Тема: КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ В НЕФРОЛОГІЇ
Симптоматика захворювань сечовидільної системи
Скарги.До них належать: біль, його характер; розлади сечовиділення і сечовипускання та зміни сечі; набряки, їх поява і характер та інші.
Біль у попереку, обумовлений розтягуванням ниркової капсули, спазмом сечоводів, запаленням навколониркової клітковини, інфарктом нирки. Сама ниркова тканина больових рецепторів не має. Тупий ниючий біль у попереку може бути при гострому гломерулонефриті, рідше — хронічному гломерулонефриті. При хронічному пієлонефриті біль частіше однобічний, тупий; при інфаркті нирки — однобічний гострий біль. При гострому пієлонефриті може бути інтенсивний тупий біль, коли порушується відток сечі з ниркової миски внаслідок запального набряку сечоводу, виникає розтягнення її. Біль триває декілька годин або днів і поступово зникає.
Іноді біль може бути дуже сильним, так звана ниркова колька, який виникає внаслідок закупорки сечовода каменем, або при його перегині при опущеній нирці. Біль обумовлений спастичним скороченням сечоводу і розтягненням ниркової миски. Біль при нирковій кольці однобічний, іррадіює в пах, статеві органи, у відповідне підребер’я. При кольці хворий неспокійний, кидається у ліжку, а при болю, який зв’язаний з запальним процесом, спокійно лежить у ліжку, бо рухи підсилюють біль.
При захворюваннях нирок і сечовидільних шляхів може спостерігатися порушення сечовиділення (uresis), змінюватися загальна кількість сечі, її колір, добовий ритм її виділення.
Діурез (diuresis) — виділення сечі за певний проміжок часу. Він може бути позитивним (коли сечі виділяється більше ніж вживається рідини) і від’ємним (зворотнє співвідношення). Здорова людина виділяє за добу від 500 до 2000 мл сечі. Збільшення добової кількості сечі (більше
Зменшене виділення сечі (менше 500 мл за добу) називається олігурією (oliguria), повне припинення її виділення — анурією (anuria). Олігурія і анурія можуть бути пов’язані як з ураженням самих нирок (гостре їх запалення, отруєння сулемою та ін), так і з іншими позанирковими причинами (при недостатності кровообігу, здавленні сечоводів пухлиною, закупорці каменем).
Утруднене і болюче сечовипускання називається дизурією (disuria). Може спостерігатися при гострому циститі, при аденомі простати, при каменях у сечовому міхурі. Полакіурія — часте сечовипускання — часто поєднується з поліурією (polyuria) при хронічних нефритах, є симптомом подразнення при циститах.
Ніктурія (nyctyria) — переважне виділення сечі вночі, при цьому відношення нічної та денної кількості порушується і може бути оберненим (в нормі 1:2). Ніктурія може бути ниркового і серцевого походження. Ниркова поєднується з поліурією, при серцевій – вдень відмічається олігурія.
Зміни діурезу можуть виникати внаслідок порушення нейро-гуморальної регуляції з боку гіпоталамо-гіпофізарної ділянки і кори головного мозку. В залежності від кількості сечі коливається її питома маса: при олігурії вона висока, при поліурії — низька. У здорової людини питома маса коливається від 1015 до 1028.
При порушенні розвідної і концентраційної функції нирок втрачається мінливість питомої маси, вона фіксується на рівні 1010-1011 (ізостенурія).
Набряки (oedema) — є одним з основних симптомів ниркової патології. Часто вони є першою ознакою захворювання. З’являються на обличчі і особливо на повіках, тобто в місцях з більш пухкою підшкірною клітковиною. Іноді набряки можуть рівномірно поширюватись по всьому тілі (анасарка).
Крім перерахованих раніше скарг, при патології органів сечової системи хворих можуть турбувати загальна слабкість, зниження працездатності, пам’яті, швидка втомлюваність, дратівливість, що розвиваються при недостатній екскреції кінцевих продуктів обміну нирками і, як наслідок, токсичного їх впливу на нервову систему. Компенсаторне виділення цих речовин шкірою обумовлює її інтенсивне свербіння. При підвищенні артеріального тиску виникає головний біль, активний запальний процес супроводжується підвищенням температури тіла.
З боку серцево-судинної системи може відмічатись біль в ділянці серця, задишка, приступи ядухи; органів дихання — кашель, задишка; органів травлення — зниження або втрата апетиту, нудота, блювота, біль в животі, проноси, спрага; може відмічатися зниження або розлади зору, відчуття миготіння ”мурашок”, ”сітки” перед очима.
У хворих з недостатністю функції нирок внаслідок порушення водно-електролітного обміну нерідко виникає біль у м’язах, кістках, суглобах (артралгії). Діабетичний гломерулосклероз супроводжується макро- і мікроангіопатіями кінцівок, полінейропатією. Можливі приступи переміжної кульгавості. Нейропатії, остеопатії з вищевказаними симптомами особливо розвиваються у хворих, що лікуються хронічним гемодіалізом.
Основні клінічні синдроми
Сечовий синдром. До поняття “сечовий синдром” входять: помірна протеїнурія (від 100 мг до
Провідним в сечовому синдромі є протеінурія (альбумінурія).
Набряковий синдром. Набряки (oedema) —один з основних симптомів ниркової патології. Часто вони є першою ознакою захворювання. Ниркові набряки мають ряд характерних особливостей, що дає можливість відрізнити їх від інших. Вони можуть раптово виникати і швидко зникати. Вони, як правило, швидше з‘являються на обличі і особливо на повіках, тобто в місцях з більш пухкою підшкіркою основою. Іноді набряки можуть рівномірно поширюватись по всьому тілу (анасарка). Набряки м‘які, при легкому натисненні утворюється глибока ямка.
Набряки можуть поширюватись на внутрішні органи й порожнини тіла (глибокі набряки) із скупченням трансудату в серозних порожнинах — плеврі, очеревині, перикарді.
Нефротичний синдром. Нефротичний синдром – симптомокомплекс, який характеризується вираженою протеїнурією (понад 3,5 г за добу), гіпопротеінемією (в основному за рахунок гіпоальбумінемії), гіперліпідемією (гіперхолестеринемією) і набряками.
Гостра недостатність нирок (ГНН). Гостра уремія виникає при отруєнні нефротоксичними отрутами (ртуть, свинець, чотирихлористий вуглець, барбітурати, солі колоїдного золота, антибіотики, нестероїдні протиревматичні препарати та ін); переливання несумісної крові; при масивному гемолізі; шокових станах (кардіогенний, анафілактичний, травматичний, інфекційно-токсичний тощо).
Залежно від основного механізму розвитку розрізняють такі види ГНН: преренальну (виникає внаслідок порушення загального кровообігу), ренальну (розвивається внаслідок первинного ураження ниркової паренхіми) і постренальну (спостерігається внаслідок порушення відтоку сечі — каміння, пухлини, згустки крові тощо).
Патогенез ГНН полягає в глибоких розладах гомеостазу організму. Накопичуються продукти обміну — сечовина, сечова кислота, креатинін, індикан, фенол, різні сполуки сірки, фосфору, магнію. Розвивається ацидоз. Порушується функція серцево-судинної, нервової систем, органів травлення.
Клініка. Гостра ниркова недостатність наростає швидко і проявляється важким загальним станом, блювотою, потьмареною свідомістю, порушенням дихання і діяльності серця. Виникає олігурія, в тяжких випадках — анурія.
Хронічна недостатність нирок. Хронічна недостатність нирок (ХНН) спостерігається при багатьох хронічних ниркових захворюваннях, системних захворюваннях сполучної тканини, хворобах обміну речовин (цукровий діабет, подагра, амілоїдоз). Незважаючи на всю різноманітність причин виникнення ХНН, гістоморфологічні зміни при цьому синдромі зводяться до переважання склеротичних процесів, загибелі значної кількості нефронів, що веде до неспроможності нирок підтримувати гомеостаз в організмі. Внаслідок цього у хворого з ХНН змінюється екскреційна і концентраційна здатності нирок, що веде до нагромадження в крові продуктів азотного обміну — сечовини, креатину, сечової кислоти, індикану, порушення водно-електролітної рівноваги. Із показників водно-електролітного обміну першими змінюються в крові концентрації кальцію, фосфору, магнію.
Порушується і кислотно-лужний стан, виникає метаболічний ацидоз, що проявляється зниженням концентрації бікарбонатів плазми (менше ніж 20 ммоль/л) і рН крові (менше ніж 7,35).
З порушенням інкреторної функції нирок пов‘язаний розвиток анемії, зміни толерантності до глюкози, підвищення артеріального тиску.
Розвиток клінічних симптомів ХНН пов‘язують з нагромадженням у крові “уремічних токсинів”, але роль різних порушень екскреторної та інкреторної функції нирок у розвитку клінічних ознак ХНН остаточно не з‘ясовано. Вважається, що клінічна картина уремії залежить від сумарного впливу групи патологічних чинників.
ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, що застосовуються ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ сечовидільної СИСТЕМИ
Сечогінні засоби
Практичне значення має класифікація діуретиків, згідно якої виділяють: 1) препарати, які впливають на функцію епітелію ниркових канальців (дихлотіазид, фуросемід, кислота етакринова, діакарб та ін.),
2) калійзберігаючі діуретики (триамтерен, спіронолактон) і 3) осмотичні діуретики. За здатністю гальмувати реабсорбцію Na+ в ниркових канальцях (отже і за силою дії) діуретики поділяють на такі групи: а) сильні (гальмують реабсорбцію на 10-20 %) – фуросемід, кислота етакринова, маніт, б) середньої сили дії (гальмують реабсобцію на 5 – 8 %) – дихлотіазид та ін., в) слабкі діуретики (гальмують реабсорбцію не більше як на 3-5 %) – спіронолактон, триамтерен.
За швидкістю розвитку та тривалістю дії їх поділяють також на три групи: а) екстренної дії (маніт, фуросемід, кислота етакринова), б) середньої дії (дихлотіазид, триамтерен) і в) повільної але тривалої дії (спіронолактон).
Виходячи з характеру і механізму впливу діуретичних засобів на функціональні елементи нефрону, основними показаннями до застосування їх в медичній практиці слід вважати: а) набряки і накопичення води і солей в порожнинах тіла, зокрема при серцевій, нирковій чи печінковій недостатності; б) гіпертензія, бо діуретики зменшують об’єм внутрішньосудинної рідини, можливо і понижують чутливість судин до катехоламінів; в) нефрогенний нецукровий діабет (для зменшення діурезу), д) ідіопатична гіперкальційурія (для попередження розвитку сечокам’яної хвороби) тощо.
Препарати, які впливають на функцію епітелію ниркових канальців
До цієї групи сечогінних засобів належать фуросемід, кислота етакринова, дихлотіазид, діакарб. Сюди відносяться також калійзберігаючі діуретики, але вони розглядаються окремо у зв’язку з особливостями сечогінної дії.
Серед препаратів, які впливають на функцію епітелію ниркових канальців, найбільш ефективними виявились петлеві діуретики – фуросемід і кислота етакринова. Вони швидко всмоктуються в ШКТ, виводяться шляхом ниркової екскреції і клубочкової фільтрації. Кислота етакринова за рахунок своєї метиленової групи з’єднується з вільною сульфгідрильною групою цистеїну з утворенням активної форми препарату. В такій формі вона і впливає на нирки. Після внутрішньовенного введення петлевих сечогінних засобів їх діуретична дія розвивається дуже швидко і продовжується 2-3 год. Індометацин і пробенецид стимулюють дію фуросеміду, бо вони стримують секрецію слабких кислот в проксимальних канальцях.
Механізм діуретичної дії петлевих засобів полягає в пригніченні системи транспорту Na+, K+, і Cl– у висхідній частині петлі Генле, чим зменшують реабсорбцію NaCl, як екскрецію Ca2+ i Mg2+. Тривале примінення кислоти етакринової чи фуросеміду може призвести до гіпомагніємії, але не гіпокальціємії, бо іони кальцію легко реабсорбуються в дистальних канальцях. Крім того, петлеві діуретики проявляють пряму дію на плин крові в деяких судинних ділянках. Фуросемід збільшує нирковий кровотік і викликає перерозподіл крові в корковому шарі нирок. Він, як і кислота етакринова, зменшує набряк в легенях і тиск наповнення крові у лівому шлуночку при хронічній серцевій недостатності ще до того, як наступить підвищення виділення сечі. Механізм цієї дії петлевих діуретиків залишається невідомим.
Фуросемід (лазікс) – один з найсильніших діуретичних засобів. Ефективний як при пероральному, так і парентеральному застосуванні.
За механізмом дії на сечовидільну функцію нирок, побічними ефектами і протипоказаннями до застосування фуросемід подібний до дихлотіазиду, але діє швидше. Після внутрішньовенного введення у вену діуретичний ефект з’являється вже через 2 – 3 хв і триває близько 2 – 3 год , після прийому всередину – через 20-30 хв і утримується протягом 4-8 год. Швидко наступаючий і значний сечогінний ефект фуросеміду дає можливість використовувати його у невідкладних ситуаціях, наприклад, при набряку легенів і мозку, для форсованого діурезу при гострих отруєннях хімічними агентами, що виділяються з організму нирками. Препарат ефективний навіть тоді, коли дія інших діуретиків не проявляється. Як і дихлотіазид, фуросемід знижує артеріальний тиск.
Як діуретичний засіб фуросемід застосовують при набряках, які розвиваються у результаті захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок, при набряку легенів і мозку будь-якої етіології. Застосовують його також для лікування хворих з артеріальною гіпертонією (нерідко в комбінації з антигіпертензивними засобами). Ефективність його зростає на фоні дієти, багатої калієм. Найбільш важливим є використання фуросеміду, як і інших петлевих діуретиків, при невідкладних станах: набряку легенів і інших органів, гострій гіперкальціємії, гіперкаліємії, гострій нирковій недостатності, передозуванні бромідів, фторидів і іодидів, інших ксенобіотиків. При гіперкаліємії ці сечогінні засоби можуть значно підвищити екскрецію калію (особливо при поєднані з навантаженням NaCl і водою), як і кальцію і ксенобіотиків при гострому отруєнні. Вони полегшують стан хворих на гостру ниркову недостатність, особливо спровоковану ренгенконтрастними засобами.
Призначають фуросемід у таблетках всередину під час або після їди. Добову дозу не слід ділити на декілька прийомів, тому що при цьому різко зменшується його ефективність. Найбільший сечогінний ефект фуросемід має в перші 3-5 днів прийому. Після зникнення набряків переходять на переривчасте призначення його – через день або 1-2 рази на тиждень. Фуросемід зберігає свою активність в умовах ацидозу і алкалозу. У випадках невідкладної допомоги призначають в м’язи або у вену по 1 мл і більше 2 % розчину повторно.
При застосуванні фуросеміду у великих дозах можливий розвиток глухоти, навіть незворотньої. Небезпечність цього ускладнення зростає при запаленні середнього вуха, одночасному призначенні препарату з іншими ототоксичними засобами (стрептоміцином, гентаміцином та ін.). Можливий розвиток гіпокаліємічного метаболічного алкалозу, гіперурикемії, гіпомагніємії тощо.
Кислота етакринова (урегіт) також дуже активний діуретичний засіб. Він не збільшує виділення бікарбонату і суттєво не порушує електролітний склад крові. Після перорального прийому дія починається через 30-40 хв, досягає максимуму упродовж найближчих 2 год, продовжується 6-9 год.
Застосовується кислота етакринова при недостатності кровообігу, набряках ниркового походження, особливо стійких до інших діуретиків, як і при набряках легень і мозку. Наявність помірної антигіпертензивної дії зумовила використання цього препарату при гіпертонічній хворобі, часто в поєднанні з гіпотензивними засобами.
Призначається всередину зранку після прийому їжі однократно по 1 таблетці (
При тривалому застосуванні кислота етакринова може викликати гіпокаліємію і гіпохлоремічний алкалоз. Ці ускладнення попереджуються поєднанням її з калійзберігаючими діуретиками. Можливе також запаморочення, диспепсії, діарея тощо.
Протипоказання такі ж, як і у тіазидових діуретиків, а також анурія і вагітність.
Похідні тіазиду (бензотіазиду) теж є активними діуретиками. Вони пригнічують транспорт NaCl незалежно від впливу на активність карбоангідрази. Гальмують реабсорбцію цієї солі і в дистальних звивистих канальцях, як і конкурують з секрецією сечової кислоти, тому екскреція її в канальцях може уповільнюватись і відповідно збільшуватись вміст в крові. На відміну від петлевих діуретиків, які пригнічують реабсорбцію Са2+ в петлі Генле, тіазиди збільшують її в дистальних звивистих канальцях. Механізм цього ефекту невідомий. Типовим тіазидовим діуретиком є дихлотіазид.
Дихлотіазид (гіпотіазид), як і інші препарати, які мають у своїй структурі сульфонамідну групу, проявляє сильну сечогінну дію завдяки пригніченню реабсорбції Na+ i Cl–, в меншій мірі К+ і бікарбонату (НСО3–). Проявляє також гіпотензивний ефект, звичайно, при наявності підвищеного артеріального тиску. При нецукровому діабеті, навпаки, зменшує діурез.
Діуретичний ефект дихлотіазиду після перорального прийому розвивається через 1-2 год і продовжується 10-12 год і більше. Тому призначають його по 0,025 –
Як діуретичний засіб дихлотіазид застосовується при набряках у хворих з хронічною серцевою недостатністю чи захворюваннями нирок (за винятком важких прогресуючих форм). Призначають його і хворим з гіпертонічною хворобою (в поєднанні з іншими гіпотензивними середниками), з токсикозами вагітності (нефропатією, набряками, еклампсією), цирозами печінки з явищами портальної гіпертензії. Препарат можна застосовувати довго. Його ефективність при цьому майже не знижується, зберігається ефективність при ацидозі і алкалозі. Оскільки дихлотіазид знижує внутрішньоочний тиск, його використовують при лікуванні глаукоми, звичайно, в поєднанні з протиглаукоматозними засобами.
При тривалому застосуванні дихлотіазиду у хворих може розвинутись помірна гіпокаліємія і гіпохлоремічний алкалоз, що проявляється слабкістю, нудотою, блюванням, діареєю. Гіпокаліємія частіше виникає у хворих на цироз печінки чи нефроз. Попереджується це ускладнення раціоном, багатим калієм (картопля, морква, особливо з шкірочкою абрикоси, родзинки, квасоля, пшоно тощо), а також поєднанням дихлотіазиду з калійзберігаючими діуретиками. Корекція гіпокаліємії проводиться також шляхом відміни препарату і призначення калійвмісних засобів (калію хлориду, таблеток “Аспаркам”, панангіну). Гіпохлоремічний алкалоз виникає на фоні безсольової дієти, а також у зв’язку з блюванням чи тривалим проносом. Усувається він призначенням натрію хлориду.
Дихлотіазид може сприяти загостренню цукрового діабету, бо викликає гіперглікемію, як і загострення латентної подагри, бо гальмує виділення сечової кислоти з організму.
Протипоказане застосування дихлотіазиду при тяжкій недостатності нирок, ураженнях печінки, тяжких формах цукрового діабету, подагри, в перші місяці вагітності.
Клопамід (бринальдикс) – препарат, який по структурі і дії близький до фуросеміду. Проявляє високу натрійуретичну і антигіпертензивну активність. Після перорального прийому діуретичний ефект проявляється через 1-3 год і продовжується біля доби. Призначається зранку, починаючи з
Показання і протипоказання відповідають фурасеміду і гідрохлортіазиду.
Діакарб (фонуріт) – ацетиламіно-1, 3, 4-тіадиазол-5-сульфамід. Пригнічує активність карбоангідрази, яка прискорює реакцію між СО2 і водою з утворенням Н2СО3.
СО2 + Н2О карбоангідраза Н2СО3 ®Н+ + НСО3–.
Пригнічення її активності в проксимальних канальцях нефрону призводить до розвитку бікарбонатного діурезу і зменшення запасів бікарбонату в організмі через значне гальмування утворення карбонової кислоти і реабсорбції іонів НСО3–. Викликаний діакарбом діурез характеризується підвищенням рН сечі, особливо через 2 год після перорального прийому, що продовжується біля 12 год. Крім того, значна втрата бікарбонату з сечею може призвести до розвитку гіперхлоремічного ацидозу. В свою чергу олужнення сечі, викликане діакарбом, сприяє екскреції деяких продуктів обміну речовин (сечової кислоти, цистину тощо) і ксенобіотиків, які є слабкими, кислотами, як наприклад, кислоти ацетилсаліцилової.
Діакарб, пригнічуючи активність карбоангідрази циліарного тіла, тим самим гальмує секрецію бікарбонатів у внутрішньоочну рідину, тому зменшує внутрішній тиск в оці. За таким же механізмом відбувається зменшення секреції спинномозкової рідини. Ці властивості препарату використовуються в офтальмології і неврології, зокрема, для лікування глаукоми і епілепсії.
Як діуретичний засіб діакарб застосовується при наявності набряків і асциту, обумовлених недостатністю серцевої діяльності, цирозом печінки, як і нефрозів, токсемій і набряків при вагітності. Рекомендується також для лікування різних форм і ступеня компенсації глаукоми, як допоміжний засіб лікування епілепсії, деяких форм гіпокаліємічного параліча і для підвищення екскреції фосфатів з сечею при важкій гіперфосфатемії.
У процесі лікування діакарбом може виникнути сонливість, парестезії гіпокаліємія, затримка сечової кислоти в організмі, сприяти утворенню каменів в нирках, гранулоцитопенія, порушитись орієнтировка тощо.
Протипоказано застосування його при захворюваннях печінки і нирок, цукровому діабеті, подагрі, хворобі Аддісона.
Калійзберігаючі діуретики
Ці засоби є антагоністами альдостерону в його дії на кінцеву частину дистальних канальців і збірних трубочок тобто в місцях, де активно обмінюються іони натрію і калію. Як уже вказувалось, реабсорбція Na+ і секреція К+ в цій ділянці нефрону регулюються альдостероном, який стимулює секрецію К+ шляхом підвищення активності Na+, K+-АТФази і каналів для Na+ і К+. Реабсорбція в збірних трубочках генерує від’ємний потенціал просвіту, який сприяє секреції К+. Аналогічні ефекти спостерігаються в регуляції транспорту Н+ в збірних трубочках. Це в якійсь мірі пояснює механізм виникнення метаболічного алкалозу під впливом альдостерону.
Пригнічення дії цього гормону калійзберігаючими діуретиками може здійснюватись двома механізмами: а) блокадою рецепторів мінералокортикостероїдів (спіронолактон) і б) пригніченням транспорту Na+ через іонні канали люмінальної мембрани дистильних канальців і збірних трубочок (триамтерен, амілорид). В результаті цього збільшується виділення Na+ і води, але зменшується виділення К+. Аналогічний калійзберігаючий ефект, але значно слабше виявляють також засоби, що пригнічують утворення реніну або ангіонзину ІІ (нестероїдні протизапальні препарати, b-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту).
На відміну від інших діуретиків калійзберігаючі препарати виявляють помірну діуретичну дію, не викликають гіпокаліємії.
Спіронолактон (вершпірон, альдактон) – синтетичний стероїдний калійзберігаючий засіб. В нирках він зв’язується з цитоплазматичними мінералокортикостероїдними рецепторами і попереджує переміщення рецепторного комплексу в ядро клітини – мішені. Може гальмувати внутрішньоклітинне утворення активних метаболітів альдостерону шляхом пригнічення активності 5a-редуктази. Його діуретична дія починає проявлятися на 2-5-й день лікування. Використовується в таблетках (по
При поєднанні спіронолактону із іншими діуретиками (петлевими, тиазидами та ін.) дія їх зростає, бо збільшується виділення Na+. Виведення К+ затримується.
При тривалому прийманні спіронолактону у хворих можуть виникнути нудота, запаморочення, сонливість, атаксія, шкірна висипка. Інколи викликає гінекомастію і інші негативні прояви (імпотенцію, доброякісну гіпертрофію простати).
Оскільки цей засіб може викликати гіперкаліємію, то призначати препарати калію під час лікування спіронолактоном не слід. Він протипоказаний і при гострій нирковій недостатності, нефротичній стадії хронічного нефриту, у випадку азотемії, а також у перші 3 місяці вагітності.
Триамтерен, як і амілорид, на відміну від спіронолактону, не блокує рецептори альдостерону, а прямо впливає на вхід Na+ в натрійселективні іонні канали. Так як секреція К+ в цьому відділі нефрону зв’язана зі входом Na+, цей препарат також сприяє затримці К+ в організмі. Він зменшує гіпокаліємію, яку викликають тіазидові діуретики і потенціює їх діуретичний ефект.
Триамтерен швидко всмоктується в ШКТ. Після перорального прийому дія його на нирки відмічається вже через 15-20 хв, досягаючи максимального рівня через 2-3 год і продовжується 12 год. Його використовують самостійно, або частіше в поєднанні з іншими діуретиками для посилення їх дії і профілактики гіпокаліємії. Призначають по 1-4 капсули (по
При тривалому вживанні триамтерену в окремих хворих може виникнути нудота, блювання, головний біль, зниження артеріального тиску, а також гіперкаліємія, гіперглікемія, гіперурикемія. У таких випадках дозу препарату слід зменшити і приймати його через день. При поєднанні триамтерену з індометацином може розвинутись гостра ниркова недостатність, навіть загроза утворення ниркових каменів.
Калійзберігаючі діуретики застосовуються при захворюваннях, які супроводжуються гіпокаліємією, для потенціювання дії інших діуретиків і профілактики і лікування гіпокаліємії, яку можуть викликати сечогінні та інші лікарські препарати, наприклад, серцеві глікозиди, самостійно або в комбінації з гіпотензивними засобами для лікування гіпертонічної хвороби тощо.
Калійзберігаючі діуретики найбільш ефективні при захворюваннях, які супроводжуються гіперсекрецією мінералокортикоїдів, зокрема при первинному (синдромі Конна, ектопічній продукції АКТГ) і вторинному альдостеронізмі. Останній може виникнути при застійній серцевій недостатності, цирозі печінки, нефротичному синдромі та інших захворюваннях, при яких наявна затримка солей в нирках і зменшення внутрішньосудинного об’єму рідини. При цій формі альдостеронізму застосування діуретиків типу петлевих або тіазидів протипоказане, бо вони можуть погіршувати стан хворих із-за зменшення кількості рідини в судинному руслі.
Осмотичні діуретичні засоби
Осмотичні діуретики – це лікарські препарати, які при введенні у вену в гіпертонічних розчинах проявляють значну діуретичну і дегідратуючу дію, тому нерідко використовуються в медичній практиці. До них належать маніт і сечовина.
Маніт (манітол) – це шестиатомний спирт. Для медичного використання випускається маніт для ін’єкцій в герметичо закритих флаконах місткістю 500 мл, по
Механізм дії маніту заключається в тому, що при введенні його гіпертонічних розчинів (10-15-20 %) у вену різко зростає осмотичний тиск плазми і фільтрату в ниркових канальцях. Збільшення осмотичного тиску плазми сприяє до переходу тканинної рідини в кров’яне русло, (дегідратація), а збільшення осмотичного тиску фільтрату – до різкого зменшення реабсорбції води, іонів Na i Cl і виділення їх з сечею. Діурез не супроводжується суттєвим впливом на виділення К+.
Пригнічення реабсорбції води манітом, як і сечовиною, максимально проходить в найбільш проникних для неї відділах нефрону, тобто в проксимальних канальцях і нисхідній частині петлі Генле. У результаті цього об’єм сечі зростає паралельно із секрецією маніту. Через підвищення швидкості току сечі по канальцях нирок зменшується час контакту її з канальцевим епітелієм, що в якійсь мірі обмежує реабсорбцію Na+.
Як і магнію сульфат маніт не проникає через кишковий бар’єр. Тому при внутрішньому вживанні не виявляє резорбтивної дії, але, створюючи в кишечнику високий осмотичний тиск, викликає осмотичну діарею. Цей ефект інколи використовується в медичній практиці для потенціювання дії іонообмінних смол, які зв’язують калій, або для прискорення виведення токсичних продуктів (в поєднанні з адсорбуючими засобами). При внутрішньому, введенні маніт не проникає у тканини. Він не метаболізується, його екскреція після вливання у вену регулюється лише клубочковою фільтрацією, тобто без реабсорбції і секреції. Вона завершується через 30-60 хв.
Застосовують маніт для зниження внутрішньоочного тиску і зменшення набряку мозку, при набряку легенів, гострій нирковій і нирково-печінковій недостатності, гострій застійній глаукомі, судомному статусі, гострому отруєнні речовинами, що виділяються з організму нирками, а також при оперативних втручаннях з штучним кровообігом (для профілактики ішемії нирок і гострої ниркової недостатності). При гострих отруєннях маніт використовується самостійно або як провідний елемент форсованого діурезу, бо він забезпечує мобілізацію отрути із тканин в кров і виведення її із сечею. Він прискорює видалення нирками токсинів, які утворюються при гострому гемолізі.
Суттєвим є те, що дегідратуюча дія маніту при набряку мозку проявляється за умови збереження нормальної проникності гематоенцефалічного бар’єру (шокові стани, пухлина, абсцес мозку). При пошкодженні цього бар’єру (травма черепа, запалення оболонок або тканини мозку) маніт для дегідратації застосовувати не можна. Аналогічно маніт ефективний при токсичному набряку легенів, який виникає внаслідок безпосереднього пошкодження стінки альвеол при отруєнні бензином, гасом, формаліном та ін. Якщо набряк легенів зв’язаний із серцевою недостатністю, гіпертензивним кризом, застосовувати маніт не можна (збільшення об’єму циркулюючої крові під його впливом збільшує навантаження на серце і погіршує стан хворих). Препарат неефективний при азотемії у хворих на цироз печінки і наявності асциту.
У вигляді 10-20 % розчинів маніт застосовується в разовій дозі 0,5 г/кг з профілактичною метою і 1-1,5 г/кг з лікувальною ціллю. Добова доза не повинна перевищувати 140-
Маніт протипоказаний також при порушенні видільної функції нирок і з важкій недостатністі кровообігу. При передозуванні можлива поява ознак зноводнення організму – диспепсичних явищ, галюцинацій тощо. Коли відсутнє адекватне поповнення втраченої води, передозування маніту може призвести до значної дегідратації і гіпернатріємії.
Сечовина (карбамід) – ефективний сечогінний і дегідратуючий засіб. В наш час як діуретик не використовується, так як не має жодних переваг перед манітом. Його призначають, в основному, як дегідратуючий засіб.
Після внутрішньовенного уведення гіпертонічних розчинів сечовини для ін’єкцій в крові різко зростає осмотичний тиск, що зумовлює активний перехід в кров’яне русло рідини із тканин і органів, в тому числі мозку і очей, порожнин тіла. Через гематоенцефалітичний бар’єр і в очні яблука сечовина проникає погано, тому створюється значна різниця між осмотичним тиском крові, з одного боку, і спинномозкової і внутрішньоочної рідин, з іншого. Це сприяє значному зменшенню вмісту цих рідин в мозку і очах, можливо, і в легенях.
Завдяки цьому механізму сечовина використовується для попередження і лікування набряку мозку і токсичного набряку легенів, а також для пониження внутрішньоочного тиску при глаукомі, особливо під час гострого приступу. Її використовують також в процесі підготовки до операції хворих з підвищенням офтальмотонусом.
У медичній практиці застосовують 30 % розчин сечовини для ін’єкцій, виготовлений на 10 % розчині глюкози ex tеmpore. Уводиться він внутрішньовенно зі швидкістю 40-80 крапель на хвилину в загальній дозі 0,5-1,5 г/кг. Ефект настає через 15-30 хв, досягаючи максимуму через 1-1,5 год і триває упродовж 5-6 год і більше. Цей препарат використовується також перорально – в дозі 0,75-1,5 г/кг у вигляді 50 % чи 30 % розчинів в цукровому сиропі. Але при цьому лікувальний ефект при набряку мозку настає значно пізніше (через декілька годин).
При пероральному прийомі сечовини можлива поява нудоти, блювання, печії, а після внутрішньовенного вливання – спрага, сухості в роті.
Протипоказано використання цього засобу при вираженій нирковій і печінковій недостатності, різкій серцево-судинній недостатності; небажано при набряку мозку, обумовленому гострим порушенням мозкового кровообігу.
