АМПУТАЦІЇ ТА ЕКЗАРТИКУЛЯЦІЇ НА КІНЦІВКАХ
Термін “ампутація” означає відсічення кінцівки на протязі кістки з метою видалення її нежиттєздатної частини. Аналогічним оперативним втручанням за своїм значенням є і екзартикуляція, однак при такій операції видалення нежиттєздатної кінцівки проводиться по лінії суглоба. Тому ампутація або екзартикуляція передбачає видалення частини або всієї пошкодженої кінцівки заради врятування життя хворого.
Відомий французький хірург Клавелен, аналізуючи результати ампутацій під час Першої світової війни, сформулював афоризм, який став крилатим: “Краще нехай поранений втратить одну кінцівку, ніж помре з п’ятьма”, маючи на увазі і голову потерпілого. Ампутація відноситься до найбільш древніх операцій.Вчення про такі операції пройшло декілька етапів і було пов’язане як із вирішенням загальномедичних проблем (знеболювання, боротьба з інфекцією), так і вирішенням спеціальних питань: показання до операції, рівень ампутації, способи формування клаптів і т.д. В період становлення ампутації досить часто закінчувались смертельними кровотечами. Для зупинки кровотеч використовували розпечене залізо, що часто вело до розвитку шоку. І тільки з розвитком анестезіології, асептики і антисептики ампутації перестали бути частою причиною смерті, вони набули значень оперативних втручань, які зберегли життя хворому.
Найбільш важким питанням в операціях ампутації є визначення показань до виконання цієї операції. М.І.Пирогов писав, що “ні одна операція не вимагає стільки роздумів, стільки здорового глузду і уваги лікаря, як раціональне і чітке уявлення про показання до операцій”.
Показаннями до ампутацій прийнято вважати: а) відрив кінцівки; б) відкрите пошкодження кінцівки з роздробленням кісток, розрив магістральних кровоносних судин і нервових стовбурів; в) наявність тяжкої інфекції кінцівок, що загрожує життю хворого; г) гангрена кінцівок різного походження; д) злоякісні пухлини; е) непоправні деформації кінцівок (травматичні, вроджені).
Класифікація ампутацій.
За часом виконання ампутацій розрізняють:
первинні,
вторинні,
пізні і повторні або реампутації.
Первинні ампутації проводяться як первинна хірургічна обробка рани, при якій видаляють явно нежиттєздатні тканини, тобто нежиттєздатну частину кінцівки. Такі ампутації виконуються зразу після прийняття хворого в лікарню або протягом 24 годин після травми, тобто до розвитку вираженого запального процесу в межах пошкодження.
Вторинні ампутації роблять при ускладненні ранового процесу, що загрожує життю хворого (анаеробна інфекція, гангрена після відморожень) протягом 6-8 днів.
Пізні ампутації проводяться при тяжких остеомієлітах, що не піддаються лікуванню і загрожують амілоїдозом паренхіматозних органів, а також при множинних анкілозах, хибному положенні кінцівки, що робить її неповноцінною або навіть патологічною.
Реампутація – повторна ампутація – виконується при наявності хибної кукси, не придатної для протезування.
Техніка ампутацій в порівнянні з операціями на інших органах грудної чи черевної порожнини досить проста. Хірурги доантисептичного періоду виконували таку операцію за 2-3 хв, намагаючись скоріше її закінчити, оскільки в той час оперували без знеболення. Але найбільш складним питанням було тоді і залишається тепер – це ампутувати чи не ампутувати кінцівку? Необхідно пам’ятати, що видалення кінцівки наносить величезну психічну травму хворому і безповоротну інвалідність. Це операція, яка калічить, а не відновлює втрачені функції кінцівки. Коли перед нами хворий з відірваною або роздробленою кінцівкою, то питання відносно ампутації вирішується досить просто. Але якщо у потерпілого осколковий перелом з пошкодженням м’яких тканин, та ще ускладнений порушенням кровообігу або інфікуванням рани? В таких випадках вирішити питання про ампутацію надзвичайно трудно.
Якщо проаналізувати в історичному аспекті ампутації кінцівок, як операцію, то побачимо, що таке оперативне втручання відоме з глибокої давнини. Його виконували ще до нашої ери грецькі і римські хірурги, хоча по-справжньому, в сучасному розумінні, рис хірургічної операції ампутація стала набувати лише починаючи з ХVІІІ століття. В 1820 році Жан Луї Пті запропонував проводити операції ампутації кінцівок з таким розрахунком, щоб цією операцією не тільки зняти загрозу смерті хворому, але й передбачити функціональну здатність ампутованої кінцівки. Звичайно, пропозиції Жана Пті були досить прогресивним явищем для того часу, однак результати операцій часто були невтішними.
Погані наслідки ампутації були пов’язані не тільки з недостатками техніки операції, але й відсутністю методів боротьби з шоком і рановою інфекцією, які мають місце у більшості поранених, де виникають показання до ампутацій.
Відомо, що Ларей під час Бородинської битви (1812 р.) проводив до 200 ампутацій на добу. Однак 85% прооперованих хворих гинули в різні терміни від шоку, кровотечі або газової гангрени. За даними Бодена, головного хірурга англійського окупаційного корпусу в Севастополі (1855), після операції гинуло 45% поранених, у французькій армії ці втрати склали 72,8%. Отже, процес вдосконалення таких оперативних втручань йшов досить повільно. Навіть в період Першої світової війни (1914-1918 р.) летальність після великих ампутацій і екзартикуляцій залишалась високою – 25-30% від загальної кількості проведених ампутацій. За даними М.Н. Бурденка, в англійській армії під час Першої світової війни було проведено 150 тис. ампутацій, 55 тисяч з яких закінчились летально.
Розглянемо тепер одне з важливіших питань, що характеризує зрілість хірурга при виконанні ампутації кінцівки, – вибір рівня ампутації. Під рівнем ампутації розуміють місце перепилювання кістки. Само собою розуміється, що при травмах рівень первинної ампутації повинен визначатись не схемами, а характером пошкодження тканин, особливостями ранової інфекції. Основним принципом в цих випадках повинно бути проведення ампутації кінцівки в межах здорових тканин, тобто на рівні, який би гарантував врятування життя хворого і забезпечував би найбільш оптимальне післяопераційне лікування при збереженні максимальної довжини кукси. Чим довший залишений важіль, тим краще буде функціонувати кукса в протезі, будуть створені кращі умови для протезування. В загальному, при виборі рівня первинної ампутації слід керуватись зберігаючим принципом і ампутувати кінцівку так низько, наскільки це може бути можливим (М.І.Пирогов).
Все-таки завжди необхідно передбачати найбільш вигідний для протезування рівень ампутації, особливо при вторинних операціях. Вибираючи рівень ампутації на стопі, потрібно пам’ятати, що, з точки зору прогнозу протезування, найбільш оптимальні умови створюються при ампутаціях за методамиГаранжо, Лісфранка або Шарпа. Однак рекомендувати ці способи ампутації можна лише при збереженні клаптя м’яких тканин на підошві. Як показує практика, різні пластичні операції, спрямовані на заміщення шкіри підошви, не дають добрих результатів.
При виборі раціонального рівня ампутації на гомілці необхідно пам’ятати, що кукса нижньої третини не має суттєвих переваг перед такими на рівні середньої третини. Разом з тим, навіть коротка ампутаційна кукса гомілки має переваги перед куксою, що залишилася після видалення гомілки або ампутації на рівні стегна. Так само, як і коротка, ампутаційна кукса стегна, навіть в межах 3-
Принципи ампутації верхніх кінцівок, вибір раціональних рівнів суттєво відрізняються від вимог стосовно нижніх кінцівок. Це витікає з тої різноманітності функції і тої ролі, яку відіграє рука в процесі праці і життя людини. При ампутаціях на кисті і особливо на пальцях зберігаючий принцип повинен дотримуватись максимально. Як правило, питання протезування в таких випадках відтісняються на другий план. Навіть найбільш сучасні протези в більшості випадків виявляються менш ефективними, ніж залишені деформовані пальці та їх кукси. Тому поспішати з ампутацією пальців і кисті недопустимо.
При пошкодженні пальців підлягають видаленню тільки явно нежиттєздатні тканини. Для закриття ранових поверхонь хірург повинен використовувати пластичний матеріал сусідніх областей (шкіра підвищення великого пальця, шкіра тильної поверхні сусідніх пальців та ін.). Особливо бережливе відношення потрібно до великого пальця, І і ІІ п’ясткових кісток, враховуючи роль великого пальця у функції захоплення і перспективи проведення в подальшому пластичних і реконструктивних операцій (фалангізації І п’ясткової кістки і т.д.)
Важливі питання в хірургічний практиці виникають у зв’язку з ампутаціями в дитячому віці. При цих операціях завжди необхідно пам’ятати, що ріст молодого організму може вести до змін з боку самої кукси. Передусім необхідно пам’ятати про те, що ріст кісток переважає ріст м’яких тканин, а тому нерідко після таких операцій утворюється патологічна конічна кукса з подальшими трофічними виразками. Для попередження таких ускладнень необхідно передбачити при операції надлишок м’яких тканин. Необхідно враховувати і нерівномірність росту парних кісток, що може призвести після ампутації до утворення кісткового виступу. Так, наприклад, променева та малогомілкова кістки ростуть швидше, ніж великогомілкова і ліктьова, відповідно розпил цих кісток необхідно робити вище.
У дітей необхідно зберегти непошкодженим ростковий хрящ і по можливості ампутувати кінцівку нижче зони росту. При подальшому розвитку буде менше виражена диспропорція між здоровою і ампутованою кінцівками. Хочу звернути увагу і на те, що ампутація в дитячому віці не тільки позбавляє дитину кінцівки. Вона впливає на його фізичний розвиток, супроводжується перебудовою всього опорно-рухового апарату, не кажучи вже про глибоку психічну травму. При цьому спостерігається вкорочення стегна на боці ампутації гомілки на 1-
Ампутації кінцівок виконують в три етапи:
1. Робота з м’якими тканинами.
2. Обробка кістки.
3. Обробка рани і формування кукси.
Етап роботи з м’якими тканинами включає в себе розрахунок і викроювання клаптя.
Верхня і нижня кінцівки за своєю формою нагадують циліндр. А тому існують загальні правила розрахунку розмірів шкірно-м’язових і шкірно-фасціальних клаптів. Вони зводяться до того, що один або два шкірно-м’язових клапті повинні в сумі по своїй довжині дорівнювати діаметру кінцівки на рівні ампутації з додатком на скоротливість шкіри 3-
Нижня частина передпліччя на відміну від других частин верхньої кінцівки має форму овалу. Для визначення величини шкірно-фасціального клаптя необхідно встановити довжину меншого діаметра. Його можна розрахувати з допомогою спеціального інструмента або двох пластин (інструментів). Одну пластину прикладають до бокової поверхні передпліччя, впираючись нижнім кінцем в основу площини, на якій лежить кінцівка. Друга пластина торкається руки в горизонтальній площині паралельно основі і пересікає вертикальну під прямим кутом. Відстань на вертикальній пластині від основи до пересікання з горизонтальною буде вказувати величину меншого діаметра передпліччя.
В яких же випадках викроюють один, а в яких два клапті?
Це питання вирішується залежно від ступеня пошкодження м’яких тканин, наявності запасів шкірно–м’язових тканин, рівня ампутації і найбільш раціонального розміщення рубця після операції. Для нижньої кінцівки, де опірність кукси має велике значення, необхідно формувати клапті з таким розрахунком, щоб після зшивання їх рубець не знаходився на робочій поверхні. А робочою поверхнею для кукси нижньої кінцівки є передня поверхня. Тому після ампутації нижніх кінцівок рубець повинен знаходитись переважно на задній поверхні і аж ніяк не під кінцем перепиляної кістки. Таким вимогам відповідає спосіб з одним клаптем, який своєю величиною дорівнює одній треті довжини кола кінцівки на рівні ампутації з додаванням 3-
При ампутаціях з приводу ендартеріїту звертають особливу увагу на ревізію кровоносних судин кукси, щоб не пропустити можливого тромбозу магістральної судини. Розрахунок на видалення тромбу дозволяє здійснити ампутацію кінцівки дистальніше, а разом з тим і покращити умови заживання кукси.
Розрізняють три типи ампутацій за характером усічення м’яких тканин: гільйотинна з усіченням м’яких тканин і кістки на одному рівні, двомоментна циркулярна ампутація з пересіченням шкіри і м’язів на різних рівнях, і нарешті, ампутація з утворенням шкірно-м’язових або шкірно-фасціальних клаптів, необхідних для прикриття кістки.
При гільйотинному типі в результаті скорочення м’язів наступає оголення кістки, що веде до утворення хибної кукси, і як наслідок вимагає повторного втручання – реампутації. Тому в подальшому були розроблені такі способи ампутації, при яких операцію можна було виконувати швидко, але все ж таки створити надлишок м’яких тканин для прикриття кістки.
Такою операцією виявилась тримоментна (за моментами усічення м’яких тканин) конусоколова ампутація за Пироговим. В цілому вона прирівнюється до ампутації із формуванням двох рівних клаптів. Суть її полягає в тому, що спочатку розсікають шкіру, відступивши на величину радіуса від рівня ампутації, далі по краю скороченої шкіри пересікають м’язи (тільки поверхневі). Після цього шкіру і м’язи відтягують проксимальніше, а шар глибоких м’язів, який утворює конус, пересікають окремим моментом. Отже, всі три моменти відносяться до першого етапу ампутації – роботи з м’якими тканинами. Після перепилювання кістки утворюється надлишок м’яких тканин, якими можна прикрити її куксу. Як правило, така операція проводиться без накладання швів при інфікованих ранах. Під час Другої світової війни техніку такої операції спростували: на одному рівні робили розріз шкіри і по лінії скорочення шкіри відсікали м’язи. Таким чином проводилась двомоментна колова ампутація.
Кістку перепилюють після відтягування м’язів проксимально.
Гільйотинна ампутація з усіченням м’яких тканин і кістки в одній площині використовується надзвичайно рідко, переважно лише при газовій гангрені. Недаремно багато хірургів висловлюються так, що лікар, який виконує гільйотинну операцію, уподібнюється до ката: врешті-решт хірург повинен знайти час для формування шкірно-м’язових клаптів і закрити куксу.
У якому напрямку йшов розвиток операції ампутації?
Еволюція цієї операції проходила головним чином по лінії вдосконалення способів створення функціонально придатної кукси кінцівки, пристосованої для використання протеза. В наш час існує три можливості формування кукси: прикриття кістки шкірно-м’язовими клаптями або ж (при недостатності м’язової тканини) шкірно-фасціальними клаптями, а в деяких випадках для підвищення опорної здатності кукси використовують і кісткову пластинку.
Основним типом формування кукси є використання одного або двох клаптів, що складаються зі шкіри, фасції та м’яза, за допомогою яких закривають перепиляну кістку, створюючи цим хорошу опору для протеза або іншого пристосування.
Для покращення формування опорної кукси на нижніх кінцівках залишена кістка після ампутації прикривається вільною кістковою пластинкою або кістковою пластинкою на судинній ніжці.
Вперше таку операцію запропонував М.І.Пирогов (1852) при ампутації нижньої третини гомілки. Вона стала основоположною для всіх інших кістково-пластичних ампутацій. При цьому робиться стременоподібний розріз м’яких тканин через підошву від щиколотки до щиколотки, на тилі стопи дугоподібним розрізом, опуклістю оберненим до пальців, з’єднують кінці підошовного розрізу. Далі проникають в гомілково-стопний суглоб, перепилюють п’яткову кістку з площини підошовного розтину. Видаливши весь передній відділ стопи разом з таранною і частиною п’яткової кістки, розпил її збереженої частини прикладають до розпилу великогомілкової кістки після спилювання нижніх епіметафізів гомілки. В результаті такої операції формується добра кукса з опорою на п’ятковий горб.
Рис. 32. Кістково-пластична ампутація гомілки за М.І. Пироговим: а – перепилювання п’яткової кістки після розтину гомілково-стегнового суглоба;
б – лінія розрізу; в – схема ампутації; г – проведення ниток для фіксації горба п’яткової кістки до опилів кісток гомілки.
Однак показання до цієї операції дуже обмежені. Подібна кістково-пластична операція показана лише у випадку розтрощення стопи, зруйнування гомілковостопного суглоба, але при цьому ахілловий сухожилок і п’яткова кістка залишаються непошкодженими.
В подальшому принцип кістково-пластичної операції Пирогова був використаний Грітті та Ю.К.Шимановським при надвиросткових ампутаціях стегна. В цьому випадку проводиться ампутація нижньої кінцівки на рівні метафіза стегна, після чого перепиляний кінець прикривається надколінком після видалення його суглобової поверхні. Приростаючий надколінок створює добру природну опору для протеза.
Рис. 33. Надвиросткова ампутаціця стегна за Грітті-Шимановським: а – лінія розрізу шкіри; б, в – схема орерації за Грітті-Альбрехтом;
г – спилювання хрящової поверхні надколінка; д – розміщення швів при фіксації опилу надколінка; е– зашивання рани.
Вдосконалення протезування ампутованих кінцівок знизило значення кістково-пластичних операцій. Тому численні різновидності операцій з використанням шкірно-кісткового клаптя втратили своє значення, крім операцій М.І.Пирогова та Грітті-Шимановського. Однак оригінальна методика кістково-пластичної ампутації гомілки за М.І.Пироговим має певні недоліки. Справа в тому, що після такої операції утворюється неприродна точка опори на ахілловий сухожилок, під яким лежить синовіальна сумка. Травма, запалення сумки не дозволяють використати таку куксу. До того ж при підвертанні п’яткового клаптя відбувається різкий натяг ахіллового сухожилка, тяга якого може призвести в ранньому післяопераційному періоді до відриву п’яткового горба. Операція в модифікації Гюнтера, при якій проводять косий розріз кісток гомілки і п’яткової кістки, нівелює ці недоліки. Правда, при цьому наступає вкорочення кінцівки. Але за рахунок згину в хребті, а також кісток таза таке вкорочення стає малопомітним.
У дитячому віці кістково–пластичні операції на гомілці та стегні мають певні переваги, якщо при цих операціях зберігається ростковий хрящ, що попереджує помітне відставання в рості кінцівки.
Як показала хірургічна практика, не завжди можна сформувати хорошу опорну куксу, використовуючи шкірно-м’язові клапті або кісткові клапті на ніжці. Так, ампутації в середній третині гомілки створюють несприятливі умови для використання шкірно-м’язових клаптів. При функціональному навантаженні такої кукси масивний клапоть м’яза під впливом травми куксою кістки перероджується в болючий рубець. Щоб позбутись таких ускладнень, В.Д.Чакліним були рекомендовані фасціо-пластичні ампутації.
Рис.34. Фасціопластична ампутація гомілки: а – лінія розрізу шкіри; б – клапті, які складаються з шкіри, підшкірної клітковини і фасції;
в – вигляд кукси після ушивання рани.
Суть цих операцій полягає в тому, що для прикриття перепиляної кістки використовується клапоть з апоневроза та шкіри, який створює сприятливі умови для заживання рани і формування кукси з добре рухомою шкірою. Тим більше, що сучасні протези при ампутації нижньої кінцівки не вимагають прямої опори, і шкіра не вимагає захисту від тиску кісток і запобігання пролежням. Як відомо, опорна поверхня в таких випадках розподіляється по всьому периметру м’яких тканин в області кукси і переноситься вище рівня ампутації на наявні виступи в області колінного або кульшового суглобів.
При фасціо-пластичній ампутації гомілки за В.Д.Чакліним викроюють відповідної довжини передній шкірно-фасціальний клапоть з таким розрахунком, щоб шкірний рубець розміщувався ближче до заднього краю кукси.
Відділивши від окістя і частково від м’язів, піднімають його догори. Перепилюють великогомілкову кістку на рівні основи цього клаптя. Малогомілкову кістку відсікають трохи вище, щоб виключити тиск на куксу гострого виступу кістки. Далі в площині розпилу кістки розсікають всю задню групу м’язів до фасції, виключаючи її пошкодження. Із задньої фасції викроюють коротший клапоть. Після обробки судин і нервів знімають джгут, проводять кінцевий гемостаз в рані. Передній і задній клапті зшивають, щоб вони щільно огорнули кістку. Краї шкіри передніх і задніх клаптів зшивають.
Для ампутації верхньої кінцівки вимоги інші. Робочою поверхнею в цих випадках є передні і задні сторони кукси. Тому найбільш зручним положенням післяопераційного рубця є середина ампутаційної поверхні, оскільки верхня кінцівка опорної функції не несе. Таку куксу можна закрити двома рівної величини шкірно-м’язовими клаптями або шкірою, викроєною за типом кругової манжетки, яку застосовують переважно при ампутаціях передпліччя.
До речі, необхідно підкреслити той факт, що до цього часу немає чіткого положення в хірургічній практиці щодо зшивання м’язів антагоністів при ампутаціях. Ретракція і атрофія пересічених м’язів, а також відсутність нових точок прикріплення приводять до втрати скоротливої здатності і зниження м’язової сили.
При виконанні ампутації на передпліччі і плечі, з метою створення оптимальних умов для протезування з біоелектричним управлінням, бажано проводити роздільне підшивання до кістки м’язів антагоністів або зшивати їх між собою. Воно особливо важливе у дітей.
Другим етапом ампутації є пересікання і обробка кістки.
Найбільш поширеним способом обробки кісткової кукси є аперіостальний метод за Бунге, при якому окістя перерізають вище рівня перепилювання кістки на 1-
Використовують інші способи обробки кісткової кукси. Так з’явився субперіостальний метод обробки, при якому спочатку розсікають окістя і відвертають його проксимальніше, з якого формують тимчасову манжетку. Далі після розпилу кістки клапті окістя зміщують дистальніше і прикривають ними кінець кістки. Разом з тим такий спосіб обробки кістки нерідко закінчується розвитком остеофітів, які викликають постійні болі в куксі. А тому на сьогоднішній день існує таке правило: розпил кістки проводять трохи нижче пересіченого окістя, і не вичерпують кісткового мозку. Лише у дітей рекомендується субперіостальна обробка кісткової кукси.
Третім етапом ампутації є обробка судин, нервів і формування кукси.
Кровоносні судини перев’язують дещо вище рівня ампутації шовковими лігатурами. Рекомендують накладати дві лігатури, щоб унеможливити сповзання проксимальної і попередити повторні кровотечі. Але у хворих з облітеруючим ендартеріїтом і атеросклерозом для попередження утворення лігатурних нориць судини перев’язують товстим кетгутом у рані.
Досить відповідальним моментом при ампутації є обробка кукси нерва. Від цього залежать такі ускладнення, як фантомні болі, болючість кукси і т.п. Недаремно Н.Н.Бурденко (1942 р.) називав ампутацію нейрохірургічною операцією. Після розсічення м’яких тканин, перепилювання і обробки кістки в рані знаходять і обережно виділяють товсті стовбури нервів. Далі субепіневрально вводять розчин новокаїну (2 % – 2 мл) і пересікають нерви на 6-
Слід зауважити, що фантомні болі – це тяжкий стан, коли хворий постійно відчуває стискаючі або іншого характеру болі в області відсутньої частини кінцівки. Такий стан можна пояснити слідовою реакцією кори головного мозку в результаті гострого подразнення нервової системи при травмі, яка трапилась під час поранення кінцівки, при грубій обробці рани або при ампутації.
В етіології фантомних болів можна вважати, що значну роль відіграє не тільки погана обробка кукси нерва при ампутації, але й інфікування рани і погане знеболювання під час операції.
Таким чином, ампутації кінцівок відносяться до простих операцій і одночасно до найскладніших, які досить часто в післяопераційному періоді закінчуються ускладненнями. Навіть найретельніше виконання всіх відомих правил під час ампутацій не гарантує відсутності тих чи інших ускладнень. Все це вказує на необхідність подальшого вдосконалення її техніки. відео 1, відео 2, відео 3
Протезування:
Протези поділяють на робочі й косметичні. До робочих протезів відносять апарати, які за своїми функціями замінюють втрачений чи пошкоджений орган. Косметичні протези відтворюють лише зовнішній вигляд відсутнього сегменту кінцівки або органа (кисті, ока, вушної раковини, молочної залози, зубів тощо). За способом керування протези поділяють на тягові, комбіновані, біоелектричні та міотонічні. Залежно від того який орган протезується існують протези кисті, передпліччя, плеча, стопи, гомілки, стегна та інші. Після ампутації нижньої кінцівки на будь-якому рівні для підготовки хворого і кукси до протезування (щоб людина могла стояти і пересуватись) застосовують тимчасовий лікувально-тренувальний протез.
Як правило, сучасні протези виготовляють з легких і міцних металевих сплавів, пластмас, гуми, скла, кераміки :
Раніше широко використовувалися дерево, залізо, шкіра і текстильні матеріали з застосуванням нітролаку:
