Ведення хворого із суглобовим синдромом

Ведення хворого із суглобовим синдромом

 

Захворювання опорно- рухового апарату  (в тому числі ревматоїдний артрит (РА), псоріатичний артрит (ПсА), анкілозивний спондилоартрит (АС),подагричний артрит(ПА), реактивні артрити (РеА), хвороба   Рейтера (ХР), остеоартроз (ОА) , тощо)  є досить поширеними в популяції (зокрема на РА хворіє приблизно 1% населення Землі, поширеність АС в різних країнах становить 0,2-2 %,  поширеність ОА в Україні становить 2200,6 на 100 тис. населення, тощо)   і призводять до значної втрати працездатності.  Наприклад, 50%  хворих   на РА втрачають працездатність протягом перших 5 років і середня тривалість життя хворих на РА на 10-15 років менше від очікуваної. Фахівці  практичної медицини надають великого значення проблемі етіології, патогенезу та лікування РеА. У 90-х роках встановлено значне зростання частоти виявлення захворювань, які передаються статевим шляхом та повільно прогресуючим інфекціям, які за певних  імунопатологічних умов можуть викликати розвиток РеА. Так, у розвинутих країнах захворюваність на хламідіоз у групах ризику за даними різних авторів становить від 11 до 30 %. Світова статистика реєструє щорічно 333 млн. нових випадків захворювань, які передаються статевим шляхом, із них 89 млн. – хламідіоз (Aqacfidan A.,1998).  Тому питання  надання медичної допомоги хворим із захворюваннями опорно-рухового апарату контролюються міжнародними організаціями. З метою надання системної та дієвої допомоги людям із захворюванням опорно-рухового апарату в 2000-2010 р.р. під егідою ООН, ВООЗ та при підтримці урядів багатьох держав проводиться Міжнародна декада присв»ячена кістково- суглобовим порушенням (The Bone and Joint Dekade 2000-2010).

        Діагноз суглобового синдрому складає досить непросте завдання навіть для тривало практикуючих ревматологів. Це зумовлено цілим рядом факторів: – група ревматичних захворювань, при яких уражаються суглоби, характеризується надзвичайним різноманіттям нозологічних форм, список яких перевищує 2 сотні; – незалежно від причини  виникнення суглобового синдрому на ранній стадії розвитку часто спостерігаються спільні ознаки ураження суглобів; – на ранніх стадіях захворювання можуть бути відсутні клінічні  та лабораторні ознаки, характерні для певних нозологічних форм.

 

 

Анкілозивний спондилоартрит

Анкілозивний спондилоартрит (ідіопатичний анкілозивний спондилоартрит, хвороба Штрюмпеля-Марі-Бехтєрева, хвороба Бехтєрева) – хронічне системне запальне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням суглобів і зв’язок хребта, а також периферійних суглобів із залученням внутрішніх органів – серця, аорти, нирок – і схильністю до прогресуючого перебігу з розвитком обмеження рухомості хребта за рахунок анкілозування апофізальних суглобів, формування синдесмофітів і кальцифікації спінальних зв’язок.

Анкілозивний спондилоартрит (АС) є основною формою серонегативних спондилоартритів, щохарактеризується обов’язковим ураженням ілеосакральних з’єднань (двобічний сакроілеїт) і хребта (спондиліт). Окрім того, у багатьох пацієнтів зустрічаються в різних поєднаннях ентезити, периферичні артрити, ураження очей (увеїти), серця й аорти (міокардити й ураження аортального клапана — аортити), нирок тощо. Незважаючи на багаторічне вивчення цього захворювання, його етіологія й патогенез до сьогодні залишаються нез’ясованими. До цього часу остаточно не встановлено, які структури в хребті уражаються першочергово і які процеси зумовлюють стрімке анкілозування хребта. Відомо, що схильність до розвитку АС пов’язана з наявністю антигена головного комплексу гістосумісності HLA-B27, що розташований на короткому плечі 6р хромосоми. HLA-B27 виявляється не менше ніж у 90 % хворих на АС, проте його патогенетична роль не розшифрована.

Патогенез. Встановлено, що молекула антигену НLА-В27 діє як рецептор для мікробних (Klebsiella pneumoniae) або інших пускових факторів. Утворений при цьому комплекс стимулює продукцію цитотоксичних Т-лімфоцитів, які мають здатність ушкоджувати клітини і (або) тканини, що містять молекули цього антигену. У НLА-В27 позитивних осіб знижується ефекторна СD8⁺ відповідь, необхідна для елімінації бактерій, зростає СD4⁺ Т-клітинна імунопатогенетична реакція до молекул цього антигену.
Активацію клітинного імунітету відображає підвищений сироватковий вміст ТNFα, ІЛ-1, зниження α– та γ-інтерферонів; концентрація ІЛ-6 значно не змінюється. У разі високої активності процесу спостерігається значне підвищення вмісту в крові антитіл до ДНК.
Існує також зв’язок між активністю патологічного процесу при АС і наявністю підвищених рівнів антитіл різних класів (IgA, IgМ, IgG) до ліпополісахариду Klebsiella pneumoniae, що може свідчити про його роль у патогенезі цього захворювання.
На фоні наявності антигену В27 імунозапальний процес починається з ураження крижово-клубових з’єднань, потім залучаються міжхребцеві, реберно-хребцеві (рідше – периферичні) суглоби, міжхребцеві диски, зв’язки хребців у місцях їх прикріплення до тіла хребця. При всіх інших спондилоартритах ураження крижово-клубових суглобів і хребта розглядається як вторинний процес.
Запальний процес у хребті проявляється двостороннім сакроілеїтом – кардинальною і найбільш ранньою ознакою, осифікацією зв’язок хребта і/або зовнішніх відділів фіброзного кільця з формуванням поодиноких або множинних синдесмофітів, ерозивністю передніх кутів хребців і зміною їх форми, деструкцією дисків та їх осифікацією, недеструктивним краєвим склерозом тіл хребців, нерівністю суглобових поверхонь й остеосклерозом міжхребцевих і реберно-хребцевих суглобів, остеопенією й остеопорозом хребта.
Важливе місце займає й ентезопатія, що визначає різноманітну клініко-рентгенологічну симптоматику.

АС (хвороба Бехтерєва) (рис.1).

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

Римські критерії:

·        Біль в крижах – 3 місяці, у спокої постійний.

·        Біль і скутість в грудній клітці.

·        Обмеження рухомості поперекового відділу хребта.

·        Обмеження екскурсії грудної клітки.

·        Ірит: тепер (гострий), або в анамнезі.

·        Двобічний сакроілеїт при рентгенологічному обстеженні.

При наявності 2-бічного сакроілеїту і одного з клінічний критеріїв, або при наявності 4 з 5 критеріїв можна виставити діагноз анкілозуючого спондилоартриту.

Нью-Йоркські критерії:

1.     Обмеження рухомості поперекового відділу хребта у всіх площинах.

2.     Наявність в даний час чи в анамнезі болю в ділянці поперекового відділу хребта чи попереково-крижового переходу.

3.     Екскурсія грудної клітки менше 2,5 см на висоті 4 міжребер’я.

4.     Рентгенологічні дані:

а) двобічний сакроілеїт 3-4 стадії,

б) однобічний сакроілеїт 3-4 стадії чи двобічний сакроілеїт 2 стадії.

Достовірний АС при наявності:

–         сакроілеїту 3-4 стадії і одного з клінічних критеріїв;

–         2-бічного сакроілеїту 2 стадії або однобічного сакроілеїту 3-4 стадії з 1-им критерієм  чи 2 і 3-ім критеріями.

Модифіковані Нью-Йоркські критерії:

1.     Біль в крижах 3 місяці, який зменшується при фізичному навантаженні, у спокої постійний.

2.     Обмеження рухомості поперекового відділу хребта в сагітальній та фронтальній площинах.

3.     Обмеження екскурсії грудної клітки по відношенню до норми, яка відповідає віку і статі.

4.     Рентгенологічні дані: двобічний сакроілеїт 2-4 стадії або однобічний сакроілеїт 3-4 стадії.

Достовірний АС при наявності однобічного сакроілеїту 3-4 стадії чи двобічного сакроілеїту 2-4 стадії і одного з клінічних критеріїв.

Рентгенологічними критеріями АС є наступі:

 

(рис.2)

Хребет у вигляді «Бамбукової палиці» при АС (рис.3)

 

 

Таблиця №1

 

Рентгенологічна класифікація стадій сакроілеїту

(таб.1)

(таб.2)

Структура діагнозу: Анкілозивний спондилоартрит, периферична форма, повільнопрогресуючий перебіг, активна фаза, активність І, Rh ІІ, ФНС ІІ.

Лікування анкілозивного спондилоартриту

Лікування АС визначається клінічною формою захворювання, ступенем активності запального процесу, наявністю й вираженістю системних проявів, функціональною здатністю суглобів і хребта. Незважаючи на велике значення фізичних методів лікування й широкий діапазон реабілітаційних заходів, спрямованих на профілактику деформації хребта й обмеження його рухомості, а також на корекцію тих змін, що вже розвинулися, медикаментозна терапія в таких хворих має першочергове значення.

Для патогенетичної терапії анкілозивного спондидоартриту використовують системні антиревматичні препарати (хворобомодифікуючі (ХМП), базисні, повільнодіючі, препарати, що індукують ремісію). Відомо, що у зв’язку із складними механізмами патогенезу, які на сьогодення залишаються до кінця невідомими, вилікувати  АС  неможливо, тому мета терапії, що використовується полягає в подовженні та підтриманні фази ремісії. Своєчасність лікування полягає в обов’язковому призначенні ХМП  при встановленні діагнозу АС. При використанні  ХМП важливо проінформувати хворих про можливий термін лікування. Для більшості з цих препаратів необхідно декілька місяців для досягнення  клінічного ефекту, а  тривалість лікування  може продовжуватися невизначено довго, в тому числі і у пацієнтів, що почувають себе задовільно. Для швидкої фармакологічної та клінічної дії ХМП у випадках високої активності запального процесу використовують парентеральне введення препаратів, ефект при якому визначається вже через 10-14 днів.   До препаратів, що вважаються  категорією ХМП відносять:

Сульфасалазин.

Протокол лікування: застосовують перорально в дозі 1-3 г/добу.

Побічні ефекти: нудота, блювота, шкірні висипання, підвищення активності печінкових ферментів, нейтропенія, азооспермія (зворотня).

Спостереження: щомісяця потягом 3 місяців, потім кожні 3 місяці – клінічний аналіз крові з з підрахунком кількості тромбоцитів та печінкові проби.

Метотрексат.

Протокол лікування:  метотрексат рахують одним з найефективніших серед ХМП, використовують дозування по 7,5-20 мг/щотижня перорально, в середину або парентерально.

Побічні ефекти: виразки ротової порожнини, нудота, депресія кісткового мозку, цироз печінки, гострі пневмонії.

Спостереження: клінічний аналіз крові, АлАТ, АсАТ та альбуміни кожні 4-6 тижнів.

Програми лікування

Анкілозивного спондилоартриту

 

(таб.3)

Рекомендації ASA/EULAR щодо медикаментозного лікування АС (2006):

— НПЗП рекомендовані як препарати першої лінії усім пацієнтам із болем і скутістю.

— Анальгетики (парацетамол і опіоїди) можуть застосовуватися для контролю болю у хворих із недостатнім ефектом, протипоказаннями чи поганою переносимістю НПЗП.

— Глюкокортикоїди можуть застосовуватися локально в місцях запалення (ентезити). Доказів доцільності їх системного застосування при центральній формі АС немає.

— Базисні препарати, зокрема метотрексат і сульфасалазин, неефективні для лікування центральної форми. Сульфасалазин може застосовуватися при периферичній формі захворювання.

— Анти-ФНП-α-препарати повинні призначатися при персистуючій високій активності недуги. Використання базисних препаратів до лікування антагоністами ФНП-α чи одночасно з ним у хворих із центральною формою АС не є обов’язковим.

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ.

 

РА – аутоімунне захворювання з невідомою етіологією для якого характериним є симетричний ерозивний артрит (синовіт) та широкий спектр позасуглобових (системних) проявів.

На РА страждає близько 1% населення в усьому світі, а економічні втрати від РА для суспільства можна співставити із втратами, пов’язаними з ішемічною хворобою серця. Незважаючи на лікування «базовими» препаратами , через 5 років від початку захворювання працездатність втрачають 50 % пацієнтів, через 20 років  – 90 %, третина яких стають повними інвалідами.

Клінічна картина. Найбільш типовий поступовий повільний розвиток хвороби (так званий класичний варіант перебігу ). Поволі з’являються болі, відчуття скутості і припухлість суглобів. Спочатку вражається відносно невелике число суглобів. Болі в суглобах помірні, виникають лише при рухах. Характерне відчуття скутості в суглобах, більш виражене вранці. Відмічається припухлість уражених суглобів,  болючість їх при пальпації, гіпертермія шкіри над ними, колір якої, як правило, не змінений. Вже з самого початку хвороби характерна симетричність артриту. Приблизно у 10% хворих РА починається і тривало протікає у вигляді моно- або олигоартриту переважно крупних суглобів.

Артрит плеснефалангових суглобів майже постійно зустрічається при РА. Наслідком стійкого артриту цих суглобів є молоточкоподібна  деформація пальців, підвивих головок плеснових кісток у напрямку до підошви стоп, відхилення пальців дозовні. В результаті цих змін формується плоскостопість, виникають хворобливі «натгнітки», hallux valgus і бурсит в ділянціі I плеснефалангового суглобу. Комплекс цих змін прийнято називати «ревматоїдною стопою». Часто спостерігається артрит гомілковостопних суглобів, який може привести до варусної деформації стопи.

Діагноз. У ранньому розпізнаванні РА велике значення мають стійкість артриту дрібних суглобів кистей і стоп, симетричність процесу, наявність загальних нерізко виражених ознак захворювання (субфебрилітет, стомлюваність, схуднення), виявлення IgM-ревматоїдного фактора в крові (латекс-тест) в середніх і високих титрах, наявність ревматоїдних вузликів.

Синовіальная рідина при РА каламутна, в’язкість її понижена, вміст білка і лейкоцитів підвищений (переважно за рахунок нейтрофілів), муциновий згусток рихлий, виявляються IgM-ревматоїдний фактор  так звані рагоцити — нейтрофіли, що містять в цитоплазмі імунні комплекси; гемолітична активність комплементу і рівень глюкози понижені.

Для  виставлення діагнозу використовують наступні діагностичні  критерії .

 

Діагностичні критерії, запропоновані ACR (1987).

 

1.     Ранкова скутість протягом 1 години.

2. Артрит 3 і більше суглобових зон. Набряк м’яких тканин і випіт, виявлені в трьох і більше суглобових зонах: праві і ліві проксимальні міжфалангові, п’ястно-фалангові, променево-зап’ясткові, ліктьові, колінні, гомілковоступневі, плесно-фалангові.

3. Артрит суглобів кистей. Припухання променево-зап’ясткових, п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів.

4. Симетричний артрит. Одночасне залучення в патологічний процес одних і тих самих суглобових зон з обох боків тіла (білатеральне ураження проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових або плесно-фалангових суглобів допускається без абсолютної симетрії).

5. Ревматоїдні   вузлики. Підшкірні вузлики на випинальних ділянках кісток, розгинальних поверхнях чи біля суглобів, виявлені лікарем.

6. Ревматоїдний   фактор в сироватці крові. Виявлення аномальної кількості ревматоїдного фактора в сироватці крові будь-яким методом, при якому позитивний результат в контрольній групі здорових людей менше 5 %.

7. Рентгенологічні зміни. Типові для РА зміни на рентгенограмі китиці і зап’яска в передньо-задній проекції: ерозії, чіткий остеопороз кісток ураженого суглоба і безпосередньо прилеглих до нього кісток (зміни, характерні для остеоартрозу, не враховуються).

При наявності 4 чи більше із 7 перерахованих вище критеріїв можна виставити діагноз РА. Чутливість складає 91,2 %, специфічність 89,3 %. Критерії 1-4 повинні  спостерігатися  не менше 6 тижнів.

Нові діагностичні критеріїї РА (ACR/EULAR, 2010) визнані в Україні  на сьогодні

Дають можливість діагностувати РА на ранніх стадіях.

 

Наявність  6 з 10 балів  вказує на  визначений ревматоїдний артрит.

 Скорочення : АЦП – антитіла до  цитрулінового пептиду, РФ – ревматоїдний фактор
Примітка :
1. Критерії  використовуються  у  хворих з синовітом (припуханням) хоча б одного суглобу,  яке не можна пояснити іншими хворобами, например СЧВ, подагрою або псоріазом.
2.  Великі суглоби  – плечові, ліктьові,  кульшові, колінні, гомілково-стопні. Малі суглоби – п»ястнофалангові, проксимальні міжфалангові, 2-5 плюснефалангові, міжфаланговий  великого пальця, зап»ястні.
4. Слабо+ тести – 3- разове  підвищення від  нормального  рівня і  нижче. Високо+ тести –  понад 3 рази  вище від норми.

Веретеноподібна деформація пальців рук при РА (рис. 4)

Деформація пальців рук у вигляді «шиї лебедя» (рис.5)

Ульнарна девіація кисті при РА (рис. 6)

Деформація пальців рук у вигляді «шиї лебедя» (рис. 7)

Деформація пальців рук у вигляді «шиї лебедя» (рис. 8)

Рентгенолоігчні стадії РА.  Найбільш часто використовується в щоденній практиці рентгенологічна  класифікація поділу на стадії  за Steinbrocker.

Виділяються 4 рентгенологічні стадії захворювання, які відображають прогресування РА в дрібних суглобах кистей та дистальних відділах стоп. До початкових рентгенолоігних проявів РА відноситься периартикулярне потовщення та ущільнення мяких тканин та навколосуглобовий остеопороз (І стадія).  На фоні  навколосуглобового остеопорозу появляються кистовидні просвітлення кісткової тканини , а дальше  поодинокі узури та  звуження міжсуглобових щілин в одному або  багатьох суглобах одночасно  вказує на прогресування  артриту та перехід в  анступну стадію – ІІ. (рис. 1).

 

Рис. 9. Ревматоїдний артрит, стадія ІІ. Оглядова рентгенографія кистей в прямій прекції.  Значний навколосуглобовий остеопороз. Множинні кісти. Різко  звужені міжсуглобові щілини.  Поодинокі узури(ерозії) суглобових поверхонь. Зміни симетричні.

 Як правило, перші ерозії з»являються у 2-3 п»ястно-фалангових суглобах, в ділянці шилоподібного відростка ліктьової,  дещо пізніше в проксимальних міжфалангових суглобах кистей та в суглобах зап»ясть. Виявлення множинних ерозій (більше 5) в типоивх суглобах говорить про наявність у хворого ІІІ стадії. ІV стадія характеризується появою  часткового або повного кісткового анкілозу,  міжзап»ястного або одного із зап»ястно-п2ястних суглобів (рис. 2).

 

Рис. 10.  Ревматоїдний артрит, стадія ІV.  Оглядова рентгенографія кистей в прямій проекції.  Значний роповсюджений остеопороз. Множинні кісти та ерозії кісток та суглобових поверхонь. Різко звужені міжсуглобові щілини. Контрактури суглобів. Симетричні  зміни.

 

Рентгенологічні зміни в різних суглобах у одного пацієнта можуть бути різними, тому стадія РА встановлюється по максимально зміненому будь-якому суглобу (для початкових стадій РА) і по сумарній кількості ерозій в суглобах кистей і дистальних відділів стоп (для ІІ і ІІІ  стадії РА).

Рентгенологічна стадія РА передбачає  зміни  не тільки в дрібних суглобах кистей, але і в дистальних відділах стоп, де типовими для РА є  ураження 2-5 плюсне-фалангових  і 1-і міжфалангових  суглобів.

Локалізація кістково-суглобових змін в кистях при РА. Суглобами – мішенями при РА є всі синовиальні  суглоби і, в першу чергу, це відноситься до дрібних суглобів кистей. Первинні рентгенологічні зміни  виявляються  в 2-3-х пястно-фалангових, 3-х проксимальних міжфалангових суглобах  кистей. Відразу або дещо пізніше з’являються зміни в зап’ястях, які відносяться до комплексних синовиальних  суглобів, що складаються з декількох простих (променезап’ясткового, переднього променеліктьового, міжзап’ястного, загального зап’ястно-п’ясткового, 1-го зап’ястно-п’ясткового і гороховидно-тригранного суглобів). При РА вражаються більшість суглобів запястя, що допомагає в диференціальному діагнозі з іншими артропатіями. Найпізніше і в найменшій мірі до патологічного процесу залучається 1-й зап’ястно-п’ястковий суглоб, який може бути і не залучений в загальний артрит навіть при активному  ураженні всіх суглобів зап’ястя. У дистальному метаепіфізі ліктьової кістки є 3 ділянки, а саме, зовнішній край шилоподібного відростка ліктьової кістки, верхній край шилоподібного відростка і передній променеліктьовий суглоб, які відіграють помітну роль як ділянки-мішені при РА і де можуть бути виявлені перші ерозії. Ранні ерозії можуть з’явитися в будь-якій кістці зап’ястя, але на додаток до дистальної ділянки ліктьової кістки характерними зонами появи перших ерозій можуть бути шилоподібний відросток променевої кістки, краєві ділянки човноподібної, тригранної і гороховидної кісток .

Поява кісткових анкілозів відмітна ознака РА, особливо якщо розвиваються множинні і симетричні анкілози міжзап’ястного і 2-4-х зап’ястно-п’ясткових суглобів. Раніше всього анкілозуються суглоби зап’ястя, при цьому всі кістки зап’ястя можуть зливатися в єдиний кістковий блок (рис.3) . У інших суглобах кистей кісткові анкілози при РА не виявляються.

Рис. 11. Ревматоїдний артрит, стадія  ІV. Оглядова рентгенографія кистей. Повний кістковий анкілоз суглобів зап’ястя. Ерозійні артрити і вивихи пястно-фаланговых суглобів.

 

 

Узури (ерозії). (рис. 12)

 

СТУПІНЬ ВИРАЖЕННОСТІ ОСНОВНИХ СИМПТОМІВ ПРИ РА РІЗНИХ СТУПЕНІВ АКТИВНОСТІ

 

(таб. 4)

Рання діагностика РА є надзвичайно важливою. Існують дані про те, що до клінічний імунопатологічний процес розвивається задовго до появи клінічно значимих ознак артриту. Так, за даними біопсії синовіальної оболонки суглобів ознаки хронічного синові ту виявляються вже на самому початку хвороби, навіть при відсутності клінічних ознак ураження суглобів. У 2/3 пацієнтів структурні зміни (ерозії) в суглобах виявляються протягом перших дох років від початку захворювання.

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим

із ревматоїдним артритом (РА),

затверджений МОЗ України

 

12.10.2006  N 676

 

Код МКХ 10: M05-M06

 

          Лікування

 

     1. НПЗП.

 

     2. Базова терапія.

     а) препарати золота;

     б) антиметаболіти;

     в) салазо-сульфаніламідні препарати;

     г) циклоспорини;

     д) амінохінолонові препарати.

 

     3. Біологічні агенти.

 

     4. Глюкокортикостероїди:

     – при неадекватному контролі активності НПЗП;

     – в якості “міст-терапії” на період очікування ефекту базових

препаратів;

     – постійний прийом при неефективності базової терапії;

     – пульс-терапія (у тому числі комбінована) у випадку  тяжкого

перебігу РА, наявності виражених системних проявів.

 

     5. Препарати системної ензимотерапії.

 

     6. Еферентні     методи:     плазмаферез,     лімфоцитоферез,

імуносорбція.

 

     7. Локальна    терапія:     внутрішньо-суглобове     введення

пролонгованих  ГКС при персистуючому моно/олігоартриті,  аплікація

мазевих, гелевих форм на основі НПЗП, фізіотерапевтичні методи.

 

                * Схеми застосування НПЗП при РА:

 

     А. Монотерапія:

     – активність запального процесу I ступеня;

     – переважно неімунні механізми запалення;

     – повільно прогресуючий перебіг ревматоїдного процесу;

     – відсутність системних проявів хвороби.

 

     Б. Комбінована терапія НПЗП:

     – Амінохінолінові препарати;

     – Кортикостероїди;

     – Імуностимулятори та імунодепресанти;

     – Антибіотики;

     – Коректори метаболізму кісткової та хрящової тканини;

     – Препарати системної ензимотерапії;

     – Простагландини.

                       Критерії ефективності   та очікувані результати лікування *

 

     1. Ранкова скутість не перевищує 15 хв.

 

     2. Відсутня слабкість.

 

     3. Відсутній біль у суглобах.

 

     4. Відсутній біль у суглобах при пальпації або рухах.

 

     5. Немає  припухлості  м’яких  тканин  навколо  суглобів  або сухожильних піхв.

 

     6. ШОЕ  (за  Уестергреном)  менше  30  мм/год  у  жінок   або 20 мм/год у чоловіків.

     При наявності 5 і  більше  критеріїв  говорять  про  клінічну ремісію РА.

 

     При наявності симптомів:

     – активного васкуліта;

     – перикардита;

     – плеврита;

     – міозита;

     а також неза’ясованої втрати ваги і  лихоманки,  питання  про клінічну ремісію РА не розглядати.

 

—————

     * відповідають ACR критеріям клінічної ремісії РА.

 

 

 

Для патогенетичної терапії хронічних запальних захворювань суглобів використовують системні антиревматичні препарати (хворобомодифікуючі (ХМП), базисні, повільнодіючі, препарати, що індукують ремісію). Відомо, що у зв’язку із складними механізмами патогенезу, які на сьогодення залишаються до кінця невідомими, вилікувати РА неможливо, тому мета терапії, що використовується полягає в подовженні та підтриманні фази ремісії. Своєчасність лікування полягає в обов’язковому призначенні ХМП при встановленні діагнозу РА. При використанні ХМП важливо проінформувати хворих про можливий термін лікування. Для більшості з цих препаратів необхідно декілька місяців для досягнення клінічного ефекту, а тривалість лікування може продовжуватися невизначено довго, в тому числі і у пацієнтів, що почувають себе задовільно. Для швидкої фармакологічної та клінічної дії ХМП у випадках високої активності запального процесу використовують парентеральне введення препаратів, ефект при якому визначається вже через 10-14 днів. Спонтанні ремісії не є характерними для РА, тому для збереження ефекту всіх існуючих на сьогоднішній день ХМП необхідна підтримуюча терапія. Припинення використання препаратів може призвести до важких загострень.

До препаратів, що вважаються категорією ХМП відносять:

Метотрексат  (критерій доказовості А згідно положень доказової медицини, „золотий” стандарт в лікуванні РА).

Протокол лікування: метотрексат вважають  одним з найефективніших серед ХМП, використовують дозування по 7,5-20 мг/щотижня перорально, всередину або парентерально.

Побічні ефекти: виразки ротової порожнини, нудота, депресія кісткового мозку, цироз печінки, гострі пневмонії.

Спостереження: клінічний аналіз крові, АлАТ, АсАТ та альбуміни кожні 4-6 тижнів.

 Препарати золота.

Протокол лікування: терапію починають з тестуючої дози (10 мг в/м), при відсутності небажаних реакцій через 1 тиждень вводять 25-50 мг (в більшості випадків 50 мг), потім щотижневі ін’єкції по 50 мг препарату до досягнення ефекта. Якщо загальна доза досягла 1г без помітного покращання лікування зазвичай припиняють. При покращанні стану пацієнта частоту ін’єкцій зменшують до одного разу в 2-3 тижня, іноді до 1 разу в місяць. Якщо при збільшенні інтервалу спостерігається загострення, то частоту ін’єкцій збільшують.

Перорально препарати золота використовуються по 3-9 мг/добу.

Побічні ефекти: нітрітоподібна реакція, шкірні висипання, протеінурія, гематологічні реакції, діарея.

Спостереження: перед кожною ін’єкцією рекомендовано виконати клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів та оцінити протеінурію. Якщо спостерігається різке зниження кількості лейкоцитів, тромбоцитів або протеінурія , то лікування необхідно припинити.

Сульфасалазин.

Протокол лікування: застосовують перорально в дозі 1-3 г/добу.

Побічні ефекти: нудота, блювота, шкірні висипання, підвищення активності печінкових ферментів, нейтропенія, азооспермія (зворотня).

Спостереження: щомісяця потягом 3 місяців, потім кожні 3 місяці – клінічний аналіз крові з з підрахунком кількості тромбоцитів та печінкові проби.

Протималярійні препарати ( делагіл, плаквеніл).

Протокол лікування: препарати призначаються в дозі 500 мг/добу протягом 10 днів, потім 250 мг (1 табл.) на ніч.

Побічні ефекти: нудота, блювота, шкірні висипання, порушення зору

Спостереження: огляд окуліста кожні 6 місяців.

В теперішній час спостерігаються тенденції до одночасного використання двох і більше ХМП для лікування хворих на РА. Опубліковані дані, що свідчать про ефективність комбінації метотрексата, сульфосалазину та делагілу.

Симптоматична терапія має на меті перш за все швидко купувати запальний синдром, зменшити больовий синдром, тим самим розширити рухову активність пацієнтів із захворюваннями суглобів. До протизапальних препаратів відносять нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та глюкокортикостероїди (ГКС).

Переважними властивостями НПЗП є те, що вони нагромаджуються  у запальних тканинах, тому період їх напіввиведення із синовіальної оболонки більше ніж з плазми. НПЗП мають протизапальний ефект, що зумовлений в основному пригніченням продукції простагландинів, а також рядом деяких інших механізмів.

Показанням до призначення НПЗП є наявний запальний синдром (артрит). У вигляді моносимптоматичної терапії препарати використовують при мінімальному ступені активності до усунення клінічних та лабораторних ознак, при ОА з реактивним синовітом тривалість даного лікування не повинна перевищувати 14 днів. При подагрі, після ліквідації гострого приступу використання НПЗП припиняють. У випадках полісимптоматичної терапії НПЗП призначають при зниженні дози ГКС, а також після їх відміни протягом тривалого часу при РА.

ГКС є досить ефективними середниками, що діють на запальні зміни у хворих на ревматичні захворювання суглобів, причому їх дія спостерігається вже через декілька днів терапії та є настільки очевидною, що пацієнти оцінюють цей факт як видужання. Стероїди впливають також і на неспецифічні симптоми активної фази запалення такі як анорексія, зниження ваги, анемію. Незважаючи на те, що ГКС забезпечують значне симптоматичне покращання та дозволяють іноді врятувати життя, вони не запобігають прогресуванню захворювання

 Показаннями до призначення ГКС вважають :

–         пригнічення запального синдрому (при середньому та високому ступенях активності, при наявності системних проявів РА);

–         при необхідності модифікації імунної відповіді.

Добова доза ГКС при ревматоїдному артриті розраховується наступним чином:

  ШОЕ – 5.  Наприклад ШОЕ 35 мм/год. Доза ГКС складає 35 -5 = 30 мг ГКС ( з розрахунку на преднізолон) на добу.

 До загальноприйнятих форми ГКС терапії відносять:

–         Інтросиновіальна терапія ( ін’єкція в суглоб, суглобову сумку, сухожильну сумку); такий метод є переважаючим у випадках моно артриту при РА, для ліквідації гострого подагричного нападу, при наявності реактивного синовіту ( одного – двох суглобів) при ОА;

–         оральна терапія; використовується при середньому ступені активності запального синдрому при РА до чітких ознак ремісії;

–         парентеральна терапія ; призначається при високому ступені активності запального синдрому та при наявності системних проявів  при РА до ознак переходу в сереній ступінь.

Схеми терапії передбачають наступні методики використання ГКС:

–         інтермітуюча в/в пульс-терапія (при високому ступені активності, наявності системних проявів, найбільш використовується при РА);

–          вживання препарату декілька раз на добу ( при наявності тривалої ранкової скутості).

У відповідності із тривалістю біологічної активності ГКС поділяють на три групи:

–         препарати короткої дії з періодом напіввиведення менше 12 годин (гідрокортизон, кортизон);

–         препарати проміжної тривалості дії з періодом напіввиведення 12 – 36 годин (преднізон, преднізолон, метилпреднізолон, триамцинолон);

–         препарати тривалої дії з періодом напіввиведення більше 48 годин (параметазон, дексаметазон).

Добові дози ГКС (в перерахунку на преднізолон) характеризують як низькі (менше 15 мг), середні (15-40 мг) та високі (більше 40 мг). При торпідному протіканні запального синдрому мінімального ступеня, при неефективності в даному випадку НПЗП призначають низькі дози ГКС, при середньому ступені активності використовують середні дози, а при високому – високі дози до 90 мг/добу. Неефективність високих доз, а також наявність системних проявів є показанням до призначення пульс – терапії (1000 мг в/в на добу протягом 3 днів з переходом на високу, потім низьку дозу).

Курсова терапія ГКС триває до досягнення чітких ознак ремісії, а саме відсутності: 1) ознак запального болю в суглобах, 2) ранкової скутості, 3) втомлюваності, 4) синовіту та припухлості суглобів, 5) прогресування рентгенологічних проявів, 6) прискорення ШОЄ, наявності СРБ. Після чого дозу ГКС знижують повільно протягом тривалого часу залежно від вихідної (1/4 таблетки на тиждень).

Програми лікування  РА.

 

(табл. 5)

 

ПСОРІАТИЧНИЙ АРТРИТ

 

Псоріатичний артрит (псоріатична артропатія) — хронічне прогресивне системне захворювання суглобів, асоційоване з псоріазом з переважною локалізацією процесу в тканинах опорно-рухового апарату. Належить до групи серонегативних спондилоартритів і проявляється розвитком ерозивного артриту, внутрішньосуглобового остеолізу і спондилоартриту.

Поширеність. Псоріаз є одним із поширених захворювань, трапляється в 1—2% населення Європи і Америки, посідаючи четверте місце в загальній структурі хвороб шкіри. Захворювання частіше виникає у віці 20—50 років і істотно не залежить від статі. Майже у третини хворих на псоріаз виявляють зміни в кістках і суглобах, які отримали назву “псоріатична артропатія”. Згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ (1980), суглобовий синдром у хворих на псоріаз називають псоріатичним артритом (ПсА).

Етіологія і патогенез. Тривалий час ПсА розглядали як особливий варіант ревматоїдного артриту, який під впливом дерматиту набув особливих рис, проте численні епідеміологічні, клінічні, імунологічні і генетичні дослідження вказують на принципову різницю між цими захворюваннями.

Особливості суглобового синдрому у хворих на псоріаз дали змогу трактувати ПсА як самостійне системне захворювання, що найчастіше має серонегативний характер і характеризується порушенням як клітинного, так і гуморального імунітету.

Псоріаз є генетично детермінованим захворюванням, про що свідчить високий рівень захворюваності на нього серед близьких родичів, більш висока конкордантність серед близнюків-монозигот, ніж серед дизигот.

 

Клінічна класифікація, рекомендована для використовування в клінічній практиці Робочою групою Асоціації ревматологів України (2004), представлена нижче.

I.  Клінічні форми:

•   звичайна;

•   тяжка;

•   злоякісна;

•   псоріатичний артрит у поєднанні із системними захворюваннями сполучної тканини, ревматизмом, хворобою Рейтера, подагрою.

II. Клініко-анатомічний варіант суглобового синдрому:

•   дистальний;

•   моноолігоартритичний;

•   поліартритичний (ревматоїдоподібний);

•   остеолітичний (мутилювальний);

•   спондилоартритичний.

III. Системні прояви:

А. Без системних проявів.

Б. Із системними проявами: трофічні порушення, генералізована аміотрофія, поліаденія, кардит, вади серця, неспецифічний реактивний гепатит, цироз печінки, амілоїдоз внутрішніх органів, шкіри і суглобів, дифузний гломерулонефрит, ураження очей, неспецифічний уретрит, поліневрит, синдром Рейно тощо.

IV.  Ступінь активності:

I      (мінімальний);

II    (помірний);

III   (максимальний).

V.   Рентгенологічні стадії:

I.     Початкова (остеосклероз і остеопороз).

II.   Помірних уражень (звуження сакроілеальних з’єднань, міжхребцевих суглобових щілин).

III.  Пізня (анкілоз).

VI.  Ступінь функціональної недостатності:

0     — збережена;

1     — збережена професійна здатність;

II    — утрачена професійна здатність;

III   — утрачена здатність до самообслуговування.

VIII. Характеристика шкірного синдрому:

1. Клінічна форма:

1)    вульгарна:

•      осередкова,

•      поширена;

2)    ексудативна;

3)    атипова:

•      пустульозна,

•      еритродермічна,

•      рупіоїдна (з особливо вираженим гіперкератозом).

2.    Стадія:

1)    прогресивна;

2)    стаціонарна;

3)    регресивна.

3.    Фаза:

1)    активна (ступінь):

•      мінімальний,

•      помірний,

•      максимальний;

2)    ремісія.

Діагностика ПсА в типових випадках не становить труднощів, проте у деяких хворих, особливо за відсутності типових шкірних проявів, можливе встановлення помилкового діагнозу.

Тому насамперед слід враховувати наявність таких ознак:

•      ПсА частіше виникає у чоловіків;

•      ураження суглобів виникає переважно у пацієнтів з тривалим та поширеним псоріазом;

•      загострення ПсА пов’язано із сезонністю псоріазу;

•      наявність характерного ураження шкіри. При ПсА найхарактернішими є дисемінована й атипова форми псоріазу (ексудативний, пустульозний, артродермія);

•      синхронність проявів артриту міжфалангових суглобів та дистрофії нігтьових пластин;

•      переважне ураження дистальних міжфалангових суглобів кисті та стоп у вигляді редиско- та сосископодібної деформації пальців;

•      ураження суглобів стоп у дебюті захворювання;

•      характерні рентгенологічні зміни ураженого суглоба;

•      помірне збільшення ШОЕ, нейтрофільоз, негативна реакція Ваалера— Роузе.

 

 

(рис. 13)

 

 

 

Ураження суглобів кистей  (осьове) при псоріатичному артриті. (рис. 14)

 

 

У клінічній практиці для встановлення діагнозу ПсА, особливо на ранніх стадіях розвитку захворювання, використовують також діагностичні критерії, опрацьовані на принципах доказової медицини.

Основні діагностичні критерії ПсА, запропоновані Н. Mathies (1974):

1.    Ураження дистальних міжфалангових суглобів пальців кистей і стоп.

2.    Одночасне ураження п’ястково-фалангового (плесно-фалангового), проксимального і дистального міжфалангових суглобів одного і того ж пальця (“осьове ураження”), що зумовлює його дифузну припухлість (“палець- сарделька”).

3.    Раннє ураження суглобів пальців стоп, у тому числі великого пальця.

4.    Біль у п’ятках (підп’ятковий бурсит).

5.    Наявність псоріатичних бляшок на шкірі, типова для псоріазу зміна нігтів (симптом наперстка, помутніння нігтьових пластинок, поздовжня і поперечна покресленість їх).

6.    Псоріаз у найближчих родичів.

7.    Негативна реакція на РФ.

8.    Характерні рентгенологічні ознаки: остеоліз із різноосьовими зсувами кісток, періостальні накладення, відсутність епіфізарного остеопорозу.

9.    Клінічні і (або) рентгенологічні ознаки однобічного сакроілеїту.

10.  Рентгенологічні ознаки паравертебральної осифікації (кальцифікації).

 

 

 

Рентгензміни  при ПсА. (рис. 15)

 

Діагноз ПсА достовірний за наявності трьох критеріїв, один з яких 5, 6-й або 8-й. За наявності РФ для підтвердження діагнозу потрібно 5 критеріїв, а серед них обов’язковими є 5-й і 8-й критерії.

Інститутом ревматології РАМН (1989) розроблені кількісні діагностичні критерії і критерії виключення ПсА, що дають змогу істотно поліпшити діагностику цього захворювання.

Диференціальну діагностику ПсА проводять з іншими ревматичними і синдромосхожими захворюваннями з ураженням суглобів і позасуглобовими клінічними проявами. При цьому досить важливим є виявлення у хворого псоріазу.

Шкірний псоріаз потребує виключення себорейного дерматиту та екземи, при ураженні нігтів потрібно виключати оніхомікози. Оцінюючи шкірні прояви, слід ураховувати таке: 1) псоріаз волосистої частини голови має визначатися пальпаторно; 2) у разі помірної вираженості псоріазу, що стимулює лупу, слід виявляти зони інтактної шкіри між ділянками, вкритими лусочками; 3) за наявності екземи, себореї чи себорейного дерматиту будь-якої локалізації псоріаз має бути діагностований лише на підставі наявності класичних бляшок; 4) “ізольовані” псоріазоподібні зміни пальців ніг не враховуються; 5) за відсутності типової псоріатичної висипки або чітких анамнестичних вказівок на псоріаз можуть ураховуватися лише класичні зміни нігтів пальців рук (крапкове ушкодження нігтьових пластинок — “наперсток”, оніхолізис або характерна зміна кольору бічного відділу вільного краю нігтя) — у таких випадках показане виключення інфекції за допомогою мікроскопії та бактеріологічних досліджень; 6) ізольоване ураження шкіри на згинах кінцівок ураховується, якщо зміни є класичними для псоріазу, тобто кожна залучена ділянка обмежена чітким краєм — у таких випадках виключається грибкове ураження — за допомогою мікроскопічного дослідження зскрібків; 7) пустульозний дерматоз долонь і стоп не може бути розцінений як псоріаз у разі відсутності типових змін на інших ділянках шкіри або за відсутності характерних змін нігтів.

SAPHO-синдром (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis) характеризується ураженням суглобів передньої стінки грудної клітки (груднинно-ключичних, груднинно-ребрових суглобів), суглобів шийного і поперекового відділів хребта. У ділянці названих суглобів також розвивається гіперостоз, що клінічно проявляється болючістю і набряками, поєднується з наявністю долонно-підошвового пустульозного процесу і множинних вугрів, частіше зливних (acne conglobata). Поєднання таких симптомів відрізняє SAPHO-синдром від псоріатичного артриту.

Варто пам’ятати про те, що трапляються перехресні форми спондилоартриту, а також про можливість поєднання ПсА з іншою ревматичною хворобою. У хворих на псоріаз суглобовий синдром не завжди є проявом ПсА: може розвинутися подагричний, ревматоїдний артрит, остеоартрит, синовіт у разі АС тощо. Так, у носіїв HLA-B27 з пізнім псоріазом можуть спостерігатися швидке прогресування спондиліту та сакроілеїту, розвиток іриту, рідко — периферійного артриту; у таких випадках діагностують не ПсА, а поєднання псоріазу з АС. Розвиток симетричного ерозивного артриту при псоріазі за наявності РФ у крові розглядають як поєднання двох захворювань — псоріазу та РА.

Перебіг і ускладнення. Вирішальний вплив на формування особливостей суглобового синдрому, активність запального процесу і перебіг захворювання мають характер псоріазу, його поширеність і стадія розвитку. Це однаковою мірою стосується і клінічної форми ПсА. У хворих зі звичайною формою найбільш сприятливий обмежений вульгарний псоріаз траплявся в 4 рази частіше, ніж у пацієнтів із тяжкою /формою. За наявності поширеного вульгарного псоріазу ця відмінність стає менш вираженою. Навпаки, ексудативний псоріаз у 8 разів частіше виявляється при тяжкій формі порівняно зі звичайною, а атиповий (пустула) і еритродермічний — у 20 разів. Це тим більше цікаво, що для атипового псоріазу характерні тяжкий перебіг, торпідність до терапії; він нерідко супроводжується гарячкою, генералізованою лімфаденопатією і може призвести до розвитку вторинного реактивного амілоїдозу та інших видів вісцериту у хворих без супутнього артриту. Є й інші показники, що свідчать про тісну спорідненість основних синдромів ПсА: синхронність розвитку шкірного і суглобового синдромів у дебюті захворювання і синхронність загострень основних синдромів, розвиток артриту і/або спондиліту в разі трансформації характеру перебігу псоріазу в найбільш несприятливий, взаємозв’язок артриту дистальних міжфалангових суглобів з псоріатичною оніходистрофією, наявність кореляції між характером псоріазу та його поширеністю і наявністю та вираженістю системних проявів.

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ хворих на ПсА включає засоби, що чинять протизапальну дію, гальмують проліферацію тканин, поліпшують кровообіг у суглобових тканинах і усувають шкірні прояви хвороби.

У пацієнтів із неускладненими формами захворювання, які проявляються обмеженим ураженням шкіри і мінімальною суглобовою симптоматикою, часто достатнім є проведення локальної протипсоріатичної терапії в комбінації з нестероїдними протизапальними засобами (індометацин, диклофенак, піроксикам, мелоксикам, німесулід, целекоксиб, рофекоксиб) у середньотерапевтичних дозах. Призначати НПЗП при псоріатичному артриті слід обережно, оскільки ці засоби належать до медикаментів, здатних провокувати загострення псоріазу.

У період виражених ексудативних явищ у суглобах хворим потрібно обмежити фізичне навантаження. При ПсА варто дотримуватися таких самих дієтичних рекомендацій, що і при шкірній формі псоріазу. Зменшують споживання насичених жирів, легкозасвоюваних вуглеводів, гострих страв. Харчовий раціон збагачують вітамінами.

При стійких запальних змінах у суглобах і неефективності НПЗП рекомендовано 3—6 внугрішньосуглобових ін’єкцій глюкокортикоїдів (депомедрол 20—40 мг, гідрокортизон 50—125 мг, дипроспан). Повільне всмоктування введених внутрішньосуглобово глюкокортикостероїдів забезпечує не тільки виражену місцеву протизапальну дію, а й зменшення симптомів запалення в інших суглобах.

При вираженій активності запального процесу, ураженні внутрішніх органів і відсутності ефекту від НПЗП та локальної терапії перорально призначають преднізолон у дозі до 20 мг на добу або інші глюкокортикоїди в еквівалентних дозах. Якщо збільшена добова доза преднізолону не дає клінічного ефекту, то подальше нарощування дози небажане, оскільки може розпочатися трансформація захворювання в злоякісний варіант.

Системну глюкокортикоїдну терапію призначають лише в разі злоякісної форми ПсА, а в інших випадках допускається застосування малих доз для зменшення токсичності метотрексату.

Базисна терапія  полягає у призначенні препаратів, які позитивно впливають на перебіг як суглобового, так і шкірного синдромів. Як базисну терапію ПсА використовують цитостатики (метотрексат 10—15 мг на тиждень, при злоякісній формі — до 25 мг на тиждень), сульфаніламідні препарати (сульфасалазин, салазопирідазин, салофальк та ін.), циклоспорин А (сандимун) у добовій дозі 2,5—3,0 мг на 1 кг маси тіла.

Особливе місце посідає метотрексат, який уже понад 50 років застосовують для лікування цього захворювання. Він активно впливає на шкірний і суглобовий синдроми. Лікувальна доза метотрексату становить 20—30 мг на тиждень, а підтримувальна доза — 10—15 мг на тиждень. Для зменшення побічних явищ метотрексату його краще вводити внутрішньом’язово. Хворим з особливо тяжкими формами ПсА призначають пульс- терапію високими дозами метотрексату, при цьому внутрішньовенно вводять 100 мг метотрексату синхронно з 250 мг метилпреднізолону. Проводять 4 такі введення впродовж перших двох місяців терапії, а потім хворих переводять на дозу метотрексату 15 мг на тиждень. У період інтенсивної терапії хворим призначають фолієву кислоту. Інтенсивна терапія дає значне поліпшення не тільки в період її проведення.

Сульфасалазин справляє антизапальну дію у пацієнтів з низькою і помірною активністю процесу, причому він сприяє зменшенню запального процесу в периферійних суглобах, але не в хребті.

Лефлуномід призначають по 20 мг на добу.

Хворим з дуже тяжкими формами ПсА, які швидко прогресують, показане тривале (багатомісячне) лікування імунодепресантами, насамперед метотрексатом у вигляді моно- або комбінованої терапії, а також використання еферентних методів (плазмаферез, лімфоцитоферез, внутрішньовенне ультрафіолетове лазерне опромінювання крові та ін.).

Останніми роками в лікуванні псоріазу і ПсА почали з успіхом застосовувати біологічні препарати, насамперед моноклональні антитіла до ФНП-а, такі як інфліксимаб, етанерцепт і адалімубаб. Установлено високу ефективність цих препаратів у хворих з тяжкими формами ПсА, що не піддавалися раніше традиційній терапії.

При лікуванні інгібіторами ФНП-а проводять ретельний моніторинг з метою своєчасно виявити ускладнення такої терапії і запобігти серйозним небажаним реакціям.

До абсолютних протипоказань анти-ФНП-а-терапїї належать активні вогнища інфекції, передусім туберкульоз. Що ж до відносних протипоказань, то вони включають системний червоний вовчак або поєднане сполучнотканинне захворювання, множинний склероз, неврит очного нерва, хронічні рецидивні інфекції, імуносупресію, туберкульоз в анамнезі, застійну серцеву недостатність і вагітність.

Значно рідше застосовують циклоспорин А, інші імуносупресори, солі золота, 4-амінохінолінові препарати, а також колхіцин, ароматичні ретиноїди, фумарову кислоту

Призначають також препарати системної ензимотерапії (вобензим 5 таблеток 3 рази на добу, потім 3 таблетки 3 рази на добу; флогензим 2 таблетки 3 рази на добу). Застосування будь-яких базисних препаратів має проводитися під регулярним контролем аналізів крові і сечі (1 раз на 7—10 днів) з метою своєчасного виявлення побічних ефектів лікування (цитопенія, нефропатія) та їх корекції.

У гострий період хворим із сильним ураженням шкірних покривів показані седативні засоби (френолон, левопромазин, самапак та ін.), вітаміни.

У лікуванні ПсА доцільно також застосовувати препарати, які коригують реологічні властивості крові (реополіглюкін по 400 мл з додаванням 100—200 мг пентоксифіліну і 4 мл ношпи внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 40 крапель на 1 хв 1 раз на 2 доби; на курс 6—8 інфузій; дипіридамол по 20 мг (4 мл) у 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно краплинно через день, на курс 6—8 уведень. Доцільно чергувати введення дипі- ридамолу з реополіглюкіном. Добрий ефект спостерігають у разі проведення гепаринотерапії мікродозами. Гепарин призначають по 5000 МО підшкірно в живіт 4 рази на добу упродовж 2—3 тиж. з подальшим зниженням дози до 5000 МО 2 рази на добу (з інтервалом 12 год) впродовж 2 тиж. Корекція показників крові особливо показана пацієнтом з мутилювальним варіантом ПсА.

За наявності судинних порушень і виражених інфільтратів призначають компламін, блокатори кальцієвих каналів, ангінін тощо.

Ділянки ураження шкіри обробляють мазями: 1—2% саліциловою, саліцилово-ртутною, сірко-дьогтьовою, преднізолоновою або маззю з цитостатиками.

Для лікування хворих на ПсА використовують фізичні методи — ультразвук, індуктотермію, низькочастотні поля, геліотерапію.

Також широко практикують такі методи лікування, як магнітотерапія, транскутанна лазеротерапія, електро- і фонофорез 50% розчину димексиду, глюкокортикостероідів та ін. Обов’язковим компонентом лікування повинна бути лікувальна фізкультура.

Критеріями ефективності лікування хворих на ПсА є:

1)  нормалізація або зниження рівня вираженості клінічних синдромів — шкірного (регрес бляшкоутворення, відсутність нових висипань), суглобових та ін.;

2)  нормалізація лабораторних показників активності захворювання (ШОЕ, СРП, білкові фракції, імуноглобулін);

3)  уповільнення прогресування хвороби за даними рентгенографії.

Розвиток грубих деформацій у суглобах з формуванням анкілозів і вираженим порушенням функції суглобів є показанням до хірургічного лікування (ендопротезування суглобів). У разі моноолігоартритичного варіанта ПсА, резистентного до фармакотерапії, доцільним є проведення синовектомії.

Більшість хворих із псоріатичним ураженням суглобів і хребта потребують систематичного лікування на курортах із сірководневими джерелами (Крим, Північний Кавказ).

Профілактика ПсА полягає в динамічному спостереженні, лікувально-охоронному режимі та адекватній фармакотерапії хворих на псоріаз. Небажаним є застосування таких лікарських засобів: 1) антибіотики, амінохінолінові похідні, НПЗП (можуть призвести до загострення псоріазу); 2) ГКС (можливі “рикошетний” синдром із вторинною резистентністю псоріазу до традиційної терапії, його генералізація, прогресування амілоїдозу при ПсА); 3) солі золота (допускається їх застосування при обмеженому вульгарному псоріазі, але вони можуть зумовити таксидермію і розвиток у її вогнищах псоріазу). При розвитку ПсА до названих заходів профілактики слід додати виявлення ризик-факторів несприятливого прогнозу та раннє призначення базисного лікування.

Хворі на псоріатичну артропатію повинні перебувати на диспансерному обліку в ревматолога і дерматолога. їм рекомендують тривале вживання підтримувальних доз НПЗП. Метотрексат у невеликих дозах при чіткій ефективності призначають на тривалий період (до 2 років).

Хворим на ПсА рекомендується уникати переохолоджень, простудних захворювань, нервово-психічного перенапруження, стресових ситуацій.

Первинна профілактика ПсА не розроблена.

Прогноз при ПсА залежить від клінічної форми захворювання. У хворих, які страждають на моно- чи олігоартрит з невисокою активністю процесу, прогноз зазвичай сприятливий. Вони нерідко зберігають працездатність до пенсійного віку, одержуючи періодично курси активної терапії. Поліартикулярний тип ураження, мутилювальний артрит, артрит зі стійким, рецидивним синовітом великих суглобів призводять до значного порушення функціональної здатності хворого та інвалідності.

Прогностично несприятливими є форми захворювання, які перебігають із залученням до патологічного процесу нирок. У 5% хворих і у пацієнтів з мутилювальним ПсА розвиваються деформація суглобів і обмеження рухливості в них, аж до анкілозів. У разі стійкої втрати працездатності групу інвалідності встановлюють з урахуванням ступеня функціональної недостатності суглобів і вираження шкірного синдрому.

Ризик-факторами несприятливого прогнозу також є дебют захворювання в молодому (особливо дитячому) віці, наявність певних антигенів системи HLA (DR3, DR4, В39, DQw3 тощо), наявність тяжкого псоріазу, поліартикулярний варіант хвороби; пацієнти цих категорій потребують раннього призначення базисної терапії.

 

РЕАКТИВНІ АРТРИТИ

Нозологічна суть і епідеміологія. В даний час реактивний артрит (РеА) є одним з найбільш частих ревматологічних діагнозів. Зазвичай реактивним вважають артрит, який не відповідає діагностичним критеріям ревматоїдного, подагричного чи іншого артриту і не супроводжується специфічною для системних ревматичних захворювань позасуглобовою симптоматикою. Реактивні  артрити є групою захворювань, які характеризуються однотипним ураженням опорно-рухового апарату.
Будучи не найважчим, але, безумовно, одним з найбільш поширених ревматичних захворювань, РеА породжує неоднозначність думок фахівців і істотні відмінності в підходах до його лікування. Тому висвітлення проблеми РеА доцільно почати з визначення його нозологічної суті.
Згідно Міжнародної класифікації хвороб і проблем, пов’язаних із здоров’ям, 10-го перегляду (МКБ-10, 1992), виділяють групу реактивних артропатій, при яких мікробне інфікування організму встановлене, але в суглобі не виявлені ні мікроорганізми, ні антигени.

 

Класифікація реактивних артритів:

М02 Реактивні артропатії
М02.0 Артропатія,  що супроводжує кишковий шунт
М02.1  Постдизентерійна артропатія
М02.2 ПостІмунізаційна  артропатія
М02.3 Хвороба Рейтера
М02.8 Інші реактивні артропатії
М02.9 Реактивна артропатія неуточнена

Відносно даного розділу МКБ слід відмітити:

 артропатія кишкового шунта і постдизентерійна артропатія зустрічаються рідко, при цьому клінічні ознаки ураження кишечника (або дані анамнезу) спрощують постановку діагнозу;
для постімунізаційної артропатії характерний чіткий хронологічний зв’язок з попередньою імунізацією (введенням сироваток, вакцин, g-глобулінів, інтерферонів);

 виділення рубрик М02.8 і М02.9 (інші реактивні артропатії і неуточнені реактивні артропатії) було цілком виправданим на момент ухвалення МКБ-10, коли можливості лабораторної верифікації етіологічних агентів РеА були істотно меншими, ніж сьогодні.
Таким чином, у випадку, коли РеА не пов’язаний з кишковою інфекцією або попередньою імунізацією, його слід розглядати як хворобу Рейтера. Остання характеризується як тріада, що складається з уретриту, артриту і кон’юнктивіту, з можливими ураженнями шкіри і слизових оболонок, такими як бленнорагічна кератодерма, кільцеподібний баланіт, вульвіт, увеїт, виразки в порожнині рота, а також кардіологічними або неврологічними симптомами. Ця класична тріада, описана в доантибіотичну епоху, сьогодні зустрічається украй рідко, артрит може бути єдиним проявом захворювання, яке вимушує пацієнтів звертатися за медичною допомогою . Об’єктивні ознаки РеА присутні в 0,8-4% випадків інфекцій нижніх статевих шляхів, таких як уретрит або цервіцит. РеА в 10 разів частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок, переважно у віці 20-40 років .

Етіологія РеА невідома. Імовірно, в основі РеА лежить генетично детермінована аномалія імунної системи (захворювання в 50 разів частіше діагностується у носіїв антигена гістосумісності HLA–B27), яка реалізується при інфікуванні деякими мікроорганізмами .
Патогенетичні механізми РеА невідомі, хоча очевидне залучення імунної відповіді на мікроорганізми урогенітального тракту. Вважають, що розвиток імунокомплексного синовіту обумовлений надмірною імунною відповіддю макроорганізму на мікробні антигени, порожнини суглоба, що знаходяться зовні, з формуванням імунних комплексів, які відкладаються в синовіальній оболонці .
Роль хламідійної урогенітальної інфекції в розвитку РеА. РеА найчастіше асоційований з хламідійною (Chlamydia trachomatis) урогенітальною інфекцією .
Ureaplasma urealyticum зустрічається нечасто і лише в окремих випадках може бути причиною РеА.
Причинна роль інших патогенів і комменсалів статевих шляхів можлива, але для її оцінки в даний час немає достатньої кількості даних .
Урогенітальна інфекція, що викликається мікроорганізмом Chlamydia trachomatis (серотипи D, K), – найбільш поширена в європейських країнах бактерійна інфекція, що передається статевим шляхом, зустрічається як у чоловіків, так і у жінок. Безсимптомна інфекція особливо характерна для жінок (до 80% випадків) і часто залишається нерозпізнаною, приводячи до зараження статевих партнерів і віддалених несприятливих наслідків .
Хламідії – облігатні внутріклітинні паразити, здатні латентно персистувати в організмі, вражаючи епітеліальні, гладком’язові клітини і макрофаги. Хламідії характеризуються двофазним циклом розвитку, що складається з чергування функціонально і морфологічно різних форм – культивованих елементарних (ЕТ) і некультивованих ретикулярних тілець (РТ). Перші – метаболічно неактивні, розташовані позаклітинно і стійкі до дії антибактеріальних препаратів, їх поглинання клітиною  відбувається шляхом ендоцитозу. На цій стадії ЕТ знаходяться усередині включень цитоплазми – ендосом, що транспортуються в дистальні ділянки апарату Гольджі, де ендосомою поглинаються необхідні для метаболізму і реплікації хламідії субстанції.

Після поглинання ЕТ збільшуються і перетворюються на активно РТ, що діляться. Формується хламідійне включення – колонія розміром 0,6-1,5 мкм, що налічує до 1000 мікроорганізмів. Білки, які вбудовуються в мембрану ендосоми, РТ, що секретуються, перешкоджають їх злиттю з лізосомами. Через 18-48год  РТ знов ущільнюються. Частину з них покидають клітину, інфікуючи сусідні і продовжуючи 40-72-годинний цикл розвитку. Вихід хламідій з епітеліальної клітки не завжди супроводжується загибеллю останньої, більш того, для інфікованих клітин  характерна посилена проліферація. Важливу роль в процесі виживання мікроорганізму має придушення експресії білків головного комплексу гістосумісності II класу. Завдяки цьому епітеліальна клітина не розпізнається як інфікована імунною системою
Дія на хламідію антибактеріального препарату веде до припинення конденсації РТ в ЕТ. Наслідком впливу антибіотиків, особливо в-лактамов, є утворення персистуючих тілець, які не діляться, але життєздатних. Їх особливістю є різке зниження метаболізму, що визначає стійкість до антибактеріальних препаратів. Для персистентів характерна слабка експресія головного білка зовнішньої мембрани – ключового антигена, стимулюючого імунну відповідь. Як наслідок – у осіб із сприятливим  генотипом можливий розвиток аутоіммунної реакції, зокрема синдрому Рейтера.
Крім фенотипічної стійкості у хламідії виявлена стійкість, пов’язана з мутацією генів. В даний час описані макролідостійкі (стійкі до всіх макролідів) і множинностійкі штами C. trachomatis.Доведено , якщо мікроорганізм має моноалельне розташування генів резистентності, припинення дії антибіотика веде до швидкої реверсії генотипу мутанта до дикого стану. Слід зазначити, що генотипічна резистентність зустрічається рідше, ніж фенотипічна, і також сприяє неефективності терапії і персистенції хламідій.

Клінічна картина РЕА може включати:
 характерний суглобовий синдром;
 клініку урогенітальної інфекції;
 позасуглобові  ураження (шкіри і слизових оболонок);
 ураження хребта (зазвичай сакроїлеїт);
 вісцеральні   ураження ;
 системну запальну реакцію.

Суглобовий синдром (обов’язковий прояв захворювання) характеризується:
 – асиметричним олігоартритом (запаленням 2-3 суглобів або суглобових груп) з ураженням суглобів ніг (колінних, гомілковостопних, плеснефалангових і міжфалангових) і тендовагінітом (ахіллобурситом);
 – початком першого епізоду артриту в період до 30 днів після статевого контакту, з середнім інтервалом в 14 днів між появою урогенітальних симптомів і артритом;
 -болем і ригідністю з набряком або без нього в ділянці  прикріплення м’язів, сухожиль і зв’язок, особливо ахілового сухожилля і плантарної фасції, до кістки п’яти, що часто призводить до утруднень при ходьбі.

Клінічні ознаки артриту :
1. Біль в суглобі/суглобах:
• відчувається у всьому суглобі; пов’язана з рухами і добовим ритмом (при будь-яких рухах, посилюється у спокої і вночі); зв’язана з амплітудою рухів в суглобі (при рухах у всіх площинах, наростаюча із збільшенням амплітуди рухів); зазвичай тупий, такий, що ниє, викручує.

2. Скутість – суб’єктивне відчуття перешкоди руху, яка, як правило, найбільш виражена відразу після пробудження, періоду відпочинку або неактивності. Скутість обумовлена порушенням відтоку рідини із запаленого суглоба у спокої, зменшується або проходить при відновленні рухів в суглобі. Тривалість і вираженість скутості відображають ступінь місцевого запалення.

3. Припухлість – скороминуче збільшення в розмірах і зміна контура суглоба, обумовлені як накопиченням ексудату в порожнині суглоба, так і набряком периартикулярних тканин. Найвиразніше припухлість виявляється на розгинальних (тильних) поверхнях ліктьових і променезап’ясткових суглобів, на кисті, колінних і гомілковостопних суглобах і стопі.

4. Підвищення температури суглобів (місцево) також є ознакою запалення. Визначається проведенням тильною стороною долоні по поверхні суглоба.

5. Болючість суглоба при пальпації підтверджує, що біль в суглобі обумовлений саме його ураженням, а не є проекційною.
Рентгенологічні ознаки артриту на ранній стадії: навколосуглобовий остеопороз (основна ознака), периартикулярный набряк м’яких тканин, можливе розширення суглобової щілини (у дрібних суглобах).

Клініка урогенітальної інфекції

Ознаки і симптоми урогенітальної інфекції обумовлені головним чином цервіцитом і уретритом, а також їх ускладненнями.

У жінок симптомами урогенітальної інфекції приблизно в 30% випадків є:
– слизово-гнійний цервицит;
 -гнійні виділення з піхви;
 -біль в нижній частині живота;
 -посткоітальна або міжменструальна кровотеча;
 дизурія;
 -ознаки запального захворювання органів малого тазу, хронічний біль в ділянці органів малого тазу.

 

У чоловіків приблизно в 75% випадків урогенітальна інфекція супроводжується наступними симптомами:
 -виділеннями з уретри;
 -дизурією;
 -ознаками епідидіміту або простатиту.

Симптоми, характерні як для чоловіків, так і для жінок:

 -аноректальні виділення і дискомфорт;
 -кон’юнктивіт.

 

Позасуглобові  прояви

1. Подразнення очей з почервонінням або без нього, фотофобія або ослаблення зорової активності (кон’юнктивіт) мають місце у 20-25% хворих з РеА, ірит менш поширений і виявляється тільки у 2-11% пацієнтів. Рідко можуть спостерігатися виразки рогівки і кератит, описані оптичний неврит і задній увеїт.
2. Псоріазіформні висипання у вигляді типових бляшок або краплеподібний псоріаз  спостерігаються у 12,5% хворих; дистрофія нігтів – у 6-12%; типові псоріатичні вогнища на статевих органах (кільцеподібний баланіт або вульвіт) – у 14-40%; географічний язик– приблизно у 16%; псоріатичні  пустули на підошвах стоп (кератодерма бленорагічна) – у 33%. Остання іноді зустрічається на долонях рук. Стоматит і виразки порожнини рота виявляються приблизно у 10% пацієнтів.

Ураження хребта

Біль в нижній частині спини і ригідність типові для дебюту захворювання, ознаки сакроїлеїту (позитивні симптоми Кушельовського) спостерігаються у 10% пацієнтів. При цьому рентгенологічні ознаки одностороннього сакроїлеїту виявляються приблизно у половини хворих.

Вісцеральні  прояви

 

1.Патологія нирок (протеїнурія, мікрогематурія і асептична лейкоцитурія) спостерігається в 50% випадків і зазвичай безсимптомна. Гломерулонефрит і IgA-нефропатія зустрічаються рідко.
2. Ішемічні вогнища в серці майже завжди безсимптомні, можливі тахікардія і зрідка перикардит, а також ураження аортального клапана. Порушення ЕКГ, зокрема затримка провідності, реєструються у 5-14% пацієнтів.
3. Рідкісні прояви включають ураження нервової системи (менінгоенцефаліт і периферичні паралічі).

Системна запальна реакція

Системні симптоми нездужання, втома, втрата ваги і лихоманка зустрічаються приблизно у 10% пацієнтів. Практично у всіх хворих в клінічному аналізі крові підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

Клінічний  перебіг і прогноз

1. У більшості осіб хвороба  має  рецидивуючий характер, з середньою тривалістю першого епізоду артриту 4-6 міс. Ускладнення РеА виникають головним чином унаслідок агресивного артриту і найбільш вірогідні, якщо пацієнт має ген HLA–B27.
2. Приблизно у 50% хворих спостерігаються рецидиви артриту через різні інтервали часу.
3. Хронізація  захворювання з персистуванням  симптомів протягом більш як один рік спостерігається приблизно у 17% пацієнтів.
4. Ерозивне ураження суглобів особливо  характерне  для малих суглобів стопи. Приблизно у 12% хворих розвиваються деформації стопи, проте важка деформація зустрічається рідко.

5. За відсутності лікування або  при рецидивуючому  перебігу гострий передній увеїт може призвести до швидкого утворення катаракти.

Діагностичні дослідження при РеА:

–  клінічний аналіз крові (виявлення підвищення ШОЕ);
 – клінічний аналіз сечі (визначення патології нирок і уретриту);
 – дослідження першої порції сечі (для підтвердження уретриту);
 – культуральний урогенітальний тест (виявлення етіологічного агента);
–  функціональні тести нирок і печінки;
 – виявлення Нla-b27;
 – рентген уражених і крижово-клубових суглобів;
 – ЕКГ;
 – ехокардіограма;
 – офтальмологічний огляд (при ураженні очей);
 – тести на виключення інших ревматичних хвороб (визначення евматоїдного фактора [ревматоїдний артрит] і сечової кислоти в сироватці крові [подагра]) .

 

Діагностика  РеА грунтується на наступних критеріях:

1. Типове  ураження суглобів (периферичне, асиметричне, олігоартикулярне, нижніх кінцівок, особливо колінних і гомілковостопних суглобів).
2. Типовий анамнез (діарея, уретрит) і,або  клінічні прояви інфекції вхідних воріт.
3. Пряме  виявлення збудника у вхідних  воротах (зскрібок з уретри);
4. Виявлення специфічно аглютинуючих антитіл здостовірним підвищенням титрів.

5. Виявлення субстрату  збудника за допомогою полімеразної ланцюгової реакції або специфічних моноклональних антитіл.

6. Наявність HLA–B27 антигену.

Для постановки остаточного діагнозу РеА достатньо наявності перших двох критеріїв, критерії 3 і 4 є допоміжними .

 

 

 

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим

із реактивними артритами,

 затверджений МОЗ України

 

12.10.2006  N 676

 

 

Код МКХ 10: M02

 

     Ознаки та критерії діагностики захворювання

 

     Реактивний артрит    –   гострий   негнійний   артрит,   який розвивається  після   певних   видів   інфекції   (урогенітальних,кишечних) та тісно пов’язаний з антигеном гістосумісності HLA–B27.

  

                Класифікація реактивних артритів:

 

     1. Артрити урогенітального походження.

 

     2. Артрити, пов’язані з кишечними інфекціями, а саме:

     Chlamydia trachamatis,

     Yersinia enterocolitica,

     Salmonella enteritidis,

     Campylobacter jejuni,

     Schigella flexneri.

 

     3. Артрити,   які   викликані   іншими   інфекціями  (віруси,бактерії, спірохети).

 

     4. Септичні артрити.

 

     Діагностика

 

     1. Типове  ураження   суглобів   (периферичне,   асиметричне,

олігоартикулярне,    нижні    кінцівки,    особливо   колінні   та

гомілковоступеневі суглоби).

 

     2. Типовий анамнез (діарея,  уретрит) і/або  клінічні  прояви

інфекції вхідних воріт.

 

     3. Пряме  виявлення  збудника  у  вхідних воротах (наприклад,

зіскрібок з уретри на хламідії).

 

     4. Виявлення специфічно аглютинуючих  антитіл  з  достовірним

підвищенням титрів (наприклад, щодо ентеропатичних збудників).

 

     5. Наявність HLA-B27 антигену.

 

     6. Виявлення   субстрату  збудника  за  допомогою  ланцюгової

реакції полімерази або специфічних моноклональних антитіл.

     Достовірний реактивний  артрит  встановлюється  при наявності

критеріїв 1 плюс 3 або 4, або 6. Ймовірний реактивний артрит є при

наявності  критеріїв  1  плюс 2 і/або плюс 5.  Можливий реактивний

артрит передбачається при наявності критерію 1.

 

     КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ

     – Асиметричний артрит нижніх кінцівок.

     – Урогенітальне  запалення   (уретрит,   простатит,   цистіт,

баланіт) або ентероколітичні прояви.

     – Запалення очей (увеїт, кон’юктивіт).

     – Ентезопатії,  тендиніти, тендовагініти, м’язовий біль, біль

у п’ятках.

     – Ураження шкіри та слизових оболонок.

     – Вісцеральні прояви – нефрит, кардит (зустрічаються рідко).

     – Рецидиви клінічних проявів – часто.

     – Тісна асоціація з антигеном HLA-B27.

 

 

HLA-асоціації різних збудників реактивного артриту.

 

HLA-В27 асоційований – ієрсинії, сальмонела, шигели, хламідія трахоматіс.

 

HLA-В27  незалежний  – стрептококи, гонококи, бруцели, борелії, гриби, віруси.

 

 

     Лікування

 

     1. Етіотропна  терапія  (при  хламідійному  артриті  протягом

10-30 діб):

     а) тетрацикліни;

     б) макроліди;

     в) фторхінолони.

 

     2. НПЗП.

 

     3. Глюкокортикостероїди переважно локально.

     В виключних  випадках системно вводять ГКС курсом при важкому

перебігу та наявності несуглобових проявів.

 

     4. Базові препарати (при хронізації артриту).

 

     5. Препарати системної ензимотерапії.

 

     6. Еубіотики (при вираженому дисбактеріозі).

 

     Критерії ефективності та очікувані результати лікування

 

     1. Нормалізація або зменшення клінічних проявів захворювання.

 

     2. Відсутність   збудника   в   зіскрібках/мазках,   посівах;

відсутність  або  зниження  титру  специфічних антитіл у сироватці

крові.

 

 

 

Як прослідковується із вищенаведеного протоколу лікування РеА проводиться за двома напрямками:

 

1. Антибактеріальна терапія.

2. Терапія суглобового синдрому.

 

 

Антибактеріальна терапія РеА :

• Тривалість лікування при хламідійному артриті  складає 10-30  днів.
 Хворі хламідійною інфекцією повинні бути обстежені на наявність інших інфекцій, що передаються статевим шляхом.
 Рекомендується утримуватися від статевих контактів протягом 7 днів після завершення  курсу лікування, а також до тих пір, поки всі статеві партнери пацієнта не пройдуть відповідний курс лікування.

Рекомендовані схеми:

 

Макроліди:

 

Азітроміцин в дозі 1,0 г перорально одноразово (ефективна концентрація препарату в крові і тканинах зберігається 7-10 діб)

Рокситроміцин по 150 міліграм перорально 2 рази на день

Кларітроміцин по 250 міліграм перорально 2 рази на день

 

Тетрацикліни:

 Доксициклін по 100 міліграм перорально 2 рази на день

Фторхінолони:

 

 Офлоксацин (таривід, заноцин) по 200 міліграм перорально 2 рази на день  , або

Ципрофлоксацин (ципробай,цифран,ципровін) по )  0,5г 2-3 р/добу
  або

 

Терапія суглобового синдрому

Питання про те, чи впливає короткостроковий курс лікування антибіотиками гострої урогенітальної інфекції на перебіг артриту при РеА, залишається суперечливим . Довгострокова (3 місяці) антибактеріальна терапія не робить вплив на перебіг артриту . Тому лікування суглобового синдрому при РеА проводиться нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), глюкокортикоїдами (ГКК), а також базисними засобами .

Вибір препаратів і доз диктується ступенем запальної активності захворювання.

При помірному больовому синдромі, відсутності системної запальної реакції (загального нездужання, втоми, втрати ваги і лихоманки), помірному підвищенні ШОЕ (в межах 30 мм/год) призначають НПЗП і локальні введення ГКК. Певного препарату вибору не існує, доцільне додаткове застосування топічних  засобів, НПЗП. При запаленні колінного або гомілковостопного суглобів можливі внутрішньосуглобові введення ГКК. Для внутрішньосуглобового введення  перевагу віддають найбільш потужним ГКК, такі як дексаметазон або комбінований препарат бетаметазона пролонгованої дії Діпроспан. Залежно від розмірів і ступеня запалення в суглоб вводять 1-2 мл цих засобів. При ахілобурситі показана ін’єкційна (підшкірна) інфільтрація ділянки п»яти ГКК. При запаленні дрібних суглобів стопи ефективна аплікація димексиду з дексаметазоном.
При вираженому больовому синдромі, наявності системної запальної реакції і значному підвищенні ШОЕ (> 30 мм/год) замість НПЗП системно призначають ГКК, препаратами вибору є Метилпреднізолон і бетаметазон. Дані засоби приймають в дозі 40-60 мг/добу ( з розрахунку на преднизолоновий еквівалент, розділеній на 2 прийоми (уранішній і денний), протягом 5-7 днів, з подальшим її зниженням до відміни препарату у міру усунення місцевих і загальних запальних проявів). На тлі системного прийому ГКК проводиться їх локальне застосування за показаннями.
 Базові препарати (при хронізації артриту). Одночасно з системним використанням ГКК призначають базисний препарат. Історично для лікування РеА застосовували сульфасалазин, солі золото, Д-пеніциламін і азатіоприн. В даний час найбільш відповідним базисним препаратом в терапії РеА слід  вважати Метотрексат. Перевагами Метотрексату перед іншими базисними засобами є:
 швидкий розвиток максимального терапевтичного ефекту (4-12 тижнів з моменту призначення);
 виражена протизапальна дія;
 прогнозованість найбільш частих (гематологічних) з найбільш серйозних побічних ефектів;
 можливість виявлення побічних ефектів на доклінічній стадії при адекватному лабораторному моніторингу пацієнта;
 мінімальна вартість лікування (Метотрексат найбільш недорогий зі всіх базисних препаратів).
Метотрексат призначають в дозі 7,5-25 мг/тиждень. Препарат приймають по 2,5 міліграм з інтервалом 12 ч за 30-40 хв. до їжі (при прийомі на повний шлунок можлива нудота). Таким чином, якщо пацієнтові призначена доза 20 мг/тиждень, то, починаючи прийом в понеділок вранці, він завершує його в четвер увечері. Потім перерва по  неділю включно, і в наступний понеділок прийом Метотрексату поновлюється. Чим вище тижнева доза Метотрексату, тим швидше розвивається максимальний терапевтичний ефект. При поганій переносимості перорального прийому препарату (нудоті) Метотрексат вводять підшкірно (всю тижневу дозу одноразово).

Тривалість застосування Метотрексату при РеА визначається перебігом захворювання. Якщо протягом року лікування Метотрексатом не виникало рецидиви артриту, то прийом препарату можна припиняти. При цьому пацієнт довічно залишається під  спостереженням ревматолога, оскільки не можна виключити рецидиву захворювання у разі повторного урогенітального інфікування.

 

(рис. 16)

 

Реактивний артрит (синдром Рейтера) – запальні негнійні захворювання суглобів, що розвиваються після гострої кишкової або сечостатевої інфекції. Захворювання частіше виникає у молодих чоловіків. На малюнку зображена одне  з класичних уражень суглобів.

 

Хвороба Рейтера (синдром)(ХР) – запальне   захворювання суглобів, що пов’язане  з урогенітальною (хламідії, уреаплазма) або кишковою (сальмонели, шигели, іерсинії) інфекцією, виявляється в класичному варіанті тріадою, – артрит, кон’юнктивіт, уретрит (у жінок- цистит, вагініт, цервіцит). Хворіють частіше молоді чоловіки. Суглобовий синдром характеризується асиметричним гострим (підгострим) поліартритом, (рідше олігоартритом) з переважним ураженням суглобів нижніх кінцівок (колінні, гомілковостопні, міжфалангові суглоби стоп). Ураження крижово-клубового зчленування (сакроїлеїт) носить зазвичай односторонній характер і виявляється лише при рентгенологічному дослідженні. Разом з уретритом і кон’юнктивітом при ХР можливі ураження шкіри (долонна і підошвенна кератодермія, псоріазоподібні  висипання), слизових оболонок (баланіт, проктит, стоматит), міокарду (порушення провідності). Характерною клінічною ознакою є тендініти, бурсити нижніх кінцівок (ахілобурсити  та ін.), що дозволяє запідозрити ХР у молодих чоловіків навіть за відсутності інших позасуглобових ознак. Найбільші діагностичні труднощі виникають при короткочасних або нерізко виражених уретритах і кон’юнктивітах. Суглобовий синдром зазвичай проходить безслідно протягом декількох місяців, проте можливі рецидиви захворювання і в окремих випадках його хронізація. ХР асоціюється з наявністю антигену В 27 систем HLA. Важливе діагностичне значення в розпізнаванні ХР має верифікація інфекції за допомогою мікробіологічного дослідження різних біологічних секретів (сечі, простатичний секрет, слиз цервікального каналу, синовіальна рідина і ін.), у тому числі і з використанням ланцюгової полімеразної реакції.

Частота ураження окремих суглобів при хворобі Рейтера.

Дрібні суглоби стоп вражаються в 35-40% випадків, гомілковостопних — в 44-57%, колінних — в 48-70%, тазостегнових —12-15%, крижово-клубових  зчленування і поперековий відділ хребта — 33-71%, суглоби кистей — 36-40%, променезап’ясткові — 40-45%, ліктьові — 16-23%, плечові —15-41% (Doury P. et б1., 1983; Kvien Оскільки et б1., 1994; Wollenhaupt J. et б1., 1995).

Загальноприйняте включення в групу спондилоартропатій наступних захворювань: анкілозивний спондилоартрит (хвороба Бехтерева); хвороба Рейтера; псоріатичний артрит; артрити, що асоціюються із захворюваннями кишечника.

У табл. 1 представлена диференціальна діагностика серонегативных артритів.

Таблиця 1. Диференціальний діагноз при серонегативних артритах

(таб. 7)

Патогенез
Розрізняють дві клінічні форми синдрому: венеричну і постдизентерійну для. Синдром Рейтера — найбільш часта причина артриту у молодих чоловіків. Понад 85 % хворих є носіями HLA B27 антигена.
Вважають, що синдром виникає у осіб з відповідним генетичним фоном при інфікуванні урогенітального або шлунково-кишкового тракту такими мікроорганізмами, як Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Shigella dysenteriae, S.flexneri, Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica або Campylobacter jejuni.
Клінічні прояви
• Звичайно захворювання починається з урогенітальної інфекції, надалі розвиваються кон’юнктивіт і артрит, переміжні виділення з уретри, кон’юнктивіт зазвичай мінімальний; увеїт, кератит і ретробульбарний неврит виникають рідше.

• Артрит гострий, асиметричний, олігоартикулярний, з переважним  ураженням  нижніх кінцівок; типові долонний фасціїт і тендиніт сухожиль п’ят; може виникнути сакроїлеїт.

• Шкіра і слизові оболонки: безболісне ураження на головці статевого члена і слизовій  оболонці порожнини рота приблизно у ‘/3 хворих; keratoderma blenorrhagica (папули, покриті скориночкою) може розвинутися при поственеричній (не у постдизентерійному варіанті). Крім того, відзначають простатит, цервицит, сальпінгіт.

• Нехарактерні прояви: плевроперикардит, аортальна регургітація, неврологічні порушення, вторинний амілоїдоз.
 

• Прогноз різний; у ‘/3 хворих захворювання набуває рецидивуючого  перебігу, у 15-20 % хворих — постійна втрата працездатності.

Лабораторні дані

Неспецифічні; результати аналізів на наявність ревматоїдного чинника і антинуклеарних антитіл негативні, наголошується незначна анемія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ; аналіз синовиальної рідини не визначальний в діагностиці.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ХВОРОБИ РЕЙТЕРА  (Willkens  і співавт, 1981)

1.    Серонегативна асиметрична артропатія (переважно нижніх кінцівок) плюс один або кілька наступних критеріїв:

–         Уретрит/цервіцит,

–         Дизентерія,

–         Запальні зміни очей,

–         Ураження шкіри/слизових оболонок:баланіт, виразка ротової порожнини і кератодермія.

НЕОБХІДНО ВИКЛЮЧИТИ:

-анкілозивний спондилоартрит;

– псоріатичну артропатію.

 

 

ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ РЕЙТЕРА

Лікувальні заходи при терапії ХР можна умовно розділити на 2 основних напрями: 1.Антибактеріальна  терапія інфекції; 2.Протизапальна терапія суглобового процесу.

При лікуванні уретрогенної форми ХР антибактеріальна терапія проводиться максимальними добовими дозами, тривало — протягом 4-6 тижнів, на початку терапії, застосовуючи переважно інфузійний метод введення. Доцільно використовувати послідовно 2-3 антибіотики різних фармакологічних груп курсами по 15-20 днів кожен.

До антибіотиків, вживаних при лікуванні хламідійнної  і мікоплазменної інфекцій при ХР, відносяться препарати трьох фармакологічних груп: тетрациклін, фторхінолони і макроліди.

З препаратів першої групи найбільш переважним є доксициклін для внутрішньовенного застосування, а також його пероральна форма доксицикліна моногідрат, що відрізняється  доброю переносимістю при тривалому застосуванні. Препарати призначаються в дозі 200-300 міліграм на  добу протягом 2-3 тижнів. Перевагою доксицикліну є їх висока протихламідійна  активність і  тропність до кісткової тканини. Крім того, доксицикліни  інгібують активність колагенази, пригнічують утворення супероксидних радикалів і знижують інтенсивність клітинного імунітету, тобто діють патогенетично.

Антибіотики з групи фторхінолонів володіють унікальним механізмом дії, заснованим на пригнобленні ферменту, відповідального за зростання і ділення бактерійної клітини. Ципрофлоксацин призначається в добовому дозуванні 0,75-1,0 г, оф-лаксацин 0,4-0,8 г, ломефлоксацин 0,4-0,8 р. Недоліками препаратів є висока токсичність, відносно короткий термін застосування, обмежений двома тижнями, і вікові обмеження в їх призначенні.

Найбільше значення, на наш погляд, в етіотропній терапії ХР мають макролідні  антибіотики. Механізм їх дії зв’язаний з  пригніченням синтезу білка бактерійної клітини на рівні рибосом. Макроліди володіють високим показником біодоступності і швидким наростанням високої внутріклітинної концентрації, що обумовлює їх хороший ефект при лікуванні внутріклітинних інфекцій. В порівнянні з тетрациклінами і фторхінолонами, макроліди володіють якнайкращими показниками переносимості, що дозволяє з мінімальним ризиком для пацієнта використовувати їх протягом тривалого курсу лікування. При лікуванні ХР макроліди призначаються в максимальних дозуваннях: еритроміцин — 1,5-2 г в добу, джозаміцин — 1,0-1,5 г, азитроміцин — 0,5-1,0 г, кларитроміцин — 0,5-0,75 г, рокситроміцин — 0,3-0,45 г в добу.

Паралельно з курсом антибактеріальної терапії застосовуються протигрибкові препарати, гепатопротектори і полівітаміни.

При важкій атаці з вираженою інтоксикацією, високою лихоманкою і третім  ступенем  активності запального процесу проводиться десенсибілізуюча (антигістамінними препаратами) і дезінтоксикаційона терапія (реополіглюкіном 400 мл, гепарином 10000 ОД в 100 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно 2 рази на тиждень, 3-5 ін’єкцій на курс). Використання дезінтоксикаційної  терапії має патогенетичне значення, оскільки, покращуючи властивості реологій крові шляхом нормалізації системи протеолізу калікреїнкінінової системи, позитивно впливає на перебіг запального процесу.

Для пригнічення запальної активності суглобового процесу використовуються препарати трьох наступних груп:

·  нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

·  кортикостероїди (глюкокортикоїди)

·  базисні препарати і цитостатики.

     З групи нестероїдних протизапальних засобів переважно застосовувати препарати з переважним ефектом, що інгібує  циклооксигеназу-2 ,(мелоксикам, німесулід, целекоксиб, рофекоксиб), що значно знижує частоту побічних явищ з боку травного тракту. Враховуючи, що хворі  на ХР приймають НПЗП протягом тривалого часу, для подолання можливої резистентності до них кожні 10 діб рекомендується зміна препарату. Окрім переважних інгібіторів циклооксигенази-2 застосовуються і інші препарати з групи НПЗП: диклофенак, кетопрофен, напроксен, пироксикам, ацетилсаліцилова кислота і ін. При значній вираженості запального процесу, особливо в гострій стадії, застосовуються ін’єкційні форми диклофенаку натрію і мелоксикаму.

Глюкокортикоїди   показані  в гострій стадії і фазі загострення ХР при високому (III) ступені активності запального процесу. Лікування даними препаратами рекомендується починати з внутрішньом’язового введення у високих дозах (60-90 міліграм в добу преднізолону, 6-8 міліграм бетаметазона фосфату, 48-62 міліграми Метилпреднізолону), по можливості з відносно швидким зниженням добового дозування і припиненням їх прийому через 1-2 місяці, і переходом на нестероїдні протизапальні засоби. При проведенні даного лікування повинні враховуватися всі протипоказання до кортикостероидной терапії. Кортикостероїди, за нашими спостереженнями, швидко купірують запальний процес і запобігають рецидивам захворювання. У разі важкого перебігу гострої або рецидиву хронічної форми хвороби Рейтера можливе проведення пульс-терапії Метилпреднізолоном протягом 3-5 днів.

Базисні препарати і цитостатики  застосовуються для лікування  хронічної форми ХР. Механізм їх дії полягає в блокаді біосинтезу нуклеїнових кислот і зупинці проліферації сполучної тканини.

При зменшенні дози кортикостероїдних препаратів або НПЗП з метою пригнічення  імунологічних реакцій, властивих ХР, а також при підгострому  і хронічному перебігу хвороби із слабкою нормалізацією гематологічних показників призначаються сульфасалазин в добовій дозі 1,5-2,0 г, делагіл — 250 міліграм, Д-пеніцилламін — 250 міліграм впродовж 10-12 тижнів. При вказаних методах лікування щонеділі слід проводити клінічне дослідження крові (контроль рівня лейкоцитів, ШОЕ) і сечі, консультацію лікаря-офтальмолога (стан очного дна), двічі в місяць — біохімічне дослідження крові.

Якщо ефект застосування вищеперелічених засобів виявляється недостатнім, особливо за наявності важких суглобових, поширених шкірних і нігтьових поразок,  призначають Метотрексат  по 2,5-7,5 міліграм в/м 1 разі на 7 днів (на курс 3-4 ін’єкції). При необхідності Метотрексат поєднують з кортикостероїдами і НПЗП. Перед кожною ін’єкцією проводиться контроль рівня лейкоцитів і тромбоцитів в крові і дослідження сечі для виявлення можливої протеїнурії.

Остеоартроз та подагра

ОСТЕОАРТРОЗ (ОА) – хронічне прогресуюче дегенеративне захворювання суглобів, яке характеризується деградацією суглобового хряща з подальшими змінами в субхондральній кістковій такнині й розвитком крайових остеофітів, що призводить до втрати хряща та супутнього ураження інших компонентів суглоба (синовіальної оболонки, зв’язок). Щодо впливу на загальний стан здоров’я, дане захворювання посідає четверте місце серед усіх захворювань у жінок і восьме – у чоловіків. У зв’язку з істотним постарінням населення, в тому числі й української популяції, питання діагностики, профілактики й лікування ОА набувають особливої актуальності. Слід зазначити, що в іноземній літературі термін  « остеоартрит» виступає   аналогом терміну «остеоартроз».

     ОА – найбільш розповсюджена форма суглобової патології. У західних країнах рентгенологічні ознаки ОА зустрічаються у більшості осіб віком понад 65 років і приблизно у 80 % людей, старших за 75 років. Близько 11 % осіб віком понад 60 років, мають симптоматичний (із клінічними проявами) ОА колінних суглобів. Серед жителів США симптоматичний ОА колінних суглобів зустрічається приблизно у 6 %, а кульшового суглобу – приблизно у 3 % населення. В Англії та Уельсі близько 1,5 млн чоловік мають симптоматичний ОА. Остеоартроз розвивається поступово, при цьому можуть уражатися будь-які суглоби. Однак, як правило, змін зазнають ті суглоби, що піддаються найбільшому навантаженню – кульшові (коксартроз), колінні (гонартроз), гомілково-ступневі. Зустрічається також остеоартроз дистальних міжфалангових суглобів кистей (вузлики Гебердена), проксимальних міжфалангових суглобів (вузли Бушара), остеоартроз ліктьового, плечового, першого плюснефалангового, п’ястно-зап’ястного суглоба першого пальця кисті, генералізований остеоартроз.

ФАКТОРИ РИЗИКУ:

·        ВІК.

·        Травма.

·        Професія.

·        Ожиріння.

·        Особливості харчування.

·        Фізичні вправи.

·        Етнічні особливості.

ПАТОГЕНЕЗ.

 

      Хрящ складається з води (70 %) та ІІ типу колагену із протеогліканами та глікозаміногліканами, що продукуються хондроцитами. У свою чергу, протеоглікани зв’язуються з гіалуронатом, який стабілізує макромолекулу. Хондроцити живляться від синовіальної оболонки шляхом дифузії; синовіальна рідина циркулює при рухах  у суглобах. Передбачається, що якщо суглоб припиняє функціонувати (або знижується його функціонування – внаслідок перелому або іммобілізації), або постійно травматизується, чи професійно перенавантажується, хондроцити втрачають своє джерело живлення, й припиняється репарація хрящової тканини. Продукуються металопротеїнази, які каталізують деградацію протеоглікану та колагену. Синовіальна оболонка при ОА періодично запалюється й продукує підвищені рівні інтерлейкіну-1 та фактора некрозу пухлин, цитокіни, що індукують утворення оксиду азоту та продукцію металопротеїназ. Інтерлейкін-6 та механічне навантаження на суглоб викликають також катаболізм цитокінових рецепторів, що обумовлює збільшення деградації хряща.

      Вважають, що остеофіти та субхондральний склероз, які спостерігаються при  ОА, можуть бути компенсаторною реакією організму на ушкодження хрящової тканини, хоча деякі дослідники виявили в експериментальних дослідженнях зміни кісткової тканини до виникнення змін у хрящовій тканині. Передбачають, що цей вид зміненої кісткової тканини призводить до подальшої деградації хряща, який її оточує.

 

ПАТОМОРФОЛОГІЯ.

      Макроскопічно остеоартритичний процес призводить до кістозної дегенерації кісткової тканини, яка оточує суглоб, втрати хряща й анормального формування кісткової тканини на межі суглоба (остеофітів) та звуження суглобової  щілини.

      Мікроскопічно спостерігається відшарування та фібриляція суглобової поверхні хряща, руйнуванням мікроархітектури хрящової тканини з формуванням  кісткових кіст. Зміни в клітинах та у васкуляризації субхондральної кістки призводять до склерозу та формування нової кстки  й мозолі в зоні, де синовіальна оболонка нерозривно зв’язана з нею. Стадії розвитку ОА представлені на рисунку.

 

 

Стадії розвитку остеоартрозу (рис. 17)

 

А – нормальна за структурою кісткова  тканина;

В – фібриляція хряща та ранній субхондральний склероз;

С – витончення  хрящової тканини трабекулярними переломами та рання стадія остеофітозу;

D –зникнення хряща, остеофітоз, формування кіст.

 

   КЛАСИФІКАЦІЯ

 

I. ПЕРВИННИЙ (ідіопатичний) ОА може бути локальним  або системним; останній, як правило, виявляють у жінок в постменопаузі з розвитком вузликів Гебердена.

Локалізований:

·        Артроз кистей

·        Коксартроз

·        Гонартроз

Генералізований:

·        Малі суглоби та хребет;

·        Великі суглоби та хребет;

·        Малі й великі суглоби та хребет.

II. ВТОРИННИЙ

Діагностичні критерії остеоартрозу:

Артроз кистей:

ДІАГНОСТИЧНІ критерії:

1.     Біль, ригідність чи відчуття скутості в китицях, частіше вдень протягом минулого місяця і

2.     щільне потовщення двох і більше суглобів (ІІ і ІІІ дистальні міжфалангові суглоби; ІІ і ІІІ проксимальні міжфалангові суглоби; зап’ястно-п’ястний суглоб на обох китицях) і

3.     менше 3-х припухлих п’ястно-фалангових суглобів, або

4.     а) тверде ущільнення двох чи більше дистальних міжфалангових суглобів, чи

б) неправильне положення одного чи декількох суглобів (ІІ і ІІІ дистальні міжфалангові суглоби; ІІ і ІІІ проксимальні міжфалангові суглоби; зап’ястно-п’ястний суглоб на обох китицях).

 

Вузлики Гебердена при ОА. (рис. 18)

 

Вузлики Гебердена  та Бушара при ОА. (рис.19)

Рентгенологічними критеріями ОА є наступі:

(рис. 20)

 

І стадія – нерівномірне звуження міжсуглобової щілини;

ІІ стадія – те саме + остеофіти;

ІІІ стадія – те саме + субхондральний склероз

 

 

Коксартроз:

 

ДІАГНОСТИЧНІ критерії:

 

Клінічні симптоми:

1.     Біль в кульшовому суглобі і

2.     а) внутрішня ротація менше 15 градусів і

б) ШОЕ менше 45 мм/год (при відсутності ШОЕ взамін згинання кульшового суглоба менше 115 градусів) або

3.     а) внутрішня ротація менше 15 градусів і

б) біль при внутрішній ротації і

в) ранкова скутість менше 60 хв. і

г) вік більше 50 років.

Чутливість складає 86 %, специфічність – 75 %.

Клінічні і рентгенологічні симптоми:

Біль в кульшовому суглобі і, саме менше, 2 із 3 наступних ознак:

–         ШОЕ менше 20 мм/год

–         рентгенологічні остеофіти (голівка або вертлужна западина)

–         рентгенологічне звуження суглобової щілини (вверху, латерально і/або медіально)

Чутливість складає 89 %, специфічність – 91 %.

 

Гонартроз:

 

ДІАГНОСТИЧНІ критерії:

 

Клінічні симптоми:

1.Біль в колінному суглобі.

1.     а) крепітація протягом більшості днів попереднього місяця і

б) ранкова скутість при активному русі менше 30 хв і

в) вік вище 37 років або

2.     а) крепітація і

б) ранкова скутість не менше 30 хв і

в) деформація кісток (здуття).

3.     а) відсутність крепітації і

б) деформація кісток.

Чутливість складає 89 %, специфічність – 8 %.

Клінічні і рентгенологічні симптоми:

1.     Біль в колінному суглобі протягом попереднього місяця, частіше вдень, і остеофіти

або

2.     а) типова для артрозу синовіальна рідина (світла, в’язка, число клітин менше 2000/мл); (якщо немає даних про синовіальну рідину, то замість цього враховується вік більше 40 років) і

б) ранкова скутість не менше 30 хв. і

в) крепітація при активних рухах.

Чутливість складає 94 %, специфічність – 88 %.

 

 

ВТОРИННИЙ  ОА має основну причину для його виникнення (посттравматичні, вроджені та набуті захворювання).

1.     Посттравматичний

2.     При вроджених, набутих або ендемічних захворюваннях

3.     При метаболічних захворюваннях

4.     При ендокринопатіях (цукровому діабеті, акромегалії, гіперпаратиреозі, гіпотиреозі)

5.     При хворобах відкладання кальцію

6.     При інших захворюваннях (РА, подагрі)

 

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ОСТЕОАРТОЗУ:

1.      Біль в суглобах механічного характеру. Болі виникають при навантаженні на суглоб і посилюються під вечір і/або в першій половині ночі, після відпочинку болі зменшуються. Реактивний синовіїт викликає появу „стартових” болей, тобто виникнення чи посилення болю при перших кроках хворого.

2.     Симптом “блокади суглобу”. Пов’язаний з різким больовим синдромом внаслідок защемлення „суглобової миші” – великого уламку кістки чи некротизованого хряща між суглобовими поверхнями

3.     Переважне ураження суглобів ніг і дистальних міжфалангових суглобів кистей.

4.     Стійка деформація суглобів, обумовлена кістковими змінами.

5.     Обмеження рухливості суглобу (за виключенням ураження кульшового суглобу).

7. Відповідні рентгенологічні зміни.

Рентгенологічні зміни при остеоартрозі суглобів кистей (рис. 21)

Рентгенологічні зміни при остеоартрозі суглобів стоп (hallux valgus) (рис. 22)

8. Нормальні показники аналізу крові.

9. Зміни синовіальної рідини незапального характеру (при відсутності синовіту).

10. Синовіальна оболонка незмінена або фіброзного типу.

 

Таблиця № 4. Класифікація результатів дослідження синовіальної рідини

 

(таб. 6)

Диференційний діагноз остеоартрозу

Хворі з патологією суглобів часто мають скарги на скрегіт в суглобах, який має запальний та механічний характер. Крепітація – це  скрегіт в суглобах, який відчувається на слух та при пальпації, спостерігається при рухах. Тиха крепітація синовіальної оболонки характеризується постійною інтенсивністю та сприймається  тільки за допомогою стетоскопа, має запальний характер. На противагу їй груба крепітація діагностується легко на слух, характеризується мінливістю, її джерелом є уражений хрящ або кістка, що в свою чергу є ознакою дегенеративного захворювання. 

Артралгії часто супроводжуються дифузними болями, які виходять із суглобів, кісток, м’язів та мають нечітку локалізацію. Такі стани не характерні для захворювань суглобів і спостерігаються при ревматичній фіброміалгії та поліміалгії.

 Ранкова скутість в суглобах також поєднується з артралгіями і характеризується часом, протягом якого хворому вдається розробити суглоби. Приблизно ці параметри дозволяють відрізнити запальне ураження суглобів від незапального. При запальному процесі тривалість ранкової скутості перевищує 1 годину, при нелікованому РА вона в середньому складає 3,5 години та корелює із ступенем активності. На противагу цьому незапальні стани, такі як ОА, можуть супроводжуватися ранковою скутістю, яка триває менше 15 хвилин. 

Артрит – це безумовний запальний процес (набряк, підвищення локальної температури, почервоніння, болючість та порушення функції) в суглобах, що виявляється при об’єктивному обстеженні. Ознаками гострого артриту є підвищення локальної температури та обмеження об’єму рухів. Але найкращим показником наявності синовіїту є болючість при пальпації в проекції суглоба. Набряк, а також випіт спостерігається й при незапальних захворюваннях суглобів (наприклад при ОА). Крім того, для більшості випадків запального процесу в суглобах характерна відсутність почервоніння, за виключенням гострих інфекційних та мікрокристалічних артритів.

 

Розподіл суглобових уражень при поліартритах

 

(таб. 7)

 

Диференційна діагностика полісуглобового ураження :

 

–         ОА. Поширеність ОА різко збільшується з віком, ознаки захворювання спостерігаються у 10-20% 40-річних пацієнтів та у 75% жінок після 65 років. Із урахуванням цього діагноз ОА найбільш вірогідний у жінок похилого віку, що мають скарги на поліартралгії без ознак запалення;

–         РА. Найбільш вірогідним діагноз РА вважається у молодих жінок, що мають скарги на поліартралгії в дрібних суглобах кистей з явними ознаками запального синдрому та поліартритом сумаційного типу;  

–         АС. Найбільш вірогідним діагноз АС вважається у молодих чоловіків із скаргами на спондилоартралгії, що супроводжуються ранковою скутістю;

–         хвороба Рейтера. Найбільш вірогідним діагноз вважається у молодих чоловіків при наявності несиметричного артриту;

–         подагра. Найбільш вірогідним діагноз  вважається у  чоловіків похилого віку з надлишковою вагою тіла з наявністю артриту інтермітуючого типу;

–         реактивний артрит при неопластичних процесах. Найбільш вірогідним діагноз вважається у пацієнтів похилого віку з мігруючим типом поліартриту при наявності симптомів пухлинної інтоксикації.

         Найбільш інформативними дослідженнями при полісуглобовому ураженні є наступні:

–         клінічний аналіз крові з визначенням ШОЄ;

–         РФ;

–         сечова кислота;

–         клінічний аналіз сечі;

–         артроцентез;

–         рентгенографія (із врахуванням типових локалізацій патологічного процесу, що підозрюється).

 

Визначення характеру артралгій за даними анамнезу.

(таб. 8)

 

Рекомендації щодо лікування ОА колінних суглобів на основі даних доказової медицини

1) оптимальна схема терапії пацієнтів з ОА колінних і кульшових суглобів потребує комбінації нефармакологічних і фармакологічних методів лікування

 2) лікування пацієнтів з ОА колінних і кульшових суглобів повинне враховувати:

а) наявність факторів ризику у розвитку ОА колінного і     кульшового суглобів (ожиріння, небажані механічні фактори,      підвищена фізична активність, дисплазія);

б) наявність загальних факторів ризику (вік, супутні захворювання, поліпрагмазія);

в) вираженість больового синдрому, інвалідизації, функціональної недостатності суглобів;

г) наявність запального процесу;

д) локалізацію і ступінь структурного пошкодження;

е) побажання та очікування пацієнта, пов’язані з лікуванням

 

Медикаментозна терапія пацієнтів з остеоартрозом згідно

 рекомендацій EULAR 2003, 2005, 2007 р.

Ø     Парацетамол для перорального прийому є препаратом  першої лінії, а за наявності ефекту – засіб вибору для довготривалого використання;

Ø      НПЗП показані пацієнтам, які не відповіли на терапію парацетамолом.

Ø      Опіоїдні анальгетики, з парацетамолом або без нього, можуть використовуватись у пацієнтів, яким протипоказані НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, а також за відсутності клінічного ефекту або непереносимості при їх застосуванні;

Ø      Модифікуючі засоби сповільненої дії (SYSADOA) – глюкозаміну сульфат, хондроїтину сульфат, діацерин, неомилюючі сполуки авокадо/ сої,  гіалуронова кислота

Ø      Внутрішньосуглобові ін’єкції пролонгованих кортикостероїдів 

Ø      Остеотомія і суглобозберігаючі хірургічні операції

Ø     Артропластика колінного або кульшового суглобу

Програми лікування  ОА.

 

 

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ОСТЕОАРТРОЗУ

 передбачає хондропротекцію для забезпечення стабільності хряща шляхом корекції метаболізму хондроцитів. Мета терапії – створення оптимальних умов для репаративної регенерації хрящової тканини у вогнищах ураження або припинення дегенерації хряща. Серед зареєстрованих в Україні хондропротекторів в даний час найбільш широко використовують  терафлекс, алфлутоп, румалон та гіалган.

Терафлекс

Протокол лікування: 1 капсула всередину тричі на добу протягом 3-х тижнів, далі по 1 капсулі двічі на добу до 3-х місяців. Повторний курс через 3 місяці.

Алфлутоп

Протокол лікування: у випадках поліостеоартрозу показано в/м введення препарату по 1мл протягом 3 тижнів, рекомендовано повторення курсу лікування кожні 6 місяців. При наявності моноартриту або олігоартриту з ураженням великих суглобів використовують в/суглобове введення по 1-2 мл 2 рази в тиждень № 3-6, потім можливе в/м введення протягом 3 тижнів. В залежності від клінічної необхідності курс повторюють шляхом в/м ін’єкцій.

Побічні ефекти: індивідуальна непереносимість, активація запальних процесів.

Спостереження: клінічний аналіз крові, вчасне виявлення реактивних синовітів.

Румалон

Протокол лікування: призначають в/м поступово збільшуючи дозу: в 1 день –0,3мл, через 2 дні – 0,5 мл, потім по 1 мл 3 рази на тиждень ефект спстерігається через 3 тижня, курс лікування повторюють кожні 6 місяців.

Побічні ефекти: індивідуальна непереносимість, активація запальних процесів.

Спостереження: клінічний аналіз крові, вчасне виявлення реактивних синовітів.

Гіалган

Протокол лікування: використовується для в/суглобового введення по 2 мл 1 раз на тиждень протягом 3-5 тижнів. Припускається одночасне лікування декількох суглобів.

Побічні ефекти: індивідуальна гіперчутливість, набряк та біль в суглобі в місці ін’єкції, що носять транзиторний характер.

Спостереження: не потребує.

Структум (хондроітинсульфат)

Протокол лікування: капсули по 500мг двічі на добу протягом 6 місяців. Побічні ефекти: індивідуальна гіперчутливість.

Спостереження: не потребує.

СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Симптоматична терапія має на меті перш за все швидко купувати запальний синдром, зменшити больовий синдром, тим самим розширити рухову активність пацієнтів із захворюваннями суглобів. До протизапальних препаратів відносять нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та глюкокортикостероїди (ГКС).

Переважними властивостями НПЗП є те, що вони нагромаджуються  у запальних тканинах, тому період їх напіввиведення із синовіальної оболонки більше ніж з плазми. НПЗП мають протизапальний ефект, що зумовлений в основному пригніченням продукції простагландинів, а також рядом деяких інших механізмів.

Показанням до призначення НПЗП є наявний запальний синдром (артрит). У вигляді моносимптоматичної терапії препарати використовують при мінімальному ступені активності до усунення клінічних та лабораторних ознак, при ОА з реактивним синовіїтом тривалість даного лікування не повинна перевищувати 14 днів. При подагрі, після ліквідації гострого приступу використання НПЗП припиняють.

За силою протизапальної дії послідовність НПЗП наступна: індометацин, флурбіпрофен, діклофенак, піроксикам, ібупрофен, аспірин.

Найбільш частими побічними ефектами НПЗП є вплив на слизову ШКТ:

–         диспепсія, нудота, блювота;

–          шлунково – стравохідний рефлюкс;

–         ерозії шлунку;

–         пептичні виразки;

–         шлунково – кишкові кровотечі та перфорація;

–         малі та великі виразки кишечника;

–          діарея;

Ризик виникнення даних ускладнень терапії збільшується у людей похилого віку, у випадках пептичних виразок в анамнезі, при лікуванні високими дозами, наявності невизначеного болю в животі, при супутньому призначенні ГКС.

До побічних ефектів, що рідко зустрічаються відносять:

–         лихоманка ( ібупрофен);

–         вівчаковий синдром (фенілбутазон, ібупрофен);

–         васкуліт (індометацин, напроксен);

–         медіостенальна лімфоаденопатія (суліндак);

–         апластична анемія;

–         тпромбоцитопенія;

–         ізольована еритроцитарна аплазія;

–         нейтропенія;

–         гемолітична анемія;

–         стоматит;

–         шкірні реакції;

–         асептичний менінгіт ( ібупрофен).

 ГКС є досить ефективними середниками, що діють на запальні зміни у хворих на ревматичні захворювання суглобів, причому їх дія спостерігається вже через декілька днів терапії та є настільки очевидною, що пацієнти оцінюють цей факт як видужання. Стероїди впливають також і на неспецифічні симптоми активної фази запалення такі як анорексія, зниження ваги, анемію. Незважаючи на те, що ГКС забезпечують значне симптоматичне покращання та дозволяють іноді врятувати життя, вони не запобігають прогресуванню захворювання. Для лікування хворих з остеоартрозом при моносуглобовому ураженні використовують внутрішньосуглобове введення пролонгованих ГКС (Дипроспан, Флостерон)

Немедикаментозна терапія пацієнтів з ОА колінних суглобів повинна включати:

ü     зменшення маси тіла при ожирінні

ü     регулярні освітні програми

ü      фізичні вправи

ü      допоміжні засоби (супінатори, фіксатори колінного суглобу тощо, паличка, костилі, ортопедичні стельки)

ü     Фізіотерапевтичне лікування, масаж та лікувальна фізкультура

(рис. 23)

Фізіотерапевтичне лікування остеоартрозу

В період загострення остеоартрозу за наявності синовіїту можна використовувати електромагнітне поле ультрависокої частоти (УВЧ), магнітотерапію, ультрафіолетове опромінення еритемними дозами. В період затихання загострення ОА використовують мікрохвилі дециметрового діапазону та імпульсні струми низької частоти – діадинамічні та синусоїдальні модельовані.  При вираженому больовому синдромі ефективним є введення ліків за допомогою ультразвуку, таким чином можна використовувати анальгін, баралгін, мазь долгіт. Досить ефективною при лікуванні остеоартрозу є лазаротерапія, яка проявляє знеболюючий та протизапальний ефекти, покращує мікроциркуляцію та стимулює регенераційні процеси. Для стимуляції обмінних процесів в хрящовій тканині використовують електрофорез цинку, літію, сірки і кобальту.

Ефективним методом лікування хворих остеоартрозом є масаж, який благоприємно впливає на нервово – м’язевий апарат, активізує периферичний кровообіг, покращує трофіку тканини суглобу, сприяє укріпленню м’язів.

Основна мета фізіотерапії при артритах та артрозах  полягає в зменшенні болю, для того, щоб пацієнт міг займатися ЛФК. Найбільш часто використовують наступні фізіотерапевтичні процедури:

–         Термальні агенти

1)     поверхневе вологе або сухе тепло;

2)     глибоке прогрівання ультразвуком або діатермією;

3)     кріотерапія.

–         Електротерапія

1)     іонофорез;

2)     черезшкірна стимуляція нервів.

– Витягнення.

  Принципи ЛФК формулюють мету даного виду лікування, яка полягає у:

–         збереженні або покращанні об’єму рухів в суглобі;

–         профілактиці або зменшенні контрактур;

–         збільшенні м’язової сили;

–         покращання витривалості;

–         збереженні мінералізації кісток;

–         збільшенні функціональних здатностей;

–         покращанні самовідчуття.

Мета реалізується шляхом призначення фізичного навантаження наступних форм:

–         ізометричне навантаження;

–         ізотонічне навантаження;

–         ізокінетичне навантаження;

        –    аеробна та водяна програми навантаження.

 

Первинна та вторинна профілактика остеоартрозу:

1)   Первинна профілактика остеоартрозу розпочинається в дитячому віці. Необхідно стежити за осанкою у дітей і правильним положенням за партою, щоб запобігти розвитку сколіозу. Слід проводити корекцію плоскостопості, займатися фізкультурою і спортом для зміцнення м’язів і зв’язок.

2)   Вторинна профілактика остеоартрозу полягає в комплексі заходів, які запобігають рецидивам реактивного синовіїту. Це дозована ходьба, полегшена праця, хода з опорою та інші заходи, які розвантажують суглоби а також постійний прийом базисної терапії артрозу.

Рекомендують загальнозміцнюючі заходи, які покращують кровообіг та обмін речовин

ПРОГНОЗ

Первинний остеоартроз може призвести до повної втрати працездатності. За наявності реактивного синовіїту хворі тимчасово втрачають працездатність, інколи змушені змінити професію. При ураженні кульшового суглобу (особливо при вторинному коксартрозі) прогноз менш благоприємний в результаті швидкопрогресуючого перебігу захворювання з розвитком значного порушення функції суглобів. В таких випадках повна інвалідизація хворих може наступити через кілька років захворювання.

 ПОДАГРА

ПОДАГРА – це загальне захворювання організму з порушенням пуринового обміну, яке виникає на фоні спадкової сприйнятливості і порушення харчового режиму. Супроводжується значним збільшенням в крові вмісту солей сечової кислоти з наступним відкладанням їх кристалів в різних тканинах, в першу чергу – навколо суглобових і суглобових. Клінічно проявляється нападоподібним виникаючим артритом та частим ураженням внутрішніх органів, насамперед всього нирок.

 Поширеність.

      На подагру хворіє до 2 % дорослого населення, переважно мужчин у віці після 40 років. В останні роки поширеність подагри значно збільшилася ( в10-20 разів порівняно з 1967 роком), що пов’язано як зі значним вживанням алкогольних напоїв та продуктів, які багаті на пурини, так і з підвищенням рівня діагностування хвороби. У жінок захворювання виникає в клімактеричному періоді (5-8 % всіх випадків подагри).

 

 Етіологія і патогенез.

 

      Подагра відноситься до числа мультифакторних захворювань.

      Серед патогенетичних механізмів, які призводять до нагромадження уратів в організмі, першочергову роль відводять підвищеному біосинтезу сечової кислоти (СК) та зниженню екскреції уратів (солей сечової кислоти) нирками.

      СК, якої за добу  утворюється біля 650 мг, є кінцевим продуктом розщеплення пуринів, при цьому їх запаси в організмі складають біля 1000мг. Кліренс СК – 9 мл/хв.. Джерело утворення – харчові продукти, які містять пурини. В нормі концентрація СК складає: 0,14-0,36 ммоль/л у жінок та 0,20 -0,42 ммоль/л у чоловіків.

Класифікація.

Первинна подагра (самостійне захворювання).

Вторинна подагра ( як прояв інших захворювань або наслідок використання деяких медикаментів).

Патогенетичні механізми первинної подагри:

1. Метаболічний, який характеризується збільшенням синтезу СК внаслідок генетично зумовлених  порушень в синтезі ферментів, насамперед – функціональної недостатності гіпоксантин-ганін-фосфорибозил-трансферази, яка приймає участь в ре синтезі нуклеотидів з пуринів;

 2. Нирковий,  пов’язаний із зменшенням екскреції СК нирками без патологічних змін в них;

3.  Змішаний,  який характеризується поєднанням обох механізмів.

     У хлопчиків концентрація СК збільшується протягом пубертатного періоду, тоді як у жінок, як правило, вона залишається стабільною до менопаузи. Ці відмінності в рівні зумовлені дією естрогенів, які підвищують екскрецію СК з організму завдяки дії на функцію нирок (співвідношення чоловіків і  жінок, які хворіють на подагру, складає 10-15 : 1).

Вторинна гіперурикемія, як і первинна, може бути зумовлена і підвищенням утворенням СК, та сповільненням її виведення. Підвищення утворення СК відбувається при істинній політицемії та вторинних еритроцитозах, гострих та хронічних лейкозах, мієломній хворбі, поширеному псоріазі, гіперпаратіреозі, надлишковому споживанні продуктів, які багаті  на пурини.

ДІАГНОСТИЧНІ  КРИТЕРІЇ.

Діагноз подагричного артриту може бути встановлений:

1.     При хімічному або мікроскопічному виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або відкладанні уратів в тканинах.

2.     При наявності двох і більше наступних критеріїв:

–         чіткий анамнез і/або спостереження хоча б двох атак болючого припухання суглобів кінцівок (атаки, хоч би в початкових стадіях, повинні починатися раптово з сильного болю: протягом 1-2 тижнів повинна наступати повна клінічна ремісія)

–         чіткий анамнез і/або спостереження подагри – однієї атаки (див. вище) з ураженням великого пальця ноги

–         клінічно доведені тофуси

–         чіткий анамнез і/або спостереження швидкої реакції на колхіцин, тобто зменшення об’єктивних ознак запалення протягом 48 годин після початку терапії.

Гострий артрит першого плюсне-фалангового суглобу (рис. 23)

Подагричні тонуси (рис. 24)

Подагричні тонуси (рис. 25)

Відкладання солей сечової кислоти (рис. 26)

Таблиця № 6    Діагностичні критерії подагри, запропоновані М.М. Бржезовським, О. Б.Бойцовою, Е. Р.Агабабовою, А. В.Орловим-Морозовим, К. В.Баятовою, Л. І.Беневоленською (1985).

(таб. 10)

(таб. 11)

До групи ризику захворіти на подагру належать:
– люди, рідні яких хворіють на подагру;
– м’ясоїди, особливо якщо вживають м’ясну їжу декілька разів на день;
– ті, хто часто вживає алкогольні напої, зокрема й пиво;
– люди з надмірною масою тіла;
– хворі на гіпертонію (підвищений артеріальний тиск), гіпотиреоз (знижена функція щитоподібної залози), ниркову недостатність, що зумовлює не належне виведення сечової кислоти з організму.

Особливості  суглобового синдрому  при подагрі є інтермітуючий тип артриту, який характеризується зворотними приступами гострого артриту або поліартриту з повною ремісією між приступами.

НАПАД ПОДАГРИ характеризується

•        Гострим початком (часто в ночі,  передранкові години)

•        Набряком суглобу

•        Почервонінням шкіри

•        Рухи в суглобі викликають нестерпний біль

•        Підвищується температура тіла

 

Для ретельного обстеження пацієнта необхідно брати до уваги наступні положення:

1.        З’явився біль різко, протягом секунд, хвилин (можливий перелом або внутрішньосуглобове ушкодження).

2.        Розвинувся біль протягом декількох годин або 2-3 діб (можлива інфекція, міккрокристалічний артрит, синдроми, що пов’язані із запальним процесом в суглобі).

3.         Розвивався біль поступово, протягом декількох днів чи тижнів (можлива прихована інфекція, така як мікобактеріальна або грибкові, ОА, пухлина).

4.         Чи мали місце перенавантаження або ушкодження суглоба, нещодавно або в минулому (можливі травматичні причини).

5.        Чи є в анамнезі вказівки на вживання наркотиків або перенесену інфекцію (можлива інфекція).

6.        Чи спостерігалися раніше гострі приступи суглобового болю та набряку, які    спонтанно минули (найчастіше можливий мікрокристалічний артрит).

7.        Чи отримував хворий протягом тривалого часу ГКС з будь-якої причини (можливі: інфекції, остеонекроз).

8.        Чи спостерігалися у пацієнта шкірні висипання, біль в попереку, діарея, виділення з уретри, кон’юнктивіт або ерозії в ротовій порожнині (можливі хвороба Рейтера, псоріатичний артрит, артрит, що пов’язаний із захворюваннями кишечника).

9.        Чи є в анамнезі вказівки на вживання антикоагулянтів або підвищену кровоточивість (можливий гемартроз).

         При моносуглобовому ураженні майже завжди є показання до наступного обстеження:

1.     Рентгенографія ураженого суглобу та симетричного суглобу з протилежного боку. Хоча на рентгенограмах часто і не виявляють змін, але за їх допомогою можлива діагностика прихованого перелому, остеонекрозу, ОА, пухлини.

2.     Клінічний аналіз крові. Лейкоцитоз свідчить на користь інфекції.

3.     Посіви крові, сечі обов’язкові при підозрі на інфекційний артрит.

4.     Протромбін сироватки, коагулограма у випадках підозри на гемартроз.

5.     ШОЄ. Хоча результати не є специфічними, підвищення ШОЄ свідчить на користь запального процесу.

6.     Серологічні дослідження на титр антитіл до хламідій при підозрі на хворобу Рейтера.

7.     РФ.

8.     Сивороткова концентрація сечової кислоти . Це надійний тест для встановлення або виключення діагнозу подагри.

Не існує єдиної класифікації, що дозволяє визначити багатогранність захворювань, які пов’язані з полісуглобовим ураженням. В деяких випадках діагноз можна встановити на підставі окремих специфічних ознак, таких як позитивний посів синовіальної рідини та шкіряні бляшки при псоріатичному артриті. Але більшість полісуглобових захворювань діагностують по наявності комплексів характерних клінічних проявів, таких як тріада, що включає уретрит, кон’юнктивіт та артрит при хворобі Рейтера, або симетричний синовіїт з ранковою скутістю дрібних суглобів кистей, що спостерігається при РА. В більшості випадків лікарі використовують декілька критеріїв, що дозволяє звузити коло діагностичного пошуку. Ці критерії включають:

–    гостроту початку захворювання;

–           ступінь запального процесу в суглобах;

–           послідовність ураження;

–          розподіл суглобових уражень;

–          вік та стать хворого.

 

Рентгенологічними критеріями подагри є наступі (рис. 27)

 

–         припухлість м’яких тканин;

–         нерівномірний кальциноз м’яких тканин (тофуси);

–         ерозії кісткової тканини зі склеротичною межею;

–         симптом пробійника (штампована форма ерозій зі склеротичною межею).

 

З позасуглобових проявів подагри найчастіше зустрічається ураження нирок (50-70%)

Найважче ураження нирок – подагрична нефропатія. У паренхімі нирок виявляють тофуси, уратні камені, що призводять до розвитку інтерстеціального нефриту, пієлонефриту, потім гломерулосклерозу, ниркової недостатності.

Одним із характерних уражень нирок при подагрі є сечокам’яна хвороба. Як правило, напад ниркової коліки розвивається на фоні повторних атак подагричного артриту. Наявність уратних каменів сприяє порушеному відтоку сечі та розвитку висхідного пієлонефриту та хронічного інтерстеціального нефриту, а з роками ниркової недостатності, що призводить до гіперурикемії.

Позасуглобові прояви подагри:

–         тендиніт

–         тендовагініт, міозит

–         фарингіт

–         ірит, іридоцикліт, кон’юнктивіт

–         дуже рідко подагричні вади серця

Можливе поєднання подагри з іншими хворобами суглобів (ревматоїдний артрит, анкілозивний спондилоартрит, деформуючий артроз)

 

Основні принципи лікування подагри

 

1.     Купування гострого приступу подагри

2.     Лікування хронічного подагричного артриту

3.     Корекція супутньої патології

 

Програми лікування  подагри.

(таб. 12)

 

Основна мета ПАТОГЕНЕТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОДАГРИ полягає у швидкому купуванні гострих атак, профілактиці рецидивів, прогресування деструктивної артропатії, утворення тофусів та нефролітіазу.

Колхіцин.

Використовують для терапії гострих приступів подагри.

Протокол лікування: доза, що використовують складає 0,5 мг/годину до покращання стану або появи побічних ефектів, але не більше 12 таблеток ( форма випуску : таблетки по 0,5 мг). У пацієнтів похилого віку або при наявності ниркової або печінкової недостатності доза повинна бути зменшена на 50%. Зазвичай біль купується протягом 24 годин у 90%, але при такому режимі вживання препарату в багатьох випадках виникає діарея.

Побічні ефекти: діарея, нудота, блювота, рідко – синдром мальабсорбції, супресія кісткового мозку (тромбоцитопенія, лейкопенія), нейроміопатія, алопеція, ДВЗ-синдром, целюліт, тромбофлебіт.

Спостереження: клінічний аналіз крові, креатинін, печінкові проби, коагулограма перед призначенням .

Урикозуричні препарати

До урикозуричних препаратів відносять пробеницид та сульфінпіразон, що знижують концентрацію уратів у сироватці крові шляхом збільшення ниркової екскреції сечової кислоти. Показаннями до призначення урикозуричної терапії є: гіперурикемія внаслідок зниження екскреції сечової кислоти, вік менше 60 років, кліренс креатиніну менше 50мл/хвилину, відсутність нефролітеазу в анамнезі.

Пробеницид

Протокол лікування: використання препарату починають з 250 мг двічі на день, потім дозу поступово збільшують до 3 г/добу (середня доза 1г/добу) . Препарат має більш тривалу дію (6-12 годин).

Побічні ефекти: індивідуальна чутливість.

Спостереження: креатинін, УЗД нирок. Препарат призначається після купування гострого приступу подагри.

Сульфінпіразон.

Протокол лікування: використання препарату починають з 50 мг двічі на день, потім дозу поступово збільшують до підтримуючого рівня 300-400 мг/добу. Препарат є ефективним засобом для лікування подагри при нирковій недостатності.

Побічні ефекти: індивідуальна чутливість.

Спостереження: креатинін, УЗД нирок. Препарат призначається після купування гострого приступу подагри.

Інгібітори синтезу сечової кислоти

Аллопуринол

Показаннями до призначення алопурінолу є: гіперпродукція уратів, нефролітіаз, ниркова недостатність, тофуси.

Протокол лікування: середня доза для досягнення ефекту становить 300 мг/добу, але може бути збільшена до 600 мг/добу. Якщо для зниження концентрації сечової кислоти необхідна доза більше ніж 300 мг/добу, потрібно вияснити інші корегуючі фактори, що можуть вести до гіперурікемії. Дозу необхідно знижувати при наявності ниркової недостатності до 200 мг/добу, якщо швидкість клубочкової фільтрації не перевищує 60 мл/хвилину і до 100 мг/добу, коли вона знижується до 20 мл/хвилину.

Побічні ефекти: загальна частота побічних ефектів становить 20%, До них відносять: гострий подагричний артрит, макуло-папульозна ерітема, нудота, блювота, головний біль, аномальна активність печінкових ферментів.

Спостереження: креатинін, клубочкова фільтрація, печінкові проби. Препарат призначається після купування гострого приступу подагри.

Основні принципи терапії Аллопуринолом

ü     Не рекомендують розпочинати лікування аллопурінолом при наявності гострого приступу подагри

ü     Якщо приступ розвинувся на фоні лікування, дозу аллопурінолу слід зменшити, але повністю не відміняти

ü     Терапію аллопурінолом рекомендують розпочинати з невеликої дози (100 мг/добу) для профілактики гострих приступів подагри

ü     При відмінні препарату можливе швидке наростання рівнів сечової кислоти

Лікувальне харчування при подагрі

·        Дієта № 6 виключення продуктів, які містять велику кількість пуринів: печінка, нирки, мозок, смажене і копчене м’ясо, ковбаси, консерви, м’ясні, рибні і грибні бульйони, рибну ікру, какао, шоколад;

б) алкогольні напої, міцні чай і каву;

в) тваринні жири, бобові, щавель, ревінь, цвітну капусту, малину, журавлину;

г) соління, маринади.

·        Дієта № 6а (знижена енергетична цінність для осіб з ожирінням)

·         Дієта № 7p для хворим з подагричною нефропатією та ХНН (більше обмеження тваринного білка, вміст його в раціоні не >25 %, солі)

Диспансерне спостереження за хворими на подагру:

При легкому перебігу захворювання –лікарські огляди проводять 1 раз на 6 міс, з обов’язковим дослідженням крові та сечі, визначенням рівня сечової кислоти в крові; у разі середньоважкого та важкого перебігу – 1 раз на три місяці, з проведенням вищенаведених аналізів та визначенням рівня креатині ну 1 раз на 6 місяців