20 Цирози печінки
Лектор Доцент кафедри терапії
і сімейної медицини ФПО
Шостак С.Є.
(2 год.)
Цироз печінки –
результат різноманітних пошкоджень печінки, пов’язаний з дифузним розростанням в ній сполучної тканини і порушенням будови органу, розвитком печінкової недостатності і портальної гіпертензії
Диференціально-діагностичні критерії цирозів печінки
• І. Хронічний гепатит в анамнезі
• ІІ. Клінічні критерії
абдомінально-больовий синдром
диспепсичний синдром
Ознаки цирозу:
· телеангіектазії на шкірі верхньої половини тулуба;
· ангіоми у країв носа, кутках очей; еритема долоней;
· “лакований” набряклий червоного кольору язик;
· карміново-червоне забарвлення слизової оболонки порожнини рота і губ;
· зменшення вираженості вторинних статевих ознак, атрофія статевих органів;
· пальці у вигляді барабанних паличок з гіперемією шкіри навколо нігтів;
· розширення вен передньої черевної стінки (внаслідок порушення кровотоку в печінці);
· гепато- і спленомегалія
· прояви портальної гіпертензії
· печінкова енцефалопатія
· дистрофічні зміни внутрішніх органів
Лабораторно-інструментальна діагностика
• анемія
• лейко- /тромбоцитопенія
• прискорення ШОЕ
• гіпербілірубінемія
• ↑АЛТ, АСТ
• диспротеїнемія
• ↓ рівня ПТІ
• визначення маркерів ВГ
• УЗД-гепатомегалія, структура неоднорідна; спленомегалія
• Гістологічна діагностика
КЛАСИФІКАЦІЯ ЦИРОЗІВ ПЕЧІНКИ
(Акапулько, 1974, ВООЗ, 1978 з доповненнями
(А.С. Логінов. Ю.Є. Блок, 1987; Лос-Анджелес, 1994) та уточненнями (МКХ-10)
І. За етіологією:
– вірусний – внаслідок вірусних гепатитів В, С, D (В 94.2)
– алкогольний (К 70.3)
– токсичний (К 71.7)
– аутоімунний – внаслідок аутоімунного гепатиту (К 73.2)
– внаслідок метаболічних порушень:
¨ гемохроматозу (Е 83.1);
¨ хвороби Вільсона-Коновалова (Е 83.0);
¨ недостатності α1-антитрипсину (Е 88.0);
¨ глікогенозу ІV типу (Е 74.0);
¨ галактоземії (Е 74.2).
– застійний – внаслідок венозного застою у печінці, що обумовлений тривалою серцевою недостатністю (К 76.1)
– біліарний:
¨ первинний біліарний (К 74.3);
¨ вторинний біліарний (К 74.4).
– криптогенний – з невідомою або невстановленою етіологією (К 74.6)
ІІ. За морфологічною характеристикою:
– дрібновузловий (вузли діаметром 1-
– великовузловий (вузли різних розмірів діаметром 5мм і більше)
– змішаний (дрібновеликовузловий)
– неповний перетинковий (септальний)
ІІІ. За активністю та швидкістю прогресування:
– активний (з помірною або високою активністю)
¨ швидкопрогресуючий;
¨ повільнопрогресуючий;
¨ латентний.
– неактивний
ІV. За важкістю перебігу:
– компенсований (печінкова енцефалопатія та асцит відсутні)
– субкомпенсований (печінкова енцефалопатія І-ІІ ступенів, асцит добре коригується медикаментозною терапією)
– декомпенсований (печінкова енцефалопатія ІІІ ступеню, резистентний напружений асцит)
V. Ускладнення:
– печінкова кома (або прекома)
– кровотечі з варикозно розширених вен стравохода та шлунка, гемороїдальних вен
– тромбоз ворітної вени
– бактеріальний перитоніт
– цироз-рак
СТУПЕНІ АКТИВНОСТІ ЦИРОЗУ ПЕЧІНКИ (за С.Д. Подимовою 1993)
|
Показники сироватки крові |
Помірна активність |
Висока активність |
|
α2-глобуліни (%) |
Підвищено до 13 |
Більше 13 |
|
γ-глобуліни (%) |
Підвищено до 27-30 |
Більше 30 |
|
Тимолова проба (од.) |
Підвищено до 8-9 |
Більше 9 |
|
Сулемова проба (мл) |
Знижено до 1,2-1.8 |
Менше 1,2 |
|
АлАТ |
Підвищено в 1,5-2 рази |
Підвищено в 3 і більше разів |
СТУПЕНІ ВАЖКОСТІ ПЕЧІНКОВОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ
(За критеріями міжнародної асоціації з вивчення хвороб печінки (Брайтон, Великобританія, 1992) та згідно Номенклатури, діагностики, критеріїв і прогнозу захворювань печінки і жовчних шляхів (Laevy C. Et al., 1994)) з доповненнями С.Д. Подимової (1998).
|
Ступінь важкості |
Особливості психічного статусу |
Моторні розлади |
|
0 (субклінічна) |
Можливі порушення при виконанні звичайної роботи |
Порушення при виконанні стандартизованих психомоторних тестів |
|
І |
Незібраність, апатія, втомлюваність або збудження, ейфорія, порушення ритму сну |
Легкий тремор, порушення координації |
|
ІІ |
Сонливість, летаргія, дезорієнтація, неадекватна поведінка |
Тремор, дизартрія, атаксія (смоктальний та хоботковий рефлекси) |
|
ІІІ |
Сопор, значна дезорієнтація, нечітка мова |
Гіперрефлексія(патологічні рефлекси Гордона, Жуковського), міоклонії, гіпервентиляція |
|
ІV |
Кома |
Децеребраційна ригідність м’язів потилиці, кінцівок (розгинання рук, ніг), відсутня реакція на різні подразники |
Зразки формулювання діагнозу
1. Цироз печінки, алкогольний, дрібновузловий, з помірною активністю, повільнопрогресуючий, субкомпенсований (шифр К 70.3)
2. Цироз печінки, змішаної етіології (вірусний HbsAg-позитивний та алкогольний), дрібновеликовузловий, з високою активністю, швидкопрогресуючий, декомпенсований. Кровотеча з варикозно розширених вен стравохода (шифр В 94.2)
3. Цироз печінки, первинний біліарний, дрібновеликовузловий, з помірною активністю, швидкопрогресуючий, декомпенсований. Печінкова прекома. Кровотеча з варикозно розширених гемороїдальних вен (шифр К 74.3)
КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ЦИРОЗІВ ПЕЧІНКИ
|
Алкогольний |
Зменшення маси тіла, збільшення білявушних слинних залоз, контрактури Діпюїтрена, стеаторея, ранній дебют портальної гіпертензії, часто – з кровотеч |
|
Біліарний |
Гіпертрофічна остеоартропатія, значний холестаз, потральна гіпертензія – пізно |
|
Вірусний |
В залежності від збудника |
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ЦИРОЗІВ ПЕЧІНКИ за CHILD
|
І |
Клінічні критерії: абдомінальний біль, анорексія, загальне нездужання, метеоризм, кровоточивість, нудота, розлади пам’яті, гепатомегалія, жовтяниця, телеангіектазії, асцит та набряки, спленомегалія, стравохідні рефлюкси, пальмарна еритема, хлопаючий тремор, колатералі, гінекомастія, контрактура Діпюітрена |
|
ІІ |
Аналітичні параметри: білірубін >34 мкмоль/л; АлАТ, АсАТ >40 ОД/л, гамаглютамілтранспептидаза > 28 ОД/л; лужна фосфатаза >280 ОД/л; протромбін < 50 %; тромбоцити <150000, альбумін < 30г/л. |
|
ІІІ |
Ультрасонографічні показники: асцит, спленомегалія, потральна гіпертензія. |
|
ІV |
Гістопатологічні варіанти: мікронодулярний, макронодулярний, цирогенний хронічний гепатит |
|
V |
Етіологічні типи: вірусний, алкогольний, криптогенний, аутоімунний |
КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕЧІНКОВО-КЛІТИННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ЦИРОЗАХ ПЕЧІНКИ за CHILD
|
Показник |
Клас |
||
|
А |
В |
С |
|
|
Сиворотковий білірубін, мкмоль/л |
менше 34 |
34-51 |
більше 51 |
|
Сиворотковий альбумін, г/л |
більше 35 |
30-35 |
менше 30 |
|
Протромбін |
50-80 % |
40-49 % |
менше 39 % |
|
Асцит |
немає |
легко контролюєтьтся |
погано контролюється |
|
Живлення |
задовільне |
задовільне |
знижене |
ДІАГНОСТИЧНІ ТА ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ ПРИ ЦИРОЗАХ ПЕЧІНКИ
Діагностичні заходи
Цироз печінки компенсований
Обов’язкові лабораторні обстеження
Одноразово
1. Калій та натрій крові
2. Група крові
3. Резус-фактор
4. Сивороткове залізо
5. Аналіз калу на приховану кров
6. Вірусні маркери (HbsAg, HbeAg, антитіла до вірусу гепатиту В, С, D)
Дворазово
1. Білірубін загальний та його фракції
2. Холестерин крові, сечовина крові
3. Загальний аналіз крові
4. Ретикулоцити
5. Тромбоцити
6. Загальний білок та білкові фракції
7. АсАТ, АлАТ
8. ЛФ, ГГТП
9. Фібриноген
10. Загальний аналіз сечі
Обов’язкові інструментальні дослідження
1. УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки, судин портальної системи
2. Езофагогастродуоденофіброскопія
Додаткові дослідження (за показами)
1. Гістологічне дослідження біоптату
2. Мідь крові
3. Церулоплазмін
4. Антигладком’язові, антимітохондріальні та антинуклеарні антитіла (при неегативних результатах дослідження маркерів вірусів гепатиту при наявності підозри на аутоімунний або первинний біліарний цироз)
5. α-фетопротеїн крові
6. Коагулограма
7. Імуноглобуліни крові
8. Біохімічне, бактеріологічне та цитологічне дослідження асцитичної рідини
9. Черезшкірна або прицільна біопсія печінки
10. Параабдоміноцентез
Консультації спеціалістів за показаннями: хірург, онколог, окуліст, невропатолог
Вірусний цироз печінки:
· частіше спостерігається в молодому і середньому віці у чоловіків;
· клінічна картина в період загострення характеризується наявністю вираженого астеновегетативного, диспепсичного синдромів, жовтяниці, лихоманки;
· варикозне розширення вен стравоходу та геморагічний синдром з’являються частіше ніж при алкогольному цирозі;
· асцит спостерігається рідше і з’являється пізніше ніж при алкогольному цирозі;
· частіше є макромодулярним цирозом;
· виявлення серологічних маркерів вірусної інфекції (В, С, D, G).
Первинний біліарний цироз печінки.
· хворіють частіше жінки у віці 35-50 років;
· початок завжди поступовий;
· у 60-80 % хворих першим симптомом захворювання є свербіння шкіри;
· жовтяниця розвивається пізніше (через декілька місяців або років від початку захворювання);
· характерна наявність ксантом і ксантелазм;
· ліхенізація шкіри, дифузна гіперпігментація шкіри, яка залишає вільною ділянку між лопатками (фігура метелика);
· пігментація нігтів, іноді посилений ріст волосся на обличчі і кінцівках;
· печінка збільшена, щільна, часто не чутлива при пальпації;
· селезінка збільшується на пізніх етапах захворювання;
· з прогресуванням захворювання виникають явища остеопорозу і остеомаляції;
· типові ознаки портальної гіпертензії і печінково-клітинної недостатності розвиваються пізно;
· характерним є біохімічний синдром холестазу: висока гіпербілірубінемія (за рахунок кон’югованого білірубіну), підвищення лужної фосфатази, рівня жовчних кислот, холестерину, β-ліпопротеїдів, активності трансфераз, зниження рівня заліза і альбумінів;
· порушення імунного статусу: зменшення кількості Т-лімфоцитів, збільшення рівня імуноглобуліну М, поява імунних комплексів.
Вторинний біліарний цироз печінки
· характерні свербіння шкіри, жовтяниця, лихоманка;
· ознаки портальної гіпертензії з’являються на стадії сформованого цирозу;
· різко підвищені рівні лужної фосфатази і γ-глобулінів при помірних змінах інших функціональних показників;
· імунологічний аналіз без суттєвих змін;
· при ультразвуковому дослідженні печінки виявляють її збільшення, наявність каменів, пухлин або інших перешкод для відтоку жовчі.
Лікування
Об’єм терапевтичних заходів залежить від етіології цирозу печінки, вираженості печінкової недостатності і портальної гіпертензії.
Комплексна лікувальна програма при цирозах печінки включає: лікувальний режим; лікувальне харчування; етіологічне лікування; патогенетичну терапію; метаболічну та коферментну терапію;
дезінтоксикаційну терапію; нормалізацію процесів травлення і відновлення еубіозу кишок; сечогінну терапію; лікування печінкової енцефалопатії.
Для хворих в стадії компенсації поза загостренням забороняються фізичні і нервові навантаження, важливе значення має чергування праці і відпочинку. При наявності активності процесу і декомпенсації показаний ліжковий режим. Хворим категорично забороняється вживання алкоголю. Відмова від алкоголю сприяє стабілізації процесу в печінці і, навіть, ремісії. При продовженні прийому спиртних напоїв захворювання прогресує. Хворим не показані фізіотерапевтичні і теплові процедури на ділянку печінки, жовчогінні препарати, забороняється прийом медикаментів, які мають негативний вплив на печінку (транквілізатори, антидепресанти, фенацетин, барбітурати та інші).
При цирозі печінки призначається повноцінне збалансоване харчування 4-5 разів на добу. Енергетична цінність дієти становить 2000-2800 ккал. При наявності печінкової енцефалопатії зменшується вміст в їжі білка. У випадках, коли має місце набряково-асцитичний синдром вміст солі зменшується до 0,5-
Етіологічна терапія при компенсованому вірусному цирозі печінки в фазі реплікації віруса включає препарати α-інтерферону в комбінації з рибавирином (при наявності НСV) або ламівудином (при наявності НBV). Таке лікування зменшує активність процесу в печінці, інтенсивність його прогресування, зменшує ризик розвитку аденокарциноми, але до кінця не вивчений вплив на тривалість життя. При субкомпенсованому ЦП призначення антивірусної терапії обмежено і вирішується індивідуально, а при декомпенсованому протипоказано внаслідок вираженої печінкової недостатності.
При компенсованому ЦП показана етіологічна терапія, терапевтичні заходи при суб- і декомпенсованому ЦП мають бути комплексні визначається індивідуально.
Патогенетичне лікування включає використання глюкокортикоїдів і негормональних імунодепресантів. Ці препарати мають протизапальну дію і пригнічують аутоімунні реакції. Використовують препарати з урахуванням активності процесу. Середні дози преднізолона у хворих з помірною активністю процесу становлять 15-20 мг, з вираженою активністю –20-25 мг. Максимальну дозу призначають на протязі 3-4 тижнів до зменшення жовтяниці і активності трансаміназ в 2 рази. Всю добтоімунному цирозі дозу препаратів збільшують до 30-40 мг. При декомпенсації процесу глюкокортикоїди не показані, особливо в термінальній стадії захворювання. Використання негормональних імунодепресантів (імуран, циклофосфан) показане тільки на ранніх стадіях активного цирозу самостійно, або в поєднанні з преднізолоном (в тих випадках, коли необхідно зменшити його дозу). Добова доза імурану – 50-100 мг на протязі 1-3 місяців, з наступним поступовим зниженням до 25-50 мг.
Метаболічна та коферментна терапія позитивно впливає на функціональний стан гепатоцитів. Із препаратів рослинного походження призначаються похідні сілімарину: легалон , карсіл, дарсіл, сілібор, гепарсіл 1-2 к. 3 рази/добу курсами 1-2 місяці. Есенціальні фосфоліпіди стабілізують мембрани гепатоцитів, пригнічують процеси перекисного окислення ліпідів, значно покращують функцію печінки. Призначають препарати по 1-2 капсули 3 рази на добу на протязі 1-2 місяців, при активному процесі і декомпенсації лікування починають з комбінованого призначення капсул і внутрішньовенного введення 10-20 мл препарату на 5 % розчині глюкози, з наступним прийомом тільки капсул, курс лікування – 3-6 місяців. Спостерігається позитивний вплив препаратів і на динаміку асцитично-набрякового синдрому. При холестазі ЕФ не показані. Призначаються синтетичні препарати з метаболітними властивостями: тіотріазолін 2,5 % розчин 2 мл в/м 2 рази на добу 10 днів, потім по 2 табл. 3 рази на добу -15 днів; антраль по 1 капс. 3 рази на добу 3-4 тижні.
Полівітамінні комплекси (ундевіт, декамевіт, еривіт та інші), призначають курсами на 1-2 місяці, курси повторюють 2-3 рази на рік. Вітамін Е – активний антиоксидант зменшує пошкоджуючий вплив вільних радикалів на печінку. Призначають по 1 капсулі 2-3 рази на добу протягом 1 місяця, або по 1-2 мл 10 % розчину 1 раз на добу.
При наявності холестазу ефективні препарати урсодезоксихолевої кислоти (протягом 1-2 місяців), препарати кальцію та жиророзчинних вітамінів А, Е, Д, К.
Дезінтоксикаційна терапія проводиться при наявності печінково-клітинної недостатності, холестатичному синдромі, прекоматозному стані. Рекомендується 5 % розчин глюкози 200-500 мл з кокарбоксилазою, 10 % розчин альбуміну по 150 мл 1 раз в 2-3 дні (при гіпоальбумінемії) 4-5 разів, а також фізрозчин, розчин Рінгера.
Нормалізація процесів травлення і відновлення нормальної мікрофлори мають велике значення, так як зменшують вплив токсинів з кишок на печінку. Призначають ферментні препарати, які не містять жовч і жовчні кислоти (панкреатин, мезім-форте, креон). При наявності дисбактеріозу призначають препарати широкого спектру дії в залежності від флори. Після чого проводиться реімплантація нормальної кишечної флори за допомогою колібактеріну, біфідумбактеріну, біфіколу, бактисубтілу, хілаку-форте та інших.
При наявності портальної гіпертензії для зниження портального тиску показані бета-адреноблокатори або нітрати. Сечогінна терапія проводиться при наявності асциту. Необхідно утримувати діурез не менше як 0,5-
При наявності печінкової енцефалопатії обмежують білок в добовому раціоні до 30-
Дотримування основних принципів терапії цирозів печінки з врахуванням етіологічного фактору, ступеня активності запального процесу дозволяє покращити якість і тривалість життя хворих.
ЛІКУВАННЯ КРОВОТЕЧІ ІЗ ВАРИКОЗНО РОЗШИРЕНИХ ВЕН
Ліжковий режим, холод на епігастрій
1. Підтримують рівень САТ вище
· в/в введення плазмозамінних засобів (3-5 л/день) – сорбілакт, ксилат, поліглюкін, розчин 5% глюкози, альбумін, інфезол тощо
· гемостатична терапія (кріоплазма, кріопреципітат, етамзилат, вікасол).
Згідно з європейськими стандартами щодо фармакотерапії кровотечі з ВРВС, також вводять антисекреторні та судинозвужувальні препарати:
· соматостатин (октреотид) – 50-250 мкг болюсно, далі 50-250 мкг/год в/в, також ефективний, як і вазопресин, і не має серйозних побічних ефектів
· вазопресин – в/в – 0,4 од./хв упродовж 12-24 годин, контролюючи кровотечу (ймовірність успішного лікування становить 50-60%, однак не впливає на смертність), потім терапію переривають або зменшують дозу (0,1 од./хв кожні 6-12 годин);
· Вазопресин можна комбінувати з в/в введенням нітрогліцерину (40 мг/хв, але не більше ніж 400 мкг/хв)
· додають нітрогліцерин до 0,6 мг сублінгвально кожні 30 хв, або 40-400 мкг/хв в/в, або у вигляді шкірного пластиря 10 мг/добу для попередження коронарної та ренальної вазоконстрикції.
· Терліпресин (реместип)– синтетичний аналог вазопресину, який характеризується більш тривалим судинозвужувальним ефектом (2 мг в/в струминно, далі по 1 мг кожні 4 години упродовж 24 годин)
· гемостатична терапія (діцинон 250-500 мг в/м 3-5 р./добу, 5% р-н амінокапронової к-ти 50-100 мл 4 р./добу в/в крап., 10% р-н глюконату кальцію 10 мл в/в)
2. Ендоскопічні методи: накладання лігатур та склерозування з метою облітерації джерела кровотечі.
3. Механічні методи: використання балону Сенстакена-Блекмора або Мінесотовського балону для ліквідації кровотечі механічним шляхом.
4. Ангіографічні методи: емболізація коронарної та короткої шлункових вен. Трансюгулярний портосистемний шунт, портосистемне шунтування – ризик розвитку енцефалопатії.
5. Хірургічні методи: стравохідні транссекції для видалення варикозних вузлів.
ЛІКУВАННЯ НАБРЯКОВО-АСЦИТИЧНОГО СИНДРОМУ
Базисна терапія: обмеження прийому рідини і солі, ліжковий режим.
1 ст.: верошпірон 150-200 мг/добу
2 ст.: верошпірон 300-400 мг/добу
3 ст. + фуросемід 40-80 мг/добу
(торасемід 10-20 мг)
4 ст. + фуросемід до 120 мг/добу
(гіпотіазид 50-100 мг/урегіт 25 мг)
5 ст. парацентез/ оперативні методи/ трансплантація печінки
Ефективність терапії: втрата ваги 0,5 кг/добу.
Перехід на наступний сходинку терапії при втраті маси < 1,5 кг/4 доби
При резистентному асциті – парацентез із ультрафільтрацією (до
ЛІКУВАННЯ ПЕЧІНКОВОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ
1. Виявлення та усунення провокаційного фактору.
2. обмеження білка в добовому раціоні
3. лактулоза (дуфалак) – 30 мл м.б. тричі/д
4. Зменшення продукції та всмоктування у кишці амонію та ін. азотмісних продуктів (орніцетил 15-25 мг/добу на 5% р-ні глюкози 100 мл в/в крап.; глутаргін 40% – 5 мл на 100 мл фіз.розчину в/в крап. 5 днів, далі – 1-3 табл. 3 рази/добу 15 днів)
5. Призначення препаратів, які прямо або посередньо зменшують нейротрансмітерний баланс (флумазеніл та амінокислоти із розгалуженим ланцюгом – орніцетил 5-
6. суміші амінокислот (аміносол, гептрал, гепасол, аміноплазмоль Нера)
7. дезінтоксикаційна терапія
8. парентерально вітаміни групи В, С
9. антибіотики широкого спектру дії
Диспансерний облік
· Хворі на АХП повинні знаходитись на диспансерному обліку в поліклініці (сімейній амбулаторії) та консультуватись з гастроентерологом та наркологом.
· Вони підлягають огляду не рідше 1 разу на 6 міс. з метою контролю за дотриманням режиму абстиненції, проведення співбесід із хворим та його родичами.
· Хворі на ЦП алкогольної етіології — потенційні кандидати на трансплантацію печінки.
Трансплантація печінки
Для проведення трансплантації необхідні умови:
· повна відмова від вживання алкоголю (не менше ніж 6 місяців),
· відсутність клінічних ознак декомпенсованого алкогольного цирозу (група С за Чайльдом — П’ю),
· стабільне соціально-економічне становище, наявність місця роботи, житла, куди хворий повернеться після операції,
· відсутність алкогольного ураження інших органів
За даними Європейського реєстру трансплантації печінки з приводу АХП (1997), річна виживаність склала 81 %, 5-річна — 61 %.
Джерела інформації:
А – Основні:
1. Наказ МОЗ України 13.06.2005 №271 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Гастроентерологія».
2. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и биллиарной системы. — СПб.: Диалект; М.: БИНОМ, 2005. — 864 с.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук-во: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 864 с.
4. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. — М.: Миклош, 2007. — 602 с.
5. Стародуб Є.М., Самогальська О.Є., Шостак С.Є. Алгоритм діагностики і лікування хвороби органів травлення, Тернопіль, 2008 -196ст.
6. Гощинський В.Б., Стародуб М.Є. “Сімейна медицина”, 2005-810 ст.
7. Гастроэнтерология. / под ред. Н.В.Харченко, О.Я. Бабак / Киев, 2007. – 720с.
В – Додаткові:
1. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика: учеб. пособие / А.А. Кишкун. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.
2. Козинец Г.И. Анализы крови и мочи. Клиническое значение / Г.И. Козинец. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Практическая медицина, 2008. – 152 с.
3. Радченко В.Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы / В.Г. Радченко, А.В. Шабров, Е.Н. Зиновьева. – СПб.: Диалект, 2005. – 864 с.
4. Синдромная диагностика в гастроэнтерологии. / под ред. Н.Э.Дорофеев, В.М. Берёзов / Донецк, 2008. – 261с.
5. Бабак О.Я. Алкогольная болезнь печени: научные достижения и клинические перспективы // Сучасна гастроентерологія. – 2006. – № 6 (32). – С. 4-7.
6. Гарбузенко Д.В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени // Терапевт. арх. – 2007. – № 2. – С. 73-77.
7. Кравчун П.Г., Шевченко О.С., Ярмиш Н.В. Функція печінки і прогресування хронічної серцевої недостатності // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 5 (25). – С. 44-48.
8. Паліброда Н.М., Федів О.І., Буймістр Н.І. Ефективність застосування карведилолу у хворих на цироз печінки з синдромом портальної гіпертензії // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. – Дніпропетровськ, 2005. – Вип. 36. – С. 585-589.
9. Паліброда Н.М. Патогенетичне обґрунтування диференційованого лікування уражень слизової оболонки шлунка на цирроз печінки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Івано-Франківськ, 2007. – 20 с.
10. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика: учеб. пособие / А.А. Кишкун. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.
11. Козинец Г.И. Анализы крови и мочи. Клиническое значение / Г.И. Козинец. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Практическая медицина, 2008. – 152 с.
12. Радченко В.Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы / В.Г. Радченко, А.В. Шабров, Е.Н. Зиновьева. – СПб.: Диалект, 2005. – 864 с.
13. Радченко В.Г. Проблеми терапевтичного лікування цирозів печінки //Здоров’я України. – № 4. – 2010. – с. 17-21
14. Свінцицький А.С. Cистемні прояви цирозу печінки вірусної //Здоров’я України. – № 7/1. – 2007. – с. 24-26
15. Синдромная диагностика в гастроэнтерологии. / под ред. Н.Э.Дорофеев, В.М. Берёзов / Донецк, 2008. – 261с
16. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М.Мостового. -Вид.7,доп.і пер.- Вінниця: ДПДКФ,2009.-480 с.
17. Чопей І.В., Долгош М.Ю. «Приклади формулювання та кодування діагнозів при хворобах внутрішніх органів».- Ужгород, 2009.- 131с.
18. Фармакотерапевтический справочник гастроентеролога.Лекарственные препараты. Практич. пособ. по гастроэнтерологии. / Свинцицкий А.С., Бабак О.Я. – К.: ПЦ “Плеяда”, 2008,- 422 с.
19. Передерий В.Г.,Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник — Вінниця:Нова книга, 2010.-т.І-ІІІ
20. Iwakiri Y., Groszmann R.J. The hyperdynamic circulation of chronic liver diseases: from the patient to the molecule // Hepatology. – 2006. – Vol. 43, № 2 (Suppl. 1). – P. 121-131.
21. Ikegami T., Matsuzaki Y. Ursodeoxycholic acid: Mechanism of action and novel clinical applications // Hepatol. Res. – 2008. – Vol. 38, N 2. – P. 123–131.
