ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І

ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України»

Кафедра терапевтичної стоматології

 

 

 

Тема лекції: Знеболення в терапевтичній стоматології.

 

 

 

Підготувала

канд. мед. наук, доц. Бойцанюк С.І.

План

1.                 Місцеві знеболювальні препарати.

2.                 Методики застосування місцевих анестетиків.

3.                 Методика проведення провідникової (реґіонарної) анестезії.

4.                 Ускладнення місцевої ін’єкційної анестезії.

 

Місцеві знеболювальні препарати.

За хімічною структурою всі анестетики, що застосовують у наш час, є слабкими лугами, які погано розчиняються у воді. Оскільки для введення в тканини необхідні водні розчини, то місцеві анестетики використовують у вигляді добре розчинних солей. Такі розчини легко дифундують у тканини, їх абсорбція залежить від дози, концентрації препарату, наявності вазоконстриктора, місця та швидкості введення.

Місцева анестезія в тканинах відбувається внаслідок гідролізу анестетика з вивільненням анестетика – основи, яка добре розчинна в жирах і здатна проникати через мембрану нервового волокна. Усередині клітини рН нижче, ніж назовні мембрани, тому місцеві анестетики знову переходять у катіонну форму, яка власне і взаємодіє з рецепторами мембрани, порушуючи її проникність для іонів натрію. Суть цього процесу полягає в блокаді натрієвих каналів у клітинній мембрані нерва, внаслідок чого не виникає деполяризація мембрани і по аксону не проходить нервовий імпульс.

Гідроліз анестетиків добре відбувається в слабко лужному середовищі, гірше – у кислому. Тому у вогнищах запалення, де виникає ацидоз, знижується знеболювальна активність препаратів. Це необхідно враховувати під час вибору методики введення анестетика залежно від конкретного захворювання та обраної тактики лікування. Окрім того, гіперемія, підвищена проникність кровоносних судин і набряк тканин у вогнищі запалення сприяють зниженню концентрації місцевих анестетиків. Практично всі місцеві анестетики справляють судинорозширювальну дію. Тому для зниження швидкості всмоктування та виведення анестетика з місця його введення до їх розчинів додають судинозвужувальні засоби (адреналін, норадреналін, вазопресин тощо). Це подовжує та посилює знеболювальну активність препарату, у той же час зменшує його системну токсичну дію на організм.

За хімічною структурою місцеві анестетики поділяють на 2 групи: складні ефіри та аміди.

І. Складні ефіри

–         Новокаїн

–         Анестезин

–         Дикаїн

II. Аміди

–         Лідокаїн

–         Тримекаїн

–         Мепівакаїн

–         Прилокаїн

–         Бупівакаїн

–         Етидокаїн

–         Артикаїн

Анестетики з групи складних ефірів швидше гідролізуються в тканинах (оскільки їх ефірні зв’язки нестійкі), тому в них відносно короткий термін знеболювальної дії. Місцеві анестетики групи амідів повільніше інактивуються в організмі, тому діють більш тривалий час.

Усі місцеві знеболювальні препарати за тривалістю анестезії можна розділити на анестетики:

–         короткої дії (30-40 хв) — новокаїн;

–         середньої дії (30-90 хв) — тримекаїн, лідокаїн, мепівакаїн, артикаїн;

–         тривалої дії (90-240 хв) — бупівакаїн, етидокаїн.

Тривалість знеболювальної дії можна подовжити, поєднуючи анестетики з іншими препаратами; найбільш широко з цією метою застосовують вазоконстриктори. Вони спричинюють спазм судин периферійного кровоносного русла в місці введення, що знижує швидкість усмоктування та виведення анестетика. Одночасно розвивається місцева гіпоксія, на фоні якої знижується збудливість мієлінізованих нервових волокон. Тому поєднання вазоконстрикторів із будь-яким місцевим анестетиком спричи­нює значне зниження больової чутливості (тобто посилює ефективність дії анестетика), збільшує тривалість анестезії і зменшує токсичність анестетика. Найбільш часто застосовують такі вазоконстриктори, як адреналін, норадреналін, левонордефрин, вазопресин, феліпресин. Як правило, вазоконстриктори вводять в ампули (карпули) до розчинів анестетиків під час їх виготовлення.

Необхідно дуже обережно підходити до введення анестетиків із вазоконстрикторами. Не рекомендують застосовувати анестетики із судинозвужувальними засобами в таких випадках:

–                            у хворих з декомпенсованими формами серцево-судинних захворювань, ендокринними захворюваннями;

–                            у пацієнтів, які приймають препарати МАО, трициклічні ан­тидепресанти, гормони щитоподібної залози, β-блoкaтopи.

У хворих із супутніми захворюваннями анестетики з вазоконстрикторами рекомендують застосовувати після відповідної премедикації (а то навіть і після консультації хворого у відповідного лікаря-фахівця) із дотриманням усіх запобіжних заходів.

Ураховуючи можливість токсичної дії анестетиків і виникнення алергійних реакцій, рекомендують перед застосуванням їх для місцевої анестезії вияснити в пацієнта наступне:

–         чи застосовувалася раніше місцева анестезія;

–         чи були ускладнення під час проведення місцевої анестезії;

–         чи були алергійні реакції на місцеві анестетики та алергійні реакції взагалі.

Розумна обережність у разі застосування анестетиків дозволить лікарю уникнути небажаних ускладнень або ж, передбачивши можливість їхнього виникнення, швидко ліквідувати. Проте все ж таки в терапевтичній стоматології є певні протипоказання до проведення місцевої анестезії:

–         Алергійні реакції на місцеві анестетики, які були в минулому.

–         Виражена серцево-судинна недостатність.

–         Порушення функції печінки та нирок у стадії декомпен­сації (цироз, нефрозонефрит тощо).

–         Органічні захворювання центральної нервової системи (шизофренія, олігофренія тощо).

Методики застосування місцевих анестетиків.

Поверхнева (аплікаційна) анестезія. Для проведення цього виду знеболювання можуть бути використані лише ті анестетики, які здатні досить легко проникати через епітеліальний бар’єр шкіри та слизових оболонок. Нанесений на поверхню слизової оболонки або шкіри анестетик здебільшого концентрується в епітеліальному шарі. У подальшому, дифундуючи у власне слизову оболонку, він забезпечує ЇЇ знеболювання на глибину 1-3 мм, де легко всмоктується в кровоносне русло, тому глибина анестезії не збільшується. Легке проникнення анестетика в кров може спричинити в окремих осіб, наприклад у дітей, токсичні прояви.

Для аплікаційного знеболювання використовують 2-4 % розчини дикаїну, 2-10 % розчини або аерозолі лідокаїну, 1-2 % розчини піромекаїну, 3-10 % розчин анестезину в гліцерині. У деяких комерційних препаратах для аплікаційного знеболювання анестетик комбінують з антибактеріальними препаратами (для зменшення мікробного забруднення знеболюваної ділянки) та препаратами гіалуронідази (наприклад, із лідазою для збільшення глибини проникнення анестетика в тканини). Розчин анестетика наносять на слизову оболонку за допомогою марлевого (ватного) тампона (кульки); аерозоль – розпилюють по поверхні слизової оболонки. У разі розпилювання важко контролювати розміри знеболюваної ділянки, тому можливе проникнення препарату в дихальні шляхи пацієнта.

Аплікаційну анестезію застосовують для знеболювання місця ін’єкції, болісних пошкоджених ділянок слизової оболонки, в разі видалення тимчасових (молочних) зубів, зубних відкладень, як допоміжний засіб — під час екстирпації пульпи тощо.

Інфільтраційна анестезія. У стоматологічній практиці розрізняють декілька різновидів інфільтраційного знеболювання залежно від глибини ін’єкції:

1) підслизова,

2) надокісна,

3) підокісна,

4) спонгіозна внутрішньокісткова,

5) спонгіозна внутрішньосептальна,

6) спонгіозна інтралігаментарна,

7) внутрішньопульпова.

Інфільтраційну підслизову анестезію  застосовують для знеболювання слизової оболонки. Надокісну – для знеболювання зубів. її виконують з вестибулярного та язикового (піднебінного) боку, голку шприца направляють у напрямку верхівки кореня зуба, через що цю анестезію інколи називають параапікальною. Для знеболювання зуба цілком достатньо 2 мл сучасних анестетиків, хоча повного знеболювання нижніх премолярів і молярів можна не досягти.

Підокісну (субперіостальну) анестезію проводять у тих випадках, коли необхідно отримати більш глибоке знеболювання, хоча вона також може бути малоефективною на нижній щелепі. Всі ці види знеболювання проводять у ділянці перехідної складки, де анестетик блокує нервові волокна альвеолярного сплетен­ня щелеп.

Спонгіозна анестезія – розчин місцевого анестетика вводять у губчасту (спонгіозну) речовину кістки. Для введення анестетика необхідні або спеціальні товсті голки, здатні проткнути компактну пластинку кістки, або в ній робиться невеликий отвір спеціальним бором чи свердлом. Можна проникнути в губчасту речовину кістки через верхівку міжальвеолярноі перегородки – спонгіозна інтрасептальна анестезія або через періодонт – спонгіозна інтралігаментарна анестезія.

Для спонгіозної інтрасептальної анестезії застосовують спеціальний карпульний шприц із дозатором і дуже тонкі голки (діаметр 0,3-0,5 мм) завдовжки 8-12 мм. Місце ін’єкції знеболюють аплікацією дикаїну або іншого анестетика. Голку вводять в основу ясенного сосочка, розміщеного дистальніше від знеболювального зуба, приблизно на 2 мм нижче (на верхній щелепі вище) від верхівки сосочка під кутом 45° до осі зуба. Після досягнення голкою міжальвеолярної перегородки (скос голки спрямований до кістки) випускають краплю розчину і з деяким додатковим зусиллям проколюють голкою кортикальну пластинку. Проникають далі в губчасту речовину кістки, де випускають 0,5-0,7 мл розчину анестетика. Анестезія настає відразу або через 1-2 хв. Якщо ж знеболювання немає, то проводять таку саму ін’єкцію з медіального боку зуба.

Спонгіозна інтралігаментарна анестезія. Суть цього методу полягає в уведенні спеціальним шприцом із дозатором і тонкою ін’єкційною голкою розчину анестетика в періодонтальну щілину, звідки він проникає в губчасту речовину кістки міжальвеолярної перегородки. Ін’єкцію проводять біля основи сосочка, обминаючи забруднену (заповнену) мікроорганізмами ясенну борозну, з дистального та, за необхідності, з медіального боку причинного зуба. Голку вводять у періодонтальну щілину на глибину до 0,5 см, де випускають дозатором 1-2 порції розчину анестетика. Для знеболювання однокореневого зуба достатньо 0,3-0,4 мл, а для багатокореневого – 0,5-0,8 мл анестетика. Якщо використовують шприц без дозатора, то анестетик виходить повільно, з великим зусиллям і для того, щоб увести необхідну кількість препарату, потрібно 1-2 хв. Анестезія настає практично відразу і триває протягом 5-10 хв.

Внутрішньопульпова анестезія – анестетик уводять безпосередньо в пульпу шприцом або безголковим ін’єктором. Перед цим необхідно розкрити порожнину зуба хоча б в одній точці. Усі ці втручання, включаючи саму ін’єкцію анестетика, дуже болісні, тому внутрішньопульпова анестезія має допоміжне значення; її проводять на фоні інфільтраційного або провідникового знеболювання, доповнюю­чи їх. У пульпу вводять близько 0,2 мл анестетика.

Варіантом цього виду знеболювання є так звана друк-анестезія, або анестезія прямим тиском, яку найкраще застосовувати в порожнинах І класу. У каріозну порожнину вводять кульку з вати, змочену розчином анестетика (3 % розчин дикаїну, 10 % розчин лідокаїну). Потім каріозну порожнину закривають із деяким надлишком термопластичною відтискною масою і просять пацієнта накусити на цей зуб (або натискають на масу пальцем, ватною кулькою за допомогою пінцета). Під впливом тиску розчин анестетика дифундує в пульпу і знеболює її.

Провідникова (реґіонарна) анестезія.

За цим видом анестезії розчин анестетика вводять поблизу нервових стовбурів на деякій відстані від знеболюваної ділянки. Це дає певні переваги даному виду знеболювання, наприклад, менший ризик занесення інфекції, більша ефективність і глибина анестезії. Провідникову анестезію виконують за тими ж правилами, як у разі видалення зубів; її застосування в терапевтичній стоматології не має будь-яких специфічних особливостей. Необхідно лише зазначити, що за допомогою сучасних анестетиків можна досягти достатнього рівня анестезії відносно невеликою кількістю анестетика – у середньому 2 мл.

У разі застосування провідникової анестезії необхідно дотримуватися низки загальних правил. Перш за все необхідно впевнитись у можливості її проведення даному хворому, вияснити його алергологічний анамнез (відсутність сенсибілізації сенсибілізації до анестетиків тощо) та загальносоматичний статус.

Безпосередньо перед ін’єкцією порожнину рота прополіскують розчинами антисептиків (наприклад, калію перманганату). Місце введення голки в слизову оболонку або шкіру обробляють стерильним марлевим тампоном і змазують (точково) розчином йоду спиртовим. З метою зменшення болю під час ін’єкції можна нанести на цю ділянку невелику кількість розчину місцевого анестетика, наприклад дикаїну.

Після введення на потрібну глибину ін’єкційної голки необхідно впевнитись у тому, що немає поранення кровоносних судин. Для цього поршень (шток) шприца дещо відтягують назад для аспірації вмісту. Не можна вводити анестетик, якщо в шприц засмоктується кров. Це свідчить про потрапляння голки у венозну або артеріальну судину і може спричинити токсичні ускладнення. За відсутності крові в шприці після аспірації можна ввести в тканини необхідну кількість анестетика. Поранення судин може призвести до утворення гематоми, тому слід відразу прийняти необхідні запобіжні заходи.

Важливим є швидкість уведення розчину анестетика: його необхідно вводити повільно, протягом 20-40 с, щоб не спричинити больового відчуття та утворення гематоми.

Залежно від того, який зуб або ділянку щелепи необхідно знеболити, розрізняють наступні види реґіонарної анестезії:

а)    на нижній щелепі: мандибулярна, торусальна, ментальна;

б)    на верхній щелепі: туберальна, інфраорбітальна, інцизивна, палатинальна.

Для більш повного виключення нервових анастомозів між різними нервовими гілочками провідникове знеболювання може доповнюватись інфільтраційною або аплікаційною анестезією.

Мандибулярна анестезія.

Розчин анестетика підводять до n. alveolaris inferior у ділянці входження його у foramer mandibulare. При цьому блокується нижньолуночковий нерв і знеболюються зуби, кісткова тканина альвеолярного відростка, а також частково половина тіла нижньої щелепи. Укол роблять усередину від скроневого гребінця і на 0,75-1 см вище від рівня жувальних поверхонь нижніх молярів. Лікар накладає вказівний палець (на лівій половині щелепи – великий) на нижні моляри до відчуття кінчиком пальця переднього краю гілки нижньої щелепи. Голку вводять у точку, яка розміщена на 0,5 см далі від кінчика пальця і, поступово просуваючи її вглиб, доходять до кістки, де вводять невелику кількість анестетика. Потім просувають голку по поверхні кістки на глибину близько 1,5-2 см і вводять основну дозу розчину. У деяких випадках для повного виключення щічного нерва рекомендують провести інфільтраційну анестезію по перехідній складці в ділянці знеболюваного зуба.

Торусальна анестезія за М.М. Вайсбремом – це одночасне блокування нижнього альвеолярного, язикового і щічного нервів. Анестетик уводять у ділянку нижньощелепного підвищення, яке знаходиться на внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи в місці з’єднання двох кісткових гребінців, що йдуть від вінцевого та суглобового відростків. Методика практично така ж сама, що й у мандибулярній анестезії, але голку вводять вище від кінцевої фаланги пальця на 1-2 см у глибину м’яких тканин до кістки, де і випускають анестетик. Знеболюються тканини, що іннервують зазначені 3 гілочки трійчастого нерва.

Ментальна анестезія.

Блокується n. mentalis, який іннервує альвеолярний відросток і зуби (із вестибулярного боку) від рівня другого премоляра до центрального різця нижньої щелепи. Ця нервова гілочка виходить із підборідного отвору, розміщеного під альвеолою другого нижнього премоляра або ж на тому самому рівні, але між першим і другим премолярами. Голку вколюють у перехідну складку на рівні середини першого моляра і, просуваючи її вперед і на глибину від 0,75 до 1 см, досягають ділянки підборідного отвору. Після цього вводять необхідну кількість розчину анестетика.

Туберальна анестезія

Блокуються задні верхні альвеолярні нерви, що іннервують альвеолярний відросток і моляри відповідної половини верхньої щелепи. Голку вколюють дещо нижче від перехідної складки, на рівні середини другого моляра. Відводячи шприц назовні, переміщують голку по кістці горба верхньої щелепи вгору і назад на глибину 2,5 см. Уводять 2 мл анестетика. Під час проведення туберальної анестезії дуже велика небезпека поранення розміщених у цій ділянці артеріальних і венозних судин.

Інфраорбітальна анестезія

Блокуються верхні, передні та середні гілки альвеолярних нервів.

Нижньоочноямковий отвір розміщений на 0,5 см нижче від середини нижнього краю очної ямки. Голку вколюють у перехідну складку між центральним і латеральним різцями верхньої щелепи і просувають у напрямку нижньоочноямкового отвору на глибину 1,5-2 см до кістки. Потім уводять анестетик. Уведення голки в нижньоочноямковий отвір може супроводжуватися болем, який поширюється за ходом розгалужень n. infraorbitalis.

Різцева (інцизивна) анестезія.

Блокується носо-піднебінний нерв, який проходить у різцевому каналі. Знеболю­ються слизова оболонка, піднебінні поверхні альвеолярного відро­стка і фронтальних зубів справа і зліва (від ікла до ікла). Голку вколюють у різцевого сосочка і просувають до дотикання з кісткою. У тканини вводять 0,25-0,5 мл розчину анестетика.

Піднебінна (палатинальна) анестезія.

Блокує провідність переднього піднебінного нерва, що іннервує слизову оболонку, відповідну половину твердого піднебіння і піднебінні поверхні бокових зубів до рівня середини ікла. Голку вколюють у слизову оболонку піднебіння на рівні першого моляра на відстані 1 см у піднебінний бік від нього. Просувають до кістки і вводять близько 0,5 мл розчину анестетика.

Особливості вибору місцевого знеболювання при лікуванні різних захворювань зубів. Усі стоматологічні втручання мають різний рівень болісності, тому в деяких випадках можна досягти ефективного знеболювання за допомогою досить простих засобів анестезії, а в інших необхідно застосовувати навіть і наркоз. Таким чином, у кожному клінічному випадку необхідно оцінити характер захворювання зубів, його перебіг, рівень болісності лікувального оперативного втручання, загальний стан хворого і на підставі аналізу цих даних обрати адекватний метод знеболювання.

Під час лікування карієсу, особливо препарування зубів, можуть бути використані прості аплікаційні методи знеболювання.

Більш ефективним і досить простим методом є інфільтраційна анестезія, яка в більшості випадків дає дуже добрі результати. Залежно від емоційного стану хворого (страх перед стоматологічним втручанням та ін.) може бути використане провідникове потенційоване знеболювання, яке має найбільшу ефективність. Лише в окремих випадках застосовують наркоз.

Пульпіт, особливо гострий, супроводжується дуже сильними, іноді справді нестерпними нападами болю. Тому в разі його лікування вітальними методами виникає потреба в знеболюванні. Під час препарування каріозної порожнини ефективною може бути аплікаційна анестезія. Вітальна ампутація та екстирпація потребують дуже сильного знеболювання, яке може бути досягнуте (залежно від зуба, що лікують) інфільтраційною або провідниковою анестезією. Наприклад, інфільтраційна анестезія може бути достатньо ефективною для лікування фронтальних зубів верхньої щелепи, тоді як вона явно недостатня для бокових зубів нижньої, щелепи.

Велике значення має вибір анестетика та допоміжних засобів для досягнення достатньої глибини анестезії. Це пов’язано з тим, що нервові волокна, які іннервують пульпу, розміщені в товщі нервового стовбура і не кожний анестетик може їх блокувати. Тому під час лікування пульпіту слід надавати перевагу найбільш сильним анестетикам (типу артикаїну). Для більш глибокого проникнення анестетика в товщу нервового стовбура доцільним є (Л.І. Урбанович, 1961) його поєднання з препаратами гіалуронідази (лідази). Залежно від клінічних умов та ефекту проведеної провідникової анестезії вона може бути доповнена інфільтраційною (наприклад, внутрішньопульповою) для досягнення повного знеболювання запаленої пульпи. У хворих із порушеннями емоційного стану та психіки під час лікування пульпіту частіше виникає потреба в застосуванні загальних методів знеболювання.

Маніпуляції під час лікування хронічного періодонтиту практично безболісні, тому знеболювання потрібне тільки тоді, коли пломбують кореневі канали. Ураховуючи зазначене, доброго ефекту можна досягти застосуванням інфільтраційної анестезії. Гострий та загострений хронічний періодонтит супроводжується сильним болем і запаленням мяких тканин навколо ураженого зуба. Досить часто це перешкоджає проведенню інфільтраційної анестезії, оскільки місце ін’єкції інфіковане, а у вогнищі запалення місцеві анестетики втрачають свою активність. У цих випадках слід надати перевагу провідниковій анестезії або, залежно від загального стану, навіть застосувати наркоз.

Ускладнення місцевої ін’єкційної анестезії можуть виникнути на різних етапах її проведення і лікування захворювання зуба. Тому лікар повинен передбачити можливість виникнення ускладнення, уникнути його або ж правильно його лікувати. Деякі з ускладнень є дуже небезпечними (наприклад шок) і можуть призвести навіть до загибелі пацієнта. Тому до ін’єкційної анестезії необхідно ставитися як до дуже серйозного оперативного втручання.

У цілому всі після ін’єкційні ускладнення поділяють на такі групи (Ю.Й. Бернадський, 1970):

1) загальні ускладнення, що виникають під час ін’єкції розчину анестетика;

2) загальні ускладнення, що виникають через деякий час після ін’єкції;

3) місцеві ускладнення, що виявляються під час ін’єкції та відразу після неї;

4) місцеві ускладнення, що розвиваються через деякий час після ін’єкції. Детально всі ці ускладнення, методи їх профілактики та лікування викладаються в курсі хірургічної стоматології.

 

Література:

1. Грицук С.Ф. Анестезия в стоматологии / С.Ф. Грицук. – М.: 000 «Медицинское информационное агентство», 1998. – 304 с.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений. Учебное пособие. / [В.Ф. Михальченко, Л.И. Рукавишникова, Н.Н.Триголос ] – М.: АОр «НПП «Джангар», 2006. – 104 с.

3. Кононенко Ю.Г. Місцеве знеболення при амбулаторних стоматологічних втручаннях / Ю.Г. Кононенко, М.М. Рожко, Г.П. Рузін // Івано-Франківськ, 2006 – 295 с.

4. Терапевтична стоматологія: Підручник. / [М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова]. – К.: Здоров’я, 2004. Т. 2. – 400 с.