ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

   Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика.

 

План лекції

1.     Структура захворювань гепатобіліарної системи

2.     Вади розвитку гепатобіліарної системи

3.     Функціональні ураження жовчовивідних шляхів

4.     Принципи лікування захворювання жовчовивідних шляхів

5.     Хронічні захворювання печінки

6.     Принципи лікування хронічних гепатитів

 

Патологія печінки і жовчовивідних шляхів у дитячому віці є досить поширеною, характеризується стійким і тривалим перебігом, продовжуючись і в дорослих. Ці Захворювання є провідними серед уражень інших органів травного каналу.

Давно відома синдромна спрямованість уражень цієї системи. До того ж, чим довше страждає дитина, тим частіше і глибше пошкоджуються суміжні органи (И.С. Смиян, 1962,1973). Тому важ­ко, а часто і неможливо, визначити, яка патологія є первинною (наприклад, гастродуоденіт чи гепатохолецистит), а яка вторин­ною. Викладене свідчить про умовність виділення окремих нозоло­гічних одиниць і дозволяє говорити тільки про переважаюче ура­ження того чи іншого органа. У зв’язку з цим, є багато суміжних точок у висвітленні патогенезу, клітки, лікування і профілактики захворювань органів травного каналу.

ЗАХВОРЮВАННЯ ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

Зміни з боку жовчовивідних шляхів можуть бути уродженими (аномалії розвитку) і набутими (запальні та функціональні порушення) з ураженням жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.

Аномалії розвитку жовчовивідних шляхів і жовчного міхура є ре­зультатом спотворення ембріогенезу на 4-8 тижні вагітності під впливом несприятливих факторів зовнішнього середовища або захворювань жінки.

 

Відсутність жовчного міхура спостерігається в 0,03-0,075 % від загальної кількості аномалій жовчовидільної системи. Як гіпоплазія мі­хура, так і його відсутність практично не мають клінічних і рентгено­логічних проявів (М.А. Филипин, 1988) і не діагностуються. Агенезія міхура, яка виявляється на секції, свідчить про схильність хворих до розвитку холангіту, утворення камінців у більш старому віці.

Блукаючий (рухомий) жовчний міхур схильний до завороту, защемлення, перегину, травми і проявляється клінікою гострого живота. У половини хворих утворюються камінці. Лікування полягає в негайній лапаротомії.

Подвоєння жовчного міхура зустрічається рідко і при відсут­ності запального процесу, дискінезії чи камінців нічим не прояв­ляється. Ця патологія проявляється у двох варіантах:

1 — є два міхурі з двома жовчними протоками;

2 — міхурів два, а протока одна.

Атрезія і агенезія жовчовивідних шляхів зустрічаються 1 раз на 20-30 тис. новонароджених. Вони зумовлені спотворенням ембрі­огенезу під впливом інфекції, порушення метаболізму, му-ковісцидозу тощо. Такі зміни можуть бути з боку всіх позапечінкових ходів чи лише печінкових проток, загальної жовчної протоки.

Клініка характеризується знебарвленням випорожнень і жовтяни­цею з перших днів життя. Причому жовтяниця швидко прогресує, у більшості хворих до кінця місяця розвивається геморагічний синд­ром (мелена, несправжні крововиливи). Живіт здутий, печінка збіль­шена, щільна, край загострюється. З’являються ознаки портальної гіпертензії (збільшена селезінка, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, шлунка, кишечника). Сеча інтенсивно забарв­лена. В крові різко підвищений кон’югований білірубін. Виключно велика частота жовтяниць у новонароджених ускладнює діагноз, тому необхідно пам’ятати, що при даній патології:

1— дитина ніколи не народжується з жовтяницею;

2— білірубін переважає кон’югований, концентрація його зростає, переважає диглюкуронідна його фракція на відміну від моноглюкуронідної при фетальному гепатиті;

3— швидко наростають зміни з боку печінки з формуванням цирозу, пізньою появою геморагічного синдрому.

Внутрішньовенна інфузійна холангіохолецистографія інфор­мативна лише у тих випадках, коли білірубін у сироватці крові не перевищує 68 мкмоль/л. Морфологічне дослідження біоптату пе­чінки корисне тільки на ранніх етапах захворювання (перший мі­сяць), тому що прогресуюче втягнення в патологічний процес пе­чінки викликає дуже різноманітні зміни. Прогноз несприятливий. Тільки при позапечінковій атрезії жовчних шляхів хірургічне втру­чання може бути позитивним і лише на першому місяці життя (сформований цироз не піддається зворотному розвитку). В інших випадках лікування симптоматичне. Тривалість життя — 1,5-2 роки.

Дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів (Dyskinesia vesicae fellea et ductus biliferi) характеризуються функціональни­ми змінами, які пов’язані з порушенням тонусу й евакуаторної функції міхура і жовчних проток, а клінічно проявляються болем у правому підребер’ї.

Етіологія і патогенез дискінезії зумовлені порушенням нейрогу­моральної регуляції, і їх умовно можна поділити на:

      — гіпертонічні дискінезії, що пов’язані із гіперваготонією
і можуть супроводжуватися гіпо- чи гіперкінетичною моторикою
жовчного міхура;

 

ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ

Хронічну патологію печінки можна розділити на 3 групи: 1)вади розвитку; 2) із спадковим генезом; 3) із спадковою схильністю. Остання група розглядається з концепції спадкової схильності при всіх хронічних запальних захворюваннях.

 

Хронічні запальні захворювання печінки

Хронічний гепатит (Hepatitis chronica).

Хронічний неактивний або мінімальної активності перемету­ючий гепатит (Hepatitis chronica persistens) (ХПГ) вірусної етіо­логії є наслідком перенесеного гострого вірусного гепатиту (ГВГ) В, С, D, F, малоймовірно А, Е.

За даними ВООЗ, в різних країнах світу вірусними гепатитами інфіковані сотні мільйонів чоловік (Ghendon In.L.,1993), що значно перевищує поширення ВІЛ-інфекції, але, поряд з цим, не при­вертає до себе належної уваги.

Частка хронічних вірусних гепатитів складає біля 70% загальної кількості хворих на хронічні гепатити (у дорослих). У дітей цей відсоток значно вищий.

Хронічні вірусні гепатити необхідно розглядати не як наслідок чи, тим більше, ускладення гострих, а як фази єдиного інфекцій­ного процесу (Соринсон С.Н., 1997). Морфологічно характеризується вираженою інфільтрацією лімфоїдними клітинами портальних і пе-рипортальних ділянок, яка не порушує цілісності граничної ге-патоцитарної пластинки (шар печінкових клітин, які відділяють портальний сполучний простір від печінкової долькової паренхі­ми), без вираженого внутрішньодолькового фіброзу в динаміці і з повним збереженням структури печінкових дольок.

За активністю інфекційного процесу (гострої фази захворювання) та особливістю імунної відповіді можна орієнтовно прогнозувати наступний вислід гострого гепатиту В.

Тобто, ризик прогредієнтного перебігу із загрозою хронізації виникає при клінічно легких варіантах перебігу гострого гепатиту В, що супроводжується високою реплікативною активністю HBV.

Такий варіант перебігу відповідає послабленій імунній відповіді ор­ганізму. Клінічно маніфестні форми гострого гепатиту В з адекват­ною імунною відповіддю, навпаки, характеризують сприятливий прогноз з видужанням.

Згідно з даними світової статистики, HBV-інфекція, насам­перед, за рахунок хронічних форм, входить до перших 10 при­чин смертності населення, яка в 50 разів вища, ніж при ВІЛ-інфекції (Everhart J.E., Hoofnagle I.H., 1992). Це підтверджує особливу актуальність проблеми гепатиту В, хронічного перебі­гу (Дамен М., Рисинк Г.В., 1995).

При перинатальному шляху інфікування первиннохрошчний гепатит розвивається у 90 % дітей, у дорослих доля хронізації не перевищує 10 %. У дітей, що заразилися у віці 6 років і стар­ше, розподіл гострого і хронічного гепатиту В приблизно такий же, як і серед дорослого населення. Діти віком від б міс. до 6 років складають проміжну групу.

Клініка маловиражена. У більшості дітей скарг немає, апетит збе­режений, жовтяниця відсутня, і тільки випадково виявлена гепато-мегалія, рідко — спленомегалія, а також перенесений вірусний гепа­тит в анамнезі дозволяє говорити про ХПГ. Однак, старанний анам­нез у багатьох хворих виявляє різного ступеня інтоксикаційний син­дром (загальна слабість, швидка втома, запаморечення, головний біль), диспепсичний (зниження апетиту, нудота, блювання, проно­си, закрепи), больовий (біль у правому підребер’ї, частіше після фі­зичного навантаження) синдроми. Об’єктивно, крім гепатомегалії, вияляють знижене живлення, обкладений язик, позитивний синд­ром Ортнера, іноді іктеричність склер. Зміни реогепатограми, ехоге-патограми, ізотопного сканування печінки підтверджують діагноз.

Лабораторні методи діагностики виявляють зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта внаслідок гіпергамаглобулінемії, помірну гі-перамінотрансфераземію з переважним підвищенням АлАТ (не за рахунок цитолізу печінкових клітин, а в результаті ферментативної індукції), незначне підвищення тимолової проби, рідко гіпербілірубі-немію. Визначення активності АлАТ характеризують як “безпункцій-ну біопсію печінки”. АлАТ — чисто цитоплазматичний фермент, що міститься виключно в гіалоплазмі гепатоцитів, тому при цитолітично-му процесі, що розвивається в печінці хворих на гепатит, переважає “вимивання” АлАТ (Соринсон С.Н., 1997). Приблизно в 1/3 хворих знаходять антигенні маркери вірусної інфекції (HBsAg, HBeAg). Разом із тим, у багатьох хворих функціональні проби печінки в межах норми.

Прогноз сприятливий. Лікування досить скромне. Дієтичне харчу­вання передбачає хімічно щадну їжу з виключенням екстрактивних і алергізуючих речовин, копченостей, маринадів, твердих жирів, вуг­леводів відповідно до фізіологічних норм. Як у дорослих (АС. Логинов, Ю.Е. Блок, 1987), так і в дітей (НІ. Нісевич, В.Ф. Учайкін, 1984) провід­ні гепатологи при ХВГ не рекомендують проводити медикаментозну терапію. Більше того, на їх думку, недоцільно призначати процедури апаратної і неапаратної фізіотерапії, внутрішнє вживання мінераль­них вод. Наш багаторічний досвід дозволяє рекомендувати дітям з ХПГ будь-якого ступеня активності гепатопротектори, озокеритові апліка­ції, внутрішнє вживання мінеральних вод, фізіотерапевтичні процеду­ри, відвари і настої лікарських трав.

Хронічний активний гепатит (ХАГ) (Hepatitis chronica activa) по­мірної чи різко вираженої активності є наслідком перенесеного гост­рого гепатиту В, Д, С, F, малоймовірно А, Е. Морфологічно харак­теризується дрібновогнищевим (ступінчастим) некрозом гепатоцитів у периферичних відділах печінкової дольки, масивною інфільтраці­єю активними лімфоцитами і меншою мірою — плазматичними, гіс-тіоцитарними клітинами і поліморфноядерними лейкоцитами.

Сучасна теорія імунного генезу ХАГ (за А.С. Логиновим і Ю.Е. Блоком) інфекційної та неінфекційної етіології припускає, що в основі безперервно-прогресуючої деструкції печінкових клітин, яку зумовлює самопрогресування патологічного процесу, лежить набу­тий чи уроджений дефект основної функції імунокомпетентних клі­тин та імунної системи в цілому — розпізнання “чужого” і “свого”. При інфекційному генезі сенсибілізовані, але функціонально непов­ноцінні Т-клітини атакують змінені вірусом сторонні і прикриті відпо­відними антитілами поверхневі антигенні детермінанти гепатоцита, руй­нуючи його, але не забезпечуючи повної елімінації вірусів з організму.

Клініка характеризується вираженими змінами суб’єктивного, об’єктивного і лабораторно-шструментального характеру. Діти з ХАГ констатують швидку втомлюваність, загальну слабість, головний біль, емоційну лабільність. Інколи спостерігається відставання в масі, блі­дість та сухість шкіри, нерідко виникають прояви ангуліту, субікте-ричність склер, на долонях виявляються капілярити, на обличчі, тулубі, верхніх кінцівках (кисті, передпліччя) — судинні “зірочки”, внутрішньошкірне розширення капілярів у ділянці потилиці, верх­ньої частини спини. Внаслідок вегетосудинних розладів майже в усіх хворих виражена блідість носогубного трикутника із жовтяничним відтінком, який посилюється в горизонтальному положенні. Позитив­ний, часто навіть різко позитивний симптом Ортнера; печінка зав­жди збільшена, щільна, болюча при пальпації, особливо її ліва доля. Рідше спостерігається спленомегалія. Пальпаторна болючість у епіга-стральній ділянці частіше пов’язана із збільшенням лівої долі печін­ки, ніж з явищами гастриту. Язик обкладений, бувають нудота, рід­ше — блювання, випорожнення нестійкі, схильність до закрепів.

За допомогою ехограми печінки на 1 см² у хворих із ХАГ вияв­ляють до 23 дрібних (діаметром до 5 мм) ділянок ущільнення, тоді як у дітей з неактивною фазою кількість їх не перевищує 8 (И.В. Дворяковский и др., 1987). На ехограмі 1 подана картина ак­тивного гепатиту, про що свідчить значне дифузне ехогенне ущі­льнення паренхіми печінки (рис. 1). У загальному аналізі крові спо­стерігають збільшення ШОЕ, а при наявності гіперспленізму –інгібування одного, декількох чи всіх рядів гемопоезу. Завжди виявляється диспротеїнемія: зниження альбумінів, різке підвищення гамма-глобулінів. Рівень підвищення активності амінотрансфераз крові відпові­дає інтенсивності запально-не­кротичного процесу в печінці, а тому є найважливішим показ­ником динаміки активності ХАГ. Активність її зростає в де­кілька разів. Іноді спостерігається помірна кон’югована гіпербіліру-бінемія. Прояви холестазу характеризуються гшерхолестеринемією, збільшенням лужної фосфатази, жовчних кислот. Прицільна біоп­сія печінки є найбільш достовірним діагностичним критерієм ХАГ. Прогноз відносно сприятливий, оскільки ХАГ нерідко транс­формується в цироз. Кожне наступне загострення погіршує прогноз. Лікування хворих із помірною активністю ХАГ близьке до те­рапії ХПГ. Треба пам’ятати про необхідність виключення гепато-токсичних речовин, у тому числі, і лікарських.

Виражена активність запального процесу вимагає значного обме­ження фізичних навантажень, ліжкового режиму (горизонтальне положення покращує кровопостачання печінки), додаткового відпочинку (денний сон), а також виключення фізичних змагань у період ремісії.

Лікувальне харчування для таких дітей з хімічними (виклю­чення екстрактивних, копченостей, маринованих і солоних про­дуктів) обмеженнями. За хімічним складом воно повинно наближа­тися до фізіологічної норми, але віддається перевага білкам тва­ринного походження (до 60-70%), особливо сирові, нежирній яло­вичині, жирам рослинного походження (виключаються тугоплавні жири), вуглеводам.які входять до складу овочів і фруктів, вівся­ній каші. При явищах печінкової недостатності білки обмежуються, а при її вираженості — виключаються повністю.

При ХАГ протипоказані печінкові екстракти типу сирепару у зв’язку з його активуючим впливом на запальний процес, не по­казані жовчогінні засоби, анаболічні стероїди, фізіотерапевтичні й бальнеологічні процедури. Гепатопротектори (легалон, карсил, есен-ціале та ін.) не знижують запальної активності і сприяють розвит­ку холестазу. Те ж можна сказати про інфузійну і симптоматичну терапію (А.С. Логинов, Ю.Е. Блок, 1987).

Основними засобами у лікуванні ХАГ є глюкокортикостероїди, імуносупресори, імуномодулятори, противірусні препарати. Найбільш сильна комбінація глюкокортикостероїдів та імуносуп-ресорів. Преднізолон призначають по 2 мг/кг/добу, але не біль­ше 60мг/добу, після досягнення ефекту (5-7 тижнів) його пос­тупово зменшують до підтримуючої дози 0,5-1,0 мг/кг/добу че­рез день протягом 18-24 міс. Азатіоприн дають спершу в дозі 1,5 мг/кг/добу, а потім зменшують. Деякі автори (А. Радивенсь-ка, 1986) при такій комплексній терапії призначають преднізолон і азатіоприн в значно менших дозах (приблизно вдвічі). Вважа­ють, що така терапія інгібує проліферацію мезенхіми, утворен­ня антитіл і чинить віростатичний ефект через сповільнення синтезу ДНК і РНК. Під час дачі великих доз преднізолону необхідно давати калій, вітамін Д і обмежувати натрій (сіль).

Імуномодулююча терапія призначається при значному (2-3 рази) зменшенні Т-лімфоцитів. Левамізол (декарис) використовується в дозі 2-3 мг/кг/добу 3 дні кожного тижня протягом 3 місяців, тималін, Т-активін — по 0,1-0,15 мг/кг/добу 3-5 днів та інші.

Противірусні препарати (людський лейкоцитарний інтерферон, аденін-арабінозид) пригнічують реплікацію вірусних часток і при­значаються перервними курсами HBs-антиген-позитивним хворим.

На сьогодні в клінічній практиці використовують різні препарати інтерферону.

Протипоказаннями є ознаки автоімунного гепатиту та інші автоімунні захворювання (тиреоїдит, тромбоцитопенія, нейтро-пенія та ін.). Застосування противірусних засобів у дітей, хворих на хронічні вірусні гепатити С та D, є також показаним, проте менше ефективним.

Лікування можна припинити тільки при умові, що протягом року були нормальними морфологічні і функціональні показни­ки печінки. Однак і при такому підході завжди є ризик рециди­ву захворювання. Останній зобов’язує повторити початкову про­граму лікування.

Автоімунний хронічний активний гепатит (автоімунний ХАГ) називається ще лшоїдним гепатитом (оскільки у 10% хворих у крові знаходять вівчакові (LE) клітини), ювенільним цирозом, пла-змоклітинним гепатитом.

Автоімунний ХАГ зустрічається рідко і характеризується та­кими критеріями (І. Мас Кау,1976):

1) неможливість виявити етіологічний фактор;

2) збільшення ШОЕ;

3) гіпергаммаглобулінемія;

4) лімфогістоцитарна і лімфоплазмоцитарна інфільтрація (мор­фологічно);

5) аномалія імунної системи (поява в сироватці крові автоантитіл);

6) позитивний терапевтичний ефект глюкокортикостероїдів та імуносупресорів.

Якщо при ХАГ вірусної етіології спонтанні ремісії можливі, то при автоімунному процес прогресує з трансформацією в цироз печін­ки, з активним у ній процесом і розвитком печінкової недостатності. Клінічні прояви захворювання ідентичні ХАГ вірусної природи, але вони виражені більш рельєфно при аувтоімунному ХАГ (табл. 1).

Прогноз стосовно одужання несприятливий. Лікування таке ж, як при ХАГ вірусної етіології. Чим раніше розпочата комбіно­вана терапія глюкокортикоїдами та імуносупресантами, тим біль­ше шансів на попередження розвитку цирозу печінки.

Діти з автоімунним ХАГ і ХАГ вірусної природи підлягають по-життєвому активному диспансерному нагляду з обов’язковим визна­ченням активності запального процесу в печінці не рідше одного разу в квартал і при виявленні ознак рецидиву (гіперамінотрансфераземія, гіпергамаглобулінемія) призначається лікування.

Дітям з ХАГ будь-якого походження санаторно-курортне лі­кування протипоказане.

Неспецифічний реактивний гепатит (НРГ) ( Hepatitis reactiva) — найбільш поширене хронічне запальне ураження печінки. Патоге­нез цієї патології пов’язаний із знешкоджуючою функцією печінки відносно токсинів, антигенів, різних метаболітів, які надходять із током крові через систему ворітної вени чи печінкової артерії.

Морфологічно при НРГ знаходять помірно виражені зміни пе­чінкової мезенхіми і печінкових клітин, які не мають тенденції до прогресування, не переходять в інші форми хронічного гепати і, як правило, не призводять до функціональної печінкової недо­статності.

Реактивний або вторинний гепатит часто розвивається при хронічних захворюваннях органів системи травлення (шлунка, тонкого і товстого відділів кишки, підшлункової залози і май­же завжди при холециститі, холецистохолангіті), глистяних ін­вазіях (опісторхоз, ехінококоз, фасциольоз та ін.), хронічній пато­логії бронхолегеневої системи. Будь-яке системне захворюван­ня втягує в патологічний процес печінку.

У зв’язку з цим, клініко-лабораторні зміни виражені незначно, а нерідко гепатомегалія виявляється випадково при оформленні дитини в садочок чи в школу. Тільки детальне обстеження дозво­ляє виявити зниження апетиту, у старших дітей — нудоту, іноді біль у верхній частині живота, в правому підребер’ї при фізично­му навантаженні, збільшення й ущільнення печінки, позитивний симптом Ортнера, рідко — субіктеричність. Функціональні проби печінки в межах норми або незначно змінені.

Прогноз сприятливий, ліквідація основного захворювання спри­яє повній зворотності НРГ. Проведення терапевтичних заходів спря­моване на нормалізацію змін у печінці.

Лікувальне харчування має на меті зменшення навантаження на печінку важких метаболітів, а також підвищення функціональ­ної здатності. У зв’язку з цим, призначається хімічно щадна дієта з різким обмеженням тугоплавних жирів (свинина, гуска, качка, жирні сорти яловичини), включення в щоденне меню достатньої кількості фруктів і овочів за рахунок обмеження каш і макаронів.

У руховому режимі необхідно передбачати виключення еле­ментів змагань, денний сон, прогулянки з максимальним перебу­ванням на свіжому повітрі.

Проведення тюбажів, особливо із сорбітом чи ксилітом, сприяє не тільки попередженню, але й ліквідації явищ холестазу, покра­щує функцію гепатоцитів, шлунка, кишечника. Показаними є озо­керитові чи гразеві аплікації, гальваногрязеві тюбажі, пиття міне­ральних вод, рідше — апаратна фізіотерапія (індуктотермія, УВЧ, СВЧ та ін.). Таким дітям показане лікування як у місцевому сана­торії, так і на курорті.

Токсичні гепатити (Hepatitis toxica). Поліпрагмазія, екологічна катастрофа, що насувається, зумовлює новий вид ураження печін­ки, на який ще недавно мало звертали увагу. Відомо, що будь-яка лікарська речовина, яка використовується довго і в значних до-зах,може змінити структуру і функцію печінкової клітини. Більшою мірою це стосується токсичних гепатопошкоджуючих речовин (блі­да поганка, фторотан та ін.), фізичних засобів (променева дія).

Особливо виражені зміни в печінці викликає бліда поганка — часто масивні й незворотні неврози.

Для інших речовин характерні зміни з переважанням холестазу..

Для клініки характерне збільшення печінки, її ущільнен­ня і болючість при пальпації, позитивний синдром Ортнера, помірне порушення функціональних проб печінки. У важких випадках спостерігається і спленомегалія. Гістологічні дослі­дження біоптату печінки виявляють некроз, стеатоз, запаль­ний еозинофільний інфільтрат, ураження жовчних каналь-ців. Однак, ці зміни не є специфічними.

У діагностиці гепатопатії токсичного походження можуть допо­могти такі дані: гепатотоксичність абсорбованої речовини відома, гепатопатія не прогресує після її відміни, вірусологічні тести, ха­рактерні для ХАГ, негативні. Провокаційні тести допустимі лише при легкому ступені ураження печінки і лише четвертою часткою застосованого раніше лікарського засобу.

Тактика побудови терапевтичних заходів залежить від вираженості ураження печінки. Вона може відповідати тяж­кій формі вірусного гепатиту при клінічній картині масивного некротичного пошкодження (гормональна, дезінтоксикаційна терапія), а при незначних і доброякісних гепатопатіях обме­жується відміною пошкоджуючого засобу, щадним руховим режимом і дієтичним харчуванням.

Уроджені гепатити (УГ) (Hepatitis congenita). При цьому виді гепатитів печінка пошкоджується внутрішньоутробно внаслідок ін­фікування плода або спадкових аномалій обміну речовин. Висока концентрація персистенції збудника в організмі вагітної призводить до ураження плаценти, оболонки плода, обсіменіння навколоплід­ної рідини з наступним зараженням пблода і виникненням гепатиту. Вважають, що для уроджених гепатитів характерний зв’язок із захворюванням вагітної і наявністю клінічних проявів з перших днів після народження чи не пізніше перших шести тижнів життя.

Різноманітність етіологічних факторів УГ зумовлює деякі від­мінності їх клінічних проявів. Однак, для всіх них характерна гепатомегалія, жовтяниця. (переважно кон’югаційна), часткове чи транзиторне забарвлення випорожнень, темна сеча і, залеж­но від тяжкості захворювання, різної вираженості інтоксикацій­ний та геморагічний синдроми. Додаткові методи обстеження підтверджують гепатоцелюлярне пошкодження.

Лікування неоднозначне і залежить від етіологічного фактора. Так, терапія стафілококового гепатиту тотожна лікуванню при сепсисі. При токсоплазмозному гепатиті призначають специфічні етіотропні препарати (хлоридин та ін.). Терапія УГ вірусної етіоло­гії, зокрема* і вірусного гепатиту В, залежить від тяжкості проце­су і не відрізняється від лікування гострого вірусного гепатиту. Видужання иастає через 2-5 тижнів, а іноді через кілька місяців. Hep дко спостерігають такі ускладнення, як холестаз, порушення трофіки, виражені прояви рахіту, рідше цироз печінки.

Цироз печінки (ЦП) (Cirrosis hepatis) є останньою стадією прогре­суючого, перебігу хронічного гепатиту і морфологічно характеризуєть­ся глибокою перебудовою всіх стуктур печішта внаслідок фіброскле-розу, розвитку вузликів регенерації, внутрішньо- і позапечінкових пор-токавальнйх анастомозів. У дитячому віці ЦП зустрічається значно рідше, ніж у дорослих, і перебігає відносно більш сприятливо.

Міжнародна асоціація з вивчання печінки запропонувала класифі­кацію (1974), яка є вдосконаленим варіантом Кубинської (Гавана, 1956) класифікації (табл. 2) і відображає етіологію та морфологічний тип ЦП.

Цироз печінки розвивається в результаті різноманітних хронічних захворювань і патологічних станів.

Такі види ЦП, як алкогольні, хімічні (медикаментозні), застійні, пер­винні біліарні, у дітей бувають вкрай рідка І, навпаки, вторинний біліарний і зв’язаний з вірусним гепатитом (головним чином, типу В) ЦП є провідним у дитячому віці. Вважають, що постгепатичні ЦП розвиваються в 0,5 % тих, які перехворіли на гострий вірусний гепатит (А. Радивенська, 1986).

Морфологічна класифікація цирозів печінки

1. Мікронодулярний (дрібнозернистий) цироз

2. Макронодулярний (крупнозернистий) цироз

3. Змішаний тип (мікро-і макронодулярний) цироз

4. Неповний септальний або мультинодулярний цироз

Етіологічна класифікація цирозів печінки

I. Цирози внаслідок генетичних розладів:

1.Галактоземія

2.Глікогенез (амілопектиноз)

3.Тирозиноз

4.Спадкова непереносимість фруктози

5.Альфа-І-антитрипсинова недостатність

6.Таласемія і деякі інші генетично зумовлені анемії (піридоксинова недостатність, трансферинемія)

7.Хвороба Вільсона-Коновалова

8.Гемохроматоз

9. Біліарний цироз печінки при муковісцидозі

10.Спадкова геморагічна телеангіектазія (хвороба Ослера-Рандю-Вебера)

11.Бета-ліпопротеїнемія

12.Інші причини

II. Хімічні цирози

III.    Алкогольні цирози

IV.Інфекційні цирози

V.      Аліментарнозумовлені цирози

VI.     Вторинний і біліарний цирози

VII.    Застійний (конгестивний) цироз

VIII.   Криптогенні цирози

IX.     Первинний біліарний цироз (хронічний негнійний деструктив­ний холангіт)

X.      Індійський дитячий цироз

XI.    Саркоїдозні цирози (гранулематозні)

XII.   Інші

Патогенез відрізняється різноманіттям і залежить від пер­шопричини ЦП. Наприклад, для ЦП, який розвивається після вірусного гепатиту, характерні імунологічні спадкові дефекти і розвиток автоімунних процесів (див.ХАГ), для вторинного біліар-ного ЦП — прогресуючі явища холестазу і т.д. У зв’язку з цим, морфологічні дослідження біоптату печінки будуть виявляти пе­реважно ті чи інші зміни (некроз, портальний і перипортальний фіброз, розширення жовчних каналів тощо).

Клініка характеризується інтоксикаційним (слабість, в’я­лість, субфебрильна температура при супровідному холангіті чи холецистохолангіті), диспепсичним (поганий апетит, зміни характеру випорожнень) і больовим (тупий, у верхній частині живота, більше справа) синдроми. Діти відстають у фізичному розвитку, шкіра суха, бліда, визначаються судинні “зірочки”, внутрішньошкірне розширення і звивистість капілярів верх­ньої частини спини, печінкові долоні.

Об’єктивні показники завжди чітко виражені Печінка завжди збіль­шена (деякі автори бачили її зменшення — атрофію), щільна з нерівною поверхнею і гострим нижнім краєм. При активному запальному процесі вона різко болюча, позитивний симптом Ортнера Оскільки в патологіч­ний процес завжди втягуються суміжні органи травного каналу, то спостерігається обкладеність язика, пальпаторна болючість у епігаст-ральній ділянці і по ходу товстої кишки. Селезінка збільшена, щільна, здебільшого неболюча. Суб-іктеричність й іктеричність слизових і шкіри характерна практично для всіх ЦП при декомпенсації, а в стадії ком­пенсації вона спостерігається у дітей з біліарним ЦП. Геморагічний син­дром більш характерний для суб- і декомпенсованої стадії цирозу.

 

 

Крім того, основне захворювання надає своїх специфічних рис. Наприклад, для галактоземії характерні ранні прояви з боку пе­чінки (перші місяці життя), жовтяниця, катаракта, затримка пси­хомоторного розвитку.

Виключно важливе значення для прогнозу і призначення ліку­вання має ступінь активності і характер патологічного процесу в гепатобіліарній системі. Для цього потрібно використовувати по-синдромний підхід до оцінки біохімічних проб

Однак, бувають випадки латентного перебігу ЦП, коли його діагностують при поступленні дитини до садочка чи школи, а  іноді — уже при появі ознак декомпенсації. І.В. Дворяковський та інші (1987) стверджують, що ультразвукове обстеження до­зволяє не тільки підтвердити діагноз ЦП, але й визначити його тип і стадію. Реогепатограма дозволяє виявити різке зниження інтенсивності і підвищення тонусу внутрішньопечінкових судин. Характер, тип, а до певної міри, й активність процесу підтверд­жуються дослідженням біопунктату печінки.

Прогноз при ЦП несприятливий, особливо при виражених про­явах аліментарного, гематологічного, електролітного і морфо­логічного характеру. Проте, в окремих випадках вдається досягти стійкої стабілізації позитивного ефекту.

Лікування залежить від активності патологічного процесу, ста­дії, етіології захворювання. Наявність активного патологічного про­цесу при компенсованих і початкових етапах субкомпенсованого ЦП вірусного чи автоімунного походження зумовлює терапію, ре­комендовану при ХАГ. При кожній формі і стадії ЦП значно обме­жуються фізичні навантаження. Розвиток ЦП при атрезії жовчних шляхів може бути попереджений, зупинений чи навіть ліквідова­ний лише хірургічним шляхом. Терапія, спрямована на покращан­ня відтоку жовчі і кровообігу в печінці, має допоміжне значення. Спадкова патологія, яка супроводжується цирозом печінки, по­требує лікування основного захворювання. Так, виключення при галактоземії галактози з вигодовування дитини з перших днів життя попереджує розвиток ЦП. Декомпенсована стадія ЦП лікується симптоматичними засобами. В їжі обмежується білок, при асциті застосовують сечогінні засоби, при кровотечах вживають заходів для їх зупинки тощо. Призначення глюкокортикостероїдів і цито­статиків (азатіоприну) в цій стадії не показане, тому що швидко розвиваються різні ускладнення, в тому числі й сепсис.

Печінкова енцефалопатія (ПЕ) проявляється психічними і нер­вово-м’язовими порушеннями, зумовленими тяжкою печінковою недостатністю. Вона спостерігається при різних стадіях цирозу пе­чінки, блискавичних формах гострого вірусного гепатиту, гостро­му токсичному гепатиті.

Експериментальні і клінічні дослідження показали, що ен­цефалопатія є результатом токсичного впливу на центральну нер­вову систему продуктів метаболізму азотистих сполук, які в нормі знешкоджуються печінкою (аміак, ароматичні амінокислоти, метіо­нін, похідні фенолу, індолу).

Інтернаціональна асоціація (1977) з вивчення печінки виділяє 4 стадії ПЕ. Перша (продромальна) стадія характеризується пору­шенням поведінки (збудження чи пригнічення), порушенням сну, зниженням пам’яті. Друга — приєднуються глибокі неврологічні і психічні зміни у вигляді бездумних і безцільних дій аж до агресив­ності, стереотипні рухи, симптом астериксису (хляпаючого тремо­ру). Третя стадія характеризується наявністю загальномозкових, пірамідних та екстрапірамідних розладів, вираженим порушенням свідомості (ступор), з’являється печінковий запах з ротової порож­нини (леткі ароматичні сполуки кишкового походження, які в нормі метаболізуються печінкою, — індоли, меркаптани, жирні кислоти з коротким ланцюгом). Четверта стадія є проявом власне печінкової коми. Характерна втрата свідомості, спочатку з періодами чіткої свідомості чи збудження, звуження зіниць, частого дихання, в гли­бокій фазі коми зникають рефлекси і больова чутливість.

Лікування ПЕ проводиться в палаті інтенсивної терапії і спря­моване на:

1— виключення з їжі білків — джерела аміачної інтоксикації і печінкової гіперазотермії. Вихід дитини з коми є основою для посту­ пового введення білка (з 0,5 до 1,5 г/кг);

2— пригнічення аміногенної кишкової флори шляхом введення перорально чи в клізмі антибіотиків ( неоміцин, мономіцин, канаміцин) і лактулози;

3— інфузійна терапія (5-10% розчин глюкози з інсуліном, аскорбінова кислота, кокарбоксилаза, хлорид калію, глюконат кальцію, панангін);

4    — дефіцит факторів згортання крові компенсується свіжозамороженою плазмою, фібриногеном, вітаміном К;

5 — виключення поліпрагмазії і глюкокортикостероїдів, ліпоропних засобів, метилтестостерону, саліцилатів та інших препа­ратів, які обтяжують печінкову енцефалопатію.