Матеріали для підготовки

 ДЛЯ СТУДЕНТІВ  ДО ЗМІСТОВОГО МОДУЛЮ №1

 (Основи діагностики, лікування та профілактики основних ендокринологічних захворювань)

 

Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи.

 

Гіпоталамо-піпофізарна система є вищим регулятором функції ендокринних залоз, анатомічним субстратом нейро-ендокринної регуляції.

У гіпоталамусі виробляється рилізінг-гормони, які стимулюють або гальмують секрецію тропних гормонів гіпофізу.

Гіпофіз – нижній мозковий придаток – розташований у гіпофізарній ямці турецького сідла і зв’язаний з гіпоталамусом гіпофізарною ніжкою.

У гіпофізі розрізняють дві долі: передню – аденогіпофіз  і задню – нейрогіпофіз.

 

Гіпофіз та гіпоталамус

 

Аденогіпофіз має три типи клітин: альфа (еозинофільні), бета (базофільні), дельта-клітини (хромофобні). В передній долі гіпофізу виробляються основні тропні гормони: кортикотропін, соматотропін, тиротропін, фолітропін, лютропін, пролактин, а також екзофтальмічний фактор.

Проміжна частина аденогіпофізу слабо розвинута у людини, містить світлі і темні базофільні клітини (меланотропні), що продукують меланотропін.

Задня доля гіпофізу побудована з нейроглії, клітин пітуітоцитів і нагромаджувальних нейросекреторних тілець, у яких накопичується нейросекрет.

Гормони нейрогіпофізу – вазопресин (антидіуретичний гормон) і окситоцин, що утворюються в супраоптичному і паравентрикулярному ядрах передньої гіпоталамічної ділянки, і накопичуються у нейросекреторних тільцях

 

Механізм дії гіпофізарних гормонів.

Соматотропін (СМГ) – володіє загальним анаболічним впливом на організм, підсилює синтез білка, стимулює ріст і розвиток скелету, впливає на жировий та вуглеводний обмін. Недостатня продукція СТГ приводить до затримки росту і розвитку, а надлишкова продукція СТГ, на ґрунті аденоми гіпофізу, веде до підсиленого росту (гігантизм, акромегалія).

Кортикотропін (АКТГ) – активує глюкокортикоїдну і андрогенну функції кори наднирників, впливає на обмін речовин – мобілізує жири із жирових депо, сприяє окисленню жирів та кетогенезу, глюкогенезу, накопиченнюглікогену у м’язах. Кортикотропін діє на меланофори аналогічно меланотропіну, але значно слабше.

Тиротропін (тиреотропний гормон – ТТГ) – активує синтез тиреоїдних гормонів і гіперплазію щитовидної залози.

Гонадотропін – фолітропін, лютропін, пролактин є стимуляторами функцій статевих залоз.

 Фолітропін (фолікулостимулюючий гормон) активує ріст фолікулів, сприяє перетворенню первинних яйникових фолікулів у везикулярні, у чоловіків активує сперматогенез, збільшує об’єм статевих клітин.

Лютропін сприяє овуляції і розвитку жовтого тіла і стимулює розвиток та функціонування інтерстиціальних ендокриноцитів (клітин Лейдіга) в яєчках і клітин теки в яйниках.

Лактотропін (пролактин – ПРЛ) активує функцію жовтого тіла, стимулює утворення молока – лактацію.

Меланотропін продукується в проміжній частині гіпофізу, діє на пігментні клітини, приймає участь у гіперпігментеції шкіри при Аддісоновій хворобі, хворобі Іценко-Кушинга, під час вагітності.

Вазопресин (антидіуретичний гормон – АДГ) стимулює реабсорбцію води в ниркових канальцях, зменшуючи діурез, підтримує стабільність об’єму і осмотичної концентрації рідин в організмі. При недостатності задньої долі гіпофізуреабсорбція води зменшується, розвивається поліурія і зневоднення організму.

Окситоцин стимулює м’язи матки, підсилює пологову діяльність, регулює лактацію.

Хвороба Іценко-Кушинга.

Визначення. Захворювання, зумовлене первинним ураженням підкоркових і стовбурових утворень (гіпоталамус, таламус) з наступним включенням в патологічний процес гіпофізу і кори наднирників.

Етіологія. Захворювання повязують з черепно-мозковими травмами, інфекціями, інтоксикаціями, вагітністю, пологами, гормональною перебудовою в період клімаксу.

Патогенез. Вважають, що головним в патогенезі є порушення в ЦНС на рівні серотонінових і дофамінових рецепторів. Серотонін підвищує активність системи: кортикотропін-рилізінг-гормон (КРГ) – АКТГ – кортизол, а дофамін – гальмує її. В ре­зультаті порушення медіаторного контролю секреції КРГ виникає надлишкова секреція АКТГ, яка є основним патогенетичним фактором захворювання. Гіперпродукція АКТГ підсилює функцію пучкової і сітчастої зон кори наднирників. Збільшення продукції глюкокортикоїдів веде до артеріальної гіпертензії, остеопорозу, появи широких смуг розтягнення шкіри (стрії), ожиріння, зниження резистентності до інфекції, розвитку цукрового діабету (стероїдного). Посилення продукції стероїдних гормонів призводить до гірсутизму, акне.

Патоморфологія. Гіперплазія або аденоматоз клітин аденогіпофізу або аденокарцинома. При великих розмірах пухлини можливе руйнування стінок турецького сідла. В наднирниках двобічна гіперплазія пучкової зони та атрофія чи фіброзні зміни сітчатої і клубочкової зон. При наявності пухлини в одному наднирнику має місце атрофія іншого. У яйниках виявляють склероз паренхіми, кістозне переродження, в яєчках – атрофію. Подібні зміни спостерігаються в щитовидній та підшлунковій залозах. Остеопороз розповсюджений в плоских кістках – хребта, черепа, тазу.

В МКХ Х перегляду знаходиться в рубриці Е24.

Е.24.0 – Хвороба Іценко-Кушинга гіпофізарного походження

–         Гіперпродукція АКТГ гіпофізом

–         Гіперадренокортицизм гіпофізарного походження

Е.24.1 – Синдром Нельсона

Е.24.2 – Синдром Іценко-Кушинга, пов’язаний з дією лікарського засобу

Е.24.3 – Ектопічний АКТГ синдром

Е.24.4 – Кушингоїдний синдром, спричинений алкоголем

Е.24.8 – Інші стани, що характеризуються Кушингоїдним синдромом

Е.24.9 – Синдром Іценко-Кушинга, неуточнений

Зустрічається  частіше у жінок віком 20-50 р.

Приклади формулювання діагнозу.

1.          Хвороба Іценко-Кушинга, легкий ступінь, торпідний перебіг.

2.          Хвороба Іценко-Кушинга, важка форма, прогресуючий перебіг, ожиріння ІV ступеня, стероїдний цукровий діабет середнього ступеня, остеопороз хребта і кісток тазу, гіпокаліємічна міопатія.

Клінічна картина. Скарги на слабість, розлади статевої функції, ожиріння, смуги розтягнення на шкірі живота, гіпертрихоз у жінок, облисіння у чоловіків, біль голови, в спині і кінцівках.

VIDEO  http://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/endoc/icenco_kuszing.mpg

Об’єктивно: диспластичне ожиріння з переважним відкладанням жиру в ділянці обличчя, шиї (“жировий горб”) верхньої половини тулуба і живота, при непропорційно худих кінцівках. Такий тип ожиріння носить назву кушингоїдного. Обличчя округле, місяцеподібне, багряно-червоне. Шкіра суха, тонка, атрофічна з мармуровим малюнком та смугами розтягнення на животі, в дистальних відділах верхніх і нижніх кінцівок. При зворотньому розвитку захворювання (після лікування) стрії стають білуватими.

Виявляються також численні шкірні висипання (акне, петехії, екхімози). У жінок ріст волосся на обличчі, тулубі та випадіння його на голові, що обумовлене гіперпродукцією андрогенних гормонів у корі наднирників.

Гірсутизм

Результатом катаболічного впливу глюкокортикоїдів є виражений остеопороз, з патологічною ламкістю кісток, а також атрофія м’язів. Цьому сприяє послаблене всмоктування в кишках кальцію і фосфору, а також понижений вміст внутрішньоклітинного калію.

Артеріальна гіпертензія виявляється у 90% випадків. Порушення мозкового кровообігу, ретинопатія та нефросклероз є частими ускладненнями артеріальної гіпертензії, яка пов’язана з підвищенням активності альдостерон-ренін-ангіотензивної системи.

Хвороба Іценко-Кушінга (стрії)

 

Стриї

Хвороба Іценко–Кушінга ( диспластичне ожиріння)

При хворобі Іценко-Кушинга страждає серце. Тахікардія, послаблення тонів, акцент ІІ тону над аортою, послаблення скоротливої функції міокарда – всі ці ознаки є наслідком електролітно-стероїдної кардіоміопатії.

На ЕКГ – ознаки гіпокаліємії – зниження зубця Т і сегмента ST, подовження інтервалу QT.

Зміни з боку нирок (ніктурія, поліурія, гіпоізостенурія), пов’язано з артеріальною гіпертензією і нефросклерозом. Нерідко в нирках виявляють камені, що пов’язано з підвищеною екскрецією кальцію. У жінок порушується менструальний цикл – олігоменорея, аменорея. У чоловіків – ознаки демаскулінізації. В сім’ї спостерігається бездітність.

Цукровий діабет – в 15-25% випадків, обумовлений контрінсулярним впливом кортизону та вільних жирних кислот, рівень яких у крові при даному захворюванні підвищений.

Порушення функції нервової системи спостерігається в більшості випадків у вигляді депресії, агресивності, подразливості, зниження пам’яті, нерідко реактивних станів, психозу. Частий симптом – біль голови.

Аналіз крові: лейкоцитоз, еритроцитоз, еозинопенія, лімфопенія. Схильність до кровоточивості.

Рентгенологічно виявляють зміни турецького сідла. Ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія виявляють двобічну гіперплазію наднирників.

При дослідженні гормонального дзеркала – збільшення рівня кортизолу в плазмі крові (в нормі – 289-400 нмоль/л), а також екскреції з сечею його метаболіту – 17 ОКС – понад 20 мкмоль/добу

Клінічні ознаки гіпоталамічного синдрому пубертатного перісду

Гіпоталамічний синдром

Диференціальний діагноз. При кортикостеромі спостерігається швидке прогресування хвороби,  більше виражені ознаки вірілізму, істотно збільшена екскреція 17-ОКС з сечею до 400 мкмоль/добу, наявність пухлини при спеціальному обстеженні.

Проба з кортикотропіном(40 од. два дні підряд) і метапіроном (1 г на 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрія упродовж 7 годин) викликає збільшення екскреції 17 КС і 17 ОКС при хворобі Іценко-Кушинга і не впливає на ці показники при кортикостеромі. Введення дексаметазону (2мг 4 рази на добу) також не впливає на рівень ексреції 17 ОКС і 17 КС, при кортикостеромі, тоді як при хворобі Іценко-Кушинга – знижує вказані показники.

При гіпоталамічному синдромі за типом хвороби Іценко-Кушинга на відміну від останньої менше виражені симптоми гіперкортицизму. Смуги на шкірі вузькі, блідо-рожевого кольору, гіпертензія і гіперглікемія менш стабільні, немає перерозподілу жиру. Разом з тим є прояви гіпоталамічного синдрому, в тому числі неврологічні. Деякі автори розглядають гіпоталамічний синдром як початкову стадію хвороби Іценко-Кушинга.

Юнацький диспітуітаризм (базафілізм), що спостерігається у хлопчиків віком 16-18 р., і у дівчат в 13-15 р. має деякі риси хвороби Іценко-Кушинга. Спостерігається ожиріння, рожеві смуги на шкірі, вегетосудинна дистонія за гіпертонічним типом, незначне підвищення екскреції 17 ОКС, після санації вогнищ інфекції (тонзиліту, синуситу) – зміни зворотні. Іноді може розвинутись гіпоталамічний синдром.

При гіпертонічній хворобі та ожирінні немає ознак гіперкортицизму.

Лікування. Медикаментозна терапія передбачає нормалізацію гіпоталамічних зру­шень, секреції АКТГ, кортикостероїдів і порушеного обміну речовин. З цією метою за­стосовують медикаментозний, хірургічний і променевий методи лікування.

Медикаментозна терапія застосовується на ранніх стадіях розвитку хвороби. Для блокади функції гіпофіза призначають парлодел (5-7,5 мг/добу)’, перітол (25 мг/добу) або резерпін (2 мг/добу). Найбільш ефективний парлодел. Він є агоністом дофаміна, знижує секрецію АКТГ і кортикостероїдів. Призначають один місяць по 5-7,5 мг, а далі переходять на 1,25-2,5 мг. Курс лікування до 8 місяців.

При відсутності ефекту від парлоделу його застосовують в поєднанні з хлодітаном (блокатор функції кори наднирників). Препарат призначають по 6 г па добу на 3-6 місяців.

При середній важкості і відсутності ефекту від медикаментозної терапії застосову­ють комбіноване лікування: одностороння адреналектомія в поєднанні з опроміненням гіпоталамо-гіпофізарної ділянки (телегаматерапія, протонотерапія) і прийом хлодітану.

При дуже тяжкій формі захворювання проводять гіпофізектомію або двосторонню поетапну адреналектомію. Остання проводиться в два етапи з проміжком в 3-4 тижні і наступним систематичним введенням підтримуючих доз глюкокортикоїдів (кортизон — 25-50 мг на добу, преднізон — 10-15 мг на добу).

При остеопорозі призначають анаболічні стероїди (ретаболіл, феноболін, метандростенолон), а також кальцитрін по 2-5 ОД 1 раз на день протягом місяця.

При явищах гіперальдостеронізму (судоми, різка м’язова слабість, електролітні порушення) призначають верошпірон, альдактон, які нормалізують обмін електролітів.

Прогноз  при хворобі Іценко-Кушинга залежить від основного процесу (запалення чи пухлина).

При злоякісній пухлині будь-якої локалізації прогноз несприятливий. Видужання можливе при однобічній доброякісній аденомі наднирника (синдром Іценко-Кушинга) після оперативного видалення.

Акромегалія.

Визначення. Акромегалія – захворювання, що зумовлене надлишковою продукцією соматотропного гормону. Проявляється підсиленим ростом скелету, органів і тканин. Вперше описано П’єром Марі.

Клінічна класифікація акромегалії

 

Акромегалія

Етіологія і патогенез. Сприяють виникненню захворювання травми черепа, нейроінфекції, психічна травма.

Гіперпродукція СТГ при закритих епіфізарних зонах призводить до непропорційного збільшення і потовщення кінцівок і кісток черепа поряд із збільшенням м’яких тканин, хрящів.

Патоморфологія. Турецьке сідло збільшене в розмірах, стінки його потоншені, основна пазуха зменшена в розмірах, дно може мати подвійні контури. Гіпофіз збільшений, з ділянками некрозу, фіброзу, кальцинозу. Кістки потовщені з явищами осифікації, гіперостозу (череп, хребет). Внутрішні органи збільшені – серце, легені, печінка, ендокринні органи.

В МКХ Х перегляду знаходиться в рубриці Е22.0

Е.22.0 – Акромегалія і гіпофізарний гігантизм

–         Артропатія, пов’язана з акромегалією

–         Гіперсекреція гормону росту

Причиною акромегалії найбільш часто є аденома передньої долі гіпофіза.

         Захворювання розвивається після окостеніння епіфізарних хрящів і характеризується прискореним ростом тіла, тільки не в довжину, а в ширину, що проявляється диспропорційним периостальним збільшенням кісток скелета і внутрішніх органів, яке поєднується з характерним порушенням обміну речовин.

 

Акромегалія

Клінічна картина. Скарги хворих на інтенсивний біль голови, біль у руках і суглобах, збільшення маси тіла та розмірів взуття і рукавичок, зміну рис обличчя, порушення зору, двоїння в очах. У жінок – аменорея, у мужчин – зниження статевої потенції.

VIDEO  http://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/endoc/akromegal.mpg

Об’єктивно – непропорційно великий череп: нерівномірне збільшення надбрівних дуг, носа, вушних раковин, язика, нижньої щелепи. Збільшені проміжки між зубами (діастема). Великі китиці і стопи. Шкіра потовщена, збирається в складки. Підсилений ріст волосся.

Збільшення язика при акромегалії

Грудна клітка збільшена, міжреберні проміжки поширені, ребра потовщені. Легені – емфізематозні. Серце при акромегалії збільшене в розмірах за рахунок потовщення стінок шлуночків і передсердь.

Діастема

На ЕКГ порушення міжшлуночкової провідності, порушення коронарного кровообігу. Печінка, селезінка, нирки збільшені в усіх хворих. Часто спостерігається зоб.

У третини хворих порушується обмін вуглеводів, вірогідність виникнення цукрового діабету має місце у 15-20% випадків. Порушення ліпідного обміну проявляється гіперліпідемією, гіперхолестеринемією.

Лабораторна діагностика: підвищений рівень соматотропіну до 20,5±2,06 нг/мл (в нормі 3,8±0,8 нг/мл), неорганічного фосфору (вище 1,4 ммоль/л) і залишкового азоту (більше 2,9 – 3,6 ммоль/л)внаслідок підсилення анаболічних процесів.

Основний обмін підвищений. В сечі – підвищена екскреція глюкози, сечовини, креатиніну, фосфору, кальцію.

При офтальмологічному дослідженні – застійні диски зорового нерва, обмеження полів зору, бітемпоральна геміанопсія, глаукома.

Відмічається збільшення розмірів ,,турецького сідла” при рентгенологічному обстеженні.

 Діагноз акромегалії ставиться на підставі клінічних проявів, даних рентгенологічного, офтальмологічного та лабораторних (гормональних) та інструментальних досліджень.

Гіпофіз

Макроаденома гіпофіза

Клініка гігантизма.

Гігантизм (ріст 220 см)

Гігантизм характеризується пропорційним прискореним ростом скелета, внутрішніх органів, інших тканин. Патологічним вважається ріст більше 200 см у чоловіків і 190 см у жінок.

         Якщо внутрішні органи не встигають рости, то можливий розвиток артеріальної гіпертензії, міокардіодистрофії, миготливої аритмії тощо.

Диференціальний діагноз.

1.     Хвороба Реклінгаузена (гіперпаратиреоз). Відмінними рисами цього захворювання є наявність остеопорозу, характерних кістозних ділянок в кістках, спонтанних переломів, гіперкальціємії, гіперкальціурії.

2.     Хвороба Педжета – деформуючий остеоартроз. Характеризується зменшенням лицевого відділу черепа і значним збільшенням лобних та тім’яних кісток (“баштовий череп”). Відмічається також потовщення проксимальних частин, трубчатих кісток, викривленням ніг.

3.     Гіпотиреоз. Відмічається потовщення рис обличчя, огрубіння голосу, збільшення рук і ніг за рахунок набряку. Ефект від лікування тиреоїдними гормонами усуває сумніви щодо діагнозу.

Лікування спрямовано на гальмування продукції соматотропіну.

Рентгенотерапія (з опроміненням трьох полів):

–   при легкій формі 2000-3000 Р;

–   при вираженій пухлині – 5000-6000 Р;

–   при інтенсивному рості пухлини – 9000-12000 Р.

Ефективність рентгенотерапії складає 65-84%.

Повторні курси рентгенотерапії через 0,5-2 роки. Доза повторного опромінення 4000-6000 Р.

Телегаматерапія радіоактивним кобальтом.

Імплантація в пухлину гіпофіза радіоактивного золота або іттрія-90 з допомогою стереотаксичного апарату.

Метод кріодеструкції пухлини шляхом замороження рідким азотом.

Гіпофізектомія (при загрозі втрати зору). Останній метод – метод вибору.

Консервативне лікування з застосуванням агоніста дофаміну – бромокриптину (парлоделу) по 2,5-10 мг/добу впродовж 10-12 місяців.

Експертиза працездатності. Особи, які хворі на акромегалію, не можуть виконувати роботу пов’язану з фізичним перевантаженням. Стійка втрата працездатності і інвалідність хворого пов’язані з втратою зору, вираженими змінами суглобово – кісткової системи та системи кровообігу.

Гігантизм, як і акромегалія, пов’язаний з гіперпродукцією соматотропіну, на грунті ацидофільної аденоми гіпофізу або гіперплазії ацидофільних клітин. Надлишок соматотропіну призводить до інтенсивного епіфізарного росту кісток. У зв’язку з тим, що у підлітків окостеніння епіфізарних хрящів не закінчено, відбувається інтенсивний ріст кісток у довжину. Діти випереджують своїх ровесників у рості, який триває довше, аніж у здорових людей. Можуть спостерігатися акромегалоїдні риси обличчя. Згодом з’являються ознаки диспропорції скелету (довгі кінцівки, короткий тулуб), та гіпогонадизму, гіпотиреозу, гіпокортицизму. Локальні ознаки пухлини – як у хворих на акромегалію.

Лікування аналогічне, як при акромегалії.

Прогноз. При доброякісній аденомі прогноз щодо життя сприятливий, при злоякісній – без своєчасного лікування хворі помирають через 3-5 років.

 

Ожиріння.

Визначення. Ожирінням називається захворювання, головною рисою якого є збільшення маси тіла понад 10% від нормальної. В основі ожиріння лежить порушення обміну речовин, яке проявляється відкладанням жиру в підшкірній жировій тканині, інших тканинах організму і зростанням відсотка її в загальній масі тіла. У здорових осіб відсоток жиру складає 30-32, тоді як при збільшенні маси питома вага жиру збільшується до 45 і більше відсотків.

Ожиріння значно поширене захворювання, 30% населення має масу тіла, яка на 20% перевищує норму. Зростання маси тіла на 10% збільшує смертність на     30%.

Етіологія і патогенез ожиріння. Відносна стабільність маси тіла є одним з пара­метрів гомеостазу, без якого неможлива нормальна життєдіяльність організму. Маса тіла у здорової людини коливається у вузьких межах. Гомеостаз маси тіла підтримується завдяки взаємозумовленій діяльності церебральних, гормональних і ме­таболічних регуляторних механізмів.

В нормі між потребою в їжі і енергетичним обміном існує безпосередня залежність, підвищення обміну збільшує потребу в їжі, викликаючи збудження відчуття голоду.

У здорової людини навіть надлишок білків, жирів і вуглеводів повністю за­своюється і гомеостаз маси тіла зберігається. У хворих з ожирінням надлишок жирів і вуглеводів відкладається в підшкірній основі та інших жирових депо –  сальнику, заочеревинному просторі і т.д.

Основними причинами ожиріння є:

1. Підвищене надходження їжі при неадекватному витрачанні жиру.

2. Недостатня мобілізація жиру як джерела енергії.

3. Надмірне утворення жиру з вуглеводів (метаболічне ожиріння).

Жиромобілізуючим ефектом володіють адреналін, норадреналін, СТГ, АКТГ, Т₄.

Ослаблення дії цих гормонів відіграє роль при зміні впливу статевих гормонів. Під час клімаксу це призводить до підвищеного переходу вуглеводів в жири і розвитку повноти. Сімейна спадковість в розвитку ожиріння доведена статистично. Якщо двоє батьків мають нормальну вагу тіла, то ожиріння у дітей розвивається у 9%; якщо один має ожиріння — у 40%; якщо двоє — у 80% і більше. Передаються  спадково збільшення кількості і розмірів адипоцитів та ферментопатії жирового обміну, внаслідок чого адипоцити більш активно накопичують жир ( 30-150%). В сім’ях хво­рих з ожирінням часто спостерігається культ їжі, шкідливі звички, порушення гігієнічно-діетарного режиму.

В МКХ Х перегляду ожиріння знаходиться в рубриці Е65 – Е68.

Е.66.0 – Ожиріння внаслідок надмірного надходження енергетичних ресурсів

Е.66.1 – Ожиріння спричинене прийманням лікарських засобів

Е.66.2 – Крайній ступінь ожиріння з альвеолярною гіповентиляцією

–    Піквікський синдром

Е.66.8 – Інші форми ожиріння: Патологічне ожиріння

Е.66.9 – Ожиріння, неуточнене. Просте ожиріння БДВ

Синдром Піквіка

Класифікація за Васюковою Є.А. (1982).

Розрізняють ожиріння:

1. Екзогенно-конституційне.

2. Гіпоталамічне.

3. Ендокринне.

Вага 169 кг, ріст 154 см

Гіпотиреоїдне ожиріння

За класифікацією Дєдова (2000 рік) ожиріння буває:

1. Аліментарно-конституційне :

– андроїдне (верхній тип, абдомінальне, вісцеральне)

а)з компонентами метаболічного синдрому.

б) з розгорнутою симптоматикою метаболічного синдрому

– геноїдне (нижній тип, сіднично-стегнове)

– з вираженими порушеннями харчової поведінки:

а)синдром нічної їди;

б)сезонні афективні коливання;

в) з гіперфагічною реакцією на стрес

 – з синдромом Піквіка

– із синдромом апное під час сну.

– змішане.

2. Вторинне (симптоматичне) ожиріння

І. З установленим генетичним дефектом

ІІ Церебральне:

1. Пухлини, травми головного мозку

Системні ураження мозку, інфекційні захворювання

Гормонально-неактивні пухлини гіпофізу, синдром ,,пустого турецького сідла”

4. На тлі психічних захворювань

ІІІ. Ендокринне:

1.     Гіпоталамо-гіпофізарне (гіпоталамічне)

2.     Гіпотиреоїдне

3.     Гіпооваріальне

4.     Гіперкортикоїдне.

Андроїд ний та геноїдний тип ожиріння

Гіпоталамічне ожиріня

Слід підкреслити, що при всіх цих формах ожиріння незалежно від етіології є різного ступеня вираженості гіпоталамічні порушення: первинні, або ті, що виявляються в процесі захворювання.

         Виділяють чотири ступеня ожиріння:

– по індексу Брока (маса тіла=ріст в см – 100): при І ступені надлишок маси тіла складає до 30 %, при ІІ – до 50 %, при ІІІ – до 100 %, при ІV – більше 100 %;

– по індексу Кетле (маса в кг: ріст в м²): при І ступені він складає 27,5 (25) -29,9; при ІІ – 30-34,9; при ІІІ – 35-39,9; приІV – більше 40.

Класифікація надлишкової маси тіла в дорослих,

залежно від індексу маси тіла.

 

По відкладанню жиру відрізняють:

– ожиріння верхнього типу (абдомінальне, андроїдне);

– ожиріння нижнього типу (гіноїдне, сіднично-стегнове, глютеофеморальне).

         Для визначення кількісного розподілу жирової тканини використовують співвідношення окружності талії до окружності стегон.

 Абдомінальне ожиріння встановлюють, коли цей індекс > 0,90 у чоловіків і > 0, 80-0,82 у жінок.

Патогенез.

– одним із основних патогенетичних механізмів, що приводить до ожиріння є енергетичний дисбаланс між кількістю калорій, що поступає в організм та енергозатратами;

– порушення використання енергії в організмі, зумовлене різними ферментативними, метаболічними дефектами, порушенням окисних процесів, станом симпатичної інервації;

– порушення регуляції на рівні гіпоталамуса ;

– зміни з боку периферичних медіаторів насичення;

– зміни з боку ендокринної системи.

Ріст 175 см, вага 205 кг

Клініка.

         Клінічна картина гіпоталамічного ожиріння має ряд особливостей:

1) швидке наростання маси тіла (за 1-2 роки хворий може набрати до 20-30 кг);

2) розподіл підшкірної жирової клітковини може бути рівномірним, проте частіше по диспластичному типу;

3) наявність стрий;

4) симптоми, пов’язані з підвищеним внутрішньочерепним тиском; психо- і неврологічними порушеннями (зміна настрою, сонливість, гіпо- або гіпертермія, спрага, підвищений апетит, особливо в другій половині дня і відчуття голоду вночі);

5) інші зміни функції гіпоталамуса (пітливість, серцебиття, підвищення або асиметрія тиску крові);

6) у деяких хворих спостерігається порушення інших функцій гіпофіза у вигляді гіпотіреоза, нецукрового діабета, гіпогонадизма, гіперкортицизма;

7) при прогресуванні ожиріння приєднуються ознаки ураження інших органів (гастрит, коліт, ЖКХ, тромбофлебіт тощо).

Діагностика

гіпоталамічного ожиріння базується на основі шидкого наростання маси тіла, зв’язку ожиріння з інфекцією, травмою, пухлиною, диспластичного типу ожиріння, наявності стрий та наявності гіпоталамічних симптомів.

Диференціальний діагноз.

         Проводять з:

1) аліментарним ожирінням;

2) ендокринним ожирінням;

3) гіпоталамо-гіпофізарними захворюваннями, які можуть супроводжуватися ожирінням.

         Для аліментарного ожиріння характерно:

1) сімейний характер;

2) в основі лежить переїдання;

3) повільне прогресування.

         Гіпоталамо-гіпофізарні захворювання, які можуть супроводжуватися ожирінням.

1.     Хвороба Баракера-Сімондса (прогресуюча ліподистрофія).

Хвороба Баракера-Сімондса

         Частіше спостерігається у жінок в молодому віці. Характеризується непропорційним розподілом жирової клітковини, а саме: атрофією підшкірної жирової клітковини в ділянці шиї , обличчя, плечового пояса, грудної клітки (в жінок) або лише обличчя (в чоловіків) при нормальному або, частіше, надлишковому відкладанні жиру в нижній половині тулуба, стегнах, ногах, по типу “галіфе”.

         Захворювання може перебігати і без будь-яких супутніх змін в нервовій та ендокринній системі, а хворих турбують лише косметичні недоліки.

2.     Хвороба Деркума (генералізований, болючий ліпоматоз).

Хвороба Деркума

         Частіше спостерігається у жінок в клімактеричному періоді. Характеризується локалізованими, болючими жировими відкладаннями (вузлами) в підшкірній жировій клітковині. Порушення жирового обміну поєднується з нервово-психічними розладами (астенізація ЦНС, неврози) та ендокринними змінами, в тому числі і порушення функції статевих залоз.

         Жирові вузли частіше визначаються на фоні універсальної тучності, рідше у хворих з нормальною масою тіла. Вузли болючі, чешуться, шкіра над ними червона.

3.     Хвороба Бабінського-Фреліха. (адіпозо-генітальна дистрофія).

Хвороба Бабінського-Фреліха

         Характеризується ожирінням і гіпогеніталізмом. Частіше спостерігається у хлопчиків (можливо це пов’язано з більш вираженими ознаками гіпогеніталізма у дітей і підлітків чоловічої статі). Вік – дитячий або підлітковий.

         Характерним є відкладання підшкірної жирової клітковини по диспластичному типу, шкіра чиста, звичайного кольору, оволосіння в постпубертатному періоді у хлопчиків по жіночому типу.

         Розвиток первинних і вторинних статевих ознак різко затримані. У хлопчиків малі розміри калитки, статевого члена, часто є крипторхізм. Гіпоплазію статевого апарату у дівчаток вдається виявити лише при гінекологічному дослідженні. У хворих часто є відставання у рості.

         Функція внутрішніх органів у початкових стадіях не порушена. Зміни з’являються при прогресуванні ожиріння (задишка, серцебиття, закрепи, порушення сну тощо).

         Зміни з боку нервової системи залежать від характеру і локалізації патологічного процесу, що лежить в основі даної хвороби.

         В походженні ендокринного ожиріння велику роль відіграє порушення гіпоталамо-гіпофізарної регуляції. Його виділяють в окрему форму, оскільки ожиріння в таких хворих є симптомом ендокринної патології.

1. Синдром Лоренса-Муна-Бідля.

    

Синдром Лоренса-Муна-Бідля

Відмічається схожість симптоматики до адіпозогенітальної дистрофії і характеризується схожим ожирінням, гіпогеніталізмом, порушенням процесу роста, дебільністю, пігментним ретинітом, кістковими аномаліями: полідикталією, синдактилією, деформацією кісток черепа, грудної клітки, вродженими вадами серця.

2. Синдром Морганьї-Стюарда-Мореля (діабет бородатих жінок).

         Спостерігається у молодих жінок і частота випадків збільшується до періоду клімаксу. Характеризується:

1) ожирінням, підшкірна жирова клітковина при цьому розподіляється в ділянці підборіддя, живіт відвисає у вигляді фартука, молочні залози відвислі; шкіра дрябла; смуги розтягу відсутні;

2) патологічним оволосінням (ріст бороди і вусів);

3) потовщенням внутрішньої пластинки лобної кістки (основною і найбільш частою скаргою хворих є головний біль в ділянці лобу і потилиці і його інтенсивність не залежить від ступеня гіперостозу);

4) артеріальною гіпертензією;

5) порушенням вуглеводневого обміну (діабет).

3. Синдром Штейна-Левінталя.

         В основі лежить полікістоз яйників і характеризується ожирінням, дисменореєю, безпліддям, недорозвитком матки, наявністю ознак вірилізації (вуси, борода) при збережених молочних залозах, є ознаки маскулінізації.

4. Ожиріння (діенцифальний синдром) по типу хвороби Іценко-Кушинга.

         Характеризується ожирінням по диспластичному типу (лице, живіт, шия) при худих кінцівках, наявністю стрий, а також порушенням вегетосудинної регуляції.

         Післяпологове ожиріння або післяпологовий нейроендокринний синдром (ПНЕС) – особлива форма порушення менструальної і репродуктивної функції на фоні збільшення маси тіла після вагітності (частіше ускладненої токсикозами), яка закінчилася артифіціальними або самовільними абортами чи пологами. ПНЕС є частою причиною ендокринного безпліддя.

         Основними клінічними симптомами є ожиріння, ановуляторна гіпофункція яйників, помірний гіпертрихоз, тенденція до гіпертензія і гіперглікемії, а також симптоми гіпоталамічних (діенцифальних) порушень: головний біль, головокружіння, швидка втомлюваність, поліурія, поліфагія, полідіпсія, гіпертермія. Інтенсивність гіперглікемії і гіпертензії залежать від тривалості захворювання. Для ожиріння характерно: прогресуюче наростання маси тіла протягом 3-12 місяців після абортів чи пологів, масоростовий індекс, як правило, більше 30, розподіл підшкірної жирової клітковини по кушингоїдному типу, наявність стрий від блідого до яскраво-рожевого кольору на шкірі живота, стегон, сідниць.

         Діагноз ПНЕС ставиться на основі типового початку захворювання, характер розподілу жирової клітковини, вторинне ановуляторне безпліддя, діенцефальних симптомів. В окремих випадках проводять: 1) рентгенографію турецького сідла; 2) ЕЕГ з функціональними навантаженнями (світлом, звуком); 3) ГТТ; 4) визначення АКТГ, пролактина, кортизола, тестостерона в крові, 17-КС в сечі; 5) біопсія ендометрія; 6) УЗД яйників.

Приклади формулювання діагнозу.

Екзогенно-конституційне ожиріння ІІІ ступеня.

Раніше застосовувався термін “аліментарно-конституційне”, тепер більш широкий термін “екзогенне”, що означає не тільки абсолютне переїдання, але і відносне (гіпокінезія). Це найбільш поширена форма ожиріння. Основною причиною ожиріння є переїдання. Надлишкове вживання харчових продуктів, найчастіше вуглеводів, призво­дить до перетворення їх в жири. Світова статистика свідчить, що у 60-90% випадків систематичне переїдання є основним етіологічним фактором ожиріння. Неправильне надлишкове харчування в тій чи іншій мірі відіграє роль в розвитку різних видів ожиріння.

Чому людина переїдає ?

1.     Якщо з дитинства вживається багато їжі, шлунок розтягується і для пригнічення відчуття голоду потрібен значно більший ступінь його заповнення.

2. Може мати місце запізніла реакція центру насичення (вентро-медіальні ядра гіпоталамуса).

3. Велику роль у підготовці підвищеного апетиту відіграє часте і сильне подразнен­ня смакових закінчень порожнини рота при вживанні речовин, що збуджують апетит (перець, гірчиця, хрін та ін.).

4. Вживання основної кількості їжі в другій половині дня. Відкладання жиру  збільшується, якщо їсти нерегулярно, вечеряти перед сном. “Сніданок з’їж сам, обід поділи з другом, вечерю віддай ворогу” – говорить східна мудрість. При дворазовому харчуванні великий інтервал їжі викликає відчуття голоду і тоді вживається більше їжі, ніж потрібно організму.

5. Хворий з ожирінням швидко жує і ковтає їжу, тому включення центру насичення настає пізно. Часті прийоми їжі призводять до підвищення обміну речовин в ор­ганізмі. Це пов’язано із специфічною динамічною дією їжі. Відомо, що кожен прийом їжі підвищує рівень основного обміну через 15-30 хв., який досягає мак­симуму через 3 год. Найбільш виражена специфічна динамічна дія білків, менше — вуглеводів (10-20%). Жири можуть навіть гальмувати обмін речовин. Специфічна динамічна дія їжі залежить від кишкових гормонів загальної дії (ентерини). Якщо їх недостатньо, то після їди замість підвищеного обміну прохо­дить його зниження.

6. Певну роль відіграє якісний склад їжі, особливо сприяє ожирінню надлишкове вживання вуглеводів (цукор, хлібобулочні вироби, страви з борошна). Вони швидко перетравлюються і засвоюються, тому не дають тривалого відчуття наси­ченості, як м’ясні і жирні продукти. Вуглеводи, які легко засвоюються (цукор, мед), швидко всмоктуються в кров, викликають посилене виділення інсуліну, значно більше, ніж вуглеводи рослинного походження. Інсулін сприяє ліпонеогенезу з вуглеводів. Кількість глюкози в крові падає, гіпоглікемія збуд­жує харчовий центр.

З віком чутливість центру насичення до регулюючого впливу глюкози знижується, тому для пригнічення відчуття голоду необхідна більша її концентрація, ніж в молодо­му віці. Цей фактор відіграє велику роль в підвищенні апетиту і розвитку ожиріння у осіб віком 40-50 років. В цей період змінюється діяльність ендокринних залоз, зни­жується обмін речовин і окислювальні процеси в організмі. Після 25 років основний обмін знижується в кожному наступному десятилітті на 7-8%.

Найбільш ранні гормональні порушення при ожирінні пов’язані з порушенням секреції інсуліну. Існує тісний патогенетичний зв’язок двох захворювань обміну речо­вин — ожиріння і цукрового діабету.

Ожиріння — основний фактор ризику цукрового діабету. Комітет експертів ВООЗ в основні рекомендації для успішного лікування діабету включив необхідність знижен­ня маси тіла у повних людей. Важливий фактор розвитку ожиріння – зниження м’язової активності (телевізор, автотранспорт, побут). Нерідко ожиріння розвивається у колишніх спортсменів і людей важкої фізичної праці. Людям, схильним до повноти, не рекомендується відпочивати після прийому їжі (відкладається жир). Ще один фак­тор розвитку повноти — психологічні реакції на від’ємні емоції. У молодих людей апе­тит в цьому випадку знижується, а у старших, навпаки, з’являється бажання поїсти (вплив деяких речовин   ендорфіни, енкефаліни).

Профілактика ожиріння. Вона повинна починатися з раннього дитячого віку. Особливої уваги надається дітям на штучному вигодовуванні. Мати переживає, що в неї мало молока і перегодовує дитину. Ожиріння, яке почалося в дитячому віці, відрізняється несприятливим прогнозом. Особливо звертають увагу на сім’ї, де ожиріння спостерігається у дорослих.

В первинній профілактиці велику роль відіграє пропаганда наукових знань про раціональне харчування. Ця проблема в даний час переростає в проблему загальнодер­жавного масштабу. Розрахунки показують, що якщо б вдалося в масштабах держави позбутися наслідків переїдання, це дозволило б зекономити 10% продуктів харчування.

Профілактичні заходи з попередження ожиріння потрібно проводити, в першу чергу, в групі ризику – сім’ї з повнотою, сидячі професії, ортопедичні захворювання, працівники галузі харчування.

Лікування. Оскільки ожиріння – хронічна хвороба обміну речовин, яку неможливо вилікувати, то лікування слід проводити пожиттєво. В основі лежить помірна і безперервна втрата ваги. Це можливо лише при вдосконаленні звичок прийому їжі і трудової активності. Оскільки прийом їжі – це один із видів отримання задоволення і звичка, вироблена роками, то відмова від цього задоволення і зміна звички – це тривалий і трудоємкий процес. Запорукою успіху буде лише терпіння. До факторів, які сприятимуть цьому можна віднести: простоту, доступність і малу кількість рекомендацій, мінімальна зміна життєвого стереотипа пацієнта, хороше самопочуття і мінімальні додаткові витрати.

  Необхідно з’ясувати особливості харчової поведінки:

1.Засіб розрядки. 2. Засіб задоволення (як і алкоголізм). 3. Засіб комунікації (спілкування). 4. Засіб самоутвердження (дорогі страви, ресторан). 5. Засіб звички (перегляд телепередач, прийом їжі при читанні). 6. Засіб компенсації — заміна невдо­воленості від чогось.

Дієтичне лікування. Це основний метод при екзогенно-конституційному ожи­рінні. Але і решта видів ожиріння також лікується дієтою. Починати краще в умовах стаціонару, особливо при Ш-ІУ ступені.

Основні принципи дієтотерапії.

1. Зниження енергетичної цінності, але збалансоване за всіма інгридієнтами харчу­вання.

2. Багаторазове харчування без перевищення енергетичної цінності.

3. Повне утримання від алкогольних напоїв, які, крім додаткових калорій, знижу­ють контроль за вживанням їжі.

4. Обмеження введення вуглеводів, особливо моносахаридів.

5. Обмеження жирів тваринного походження і збільшення вживання рослинних олій (до 60%).

6. Контроль за вживанням рідини (не більше 1л).

І. Дієта.

         Однією із проблем у людей із підвищеною масою тіла є не те, що вони не знають що їсти, а, навпаки, те, що вони не звертають ніякої уваги на те що їдять і коли їдять.

         Бажано, щоб хворий розписав своє харчування за останні 3-5 днів, або хоча би за вчора і сьогодні. Як правило, такі хворі не снідають, 2-й сніданок і підвечірок є висококалорійними, крім того вони їдять між прийомами їжі і під час виконання певної роботи.

  Зміни в раціоні повинні бути простими і відповідати способу життя хворого. Застосування більш екстенсивних, радикальних і трудомістких методів навряд чи буде тривати довго і вага відновиться. Пацієнту необхідно пояснити, що він повинен дотримуватись лікувальної дієти все життя. Необхідно разом з хворим підрахувати добову калорійність. Він, як прави­ло, говорить, що їсть мало, але не худне. Досвідчений лікар знає, що це не так. і підрахувавши разом з хворим калорійність його їжі, доводить, що він переїдає.      

Знижують енергетичну цінність раціону поступово: спочатку до цифр, що не­обхідні за професією, потім до 1500-1200 кал. 1-2 рази на тиждень проводять розван­тажувальні дні.

Вуглеводні дні: яблучні (яблука містять багато клітковини) по 1,5 кг на день, краще кілька сортів, за 5-6 прийомів. Огіркові: 2 кг огірків на 5-6 прийомів, вони ма­ють тартронову кислоту, яка блокує перетворення глюкози в жир, можна призначати капусту, помідори, редиску тощо. Вуглеводні дні дають найбільшу втрату ваги, але пе­реносяться важко.

Білкові дні хворі переносять краще. Найбільш доцільно використовувати нежирне м’ясо (300 г на 5 порцій), можна запечене курча на день, нежирні сорти риби.

Сирний день — 500 г сиру на 5-6 прийомів. Додатково 2-3 склянки кави без цук­ру, настій шипшини. Краще застосовувати комбіновані розвантажувальні дні. Наприк­лад: 250 г сиру і 500 г овочевого салату на цілий день. Максимальне зниження енерге­тичної цінності допустиме до 600 кал, потім — сильний стрес, що гірше, ніж повне го­лодування. У людей похилого віку застосовують запечені яблука (пектини) профілактика закрепів і дають більше картоплі (калій).

         Треба звертати увагу хворого на те що їсти і як їсти:

1) харчуватися треба певну кількість разів на добу (3-4-5), розподіл калорійності протягом доби, як при дієті у хворих на ЦД;

2) їсти тільки в чітко відвідений час;

3) з’їдати лише одну порцію;

4) старатися обмежити калорійність спочатку до 1000-1200 ккал із мінімальною кількістю легкозасвоюваних вуглеводів і достатньою кількістю білків, вітамінів, мінеральних речовин. Зменшити вміст кухонної солі до 5-8 г на добу, виключити екстрактивні речовини і збільшити вміст продуктів з високим вмістом клітковини.

         Цього слід добиватися поступово (наприклад, хворий їсть тричі на день багато, тоді починаємо з того, що він їсть двічи як і раніше і один раз калорійність зменшує, якщо тяжко кожен день, то хоча би через день. поступово замінюючи все більше).

5) можна зменшити розміри тарілки і розміри порції;

6) обмежити вільну рідині (чай, кава, супи, молоко) до 1-1,2 л на добу (це посилить розпад жиру як джерела внутрішньої води, а з організму надлишок води буде виводитися. При поганій переносимості рекомендується часте змочування рота кислою рідиною (лимон), що сприятиме слиновиділенню і зменшенню спраги);

7) виключення алкогольних напоїв, як джерела енергії і послаблення самоконтролю за вживанням їжі;

8) застосовувати розвантажувальні дні: фруктово- овочеві, рибні, м’ясні або кефірні;

9) не перекушувати між основними прийомами їжі;

10) не “заїдати” поганий настрій, тривогу, депресію; не їсти “за компанію”, якщо немає апетиту;

11) не йти за продуктами у стані голоду і купувати продукти лише по заготовленому наперед списку;

12) зважувати хворого не частіше 1 разу на тиждень.

         Не слід добиватися швидкого зниження маси тіла. Поступове але невпинне зниження маси дозволить хворому звикнути до нового способу життя. Зниження маси тіла на 5-6 кг протягом місяця можна вважати задовільним.

         Початкова втрата маси тіла при застосуванні низькокалорійної дієти виникає внаслвдок посилення метаболізма вуглеводів і втрати рідини (це І фаза – швидкої втрати, зумовленої катаболізмом глікогена, білка, екскрецією води), при подальшому зниженні маси тіла більша частина енергетичних затрат організма покриватиметься за рахунок прискорення метаболізма жира (ІІ фаза – повільна).

         Слід пам’ятати, що на фоні обмежувальних дієт відбувається зниження основного обміну, що сприяє збереженню енергії і зниженню ефективності дієтичних міроприємств. Тому в процесі лікування періодично необхідні перерахунки в бік зменшення калорійності.

ІІ. Обов’язковою умовою ефективного лікування є використання фізичних вправ з метою підвищення основного обміну за рахунок посилення мобілізації і метаболізма жира, збереження і, навіть, посилення синтеза білка в скелетній мускулатурі при одночасному сповільненні його руйнування, посиленні дії інсуліна.

         Фізичні навантаження повинні бути: 1) регулярні; 2) приносити задоволення, а не виснажувати хворого; 3) бажано знайти однодумців і займатися групою або парою.

ІІІ. Медикаментозна терапія може бути доповненням до дієтичних і фізичних методів лікування.

 Є ряд препаратів, які або зменшують голод, або пришвидшують насичення організма. Проте головною проблемою медикаментозної терапії (так само як і дієто- і фізичних методів лікування) є те, що вона повинна проодитися все життя. При її відміні, як правило, хворий набере вагу знову.

Серед медикаментів, які знижують масу тіла використовують наступні: Аноректики — дезопімон, фепранон мають ряд побічних ефектів, до них швидко звикають. Вони можуть давати безсоння, головні болі, іноді нудоту, блювоту, біль в животі. Протипоказання: ІХС, ГХ, ураження печінки, гломерулонефрит.

Гормони щитовидної залози (мобілізація жиру, підсилення окисних процесів, підвищення основного обміну). Призначають тиреоїдин по 0,05 2 рази на день, 1-1,5 міс. Можна збільшити дозу до переносимої (0,2). Сечогінні — як правило під час розвантажувальних днів.Вітаміни – аскорбінова кислота, В₆, нікотинова кислота.

При нейроендокринному ожирінні: дегідратація — 25% сульфату магнію по 10 мл в/м в день, сечогінні, розсмоктувальна терапія (бійохінол по 3 мл дом’язево, екст­ракт алое, ФІБС).

Застосовують фізичні методи лікування:

1. ЛФК (ранкова гімнастика 20-40 хвилин).

2.               Масаж — по 50 хв, 10-20 сеансів, можна самомасаж.

3. Водолікування — ванни (родонові, морські), сауна, душ Шарко.

4. Санаторно-курортне лікування (Боржомі, Єсентуки, Трускавець).

         У хворих з ожирінням є доцільним застосування психотерапії і фізіотерапевичних процедур: масаж, самомасаж, циркулярний душ, підводний масаж.

ІV. Етіологічне лікування.

         При виявленні пухлини гіпоталамо-гіпофізарної ділянки – оперативне втручання чи рентгенотерапія.

         Протизапальна терапія при арахноїдітах, енцефалітах, менінгітах.

         Високоефективним є тривале застосування парлоделу (бромкриптину) і перітолу. Періодичні місячні курси дегідратаційної, десенсибілізуючої, розсмоктуючої терапії (для відновлення нормальної взаємодії між центрами голоду і насичення, що сприятиме нормалізації харчувальної поведінки хворого і можливо зменшенню маси тіла).

         При ожирінні, викликаному ендокринним захворюванням, крім дієти і режиму фізичної активності, хворому призначають лікування ендокринної патології.

Лікувальне голодування. Вперше застосував Н.П.Нарбеков (1946).

Показання: тяжке, рефрактерне до терапії ожиріння (Ш-ІУ ст.), необхідність хірургічного втручання. Пацієнти повинні бути не старші 50 років і підготовлені до лікування морально та фізично.

Протипоказання: тяжкі захворювання серцево-судинної системи, печінки, нирок, подагра. Оптимальний термін лікування 2 тижні. Починають голодування після вжи­вання послаблюючих солей. Перші 3 дні відчувається голод. Потім відчуття голоду слабшає і повністю зникає. З 10 дня покращується самопочуття і настрій. На 20 день знову з’являється відчуття голоду і тоді, як правило, припиняють голодування. Макси­мально допустиме голодування 30 днів.

Обов’язковим при голодуванні є введення в організм води. Призначають до 1,5 л лужної води (по 200 мл через 2 год). Щоденно роблять очисні клізми, а в період кетоацидотичної фази з 2% розчином натрію гідрокарбонату. Щоденні прогулянки на свіжому повітрі.

В період виходу з голодування: 1 л соку (томатний, яблучний) наполовину з во­дою (перші 2 дні), на 3-4 день – розведений кефір, яблука, на 5 день — картопляне пюре, парові биточки. Потім звичайний режим харчування.

При голодуванні можуть бути серйозні ускладнення (гіперкетонемія, анемія, гіпокаліємія тощо). Тому лікування слід проводити в умовах стаціонару. 

Гіпопітуітаризм.

Гіпопітуітаризм- захворювання, в основі якого лежить дифузне ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки з випадінням функцій гіпофіза і недостатністю периферійних ендокринних залоз.

Гіпофіз та гіпоталамус

Епідеміологія: захворювання зустрічається частіше у жінок молодого та середнього віку, але відомі випадки і в більш ранньому та старечому віці.

Етіологія: Інфекційні та токсичні ураження гіпофіза, черепно-мозкові травми, пухлини та інші тяжкі ураження мозку (хвороба Сімондса), масивна післяпологова кровотеча (хвороба Шиєна-Шихана), аутоімунні та системно-судинні ураження мозку.

Патогенез: зниження або повна відсутність продукції адено-гіпофізарних тропних гормонів, унаслідок чого наступає вторинна гіпофункція надниркових, щитоподібної та статевих залоз.

Діагностика гіпопітуїтаризму

Гіпофізарний нанізм (карликовість, мікросомія) .

Визначення. Гіпофізарний нанізм – генетичне захворювання, обумовлене абсолютним або відносним дефіцитом гормону росту (СТГ) і гонадотропінів, що приводить до затримки росту скелету (ріст у дорослих мужчин не перевищує 130 см, у жінок – 120 см).

В МКХ Х перегляду знаходиться під рубрикою Е.23.

Е.23.0 – Гіпопітуітаризм

Е.23.1 – Гіпопітуітаризм, повязаний з дією лікарського засобу

Етіологія.

–        генетичний дефект синтезу соматотропіну (родинні форми захворювання);

–        інфекція, гельмінтоз;

–        інтоксикація, неповноцінне харчування;

–        травми в пренатальному періоді;

–        пухлинний процес в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці;

–        черепно-мозкова травма в пологах.

ВІДЕО: нанізм

Премордіальний нанізм ( мама з дочкою)

Гіпофізарний нанізм

 

Тіріогенний нанізм

Патогенез. Дефіцит соматотропіну веде до затримки росту скелету і його вікової диференціації, порушення росту всіх органів і тканин. В патогенезі захворювання може мати значення зниження чутливості периферичних рецепторів до СТГ. Якщо захворювання розвивається на тлі ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, відмічається недостатність інших тропних функцій гіпофізу – гонадо-, тиро-, кортикотропної.

Патоморфологія. Атрофічні і дистрофічні зміни в аденогіпофізі, а також гіпоплазія периферичних ендокринних залоз. Відмічається запізніла поява центрів окостеніння і пізнє окостеніння епіфізарних хрящів, зменшення розмірів внутрішніх органів.

Клінічна картина. Затримка росту спостерігається з 2-5 років. Будова тіла при цьому пропорційна упродовж всього життя. Шкіра тонка, ніжна, бліда, швидко виникають зморшки, жовтяничність. Голос у дорослих залишається високим. М’язи недорозвинуті, сила в них знижена. Волосся на голові рідке, на інших ділянках тіла – відсутнє. Швидка втомлюваність. Статеві органи недорозвинуті, у жінок – аменорея. До статевого життя хворі не здатні, потомство буває рідко, тільки у премордіальних карликів, у яких ізольований дефіцит СТГ. Характерне відставання кісткового (рентгенологічного) віку від паспортного, особливо у віці 17-20 років. Інтелект збережений, психіка у хворих ранима.

Лабораторно – зниження у крові рівня СТГ, активності лужної фосфатази і вмісту неорганічного фосфору. Знижений також рівень і інших тропних гормонів гіпофізу, особливо гонадотропінів.

Рентгенологічно – турецьке сідло зменшено в розмірах, зони росту відкриті (незалежно від віку). При наявності пухлини – турецьке сідло збільшене, є ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску.

Відкриті зони росту

Діагностика гіпофізарного нанізму

Диференціальний діагноз проводиться зі наступними захворюваннями:

–              хондродистрофією;

–      хворобою Дауна;

–              синдромом Шерешевського-Тернера;

–              синдромом Моріака;

–      гіпотиреозом

Хондродистрофія

При хондродистрофії, в зв’язку з патологічними змінами хрящів трубчастих кісток, мають місце непропорціонально короткі кінцівки, при нормальному розвитку скелету тулуба і голови та нормальному статевому розвитку. При гіпотиреозі не тільки порушений ріст і фізичний розвиток, але й понижений інтелект.

При хворобі Дауна характерний зовнішній вигляд – неосмислений, монголоподібний розріз очей, потовщений язик, вади розвтику.

Відмінною рисою синдрому Шерешевського-Тернера є коротка шия з криловидними складками, низька межа росту волосся, високе тверде піднебіння, вроджені вади серця, полідактилія. Каріологічне дослідження виявляє одну “Х” хромосому, від’ємний статевий хроматин.

При синдромі Моріака затримка фізичного і статевого розвитку є наслідком некомпенсованого цукрового діабету, який перебігає з гепатомегалією і судинними ускладненнями.

Прогноз визначається причиною захворювання. При генетичному гіпофізарному нанізмі прогноз щодо життя сприятливий, особливо при активному лікуванні.

Лікування: раціональне харчування, анаболічні стероїди, вітаміни, соматотропний гормон.

Соматотропін призначається по 0,5од на 1 кг тіла на тиждень. Вводять щодня о 20⁰⁰ годині. У зв’язку з утворенням антитіл застосовувати соматотропін більше двох років недоцільно. Для стимуляції статевих залоз застосовують хоріонічний гонадотропін (1000-1500 од.) 1-2 рази на тиждень. Курс лікування 10-15 ін’єкцій. Тиреоідні гормони в малих дозах.

Нецукровий діабет.

Визначення. Цукровий діабет – захворювання зумовлене абсолютним дефіцитом антидіуретичного гормону (АДГ). Існує нирковий варіант — нечутливість рецепторів ниркових канальців до АДГ. Впер­ше описав клініку захворювання Томас Уілліс в 1674 р. і назвав на відміну від цукро­вого діабету — діабет безсмаковий.

В МКХ Х перегляду НД знаходиться в рубриці Е23.2.

Етіологія і патогенез. У виникненні захворювання мають значення нейротропні вірусні інфекції (грип), інші гострі і хронічні інфекції. Діабет може виникнути в ре­зультаті черепно-мозкових травм, пухлин гіпофіза і гіпоталамуса. В ряді випадків він розвивається при ендокринних захворюваннях гіпоталамо-гіпофізарного генезу (синдром Шиєна, акромегалія, хвороба Іценко-Кушинга).

Дефіцит АДГ веде до зменшення реабсорбції води в канальцях нирок, що викликає збільшення діурезу (поліурія). Зневоднення супроводжується подразненням центру спраги в гіпоталамусі, результатом чого є полідипсія.

Клінічна картина. Розрізняють симптоми, що обумовлені дефіцитом вазопресину та ураженням гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Початок гострий або поступовий. У дітей першим симптомом захворювання може бути енурез.

Головними симптомами захворювання є поліурія і полідипсія. Добова кількість сечі у дітей може сягати 5-10 л, у дорослих–10-40 л Дегідратація викликає сухість шкіри та слизових оболонок, відсутність пітливості, закрепи, мерзлуватість, тахікардію, вегетативну дистонію.

Обмеження рідини таким хворим небезпечне, можливий коматозний стан, декомпенсація захворювання, яка проявляється підвищенням температури тіла, колаптоїдним станом, психічними розладами. Введення води, глюкози, гіпотонічного (0,45%) розчину хлориду натрія тамує важкий стан хворого.

Перебіг нецукрового діабету у дітей проявляється затримкою фізичного та статевого розвитку. У дорослих мужчин – імпотенція, у жінок – розлади менструального циклу, мимовільні викидні, безплідність.

З боку внутрішніх органів – зниження секреції шлунка, лабільність пульсу та артеріального тиску. При наявності пухлини гіпофізу – виникають ознаки, пов’язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску або ендокринними розладами: біль голови, бітемпоральна геміанопсія, параліч очних м’язів, набряк дисків зорових нервів, зниження зору.

При рентгенографії турецького сідла – збільшення його розмірів, деструкція спинки, кальцинати.

Аналіз сечі – низька відносна щільність – 1000-1005.

Для встановлення причини захворювання необхідно дослідити стан гіпоталамо-гіпофізарної системи (детальне рентгенологічне, неврологічне і офтальмологічне обстеження).

Диференціальний діагноз проводиться з цукровим діабетом, психогенною полідипсією, хронічним дифузним гломерулонефритом в стадії компенсаторної поліурії, з гіперпаратиреозом і первинним альдостеронізмом.

При цукровому діабеті поліурія рідко досягає високого рівня, має місце гіперглікемія, глюкозурія та відносна висока щільність сечі. При психогенній полідипсії обмеження прийому рідини веде до зменшення діурезу і підвищення відносної щільності сечі до 1025 і вище, чого не спостерігається при нецукровому діабеті. Вказану пробу особи з психогенною полідипсією на відміну від хворих з нецукровим діабетом, переносять відносно легко, дегідратація при цьому не наступає. Застосування діуретиків при нецукровому діабеті викликає парадоксальний ефект – зниження діурезу. У відміну від нецукрового діабету хронічна ниркова недостатність супроводжується поліурією (3-5л), гіпоізостенурією в межах 1010-1012, азотемією, гіпертензією та патологічними змінами в сечі. Гіперпаратиреоз характеризується підвищенням рівня кальцію в сироватці крові, остеопорозом, патологічними переломами кісток, сечокам’яною хворобою. Для гіперальдостеронізму властиві крім поліурії та полідипсії м’язева слабість, судоми, гіпокаліємія, гіпертензія, зсув рН сечі в лужну сторону.

Прогноз при нецукровому діабеті непухлинного генезу відносно життя сприятливий. При вперше виявленому захворюванні необхідне етіологічне лікування.

Лікування (етіологічне, патогенетичне, симптоматичне).

При запальному процесі в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці призначають антибіотики (протиревматичні, протитуберкульозні засоби).

При наявності пухлини – нейрохірургічне лікування; променева терапія, кріодеструкція. Після радикального лікування – замісна гормональна терапія.

Патогенетичне лікування – призначення вазопресину: адіуретину – 1-2 краплі 2-3 рази на день інтраназально або пітуітрину по 0,5-1 мл двічі на добу дом’язево. Передозування вазопресину може проявлятись збудженням, болем голови, розладами свідомості, судомами, що пов’язано з гіпертензивною дією вазопресину і затримкою рідини. Інші симптоми передозування антидіуретичних засобів – це біль у животі, нудота, блювання, що обумовлені підвищенням тонусу кишечника.

Діуретики (салуретики) – дихлотіазід або гіпотіазид (50-100 мг на добу) в поєднанні з препаратами калію також можуть мати антидіуретичний ефект.

Дієта хворих на нецукровий діабет передбачає обмеження кухонної солі, виключення спиртних напоїв. Основа харчування таких хворих – молочні продукти, овочі і фрукти у великій кількості. Для зменшення спраги рекомендують лимони, яблучні киселі, компоти у холодному вигляді.

Працездатність хворих збережена у випадку досягнення компенсації з допомогою замісної терапії. В інших випадках хворих переводять на інвалідність.

Порушення статевого розвитку

Лабораторна діагностика синдрому дисгенезії яєчок

 

Справжній гермафродитизм

Лабораторна діагностика синдрому Клайнфельтера

Синдром Клайнфельтера

Первинний гіпогонадизм (гіпофункція яєчників)

 

Синдром Шершевського-Тернера

Синдром полікістозних яєчників (синдром Штейна–Левенталя

Синдром Штейна-Левінталя

Клімактеричний синдром.

Визначення. Клімактерій – фізіологічний період у житті жінки, протягом якого на фоні вікових змін в організмі домінують інволюційні процеси в репродуктивній системі, що характеризуються припиненням спочатку генеративної, а потім і менструальної функції. Виділяють дві основні фази клімактеричного періоду: пременопаузу і постменопаузу, які розділені менопаузою – основним клімактеричним феноменом.

Пременопауза – початковий період зниження функції яйників; він характеризується збільшенням частоти ановуляторних циклів, зміною тривалості менструального циклу і кількості крові, що втрачається під час менструації.

Менопауза – період, коли відмічається остання маткова кровотеча, обумовлена гормональною функцією яйників.

Постменопауза – період від останньої менструації до повного або майже повного припинення функції яйників. Тривалість пост менопаузи складає біля 6-8 років.

Клімакс.

Клімактеричний стан в МКХ Х перегляду знадяться в рубриці N95.1

Van Keep і H. Prill (1975) розрізняють 4 типи реакції жінки на менопаузу.

1.          Пасивна реакція (15-20% жінок) – прийняття клімактерія як неминучого явища.

2.          Невротична реакція (8-15%) – при цьому типі реакції часто виникають нейропсихічні симптоми.

3.          Гіперреактивна реакція (5-10% жінок) – неприйняття жінками змін, що проходять в її організмі. Вони намагаються “блокувати” виниклі симптоми, фіксуючи увагу на громадському житті, роботі, моді. Такі жінки залишають свої емоції при собі, критично відносяться до скарг ровесниць.

4.          Адекватні реакції (60-70% жінок) – жінки, що порівнююче добре пристосовуються до гормональних і соціальних змін.

Прийнято розрізняти ранню і пізню менопаузу. Припинення менструації у жінок у віці 40-45 років розцінюють як ранню менопаузу, яка являється пограничним фізіологічним станом в організмі. Нижньою границею раннього клімактерія вважають вік 38-39 років. Припинення менструації у жінок старше 50-55 років вважають пізньою менопаузою.

Репродуктивна система молодої та зрілої жінок

Клімактеричний синдром – це своєрідний симптомокомплекс, що ускладнює фізіологічний перебіг клімактеричного періоду. Він характеризується нейропсихічними, вазомоторними і обмінно-ендокринними порушеннями, що виникають на фоні вікових змін, в організмі.

Клінічна картина клімактеричного синдрому (КС). Клінічна картина залежить від ступеня важкості КС. Для встановлення ступені тяжкості КС визначають менопаузальний індекс Купермана в модифікації Уварової. Для визначення менопаузального індекса і отже, важкості перебігу КС попередньо уточнюють, до якої групи порушень відносяться ті, або інші його прояви. Таких груп три.

І група – нейровегетативні порушення (підвищення АТ, головний біль, вестибулопатії, приступи тахікардії, погана переносимість високої температури, озноб, почуття оніміння, повзання “мурашок”, змінений дермографізм, сухість шкіри, порушення сну, “приливи” жару, симпатикоадреналові кризи);

ІІ група – обмінно-ендокринні порушення (ожиріння, зміна функції щитовидної залози, цукровий діабет, дисгормональна гіперплазія молочних залоз, болі в м’язах і суглобах, атрофія статевих органів, остеопороз);

ІІІ група – психоемоційні порушення (зниження працездатності, втомлюваність, розсіяність, погіршення пам’яті, подразливість, плаксивість, порушення апетиту, переважання поганого настрою);

Потім кожний симптом оцінюють за ступенем вираженості від нуля до трьох балів і число балів в кожній групі сумують – отримують менопаузальний індекс. Для нейровегетативних порушень значення менопаузального індексу до 10 балів означає відсутність проявів КС, 11-20 балів – легкий ступінь, 21-30 балів – середню, 31 і більше балів – важку ступінь вираженості.

Обмінно-ендокринні і психоемоціональні порушення оцінюють однотипно. Так, менопаузальний індекс рівний нулю, означає відсутність порушень, 1-7 балів – легкі порушення, 8-14 балів – середні, 15 і більше балів – важкі прояви симптомокомплексів.

Є.М. Віхляєва виділяє три основних клінічні варіанти в перебігу КС.

Типова неускладнена форма, яка характеризується комплексом симптомів (“приливи”, гіпергідроз, подразливість, плаксивість, порушення сну, головний біль і т.д.). Виникнення цих симптомів як правило співпадає з наступленням пре- або менопаузи. В пременопаузі ці симптоми появляються при зміні менструального циклу за типом олігоменореї. Другий клінічний варіант КС – ускладнена форма. До  неї відносять випадки, при яких КС перебігає на фоні захворювань серцево-судинної системи і шлунково-кишково-печінкового комплексу, що нерідко зустрічається у жінок похилого віку. Важливою особливістю ускладненої форми КС є значна важкість клінічних проявів КС. Хворі заявляють багато скарг, у них знижується працездатність, перебіг КС може бути досить тривалим.

 Нерідко переважає церебральний компонент, особливо при гіпертензії. КС і артеріальна гіпертензія ніби взаємно потенціюються. Третє клінічна форма КС – атипова. Для неї характерні симпатико-адреналові кризи, бронхіальна астма, клімактерична міокардіодистофія, діабет, циклічні прояви симптомів на фоні менопаузи. Існує також особлива форма КС, що характеризується обмінними порушеннями (сенільний кольпіт, атрофія вульви, нетримання сечі, цисталгія, остеопороз і т.д.). При цій формі КС, приливи можуть бути крайнє рідкими або взагалі відсутні. Тривалість захворювання може складати від 10 до 15 років.

При клімактеричному синдромі відбуваються зміни в стані гіпоталамо-гіпофізарно-яйникової системи виявляється підвищення гонадотропінів, що проявляються зниженням співвідношення лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). При визначенні індексу ЛГ/ФСГ у жінок з КС в постменопаузі виявлено зниження його в два рази в порівнянні з таким у молодих жінок з нормальним менструальним циклом. Встановлена пряма залежність: чим нижчий індекс ЛГ/ФСГ, тим важчий перебіг захворювання.

Встановлено, що при КС відбуваються зміни в стані гіпоталамо-гіпофізарно-адренокортикальної системи. У хворих з КС середнього і тяжкого ступеня відмічається значне підвищення концентрації АКТГ і встановлено зв’язок між важкістю КС і ступенем підвищення АКТГ. При КС відмічається збільшення вмісту тиреотропного гормону в 2-2,5 рази.

Приклади формулювання діагнозу.

Клімакс. Клімактеричний синдром, важкий перебіг з обмінно-ендокринними і психоемоційними порушеннями.

Діагностика КС. Діагностика КС іноді затруднена. При вивченні анамнезу важливо виявити захворювання, які можуть обумовити ускладнений перебіг клімактеричного періоду: грип, бронхіальна астма, діабет, гіпертонічна хвороба, тиреотоксикоз, гіпотиреоз, захворювання нервової системи. При обстеженні хворих слід звертати увагу на загальний вигляд хворих вираз обличчя, колір і еластичність шкіри, наявність дермографізму, надлишкового росту волосся, характер розподілу підшкірної жирової клітковини. За показами слід виконати мамографію, рентгенографію хребта і суглобів. При гінекологічному дослідженні необхідно звернути особливу увагу на вираженість вікових змін слизової оболонки піхви, її колір і складчастість, стан стінок піхви (опущення, випадіння), на основі цих даних можна судити про естрогену насиченість організму.

При ускладненому перебігу клімактеричного періоду нерідко спостерігається ожиріння. При рівномірному розподілі підшкірної жирової клітковини у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня необхідно виключити цукровий діабет і захворювання печінки. При регіонарному ожирінні у хворих, у яких швидко і значно збільшується маса тіла, слід провести обстеження для виявлення або виключення захворювань ЦНС, гіпофізу, щитоподібної залози, кори наднирників. При наявності ознак вірілізації – вугрі на шкірі обличчя і тулуба, ріст волосся по чоловічому типу, огрубіння голосу, зменшення молочних залоз, слід провести поглиблене обстеження, а саме рівень тестостерону крові, екскреції 17-кетостероїдів з сечею. При наявності гіпертиреозу або гіпотиреозу проводиться обстеження щитовидної залози. При маткових кровотечах необхідно провести гістеросальпінгографію або гістероскопію. При неврологічних порушеннях необхідне рентгенологічне обстеження черепа, турецького сідла, очного дна. При болях в кістках, суглобах, схильності до переломів проводять рентгенографію кісток і суглобів, визначення вмісту кальцію, фосфору, лужної фосфатази, вітаміну D, кальцитоніну. При тривалому перебігу КС показане дослідження функціонального стану аденогіпофізу шляхом визначення в крові концентрації ЛГ, ФСГ (індексу ЛГ/ФСГ), пролактину, АКТГ, ТТГ, а також функції кори наднирників (вміст кортизолу,  альдостерону, тестостерону).

Лікування. В лікуванні клімактеричного синдрому важливе значення має раціональний режим праці та відпочинку; усунення від’ємних емоцій; звільнення від нічних змін; прогулянки на свіжому повітрі; туризм; спортивні ігри. Хворим з підвищеною масою тіла призначається гіпокалорійна дієта (2000 калорій) з обмеженням вуглеводів, продуктів багатих холестерином. В раціоні має бути біля 30 грам рослинної олії. Харчування невеликими порціями 3-4 рази на день. У комплексне лікування включається раціональна психотерапія, автотренінг. Велике значення має лікування седативними засобами, транклівізаторами, нейролептиками, антидепресантами.

При легкому перебігу КС рекомендується корінь валеріани або трава пустирника (10 г на 200 мл води) по 2 столові ложки  4-6 разів на день; або таблетки з екстрактом валеріани (6-8 таб. на день); кратал по 1 табл. 3 рази на день упродовж місяця. При більш важкому перебігу застосовують транквілізатори (еленіум, сібазон, триоксазин), починаючи з 1/2 таблетки 2-3 рази і поступово доводять до 3-4 таблеток на день. Позитивний ефект спостерігається від магне В6. При вираженій симптоматиці КС застосовують нейролептик: аміназин 0,025 г, френолон 0,005 г. Починають з півтаблетки 2-3 рази на день протягом 2-4 тижнів до отримання ефекту, а потім дозу знижують до підтримуючої і дають її 2-3 тижні і більше. В разі артеріальної гіпертензії призначають резерпін 0,1 мг 1–2 рази на день або препарати аналоприлу чи лізиноприлу, або бета-адреноблокатори.

 Для покращення метаболізму в міокарді і головному мозку призначають кокарбоксилазу, рибоксин, есенціале, полівітамінні комплекси.  Вітамін Е по 1 капсулі 1-2 рази на день протягом 35-40 днів. Він пригнічує фолікулостимулюючу і посилює лютеінізуючу функцію гіпофізу.

При важкому перебігу КС з вираженими нейровегетативними, психоневротичними реакціями, гіпоталамічними кризами, частими “приливами” і розвитком остеопорозу  показана замісна гормональна терапія. Призначають естрогени або естроген-гестагенні препарати – ноновлон ¼ – ¹/₆ табл. в таких варіантах:  з 5 дня спонтанного або індукованого менструального циклу по 21 денній схемі з перервою у  7 днів, або протягом 10 днів в 2 половині циклу, або безперервно в малих дозах. Дівина (Фінляндія) – комбінований естроген-гестагеновий препарат. Біла таб. містить 2 мг естрадіолу, голуба – 2 мг естрадіолу і 10 мг метоксіпрогестерону. Приймають протягом перших 11 днів по 1 білій таб. 1 раз в день, а потім 10 днів по 1 голубій таб. 1 раз в день. Після 7–денної перерви цикли повторюють. Препарат лівіал 2,5 мг призначають упродовж декількох місяців до  2-5 років. Протипоказами до призначення естрогенів є рак матки і молочної залози, повторні тромбоемболії, гострі захворювання печінки, маткові кровотечі, фіброзно-кистозна мастопатія, міома матки.

Спостереження останніх років засвідчують що радикальне лікування раку, не є протипоказом до застосування гормональної замісної терапії естрогенами. Останні є золотим стандартом для запобігання ІХС, остеопорозу, розладів ЦНС (хвороба Альцгеймера). Певний ефект спостерігається від застосування негормональних препаратів (ременс, дисменорм, клімактоплан).

В постменопаузальному періоді призначають мікродози естрогенів. Для лікування остеопорозу рекомендується дієта багата на кальцій, біфосфати. Жінкам, старшим за 70 років, призначають етидронат 400 мг 1 раз на день перші 2 тижні, кожного тримісячного циклу з перервою 2,5 місяці. Препарат підвищує щільність хребців і зменшує ризик переломів.

Кальцитонін, підшкірно, по 50 МО через день протягом 2 місяців з наступною двохмісячною перервою. Цикли продовжують протягом 2-3 років. Хворим рекомендується санаторно-курортне лікування на Південному узбережжі Криму, Карпатах.

Наводяться протоколи  міністерства охорони здоров”я щодо ведення хворих з вищеперерахованою ендокринною патологією.

протокол

надання медичної допомоги хворим на НЕЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

 

Код МКХ 10 – Е 23.2

Визначення. Захворювання, при якому частково або повністю відсутня секреція АДГ або до нього порушена чутливість нирок.

Формулювання діагнозу:

–   Нецукровий діабет центральний, післятравматичний, важка форма в стані субкомпенсації.

–   Нецукровий діабет нефрогенний метаболічний (гіперкальцемія), середньої важкості в стадії субкомпенсації.

Класифікація.

1.      Центральний (нейрогенний, церебральний) НЦД (Код МКХ 10 – Е 23.2):

–   Сімейна форма, аутосомно-домінантний тип спадкування (спадкові дефекти синтезу препроАДГ в гіпоталамусі),

–   Ідіопатичний,

–   Післятравматичний (ЧМТ, операція),

–   Неопластичний (краніофарингіома, пінеалома, гермінома, будь-які пухлини гіпофіза, метастази раку легень, молочної залози),

–   Ураження ЦНС (автоімунні, нейроінфекція, системні захворювання, судинні аномалії, прийом препаратів).

2.      Нефрогенний (нирковий) НЦД (Код МКХ 10 – Е 25.1):

–   Сімейний спадковий, рецесивний тип спадкування, зчеплений з Х-хромосомою (мутація генів рецепторів АДГ або післярецепторний дефект)

–   Метаболічні розлади (гіперкальціємія, гіпокаліємія)

–   Ятрогенний (препарати, що пригнічують утворення цАМФ, стимульоване АДГ – літій, амфотеріцин В, тощо)

–   обструкція сечовивідних шляхів, пієлонефрит, амілоїдоз.

–   Аліментарні порушення (збільшення вживання води при зменшенні вживання солі)

3.      Психогенний НЦД.

4.      НЦД у вагітних

–   Збільшення руйнування АДГ ферментами плаценти

 

Ступені важкості (за добовим діурезом):

1. легкий (до 3-х літрів);

2. середньої важкості (3-5 літрів);

3. важкий (5-10 літрів і більше).

 

Діагностичні  критерії центрального НЦД.

1.      Клінічні:

Анамнез

Головні симптоми:

–   поліурія понад 120 мл/кг на добу, з переважанням ніктурії, полакіурія; нічний або денний енурез

–   спрага від 3 до 20 л на день;

Інші прояви:

–   втомлюваність, дратівливість;

–   сухість шкіри, відсутність потовиділення;

–   зниження секреції залоз ШКТ, зниження активності всіх ферментів, запори;

–   втрата маси тіла, погіршення апетиту,

–   порушення сну;

–   тахікардія, зниження артеріального тиску;

–   розтягнення та опущення шлунку;

–   гіпертрофія та розширення сечового міхура

2.      Параклінічні:

а) Обов‘язкові:

–   питома вага сечі нижче 1010,

–   проба за Зимницьким – гіпоізостенурія, ніктурія;

–   осмоляльність сечі (ОС) нижче 300 мОсм/кг.

–   негативний тест з позбавленням води;

–   знижений рівень в крові вазопресину (антидіуретичного гормону, АДГ) – при можливості дослідження;

–   МРТ або КТ головного мозку (ділянка турецького сідла) – для виключення новоутворень і уражень судин мозку.

При відсутності можливості – рентгенографія черепа (бокова проекція).

Ознаки пухлинного росту на рентгенограмі:

– потоншення кісток його склепіння ;

– посилення судинного малюнку ;

– пальцеві вдавлення ;

– поглиблення ямок пахіонових грануляцій ;

– потоншення і руйнування стінки турецького сідла ;

– розширення входу в турецьке сідло ;

– розходження швів кісток черепа .

–   Консультація суміжних спеціалістів:

    Невролога (поглиблене неврологічне обстеження);

    Окуліста з обстеженням:

полів зору – випадіння червоного кольору;

очного дна – звивистість, повнокрів`я вен, застійний диск зорового нерву.

    Нейрохірурга – при потребі.

б) Додаткові

–   концентрація АДГ в плазмі – знижена;

–   тест з десмопрессином на фоні обмеження рідини або водного навантаження (див. табл.).

–   Ехо ЕГ:

–   ширина м-Ехо ≥ 6 мм;

–   індекс бокових шлуночків ≥ 2,2;

–   індекс пульсацій ≥ 50 %.

 

Диференційна діагностика НЦД

 

ОП – осмоляльність плазми, ОС – осмоляльність сечі

 

Лікування.

Проводиться амбулаторно.

1. При процесі, спричиненому запаленням:

–   Протизапальні препарати (антибіотики, що проникають крізь гематоенцефалічний бар`єр з урахуванням чутливості мікрофлори; нестероїдні протизапальні препарати), курсом 7 – 10 днів.

–   Розсмоктуюча терапія (біостимулятори)

 

2. При дефіциті АДГ – препарати десмопрессину – довічно.

Середня доза 0,1 – 0,2 мкг 2-3 рази на добу.

 

Препарати десмопресину, зареєстровані в Україні

 

3. При виявленні пухлини – хірургічне лікування. В подальшому:

–   Спостереження нейрохірурга 1 раз в 6 місяців, ендокринолога 1 раз в 3 місяці;

–   МРТ в динаміці (перші 2 роки після операції – 1 раз в 6 місяців, потім 1 раз на рік).

 

4. При нефрогенному нецукровому діабеті

–   Обмеження вживання води;

–   Обмеження солі;

–   Вітаміни, препарати калію, кальцію

–   При важкому перебігу хвороби:

o   Сечогінні препарати тіазидової групи (25 – 100 мг/добу вранці) + препарати калію.

o   Інгібітори синтезу простагландинів.

5. При психогенному нецукровому діабеті

–   Препарати десмопресину та діуретики протипоказані

–   корекція поведінки та психіки хворого з метою зменшення споживання рідини.

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення:

–   Діагностика та підбір лікування при  вперше діагностованій хворобі

–   Різка декомпенсація хвороби з наявністю проявів зневоднення

Критерії ефективності лікування:

–   відсутність скарг;

–   добовий діурез, питома ваги сечі, ОП, ОС – на нижній межі фізіологічної норми

Профілактичні заходи:

–   Запобігання виникненню симптомів передозування препаратів, запобігання зневоднення хворих.

–   Лікування вогнищ хронічної інфекції

 

Диспансерне спостереження:

 

 

протокол

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ГІпофізарний нанізм

Код МКХ 10 – Е-23.0

Визначення: захворювання, що розвивається внаслідок первинної недостатності секреції гіпофізом соматотропного гормону (СТГ). Дефіцит СТГ може бути ізольованим, або як прояв гіпопітуїтаризм, пангіпопітуїтаризму, тобто у поєднанні зі зниженням або відсутністю секреції інших гормонів гіпофізу (АКТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, ПРЛ).

 

Причини:

–         Пухлини гіпофіза, ЦНС, краніофарінгіома

–         Інфільтративні процеси (саркоїдоз)

–         Травматичні ураження

–         Токсоплазмоз

–         аутосомно-рецесивне успадкування

–         ідіопатичні форми

 

Критерії діагностики:

1. Клінічні:

–   Анамнез:

нормальний зріст і маса тіла при народженні, затримка росту діагностується з 2 років

Часто спадковий характер затримки росту

Швидкість росту після 4-х років життя не перевищує 2-3 см на рік;

–   Будова тіла пропорційна;

–   Дефіцит росту зазвичай > 2 δ;

–   Помірне тулубне ожиріння;

–   Пізнє прорізування і пізня зміна зубів;

–   Нахил до гіпотонії, брадикардії,

–   Прояви гипогонадотропізму (крипторхізм та мікропенія при народженні).

–   Кетотичні гіпоглікемії

–   Коротка шия, широке обличчя, велика голова (по відношенню до тулуба);

–   Зморшкувата, витончена шкіра

–   Волосся на голові густе, вторинне оволосіння відсутнє, не з’являється воно і в період несправжнього пубертатну;

–   Розумовий розвиток нормальний або дещо знижений;

–   Ознаки гіпокортицизму можуть проявлятись лише при лікуванні тиреоїдними гормонами, на фоні стресових ситуацій.

2. Параклінічні методи:

а.      Обов‘язкові

–   Рентгенографія кісток кистей: дефіцит осифікації понад 2 роки („кістковий” вік відстає від паспортного більше, ніж на 2 роки);

–   МРТ головного мозку

–   Низький рівень СТГ (< 7 нг/мл) у відповідь на проведення 2-х стимуляційних тестів (інсулін-індукована гіпоглікемія, леводопа, клонідін, та глюкагон) – за умови еутиреоїдного стану;

–   Зниження рівня ТТГ, вТ4, в пубертатному періоді – також ЛГ та ФСГ;

–   Низький рівень ІПФР-І (при можливості)

б.      Додаткові

–   Зниження рівня АКТГ (при можливості), в пубертатному періоді – також ЛГ та ФСГ);

–   Проведення глюкозо-толерантного тесту

–   Аналіз крові на токсоплазмоз

 

Лікування

Основним патогенетичним методом лікування є довічна терапія людським гормоном росту. Лікування починають відразу після встановлення діагнозу гіпофізарного нанізму. Призначають препарати рекомбінантного генно-інженерного соматропіну в добовій дозі 0,026-0,035 мг/кг маси тіла (0,07-0,1 МО/кг) під шкіру на ніч 6-7 разів на тиждень. За умови своєчасно розпочатого лікування (з перших років життя) кінцевий зріст дитини – нормальний.

При досягненні прийнятного росту та остаточному злитті епіфізарних щілин – продовжити лікування препаратами соматоропіну в добовій дозі, що становить 1/3 – ¼ від дитячої дози (в середньому – 0,05-0,1 мг/кг/ тиждень), що вводиться щоденно. Контролем  ефективності лікування є рівень ІПФР-І.

За наявності дефіциту інших тропних гормонів гіпофізу – замісна терапія відповідними препаратами (див. протокол „Гіпопітуїтаризм”):

–          При гіпотиреозі призначають лівотироксин (див. протокол „Гіпотиреоз”)

–          Корекцію статевого розвитку починають після закриття зон росту (як правило, після 15-18 років). Спочатку призначають гонадотропні препарати, потім статеві гормони.

Важливим компонентом лікування є повноцінне харчування, збагачене білками та вітамінами.

 

Показання до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі

 

 

Критерії ефективності лікування

–   Нормальні темпи росту, фізичний і статевий розвиток,

–   Нормальний рівень ІФР-І (соматомедіну С)

 

Диспансерне спостереження – довічне:

 

 

 

протокол

надання медичної допомоги ХВОРИМ із ХВОРОБою ІЦЕНКА-КУШИНГА

 

Шифр МКХ 10 – Е-24.0

Визначення: Хвороба Іценка-Кушинга – тяжке, багатосимптомне захворювання гіпоталамо-гіпофізарного генезу, яке перебігає з клінічною картиною гіперкортицизму, зумовленого наявністю пухлини гіпофіза або гіперплазії гіпофіза і характеризується підвищеною секрецією АКТГ і збільшенням продукції кортизолу корою надниркових залоз.

Етіологія:

Причинами надлишку АКТГ можуть бути:,

–   первинна пухлина (переважно – базофільна аденома гіпофізу, мікроаденома);

–   підвищена стимуляція гіпофіза кортикотропін-рілізінг гормоном,

–          ектопічний АКТГ-синдром (продукція АКТГ-подібних речовин при раку легень, тимомі, острівцево-клітинній карциномі підшлункової залози, карциноїді, ганліонейробластомі).

Провокуючими факторами можуть бути інфекційні захворювання, черепно-мозкова травма, психічна травма;

Діагностичні критерії.

Клінічні:

–          Ожиріння має злоякісний, прогресуючий, характер, диспропорційне: відкладення підшкірного жирового шару переважно на обличчі, тулубі, в ділянці VII шийного хребця, кінцівки непропорційно худі.

–          Затримане дозрівання кісток скелету („кістковий” вік менше паспортного).

–          Обличчя округле, місяцеподібне, з гіперемованою шкірою;

–          Зміни шкіри: її витончення, синюшно-мармуровий малюнок, численні висипання типу acne vulgaris, фоллікулитів, ділянки лишаєподібного лущення, гірсутизм (симптоми вірилізації не характерні);

–          Стрії поодинокі або численні на грудях, плечах, животі, сідницях, стегнах, спині багряного-синюшного кольору різної довжини і ширини;

–          Передчасна поява статевого оволосіння, посилення росту волосся на кінцівках, тулубі, обличчі;

–          Порушення менструального циклу аж до аменореї;

–          Кісткова система – остеопороз, найбільш виражений в хребті;

–          Артеріальна гіпертонія (АГ) з підвищенням систолічного і діастолічного тиску. При тривалій АГ – характерні зміни судин очного дна, нирок, міокарда;

–          Погіршення пам’яті, зниження успішності, пригнічення психіки, байдужість до навколишнього, рідко – стероїдні психози.

 

Діагноз та диференційний діагноз

 

Лікування:

–          Метод вибору – хірургічне видалення пухлини гіпофіза (транссфеноїдальна аденомектомія).

–          Операція, спрямована на орган мішень, – двобічна адреналектомія несе з собою ризик важких ускладнень, постійної недостатності НЗ, розвитку синдрому Нельсона. Тому вона може бути застосована лише у випадках вузликової гіперплазії кори надниркових залоз, з автономою секрецією глюкокортикоїдів. Оперативне лікування проводиться лише у спеціалізованих (ендокринологічних) хірургічних стаціонарних відділеннях лікувальних закладів 4 рівня надання медичної допомоги.

–          Променева терапія – найкращі результати дає вузько-пучкове опромінення гіпофіза в дозі 35-50 Gy. Ремісія відбувається у 80 % пацієнтів через 6-12 міс. після лікування.

–          Консервативне лікування: супресори секреції АКТГ – антагоністи серотоніну (ципрогептадин) та агоністи допаміну (бромкриптин). Ефект лікування тимчасовий і не достатньо ефективний, тому воно може використовуватись, як доповнення променевої терапії. Тривалість – протягом життя.

–          Комбінована терапія – однобічна тотальна адреналектомія з наступною рентгенотерапією або медикаментозним лікуванням.

 

Показання до госпіталізації в ендокринологічне відділення

–          Проведення діагностичних маніпуляцій

–          Наявність тяжких ускладнень: серцевосудинних, декомпенсація стероїдного діабету, виникнення переломів кісток, тощо.

 

Критерії ефективності лікування

–   відсутність клінічних та лабораторних проявів гіперкортицизму

–   Зворотній розвиток клінічних проявів захворювання

 

Профілактичні заходи – не існують

 

Диспансерне спостереження – довічне:

 

 

 

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги населенню

М.П. Жданова

 

 

Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров‘я України

від ___________ №___

протокол

надання медичної допомоги ХВОРИМ на Ожиріння

Код МКХ 10:

Е 66.0 – Аліментарно-конституційне ожиріння

Е 66.8 – Гіпоталамічне ожиріння. Патологічне ожиріння

Е 66.9- Ожиріння не уточнене

Визначення: Хронічне рецидивуюче захворювання, що проявляється надлишковим накопиченням жирової тканини і є наслідком дисбалансу споживання і витрати енергії в осіб зі спадковою схильністю або за її відсутності.

Класифікація ожиріння:

1.      Первинне:

a.       Аліментарно-конституційне;

2.      Діенцефальне:

a.       Гіпоталамічне;

b.      Церебральне;

c.       Змішане;

3.      Вторинне:

a.       Наднирникове (синдром або хвороба Іценка-Кушинга);

b.      Панкреатичне (гіперінсулінізм);

c.       Гіпотиреоїдне;

d.      Гіпогонадне;

4.      Спадкові синдроми, що супроводжуються ожирінням (Прадера-Віллі, Лоуренса-Муна-Барде-Бідля, Фреліха, Морган‘ї-Стюарта-Мореля, Бер‘єсона-Форсмана-Лемана, Альстрема, глікогеноз 1-го типу тощо);

5.      Змішане.

Формулювання діагнозу:

–   Аліментарно-конституційне ожиріння, стабільний перебіг.

–   Гіпоталамічний синдром, нейрон-ендокринна форма, ожиріння II ст. Вторинна артеріальна гіпертензія. Гіперінсулінізм. Гіперліпідемія. Дисциркуляторна та дисметаболічна енцефалопатія І ст.

План обстеження хворих на ожиріння:

1.      Загальне клінічне обстеження:

–   Визначення зросту і маси тіла, розрахунок індексу маси тіла (кг/м²), (оцінка проводиться за допомогою таблиць або перцентильних діаграм (див. додатки №1 і №2)),

–   окружність талії і стегон, індекс “окружність талії/окружність стегон” (ОТ/ОС),

–   пропорції тіла,

–   наявність стрій,

–   статевий розвиток,

–   артеріальний тиск (наявність артеріальної гіпертензії),

–   загальні аналізи крові та сечі,

–   визначення глюкози в крові натще з наступним проведенням орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ),

–   ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, b-ліпопротеїди, ЛПВЩ, індекс атерогенності),

2.      Анамнез: можлива причина прибавки маси тіла, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (визначення спадковості по ожирінню, цукровому діабету 2 типу, гіпертонічній хворобі, подагрі).

3.      При необхідності – МРТ або комп‘ютерна томографія головного мозку, консультація нейрохірурга.

4.      УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, жінкам при необхідності – УЗД органів малого тазу.

5.      Гормональні дослідження:

–   Для діагностики гіпотиреозу: визначення рівня ТТГ (при його зміні – вільного Т4).

–   При наявності порушення статевого дозрівання – ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон, обстеження згідно відповідного протоколу.

–   При ознаках гіперкортицизму – обстеження згідно відповідного протоколу.

–   При можливості – рівень інсуліну, лептину у крові.

–   При ознаках псевдогіпопаратиреозу – кальцій, фосфор крові, паратгормон.

6.      ЕКГ, при стійкому підвищенні АТ – ЕхоКГ.

7.      Консультації:

–   Невролога, при необхідності за рекомендацією невролога – проведення електроенцефалограми, ЕХО-енцефалограми.

–   Офтальмолога, дослідження очного дна.

–   Генетика (для діагностики генетичних синдромів, що супроводжуються ожирінням)

8.      Обстеження для виявлення соматичних захворювань.

 

Діагностика

Ожиріння діагностують при збільшенні маси тіла за рахунок жирової тканини.

 

Визначення ожиріння за індексом маси тіла (ІМТ, кг/м²):

 

Диференціальна діагностика основних видів ожиріння

 

Лікування.

Алиментарно – конституційне ожиріння

1. Збалансований режим харчування.

2. Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.

3.       Показання до медикаментозного лікування:

–   Ожиріння III – IV ст.,

–   Абдомінальний тип ожиріння,

–   Ознаки гіперінсулінізму,

–   Порушення толерантності до глюкози.

Критерії ефективності лікування.

–   Нормалізація або зниження маси тіла,

–   Відсутність рецидиву збільшення маси тіла,

–   Позитивна динаміка або нормалізація клініко-лабораторних показників.

Диспансерний нагляд.

–   Консультація ендокринолога – 1 раз на 6 міс.

–   Огляд невролога, офтальмолога (дослідження очного дна), гінеколога – 1 раз на рік.

–   Клінічний аналіз крові, сечі – 1 раз на 6 міс.

–   ОГТТ, ТТГ крові – 1 раз на рік.

–   Ліпідний профіль – 1 раз на 6 міс.

–   ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини – 1 раз на рік

 Профілактика.

Збалансований режим харчування та фізичних навантажень.

 

Гіпоталамічне ожиріння

Лікування.

1. Збалансований режим харчування,

2.      Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.

3. Дегідратаційна терапія (при ознаках лікворної гіпертензії): 25% розчин магнію сульфату, діакарб у комплексі з препаратами калію.

4. За наявності абдомінального ожиріння, ознак гіперінсулінізму і порушення толерантності до глюкози рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Можливе підвищення дози до 1000-1500 мг на добу. Курс лікування 3-6 місяців, потім проведення контрольного обстеження.

5.      Санація вогнищ інфекції

6. Симптоматичне лікування:

1. При гіперліпідемії – протягом 2 міс.: гіполіпідемічні препарати, антиоксиданти, a-ліпоєва кислота (у таблетках по 300-600 мг). Після закінчення курсу лікування – контрольне обстеження ліпідного складу крові.

2. При наявності цереброваскулярної патології і лікворно-венозної дисциркуляції – лікування за рекомендацією невролога, згідно до відповідного протоколу .

3. За наявності дифузного еутиреоїдного зоба – препарати йодиду калію у дозі 200 мкг/добу протягом 6 місяців. За відсутності позитивної динаміки: зменшення розмірів зоба, рівень ТТГ в крові > 5,0 мМО/л, рекомендовано призначення препаратів лівотироксину. 

4. При стійкій артеріальній гіпертензії – гіпотензивні, перевага інгібіторам АПФ та b-адреноблокаторам.

 

Критерії ефективності лікування

–   Нормалізація або зниження маси тіла,

–   відсутність рецидиву збільшення маси тіла,

–   позитивна динаміка або нормалізація клініко-лабораторних показників.

 

Профілактика.

–   Збалансований режим харчування та фізичних навантажень.

–    Проведення курсу протирецидивного лікування 1 раз на рік – при стабільному перебігу захворювання, 1 раз на 6 місяців – при прогресуючому перебігу.

 

Диспансерний нагляд.