Поняття серцево-судинного континуума

Поняття серцево-судинного континуума. Сумарний серцево-судинний ризик. Цільові рівні профілактики Санаторно-курортне лікування. Показання, протипоказання Експертиза працездатності

(2 год)

Початок ХХІ сторіччя відзначається зміною і переглядом багатьох уявлень про причини, механізми розвитку і стратегії лікування серцево-судинних захворювань. Найрозповсюдженіші захворювання – ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія (АГ) та пов’язані з ними порушення серцевого ритму і серцева недостатність розглядаються у єдиному взаємозв’язку, який визначений як серцево-судинний континуум.

Континуум (continuum – безперервний, суцільний) – це безперервний ряд послідовних змін даної характеристики, у результаті якої відбувається поступове збільшення, зменшення або перетворення у своє протиріччя.

Континуум – це така послідовність, такий ряд схожих речей, у якому кожна наступна річ надзвичайно схожа на попередню, тоді як перша річ у ряду радикально відрізняється від останньої.

Епідеміологія хронічних неінфекційних захворювань у світі розпочалась у другій половині ХХ сторіччя з патології серцево-судинної системи. Вивчення особливостей розвитку і прогресування серцево-судинних захворювань, у тому числі проведені клінічні дослідження, що базувалися на принципах доказової медицини, привели до створення теорії серцево-судинного континууму або безперервного розвитку серцево-судинних захворювань від впливу факторів ризику до смерті.

Вперше концепцію серцево-судинного континууму сформулювали В. Дзау і Е. Браунвальд 1991 року, які вперше звернули увагу на наявність зв’язку між АГ та іншими серцево-судинними захворюваннями (рис. 1).

Дійсно, АГ, цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, ожиріння, дисліпідемія окремо є самостійними факторами ризику серцево-судинних захворювань, однак частіше зустрічається їх поєднання у однієї людини, а інколи і у найближчих родичів хворого.

Ремоделювання при АГ, з одного боку, є компенсаторною реакцією, яка дає можливість працювати серцю в умовах підвищеного тиску, а з іншого – одним зі станів прогресування змін, які призводять до дисфункції лівого шлуночка і розвитку серцевої недостатності (СН). Стає очевидним, що всі серцево-судинні захворювання пов’язані між собою.

Сімейному лікарю важливо знати, на якому етапі серцево-судинного континууму знаходиться пацієнт, оскільки це визначає доцільність і обсяг профілактичних заходів.

Сімейний лікар при первинному огляді пацієнта із серцево-судинною патологією повинен провести такі обстеження:1. Анамнестичні:• чи є у пацієнта дані про перенесені стенокардію, інфаркт міокарда, інсульт, переміжну кульгавість, транзиторні ішемічні атаки, аневризму серця, ознаки атеросклерозу;• чи були у найближчих родичів (батьків, братів, сестер) хворого інфаркт міокарда або інсульт віком до 60 років;• чи приймає пацієнт антигіпертензивні, гіполіпідемічні, антитромботичні та антидіабетичні препарати;• чи курить пацієнт; якщо так, то як давно і скільки цигарок за день;• яка інтенсивність і частота фізичної активності;• харчова поведінка.2. Огляд:• зріст, маса тіла, окружність талії;• величина артеріального тиску (АТ);• активний пошук клінічних ознак атеросклерозу.3. Лабораторні зміни:• дослідження крові натще – загальний холестерин, холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцериди (ТГ), глюкоза.4. Додаткові методи (за необхідності):• ЕКГ у спокої і при навантаженні;• ліпопротеїд-a при високому ризику;• С-реактивний протеїн;• 24-годинне моніторування АТ;• доплерографія судин;• неінвазивна ангіографія на комп’ютерному томографі;• коронарографія.

• Інсулінорезистентність і ЦД;• АГ.

Практично всі фактори ризику є модифікованими, тобто на них можна впливати, сприяючи їх зникненню або зменшенню їх несприятливого впливу.

Найбільш чітко завдання щодо усунення несприятливого впливу факторів ризику визначені у Європейських рекомендаціях щодо профілактики серцево-судинних захворювань. Необхідністю створеня цих рекомендацій стало те, що у більшості країн Європи, як і в Україні, серцево-судинні захворювання є причиною передчасної смерті, однак модифікація способу життя, боротьба з основними серцево-судинними факторами ризику дозволяють значно зменшити частоту коронарних подій, уражень мозкових судин та периферичних артерій.

Основні умови профілактики несприятливого впливу факторів ризику на розвиток і прогресування серцево-судинних захворювань такі:• припинення куріння;
• дотримання спеціальної дієти;• підвищення фізичної активності;• ІМТ не повинен перевищувати 25 кг/м²;• АТ не повинен перевищувати 140/90 мм рт.ст.;
• загальний холестерин – не більше 5 ммоль/л;• ХС ЛПНП не повинен перевищувати 3 ммоль/л;• глюкоза крові не повина перевищувати 6 ммоль/л.

Сімейний лікар зобов’язаний проінформувати пацієнта про те, що:• серцево-судинна захворюваність залежить від способу життя і факторів ризику, модифікація яких приводить до зниження захворюваності та смертності;• атеросклероз, який часто є причиною серцево-судинних захворювань, розвивається поступово, протягом багатьох років, тривалий час без будь-яких ознак чи неприємних відчуттів, а ознаки захворювання часто виявляються на пізніх стадіях хвороби, коли для лікування потрібні великі кошти, а ефективність терапії може бути незначною;• після перенесеного інфаркту міокарда та інсульту медикаментозна терапія носить лише стримуючий характер, практично не впливаючи на зворотній розвиток захворювання і повне одужання.

Нові Європейські рекомендації мають низку суттєвих відмінностей від аналогічних попередніх рекомендацій. До цих відмінностей відносяться такі:

1. При прийнятті рішень щодо проведення профілактичних заходів і усунення несприятливого впливу факторів ризику лікар має передбачати усунення не лише ризик-факторів розвитку ішемічної хвороби, а всіх імовірних серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань. В арсеналі лікаря наявні медикаментозні засоби, здатні попередити не лише коронарні ускладнення, але і судинні ураження мозку та ураження периферичних судин. Тому завданням сімейного лікаря є перехід від профілактики ІХС до профілактики серцево-судинних захворювань.

2. Першочергово профілактику необхідно проводити хворим із серцево-судинними захворюваннями та пацієнтам із високим ступенем ризику їх розвитку.

3. Для оцінки ступеня ризику доцільно використовувати шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation – систематична оцінка коронарного ризику). Ризик запропоновано оцінювати на підставі абсолютної імовірності смерті від серцево-судинних причин протягом 10 років.

4. Критерієм високого ризику є імовірність смерті від серцево-судинних захворювань понад 5%. Цей поріг є достатнім для ідентифікації пацієнтів високого ризику розвитку нефатальних ускладнень.

Пріоритетними групами для профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці є:• хворі з атеросклерозом коронарних, мозкових та периферичних судин;• пацієнти групи високого ризику розвитку серцево-судинних захворювань, пов’язаних з атеросклерозом, у яких:- численні фактори ризику, що визначають імовірність смерті від серцево-судинних подій ≥ 5% протягом 10 років;- різко підвищений рівень одного фактора ризику: холестерин і 8 ммоль/л, ХС ЛПНЩ ≥ 6 ммоль/л, АТ ≥ 180/110 мм рт.ст.;- ЦД 1-го і 2-го типу з мікроальбумінурією;• найближчі родичі:- хворих, у яких атеросклеротичне захворювання проявилось у молодому віці;- пацієнтів, які відносяться до групи дуже високого ризику.

Оцінку загального ризику проводять, використовуючи шкалу SCORE, яка базується на результатах великих європейських досліджень і дозволяє передбачити ризик смерті від атеросклерозу протягом наступних 10 років (рис. 2). Для проведення оцінки ризику аналізуються такі фактори ризику: стать, вік, куріння, систолічний АТ, загальний холестерин або відношення холестерин/ХС ЛПВЩ. Критерієм високого ризику є імовірність смерті від серцево-судинних ускладнень ≥ 5%.

Користуються шкалою наступним чином:1. Щоб оцінити сумарний 10-річний ризик смерті від серцево-судинних подій, у шкалі необхідно знайти з урахуванням статі, куріння (окремо – курить чи не курить) і віку клітинку, яка відповідає рівню систолічного тиску (мм рт.ст.) та загального холестерину (ммоль/л або мг%).2. Щоб оцінити відносний ризик, слід співставити категорію ризику з такою у пацієнтів, які не курять, аналогічного віку і статі з рівнем АТ нижче 140/90 мм рт.ст. і загального холестерину менше 5 ммоль/л.3. Шкала допомагає оцінити результати переходу з однієї категорії в іншу. Наприклад, якщо пацієнт кине курити або зменшить рівень впливу інших факторів ризику.4. Пацієнтам низького ризику необхідно рекомендувати підтримувати його на цьому ж рівні.5. Максимальну увагу необхідно приділити людям, у яких імовірність смерті протягом 10 років становить ≥ 5% або досягнуть цього рівня у середньому віці.

Для зміни способу життя пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями і пацієнтами високого ризику сімейному лікарю варто зробити наступне:• налагодити тісний контакт з хворим;• за допомогою шкали SCORE активно залучити пацієнта до модифікації факторів ризику;• переконати пацієнта у необхідності виконання рекомендацій щодо зміни способу життя;• трансформувати знання в усвідомлення пацієнтом наявності зв’язків між способом життя, здоров’ям та захворюванням;• допомагати хворим виявляти перепони, які перешкоджають покращенню способу життя;• залучати пацієнтів до визначення факторів ризику, які можуть бути усунені;• поєднувати різні стратегії контролю факторів ризику;• розробити план покращення способу життя;
• підтримувати постійний контроль шляхом регулярних контактів з пацієнтом;• за необхідності залучати інших спеціалістів.

Припинення куріння

Всім курцям необхідно рекомендувати припинити куріння тютюну, у зв’язку з чим сімейний лікар повинен:• за можливості з’ясувати, чи курить пацієнт;• оцінити ступінь залежності і бажання пацієнта припинити куріння;• настійно рекомендувати всім курцям припинити курити;• за необхідності рекомендувати пацієнту методи боротьби з курінням, включаючи традиційні та нетрадиційні методи та медикаментозні засоби.

Дотримання дієти

Всім пацієнтам необхідно давати рекомендації щодо здорового харчування, яке забезпечує мінімальний ризик розвитку і прогресування серцево-судинних захворювань. Кожному пацієнту необхідно ретельно деталізувати і обгрунтувати кожну з індивідуальних рекомендацій. Загальними рекомендаціями є такі:• їжа повинна бути різноманітною, а споживання харчових продуктів необхідно відрегулювати так, щоб підтримувати ідеальну масу тіла;• слід рекомендувати споживання таких продуктів: овочі і фрукти, хліб грубого помелу, знежирені молочні продукти, нежирні сорти м’яса;• найбільш виражені захисні властивості мають жирна риба і омега-3 жирні кислоти;• загальне споживання жирів не повинно перевищувати 30% калорійності їжі, а насичених жирів – не більше 1/3 від загальної їх кількості;• вживання холестерину – не більше 300 мг/добу;• при дотриманні низькокалорійної дієти насичені жири можуть бути частково замінені складними вуглеводами, моно- і поліненасиченими жирами рослинного і тваринного (риба) походження.

Надмірна маса тіла та ожиріння

Профілактика ожиріння і зниження надмірної ваги мають велике значення. Хворим з ожирінням (ІМТ > 30 кг/м²) або надлишковою масою тіла (ІМТ 25-30 кг/м²), а також пацієнтам з абдомінальним ожирінням (окружність талії понад 102 см у чоловіків і понад 88 см у жінок) необхідно намагатися знижувати вагу. Таким пацієнтам рекомендують обмеження калорійності їжі та фізичні навантаження.

Підвищення фізичної активності

Всім хворим і пацієнтам високого ризику необхідно збільшувати фізичну активність до безпечного рівня, який зумовлює мінімальний ризик розвитку серцево-судинних захворювань. Здоровим необхідно рекомендувати навантаження, які приносять їм насолоду і можуть бути інтегровані у загальний ритм життя. Для цього, як правило, необхідно виконувати фізичні вправи протягом 30 хв 4-5 разів на тиждень, хоча і помірна активність приносить користь для здоров’я. Хворим на серцево-судинні захворювання необхідно рекомендувати рівень фізичної активності з урахуванням результатів клінічного обстеження, включаючи пробу з фізичним навантаженням.

Нормалізація артеріального тиску

У хворих із серцево-судинними захворюваннями необхідно досягати цільового рівня АТ – нижче 140/90 мм рт.ст. Хворим з нормальним чи високим нормальним АТ (130-139/85-89 мм рт.ст.) може бути доцільною антигіпертензивна терапія за наявності інсульту, ІХС або ЦД.

Якщо АТ підвищується у пацієнта низького ризику, у якого відсутнє ураження органів-мішеней, він повинен знаходитися під наглядом і отримати рекомендації щодо зміни способу життя. Доцільність призначення антигіпертензивної терапії визначається індивідуально.

Якщо у пацієнта із систолічним АТ понад 140 мм рт.ст. і/або діастолічним АТ понад 90 мм рт.ст. є високий ризик серцево-судинних ускладнень, йому також необхідна антигіпертензивна терапія.

У більшості пацієнтів цільовий АТ становить 140/90 мм рт.ст., однак у хворих на ЦД та з ураженням нирок доцільно досягати більш низьких значень. У всіх випадках АТ слід знижувати поступово. Антигіпертензивні препарати повинні не лише ефективно знижувати АТ, але і володіти високою безпечністю та запобігати серцево-судинній захворюваності та смертності.

Нормалізація порушень жирового обміну

В цілому рівень загального холестерину плазми повинен бути < 5 ммоль/л, а ХС ЛПНЩ – < 3 ммоль/л. У хворих із серцево-судинними захворюваннями і ЦД цільові рівні ліпідів повинні бути нижчими: загальний холестерин < 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л.

Цільові рівні ХС ЛПВЩ і ТГ невизначені, однак рівень ХС ЛПВЩ < 1,0 ммоль/л у чоловіків і < 1,2 ммоль/л у жінок, а рівень ТГ натще > 1,7 ммоль/л вважають маркерами підвищеного ризику.

За відсутності змін призначення терапії залежить не лише від рівнів ліпідів, але і від загального серцево-судинного ризику. Пацієнтам із численними факторами ризику серцево-судинних захворювань, у яких рівні загального холестерину та ХС ЛПНЩ наближуються до 5 і 3 ммоль/л відповідно, доцільна терапія гіполіпідемічними препаратами у середніх дозах з метою зниження їх вмісту до < 4,5 і < 5,3 ммоль/л відповідно. Однак у пацієнтів з більш високим вмістом ліпідів зазначені знижені їх рівні не є метою лікування, оскільки для їх досягнення необхідно призначення гіполіпідемічних засобів у високих дозах, користь від яких ще не доведена.

Цукровий діабет

У пацієнтів з порушеною толерантністю до глюкози модифікація способу життя дозволяє попередити або затримати розвиток ЦД. Адекватний метаболічний контроль у хворих на ЦД 1-го і 2-го типу попереджує розвиток мікросудинних уражень і може сприяти профілактиці серцево-судинних захворювань. Хворі на ЦД 1-го типу потребують інсулінотерапії і дієти. У хворих на ЦД 2-го типу лікування починають із немедикаментозних засобів (дієта, зниження надмірної маси тіла, збільшення фізичної активності).

Варто зазначити, що, на жаль, досить часто пацієнтам не вдається покращити свій спосіб життя, а інколи певні обставини створюють ще більше перешкод на шляху усунення факторів ризику. Деякі з них стосуються самого пацієнта, інші – лікаря, а інші – системи охорони здоров’я. Найважливішими з цих факторів є такі:• низький соціально-економічний стан – програми боротьби з факторами ризику часто менш ефективні в осіб, що займають нижче соціальне положення;• соціальна ізоляція: самотні люди частіше ведуть нездоровий спосіб життя;• стрес: проблеми, що виникають на роботі і в побуті, перешкоджають людям займатися своїм здоров’ям;• негативні емоції: депресія, тривога і ворожість мають негативне значення, хоча відповідне лікування полегшує модифікацію способу життя.

Ендотеліальна дисфункція

Наступним етапом, розвиток якого зумовлюють практично всі фактори ризику, є ендотеліальна дисфункція.

В останнє десятиріччя на підставі численних досліджень переконливо доведено, що ендотелій як орган-мішень першим контактує з біологічно активними речовинами, що утворюються в організмі внаслідок несприятливого впливу ризик-факторів, і саме він пошкоджується першочергово. З ішого боку, ендотелій реагує на численні ланки підвищення АТ, беручи безпосередню участь у його підвищенні.

У 1998 р. група дослідників, до складу якої входили Ф. Мурад, Р. Фуршгот і Р. Ігнарро, отримали Нобелівську премію за розробку концепції ролі ендотелію у патогенезі АГ та інших захворювань серцево-судинної системи та способів ефективної корекції ендотеліальної дисфункції. Вивчення ролі ендотелію у патогенезі серцево-судинних захворювань сприяло розумінню того, що ендотелій регулює не лише периферичний кровотік, але і ряд інших важливих функцій. Саме тому об’єднуючою стала концепція про ендотелій як про мішень для профілактики і лікування патологічних процесів, що зумовлюють розвиток і прогресування серцево-судинних захворювань.

Підтримання гомеостазу значною мірою досягається завдяки бар’єрній функції ендотелію як активного органа, при цьому важливими є такі складові:
• анатомічна будова судин (синтез/інгібування факторів проліферації);

• тонус судин (вазоконстрикція і вазодилатація);

• гемостаз (синтез та інгібування факторів фібринолізу і агрегації тромбоцитів);

• місцеве запалення (продукція про- та протизапальних факторів).

Кожна із зазначених складових прямо чи опосередковано пов’язана з розвитком і прогресуванням атеросклерозу, АГ та їх ускладнень. У дослідженнях, проведених останніми роками, встановлено, що надриви атеросклеротичних бляшок, які призводять до розвитку інфаркту міокарда, не завжди відбуваються у ділянці максимального стенозування коронарної артерії, навпаки, досить часто вони виявляються у місцях незначних звужень – менше 50% за даними ангіографії.

Очевидним є те, що фактори серцево-судинного ризику порушують баланс між найважливішими функціями ендотелію, що реалізується прогресуванням атеросклерозу і серцево-судинними подіями. Тому основою нового клінічного напрямку став науковий висновок про необхідність відновлення функції ендотелію як показника ефективності терапії серцево-судинних захворювань. Еволюція завдань терапії серцево-судинних захворювань і, зокрема, терапії АГ конкретизувалась до нормалізації функцій ендотелію, тобто зниження АТ без корекції дисфункції ендотелію не може вважатись успішно розв’язаним завданням сучасної терапії АГ.

Відновлення функції ендотелію є принциповим завданням терапії ще і через те, що головні фактори ризику розвитку і прогресування атеросклерозу – АГ, ЦД, куріння, гіпергомоцистеїнемія – супроводжуються порушеннями ендотелійзалежної вазодилатації як у коронарному, так і в периферичному кровотоці.

Дисфункція ендотелію – це дисбаланс між продукцією вазодилатуючих, ангіопротекторних, антипроліферативних факторів (NO, простациклін, тканинний активатор плазміногену, С-тип натрійуретичного пептиду, ендотеліального гіперполяризуючого фактора) і вазоконстрикторних, протромботичних, проліферативних (ендотелін, супероксид-аніон, тромбоксан А2, інгібітор тканинного активатора плазміногену).

Для підтримання нормального тонусу судин з великої кількості біологічно активних речовин, які продукуються ендотелієм, найважливішим є NO. У нормальних умовах ендотелій постійно продукує NO з допомогою ендотеліальної NO-синтетази (eNOS). NO володіє ангіопротекторними властивостями, пригнічуючи проліферацію гладеньких м’язів судин і моноцитів, тим самим запобігаючи патологічному ремоделюванню судинної стінки і прогресуванню атеросклерозу.

Універсальність ангіопротекторної дії зумовлена ще і тим, що NO володіє антиоксидантною активністю, пригнічує агрегацію та адгезію тромбоцитів, ендотеліально-лейкоцитарну взаємодію і міграцію моноцитів.

Встановлено, що NO:• зменшує адгезію лейкоцитів до епітелію;• гальмує трансендотеліальну міграцію лейкоцитів;• підтримує нормальну проникність ендотелію для ліпопротеїдів і моноцитів;• пригнічує окислення ЛПНЩ в субендотелію;• гальмує проліферацію і міграцію гладком’язових клітин судин і синтез ними колагену;• володіє антитромботичними властивостями, пригнічуючи адгезію тромбоцитів, їх активацію і агрегацію; • активує тканинний активатор плазміногену.

NO є потужним вазодилататором, що регулює тонус судин, приводячи до вазорелаксації опосередковано через підвищення рівнів цГМФ, завдяки чому підтримується нормальний базальний тонус судин і здійснюється вазодилатація у відповідь на різноманітні стимули.

З’явилися переконливі дані, що NO є важливою складовою тромботичної відповіді на надрив атеросклеротичної бляшки.

При хронічних серцево-судинних захворюваннях відбувається зниження синтезу NO, яке зумовлене:• порушеннями експресії або транскрипції eNOS;• зниженням доступності запасів L-аргініну для ендотеліальної NOS;• прискореним метаболізмом NO (при підвищеному утворенні вільних радикалів).

Враховуючи, що перфузія міокарда регулюється резистивними коронарними артеріями, тонус яких залежить від вазодилатуючої здатності коронарного ендотелію, то навіть за відсутності атеросклеротичних бляшок дефіцит NO у коронарному ендотелію здатний призвести до міокардіальної ішемії.

Якими є можливості впливу сімейного лікаря на відновлення порушеної функції ендотелію?

Розуміння сімейним лікарем ендотеліальної дисфункції як порушення ендотелійзалежної вазодилатації внаслідок порушення синтезу NO формує необхідність проведення профілактичних заходів, спрямованих на зменшення пошкоджень судинної стінки.

Доведено, що:

• покращання функції ендотелію передує регресу структурних атеросклеротичних змін;

• відмова від куріння призводить до покращання функції ендотелію

• жирна їжа сприяє погіршанню функції ендотелію у практично здорових осіб;

• прийом антиоксидантів (вітаміни А, С) сприяє покращанню функції ендотелію та гальмує потовщення інтими сонної артерії;

• фізичні навантаження покращують стан ендотелію навіть при серцевій недостатності;

• покращання контролю глікемії у хворих на ЦД сприяє відновленню порушених функцій ендотелію;

• нормалізація ліпідного профілю у пацієнтів з гіперхолестеринемією приводила до нормалізації функції ендотелію, що значно зменшувало частоту серцево-судинних подій.

Медикаментозна терапія ендотеліальної дисфункції спрямована на відновлення нормальної функції ендотелію, можливостей його релаксації у відповідь на нервові та гуморальні стимули.

Виділяють 4 групи медикаментозних засобів, потенційно здатних відновлювати або нормалізувати порушену функцію ендотелію:

1. Препарати, заміщуючі природні протективні ендотеліальні субстанції (стабільні аналоги PGl2, нітровазодилататори).

2. Інгібітори або антагоністи ендотеліальних констриктивних факторів (інгібітори ангіотензинперетворюючого фактора – іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину 2, інгібітори ТхА2-синтетази і антагоністи ТхФ2-рецепторів).

3. Цитопротектори (антиоксиданти).

4. Гіполіпідемічні засоби.

Найбільш детально вивчено вплив на функцію ендотелію іАПФ. Це перш за все зумовлено тим, що основна частина іАПФ розміщена на мембрані ендотеліальних клітин. 90% всього об’єму ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) припадає на органи і тканини, а 10% – на плазму, тому активація РААС є необхідною умовою ендотеліальної дисфункції.

Участь іАПФ у регуляції судинного тонусу реалізується через синтез потужного вазоконстриктора ангіотензину ІІ, дія якого реалізується через стимуляцію АТ1-рецепторів гладком’язових клітин судин. Ангіотензин ІІ стимулює виділення ендотеліну І, процеси оксидативного стресу, синтез факторів росту і мітогенів, під дією яких змінюється структура судинної стінки.

Одночасно іАПФ прискорює деградацію брадикініну, вторинними месенджерами якого є NO, простагландини, простациклін, тканинний активатор плазміногену, ендотеліальний фактор гіперполяризації. Підвищення активності іАПФ, розміщеного на поверхні ендотеліальних клітин, прискорює розпад брадикініну з розвитком його відносного дефіциту. Відсутність адекватної стимуляції брадикінінових В2-рецепторів клітин ендотелію приводить до зниження синтезу ендотеліального фактора релаксації – NO і підвищення тонусу гладком’язових клітин судин.

Важливим є і те, що іАПФ можуть пригнічувати атеросклеротичний процес навіть в умовах стабільного АТ і ліпідного профілю.

Найбільш ефективними є іАПФ, які мають найвищу спорідненість до ендотеліальної РААС. Останніми роками проведено низку досліджень з вивчення впливу різноманітних груп медикаментозних засобів і окремих препаратів щодо активності їх впливу на синтез NO. Найбільш аргументовані і переконливі дані отримані щодо ефективності небівололу, який відновлює ендотеліальну дисфункцію завдяки збільшенню синтезу та зниженню деградації NO. Здатність відновлювати функцію ендотелію притаманні й іншим іАПФ – квінаприлу, раміприлу, периндоприлу та еналаприлу.

Застосування іАПФ нівелює вазоконстрикторні ефекти, сповільнює ремоделювання стінок судин та міокарда, однак помітних морфофункціональних змін варто очікувати не менш ніж через 3-6 місяців від початку постійного їх прийому.

Застосування антиоксидантів базується на результатах досліджень, у яких встановлено, що вільні радикали, перекисне окислення ліпідів, окисні видозміни ХС ЛПНЩ відіграють важливу роль в ініціації атеросклеротичного процесу. Окислені ЛПНЩ є надто токсичними для клітин і здатні зумовлювати пошкодження ендотеліального шару судин і загибель гладком’язових клітин. Перекисно-модифіковані ХС ЛПНЩ затримують утворення або інактивують NO.

У численних експериментальних і клінічних дослідженнях встановлено, що антиоксиданти пригнічують модифікацію ЛПНЩ, зменшують надходження їх в судинну стінку і таким чином перешкоджають розвитку атеросклерозу.

Зниження концентрації ліпідів у крові зумовлює і зниження продукції перекисного окислення ліпідів, які безпосередньо пошкоджують ендотеліальну стінку судин. У зв’язку з цим заслуговує на увагу те, що комбіноване застосування статинів (інгібіторів ГМК-КоА-редуктази) і антиоксидантів має більш виразний ефект, ніж препарати кожного з класів окремо.

З препаратів антиоксидантної терапії доведена клінічна ефективність застосування вітамінів С і Е, провітаміну А – бета-каротину, пробуколу, триметазидину.

З метою зниження деградації NO застосування вітаміну С у якості антиоксиданту покращувало функцію ендотелію у хворих з гіперхолестеринемією, ЦД, АГ та ІХС. Ці дані свідчать про реальну можливість впливати на систему синтезу NO незалежно від причин, які викликали його дефіцит.

Одночасне тривале застосування вітамінів С і Е з профілактичною метою знижує ризик смерті від ІХС на 53%.

Глобальне медико-соціальне значення проблеми артеріальної гіпертензії (АГ) визначається підвищеним ризиком серцево- та церебросудинних ускладнень цього найбільш поширеного неінфекційного захворювання. Пошук шляхів модифікації ризику є потужним та ключовим двигуном процесу вдосконалення класифікації АГ та стратегії ведення хворих. Механізми прогресування АГ тісно пов’язані з розвитком структурно-функціональних змін із боку органів-мішеней, у тому числі уражень нирок. На кардіологічних форумах останніх років на підставі результатів проспективних спостережень та клінічних досліджень часто повторюють: «Treat the kidney to cure уour heart!» («Лікуйте нирку, щоби вилікувати серце!», De Zeeuw, 2004). Зважаючи на це, адекватне ведення пацієнтів з АГ і ураженням нирок не може обмежуватись засобами, що коригують підвищений рівень артеріального тиску (АТ). Особливе значення надається застосуванню засобів із специфічною нефропротекторною дією.

УРАЖЕННЯ НИРОК І РИЗИК СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ПОДІЙ

Основа сучасної класифікації АГ — оцінка ступеня додаткового ризику серцево-судинних ускладнень (інфаркту міокарда, інсульту, смерті від серцево-судинних причин) протягом наступних 10 років (табл. 1). Відмінності у ступені ризику визначаються не лише рівнем АТ, а й наявністю та вираженістю інших факторів ризику (ФР). Наприклад, у чоловіка віком 65 років із цукровим діабетом і нирковою недостатністю з АТ 145/90 мм рт.ст. щорічний ризик великої серцево-судинної події (інфаркту або інсульту) зростає більше ніж у 20 разів порівняно з чоловіком віком 40 років із таким самим рівнем АТ без цукрового діабету та ниркового захворювання. Натомість у чоловіка віком 40 років з АТ 170/105 мм рт.ст. ризик у 2–3 рази вищий, ніж в особи такого ж віку з АТ 145/90 мм рт.ст. та подібною вираженістю ФР. Отже, вік, наявні ФР та ураження органів-мішеней (у тому числі нирок) здатні впливати на ступінь ризику принаймні не менше, ніж власне рівень АТ.

Дуже високий додатковий ризик характерний для пацієнтів із підвищенням АТ ІІІ ступеня (АТ ≥ 180/110 мм рт.ст. у поєднанні з одним або більше ФР), а також усіх пацієнтів із клінічно вираженим серцево-судинним захворюванням або нирковою недостатністю. У цих випадках ризик виникнення серцево-судинної події протягом 10 років становить 30 % або більше. У цих пацієнтів показані негайний початок антигіпертензивної терапії, корекція інших патологічних станів та зміни способу життя.

Високий додатковий ризик наявний у пацієнтів: 1) із підвищенням АТ І або ІІ ступеня, з АТ 140–179/90–109 мм рт.ст., у яких є три або більше серцево-судинних ФР, цукровий діабет або ознаки ураження органів-мішеней, наприклад гіперкреатинінемія або мікроальбумінурія; 2) із підвищенням АТ ІІІ ступеня (тяжка гіпертензія) без інших ФР. Ризик великої серцево-судинної події протягом наступних 10 років становить 20–30 %. У цих пацієнтів знижують рівень АТ, здійснюють корекцію інших ФР і патологічних станів. Поєднання АГ й ураження нирок (що проявляється мікроальбумінурією і/або зниженням швидкості клубочкової фільтрації) з супутнім цукровим діабетом або без нього завжди асоціюється з високим або дуже високим ступенем ризику серцево-судинних ускладнень. У класичному дослідженні LIFE збільшення вираженості альбумінурії та співвідношення «альбумін/креатинін» у сечі асоціювалося з істотним підвищенням ризику серцево- і церебросудинних подій.

Середній додатковий ризик визначають у пацієнтів із підвищенням АТ І–ІІ ступеня (140–179/90–109 мм рт.ст.) і додатковими ФР, наприклад гіперхолестеринемієя й куріння. Ризик серцево-судинної події протягом наступних 10 років становить 15–20 %. Ведення таких хворих передбачає контроль рівня АТ та оцінку інших ФР у динаміці для прийняття рішення про доцільність призначення медикаментозної терапії.

Низький додатковий ризик характерний для чоловіків віком < 55 та жінок віком < 65 років із підвищенням АТ І ступеня (140–159/90–99 мм рт.ст.) без інших ФР. Імовірність серцево-судинної події протягом наступних 10 років не перевищує 15 %. Усіх цих пацієнтів спостерігають тривало до вирішення питання про необхідність застосування антигіпертензивних ліків або інших медикаментозних засобів.

З позицій концепції серцево-судинного ризику обстеження пацієнтів з АГ й ураженням нирок не обмежується лише вимірюванням АТ. Адже оцінка прогнозу захворювання значно залежить також від наявності супутніх факторів ризику та уражень органів-мішеней. Такий підхід найбільш повно відображає патофізіологічні зміни серцево-судинної системи та інших органів, спричинені або асоційовані з АГ. Він важливий для виявлення, лікування та профілактики уражень судин на якомога більш ранніх стадіях. Ураження нирок при АГ та супутні первинні захворювання нирок особливо часто поєднуються з дисліпідемією, іншими традиційними ФР, макро- і мікроальбумінурією, зниженням кліренсу креатиніну, цукровим діабетом, ознаками гіпертрофії лівого шлуночка, атеросклеротичними змінами судинного русла й гіпертензивною ангіопатією очного дна.

СТРАТЕГІЇ МОДИФІКАЦІЇ РИЗИКУ ПРИ УРАЖЕННІ НИРОК

Зниження рівня артеріального тиску та корекція ураження нирок. Якщо відштовхуватись від сучасної класифікації АГ, зменшення ризику виникнення серцево-судинних ускладнень АГ потенційно досягається двома шляхами. Передусім потрібно знизити АТ та досягнути його цільових рівнів. Доцільність застосування антигіпертензивних засобів залежить від вихідного рівня АТ, наявності ФР, супутніх захворювань, у тому числі ознак атеросклеротичного ураження судинного русла. Наголосимо, що у хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу і/або хронічним захворюванням нирок цільовим є рівень АТ менше 130/80 мм рт.ст. Серед антигіпертензивних засобів, рекомендованих для тривалого лікування АГ, безперечну перевагу мають блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) з доведеною для цих препаратів нефропротекторною дією. Ці препарати найбільш ефективно забезпечують зменшення альбумінурії у хворих з АГ і ураженням нирок, сповільнюють зменшення швидкості клубочкової фільтрації. Переконливо доведено, що зменшення проявів ураження нирок (зокрема, мікроальбумінурії) поєднується з істотним зменшенням імовірності виникнення серцево-судинних подій у хворих з АГ.

У хворих із діабетичною нефропатією на фоні цукрового діабету 2-го типу найбільш переконливі докази ефективності отримані для БРА. Наголосимо, що препарати з групи інгібіторів АПФ також добре вивчені в цієї категорії пацієнтів, але переважно з метою профілактики макросудинних ускладнень цукрового діабету, у тому числі в пацієнтів із мікро- і макроальбумінурією. Тоді як для препаратів із групи БРА отримано унікальні докази ефективності саме в сповільненні прогресування альбумінурії, розвитку та прогресування нефропатії.

У дослідженні RENAAL взяли участь 1513 пацієнтів з АГ і сформованою нефропатією, яким призначали лозартан у дозі 100 мг або плацебо. Середня тривалість спостереження становила 3,4 року. У групі лозартану спостерігали зменшення на 16 % ризику досягнення первинної кінцевої точки (збільшення удвічі концентрації креатиніну, виникнення кінцевої стадії захворювання нирок (КСЗН) або смерті) (P = 0,002), зменшення на 25 % ризику збільшення удвічі концентрації креатиніну (P = 0,006) і зменшення на 28 % кількості випадків виникнення КСЗН (P = 0,002). Не спостерігали відмінностей у частоті смертельних випадків. Сумарна кількість смертельних випадків і госпіталізацій із серцево-судинних причин була подібною у двох групах. Користь лікування з огляду на профілактику прогресування нефропатії була більшою, ніж можна було очікувати з огляду на антигіпертензивну дію лозартану, і, очевидно, пояснювалася специфічною нефропротекторною дією БРА.

У дослідження IDNT 1715 пацієнтам з АГ і нефропатією призначали ірбесартан, амлодипін або плацебо. Середня тривалість періоду спостереження становила 2,6 року. Лікування ірбесартаном у дозі 300 мг асоціювалося із зменшенням ризику досягнення первинної кінцевої точки (збільшення удвічі концентрації креатиніну, виникнення КСЗН або смерті) на 20 % порівняно з групою плацебо (P = 0,02) і на 23 % порівняно з групою амлодипіну в дозі 10 мг (P = 0,006). Ризик збільшення удвічі концентрації креатиніну зменшився на 33 % порівняно з групою плацебо (P = 0,003) і на 37 % порівняно з групою амлодипіну (P < 0,001). Відносний ризик виникнення КСЗН був у групі ірбесартану на 23 % нижче порівняно з групами плацебо або амлодипіну (P = 0,07). З огляду на подібний контроль АТ у групах ірбесартану й амлодипіну сприятливий ефект препарату з групи БРА пов’язали із специфічною нефропротекторною дією. Не спостерігали достовірних відмінностей у частоті смерті та серцево-судинних подій.

У рекомендаціях Американської діабетологічної асоціації з лікування цукрового діабету 2-го типу зазначено, що блокада рецепторів ангіотензину ІІ першого типу дозволяє істотно сповільнювати прогресування від мікроальбумінурії до розгорнутої нефропатії. У середньому на два роки сповільнюється розвиток кінцевої стадії захворювання нирок у пацієнтів із діабетичною нефропатією. Нефропротекторна дія БРА не залежить від ступеня зниження АТ, а визначається специфічним нефропротекторним органозахисним впливом препаратів цієї групи.

У багатьох ситуаціях у хворих із нирковою недостатністю й тяжкою АГ доцільною може бути подвійна блокада ренін-ангіотензинової системи з поєднанням ІАПФ та БРА. У дослідженні Mogensen et al. оцінювались ефекти кандесартану, лізиноприлу та їх комбінації на рівень АТ й екскрецію альбуміну в пацієнтів із мікроальбумінурією, АГ і цукровим діабетом 2-го типу. У цьому подвійному сліпому дослідженні взяли участь 199 пацієнтів віком від 30 до 75 років. Кандесартан застосовувався в дозі 16 мг на добу, лізиноприл — 20 мг на добу. Протягом перших 12 тижнів призначалася монотерапія, далі препарати поєднувалися. Наприкінці дослідження зниження діастолічного АТ на фоні комбінації двох препаратів у середньому становило 16,3 (13,6–18,9) мм рт.ст. і було достовірно більшим, ніж на фоні монотерапії кандесартаном і лізиноприлом (відповідно 10,4 (7,7–13,1) i 10,7 (8,0–13,5) мм рт.ст., P < 0,001). Зменшення співвідношення «альбумін/креатинін» у сечі також було достовірно більшим на фоні комбінованої терапії (50 (36–61) % проти 24 (0–43) %, P = 0,05 і 39 (20–54) %, P < 0,001 на фоні застосування кандесартану й лізиноприлу). Результати монотерапії кандесартаном і лізиноприлом з огляду на зниження АТ і зменшення мікроальбумінурії достовірно не відрізнялися.

Модифікація інших факторів ризику. Істотного зменшення серцево-судинного ризику можна досягнути також шляхом корекції тих ФР, що піддаються модифікації, передусім куріння, гіперхолестеринемії та ожиріння. З огляду на це антигіпертензивна терапія завжди повинна супроводжуватися відповідними змінами способу життя: корекцією дієти, зменшенням маси тіла, припиненням куріння та збільшенням фізичних навантажень. Разом з обмеженням споживання солі вказані немедикаментозні заходи потенціюють ефект зниження АТ. З метою первинної або вторинної профілактики ускладнень АГ у пацієнтів із множинними факторами ризику, цукровим діабетом або ознаками атеросклеротичного ураження судин можуть також бути застосовані аспірин і статини.

Очевидно, призначення статинів пацієнтам з АГ й ураженнями або супутніми захворюваннями нирок може бути найбільш корисним у трьох випадках. Передусім ці препарати показані пацієнтам із дисліпідеміями, що не коригуються дієтичними заходами, у тому числі пацієнтам з ознаками метаболічного синдрому. Водночас у багатьох пацієнтів з АГ наявний цукровий діабет, що є еквівалентом ІХС з огляду на ризик судинних подій. Врешті-решт, у пацієнтів з ознаками атеросклерозу різних відділів судинного русла (у тому числі при реноваскулярній симптоматичній гіпертензії) статини повинні призначатися незалежно від вихідного рівня холестерину та тригліцеридів.

Застосування гіполіпідемічних засобів зумовлено тим, що розвиток атеросклеротичних змін розглядається як реакція судини на пошкодження ендотелію, а гіперхолестеринемію розцінюють як провідний пошкоджуючий фактор. Найбільш багатими на ліпопротеїди частинками є ЛПНЩ, які переносять 70% холестерину плазми.

На поверхні ендотелію розміщені спеціалізовані рецептори до різних макромолекул, у тому числі і до ЛПНЩ. Встановлено, що при гіперхолестеринемії змінюється структура ендотелію – збільшується вміст холестерину і співвідношення холестерин/фосфоліпіди у мембрані ендотеліальних клітин, що призводить до порушення бар’єрних функцій ендотелію і підвищення його проникності для ЛПНЩ, де вони окислюються і в інтиму проникають окислені форми ЛПНЩ, які здатні пошкоджувати структурні елементи ендотелію та інтими судин. Перекисно-модифіковані форми ЛПНЩ є найбільш атерогенними, завдяки прямій цитотоксичній дії вони пошкоджують ендотелій, відіграючи безпосередню роль у розвитку ендотеліальної дисфункції, пригнічуючи продукцію фактора релаксації ендотелію – NO і викликаючи підсилення продукції ендотеліну, який є потенційним вазоконстриктором.

Найбільш обгрунтованим є застосування статинів, хоча доцільним є застосування фібратів, омега-поліненасичених жирних кислот.

Досвід застосування різноманітних гіполіпідемічних засобів свідчить, що у багатьох випадках позитивний ефект терапії відзначається вже у перші тижні від початку лікування, коли ще відсутня регресія атеросклеротичних уражень. Позитивний вплив гіполіпідемічних засобів на ранніх етапах їх застосування зумовлений, у першу чергу, тим, що зниження ХС ЛПНЩ у крові веде до покращання функції ендотелію, зменшення числа адгезивних молекул, нормалізації згортаючої системи крові і відновлення пригніченого при гіперхолестеринемії утворення NO.

Особливо важливим результатом гіполіпідемічної терапії є зниження смертності від серцево-судинних захворювань і загальної смертності. Це було встановлено у багатьох фундаментальних дослідженнях з первинної і вторинної профілактики атеросклерозу та ІХС, у яких гіпохолестеринемічна терапія призводила до зменшення смертності від серцево-судинних захворювань на 30-42% і загальної смертності – на 22-30%.

Також одержані позитивні результати впливу антагоністів кальцію, β-адреноблокаторів на відновлення ендотеліальної дисфункції, однак патогенетичні механізми їх впливів остаточно не з’ясовані.

Імовірно, що у недалекому майбутньому буде синтезовано новий клас медикаментозних засобів, здатних регулювати синтез і секрецію NO і покращувати функцію ендотелію при різних серцево-судинних захворюваннях.

Низка різноманітних причин, відомих як фактори ризику ІХС та її ускладнень (куріння, АГ, інсулінорезистентність), є первинними ланками серцево-судинного континууму, які у подальшому призводять до дисфункції ендотелію і ураження органів-мішеней.

Очевидним є той факт, що біологічно активні субстанції, які регулюють судинний тонус, одночасно модулюють низку важливих процесів, зокрема проліферацію гладеньких м’язів судин, ріст мезангіальних структур, стан екстрацелюлярного матриксу, визначаючи тим самим швидкість прогресування АГ та її ускладнень.

Ендотеліальна дисфункція як найбільш рання фаза ураження судин пов’язана насамперед з дефіцитом синтезу NO, який є одним із найважливіших факторів регуляції судинного тонусу і від якого залежать структурні зміни судинної стінки (ремоделювання).

У повсякденній практиці сімейного лікаря усунення факторів ризику і корекція ендотеліальної дисфункції повинні бути обов’язковою частиною профілактичних і лікувальних програм.

Цільовий рівень артеріального тиску у хворих на цукровий діабет 2-го типу: оцінка наукових доказів

У травні 2012 р. оприлюднено нову редакцію Європейських рекомендацій з профілактики серцево-судинних захворювань. Під цим документом поставили свій гриф дев’ять європейських професійних асоціацій: European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, International Society of Behavioural Medicine, European Stroke Organisation, European Society of Hypertension, European Association for the Study of Diabetes, European Society of General Practice/Family Medicine, International Diabetes Federation Europe, European Heart Network. Завдяки цьому викладені в рекомендаціях положення набули більшої ваги і начебто опинилися на вищому щаблі, недосяжному для критики з боку локальних (національних) професійних організацій або робочих груп з написання національних настанов та рекомендацій. Відразу хочу зауважити, що це не зовсім так. Від початку утворення робочих груп Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії, членом яких упродовж багатьох років я маю честь бути, головним принципом написання будь-яких рекомендацій було те, що такий документ – не догма, а підґрунтя для формування національних рекомендацій та стандартів і протоколів.

Створюючи вітчизняні настанову та уніфікований протокол з артеріальної гіпертензії (АГ), ми не знали про нові положення Європейських рекомендацій з профілактики серцево-судинних захворювань 2012 р. щодо цільового рівня артеріального тиску (АТ) для пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) (нижче 140/80 мм рт. ст.) і взяли за основу вказівки чинних Американських та Європейських рекомендацій (нижче 130/80 мм рт. ст.). Але в тексті клінічної настанови робоча група виклала свою оцінку доступних на той момент наукових доказів, додавши коментар і обґрунтувавши цільовий рівень АТ у таких хворих 130/

Конфлікт положень щодо цільового рівня АТ, наведених у Європейських рекомендаціях з профілактики серцево-судинних захворювань і вітчизняних настанові та клінічному протоколі, а також поява нових вітчизняних клінічної настанови та клінічного протоколу з ЦД 2-го типу спонукали нас до перегляду наявних на поточний момент наукових доказів.

У повному тексті Європейських рекомендацій з профілактики серцево-судинних захворювань (версія 2012 р.) на сторінках 47–48 зазначено: «Дослідження HOT, в якому порівняли різні цільові рівні діастолічного АТ, засвідчило користь більш агресивного зниження АТ (цільовий рівень < 80 мм рт. ст.), що привело до зниження ризику серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з ЦД порівняно з хворими на АГ без ЦД. У субдослідженні UKPDS порівнювали ефективність лікування у пацієнтів з АГ, рандомізованих до інтенсивного (середній АТ 144/82 мм рт. ст.) або менш інтенсивного режиму антигіпертензивної терапії. Зареєстровано значне (на 44 %) зниження ризику розвитку інсульту та менш значне (на 21 %) – інфаркту міокарда, пов’язане зі зменшенням рівня систолічного АТ на 10 мм рт. ст. і діастолічного АТ – на 5 мм рт. ст.». Далі абсолютно справедливо підкреслено: «У дослідженні ADVANCE BP зниження АТ у середньому до 135/75 мм рт. ст. додатково зменшувало ризик серцево-судинних подій і загальну смертність». Але в наступному абзаці зроблено необґрунтований висновок, який суперечить процитованим результатам дослідження ADVANCE BP: «У хворих на ЦД антигіпертензивне лікування має бути розпочато, коли рівень АТ 140/80 мм рт. ст. Цільовий рівень систолічного АТ, який традиційно рекомендують при ЦД (тобто 130 мм рт. ст.), засновано на епідеміологічних даних, а не на даних рандомізованих досліджень».

На рис. 1 представлено результати дослідження НОТ в основній групі (без ЦД) і у хворих на ЦД 2-го типу . У пацієнтів без ЦД зниження діастолічного АТ (ДАТ) з 90 до 80 мм рт. ст. принципово не вплинуло на частоту розвитку серцево-судинних ускладнень, тоді як у хворих на ЦД таке зменшення ДАТ знижувало ризик розвитку серцево-судинних ускладнень удвічі. Дані НОТ про досягнутий рівень систолічного АТ (САТ), зареєстрований на прийомі у лікаря, у пацієнтів з різним цільовим рівнем ДАТ засвідчили, що у групі хворих з цільовим рівнем ДАТ < 80 мм рт. ст. офісний САТ становив 133,6 мм рт. ст., тобто був нижчим ніж 135 мм рт. ст. При домашньому моніторуванні в цій групі рівень САТ становив 134 мм рт. ст. – так само був нижчим ніж 135 мм рт. ст.

Рис. 1. Результати дослідження НОТ: вплив досягнення цільового рівня діастолічного АТ на частоту розвитку серцево-судинних подій протягом 4 років.

На рис. 2 показано різницю досягнутих рівнів АТ у групах інтенсивного та звичайного контролю в дослідженні ADVANCE BP. Слід зазначити, що антигіпертензивну терапію в групі інтенсивного контролю АТ призначали незалежно від початкового рівня АТ. При цьому різниця між групами була статистично значущою для таких показників: для рівня загальної смертності (14 %), серцево-судинної смертності (14 %), частоти коронарних подій (14 %), ниркових подій (21 %).

Рис. 2.Різниця між рівнями досягнутого АТ у групах звичайного та інтенсивного контролю АТ у дослідженні ADVANCE ВР.

На рис. 3 наведено принципові результати дослідження ACCORD ВР. У 4733 хворих на ЦД 2-го типу в групі інтенсивного контролю було досягнуто рівня САТ 120 мм рт. ст., тоді як у групі звичайного контролю – 133 мм рт. ст. Різниці щодо частоти комбінованої точки не виявлено, але частота виникнення інсульту в групі інтенсивного контролю була достовірно (на 40 %) нижчою, ніж у групі звичайного контролю. Слід підкреслити, що, за даними цитованого вище дослідження ADVANCE ВР, ефективність контролю САТ на рівні 133 мм рт. ст. достовірно вища, ніж на рівні 140 мм рт. ст. Таким чином, дані дослідження ACCORD ВР у жодному разі не дають підстав рекомендувати як цільовий рівень САТ величину 140 мм рт. ст.

Рис. 3.Основні результати дослідження ACCORD ВР. Первинна кінцева точка: нефатальний інфаркт міокарда, інсульт, смерть від серцево-судинних причин. Звичайний контроль – 133 мм рт. ст.; інтенсивний контроль – 120 мм рт. ст.

На рис. 4 представлено дані метааналізу, проведеного дослідниками Колумбійського та Нью-Йоркського університетів (США). Дані цього найбільшого на теперішній час метааналізу порівняння ефективності інтенсивного зниження АТ у хворих на ЦД або з порушенням глікемії натще / порушенням толерантності до глюкози (13 рандомізованих клінічних досліджень, 37 736 хворих) показали, що у таких пацієнтів бажано досягати цільового рівня САТ 130–135 мм рт. ст. Аналіз результатів при більш агресивному цільовому рівні САТ (130 мм рт. ст.) виявив неоднорідність даних щодо ураження органів-мішеней, водночас ризик інсульту і надалі зменшувався. Проте не було ніяких переваг щодо зниження ризику розвитку інших макро- і мікросудинних подій (ураження серця, нирок і сітківки), а ризик серйозних побічних ефектів навіть збільшився.

Рис. 4. Метааналіз: рівень досягнутого АТ та ризик ускладнень. ВШ – відношення шансів; ДІ – довірчий інтервал.

На рис. 5 наведено результати субаналізу дослідження ONTARGET – найбільшого серед виконаних у хворих із високим серцево-судинним ризиком (близько 26 000 осіб, із них 9603 пацієнти із ЦД 2-го типу). Особливістю дослідження була відсутність цільового рівня АТ та титрації дози препаратів (телмісартан, раміприл або їх комбінація). Ці препарати застосовували у фіксованій дозі, а інші засоби призначали на розсуд лікаря. Таким чином, результати дослідження дозволяють оцінити вплив досягнутого рівня АТ без упередження щодо вибраного типу лікування. Дані засвідчили зниження захворюваності на інсульт у разі досягнення рівня САТ нижче 115 мм рт. ст.

Рис. 5.Дані субаналізу дослідження ONTARGET: безпечність та ефективність зниження АТ у хворих на ЦД.

На відміну від інсульту, щодо інших ускладнень спостерігали криву J залежності ризику від рівня АТ. Для комбінованої первинної кінцевої точки нижча точка кривої J відповідала рівню САТ близько 129,6 мм рт. ст. (122,1–137,0 мм рт. ст.) для хворих на ЦД та 129,0 мм рт. ст. (123,9–134,1 мм рт. ст.) для пацієнтів без ЦД. Для серцево-судинної смерті вона відповідала рівню 135,6 мм рт. ст. (130,6–140,5 мм рт. ст.) у хворих на ЦД і 133,1 мм рт. ст. (128,8–137,4 мм рт. ст.) у пацієнтів без ЦД. Не спостерігали нижчої точки для інфаркту міокарда або інсульту. Досягнення САТ 130 мм рт. ст. порівняно з 140 мм рт. ст. знижувало ризик розвитку первинної кінцевої точки на 3,4 % у хворих на ЦД і на 4 % у хворих без ЦД, серцево-судинної смерті – відповідно на 0 і 1,9 %, інфаркту міокарда – на 3,7 і 0,1 %, інсульту – на 31,4 і 21,7 %.

У Шведський національний реєстр пацієнтів з ЦД (дані опубліковано у жовтні 2012 р.) було залучено 18 512 осіб віком 30–75 років, хворих на ЦД 2-го типу (рис. 6). Термін спостереження – 6 років. Це дослідження було зосереджено головним чином на лікуванні пацієнтів, які не мали ускладнень, серцевої або ниркової недостатності, і показало, що у разі досягнення рівня АТ близько 130–135/75–79 мм рт. ст. спостерігали значно менший ризик ускладнень ішемічної хвороби серця, інсульту та інших серцево-судинних захворювань.

Рис. 6. Дані Шведського національного реєстру хворих на ЦД щодо досягнутого рівня САТ та ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.

За даними епідеміологічного дослідження ДІАГНОЗ (9538 хворих на ЦД 2-го типу та АГ), на прийомі у лікаря рівень АТ

Рис. 7.Контроль АТ у хворих на ЦД 2-го типу в Україні: дані епідеміологічного дослідження ДІАГНОЗ.

Настанова та уніфікований клінічний протокол «Артеріальна гіпертензія», розроблені робочою групою МОЗ України на підставі рекомендацій Асоціації кардіологів України та затверджені наказом МОЗ України № 384 від 24.05.2012 р., містять такі положення щодо лікування АГ у хворих на ЦД 2-го типу: пацієнтів із ЦД слід лікувати для досягнення САТ 130 мм рт. ст. (клас C) і ДАТ < 80 мм рт. ст. (клас А). Ці цільові рівні АТ такі самі, як і пороговий рівень АТ для початку лікування. Комбінована терапія з використанням двох препаратів першої лінії може розглядатися як початкова терапія АГ, якщо САТ вищий за цільовий рівень на 20 мм рт. ст. або ДАТ – на 10 мм рт. ст. (клас B). 

Схему лікування АГ у хворих на ЦД 2-го типу представлено на рис. 8.

Рис. 8. Алгоритм лікування АГ у хворих на ЦД 2-го типу. ІАПФ – ангіотензинперетворювальний фермент; АК – антагоніст кальцію; БРА – блокатор рецепторів ангіотензину ІІ. ¹ У разі наявності ішемічної хвороби серця – b-адреноблокатор або недигідропіридиновий АК. ² Кращі докази для комбінації ІАПФ та діуретика. ³ Якщо рівень креатиніну > 150 мкмоль/л або швидкість клубочкової фільтрації < 30 мл/хв, тіазидні діуретики слід замінити на петльові. ⁴ Комбінація ІАПФ та БРА не рекомендована для рутинної клінічної практики.

Таким чином, аналіз наукових доказів свідчить, що для запобігання розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД оптимальними рівнями АТ слід вважати 130–135 мм рт. ст. для САТ і менше 80 мм рт. ст. – для ДАТ.

Література

1.     Артеріальна гіпертензія. Оновлена та адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Додаток до Наказу МОЗ України № 384 від 24.05.2012 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії» // www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_2012_0524_384.html

2.     Маньковский Б.Н. Распространенность артериальной гипертензии и контроль АД у больных СД 2 типа: результаты исследования. Диагноз // Ліки України. Діабет і серце. – 2011. – № 6 (152).

3.     ADVANCE Collaboration // Lancet. – 2007. – Vol. 370. – P. 829–840.

4.     Bangalore S. et al. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose // Circulation. – 2011. – Vol. 123. – P. 2799–2810.

5.     Cederholm J., Gudbjornsdottir S., Eliasson B. et al. Blood pressure and risk of cardiovascular diseases in type 2 diabetes: further findings from the Swedish National Diabetes Register (NDR-BP II) // J. Hypertension. – 2012. – Vol. 30. – P. 2020–2030.

6.     European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societieson Cardiovascular Disease Preventionin Clinical Practice // Eur. Heart J. – 2012. – Vol. 33 (13). – P. 1635–1701.

7.     Redon J., Mancia G., Sleight P. et al. Safety and efficacy of low blood pressures among patients with diabetes subgroup analyses from the ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) // J. Am. Coll. Cardiol. – 2012. – Vol. 59. – P. 74–83.

8.     The ACCORD Study Group // New Engl. J. Med. – 2010. – Vol. 362. – P. 1575–1585.

9.     The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. – US Department of Health and Human Service. NIH Publication No. 03-5233, 2003. – 34 p.

10. 2007 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2007. – Vol. 25. – P. 1105–1187.