Лекція 2.
Асептика і антисептика
М.І.Пирогов одним з перших висловив думку, що зараження ран викликається руками хірурга і його помічників, а також через натільну і постільну білизну. Для попередження можливого зараження ран він застосовував для дезинфекції спирт, ляпіс, йод.
У 1847 р. грунтуючись на великому особистому досвіді угорський лікар акушер – гінеколог І. Земельвейс стверджував, що причина післяродового сепсису – це занесення зарази руками лікаря під час внутрішнього дослідження після пологів. Запровадження ним в практику миття рук 10 % розчином хлорного вапна значно скоротило кількість вказаних ускладнень.
Англійський хірург Д. Лістер, грунтуючись на відкриттях Л.Пастера і аналізі причин загибелі хворих після операцій, прийшов до висновку, що причиною ускладнень є з’являтися,являтися бактерії. Розробив ряд методик знищення мікробів як в повітрі, на руках, в рані, а також на предметах, дотичних до рани. Як засіб знищення мікробів він вибрав карболову кислоту. Лістер розробив систему заходів, спрямованих на знищення мікробів в рані, що отримали найменування антисептичного методу хірургічної роботи (1867 р.) .
ПОНЯТТЯ І СУТЬ АНТИСЕПТИКИ
Антисептика – це єдиний лікувально-профілактичний комплекс заходів, спрямованих на зменшення кількості мікробів в рані, зниження їх життєздатності, небезпеки проникнення в навколишні тканини і інші середовища організму, а також на зняття інтоксикації, підвищення імуно-біологічної активності хворого організму, його реактивності. Сучасна хірургічна антисептика нерозривно пов’язана з асептикою і об’єднується з нею в одну загальну систему. Залежно від принципу дії розрізняють механічну, фізичну, хімічну, біологічну і змішану антисептику.
Механічна антисептика передбачає застосування механічних прийомів для видалення з рани некротизованих тканин, чужорідних тіл, очищення рани від мікробів і всього, що є живильним середовищем для них. У цих цілях використовують ряд прийомів:
а) Туалет рани, який виконується шляхом видалення інструментами чужорідних тіл, що відторглися і вільно лежать в рані або шляхом вимивання їх стерильними антисептичними розчинами фізіологічної концентрації. Застосування сучасної апаратури і методів кількісної бактеріології дозволило використовувати для промивання великі кількості стерилізуючих рідин. Останні роки з цією метою обробку рани здійснюють за допомогою пульсуючого струменя рідини (антисептики або ізотонічний розчин хлориду натрію) за допомогою спеціального апарату.
б) Первинна хірургічна обробка рани, яка повинна проводитися не пізніше 12 годин після поранення. Згідно з сучасними поглядами, первинна хірургічна обробка рани проводиться не стільки для “стерилізації ножем”, скільки для зменшення в рані нежиттєздатних тканин, що є сприятливим живильним середовищем для мікрофлори. Техніка операції полягає в розтині рани, її кишень і видаленні країв, стінки і дна рани в межах здорових тканин.
в) Вторинна хірургічна обробка рани виконується у випадках, коли рановий процес ускладнився інфекційним запаленням. Суть її полягає в розтині кишень і запливів, де скупчуються гній і некротичний детрит.
Фізична антисептика передбачає застосування фізичних методів, що створюють в рані несприятливі умови для розвитку бактерій, всмоктування токсинів і продуктів розпаду тканин. Головним принципом фізичної антисептики є забезпечення дренування інфікованої рани, відтоку її виділень назовні. Способи дренування можуть бути активними і пасивними.
а) Способи активного дренування. Активне дренування забезпечує і механічне очищення гнійного вогнища і пряму антибактеріальну дію на ранову мікрофлору. Тривалий антибактеріальний дренаж може використовуватися як відкрита або закрита система. Закрите дренування для герметично закритих гнійних порожнин може мати “проточний” характер і бути пов’язаним з різними відсмоктуючими системами. У практиці нерідко застосовують вакуумний дренаж за Редоном.
б) Пасивне дренування. Для вказаного виду дренування можна використовувати гігроскопічні властивості марлі, яка здатна вбирати рідину до 2/3 своєї ваги. Застосовуються гумові або пластмасові трубки, смужки з гумових рукавичок, які попереджують стикання країв рани або отвору порожнини.
в) Осмодренування. Найдоцільніше з цією метою використовувати левосин, диоксиколь , який містить левоміцетин, сульфаніламідні препарати різної тривалості дії, знеболювальну речовину – тримекаїн і водорозчинну основу поліетиленгліколь. Ця мазь забезпечує високу дегідратацію, антимікробний ефект і місцеве знеболювання. Діє протягом 1 доби.
Засоби аеро- і променевої дії. До методів фізичної антисептики належить відкрите відчинене ведення ран. Ефективну антисептичну дію має опромінювання ультрафіолетовими променями, що обумовлене їх бактерицидним і стимулюючим місцевий імунітет дією. Останніми роками використовують опромінювання гнійних ран променями лазера, які забезпечують виражений антисептичний ефект і стимуляцію місцевого ранового імунітету.
Хімічна антисептика. Метод боротьби з інфекцією в рані, що грунтується на застосуванні хімічних речовин, які чинять бактерицидну і бактеріостатичну дію. Залежно від хімічної природи антисептичні препарати поділяють на дві групи:
– неорганічні сполуки. Це галоїди (спиртова настоянка йоду, хлорна вода, хлорамін), окислювачі (2% перекис водню, 0,1% перманганат калію), неорганічні кислоти і луги (борна кислота, діоцид і ін.). Солі важких тяжкий металів ( оксиціаниста ртуть 1:1000, нітрат срібла 1/4%, 2% протаргол і коларгол і ін.).
– органічні сполуки. Спирти (етиловий), альдегіди (розчин формальдегіду, лізоформ та ін.), феноли (лізол, резорцин), нітрофурани (фурацилін, фурадони, фуразолідон, фурагін та ін.), барвники (2% метиленовий синій на воді, 2% діамантовий зелений на етиловому спирті, розчин етакридину лактату 1:1000 та ін.). Сульфаніламіди (стрептоцид, норсульфазол, етазол, сульфадиметоксин та ін.)
СУЧАСНІ АНТИСЕПТИЧНІ РЕЧОВИНИ:
Хлорамін Б – містить 25 % активного хлору, застосовується для промивання ран в 1% – 2% концентрації.
Йодонол – 1% – застосовують для промивання гнійних порожнин і трофічних виразок.
Йодонат – комплекс натрію алкілсульфату з йодом 4,5 %. Застосовується для знезараження шкіри після розбавлення водою в 4,5 раза.
Йодопірон – комплекс йоду з полівінілпіролідоном. Застосовується в 1% розведенні для обробки шкіри.
Йодофор – комплекс йоду з полімером полівінілпіролідоном. Застосовується для дезинфекції шкіри.
Трибаск – 3 % трибромсаліциламід.
Діоксидин – 0,1% розчин (місцево) і 0,5 % розчин (в/в до 200 мл), 1% в гнійні порожнини.
Тауролін – 2% – для лікування ран.
Сульфапіридазин натрію – 3-5-10% – для лікування ран.
Гексахлорофен – 1% (у вигляді шампуню) для обробки шкіри і ран.
Хлоргексидин біглюконат – 0,5% спиртовий розчин 1:400 для обробки рук і ран, для черевної порожнини 1:1000.
Новосепт – 3% розчин для обробки рук.
Хлорофіліпт – 2% масляний розчин обробки для ран.
Дезоксон -1 – 0,1-1% розчин обробки для ран.
Тетраборат натрію – 4% водний розчин для промивання ран.
Гідропірит – комплекс перекису водню з сечовиною (у вигляді таблеток
Лізоформ – мильний розчин формальдегіду 1-3% для дезинфекції рук, приміщень.
Сайдекс – 2% – розчин глютарового альдегіду, діє у присутності активатора (сургікос). Застосовують для стерилізації катетерів, ендоскопів, інтубаційних трубок, інструментів.
Гексаметилентетрамін – доза 0,5-1% на прийом або 5-10 мл. 40% розчину в/в при інфекційних процесах сечових шляхів.
Цитилпірідиній хлорид – 0,1-0,2% розчин для дезинфекції ран.
Рокал 10% або 1% водний розчин суміші алкілдиметилбензиламонію та хлоридів – застосовують для обробки рук на операцію, 0,01%-0,0025% розчин – для ран.
Тергицид – застосовують для стерилізації полімерних катетерів в концентрації 1:1000, 1:5000.
З метою поліпшення покращання місцевої антисептичної дії останнім часом стали застосовувати поверхнево-активні, плівкоутворюючі антисептичні речовини у вигляді аерозолів з хіміопрепаратами типу фурагіну, діоксидину. Вони безпечні для персоналу і хворого, довго не висихають і можуть створити потрібну концентрацію препарату. Крім того, звикання до діоксидину і фурагіну розвивається рідко. Останніми роками почали застосовувати камбутек – губчасте покриття для ран з розчинного колагену і антисептика.
Біологічна антисептика. Суть біологічної антисептики полягає в застосуванні методів і засобів, що підвищують імунобіологічні сили організму, створюють біологічну несумісність для існування і розвитку мікробів в рані. До таких засобів відносять антибіотики, лікувальні сироватки, вакцини, ензими, а також різні методи екстракорпоральної детоксикації.
Антибіотикотерапія. За останні 30-40 років антибіотики набули широкого застосування в лікуванні гнійної інфекції. Серед антибіотиків, використання яких показане при лікуванні гнійно-запальних захворювань заслуговують на увагу:
– Пеніциліни- бензилпеніцилін (природний антибіотик);
– Напівсинтетичні пеніциліни: пеніцилазостійкі – оксацилін, метицилін, диклоксацилін; напівсинтетичні широкого спектра дії – ампіцилін, карбеніцилін, ампіокс.
– Цефалоспорини – цепорин, кефзол, цефалолексин, цефалолітин. В даний час освоюються напівсинтетичні цефалоспорини “третього і четвертого поколінь ” – цефтазидим, мексалактам, цефотоксин тощо.
– Аміноглікозиди – гентаміцин, канаміцин, сизоміцин, а також напівсинтетичні – амікацин, метилміцин.
– Тетрацикліни – тетрациклін, окситетрациклін; напівсинтетичні – рондоміцин, доксициклін .
Антибіотики з групи макролідів – лінкоміцин, фузидин, еритроміцин.
Ензимотерапія. Застосування ферментних препаратів грунтується на властивостях деяких з них чинити некротичну дію і тим самим сприяти швидкому очищенню інфікованих ран, гнійних порожнин від нежиттєздатних ділянок тканин, згустків фібрину, гною. В даний час застосовують:
– Протеолітичні ферменти тваринного походження (трипсин, плазмін хемотрипсин, хемопсин, панкреатична РНКаза, ДНКаза або дорнази, рибонуклеаза).
– Мікробні ферменти – з гемолітичного стрептокока (стрептогеназа, стрептодорназа), з бактерій клостридій, які розплавляють тканини (колагеназа). До ферментів, які деполяризують ДНК, відносять також геалуронідазу.
– Протеолітичні ферменти рослинного походження бромелаїніз ананасів, папаїн – з динного дерева, дебрицин – з волоських горіхів). Останніми роками стали застосовувати тералітин (продукт життєдіяльності грибка аспергіліус торикола), іруксол (суміш ферментів клостридіопептидази А, супутньої пептидази, 1% хлорамфиколу, антибіотик широкого спектра дії).
Застосування специфічних сироваток, анатоксинів. З цією метою використовують антистафілококову плазму, антистафілококовий гамаглобулін, правцевий анатоксин.
АСЕПТИКА – це метод хірургічної роботи, який запобігає попаданню мікробів в рану шляхом знищення їх на всіх предметах, які з нею стикатимуться. Основний закон асептики – все, що стискається з раною повинно бути вільне від бактерій, тобто стерильне. У 1885 році російський хірург М.С. Суботін вперше обладнав спеціальну операційну, для якої проводив стерилізацію перев’язувального матеріалу, чим, по суті, і започаткував новий метод, названий асептикою. Згодом роки Е. Бергман детально розробив метод асептики, використовуючи відкриття Л. Пастера. Він спільно з своїм учнем Шиммельбушем обгрунтував методику знищення мікробів на всьому, що стикається з операційною раною. У зв’язку цим Е. Бергмана вважають засновником асептики. В цей же час Теодор Більрот ввів форму для лікарів хірургічних відділень у вигляді білого халата і шапочки. Для забезпечення асептичної роботи необхідно добре знати можливі джерела попадання мікробів в рану. Це два шляхи: екзогенний і ендогенний.
Екзогенною вважають інфекцію, що потрапляє в рану із зовнішнього середовища: з повітря (повітряна), з бризками слини (крапельна), з предметів дотичних до рани (контактний) і з предметів що залишаються в рані: шовного матеріалу, дренажів, протезів тощо (імплантантна).
Ендогенною вважають інфекцію, що існує усередині організму або на його покривах (шкіра, дихальні шляхи, шлунково- кишковий тракт тощо.). Ця інфекція може потрапити в рану шляхом безпосереднього занесення, або по лімфатичних чи кровоносних судинах. Для профілактики ендогенної інфекції необхідне своєчасне її виявлення і подальша санація (лікування тонзилітів, синуситів, піодермії і т.д.).
Профілактика повітряної і крапельної інфекції. Бактеріологічні дослідження показали, що в навколишнє середовище з дихальних шляхів і шкірних покривів виділяється за 1 хвилину від 10 до 100 тис. мікробів. Попередження повітряної і крапельної інфекції в хірургічних відділеннях визначається заходами, спрямованими на зменшення забруднення повітря мікробами, а також на знищення тих, що вже є. Операційний блок відокремлюють від хірургічних відділень. Для створення умовної асептики при проведенні операцій необхідно здійснювати суворе і чітке зонування приміщень:
– стерильна зона (операційна, стерилізаційна).
– зона суворого режиму (передопераційна, наркозна, апаратна).
– зона обмеженого режиму (інструментально – матеріальна, лабораторія термінових аналізів, кімната медичних сестер, хірургів, протокольна).
– зона загальнолікарняного режиму.
Прибирання операційних здійснюється вологим способом (1% хлорамін Б, 3% перекис водню з 0,5% розчином миючих засобів, 0,2% дезоксон – 1, 2% дихлор – 1 та ін.).
Види прибирання:
1. Попереднє – проводиться щодня вранці перед початком операцій. Протирають антисептиками підлогу, стіни, підвіконня і ін., щоб прибрати пил, який осів за ніч.
2. Поточне- в процесі операції прибирають предмети, що впали на підлогу, витирають підлогу, забруднену кров’ю і іншими рідинами. Після закінчення операції обробляють операційний стіл, підлогу навколо столу і забруднені меблі.
3. Завершальне прибирання – після закінчення операційного дня. Це миття підлоги, стін (на висоту людського зросту), протирання меблів.
4. Генеральне прибирання – миття операційної один раз в 7 – 10 днів гарячою водою з милом і антисептиками, включаючи стелю. Протирають меблі і апаратуру.
Дуже довго вважалося, що повітряна інфекція не небезпечна при операціях, проте з розвитком трансплантації із застосуванням імунодепресантів операційні почали ділити на 3 класи:
1. Перший клас – не більше 300 мікробних клітин в 1 кубічному метрі повітря.
2. Другий клас – до 120 мікробних клітин – цей клас призначений для серцево-судинних операцій.
3. Третій клас – клас абсолютної асептики – не більше 5 мікробних клітин в кубічному метрі повітря. Цього можна домогтися в герметичній операційній, з вентиляцією і стерилізацією повітря, із створенням усередині операційної зони підвищеного тиску (щоб повітря виходило з операційних назовні), а також встановленням спеціальних дверей-шлюзів.
Для проведення особливо чистих операцій використовують надчисті операційні з подачею ламінарного потоку стерильного повітря з обміном до 500 разів за 1 годину. Ламинарний потік повітря видаляє частинки, що вже накопичилися від хворого і операційної бригади з приміщення операційної. Число мікробів в таких операційних знижується в десятки разів, порівняно із стандартними. У сучасних операційних можна встановлювати бокс з ламінарним потоком повітря. Стіни боксу зроблені із скла і пластику. Зміна стерильного повітря відбувається до 500 разів за 1 год. Анестезіолог і голова хворого знаходяться поза боксом, зовні. Хірурги і операційна сестра оперують в спеціальних костюмах, описаних вище, тобто створюються умови абактеріального середовища“. Ці установки дорогі і вимагають постійної технічної і гігієнічної перевірки, інакше вони можуть стати небезпечним джерелом зараження (“бактеріальна катапульта”).
Стерилізація. Найнадійнішими способами стерилізації вважають термічні, променеву стерилізацію і стерилізацію окислом етилену. Термічна стерилізація виконується сухою парою в автоклаві (100 до 140 Со) або сухим жаром в сухожарових шафах (160 – 200 Со).
Гаряча водяна пара – переносник тепла. В даний час автоклавування використовується для стерилізації предметів, які не витримують сухожарову стерилізацію. Це білизна, гумові вироби, синтетичні предмети, закриті ампули.
Сухожарова стерилізація здійснюється в спеціальних шафах, де постійність температури підтримується шляхом автотерморегуляції комплексом електротермометра і релепристрою.
Променева стерилізація. Стерилізація іонізуючим випромінюванням. Використовують x – гамма і бета – частинки і відносно важкі нейтрони, протони і т.д.
Ультразвукова стерилізація. Механічні коливання з із частотою від 2*104до 2*10 8 коливань в 1 секунду не сприймаються вухом людини і називаються ультразвуком. Для штучного отримання ультразвуку служать спеціальні прилади.
Стерилізація ультрафіолетовими променями. Існує декілька методів застосування ультрафіолетового випромінювання для дезинфекції повітря і приміщень:
– непряме випромінювання (екрановані бактерицидні лампи);
– пряме випромінювання (відкриті бактерицидні лампи);
– знезараження повітря, що проходить через вентиляційні труби;
– ультрафіолетові завіси;
– рециркуляційні установки;
Кількість і потужність бактерицидних ламп повинні бути: одна лампа ВУВ – 15 на 6 –
Стерилізація інфрачервоними променями. Стерилізація проводиться в спеціальних апаратах (інфрачервоні і конвейєрні печі з із глибоким вакуумом). Це швидкісна стерилізація, призначена для інструментів. Конвейєрна піч працює при 1800 оС., нагрівається інфрачервоним випромінюванням або газом з із вимушеною конвенцією. Вироби пропускаються на рухомій стрічці із швидкістю, встановленою на 7,5 хвилинну експозицію.
Хімічна стерилізація. Найширше використовується окис етилену. Бактерицидна дія відбувається за рахунок алкилування протеїнів бактерій.
ІНФЕКЦІЙНИЙ ГОСПІТАЛІЗМ (внутрішньолікарняна інфекція).Під цим поняттям розуміють інфікування хворих флорою, яка існує в лікувальній установі, стійкою до багатьох антибіотиків. Серед збудників внутрішньолікарняної інфекції частіше зустрічаються: str. aureus, str. pyogenous, klebsiella pneumoniae, enterobakter species, e. coli, proteus species, candida albicans, віруси. Серед форм внутрішньолікарняної інфекції частіше зустрічаються: інфекція сечових шляхів (40%), ранова (25%), дихальної системи (16%), септицемія (3,5%). Джерелом зараження є хворі, обслуговуючий персонал. Зонами найбільшої небезпеки є гнійні палати, брудні зони операційних відділень, душових, умивальники. Шляхи розповсюдження: контактно від хворого до хворого, від персоналу і відвідувачів до хворого і навпаки. Із збільшенням тривалості перебування хворого в стаціонарі небезпека зараження зростає. У зв’язку з цим профілактичні заходи повинні бути спрямовані на скорочення періоду, необхідного для лікування хворих. Саме явище можливого інфікування хворого під час перебування в стаціонарі називають “ефектом госпіталізації”.
Заходи щодо боротьби з “госпіталізмом” починаються з середовища, що оточує хворого. Заходи повинні бути орієнтовані на хворих (припинення перехресного інфікування): впровадження одноразової білизни, рушників, рукавичок. Необхідне розділення гнійних і чистих палат, відділень, операційних і устаткування.
Підготовка рук до операції. Запропоновано багато методів для підготовки рук до операції. Всі вони можуть бути поділені на дві групи. У основу однієї з них покладені механічне очищення і дезинфекція, в основу інших – тільки дублення шкіри рук. Останні представляють лише історичний інтерес і в даний час не застосовуються.
Метод Спасокукоцького – Кочергіна. Грунтується на розчиненні лужним розчином аміаку жирів на поверхні і в порах шкіри і вимивання разом з ними бактерій.
В даний час для обробки рук до операції застосовують препарати з четвертинних амонієвих сполук (роккал, дегміцид). Дегміцид містить 30 % дегміну. Цим розчином заливають у великих банках губки у вигляді пластиків. Руки протирають двічі по 3 хвилини окремими пластиками губки і осушують стерильним рушником.
Обробка рук до операції хлоргексидином біглюконатом (гібітаном): використовують 0,5 % спиртовий розчин.
Література:
Хірургія.Т.1: Підручник з загальної хірургії / За редакцією Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського.- Дніпропетровськ: РВА ”Дніпро- VAL“, 2006.- 443 с.
Введення та поняття про хірургію.
Асептика і антисептика.
Хірургія є найдавнішою медичною спеціальністю. Уже в далеку давнину застосовувалися прості методи лікування ран, переломів, вивихів, були примітивні інструменти для лікування. Знаряддя праці з каменю, потім складніші — з бронзи і заліза використовувалися для проведення деяких хірургічних операцій.У рабовласницькому суспільстві хірургія перебувала на високому рівні порівняно з іншими науками. У Стародавньому Єгипті лікуванням займалися жерці, цивільні особи і навіть раби. Було багато хірургічних інструментів; робилися складні операції — ампутації, видалення каменів, трепанації черепа та ін.У мумій за 3000 років до нашої ери було виявлено сліди операцій у ділянці живота і на щелепах. У Стародавній Ассірії і Вавілоні хірургія («медицина ножа») досягла високого розвитку. Хірурги видаляли пухлини, катаракти, робили ампутації. Археологічні знахідки, клинописи на пам’ятниках свідчать про обізнаність хірургів з анатомією, дають уявлення про різноманітні хірургічні інструменти тих часів. . У Стародавній Іудеї лікарями були жерці, які забороняли будь-яке кровопролиття, в тому числі операції. У зв’язку з цим хірургія була розвинута слабо.У Стародавній. Індії хірургія вважалася першою і найкращою з усіх медичних наук. Давньоіндійські хірурги робили лапарото-
мії, трепанації черепа, ампутації, пластичні та інші операції. Уже в той час для зашивання ран були запропоновані голки і шовний матеріал. Особливо великого развитку хірургія досягла в Стародавній Греції і Стародавньому Римі. Тут уже в XII—VIII ст. до н. є. були лікарі-хірурги. Лікарі називалися асклепейонами за ім’ям Асклепія — обожнюваного лікаря Стародавньої Греції.
У Стародавній Греції жив і славетний лікар Гіппократ (459—377 pp. до н. є.) —основоположник сучасної медицини, і зокрема хірургії. У численних працях Гіппократ описував лікування ран, переломів, вивихів, різних запальних захворювань, техніку багатьох операцій. Він розрізняв в організмі людини чотири соки — кров, слиз, жовту і чорну жовч. Залежно від переважання того чи іншого соку Гіппократ поділяв людей на сангвініків, флегматиків, холериків і меланхоліків.
У Стародавньому Римі хірургія дістала дальший розвиток. Авл Корнелій Цельс (ЗО р. до н. є.— 45 р. н. є.) у трактаті «Про медицину» описав основні симптоми запалення, методи лігіру-вання судин, техніку різних операцій. Гален (131—210 pp.) на підставі багатьох дослідів на тваринах зробив помилковий висновок, що центром кровоносної системи є печінка. Це неправильне уявлення панувало в медицині до XVII ст., коли Гарвей відкрив закон кровообігу.
Велику роль у розвитку хірургії відіграв Ібн-Сіна — найвизначніший лікар Сходу. Вчений-енциклопедист, Ібн-Сіна (Аві-ценна, 980—1037) був визнаний князем лікарів — «Princeps me-dicorum». його праця «Канон лікарської науки» була настільною книгою лікарів протягом багатьох століть. У ній було докладно висвітлено техніку різних операцій (ампутації, трахеотомії, видалення каменів та ін.), лікування ран і переломів. У XII—XIII ст. були відкриті перші університети в Парижі, Болоньї, Оксфорді та інших містах. Однак хірурги були різко відособлені від інших лікарів і перебували на більш низькому становищі виконавців. По допомогу до хірургів зверталися лише тоді, коли лікування захворювань потребувало застосування різних операцій, зокрема поширеного в ті часи кровопускання та інших хірургічних маніпуляцій.
У середні віки розвиткові хірургії, як і взагалі науки, заважала релігія. Передові вчені зазнавали гонінь, їх спалювали на вогнищах; наука занепала, неподільно панувало церковне вчення. Лише в епоху Відродження почався дальший розвиток хірургії. У зв’язку з численними війнами насамперед набула поширення воєнно-польова хірургія, удосконалювалося лікування поранених. Видатний французький хірург Амбруаз Паре (1510—-1590) почав широко застосовувати пов’язки для лікування ран, лігірування судин, відмовившись від киплячих «бальзамів» і припікання ран розпеченим залізом.
Велике значення мали ґрунтовні анатомічні дослідження Везалія, Фаллопія та інших учених, які створили описову анатомію людини, що є однією з основ хірургічної науки. Відкриття Левенгуком (1632—1723) мікроскопа сприяло вивченню гістологічної будови тканин організму, розвиткові патологічної анатомії і мікробіології. Визнанням хірургії як науки та її великого значення для суспільства було створення в 1731 р. Хірургічної академії в Парижі.
В період Київської Русі хірургія перебувала на високому рівні. Хірурги робили різноманітні операції (ампутації, трепанації, видалення пухлин та ін.). Для знеболювання застосовували опій, беладонну; рани зашивали суровими конопляними нитками. Широко провадилося лікування ран, переломів, вивихів.У 1654 р. в Москві було відкрито першу медичну школу для підготовки лікарів, зокрема хірургів-костоправів.
На початку XVIII ст. за Петра І було відкрито перші госпіталі (в 1707 р.— у Москві, в 1710 р.— у Петербурзі і в 1720 р.— у Кронштадті). При цих госпіталях було організовано школи для підготовки лікарів. У 1755 р. було засновано Московський університет, в 1798 р.— Медико-хірургічну академію в Петербурзі, які стали центрами медичної науки, зокрема хірургії, в Росії. В цих закладах дістали освіту і працювали багато видатних хірургів.
Першу в Росії хірургічну школу створив І. Ф. Буш (1771—1843)—професор кафедри хірургії петербурзької Медикохірургічної академії, який написав перший посібник з хірургії. Учнями І. Ф. Буша були талановиті хірурги X. X. Саломон, І. В. Буяльський, П. М. Савенко та ін. Професор петербурзької Медико-хірургічної академії П. А. За-горський (1764—1846) створив першу анатомічну школу в Росії, написав перший підручник з анатомії. Розвиток анатомії відіграв велику роль у становленні хірургії в нашій країні, хірургічних операцій. Багато хірургів були чудовими анатомами.Так, видатний хірург І. В. Буяльський (1780—1866) був учнем анатома П. А. Загорського. Він створив оригінальні «Ана-томо-хірургічні таблиці», запропонував деякі хірургічні інструменти. На медичному факультеті Московського університету хірургію викладав професор Є. Й. Мухін (1766—1850), в минулому фельдшер суворовських військ. Він написав книгу «Опис хірургічних операцій». Дальший розвиток хірургії нерозривно пов’язаний з діяльністю геніального хірурга, анатома і патолога Миколи Івановича Пирогова.
закінчення університету він пройшов спеціальну підготовку при Дерптському університеті, в 26 років очолив кафедру хірургії і проявив себе як блискучий хірург.
У цей період своєї діяльності М. І. Пирогов приділяв оперативній хірургії. Своїми анатомічними працями «Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій» і «Топографічна анатомія заморожених розпилів людського тіла, зроблених у трьох напрямках» та іншими роботами М. І. Пирогов збагатив світову науку, заклав основи топографічної анатомії — одну з основ сучасної хірургії.
У 1841 p. M. І. Пирогова було призначено професором петербурзької Медико-хірургічної академії, де він організував першу в Росії госпітальну хірургічну клініку, що значно поліпшило підготовку хірургів. Він розробив і удосконалив техніку багатьох операцій, запропонував кістково-пластичну ампутацію гомілки, перший у світі запровадив гіпсову пов’язку при лікуванні переломів кісток. Після повідомлення Мортона і Джексона про операцію під ефірним наркозом (1846) М. І. Пирогов у грудні того ж року вперше в Росії застосував ефірний наркоз при ампутації грудної залози з приводу раку і перший у світі використав цей наркоз у воєнній обстановці під час Кавказької війни (при облозі Салти).
М. І. Пирогов був палким патріотом, брав активну участь в організації лікування поранених під час війни на Кавказі, Кримської (1853—1856), російсько-турецької та інших воєн. Свій досвід М. І. Пирогов узагальнив у класичній праці «Початки загальної воєнно-польової хірургії». Він працював попечителем Одеського і Київського учбових округів, керував підготовкою російських учених у Німеччині. З 1866 p. M. І. Пирогов жив у своєму маєтку Вишня, поблизу Вінниці, де й помер 23 листопада 1881 р.
Велике значення для розвитку хірургії мали роботи М. В. Скліфосовського, О. О. Боброва, М. О. Вельямінова, П. І. Дьяконова, В. І. Розумовського і багатьох інших хірургів. Наприкінці XIX ст., у зв’язку з впровадженням антисептики і особливо антисептичного методу проведення операцій хірургія досягла значних успіхів. Були здійснені складні операції в черевній порожнині (резекція шлунка, холецистектомія та ін.), на стравоході, щитовидній залозі і т. д. В цей період працювали видатні хірурги С І. Спасокукоцький, С. П. Федоров, О. В. Мартинов, П. О. Герцен, I. I. Греков, В. А. Оппель, М. Н. Бурденко, О. В. Вишневський і цілий ряд інших. У клініці, керованій С. І. Спасокукоцьким, активно розроблялися питання хірургії шлунково-кишкового тракту і грудної хірургії. Серед учнів С І. Спасокукоцького — видатні хірурги О. М. Бакулєв, В. І. Казанський і багато інших. Велике значення для розвитку хірургії мали роботи О. В. Вишневського з питань місцевого знеболювання. У працях М. Н. Бурденка глибоко висвітлено питання воєнно-польової хірургії, зокрема профілактики і лікування травматичного шоку. Видатними онкологами були П. О. Герцен, М. М. Петров.
Період після Великої Вітчизняної війни позначений особливо бурхливим розвитком хірургії. У 1945—1946 pp. Б. В. Петровський, В. І. Казанський та інші хірурги почали успішно робити складні операції на стравоході. О. М. Бакулєв, П. А. Купріянов, В. М. Шамов, Ф. Г. Углов приступили до радикального хірургічного лікування захворювань легень. -У 1952 р. О. М. Бакулєв виконав першу в СРСР операцію з приводу вади серця. У цей період набули великого поширення нейрохірургія, онкологія, ортопедія і травматологія, дитяча хірургії. Успіхи хірургії нерозривно пов’язані з дальшим удосконаленням знеболювання, впровадженням сучасних методів інгаляційного наркозу і широким застосуванням переливання крові.
ОРГАНІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ
Організація медичної допомоги, в тому числі й хірургічної, громадянам України грунтується на закріпленому в ст.49 Конституції країни Їх праві на безкоштовну державну медичну допомогу всіх видів. Хірургічна допомога – одна з найбільш масових форм медичної допомоги. ця ії особливість обумовлена великим поширенням хірургічних захворювань, природжених та набутих вад і травм як у нашій країні, так і в усіх промислово розвинутих країнах світу, з одного боку, та великими можливостями хірургії, досягнутими за період після Другої світової війни в лікуванні різних хвороб, корекції вад та навіть у заміні функціонально неповноцінних органів (трансплантація органів та ксенопротезування) – з другого. Про масовість хірургічної допомоги свідчать сотні тисяч щорічно виконуваних в Україні оперативних втручань з приводу хвороб та травм на різних органах.
Основу сучасної системи організації хірургічної допомоги в Україні поки що складає система, успадкована від колишнього СРСР. Допомога ця була організована за територіальним принципом та етапністю її надання населенню країни з підпорядкуванням нижчого етапу вищому. Організація передбачає максимальне наближення до місця проживання хворого медичної допомоги взагалі та хірургічної, зокрема, і забезпечується відповідними, насамперед територіальними, медичними установами.
Організація хірургічної допомоги включає, по висхідній, первинну медичну допомогу, кваліфіковану та спеціалізовану хірургічну допомогу. Хірургічна допомога поділяється на швидку, чи невідкладну, якої потребують хворі з гострими захворюваннями та пошкодженнями, та планову, яка здійснюється хворим з хронічними недугами. Первинна невідкладна медична допомога хворим на гострі хірургічні хвороби та з травмами здійснюється в амбулаторіях фельдшерсько-акушерських пунктів та в дільничних сільських лікарнях – у селах, а в містах та в прирівнюваних до них населених пунктах – лікарями-хірургами поліклінік, лікарями травмопунктів та бригадами, переважно спеціалізованими, станцій “Швидкої допомоги”. Хворим із незначними ушкодженнями гострого типу, які не вимагають хірургічних втручань або останні можуть бути успішно виконані лікарями даних етапів, та хворим з гострими захворюваннями, які не потребують госпіталізації, первинна допомога, що подається на цих етапах, фактично є кваліфікованою і на них завершується. Суть первинної медичної допомоги хірургічним хворим з гострими захворюваннями та травмами у сільських амбулаторіях та дільничних лікарнях, як і допомоги в поліклініках міст, у тих випадках, коли хворий потребує такої допомоги, яка за своїм характером перевищує обсяг запрограмованої для хірурга поліклініки і виходить за межі його обов’язків, полягає в обстеженні хворого наявними в розпорядженні фельдшера чи лікаря (в тому числі лікаря-хірурга поліклініки) засобами для встановлення вірогідного чи, іноді, точного діагнозу та направлення хворого в хірургічне відділення районної або центральної районної лікарні з визначенням транспорту, яким хворий повинен бути направлений. У більшості випадків його перевозять машиною станції “Швидкої допомоги”, або машиною “швидкої допомоги” самої районної лікарні, в яку хворого направляють. Рідше може бути запрошена авіація – вертоліт чи навіть літак, якщо життю хворого загрожує смертельна небезпека. Хворих з хірургічних кабінетів поліклінік міст направляють у відповідні хірургічні відділення районних чи міських лікарень, або через станцію “Швидкої допомоги” (шляхом виклику з останньої машини) – при гострих захворюваннях внутрішніх органів, або (рідко) – міським чи власним транспортом у разі легких гострих захворювань та травм.
У поліклініках міст та населених пунктів, у яких є хірургічні кабінети та відділення, хворим з невеликими поверхневими травмами та нескладними гострими захворюваннями (невеликі рани м’яких тканин тіла, обмежені опіки, фурункули, абсцеси, підшкірний панарицій тощо) подається і кваліфікована хірургічна допомога. Кваліфікована невідкладна та планова хірургічна допомога хворим на найбільш поширені гострі захворювання черевної порожнини (гострий апендицит, защемлена грижа, гострий холецистит, перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, шлункова кровотеча, панкреатит, гостра кишкова непрохідність тощо) та з травмами органів цієї порожнини, травмами м’яких тканин, гнійними процесами, а також хворим з хронічними захворюваннями черевної порожнини та деяких інших органів подається в загальнохірургічних відділеннях центральних районних лікарень, міських та обласних, рідко – в районних, де є хірургічні відділення та відповідні для таких втручань умови (висококваліфікований хірург, засоби для точної лабораторної та інструментальної діагностики та анестезіологічне забезпечення). У великих містах, зокрема обласних центрах, поряд із районними та міськими лікарнями, що забезпечують хворих міста кваліфікованою хірургічною допомогою, остання надається також обласними лікарнями тим хворим, які направляються сюди з районних лікарень відповідної області.
Бурхливий розвиток хірургії в останні півсторіччя, завдяки якому в організмі людини не залишилось недосяжних для рук і скальпеля хірурга органів, зробив практично неможливим оволодіння хірургом усім арсеналом сучасних засобів діагностики хірургічних захворювань та досконалою технікою оперативних втручань на всіх органах та ділянках тіла людини. Це зумовило потребу в диференціації, поділу хірургії (як і інших широких галузей медицини) на окремі дисципліни та розділи. Таким чином було започатковано спеціалізацію хірургів у окремих розділах хірургії та виникли спеціалізовані хірургічні установи, що забезпечують хворих спеціалізованою хірургічною допомогою. Так, з хірургії уже давно відділились у самостійні дисципліни травматологія та ортопедія, онкологія, урологія, нейрохірургія. Ще раніше стали самостійними галузями офтальмологія, oтo-риноларингологія та стоматологія. У повоєнний період хірургія зазнала подальшої, ще глибшої диференціації. В окремі дисципліни виділились хірургія легень та бронхів, хірургія стравоходу, кардіохірургія, судинна хірургія, хірургія прямої кишки ( проктологія), гастроентерологія, хірургічна ендокринологія. Процесс диференціації хірургії на окремі розділи триває і зараз. Уже існують, наприклад, герніологічні та інші клінічні відділення. В усіх обласних та великих міських лікарнях практично є хірургічні відділення з усіх основних розділів хірургії (торакальне, нейрохірургічне, хірургічної гастроентерології, щелепно-лицеве, оториноларингологічне, офтальмологічне, опікове, судинне чи навіть серцево-судинне та ін.), у яких подається спеціалізована хірургічна допомога хворим мешканцям сіл та міст.
Велику роль у забезпеченні кваліфікованою та спеціалізованою допомогою населення відіграють хірургічні клініки медичних університетів та академій України, які діють на базах загальнохірургічних відділень міських та обласних лікарень університетських міст. Висококваліфіковані кадри хірургів-викладачів (професори, доценти, асистенти) здійснюють великий обсяг спеціалізованої допомоги при різних захворюваннях. Багато з цих клінік є міськими центрами спеціалізованої хірургічної допомоги (хірургії печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози; хірургії шлунка та кишечнику; хірургічного лікування кровотеч; хірургії легень; хірургії ендокринних залоз, хірургії прямої та товстої кишок, хірургії стравоходу тощо).
Спеціалізовану допомогу громадянам України незалежно від місця їх проживання надають науково-дослідні інститути хірургічного профілю, які є науково-методичними та організаційними центрами з розробки та втілення новітніх засобів діагностики, лікування та профілактики захворювань і травм певних систем, органів чи ділянок. Серед них Київський науково-дослідний інститут експериментальної та клінічної хірургії і трансплантології АМН України, Харківський НДІ загальної та невідкладної хірургії МОЗ України, Київський НДІ нейрохірургії ім. A.П.Ромоданова АМН України, Київський НДІ кардіохірургії АМН України, Київський НДІ оториноларингології, Київський НДІ ендокринології та обміну речовин АМН України, Одеський інститут офтальмології ім. В.П.Філатова, Дніпропетровський НДІ гастроентерології, Київський НДІ гематології та переливання крові, Київський НДІ туберкульозу та легеневої хірургії та ін. Поряд з інститутами існує низка спеціалізованих республіканського рівня центрів з деяких галузей хірургії (опіковий, проктологічний центри, центр хірургії щитоподібної залози тощо).
У останні два десятиріччя в Україні в містах-мегаполісах та великих промислових центрах (Київ, Харків, Донецьк, Дніпропетровськ, Запоріжжя, Одеса, Львів, Кривий Ріг, Херсон та ін.) створено спеціалізовані лікарні невідкладної хірургічної допомоги, в структурі яких є відділення головних напрямків хірургії (нейрохірургічне, судинне, гастроентерологічне, відділення політравми та ін.), діяльність яких забезпечує ефективну спеціалізовану допомогу хворим з різними гострими захворюваннями та станами (шлункові кровотечі, перфоративна виразка, гострий панкреатит). Завдяки створенню лікарень невідкладної допомоги, концентрації в них великої кількості хірургів різних фахів (як вузького, так і широкого профілю) зменшилися негативні наслідки вузької спеціалізації хірургів. Спеціалізовану травматологічну (травма кісток та суглобів) та ортопедичну допомогу забезпечують травмопункти у містах, а також відповідні відділення центральних районних, міських та обласних лікарень, такі науково- методичні центри, як науково-дослідні інститути травматології та ортопедії (Київський, Харківський, Донецький).
Онкологічну допомогу хворим надають онкологічні міські та обласні диспансери та онкоцентри разом із кафедрами онкології медичних університетів та академій, що розташовані на базах цих диспансерів, а також науково-дослідні інститути онкології, зокрема Київський радіорентгено-онкологічний з його численними багатопрофільними клініками (торакальною, гастроентерологічною, гінекологічною, проктологічною, щелепно-лицевою, клінікою пухлин молочної залози тощо).
Величезну роль у розвитку невідкладної хірургічної допомоги та в досягненні значних успіхів у цій галузі відіграють міські, обласні, республіканські станції “Швидкої допомоги” (ці станції склались унаслідок об’єднання станцій “Швидкої та невідкладної служби”) та утворення в них спеціалізованих бригад з тих чи інших галузей невідкладної хірургії (шокових, тромбоемболічних, опікових тощо). Завдяки цьому медична допомога потерпілим подається швидко та кваліфіковано уже з місця виникнення травми чи захворювання.
Поряд із державною територіальною системою медичної, зокрема хірургічної, допомоги населенню України, підпорядкованою Міністерству охорони здоров’я, в країні існує досить велика мережа відомчих лікарень, підпорядкованих різним іншим міністерствам та організаціям: Міністерству соціального забезпечення (Республіканський госпіталь для інвалідів Великої вітчизняної та інших воєн та місцеві госпіталі для інвалідів воєн, госпіталі для деяких інших категорій пенсіонерів), Міністерству залізничного та водного транспорту, Міністерству вугільної промисловості, Міністерству внутрішніх справ та СБУ, Управлінню лікування та оздоровлення при Кабінеті Міністрів України та багатьом іншим. У цих госпіталях, лікарнях та медсанчастинах великих підприємств є хірургічні відділення, які надають працівникам цих підприємств та служб широку кваліфіковану та спеціалізовану хірургічну допомогу за рахунок бюджетних коштів цих підприємств та установ. Відомчі лікувальні установи мають як стаціонари, так і поліклінічні відділення та хірургічні кабінети в них, а також свої машини “швидкої допомоги”.
Завдяки розвитку нових технологій, появі телевідеоапаратури та комп’ютерів, зокрема лапароскопічних апаратів, у останні роки з’явились нові, нетрадиційні форми оперативних хірургічних втручань, які здійснюються ендоскопічно (лапароскопічне видалення деяких органів черевної порожнини при Їх хронічних ураженнях – жовчного міхура, червоподібного відростка, маткових труб, сегментів кишок тощо, пластичне закриття черевних гриж та ін.) чи ендоваскулярно (балонне та лазерне розширення отвору звужених судин коронарних артерій та артерій ніг тощо). Ці види спеціалізованої хірургічної допомоги поки що надаються в науково-дослідних інститутах хірургічного профілю та деяких клініках медичних університетів.
Хірургічна допомога, будучи високоефективною, поряд із цим є дуже складною і дорогою. Досягнення їі високого рівня в жодній державі світу, навіть найбільш економічно розвинутій, не може бути забезпечене лише державним фінансуванням. Значне відставання деяких розділів хірургії в колишньому СРСР (зокрема, трансплантології та лапароскопічної), залишене в спадок колишнім союзним республікам – теперішнім незалежним державам, у тому числі й Україні, зумовлене головним чином дефіцитом коштів через єдине – лише державне і тому недостатнє – джерело фінансування медицини взагалі, у тому числі й хірургії. Тому зараз у суверенній Україні зі зміною її політичного устрою та реформуванням економічних відносин поряд із головним – державним джерелом фінансування медицини розроблюються та втілюються в життя відповідно до постанови Кабінету Міністрів країни інші форми фінансування медичної допомоги. Насамперед дозволяється медичним установам надавати багато платних хірургічних послуг за бажанням та добровільною згодою хворих. Це стосується також таких нових за технологією операцій, як ендоскопічні (лапароскопічні) втручання на органах черевної порожнини. Адже для придбання апаратури для їх виконання та спеціальної підготовки хірургів з числа тих, хто уже володіє технікою виконання операцій на цих органах традиційним – відкритим – способом, потрібні великі кошти.
Зараз в Україні відбуваються економічні реформи у зв’язку з законодавчим (конституційним) закріпленням різних форм власності (державної, приватної та колективної). Це торкнеться також і організації системи медичної, зокрема хірургічної, допомоги громадянам України. Хоч ще не вироблено остаточної концепції щодо системи організації медичної допомоги, проте значні зміни в цій організації вже намічаються і у майбутньому, мабуть, поряд із державною, бюджетною медичною допомогою важливе місце належатиме страховій медицині з оплатою послуг з фонду підприємств, страхових компаній, акціонерних товариств, фондів соціального забезпечення та власних коштів пацієнтів тощо.
