукрового діабету, при якому також є полідипсія і поліурія, відмічається артеріальна гіпертензія, гіпокаліємія, більш висока питома вага сечі. При введенні адіуретіну діурез не зменшується, спрага не зникає.

При нирковій гіпертензії, зумовленій ішемією нирок, на відміну від первинного гіперальдостеронізму відсутня виражена гіпокаліємія. Допомагає в диференціальному діагнозі внутрішньовенна пієлографія, ультразвукова діагностика.

Вторинний гіперальдостеронізм, на відміну від первинного, супроводжується на­бряками, при ньому немає високої артеріальної гіпертонії і вираженої гіпокаліємії.

Лікування аденоми — оперативне. При гіперплазії кори наднирника призначають тривало верошпірон, а при відсутності ефекту — резекцію наднирника. Для поперед­ження гострої надниркової недостатності перед і після операції проводять глюкокортикоїдну терапію. При розвитку гіпертонічного кризу невідкладну допомогу надають за загальними правилами його лікування.

Прогноз. Після оперативного лікування настає повне одужання. Без лікування хворі вмирають через прогресуючу артеріальну гіпертензію, серцеву недостатність.

 Феохромоцитома – гормональноактивна  пухлина, що виходить з  мозкової речовини наднирників (88-95%) або з екстраадреналової  хромафінної  тканини (12%).

Феохромоцитома

Етіологія – невідома. Певне  значення  має  генетичний  фактор.

Патогенез. Основне значення має надмірна продукція катехоламінів (адреналін, норадреналін, дофамін). Збудження, тремтіння, тахікардію дає адреналін, а пітливість, підвищений основний обмін, підвищений АТ – норадреналін. Концентрація натрію в середині клітини збільшується, а калію зменшується. Через це в серцевому м’язі можуть виникнути некрози, навіть при незмінених коронарних судинах. Катехоламіни можуть призвести до розвитку цукрового діабету.

Патоморфологія. Розмір  пухлини – 1-15 см, маса – 1-75 г; колір – коричнево–жовтий, консистенція – м’яка. Пухлина  частіше  доброякісна, рідко – злоякісна – феохромобластома. Збільшений  наднирник  нагадує  шапку  Наполеона.

Класифікація. В МКХ Х перегляду феохромоцитома знаходиться в рубриці С 74.0, С 74.1.

С.74 – злоякісне новоутворення наднирника

С.74.1 – Мозкової речовини наднирникової залози

  Пухлина  частіше однобічна, з доброякісним перебігом.

Клінічна класифікація фкохромоцитоми.

1.     За перебігом:

–         доброякісна

–         злоякісна

2.     За клінічними проявами:

–         безсимптомна

–         замаскована

–         клінічно виражена

3.     Форми:

–         пароксизмальна

–         постійна

–         змішана

4.     Синдроми феохромоцитоми:

–         серцево-судинний

–         психовегетативний

–         ендокринно-обмінний

–         шлунково-кишковий

–         синдром пухлини наднирника

 

Локалізація феохромоцитом

Приклади формулювання діагнозу.

1.     Феохромоцитома лівого наднирника; пароксизмальна форма з постійними гіпертензивними і нервово-вегетативними кризами

2. Феохромоцитома правого наднирника, стабільна форма; симптоматична артеріальна гіпертензія ІІІ стадії; дистрофія міокарда; цукровий діабет легкої степені

Клінічна картина. Основний симптом – артеріальна гіпертензія. Розрізняють дві форми: адреналосимпатичну, з  феохромоцитарними кризами на фоні нормального або  підвищеного  тиску, і  форму  з  постійним  підвищенням  артеріального  тиску. Значно рідше зустрічається безсимптомна  форма  феохромоцитоми, яка  виявляється  на  розтині.

Адренало–симпатичний  криз має дві фази: симпатичну і фазу з переважанням парасимпатичної  нервової  системи.

Симпатична  фаза: біль  голови, тахікардія  з  ЧСС  120-200 за хв, задишка, болі  в  ділянці  серця, животі, поперековій  ділянці, відчуття  страху, збудження, нерідко  короткочасна  втрата  зору. Шкіра  бліда, АТ 220\110-260\140  мм рт ст. аритмія, застій  у  малому  колі  кровообігу. 

Друга  фаза  кризу  з  переважанням  тонусу блукаючого  нерва  характеризується  зниженням  АТ, іноді  ортостатичним  колапсом, брадикардією, почервонінням  обличчя, пітливістю, слинотечею, нудотою, блюванням, поліурією.

Підчас кризу підвищується основний  обмін, виникає  лейкоцитоз, еритроцитоз, еозинофілія, лімфоцитоз, гіперглікемія, гіперкаліємія. При  частих  кризах  може  розвиватися  цукровий  діабет.

Нерідко  в  клінічній  картині  з’являються  симптоми  гіперкортицизму (синдром  Іценко–Кушинга), що  пов’язані  з  подразненням  пухлиною  кори  наднирників.

Адренало–симпатичні  кризи  спочатку  виникають рідко (раз  у  декілька  місяців або років), пізніше  кризи  стають  частими. У  період  поміж  кризами  стан  хворого  залишається  задовільним.

Часті  феохромоцитомні  кризи  призводять до тяжких  змін  серцево–судинної  системи, зокрема  судин, серця, а також нирок, сітківки, артеріальна  гіпертензія  стає  постійною, можливі  крововиливи  в  мозок, сітківку, пухлину, інфаркт  міокарда  з  лівошлуночковою  недостатністю.

Пароксизми артеріальної гіпертензії при феохромоцитомі можуть провокуватися фізичним  навантаженням, актом  дефекації, прийомом  їжі, пальпацією  живота, психоемоційним  збудженням.

Клінічні синдроми при феохромоцитомі: гіпертензивний; нервово – психічний; нервово – вегетативний; ендокринно–обмінний; шлунково–кишковий; гематологічний; синдром  пухлини.

Ускладнення  феохромоцитоми: гіпертрофія  міокарда, дистрофічні і  склеротичні  зміни, аритмії, зниження  скоротливої  здатності з  розвитком  гострої  лівошлуночкової  недостатності  і  набряк  легень; нефросклероз  з  порушенням  функції  нирок; гіпертрофічна  ретинопатія. Схильність  до  колаптоїдних  станів  може  спостерігатися  у  випадках  болючих  маніпуляцій, під  час  наркозу.

Нервово – психічний  синдром  проявляється  фобіями, подразливістю, зниженням  пам’яті, інтелекту, працездатності, змінами  особистості.

Ендокринно – обмінний синдром у більшості випадків проявляється схудненням, зниженням  толерантності  до  глюкози, підвищенням  функції  щитовидної  залози, порушенням  фертильності.

З приводу шлунково-кишкових проявів – проявів хвороби, зокрема болів у животі та закрепів, хворі лікуються в  гастроентерологічних  відділеннях  та  санаторіях.

При  пухлині  в  ділянці  наднирників  відмічається  біль  у  попереку, оперізуючого  характеру  у  ділянці  Т₁₂ – L₂. неврологічні симптоми (гіпералгезія  і  відсутність  рефлексів).

Діагноз. Феохромоцитоми  вимагає всебічного обстеження  хворого  з  метою  виключення  гіпертонічної  хвороби та захворювання нирок, а також підтвердження шляхом застосування функціональних проб з альфа – адреноблокаторами  або  проб, що  провокують  виникнення  кризу.

Проби з α – адреноблокаторами (реджитин, тропафен) показані при стійкій гіпертензії, а при її  відсутності застосовується  холодова або гістамінова проба, які необхідно проводити з визначенням  катехоламінів в сечі.

Для феохромоцитоми властиве зниження АТ після введення реджитину не менше,  ніж на  35/25  мм.рт.ст. або виникнення кризу після внутрішньовенного введення гістаміну, особливо якщо він тамується  введенням α – адреноблокаторів.

Важливою ознакою є збільшення  добової  екскреції  катехоламінів (понад  100 нмоль, або 200  мкг/добу).

В  нормі  за  добу  виділяється  80 – 170  н/моль  або  15-30  мкг  катехоламінів (понад 1100 нмоль або 200  мкг/добу).

Визначається  також  екскреція  з  сечею  метаболітів  катехоламінів  –  ванілілмигдальної  кислоти. При  феохромоцитомі, цей  показник зростає до 120 мкмоль, або 25 мг/добу (в нормі  7,6 – 30,3  мкмоль, або 1,5 – 6 мг/добу)

Візуалізація пухлини здійснюється з допомогою УЗД наднирників, КПТ а також з допомогою  аортографії.

Більше половини (за деякими даними до 80%) феохромоцитом — двобічні, але ураження другого наднирника розвивається через кілька років. Питома вага злоякісних пухлин залежить від критеріїв, за якими встановлюється факт малігнізації. Якщо базуватися на наявності віддалених метастазів, то вони мають місце у 3-5%. При використанні патоморфологічних критеріїв злоякісності (клітинної та тканинної атипії, інвазії капсули та судин тощо) частота феохромобластом складає 55-60%. Гістологічна будова спорадичних і спадкових пухлин ідентична.

Симптоматика феохромоцитоми за МЕН-2 складається з пароксизмальної або постійної артеріальної гіпертензії. Співвідношення пароксизмальної та постійної гіпертензії за МЕН-2 складає 6:1, тоді як за спорадичних форм — 3:2. Скарги, анамнез і фізикальні дані відповідають таким за спорадичної феохромоцитоми.

Найважливішим напрямком діагностики є виявлення асимптомних феохромоцитом, здатних спровокувати гіпертонічний криз із тяжкими наслідками за вагітності, у пологах, за фізичного перенавантаження або під час оперативного втручання.

Основними методами лабораторної діагностики феохромоцитоми є визначення плазмової концентрації метанефринів або метанефринів і катехоламінів у добовій сечі. За відсутності феохромоцитоми метанефрини утворюються при метилуванні катехоламінів у синапсах і крові; за наявності її вони у значній кількості утворюються в пухлині та викидаються у кров. Рівень метанефринів за феохромоцитоми завжди підвищений (навіть за нормального вмісту в крові катехоламінів), крім того, ці речовини є стійкими, і їх визначення не має бути обов’язково пов’язаним із викидом гормонів пухлиною. Визначення рівня метанефринів є інтегративним показником пухлинної активності за добу та має високу специфічність і чутливість (до 98%).

Визначення катехоламінів у сечі, зібраній протягом 3 годин після нападу, — досить чутливий метод (до 80%), але залежить від того, як давно у хворого не було сечовипускання. Визначення катехоламінів у добовій сечі має чутливість до 30%, крім того, воно найінформативніше за персистуючої та змішаної форм гіпертензії, рідко за спадкової форми феохромоцитоми. Рівень вільних катехоламінів у крові треба визначати на висоті гіпертонічного кризу (у зв’язку зі швидким їх руйнуванням і виведенням), що не завжди можливо на практиці.

Раніше для підтвердження гормональної активності використовувалися провокаційні (глюкагон, метоклопрамід, гістамін) і пригнічуючі (клофелін) тести; останнім часом через значну кількість гемодинамічних ускладнень їх застосування обмежено такими клінічними ситуаціями: підозра на рецидив або метастази (залишкові прояви пароксизмальної артеріальної гіпертензії), неоднозначні дані топічної діагностики.

За високого рівня катехоламінів і/або метанефринів або за наявності симптоматики феохромоцитоми показані КТ або МРТ ретроперитонеального простору. З огляду на високу частоту двобічного ураження наднирників з метою топічної діагностики рекомендується сцинтиграфія зі ¹³¹І-метайодбензилгуанідином (^ІІІІ-МІВG). Встановлення до операції точної локалізації та поширення пухлин дозволяє уникнути широкого операцій­ного доступу для ревізії обох наднирників і регіонарних лімфовузлів.

Ультрасонографія є основним методом візуалізації пухлинного вузла МРЩЗ у залозі та змін у шийних лімфовузлах. При цьому ракова пухлина візуалізується як гіпоехогенна ділянка з нечітким контуром і неоднорідною структурою, з дрібними гіперехогенними зонами. За розмірів вузла понад 0,5 см часто вдається виявити підвищену васкуляризацію при кольоровому доплерівському картуванні.

Метастатичні лімфовузли виглядають збільшеними, мають заокруглену форму та неоднорідну структуру. Основним методом верифікації діагнозу є тонкоголкова аспіраційна біопсія лімфовузлів.

Як первинна, так і метастатична пухлини мають тенденцію до утворення кальцинатів, які є прогностично несприятливою ознакою. Метастази у лімфовузли середостіння виявляються при рентгенографії (або КТ) органів грудної порожнини.

Діагностичні проби.

1. Проба з церукалом.

Методика проведення: внутрішньовенно вводять 10 мг (2 мл) церукалу (метоклопраміду).АТ вимірюють до введення препарату, на 2-й і 3-й хвилинах.

Оцінка проби: у здорових, як правило, підвищення АТ не спостерігається; у хворих на феохромоцитому після введення препарату систолічний АТ підвищується більше як на 50 мм рт. ст., а діастолічний – на 40 мм рт. ст.

Примітка: проба проводиться при АТ нижче 150/100 мм рт.ст.; гіпертонічна криза після введення препарату купірується введенням фентоламіну.

2. Проба з гістаміном.

Методика проведення: за 2 дні до проведення проби хворим відміняють седативні, наркотичні та гангліоблокуючі препарати. Обстежуваному, який лежить, внутрішньовенно повільно вводять 0.05 мг гістаміну (0.02 мл 0.1% розчину) у 5 мл фізрозчину. АТ вимірюють 2 рази до ін’єкції, відразу після введення препарату, а потім кожну хвилину до повернення його до початкової величини.

Оцінка проби: у хворих на гіпертонічну хворобу АТ змінюється незначно (до 40 мм рт. ст.), а у хворих на феохромоцитому розвивається гіпертонічна криза (АТ підвищується більше як на 50 мм рт. ст.).

Примітка: проба не проводиться при АТ понад 150/100 мм рт.ст. і у осіб старше 60 р. Гіпертонічна криза купірується введенням фентоламіну. Проба протипоказана при наявності у хворих захворювання серця (ІХС,

аритмії, ХНК ІІ А стадії і вище тощо), колагенозів, алергії, бронхіальної астми та обструктивного бронхіту, гіперацидного гастриту, виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки тощо.

3. Проба з фентоламіном (тропафеном, реджитином).

Методика проведення: обстежуваному, який лежить, вводять повільно 1 мл 2% розчину тропафену (1 мл 0.5% розчину реджитину) у 5 мл фізрозчину або дають усередину 0.1 г фентоламіну. АТ вимірюють до і кожні 30 секунд після введення препарату на протязі 10 хв.

Оцінка проби: у хворих на феохромоцитому через 2 хв. після введення препарату АТ знижується  (систолічний більше як на 35 мм рт. ст., а діастолічний – на 25 мм рт. ст.), а при гіпертензії іншого генезу АТ не змінюється або зниження його незначне.

Примітка: проба протипоказана при стенокардії ІІІ – ІV функціонального класу, нестабільній стенокардії, також не слід проводити пробу при нормальному АТ.

Топічна діагностика  феохромоцитоми проводиться методом КТ, МРТ, селективної ангіографії, рентгенографії органів грудної клітки (внутрігрудна локалізація), методом УЗД надниркових залоз.

Диференціальний діагноз. При проведенні диференціального діагнозу феохромоцитоми з гіпертонічною хворобою враховують наступні діагностичні критерії:

·     При феохромоцитомі спостерігається підвищення основного обміну при нормальній функції щитоподібної залози;

·     У хворих схуднення на 6 – 10 кг, а деколи до 15% і більше від вихідної маси тіла;

·     У хворих більш молодий вік, тривалість гіпертонії не більше 2 років, при застосуванні гангліоблокаторів спостерігається парадоксальна реакція АТ;

·     Порушення толерантності до глюкози.

 

Невідкладна терапія феохромоцитарної кризи

Після встановлення діагнозу “феохромоцитарна криза” необхідно:

1. Розпочати в/в струминне введення a – адреноблокаторів: фентоламін (регітин) 5 мг (1 мл 0.5% розчину) або тропафен 20 – 40 мг (1 – 2 мл 1 – 2% розчину) кожні 5 хв. до нормалізації АТ, а потім в/м’язово кожні 2 – 3 год. При стійкій нормалізації АТ переходять на пероральний прийом фентоламіну 0.025 – 0.05 кожні 4 – 6 год. Можна вводити в/в струминно також лабетолол (a– і b – адреноблокатор) по 20 – 80 мг на 5% розчині глюкози кожні 10 хв. до нормалізації АТ.

2. При відсутності a– адреноблокаторів можна застосувати натрію нітропрусид по 0.05 в 250 мл 5% розчину глюкози в/в краплинно спочатку 5 крапель за хвилину, а потім поступово збільшувати до 7 – 15 крапель за хвилину (під контролем АТ !!).

  3. При наявності тахікардії  вводять b – адреноблокатори: пропранолол (анаприлін, обзидан) в/в повільно 0.1% розчину до 10 мл на фізіологічному розчині. При відсутності ефекту інфузію можна повторити (бажано під кардіомоніторним контролем).

Лікування.  Операція видалення пухлини.

Стандартним обсягом лікування феохромоцитоми є адреналектомія, за двобічного ураження наднирників — тотальна. Наразі у зв’язку з удоскона­ленням ендоскопічних втручань методом вибору за однобічної феохромоцитоми є ендоскопічна адреналектомія, за двобічної — однаково часто застосовують як ендоскопічні, так і відкриті втручання.

Усі пацієнти з гіперпродукцією катехоламінів мають отримувати перед операцією адекватну фармакотерапію альфа-адреноблокаторами (феноксибензамін, празозин). Після них можуть бути застосовані невеликі дози бета-адреноблокаторів, в основному для купування тахіаритмій і гіпертензії. Можливе застосування гібридних альфа-бета-адреноблокаторів (лабетолол), у т.ч. і в поєднанні з блокаторами кальцієвих каналів. За резистентної до терапії тяжкої гіпертензії ефективним є інгібітор синтезу катехоламінів альфа-метилпаратирозин.

Надниркова недостатність є серйозною проблемою після двобічної адреналектомії. Хворі мають бути проінструктовані відносно необхідності постійного перорального прийому кортикостероїдів. З огляду на це превентивне видалення наднирників у носіїв мутантного гена RЕТ не практикується.

Мають місце спроби виконання субтотальних резекцій наднирників (зі збереженням кортикального шару), що не викликають розвитку надниркової недостатності. Але при цьому ймовірність залишення резидуальної гіперплазованої тканини мозкового шару значно вища. Виконана кількість таких операцій не дозволяє поки що оцінити їх ефективність у порівнянні з адреналектоeмією.

В останні роки з’явилися повідомлення про можливість променевого лікування метастазів феохромоцитоми ¹³¹І-метайодбензилгуанідином. За високого рівня його захоплення часткова регресія пухлини спостерігається у 23% випадків, купування патобіохімічних зсувів — у 43%.

Прогноз. При ранній діагностиці і своєчасному оперативному лікуванні прогноз сприятливий, без лікування – несприятливий. Тривалість життя без лікування 3-5 років. Смерть настає від інсульту, інфаркту міокарда, набряку легень, масивних крово­виливів в пухлину, злоякісного переродження.

 

Захворювання гіпоталамо–гіпофізарної системи.

Гіпоталамо-піпофізарна система є вищим регулятором функції ендокринних залоз, анатомічним субстратом нейро-ендокринної регуляції. У гіпоталамусі виробляється рилізінг-гормони, які стимулюють або гальмують секрецію тропних гормонів гіпофізу.

Гіпофіз – нижній мозковий придаток – розташований у гіпофізарній ямці турецького сідла і зв’язаний з гіпоталамусом гіпофізарною ніжкою.

У гіпофізі розрізняють дві долі: передню – аденогіпофіз  і задню – нейрогіпофіз.

 

 

Гіпофіз та гіпоталамус

Аденогіпофіз має три типи клітин: альфа (еозинофільні), бета (базофільні), дельта-клітини (хромофобні). В передній долі гіпофізу виробляються основні тропні гормони: кортикотропін, соматотропін, тиротропін, фолітропін, лютропін, пролактин, а також екзофтальмічний фактор.

Проміжна частина аденогіпофізу слабо розвинута у людини, містить світлі і темні базофільні клітини (меланотропні), що продукують меланотропін.

Задня доля гіпофізу побудована з нейроглії, клітин пітуітоцитів і нагромаджувальних нейросекреторних тілець, у яких накопичується нейросекрет.

Гормони нейрогіпофізу – вазопресин (антидіуретичний гормон) і окситоцин, що утворюються в супраоптичному і паравентрикулярному ядрах передньої гіпоталамічної ділянки, і накопичуються у нейросекреторних тільцях

 

Механізм дії гіпофізарних гормонів.

Соматотропін (СМГ) – володіє загальним анаболічним впливом на організм, підсилює синтез білка, стимулює ріст і розвиток скелету, впливає на жировий та вуглеводний обмін. Недостатня продукція СТГ приводить до затримки росту і розвитку, а надлишкова продукція СТГ, на ґрунті аденоми гіпофізу, веде до підсиленого росту (гігантизм, акромегалія).

Кортикотропін (АКТГ) – активує глюкокортикоїдну і андрогенну функції кори наднирників, впливає на обмін речовин – мобілізує жири із жирових депо, сприяє окисленню жирів та кетогенезу, глюкогенезу, накопиченнюглікогену у м’язах. Кортикотропін діє на меланофори аналогічно меланотропіну, але значно слабше.

Тиротропін (тиреотропний гормон – ТТГ) – активує синтез тиреоїдних гормонів і гіперплазію щитовидної залози.

Гонадотропін – фолітропін, лютропін, пролактин є стимуляторами функцій статевих залоз.

 Фолітропін (фолікулостимулюючий гормон) активує ріст фолікулів, сприяє перетворенню первинних яйникових фолікулів у везикулярні, у чоловіків активує сперматогенез, збільшує об’єм статевих клітин.

Лютропін сприяє овуляції і розвитку жовтого тіла і стимулює розвиток та функціонування інтерстиціальних ендокриноцитів (клітин Лейдіга) в яєчках і клітин теки в яйниках.

Лактотропін (пролактин – ПРЛ) активує функцію жовтого тіла, стимулює утворення молока – лактацію.

Меланотропін продукується в проміжній частині гіпофізу, діє на пігментні клітини, приймає участь у гіперпігментеції шкіри при Аддісоновій хворобі, хворобі Іценко-Кушинга, під час вагітності.

Вазопресин (антидіуретичний гормон – АДГ) стимулює реабсорбцію води в ниркових канальцях, зменшуючи діурез, підтримує стабільність об’єму і осмотичної концентрації рідин в організмі. При недостатності задньої долі гіпофізуреабсорбція води зменшується, розвивається поліурія і зневоднення організму.

Окситоцин стимулює м’язи матки, підсилює пологову діяльність, регулює лактацію.

 

Хвороба Іценко-Кушинга.

Визначення. Захворювання, зумовлене первинним ураженням підкоркових і стовбурових утворень (гіпоталамус, таламус) з наступним включенням в патологічний процес гіпофізу і кори наднирників.

Етіологія. Захворювання повязують з черепно-мозковими травмами, інфекціями, інтоксикаціями, вагітністю, пологами, гормональною перебудовою в період клімаксу.

Патогенез. Вважають, що головним в патогенезі є порушення в ЦНС на рівні серотонінових і дофамінових рецепторів. Серотонін підвищує активність системи: кортикотропін-рилізінг-гормон (КРГ) – АКТГ – кортизол, а дофамін – гальмує її. В ре­зультаті порушення медіаторного контролю секреції КРГ виникає надлишкова секреція АКТГ, яка є основним патогенетичним фактором захворювання. Гіперпродукція АКТГ підсилює функцію пучкової і сітчастої зон кори наднирників. Збільшення продукції глюкокортикоїдів веде до артеріальної гіпертензії, остеопорозу, появи широких смуг розтягнення шкіри (стрії), ожиріння, зниження резистентності до інфекції, розвитку цукрового діабету (стероїдного). Посилення продукції стероїдних гормонів призводить до гірсутизму, акне.

Патоморфологія. Гіперплазія або аденоматоз клітин аденогіпофізу або аденокарцинома. При великих розмірах пухлини можливе руйнування стінок турецького сідла. В наднирниках двобічна гіперплазія пучкової зони та атрофія чи фіброзні зміни сітчатої і клубочкової зон. При наявності пухлини в одному наднирнику має місце атрофія іншого. У яйниках виявляють склероз паренхіми, кістозне переродження, в яєчках – атрофію. Подібні зміни спостерігаються в щитовидній та підшлунковій залозах. Остеопороз розповсюджений в плоских кістках – хребта, черепа, тазу.

В МКХ Х перегляду знаходиться в рубриці Е24.

Е.24.0 – Хвороба Іценко-Кушинга гіпофізарного походження

–                   Гіперпродукція АКТГ гіпофізом

–                   Гіперадренокортицизм гіпофізарного походження

Е.24.1 – Синдром Нельсона

Е.24.2 – Синдром Іценко-Кушинга, пов’язаний з дією лікарського засобу

Е.24.3 – Ектопічний АКТГ синдром

Е.24.4 – Кушингоїдний синдром, спричинений алкоголем

Е.24.8 – Інші стани, що характеризуються Кушингоїдним синдромом

Е.24.9 – Синдром Іценко-Кушинга, неуточнений

Зустрічається  частіше у жінок віком 20-50 р.

Приклади формулювання діагнозу.

1.          Хвороба Іценко-Кушинга, легкий ступінь, торпідний перебіг.

2.          Хвороба Іценко-Кушинга, важка форма, прогресуючий перебіг, ожиріння ІV ступеня, стероїдний цукровий діабет середнього ступеня, остеопороз хребта і кісток тазу, гіпокаліємічна міопатія.

Клінічна картина. Скарги на слабість, розлади статевої функції, ожиріння, смуги розтягнення на шкірі живота, гіпертрихоз у жінок, облисіння у чоловіків, біль голови, в спині і кінцівках.

Об’єктивно: диспластичне ожиріння з переважним відкладанням жиру в ділянці обличчя, шиї (“жировий горб”) верхньої половини тулуба і живота, при непропорційно худих кінцівках. Такий тип ожиріння носить назву кушингоїдного. Обличчя округле, місяцеподібне, багряно-червоне. Шкіра суха, тонка, атрофічна з мармуровим малюнком та смугами розтягнення на животі, в дистальних відділах верхніх і нижніх кінцівок. При зворотньому розвитку захворювання (після лікування) стрії стають білуватими.

Виявляються також численні шкірні висипання (акне, петехії, екхімози). У жінок ріст волосся на обличчі, тулубі та випадіння його на голові, що обумовлене гіперпродукцією андрогенних гормонів у корі наднирників.

 

Гірсутизм

Результатом катаболічного впливу глюкокортикоїдів є виражений остеопороз, з патологічною ламкістю кісток, а також атрофія м’язів. Цьому сприяє послаблене всмоктування в кишках кальцію і фосфору, а також понижений вміст внутрішньоклітинного калію.

Артеріальна гіпертензія виявляється у 90% випадків. Порушення мозкового кровообігу, ретинопатія та нефросклероз є частими ускладненнями артеріальної гіпертензії, яка пов’язана з підвищенням активності альдостерон-ренін-ангіотензивної системи.

 

Хвороба Іценко-Кушінга (стрії)

 

Стриї

 

Хвороба Іценко- ( диспластичне ожиріння)

При хворобі Іценко-Кушинга страждає серце. Тахікардія, послаблення тонів, акцент ІІ тону над аортою, послаблення скоротливої функції міокарда – всі ці ознаки є наслідком електролітно-стероїдної кардіоміопатії.

На ЕКГ – ознаки гіпокаліємії – зниження зубця Т і сегмента ST, подовження інтервалу QT.

Зміни з боку нирок (ніктурія, поліурія, гіпоізостенурія), пов’язано з артеріальною гіпертензією і нефросклерозом. Нерідко в нирках виявляють камені, що пов’язано з підвищеною екскрецією кальцію. У жінок порушується менструальний цикл – олігоменорея, аменорея. У чоловіків – ознаки демаскулінізації. В сім’ї спостерігається бездітність.

Цукровий діабет – в 15-25% випадків, обумовлений контрінсулярним впливом кортизону та вільних жирних кислот, рівень яких у крові при даному захворюванні підвищений.

Порушення функції нервової системи спостерігається в більшості випадків у вигляді депресії, агресивності, подразливості, зниження пам’яті, нерідко реактивних станів, психозу. Частий симптом – біль голови.

Аналіз крові: лейкоцитоз, еритроцитоз, еозинопенія, лімфопенія. Схильність до кровоточивості.

Рентгенологічно виявляють зміни турецького сідла. Ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія виявляють двобічну гіперплазію наднирників.

При дослідженні гормонального дзеркала – збільшення рівня кортизолу в плазмі крові (в нормі – 289-400 нмоль/л), а також екскреції з сечею його метаболіту – 17 ОКС – понад 20 мкмоль/добу

Клінічні ознаки гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду

 

Гіпоталамічний синдром

Диференціальний діагноз. При кортикостеромі спостерігається швидке прогресування хвороби,  більше виражені ознаки вірілізму, істотно збільшена екскреція 17-ОКС з сечею до 400 мкмоль/добу, наявність пухлини при спеціальному обстеженні.

Проба з кортикотропіном(40 од. два дні підряд) і метапіроном (1 г на 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрія упродовж 7 годин) викликає збільшення екскреції 17 КС і 17 ОКС при хворобі Іценко-Кушинга і не впливає на ці показники при кортикостеромі. Введення дексаметазону (2мг 4 рази на добу) також не впливає на рівень ексреції 17 ОКС і 17 КС, при кортикостеромі, тоді як при хворобі Іценко-Кушинга – знижує вказані показники.

При гіпоталамічному синдромі за типом хвороби Іценко-Кушинга на відміну від останньої менше виражені симптоми гіперкортицизму. Смуги на шкірі вузькі, блідо-рожевого кольору, гіпертензія і гіперглікемія менш стабільні, немає перерозподілу жиру. Разом з тим є прояви гіпоталамічного синдрому, в тому числі неврологічні. Деякі автори розглядають гіпоталамічний синдром як початкову стадію хвороби Іценко-Кушинга.

Юнацький диспітуітаризм (базафілізм), що спостерігається у хлопчиків віком 16-18 р., і у дівчат в 13-15 р. має деякі риси хвороби Іценко-Кушинга. Спостерігається ожиріння, рожеві смуги на шкірі, вегетосудинна дистонія за гіпертонічним типом, незначне підвищення екскреції 17 ОКС, після санації вогнищ інфекції (тонзиліту, синуситу) – зміни зворотні. Іноді може розвинутись гіпоталамічний синдром.

При гіпертонічній хворобі та ожирінні немає ознак гіперкортицизму.

Лікування. Медикаментозна терапія передбачає нормалізацію гіпоталамічних зру­шень, секреції АКТГ, кортикостероїдів і порушеного обміну речовин. З цією метою за­стосовують медикаментозний, хірургічний і променевий методи лікування.

Медикаментозна терапія застосовується на ранніх стадіях розвитку хвороби. Для блокади функції гіпофіза призначають парлодел (5-7,5 мг/добу)’, перітол (25 мг/добу) або резерпін (2 мг/добу). Найбільш ефективний парлодел. Він є агоністом дофаміна, знижує секрецію АКТГ і кортикостероїдів. Призначають один місяць по 5-7,5 мг, а далі переходять на 1,25-2,5 мг. Курс лікування до 8 місяців.

При відсутності ефекту від парлоделу його застосовують в поєднанні з хлодітаном (блокатор функції кори наднирників). Препарат призначають по 6 г па добу на 3-6 місяців.

При середній важкості і відсутності ефекту від медикаментозної терапії застосову­ють комбіноване лікування: одностороння адреналектомія в поєднанні з опроміненням гіпоталамо-гіпофізарної ділянки (телегаматерапія, протонотерапія) і прийом хлодітану.

При дуже тяжкій формі захворювання проводять гіпофізектомію або двосторонню поетапну адреналектомію. Остання проводиться в два етапи з проміжком в 3-4 тижні і наступним систематичним введенням підтримуючих доз глюкокортикоїдів (кортизон — 25-50 мг на добу, преднізон — 10-15 мг на добу).

При остеопорозі призначають анаболічні стероїди (ретаболіл, феноболін, метандростенолон), а також кальцитрін по 2-5 ОД 1 раз на день протягом місяця.

При явищах гіперальдостеронізму (судоми, різка м’язова слабість, електролітні порушення) призначають верошпірон, альдактон, які нормалізують обмін електролітів.

Прогноз  при хворобі Іценко-Кушинга залежить від основного процесу (запалення чи пухлина).

При злоякісній пухлині будь-якої локалізації прогноз несприятливий. Видужання можливе при однобічній доброякісній аденомі наднирника (синдром Іценко-Кушинга) після оперативного видалення.

Акромегалія.

Визначення. Акромегалія – захворювання, що зумовлене надлишковою продукцією соматотропного гормону. Проявляється підсиленим ростом скелету, органів і тканин. Вперше описано П’єром Марі.

Клінічна класифікація акромегалії

 

 

Акромегалія

Етіологія і патогенез. Сприяють виникненню захворювання травми черепа, нейроінфекції, психічна травма.

Гіперпродукція СТГ при закритих епіфізарних зонах призводить до непропорційного збільшення і потовщення кінцівок і кісток черепа поряд із збільшенням м’яких тканин, хрящів.

Патоморфологія. Турецьке сідло збільшене в розмірах, стінки його потоншені, основна пазуха зменшена в розмірах, дно може мати подвійні контури. Гіпофіз збільшений, з ділянками некрозу, фіброзу, кальцинозу. Кістки потовщені з явищами осифікації, гіперостозу (череп, хребет). Внутрішні органи збільшені – серце, легені, печінка, ендокринні органи.

В МКХ Х перегляду знаходиться в рубриці Е22.0

Е.22.0 – Акромегалія і гіпофізарний гігантизм

–                   Артропатія, пов’язана з акромегалією

–                   Гіперсекреція гормону росту

Причиною акромегалії найбільш часто є аденома передньої долі гіпофіза.

         Захворювання розвивається після окостеніння епіфізарних хрящів і характеризується прискореним ростом тіла, тільки не в довжину, а в ширину, що проявляється диспропорційним периостальним збільшенням кісток скелета і внутрішніх органів, яке поєднується з характерним порушенням обміну речовин.

Клінічна картина. Скарги хворих на інтенсивний біль голови, біль у руках і суглобах, збільшення маси тіла та розмірів взуття і рукавичок, зміну рис обличчя, порушення зору, двоїння в очах. У жінок – аменорея, у мужчин – зниження статевої потенції.

VIDEO  http://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/endoc/akromegal.mpg

Об’єктивно – непропорційно великий череп: нерівномірне збільшення надбрівних дуг, носа, вушних раковин, язика, нижньої щелепи. Збільшені проміжки між зубами (діастема). Великі китиці і стопи. Шкіра потовщена, збирається в складки. Підсилений ріст волосся.

 

Збільшення язика при акромегалії

Грудна клітка збільшена, міжреберні проміжки поширені, ребра потовщені. Легені – емфізематозні. Серце при акромегалії збільшене в розмірах за рахунок потовщення стінок шлуночків і передсердь.

 

Діастема

На ЕКГ порушення міжшлуночкової провідності, порушення коронарного кровообігу. Печінка, селезінка, нирки збільшені в усіх хворих. Часто спостерігається зоб.

У третини хворих порушується обмін вуглеводів, вірогідність виникнення цукрового діабету має місце у 15-20% випадків. Порушення ліпідного обміну проявляється гіперліпідемією, гіперхолестеринемією.

Лабораторна діагностика: підвищений рівень соматотропіну до 20,5±2,06 нг/мл (в нормі 3,8±0,8 нг/мл), неорганічного фосфору (вище 1,4 ммоль/л) і залишкового азоту (більше 2,9 – 3,6 ммоль/л)внаслідок підсилення анаболічних процесів.

Основний обмін підвищений. В сечі – підвищена екскреція глюкози, сечовини, креатиніну, фосфору, кальцію.

При офтальмологічному дослідженні – застійні диски зорового нерва, обмеження полів зору, бітемпоральна геміанопсія, глаукома.

Відмічається збільшення розмірів ,,турецького сідла” при рентгенологічному обстеженні.

 Діагноз акромегалії ставиться на підставі клінічних проявів, даних рентгенологічного, офтальмологічного та лабораторних (гормональних) та інструментальних досліджень.

Клініка гігантизма.

Гігантизм (ріст 220 см)

Гігантизм характеризується пропорційним прискореним ростом скелета, внутрішніх органів, інших тканин. Патологічним вважається ріст більше 200 см у чоловіків і 190 см у жінок.

         Якщо внутрішні органи не встигають рости, то можливий розвиток артеріальної гіпертензії, міокардіодистрофії, миготливої аритмії тощо.

Диференціальний діагноз.

1.     Хвороба Реклінгаузена (гіперпаратиреоз). Відмінними рисами цього захворювання є наявність остеопорозу, характерних кістозних ділянок в кістках, спонтанних переломів, гіперкальціємії, гіперкальціурії.

2.     Хвороба Педжета – деформуючий остеоартроз. Характеризується зменшенням лицевого відділу черепа і значним збільшенням лобних та тім’яних кісток (“баштовий череп”). Відмічається також потовщення проксимальних частин, трубчатих кісток, викривленням ніг.

3.     Гіпотиреоз. Відмічається потовщення рис обличчя, огрубіння голосу, збільшення рук і ніг за рахунок набряку. Ефект від лікування тиреоїдними гормонами усуває сумніви щодо діагнозу.

Лікування спрямовано на гальмування продукції соматотропіну.

Рентгенотерапія (з опроміненням трьох полів):

–   при легкій формі 2000-3000 Р;

–   при вираженій пухлині – 5000-6000 Р;

–   при інтенсивному рості пухлини – 9000-12000 Р.

Ефективність рентгенотерапії складає 65-84%.

Повторні курси рентгенотерапії через 0,5-2 роки. Доза повторного опромінення 4000-6000 Р.

Телегаматерапія радіоактивним кобальтом.

Імплантація в пухлину гіпофіза радіоактивного золота або іттрія-90 з допомогою стереотаксичного апарату.

Метод кріодеструкції пухлини шляхом замороження рідким азотом.

Гіпофізектомія (при загрозі втрати зору). Останній метод – метод вибору.

Консервативне лікування з застосуванням агоніста дофаміну – бромокриптину (парлоделу) по 2,5-10 мг/добу впродовж 10-12 місяців.

Експертиза працездатності. Особи, які хворі на акромегалію, не можуть виконувати роботу пов’язану з фізичним перевантаженням. Стійка втрата працездатності і інвалідність хворого пов’язані з втратою зору, вираженими змінами суглобово – кісткової системи та системи кровообігу.

Гігантизм, як і акромегалія, пов’язаний з гіперпродукцією соматотропіну, на грунті ацидофільної аденоми гіпофізу або гіперплазії ацидофільних клітин. Надлишок соматотропіну призводить до інтенсивного епіфізарного росту кісток. У зв’язку з тим, що у підлітків окостеніння епіфізарних хрящів не закінчено, відбувається інтенсивний ріст кісток у довжину. Діти випереджують своїх ровесників у рості, який триває довше, аніж у здорових людей. Можуть спостерігатися акромегалоїдні риси обличчя. Згодом з’являються ознаки диспропорції скелету (довгі кінцівки, короткий тулуб), та гіпогонадизму, гіпотиреозу, гіпокортицизму. Локальні ознаки пухлини – як у хворих на акромегалію.

Лікування аналогічне, як при акромегалії.

Прогноз. При доброякісній аденомі прогноз щодо життя сприятливий, при злоякісній – без своєчасного лікування хворі помирають через 3-5 років.

 

Гіпопітуітаризм.

Гіпопітуітаризм- захворювання, в основі якого лежить дифузне ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки з випадінням функцій гіпофіза і недостатністю периферійних ендокринних залоз.

 

Гіпофіз та гіпоталамус

Епідеміологія: захворювання зустрічається частіше у жінок молодого та середнього віку, але відомі випадки і в більш ранньому та старечому віці.

Етіологія: Інфекційні та токсичні ураження гіпофіза, черепно-мозкові травми, пухлини та інші тяжкі ураження мозку (хвороба Сімондса), масивна післяпологова кровотеча (хвороба Шиєна-Шихана), аутоімунні та системно-судинні ураження мозку.

Патогенез: зниження або повна відсутність продукції адено-гіпофізарних тропних гормонів, унаслідок чого наступає вторинна гіпофункція надниркових, щитоподібної та статевих залоз.

Діагностика гіпопітуїтаризму

 

Гіпофізарний нанізм (карликовість, мікросомія) .

Визначення. Гіпофізарний нанізм – генетичне захворювання, обумовлене абсолютним або відносним дефіцитом гормону росту (СТГ) і гонадотропінів, що приводить до затримки росту скелету (ріст у дорослих мужчин не перевищує 130 см, у жінок – 120 см).

В МКХ Х перегляду знаходиться під рубрикою Е.23.

Е.23.0 – Гіпопітуітаризм

Е.23.1 – Гіпопітуітаризм, повязаний з дією лікарського засобу

Етіологія.

–        генетичний дефект синтезу соматотропіну (родинні форми захворювання);

–        інфекція, гельмінтоз;

–        інтоксикація, неповноцінне харчування;

–        травми в пренатальному періоді;

–        пухлинний процес в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці;

–        черепно-мозкова травма в пологах.

ВІДЕО: нанізм

Гіпофізарний нанізм

 

Патогенез. Дефіцит соматотропіну веде до затримки росту скелету і його вікової диференціації, порушення росту всіх органів і тканин. В патогенезі захворювання може мати значення зниження чутливості периферичних рецепторів до СТГ. Якщо захворювання розвивається на тлі ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, відмічається недостатність інших тропних функцій гіпофізу – гонадо-, тиро-, кортикотропної.

Патоморфологія. Атрофічні і дистрофічні зміни в аденогіпофізі, а також гіпоплазія периферичних ендокринних залоз. Відмічається запізніла поява центрів окостеніння і пізнє окостеніння епіфізарних хрящів, зменшення розмірів внутрішніх органів.

Клінічна картина. Затримка росту спостерігається з 2-5 років. Будова тіла при цьому пропорційна упродовж всього життя. Шкіра тонка, ніжна, бліда, швидко виникають зморшки, жовтяничність. Голос у дорослих залишається високим. М’язи недорозвинуті, сила в них знижена. Волосся на голові рідке, на інших ділянках тіла – відсутнє. Швидка втомлюваність. Статеві органи недорозвинуті, у жінок – аменорея. До статевого життя хворі не здатні, потомство буває рідко, тільки у премордіальних карликів, у яких ізольований дефіцит СТГ. Характерне відставання кісткового (рентгенологічного) віку від паспортного, особливо у віці 17-20 років. Інтелект збережений, психіка у хворих ранима.

Лабораторно – зниження у крові рівня СТГ, активності лужної фосфатази і вмісту неорганічного фосфору. Знижений також рівень і інших тропних гормонів гіпофізу, особливо гонадотропінів.

Рентгенологічно – турецьке сідло зменшено в розмірах, зони росту відкриті (незалежно від віку). При наявності пухлини – турецьке сідло збільшене, є ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску.

Діагностика гіпофізарного нанізму

Диференціальний діагноз проводиться зі наступними захворюваннями:

–              хондродистрофією;

–      хворобою Дауна;

–              синдромом Шерешевського-Тернера;

–              синдромом Моріака;

–      гіпотиреозом

При хондродистрофії, в зв’язку з патологічними змінами хрящів трубчастих кісток, мають місце непропорціонально короткі кінцівки, при нормальному розвитку скелету тулуба і голови та нормальному статевому розвитку. При гіпотиреозі не тільки порушений ріст і фізичний розвиток, але й понижений інтелект.

При хворобі Дауна характерний зовнішній вигляд – неосмислений, монголоподібний розріз очей, потовщений язик, вади розвтику.

Відмінною рисою синдрому Шерешевського-Тернера є коротка шия з криловидними складками, низька межа росту волосся, високе тверде піднебіння, вроджені вади серця, полідактилія. Каріологічне дослідження виявляє одну “Х” хромосому, від’ємний статевий хроматин.

При синдромі Моріака затримка фізичного і статевого розвитку є наслідком некомпенсованого цукрового діабету, який перебігає з гепатомегалією і судинними ускладненнями.

Прогноз визначається причиною захворювання. При генетичному гіпофізарному нанізмі прогноз щодо життя сприятливий, особливо при активному лікуванні.

Лікування: раціональне харчування, анаболічні стероїди, вітаміни, соматотропний гормон.

Соматотропін призначається по 0,5од на 1 кг тіла на тиждень. Вводять щодня о 20⁰⁰ годині. У зв’язку з утворенням антитіл застосовувати соматотропін більше двох років недоцільно. Для стимуляції статевих залоз застосовують хоріонічний гонадотропін (1000-1500 од.) 1-2 рази на тиждень. Курс лікування 10-15 ін’єкцій. Тиреоідні гормони в малих дозах.

Нецукровий діабет.

Визначення. Цукровий діабет – захворювання зумовлене абсолютним дефіцитом антидіуретичного гормону (АДГ). Існує нирковий варіант — нечутливість рецепторів ниркових канальців до АДГ. Впер­ше описав клініку захворювання Томас Уілліс в 1674 р. і назвав на відміну від цукро­вого діабету — діабет безсмаковий.

В МКХ Х перегляду НД знаходиться в рубриці Е23.2.

Етіологія і патогенез. У виникненні захворювання мають значення нейротропні вірусні інфекції (грип), інші гострі і хронічні інфекції. Діабет може виникнути в ре­зультаті черепно-мозкових травм, пухлин гіпофіза і гіпоталамуса. В ряді випадків він розвивається при ендокринних захворюваннях гіпоталамо-гіпофізарного генезу (синдром Шиєна, акромегалія, хвороба Іценко-Кушинга).

Дефіцит АДГ веде до зменшення реабсорбції води в канальцях нирок, що викликає збільшення діурезу (поліурія). Зневоднення супроводжується подразненням центру спраги в гіпоталамусі, результатом чого є полідипсія.

Клінічна картина. Розрізняють симптоми, що обумовлені дефіцитом вазопресину та ураженням гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Початок гострий або поступовий. У дітей першим симптомом захворювання може бути енурез.

Головними симптомами захворювання є поліурія і полідипсія. Добова кількість сечі у дітей може сягати 5-10 л, у дорослих–10-40 л Дегідратація викликає сухість шкіри та слизових оболонок, відсутність пітливості, закрепи, мерзлуватість, тахікардію, вегетативну дистонію.

Обмеження рідини таким хворим небезпечне, можливий коматозний стан, декомпенсація захворювання, яка проявляється підвищенням температури тіла, колаптоїдним станом, психічними розладами. Введення води, глюкози, гіпотонічного (0,45%) розчину хлориду натрія тамує важкий стан хворого.

Перебіг нецукрового діабету у дітей проявляється затримкою фізичного та статевого розвитку. У дорослих мужчин – імпотенція, у жінок – розлади менструального циклу, мимовільні викидні, безплідність.

З боку внутрішніх органів – зниження секреції шлунка, лабільність пульсу та артеріального тиску. При наявності пухлини гіпофізу – виникають ознаки, пов’язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску або ендокринними розладами: біль голови, бітемпоральна геміанопсія, параліч очних м’язів, набряк дисків зорових нервів, зниження зору.

При рентгенографії турецького сідла – збільшення його розмірів, деструкція спинки, кальцинати.

Аналіз сечі – низька відносна щільність – 1000-1005.

Для встановлення причини захворювання необхідно дослідити стан гіпоталамо-гіпофізарної системи (детальне рентгенологічне, неврологічне і офтальмологічне обстеження).

Диференціальний діагноз проводиться з цукровим діабетом, психогенною полідипсією, хронічним дифузним гломерулонефритом в стадії компенсаторної поліурії, з гіперпаратиреозом і первинним альдостеронізмом.

При цукровому діабеті поліурія рідко досягає високого рівня, має місце гіперглікемія, глюкозурія та відносна висока щільність сечі. При психогенній полідипсії обмеження прийому рідини веде до зменшення діурезу і підвищення відносної щільності сечі до 1025 і вище, чого не спостерігається при нецукровому діабеті. Вказану пробу особи з психогенною полідипсією на відміну від хворих з нецукровим діабетом, переносять відносно легко, дегідратація при цьому не наступає. Застосування діуретиків при нецукровому діабеті викликає парадоксальний ефект – зниження діурезу. У відміну від нецукрового діабету хронічна ниркова недостатність супроводжується поліурією (3-5л), гіпоізостенурією в межах 1010-1012, азотемією, гіпертензією та патологічними змінами в сечі. Гіперпаратиреоз характеризується підвищенням рівня кальцію в сироватці крові, остеопорозом, патологічними переломами кісток, сечокам’яною хворобою. Для гіперальдостеронізму властиві крім поліурії та полідипсії м’язева слабість, судоми, гіпокаліємія, гіпертензія, зсув рН сечі в лужну сторону.

Прогноз при нецукровому діабеті непухлинного генезу відносно життя сприятливий. При вперше виявленому захворюванні необхідне етіологічне лікування.

Лікування (етіологічне, патогенетичне, симптоматичне).

При запальному процесі в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці призначають антибіотики (протиревматичні, протитуберкульозні засоби).

При наявності пухлини – нейрохірургічне лікування; променева терапія, кріодеструкція. Після радикального лікування – замісна гормональна терапія.

Патогенетичне лікування – призначення вазопресину: адіуретину – 1-2 краплі 2-3 рази на день інтраназально або пітуітрину по 0,5-1 мл двічі на добу дом’язево. Передозування вазопресину може проявлятись збудженням, болем голови, розладами свідомості, судомами, що пов’язано з гіпертензивною дією вазопресину і затримкою рідини. Інші симптоми передозування антидіуретичних засобів – це біль у животі, нудота, блювання, що обумовлені підвищенням тонусу кишечника.

Діуретики (салуретики) – дихлотіазід або гіпотіазид (50-100 мг на добу) в поєднанні з препаратами калію також можуть мати антидіуретичний ефект.

Дієта хворих на нецукровий діабет передбачає обмеження кухонної солі, виключення спиртних напоїв. Основа харчування таких хворих – молочні продукти, овочі і фрукти у великій кількості. Для зменшення спраги рекомендують лимони, яблучні киселі, компоти у холодному вигляді.

Працездатність хворих збережена у випадку досягнення компенсації з допомогою замісної терапії. В інших випадках хворих переводять на інвалідність.